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ÓRGANO DE LA SOCIEDAD
VENEZOLANA DE OFTALMOLOGÍA
Volumen 65
N° 4
Octubre - Diciembre 2009
pp. 133 - 19
ISSN 0484-8039
Colocación de Bevacizumab (AVASTIN®)
perilimbico e intraestromal
Editorial
Oscar Vicente Beaujon-Balbi
Ciclopentolato: número de instilaciones y tiempo de espera
necesarios para la cicloplejia en niños
Dra. Rosángela Guevara M., Dr. Pedro Debess
Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en Cámara Anterior (Kelman Duet)
para la corrección de miopías altas en pacientes que acuden al Hospital General
“Dr. Francisco Antonio Rísquez”
Dra. Riccia F. Echeverría Jiménez, Dr. Adam Podlinski
Comparar el efecto de la colocación de Bevacizumab (AVASTIN®) perilimbico
e intraestromal en el manejo de vascularización corneal
en conejos albinos de Nueva Zelanda.
Dr. Juan Rojas, Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi
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I
Revista
ÓRGANO DE LA SOCIEDAD
VENEZOLANA DE OFTALMOLOGÍA
Venezolana
CONTENIDO - Volumen 65, N° 4, Octubre-Diciembre, 2009
Editorial
Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi 133
Ciclopentolato: número de instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niños
Dra. Rosángela Guevara M., Dr. Pedro Debess 134/143
Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en Cámara Anterior (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas en pacientes que acuden al Hospital General “Dr. Francisco Antonio Rísquez”
Dra. Riccia F. Echeverría Jiménez, Dr. Adam Podlinski 144/169
Comparar el efecto de la colocación de Bevacizumab (AVASTIN®) perilimbico e intraestromal en el manejo de vascularización corneal en conejos albinos de Nueva Zelanda.
Dr. Juan Rojas., Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi
170/187
Indice General de la Revista Oftalmológica Venezolana
Volumen 65, números 1 al 4, año 2009
188/190
Instrucciones para los Autores IV
La Sociedad Venezolana de Oftalmología no se hace solidaria con los conceptos emitidos en la Revista Oftalmológica Venezolana,
los cuales son responsabilidad única de los autores.
II
Revista
ÓRGANO DE LA SOCIEDAD
VENEZOLANA DE OFTALMOLOGÍA
Venezolana
TABLE OF CONTENS - Volume 65, N° 4, October-December, 2009
Editorial
Oscar Vicente Beaujon-Balbi, MD 133
Cyclopentolate: number of instillations and waiting time required for cycloplegia in children
Rosángela Guevara M.-MD, Pedro Debess-MD
134/143
Effects of Phakic Intraocular Lens in Anterior Chamber (Kelman Duet) for the correction of high myopia in patients attending the General Hospital “Francisco Antonio Rísquez”
Riccia F. Echeverría Jiménez-MD, Adam Podlinski-MD 144/169
To compare the effect of placing Bevacizumab (AVASTIN ®) perilimbico and intrastromal corneal vascularization management in New Zealand white rabbits.
Juan Rojas-MD, -MD 170/187
General Index of the Revista Oftalmológica Venezolana
Volume 65, Numbers 1 to 4, year 2009
188/190
Instructions for Authors IV
The Venezuelan Society of Ophthalmology does not support any of the statements published in the Revista Oftalmológica Venezolana,
which should be attributed solely to the author´s responsibility.
III
Instrucciones para los Autores
(Revisada en enero de 2010)
La Revista Oftalmológica Venezolana (ROV) es
una publicación científica, trimestral y arbi­trada,
que constituye el órgano divulgativo de la Sociedad
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Son trabajos adecuados para publicación todos
aquellos enmarcados en el área de la Oftalmología, relacionados con investigación básica, clínica
aplicada o reportes de casos. Para ser sometidos a
revisión, los autores deberán enviar su manuscrito
(un original y tres copias) a la siguiente dirección:
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El trabajo debe adaptarse a la normativa vigente
publicada dos veces al año en los números de EneroMarzo y Julio-Septiembre.
Los trabajos enviados deben ser clasificados previamente por el autor en alguna de estas categorías:
Estudio clínico, estudio de laboratorio, técnica quirúrgica, reporte de casos, correspon­dencia, artículo
de revisión o editorial.
Los artículos deberán ser escritos en papel tamaño carta (o en su defecto A4), a doble espacio, sin
justificar los márgenes a la derecha. Cada página,
a excepción de la de título, debe contener en la
parte superior derecha un corto título resumido
precedido del nombre del primer autor y seguido
del número de página. Dicho título resumido debe
tener como máximo 45 caracteres. Los márgenes a
utilizar deben ser de aproximada­mente 2,5 cm de
cada lado, al igual que superior e inferior.
En cada manuscrito se deben presentar las
siguientes secciones, comenzando en una nueva
página en cada una de ellas:
1. Página de título
2. Página de resumen estructurado
3. Página de resumen estructurado en inglés (Abstract)
4. Texto del artículo
5. Referencias bibliográficas
6. Cuadros y gráficos
7. Leyendas de figuras
8. Ilustraciones
VI
A continuación, una breve descripción del contenido de cada una de estas páginas.
1. Página de título: Debe contener en el siguiente
orden:
a. Título del trabajo: Corto y conciso, no supe­rior
a 150 caracteres (contando espacios)
b. Nombres completos de los autores, colocando
nombre, primera inicial del segundo nombre,
primer apellido. Si se desea colocar segundo
apellido, éste deberá ser separado del primer
apellido con un guión. Colocar el máximo título
académico obtenido.
c. Afiliación de los autores, identificada con números superíndices al lado de cada nombre.
d. Autor encargado de correspondencia. Debe señalar una dirección postal, número telefó­nico,
número de fax y dirección de e-mail donde
pueda ser localizado. Cualquier cambio de estos
debe ser notificado prontamente a la ROV. Este
autor será el encargado del envío de separatas,
en caso de ser disponibles.
e. Declaración de interés comercial en los instrumentos o medicamentos que se discutan en el
trabajo.
f. Institución /compañía que provee soporte económico.
2. Página de resumen estructurado: No debe pasar
de 250 palabras para estudios clínicos o de laboratorio, ni de 200 palabras para reportes de casos
o técnica quirúrgica. Los artículos de revisión
requieren un resumen no estructurado menor
de 200 palabras. Los manuscritos enviados para
correspondencia y editorial no requieren resumen estructurado. Debe contener los siguientes
encabezados:
a. Objetivo: Se refiere al fin que se persigue al realizar el trabajo.
b. Materiales y Métodos (o Pacientes y Métodos):
Se describe la población estudiada, se indica
el procedimiento a realizado. Deben colocarse
cifras específicas.
c. Resultados: Se indican los resultados numéricos
o categóricos obtenidos del estudio.
d. Conclusiones: Con base en los resultados y sin
repetir la información en dicha sección, debe llegarse a una conclusión. Ésta debe corres­ponder
con el Objetivo que se mencionó inicialmente.
3. Página de resumen estructurado en inglés: En
base a las mismas consideraciones anteriores, se
debe hacer el resumen con los siguientes subtítulos: Purpose, Materials and Methods (o Patients
and Methods), Results and Conclusions.
4. Texto del artículo: Representa el esqueleto del
trabajo. Se debe iniciar en una página aparte
con la Introducción y sucesivamente con las
secciones Materiales y Métodos (o Pacientes y
Métodos), Resultados, Discusión y si los hubiere.
Agradecimientos. La sección de Introducción
debe contener una revisión no muy extensa de
los antecedentes relacionados con el trabajo. En
líneas generales no debe pasar de página y media
a doble espacio. La sección de Materiales y Métodos debe contener una descripción detallada
de la metodología utilizada, de forma que el
estudio pueda ser repetido por cualquier investigador. Una breve descripción de los métodos
estadísticos utilizados es deseable. La sección
de Resultados debe contener todos los hallazgos
obtenidos del estudio, con valores numéricos
y/o categóricos. Deben señalarse con exactitud
los valores de probabilidad, i.e. P = 0,034 en lugar
de P< 0,05. Se pueden utilizar cuadros y gráficos
para presentar los resultados, en un número que
no supere los diez (10) Asesoramiento estadístico es altamente recomendable. La sección de
Discusión no debe repetir los resultados precedentes. Debe centrarse en una comparación de
los resultados obtenidos con otros previamente
publicados en la literatura médica. Al final de
esta sección se debe colocar la conclusión que
surge del estudio. Seguidamente deben colocarse
los Agra­decimientos. Los autores deben obtener
autori­zación de las personas que aparecen en
esta sección. Debe colocarse en los Agradecimientos todas aquellas personas que colaboraron
en forma sustancial a la obtención de los datos y
análisis de los mismos. No deben colocarse personas que, cumpliendo con su trabajo, forman
parte del equipo de investigación.
5. Página de Referencias Bibliográficas: Las
referen­cias deben ser indicadas en números
arábigos superíndice de la forma en que van
apareciendo en el texto.
El modelo a seguir para las referencias debe
ser acorde al que señala el Comité Internacional
de Editores de Revistas Médicas.
Ejemplos:
Artículo de revista:
1. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for
pancreatobiliary disease. Ann Intern Med
1996;124:980-3.
Artículo de revista con más de seis autores (se coloca
“et al.” luego del sexto autor):
1. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedi HP,
Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after
Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cáncer 1996;73:1006-12.
Artículo de libro:
1. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:
LaraghJH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New
York: Raven Press; 1995.p.465-78.
Para otros casos especiales como mono­grafías,
artículos de revistas electrónicas, artículos de
prensa, tesis de grado, resúmenes citados, etc.,
favor utilizar el formato descrito en el artículo:
Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas. Requisitos uniformes para manuscritos
enviados a revistas biomédicas. Rev Oftalmol
Venez 2001;57:39-54.
6. Página de cuadros y gráficos. Los cuadros deberán ser presentados a doble espacio, sin colocar
líneas verticales de subdivisión ni de encuadre.
Los títulos deben ser suficientemente explicativos como para poder entender el contenido sin
recurrir al texto. Para las citas deben usarse los
siguientes símbolos en el orden aquí señalado:
+4,§, I 1,1I,++, y así sucesiva­mente.
Siempre que sea aplicable, los valores numéricos deben poseer el promedio con la desviación
estándar en paréntesis, de esta forma: 23,5 mm
(DE 2,45). Para le -> gráficos, las mismas consideraciones que con los cuadros respecto a los
títulos y leyendas.
7. Leyendas de figuras. La última sección se refiere
a las leyendas, que deben ir en orden numérico
según aparición en el texto. La leyenda debe ser
detallada, con claras indicaciones de las señales
utilizadas en ellas, para que el lector pueda dirigirse al objeto de estudio. El texto de las leyendas
no debe sobrepasar de 50 palabras.
8. Ilustraciones. Las ilustraciones o fotografías
deben suministrarse en cuadriplicado. Envíe
4 juegos de fotografías en 4 sobres separados
con etiqueta de identificación. Las fotografías e
ilustraciones deben ser de alta resolución.
V
Fotografías o dibujos de baja calidad no serán aceptados, debido a la pérdida de resolución
adicional durante el proceso de impresión.
Para fotografías, éstas deberán ser de al
menos 9X15 cm, en papel brillante, sin cortar
ni enmarcar. Las señales (flechas, asteriscos, letras) deben ser realizadas con transferencias de
Letraset o equivalente. Detrás de las fotos debe
colocarse una etiqueta adhesiva con el número
de la figura, el apellido del autor y una flecha
que indique la orientación de la foto. No debe
utilizarse ningún lápiz para escribir directamente sobre el anverso-reverso de las figuras.
Se aceptan mejoramientos digitalizados de
figuras de alta resolución. Deben suministrarse
las fotografías originales para fines comparativos.
La identidad de los pacientes debe ser
respetada. Cualquier nombre o característica
fisonómica que pueda llevar a la identificación
del paciente debe ser removida. En caso de no
ser esto posible, el manuscrito debe incluir una
autorización firmada por la persona en cuestión,
que consienta su publicación.
Fotografías tomadas de libros u otras
publica­ciones no son deseables. En caso de ser
indispensables, se requiere autorización escrita
del poseedor de los derechos de autor (usualmente el editor de la publicación), además de la
acreditación de la autoría en la fotografía.
Cada trabajo enviado a la ROV debe ir
acompañado de una carta de presentación dirigida al Editor en Jefe. En ella se debe indicar,
de forma muy resumida, los resultados y conclusiones obtenidos del estudio realizado.
Adicionalmente se debe enviar una página
donde se indique de forma escrita:
otro medio (excepto lo descrito como anexo, si es
aplicable). En caso de ser requerido, me comprometo a entregar los datos originales a los Editores
o sus asignados con fines de evaluación.”
b. el interés comercial en alguno de los materiales
o técnicas descritas en el estudio,
a. la confirmación de la autoría de la investigación,
• Original y tres copias del manuscrito.
“Certifico que he participado suficientemente en la concepción y diseño del presente trabajo,
en el análisis de los datos (si es aplicable) y en
la escritura del manuscrito como para tomar
total responsabilidad del mismo. Creo que el
manuscrito representa un trabajo válido. He
revisado la versión final del trabajo enviado y lo
apruebo para publicación. Este trabajo ni ningún
otro bajo mi autoría, contentivo de información
sustancialmente similar, ha sido publicado o está
siendo considerado para publicación en algún
VI
“Certifico que cualquier afiliación con alguna organización o entidad con interés comercial
directo en el tema en estudio o en alguno de
los materiales discutidos en el manuscrito (e.g.
empleado, consultor, tenencia de acciones, honorarios o testimonio de experto) son reveladas
más abajo.”
Si no hay interés comercial:
“Certifico que ninguno de los autores tiene
interés comercial en los materiales o instrumentos descritos en el trabajo.”
c. la transferencia de los derechos de propiedad a
la ROV.
“En consideración a la acción de la Sociedad
Venezolana de Oftalmología (SVO) en revisar y
editar este manuscrito (texto, tablas y figuras), el
autor transfiere, asigna o confiere la posesión de
los derechos de propiedad a la SVO en el caso de
que dicho manuscrito sea publicado en la ROV.”
Esta página y cada uno de los postulados
deben estar firmados por el autor y los coautores.
Se les solicita a los autores enviar la versión
final del manuscrito en un CD (o en su defecto
en un disco DVD) junto con la versión en papel.
Lista de requisitos antes del envío del manuscrito a la ROV:
• CD o DVD con el manuscrito.
• Certificado de autoría, interés comercial, cesión
de derechos de propiedad.
• Cuatro juegos de fotografías/ilustraciones
(papel), o digitalizaciones (resolución mínima
300 dpi)
• Resumen estructurado en español e inglés.
• Referencias en formato acorde con los requisi­tos.
• Teléfono (s) y dirección (E-mail) a quien enviar
la correspondencia.
Editorial
Editorial
La Revista
Oftalmológica
Venezolana
ahora en formato
electrónico
Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi
Vicepresidente de la Sociedad Venezolana
de Oftalmología y Director de la Revista
Oftalmológica Venezolana, 2012-2014
L
a Revista Oftalmológica Venezolana es el órgano de
difusión de la Sociedad Venezolana de Oftalmología
y tiene dentro de sus propósitos la publicación de
artículos de interés científico para nuestra comunidad.
Sin embargo, en los últimos años ha sido una labor
titánica el tratar de mantener al día la revista ya que no
contamos con el envío de trabajos científicos para poder
cubrir los artículos necesarios para cubrir los números
trimestrales que debemos publicar. Adicionalmente,
el alto costo de la publicación en papel, hace que sea
necesario la migración a formato digital que ofrezca
una revisión y búsqueda en línea y sean publicados a
cabalidad.
Invitamos a todos aquellos miembros de nuestra
comunidad oftalmológica a enviar trabajos de
investigación inéditos, de revisión, casos clínicos y
comunicaciones cortas para su publicación en la revista.
El primer artículo de este número, la Dra. Rosangela
Guevara nos trae un interesante trabajo referente a
la cantidad de gotas y tiempo de espera para lograr
ciclopegia con ciclopentolato en niños. La Dra. Riccia
Echeverria presenta los efectos del uso de lentes
fáquicos de cámara anterior (Duet Kelman) en la
corrección de altas ametropías. El Dr. Juan Rojas nos
presenta un trabajo experimental en conejos donde
evalúa el efecto de la colocación de antiangiogénico en la
vascularización corneal y donde obtiene mejor resultado
cuando es aplicado en el limbo, en comparación a las
otras formas intracorneal y subconjuntivales.
Si desea realizar algún comentario o discusión de
alguno de los artículos presentados en este número
o previo favor hacerlo llegar a la revista por vía
electrónica.
Oscar Vicente Beaujon-Balbi
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Página 133
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133
Ciclopentolato:
número de instilaciones
y tiempo de espera necesarios
para la cicloplejia en niños
Dra. Rosángela Guevara M. 1, Dr. Pedro Debess 2
Resumen
Objetivo: Demostrar que la instilación única de Ciclopentolato 1%, precedida de una instilación de proparacaina
permite obtener la cicloplejia máxima a los 30 minutos de su instilación. Métodos: Se evaluaron 78 ojos, 39 pacientes
en edades de 4 a 18 años; 20 pacientes recibieron el PROCOLO Nº 1, que consistió en la instilación de 2 gotas de ciclopentolato 1%, separadas por 5 minutos; 19 pacientes recibieron el PROTOCOLO Nº 2, que consistió en la instilación
de 1 gota de ciclopentolato al 1%; en ambos casos se instiló una gota previa de proparacaina. Se realizaron refracciones automatizadas a los 15, 30 y 45 minutos de la última instilación, y se reportaron los valores esféricos para cada
ojo expresados en dioptrías. Resultados: Al comparar ambos protocolos en ambos ojos no se observó variabilidad
significativa en los resultados; colocar 2 gotas de ciclopentolato 1% fue similar a colocar 1 gota; los resultados al comparar los tiempos de espera para la refracción ciclopléjica (30 y 45 minutos), también fueron similares para ambos
protocolos.Conclusiones: Instilar dos gotas de ciclopentolato 1% es similar a instilar una gota para obtener cicloplejia máxima. Si se instilan dos gotas o una, la cicloplejia obtenida a los 30 minutos es suficiente para la refracción. El
empleo de una sola gota de ciclopentolato disminuye las probabilidades de efectos secundarios, costos al disminuir
el número de instilaciones, y reduce el tiempo necesario para culminar la evaluación oftalmógica de un niño.
Palabras claves: refracción, cicloplejia, ciclopentolato.
Abstract
Objetive: To demonstrate that the single instillation of cyclopentolate 1%, preceded by instillation of proparacaine allows for
maximum cycloplegia 30 minutes of instillation. Methods: 78 eyes, 39 patients aged 4 to 18 years, 20 patients received Procolo
No. 1, which consisted of the instillation of 2 drops of cyclopentolate 1%, separated by 5 minutes, 19 patients received PROTOCOL 2 , which consisted of the instillation of 1 drop of cyclopentolate 1% instilled in both cases after a drop of proparacaine.
Automated refractions were performed at 15, 30 and 45 minutes after the last instillation, and reported values for each eye spherical expressed in diopters. Results: When comparing the two protocols in both eyes there was no significant variability in the
results, place 2 drops of cyclopentolate 1% was similar to putting 1 drop, and the results when comparing the waiting times for
cycloplegic refraction (30 and 45 minutes) , were also similar for both protocols. Conclusions: Instill two drops of cyclopentolate
1% is similar to instill one drop for maximum cycloplegia. If two drops instilled or one, cycloplegia obtained at 30 minutes is
sufficient to refraction. The use of a single drop of cyclopentolate decreases the chance of side effects, costs by reducing the number
of instillations, and reduces the time required to complete ophthalmologic evaluation of a child.
Keywords: refraction, cycloplegic, cyclopentolate.
Rev Oftalmol Venez 2009;65:134-143
1. Médico Oftalmólogo. Fellow de Oftalmología Pediátrica en el Hospital San Juan de Dios. Caracas
2. Médico Oftalmólogo. Especialista y Director de Oftalmología Pediátrica del Hospital San Juan de Dios. Caracas - Venezuela
134
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 134 - 143
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Guevara R y Col - Ciclopentolato: instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niños
Introducción
Justificación del problema
En la actualidad los
especialistas en oftalmología
pediátrica en su práctica diaria
emplean el ciclopentolato,
sólo o en combinación, como
ciclopléjico para la refracción
en niños, dejando atrás el
uso de la atropina por sus
efectos sistémicos adversos
ya muy bien estudiados y
conocidos. Sin embargo, en
nuestro medio son variados
los esquemas empleados en los
distintos centros de atención
oftalmológica, en cuanto al
número de instilaciones y
tiempo de espera para obtener
la máxima cicloplejia en la
población pediátrica
Considerando la
importancia que posee la
refracción ciclopléjica en la
evaluación oftalmológica
pediátrica para la detección
de defectos refractivos, es
útil conocer el régimen de
cicloplejia más efectivo en el
uso del ciclopentolato con el
fin de no instilar más gotas
ni esperar más tiempo del
necesario para obtener la
cicloplejia máxima.
Antecedentes
Fue Dónders quien
proporcionó una base científica
a la refracción ciclopléjica
al publicar en 1864 su obra
“On the Anomalies of
Accomodation and Refraction
of the Eye”. Desde entonces el
empleo de ciclopléjicos en la
refracción fue universalmente
aceptado, especialmente en
niños, adultos analfabetos o
personas de edad avanzada,
cuya cooperación hacía difícil
la refracción sin ciclopléjicos (9).
Posterior a los trabajos de
Dónders sobre el estudio de la
acomodación, se conocieron
nuevos conceptos en relación
a este fenómeno con los
aportes proporcionados por
Alexander Duane en su trabajo
“Studies in Monocular and
Binocular Accomodation with
their Clinical Applications”
en 1922 (5). En éste, sugiere
que la acomodación no es
igual para ambos ojos y que
esto pudiera explicarse por
una desigual rigidez de los
cristalinos. Igualmente sugiere
que la acomodación binocular
es regularmente mayor que
la monocular; este exceso
de acomodación binocular
representa un incremento
del esfuerzo ciliar impuesto
por el acto de convergencia.
Estos hallazgos tendrían
repercusiones clínicas en
la práctica de los test de
cicloplejia.
En el intento de obtener
el mejor efecto midriático y
ciclopléjico de las distintas
drogas de uso tópico, se han
presentado múltiples estudios
en los que se comparan y
describen los efectos de las
mismas posteriores a su
uso solas o en soluciones
combinadas.
Leonard Apt en su trabajo
“Pupillary Dilatation with
Single Eyedrop Mydriatic
Combinations” presentado
en 1980, realizó un estudio
comparativo sobre el efecto
midriático de tres soluciones
en las que se combinaban
dos drogas en cada una,
precedidas por la instilación de
proparacaina al 0,5%.(1) En este
estudio demostró que el efecto
midriático obtenido era similar
para las tres combinaciones
y que la instilación previa de
proparacaina incrementaba
el efecto. Igualmente reportó
menor incidencia de toxicidad
sistémica.
La atropina y el
ciclopentolato han sido las
drogas ciclopléjicas más
usadas en la historia de la
oftalmología para el estudio de
los errores refractivos en niños,
especialmente en aquellos con
alteraciones de la motilidad
ocular. Y en el intento por
comparar los efectos de ambas,
también se han realizados
variados estudios, como
el presentado por Arthur
Rosenbaum en 1980 (23),
realizado en niños esotrópicos
menores de seis años, y en los
que compara los resultados de
la refracción retinoscópica con
ambas drogas. Sus resultados
revelaron que la atropina
resulta ser más efectiva que
el ciclopentolato en revelar
la hipermetropía cuando la
cantidad de ésta presente es
mayor.
Khurana en la India (16),
continuando con los estudios
comparativos de los resultados
de la cicloplejia con atropina
y ciclopentolato, presentó
un trabajo en 1980 en el que
compara los resultados de
la refracción retinoscópica
ciclopléjica obtenidos con
el ciclopentolato, atropina y
homatropina. , evaluando la
intensidad de la cicloplejia
y la acomodación residual.
Concluyó que colocando 2
gotas de ciclopentolato al
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 134 - 143
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135
Guevara R y Col - Ciclopentolato: instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niños
0,5% separadas por 5 minutos,
produce cicloplejia suficiente
para la mayoría de los niños,
pero que debe ser usado con
precaución ya que tiende a ser
menos ciclopléjicos en aquellos
niños más pequeños con altas
hipermetropías y que exhiben
anisocicloplejia. Igualmente
concluyó que la atropina es
una droga ciclopléjica efectiva,
pero debe ser reservada
para niños menores de seis
años con grandes esotropias
acomodativas y por los
antecedentes de psicosis
inducida por el ciclopentolato
en estos niños pequeños.
Estudios más recientes para
comprobar la efectividad del
ciclplentolato han permitido
sustituir a la atropina en su uso
como ciclopléjico de elección.
Así, Bagheri A (2), en un estudio
randomizado demostró que la
dosis única de ciclopentolato
al 1% era suficiente para la
refracción ciclopléjica, así como
también reducía la aparición
de efectos secundarios en
relación a colocar dos gotas.
Igualmente, Lamprópulos,
C.B (17) demostró que no existía
diferencia significativa en los
resultados de la refracción por
esquiascopia al emplear una
gota de ciclopentolato al 1% en
comparación con cinco gotas;
igualmente no observó efectos
adversos con la colocación de
una gota.
Marco Teórico
La acomodación es el
mecanismo “flexible” por
medio del cual es sistema
óptico varía su longitud focal
para modificar su poder de
136
refracción en respuesta al
estímulo visual. Es decir, es
la capacidad que tiene el ojo
de enfocar objetos colocados a
diferentes distancias, y lo logra
mediante modificaciones de la
forma y grosor del cristalino.
Esta respuesta depende de la
interacción de dos fuerzas:
la elasticidad de la cápsula
cristaliniana y la contracción
del músculo ciliar, ésta
última bajo la influencia de la
inervación parasimpática (13) (25).
Aunque aún está en
discusión cómo se produce el
cambio de forma del cristalino
que lleva al aumento de su
poder refractivo, se sabe que
su respuesta acomodativa
ocurre por un incremento de
la convexidad y aplanamiento
de su cara anterior, con
disminución de la profundidad
de la cámara anterior, cuando
el ojo enfoca al infinito (más
de 6 metros); lo contrario
ocurre si se enfocan objetos
más cercanos, el músculo ciliar
se contrae lo que produce un
aumento de la curvatura y el
grosor del cristalino.
El estímulo para acomodar
parece ser la visión borrosa,
la reducción del contraste, la
sensación de objeto próximo
y el tamaño del estímulo. La
vía aferente asciende por el
nervio óptico hasta el área 17
y 19 de la corteza occipital
visual. De estas áreas emergen
proyecciones hasta el complejo
oculomotor del mesencéfalo a
través del tracto córticotectal
interno; la eferencia desde el
núcleo de Edinger-Westphal es
conducida a través del tercer
nervio craneal hasta el músculo
ciliar.
La respuesta acomodativa
depende del cambio de la
forma del cristalino, y éste está
condicionado por la elasticidad
de la cápsula del cristalino o la
existencia de cicloplejia.
La respuesta acomodativa
se puede expresar de dos
formas:(13)
a) Como amplitud de
acomodación, siendo la
cantidad de dioptrías que el
ojo puede cambiar entre sus
puntos lejano y próximo.
b) Rango de acomodación, es
la distancia en centímetros
entre el punto lejano y el
próximo.
El punto remoto o lejano
es el punto más lejano que un
ojo en reposo puede ver con
nitidez. El punto próximo es la
distancia más cercana a la que
un objeto puede ser visto con
nitidez, este punto implica el
uso de la acomodación total.
La amplitud de
acomodación es un
fenómeno monocular y
desigual, por lo que se mide
independientemente en
cada ojo, aunque aumente
0,5 a 1 D en condiciones de
binocularidad. Puede medirse
mediante el método de
acercamiento o “método de
Dónders” (descrito por primera
vez por Dónders en 1864), o,
por el método de las lentes
negativas.
El método del acercamiento
consiste en colocar a 40cm un
optotipo reducido, mientras
el individuo observa las letras
del 20/20; el examinador
acerca lentamente el optotipo
hacia los ojos del paciente,
y éste debe indicar cuándo
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 134 - 143
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Guevara R y Col - Ciclopentolato: instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niños
las letras de la agudeza
20/20 comienzan a verse y
permanecen borrosas, en este
momento se anota el valor de
la amplitud de acomodación
que aparece sobre la varilla
de lectura, expresada en
centímetros y dioptrías (regla
de Prince).
El método de las lentes
negativas consiste en colocar
un optotipo a una distancia
de 40cm, pidiéndole al
paciente que observe la
línea del 20/20 , primero
con el ojo derecho y luego
con el izquierdo, mientras
se interponen gradualmente
lentes negativas a la corrección
subjetiva del paciente, éste
debe indicar el momento en
que las letras empiezan a verse
borrosas, entonces, se relaja
la acomodación colocando
progresivamente lentes
positivas hasta que de nuevo
las letras se vean borrosas; la
suma de las dos esferas será la
amplitud de acomodación.
A medida que el cristalino
pierde su elasticidad, lo
cual ocurre como parte del
envejecimiento, la respuesta
acomodativa va disminuyendo
también, es decir, la amplitud
o rango de acomodación
disminuyen con la edad,
retrocediendo el punto
próximo, lo que se conoce
como Presbicia.
Dónders determinó la
acomodación total en dioptrías
para cada edad: (13)
Edad
1
5
acomodación, constituyendo la
denominada asociación miosisacomodación-convergencia.
Cuando se observa un objeto
próximo los ojos giran hacia
adentro para que los ejes
visuales se dirijan hacia él, y la
pupila se contrae para suprimir
la entrada de luz y evitar las
aberraciones de la periferia del
cristalino. Los tres elementos
están inervados por el tercer
nervio craneal.
La sincinesis acomodaciónconvergencia es importante
en la fisiología de la visión
binocular; la respuesta a un
determinado estímulo para la
acomodación con una cantidad
específica de convergencia
es individual, y se reconoce
como relación convergencia
acomodativa/acomodación
(CA/A). Esta relación depende
de la distancia interpupilar,
y se obtiene midiendo la
diferencia entre la desviación
de lejos y de cerca, los valores
normales oscilan entre 3 y 5.
La convergencia
acomodativa depende del
esfuerzo acomodativo; cuanto
mayor es el estímulo para
acomodar, la convergencia
también es mayor, como
sucede en la hipermetropía no
corregida y en la cicloplejia.
La cicloplejia es un método
para eliminar la acomodación
tónica, empleando agentes
farmacológicos denominados
ciclopléjicos. Para averiguar el
estado refractivo de un niño
10 15
20
25
Dioptrías 18 16 14 12
10
8,5 7,0 5,5 4,5 3,5 2,5 1,75 1,0
Dos fenómenos actúan en
forma concomitante con la
30
35 40
45
50
55
o adolescente es necesario
emplear estas drogas; esto
60
es un hecho universalmente
aceptado, independientemente
de la presencia o no de
estrabismo y del tipo de error
refractivo. (3) (9)
Los agentes ciclopléjicos
actúan antagonizando la
acción muscarínica de la
acetilcolina, compitiendo por
los receptores muscarínicos; lo
hacen bloqueando su acción en
estructuras inervadas por las
fibras nerviosas parasimpáticas
posganglionares. El resultado
de la acción de estos agentes
es la parálisis del músculo
constrictor de la pupila y de las
fibras circulares del músculo
ciliar, produciendo midriasis y
cicloplejia.
Las características ideales
de un agente ciclopléjico para
llevar a cabo la refracción, son
las siguientes:
• Que actúe rápidamente.
• Que cause una
parálisis completa de la
acomodación, de duración
suficiente que permita la
refracción.
• Que permita una rápida
recuperación de la fusión
acomodativa normal.
• Que disocie los efectos
ciclopléjico y midriático.
• Que no cause reacciones
locales ni sistémicas.
• Que pueda ser administrado
por personal no
especializado.
No existe el fármaco que
reúna las estas características,
sin embargo, algunos
disponibles en el mercado se
ajustan a los requisitos básicos.
La elección del ciclopléjico
depende de la edad del
paciente, cuanto menor sea
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 134 - 143
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137
Guevara R y Col - Ciclopentolato: instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niños
éste, mayor será la amplitud
de acomodación al igual que el
tiempo de latencia y duración
de la acción del fármaco.
La cicloplejia se puede
realizar con diferentes
medicamentos y tiempo
de instilación tópica de los
mismos.
Durante muchos años la
atropina fue el único agente
ciclopléjico disponible. Se
empleaba en el siglo VXI para
dilatar la pupila con fines
cosméticos. Es un alcaloide
natural de la planta Atropa
Belladona. Es el agente
ciclopléjico más potente
conocido.
La atropina es el bloqueante
muscarínico más específico
y eficaz. Su respuesta
farmacológica se debe a
que es una amina terciaria
que, en el pH lagrimal, se
encuentra en estado disociado
por lo que presenta gran
capacidad de penetración
en el epitelio corneal pero
escasa hidrosolubilidad lo
que determina la penetración
en el estroma; las sales de
atropina mejoran esta última
característica, y los preparados
comerciales la presentan
principalmente en forma de
sulfato.
La atropina pasa
rápidamente a la circulación
general a través de la
conjuntiva y de la mucosa
de las vías lagrimales,
produciendo efectos sistémicos
tales como sequedad de boca,
taquicardia, fiebre, hipotensión,
arritmias cardíacas, ataxia,
alucinaciones, desorientación,
somnolencia, elevación de
la temperatura, sudoración,
138
convulsiones motoras mayores,
hasta la muerte. Los efectos
tóxicos de la atropina se suelen
resolver espontáneamente al
retirar la medicación. En caso
de sobredosis con peligro para
la vida del paciente, se usa
fisostigmina en dosis repetidas
de 0,25mg cada 15 minutos vía
subcutánea o intramuscular.
Los efectos oculares de
la atropina son la midriasis,
fotofobia, parálisis de la
acomodación, elevación de la
presión intraocular. Su unión
inespecífica a los gránulos de
melanina de la úvea anterior
pudiera ser la responsable
de la acción ocular tan
prolongada, ya que actúa como
un reservorio de liberación
lenta de la atropina. Por esta
razón, cuanto mayor sea la
pigmentación del iris, mayor
será el tiempo de latencia y
duración de la acción.
Posterior a la instilación
de una gota de atropina, la
cicloplejia se inicia dentro de la
primera hora, alcanzándose el
efecto máximo en 12-24 horas,
y el efecto midriático puede
durar dos semanas.
Hay diferentes pautas de
administración y distintas
concentraciones a las que se
utiliza la atropina para realizar
la cicloplejia en niños. Al
consultar la literatura, lo que
aparece con más frecuencia
es la instilación de una gota
cada ocho horas por tres días.
Sin embargo, este régimen de
administración no es el único,
existen otras pautas que son
objeto de discusión.
Stolovitch y col.
recomiendan para la refracción
ciclolpléjica con atropina al
1% instilar una gota tres veces
en un día y una cuarta gota
adicional la mañana siguiente
a la refracción (26). Hunold y
Auffarth proponen un método
reducido que consiste en
instilar sólo dos gotas con cinco
minutos de separación entre
ambas y posterior realización
de la refracción a los 90
minutos (11).
Con estos dos últimos
métodos reducidos se obtienen
ventajas obvias, como reducir
la dosis total de atropina,
disminución de los efectos
secundarios y reducción
de la duración del efecto
farmacológico. Sin embargo,
estos regímenes reducidos con
atropina parecen no ser eficaces
en la obtención de cicloplejia
en niños esotrópicos.
El ciclopentolato es un
ciclopléjico y midriático
sintético de acción rápida,
se usa en su forma de sal
hidrosoluble el clorhidrato de
ciclopentolato. Tiene inicio de
acción rápido entre los 20 y 45
minutos, y duración del efecto
corta de 3 a 24 horas.
Es un antimuscarínico poco
selectivo que puede absorberse
a la vía sistémica a través de la
conjuntiva y tracto digestivo,
siendo susceptible de presentar
efectos colaterales por su acción
sobre el sistema nervioso
central. Los efectos son
similares a los presentados por
el uso de la atropina tales como
fiebre, boca seca, alucinaciones,
pérdida de la coordinación
neuromuscular, ataxia, psicosis,
desorientación en tiempo y
lugar, somnolencia, taquicardia,
depresión respiratoria, coma,
muerte.
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Guevara R y Col - Ciclopentolato: instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niños
Sin embargo, dichos
efectos adversos son menos
frecuentemente observados,
y cuando se presentan es
más frecuente en niños,
especialmente en recién
nacidos. El efecto secundario
más característico de este
fármaco en la psicosis o
Síndrome Confusional
Agudo(15).
El colirio se presenta al
0,5 y 1%, se ha observado
y demostrado que con la
primera presentación se
obtienen efectos ciclopléjicos
similares y se reduce
la incidencia de efectos
adversos, especialmente en
recién nacidos de bajo peso (21)
(22)
.
Al igual de lo que sucede
con la atropina, hay diferentes
pautas de administración del
ciclopentolato. En trabajos
de Melek y Lamprópulos,
proponen para la refracción
en niños con estrabismo,
colocar dos gotas, una cada 15
minutos y medir la refracción
a los 45 minutos de la primera
instilación. Otros autores,
también argentinos, proponen
instilar una gota cada 15
minutos tres veces y medir
la refracción a los 45 minutos
de la última instilación. Apt
y col. demostró en adultos
que el efecto midriático y
ciclopléjico de la dosis única
de ciclopentolato al 0,5%
es similar al obtenido con
dosis repetidas, una hora
después de su aplicación. Este
comportamiento pudiera ser
similar en niños al considerar
la rápida y sostenida
respuesta en ellos con el uso
de estos fármacos.
El ciclopentolato es el
ciclopléjico más empleado en
la actualidad en la evaluación
de los estados refractivos en
niños, sustituyendo en los
últimos 20 años a la atropina
empleada inicialmente para tal
fin. Se sabe y se reconoce en
la práctica diaria de múltiples
oftalmólogos pediátricos de la
baja frecuencia de aparición de
efectos adversos, sin embargo,
aún no existen suficientes
estudios clínicos comparativos
que den una respuesta
definitiva al mejor esquema
para cicloplejia al emplear este
fármaco.
Hipótesis
El ciclopentolato ha
demostrado ser efectivo en
la refracción bajo cicloplejia
en niños, sustituyendo a la
atropina que anteriormente
se empleaba para este fin.
El número de instilaciones
necesarias sigue siendo
controversial. Si se sabe que
el inicio de acción rápido
es a los 20 a 40 minutos y
que una instilación previa
de proparacaina facilita
su absorción ocular, no se
necesitaría una instilación
adicional para obtener la
cicloplejia máxima, así un
tiempo de espera de 30
minutos serían suficientes
para realizar la refracción
ciclopléjica en niños.
Objetivo General
Demostrar que la instilación
única de Ciclopentolato al 1%,
precedida de una instilación de
proparacaina permite obtener
la cicloplejia máxima necesaria
para la refracción en niños.
Objetivo Específico
Demostrar que la cicloplejia
máxima se obtiene posterior a
los 30 minutos de la instilación
única de Ciclopentolato al 1%,
precedida de la instilación de
una gota de Proparcaina.
Criterios de Inclusión
1. Población pediátrica
comprendida entre los 4 y
18 años de edad.
2. Pacientes y representantes
colaboradores.
3. Pacientes fáquicos
bilaterales.
4. Pacientes con cualquier tipo
y valor de defecto refractivo.
5. Pacientes con o sin trastorno
de la motilidad ocular.
Criterios de Exclusión
1. Pacientes menores de 3 años
y mayores de 18 años de
edad.
2. Pacientes y representantes
no colaboradores.
3. Pacientes afáquicos uni o
bilaterales.
Variables
Continuas: refracción
determinada por los valores
esféricos, tiempo de espera
en minutos para la refracción
ciclopléjica.
Nominales: edad, género.
Métodos
El presente es un estudio
descriptivo, comparativo,
realizado en pacientes
pediátricos que asistieron a
la consulta de oftalmología
pediátrica del Hospital San
Juan de Dios de Caracas,
durante el período julionoviembre del 2008.
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139
Guevara R y Col - Ciclopentolato: instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niños
Población y muestra
Población: Pacientes
pediátricos que asistieron a
la consulta de Oftalmología
Pediátrica del Hospital San
Juan de Dios en el período de
julio-noviembre del 2008.
Muestra: 39 pacientes
seleccionados de esta consulta,
donde la muestra objetivo
fueron 78 ojos.
Procedimiento
Una vez seleccionado
el paciente se le realizó la
refracción automatizada sin
cicloplejia, empleando el
autorrefractor QR 8000 de la
marca TOPCON, reportando
en una hoja control los valores
esféricos obtenidos para cada
ojo, expresados en dioptrías.
A un grupo de pacientes
constituido por 20 niños
se le aplicó el esquema
para cicloplejia empleado
habitualmente en el Servicio
de Oftalmología Pediátrica
del Hospital San Juan de Dios
de Caracas, denominado
PROTOCOLO Nº 1, y el cual
consiste en la instilación previa
de una gota de proparacina
(Alcaine de laboratorios
ALCON) en cada ojo, seguida
a los 5 minutos de la instilación
de 2 gotas de ciclopentolato al
1% (Ciclogyl de laboratorios
ALCON), separadas cada una
por 5 minutos.
A un segundo grupo
de pacientes constituido
por 19 niños se le aplicó un
segundo esquema el cual fue
denominado PROTOCOLO
Nº 2, consistiendo en la
instilación previa de una gota
de proparacaina en cada ojo,
seguida a los 5 minutos de
140
la instilación de 1 gota de
ciclopentolato al 1%.
Posterior a la aplicación de
cada protocolo, se realizaron
las refracciones automatizadas,
empleando el mismo equipo,
cada 15 minutos hasta
completar los 45 minutos
contados a partir de la última
instilación de ciclopentolato,
y reportando en la hoja de
control para cada paciente y
cada ojo los valores esféricos
obtenidos expresados en
dioptrías.
Tratamiento estadístico
Los resultados obtenidos
se presentaron en cuadros
comparativos y gráficos de
diagrama de sectores y barras.
Se calculó la mediana y
los valores esféricos de la
refracción mínimo y máximo
expresados en dioptrías.
Los contrastes entre los
minutos 15 vs 30 y 15 vs
45 se basó en la prueba no
paramétrica W de Wilconxon.
Los contrastes intergrupales
se basaron en la prueba U de
Mann-Whitney.
Los contrastes de las variables
nominales (género, edad), entre
protocolos se basó en la prueba
Chi- Cuadrado de Pearson.
Los contrastes fueron
significativos si p < 0,05.
Los datos fueron analizados
con el programa SPSS 11.0 para
Windows.
Resultados
La población estudiada
estuvo comprendida por 39
pacientes, de los cuales 16
del género masculino (41%),
y 23 del femenino (59%),
Gráfico 1
Distribución de la muestra
según género
Tabla 1
Características de la muestra según grupo
Protocolo 1
Variables
n
%
Protocolo 2
n
Género
Masculino
10 50,0
6
Femenino
10 50,0
13
%
p
0,333
31,6
68,4
Edad
0,116
Pre-escolares
2 10,0
0
0,0
Escolares
10 50,0
15
78,9
Adolescentes
8 40,0
4
21,1
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Guevara R y Col - Ciclopentolato: instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niños
Gráfico 2
Distribución de la muestra según grupos etarios
Gráfico 3
Variación de las dioptrías según protocolo
distribuidos en grupos etarios
de la siguiente manera:
2 preescolares (5,1%), 25
escolares (64,1%), y 12
adolescentes (30,8%).
El primer grupo de
pacientes (PROTOCOLO
Nº 1) estuvo constituido por
20 pacientes, y el segundo
(PROTOCOLO Nº 2) por 19
pacientes.
Al comparar ambos
protocolos para ambos ojos,
se observó poca variabilidad
en los resultados obtenidos
posterior a la colocación de 2
gotas de ciclopentolato al 1%
en relación a colocar una gota,
ya que las pruebas estadísticas
aplicadas fueron significativas
(p<0,05). (Tabla 2 y 3)
Al contrastar los resultados
obtenidos a los 15 minutos
vs los obtenidos a los 30
y 45 minutos se observó
poca variabilidad entre
ambos tiempos, las pruebas
estadísticas también fueron
significativas. (Tabla 2 y 3)
Discusión
El ciclopentolato es hasta
ahora el fármaco ciclopléjico
más próximo al ideal,
empleado con gran seguridad
en la evaluación oftalmológica
de los niños. Proporciona
resultados rápidos al evitar
la reevaluación en segundas
y hasta terceras visitas,
igualmente la recuperación
de la acomodación es también
más rápida con respecto a la
atropina.
En la serie presentada
de 78 ojos de 39 pacientes,
la hipótesis planteada fue
confirmada, es decir, se obtuvo
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141
Guevara R y Col - Ciclopentolato: instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niños
Tabla 2
Variación de refracción entre protocolos en OD
Grupo
Parámetros
Mediana
Protocolo 1 Mínimo
Tiempo (minutos)
15
30
45
15 vs 30
15 vs 45
0,041
0,412
1,250 1,375 1,250
-1,500 -1,500 -1,250 Máximo
6,500 6,500 6,500
Mediana
1,000 1,250 1,250
Protocolo 2Mínimo
0,000 0,000 0,000
5,000 5,250 5,250
Máximo
0,004
0,002
Conclusiones y
recomendaciones
15 minutos: p = 0,967
30 minutos: p = 0,901
45 minutos: p = 0,813
Tabla 3
Variación de refracción entre protocolos en OI
Grupo
Parámetros
Mediana
Protocolo 1 Mínimo
Tiempo (minutos)
15
30
45
15 vs 30
15 vs 45
0,026
0,002
1,250 1,500 1,625
-1,000 -1,250 -1,250
Máximo
6,750 7,000 6,750
Mediana
1,250 1,250 1,500
Protocolo 2Mínimo
0,250 0,500 0,250
6,750 6,750 6,500
Máximo
0,005
0,036
15 minutos: p = 0,685
30 minutos: p = 0,774
45 minutos: p = 0,856
cicloplejia máxima de manera
similar al aplicar ambos
protocolos a los 30 minutos.
Estos resultados confirman
los hallazgos publicados
por Khurana, Bagheri y
Lamprópulos en trabajos
similares.
Los mencionados trabajos
y el presente confirman la
efectividad del ciclopentolato
como ciclopléjico,
142
reflejo que condiciona el lavado
del colirio instilado.
La colocación previa de
una gota de proparacaina
disminuye el lagrimeo reflejo y
favorece la penetración corneal
del ciclopentolato, como lo
demostró Apt.
Aunque reportar los efectos
adversos no fue objetivo
del presente trabajo, no se
observaron en los 39 pacientes
evaluados.
considerando las dificultades
que representa la colocación
de colirios en los niños por la
limitada colaboración de éstos,
y en quienes las sensaciones
desagradables que producen
las gotas en los ojos, no son
bien toleradas mostrando
un rechazo al intentar la
colocación de las mismas en el
segundo ojo, así como también
se provoca un intenso lagrimeo
En la evaluación de los
estados refractivos en niños,
el ciclopentolato al 1% es el
ciclopléjico más adecuado
para realizar la refracción
ciclopléjica.
Instilar dos gotas de
ciclopentolato al 1% es similar
a instilar una gota para obtener
cicloplejia máxima.
30 minutos de espera
posterior a la última instilación
son suficientes para realizar la
refracción, posterior a una o
dos gotas.
El empleo de una sola gota
de ciclopentolato disminuye
las probabilidades de
efectos secundarios, costos
al disminuir el número de
instilaciones, y el tiempo
necesario para culminar la
evaluación oftalmógica de un
niño.
Recomendaciones:
• Unificar criterios de
evaluación oftalmológica
en nuestro medio para la
detección de los estados
refractivos en la población
pediátrica.
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Guevara R y Col - Ciclopentolato: instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niños
• Aplicar ambos protocolos
en una muestra constituida
sólo por niños con
esotropias acomodativas y
comparar resultados con un
grupo control constituido
por niños que no presenten
trastornos de la motilidad
ocular.
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Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 134 - 143
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143
Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares
en Cámara Anterior (Kelman Duet)
para la corrección de miopías altas en
pacientes que acuden al Hospital General
“Francisco Antonio Rísquez”
Dra. Riccia F. Echeverría Jiménez 1, Dr. Adam Podlinski 2
Resumen
Objetivo: Evaluar los efectos de los lentes fáquicos intraoculares en cámara anterior (Kelman Duet) para la corrección
de miopías altas en pacientes con edades comprendida entre 18 y 45 años, que acuden al Hospital “Francisco Antonio
Rísquez”. Metodología: Se realizó la colocación de lente fáquico Kelman Duet en 11 pacientes (17 ojos) en edades comprendidas entre 18 y 45 años de edad, tomando en cuenta, el contaje de células endoteliales pre y post operatoria, agudeza
visual con y sin corrección pre y post operatoria, asi como la presión intraocular y las complicaciones post operatorias. Para
la presentación de los resultados se utilizo las frecuencias absolutas y porcentuales, asi como el cálculo de la desviación
estándar y la T de Student para la comparación de medidas pre y post operatorias. Resultados: Las células endoteliales,
mostraron una disminución del 6.38% que comparado con la T de Student dio como resultado 0.21 que es estadísticamente
significativo. Con respecto a la agudeza visual sin corrección se obtuvo en promedio una mejoría de 11 líneas de visión con
respecto al pre – operatorio. La AV con corrección fue en el preoperatorio de 0.5 (20/40) con rangos que iban desde 0.28 – 1
(20/70-20/20); en el postoperatorio hubo un promedio de 0.8 (20/25) con un rango desde 0.5 – 1 (20/40-20/20) mejorando
de forma significativa la visión. En la PIO se evidenció un aumento significativo en el post operatorio inmediato que fue
en descenso hasta la normalización. Solo 2 pacientes se complicaron en el post operatorio. Conclusiones: El implante de
LIO Fáquicas Kelman Duet, en pacientes miopes altos es un procedimiento seguro que aumenta la agudeza visual mejor
corregida (AVMC), ofrece ventajas como técnica quirúrgica, debido a su simplicidad, reversibilidad potencial, y precisión,
manteniendo la forma original de la córnea sin alterar su geometría, en contraste a los procedimientos Queratorefractivos.
Ofrece una alternativa más para aquellos pacientes que padeciendo una miopía muy alta o una córnea muy delgada o por
alguna otra razón, no son candidatos a cirugía con excimer Láser, específicamente lasik.
Palabras Claves: Miopía Alta, lentes fáquicos Kelman Duet
Abstract
Objective: To evaluate the effects of phakic intraocular lenses in anterior chamber (Kelman Duet) for the correction of high myopia in patients aged between 18 and 45, who come to the Hospital “Francisco Antonio Rísquez”. Methodology: placement Kelman Duet phakic lens
in 11 patients (17 eyes) aged between 18 and 45 years of age, taking into account, the endothelial cell count before and after surgery, visual
acuity without correction and preand after surgery, as well as intraocular pressure and postoperative complications. For the presentation of
the results used absolute frequencies and percentages, as well as calculating the standard deviation and t-test for comparison of pre and post
operative. Results: The endothelial cells showed a decrease of 6.38% which compared with the Student t-test resulted in 0.21 which is statistically significant. With respect to uncorrected visual acuity was obtained an average improvement of 11 lines of sight with respect to pre
- operative. Corrected visual acuity before surgery was 0.5 (20/40) with rates ranging from 0.28 to 1 (20/70-20/20) in the postoperative period
there was an average of 0.8 (20/25) ranging from 0.5 to 1 (20/40-20/20) significantly improved vision. In the IOP showed a significant increase in the immediate postoperative period which was in decline until normalization. Only 2 patients had complications in the postoperative
period. Conclusions: Phakic IOL Implantation of Kelman Duet in high myopic patients is a safe procedure that increases the best corrected
visual acuity (BCVA), surgical technique offers advantages due to its simplicity, potential reversibility, and precision while maintaining the
original shape of the cornea without changing its geometry, in contrast to the procedures Keratorefractives. It offers an alternative for patients
suffering from high myopia or very thin cornea or for some other reason, is not candidates for excimer laser surgery, specifically LASIK.
Keywords: limbal relaxing incision, phacoemulsification, astigmatism.
Rev Oftalmol Venez 2009;65:144-169
1. Residente del tercer año del Postgrado de Oftalmología del Hospital Francisco Antonio Rísquez. Caracas. Trabajo de investigación
presentado para optar al título de Especialista en Oftalmología.
2. Médico Oftalmólogo, Especialista en Córnea y Enfermedades Externas.
144
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Introducción
La miopía es un defecto
refractivo en el que la imagen
del objeto lejano se enfoca
delante de la retina cuando
la acomodación esta relajada.
Para los efectos de esta tesis
se considero la miopía alta
mayor de -8.00 D, si bien existe
controversia en la litera en
cuanto a este término.
En la actualidad no hay
un consenso en cuanto al
tratamiento ideal para la
miopía alta. El abanico de
posibilidades incluye técnicas
conservadoras, como el uso de
gafas o lentes de contacto, y
técnicas de vanguardia, como
la cirugía corneal o intraocular.
La situación se hace aun
más compleja a medida que
aumenta el grado de miopía a
corregir, ya que tanto en el caso
de la cirugía refractiva corneal
como el implante de las lentes
intraoculares fáquicas, la zona
óptica del tratamiento debe
ser reducida, hecho que se ha
asociado a una disminución
en la calidad de la visión,
principalmente en condiciones
de baja iluminación o
penumbra.
Cuando se combinan
técnicas cornéales e
intraoculares, por ejemplo
lentes intraoculares faquicas y
lasik, se utiliza la zona óptica
más amplia posible en ambos
procedimientos para disminuir
el deslumbramiento y los
halos, quejas frecuente en estos
pacientes.
Es de resaltar que en la
presente investigación, se
implanto la lente de cámara
anterior sobre la superficie del
iris mediante la fijación del
ángulo camerular.
Por otra parte la fijación
se realiza centrada sobre la
pupila y puede realizarse de
forma horizontal, vertical u
oblicua. En el presente estudio
prospectivo, longitudinal, se
muestra una serie de casos de
pacientes afectos a la miopía
alta, y en ellos se empleo la
técnica de colocación de Lente
Intraocular Faquico (LIOP)
Kelman Duet, se valoraron en
el preoperatorio y tres meses
después de operados, se realizó
de nuevo la evaluación de la
agudeza visual sin corrección,
la mejor corregida y la
refracción definitiva al cabo
de 3 meses, así como otras
variables subjetivas, grado
de satisfacción del paciente y
presencia de deslumbramientos
y/o halos y modificación de la
visión nocturna o en presencia
de iluminación.
CAPÍTULO I
El Problema
Planteamiento de Problema
Uno de los objetivos
actuales de la oftalmología
es determinar el método
ideal para la corrección de
las ametropías elevadas. Este
interés no es nuevo. Ya hace
más de un siglo Fukala (1890),
propuso la extracción del
cristalino transparente para la
corrección de la alta miopía.
Como es sabido las numerosas
complicaciones, especialmente
retinianas hicieron que la
técnica fuese abandonada.
Los procedimientos
queratorrefractivos han sido
numerosos: queratotomia
radial, epiqueratoplastia,
anillos intracorneales,
termoqueratoplastia,
queratomileusis con y sin
congelación, entre otros.
Muchos de ellos han sido
abandonados (1989).
Según Buratto (2000), en la
actualidad la queratomileusis
in situ asistida por laser
(LASIK) proporciona los
mejores resultados y es
el procedimiento más
ampliamente difundido. No
obstante, el método no carece
de limitaciones y la actitud
de muchos oftalmólogos es
cada vez más conservadora en
cuanto al número de dioptrías
a corregir. El paciente desea,
no solo la corrección de su
ametropía sino una buena
calidad de visión tanto en
condiciones fotópicas como
mesópicas, ausencia de halos
y deslumbramientos y buena
sensibilidad al contraste y se
sabe que no se puede disminuir
el poder refractivo de la córnea
ilimitadamente sin alterar la
calidad visual.
Por otra parte, el espesor
corneal que se puede
ablacionar es limitado si se
quiere prevenir las futuras
ectasias, se sigue teniendo
pues un buen número de
pacientes no susceptibles de
tratamiento por este método en
los que tendrían su indicación
la facoemulsificación con
implante de lente de baja
potencia o la implantación de
las lentes fáquicas. La idea de
las lentes fáquicas tampoco
es nueva, según Strampelli
(1954), se inicio en dicho año,
e implantó la primera lente
bicóncava de cámara anterior
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
para corregir la alta miopía.
Los problemas de diseño
y fabricación ocasionaron
numerosas complicaciones
tales como glaucoma, uveitis,
edema corneal y otras. Lo
que hizo que la técnica fuese
abandonada.
Más recientemente, con el
desarrollo y perfeccionamiento
de las lentes intraoculares para
la corrección de la afaquia y
el refinamiento de las técnicas
quirúrgicas vuelve a tomarse
en consideración el implante
de lentes intraoculares en el ojo
fáquico para la corrección de la
alta miopía.
Es de señalar, que el
implante de lentes fáquicas
tiene la ventaja de preservar
la acomodación en pacientes
jóvenes y de incrementar
la agudeza visual mejor
corregida, además de ser un
procedimiento reversible, que
puede ser asociado a cirugía
con láser Excimer para corregir
defectos refractivos residuales
(bioptics o cirugía ajustable).
Bull (2000), acota que
las lentes han tenido una
significativa evolución en
cuanto a diseño, existiendo hoy
lentes más seguras, con menos
riesgo de daño endotelial y
cataratogénesis. Por otro lado,
el mismo autor, señala que
la cirugía de la alta miopía
(entendiendo por alta miopía la
superior a -8.00 dioptrías, es un
tema controvertido actualmente
y numerosas técnicas son
utilizadas, lo que indica que
ninguna de ellas es la ideal.
El objetivo del presente
trabajo ha sido evaluar la
eficacia, predictibilidad y
seguridad del implante de
146
lentes intraoculares fáquicas
de cámara anterior en la
corrección quirúrgica de la alta
miopía, así como estudiar su
posible repercusión sobre el
endotelio corneal y la barrera
hematoacuosa, y analizar las
relaciones anatómicas de este
tipo de lentes con el resto de
estructuras.
El presente estudio fue
realizado con el objetivo de
evaluar la predictibilidad,
seguridad y eficacia del
resultado refractivo en los
pacientes intervenidos con esta
técnica, del segmento anterior.
Para ello se han intervenido 17
ojos de 11 pacientes con miopía
comprendida entre las -8.00
y -20,00 dioptrías. En todos
ellos se implantó una lente
fáquica de cámara anterior con
objeto de corregir dicho error
refractivo. Los pacientes fueron
evaluados preoperatoriamente
y a los meses 1 y 3 tras la
cirugía.
En todas las revisiones
se realizó una exploración
oftalmológica completa
(agudeza visual, refracción,
biomicroscopía, tonometría
y oftalmoscopia). Con objeto
de evaluar la eficacia y
predictibilidad del método
se prestó especial atención a
las siguientes exploraciones:
agudeza visual sin corrección;
mejor agudeza visual corregida
y refracción final. La seguridad
del procedimiento fue
valorada mediante el análisis
de las complicaciones intra y
postoperatorias, el estudio del
endotelio corneal mediante
microscopía especular
(valoración de la densidad
celular).
Las principales conclusiones
que se obtienen del presente
estudio son que el implante
de lentes fáquicas de cámara
anterior constituye una técnica
de alta eficacia, elevada
estabilidad, y moderada
predictibilidad.
Cabe acotar, que la
seguridad del procedimiento
es alta, no existiendo en
los pacientes intervenidos
complicaciones intra o
postoperatorias, y ni la
dispersión pigmentaria ni la
catarata parecen ser amenazas
a corto plazo. El implante
del lente faquico de Kelman
Duet es un procedimiento
bien tolerado por el endotelio
corneal.
Objetivos de la Investigación
Objetivo General
Evaluar los efectos de los
lentes fáquicos intraoculares en
cámara anterior (Kelman Duet)
para la corrección de miopías
altas en pacientes con edades
comprendida entre 18 y 45
años, que acuden al Hospital
“Francisco Antonio Rísquez”.
Objetivos Específicos
- Diagnosticar la situación
actual de pacientes con lentes
fáquicos intraoculares en
cámara anterior (Kelman
Duet) para la corrección de
miopías altas, con edades
comprendida entre 18 y
45 años, implantados hace
tres meses en el Hospital
“Francisco Antonio Rísquez”
- Determinar las
complicaciones que
presentaron los pacientes con
lentes fáquicos intraoculares
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
en cámara anterior (Kelman
Duet) para la corrección
de miopías altas, con
edades comprendida entre
18 y 45 años, durante el
Postoperatorio.
- Evaluar la agudeza visual
pre y post operatoria con
y sin corrección, de los
paciente con lentes fáquicos
intraoculares en cámara
anterior (Kelman Duet) para
la corrección de miopías altas
con edades comprendida
entre 18 y 45 años, en el
Hospital “Francisco Antonio
Rísquez”.
- Determinar el contaje
endotelial pre y post
operatorio, de los paciente
con lentes fáquicos
intraoculares en cámara
anterior (Kelman Duet) para
la corrección de miopías altas
con edades comprendida
entre 18 y 45 años, en el
Hospital “Francisco Antonio
Rísquez”.
- Determinar la presión
intraocular pre y post
operatoria, de los paciente
con lentes fáquicos
intraoculares en cámara
anterior (Kelman Duet) para
la corrección de miopías altas
con edades comprendida
entre 18 y 45 años, en el
Hospital “Francisco Antonio
Rísquez”.
Justificación
En cirugía refractiva existen
diferentes procedimientos
que se ponen en práctica
en la actualidad, como son
la cirugía facorefractiva, el
Lasik y el Lasek, todos tienen
ventajas comprobadas y una
amplia difusión en América
Latina. Sin embargo, presentan
limitaciones que requieren un
manejo especial. El implante
de lentes intraoculares (LIO)
para corregir miopías altas con
cristalino normal es una gran
alternativa de tratamiento en
estos casos de difícil manejo.
Cabe destacar, que en cirugía
refractiva existen diferentes
procedimientos que se ponen en
práctica en la actualidad, como
son la cirugía facorefractiva,
el Lasik y el Lasek, de igual
manera, la miopía mayores
de -8.00 dioptrías no se deben
corregir con Lasik dado el
pobre espesor de estas corneas.
La corrección con lentes de
montura producen muchas
aberraciones y la mejor
corrección se obtiene con
lentes de contacto sin embargo
esto conlleva a problemas de
adaptación y complicaciones en
la superficie corneal.
Es por ello, que el lente
faquico Kelman Duet, ofrece
una alternativa más para
aquellos pacientes con una
miopía muy alta o una córnea
muy delgada o por alguna
otra razón no son candidatos
a cirugía con excimer Láser,
específicamente lasik.
Otro importantísimo
beneficio, es que no se tocara
la cornea, ya que cuando se
realizan tratamientos laser
para defectos altos, se corría el
riesgo de adelgazar y aplanar
demasiado la cornea, lo cual
podría conllevar a ectasias
corneales irreversibles, que
dañaran la calidad de visión, y
potencialmente podrían llevar
al paciente a un transplante de
cornea.
Otra gran ventaja del
implante de un Lente Faquico
de Kelman Duet es que, una
vez implantado este, y en el
caso de que haya quedado
un leve defecto residual,
el tratamiento se puede
complementar realizando
un pequeño retoque con el
laser. Esta combinación de
Lente Faquico + Láser es
denominada tratamiento
Bióptico.
Es por ello que se justifica
la presente investigación,
dado que colocará al alcance
una técnica quirúrgica y una
alternativa para aquellas
personas que padecen de
miopía muy alta (mayor de
-8.00 dioptrías) en los cuales
el excimer láser no les ofrece
un resultado aceptable sin
arriesgar la integridad ocular.
De allí, que la presente
investigación constituye un
estudio original basado en
la realidad de 11 pacientes
a quienes se les implantó el
lente Kelman Duet para la
corrección de miopías altas
con edades comprendida entre
18 y 45 años, que acuden al
Hospital General “Francisco
Antonio Rísquez”.
Alcance
La presente investigación,
constituirá un valioso recurso
para los pacientes con miopía
alta, que asisten al Hospital
General “Francisco Antonio
Rísquez”, dado que se
colocará al alcance una técnica
quirúrgica para aquellos
pacientes que padeciendo de
este defecto o una córnea muy
delgada o por alguna
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
otra razón no son candidatos a
LASIK.
En lo que a limitación
geográfica se refiere, el estudio
se desarrolló en el Hospital
General “Francisco Antonio
Rísquez, ubicado en Caracas
Distrito Capital, y estuvo
dirigido solo a los pacientes
que asisten a dicho centro,
a quienes se les implantó el
lente fáquico Kelman Duet, y
después de tres meses se les
realizó una valoración clínica
para conocer la aceptabilidad
de dicho lente, las posibles
complicaciones y la satisfacción
de los pacientes involucrados
en el estudio.
Es de resaltar, que el
estudio se desarrolló desde
Agosto del 2008 a Noviembre
del mismo año y tuvo como
escenario Hospital General
“Francisco Antonio Rísquez,
ubicado en Caracas Distrito
Capital, Venezuela, y se contó
con colaboración del personal
de este Centro así como los
familiares de los pacientes
intervenidos, los cuales fueron
pilares fundamentales para
realizar esta investigación.
Para el soporte teórico de
esta investigación se trabajó
bajo los postulados de Vargas,
J. (2002), quién realizó una
evaluación clínica del implante
del Duet de Kelman, donde
encontró resultados favorables
en la implantación de dichos
lentes.
CAPÍTULO II
Marco Referencial
Antecedentes
Cabe destacar, que se
realizó una revisión de
148
los estudios previos que
otros investigadores han
realizado similares al
estudio desarrollado y que
aportaron información valiosa
para delimitar y definir la
investigación, entre ellos se
mencionan los siguientes:
Caballero, Infantes, Rivera y
Flores D (1998), llevaron a cabo
un estudio titulado: Cirugía
de la alta miopía: lasik vs lio
fáquicas de cámara anterior
vs ablación de cristalino
transparente, su objetivo
fue comparar los resultados
obtenidos al intervenir
pacientes miopes altos. Los
investigadores revisaron 106
pacientes miopes de 10 o
más dioptrías intervenidos
quirúrgicamente y con un
seguimiento mínimo de un año.
Se dividen en tres grupos: A)
53 casos intervenidos mediante
LASIK; B) 33 casos a los que
se implantó una lente fáquica
de cámara anterior; C) 20
casos a los que se les realizó
una ablación de cristalino
transparente.
Los resultados, fueron que
tanto los pacientes intervenidos
con implantación de lente
intraocular como con ablación
de cristalino transparente
ganan una media de una línea
de agudeza visual corregida
(AVC) a los seis meses y
al año de la intervención.
Los pacientes intervenidos
mediante LASIK pierden una
media de una línea al mes de la
intervención y media línea a los
6 y 12 meses.
Asimismo, se observó que
una refracción final entre ±1
dioptría presentan más del 80%
de los pacientes a los que se
implantó una lente de cámara
anterior, y solamente el 49%
de los intervenidos con LASIK
y el 40% de los intervenidos
con ablación de cristalino
transparente.
Entre las conclusiones a las
que llegaron fue: que en estos
pacientes tanto los resultados
refractivos como de agudeza
visual (AV) son mejores en los
casos intervenidos con lente
de cámara anterior que en los
intervenidos mediante LASIK.
En los casos que se realizó
una ablación de cristalino
transparente, los resultados
visuales son similares a los
intervenidos con lente fáquica
de cámara anterior y los
resultados refractivos son
similares a los obtenidos con
LASIK, si bien se ha de tener
en cuenta que la refracción
inicial era en estos pacientes
significativamente más alta.
La investigación realizada
anteriormente, permite dar
un valioso aporte al estudio
desarrollado, dado que trata
de la cirugía de la alta miopía:
lasik vs LIO fáquicas de
cámara anterior vs ablación
de cristalino transparente,
su objetivo fue comparar
los resultados obtenidos al
intervenir pacientes miopes
altos a lo cual esta orientada
esta investigación.
Alió, J; Piñero, D; Gonzalo,
B; Galal, A; Vargas, J. (2002),
realizaron un estudio
titulado Evaluación clínica del
implante Kelman Duet. Ensayo
del Multicentrico, donde
seleccionaron a los pacientes de
una población de adultos con
más de 18 años de edad y de
ambos sexos con alta miopía.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Su objetivo fue evaluar la
eficacia y seguridad del Lente
intraocular fáquico Kelman
Duet (LIOP) para la corrección
de la miopía moderada y alta.
El método utilizado para
llevar a cabo la investigación
fue la implantación del LIOP
Kelman Duet en 169 ojos de
110 pacientes con miopía
moderada o alta. En todos
los casos, la implantación
de la lente era factible a
través una incisión de menos
de 2.5 milímetros sin
complicaciones. Se registraron
durante el preoperatorio
y después de 12 meses la
Agudeza visual sin corregir,
refracción definitiva, mejor
agudeza visual corregida,
presión intraocular, cambios en
el endotelio corneal central, y
las complicaciones.
Encontró los siguientes
resultados: Después de la
implantación de LIOP, 23
(13.61%) de los ojos requirieron
el retratamiento de LASIK
para la corrección del error
refractivo astigmático residual
y fue excluido del análisis
refractivo. La mejor agudeza
visual corregida mejoró en
el 95.04% de ojos, 81.30% de
los ojos estaban dentro 1.00
D, y 57.72% estaban dentro
-0.50 D. La presión Intraocular
aumentó levemente 4 semanas
postoperatoria pero estabilizó
al cabo de 3 meses. La pérdida
de células endoteliales a los 12
meses fue de 5.43%. Se observó
ovalización de la pupila en
10,1%.
Llegó entre otras a las
siguientes conclusiones, el
LIOP Kelman Duet es seguro
y eficaz para la corrección
de la miopía media a alta
evidenciándose en este estudio
donde se evaluaron los
pacientes durante 12 meses.
La investigación
expuesta, fortalece el estudio
desarrollado, dado que esta
referida, a la valoración por
ultrabiomicroscopía del lente
fáquico Kelman Duet en
pacientes con miopía alta y los
cambios relacionados con la
implantación del lente fáquico
de cámara anterior, lo cual
abordó esta investigación.
Jiménez y Morote (2003),
realizaron una investigación
titulada: Corrección quirúrgica
de la alta miopía mediante
implante de lentes fáquicas
de cámara posterior. Cuyo
objetivo fue evaluar la
eficacia, predictibilidad y
seguridad del implante de
lentes intraoculares fáquicas
de cámara posterior en la
corrección quirúrgica de la alta
miopía, así como estudiar su
posible repercusión sobre el
endotelio corneal y la barrera
hematoacuosa, y analizar las
relaciones anatómicas de este
tipo de lentes con el resto
de estructuras del segmento
anterior.
Para ello intervinieron 20
ojos de 10 pacientes con miopía
comprendida entre las -9.00 y
-20,00 dioptrías. En todos ellos
se implantó una lente fáquica
de cámara posterior ICL con
objeto de corregir dicho error
refractivo. Los pacientes fueron
evaluados preoperatoriamente
y a los meses 1, 3, 6, 12, 18 y
24 tras la cirugía. En todas
las revisiones se realizó una
exploración oftalmológica
completa (agudeza visual,
refracción, biomicroscopía,
tonometría y oftalmoscopia).
Con objeto de evaluar la
eficacia y predictibilidad del
método se prestó especial
atención a las siguientes
exploraciones: agudeza visual
sin corrección; mejor agudeza
visual corregida; refracción
final; y análisis queratométrico.
La seguridad del
procedimiento fue valorada
mediante el análisis de
las complicaciones intra y
postoperatorias, el estudio del
endotelio corneal mediante
microscopía especular
(valoración de la densidad
celular), el estudio de la barrera
hematoacuosa mediante láser
flare meter (valoración de la
inflamación crónica subclínica),
y el estudio de la transmitancia
cristaliniana mediante
fuorofotometría (valoración
de la perdida de transparencia
cristaliniana
Finalmente, se estudió el
segmento anterior mediante
biomicroscopía ultrasónica
con objeto de analizar las
relaciones anatómicas de las
lentes con las estructuras
intraoculares adyacentes.
Las principales conclusiones
que se obtienen del presente
estudio son que el implante
de lentes fáquicas de cámara
posterior ICL constituye una
técnica de alta eficacia, elevada
estabilidad, y moderada
predictibilidad. La seguridad
del procedimiento es alta,
no existiendo en nuestro
estudio complicaciones intra
o postoperatorias, y ni la
dispersión pigmentaria ni la
catarata parecen ser amenazas
a corto plazo.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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149
Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Cabe señalar, que el
implante de ICL es un
procedimiento bien tolerado
por el endotelio corneal. Sin
embargo, la presencia de
éste tipo de lentes conduce
a una disminución de la
transmitancia cristaliniana (y
por tanto, de la transparencia
del cristalino), medida
mediante fuorofotometría,
y origina una flare
permanentemente elevado
tras la cirugía, lo que traduce
una ruptura continuada de
la barrera hematoacuosa y,
por tanto, una inflamación
subclínica y crónica del
segmento anterior. Mediante
biomicroscopía ultrasónica
ha sido posible constatar
contacto entre la lente ICL
y la cara posterior del iris
en todos los casos, y entre
la lente ICL y el cristalino,
tanto a nivel central como
periférico, en un alto
porcentaje, lo que parece ser
responsable de los hallazgos
anteriores.
El antecedente expuesto,
fundamenta la presente
investigación, dado que está
dirigido particularmente
al implante de lentes
intraoculares fáquicas de
cámara posterior en la
corrección quirúrgica de la
alta miopía, así como estudiar
su posible repercusión sobre
el endotelio corneal, con
la cual esta relacionada la
investigación desarrollada.
Torrez, Gómez, Suárez
y Vega. (2008), realizaron
una investigación
titulada: Valoración por
ultrabiomicroscopía del
lente fáquico de cámara
150
posterior ICL en pacientes
con miopía. Se trazaron
como objetivo evaluar por
ultrabiomicroscopía los
cambios relacionados con la
implantación del lente fáquico
de cámara posterior ICL, para
valorar su seguridad, para
ello evaluaron 10 pacientes
con miopía alta y moderada,
seleccionados para cirugía
refractiva con lente fáquico
de cámara posterior ICL, se
realizó ultrabiomicroscopía
preoperatorio, al primer
y tercer mes de operados,
midiendo la profundidad
de cámara anterior, ángulo
camerular, Vault, posición
exacta del lente y relación
con estructuras de cámara
anterior. Se estudiaron a
10 pacientes, 4 femeninos
y 6 masculinos, con edad
promedio de 28.5 años (rango
de 20-40 años); se incluyeron
13 ojos, se implantó lente
ICL esférico en 9 ojos e
ICL tórico en 4 ojos, cuyos
resultados fueron: que
por ultrabiomicroscopía
la profundidad media de
cámara anterior preoperatoria
fue de 3.22 mm (rango 3.82.96 mm); en el primer mes
postoperatorio la media fue
de 2.41 mm (rango 2.761.62mm); tercer mes 2.42 mm
(rango 2.69-1.75 mm). La
media del ángulo camerular
preoperatorio fue de 36.5
grados (45-29 grados); primer
mes 21.68 grados (rango 2912.4 grados); tercer mes 22.1
grados (rango 27-14 grados).
El Vault (espacio
comprendido entre la cara
posterior del lente y la cara
anterior del cristalino), la
media en el primer mes de
seguimiento fue de 566 micras
(rango 1065-208 micras); tercer
mes 564 micras (rango 1051213 micras). El 100% de los
lentes están localizados en el
surco y en contacto con la cara
posterior del iris, en ningún
caso se encontró contacto con
el cristalino.
Los investigadores llegaron
entre otras a las conclusiones
de que la ultrabiomicroscopía
demostró la seguridad del ICL,
debido a que se observó que el
lente está localizado en el surco
y no está en contacto con el
cristalino, también se observó
que el ángulo camerular
presenta estrechamiento y
existe contacto del lente con la
cara posterior del iris en todos
los casos.
Las investigaciones
señaladas anteriormente,
demuestran la necesidad que
tienen los pacientes con miopía
alta, de una técnica quirúrgica
como es el lente fáquico
Kelman Duet, para corregir
dicho defecto.
Bases Teóricas
En la presente investigación
se ha revisado bibliografía
especializada donde se
encuentran algunas teorías
sobre: Defecto de la Miopía,
tipos de Miopías, lentes
fáquicos, características de
los lentes fáquicos, tipos,
clasificación e implantación
de los mismos, Implantación
del lente fáquico Kelman
Duet, entre otros, los cuales
ayudaron a obtener una mejor
compresión de la temática
desarrollada.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Miopía
Según, Valiño (2000), la
miopía es el defecto de la visión
causado por la incapacidad
del cristalino, para enfocar
correctamente los objetos lejanos,
cuya imagen se forma delante de
la retina y no sobre ella.
Almeida (2002), la define
como el defecto de refracción
caracterizado por el hecho de
que los rayos que llegan al ojo
procedentes del infinito, y por
tanto paralelos, sufren una
refracción excesiva formando la
imagen no en la retina sino por
delante de ella.
En consecuencia, la imagen
de un punto no es otro punto,
sino un círculo de difusión, por
lo cual se obtiene una visión
borrosa síntoma característico
de la miopía. (Ver figura 1)
enfoca con facilidad los objetos
cercanos.
Según Valverde (2000), la
miopía es el problema visual
más común en el mundo,
aproximadamente un cuarto de
la población adulta de los Países
Occidentales tiene miopía. En
países como Japón, Singapur
y Taiwán, hasta una de cada
tres personas adultas padece
de miopía. La magnitud de la
miopía se mide en dioptrías;
iguales a la potencia del lente
correctivo que se debe de utilizar
para enfocar correctamente en
la retina imágenes distantes.
La miopía puede clasificarse
según su magnitud o numero
de dioptrías en tres tipos baja,
media y alta. (Ver figura 2)
La miopía se corrige con
lentes divergentes o de potencia
negativa (gafas), o bien con
lentes de contacto. También
puede utilizarse la cirugía
de miopía, esta cirugía que
se realiza con láser consigue
eliminar la necesidad de usar
gafas o lentillas.La cirugía de
miopía solo es aconsejable
cuando la miopía se encuentra
estabilizada.
Son numerosos los estudios
que se han realizado sobre
el origen de la miopía, pero
la teoría más aceptada es
que mayoritariamente es
hereditaria, medidas de este
factor arrojan números de hasta
un 89% y estudios recientes han
identificado genes que
Fig 2: Clasificación de la Miopía, según su magnitud o número de dioptrías en tres
tipos baja, media y alta.
Fig 1: Formación de la imagen de la
retina
El termino miopía, proviene
del griego myops formado por
myein (entrecerrar los ojos) y ops
(ojo), es el estado refractivo en
el cual la imagen se forma por
delante de la retina tal y como se
comento anteriormente.
Una persona con miopía tiene
dificultades para enfocar bien los
objetos distantes, por el contrario
Una persona con menos
de tres dioptrías de miopía
padece una miopía baja, de tres
a seis dioptrías se considera
una miopía media y de 6,00
dioptrías o más es considerada
como alta o severa. Personas con
una miopía alta sufren un gran
riesgo de contraer problemas
oculares más agudos como el
desprendimiento de la retina.
pueden ser los responsables:
versiones defectuosas del gen
PAX parecen estar asociados
con la miopía en los estudios
realizados en gemelos.
Bajo esta teoría, el ojo es
ligeramente alargado desde el
frente hacia atrás, provocando
que las imágenes sean
enfocadas frente a la retina en
vez de directamente
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
sobre ella. La miopía suele
aparecer durante los años
de pubertad (entre los 8 y
los 12 años). Se caracteriza
porque usualmente empeora
durante la adolescencia y
luego se estabiliza cuando la
persona alcanza la edad adulta.
Factores genéticos pueden
afectar bioquímicamente para
causar miopía.
Otra teoría es que la
miopía es causada por un
debilitamiento del músculo
ciliar que controla a la lente
ocular. El músculo ciliar es un
reborde formado
por fibras lisas dispuestas
longitudinal y angularmente,
que se insertan en el borde
anterior de la esclerótica.
Su contracción produce
relajación del ligamento que
sostiene al cristalino, con lo
que éste adopta una forma
más o menos abombada,
proceso fundamental en la
acomodación mecanismo de
enfoque de nuestros ojos. El
músculo no es capaz de ajustar
la lente lo suficiente como
para enfocar a distancia lejana,
causando que objetos alejados
se vean borrosos. Esta teoría
sobre la miopía afirma que el
debilitamiento muscular es
causado por exceso de trabajo a
corta distancia, como la lectura,
el uso de ordenadores o juegos
electrónicos.
Dado que el ojo no tiene
que enfocar de lejos, éste
músculo se usaría menos
de lo aconsejable y como
consecuencia, se debilitaria.
Como las lentes correctivas
hacen el trabajo del músculo
ciliar (enfocar), algunos
defensores de esta teoría
152
sugieren que el utilizar
las gafas no hace más que
empeorar el problema y
aumentar la miopía.
En lugar de lentes,
recomiendan el uso de
ejercicios visuales para
fortalecer al músculo. Un
problema con esta teoría es
que tanto en oftalmología
como en medicina, se sostiene
que el músculo ciliar es
usado al enfocar a corta
distancia y relajado cuando
está acomodado para visión
a distancia, lo que significa
que para ver de lejos no
tenemos que hacer esfuerzo
alguno. Independientemente
de la exactitud de esta teoría
del músculo ciliar, debe de
entenderse que aún una gran
predisposición a heredar la
miopía no significa que los
factores ambientales y el estilo
de vida no tengan efecto en el
desarrollo de la misma.
Los actuales hábitos de
vida y condiciones laborales
contribuyen indudablemente al
aumento de la miopía, estudios
recientes sobre la miopía
indican que es mas elevado el
porcentaje de personas miopes
en el medio urbano que en el
medio rural.
Miopía Nocturna
Descubierta en 1942 por
los físicos españoles Otero y
Duran, aparece en condiciones
de baja iluminación, afectando
a personas miopes y no
miopes, el ojo tiene dificultades
para visualizar algunos
objetos a distancia, debido
principalmente a que la pupila
se dilata buscando recoger más
luz; al aumentar su diámetro
disminuye la profundidad
de foco y aumentan las
aberraciones ópticas del
sistema visual. Este desenfoque
del ojo o “miopía nocturna”
afecta por igual a personas
miopes y no miopes y puede
llegar a valores de hasta una
dioptría (-1,00) en los casos
mas extremos, en las personas
miopes su miopía aumentara
en la misma proporción.
Al conducir por la noche
todos los seres humanos
padecen de una “miopía
nocturna” que es la causante
de una cierta inseguridad al
volante ocasionada por la peor
visión que produce este tipo
de miopía. Una miopía de
media dioptría (-0.50) equivale
aproximadamente a una
perdida de un 15% de nuestra
agudeza visual, este descenso
provocado por la miopía
nocturna es el causante de que
un 30% de los conductores
declaren su dificultad para
conducir de noche en encuestas
realizadas en Europa.
Miopía de Índice
Esta asociada a los cambios
en la densidad de los medios
y estructuras oculares. Al
cambiar la densidad, varía
el índice de refracción de
los mismos y por tanto la
potencia del sistema óptico
ocular. Este tipo de miopía
esta directamente asociado al
desarrollo y progresión de las
cataratas.
Este tipo de miopía aparece
normalmente a los cincuenta
años de edad aunque puede
presentarse antes, en una
primera etapa se puede
corregir con gafas, pero el
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
proceso de formación de la
catarata sigue su curso y el
final siempre es la cirugía de
cataratas.
Miopía Infantil
Los niños que sufren
miopía al igual que los
adultos se caracterizan por
no ver correctamente los
objetos lejanos. Estos niños
suelen apretar los ojos para
compensar este defecto
refractivo y enfocar mejor.
Aquellos que no usan gafas o
no tienen corregida su miopía
normalmente son más tímidos
y despistados y prefieren
actividades como la lectura,
pintura o manualidades,
debido a que estas y otras
tareas se realizan a distancias
muy próximas.
Los niños prematuros
tienen una alta probabilidad
de padecer miopía, casi un
40%, de igual manera, los niños
con padres o abuelos miopes
deben de ser examinados por
un oftalmólogo u optometrista
especialistas en visión
infantil, no todos los niños se
dejan examinar ni todos los
especialistas tienen la paciencia
necesaria con estos pequeños
pacientes.
Un examen se puede
realizar incluso a bebes pero
la edad ideal para revisar
la visión de un niño son los
tres años. Para determinar
la miopía de un niño con
exactitud es necesario realizar
la refracción bajo cicloplegia
(gotas) pero para determinar
si un niño padece o no
miopía no resulta totalmente
necesario el uso de estas gotas
las cuales son muy molestas
para los niños y disminuyen
bastante su colaboración, una
vez confirmado mediante
retinoscopia que padece
miopía procederemos entonces
a someter al niño a un examen
bajo cicloplegia, de esta forma
evitaremos bastantes molestias
al niño sobre todo si no es
miope.
Cabe señalar, que los
lentes para miopía infantil
mas apropiados son los lentes
de policarbonato debido a
su resistencia a los golpes y
a su capacidad de absorción
de las dañinas radiaciones
ultravioletas. Nunca adapte
lentes convencionales de vidrio
a un niño.
Autorefractómetro
Los autorefractómetros
son equipos de diagnostico
de gran precisión para el
seguimiento y diagnostico
de la miopía siempre que el
paciente sea examinado bajo
cicloplegia (gotas) las cuales
relajan la acomodación, estos
instrumentos de diagnostico
son muy imprecisos sin el
uso de cicloplegicos en los
exámenes oculares a niños o
jóvenes que padezcan miopía,
ya que suelen proporcionar
resultados muy superiores a
los reales debido al mecanismo
de acomodación de los ojos.
(Ver figura 3).
Fig. 3 Autorrefractómetro
Las Lentes Fáquicas y la
Miopía Alta
Uno de los objetivos
actuales de la oftalmología
es determinar el método
ideal para la corrección de
las ametropías elevadas.
Este interés no es nuevo. Ya
hace más de un siglo Fukala
propuso la extracción del
cristalino transparente para la
corrección de la alta miopía.
Como es sabido, las
numerosas complicaciones,
especialmente retinianas
hicieron que la técnica
fuese abandonada,
los procedimientos
queratorrefractivos han sido
numerosos: queratotomia
radial, epiqueratoplastia,
anillos intracorneales,
termoqueratoplastia,
queratomileusis con y sin
congelación, entre otros.
En la actualidad la
queratomileusis in situ asistida
por laser (LASIK) proporciona
los mejores resultados y
es el procedimiento más
ampliamente difundido. No
obstante, el método no carece
de limitaciones y la actitud
de muchos oftalmólogos es
cada vez más conservadora en
cuanto al número de dioptrías
a corregir.
El paciente desea, no solo la
corrección de su ametropía sino
una buena calidad de visión
tanto en condiciones fotópicas
como mesópicas, ausencia de
halos y deslumbramientos y
buena sensibilidad al contraste
y se sabe que no se puede
disminuir el poder refractivo
de la córnea ilimitadamente sin
alterar la calidad visual.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Por otra parte el espesor
corneal que se puede
ablacionar es limitado si se
quiere prevenir las futuras
ectasias.
Se sigue teniendo pues, un
buen número de pacientes no
susceptibles de tratamiento
por este método en los
que tendrían su indicación
la facoemulsificación con
implante de lente de baja
potencia o la implantación de
las lentes fáquicas.
Más recientemente,
con el desarrollo y
perfeccionamiento de las
lentes intraoculares para la
corrección de la afaquia y el
refinamiento de las técnicas
quirúrgicas vuelve a tomarse
en consideración el implante
de lentes intraoculares en el
ojo fáquico para la corrección
de la alta miopía.
Lente Fáquico
Es un lente que se
coloca dentro del ojo con
fines de corrección de un
defecto visual como miopía,
hipermetropía o astigmatismo.
Su nombre deriva de que al
aplicarlo intraocularmente no
se retira el lente natural del
ojo que es el cristalino (Arne,
Lesueur, y Phakic, 2000).
Es debido a esta condición
que debe su nombre de
“fáquicos”, el mismo ofrece
una alternativa más para
aquellos pacientes que
padeciendo una miopía
muy alta o una córnea muy
delgada o por alguna otra
razón no son candidatos a
cirugía con excimer Láser,
específicamente lasik. (Ver
Fig. 4)
154
Fig 4:
Lente Fáquico
Características de los Lentes
Fáquicos
Los lentes Fáquicos son
hechos de un material inerte
que puede ser rígido o flexible
y que se coloca dentro del
globo ocular sin tener que
retirar el cristalino o lente
natural del ojo, como se dijo
anteriormente, permitiendo de
esta forma preservar el efecto
de enfoque que el ojo humano
naturalmente tiene.
Clasificación de los Lentes
Fáquicos
Los diferentes tipos de
lentes se pueden clasificar en
función de tres parámetros:
• El material del que se
componen.
• Su posición respecto al
diafragma iridiado.
• El sistema de fijación a las
estructuras oculares.
Así, se puede establecer la
siguiente clasificación:
a) Lentes de cámara anterior:
• Con soporte angular:
- Strampelli y sus modificaciones (Choyce y
Boberg-Ans).
- Dannheim, Barraquer y
Momose.
- Baikoff (ZB, ZB5M,
ZB5MF, NuVita MA20),
ZSAL-4 y Phakic 6.
- Kelman Duet
• Con fijación iridiada:
- Lente de Worst: Worst-
Fechner, Worst-FechnerSingh y Artisan.
b) Lentes de cámara anterior y
posterior:
- Lente de Fyodorov de
primera generación.
- Lente de Nikai.
c) Lentes de cámara posterior:
- Colamero (polímero HEM
A y colágeno porcino):
ICL.
- Silicona: Fyodorov, PRL y
Adatomed.
- Polimetilmetacrilato: PL
(Barraquer)11.
Lente de contacto intraocular
(ICL)
Según, Arne, Lesueur,
Phakic (2000), los lentes
fáquicos de cámara anterior
producen disminución de
contaje de células endoteliales,
los de fijación al ángulo
permanecen en contacto con
las estructuras periféricas del
ángulo por lo que pueden
producir distorsión de la
pupila e iritis, los de fijación
iridiana además de iritis puede
producir atrofia del iris, los
lentes de cámara anteriorposterior producía iritis y
bloqueo pupilar.
Los lentes de cámara
posterior como el PRL se
producen descentración
y luxación a segmento
posterior17.
Asimismo, Fink; Gore y
Rosen (1999). Acotan que los
lentes de Polimetil metacrilato
por ser un lente rígido hay que
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
hacer incisiones mas grandes
y con esto se induce mas
astigmatismo.
Es de destacar, que a
finales del año 1993, la
empresa Staar, fabricaba tras
polimerizar con colágeno los
materiales acrílicos que se
venían utilizando en la cirugía
ocular, se les denominó lente
de contacto implantable o
ICL (“Implantable Contact
Lens” o “Intraocular Contact
Lens”), debido a que en un
principio se pensó que, una vez
implantada, contactaría con
la zónula y con la superficie
anterior del cristalino. Sus
primeros modelos fueron
IC2020 y posteriormente
IC2020-M. El siguiente modelo
de ICL se denominó V1 más
delgados que sus predecesores.
Una de sus principales
características era la capacidad
de corregir tanto miopías
como hipermetropías. En 1996
se empezó a comercializar
el V2 con la aportación de la
orientación de las haptica.
En 1997 con mayor
abovedamientos del lente salió
al mercado el V3 y en 1998,
el modelo actual de ICL, la
V4, se incorporó al mercado
en la segunda mitad del año
1998. Está constituida por una
pieza única de colamero que
conserva la morfología de los
modelos previos: una zona
óptica central y una plataforma
haptica en forma de “plato”.
El diámetro de la zona óptica
oscila entre 4,65 y 5,5 mm., en
función del poder dióptrico del
lente.
Aunque la empresa que
comercializa este lente no
especifica claramente su
morfología, se sabe que la
óptica de las ICL miopicas
es plano-cóncava, con la
superficie plana en la cara
anterior y la cóncava en la
posterior, proporcionando a la
lente un abovedamientos que
separa entre 50 y 150 micras
de la superficie posterior de la
ICL de la capsula anterior del
cristalino (Canelli, 1999).
Tratamiento de miopías e
hipermetropías altas que no
se pueden tratar con láser
Muchos pacientes
que sufren de miopía
e hipermetropía alta,
consultan muy ilusionados
a su oftalmólogo, para ver
si un tratamiento láser es
capaz de curar su defecto
refractivo. Llevándose en
muchas ocasiones, una
inmensa desilusión cuando
su especialista le informa que
el tratamiento con láser no
se puede realizar, ya que el
defecto es muy alto, o la cornea
es muy delgada, o la cornea
no tiene el grosor suficiente;
que por estos motivos, un
tratamiento con laser no
daría un buen resultado.
Descartando de esta manera
su única esperanza de volver
a ver bien sin gafas o lentes de
contacto (Canelli, ob.cit).
El mismo autor, expresa
que afortunadamente estos
pacientes tienen ya a la mano
una excelente solución, es
el innovador implante de
lentes fáquicos, este nombre
complicado, que describe
este tipo de procedimiento,
es una moderna alternativa
donde se pude rehabilitar
completamente y
prácticamente a un 100% la
visión de estos pacientes,
dicho tratamiento se viene
realizando en Colombia desde
hace 2 años, y ha sido la mejor
solución para estos casos.
Implante de lente fáquicos
Un lente fáquico significa
colocación de un lente artificial
dentro del ojo, conservando el
cristalino original, queriendo
decir que el ojo queda
acondicionado con dos lentes,
el artificial y el natural.
Lente Intraocular en
Cataratas: Muchas personas
confunden este procedimiento
(implante de lente fáquico) con
el popular implante de lente
intraocular para los pacientes
con cataratas.
En la cirugía de catarata,
el cristalino, se opaca por
procesos degenerativos
(edad), diabetes, un golpe, y
este pierde su transparencia,
produciendo la catarata.
Esta catarata hace que el
paciente vea muy borroso
o nublado y hasta veces
totalmente ciego, la única
manera de restablecer la visión
en estos casos de catarata,
es retirarando el cristalino
dañado, e implantando en
su lugar, un nuevo lente
intraocular y normalmente por
detrás del iris.
El lente intraocular
normalmente se implanta
la cámara posterior. Hay
que destacar, que en el lente
fáquico, se conserva siempre el
cristalino (ojo faco), ya que este
no esta dañado, al contrario
hay que dejarlo, ya
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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155
Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
que este mantiene el poder de
acomodación fisiológico, que a
su vez será de gran ayuda para
el tratamiento, el Lente Fáquico
se coloca normalmente entre la
cornea, iris y pupila.
Es de resaltar, que los
lentes fáquicos son una forma
quirúrgica de corrección
que se realiza colocando un
lente en cámara anterior o en
cámara posterior conservando
el cristalino para la corrección
de la miopía mayor de -8.00
D. Con lo cual se mejora
esta alteración que limita el
desenvolviendo y calidad
de vida del paciente Canelli,
ob.cit).
Fukala (1890), propuso
la extracción del cristalino
transparente como solución
quirúrgica para la alta miopía.
Las experiencias pioneras en
este sentido las realizaron
Dannheim (1952) y Benedetto
Strampelli (1953) pero muchos
de estos lentes tuvieron que
ser explantados por diversas
complicaciones iridociclitis,
glaucoma edema corneal.
En la década de los años
ochenta, con el resurgir de
las técnicas correctoras de las
ametropías mediante lentes
intraoculares, son varios los
autores que han propuesto la
extracción del cristalino como
opción terapéutica válida.
Verzella (1985), hizo públicos
los resultados obtenidos con
lentes de cámara posterior en
ojos fáquicos para la corrección
de la miopía (Canelli, 1999).
Tipos de lentes Fáquicos,
según su posición y uso actual
• Los lentes fáquicos de
156
Cámara Posterior, los cuales
se colocan intraocularmente
por detrás del iris.
• Los lentes fáquicos de
Cámara Anterior, que se
colocan por delante de iris.
Dentro de los Lentes de
Cámara posterior actualmente
en uso se encuentran el ICL y
PRL.
En la Cámara anterior el
lente que ha mostrado mayor
seguridad es el Artisan o Iris
Claw Lens. Este lente ha sido
ampliamente estudiado y se
aplica desde 1986. No lesiona
el endotelio corneal, que había
sido la mayor preocupación
respecto de su uso y aplicación
intraocular. (F.D.A. de los E.U.
Ophthalmology, 2004)
Cabe señalar, que existen
muchos tipos de lentes
fáquicos, los más utilizados
son el lente ARTISAN, el
PRL, y el VIVARTE. Todos
estos a excepción del PRL,
son implantados en la cámara
anterior. Actualmente en
Colombia el lente más
implantado y seguro es el
lente ARTISAN. Lente que es
fabricado en Holanda, y además
esta aprobado por la FDA de
EE.UU. Existe mas diez años
de experiencia del implante
de este lente en Europa, para
el tratamiento de estos tipos
de defectos, obteniéndose
excelente resultados, ya que a la
gran mayoría de los pacientes
se les corrige prácticamente
la totalidad de su defecto
refractivo alto.
Por ejemplo, si un paciente
tiene una miopía de 20
dioptrías, el tratamiento
con laser, (por mas buen
grosor que tenga la cornea),
muy probablemente podrá
corregir únicamente 50%
de estas dioptrías en una
forma efectiva. En cambio al
implantar un lente fáquico tipo
ARTISAN, se podrán corregir
prácticamente el 100% de las
20 dioptrías.
Otro importantísimo
beneficio, es que no se tocara
la cornea, ya que cuando
se realizan tratamientos
laser para defectos altos, se
correrá el riesgo de ectasias
corneales, lo cual podría
conllevar a deformaciones y
debilitamientos irreversibles,
que dañaran la calidad de
visión, y potencialmente
podrían llevar al paciente a un
transplante de cornea.
Otra gran ventaja del
implante de un Lente Fáquico
Artisan es que, una vez
implantado este, y en el caso
de que haya quedado un leve
defecto residual, el tratamiento
se puede complementar
realizando un pequeño retoque
con el laser. Esta combinación
de Lente Fáquico + Laser se
llama un tratamiento bioptico.
Las lentes intraoculares
fáquicas son una alternativa
prometedora para la corrección
de altos errores refractivos. La
implantación intraocular del
lente fáquico ofrece ventajas en
cuanto a la técnica quirúrgica
debido a su simplicidad,
reversibilidad potencial, y
precisión, así como el alto
grado de calidad alcanzado.
Además mantienen la forma
original de la córnea y no
alteran la geometría corneal, en
contraste a los procedimientos
Queratorefractivos.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Este procedimiento brinda
la comodidad de no extraer la
lente natural, proporcionando
así la función acomodativa
por lo que es conveniente para
pacientes más jóvenes.
Las lentes intraoculares
faquicas se pueden agrupar
en tres tipos básicos: dos
para cámara anterior, una con
fijación al ángulo y otra con
fijación al diafragma del iris, y
las lentes de cámara posterior.
Los tres tipos de LIOPs han
sido modificados desde
1989. Los LIOPs apoyados
en el ángulo eran asociados
con varias complicaciones,
especialmente la alta pérdida
de células endoteliales y la
ovalización de la pupila, los
modelos plegables recientes
han reducido al mínimo éstos
problemas. Se han implantado
LIOPs con apoyo en el ángulo
obteniendo buen resultado
refractivo con una técnica
quirúrgica simple.
El Implante de Kelman
Duet apoyado en el ángulo
es introducido en cámara
anterior a través de una
incisión pequeña. La ventaja
principal de esta clase de lente
es la intercambiabilidad de la
óptica y el háptica. Es sabido
que el ojo miope humano
puede experimentar cambios
ópticos y refractivos tales
como progresión de la miopía,
presbicia, o cambios en la
asfericidad de la lente a través
de la vida. Intercambiabilidad
de la óptica es una opción que
permite que el implante sea
adaptado para estos cambios
refractivos futuros.
Este hecho es uno de las
mejoras más importantes del
diseño proporcionado por
la lente Kelman Duet. Otra
ventaja positiva de esta lente
es la posibilidad de seleccionar
el tamaño apropiado del
háptica dependiendo de las
característiicas anatómico
características del segmento
anterior. Esto permite
solucionar la complicación de la
ovalización de la pupila debido
a la selección inadecuada del
tamaño de la lente. Las mejoras recientes en
la instrumentación, la técnica
quirúrgica y la calidad del
diseño óptico de las lentes
intraoculares fáquicas (LIOPs)
tienden a fomentar favorable
cambios en las expectativas
en el uso de LIOs para la
corrección de altos errores
refractivos. Hace años, Fechner
introdujo la lente de cámara
anterior con fijación en el
diafragma para la corrección de
la alta miopía con los resultados
inicialmente satisfactorios. Esto
fue seguida más adelante por el
desarrollo de las lentes fáquicos
de cámara posterior.
La implantación de las lentes
de cámara anterior y posterior
en pacientes fáquicos con alta
miopía había demostrado
buenos resultados con tasas
bajas de complicaciones. Las
técnicas quirúrgicas corneales
recientes tales como: LASIK,
PRK y la termoqueratoplastia
no se pueden aplicar con
buenos resultados a los
pacientes con miopía alta ya
que conduce a aberraciones
ópticas significativas y
puede también inducir el
astigmatismo irregular.
La implantación de LIOPs
demostró gran resultado pero
también muchos problemas
fueron encontrados.
Entre las complicaciones
que nos hacen frente con
los modelos actuales de los
implantes fáquicos de cámara
anterior se encuentran uveitis,
inyección ciliar, formación
fibrinosa de exudado y de
membranas, y glaucoma
secundario. El riesgo potencial
del iritis con las lentes de
fijación en diafragma es
variable y la causa es confusa.
El trauma al diafragma y las
manipulaciones intraoculares,
la pigmentación racial y el
color del diafragma pueden
desempeñar un papel en la
patogenia de la iritis.
Otras causas posibles
incluyen el diafragma anormal
que se bombea creando
tacto crónico excesivo del
diafragma al margen pupilar
(una condición que parece
ser más frecuente en ojos
cortos), tomando demasiado
tejido fino del diafragma en la
garra de la lente, por lo tanto
haciendo la lente óptica ejercer
la presión posterior excesiva en
el margen pupilar adyacente
del diafragma. Los halos y
el deslumbramiento pueden
ocurrir si la lente no está fijada
correctamente. La deformación
de la pupila y la descentración
de LIO son las otras
complicaciones importantes
que pueden ocurrir debido a
la colocación de la garra cerca
de la raíz del diafragma o de
crear la tensión excesiva en el
diafragma.
Por otra parte, el LIOs
apoyados en el ángulo
también se asocia a las mismas
complicaciones como
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
fibrosis del ángulo y daño
a las estructuras, hipema, y
la descentración LIOP. Las
complicaciones anteriores más
los halos, el deslumbramiento,
y la deformación de la pupila
son otras complicaciones
importantes que pueden
ocurrir postoperatoriamente
debido al frotamiento excesivo
o a la tensión en las estructuras
del ángulo cuando el diámetro
total del LIO no se elige
correctamente (demasiado
pequeño o demasiado grande).
El daño endotelial será una
preocupación si la separación
de la lente a las estructuras
del ojo no es suficiente o
si la estabilidad del LIO se
compromete.
El diseño del implante
de Kelman Duet se está
convirtiendo en el único diseño
entre su grupo para evitar la
mayoría de las complicaciones
antes dichas. El diseño y la
flexibilidad de la óptica y la
háptica han sido elaboradas
para reducir el trauma en las
estructuras del ángulo.
La flexibilidad del háptica
y su contacto suave así como
la disponibilidad en un solo
paquete de 3 hápticas de
diversos diámetros totales
permiten que el cirujano
implante la dimensión exacta
que cabrá perfectamente en
el ojo del paciente, evitando
la tensión y la presión en
la estructura intraocular, y
permitir la estabilidad óptima.
La estabilidad también
es garantizada por el diseño
del trípode de háptica que
ha probado su eficacia en la
cámara anterior. La separación
de los componentes del LIO se
158
ha optimizado para garantizar
distancia cómoda al endotelio,
incluso cuando el paciente
está frotando su ojo, debido
a su alta flexibilidad. Los
fabricantes de LIOs han estado
intentando reducir al mínimo
el tamaño de la incisión
desarrollando LIOs plegables,
mientras que el resto de los
LIOs plegables disponibles son
de una sola pieza requiriendo
una incisión más grande.
El trauma de la cirugía
en el endotelio se reduce al
mínimo con la técnica de la
implantación de este LIO en
dos partes, puesto que una
incisión pequeña de menos de
2.5 milímetros se requiere para
introducir el háptica y luego
inyectar la óptica y unirlas.
El diámetro de la óptica es
de 6.3 mm y no amenazará el
endotelio al permanecer en la
cámara anterior.
Se puede obtener un efecto
protector a través de 6.3 mm de
óptica, además la lente cuenta
con un anillo alrededor de la
zona óptica funcional para
prevenir el deslumbramiento
y halos en la mayoría de los
pacientes con pupila amplia.
Finalmente la
intercambiabilidad del
háptica y óptica del implante
del Kelman Duet permite
que el cirujano se adapte a
la evolución de los cambios
refractivos del paciente, sin
traumatizar el ojo con una
incisión ancha. El intercambio
se podía hacer con una
incisión de 2.5 milímetros.
El Implante del Duet de
Kelman
TEKIA, INC, ha
desarrollado en colaboración
con el Dr C.D. KELMAN un
lente fáquico para cámara
anterior fijado en el ángulo. El
implante Kelman Duet es una
lente intraocular bipartita:
• Dispone de tres hápticas
de PMMA en 4 diversos
diámetros totales: 12.0 mm,
12.5 mm, de 13.0 mm y 13.5
mm.
• Un cuerpo óptico de silicón
monofocal de 6.3 milímetros
con protección UV y un
anillo alrededor de la
zona óptica para prevenir
deslumbramientos y halos.
• La distancia más cercana
entre la córnea y el LIOP de
-20.00 D, es de 1.36 mm.
• El implante Kelman Duet
está disponible a partir de
-6.00 D hasta -20.00 D.
• La presentación es en dos
paquetes separados (óptica
y hápticas) debidamente
esterilizados.
• La lente se puede implantar
a través de una incisión
pequeña (2.5 mm). La
óptica es ensamblada con el
háptica una vez que ambas
se encuentran dentro del
ojo. (Ver figura 5).
Fig 5: Lente Fáquico de Duet de Kelman
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Indicaciones y
contraindicaciones
El implante de Kelman
Duet ha obtenido la marca
del CE para las indicaciones y
contraindicaciones siguiente.
Indicaciones
El implante Kelman Duet se
diseñó para ser implantado en
el compartimiento anterior de
un ojo fáquico y ser colocado
en el ángulo irido-corneal de
pacientes con miopía estable
y mayores de 18 años, a partir
-6.00 D a -20.00 D.
Contraindicaciones
La implantación de un LIO
no es recomendable cuando
puede agravar una condición
existente, interferir con la
diagnosis o el tratamiento
de la patología o presentar
un riesgo para el paciente.
Entre estas condiciones
esta: catarata, evidencia
de la esclerosis nuclear,
desprendimiento de retina,
atrofia del diafragma, aniridia,
microftalmia, sinequias
anteriores o posteriores,
glaucoma, infección crónica
del ojo, historia de enfermedad
córnea o de inflamación
ocular tal como uveítis o
distrofia córneal, paciente
con enfermedad sistémica
crónica que aumentarían
el riesgo operatorio, y las
complicaciones postoperativas
tales como hemorragia.
Las contraindicaciones
específicas de los LIOs fáquicos
fijados a ángulo son:
- Paciente menor de 18 años.
- Profundidad de cámara
anterior de 2.8 milímetros
(para poderes de -6.00 a
-15.00 D) y menor de 3.0
mm (para poderes de -16.00
a -20.00 D)
- Paciente con refracción
inestable.
- Contaje endotelial de
células menor de 2000 cels/
mm determinados por
microscopia especular.
El cálculo del lente se realiza
a través de una formula que
requiere:
• La distancia entre la córnea
y el LIO.
• El poder refractivo de la
córnea en dioptrías.
• La distancia entre la
superficie anterior de
la córnea y el lente
convencional.
• La esfera de la refracción
con la cual alcanza la mejor
agudeza visual
En resumen, los
fundamentos teóricos
expuestos, permiten hacer
referencia a la necesidad
que tienen los pacientes con
miopías altas de contar con
una técnica quirúrgica segura
y eficaz como es la colocación
de Lentes Fáquicos Kelman
Duet, la cual se usará en el
presente estudio en pacientes
con edades comprendidas ente
18 y 45 años, que asisten a la
consulta de Oftalmología del
Hospital General “Francisco
Antonio Rísquez”, en Caracas
Distrito Capital.
CAPÍTULO III
Marco Metodológico
Naturaleza de la investigación
Tomando en cuenta los
objetivos y el problema
planteado el presente estudio
se ubica en una investigación
de campo, y que según
Ramírez (1999), los datos
se obtienen de la misma
realidad donde sucede el
fenómeno o estudio, además, la
investigación permitió indagar
in situ los efectos de diferentes
variables.
El nivel de la investigación
es descriptivo, pues es un
trabajo donde se describe
con mayor precisión las
características de una situación
dada o de un grupo dado
(Selltiz y Jahoda, Citado por
Ramírez, 1999).
Lo anterior se enmarca
perfectamente en este proyecto,
pues en primera instancia
se realizó un diagnostico
situacional para evaluar los
efectos de los lentes fáquicos
intraoculares en cámara
anterior (Kelman Duet) para
la corrección de miopías
altas en pacientes con edades
comprendida entre 18 y 45
años, que acuden al Hospital
“Francisco Antonio Rísquez”,
en Caracas Distrito Capital.
Diseño de investigación
En cuanto al diseño,
es un estudio prospectivo
longitudinal de cohorte, se dice
que es de cohorte porque se
evalúa una posible relación
causa-efecto, es decir, estimar la
incidencia con que aparece un
determinado problema de
salud (desenlace o efecto),
o describir su evolución, se
trata de un diseño descrip¬tivo
longitudinal. (Méndez, 2005).
El mismo autor explica,
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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159
Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
que los estudios de cohorte se
basan en un seguimiento en el
tiempo de uno o más grupos
humanos que difieren entre sí
por la presencia de una o más
variable(s) independiente(s),
por esta razón se les denominan
estudios prospectivos,
el concepto incorpora
implícitamente el carácter
longitudinal de los mismos.
Al respecto, Sánchez
(2007), señala que en un
estudio de cohortes, los
individuos, inicialmente
están sin enfermedad de
interés, se cla¬sifican en
función de su exposición o
no al o los facto¬res de riesgo
en estudio; son seguidos
durante un período de tiempo,
comparando la frecuencia
con que aparece el efecto o
respuesta entre los expuestos y
entre los no expuestos.
De allí, que el estudio
desarrollado se ubica en una
investigación prospectiva
longitudinal.
Población y Muestra
Población
La población constituye el
objeto de la investigación y de
ella se extrajo la información
necesaria para realizar el
análisis respectivo.
Al respecto, Gutiérrez (2003)
la define como “un grupo de
posibles participantes sobre
los cuales se generalizan los
resultados de un estudio” (p.
77).
La población objeto de esta
investigación se conformó
por 11 pacientes que asisten
a la consulta externa de
oftalmología y especializada
de cornea del Hospital
160
Francisco Antonio Rísquez,
ubicado en Caracas, Distrito
Capital con miopías mayores
de -8.00 dioptrías y edades
comprendidas entre 18 y 45
años de edad, sin patologías
ni cirugías oculares previas, a
quienes se les implantó el lente
fáquico intraocular en cámara
anterior (Kelman Duet) para la
corrección de miopías altas.
Muestra
Al respecto, Hernández,
Fernández y Baptista (1998)
señalan que la muestra es
un subgrupo de la población
(p.204), es decir, un grupo de
posibles participantes sobre
los cuales se generalizan los
resultados de un estudio.
Según Ary (1998),
cuando las poblaciones son
finitas, se utiliza para la
muestra el 100 por ciento de la
misma, de allí que la muestra
se conformó por 11 pacientes
de la consulta externa de
oftalmología y especializada
de cornea del Hospital
Francisco Antonio Rísquez,
ubicado en Caracas, Distrito
Capital con miopías mayores
de -8.00 dioptrías y edades
comprendidas entre 18 y 45
años, a quienes se les implantó
los lentes fáquico intraoculares
en cámara anterior (Kelman
Duet) para la corrección de
miopías altas.
Técnicas e Instrumentos de
Recolección de Datos
Las técnicas de recolección
están referidas a la manera
como se van a obtener los datos
de la investigación. Las técnicas
de acuerdo con Balestrini
(1997) “son el conjunto de
recursos que se introducen a
fin de cumplir con los objetivos
del proceso de investigación”
(p.137).
Por otro lado, Hurtado
(1998) señala que “las
técnicas son los medios o
procedimientos de los cuales
se valdrá el investigador para
alcanzar los objetivos de la
investigación” (p.155). La
recolección de los datos en este
estudio se realizó a través de:
Entrevistas
no estructuradas
Generalmente, al iniciar el
estudio se utilizó la entrevista
no estructurada dirigida a
once (11) pacientes con miopías
mayores de - 8.00 dioptrías
con cristalino transparente
de la consulta de externa de
oftalmología y especializada
de cornea del Hospital
Francisco Antonio Rísquez,
para posteriormente elaborar
el listado de tópicos para una
entrevista estructurada.
Al respecto, Morales
(1998) define la entrevista no
estructurada como aquella que
deja al entrevistado mayor
margen de libertad e iniciativa
para responder se utilizan
generalmente preguntas
abiertas, no hay forma
estándar, ni formatos definidos.
Por esta razón el investigador,
en conversaciones con los
pacientes involucrados
en el estudio, que fueron
sometidos a la implantación
del lente fáquico, se informó
sobre la salud y el estado
postoperatorio de los mismos.
Se trabajo además con la
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Historia clínica de cada
paciente del Hospital Francisco
Antonio Rísquez.
Observación directa
Esta técnica permitirá
al investigador evidenciar
la salud, complicaciones
y agudeza visual de los
pacientes, es decir después
de tres mese colocados los
lentes fáquico intraoculares en
cámara anterior (Kelman Duet)
para la corrección de miopías
altas.
En este sentido, Castro
(2003) argumenta que la
observación directa es
una técnica que permite
al investigador observar y
obtener información por sus
propios medios, en el momento
justo en que suceden los
hechos (p.71).
Es por ello, que mediante
la observación directa se
busca dar mayor amplitud
y profundidad a los datos,
los cuales serán aquellos
que ocurran, anotando las
impresiones generales que
causan los sucesos de una
manera espontánea y poco
organizada.
Técnicas para el Análisis
y Presentación de los
Resultados
Una vez obtenida toda
la información necesaria,
mediante la utilización de la
entrevista no estructurada,
la observación directa y
el registro clínico como
instrumentos de esta
investigación, se procedió a
ordenarla con el fin de facilitar
su análisis y dar las posibles
recomendaciones; para poder
llevar a cabo este paso,
es necesario idear cuadros
estadísticos donde se incluirá
toda la información obtenida
en forma ordenada y con ello
lograr los objetivos deseados,
donde se determinará mediante
porcentajes (%) cada respuesta
obtenida de cada pregunta,
lo que permitirá conocer cada
punto de vista de cada paciente
involucrado en el estudio,
acerca de los efectos de los
lentes fáquicos intraoculares en
cámara anterior (kelman Duet)
para la corrección de miopías
altas en pacientes que acuden
al Hospital General “Francisco
Antonio Rísquez”.
Asimismo, la Técnica
de Análisis empleada para
interpretar los datos obtenidos
fue el método deductivo, lo
que permitió ir de lo general
a lo particular a través de unas
premisas o supuestos teóricos
y llegar a una proposición.
Variables
Cualitativas: Sexo, Ojo
intervenido, efecto secundario
en la visión.
Cuantitativas: Edad, medida
de blanco a blanco con compás,
lente escogido.
Procesamiento de la
información:
Revisión documental:
Esta primera parte consistió
en una revisión documental
preliminar de diferentes fuentes
relacionadas con el tema, así
como las historias clínicas de
cada paciente.
Levantamiento de datos:
En este aparte estableció una
conversación con cada uno de
los pacientes para detectar el
grado de satisfacción de los
mismos en cuanto a el estado
postoperatorio después de
haber implantado los lentes
fáquico intraoculares en cámara
anterior (Kelman Duet) para la
corrección de miopías altas.
Análisis de los datos: La
información previamente
tabulada, en cuadros
estadísticos expresados en
cifras absolutas, porcentajes y
t de Student para la diferencia
de medias para las muestras
relacionadas (P < 0.5), lo
cual servirá como base para
efectuar los análisis respectivos
y aportar las conclusiones y
recomendaciones
Criterios de Inclusión y
Exclusión
Inclusión
• Pacientes entre 18 y 45 años
de edad
• Profundidad de cámara
anterior mayor de 2.8 mm
(para poderes de -6.00 a
-15.00 D) y mayor de 3.00
mm (para poderes de -16 a
-20 D).
• Refracción estable durante
los 12 meses previos a la
cirugía (variación menor de
0.5 D).
• Pacientes con miopía mayor
o igual a -8.00 D.
• Pacientes sin procedimientos
oftalmológicos previos,
especialmente cirugía
refractiva corneal.
• Pacientes sin patología
ocular (glaucoma, cornea,
patologías de párpados,
uveitis previas, catarata,
entre otros).
• Pupila mesópica menor de 6
mm.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Exclusión
• Pacientes menores de 18
años y mayores de 45 años.
• Contaje de células
endoteliales menor de 2000
cel/mm2. determinada por
microscopia especular.
• Pacientes con cámara
anterior estrecha (por debajo
de 2.8 mm).
• Pacientes con patologías
oculares asociadas.
• Pacientes con cirugías
oftalmológicas previas.
• Refracción inestable.
• Pacientes con miopía menor
de 8.00 D.
Materiales y Métodos
Materiales
- Agudeza Visual: Optotipos
de Snellen, proyectados
- Refracción: Foroptero
Topcon.
- Contaje endotelial: Specular
microscope SP-2000P
Topcon.
- Biomicroscopia: Lámpara de
Hendidura.
- Eje anteroposterior: IOL
Master
- Fondo de ojo: Oftalmoscopia
indirecta (Lente 20 D)
- Distancia entre el endotelio
y capsula ant. De cristalino:
IOL Master
- PIO: Tonometro de
aplanamiento de Goldman
- Lente de contacto intraocular
para cámara anterior
Kelman Duet.
Método
Se basa principalmente en
la técnica quirúrgica para la
implantación del lente fáquico,
la cual consiste en los siguientes
pasos:
162
1. Instilación de Gatifloxacina
cada 15 minutos durante 1
hora previa a la cirugía.
2. Instilación de Pilocarpina al
2% cada 15 minutos durante
1 hora previa a la cirugía.
3. Instilación de anestesia
tópica en superficie ocular.
4. Se realiza medición blanco
a blanco con compás y se le
suma 0.50 para determinar
el tamaño del háptica a
utilizar.
5. Paracentesis con cuchillete
22.5.
6. Colocación de lidocaína en
la cámara anterior.
7. Colocación de viscoelástico
hasta la formación de la
cámara anterior.
8. Se realiza una incisión de 2.5
mm en córnea clara.
9. Colocación del háptica en
cámara anterior.
10. Introducción de la óptica
con inyector con su
superficie curva hacia abajo
y los ojales perpendiculares
al eje principal del cartucho.
11. Ensamblaje de la óptica con
el háptica.
12. Retirada de viscoelástico.
Medicamentos Post
Operatorios
En el postoperatorio
inmediato se indicaron los
siguientes medicamentos:
- Gatifloxacina: 1 gota cada 6
horas
- Acetato de Prednisolona: 1
gota cada 4 horas y luego
en esquema piramidal.
- Lagrimas artificiales: 1 gota
3 veces al día.
- Dorsolamida + Timolol: 1
gota cada 12 horas
Se realiza evaluación
post operatoria al primer
día, al mes, y a los tres
meses después de la cirugía,
tomando en cuenta: la
agudeza visual sin corrección
y mejor corregida, la presión
intraocular, la refracción
definitiva (al cabo de 3
meses), el contaje de células
endoteliales y las posibles
complicaciones post
operatorias referidas por el
paciente y/o evidenciadas en
el examen oftalmológico.
CAPÍTULO IV
Resultados
Análisis e Interpretación de
los Resultados
A continuación se analizan
los resultados del pre y
postoperatorio de 11 pacientes
(17 ojos) que presentan
Miopía Alta y cumplieron con
los criterios de inclusión; a
quienes se les implantó hace
tres meses un lente fáquico
intraocular Kelman Duet,
para corregir dicho defecto
refractivo.
Se puede visualizar según
el Cuadro 1 que el promedio
de edad está en un rango de
26 a 29 años, lo cual quiere
decir que equivale a un
porcentaje del 45.5 %.
El Cuadro 2, muestra
las distribución por sexo
evidenciando que el 63.6%
de pacientes son femeninas
y 27.3 % masculino, de
igual manera el Cuadro 3,
muestra la distribución del
ojo intervenido, según sea
derecho o izquierdo, lo que
reflejó que un 58.8% de los
ojos intervenidos fueron
derecho y el 41.2% izquierdo.
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
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Por otro lado, el Cuadro
4, muestra una comparación
de las Células Endoteliales,
donde se observó que el
promedio preoperatorio fue
de 3341.9 + / - 462.58, lo cual
quiere decir que se evidencia
una disminución de células en
promedio de 195.01 con una
media porcentaje de Perdida
de 6.38 y comparando con
la T de Student lo cual
dio como resultado 0.21 es
estadísticamente significativo
El Cuadro 5, se realiza
una comparación entre
la refracción (Esfera)
promedio preoperatorio y
postoperatorio, se puede
evidenciar que en el periodo
preoperatorio la refracción
promedio fue -14.79 +/- 4.75
dioptrías, con un rango de
Rango -23,5 a -8,00. En el
postoperatorio -0,27 +/- 1,70
con un rango -2,00 a - 0.50 y
una desviación 4.75, lo cual es
significativo.
Se puede observar en el
Cuadro 6, el (Comparación de
la refracción. Astigmatismo)
un promedio preoperatorio
-0,6 dioptrías con un rango 0
a - 3.50 y en el postoperatorio
0 a - 2.75 con un promedio de
variación de 1.27 y una T de
Studen de 0.23.
El Cuadro 7, muestra la
comparación de la Agudeza
Visual sin corrección, el
promedio preoperatorio
fue 0.016 (Cuentadedos a 1
metro), con rangos que iban
desde 0.008 (Cuentadedos a
50 cm) a 0.05 (20/400) el post
operatorio en promedio 0.5
(20/40) con un rango 0.2 – 1
(20/100 -20/20) mejorando 11
líneas de visión.
El Cuadro 8 muestra que
el promedio de la Agudeza
Visual con corrección en el
preoperatorio fue 0.5 (20/40)
con rangos que iban desde
0.28 – 1 (20/70-20/20); en
el postoperatorio hubo un
promedio de 0.8 (20/25) con
un rango desde 0.5 – 1 (20/4020/20) mejorando de forma
significativa la visión.
Asimismo, el Cuadro 9,
refleja la Presión Intraocular
(PIO) en mmHg, se evidencia
que la PIO preoperatoria es de
14,4 +/- 1,46, con un posterior
incremento en el post
operatorio inmediato 25.94 +/11.4, en el mediato17.11+/8,54 y en el tardío 13.41 +/4.92.
El Cuadro 10, se
presentan las complicaciones
postoperatorias, de las cuales
sólo 2 paciente se complicaron
uno con percepción de
halos nocturnos y otro con
Ovalización de la pupila. A
continuación se presentan los
resultados:
Cuadro 1
Distribución por edad de pacientes
con implante de lente fáquico Kelman Duet
EDAD (AÑOS)
FRECUENCIA
18 - 21
22 - 25
26 - 29
30 - 33
34 - 37
38 - 41
42 - 45
TOTAL
PORCENTAJE
1
1
5
1
0
0
3
9.1
9.1
45.5
9.01
0
0
27.2
11
100
Cuadro 2
Distribución por sexo de pacientes
con implante de lente fáquico Kelman Duet
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Femenino
Masculino
07
03
63.6
27.3
Total
11
SEXO
100
Cuadro 3
Distribución por ojo intervenido de pacientes
con implante de lente fáquico Kelman Duet
OJO INTERVENIDO
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Derecho
10
58.8
Izquierdo
07
41.2
Total
17
100
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163
Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Cuadro 4
Cuadro comparativo de las Células Endoteliales
Células endoteliales
Pre operatorio
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Células endoteliales
Post operatorio
3457
2931
2923
2932
2373
3433
2743
3931
3084
3398
2701
4099
4096
2811
4065
3684
4152
3138
2925
2930
2925
2352
3425
2757
3812
3072
3342
2668
4085
3079
2823
3985
3655
4170
Desviación
Estándar
Porcentaje
de perdida
642.01
-24.2
740.7
-25.7
30.42
1.76
32.4-1.60
655.1
-24.15
642.7
-26.18
620.83
6.39
740.7
-27.7
293.4
-11.27
640.2
-26.15
36.48
-176
262.24
-9.8
275.24
-9.33
37.45
-1.89
272.27
-9.36
117.56
-4.52
324.72
-9.31
Promedio
3341,9
3243.70
195.01
DSt
462.58
476.31
Rango
4099 - 2373 4175 -2352
Media Porcentaje de perdida T de Student
- 6.38
0.21
Cuadro 5
Comparación de la Refracción (Esfera)
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Promedio
Desviación Estandar
Rango
164
Esfera Pre Operatoria
Esfera Post Operatoria
-14.00 -23.00
-23.50
-12.00
-15.00
-13.50
-13.00
-13.00
-19.00
-14.25
-20.00
-11.50
-14.50
-13.00
-13.50
-10.75
-8.00
+1.25
+1.75
-1.50
+1.00
-0.75
-0.50
-0.50
-1.25
-2.00
-0.50
-2.00
+0.75
+1.50
-2.00
0.00
0.00
0.00
-14.79
4.75
- 23.50 a – 8.00
-0.27
1.70
+ 1.75 a -2.00
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Cuadro 6
Comparación de la Refracción (Astigmatismo)
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
17
Promedio
T de Student
Rango
-1.61
Cilindro
Pre operatorio
Cilindro
Post operatorio
Deasviación
Estándar
-1.25
-2.50
-2.50
-1.00
-1.00
-2.00
-2.00
0.00
-0.75
-2.75
0.00
-2.00
-3.50
-1.00
-1.75
-1.00
-2.00
-2.75
-2.00
0.00
-1.00
-2.00
-2.00
-0.75
-1.25
-1.50
-1.00
-2.00
-1.00
0.00
-0.75
-1.00
062
1.75
1.4
035
0
0
0
1.06
0.25
0.52
1.02
0
1.10
0.35
0.20
0
-1.27
0 a -3. 50
0 a - 2.75
0.90
0.23
Cuadro 7
Cuadro comparativo de la Agudeza Visual sin corrección
Nº
Esfera Pre Operatoria
Esfera Post Operatoria
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
0.008
0.016
0.016
0.016
0.016
0.016
0.016
0.05
0.016
0.016
0.016
0.05
0.05
0.05
0.05
0.05
0.008
0.4
0.3
0.4
0.6
0.4
0.5
0.8
0.8
0.2
0.3
0.5
0.5
0.4
0.4
1
0.8
0.6
Promedio
Rango
0.02 (CD 1mt)
0.008 – 0.05
Con 11 líneas de Visión
0.5 (20/40)
0.2 - 1
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Cuadro 8
Cuadro comparativo de la Agudeza Visual con corrección
Nº
Pre Operatoria
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Post Operatoria
0.33
0.33
0.28
0.66
0.5
0.4
0.5
1
0.33
0.5
0.4
0.5
0.4
0.5
0.8
0.5
0.8
Promedio
Rango
0.8
0.5
0.66
1
0.8
0.66
1
1
0.66
1
0.66
1
0.8
0.8
1
1
0.8
0.5 (20/40)
0.28 a 1 0.8 (2025)
0.5 a 1
Cuadro 9
Comparación de la Presión Intraocular en mmHg
Nº
Pre operatorio
Post operatorio
inmediato
Post operatorio
mediato
Post operatorio
tardío
15
14
14
17
16
14
14
16
14
13
14
12
14
14
16
16
12
38
48
14
30
20
12
44
20
20
34
44
22
14
17
14
18
32
18
24
30
14
20
14
18
16
15
18
20
16
12
16
12
14
14
12
15
14
12
16
12
14
14
15
12
12
12
12
16
12
14
14
14.41
1.46
25.94
11.4
17.11
8.54
13.41
4.92
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Promedio
Desviación Estándar
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
Cuadro 10
Complicaciones Postoperatorias
Complicación
Nº de pacientes
%
Percepción de halos nocturnos
1
5.8
Ovalización de la pupila
1
5.8
Discusión de los resultados
Es de resaltar, que los parámetros evaluados en el aspecto subjetivo fueron el grado
de satisfacción del paciente,
las quejas de deslumbramiento, percepción de halos
nocturnos, lagrimeo, visión
doble, sensación de sequedad
y arenilla, así como disminución de la capacidad visual
por la noche, donde según los
resultados la implantación del
lente faquico de Kelman Duet,
fue un éxito, dado que de 17
ojos intervenidos quirúrgicamente solo dos pacientes
presentaron complicaciones
referidas a: Percepción de
halos nocturnos, con un 5.8
por ciento y Ovalización de la
pupila, el mismo porcentaje.
De igual manera, todos los
parámetros fueron evaluados
el primer día, primer y tercer
mes, de postoperatorio, realizando en cada caso un examen oftalmológico completo.
Cabe señalar, que en
dichos pacientes se midió
la agudeza visual con y sin
corrección, refracción, el recuento endotelial y la presión
intraocular, encontrándose
resultados satisfactorios, para
el paciente y para el médico.
La corrección de la
alta miopía trae como consecuencia la pérdida de células
endoteliales en el estudio de
Alió, J; Piñero,D; Gonzalo,
B; Galal, A; Vargas, J. (2002)
se evidencio una pérdida de
5.43% al cabo de 12 meses, lo
cual se corresponde con este
estudio en donde so obtuvo
una media de porcentaje de
pérdida de -6.38 con una T
de Student de 0.21 lo cual es
estadísticamente significativo.
La refracción en promedio
fue en el preoperatorio esfera
de -14.79 D con un rango de
-23.50 a – 8.00 D y en el post
operatorio esfera de -0.27 D
con un rango de +1.75 a -2.00
D evidenciando un descenso
significativo lo cual se compara con los resultados obtenidos en el estudio de Alió, J;
Piñero,D; Gonzalo, B; Galal, A;
Vargas, J. (2002), donde se evidencia en el preoperatorio un
promedio de esfera de -14.26 D
con un rango de -8.00 a -26.00
D y en el post operatorio un
promedio de -0.16 D con un
rango de +1.50 a -2.25 D.
Por otra parte la agudeza
visual sin corrección en el
preoperatorio en promedio
fue de 0.02 (Cuentadedos a 1
metro), con rangos que iban
desde 0.008 (Cuentadedos
a 50 cm) a 0.05 (20/400) el
post operatorio en promedio
fue 0.5 (20/40) con un rango
entre 0.2 - 1 (20/100 - 20/20)
mejorando en promedio 7
líneas de visión. En cuanto a
la agudeza visual con corrección en el preoperatorio el
promedio fue de 0.5 (20/40)
con un rango entre 0.28 – 1
(20/70 - 20/20) así mismo en
el postoperatorio fue de 0.8
(20/25) con un rango entre 0.5
- 1 (20/40 y 20/20) mejorando
2 líneas de visión.
Con respecto a la Presión
intraocular (PIO) el promedio
preoperatorio fue de 14.41
mmHg presentando en el
postoperatorio inmediato un
incremento (25.94 mmHg en
promedio), disminuyendo èsta
hasta el postoperatorio tardío
donde se obtuvo un promedio
de 13.41mmHg, lo cual concuerda con los resultados obtenidos en el estudios de Alió,
J; Piñero,D; Gonzalo, B; Galal,
A; Vargas, J. (2002) los cuales evidenciaron un aumento
de PIO en el post operatorio
inmediato que se estabilizó a
lo largo de 3 meses.
En cuanto a las complicaciones se evidenció un paciente con la percepción de
halos nocturnos (5.8%) y otro
con ovalización de la pupila
(5.8%) por probable cálculo
inexacto del háptica; resultados que guardan relación
con el estudio de Alió, J;
Piñero,D; Gonzalo, B; Galal,
A; Vargas, J. (2002) donde el
10,06% presento ovalización
de la pupila y el 4.73% halos
nocturnos por las mismas
causas.
Por otra parte, se aplicó
la Prueba estadísticas T de
Student de muestras independientes, donde las diferencias
de medias se consideró estadísticamente significativas.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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167
Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
CAPÍTULO V
Conclusiones y
Recomendaciones
Conclusiones
De acuerdo al análisis de
los resultados producto de la
investigación se precisaron las
siguientes conclusiones:
- El implante de LIO Fáquicas Kelman Duet, en pacientes miopes altos es un
procedimiento seguro que
aumenta la agudeza visual
mejor corregida (AVMC),
- Las lentes intraoculares
fáquicas Kelman Duet son
una alternativa prometedora para la corrección
altos errores refractivos. La
implantación intraocular
de la lente ofrece ventajas
como técnica quirúrgica,
debido a su simplicidad,
reversibilidad potencial, y
precisión, manteniendo la
forma original de la córnea
sin alterar su geometría,
en contraste a los procedimientos Queratorefractivos.
- El lente fáquico Kelman
Duet, ofrece una alternativa más para aquellos
pacientes que padeciendo
una miopía muy alta o una
córnea muy delgada o por
alguna otra razón, no son
candidatos a cirugía con
excimer Láser, específicamente lasik.
- Existe una satisfacción total
de los pacientes operados
con la implantación de los
lentes faquicos de Duet
Kelman.
- El tratamiento es ambulatorio, con anestesia local,
no demora más de 30 mi168
nutos por ojo, y no produce
una incapacidad de importancia.
- El lente Kelman Duet,
garantiza la estabilidad de
la lente mucho más que
cualquier soporte blando o
flexible. La óptica de la lente de Kelman, es actualmente de silicona, pero puede en
el futuro ser de otro material, permite su inyección
a través de incisiones de
menos de 2.5 mm. Además,
la biocompatibilidad de la
silicona es completa en las
últimas generaciones y permite un tratamiento mucho
más correcto y en ópticas
mucho más finas que otros
materiales, permitiendo
con ello la corrección de la
miopía, además, hacer todas
las maniobras necesarias a
través de mínimas incisiones.
- Las lentes fáquicas Kelman
Duet, permiten el reemplazo
de la óptica en caso de que
la refracción tenga algún
cambio, sin explantar las
hápticas, beneficio que no
ofrece otro producto similar
- La única cuestión negativa
con esta lente es que las
lentes de apoyo angular no
permiten la corrección del
astigmatismo, dado que tienen un potencial de rotación
de aproximadamente 15º en
el postoperatorio.
Recomendaciones
En atención a los resultados obtenidos de las conclusiones expuestas anteriormente se
sugieren las siguientes recomendaciones:
- Se le sugiere a todas las personas que sufran de Miopías
altas que contacten, a su
médico recibir asesoramiento sobre los lentes faquicos
Kelman Duet, como la
mejor solución para su problema de visión.
- La única cuestión negativa
con esta lente es que los
puntos de apoyo angular no
permiten la corrección del
astigmatismo dado que tienen un potencial de rotación
de aproximadamente 15º en
el postoperatorio, de allí que
no se debe usar para este
tipo de defecto.
- Realizar un control estricto
de la PIO en las primeras
horas de la cirugía para evitar elevaciones bruscas de la
misma, así como también el
lavado total del material viscoelástico durante la cirugía,
y de esta manera prevenir
complicaciones futuras.
- Aunque la técnica parezca
sencilla debe ser siempre
realizada por cirujanos experimentados, tratando de
evitar, cálculos inexactos del
háptica, lo que conlleva a la
complicación más comúnmente encontrada como es
la ovalización de la pupila.
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Echeverría R y col - Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en CA (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas
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sus efectos en la Salud. España:
Editorial Interamericana.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 144 - 169
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169
Comparar el efecto de la colocación
de Bevacizumab (AVASTIN®) perilimbico
e intraestromal en el manejo
de vascularización corneal en conejos albinos
de Nueva Zelanda
Dr. Juan Rojaas 1, Dr. Oscar Vicente Beujon-Balbi 2
Resumen
Objetivo: Evaluar el efecto de Bevacizumab (AVASTIN®), administrado intraestromal y perilímbico corneal en un modelo de neovascularización corneal inducida experimentalmente en ojos de conejos. Métodos: 15 conejas albinas de Nueva Zelanda, las misma se dividieron en 3 grupos (1, 2, 3 ), según tratamiento. Se les provocó en el ojo izquierdo una cauterización corneal química con NaOH 1M abarcando toda la superficie corneal y límbica en 360 grados. Luego el día 18 se les aplica el tratamiento en estudio Bevacizumab (Avastin®) de
la siguiente forma: Grupo 1: inyección subconjuntival (perilímbica) de Bevacizumab (Avastin®) 0.1 ml; Grupo 2: inyección intraestromal
de Bevacizumab (Avastin®) 0.1 ml; Grupo 3: inyección subconjuntival (perilímbica) e Intraestromal de Bevacizumab (Avastin®) 0.1
m. A las 72 horas se procede al sacrificio y enucleación de los animales para análisis histológico de las muestras corneales tomándose
parámetros tales como: proliferación vascular, reacción estromal, inflamación corneal, edema estromal, ulceración corneal y membrana
retrocorneal. Resultados: Se observó disminución de la neovascularización corneal estudiado desde un punto de vista histopatológico,
que fue mayor en uno de los grupos en estudio, a saber; los del grupo 1 que corresponden a las córneas de los conejos a los cuales se les
inoculó el fármaco (Avastin), de forma subconjuntival perilímbica y a donde se aprecia una diferencia estadísticamente significativa con
respecto a los otros dos grupos en estudio, el grupo 2 donde se inocula el fármaco vía intraestromal, y el grupo 3 donde se inocula el
fármaco en estudio tanto de forma intraestromal como perilímbica. Nuestro trabajo muestra una tendencia a la disminución del grado
de proliferación vascular, reduciendo la vascularización profunda en los casos en los que se les administró por vía subconjuntival perilímbica al compararlo con la vía intraestromal y el control. En los casos administrados intraestromal presentaron mayor inflamación
corneal posiblemente por efecto de distensión de las lamelas corneales producto de la difusión del medicamento al ser aplicado por ésta
vía. Conclusiones: A pesar de no haber encontrado diferencias estadísticas significativas entre los tres grupos estudiados, observamos
menor proliferación vascular en el grupo tratado por vía subconjuntival perilímbico, evidenciándose menor vascularización a predominio superficial en comparación con la aplicación intraestromal y el grupo control.
Abstract
Objective: To evaluate the effect of bevacizumab (AVASTIN ®) administered perilImbic intrastromal corneal and a model of experimentally induced corneal neovascularization in rabbit eyes. Methods: 15 albino New Zealand rabbits, the same were divided into 3 groups (1, 2, 3), according to
treatment. Seles brought in the left eye corneal chemical cauterization with 1M NaOH covering the entire corneal surface and limbal 360 degrees.
After day 18 is applied to the study treatment Bevacizumab (Avastin ®) as follows: Group 1: subconjunctival injection (perilimbal) of Bevacizumab
(Avastin ®) 0.1ml, Group 2: intrastromal injection of Bevacizumab (Avastin ®) 0.1 ml, Group 3: subconjunctival injection (perilimbal) and intrastromal of Bevacizumab (Avastin ®) 0.1m. At 72 hours is necessary to sacrifice and enucleation of the animals for histological analysis of samples
taking corneal parameters such as vascular proliferation, stromal reaction, swelling, corneal stromal edema, corneal ulceration and membrane retrocorneal. Results: There was a reduction of corneal neovascularization studied from a histopathological point of view, which was greater in one group
under study, namely, those in group 1 corresponding to the corneas of rabbits which were inoculated with the drug ( Avastin), so subconjunctival
perilimbal and where we see a statistically significant difference with respect to the other two study groups, group 2 where the drug via intrastromal
inoculation and the inoculated group 3 where the study drug is both intaestromal as perilimbal. Our work shows a tendency to decrease the degree of
vascular proliferation, reducing deep vascularization in cases in which they are administered subconjunctivally perilimbal when compared to the path
and controlling Intrastromal. In cases administered intrastromal corneal inflammation were more likely the effects of distension of the corneal lamellae
result of the diffusion of the drug to be administered by this route. Conclusions: Although no significant statistical differences were found between the
three groups studied, we observed lower vascular proliferation in the group treated by subconjunctival via perilimbico, showing less vascularization
compared to dominant surface with intrastromal application and the control group.
Rev Oftalmol Venez 2009;65:170-187
1. Residente del tercer año del Postgrado de Oftalmología del Hospital Francisco Antonio Rísquez. Caracas. Trabajo de investigación
presentado para optar al título de Especialista en Oftalmología.
2. Médico Oftalmólogo, Especialista. Adjunto del Postgrado de Oftalmología del Hospital Francisco Antonio Rísquez.
170
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
Introducción
La formación de nuevos
vasos sanguíneos involucra
dos procesos fundamentales:
la vasculogénesis y la angiogénesis. Vasculogénesis es la
formación primaria de vasos
sanguíneos a partir de precursores de la célula endotelial, los
angioblastos, durante el desarrollo de embrionario. Caracterizándose por la proliferación y
diferenciación de los angioblastos, que se organizan en una
red vascular primitiva, denominada plexo capilar primario, a partir de la cual nuevos
brotes capilares pueden germinar, constituyendo la base para
el proceso angiogénico. Angiogénesis o neovascularización
es definida como el desarrollo
de nuevos vasos sanguíneos a
partir de capilares preexistentes (1-3).
La angiogénesis ocurre
normalmente, durante el desarrollo embrionario (1). Y puede
ser observada de ésta forma a
lo largo de la vida adulta, en
algunos eventos fisiológicos
tales como: la ovulación, ciclo
menstrual, desarrollo de la placenta, y la reparación de las heridas (2-4). Visto de ésta forma la
angiogénesis es esencial para
los procesos de reproducción,
desarrollo, y reparación. Estas
condiciones son activadas por
corto período para seguir luego
completamente inhibidas (5).
El control de la angiogénesis
se realiza a través de un fino
balance entre factores endógenos promotores e inhibidores
(5-6)
. De hecho, la célula endotelial de un organismo adulto
sano presenta un (turnover) el
cual es muy lento excepto en
aquellas situaciones fisiológicas anteriormente descritas (1,6).
El mantenimiento de la célula
endotelial en estado quiescente
es determinado por la acción
coordinada de factores positivos y negativos (5). De manera
que cuando los reguladores
positivos predominan, la célula
endotelial es activada, prolifera
y migra, al paso que cuando el
dominio es de los reguladores
negativos, la célula endotelial
retorna al estado quiescente
y así se mantiene; esto se le
ha denominado (angiogenic
switch). Evidentemente, la activación de la célula endotelial
puede involucrar tanto la inducción de un factor promotor
cuando ocurre la pérdida de un
factor inhibidor (6).
De manera tal que la angiogénesis constituye, por
tanto; un complejo proceso que
envuelve mediadores solubles,
interacciones célula-célula
y célula-matriz extracelular,
como fuerzas biomecánicas (1).
Comprende varias etapas, que
de forma simplificada, pueden
ser descritas de esta forma: Un
aumento de la permeabilidad
vascular y depósito de fibrina
extravascular; desarrollan la
pared vascular con remoción
de pericitos, luego ocurre la
degradación de la membrana
basal y de la matriz extracelular, migración de la célula
endotelial a través de la matriz
extracelular remodelada; proliferación de la célula endotelial;
formación de estructuras tubulares; inhibición de la proliferación y migración de la célula
endotelial; reconstrucción de la
membrana basal; maduración
de los complejos funcionales;
construcción de la pared vascular, a través, del reclutamiento
y diferenciación de las células
murales- pericitos y células de
músculo liso; y posterior establecimiento de del flujo sanguíneo en el nuevo vaso (1,3,6).
Cuando los mecanismos de
control fallan, la angiogénesis
(sea efectiva o insuficiente) se
torna patológica, dando origen
entonces a un grupo de enfermedades llamadas angiogénesis dependientes. En realidad
en casi todas las especialidades
médicas se puede describir
alguna condición asociada
con la angiogénesis. Entre las
afecciones donde se observa
la exacerbación del proceso
angiogénico, podemos citar:
Artritis reumatoide, psoriasis,
hemangiomas, retinopatía
diabética, degeneración macular relacionada con la edad,
retinopatía de la prematuridad, glaucoma neovascular,
oclusión de la vena central de
la retina, neovascularización
corneana, rechazo de trasplante corneal, crecimiento tumoral
y metastásico. Otras enfermedades discurren por el lado de
una angiogénesis insuficiente,
entre las que tenemos: úlcera
gástrica y duodenal, úlceras
cutáneas crónicas, isquemia
cerebral, miocárdica y periférica (2, 4,7).
De ésta forma, grandes
esfuerzos han sido realizados
con la intención de descubrir
los mecanismos involucrados
en los procesos angiogénicos,
descubriendo así drogas que
tengan como principio detener
tales mecanismos, y puedan ser
incorporadas al arsenal tera-
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
péutico de las enfermedades
angiogénico-dependientes,
principalmente el cáncer(8). Varios modelos de estudio angiogénico han sido desarrollados,
tanto in vitro como in vivo.
Uno de los modelos más
comúnmente utilizados son
los ensayos de angiogénesis
en córneas (2). Este modelo es
considerado uno de los mejores ensayos in vivo, una vez
que la córnea es una estructura avascular, transparente
y de fácil acceso a la observación, de modo que cualquier
vaso sanguíneo que crezca en
su interior discurre hacia el
estímulo angiogénico utilizado
(8,9)
. Esta particularidades anatómicas facilitan el monitoreo
directo de la respuesta neovascular, de forma no invasiva (10).
Varios han sido los modelos descritos para el estudio de
la angiogénesis en la córnea,
sea de conejo, rata, o de primate, en los cuales el potencial de
angiogénico de células y substancias puede ser determinado
(11)
. La técnica más difundida
consiste en la confección de
una micro bolsa en el estroma
corneano (9), donde se introducen fragmentos de tejidos,
de naturaleza neoplásica o no,
suspensores de células (8,9) , o
pellets de liberación prolongada, preparados con polímeros
inertes, a los cuales son incorporados factores pro-angiogénicos o drogas antiangiogénicas (2,8,9,10,12). Los implantes de
pellets de liberación prolongada contienen un factor proangiogénico que provee una
respuesta neovascular persistente y agresiva, dependiente
de la estimulación directa por
172
el factor utilizado y no de estímulos indirecto producto de la
inducción de inflamación (2,10).
Por otro lado tal procedimiento demanda habilidad técnica
y tiempo para su ejecución.
Otra técnica muy utilizada es
la inducción de angiogénesis
inflamatoria en la córnea ya
sea mediante injuria mecánica,
térmica o, más comúnmente, la cauterización química
(13)
. Las sustancias químicas
generalmente utilizadas para
este tipo de cauterización
son: nitrato de plata (11,14), la
asociación de nitrato de plata y nitrato de potasio a una
proporción de 3:1 (13, 15,16), y / o
hidróxido de sodio(17-19).
En los biensayos de angiogénesis de cornea que
involucran una cauterización
química, la neovascularización es inducida por la
inflamación, a partir de la
vasculatura limbar. Se trata
de un estimulo neovascular
indirecto o inespecífico (10,14).
Constituyendo modelo de
angiogénesis e inflamación
de bajo costo, y fácil reproducción (15).
Una característica interesante de los ensayos de
angiogénesis en cornea es
la posibilidad de múltiples
observaciones en una misma
unidad experimental, proporcionando, así, un apareamiento temporal y espacial del
proceso angiogénico (7,9,10,12,13).
Es por ello, que deseamos
ver la respuesta de los neovasos corneales inducidos experimentalmente en conejos al
aplicar dosis de Bevacizumab
inoculado intraestromal y subconjuntival perilímbico.
Marco Teórico
Epidemiología
Las enfermedades corneales neovasculares así como
las infecciosas, representan
un problema importante de
salud publica, estimándose que
aproximadamente 1.4 millones
de pacientes (solo en los Estados Unidos), pueden llegar a
desarrollar neovascularización
corneal producto de lo antes
expuesto; 4% de la población
de este país tiene diagnostico
de vascularización corneal,
siendo así como el 20% de los
especímenes corneales (botones corneales), obtenidos de
trasplantes corneales muestran
evidencias histopatológica
de vascularización (25). Como
sabemos un amplio rango de
trastornos tanto inflamatorios
como infecciosos, degenerativos, y traumáticos inducen
neovascularización (tabla 1).
Esto acarrea complicaciones
tales como: edema, depósitos
lipídicos, opacificación corneal,
e inflamación, secuelas estas
que no solo alteran la agudeza
visual sino que también empeoran el pronóstico ulterior
a la queratoplastia penetrante
que sigue a todas estas noxas.
Estudios histopatológicos
recientes revelan que mas del
30% en los rechazos corneales
son debidos fundamentalmente a neovascularización (26).
Fisiopatología de la
Neovascularización Corneal
Las propiedades estructurales de transparencia corneal
dependen del correcto desarrollo, funcionamiento y mante-
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
Tabla 1
Enfermedades asociadas con neovascularización corneal
Procesos inflamatorios
• Penfigoide Ocular
• Conjuntivitis Atópica
• Rosácea
• Rechazo de botón Corneal
• Síndrome de Lyell
• Síndrome de Stevens-Johnson
Queratitis Infecciosa
• Viral: H. simple - H. zoster
• Bacterial: Pseudomona - Chlamidya Trachomatis - Sífilis
• Hongos: Cándida Fusarium Aspergillus
• Parasitaria: Oncocercosis
Procesos Degenerativos-Congénitos
• Pterigium
• Degeneración Marginal de Terrien
• Aniridia
Procesos Traumaticos-Iatrogenicos y Miscelaneus
• Lentes de contacto
• Quemadura por Álcali
• Ulceración
Fuente: Chang, Jin-Hong Phd; Gabison, Eric E. MD, Kato, Takuji MD; Azar, Dimitri T. MD:
Corneal Neovascularization . Curr Opin Ophthalmol 2001; 12: 243.
nimiento organizado del tejido
corneal. Cuando el proceso
de cicatrización corneal falla
en regenerar la transparencia
del tejido normal, se forma un
tejido cicatricial opaco que,
dependiendo de la gravedad
del caso, puede llevar a disfunciones visuales serias. Dicho
proceso cicatricial consta sintéticamente de una migración
celular, mitosis, diferenciación,
como así también de una síntesis y reconstrucción de las estructuras de adhesión de la matriz extracelular (fibronectina,
tenascin, laminina, colágeno).
Muchos de los moduladores de
la cicatrización corneal provienen de las lágrimas y glándulas
lagrimales, células inflamatorias, células epiteliales, queratocitos, células nerviosas,
de la matriz extracelular y de
esta forma regulan el complejo
proceso de la cicatrización. En
modelos experimentales de
quemadura por álcalis (modelo
de neovascularización corneal)
se puede observar inicialmente
un área de defecto epitelial, necrosis tisular con depleción de
queratocitos (necrosis y apoptosis) y una clara desorganización de la matriz extracelular
corneal normal (21).
Este proceso de cicatrización
se acompaña de la expresión
de citoquinas, factores de crecimiento y mecanismos proteolíticos como el sistema plasminógeno-plasmina, métalo
proteinazas, que son liberadas
por células nativas adyacentes
a la lesión y por células inflamatorias. Estos modelos animales de neovascularización
corneal por quemadura con
álcalis se caracterizan por una
respuesta inflamatoria persistente, con defectos epiteliales
recurrentes y una neovascularización estromal superficial
y profunda luego de las dos
semanas de evolución (22).
La neovascularización está
ligada directamente al estímulo de la hipoxia, a la necrosis
tisular y a la activación de
complejas cascadas de interacción entre citoquinas (IL-8) y
factores de crecimiento estimuladores de la formación de
neovasos (VEGF, bFGF, TGF-a,
TGF-a, PDGF, IGF). Estos moduladores del remodelado tisular se encuentran directamente
relacionados con la expresión
de metaloproteinasas, familia
de endopeptidasas o enzimas
proteolíticas caracterizadas por
una reactividad selectiva (degradación) hacia los diferentes
componentes de la matriz
extracelular. En los últimos
años, estudios de investigación
en neovascularización demostraron una directa interrelación entre citoquinas, factores
de crecimiento, moléculas de
adhesión celular (integrinas)
y métalo proteinazas. Dichas
metaloproteinasas cumplen
un rol esencial en la invasión
tisular por neovasos en dife-
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
rentes enfermedades corneales
(inflamatorias, autoinmunes,
infecciosas). La degradación
y remodelado de la matriz
extracelular es el paso crítico
en la iniciación de procesos
invasivos como la angiogénesis. Así mismo se sabe que las
células endoteliales producen
varias métalo proteinazas
como MMP-1, MMP-2, MMP3, MMP-9. De estas últimas, la
MMP-2 o “gelatinasa A” es la
metaloproteinaza más estudiada en neovascularización
ya que es estimulada directamente por factores angiogénicos como VEGF, bFGF, ESAF,
PDGF,IL-1a, IL-8 y TNF-a e
interactúa con integrinas como
la avb3 . Por el contrario, la
inhibición de las métalo proteinazas por los inhibidores
naturales o TIMPs y por drogas
inhibidoras de métalo proteinazas, resultaría en la inhibición de la neovascularización.
Asimismo, es de común conocimiento que la destrucción
extensiva de la superficie corneal y en especial de las células
pluripotenciales (stem cells)
localizadas a nivel del limbo,
llevaría a la pérdida de la reepitelización corneal normal y
finalmente a una conjunctivalización corneal con una invasión por neovasos (22,23).
Basados en hallazgos experimentales (in vitro e in vivo)
que permiten una mejor comprensión de la biología molecular de la neovascularización
y cicatrización, se pueden
realizar nuevos tratamientos
médicos con drogas que inhiben factores de crecimiento
angiogénicos o metaloproteinasas, el uso de nuevos factores
174
de crecimiento que inhiben la
neovascularización (pigment
epithelium derived factor
o PEDF), así como también
tratamientos quirúrgicos con
buenos resultados ya ampliamente publicados tales como el
trasplante de células limbares y
membrana amniótica (23,24).
Moléculas involucradas en el
Proceso Angiogénico
Durante la neovascularización corneal debe existir la
presencia exacerbada de factores angiogénicos, asociado ello
con la inhibición de factores
anti-angiogénicos. Recientemente ha sido demostrado la
secreción aumentada de factor
de crecimiento vascular endotelial (VEGF), en córneas inflamadas y neovascularizadas de
humanos y en la de modelos
animales (27,28).
En 1983, un péptido de
secuencia de aminoácidos
hasta entonces desconocida fue
aislado de líquido en puercos
con ascitis (29). Denominándose
inicialmente como factor de
permeabilidad vascular, por su
característica de permeabilidad
vascular 50.000 veces mayor
que la histamina. El descubrimiento de propiedades tales
como la estimulación potente
de neovascularización, y de
crecimiento celular endotelial; motivó a la comunidad
científica a redenominar ésta
substancia como factor de
crecimiento vascular endotelial
(vascular endotelial growth
factor- VEGF) (30,31). La familia
de polipéptidos VEGF está
compuesta por los subgrupos
VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C,
VEGF-D, VEGF-E, y un factor
de crecimiento placentario
(placental growth factor PIGF).
El miembro de esta familia
más ampliamente estudiado
hasta el presente lo constituye
el VEGF-A, que representa una
proteína de 40kDa, involucrada
en el aumento de la permeabilidad vascular y en la angiogénesis. El VEGF-A, se haya
en varios componentes de la
angiogénesis tales como: proliferación y migración de células
endoteliales, mecanismo de
sobrevivencia y migración
celular endotelial, así como
del aumento de la permeabilidad vascular (32,33). Hasta el
presente se conocen seis isoformas de VEGF-A en humanos:
VEGF121, VEGF145, VEGF165,
VEGF183, VEGF-189, VEGF206. La isoforma predominante
en el ojo humano es VEGF165. Las varias isoformas de
VEGF interactúan con los tres
miembros de receptores de de
VEGF identificados: VEGFR-1,
VEGFR-2 y VEGFR-3(32). Paradójicamente el VEGF y sus
isoformas son necesarias para
el funcionamiento normal de
varios tejidos humanos. Por
ejemplo, su ausencia en el
desarrollo vascular embrionario es letal para el feto, y
la isoforma VEFG-A ha sido
demostrada tener un efecto
neuroprotector directo sobre
las neuronas in vitro posterior
a lesión isquémica (34). En la
neovascularización ocular,
niveles aumentados de VEFG
promueven el surgimiento de
neovascularización tanto en
iris como en retina en modelos
experimentales (35), también
éste péptido ha sido asociado
a neovascularización en en-
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
fermedades como retinopatía
diabética, oclusiones venosas
retinianas, y retinopatía de la
prematuridad (36).
La conjunción de todas éstas
evidencias científicas sugieren un papel fundamental del
VEGF en la patogénesis de
varias enfermedades neovasculares, transformándolo en un
importante aliado en la formulación de drogas antiangiogénicas en la terapia neovascular.
Tratamiento
A menudo la neovascularización corneal es acompañada
por agudeza visual disminuida, causada ésta por edema
estromal, depósitos lipídicos, la
queratitis causal, etc., dejando
una cicatriz en el propio pa-
ciente, lo que conduce al médico a evaluar diferentes terapias
bien sea médicas o quirúrgicas
(tabla 2).
Descripción del medicamento
a utilizar: AVASTIN®
Bevacizumab (AVASTIN™),
es un anticuerpo IgG1 monoclonal humanizado recombinante de peso molecular de
149kDa que se fija al factor de
crecimiento endotelial vascular
(VEGF) humano e inhibe su
actividad biológica en sistemas
de ensayo in vitro e in vivo
(40-41). Bevacizumab contiene
regiones de cuadros operativos
en el humano y las regiones
determinantes de la complementariedad de un anticuerpo
murino que se fija al VEGF(44).
Tabla 2
Tratamientos Médicos o Quirurgicos señalados en
Neovascularizacion Corneal
Estudios
Molécula/Tratamiento Modelo Animal Modelo Humano
Esteroides
Conejo
Humano
Anti-inflamatorios no esteroideos Rata, conejo
Humano
1-25(OH)D3
Ratón
--Factor antagonista activación
plaquetaria (PAF)
Conejo
--Ciclosporina A
Rata
Humano
FK506
Rata conejo
--Talidomida
Conejo, ratón
--Prolactina
Rata--Metotexate
Conejo--Laser argón
Conejo
Humano
Electrocoagulación
----
Humano
Terapia fotodinámica
Conejo, rata
--Transplante de célula limbal
Conejo
Humano
Transplante de membrana
amniótica
Conejo
Humano
Transplante de conjuntiva
-----
Humano
Fuente: Chang, Jin-Hong Phd; Gabison, Eric E. MD, Kato, Takuji MD; Azar, Dimitri T.
MD: Corneal Neovascularization. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12: 245. 47’61
La droga está compuesta en
93% por una inmunoglobulina G humana, y 7% lo comprenden residuos ligantes de
VEGF producto de anticuerpos neutralizantes de células
de mamífero procedentes de
ovario de hámster chino en un
medio nutritivo que contiene el
antibiótico gentamicina (42).
Estudios in vitro e in vivo,
muestra que Bevacizumab
(AVASTIN®), bloquea la actividad biológica de del VEGF-A, lo
que permite que cualquier isoforma de VEGF-A se una a sus
receptores VEGFR-1 y VEGF-2.
Con una dosis sistémica de 3- 10
mg-Kg. Bevacizumab ha demostrado una farmacocinética lineal,
con un volumen de distribución
limitado (tabla 3). Esta droga
tiene un bajo Clearance, y tiene
una vida media de sistémica de
13-21 días. Los altos niveles de
VEGF se correlacionan con peor
pronóstico y aumento del riesgo
de metástasis ya que las neoplasias malignas necesitan de
neovasos para su crecimiento.
La actividad antiangiogénica de
este fármaco ha sido estudiada
en el tratamiento de pacientes
con cáncer. Estudios en animales
demostraron que la administración sistémica de Bevacizumab
produjo supresión y estabilización de múltiples líneas tumorales (43-44). En febrero de 2004,
la FDA aprobó el uso clínico de
Bevacizumab en combinación
con otros quimioterápicos como
agente de primera línea en el
tratamiento de Cáncer colorrectal metastásico. Prosiguiendo
diversos ensayos clínicos en
fase 3 para otros tipos de cáncer
como el pulmonar, renal, y de
mama.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
Tabla 3
Propiedades químicas, farmacocineticas y mecanismo de acción
de los principales inhibidores de VEGF aprobados por FDA
Pegaptanib
Ranibizumab
Bevacizumab
Peso molecular (kDa)
20
58
149
Tipo de proteína
Aptámero RNA
Origen de secuencia de
aminoácidos
Tecnología Selex
Humanos/murinos
Humanos/murinos
Vida media (días)
10
3
13-21
Via de administración
Intravítrea
Intravítrea
Endovenosa-intravítrea
Acción antiangiogénica
Bloquea VEGF165
Bloquea todas las
isoformas VEGF
Bloquea todas las
isoformas VEGF
Estadío de pesquisa
clínica
Ensayo clínico fase 3,
en continuación
Ensayo clínico fase 3,
en continuación
Ensayo clínico fase 1
FDA-estatus
Aprobado
En aprobación
En aprobación
Complicaciones
Dolor, queratitis,
aumento de PIO,
inflamación ed la cámara
anterior, catarata,edema
de córnea, endoftalmitis,
DR
Inflamación intraocular,
perivasculitis
Eventos
tromboembólicos,
hipertensión, proteinuria
y disminución del poder
de cicatrización post
quirúrgica
Fragmento de anticuerpo
Anticuerpo IgG1
recombinante
monoclonal recombinante
Fuente: Rodrigues E, Rossi E, Junior A et al. Tratamento da forma neovascular de degeneração macular relacionada à idade com drogas
antiangiogênicas. Arq Bras Oftalmol. 2006;69 (5) 761.
En 1996 Bevacizumab fue
administrada de forma intravítrea en ojos de primates (45). Un
pequeño estudio prospectivo
reciente, en nueve pacientes
recibiendo 2 a tres infusiones
endovenosas de bevacizumab,
a dosis de 5mgr-Kg. de peso
resulto en mejora de agudeza
visual y del espesor retiniano
normal en un periodo de doce
semanas de seguimiento (37).
Este tratamiento de Bevacizumab por vía sistémica podría
ser indicado en aquellos casos
en los cuales la inyección intra
ocular de medicamentos como
Pegatanib o Ranibizumab estén
contraindicados. Otra de las
176
ventajas de este tratamiento consiste en la penetración
directa a sangre y en su mayor
vida media en comparación
con otros tratamientos. Algunas de las desventajas incluyen
el riesgo de eventos tromboembólicos, hipertensión, proteinúria, y disminución del poder de
cicatrización luego de cirugía.
En Julio de 2005, Rosenfeld
et al. Presentaron sorprendentes resultados en un pequeño
grupo de pacientes con Degeneración macular relacionada
con la edad (DMRE), y con
Membrana neovascular subretiniana (MNSR), tratados con
inyección intravítrea con 1,25
mg de Bevacizumab (Congreso
de la sociedad americana de
especialistas en retina, Julio
de 2005, Montreal, Canadá),
hallándose una importante
regresión clínica de MNSR
en humanos, resultados éstos
confirmados por OCT
Una gran ventaja de Bevacizumab intravítrea es su impresionante eficacia y su relativo
bajo costo en comparación con
otros medicamentos como Macugen® o Lucentis®.
Farmacología Clínica
Mecanismo de acción
AVASTIN® (Bevacizumab)
se fija al VEGF e impide la
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187



Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
interacción del VEGF con sus
receptores (Flt-1 y KDR) en la
superficie de las células endoteliales. La interacción entre el
VEGF y sus receptores lleva a la
proliferación de las células endoteliales y la neoformación de
vasos sanguíneos en modelos in
vitro de angiogénesis. La administración de bevacizumab en
modelos de xenotrasplante de
cáncer de colon en ratones desnudos (atímicos) produjo una
disminución del crecimiento
microvascular y una inhibición
de la progresión metastásica de
la enfermedad(40).
Presentación
AVASTIN® se presenta
en frascos de 4 mL y 16 mL
de una solución estéril para
una sola utilización, que
suministran 100 mg y 400 mg
de bevacizumab por frasco,
respectivamente.
Envase unitario de 100 mg:
contiene un frasco de 04 mL de
AVASTIN™® (25 mg/mL).
Envase unitario de 400 mg:
contiene un frasco de 16 mL de
AVASTIN® (25 mg/mL).
La confiabilidad y eficacia
en el tratamiento de patologías
retinales tal cual es la degeneración macular relacionada
con la edad con medicamentos
tales como AVASTIN® (Bevacizumab), en los diferentes
estudios en fase III multicéntricos, doble ciegos, controlados,
demuestran que dicho medicamento no solo retarda sino
que recupera la agudeza visual
perdida(44).
Es por ello y en base a la luz
de las investigaciones en retina,
nos propusimos investigar los
probables efectos medicamen-
tosos del AVASTIN® (Bevacizumab), en la neovascularización corneal.
Metodología
Objetivo General
Evaluar el efecto de Bevacizumab (AVASTIN®), administrado intraestromal y perilímbico corneal en un modelo
de neovascularización corneal
inducida experimentalmente
en ojos de conejos.
Objetivos Específicos
Inducción de neovascularización en corneas animales
usando a tal fin Hidróxido de
Sodio al 10%.
Verificar biomicroscopicamente la formación así como
la progresión de la neovascularización corneal previo a la
colocación del Bevacizumab.
Evaluar las características
histopatológicas del tejido corneal en cada uno de los grupos
y establecer diferencias entre
las características de la vascularización corneal entre los
grupos en estudio.
Muestra
Fueron utilizados para dicho estudio 15 conejos albinos,
raza Nueva Zelanda, hembras,
obtenidos en el Bioterio del
Instituto Nacional de Higiene
‘’Rafael Rangel’’, a cargo del
Dr. Moya (Medico Veterinario
UCV). Dichos conejos fueron
mantenidos en el Bioterio del
Instituto de Medicina Tropical
a cargo del Dr. Jesús Blanco
(director de Bioterio). Para
el manejo de los animales se
siguieron las pautas de la Asociación para la Investigación en
Visión y Oftalmología (ARVO)
para el uso de los animales en
investigación oftalmológica.
Los conejos poseían un peso
que oscilaba entre 4.0 y 5.0 Kg.,
mantenidos en jaulas metálicas
respectivamente identificadas
con números y a temperatura
ambiente, alimentados con
agua y Conejarina (Alimentos
Protinal, Valencia, Estado Carabobo, Venezuela).
Materiales y métodos
Identificación de los grupos
en estudio
Los grupos en estudio
fueron divididos al azar en tres
grupos experimentales y según
los diferentes procedimientos
quirúrgicos utilizados, a saber:
Grupo 1:
En los cuales posterior a la
quemadura corneal, se realizó
inyección subconjuntival perilímbica de 0.1 cc de Bevacizumab (Avastin®) a los 18 días.
Grupo 2:
En los cuales posterior a la
quemadura corneal, se realizó
inyección intraestromal de 0.1
cc de Bevacizumab (Avastin®)
a los 18 días.
Grupo 3:
En los cuales posterior a la
quemadura corneal, se realizó
inyección tanto intraestromal
como perilímbica de 0.1 cc de
solución fisiológica 0.9% a los
18 días.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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

177
Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
Materiales utilizados
• Batas quirúrgicas, botas,
gorros, tapabocas.
• Guantes quirúrgicos estériles.
• Lentes protectores plásticos
transparentes.
• Blefarostato.
• Campos estériles.
• Pinzas con dientes y sin
dientes curvas.
• Proparacaina tópica.
• Solución Yodada (Povidine® Solución).
• Gerdex®.
• Recipientes de plástico estériles (Urolab).
• Inyectadotas de Insulina, de
10 y 60 cc.
• Gasas y aplicadores estériles.
• Discos de material poroso
estéril de 13 cm. de diámetro.
• NaOH (hidróxido de sodio)
a concentración 1 molar.
• Solución salina/fisiológica
0.9% estéril.
• Ungüento tópico: Tobramicina - Dexametasona.
• Dermalon ® grosor 10-0.
Producción de quemadura
corneal
Dicho procedimiento se
realizó previa anestesia tanto
general como tópica-local del
área a trabajar utilizándose:
Clorhidrato de Ketamina:
(Kerain®), frasco ampolla de
500 mg-10 cc, a dosis de 1 mg.
por Kg. de peso, como anestésico general de acción rápida;
(aprox. 0.1 cc) vía intramuscular.
Xilacina (Seton® 2%): frasco
ampolla 20 mg.-25 cc. Usado
como sedante con acción analgésica y relajante muscular, a
178
Producción de quemadura corneal
dosis de 7 mgrs. por de peso,
(aprox. 1.75 cc ), vía intramuscular.
• Previa asepsia y antisepsia
con solución de Povidina
diluido al 0.05%.
• Colocación de campos estériles y blefarostato.
• Anestesia tópica con Proparacaina.
• Colocación de disco estéril
de material poroso utilizado
para la limpieza de instrumental médico quirúrgico
oftalmológico (Merocel,
Medtronic, Poliport. Florida, USA), los cuales fueron
cortados de manera circular
con un diámetro de 11 mm.
aprox., colocándose éstos
sobre la córnea por espacio
de 25 segundos, medidos
con cronómetro, posterior
retiro de dicho material, y
lavado profuso de la superficie ocular con solución
fisiológica estéril 0.9%, procediédose al lavado de los
fórnices con aplicadores.
• Colocación de ungüento
oftálmico a base de Tobramicina – Dexametasona.
Posteriormente los animales
fueron llevados a sus respectivas jaulas una por cada conejo
y observados y cuidados por
espacio de 21 días como se
refirió en párrafos anteriores.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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

Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
Por espacio de 96 hrs. Le fue
colocada el ungüento en el
área afectada a fin de disminuir complicaciones de tipo
infecciosa ocular, así como la
colocación Cataflam® (diclofenac sódico) en gotas a dosis
pediátricas (1 gota por Kg. de
peso), en los recipientes donde
beben agua, dos veces al día
para reducir el dolor que causa
la quemadura corneal.
Cumplidos 18 días se
procedió a la inyección de los
grupos en estudio a saber:
Grupo 1: Inyección subconjuntival perilímbica de Bevacizumab (Avastin ®) 0.1 ml).
Conejos: 5, 8, 10, 11, 14.
Grupo 2: Inyección intaestromal de Bevacizumab (Avastin®) 0.1 ml. Conejos: 2, 3, 4,
9,13.
Grupo 3: Inyección perilímbica e intraestromal de solución fisiológica 0.9%. Conejos:
1, 6, 7, 12, 15.
Al cumplirse los diferentes momentos quirúrgicos,
es decir; 72 horas seguidas
a la inyección perilímbica e
intraestromal del medicamento Avastin® de los tres
grupos a estudiar del total de
15 conejos los mismos fueron
eutanizados con una sobredosis de pentobarbital sódico
intraperitoneal. Realizándose
posteriormente fijación de los
globos oculares en solución de
formaldehido al 10%.
Luego en el laboratorio
de Anatomía Patológica del
Dr. Jorge Hamana se realiza
la disección de los casquetes
eclerocorneales a 3.0 mm del
limbo los cuales fueron fijados
en solución de formaldehido
al 10%.
Posteriormente se realizó
enucleación para el estudio
fotodocumentación e histopatológico de los mismos.
La evaluación clínica se realizó el día del sacrificio con un
examen de foto documentación
de cada grupo utilizando una
cámara digital (Sony®) con
resolución de 7.1 mega píxeles;
describiendo cambios corneales como existencia de úlceras,
opacidad corneal y presencia
de neovasos.
Enucleación
Se realizó enucleación del
ojo en estudio, para así practicar estudio de oftalmopatología, determinando histológicamente la neovascularización,
reepitelización y presencia de
células inflamatorias.
El procedimiento fue realizado al cumplirse 72 horas de
la inyección del medicamento
en estudio (Avastin®), procediéndose al sacrificio de dichos
animales en una cámara de
Co2, para enuclear el ojo en
estudio; disecándose conjuntiva bulbar en 360º a 3.0 mm
de limbo, se colocó punto de
sutura epiescleral con aguja
10-0 a hora 12 para su ubicación anatómica, luego se procedió a disecar los músculos
extraoculares en su inserción, y
posteriormente se realizó corte
de nervio óptico al ras con
tijera. Los globos oculares se
colocaron en recipientes para
muestras con formaldehído al
10% en buffer neutro con identificación numeral para cada
ojo en la tapa de los envases y
fueron enviados a laboratorio
de anatomía patológica para
procesamiento y estudio.
Estudio anatomopatológico
Los métodos de procesamiento de muestras fueron
realizados en el laboratorio de
anatomía patológica del Dr.
Jorge Hamana (Laboratorio de
Anatomía Patológica Privado), procediéndose a realizar
una disección de los casquetes
corneoesclerales los cuales
fueron escindidos de forma
longitudinal dividiéndolos en
dos segmentos, colocándose las mismas en procesador
automático para fijación de
tejidos, luego se colocaron en
parafina y se realizaron cortes
finos de 5.0 micras cada uno
con microtomo, posteriormente
se tiñeron con hematoxilina y
eosina, y PAS, para posterior
evaluación de características
histopatológicas tales como:
proliferación vascular, reacción
estromal, inflamación, edema,
estado del epitelio y , membrana retrocorneal.
Evaluación Histológica
La evaluación histológica incluyó la vascularización corneal,
el estado del epitelio según la
presencia de ulcera corneal, la
presencia de inflamación, edema
estromal y de otros hallazgos
como membranas retrocorneales
y pannus fibrovascular.
Estableciéndose los siguientes
parámetros:
Proliferación Vascular Corneal:
• Ausente: no se aprecia al
corte.
• Superficial: si se limita a la
mitad anterior de la córnea.
• Profunda: si abarca todo el
espesor corneal.
• Intensidad: Leve (1+), Moderada (2+), Severa (3+).
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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

179
Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
Reacción Estromal: proliferación de fibroblastos en estroma. Proceso de reparación.
• Leve:( 1+) .
• Moderada:( 2+).
• Severa: ( 3+).
Inflamación Corneal:
• Aguda: si el infiltrado inflamatorio es agudo.
• Crónica: si el infiltrado inflamatorio es cónico.
• Mixta: si presenta infiltrado
inflamatorio tanto agudo
como crónico.
Edema Estromal:
Presente: (+)
• Leve (1+)
• Moderado (2+)
• Severo (3+)
• Ausente: (-).
Ulceración corneal: (Epitelio)
• Presente o Ausente.
Membranas retrocorneales:
• Presente o Ausente.
Análisis Estadístico
Métodos Estadísticos
Se calculó las frecuencias
de las medidas reportadas por
anatomía patológica; las pruebas de acuerdo a los grupos se
basaron en la correlación de significancia según chi-cuadrado
de Pearson, se aplicó corrección
de Yates en los casos donde las
frecuencias observadas eran
menores de 5. El valor “p”
reportado fue de tipo asintótico
y fue estadísticamente significativo si el mismo era menor de
5%. Los datos fueron analizados
con SPSS 11.0 para Windows.
Resultados de estudio anatomopatológico
Proliferación
vascular
Reacción
estromal
Inflamación
Edema
estromal
Epitelio
Membrana
retrocorneal
1#
2+ superficial y
profunda
+
1+ crónica
1+
Hiperplasia focal
+
2
0
+
1+ crónica
1+
Engrosado discreto
+
3
3+ superficial (1/2
anterior)
2+
3+ crónica
2+
Hiperplasia focal
+
4
3+ superficial (1/2
anterior)
2+
3+ mixto
2+
Ulcerado
0
5
1+ superficial
2+
1+crónica
1+
Ulcerado
+
6^
3+ superficial y
profunda
2+
3+ mixto
2+
Ulcerado
+
7^
8
3+
1+ superficial
2+
3+ mixto
2+
Adelgazado
+
2+
2+ mixto
2+
Ulcerado adelgazado
+
9
3+ profunda
2+
3+ mixto
3+
Ulcerado
+
10
1+ superficial
1+ crónico
1+
Ulcerado
+
11
Ausente
1+
1+
1+ crónico
1+
Hiperplásico
+
12#
Ausente
1+
1+ crónico
1+
Hiperplásico
0
13
3+ superficial (1/2
anterior)
2+
3+
2+
Hiperplasico
0
14
1+ superficial
2+
1+
1+
Hiperplasico
+
15#
3+ Superficial y
profunda
2+
3+ mixto
2+
Ulcerado
0
Conejo
1 # y 15 # Conejos de Control que fueron inyectados Sub conjuntival Perilimbicos.
6 ^ y 7 ^ Conejos de Control que fueron inyectados Intraestromal
180
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
Figura 1 . Colocación subconjuntival perilímbica de Bevacizumab.
Figura 2. Colocación intraestromal de Bevacizumab
Figura 3. Colocación intraestromal de solución salina. Grupo control
Resultados
Cuadro 1
Eficacia de la colocación de Bevacizumab perilímbico e
intraestromal en la vascularización corneal en conejos. Centro
Metropolitano de Oftalmología. Hospital “Dr. Francisco Antonio
Rísquez”. Relación de la aplicación según la proliferación
vascular. Noviembre, 2007
Proliferación Inyección sub- Inyección
vascular
conjuntival intraestromal
Ninguna
+
++
+++
Total
1
4
0
0
5
1
0
0
4
5
Placebo
Total
1
0
1
3
5
3
4
1
7
15
Chi2 = 13,714 (p = 0,033)
El Cuadro 1, muestra la relación entre la proliferación vascular respecto al tipo de inyección colocada; se evidencia que
la inyección sub-conjuntival
ofreció menos expresión que la
inyección intraestromal , para
la inyección sub-conjuntival la
mayoría presentó 1+ (80,0%)
mientras que la misma proporción se encontró en la expresión con 3+ en el grupo con
inyección estromal; la proporción en el placebo fue de 60,0%
correspondiente a 3+. Esta
asociación fue estadísticamente
significativa (p = 0,033).
El Cuadro 2 (pág. 82)
muestra la distribución de la
proliferación vascular, en los
tres grupos no hubo proliferación vascular en un conejo. En
el grupo de inyección subconjuntival los 4 conejos restantes
presentaron vascularización
superficial y ninguno profunda. En el grupo de intraestromal se registra 3 casos con vascularización superficial y uno
profundo. En el grupo control,
4 casos tenían vascularización
superficial y profunda. No se
evidenció relación significativa entre dichas variables (p =
0,075). La reacción estromal no se
diferenció estadísticamente
de la expresión reportada. El
60,0% de los casos tuvo 2+
en inyección sub-conjuntival
mientras que la proporción
similar a la misma expresión
fue 80,0% en el grupo con
inyección estromal esto fue
idéntico el placebo respecto de
la inyección sub-conjuntival
(60,0%). Estas proporciones
no difirieron entre grupos (p =
0,869).
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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
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181
Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
Cuadro 2
Eficacia de la colocacion de Bevacizumab perilimbico e
intraestromal en la vascularizacion corneal en conejos. Centro
Metropolitano de Oftalmología. Hospital “Dr. Francisco Antonio
Rísquez”. Relación de la aplicación según la proliferación
vascular. Noviembre, 2007
Proliferación Inyección sub- Inyección
vascular
conjuntival intraestromal
Ausente
Superficial
Profunda
Ambas
Total
1
4
0
0
5
Placebo
Total
1
0
0
4
5
0
4
1
3
8
1
3
1
0
5
Chi2 = 13,714 (p = 0,033)
Cuadro 3
Eficacia de la colocacion de Bevacizumab perilimbico e
intraestromal en la vascularizacion corneal en conejos. Centro
Metropolitano de Oftalmología. Hospital “Dr. Francisco Antonio
Rísquez”. Relación de la aplicación según reacción estromal.
Noviembre, 2007
Reación
Estromal
Inyección sub- Inyección
conjuntival intraestromal
+
++
+++
Total
2
3
0
5
Placebo
Total
2
3
0
5
5
9
0
14
1
4
0
5
Chi2 = 0,280 (p = 0,869)
Cuadro 4.
Eficacia de la colocacion de Bevacizumab perilimbico e
intraestromal en la vascularizacion corneal en conejos. Centro
Metropolitano de Oftalmología. Hospital “Dr. Francisco
Antonio Rísquez”. Relación de la aplicación según inflamacion.
Noviembre, 2007
Inyección sub- Inyección
Inflamación conjuntival intraestromal
+
++
+++
Total
4
1
0
5
Placebo
Total
2
0
3
5
7
1
6
14
1
0
4
5
Chi2 = 6,750 (p = 0,150)
182
La inflamación, distribuida en el Cuadro 4, fue
proporcional menor (1+) en
el grupo con inyección subconjuntival (80,0%); por otro
lado, se evidenció más expresión (3+) en el grupo con
inyección estromal (80,0%);
muy similar al grupo placebo; a pesar de esto, no hay
diferencias estadísticas en
dichas proporciones (p =
0,150). La inflamación mixta fue
mayor en la inyección subconjuntival (80,0%), esta
misma fue 60,0% para el
grupo con inyección intraestromal; y sólo 40,0% en el
grupo. No hay diferencias
estadísticas significativas (p
= 0,417).
El edema estromal (Cuadro 6) tuvo menor expresión
(1+) en el grupo con inyección sub-conjuntival (80,0%);
contra 20,0% del grupo con
inyección intraestromal, el
mismo comportamiento de
evidencio en el placebo. No
hubo diferencias estadísticas
significativas (p = 0,150).
El aspecto del epitelio
(Cuadro 7) no difirió estadísticamente entre los grupos
(p = 0,571), siendo en su mayoría hiperplásicos (60,0%) y
ulcerados (40,0%), la misma
proporción se observó en el
grupo con placebo (40,0%). La membrana retrocorneal
estuvo presente en el 100,0%
de los conejos con inyección
sub-conjuntival; por otro
lado, 60,0% lo estuvo en el
grupo con inyección intraestromal, similar al placebo. No
hubo diferencias significativas entre grupos (p = 0,256).
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
Figura 1. Grupo control. HE Lupa .Presencia de vascularización superficial señalada con la letra a, vascularización profunda con letra b y
membrana retrocorneal identificada con la letra c. Figura 2. Grupo 2 Inyección intraestromal. HE 10x. Infiltrado e inflamación intraestromal.
Figura 3. Grupo 1. Inyección subconjuntival perilimbica. H/E Lupa. Se observa vascularización superficial.
Cuadro 5.
Eficacia de la colocacion de Bevacizumab perilimbico e
intraestromal en la vascularizacion corneal en conejos. Centro
Metropolitano de Oftalmología. Hospital “Dr. Francisco
Antonio Rísquez”. Relación de la aplicación según inflamacion.
Noviembre, 2007
Inyección sub- Inyección
Inflamación conjuntival intraestromal
Mixta
Crónica
Total
1
4
5
3
2
5
Placebo
Total
3
2
5
6
8
14
Chi2 = 1,750 (p = 0,417)
Cuadro 6
Eficacia de la colocacion de Bevacizumab perilimbico e
intraestromal en la vascularizacion corneal en conejos. Centro
Metropolitano de Oftalmología. Hospital “Dr. Francisco Antonio
Rísquez”. Relación de la aplicación según edema estromal.
Noviembre, 2007
Edema
Estromal
Inyección sub- Inyección
conjuntival intraestromal
+
++
+++
Total
4
1
0
5
Placebo
Total
2
0
3
5
7
1
6
14
1
0
4
5
Chi2 = 6,750 (p = 0,150)
Discusión
En los últimos años se ha
realizado un enorme progreso
en el campo de la investigación de la neovascularización,
con la esperanza de inhibir
dicho proceso patológico para
beneficiar el tratamiento de
gran cantidad de enfermedades donde la angiogénesis
tiene un rol importante. El ojo
proporciona un buen modelo
para el estudio de las señales
moleculares utilizadas para la
angiogénesis patológica como
el del desarrollo embriológico.
Los vasos sanguíneos se desarrollan por vasculogénesis o
angiogénesis. En la primera, las
células endoteliales se diferencian de células precursoras y
angioblastos, que ya están presentes en el tejido subyacente,
uniéndose y formando un vaso
sanguíneo. En la angiogénesis
los brotes de vasos sanguíneos
preexistentes invaden el tejido
circundante. La vasculatura de
la retina se desarrolla por una
combinación de vasculogénesis
y angiogénesis.
En la reestructuración de
los vasos sanguíneos —lo cual
no es muy frecuente salvo en
el aparato reproductor de la
mujer— también se involucraría la angiogénesis. Esta
reestructuración de los vasos
sanguíneos se haría a través de
genes regulados por la hipoxia
pero los mecanismos moleculares no son bien conocidos en la
actualidad.
En modelos experimentales de quemadura por álcalis
(modelo de neovascularización
corneal) se puede observar
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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183
Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
Cuadro 7
Eficacia de la colocacion de Bevacizumab perilimbico e
intraestromal en la vascularizacion corneal en conejos. Centro
Metropolitano de Oftalmología. Hospital “Dr. Francisco Antonio
Rísquez”. Relación de la aplicación según epitelio.
Noviembre, 2007
Epitelio
Inyección sub- Inyección
conjuntival intraestromal
Adelgazado
Engrosado
Hiperplasia
Ulcerado
Normal
Total
0
0
2
3
0
5
Placebo
Total
1
0
2
2
0
5
1
1
5
7
1
15
0
1
1
2
1
5
Chi2 = 6,686 (p = 0,571)
Cuadro 8
Eficacia de la colocación de Bevacizumab perilímbico e
intraestromal en la vascularización corneal en conejos. Centro
Metropolitano de Oftalmología. Hospital “Dr. Francisco
Antonio Rísquez”. Relación De La Aplicación Según Membrana
Retrocorneal. Noviembre, 2007
Membrana Inyección sub- Inyección
retrocorneal conjuntival intraestromal
Presente
Ausente
Total
5
0
5
Placebo
Total
3
2
5
11
4
15
3
2
5
Chi2 = 2,727 (p = 0,256)
inicialmente un área de defecto
epitelial, necrosis tisular con
depleción de queratocitos (necrosis y apoptosis) y una clara
desorganización de la matriz
extracelular corneal normal.
Estos modelos animales de
neovascularización corneal
por quemadura con álcalis se
caracterizan por una respuesta
inflamatoria persistente, con
defectos epiteliales recurrentes y una neovascularización
estromal superficial y profunda luego de las dos semanas de
evolución.
184
Asimismo, es de común
conocimiento que la destrucción extensiva de la superficie
corneal y en especial de las
células pluripotenciales (stem
cells) localizadas a nivel del
limbo, llevaría a la pérdida
de la re-epitelización corneal
normal y finalmente a una
conjunctivalización corneal con
una invasión por neovasos.
Basados en hallazgos experimentales (in vitro e in vivo)
que permiten una mejor comprensión de la biología molecular de la neovascularización
y cicatrización, se pueden
realizar nuevos tratamientos médicos con drogas que
inhiben factores de crecimiento
angiogénicos o metaloproteinasas, el uso de nuevos factores
de crecimiento que inhiben la
neovascularización (pigment
epithelium derived factor
o PEDF), como así también
tratamientos quirúrgicos con
buenos resultados ya ampliamente publicados tales como el
trasplante de células limbales y
membrana amniótica.
Varios compuestos han sido
utilizados como inhibidores de
la neovascularización, de gran
importancia en trasplantes de
córnea de alto riesgo donde se
presenta vascularización corneal profunda en mas de dos
cuadrantes con aumento del
riesgo de rechazo inmunológico. Se han empleado por excelencia compuestos esteroideos
(27 y 29 trabajo BJO), ciclosporina A (34), metrotexate (35) y
talidomida (36). Sin embargo,
el efecto de prevención del
rechazo se ha logrado al ser
administrados sistémicamente
con efectos adversos. Solo se
ha intentado aplicar la ciclosporina en forma tópica con
resultados poco concluyentes.
Bevacizumab se ha empleado
por vía intravítrea para degeneración macular, oclusiones
vasculares retinianas y retinopatías diabéticas.
Basándonos en las propiedades farmacéuticas expresada
en diversos estudios experimentales sean animales o
clínicos del producto (Avastin),
y en especial su capacidad de
inhibir la neovascularización
en diversas noxas oculares
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
como la retinopatía diabética,
etc., se desarrolló un modelo
experimental, mediante el cual
se evaluó el efecto antiangiogénico sobre un tejido en
específico como lo es la córnea, es decir; desde el punto
de vista histopatológico de la
neovascularización, posterior
a la inducción de cauterización
química corneal, en un solo ojo;
en conejas albinas raza Nueva
Zelanda con NaOH 1 molar,
concomitantemente pudimos
evaluar otras variables como
la reacción estromal, respuesta
inflamatoria, membrana retrocorneal, etc.
Cuando el proceso de
cicatrización corneal falla en
regenerar la transparencia del
tejido normal, se forma un
tejido cicatricial opaco que,
dependiendo de la gravedad
del caso, puede llevar a disfunciones visuales Dicho proceso
cicatricial consta sintéticamente de una migración celular,
mitosis, diferenciación, como
así también de una síntesis y
reconstrucción de las estructuras de adhesión de la matriz
extracelular (fibronectina,
laminina, colágeno). Muchos
de los moduladores de la
cicatrización corneal provienen
de las lágrimas y glándulas lagrimales, células inflamatorias,
células epiteliales, queratocitos,
células nerviosas, de la matriz
extracelular y de esta forma
regulan el complejo proceso de
la cicatrización.
Desprendiéndose de todo
esto, un marcado efecto en la
disminución de la neovascularización corneal estudiado
desde un punto de vista histopatológico, que fue mayor en
uno de los grupos en estudio,
a saber; los del grupo 1 que
corresponden a las córneas de
los conejos a los cuales se les
inoculó el fármaco (Avastin),
de forma subconjuntival perilímbica y a donde se aprecia
una diferencia estadísticamente significativa con respecto a
los otros dos grupos en estudio, el grupo 2 donde se inocula el fármaco vía intraestromal,
y el grupo 3 donde se inocula
el fármaco en estudio tanto
de forma intaestromal como
perilímbica.
Al revisar la literatura no
encontramos ningún trabajo
que estudiara el efecto de la administración de Bevacizumab
intracorneal o perilímbica en
la neovascularización corneal.
Manzano y colaboradores 64,
consiguieron menor vascularización en los pacientes tratados
tópicamente con Bevacizumab
al 4 mg/ml en ratas con quemaduras en dado por el 15.5
% de las ratas en estudio a las
cuales se les colocó Bevacizumab (Avastin) de forma tópica
en comparación con el 5.0% del
grupo control de dicho estudio.
Nuestro trabajo muestra una
tendencia a la disminución del
grado de proliferación vascular, reduciendo la vascularización profunda en los casos en
los que se les administró por
vía subconjuntival perilímbica
al compararlo con la vía intraestromal y el control. En los
casos administrados intraestromal presentaron mayor inflamación corneal posiblemente
por efecto de distensión de las
lamelas corneales producto de
la difusión del medicamento al
ser aplicado por ésta vía. Conclusiones
A pesar de no haber encontrado diferencias estadísticas significativas entre
los tres grupos estudiados,
observamos menor Proliferación vascular en el grupo
tratado por vía subconjuntival perilímbico, evidenciándose menor vascularización
a predominio superficial en
comparación con la aplicación intraestromal y el grupo
control.
Recomendaciones
En base a este estudio
proponemos investigar
otras vías de administración
para intentar modular la
neovascularización corneal.
Ademas, recalcamos que la
administración fue en unidosis y sabemos clínicamente
este medicamento debe ser
aplicado en mas de una oportunidad para lograr el efecto
antiangiogénico, cuando el
mismo es administrado por
vía intravítreo en patologías
del polo posterior tales como
retinopatía diabética. Igualmente, se podría mejorar los
resultados con el uso de nuevas moléculas con mayor afinidad anti-VEGF o considerando múltiples aplicaciones.
Consideramos igualmente,
que pudiese realizar un estudio con mayor cantidad de
sujetos para intentar obtener
diferencias entre los grupos.
Nosotros, tuvimos limitaciones técnicas inherentes al cuidado y manejo de los animales lo que limita la cantidad a
la muestra utilizada.
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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Rojas J y col. - Efecto del Bevacizumab en el manejo de vascularización corneal
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Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 170 - 187
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Indice General
Revista Oftalmológica Venezolana
Volumen 65, números 1 al 4, año 2009
Rev Oftalmol Venez 2009;Vol 65,1:1-190Págs.
Editorial:
Colaboración con la Revista Oftalmológica Venezolana
Dr. Fernando Colombo Rengel
1
Características clínicas epidemiológicas de sospecha
de glaucoma. Un estudio de regresión logística
Dra. María T. Romero-Haddad, Dra. María E. Márquez,
Dr. Hermes J. Arreaza-Guzmán, Dra. Yanett D. Valderrey,
Dr. Alfonso Cáceres 2/5
Correlación entre la curva diaria de presión intraocular,
curva ambulatoria y el test de sobrecarga hídrica
Dra. María Eugenia Brazón H 6/18
Estudio comparativo de injerto de membrana amniótica versus
injerto de mucosa oral en el tratamiento del pterigión recidivante
Dr. Gerardo Velásquez R. 19/24
Eficacia y seguridad de la oclusión de los canalículos lagrimales
con catgut 4-0 en pacientes con síndrome de ojo seco moderado
o severo
Dr. Arelys Andreina Farías Lima, Dr. Fernando Colombo 25/34
Utilidad de los Lentes Intraoculares Tóricos en pacientes
con Catarata y Queratocono
Dra. Tania Bracho Ghersi 35/41
“Revista de Revistas”
Dr. J. Fernando Arévalo - Dr. Pedro Rivas - Dr. Martín A. Serrano 42/44
188
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 188 - 190

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Indice General
Rev Oftalmol Venez 2009;Vol 65,2:45-85Págs.
Editorial:
Invitación de la Revista Oftalmológica Venezolana
Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi
45
Determinación del espesor de la capa de fibras nerviosas
por medio de tomografía óptica coherente (OCT)
en pacientes con atrofia óptica
Dra. Carmen Janeth Nava Vivas, Dr. Pedro Rivas Aguiño 46/65
Características clínicas epidemiológicas de sospecha
de glaucoma. Un estudio de regresión logística
Dra. María T. Romero-Haddad, Dra. María E. Márquez,
Dr. Hermes J. Arreaza-Guzmán, Dra. Yanett D. Valderrey,
Dr. Alfonso Cáceres 66/70
Corrección del Astigmatismo Corneal Pre-Existente
por medio de la contraincisión en la Facoemulsificación
Dr. Eduardo Bismarck Blanco Fernández, Dra. Mary Pichardo 71/85
Rev Oftalmol Venez 2009;Vol 65,3:86-132
Págs.
Editorial:
Invitación de la Revista Oftalmológica Venezolana
Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi
86
Cambios del endotelio corneal posterior
a la cirugía de catarata comparando la técnica
de extracción extracapsular con facoemulsificación
Dra. María Alejandra Rojas Hernández,
Dra. María Alicia Rojas de Betancourt 87/105
Corrección del Astigmatismo Corneal mediante la utilización
de incisiones relajantes limbares posterior a cirugía de catarata
por facoemulsificación en el Hospital “Dr. Francisco Antonio Rísquez”
Dra. Yubisai del Rosario Acevedo Loreto, Dr. Camilo González 106/124
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 188 - 190

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Indice General
Corrección de ptosis palpebral severa
con inserción al ligamento de Whitnall
Dr. Mario J. Buitrago B., Dra. Rocio Kad Bay 125/132
Rev Oftalmol Venez 2009;Vol 65,4:1-44
Págs.
Editorial: Invitación de la Revista Oftalmológica Venezolana
Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi
133
Ciclopentolato: número de instilaciones y tiempo de espera necesarios para la cicloplejia en niños
Dra. Rosángela Guevara M., Dr. Pedro Debess 134/143
Efectos de los Lentes Fáquicos Intraoculares en Cámara Anterior (Kelman Duet) para la corrección de miopías altas en pacientes que acuden al Hospital General “Dr. Francisco Antonio Rísquez”
Dra. Riccia F. Echeverría Jiménez, Dr. Adam Podlinski 144/169
Comparar el efecto de la colocación de Bevacizumab (AVASTIN®) perilimbico e intraestromal en el manejo de vascularización corneal en conejos albinos de Nueva Zelanda.
Dr. Juan Rojas., Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi
170/187
Indice General de la Revista Oftalmológica Venezolana
Volumen 65, números 1 al 4, año 2009
188/190
190
Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 4, 2009 Páginas 188 - 190

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