Download Actualización en la atención oftalmológica a niñas, niños y

Dirección General de la Salud
Departamento de Planificación Estratégica en Salud
Área Ciclos de Vida
Programa de Salud Ocular
EXAMEN OCULAR
DE LA NIÑA, EL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
EN ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
El 80 % de la información del mundo que nos rodea llega a través de la visión, de ahí la
importancia de detectar las alteraciones visuales lo antes posible para tratarlas o rehabilitarlas
evitando o minimizando las consecuencias sobre el desarrollo global de los niños.
Aun no existe consenso internacional respecto a la frecuencia y método óptimo para realizar el
examen visual, manteniéndose en constante investigación.
En el anexo 1 se hace referencia a las alteraciones oculares más frecuentes del niño y del
adolescente.
POBLACION OBJETIVO
Todo recién nacido, niño o adolescente, hasta los 19 años de edad.
QUIEN REALIZA EL EXAMEN OCULAR
Integrantes del equipo de atención de primer nivel: pediatra, médico de familia o médico
general y otros profesionales entrenados para la detección de problemas oculares o visuales.
INSTANCIAS DEL EXAMEN
Actualmente se considera que al nacimiento es el momento ideal para realizar la primera
evaluación visual, y a partir de allí, la misma debe realizarse en cada visita de control pediátrico.
La importancia de ello se debe a la posibilidad de pasar inadvertida alguna alteración ocular en
un examen inicial pudiendo ser detectada posteriormente, así como otras alteraciones oculares,
pueden presentarse en forma más tardía.
Niños que evidencien claras fallas o alteraciones en el examen, deben ser referidos para
evaluación por oftalmólogo desde su primer fallo. Si el niño presenta resultados no confiables o
dudosos, debe ser recitado para nuevo examen. Si se mantiene la duda acerca de la salud visual,
debe derivarse a oftalmólogo.
Entre los 3 y 5 años todo niño debe tener control con oftalmólogo, por lo menos una vez. A los
12 años preferentemente con oftalmólogo, en su defecto será controlado por el médico de
atención de primer nivel.
Todo niño o adolescente, mayor de 5 años que nunca haya sido visto por oftalmólogo, debe ser
referido para control especializado cualquiera sea su edad.
ALTERACIONES OCULARES MÁS FRECUENTES EN LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES
En recién nacidos y en la infancia temprana, alteraciones tales como glaucoma congénito,
catarata congénita (opacificación del cristalino), y retinoblastoma (tumor ocular maligno más
frecuente de la niñez) son las causas congénitas que con más frecuencia amenazan la calidad y
desarrollo visual de por vida. La leucocoria (pupila blanca) es uno de los signos más
frecuentemente asociado a estas patologías y que debe ser pesquisado (examen de reflejo rojo)
en el primer nivel de atención.
Los nacimientos prematuros son el factor de riesgo con mayor probabilidad de producir
discapacidad visual y ceguera en la niñez. El problema ocular más común en niños prematuros
es la retinopatía del prematuro (ROP). La frecuencia de la severidad de ROP es inversamente
proporcional a la edad gestacional del paciente. Los niños prematuros tienen además mayor
riesgo de presentar ambliopía, estrabismo, errores refractivos, atrofia óptica, y lesión en la
corteza visual (discapacidad visual cortical). Estos niños pueden presentar en años posteriores,
glaucoma y desprendimiento de retina. El compromiso visual puede estar acompañado de
parálisis cerebral, epilepsia y otras discapacidades motoras y mentales.
Otros problemas oculares frecuentes en la niñez son: estrabismo, ambliopía y problemas
refractivos.
El estrabismo es la pérdida del paralelismo de los ejes oculares. Al fijar un objeto, uno de los
ojos mantiene la fijación mientras que el otro se desvía. Los tipos más comunes de estrabismo
son endotropia (endodesviación, desviación hacia la línea media del paciente) y exotropia
(exodesviación, desviación hacia afuera de la línea media del paciente).
La ambliopía es una reducción funcional de la agudeza visual generalmente unilateral, reversible
si es diagnosticada y tratada tempranamente, en el período de plasticidad del desarrollo visual
(antes de los 8 años). Cuanto más temprana, severa y prolongada sea la interferencia con la
visión que provoca la ambliopía en el niño, tanto más profunda será la misma y más difícil su
tratamiento. Aproximadamente la mitad de la ambliopía es secundaria a estrabismo
(principalmente endotropia), y la otra mitad a otras causas como errores refractivos,
anisometropía (defecto refractivo asimétrico) o por obstáculo a la llegada de estímulos
visuales a la retina (por ej. Catarata). La prevalencia de la ambliopía en niños con retraso del
desarrollo, es seis veces más frecuente que en aquellos niños sanos.
Los errores refractivos de importancia visual son, hipermetropía severa, astigmatismo
moderado, miopía moderada y alta, y errores refractivos asimétricos. Un estimado de 5% a 7%
de niños preescolares tiene errores refractivos importantes.
Durante los años escolares, las dificultades visuales causadas por errores refractivos no tratados
pueden interferir con el desempeño escolar.
En la adolescencia también los errores refractivos son causa frecuente de baja visión corregible
(muchas miopías se inician a esta edad) causante de trastornos de aprendizaje. Tenemos
además una prevalencia elevada de traumatismos oculares que pueden dejar secuelas visuales
graves.
PROCESO DEL EXAMEN VISUAL
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
En la primera evaluación del niño debe documentarse la presencia de factores de riesgo
de patología ocular, ya sea por antecedentes personales generales o familiares de
consanguinidad directa (madre, padre, hermanos). Niños con riesgos positivos de
alteraciones oculares como prematuridad, historia familiar de catarata congénita,
glaucoma congénito, retinoblastoma, o enfermedades metabólicas o genéticas deben ser
referidos para exploración ocular completa. Para aquellos niños con historia familiar de
catarata congénita o juvenil el mejor momento de referencia es al momento de
nacimiento. Un niño con historia familiar de ambliopía y/o estrabismo, debe ser referido
al oftalmólogo entre los 12 a 24 meses de edad, o más temprano si estas alteraciones se
constatan en el examen ocular. En cada exploración programada, el médico de atención
primaria debe interrogar al responsable del niño sobre la interacción visual que presenta
y por posibles problemas oculares o visuales.
EXAMEN OCULAR
Inspección externa: permite fundamentalmente detectar anomalías estructurales: estructura
orbitaria, del globo ocular y sus anexos (párpados, saco lagrimal) buscando sobre todo asimetrías
de hendidura palpebral, alteraciones del tamaño del globo ocular (grande o pequeño), corneas
opacas, grandes (megalocornea), ptosis, buftalmos
Reflejo rojo: permite detectar anormalidades en la transparencia de los medios oculares. Si la
iluminación del oftalmoscopio se alinea con el eje visual, el espacio pupilar aparecerá con un
color homogéneo rojizo-naranja brillante.
La presencia de los reflejos rojos con buena intensidad (brillantes) y uniformes, es una
indicación de que no hay un defecto de refracción muy grande. Se debe comparar el reflejo de
ambos ojos buscando asimetrías (intensidad, color, brillo).
Cualquier opacidad situada a lo largo de esta vía óptica central bloquea la totalidad o parte de
este reflejo brillante y aparece como una mancha oscura o sombras. Aún la más pequeña
opacidad producirá una sombra oscura fácilmente visible.
Para realizar el examen nos colocamos frente al paciente a una distancia aproximada de 40-50
cm.
Situamos la rueda de enfoque del oftalmoscopio en el número 0 y lo colocamos delante de
nuestro ojo, enfrentándolo con el eje visual del paciente En caso necesario haremos girar la
rueda de enfoque del oftalmoscopio con el dedo índice enfocando al plano del iris, hasta que el
reflejo naranja y los bordes de la pupila aparezcan nítidos.
Esta observación se debe de realizar iluminando ambos ojos al mismo tiempo o
consecutivamente (para realizar comparaciones), en una habitación en penumbra.
Con una pupila pequeña, el reflejo rojo resulta menos visible, lo que limita la utilidad de esta
prueba.
Este es más claro en personas rubias y más oscuro en personas morenas.
Reflejo pupilar (fotomotor). Este reflejo está presente desde el nacimiento, pero es más difícil
visualizar en el RN porque éste presenta pupilas mióticas. Se debe realizar en una habitación
con poca luz, iluminando las pupilas alternadamente, con una linterna, tratando que el paciente
fije un objeto distante.
Reflejo corneal a la luz (Hirschberg). Se coloca una linterna a 40 cm de los ojos del niño, que fija
la luz. De esta manera aparece reflejada esta luz simétricamente sobre ambas corneas. Es
posible así obtener información rápida sobre la existencia o no de desviación de los ejes
oculares. Si el reflejo corneal cae en ambas pupilar en forma simétrica podemos decir que los
ojos están alineados y no hay estrabismo.
Cover test. Consiste en ocluir un ojo con la mano del examinador o con una pantalla y ver si el
ojo que se mantiene destapado realiza algún movimiento de fijación. Luego se repite el
procedimiento en el otro ojo. Se puede afirmar que existe una desviación si la interposición de
la pantalla induce movimiento del ojo contralateral.
Agudeza visual. Su determinación es fundamental para la detección de la ambliopía. El
prescolar de 3 o 4 años de edad colabora con el examen de agudeza visual con carteles de
dibujos (Lea, Allen, etc.), línea de letra E en distintas posiciones. A partir de edad escolar se
utilizan letras o números. El cartel debe estar bien iluminado, colocado a 5 o 6 metros de
distancia. Siempre se debe tomar la agudeza visual monocular (cada ojo por separado).
La tabla 1 muestra los exámenes que deben ser realizados en el examen ocular de acuerdo a la
edad del paciente, así como las indicaciones para emitir la referencia para exploración
oftalmológica.
TABLA 1.
EDADES Y ESTUDIOS RECOMENDADOS PARA EL TAMIZAJE OCULAR EN EDAD PEDIATRICA
Edad
recomendada
Recién nacido a 3
meses
De 3 a 6 meses de
edad
De 6 a 12 meses de
edad y hasta que el
niño coopere con
agudeza visual
De 3 a 4 años de
edad
A los 5 años y
posteriormente
cada 1 o 2 años
Método
Indicaciones para referencia al
oftalmólogo
Reflejo rojo
Ausente, blanco, opaco, asimétrico
Inspección externa (anexos)
Anormalidad estructural
Reflejo fotomotor
Forma irregular, pobre respuesta a la luz,
asimétrico
Fijación y seguimiento
Mala fijación y seguimiento en un niño
cooperador
Reflejo rojo
Ausente, blanco, opaco, asimétrico
Inspección externa
Anormalidad structural
Reflejo fotomotor
Irregular, pobre respuesta a la luz,
asimétrico
Fijación y seguimiento en cada ojo (oclusión
alterna)
Incapacidad de fijación y seguimiento
Reflejo corneal a la luz (Hirschberg)
Desplazado
Reflejo rojo
Ausente, blanco, opaco, asimétrico
Inspección externa
Anormalidad structural
Reflejo fotomotor
Irregular, pobre respuesta a la luz,
asimétrico
Agudeza visual monocular
3 años 6/10 o menos, 4 años 8/10 o menos
o diferencia de 2 o más líneas entre ambos
ojos
Reflejo corneal/cover test
Desplazado/movimiento de refijación ocular
Reflejo rojo
Ausente, blanco, opaco, asimétrico
Inspección externa
Anormalidad structural
Reflejo fotomotor
Irregular, pobre respuesta a la luz,
asimétrico
Agudeza visual monocular
10/10 o diferencia de 2 o más líneas entre
ambos ojos
Todos los estudios y con las mismas
indicaciones de referencia que las anotadas
para los niños de 3 a 4 años
La agudeza visual se tomará con figuras, letras, figura E, símbolos de LEA, de acuerdo a la edad
El reflejo rojo se realizará cuando se cuente con oftalmoscopio en el servicio (leucocorias
severas se pueden ver con linterna)
PLAN DE REFERENCIA
Si se detectan anormalidades visuales u oculares así como factores de riesgo en el examen
ocular, debe entonces iniciarse y documentarse un plan de referencia. En las tablas 2 y 3 se
dan ejemplos específicos de indicaciones de referencia para solicitar la valoración oftalmológica
especializada incluyendo tipo de derivación (urgente, semi- urgente y estándar) así como el
nivel de atención al que se debe hacer la derivación. (Ver tablas 2 Y 3 )
TABLA 2. INDICACIONES DE REFERENCIA A OFTALMOLOGO DEL RECIEN NACIDO
TIPO DE DERIVACION
NIVEL DE DERIVACION
estandar
urgente semiurgenteestandar
primero segundo tercero
Retinoblastoma
x
X
Catarata Infantil
x
x
Historia familiar de condiciones
que causen o que estén
asociadas con problemas
oculares en familiares directos
(padres y hermanos)
Historia de ceguera en la niñez en familiares directos
Complicaciones del embarazo
Toxoplasmosis
Prematuridad
x
Seguir pautas de despistaje
neonatal
X
X
Enfermedad tiroidea
x
Alteraciones craneofaciales (craneosinostosis)
x
Sindromes sistémicos con manifestaciones oculares
conocidas
Sindrome de Down
Sospecha de abuso
Antes del mes de vida
x
x
X
X
X
X
X
X
X
x
4) Córneas opacas, ojos grandes
x
5) Lagrimeo con fotofobia
x
6) Lagrimeo persistente con o sin supuración
7) Edema periocular
X
x
3) Pupilas irregulares o anormales
Signos y síntomas oculares
X
X
x
1) Defecto de fijación o comunicación visual
2) Leucocoria
X
X
X
x
x
X
X
X
X
TABLA 3 INDICACIONES DE REFERENCIA NIÑOS Y ADOLESCENTE (NO RN)
TIPO DE DERIVACION
Urgente
Historia
familiar de
condiciones
que causen o
que estén
asociadas con
problemas
semiurgente
segundo
<1 año
x
x
Catarata Infantil
<1 año
x
x
Degeneraciónes o distrofias retinianas
x
Estrabismo
x
x
Ambliopia
x
x
Uso de lentes a edad temprana, alta graduación
x
x
Síndromes sist. Hereditarios con manifestaciones oculares
(Marfan, neurofibromatosis,etc)
x
x
Historia de ceguera en la niñez en familiares directos
x
Artritis idiopática juvenil
x
x
x
Alteraciones craneofaciales (craneosinostosis)
Diabetes mellitus
x
x
A los 5 años de diagnosticada, 1 vez al año
x
x
x
x
Según carne de salud trisomia 21
x
x
1) Defecto de fijación o comunicación visual
2) Leucocoria
x
x
x
x
4) Córneas opacas, ojos grandes
x
5) Lagrimeo con fotofobia
x
6) Lagrimeo persistente con o sin supuración
x
x
x
x
x
x
x
8) Estrabismo, anormalidades de la motilidad ocular
9) Nistagmus
10)Estrabismo o nistagmus de instalación aguda
x
x
3) Pupilas irregulares o anormales
7) Edema periocular
x
x
Sindromes sistémicos con manifestaciones oculares
conocidas
Terapia cónica con corticoides u otros medicamentos que
puedan causar alteraciones oculares
Sospecha de abuso
x
x
x
x
x
11) Ojo rojo recurrente o persistente
x
x
x
12)Guiño de un ojo, entrecierrar los ojos
x
x
13)Posición anómala de la cabeza persistente (tortícolis)
x
x
14)Trastornos de aprendizaje
x
x
15)Disminución brusca de agudeza visual uni o bilateral
º Los niños menores de 3 años serán siempre derivados al CHPR
tercer
x
x
Pauta de reumatologia, control cada 3 meses
Enfermedad tiroidea
Sindrome de Down
Signos y
síntomas
oculares
primero
Retinoblastoma
Desorden neurológico o retraso del neurodesarrollo
Factores de
riesgo (enf.
sistémicas, uso
de
medicamentos)
que puedan
asociarse a
alteraciones
oculares o
visuales
NIVEL AL QUE SE DERIVA
estándar
x
x
ATENCION OFTALMOLOGICA POR NIVELES (SUB-SECTOR PÚBLICO)
Primer nivel:
Atención ambulatoria:
Recursos humanos:
Recursos materiales:
Segundo nivel:
policlínicas
servicios departamentales, regionales
Oftalmólogo, Lic. Oftalmología, preferente personal de enfermería
entrenado
linterna, oftalmoscopio, tonómetro, Refractómetro, Lámpara de
hendidura, caja de lentes, carteles de visión, colirios: anestésico,
dilatadores, fluoresceína, material blanco para oclusión.
servicios departamentales, regionales
ANEXO 1
ALTERACIONES OCULARES MAS FRECUENTES EN LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES
En recién nacidos y en la infancia temprana, alteraciones tales como glaucoma congénito, catarata
congénita (opacificación del cristalino), y retinoblastoma (tumor ocular maligno más frecuente de
la niñez) son las causas congénitas que con más frecuencia amenazan la calidad y desarrollo visual
de por vida. La leucocoria (pupila blanca) es uno de los signos más frecuentemente asociado a estas
patologías y que debe ser pesquisado (examen de reflejo rojo) en el primer nivel de atención.
Los nacimientos prematuros son el factor de riesgo con mayor probabilidad de producir
discapacidad visual y ceguera en la niñez. El problema ocular más común en niños prematuros es la
retinopatía del prematuro (ROP). La frecuencia de la severidad de ROP es inversamente
proporcional a la edad gestacional del paciente. Los niños prematuros tienen además mayor riesgo
de presentar ambliopía, estrabismo, errores refractivos, atrofia óptica, y lesión en la corteza visual
(discapacidad visual cortical). Estos niños pueden presentar en años posteriores, glaucoma y
desprendimiento de retina. El compromiso visual puede estar acompañado de parálisis cerebral,
epilepsia y otras discapacidades motoras y mentales.
Otros problemas
refractivos.
oculares frecuentes en la niñez son: estrabismo, ambliopía y problemas
El estrabismo es la pérdida del paralelismo de los ejes oculares. Al fijar un objeto, uno de los ojos
mantiene la fijación mientras que el otro se desvía. Los tipos más comunes de estrabismo son
endotropia (endodesviación, desviación hacia la línea media del paciente) y exotropia
(exodesviación, desviación hacia afuera de la línea media del paciente).
La ambliopía es una reducción funcional de la agudeza visual generalmente unilateral, reversible si
es diagnosticada y tratada tempranamente, en el período de plasticidad del desarrollo visual (antes
de los 8 años). Cuanto más temprana, severa y prolongada sea la interferencia con la visión que
provoca la ambliopía en el niño, tanto más profunda será la misma y más difícil su tratamiento.
Aproximadamente la mitad de la ambliopía es secundaria a estrabismo (principalmente
endotropia), y la otra mitad a otras causas como errores refractivos, anisometropía (defecto
refractivo asimétrico) o por obstáculo a la llegada de estímulos visuales a la retina (por ej.
Catarata) . La prevalencia de la ambliopía en niños con retraso del desarrollo, es seis veces más
frecuente que en aquellos niños sanos.
Los errores refractivos de importancia visual son, hipermetropía severa, astigmatismo moderado,
miopía moderada y alta, y errores refractivos asimétricos. Un estimado de 5% a 7% de niños
preescolares tienen errores refractivos importantes.
Durante los años escolares, las dificultades visuales causadas por errores refractivos no tratados
pueden interferir con el desempeño escolar.
En la adolescencia también los errores refractivos son causa frecuente de baja visión corregible
(muchas miopías se inician a esta edad) causante de trastornos de aprendizaje. Tenemos
además una prevalencia elevada de traumatismos oculares que pueden dejar secuelas visuales
graves.