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Optometría
CONSIDERACIONES
ACERCA DE LA
HIPERMETROPÍA
Opt. Elizabeth Casillas C.
U.A.A.
Opt. Elizabeth Casillas Casillas
Universidad Autónoma de Aguascalientes
LA HIPERMETROPÍA ES UN ESTADO REFRACTIVO QUE CON FRECUENCIA ENCONTRAMOS EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA, SIN EMBARGO, LAS DECISIONES ACERCA DE INDICAR O NO LA CORRECCIÓN ÓPTICA SON MUY
COMPLEJAS, ESPECIALMENTE EN AMETROPÍAS BAJAS YA QUE LA AGUDEZA VISUAL NO SE ENCUENTRA
AFECTADA Y LA MAGNITUD DE LA AMETROPÍA NO ES SIGNIFICATIVA. LOS HIPERMÉTROPES, GENERALMENTE
PRESENTAN DIFICULTAD PARA RELAJAR LA ACOMODACIÓN Y RESPONDER AL USO DE LENTES POSITIVOS, POR
LO QUE LA MAYORÍA DE LAS VECES SE OPTA POR NO PRESCRIBIR, NO OBSTANTE, LOS PACIENTES REFIEREN
INCOMODIDAD VISUAL O MANIFIESTAN PROBLEMAS DE FUNCIONAMIENTO SI LA HIPERMETROPÍA NO ES
CORREGIDA.
L
a hipermetropía es definida como la
condición en la cual los rayos paralelos
forman su foco detrás de la retina con la
acomodación en reposo, se puede compensar
mediante el uso de lentes positivos o por medio
de la acomodación.
Los pacientes con hipermetropías no corregidas tienen una gran demanda acomodativa
en visión cercana, mayor que las personas
emétropes ya que deben acomodar para la distancia de trabajo y neutralizar la hipermetropía.
La visión lejana podrá ser clara sin la corrección, sólo si la amplitud de acomodación es
suficiente para compensar la hipermetropía.
Clasificación basada en la
acomodación
Desde el punto de vista clínico, el tipo o la
causa de la hipermetropía no es un asunto de
gran importancia, lo más importante es la aco-
modación, ya que aumentando la potencia del
cristalino es posible corregir el estado refractivo
hipermetrópico, sobre todo en niños y personas
jóvenes.
La hipermetropía puede ser: latente o manifiesta y la hipermetropía manifiesta es facultativa o absoluta.
1. LATENTE: Es la parte de la hipermetropía
que está totalmente compensada por la
acomodación y en ocasiones no es posible
detectarla en la refracción objetiva, su cantidad varía en relación a la edad del individuo,
disminuyendo su valor con el paso de los
años por la dificultad siempre creciente para
ejercitar la acomodación. El paciente tiene
una agudeza visual normal y rechaza la
corrección positiva porque le provoca visión
borrosa.
2. MANIFIESTA: Corresponde a aquella parte
de la acomodación que el cristalino está en
condiciones de ceder poniendo un lente convexo delante del ojo.
• FACULTATIVA: Es la cantidad que puede
medirse en la refracción y puede corregirse
por medio de lentes positivos, pero que en
ausencia de lentes puede ser compensada
por la acomodación. El paciente tiene agudeza visual normal sin ayuda óptica pero
acepta la corrección, su acomodación se
relaja y permite compensar el estado refractivo.
• ABSOLUTA: Es la cantidad que no puede
ser compensada por la acomodación. El
paciente refiere visión lejana borrosa y
acepta fácilmente la corrección positiva.
• TOTAL: Es el conjunto de la hipermetropía
latente y manifiesta.
Signos y síntomas asociados a la
hipermetropía
• Agudeza visual de lejos: Sólo se encuentra afectada si la ametropía es mayor de 3.00 dioptrías,
si es baja y si la amplitud de acomodación es lo
suficiente para neutralizar el error, se mantiene
una buena visión lejana, algunos pacientes presentan espasmos de acomodación y es posible
que se refiera una visión lejana borrosa de forma
intermitente, que se aclara si el paciente observa
a través de un lente negativo, su visión está disminuida porque la hiperacción de la acomodación produce una pseudomiopía.
• Agudeza visual en visión próxima: Es uno de los
principales síntomas, ya que la acomodación
disponible para compensar la hipermetropía
disminuye y no es suficiente para mantener una
visión próxima clara. La característica común es
que la agudeza varía desde una imposibilidad
para la lectura pequeña o bien, la visión de cerca
es clara pero rápida e intermitentemente se hace
borrosa. La molestia es más evidente si se está
cansado o en condiciones de iluminación inapropiada que demandan gran atención visual.
• Astenopia: Se refiere a la incomodidad al realizar
actividades de visión cercana debido al esfuerzo
acomodativo.
• Cefalea: Que suele producirse en región frontal y
se exagera con el uso prolongado de los ojos en
visión próxima, desaparece espontáneamente
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cuando cesa el esfuerzo visual.
• Sensación de ojos cruzados: La hipermetropía puede estar asociada a una endoforia
o endotropía, que se presentan porque el
uso excesivo de la acomodación, induce
un esfuerzo excesivo de convergencia que
aumenta la endodesviación hasta el grado
en que produce síntomas. En estos casos
puede presentarse diplopia momentánea,
aunque no es muy común.
• Ambliopía y/o estrabismo pueden estar asociados a una hipermetropía.
• Otros síntomas observados especialmente
en niños pueden ser:
– Dificultad en lectura y escritura.
– Bajo rendimiento escolar.
– Rechazo a las tareas de visión cercana.
– Dificultad para concentrarse y comprender lecturas.
– Sensibilidad a la luz.
– Hiperemia.
– Escozor.
– Lagrimeo.
– Irritabilidad y nerviosismo después de
un esfuerzo visual.
– Movimiento de letras al leer.
Pruebas útiles en la evaluación
Un paciente hipermétrope suele ser difícil de
evaluar, por lo tanto, el énfasis en algunas
pruebas será determinante en el diagnóstico y
manejo de estos casos:
• Agudeza visual:
Su objetivo es medir la claridad de visión o
la habilidad para percibir detalles, la agudeza depende de la precisión del enfoque
en retina, la integridad de las estructuras del
ojo y la capacidad de interpretar lo que se
observa.
En hipermétropes, es importante mantener
la atención en la calidad de la respuesta
del paciente, que si bien logra obtener un
100% de visión, es evidente la dificultad que
presenta para leer los optotipos por la variabilidad en sus respuestas.
• Refracción:
Es un proceso complejo donde se combinan las habilidades psico-motoras y la
solución a los problemas intelectuales que
permiten al optometrista obtener una prescripción individualizada para cada paciente.
Se dice que el objetivo de la refracción es
conjugar la retina con el infinito a través de
lentes colocados delante del ojo, sólo que
realizamos la evaluación en personas, no
en ojos, por lo tanto, el objetivo de la refracción debe ser el de identificar el lente que
permita al paciente lograr una visión clara y
cómoda para lo cual contamos con diferentes alternativas:
– Refracción objetiva (estática): Los
resultados sirven como punto de partida para el examen subjetivo y generalmente en hipermétropes se aprecia
menos positivo del esperado, emetropía
y en casos de espasmo acomodativo es
probable encontrar una miopía, razón
por la cual puede pasar desapercibida
la verdadera ametropía.
– Refracción subjetiva: Se utiliza para
afinar los resultados de la refracción
objetiva y se pueden efectuar diferentes
procedimientos para observar los cambios de visión que reporta el paciente.
Los hipermétropes tienden a rechazar
el positivo encontrado o aceptar menos
del valor encontrado objetivamente.
– Refracción con ciclopléjico: Su objetivo
es medir el estado refractivo en ausencia de la acomodación paralizando
el músculo ciliar mediante el uso de
fármacos. Es particularmente útil en
hipermetropías latentes, estrabismos
acomodativos y espasmos de acomodación en niños y pacientes jóvenes,
quienes tienen una mayor y más activa
amplitud de acomodación que los adultos, sin embargo, es aconsejable tomar
en cuenta las contraindicaciones y los
posibles efectos secundarios que se
pueden producir.
– Retinoscopía de Mohindra (dinámica):
Su objetivo es determinar el estado
refractivo de lejos empleando una luz
como punto de fijación a 50 cms. en
una habitación obscura, se realiza en
condiciones monoculares, se utiliza
sobre todo en niños. Mediante este procedimiento es posible descubrir una hipermetropía latente que no haya sido observada en
la refracción estática y es una alternativa en
casos en los que se desea evitar el uso de
ciclopléjico.
– Método de estimación monocular (MEM):
Una hipermetropía no detectada en refracción objetiva el valor de MEM reflejará la
presencia de la ametropía. En hipermetropías bajas un MEM mayor de +0.75 afecta el
control y eficacia binocular. Si los valores son
normales, indica que existe una estabilidad
acomodativa durante largos períodos y diferentes tareas visuales.
• Evaluación de funcionamiento visual:
Énfasis en el alineamiento visual y el sistema de
vergencias fusionales: Las hipermetropías no
corregidas presentan endoforias en ambas distancias y hacen uso de las vergencias fusionales
negativas para mantener la visión binocular.
Consideraciones en la prescripción
No existe una regla general para definir el grado de
hipermetropía que se debe corregir , en gran medida
depende del juicio profesional de cada examinador,
no obstante, es importante tomar en cuenta aspectos como:
• El paciente deberá ser especialmente instruido
en el uso de la corrección óptica, ya que el uso
de la misma no provoca un cambio en la agudeza visual pero si reduce los síntomas asociados.
• Si el esfuerzo acomodativo causa inconformidad
particularmente al realizar actividades de visión
cercana, se vuelve necesario compensar incluso
pequeñas cantidades de hipermetropía.
• Las grandes cantidades de hipermetropía suelen
disminuir la agudeza visual de lejos pero no tanto
como la de cerca, por lo que la no corrección de
la hipermetropía puede causar ambliopía unilateral o bilateral.
• Si la hipermetropía se asocia a endoforia, endotropía o estrabismo con ambliopía, estos se
pueden eliminar o minimizar con el uso de la
corrección óptica.
• La corrección de la hipermetropía disminuye la
endoforia y así la demanda de vergencia fusional
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negativa desapareciendo los
síntomas.
Pacientes con una relación AC/
A alta presentan una endoforia
mayor en visión cercana que
puede disminuirse mediante el
uso de la adición positiva, sin
embargo se debe realizar la
medida a través de diferentes
cantidades de positivo para
prescribir la cantidad que mantenga al paciente más cerca de
la ortoforia.
En personas con hipermetropía y exoforia en los que su
amplitud de acomodación no
es suficiente para compensar
la hipermetropía, puede requerir
de terapia visual para incrementar su vergencia fusional positiva antes de prescribir un lente
positivo.
Si el paciente mantiene buena
visión de lejos y cerca y no tiene
síntomas astenópicos, no muestra problemas funcionales, es
decir, neutraliza la hipermetropía NO se indica la corrección
óptica.
La hipermetropía presenta
ligeros cambios a través de la
vida y los cambios que se han
reportado en adolescentes y en
adultos no son realmente incrementos, sólo aumenta la cantidad de hipermetropía manifiesta
durante la refracción debido a
que disminuye la amplitud acomodativa con la edad.
La prescripción en casos de
hipermetropías pueden realizarse en cualquier tipo de material oftálmico, es recomendable
utilizar armazones pequeños y
en ametropías altas se sugieren
materiales alto índice y recubrimiento antireflejante.
El uso de lentes de contacto
en casos de hipermetropía
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es menos frecuente, debido a
que los pacientes sólo usan su
corrección en forma parcial ya
que su agudeza visual de lejos
no se encuentra afectada, por
lo que un lente de contacto sólo
es aconsejable en paciente con
ametropías mayores de 3.00
dioptrías en los que se pueden
obtener beneficios como: disminución de aberraciones y de
magnificación de imagen al igual
que disminución de la demanda
acomodativa y de vergencias.
En pacientes présbitas, al disminuir la amplitud de acomodación la hipermetropía latente se
vuelve manifiesta por lo que se
vuelve necesario compensarla
para eliminar síntomas.
Generalmente los niños no
están dispuestos a utilizar una
corrección que le provoca visión
borrosa, por lo que se debe
considerar en todas la hipermetropías como alternativa una
corrección óptica parcial, o bien,
demostrar al paciente el cambio
en la visión, especialmente en
visión próxima.
En algunos niños que requieren
de bajos positivos por algunos años y posteriormente se
encuentran cómodos sin anteojos, se puede descontinuar el
uso de corrección óptica sin que
esto represente un riesgo para el
desarrollo de una ambliopía.
Se sugiere corrección óptica
total en hipermetropías con
ambliopía y/o endodesviación
asociadas, así mismo considerar
otras opciones como la oclusión
y la terapia visual.
En casos de endotropías acomodativas en las que el lente adecuado para la visión lejana no
lo es para la visión próxima es
recomendable el uso de bifocal.
Frecuentemente en casos de
hipermetropías, la decisión de
indicar la corrección óptica se
basa en la agudeza visual, si éste
fuera el único objetivo de prescribir
lentes, no existiría ninguna razón
para corregir estos pacientes, sin
embargo, en presencia de problemas refractivos se debe siempre
tener en cuenta que existen otros
factores involucrados como el funcionamiento y la salud ocular, por
lo que al efectuar una evaluación
especializada, haciendo uso de
las diferentes técnicas refractivas y
comparando resultados, nos ayuda
a tomar la mejor decisión en cada
caso, nos permite considerar otras
alternativas como lo son la terapia visual y la oclusión, y de esta
manera proporcionar buen rendimiento bajo cualquier condición
de demanda visual, manteniendo
una buena respuesta acomodativa
y un alineamiento ocular, por lo que
en el caso de los hipermétropes se
recomienda manipular el sistema
acomodativo para obtener una
visión binocular estable, en ocasiones, incluso a pesar de una visión
lejana borrosa.
Bibliografía
1.- BARDINI R. La función visual en el análisis
optométrico. trad. Sara Rieta Climet.
España, Edit. JIMS. S.A. 1996.
2.- BROOKMAN K. Refractive Management
of Ametropía Butterworth- Heinemann
USA. 1996 .
3.- SCHEIMAN, M. WICK B. Tratamiento
Clínico de la Visión Binocular. Trad. Ma.
Jesús Izquierdo. Madrid, Edit. CIAGAMI.
S.L. 1996.
Palabras clave
Acomodación
Refracción
Astenopia
Agudeza visual
Eficiencia visual
Endoforia