Download Bienvenidos a Eyes R Us Información del Paciente

Bienvenidos a Eyes R Us
Información del Paciente
Importante
Fecha:
________________
Apellido _____________________________________________
Primer Nombre _____________________________ I _____
Fecha de Nacimiento ___________________Edad_____
Sexo:
Hombre
Mujer
¿A quién le podemos agradecer por referirlo a nuestra
oficina?
Nombre de amigo / pariente _____________________________
Si no hubo referencia ¿cómo se enteró de nuestra
oficina?
 Otro Dr. ___________________________________________
 Compañía de Seguros
 Sierra Señal / Edificio
 Páginas Amarillas
 Internet
 Otro _______________________________________________
NSS del Paciente____________________________________
Calle/Apt #__________________________________________
Cuidad _______________________________Estado_______
Código Postal ______________________________________
# Tel. Móvil _________________________________________
# Tel. Casa __________________________________________
# Tel. Trabajo ______________________________________
Correo Electrónico________________________________
Nombre de Esposo (a)/Nombre de Padre
_______________________________________________________
Lugar de Trabajo/Escuela
_______________________________________________________
Ocupación/Grado _________________________________
¿A quién debemos notificar en caso de una
emergencia?
_______________________________________________________
(Nombre)
(Tel)
(Relación)
¿Cuál es el propósito principal de esta visita?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Información del Seguro
 No tengo seguro
 Seguro de la vista
Seguro de la vista _____________________________________________
Subscriber Name _____________________________________________
NSS Suscriptor __________________ Fecha de Nac. _____________
Seguro Médico Primario ____________________________________
Nombre de Suscriptor ______________________________________
NSS Suscritor ___________________ Fecha de Nac._____________
¿Es usted consciente de la diferencia entre Beneficios de la
vista de rutina y seguro médico de los ojos?
Beneficio Vision
(ex.plans son VSP, Eyemed etc) Se trata de un examen de rutina que se ocupa de
una receta anteojos y lentes de contacto, junto con la evaluación de la salud
general del ojo. Si se observan problemas de salud ocular, un examen de
seguimiento se programa y su seguro médico se facturará.
Seguro Médico
Esta es una visita al consultorio para condiciones tales como el glaucoma, la
diabetes, la degeneración macular, y el ojo seco. La mayoría de las quejas de dolor,
enrojecimiento, hinchazón, picazón y pérdida de la visión se relacionan con la
salud de los ojos y lo más probable es ser diagnosticados como médico.
Se espera que el pago a veces se prestan los servicios. Aceptamos efectivo,
cheque, MasterCard, Visa, Discover, American Express, y Care Credit.
Yo autorizo el pago de Ojos R Us Ópticos para todos los beneficios ahora
deban o que se debe bajo mi grupo de póliza de seguro para los servicios que
han sido prestados.
X ____________________________________________ Fecha _________________
(Firma del Paciente / Padre)
Cont ...
¿Utiliza gotas para los ojos?
SÍ
NO
-Si es así, ¿qué tipo? ___________________________________________
Historial de Medicamentos
Lista de medicamentos actuales (incluyendo
medicamento para los ojos)
___________________________________________________________
¿Sus ojos nunca se sienten secos / dolor?
☐ Nunca ☐ Algunas veces ☐ Siempre
Último examen de la vista _____________________________
¿Experimenta episodios / periodos de visión borrosa?
☐ Nunca ☐ Algunas veces ☐ Siempre
Cualquier enfermedad ocular conocida?
Lesión en el ojo o cirugía? ______________
SÍ
NO
Cualquier alergia?
SÍ
NO
Si es así, por favor lista _________________________________
¿Hay antecedentes familiares de ... (Marque todas las
que apliquen)
Relación

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Ceguera
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Cataratas
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Ojos cruzados
_____________________
Glaucoma
_____________________
Degeneración Macular ___________________
Desprendimiento de Retina _____________
Artritis
____________________
Cancer
____________________
Diabetes
____________________
Enfermedad del Corazón ________________
Presión Arterial Alta ____________________
Enfermedad Renal
___________________
Lupus
____________________
Enfermedad de la Tiroides ______________
Otro
____________________
Cardiovascular / Vascular
Diabetes
Presión arterial alta
SÍ
SÍ
NO
NO
Alérgica / Inmunológicas Ojos
Pérdida de la visión
Visión distorsionada
Picazón
Ardor
Exceso de lágrimas
Sensibilidad a la luz
La infección crónica de los ojos
Los orzuelos
Flashes / Flotadores
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SÍ
NO
¿Utiliza gotas para los ojos?
-Si es así, ¿qué tipo?
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_________________________________________________________
¿Con qué frecuencia se sienten cansados de los ojos?
☐ Nunca ☐ Algunas veces ☐ Siempre
¿Tiene problemas con sus ojos cuando se utiliza un
ordenador, ver la televisión o leer?
☐ Nunca ☐ Algunas veces ☐ Siempre
Información adicional / Servicios
Dilatación
La dilatación de los ojos nos permite evaluar mejor la
salud interna de sus ojos y se recomienda. Las gotas se
agrandarán los alumnos para que podamos tener una
mejor visión del interior del ojo. Sin embargo, las gotas te
hagan borrosa la visión de cerca y la sensibilidad a la luz
durante aproximadamente 2-3 horas. No hay cargo
adicional por este procedimiento. ¿Le gustaría tener este
procedimiento?
SÍ NO
Las Fotografías de la Retina
En cuestión de minutos, nuestra prueba de detección de
la retina que nos permite descartar problemas como la
diabetes, la hipertensión y los tumores en el interior del
ojo que puede afectar el nervio óptico y el tejido de la
retina. Esta función avanzada permite detectar
problemas antes que un examen regular. Este
procedimiento tiene un costo adicional de $ 25.00
dólares, que no está cubierta por el seguro. ¿Le
gustaría tener este procedimiento?
SÍ NO
Autorizo la divulgación de mi (o mi hijo) los registros
médicos que se consideren necesarias por el personal
de Ojos R Us a un proveedor de atención médica o en
la solicitud de un proveedor de servicios médicos.
Por la presente acuso recibo de una copia de mi
Información de Salud Política de Privacidad del
Paciente (adjunto).
X _______________________________________________ Fecha ________
(Paciente / Firma del Padre)