Download casos_pdf/14 conjuntivis_mixta

Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Licenciatura en Optometría
CLÍNICA INTEGRAL II
PATOLOGÍA OCULAR
CASO CLÍNICO
Autores:
- Hernández Serón Lo-ammi
- Rojas Romero Nallely Yolitzin
Gpo. 2601
Asesor: Lic. Opt. Mary Carmen Bates Souza
LHS/NYRR unam
Introducción
- Conjuntivitis alérgica
- Conjuntivitis bacteriana
- Deficiencia lagrimal
LHS/NYRR unam
Introducción
Conjuntivitis alérgica
Afecta la superficie ocular y se vincula con reacciones de hipersensibilidad tipo I.
Se clasifica en los siguientes tipos:
• Aguda
1. Conjuntivitis alérgica estacional
Representa 25 a 50% de los casos de alergia ocular, los síntomas están limitados a cierta estación del año.
Es más frecuente en climas cálidos y secos. Coincide con la dispersión de alérgenos tales como tales como
pólenes de árboles, pastos y malezas.
La Ig E específica se encuentra elevada.
2. Conjuntivitis alérgica perenne
Es una variante de la conjuntivitis alérgica estacional que persiste durante todo el año. Los Aero alérgenos
más frecuentemente involucrados son del grupo intradomiciliario, como el ácaro del polvo casero, la caspa
de animales y las plumas. Otra causa es la exposición ocupacional a alérgenos, sobre todo que tenga que
ver con plantas y flores.
La Ig E específica se encuentra elevada.
LHS/NYRR unam
Introducción
Conjuntivitis alérgica
• Crónica
1. Queratoconjuntivitis atópica
Proceso inflamatorio crónico del ojo que produce síntomas incapacitantes en la conjuntiva tarsal inferior.
Cuando afecta a la córnea puede causar ceguera. Más de 95% de los pacientes con queratoconjuntivitis
atópica tienen eccema (dermatitis atópica) y 87% antecedentes de asma.
Sólo 21% de los individuos pediátricos con dermatitis atópica experimentan síntomas oculares.
Suele exacerbarse en verano o invierno. La Ig E se encuentra elevada en suero y lágrimas.
2. Queratoconjuntivitis primaveral
Es una forma grave de la alergia ocular, frecuente en niños, que se manifiesta entre los 6 y los 20 años de
edad. Se exacerba en época de primavera o verano (en climas templados).
Hay presencia de papilas gigantes en conjuntiva tarsal superior.
Aumenta la cantidad de eosinófilos, linfocitos TCD4 e Ig E.
No afecta pestañas y párpados.
LHS/NYRR unam
Introducción
Conjuntivitis alérgica
3. Conjuntivitis papilar gigante
Presencia de grandes papilas que se encuentran en la superficie tarsal superior; son semejantes a las de la
queratoconjuntivitis primaveral.
Se relaciona al contacto con un cuerpo extraño, (uso de lentes de contacto blandos o rígidos, prótesis
oculares, suturas expuestas en operaciones oculares y tumores dermoides límbicos).
La infiltración de células inflamatorias, junto con la proliferación de colágena subepitelial, promueve la
hipertrofia papilar.
LHS/NYRR unam
Introducción
Conjuntivitis bacteriana
-
Conjuntivitis aguda simple
Es la más frecuente, bilateral, asimétrica, autolimitada, en todas las edades principalmente en edad
infantil y senil
Etiología:
- Hemophilius aegyptius
- Hemophilius influenzae
- Streptococo
- Stafilococo
• Epidermidis
• Aureus
LHS/NYRR unam
Introducción
Deficiencia lagrimal
Alteración en la producción de alguna de las 3 capas que componen la lágrima: Mucínica, acuosa o
lipídica.
-
Deficiencia de la capa mucínica
Cualquier enfermedad que produzca cicatrización conjuntival reducirá el número de células caliciformes y
dará lugar a la disminución de la capa mucinica (Penfigo,S.Stevens Jhonson,deficit de Vit A, quemaduras
químicas etc.).
-
Deficiencia de la capa acuosa
Aparece de forma idiopática generalmente en mujeres entre la V y VI década de la vida, asociada a
alteraciones sistémicas:
 Síndrome de Sjögren
 Autoinmune
 Medicamentosas
LHS/NYRR unam
Introducción
-
Deficiencia de la capa lipídica
La única causa de la deficiencia lipídica es la ausencia congénita de las glándulas de Meibomio,
provocando mayor evaporización lagrimal y así mismo adelgazamiento corneal. En cambio una
Meibomitis ocasiona aumento de la producción lipídica.
LHS/NYRR unam
Introducción
Púrpura trombocitopénica idiopática
(Trombocitopenia inmune primaria)
Enfermedad autoinmune que consiste en un trastorno de la coagulación. Es ocasionada por una
disminución de plaquetas, (trombocitos), en la sangre.
Las plaquetas se forman en la médula ósea su trabajo es sellar las pequeñas heridas en los vasos
sanguíneos para detener las hemorragias. Cuando no tenemos suficientes plaquetas el sangrado puede
ocurrir sea en el interior del cuerpo o en forma subcutánea por debajo de la piel.
Esta enfermedad puede ocasionar petequias en los ojos (explosión de pequeños vasos sanguíneos).
LHS/NYRR unam
CASO CLÍNICO
LHS/NYRR unam
Introducción
Paciente masculino de 7 años de edad, estudiante de
primaria diagnosticado con la enfermedad purpura
hace menos de un año. Se encuentra bajo monitoreo
constante.
LHS/NYRR unam
09 – Abril - 2013
 El paciente acude a consulta a la clínica de Optometría de la
Facultad de Estudios Superiores Iztacala acompañado de su
madre. La madre refiere que hace 9 días su hijo amaneció
con el ojo derecho muy rojo, y lo asocia a una posible
respuesta de coraje debida a un castigo que el niño recibió
un día anterior.
 Tres días después a la aparición del ojo rojo, al paciente le
fueron administradas, por única ocasión, gotas de
manzanilla, las cuales no mostraron ninguna mejoría.
LHS/NYRR unam
09 - Abril - 2013
Síntomas
(Todos presentes desde hace 8 días)
 Dolor de cabeza ocasional de mediana intensidad en la zona frontal.
 Dolor de ambos ojos de forma punzante y tolerable.
 Comezón ocasional sobre los párpados superiores de ambos ojos.
LHS/NYRR unam
09 - Abril - 2013
Examen clínico:
Reflejos pupilares: PIRRLA
Movimientos oculares: Suaves, rápidos y no precisos.
Versiones: Dolor en supra-versión, levo-versión y supra-dextro versión.
Ducciones:
OD  Dolor en levo-ducción y supra-ducción
OI  Dolor en infradextro-ducción, levo-ducción y supra-ducción
RX:
OD -0.50 esf
OI -0.75/ -0.75 x 0°
AV con Rx
Lejana (Cartilla de Snellen)
Pruebas de fusión:
Segundo grado de fusión: Presente
Estereopsis: 100 segundos de arco
OD: 20/20
Cercana (Cartilla de texto continuo)
OI: 20/20
OD: 20/20
OI: 20/20
AO: 20/20
AO: 20/20
LHS/NYRR unam
09 - Abril - 2013
Biomicroscopía:
OD
OI
-
Hiperemia generalizada (++) en conjuntiva tarsal
superior e inferior.
-
Hiperemia generalizada (++) en conjuntiva tarsal
inferior y superior.
-
Hiperemia generalizada (++) superficial y profunda en
conjuntiva bulbar.
-
Hiperemia generalizada (+) en conjuntiva bulbar.
-
BUT: 5seg.
-
Lágrima detrítica
Desechos de secreción serosa blanquecina sobre las
pestañas superiores e inferiores.
-
Puntilleo en zona 5
-
Lágrima detrítica
-
Menisco lagrimal menor a .5mm
-
Puntilleo en zona 5
-
Menisco lagrimal menor a .5mm
-
BUT: 4seg.
LHS/NYRR unam
09 - Abril - 2013
 1er diagnóstico: Deficiencia lagrimal
 Tx: CARBÓMERO. Aplicar una gota en ambos ojos cada
8 horas durante 7 días.
 Recomendaciones: Limpieza, uso de antifaz al dormir
y compresas.
LHS/NYRR unam
16 - Abril – 2013
(Segunda visita)
 El paciente refiere no haberse administrado el
medicamento.
 Únicamente realizo la limpieza ocular 2 veces al día
durante 1 semana.
 Los signos y síntomas mencionados en la primera
visita siguen presentes y ahora se han exacerbado en
el ojo izquierdo.
LHS/NYRR unam
16 - Abril – 2013
(Segunda visita)
Biomicroscopía:
OD
-
Hiperemia generalizada (++) en conjuntiva
tarsal.
Hiperemia (++) focalizada (zonas 3 y 9) de la
conjuntiva bulbar superficial y profunda.
Ligero puntilleo en zona 5
Folículos (+) en conjuntiva tarsal inferior.
Ligera secreción mucopurulenta verdosa.
Desechos de toxinas bacterianas, exudado
seroso y lagrimal en pestañas superiores e
inferiores.
El BUT se ve disminuido 1 segundo: 3seg.
OI
-
Hiperemia generalizada (++) en conjuntiva
tarsal.
Hiperemia (++) focalizada (zonas 3 y 9) de la
conjuntiva bulbar superficial y profunda.
Ligero puntilleo en zona 5
Folículos (+) en conjuntiva tarsal inferior.
Ligera secreción mucopurulenta verdosa.
Desechos de toxinas bacterianas, exudado
seroso y lagrimal en pestañas superiores e
inferiores.
El BUT se ve disminuido 1 segundo: 4seg.
LHS/NYRR unam
16 - Abril – 2013
(Segunda visita)
Se realizó otro interrogatorio a la madre del niño prestando vital atención al estilo
de vida del paciente. Se obtuvieron datos importantes que habían pasado
desapercibidos en la primer visita:
- El domicilio del niño: Una colonia con condiciones un tanto insalubres.
- Se expone diariamente a un río de aguas sucias durante su trayecto a la escuela.
- Toma una ducha cada tercer día.
* Con ayuda de los signos, síntomas y la nueva información obtenida, se llegó a un nuevo diagnóstico.
LHS/NYRR unam
16 - Abril – 2013
(Segunda visita)
2do diagnóstico: Conjuntivitis bacteriana aguda simple
por estafilococo aureus
Tx: Dentro del consultorio se le administraron al paciente 3 gotas de
tobramicina en ambos ojos (una cada 5min), una vez aplicadas las
últimas gotas se instilo una gota de alcohol polivinílico en ambos ojos.
Se prescribieron los siguientes fármacos:
 TOBRAMICINA (1 gota en ambos ojos cada 24hrs durante 4 días);
 ALCOHÓL POLIVINÍLICO (1 gota dos veces al día durante 4 días);
 CARBÓMERO (1 tira de 1.5 cm apróx, por las noches antes de
dormir durante 4 días).
Recomendaciones: Limpieza ocular, higiene general y uso de gafas
que puedan disminuir la exposición a ambientes contaminados.
LHS/NYRR unam
18 – Abril – 2013
(Tercera visita)
 El paciente ha estado administrando correctamente su
tratamiento y reporta mejoría.
 La comezón, el dolor de ojos y el dolor de cabeza han
desaparecido.
 La madre refiere que al amanecer los ojos de su hijo no
presentan una hiperemia significativa, pero que esta
comienza a exacerbarse cuando el niño sale a la calle.
LHS/NYRR unam
18 – Abril – 2013
(Tercera visita)
Biomicroscopía:
OD
OI
- Ligera secreción mucopurulenta
verdosa.
- Pestañas sucias.
- BUT:4seg
- Altura del menisco: .5mm (valor
normal).
- Hiperemia (++) generalizada en
conjuntivas tarsales superior e
inferior, y en conjuntiva bulbar.
- Pestañas sucias.
- BUT: 4seg.
- Altura del menisco: .6mm (valor
normal)
- Hiperemia (++) generalizada en
conjuntivas tarsales superior e
inferior y en conjuntiva bulbar.
- Quemosis en la zona 3 como
posible reacción al excipiente de
la tobramicina.
LHS/NYRR unam
18 – Abril – 2013
(Tercera visita)
 3er diagnóstico: Posible reacción de hipersensibilidad
tipo II
Tx: Suspender la administración de tobramicina; aplicar
 CARBÓMERO en gel antes de dormir por las noches;
 CARBOXIMETILCELULOSA, aplicar 1 gota cada 4hrs
durante 7 días.
Recomendaciones: Limpieza, higiene personal, uso de
gafas protectoras.
LHS/NYRR unam
26 – Abril – 2013
(Cuarta visita)
 El paciente ha estado utilizando su tratamiento
correctamente.
 Se ha realizado limpieza ocular.
 Refiere mucha mejoría.
 Prácticamente han desaparecido todos los signos: La
hiperemia ha disminuido notablemente en ambos ojos y ya
no aumenta al exponerse a la calle; la quemosis y los
folículos han desaparecido; ya no hay secreción, solo
pestañas un tanto sucias.
LHS/NYRR unam
26 – Abril – 2013
(Cuarta visita)
LHS/NYRR unam
26 – Abril – 2013
(Cuarta visita)
Nuevo Tx: suspender el uso de CÁRBOMERO,
 CARBOXIMETILCELULOSA, aplicar una gota en ambos
ojos cada 6hrs durante 7 dias.
 Recomendaciones: Limpieza, uso de gafas protectoras e
higiene.
LHS/NYRR unam
02 – Mayo – 2013
(Quinta visita)
 El paciente siguió las indicaciones al pie de la letra.
 Se ha estado administrando el tratamiento de manera correcta.
 Se ha hecho limpiezas oculares.
 Ha sido más cuidadoso en cuanto a su higiene personal.
 Utiliza sus gafas protectoras durante su trayecto a la escuela.
Biomicroscopia.
OD
OI
-hiperemia generalizada (+) -hiperemia generalizada (+)
conjuntiva tarsal inferior.
conjuntiva tarsal inferior.
 El paciente refiere sentir sus ojos “bonitos”. Muestra bastante
mejoría.
LHS/NYRR unam
02 – Mayo – 2013
(Quinta visita)
LHS/NYRR unam
02 – Mayo – 2013
(Quinta visita)
 Tx: Continuar con la aplicación de 1 gota de
CARBOXIMETILCELULOSA cada 6hrs por 15 dias y
SUSPENDER.
 Recomendaciones: Acudir a revisiones periódicamente
para evitar una reaparición; limpieza
LHS/NYRR unam
Discusión: Diagnósticos según signos y síntomas.
Medicina basada en evidencias.
1 Dx: deficiencia lagrimal.
-
Hiperemia generalizada (++)
en conjuntiva tarsal y bulbar.
BUT: 4seg.
Menisco lagrimal menor a
.5mm.
Dolor ocular de manera
punzante y tolerable.
2º Dx:
Conjuntivitis bacteriana.
-
-
Hiperemia generalizada (++)
conjuntiva trasal.
hiperemia focalizada en zona
3 y 9 superficial y profunda.
Ligera secreción
mucopurulenta verdosa.
Desechos de toxinas
bacterianas, exudado seroso y
lagrimal en pestañas
superiores e inferiores.
Disminución de 1 segundo en
el BUT.
3º Dx:
Conjuntivitis alérgica
(reacción de
hipersensibilidad tipo II.
-
Hiperemia generalizada (++)
en conjuntiva trasal superior,
inferior y tarsal.
valores del menisco lagrimal,
normalizados.
Quemosis en la zona 3 como
posible reacción al excipiente
de la tobramicina.
LHS/NYRR unam
Conclusiones.
 Se debe tener sumo cuidado en dar un diagnostico asertivo fijándonos
muy bien en los signos, y síntomas que presenta el paciente, así como
es nuestra evaluación para dar el tratamiento adecuado y evitarle al
paciente citas frecuentes, que solo hablan de nuestra falta de atención y
cuidado hacia el.
 El compromiso con el paciente debe de ser completo por parte de los
alumnos evaluadores, así como del maestro asesor, para que juntos
podamos dar un buen diagnostico y tratamiento.
LHS/NYRR unam
LHS/NYRR unam