Download DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA HISPANO

ARCHIVOS
DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA
HISPANO-AMERICANA
1925 – Febrero
Las vías del reflejo pupilar a la luz y sus alteraciones funcionales, especialmente el síntoma de
Argyll-Robertson y sus diversas variedades
M. Márquez57
Extracción intracapsular de la catarata
C. E. Finlay92
ARCHIVOS DE OFTALMOLOGIA
H ISP A N O -A M E R IC A N O S
I .— T R A B A JO S
O R IG IN A LES
L A S V IA S D E L R E F L E JO P U P IL A R A LA LU Z Y SU S
A L T E R A C IO N E S F U N C IO N A L E S, E S P E C IA L M E N T E
E L S I N T O M A DIE A R G Y L L - R O B E R T S O N
D IV E R S A S V A R IE D A D E S
Y SUS
(*)
P o r el D r . M . M á r q u e z
P ro fe so r de O ftalm ología de la F acu ltad de M edicina de Madrid.
E l caso que sirve de pretexto a estas consideraciones es
interesante desde dos puntos de vista : el oftalmológico qui­
rúrgico y el neurooftalmológico. Desde el primer punto de
vista, se trata de una de exoftalmía pulsátil de origen traumá­
tico, que mi colega y antiguo asistente D r. P ab lo Hernández
ha presentado a la Sociedad O ftalm ológica de M adrid (sesión
dei viernes 2 de m ayo de 1924), haciendo atinadas conside­
raciones acerca de su origen, curso y tratamiento. Desde el
segundo punto de vista, o sea desde el neurooftalmológico,
el caso es mucho más interesante todavía, no sólo por su ra­
reza, sino por las consecuencias que de su historia se despren­
den para el conocimiento del trayecto de las fibras pupilares
y para la fisiología patológica del síntoma de A r g v ll-R o b e r tson y de otros movimientos pupilares asociados.
M as veamos ante todo el caso.
(*) Comunicación a la Sección
Medicina, Sevilla, octubre de 1924.
ARCHIVOS
DE OFTALMOLOGÍA
de
Oftalmología
del
II
Congreso
Nacional
6
de
O b s e r v a c i ó n I. — M . J . , m ujer de treinta y tantos (?) años, que
acude a la consulta p articu lar del D r. H ernández, el cu al, a su vez, la
envía a nuestra clínica de la F acu ltad para su ingreso. A consecuencia
de un atropello por un ciclista, y de la caída sobre el lado izquierdo de
la cabeza, sobrevino dos a tres sem an as m ás tarde, y de un modo g ra ­
du al, e xo ftalm ía del lado derecho (8 a 9 m m . al exoftalm óm etro de
F ig . 1
H ertel) acom pañada de un ruido especial interm itente de estasis venoso
considerable en las ven as del polo anterior del ojo, y m ás tarde, de
edem a, tam bién considerable, de la conjuntiva bulbar, de la inferior
sobre todo, y de los párpados (fig. 1).
N in gu n a alteración visu al, a excepción de una hiperm etropia de
una dioptría en cada ojo, que, después de corregida, perm ite alcan zar la
agudeza visu al norm al en am bos. No h ay en ellos alteración algu n a del
fondo, a'preciable al oftalm oscopio.
L a existen cia evidente de la pulsación, palpable v h asta visible en
la parte súperointerna de la órbita, así como de un «thrill» evidente al
nivel de la cabeza de la ceja, y el antecedente de las hem orragias por
boca y nariz en el m om ento del accidente, nos hacen diagn osticar de
e xo ftalm ía p ulsátil, m uy probablem ente producida a consecuencia de
la rotura de la carótida interna en el seno cavernoso.
P ensóse en los prim eros m om entos en hacer la ligad u ra de la ca­
rótida ; m as se intentó prim ero la terapéutica endovenosa con soluciones
de gelatin a, que va en otros casos (entre ellos el de V albu ena) (i) había
dado excelentes resultados. A sí se hizo, y después de varias inyecciones
(cuyo detalles constan en la citada descripción de este caso, hecha por
el D r. H ernández a la Sociedad O ftalm ológica de M adrid), la enferm a
m ejora considerablem ente de todos los sín tom as (fig. 2), hallándose a c ­
tualm ente en vía s de curación, y habiendo dism inuido considerablem ente
F ig . 2
la exoftalm ía y el quem osis, pero quedando todaivía dilatación de las
Tenas ciliares anteriores (fig'. 3) y un latido apreciable por el dedo en la
región súperointerna de la órbita, y a veces un ligero «thrill». M as
lo interesante ahora, desde nuestro punto de vista, es la aparición en
esta en ferm a del sintonía de A rgyll-R o h ertso n lim itado al lado de la
afección orbita ria, así como las particularidades del m ism o que van a
ser objeto de este trab ajo.
C onviene hacer o b servar que al prin cipio la reacción p ap ilar a la
hiß era perfectam ente norm al e igual en am bos ojos. Sólo después die
algún tiempo (pues la enferm a ha perm anecido algunos m eses en la
clínica, som etida a nu estra observación y tratam iento) nos enteram os
un día, por casualidad y con sorpresa, de que la pupila 110 reaccionaba
a la luz en el ojo del lado de las lesiones pupilares, m ien tras que la
contracción pupilar se conservaba perfectam ente en la m irada de cerca.
En el otro lado las reacciones pupilares a la luz y a la distancia conti­
nuaban y han continuado siem pre siendo n orm ales, o sea, que e stá bam os en presencia de un verdadero síntoma de Argyll-Robertson u n i­
lateral.
O bservando con m ás cuidado, se podía com probar una ligera a n isocoria, siendo el diám etro de la pupila del ojo derecho, a una ilum in a-
F ig . 3
ción m edia, de unos 5 m ilím etros, y de 4 la del ojo izquierdo (pupilóm etro de H aab). S e observaba tam bién que iluminando el ojo derecho
se contraía, aunque débilm ente, la pupila del ojo izquierdo, y que ilu­
minando la de éste también se contraía la del ojo derecho, aunque másdébilmente aún. E n cam bio, la pupila del ojo izquierdo se con traía
perfectam ente al ilu m in ar este m ism o ojo. A la acom odación v a la
convergencia, las dos pupilas se contraían intensam ente, llegando a ser
casi ig u ales (siem pre un poco m ayor la derecha'). A m bas se dilatan tam ­
bién en la m irada a lo lejos, haciéndolo algo m ás la derecha. E n estas
condiciones ha perm anecido durante algú n tiempo, h asta que en estos
últim os días, hacia fines de abril (la e n ferm a ingresó en octubre), la
pupila del ojo derecho esboza un comienzo de contracción por la luz
cuando se ilum in a dicho ojo, pero que rápidam ente desaparece en cuan­
to se hace la observación v a ria s veces y de un modo continuado. L a
agudeza visual es un poco m enor (V . = J/2 a 2/3 dif.) en el ojo derecho.
que en el ojo izquierdo (V . = 2/3 a i ílif.) antes de co rregir la hiperm etropia (influencia de la m id riasis). D icha diferencia desaparece casi del
todo al hacer la corrección de la hiperm etropia (O . I., = i ; O . D .,
V . = i, algo difícil con + i dioptría esférica).
E l caso se presta, a nuestro juicio, a m uy interesantes
reflexiones.
¿ E s realmente un síntoma de A rg y ll-R o b e rts o n ? Puede
contestarse sin duda afirmativamente, después de analizadas
todas las circunstancias del caso, pues, en efecto, se trata de
una inmovilidad refleja a la luz en el ojo derecho, con persis­
tencia de la contracción en la mirada próxim a, si bien no es,
desde luego, un A r g y ll-R o b e r ts o n vulgar, como el que suele
observarse en las tabes y en la parálisis general o, de un modo
más amplio, en la sífilis de los centros nerviosos, pues, ade­
más de que en estos casos es casi siempre bilateral, falta en
el nuestro todo antecedente luético, y la reacción de W a s sermann en la san gre (*) ha resultado negativa ; en cambio,
la influencia del traumatismo es innegable, dado el carácter
unilateral del síntoma acom pañando a todas las demás lo­
calizaciones en la órbita derecha. L a existencia de la ligera
midriasis de nuestro caso no es obstáculo para que dejemos
de considerar que se trata realmente del síntoma, pues, al
contrario de lo que muchas veces ocurre, y a pesar de que el
mismo A r g yll-R o b e rtso n consideraba la miosis como esen­
cial en el síntoma por él descrito, otros autores, tales como
E rb, citado por el D r . Lutz en su concienzudo trabajo (2),
al que varias veces habremos de referirnos, y U hthoff (1914),
consideran que la miosis y la inm ovilidad pupilar refleja son
dos síntomas m uy a menudo coincidentes, pero que son fe­
nómenos distintos, causados por dos diferentes mecanismos
(Lutz, loe. cit., p ág . 303). A sí, Behr, autor del libro más re­
ciente sobre la pupila y sus movimientos (3) (pág. yo), en­
cuentra, en un material propio de 120 pupilas ap rox im ad a­
(*) L a enferma, que ya a duras penas consintió en la extracción de la sangre,
no lia consentido que se le hiciese la del líquido cefalorraquídeo, y nosotros no he­
mos insistido, por no creerlo imprescindible.
mente, en '/3 miosis, diámetro medio (2 a 4 milímetros) en
más de la mitad, y ligera midriasis (siempre inferior a 6 mi­
límetros) en menos de 1/lll de los casos. S egú n F u c h s (4), la
miosis
no se
presenta
más que en x/2 a 1/.1 de
los
casos
de inmovilidad pupilar refleja. E stábam os, pues, en nuestro
caso
dentro
de las
condiciones
asig n a d as
al
síntoma
de
A . R . (**), a no ser que pensáram os en la llamada inmo­
vilidad refleja aparente o falsa, que se observa alguna vez du­
rante el período de curación de una parálisis del motor ocu­
lar común, debido a que «siendo ya en estado normal más
fuerte la inervación del esfínter asociada a la convergencia que
la provocada por la luz, puede, por esto, con un nervio debi­
litado, producirse la contracción de la pupila en un estadio en
que el reflejo luminoso es todavía impotente para hacerlo»
(Fuchs, loe cit..). Pero no se trataba de esto en nuestro raso,
porque en él se conservaba la reacción de convergencia en toda
su integridad «condición indispensable para diferenciar la
verdadera rigidez pupilar refleja de la falsa » (Fernández
S a n z (5), mientras que, «en cambio, la rigidez pupilar a la luz
puede admitirse
como incompleta, o sea en sentido relativo,
sin que por esto deje de ser considerada como síntoma de
A rg yll-R o b e rtso n » ( I b - id .lo e . cit.). Adem ás,
hablaba tam­
bién en contra de una parálisis del esfínter, a pesar de la
ligera midriasis existente, el hecho de que la pupila derecha
se contrajera por la excitación del ojo izquierdo, y no tenía
explicación alguna por una p arálisis unilateral del esfínter de­
recho el que también el izquierdo se contrajera débilmente por
excitación del ojo derecho.
R ecuérdese que la reacción directa del ojo izquierdo era,
en cambio, completamente normal, tanto a la luz como a la
distancia. No hay, pues, más remedio que aceptar que en
nuestro caso se trata de una rigidez pupilar refleja, de carac­
teres especiales (que ahora indicaremos), y, por tanto, que
descartadas (como también veremos) las posibilidades de que
•(**) Con estas iniciales designaremos
de Argyll-llobertson.
en
lo sucesivo, y para
abreviar, el
signo
se trate tanto de lesión de las vías centrípetas (vías ópticas)
como de la centrífuga (óculomotor común, g a n glio ciliar),
hay forzosamente que aceptar que la lesión interruptora se
halla en las neuronas de unión entre el núcleo del tercer par y
los tubérculos cuadrigém inos anteriores. E n cuanto a la midriasis, podría tal vez explicarse aceptando la ya a lg o antigua
opinión de Braunstein (6), 1894, de que no sólo es produci­
da de un modo activo por excitación de los centros dilatadores o del simpático, sino también por una inhibición del tono
del esfínter. A s í lo demuestra el hecho de poderse aún ob­
tener una dilatación pupilar después de seccionado el sim ­
pático, por excitación de los nervios sensitivos, excitación
que normalmente estaría inhibiendo el centro constrictor, el
cual lo estaría también además por la influencia descendente
de la corteza cerebral. E n tal supuesto, la miosis sería de­
bida a la cesación de dichas influencias inhibidoras. A sí lo
confirma el hecho de estar abolido el reflejo dilatador pro­
vocado por el dolor. A sí, por ejemplo,
ocurría en el caso
de Lutz, en el cual era en el ojo derecho en el que (como en
el nuestro) existía A r g y ll-R o b e r ts o n unilateral ; pero (al con­
trario que el nuestro) existía miosis v no había reacción a lg u ­
na a la excitación del trigémino. E n mi caso, por el contrario,
existía una ligera midriasis, la cual pudiera ser debida a exci­
tación de las vías descendentes que v a n al centro cilioespinal,
exagerándose, por el contrario, la influencia inhibidora so­
bre el esfínter. D e todos modos puede afirmarse que en nues­
tro caso no hay parálisis ni siquiera paresia del esfínter pupi­
lar, habiendo, por lo tanto, que pensar que estamos en presen­
cia de un síntoma de A . R . verdadero. No se trata, sin em­
bargo, del síntoma de A . R . habitual, sino de una forma re­
lativamente rara, que es la unilateral, y aun dentro de ésta
de una variedad. más rara aún, cual es la forma unilateral
simple, en la que sólo está abolida la fotorreacción directa,
mientras que se conservan (aunque atenuadas) las reacciones
consensúales en ambos lados.
64
l a s v ía s
d e l r e fle jo
p u p ila r
a la
lu z
E n esto reside, precisamente, lo especial y lo extraordina­
rio de nuestro caso. S o n ya, en efecto, raros los casos de A . R .
unilateral ; más raros aún los traumáticos, y todavía más lo
son aquéllos en que, como en el nuestro y en el del D r. Lutz,
se conservan las reacciones consensúales a la luz de ambos
ojos, persistiendo sólo abolida la directa en el ojo de que se
Fig'. 4. — Síntom a de A rgyll-R ob ertson b ilateral total.
trata. L o frecuente es el A . R . doble o bilateral total, con abo­
lición directa y consensual del reflejo fotomotor en am bos ojos
(fig. 4). M enos frecuente es ya el A . R . unilateral total, en el
que en un' ojo están abolidas la reacción directa y la consen­
sual que procede del otro (fig. 5), y es rarísimo, en fin, éste
que pudiéramos llamar unilateral sim ple , en el que sólo se en­
cuentra abolida la reacción directa en el o jo de que se trata,
persistiendo la directa del otro y las consensúales (fig. 6),
constituyendo en realidad'■ una fam ilia de síntomas análogos,
en los que la lesión (de más o menos extensión) invade siem­
pre las neuronas intermediarias entre los centros ópticos p ri­
marios y el núcleo del I I I par. L o s síntomas que resultan de
lesión de las neuronas centrípetas o centrífugas del arco reflejo
quedan, pues, excluidos del verdadero A . R . , tal como su autor
le describió.
L a lesión de las neuronas centrípetas (vía sensorial afe­
rente) origina la abolición o sólo la disminución de la contrac­
ción pupilar directa por la luz en el ojo correspondiente y la
Fig-, 5 . — Síntom a de A rgyll-R ob ertson u n ilate ral total.
consensual en el otro, con integridad de las reacciones consen­
sual en el ojo afecto
directa del otro : es lo que los autores
alemanes llaman « R eflextíu ibh eit », o rigidez p u p ila i amauró-
tica. de la cual la llamada reacción hemianópsica por W ernicke
y por H e ss hem iaquinesia, no es más que una variante, en la
que, como consecuencia del semientrecruzamiento quiasmático, se ha trasladado la abolición refleja de una retina en to­
talidad a las dos mitades homónimas, insensibles, de ambas
retinas. Faltan las reacciones pupilares fotomotoras, así la di­
recta como la indirecta, resultantes de la excitación de las
mitades ciegas de las dos retinas, mientras que persisten las
reacciones pupilares en los dos ojos, cuando son consecuencia
de la excitación de las otras dos mitades homónimas, que fun­
cionan, de ambas retinas.
L a lesión de las neuronas centrifugas (vía motora o efe­
rente) origina la rigidez piupilar absoluta o total por parálisis
del esfínter del iris, y, por tanto, no puede en ella conservarse
la contracción pupilar asociada a la convergencia ni a la aco-
Fig\ 6. — Síntom a de A rgyll-R ob ertson un ilateral simple.
modación.
P or
esto, la teoría
de M arina, que atribuye
el
A. R . a la lesión del g a n glio ciliar, es poco verosímil, y preci­
samente las modernas investigaciones histológicas de R izzo
(19 2 1) (7) de la clínica psiquiátrica de Tanzi, en Florencia,
«no han podido demostrar en el glan g lio ciliar degeneraciones
celulares d ig n a s de ser anotadas en los casos de tabes o de
parálisis general». M enos de aceptar aún es la hipótesis de
Levinsohn, según la cual ei núcleo del esfínter pupilar
se
compondría en dos partes contiguas : una en relación con las
vías aferentes del reflejo a la luz, y otra con las provinientes
del núcleo del músculo de la acomodación. E s difícil concebir
que las lesiones metasifilíticas o propiamente luéticas respe­
ten una parte del núcleo, atacando a la otra, v por esta y otras
razones que resultaría largo de exponer aquí y que pueden
leerse en B e h r (loe. cit., pág. 124), dicha hipótesis debe ser
rechazada.
No queda, pues, otra solución que admitir la existencia
de lesiones en las neuronas intermediarias (Schaltzellen) que
unen el tubérculo cuadrigém ino anterior con el núcleo del es­
fínter pupilar, y esto nos lleva al asunto de cuáles son las opi­
niones actualmente más aceptables respecto al trayecto de las
vías y centros pupilares.
D ig am o s que todos los esquemas hasta ahora form ula­
dos, incluso el que yo también v o y a proponer, no son sino
hipótesis de trabajo para llegar algú n día al conocimiento
exacto del trayecto anatómico de estas vías hasta ahora poco
conocido, aunque puedan ya sobre él hacerse conjeturas bas­
tante verosímiles. No olvidemos que en el sistema nervioso
el edificio científico ha sido construido al revés que en otros
territorios orgánicos, y que han sido, sobre todo, las obser­
vaciones patológicas y clínicas las que han precedido a la fisio­
logía y ésta a la anatomía de los diversos territorios encéfalomedulares. Veam os, pues, si entre las observaciones conoci­
das, más las aportaciones de la histología nerviosa moderna,
podemos form arnos una idea de la disposición de las fibras
pupilares.
L o s esquemas descritos han sido bastante numerosos, y
no hemos de detenernos en su exposición, que podrá verse
de un modo detallado en el ya varias veces citado libro de
Berh, o en el tomo I X de la N eurología ocular, de WilbrancI
y S aen g er (8). S ólo haremos notar que los hay desde la mayor
simplicidad como el de G roetuysen (V . B ehr loe. c i t . p á g i­
na 127), en el cual no hay otro cruce que el quiasmático, si­
guiendo por el Bechterew (9), segú n el cual, las fibras que no
se cruzaron en el quiasma son las que después se cruzan, pero
antes de llegar al núcleo del esfínter (10) ; pasando por el de
Levinsohn, ya citado, y por el de Behr, que admite además
de un segundo cruce de ambos haces, el directo y el cruzado
de! quiasma, un doble semientrecruzamiento, aunque éste sólo
para las fibras maculares, y llegando, en fin, a los de Liepm ann-Bum ke y B a ch ,
única
fundamentalmente idénticos, con
la
diferencia de que en el segundo (el más completo, a
mi juicio, de los hasta ahora publicados), la vía nerviosa hace
escala en el tubérculo cuadrigém ino anterior, de donde arran­
ca la neurona intermediaria, lo cual está más de acuerdo con
los datos de anatomía microscópica que hasta el presente coconocemos. A ellos añadiremos aún el nuestro (fig. 8), no por
el prurito de idear uno más, sino precisamente para poder
explicar mejor todos los hechos y singularm ente los casos
como el de Lutz, ya citado, el mío y algún otro semejante,
como el de Babinski (ii) - Antes de pasar adelante, recorde­
mos brevemente estos casos, que son tan instructivos para
sacar consecuencias respecto al trayecto de las fibras pupilares.
E n el caso de Lutz (de L a Habana) se trataba de un co­
merciante español de cincuenta y un años, con una afección
nerviosa (¿p a rálisis general
incipiente?) parestesias en la
mano derecha, hipermetropia + 2 ’25 con visión normal des­
pués de corregida, y anisocoria : pupila izquierda, 4 ’5 mm. ;
ídem derecha, 1 ’5 mm. Pu pila izqu ierda : reacciona bien a la
luz, a la convergencia, a la acomodación y a la excitación del
trigémino. Pupila derecha : inmovilidad a la luz directa, du­
dosa la consensual por excitación' del otro ojo, bien a la aco­
modación, a la convergencia y a la excitación del trigémino.
S i en los primeros días de observación era dudosa la reacción
consensual, después de unas inyecciones mercuriales (a pesar
del W asserm an n negativo) reaccionaba ya claramente la pu­
pila por excitación del otro ojo.
U n caso análogo es el de Babinski (citado por Grasset,
pág. 430, loe. cit-.), (da luz llegada del ojo sano hacía contraer
la pupila de los dos lados».
Baum eister (citado por Lutz, loe. cit., p ág . 286) observó
«un' hombre que mostraba perfecta reacción directa en ambos
lados, pero en el que faltaba también en ambos la consensual».
Podría, añade Lutz«(pág. 306), encontrarse una forma bilate-
ral de inmovilidad pura, conservándose, en cambio, sólo las
consensúales, o sea el caso inverso del anterior.
Otros casos de mi observación personal merecen también
ser brevemente mencionados.
O b s e r v a c i ó n I I . — C aso de l a clínica del P ro f. Sim onena, que éste
me ha perm itido am ablem ente observar. M u jer de cincuenta y dos años.
L u é t i c a ; ha tenido va rio s ataques cerebrales. A ctualm ente tiene aniso-
c o r ia , mayor la pupila izquierda y Argyll-Robertson unilateral total de­
recho. L a pupila izquierda se contrae directamente y algo menos indirec­
tamente, ambas bien por la distancia próxima. M ás tarde se observa una
retracción del párpado superior derecho (¿excitación del m úsculo de M u11e r ? ) ; la visión en am bos ojos, V. = l/10- M ás tarde, ptosis del párpado
superior izquierdo y estrabism o divergente. D espués, abolición de m ovi­
m ientos asociados en am bos ojos p ara la elevación, descenso, con vergen­
cia v m irada a la izquierda. Al m irar a la derecha se observa contracción
pupilar en el ojo derecho. E s un caso en el que el A. R . precede a ve rd a­
deras oftalm oplejías por ulterior lesión de los núcleos del tercer par, al
principio indem nes.
O b s e r v a c i ó n I I I . — E n ferm o núm . 4 2 .33 1 de la consulta, entonces
a m i cargo, (23 de noviem bre de 1920) del H ospital del B uen Su ceso.
Q. R ., de cuarenta años, cochero, que hace vario s años tuvo enferm edad
sospechosa. . 1. R . bilateral. M idriasis del ojo izquierdo, sin p arálisis
del ciliar. Fondo de ojo, norm al. A gudeza visu al, norm al. D olores fu l­
gu rantes. Abolición del reflejo rotuliano. D iagn óstico : tabes dorsal.
O b s e r v a c i ó n IV . — E n ferm o núm ero 1,562 de la consulta del Buen
Suceso (13 de noviem bre de 1 9 11) . V . L ., de cuarenta y dos años, A. R .
bilateral, pero completo, del ojo izquierdo, e incompleto del ojo derecho
en el que sólo ha}' ligera reacción. W asserm an n negativo. P a rá lisis del
recto externo y ptosis en el ojo izquierdo. D iagn óstico : tabes dorsal.
V uelve en 4 de junio de 19 13 con A. R . completo en ambos ojos. A g u ­
deza visu al, norm al.
H e aquí otras tres observaciones que no se refieren al sín­
toma de A . R . y sí a otros trastornos pupilares :
O b s e r v a c i ó n V . — N úm ero 2,091 de mi consulta particular. F . C .,
de sesenta años. A gudeza visu al casi norm al en am bos. Fondo y cam po9
visu ales, norm ales. T re s ataques cerebrales en 1908, 19 10 y 19 12 . R efle­
jos papilares muy disminuidos. M ovim ientos de elevación y descenso de
los globos oculares abolidos.
E n esta observación y en la segunda, hay trastornos de
los movimientos asociados, a la vez que trastornos pupilares.
¿ S e trata de lesión de los tubérculos cuadrigém inos o de las
fibras que de ellos parten ? L o creo muy probable.
O b s e r v a c i ó n V I . — N úm ero 11,5 6 5 , de mi consulta particu lar (3 de
octubre de 1922). F . A ., de veintidós a ñ o s ; peso, 5 1 lcilo s; talla, 1 ’45
m etros ; adiposidad, en o ftalm ía y am bliopia del ojo derecho con el que
difícilm ente cuenta los dedos a un m etro, y sólo por el lado n asal. O jo
izquierdo, V . = o ’25o. C am po visu al, estrechado por la parte tem poral.
D iagn osticado por el D r. M arañ ón de tum or de la hipófisis. Pupilas : la
derecha, de 3 ’5 m m ., no se contrae directa, pero s¡ consensuaUnente ; ¡a
izquierda, de 5 m m ., se contrae directa y 110 indirectamente. P ap ilas, de­
coloradas ligeram ente. A m bas pupilas se contraen débilm ente por la dis­
tancia. W asserm an n negativo (D r. M ouriz). Se le propone intervención
q u irú rgica a través de la nariz y del seno esfenoidal, y no vuelve.
E n esta observación hay, sobre todo, trastornos de la neu­
rona sensorial, bajo la forma, aunque incompleta, de hemia­
nopsia bitemporal (¿tum or algo lateralizado hacia la dere­
cha?), y tal vez de las intermediarias y de la motora peri­
férica.
O b s e r v a c i ó n V I I . — H om bre de treinta y tantos años. O beso. A m ­
bliopia acentuada con am aurosis del ojo derecho v hem ianopsia tempo­
ral del ojo izquierdo. 14 gram o s de glu cosa en la orina por litro. ¿ A fe c ­
ción de h ip ó fisis’ Reacciones pupilares perezosas y no hemianópsicas.
M ejora considerablem ente con la irradiación de la apófisis, hecha pol­
los doctores R a te ra .
E s un caso sem ejante al anterior. L a conservación del reflejo en
el ojo derecho indica, o que las fibras pupilares (de h ab erlas especiales)
son m ás resistentes que la s visu ales, o que, si son las m ism as, como
parece m ás probable, la excitación refleja pasa m ás fácilm ente que la
visu a l.
P a r a explicar la localización de las lesiones en cada caso,
tengam os en cuenta las siguientes circunstancias :
i.a
E n los anim ales de campos visuales independientes,
de acuerdo con la teoría de C a ja l (12), acerca del cruce de las
fibras visuales, sólo existe el reflejo pupilar directo, no el con­
sensual, lo cual indica que en compensación del cruce total
cjuiasmático existe otro descruzamiento también total en las
fibras de la neurona intermediaria, extendida entre los centros
ópticos primarios v el núcleo motor del esfínter pupilar, que
es uno de los núcleos parciales del I I I par (fig. 7).
2.“
Que en los animales en que los campos visuales de
ambos ojos se invaden en parte, y en los que, como conse­
cuencia de esto, aparece en el quiasma un haz directo, pero
todavía pequeño (gato, perro, etc.), la reacción indirecta o
consensual también existe ; pero «la pupila del ojo no ilumi-
F ig . 7 . — D isposición del quiasm a y fibras pupilares en los anim ales
de cam pos visu ales independientes.
O. D ., ojo derecho; O. S., ojo izquierdo; K., quiasma, totalmente cruzado; L. O ., lóbulo ó p ­
tico; K', cruce total de la neurona intermediaria; N. e. p., núcleo del esfínter pupllar;
G . c., ganglio ciliar.
nado es más grande y la reacción algo perezosa (Schleich) (13).
Ello puede interpretarse en el sentido de que al desentrecruzamiento quiasmático en las vías sensorial o centrípeta ha
seguido también otro semejante en la neurona intermediaria.
,3.a JEn el hombre, en el que los campos visuales se in va­
den aún más, las diferencias entre la reacción directa v la con­
sensual son ya poco apreciables, lo cual puede interpretarse
en el sentido de que el desentrecruzamiento en el quiasma y
en la neurona intermediaria es todavía mayor que en el caso
anterior. Sin embargo, existen siempre dos zonas en la parte
más anterior de las retinas nasales que no son correspondien­
tes (ss' dd', fig. 8), ni las imágenes que en ellas se forman
son superponibles, sino que en ellas se pintan precisamente
las porciones más extremas de los campos visuales (S S ;
y D D ' en el esquema), o sea las que son vistas separada­
mente por cada ojo. D e dichas dos porciones extremas de
las retinas nasales, que representan un resto de la disposi­
ción primitiva de todo el ojo en los anim ales de campos v i ­
suales por completo independientes, todas las fibras que par­
ten son cruzadas, y lo mismo ocurre con sus neuronas inter­
medias (representadas en negro en el esquema). E s natural,
pues, existiendo las fibras cruzadas en el quiasma en mayor
número que las directas, que en la neurona intermediaria de
la vía refleja papilar ocurra lo mismo, y así C a ja l (12) hace
notar que la vía óptica refleja cruzada es más importante que
la homo lateral.
4 .a
Pero hay más todavía : si del descruce en la neurona
intermediaria resultase que a las neuronas totalmente cruza­
das del quiasma correspondiesen otras también del todo cru­
zadas y a las directas del quiasm a otras del todo directas,
no se explicaría aún el hecho de la rigidez pupilar refleja
unilateral ni la persistencia de la contracción indirecta en
el ojo del otro lado cuando está abolida la directa en el pri­
mero. P o r esto es por lo que los esquemas primitivos, más
sencillos, fueron siendo considerados como insuficientes, y
así Bum ke, B ach y Behr, y más tarde los autores de tra­
tados,
como A xen feld
(14),
Schieck
(15)
y
recientemente
W ic k (16) se han ido viendo en la necesidad de idear otros,
hasta llegar a admitir un doble semientrecruzamiento en la
neurona
intermediaria
(B ehr
solamente le acepta para las
fibras partidas de la mácula), es decir, que las neuronas inter­
mediarias directas, en conexión con la vía directa del quias­
ma, no se limitan a ser directas, sino que, bien por medio de
colaterales o por otras neuronas adláteres, dan también una
vía cruzada, mientras que las cruzadas correspondientes a
la vía cruzada del quiasma dan asimismo una vía directa.
S ólo hacen excepción las neuronas intermediarias que están
F ig . 8. — Esquem a de las fibras papilares en el hom bre.
A R C H IV O S
DE
O F TA LM O LO G ÍA
0
en relación con las que proceden de las zonas más anteriores
de la parte nasal en am bas retinas, en las cuales al cruce del
quiasma corresponde otro cruce compensador, pero sin vía
directa, o sea únicamente cruzada.
De ello resulta : i.°, el -predominio de las fibras cruzadas
sobre las directas, y 2 ° , que a cada núcleo del esfínter pa­
pilar acuden en definitiva todas las fibras procedentes de la
retina de su lado, y, además, todas menos las de la porción
más anterior de la retina nasal del lado opuesto.
A s í se explica perfectamente (véase el esquema) que la re­
acción directa, ligada preferentemente al funcionamiento de
la retina nasal y de la vía cruzada (sobre lo que ha insistido
particularmente Behr, loe. cit.) sea más intensa que la reac­
ción consensual, que lo está sobre todo al de la retina tempo­
ral y de la vía directa, ya que ésta ha sido la última en apa­
recer filogenéticamente, y es la menos importante en canti­
dad de fibras. N o olvidemos que la intensidad del reflejo pupilar está ligada, entre otros factores, a la mayor o menor
extensión de la superficie impresionada, y, por lo tanto, a
la cantidad de las fibras conductoras que de dicha superficie
parten. S e explica también por este mismo motivo que den­
tro de un mismo ojo la excitación luminosa que viene a he­
rir la retina nasal provoque un reflejo directo mayor que el
de la retina temporal y que al iluminar esta parte (al con­
trario de lo que pasa al iluminar la porción nasal) el reflejo
consensual alcance más importancia relativamente al directo.
S e explican- también algu n os otros hechos, sobre los cua­
les ha insistido particularmente Behr (loe. cit., pág. 122), y
que son, rápidamente resumidos, los siguientes, citando sólo
los que me parecen indiscutibles :
I.
Isocoria en estado .normal, a igual iluminación. Ani-
socoria con pupila más estrecha del lado del foco de luz cuan­
do ésta viene lateralmente y cuando se ilumina un solo ojo.
2. Anisocoria en casos de am aurosis de un ojo, con diámetro
menor en la del ojo que ve ; pero con la circunstancia de
que, si la iluminación llega del lado temporal a este último
ojo, se exagera dicha anisocoria, y, por el contrario, se ate­
núa o hasta desaparece si el ojo que ve es iluminado del
lado nasal. 3. Anisocoria con- pupila más dilatada en el lado
opuesto a la lesión en casos de hemianopsia, por interrup­
ción en la cinta óptica y con reacción directa menos marcada
en la pupila dilatada. 4. Anisocoria en casos de lesión del
quiasma con amaurosis de un lado y hemianopsia temporal
del otro, con pupila más estrecha en el lado amaurótico . A sí
ocurría en nuestra observación sexta antes citada. 5. E n fin,
en casos de am aurosis unilateral con ambliopia del otro, es
frecuente que en éste la reacción directa sea menor que la
indirecta provocada en el otro, sobre todo si se limitan los
defectos del campo a las partes temporal y central, o sea cuan­
do queda relativamente más intacta la parte temporal y el haz
directo del quiasma.
E stos hechos a primera vista paradójicos se explican fá­
cilmente si, con mi esquema a la vista, consideramos la re­
partición de la excitación que llega a los núcleos pupilares
por las neuronas intermediarias. Puede hacerse una demos­
tración en cierto modo matemática, aunque hipotética, de este
modo : A d m itam os que los haces nerviosos pupilares que
parlen de cada retina se repartan en tres porciones : las del
haz directo, la del cruzado cjue se ha de fusionar con- el di­
recto del otro lado (estas dos iguales), y una tercera, la parte
de haz cruzado sin representación en la otra retina, y que
es aproximadamente igual a la mitad de cada una de las
anteriores. E n las neuronas intermediarias las dos primeras
dan lugar, por la bifurcación de vías ya citadas, a cuatro
vías, de las cuales dos van al núcleo de su lado y otras dos
al del opuesto, mientras que la tercera es una vía que va cru­
zándose totalmente, al lado opuesto. A s í resultan para cada
núcleo cinco v ías aferentes, aproximadamente iguales en can­
tidad de fibras, de las cuales tres son continuación de las
tres del ojo de su mismo lado, y dos lo son de las del opuesto,
pues de éste no llega la parte de haz cruzado que no tiene
correspondiente en la otra retina. S u p o n g a m o s aún que la
excitación luminosa de cada retina produce una intensidad de
contracción pupilar, que podemos designar C . = i . V eam os
entonces lo que ocurre, admitiendo además que toda excita­
ción llegada por cualquiera de las tres porciones de la vía
centrípeta al tubérculo cuadrigém ino anterior se difunde y se
■reparte por igual entre las cinco vías secundarias de las neu­
ronas intermediarias, yendo 3/5 de la intensidad al núcleo del
esfínter del lado opuesto, o sea en definitiva al del ojo del
mismo lado, y 2/5 al del mismo lado, o sea al del ojo del
opuesto. E n esta Ihipótesis veam os ahora lo que ocurrirá, por
ejemplo, en el cuarto caso antes citado de Behr ; es decir,
cuando una lesión del quiasma, tal como un tumor de la
hipófisis un poco lateralizado hacia la derecha, interese la
cinta óptica derecha y además el haz cruzado que procede
de la parte nasal de la retina izquierda. Suponiendo interrup­
ción completa de la función en las partes comprimidas, re­
sultará una am aurosis total del ojo derecho y una am aurosis
de la parte temporal del campo visual izquierdo, conserván­
dose el campo nasal por estar intacta la retina temporal, así
como el haz directo del nervio y de la cinta óptica izquierda.
E xam in an d o nuestro esquema se v erá que al núcleo del
esfínter del lado derecho no le llegará excitación nin gun a del
ojo derecho, y sí del ojo izquierdo, pero sólo cuando sea ilu­
minada la parte temporal de la retina ; y ello ocurrirá, al di­
fundirse la excitación, en la proporción de tres para dos, que
llegará al núcleo del ojo izquierdo ; es decir, que este último
ojo tendrá una pupila menos estimulada y, por tanto, menos
contraída, y en cambio, en el ojo derecho, que es el amaurótico, la pupila estará relativamente más contraída, o mejor
dicho
menos dilatada, y a que en ambos lados debe existir
dilatación por ser menor que en estado normal la excitación
que llega a los núcleos esfinterianos. L o mismo pueden ra­
zonarse los otros casos.
S e ve, pues, la lógica de las ideas de Behr, cuando se
refiere a la interrupción de la corriente nerviosa en la neuro­
na s e n s o r i a l ; pero, en cambio, estoy en disconformidad con
dicho autor en la sexla conclusión que sienta (pág. 122 al
final, loe. cit.) al decir que «en la rigidez pupilar refleja uni­
lateral es la pupila con inm ovilidad refleja insensible a la
luz, lo mismo directa que indirectamente, mientras que en el
otro ojo se mantiene la reacción a la luz, lo mismo la directa
que la indirecta ; allí existe para la pupila con- inmovilidad
refleja una miosis absoluta o relativa». T al conclusión, en
efecto, es demasiado absoluta. D e la existencia de miosis ya
se dijo más atrás que no era esencial en el síntoma de A . R .
Kn nuestro caso la pupila con inm ovilidad refleja estaba pre­
cisamente en ligera midriasis. E l propio B ehr en su libro
menciona casos (que y a antes hemos cita ¡o) de unas veces
miosis, otras pupila normal y otras ligera midriasis, coinci­
diendo con el A . R . Y en cuanto a que en el A . R . uni­
lateral están am bas reacciones ausentes para el ojo afectado
y se conservan, en cambio, en el otro, si bien es verdad que
en cierto número de casos es exacto, existen- otros, como ocu­
rría en el nuestro, en el de L u tz y en el B a b in ski, antes
mencionados, en los cuales queda
limitada la inmovilidad,
refleja de un ojo a la reacción directa, conservándose la consensual, ya en uno, ya en otro, o bien en los dos ojos. Y esto
nos conduce a insistir aún sobre algu n as particularidades de
nuestro esquema. B e h r admite en el suyo un semientrecruzamiento en el quiasma de las fibras pupilares, que a dicho
nivel estarían confundidas con las ópticas, en vista de la re­
acción pupilar hemianópsica, cuya existencia está claramente
comprobada (M o rax (17), Henschen y W ilbrancl-Saenger (8),
entre otros). Y después admite un nuevo cruzamiento de las
fibras procedentes de ambos haces, el directo y el cruzado,
antes de llegar al núcleo del esfínter ; pero se ve obligado
para explicar ciertos hechos a suponer, aunque sólo para las
fibras papilom aculares, un doble semientrecruzamiento (pupillomotorisch D oppelversorgung der Makula). A h o ra bien ;
yo creo que esta doble procedencia no es privativa de las fibras
que vienen de la mácula, sino de todas las que proceden de
la retina entera, con excepción tan sólo de la parte de haz
cruzado que tiene origen en la porción nasal más anterior (o
interna) de la retina. Ad em ás, lo mismo en el esquema de
Belir que en el de Bum ke, no se tiene en cuenta la existencia
de una estación intermedia : el tubérculo cuadrigémino ante­
rior, que, según C a ja l, Morat (18), M onakow y otros, sería
el centro supranuclear pupilomotor, mientras que en el es­
quema de Bach y en el mío se tiene en cuenta tal [„echo, que la
anatomía tina del sistema nervioso ap oya fuertemente.
Pero hay dos circunstancias importantes que en nuestro
esquema se ponen de manifiesto y que no han sido tenidas
en cuenta en los anteriores, y son las siguientes :
1 ."
A d em ás de la distribución antes señalada, tanto para
las vías en el quiasm a como en las neuronas intermediarias,
en virtud de la cual hay predominio de las vías cruzadas, g ra ­
cias al doble semientrecruzamiento de las fibras en la neurona
intermediaria, a la vía directa del quiasm a corresponde en la
neurona intermediaria una doble vía : directa y cruzada, y a
la vía cruzada del quiasma corresponde también otra doble
vía : cruzada y directa, pero sólo para la parte de haz cruzado
que se corresponde con el haz directo, puesto que a la parte
de vía cruzada del quiasma procedente de las regiones nasales
en las zonas no correspondientes, al cruzamiento del quiasma
corresponde una vía exclusivam ente cruzada.
2.a
Desde el punto de vista funcional, es digno de seña­
larse que en las fibras papilar es, a diferencia de lo que ocurre
con las fibras ópticas que van al cerebro, la corriente nervio­
sa, lejos de tender a individualizarse para cada elemento re­
ceptor y para cada fibra con él relacionada, se difunde a todo el
núcleo del ojo correspondiente y luego a los de ambos lados.
C a ja l ha insistido particularmente sobre el hecho de que
para la corriente óptica existe la «avalancha de conducción»,
según la cual va aumentando el número de neuronas en
serie ¡hasta
llegar
al
centro
cortical
de
la
visión ;
mas
esto no es obstáculo para que las sensaciones al exteriorizarse
sean referidas después al punto periférico de donde proceden,
y, por tanto, qiie la sensación visual propiamente dicha se in­
dividualice y sirva para fijar el sitio de donde procede la ex­
citación. L o contrario ocurre con las fibras pupilares, que
son en realidad, en el orden filogenético las primitivas fibras
visuales (Lutz, loe cit., p á g . 318 ) y que han quedado en las
especies superiores adscritas a la función (importante,
sin
duda, pero no tanto como la visual) de aparato protector con­
tra el exceso de luz. E n ellas la difusión de las excitaciones
se hace de modo que responda siempre tocio el iris a la impre­
sión de un punto cualquiera de la retina y no sólo el iris en
el ojo correspondiente, sino en los dos ojos ; favorecido esto
por la cToble semidecusación, y a varias veces citada, de las
vías en la neurona intermediaria, en virtud de la cual al llegar
la im presión a los centros ópticos primarios se transmite, cual­
quiera que sea la vía de llegada y de un modo difuso, a todas
las neuronas de la vía intermediaria que toman origen en di­
cho centro. De este modo llegan al núcleo del esfínter de cada
lado las vías que proceden de los dos lados para cada centro
y transmiten los estímulos a la vez procedentes de cada ojo,
explicándose así la reacción directa y la consensual. E n fin,
hecho interesante que no creo haya sido señalado hasta el
presente : que en definitiva las fibras pupilares provinient.es de
cada ojo vuelven a reunirse otra vez en el núcleo esfinteriano
de su lado y además que a éste llegan también, como ya se
ha dicho, casi todas las fibras procedentes de la retina del otro
lado ; con la particularidad de que llegan de cada núcleo es­
finteriano, aunque vecinas, perfectamente independientes las
fibras relacionadas con el ojo de su lado y las en número me­
nor, procedentes del opuesto.
Meditando sobre la existencia de la doble semidecusación,
creemos que ésta es una consecuencia natural de la fusión de
los campos visuales y de la diferente manera de responder a
este hecho las fibras ópticas propiamente dichas y las pupilares reflejas. H em os dicho que en la vía óptica (aparte de la
«avalancha de conducción») se mantiene la individualidad de
las fibras, y como C a ja l lo ha sugerido, precisamente para
evitar la diplopia que hubiera resultado es por lo que se des­
entrecruzan las fibras más externas de coda retina que han de
ir a coincidir con las correspondientes deí haz cruzado opues­
to, excepto en la parte de éste que no tiene correspondencia.
Pero tal disposición, útil y necesaria p; ra ’ as fibras ópticas,
resultaría contraproducente para las pi pilares, en las que,
lejos de buscar la individualización y aislamiento de vías y
centros, se busca, por el contrario, la rra y c r difusión de las
excitaciones hacia un ojo y hacia el o'ro. Y bien : mientras
que la excitación de la parte nasal de la retina os transmitida
por el
haz cruzado al
tubérculo cuadrigém ino
anterior del
lado opuesto y luego por la vía, cruzada otra vez, de la neu­
rona intermediaria al núcleo del mismo lado y la excitación
de la parte temporal, transmitida a su vez por el haz directo,
lo hubiera sido al tubérculo cuadrigémino de su lado y luego
por la vía directa de la neurona intermediaria al núcleo del
mismo lado, hubo necesidad para que en el primer caso se
transmitiese la excitación, no sólo al núcleo de su lado, sino
también al del opuesto, y en el segundo cuso, n.> i'ólo al del
opuesto, sino a la vez al de su mismo lade, que la vía cruza­
da intermediaria produjese otra colateral directa, v la direc­
ta
otra cruzada, para que de ese modo, al confundirse los
campos visuales de am bos ojos lo hicieran también 'as reac­
ciones pupilares correspondientes, exceptuándose para la parte
de haz cruzado procedente de la parte anterior de cada íetina
sin zona correspondiente en la retina opuesta, que quedó en su
disposición primitiva de neurona cruzada puta, asi en la neu­
rona sensorial como en la intermediaria.
Teniendo en cuenta todas estas circunstancia i, se expli­
can las particularidades del síntoma de A ig y ll-R o b e r ts o n ,
según la extensión y sitio de la lesión, así como s ís diversas
variedades. V eam os, pues, y a con el esquema a la vista cuá­
les son éstas :
1.a
E n el A . R . total bilateral hay abolición completa del
reflejo esfinteriano a la luz, conservándose el de coi.vergoncia.
D ejand o este último para después, la abolición del reflejo lu­
minoso depende de la interrupción de todas las \ ía s cíe las
neuronas intermediarias que van desde los centros ópticos pri­
marios a ambos núcleos del tercer par (fig. 8, 5). E s el caso
más común en las tabes y en la parálisis general.
2.a
E n el A . R . total unilateral (fig. 8, 6) están interrum­
pidas todas las v ías cjue desde ambos ojos van al núcleo del
lado correspondiente al ojo en que existe el A . R . Así, por
ejemplo, en la figura 8 está representado el caso en que la pu­
pila del ojo derecho no se contrae ni excitando este ojo ni el
opuesto. E n cambio, se contrae la pupila del ojo izquierdo,
tanto por excitación de éste como del ojo derecho, ya que las
vías aferentes al núcleo izquierdo se hallan libres.
3 .a
T o d a v ía existe el A . R . unilateral sim ple (fig. 8, 7)
aún más limitado, como el caso de Lutz y el mío, en el cual
sólo está abolida la reacción para un ojo cuando se ilumina este
mismo ojo, o sea la reacción directa (para el ojo derecho en
nuestro caso) ; pero se conservan las otras reacciones consensúa­
les, o sea : la del ojo derecho procedente del ojo izquierdo, y la
del ojo izquierdo procedente del ojo derecho (estas dos, a la ver­
dad, atenuadas en nuestra enferma) y la directa del otro (o sea
la del ojo izquierdo en nuestra enferma).
4.a
Caben aún otros casos que el esquema deja prever ;
así, por ejemplo, el caso más atrás citado de Baum eister (le­
sión en 7 " y
en el que conservándose am bas reacciones
directas estaban abolidas las consensúales.
5 .a E l caso inverso al anterior : la abolición de la reac­
ción luminosa directa y conservación de la consensúal para
un ojo (lesión en 7 ó y1), o para am bos (lesión doble en 7 y 7'
a la vez).
6.a
Conservación de los reflejos directos en ambos la­
dos, con abolición de los consensúales al ¡luminar las partes
temporales de las retinas y abolición de los directos con per­
sistencia de los consensúales al iluminar las porciones nasa­
les. E sto podría ocurrir en una lesión en la línea media que
interesase todos los cruces de las neuronas intermediarias (7 IV
en el esquema).
ARCHIVOS
DE OFTALMOLOGÍA
7
E sta última solución, posible en nuestra hipótesis, no ha
sido observada hasta el presente.
Aparte de la contracción refleja a la luz h ay que consi­
derar en todos estos casos el diámetro papilar en estado está­
tico. Y es sabido que A r g y ll-R o b e r ts o n consideraba la miosis
como indispensable en la existencia del síntoma por él des­
crito ; mas hemos visto que aunque la miosis es frecuente,
no es indispensable, habiendo casos de pupilas normales y
hasta de ligera dilatación-. E s t o último es lo que se observa
en nuestro caso, y nos inclinamos a creer que la dilatación pu­
pilar es lo normal en el A . R . puro. L a m iosis pudiéram os
considerarla como un fenóm eno que complica el A . R .,
y pudiera ser debida a que la lesión interese las fibras inhi­
bidoras del tono del esfínter, procedentes de la periferia, o
bien las de la corteza cerebral, cuyo trayecto anatómico des­
conocemos, pero que tal vez están m uy próxim as a las vías
pupilares de la neurona intermediaria. E chan d o una ojeada
al esquema se ve que la interrupción de la corriente nerviosa
que produce el A . R . tiene que producir la supresión de la
influencia que viene de la periferia y, por tanto, una ligera
midriasis. No hay que confundir ésta con la que ocurre cuan­
do esté interesado el núcleo del esfínter o la neurona motora
que en él comienza, porque entonces se trata ya de la rigidez
pupilar absoluta, o bien del seudosíntoma de A . R . cuando
la parálisis del esfínter, en vías de curación, permite y a el
paso a la corriente asociada a la convergencia, más poderosa,
y no a la más débil, originada por la excitación refleja por la
luz. E n tal caso la midriasis habrá sido más acentuada y acom­
pañada o precedida de otros síntomas de parálisis del tercer
par. Probablem ente habrá también casos en que la distinción
entre el A . R . verdadero y el aparente sea difícil o quizá im­
posible.
H asta ahora no hemos tratado todavía de cómo se com­
porta el iris en los movimientos asociados a la distancia. Y
con intención subrayam os estas palabras porque, a nuestro
juicio, no es a la convergencia ni a la acomodación a lo que
está ligada la miosis, sino a la distancia : a la próxim a a la
contracción, y a la lejana la dilatación. E n general, cuando
miramos un objeto próxim o acomodamos y convergemos, a
la vez que la pupila se contrae, entrando en acción los tres
núcleos parciales pertenecientes al del tercer par ; así es que
son tres actos sim ultáneos . S e plantea, pues, el problema de
si la estrechez pupilar está subordinada a la acomodación o
a la convergencia, o a las dos a la vez. D ejando a un lado la
discusión y los hechos ajenos que pueden verse con todo de­
talle en V ilb ran d -Sa en ger (loe. cit., tomo I X , p ág s. 77-85), y
en B ehr (loe, cit., p á g s. 33-36), vam os a razonar principalm en­
te sobre nuestras observaciones. Behr, ( loe. cit., p ág . 36) consi­
dera a la contracción pupilar, no como un movimiento asocia­
do (Mitbewegung), sino como un movimiento que ya por sí
mismo tiene una finalidad (Zweckbewegung), que es un «pa­
pel óptico» para M agitot (23), al disminuir la aberración de
esfericidad resultante del aumento de curvatura del cristali­
no ; pero esto no es obstáculo, añadim os nosotros, para que
la tal contracción, que no puede ser producida ni aislada
ni
voluntariamente, lo sea por asociación con los citados movi­
mientos de acomodación y de convergencia. A mi juicio, la
contracción pupilar en este caso está ligada principalm ente a
la acomodación, y de un modo indirecto y accesorio, a la con­
vergencia de los ejes ópticos. Fu n d a m os esta opinión en los
siguientes hechos, varias veces observados
en enfermos de
A rg v ll-R ob ertso n y en sujetos sanos. Cuando hacemos mirar
a un sujeto, primero de frente y después a un lado o a otro,
pero teniendo la precaución de que mire a lo lejos para que no
acomode, no se produce contracción pupilar alguna. S i le ha­
cemos mirar lateralmente y a la vez de cerca, se contraen las
pupilas, pero más la del ojo en adducción que la del ojo en
■abducción, y en fin, si los dos ojos convergen hacia la línea
media, la contracción pupilar es más enérgica todavía.
L a interpretación es : que la contracción del músculo ci­
liar es voluntaria y la excitación llega a su núcleo procedente
del cerebro (véase la figura 8, V . a. c.) y después por las neu-
roñas de asociación (N. a.) al núcleo del esfínter pupilar. A
la vez en la contracción de los rectos internos, que es también
voluntaria, es conducida la orden del cerebro por la vía des­
cendente (V . c. v.), que llega al núcleo del recto interno y des­
pués por otras neuronas de asociación cortas (N ; . a 7.) al nú­
cleo de la comodación, con el que va asociado. Creemos poco
probable la asociación directa entre el núcleo del esfínter y el
del recto interno, siendo, en cambio, más lógico admitir que
estén asociados dos núcleos como el ciliar y el esfínter, los
dos intrínsecos y de fibra lisa, aunque uno de contracción
involuntaria y el otro voluntaria, y dos de contracción volun ­
taria como el ciliar y el recto interno, aunque uno sea ele fibra
lisa y el otro estriada (en el hombre, pues en las aves, por
ejemplo, los dos son estriados). A sí resultaría que en la con­
vergencia llegarían al esfínter del iris dos influencias para
contraerse : la del músculo ciliar, directamente, y la del rec­
to interno, indirectamente. T am bién resultaría que en la m i­
rada lateral, pero acomodando -para cerca, al esfínter del ojo
en adducción le seguirán, llegando estas mismas dos influen­
cias, mientras que al ojo en abducción sólo le llegaría la in­
fluencia del músculo acomodador, explicándose así por qué
la contracción pupilar es más intensa en el primero que en el
segundo. E n fin, en la mirada lateral y a lo lejos al ojo en
abducción no le llegaría ni la influencia de la acomodación ni
la de la convergencia, y aunque al ojo en adducción parece
que debiera llegarle, si no la de la acomodación, al menos
la
de la convergencia, como la adducción que ihay en tal caso
tiene el carácter de un movimiento asociado con el de abduc­
ción del otro lado, hallándose los ejes visuales paralelos, pero
no con el de convergencia, en la que dichos ejes se reunirían en
el mismo punto para el cual am bos ojos acomodasen, es por esto
por lo que am bas pupilas quedan inmóviles. E s sabido que
en la mirada lateral y a lo lejos es el recto externo del lado
adonde se mira el que tiene la iniciativa para contraerse, y por
asociación con él lo hace también el recto interno del lado
opuesto, sin que intervenga para nada el núcleo parcial de este
último en el I I I par, sino el del V I par, el cual recibe la orden
de contracción del hemisferio opuesto, para que se contraigan
los dos músculos que forman el llamado oculogiro por Grasset (loe. cit.).
lEn cambio, en la convergencia, la contracción del recto
interno, cuya orden voluntaria viene del hemisferio opuesto ,
va seguida o acom pañada de la del músculo ciliar, y ésta se­
guida o acompañada también de la del esfínter del iris, ocu­
rriendo estos fenómenos a la vez en ambos lados. L o prime­
ro, en efecto, como en todo instrumento de óptica, el micros­
copio, por ejemplo, es poner en dirección del objeto el apa­
rato o el doble aparato (convergencia), después, enfocar (aco­
modación), y luego, diafragmar (iris), para regular la entra­
da de luz según el aumento, la distancia del objeto o la inten­
sidad de la luz.
E n su tesis de Doctorado la doctora A r r o y o (19) con sig­
naba, hace y a veintiocho años, lo siguiente, refiriéndose al
A . R . : «A l mismo tiempo los movim ientos de dilatación y
contracción pupilares que acom pañan a la acomodación per­
sisten, por ser movimientos asociados por v ías intercentrales,
que permanecen intactas por lo general.» Y
recientemente
D u verger y R e slo b (20) expresan una idea semejante, al de­
cir : «la disociación del sign o de A . R . no está constituida
por la desaparición de un reflejo y conservación de otro, sino
por la desaparición de un movimiento reflejo y conservación
de un movimiento voluntario.»
E xisten otros fenómenos : reacción de T o u rn ay , fenóme­
no de la abducción de B e r h ..., que podrían explicarse también
a la luz de las precedentes consideraciones. Otros, como el
síntoma de A . R . invertido (21), o sea la conservación del re­
flejo fotomotor con abolición de la contracción asociada a la
convergencia o a la acomodación, se explicaría por la persis­
tencia de las fibras reflejas pupilares y lesión de las neuro­
nas cortas de asociación (Na, N7 a7) entre el núcleo del esfín­
ter y los del músculo ciliar o recto interno.
Trátase, en suma, en todos estos casos de una fam ilia de
síndrom es análogos, en los que, según las vías o centros in­
demnes o atacados, se conservan o quedan abolidas las fu n­
ciones respectivas; el A . R ., en sus diversas modalidades, es
el más importante de todos ellos.
E x is te base anatómica en los conocimientos actuales, a
la vez que hechos anátomopatológicos, para fundar sólida­
mente las hipótesis antedichas. Sobre una y otros vam os a
insistir brevemente.
E n la anatomía microscópica de los centros nerviosos, tal
como la han hecho, principalmente, los descubrimientos de
C a ja l y van Geuchten, encontramos base suficiente para ad­
mitir la verosimilitud de las señaladas hipótesis.
L a s cintas ópticas dividen sus fibras en dos porciones :
unas constituyen la vía óptica
propiamente dicha y van al
cuerpo geniculado externo y al pulvinar ; las otras, por el
brachium conjunctivum, al tubérculo cuadrigémino anterior.
«E ntre el tubérculo cuadrigém ino anterior y el cuerpo genicu­
lado interno, la radiación óptica forma en la superficie laterodorsal del pedúnculo cerebral una protuberancia visible exteriormente. E xtirpánd ola,
Gudden
ha comprobado que la
pupila de los conejos se ensancha entonces al máximo, sin
que los animales llegasen a ser ciegos (W inkler) (22).» E l he­
cho
es
tanto más
digno de
señalarse, cuanto que
hasta
aquí, tanto en la retina como en el nervio óptico, quiasma
y cintas, las fibras ópticas y las visuales se 'hallan confun­
didas.
L a s fibras ópticas llegan al tubérculo cuadrigémino an­
terior y allí penetran y se distribuyen entre sus células, lle­
gan do a la capa de fibras superficiales y luego a las profundas
(longitudinales de Cajal), entre cu yas células terminan por
arborizaciones. D e aquí parten fibras (transversales de C ajal)
que se cruzan en gran parte, constituyendo la decusación de
M eynert 3' constituyendo
el
haz tectobulbar.
De
éste,
así
como del bacilo longitudinal posterior, que corre a lo lar­
go de los núcleos motores oculares, y también del sistema de
fibras radiadas llegan incitaciones a los núcleos citados, y
entre ellos al de E d in g e r -W e s tp h a l (núcleo medio lateral de
pequeñas células) que las recientísimas observaciones de L e n z
(de Breslau) (23) confirman como núcleo del esfínter pupilar,,
así como al mediano de gru esas células, que, según el mis­
mo autor, preside a la acomodación, y a los restantes núcleos
parciales del I I I par. E n el trayecto periférico de éste no hay
nada especial sino la estación intermedia del gan glio ciliar,
del que sobre su extirpación o excitación y sobre su «nicoti -
nización» pueden verse curiosas experiencias en M agitot (24).
E x is te , pues, base anatómica suficiente para pensar en
que las neuronas intermediarias tienen su origen en los tu­
bérculos cuadrigém inos anteriores y en que existe una vía
cruzada más importante y otra directa, que lo es menos, de
acuerdo con la teoría que antes hemos formulado.
L o s hechos anátomopatológicos en qué fundar la inte­
rrupción de la corriente en estos casos de inmovilidad re­
fleja pupilar, de los que el A . R . es el más importante, son
fundamentalmente que bajo la influencia de procesos infec­
ciosos, tóxicos o de otra índole, que atacan el sistema vascu­
lar (sobre todo a los pequeños vasos), y a la cabeza de ellos
la sífilis, se produce alteración de las fibrillas que rodean la
substancia gris del acueducto de S y lv io en forma de degene­
raciones císticas, rarefacción del tejido de sostén, poca afini­
dad tintórea de los núcleos celulares, etc., y, como consecuen­
cia, que las excitaciones reflejas no lleguen a los núcleos del
óculomotor. E sto s últimos no están afectados más que en ca­
sos ya de profundas alteraciones, y es entonces cuando so­
brevienen las diversas oftalmoplejías extrínsecas e intrínse­
cas, y con estas últimas, la rigidez pupilar absoluta.
L a pequeñez de los vasos, que se distribuyen por el terri­
torio periependimario, la relativa independencia entre los que
riegan el pie del pedúnculo y los de la calota, y el que, mien­
tras los primeros, más gruesos, v que riegan sobre todo el
núcleo principal del óculomotor, proceden de las arterias del
espacio interpeduncular,
los segundos son mucho más te­
nues y proceden del dorso y de las arterias cuadrigém inas,
que llegan
hasta el núcleo de E d in g e r-W e stp h a l (25) ex­
plican cómo puede enfermar independientemente éste y mejor
aún los cilindros ejes de las neuronas intermediarias, cons­
titutivos de un sistema de fibras que por ser más frágil es
el que antes degenera, y de aquí, muchas veces, la persisten­
cia del síntoma, aunque el proceso se cure, dado que las
fibras nerviosas destruidas no se regenerarán. T o d o ello está
favorecido, además, por la lentitud de la corriente circula­
toria en estos sitios. E l D r. R e s lo b (26) ha referido un caso
en el que (cun individuo sano, agotado por el hambre y es­
fuerzos físicos prolongados, presentaba una debilidad de la
acomodación y la desaparición del reflejo fotomotor de am ­
bas pupilas», como en el síntoma de A . R . E n nuestra obser­
vación, ¿ h a n podido tal vez las inyecciones de gelatina (apar­
te de su acción útil, favorecedora de la coagulación en el
sitio1 de la comunicación de la arteria carótida con el seno
cavernoso),
produciendo
una m ayor
facilidad de
coagula­
ción en los pequeños vasos de la calota del pedúnculo, au­
mentada todavía en el lado de la lesión por las dificultades
circulatorias en el territorio tributario de la carótida
(menor
aflujo) y del seno cavernoso (estancamiento de la corriente),
facilitar la obstrucción o la estrechez de los mismos, produ­
ciéndose como consecuencia trastornos nutritivos de las fibras
y, por tanto, el A . R . ? No es inverosímil.
Otra consideración : la sífilis es, como se sabe, el proceso
que con más frecuencia origina los síndromes que hemos
estudiado, así es que ha podido decir G r a s s e t : «el A r g y llRobertson- indica tabes, algu n as veces parálisis general y
siempre previa infección con sífilis.» Aun siendo exagerada
esta frase, da idea de la enorme frecuencia con que la sífilis
le origina. E n este sentido v o v a referir aún el siguiente hecho,
m uy instructivo :
O b s e r v a c i ó n V I I I . — E l S r. V . R . m e es enviado por nuestro co­
le g a el P ro f. A g u ila r, para que yo le corrija una ligera presbiopia que
com ienza por razón de edad (cuarenta y tres años). Su agudeza visual
es V . = 1*50, superior a la m edia norm al. Con -Hi’50 dioptrías ve per-
fecfam ente de cerca. Fondo norm al. Pero al reconocerle en el cuarto
obscuro, observo una ligera anisocoria (no anoté qué pupila era la m ás
grande) y adem ás, en am bos ojos, el síntom a de A. R . evidente. L e
pregunto entonces por antecedentes luéticos y el enferm o nada sabe ni
recuerda. Solam en te tiene una fractu ra del m a x ila r inferior, a pesar de
que no ha recibido ningún golpe. E ste hecho y el A. R . me hacen sos­
pechar la lúes, y le recom iendo le h agan una reacción de W asserm an n .
E sta resulta fuertemente positiva. E s tratado por el D r. V . Jim en o
con las m edicaciones m ercu rial y arsen ical, y con esto y un ingenioso
aparato protésico, hecho por el D r. A gu ilar, cura rápidam ente de su
fractura espontánea, como pudo ob servarse perfectam ente com parando
ra d io grafía s de antes y después del tratam iento.
He aquí, pues, un caso que la casualidad de ser présbita,
tan sólo, le hace acudir a un oftalmólogo, y en el que la com­
probación del A . R . conduce al diagnóstico etiológico y al
adecuado tratamiento. ¡ S i este enfermo, en vez de cuarenta
y tres años, hubiera tenido sólo treinta, hubiera tal vez evolu­
cionado la sífilis hasta que la casualidad hubiera hecho des­
cubrir otros síntomas luéticos o manifestaciones, tal vez ya
irremediables ! M as claro está que el A . R . no siempre es
de origen luético, y el primer caso nuestro, otros observados
por nosotros y otros varios publicados por diversos autores,
en los que no pudo encontrarse sign o algu n o de lúes, así lo
demuestran de modo indudable.
R
El A rg vll-R o b ertso n
esu m en
consiste en la interrupción de la
■corriente refleja por lesión de las neuronas intermediarias
pertenecientes a las vías pupilares con integridad, tanto de
las vías motoras voluntarias que unen la corteza cerebral a
los núcleos de la acomodación y de la convergencia, como de
las neuronas cortas que unen estos núcleos con el del esfín­
ter del iris.
Ha)' que distinguir en el A . R . variedades : i) el A . R .
bilateral total, que es el más frecuente ; 2) el unilateral total,
más raro ; 3) el unilateral sim ple con abolición pura del re­
flejo fotomotor de su lado y conservación de los consensúa­
les, rarísimo, al que pertenecen el caso de Lutz y el núes-
tro ; 4) otros menos típicos y todavía poco conocidos. E n ­
tre todos, constituyen una fam ilia de síndromes de an áloga
patogenia y de vecina localización de sus lesiones.
L a miosis, aunque m uy frecuente en el A . R . , no es in­
dispensable y puede estimarse como una complicación ; lo
normal en el A . R . sería más bien una ligera midriasis.
D ichos fenómenos, así como las reacciones normales a la
luz y las anorm ales en casos de lesiones de los nervios óp ­
ticos, quiasma o cintas se explican muy bien con nuestro
esquema de las fibras pupilares. D os hechos dominantes dan
cuenta de las particularidades y de las aparentes paradojas
de algu n os casos : el predominio de las fibras cruzadas en
el quiasma y luego de las otra vez cruzadas en sentido in­
verso en la neurona intermediaria para ir al núcleo esfinteriano del ojo correspondiente, y la difusión de las corrientes
en el tubérculo cuadrigém ino a todas las vías homolaterales
y contralaterales de dichas neuronas intermediarias.
S i es un número extraordinario de casos, el A . R . es de
naturaleza luética, los hay, indudablemente, como el nuestro
y otros, que no son de tal naturaleza.
N O TA B IB L IO G R A F IC A
1.
2.
Fern ández B alb u en a : C om unicación a la Soc. O ft. H isp . A m er.,
19 12 (octava asam blea).
D r. Antón L u tz (L a H a b a n a ): The light pupillary reflex, ¡Is abolition called inmobility of the pupil to the light reflex, and. re-
port of a case of unilateral ArgyU-Robertson pupil, in which
consensual reaction existed in both eyes. (Arch. of O phth., 47,
19 18 .)
B eh r : Die Lehre von den PupiUenbewegungen. B erlín , 1924.
F u ch s : L a tabes y los desórdenes visuales. C on feren cia en la R eal
A cad em ia N acional de M edicina, M adrid, 24 de febrero de
1920. E l Siglo Médico, 10 de m arzo de 1920.
Fern ández Sanz : La sem eyóiica papilar en neuropatologia (tirada
aparte de la R e v. Ibero-Am er. de C ien cias M édicas), M adrid,
1907, p ág. 39.
B rau n stein (*) : Zur Lehre von der Innervation der Pupillenbew egungen. W iesbaden, 1894 (cit. por F . San z v por B ehr).
3.
4.
5.
6.
(*)
Los trabajos con este si^no
(*) 110 han sido consultados directamente.
7.
8.
9.
Rizzo : R igiditá pupillare é ganglio ciliare, in R iv ista d¡ P atología
nervosa é m entale, 19 20 -21, p á g . 346.
W ilbrand und Sae n g e r : Die N eurologie des Auges. M ünchen und
W iesbaden, tomo IX , 1922.
B echterew (*) : L es voies de conduction, etc., pág. 307, y Deutsches
Zeitschr, f. N ervenh., 1900, tomo X V I , pág. 186, citados en el tra­
bajo de G rasse t (10).
G rasset : Les centres nerveux. P a ris, 1905, p ágs. 429-433.
B ab in sk i (*) : Soc. de N eurologie, 5 ju illet 1900, R evue neurologi­
que, 1900, p ág. 623 (cita de G rasset) (10).
12 . C a ja l : Estructura del quiasma óptico y teoría general de los entrecruzamientos de las vías nerviosas. Arch. de O ft. H isp.
A m er., m avo de 19 0 1, y E l sistema nervioso del hombre y de los
vertebrados (ediciones española y francesa).
13 . Schleich :
Vergleichende
Augenheilkunde
in G raefe-Saem isch
H andb ., 1922, pág. 1 1 .
14. A xenfeld : Augenheilkunde, 192 1, capítulo Pupillenlehre.
15. Schiech : Augenheilkunde, 19 2 1, pág. 110 .
16. W ie k : Funktionprüfungs des Auges, 1924, pág. 12 1.
17. ' M orax : Sarcom e de l'orbite et de la fosse cerebrale moyenne. H e­
mianopsie et réaction pupillaire hem ianopsique... etc. Ann.
d ’O cul., oct., 1907.
18. M orat (*) : C it. por G ra sse t, loe. cit., p á g . 418.
19. D ra. A rroyo : Músculos intrínsecos del ojo en estado normal v pa­
tológico , M adrid, 1896, p ág. 44.
20. D u ve rg e r et R eslob : Pathogenie du signe Argyll-R obertson. R e ­
vue d ’O to-neuro-oculistique, tomo I, pág. 490. (Anal, por R e s ­
lob en Ann. d ’O culistique, m ars, 1924, pág. 220).
2 1. K esterm an n : fíeit. z. akkom m odativen Pupillenstarr ohne Lichstarre. K lin . M on. fü r A u g. h e ilk ., Ja n .- F e v ., 1923.
22. W in k ler : Neurologie, Allât, du système nerveux, p ág. 57, H a a r­
lem , 19 18 , tomo I.
23. Lenz : Untersuchungen über das Kerngebiet des Oculomotorius.
D eutsch, opht. G esellsch aft in H eidelb erg. Sitzun g von 13 Ju n i
1924, R e f. in K lin . M on. f. A u g. h eilk ., M a i-Ju n i, 1924.
24. M a g ito t: L 'iris , P a ris, 19 2 1, p ágs. 4 1 y siguientes.
25. B ern h eim er : A etio bg ie und patologische Anatomie der Augen­
m uskelnlähm ungen. K a p . X I in G raefe-Saem isch H andb. 2te
T e il, 2te A u flage (V . el esquem a de la circulación del pedúncu­
lo, p ág. 56).
26. Reslob : Sur quelques troubles peu connus de la réaction pupillaire.
R e vu e d ’ O to-N euro-O culistique, tomo I, pág. 504. (R e f. in
Ann. d ’O cul., m ars 1924, pág. 220.)
10.
11.
E X T R A C C IÓ N IN T R A C A P S U L A R D E L A C A T A R A T A
P o r el P r o f . C . E . F i n l a y
E n estos últimos tiempos ha surgido de nuevo el proble­
ma de la «Extracción intracapsular de la catarata», gracias a
los éxitos favorables obtenidos con sus respectivos métodos por
los Dres. Sm ith y B a rra q u e n
L o s buenos resultados obtenidos por numerosos oftal­
mólogos con la extracción con capsulotomía ha, sin duda,
influenciado a que ninguno de estos métodos se haya gene­
ralizado, siendo m uy corto el número de operadores, fuera
de estos dos geniales originadores, que los han adoptado. Nos
proponemos, pues, antes de relatar nuestra experiencia con
ellos, revisar las ventajas e inconvenientes de ambos méto­
dos en general, comparando después
ur; método con el otro,
basados en nuestra propia experiencia, para después tratar
de llegar a algu n as conclusiones prácticas.
No hay la menor duda que los éxitos de la extracción con
capsulotomía, en los casos en que la catarata haya llegado
a su perfecta madurez, y en la cual se han podido evacuar
satisfactoriamente todas las m asas corticales blandas, dejan
m uv poco que desear en cuanto a la ausencia de complicacio­
nes operatorias y postoperatorias, así como en lo que a resulta­
dos visuales respecta ; cierta proporción, con el fin de perfeccio­
nar estos últimos, necesitando tan sólo la discisión secundaria
del todo innocua. Pero existe una proporción de casos en que
debido a una evacuación incompleta, debida no siempre a falta
de habilidad operatoria, estos restos, obrando como una proteí­
na extraña, provocan reacciones inflamatorias por parte del iris,
independientes de toda infección, que dan lugar a nuevas for­
maciones de tejido conjuntivo, con formación de membranas
secundarias densas, que requieren una o más discisiones, y a
veces capsulotomías o iridocapsulotomías con resultados visu a­
les finales, m uy poco satisfactorios. E sto s casos que cons­
tituyen una proporción respetable de las extracciones con
capsulotomía, son los que han conducido a la resurrección
de la operación intracapsular.
V am os primero a considerar las ventajas e inconvenientes
de uno y otro método en general.
L a extracción con capsulotomía tiene en su abono en
primer término, su m ayor facilidad de ejecución ; no hay
comparación posible en este punto ; la operación intracapsular
requiere un operador de primera fila, con gran experiencia,
que sepa en un momento dado
proceder con acierto ante acci­
dentes nuevos e inesperados. E n los casos de catarata senil
madura no deben quedar restos, y no debe, por lo tanto,
haber peligro de secuelas inflamatorias. E n los casos de cata­
rata incompleta, parcial o totalmente blandas, hay que suplementar los métodos usuales con lavados de la cámara ante­
rior u otro conducente a una limpieza más completa, pero este
desiderando no siempre es obtenible y de aquí la proporción re­
lativamente grande de inflamaciones postoperatorias y de cata­
ratas secundarias que requieren
más
tarde
intervenciones
complementarias. L a extracción intracapsular, por otro lado,
en los casos felices apenas tiene reacción postoperatoria, y el
resultado visual definitivo es obtenido dentro de un período
más corto de tiempo. L o s inconvenientes que ofrecen son,
aparte de su m ayor dificultad, una proporción mayor de acci­
dentes operatorios y postoperatorios, tales como la pérdida
del humor vitreo, hem orragias coroideanas (sobre todo en
los casos glaucomafosos), queratitis estriada, opacidades tran­
sitorias de la córnea y de la parte anterior del humor vitreo,
debidas a una compresión por el cristalino más voluminoso,
adicionado en la operación de Barraq uer
por el volumen de
la ventosa extractora con su tallo. E sto nos da una proporción
de resultados visuales buenos, superiores a los de la extracción
intracapsular, pero al mismo tiempo una proporción m ayor
de pérdidas totales del ojo, como consecuencia de los acci­
dentes va descritos.
L o s dos procederes están basados en- fundamentos distin­
tos ; en el de Barraq uer no se ejercita presión alguna sobre
el ojo ; se ejercita cierta tracción sobre el cristalino fijado por
la ventosa después de su separación de sus am arras por la
trepidación del instrumento ; en el proceder de S m ith se ex­
trae la catarata por presión, en algu n as modificaciones suplementándose con tracción sobre el cristalino por medio de una
pinza capsular (preparación de K n a p p ) .
Hace algunos meses presenté a la Sociedad de E stu d io s
Clínicos mi experiencia en 50 casos de la operación de B a r r a ­
quer, procedimiento que me dió un 30 por 100 de pérdidas
de humor vitreo, proporción que no sólo debe achacarse al
procedimiento, sino en parte también a inexperiencia con un
procedimiento nuevo para mí. L o s resultados visuales, a pesar
de esto, fueron satisfactorios.
Desde entonces he ensayado la operación de Smitti en
cerca de 75 casos. Confieso que, a pesar de haber leído el libro
original de Sm ith, no me había dado cuenta de la operación ;
su descripción me había dado la impresión que había que rea­
lizar la expulsión de la catarata medíante una presión que me
parecía bárbara. Sólo fué después de haberla leído, descrita
por distintos operadores en el precioso librito de Fisher, que
me convencí que no era tan violenta como me había figurado,
decidiéndome entonces a ponerla en práctica, con el propó­
sito primordial de compararla con el procedimiento de B a ­
rraquer. Con este procedimiento las pérdidas de humor vitreo
se redujeron a un 12 por 100, proporción menor que con el
procedimiento de Barraquer, pero mucho mayor que en la
operación con capsulotomía. T am bién ha sido menor la inten­
sidad y duración de las opacidades de la córnea y humor vitreo
que en la operación de Barraq uer. E sto se debe a que la heri­
da, más grande que en la operación ordinaria, no tiene que ser
tan grande como en la de Barraquer, pues en ésta, además del
cristalino más voluminoso tiene que contener entre sus labios
la ventosa extractara v su tallo, lo cual, además de afectar su
nutrición, lo somete a más presión.
En la actualidad, mi opinión es que cada operación tiene
sus indicaciones. L a catarata senil madura puede operarse
satisfactoriamente por cualquier procedimiento. L a extracción
intracapsular está especialmente indicada
en
las
cataratas
incompletas y en las hiperm aduras ; están contraindicadas en
los casos glaucomatosos. E l procedimiento de Barraquer me
parece más adecuado a las cataratas incompletas, el de Sm ith
a las hiperm aduras y blandas, sin que pueda decirse que no
es utilizable también en las incompletas.
I I . — SO CIED A D ES C IE N T ÍF IC A S
S O C IE D A D
S e s ió n
O F T A L M O L Ó G IC A
d e i. d í a
DE
7 d e n o v ie m b r e d e
M A D R ID
19 2 4
Dr. Marque:. : «E n señ an zas de una sesión operatoria de cataratas» .
E n m ateria de operación de cataratas e9 difícil decir nada nuevo,
pues hace m ucho tiempo está agotado el asunto en lo fundam ental.
Todos los m om entos de la operación han sido am pliam ente discuti­
dos. E l prim er tiempo, o sea la incisión, se ha hecho en todas las partes de
la córnea, y aun de la esclerótica, y el tam año, de todas las dim ensiones
posibles.
E l segundo, o sea la iridectoinla, va practicando la total o la iridectom ía única del esfín ter o sól-o de la p eriferia, o bien haciendo la
extracción sim ple con supresión com pleta de dicho tiempo, sin que j a ­
m ás hayan logrado ponerse de acuerdo los p artidarios de unos u otros
procedim ientos, acaso porque todos éstos pueden estar indicados, pero
cada uno en sus respectivos casos. E l tercer tiem po, o sea la extracción
del cristalin o, ya sea solo, con sección de la cáp sula (quistitom ía) o con
incisión de un trozo de ella (quitectom fa), o bien la extracción in toto,
que en estos últim os años se ha puesto una vez más en moda y que
volverá a p asar, como va ocurriendo, h asta que no se hable de ella m ás
que como recuerdo histórico por sobrepasar a sus v e n tajas, m ás o m enos
problem áticas, sus inconvenientes positivos. E l cuarto tiempo, en fin,
o sea la coaptación del colgajo, que es precisam ente el que m enos ha
preocupado h asta ahora a los operadores v que es, a mi juicio, de lo
m ás im portante, pues de la buena coaptación de los bordes de una he­
rida operatoria depende m uy principalm ente la rapidez de su cicatri­
zación y el e v ita r com batir peligros evidentes cuando la herida queda
abierta, como la dejan todavía la m ayor parte de los operadores. En
este últim o tiem po, que consistía en d ejar que los bordes se pegasen sin
hacer nada por lo grarlo , es donde se ha logrado un verdadero progreso
en estos últim os tiem pos, cual es la su tu ra, sobre cu yas positivas ven­
tajas al lado de sus inconvenientes in significantes, voy a tratar una
vez m ás. Al lado de esto trataré tam bién de un hecho desgraciado e
irrem ediable, cual es la hem orragia expulsiva en la operación de la
cata rata , todo ello, con m otivo de la sesión operatoria a que voy a re­
ferirm e y que dió la coincidencia de que me h on rara presenciándola el
P rof. D em aría (de B u e n o s Aires), el cual operó dos casos de catarata
por invitación m ía, haciéndolo yo con los seis restantes. D os de éstos,
así como otro de la sesión del jueves siguiente (en el instituto O ftálm i­
co todas), son los que m erecen ser aquí m encionados, pues los restan ­
tes, así como los de las otras sesiones de los ju eves, han sido los casos
corrientes y vu lgares de siem pre, y nada de p articu lar ofrecen.
H e aquí rápidam ente reseñados dichos casos, con las consecuencias
que de ellos podem os sacar.
i.° M u jer va operada hace varios añ os de una iridectom ía y que
al presente tiene una catarata.
L a gran profundidad de la cám ara anterior me llam a la atención.
En vista de ello, y en estos casos es m ás de tem er que en otros la salida
de vitreo en el acto de la operación, y como yo creo que las dos grandes
indicaciones de la su tu ra de la córnea son : para e vitar la salida del
vitreo v para prevenir la infección, lo hice notar a los asistentes y
practiqué la sutura de la córnea, cu ya técnica y detalles no voy a des­
cribir por haberlo hecho otras veces y por estar en todos los libros
m odernos de op eratoria oftalm ológica. Y o empleo el procedim iento de
L ie g a rd , y ya es sabido que se pone el punto corneal y el escleral previa­
mente al acto operatorio y que se inicia la lazada, dejando sólo para el
final el an u dar los hilos.
U n a vez pasado el hilo, p ractiqué la incisión corneal d e cos­
tumbre y sin presión intem pestiva de ningún género. Antes de tener
tiempo de h acer la quistitom ía, la catarata salió disparada y fué re­
cogida. D espués se ha hecho el exam en m icroscópico, viéndose que líi
ca tarata ha salido con su cápsula, la cual e stá intacta en todo el con­
torno de la lente menos en la parte posterior y cerca de un extrem o, que
vo supongo debe ser el in ferior, o sea el punto opuesto al sitio de la
herida, a no ser que se trate de un a rotura al hacer el corte m icroscó­
pico. D e modo que, como se ve, hice una extracción in tofo in volu n ta­
ria. Y lo m ism o que en un gran núm ero de casos de extracción total
ocurre (mucho m ás que con ningún otro procedim iento), en nuestro
caso tam bién empezó a s a lir el vitreo, pero inmediatamente nos hici­
mos dueños de la situación apretando el punto y anudándolo, com pro­
bándose así de un modo evidente las innegables ven tajas de la sutura pre-
vía. De no haberla hecho en este caso, hubiéram os tenido que lim itarn os,
como cuando no se hace sutura, a tap ar y a que sucediese lo que qui­
siera. L a en ferm a se encuentra en un estado excelente, tardando un poco
m ás que de ordinario en cicatrizar ; pero sin que ocurra nada de e x ­
traordinario y habiéndose salvad o un ojo, que acaso seguram en te se
hubiera perdido.
2." E l segundo caso, tam bién de interés, pero en éste hicim os la
sutura no previa, sino, lo que es aún extraordin ariam en te m ás raro, des­
pués de abierto el ojo ; es el de una m ujer, en la que no hice dicha su ­
tura previa porque nada h acía prever que h ubiera de ocu rrir com pli­
cación algu n a que la e x ig ie ra, y yo no soy de los que la ejecutan sistem á­
ticam ente (aunque entre los sistem áticos de practicar siempre y los
de 110 hacerla nanea, prefiero los prim eros). E n esta enferm a hice la
sección corneal como de ordinario. No hice iridectom ía por el pronto
porque tampoco la creí indicada, y pasó el tiempo de la q uistitom ía.
Alas, a 'g o influido por la opinión en moda de in tentar hacer la extrac­
ción total, y habiendo hecho con éxito v a ria s veces la extracción con la
pinza de K a lt, lo intenté tam bién en este caso. E s sabido que con la ci­
tada pinza se puede, em pleando un procedim iento que ahora llam an
de T o ro k , pero que y a está descrito en el libro de operaciones oculares
de Pellier de O uengsy, en 1789, consistente en coger un pellizco de la
cristaloide anterior y m ovilizar el cristalin o h acia adentro, a fu e ra, a rri­
ba y abajo p ara rom per las fibras de la zónula, extrayén dole in foto,
lo cual se logra, según K a lt, en un caso de cada cuatro o cinco, y yo
he tenido ocasión de com probarlo, logrando excelentes extracciones in
tolo ; pero de antem ano, el operador no sabe lo que va a ocurrir, pues
otras veces, en vez del cristalin o en totalidad se extrae un trozo, m ayor
o menor, de cápsula anterior, y otras, se hace sólo sección de la cápsula
dicha, o sea una quistitom ía. R epetim os que de antem ano no se sabe
qué es lo que ocu rrirá, pues la rotura se hace por el sitio de m enor re­
sistencia, im posible de saber de antem ano.
En este caso no ocurrió ningu na de las tres cosas antes señ alad as,
no salió el cristalin o, y en cam bio, le habíam os lujado, por lo que
el vitreo com enzaba a asom ar. Y henos aq u í en una situación difícil :
no se podían hacer presiones porque saldría el vitreo y 110 el cristalin o.
Entonces se me ocurrió h acer la extracción con el a sa de Sn ellen, pero
ya es sabido que la introducción de ésta prim ero por encim a v luego
por detrás del cristalino es difícil estando el iris intacto. H ab ía, pues,
que hacer iridectom ía, pero esto facilitaba aún m ás la salida del vitreo.
Se nos ocurrió entonces h acer antes la sutura de la córnea, la cu al, aun
siendo m ás difícil de hacer en un ojo hipotónico por estar abierto éste,
se pudo hacer sin dificultad, cogiendo los labios de la herida con una
pinza. D espués y con m ucho cuidado para no cortar el hilo de su tu ra
hicim os la sección del iris, y entonces y a pudim os fácilm ente
introducir el asa, prim ero horizontalm ente por encim a y después verticalmonte, por detrás, extrayén dola contra la cara posterior de la córnea.
A1ÍCHIV0S DE
OFTALMOLOGÍA
s
con escasísim a pérdida de vitreo y anudando en seguida el hilo de sutura,
con lo que el vitreo dejó de salir,
En otro caso que relatam os en el C ongreso de N ápoles en 1909, h ici­
m os tam bién una sutura a los tres o cuatro días de operado un enferm o,
porque la herida se entreabría y el vitreo, envuelto en la hialoides, am e­
nazaba con salir, obteniendo tam bién un excelente resultado.
Lo s casos anteriores y otros dem uestran la gran utilidad de la su­
tura de la córnea en la operación de la catarata.
C reem os que esto es m ucho m ás im portante que el que la extracción
sea con la cápsula o sin ella, ocurriendo con esto de la sutura, que,
aunque m uy lentam ente pero de un modo firm e y seguro, sin ruido ni
efectism os, se va extendiendo cada vez m ás, porque es positivam ente
útil, m ien tras que, en cam bio, otros procedim ientos m ás aparatosos,
im presionan por el mom ento, pero caen pronto con el m ism o estrépito
con que se introdujeron y después de algún tiem po ya nadie se acuerda
de ellos.
E l suceso desgraciado e irrem ediable a que aludí al principio, es el
de otro caso, en el que nada m ás que hacer la incisión, la herida se
entreabrió y a m á s de lo debido, am enazando con sa lir el contenido del
globo.
El P rof. D em aría indicó el uso del asa de Snellen, y yo así lo hice,
extrayendo el cristalin o fácilm ente a la vez que tam bién salía algo de
vitreo. Enton ces cogí el borde libre del párpado superior y llevándolo
ab ajo y adelante ocluí el ojo y creí ya todo term inado. E n esto,
entreabriéndose la abertura palpebral, salió una cantidad relativam ente
grande de dicho hum or, a la ven que el párpado superior se distendía
considerablemente. Entonces yo hice el diagnóstico, sin vacilación , de
que no podía tratarse m ás que de un caso de hemorragia expulsiva,
aun antes de que apareciese san g re algu n a, afirm ación rotunda que no
dejó de producir algu n a sorpresa en los asistentes, pero que yo recti­
fiqué con firm eza, y, en efecto, al poco tiempo la san gre aparecía a rra s ­
trando ante sí prim ero el vitreo y luego la retina. No sign ificab a nin­
gún m érito en m í tal diagnóstico. E r a , sencillam ente, que algu n os años
antes había tenido ocasión de ob servar un caso análogo, tam bién en la
m esa de operaciones, de esta com plicación tem ible, que entonces sólo
conocía por la lectura del caso ocurrido al fam oso operador W e ck e r y
que éste cita en su obra, de un sacerdote español operado en B iarritz.
T a l com píicación in esperada ocurre en sujetos viejos, arterioesclerósicos,
como una h em orragia ex vacuo consecutiva a la dism inución brusca de
presión por fu era de los vaso s al ab rir el ojo.
O tras veces ocurre dicha com plicación v a ria s horas y aun días des­
pués de la operación, sin que en ningún caso pueda ser p rev ista, a no
ser cuando se opere el segundo ojo de un sujeto, en el que haya a p a ­
recido y a dicha com plicación al operar el prim ero. Por lo dem ás, se
com prende fácilm ente que, una vez dicha com plicación ocurrida, el ojo
s e atrofia de un modo inevitable.
D
is c u s ió n
:
E l Dr. Crineras se pronuncia por la conveniencia de practicar la
•compresión de las carótidas en estos casos de hem orragias exp u lsivas,
si se tiene la suerte de acudir a tiempo (en las sim u ltáneas con la ope­
ración, por ejem plo), buscando con esta m aniobra dism inuir el aflujo
sanguíneo.
El Dr. liasterra dice que en estos casos de h em orragias exp u lsivas
hav que a fro n ta r la situación con valen tía y seguir el único cam ino que
en definitiva h ab ría que tom ar, esto es, hacer una enucleación inm edia­
ta, pues el ojo que ha sufrido tal accidente está fatalm en te perdido, y
no h ay nada que justifiqu e el esperar a hacer una enucleación tardía.
E l Dr. Cuevas cita un caso suyo reciente de un operado de ca ta ­
rata, sin ningún accidente ni com plicación durante la intervención, y
que al poco rato, por los esfuerzos de la tos, tuvo una hem orragia ex­
pulsiva.
E l Dr. Mansilla cita otros casos de h em orragias e xp u lsivas, v en ­
cuentra un poco du ra la determ inación del D r. B aste rra, de enucleación
inm ediata, aunque reconoce que es lo científicam ente indicado.
E l Dr. Castillo se m anifiesta decidido entu siasta de la su tu ra de la
córnea, de la que es un enam orado, pero reconoce que no es capaz,
dentro de sus ven tajas de e vitar una h em o rragia exp u lsiva, como ha te­
nido ocasión de com probar en un caso que le vió operar a V alude, en
que, a p esar de la previa su tu ra de córnea, en un caso de c atarata, hubo
una h em orragia exp u lsiva que h asta estalló los puntos de la sutura.
C ita un caso personal de que una enferm a con un ojo ya perdido, y en
la que, a pesar de todo cuidado y todo su interés, se presentó esta grave
com plicación.
Rectificación del Dr. Márquez : N o es p artid ario de la enucleación
por ser in necesaria, a no ser que sobreviniesen grandes dolores o sig ­
nos fie oftalm ía sim pática, lo cual es m uy poco probable.
L o único que pod ría hacerse para e vitar en el segundo ojo que ocu­
rriese tan dram ática com plicación, adem ás de prescribir el cloruro de
calcio, gelatin a, etc., sería operar por el an tiguo y abandonado proce­
dim iento de la depresión o reclinación, que aunque m alo, sería en este
caso un m al m enor evitando así el ab rir el ojo v la dism inución
de presión que lleva consigo.
En fin, celebra que los D res. C astillo y C a rre ra s estén con él de
acuerdo en la utilidad evidente de la sutura de la córnea y en que la
practiquen, y cree que el núm ero de adeptos au m en tará cada día.
S O C IE D A D O F T A L M O L Ó G IC A D E C H IC A G O
S
e s ió n
del
d ía
17
de
m arzo
Dr. D a vid so n : «M icrocórnea b ilateral con m em brana cápsulopupilar persistente».
Presentó el caso de un judío polaco, de veintidós años de edad,
que acudió a la clínica de W ild er, en el m es de enero, quejándose de
hinchazón del párpado superior derecho. V isión : O. D ., 20/60 ; ojo iz­
quierdo, 2o/200. L o s ojos, bien espaciados ; la frente, ancha ; párpados
n ega tivo ^ excepto para chalación ; 3 m ilím etros de diám etro en el
tercio externo del párpado derecho superior. N ada en conjuntiva y es­
clera ; córnea pequeña, casi oval, m idiendo la derecha 9 x 8 3/4, y la
izquierda, 9 x 8 1¡2 m ilím etros. E l tam año de am bas pupilas, ig u al, y
reaccionaban bien a la luz y a la acom odación.
A las diez v diez había en la pupila derecha dos m em branas que se
extendían desde el círculo m enor del iris h asta la m em brana d iáfan a
parduzca de 1 1/2 m ilím etro de diám etro aproxim adam ente ; en el cen­
tro de la pupila esta m em brana parecía estar ligad a a la cápsula ante­
rior del cristalin o. E n la pupila izquierda hab ía, a las siete, m uchas
m em branas espesas con cinco b ridas cada una, y a las once, una m em ­
brana delgada, que tenía el origen e inserción sim ilares a los que se
habían visto en el ojo derecho. L a m em brana d elgad a de la cápsula del
cristalino izquierdo tenía 2 1/2 m ilím etros de diám etro. A parte de esto,
el iris estaba norm al y podía ser dilatado lo m ism o con hom atropina
que con cocaína, bajo cuya influencia los cordones de la m em bran a,
que estaban arrollados, se enderezaron.
L o s antecedentes fam iliare s consistían en que el padre h ab ía teni­
do los ojos pequeños, lo m ism o que una h erm an a, habitante en C h icago,
a la cual no se h abía exam in ado. L a hom atropina y la refracción reve­
laron astigm atism o hiperópico com puesto en el ojo derecho, y a stig m a ­
tism o com puesto m ixto en el ojo izquierdo ; con corrección el pacien­
te leía o ’75 m ilím etros con am bos o jo s, y podía trab ajar todos los
días sin fatig a en una m áquina.
D avidson llam a la atención sobre el hecho relatado por F ra n k e n ,
referente a 3,508 personas e xam in ad as, entre las cuales 32, o sea el
o ’9 por 100, m ostraban esta condición : 14 de ellas tenían m em brana
sobre la cápsula del cristalin o, siendo sólo en 3 b ilateral. Stephenson
refirió que, exam in ando 3 ,4 14 personas, el 1 'y por 100 m ostró esta
condición, con 13 cápsulom em branas.
E s ta condición no es extrem adam ente rara, y cree D avidson que
ah ora, con el auxilio de la lám p ara de hendidura, podrían reconocerse,
m uchos m ás casos.
Dr. Fornier : «C ristalin os dislocados».
Presentó cuatro niños, dos de cada fa m ilia , con dislocación congè­
nita del cristalino ; tres hacia afu e ra y hacia dentro, y en el cuarto era
tan extensa, que cuando estaba dilatada la pupila el cristalino se en­
traba en la cám ara an terior. .En los cuatro casos, la visión era tan es­
casa que no pasaba del 2 0 / i o o en ninguno de ellos, resultando poco satis­
factoria la corrección con cristales, de modo que los pacientes se oponían
a usarlos. D os de los m uchachos asistían a la escuela y hacían progre­
sos, a pesar de todo.
D
iscusión
:
E l Dr. Sol Rosenblatt dijo que recientem ente había tenido a su
cuidado una fam ilia, en la cua1 , la m adre y dosi hijos tenían am bos
c ristalin o s dislocados.
Dr. Alien : « P a rálisis in fraocular».
P resentó cuatro casos, siendo el prim ero el de un individuo de
veinticinco años que acudió al « R u sh M edical D ispensary», en junio
de 1922, dos días después de hab er sufrido una grave quem adura en el
ojo izquierdo, cau sada por una explosión de gasolin a. E n aquel mo­
mento la visión era norm al en el ojo derecho, siendo dudosa la percep­
ción lum inosa en el ojo izquierdo, que fué enucleado dos sem an as des­
pués. M arcad a contracción de los párpados y de la con juntiva, con
ectropión en el párpado in fe rio r y entropión en el párpado superior.
D espués de v a ria s operaciones, se hicieron en el saco conjuntival y en
la superficie de la piel m uchos injertos de T h iersch , habiendo tomado
dos extensos in jertos pedunculados del lado izquierdo de la frente, otro
con pedículo del lado tem poral, y, m ás adelante, uno con pedículo del
puente de la nariz, injertándolos en el párpado superior y extendiendo
cada uno de ellos hacia el can tus opuesto. D e este modo, los párpados
llegaron a ponerse en disposición de soportar la prótesis, dando al pa­
ciente un aspecto presentable. L a s dos últim as operaciones habían sido
practicadas diez m eses y siete m eses antes.
E l segundo caso era el de un m uchacho de doce años, presentado
en la clínica en febrero de 1924. E n la in fan cia h ab ía tenido estrabism o
convergente, por cuya razón usó lentes, y actualm ente llevaba cristales
que le proporcionaban una visión de 20/10„ O . D . v 20/ ,0 O. I. E l d iag­
nóstico fué : 1) p arálisis de convergencia ; 2) p arálisis del recto superior,
derecho e izquierdo ; 3) estrab ism o convergente (antiguo) ; 4) a stig m a ­
tism o hiperópico com puesto ; 5) am bliopia exan opsia. Con su corrección
hiperópica
una
tenía
una
exofo ria de 8o en
im agen. A la distan cia de 30
el
punto próxim o
centím etros,
con el
suprim ía
cristal
rojo,
se dem ostraba una ligera diplopia hom ónim a. L a convergencia e ia im ­
posible a una distan cia m enor de 22 centím etros de los ojos. E l segundo
cam po de prueba de D uane m ostraba paresia de am bos m úsculos rec­
tos ; h iperforia del lado izquierdo, que aum entaba si los ojos se volvían
hacia arriba y a la derecha, e hip erforia del lado derecho, que aum en­
taba a! volverse los ojos hacia arrib a y a la izquierda.
C aso tercero : U n a joven de veinte años de edad que tenía un an ­
tiguo estrabism o y m iopía, p arálisis parcial del recto interno y espasm o
de los oblicuos inferiores derecho e izquierdo (m ás del izquierdo que del
derecho). V isión corregida, z°/50 O. D ., y “"/ao O- Iobservaba cierta
debilidad de acom odación. F u é im posible suprim ir la diplopia.
E l cuarto caso e s el de una niña de diez años, con p arálisis com pleta
del oblicuo izquierdo y p arálisis p arcial del oblicuo derecho inferior,
con am bliopia exanopsia. D esde su nacim iento tenía un estrabism o con­
com itante convergente. L a historia fa m ilia r m ostraba que la m adre su­
frió una caída tres m eses antes del nacim iento de la h ija y que el parto
fué laborioso, haciendo n ecesaria la intervención. L a paciente tenía al
nacer un abultam iento detrás del ojo izquierdo que le desapareció a la
edad de tres a cuatro años. E l D r. Alien, en agosto de 19 2 1, le practicó
una tenotom ía del recto interno izquierdo, con lo que el ojo pasó a lg u ­
nos grados la línea m edia. Aplazóse la operación ulterior v se le ven­
daron los ojos ; el derecho durante tres días, y cinco el izquierdo. U na
sem an a después, el ojo empezó a d esviarse hacia adentro, y en septiem ­
bre de 1921 se hizo una resección W o rth 'd e l recto externo izquierdo y
el ojo se corrigió ligeram ente ; se tuvieron vendados los ojos durante
cinco días y el resultado inm ediato fué excelente.
A ctualm ente, los ojos están perfectam ente derechos, pudiendo m o­
verse satisfacto riam en te en todas direcciones, excepto que el ojo izquier­
do 110 puede m overse en absoluto arrib a ni adentro, y el ojo derecho
no puede m overse norm alm ente arrib a y adentro. L a diplopia no pudo
evitarse. L a visión con cristales es en el O. D . z0/13, y en O. I. °/200.
L o s m edios y los fondos, norm ales.
Dr. Goldenburg : «T um or intraorbitario».
R efirió los dos casos sigu ientes : C aso prim ero : M . S ., casado, de
treinta años de edad, fué observado por vez prim era en m arzo de 19 19 ,
con historia de caída del párpado superior, que databa de cuatro años,
de modo que le era im posible el ver. E l exam en reveló ptosis del p árpa­
do superior derecho, ojo ligeram ente desplazado h acia abajo. Al exam en
d igital se encontraba una m asa m ovible, como de 1/3 p ulgada de d iám e­
tro, aparentem ente ligada al techo de la órbita. L o s m ovim ientos del
globo estaban intactos. W asserm an n en la san gre y el an álisis de la
orina resultaron negativos.
Se hizo una incisión en la ceja, extendiéndose dentro de la órbita,
que puso al descubierto una m asa de tum or que estaba encapsulado.
D urante la operación se rompió la cápsula, apareciendo una substancia
caseosa. C ortado el tendón del m úsculo palpebral fué suturado al puente
orbital. U n a sem an a después se quitaron los puntos y no parecía m ar­
cada la ptosis. E l inform e del laboratorio m ostraba que todos los casos
estaban rodeados de células epiteliales de una profundidad de tres o cua­
tro capas. E l paciente presentóse v a ria s veces a observación, pudiendo
verse que la ptosis iba desapareciendo y que el párpado se sostenía
bien.
C uatro años después presentóse de nuevo, quejándose de ptosis com ­
pleta del párpado y de algu n a m olestia en la región del ojo, que, a veces,
le privab a de dorm ir. E l exam en dió a conocer algo parecido a lo ya
enum erado, con visión : O. D . = 2"/50 y O . I. 20/20. F u é nuevam ente opera­
do el 15 de diciem bre de 1923, haciéndose una incisión a través de la
antigua cicatriz, p rolongándola h asta perm itir libre acceso a las estru c­
turas protundas ; se extirparon cinco o seis pequeños nodulos redondea­
dos, de un color gris azulado, que fueron enviados al laboratorio. L a
am plitud de la cavidad lograd a resultaba favorab le a la inspección y a
la palpación. A los tres días se quitaron las su tu ras de la piel. L a cu ra­
ción no fué extrao rd in aria. D espués de unas tres sem an as no había evi­
dencia de función del elevador, pero el enferm o se h allaba libre de
dolores m olestos. L a palpación reveló la existencia de una m asa debajo del
techo de la órbita, que se consideró podría ser resultado de la reacción in­
flam ato ria. P o cas sem an as después el paciente volvió a sentir dolores.
Com o quiera que todavía estaba presente la m asa y se temió que se es­
taba reproduciendo el tum or, el paciente fué som etido a una aplicación
de radium (50 m iligram os durante doce horas) que le fué m uy bene­
ficiosa.
Segundo caso : N . N ., de siete años de edad, presentado a la obser­
vación el 14 de febrero de 1924. E l niño había nacido ciego del ojo
izquierdo y se le habla notado que dicho ojo era algo m ayor que su
congénere. E l exam en m ostró que el ojo izquierdo estaba m arcad a­
mente em pujado hacia delante, y que era m ás grande que el derecho.
L a córnea, brum osa, en la que aparecieron dos pequeños estafilom as
ciliares, uno de ellos a la s diez, el otro a las dos, y otra pequeña ectasia
a las seis. E l iris estaba ligeram ente dilatado, y el área pupilar, de un
rojo brillante que le daba el aspecto de albino. Se sospechaba que pudie­
ra haber sangre
en la cám ara anterior, lo que no resultó cierto des­
pués de un exam en cuidadoso : la cám ara anterior era poco profun da, v
el cristalino parecía em pujado hacia fu era. A lgu n as inyecciones conjutivales. E l ojo estaba endurecido y con tensión de + 3 a la palpa­
ción d igital, no pudiendo h acer uso del tonóm etro a causa de la escasa
edad del paciente. E l d iagnóstico fué de tum or in fraocular, y se trató'
de la enucleación, realizándose la operación en la form a acostum brada,
intentándose cortar el nervio óptico para obtener un vástago largo. Al
e xtirp a r el globo se vió que el nervio óptico h abía sido cortado e xten sa­
mente con la esclera, y al lim piar la cavidad se encontró un cuerpo
blanco, pequeño, parecido a un hongo, que difícilm ente pudo asirse con
el fórceps. No siendo positivo que se tratase de tejido del nervio óptico,
se trató de d isecar a su alrededor, y se encontró m uy pronto la vain a de
nervio óptico. D espués de esto procedióse a cortar tan atrás como fué
posible del nervio óptico, lo que se logró con algún éxito. L a curación
no fue m uy satisfa cto ria , lil diagnóstico dado por el laboratorio fue de
g lio m a recóndito y posible sarco m a de pequeñas células redondas, p a r­
tiendo de la coroides.
A plicación de 50 m iligram os de radium , en un período de diez y
seis horas.
D
is c u s ió n
:
Dr. Gamble : D ijo, que la sección del tum or en el caso prim ero,
m ostraba un endoteliom a típico com puesto de tejido conectivo estrom a
con m uchos capilares dilatados, rodeados de varias capas de células
endoteliales, que se extendían en ram ificaciones de cordones, habiendo
tam bién m uchas lagu n as gran d es de san gre. lista sección, aunque m ás
v a scu la r, se p arecía a la del tum or extirpado cuatro años antes.
liste caso era una dem ostración de que el endoteliom a tiende a la
recurrencia local m ás que a la m etástasis.
D el caso segundo, dijo G ram ble, que el inform e era únicam ente pre­
lim inar, lan ío , que sólo h abía sido exam in ad a una pequeña calota. E sta
sección m ostraba un tum or in frao cu lar de naturaleza m align a. L a s
células del tum or en la coroides donde la nutrición es buena, eran via­
bles y parecían pequeñas células redondas de sarcom a. No había p ig­
m ento. E n la cavidad vitrea estaban com pletam ente necrosadas. El
nervio óptico estaba com pletam ente infiltrado por estas células de1, tum or,
que habían perdido su form a redonda y se veían a la rg ad as. L a s fibras
del nervio estaban com pletam ente destruidas. H abía algu n a posibilidad
de que fu era un gliom a que hubiese casi curado espontáneam ente por
necrosis, siendo las únicas células v iv a s las de la coroides y del nervio
óptico. E l inform e ulterior se h aría después de seccionado el globo.
Dr. M. Goldenbnrg : «D os casos de quiste del iris».
Presentó a E . R ., de diez y nueve años, casado, que acudió a la
e n ferm ería en enero de 1924, con la sigu iente h istoria : U nos ocho
años antes había recibido en el ojo derecho un golpe con un a flecha,
que aparentem ente penetró en la córnea. C asu alm en te curó bien, m ás 1c
apareció en la cám ara an terior un pequeño crecim iento. A n álisis de la
orina, diferen cial san gre y W asserm an n san gre negativo. H ace ocho
m eses la m asa empezó a extenderse, quejándose el paciente de la m in a ­
ción p ro fu sa y de gran fotofobia. V isión : O. D . = 20/0, ; O. I . = 20/2O. El
exam en descubrió una cicatriz corneal d ifu sa que se extendía desde
V a Y I Í , v detrás de la cicatriz corneal se encontró en la cám ara anterior
una pequeña m asa azu lad a de 10 m ilím etros por 4. E l borde inferior
del m argen p upilar del iris era claram ente horizontal. D ia g n ó stico : quis­
te del iris.
E l 22 de enero se procedió a sondar el quiste con una a g u ja hipodérm ica, dando salida a un líquido am arillento y algo turbio, y ulterior­
m ente resolvióse la destrucción del quiste con el cuchillo de Z ie g le r, con­
siguiéndose que dos días después recobrase la pupila su redondez, cesada
la fotofobia, v m ejorada notablem ente la visión ; pero al cabo de cuatro
sem an as la reaparición del quiste obligó a decidir la extirpación del
iris en la región que contenía el quiste, operación que se llevó a cabo
m ediante una incisión en el limbo entre V y V I I , que ha dado un resul­
tado excelente.
C aso segundo : M. V ., de cu arenta y siete años ; se presentó en
la clínica el 21 de enero de 1924, con los antecedentes sigu ientes :
Lesión en el ojo derecho cuando era m uy joven, sin haber sentido m oles­
tias h asta que hace pocos m eses se le enrojeció el ojo, sintiéndolo dolo­
rido y observando m arcada aversión a la luz y lacrim ación constante.
E l exam en puso en evidencia un quiste bilobular del iris, que se extendía
desde X a X I I , que cogía el m argen pupilar, desviando la pupila. En tre
los dos lóbulos del quiste se veía una m uesca. L a visión en aquel m o­
mento e r a : O. O. = 20/1 ou ; O. I. = 2Ü/.10. A n álisis de la orina, diferencial
san gre, W asserm an n y tensión norm ales.
E n este caso, tam bién fue taladrado el quiste con una a g u ja hipodérm ica, y el líquido era sem ejante al que h abía salido en el caso pre­
cedente. Aunque se procedió a la destrucción de la pared del quiste,
con resultado aparentem ente bueno, cuatro sem an as después reapare­
cieron todos los síntom as, por lo cual se decidió p racticar una am plia
iridectom ía, incluyendo el quiste, operación que se realizó con poca
dificultad, quedando esta vez la paciente libre de todos los sín tom as.
Dr. M. Goldenburg : ((Caso de glaucom a».
C . R ., de sesenta y siete años, casada, se presentó el 13 de febrero
de 1924, dando los antecedentes que siguen : E n el ojo derecho había
sentido dolores durante b astan te tiempo, que le obligaron a ponerse en
tratam iento por un práctico gen eral, sin con segu ir apenas alivio. E l
exam en m ostró un ojo congestionado, duro, con la córnea turbia, cám a­
ra anterior m uy superficial, m arcado desarrollo de los vaso s del iris y
percepción y proyección n eg ativas. E l exam en oftalm oscópico reveló
m arcadas excavacion es en la papila. In gresad a la paciente en el hospi­
tal. para som eterla a observación, se le hizo el a n á lisis de la orina, las
pruebas del W asserm ann v el diferencial de la san gre, que resultaron
negativos. L a tensión por Schiótz era de 50.
Dice G oldenburg que, años atrás, nadie hubiera tratado de conser­
v a r un ojo de las condiciones de éste, sino que se hubiese empezado por
enuclearlo ; pero ahora, se le ha hecho un irid otasis, con la esperanza
de con seguir el alivio de los sín tom as. D os días después la herida estaba
curada, la cám ara anterior vo lvía a estar llena y la tensión bajó a 20,
con un alivio de todos los sín tom as, abandonando la paciente el hospital
al cabo de unas dos sem an as.
D
is c u s ió n
:
Dr. Su ker : P regu n ta al D r. G oldenburg por qué rajó la vaina
p ara sacar de ella el nervio óptico.
E l D r. G oldenburg contestó que no estaba seguro de hab er asido
el nervio óptico, y trató de disecar alrededor, por considerarlo m ás cu i­
dadosam ente. Encontró que la vain a del nervio óptico se disecó c o i t
sum a facilidad. A ntes nunca h abía visto esto.
E n este caso, incidentalm ente dió al niño h asta 50 m iligram os de
radium , en diez y seis horas.
Dr. Chapínan : P regu n ta al D r. G am b le, qué es lo que se deducía
del aspecto del nervio extirpado. A lo que contesta G am b le, que no podía
determ inarse. C uatro individuos han exam in ado dicha sección, y los cu a­
tro han dado cuatro diagnósticos distintos.
Dr. F o w le r : T e n ía interés en la aplicación del rádium para des­
tru ir ¡os restos que hubieran quedado de células neoplásicas, por haberlo
él aplicado en uno de sus casos, dos años antes ; el caso era de un niño
de cuatro m eses de edad. D espu és de extirpado un gliom a, utilizó un
pequeño cilindro para proteger el tejido inm ediato, y puso el rádium
entre los párpados. N o hubo recidiva, y el niño gozaba de excelente
salud ; pero había habido contracción del tejido alrededor de la órbita
v poco desarrollo de los huesos de la cara. F o w le r h a visto un caso en el
que, al cabo de cuatro años no se habían desarrollado los dientes. E sto
no ha ocurrido en su experiencia con este niño.
Dr. Oradle : P regun tó cuánto tiem po h abía estado en observación
el niño después de la operación y si la fa lta de desarrollo h abía sido
m avo r que la de costum bre en un caso de la m ism a edad, después de
una enucleación.
Dr. Fow ler : C ontesta que h abía seguido observando el caso durante
un año y medio después de la operación, pero que no puede a se g u ra r si
la falta de desarrollo era exactam en te debido o no a la enucleación.
Dr. D arling : H ab la de un niño de dos sem an as de edad, con gliom a
evidente en am bos ojos. L a m a d r e ’ tem ía que el niño hubiese nacido
ciego, porque tenía otro hijo, de ocho años de edad, ciegol de 'ambos
ojos. El D r. B eard sentó ei diagnóstico de gliom a de am bos ojos, y acon­
sejó su enucleación, que no fué aceptada. E l niño m urió a la edad de
tres sem an as, a cau sa de una infección in fan til, pero en su opinión, el
caso del niño de ocho años era de gliom a, espontáneam ente curado. L o s
globos del niño eran del tam año del dedo meñique.
Dres. Suker y Bu el ah Cushinan : « F ib rosarcom a de la órbita».
E i caso de que se ocupan h ab ía sido presentado ante la Sociedad
el año pasado ; pero tratan nuevam ente de él, por haberse presentado
el paciente con una recurrencia de la enferm edad.
L a p rim era vez se presentó en el C ountv H ospital, a causa de
proptosis ocasionada por una m asa en la órbita derecha, por la cual
se había intentado dos m eses antes operarle en otra parte, no pudiendo
continuar la operación a cau sa de la excesiva h em o rragia. E n el Countv
H ospital, el D r. S u k e r extirpó la m asa, que estaba encapsulada, dise­
cándola fácilm ente de la pared ósea in terna de la órbita. E xten d íase
bien atrás hacia el agu jero óptico, y no parecía lle g ar al nervio ni a la
vaina.
E l inform e del Cook C ountv H ospital L ab o rato ry, dado en 13 de
octubre de 1922, era de fibrosarcom a. Em pezó el D r. Sim pson el tra ta ­
miento p or el rádium , cuidando de que el ojo estuviera bien protegido.
En noviem bre de 1923 se observó recurrente proptosis, que se hizo luego
m uy m arcada, volviendo a encon trarse a la palpación una m asa en la
órbita en el ángulo superior interno. L a visión se m antu vo norm al hasta
fines de enero de 1924, que empezó a descender rápidam ente, a cau sa
de una neuritis óptica, con 6 D . de elevación, así como a una quem a­
dura de rádium , que alcanzó ia córnea a pesar de la protección. L a s
condiciones del ojo hicieron que se considerase preferible, como se hizo,
la enucleación, v e x tirp ar la m asa de tum or. L a m asa encapsulada se
h allaba situada cerca de la pared ósea en el ángulo superior interno,
extendiéndose detrás del a gu jero del nervio óptico, pero no parecía que
llegase a él.
E l inform e del Post G rad ú ate H ospital L a b o rato ry, dió a la m asa
el nom bre de carcinom a gliom atoso. E l m uchacho fué som etido a tra­
tam ientos por el rádium , habiendo estado sometido a treinta y seis
horas de exposición, sin haberse presentado recurrencia del tum or.
Dr. Pem ber : «O ftalm op lejía interna y externa»,
P resenta un caso del D r. Su k e r, en el C ook C ountv H ospital, que
había sido visto tres m eses antes por la Sociedad, como un caso de o ftal­
m oplejía, debido a m eningitis luétiea b asilar. E nton ces, la visión era
20/200 en am bos ojos, las pupilas eran irregu lares y desigu ales, y reac­
cionaban solam ente a la estim ulación sim pática, y en el ojo izquierdo
todos los m úsculos estaban paralizados, a excepción del oblicuo superior.
E l paciente era ciego para los colores, y tenía m arcada ptosis. W assermann 2. L o s cam pos visu ale s revelaban ausencia de visión en la m itad
nasal de la retina izquierda ; los fondos m ostraban atrofia óptica b ila­
teral con coriorretinitis luétiea periferial. L o s tratam ien tos antiluéticos
infectivos habían producido buen efecto gen eral, aum entando el peso del
paciente, de veinte a veinticinco libras, y alcanzando la visión del
O. D . = 2“/30, y la del O. I . = 20/-0. Se quejab a, principalm ente, de diplopia.
L a varilla de M addox m ostraba insuficiencia de 14o del recto izquier­
do externo, v de 20o del recto izquierdo superior. E l carácter de los
fondos llegó a cam b iar tanto, que la retina y el á re a m acu lar tenían el
aspecto casi norm al. L a s papilas estaban atróficas.
Dr. Su k er : «Tubérculo solitario
Presentó una enferm a del C ook
tubérculo solitario, escondido en el
izquierda. Al exam in arlo veíase una
de la coroides».
C ounty H ospital, portadora de un
cuadrante inferior de la coroides
m asa g risácea, elevada, con vascu ­
larización esparcida v sin pigm ento, cuya m asa estaba bien circunscrita,
levantando a su alrededor la retina. E l vértice de la m asa se ve ía m ejor
con un cristal de 4-16 ; la base del tum or sin ab ertura. L a visión estaba
m aterialm ente reducida, y había un gran escotom a superior absoluto.
L a s reacciones de tuberculina y los exám enes serológicos, resultaron
n egativos. No podía ase g u rarse que hubiera infección focal. B a jo la
influencia de num erosas inyecciones in traven osas de yodido soluble,
cedió el tubérculo, dejando un área de coroiditis atròfica con peri­
feria pesadam ente p igm en tada v sin elevación algu n a en ninguna sección
del área. L a oprim ida retina estaba tam bién atrofiada.
D
is c u s ió n
:
Dr. Gam ble : D ijo
que él habia tenido un caso de tuberculosis del
nervio óptico, en el cual h abía em pleado i y medio m iligram o de tuber­
culina an tigu a, con ligera reacción focal, v luego 3 m iligram os, con
notable reducción de la visión , recobrada al cabo de cu arenta y ocho
horas ; siendo opinión suya que, en los casos de tuberculosis del nervio
óptico y de la coroides, si se em pleaba un método apropiado de reacciói-,
se g a n a ría algo respecto a visión.
Dr. Voi, Der I i e y d t : M anifestó que tenía en tratam iento un caso
con lesión en la coroides separada del extrem o del nervio. E sta m ostraba
pigm ento, así como fresca envoltura. H ab ía hecho pruebas de la envol­
tura fresca, no solam ente desde el punto de vista oftalm oscòpico, sino
por la presencia de una leucocitosis activa, definida en la cám ara ante­
rior. E n vista del núm ero de casos sem ejantes que había visto con esta
condición, V on der H eydt considera que constituye un punto definitivo
para el diagnóstico de la actividad in flam atoria presente o reciente del
tracto uveal.
Dr. Gradle : P regu n ta si se encontraron elem entos celulares en el
espacio retrocristalin iano y en el vitreo.
Dr. Von der Iiey d t : D ijo que se veían leucocitos disem inados por el
vitreo. No h ay duda de que se h allaban presentes en el espacio retrocris­
taliniano, pero no en núm ero suficiente para dem ostrar circulación. L o s
vistos en el vitreo eran algo m ás gran d es que los del acuoso, a causa
del aum ento que les presta el cristalino.
Dr. 'Chapman : «A trofia óptica del ojo izquierdo. Probable osteom a
de la apófisis clinoides anterior».
Presentó a G . M ., de once años de edad, a la que había visto
dos años antes, por h ab er acudido a su consulta, a cau sa de divergen cia,
que era m ás notable cuando estaba can sada. N unca h abía tenido los
ojos enferm os ni inflam ados. L a pupila derecha reaccionaba bien a la
luz ; en cuanto a la izquierda, poca reacción a la luz, pero reaccionaba
bien consensualm ente a la luz. L a divergencia empezó a notarse ocho
años antes. V is ió n : O . D . = 3/ . ; O. I. = ligera percepción hacia abajo v
en el cam po tem poral in ferior. W asserm an n negativo. F u é indicado, pero
no se llevó a cabo el exam en de los senos n asales accesorios, por los
rayos X .
A la edad de tres años, la paciente había tenido el saram pión, de!
que tardó en curarse, pero su médico dijo que la curación resultó com ­
pleta. H ace dos años estaba nerviosa, de carácter irritable y padecía
dolores in testinales y d iarrea ; entonces le fueron extirp ad as las am íg­
d alas, teniendo que estar en cam a, en el hospital, durante quince días,
a causa de la tem peratura, que subía h asta 102o grados, F ah ren h eit,
todas las tardes, sin que el médico pudiese determ inar la cau sa. No hay
noticia de ningu na otra enferm edad. D espués de la extirpación de las
a m íg d alas, la niña ganó en peso, y su m adre no recuerda que h aya
sufrido accidente o golpe alguno en la cabeza.
A la abuela m atern a se le desarrolló un trastorno ocular a la edad
de ocho años, y siem pre tuvo los ojos débiles. A los treinta y dos años
de edad sufrió h em o rragias. M ás adelante se le form aron cataratas, y una
se subluxó (probablem ente el vitreo), y el globo fué extirpado dos años
después. Seis u ocho años m ás tarde m urió de cáncer en los intestinos.
L a niña fué llevada de nuevo al D r. C h ap m an , en septiem bre de
1923. D urante vario s veranos h ab ía padecido crisis estorn u tatorias e
hidrorrea n asal, así como obstrucción resp iratoria, que duraba de ocho a
diez días, ocurriendo esto casi siem pre en verano. No se observaba
diferencia en los ojos. L a diarrea coincidía con los ataques nasales.
lin aquella ocasión la visión era 6/c con - - 1, en el ojo derecho, v
ligera percepción y m ovim ientos en el cam po inferior, en el ojo izquier­
do. E l exam en oftalm oscópico reveló lo m ism o que dos años antes : fondo
derecho m ás congestionado, especialm ente en el cam po nasal superior.
Sospechas de tejido adenoide en la bóveda n aso farín g e a. Intum escencia,
de las m ucosas n asales, n a so farín gea y bronquial. A lgo de estertor en
los bronquiolos.
E l exam en de los senos por los rayos X m ostró que los senos fron­
tales estaban bien desarrollados : tam año, situación y tran sparencia
norm al. E l área etm oidal estaba clara, con densidad norm al e igu al. El
plano lateral m ostraba el esfenoides absolutam ente denso, sin que que­
daran zonas ram ificadas. H ab ía un óvalo denso, aparente som bra ósea,
del tam año de 2 por 1 ’ /2 centím etros, saliendo de la región de la
apófisis clinOides anterior y del ala m enor izquierda del esfenoides.
L a niña h abía pasado el verano en la m ontaña, y por vez prim era
en m uchos años, había perdido algo de peso. No se q uejaba de dolor de
cabeza, ni en los ojos. E l cam po del ojo izquierdo estaba algo contraído,
especialm ente los cam pos tem porales superior e inferior, lo cual podía
ser debido al hecho de tener una fisura palpebral m uy estrecha, con la
piel de los párpados gru esa y prom inente, obstruyendo en parte el campo
visu al. E l ojo izquierdo 110 distin gu ía en absoluto los colores con luz
reflejada.
En m arzo de 1924 se radiografiaron los agu jero s ópticos, viéndose
que el foram en derecho era circu lar y m edía 6 m ilím etros de diám etro ;
el izquierdo e ra oval, midiendo q x m ilím eros. L a visión del O. D . = 6/,
con — 1 ; paralizando la acom odación con atropina : O. D . “/. con
— 1 ó 2. No se prescribieron cristales, ni se dispuso tratam iento alguno,
pero la niña quedó en observación.
III. — V A R I A
E l escotom a cen tral en el caso de tum or de la base del cerebro
D
r
. K
n app
R ela cio n ad a con una observación de estasis p ap ilar unilateral aso­
ciada con escotom a . central del otro ojo, d escrita por K u b ik , el autor
presenta una observación an álo g a, que dem uestra al m ism o tiempo
la eficacia del tratam iento radioterápico. N o cree que la asociación de un
escotom a central con estasis pap ilar del otro ojo, sea tan rara como se
supone por lo general ; lo que es, que pasa probablem ente desapercibido
por falta de investigación.
E l autor trata de exp licar la existencia del escotom a, según lo que
se sabe de la situación del fascículo m acu lar en el nervio óptico, al nivel
de su porción orbitaria del quiasm a y de la porción retroquiasm ática.
Se tratab a de un hom bre de cuarenta v cinco años, que desde hacía un
año y medio p resen tab a sín to m as de tum or del cerebro, y en el cual
la ra d io g ra fía vino tam bién a m ostrar lesiones óseas que indicaban un
tum or en la región de la hipófisis. E n el ojo izquierdo, el oftalm oscopio
revelaba un estasis p ap ilar típico ; en el ojo derecho no h abía estasis
p ap ilar, pero sí una atrofia de la porción tem poral, con ligero edem a
de la porción nasal e in farto de la s ven as.
E l cam po visual del ojo izquierdo estaba reducido concéntricam ente,
y la m ancha ciega a larg ad a. E n el ojo derecho, adem ás de una reducción
concéntrica, existía un escotom a en el sector nasal, y un escotom a
p ara el blanco y el rojo. B a jo el efecto de un tratam iento enérgico por
los rayos X , desapareció el escotom a en sector, pero persistió el esco­
tom a central ; el estasis pap ilar del ojo izquierdo, que era de 4 D ., se
redu jo h asta 1 D . D el an álisis de esta observación viene a deducirse que
se tratab a de un tum or que com prim ía, sobre todo, el nervio óptico dere­
cho, inm ediatam ente antes de su confluencia en el q u iasm a, lu g a r en
que la s fibras cruzadas que ocupan m ás el centro del nervio. T am bién
se deduce que el fascículo papilom acular, siendo m ás sensible que las
dem ás fibras ópticas, puede resultar profundam ente afectado por una
com presión, no obstante su localización central, p reservad a, -en cierto
modo, en el interior del nervio óptico. ( Kl. Mon. f. , 1 n g ., m arzo-abril de
1924, vd. 72.)
Una nueva secretin a de la ortig'a dioica. —
D
r
. D
o breff
L a ortiga común contiene una secretina tan activa, cuando menos
como la de la espinaca. El autor describe el procedim iento p ara extraer
este producto, que, adm inistrado a un perro en invección subcutánea,
provoca una m arcada secreción de ju go gástrico, conteniendo gran can-
üidad de ácido clorhídrico. L a secreción de ju go pancreático resulta m uy
aum entada sim ultáneam ente.
L a s secretinas de la espin aca y de la ortiga constituyen excitosecretores (í'íc) del estóm ago y del p án creas, sum am ente activo. (M. med.
Wocli., 13 de junio de 1924.)
L a form ación de los p recipitados desde el punto de v ista de
la quím ica coloidal y de la tensión de las superficies
D
r
. S
tah li
E l autor ha observado en un a p artu rien ta que su fría fu ertes accesos
de iridociclitis, una m asa de precipitados en la cara posterior de la córnea.
E sto s precipitados presentaban un carácter especia! ; los m ás m enudos
acusaban la fo rm a m arcadam ente circu lar ; los otros, m ás p asivos, te­
nían todos una form a irre g u lar. L o s diferentes precipitados nunca se
ponían en contacto unos con otros ; parecían respetarse m utuam ente,
dejando siem pre un espacio vacio entre ellos. P o r lo tanto, estaban sepa­
rados los unos de los otros, p or una especie de red. E l aspecto y la dis­
posición de estos precipitados in spiraron al autor una nueva teoría sobre
la form ación de los precipitados ; recuerdan el aspecto y la distribución
que presentan p artículas de cuerpos gelatinosos en un líquido acuoso ;
las g'otitas m ás m enudas adoptan una form a esférica ; otras, m ás vo lu­
m inosas, se acercan unas a otras, entran en contacto, y se fusionan en
.parte. D e ello resultará una fo rm a irre g u lar. E n la cám ara anterior, la
■corriente del hum or acuoso, anim ado por diferen cias de tem peratura,
pone en los casos de iridociclitis, elem entos celu lares en circulación ; se
depositan en la superficie posterior de la córnea. B a jo la influencia de la
tensión de ias superficies, los precipitados m enudos tom an una form a
esférica, m ien tras que los m ás gran d es, a cau sa de sus propiedades
elásticas no se fusionan.
E l autor ha obtenido las m ism as figu ras que presentaban los pre­
cipitados observados, proyectando el chorro de vap or de un in h alador
sobre un a placa de cristal em badurn ada con vaselin a. H a reconstituido las
m ism as figuras, dibujando los (tojos» que se encuentran en la superficie
de un caldo. A sí, pues, la form ación de los precipitados debe com pren­
derse como un fenóm eno de aglu tinación. E ste fenóm eno está regido
igualm ente por las leves de la tensión de las superficies. Según la concep­
ción m oderna se trataría aquí de fu erzas eléctricas.
El arcot corneal en los individuos jó ven es; contribución al
estudio de la hipercolesterin em ia y de los depósitos
de lipoides. — D r . J o e l
L a n atu raleza quím ica de la alteración que constituye el guerontoxón
o el arco senil, no ha sido dilucidada con certeza h asta una época re lativa­
mente reciente. H is y V irch o w veían una degeneración graso sa. M ás
tarde, F u ch s, creyó en una degeneración h ialin a con infiltración cal­
cárea. Pero T a k a y a s u , reanudando el estudio de la cuestión con el
auxilio de las reacciones m icroqu ím icas, afirm ó de nuevo la naturaleza
g raso sa de la lesión. E n 1 9 1 1, las in vestigacion es hechas casi sim u ltá­
neam ente por K aw a m u za , por una parte, y por otra por el P ro f. F ie rre
M arie y G u y L aroch e, perm itieron precisar la naturaleza quím ica de
las granulacion es que constituyen el guerontoxón, m ostrando que están
form adas p or éteres de la colesterina.
En presencia de las relaciones establecidas entre la hiperc.olesterinem ia fisiológica de los ancianos y el depósito de la colesterina en las pa­
redes de la aorta y de la córnea, Jo e l se preguntó si el desarrollo de un
arco senil precoz en individuos jóvenes no e staría ligado tam bién a una
hipercolesterinem ia. Y , en efecto, estudiando en los casos de este géne­
ro la proporción de colesterina de la san gre, llegó a com probar la pre­
sencia de una hipercolesterina m ás o m enos acentuada.
No existe, pues, diferen cia esencial entre el arco senil y el arco
juvenil, ni desde el punto de vista de su patogenia, ni de su aspecto.
E l arco ju ven il indica, por lo tanto, trastornos en el equilibrio de
los lipoides. P ero esta significación la tiene únicam ente en los casos en
que la opalescencia se presenta bajo su fo rm a característica en am bos
lados. P or lo contrario, una alteración un ilateral es una prueba de pro­
cesos locales de degeneración, sin reconocer un origen hem atógeno.
Noticia
E n la segunda quincena de febrero, patrocinado por la F acu ltad de
M edicina, de M adrid, y por la Ju n ta para Am pliación de E stu d ios, tendrá
lu g a r un cursillo de ocho lecciones teóricoprácticas de O ftalm ología por el
profesor F u ch s, de V ie n a , y el D r. M árquez, de M adrid, distribuidas de
este modo :
D ía 16 de febrero, lunes, profesor F u ch s, G laucom a.
D ía 17 de febrero, m artes, profesor M árquez, M étodos oftalm oscópicos.
D ía 19 de febrero, jueves, profesor F u ch s, O ftalm ía sim pática.
D ía 20 de febrero, viernes, profesor M árquez, Esq uiascopia.
D ía 25 de febrero, m iércoles, profesor F u ch s, O jo y tuberculosis.
D ía 26 de febrero, ju eves, profesor M árquez, O ftalm om etría.
D ía 27 de febrero, viernes, profesor F u ch s, O jo y afecciones endo­
crinas.
D ía 28 de febrero, sábado, profesor M árquez, M étodos subjetivos y
resum en general de cómo se explora la refracción.
L o ca l, F acu ltad de M edicina.
H ora, siete de la tarde.
N úm ero de in scritos, 30 como m áxim o, entre médicos y alu m ­
nos que tengan preparación oftalm ológica suficiente.
Inscripciones, dirigiéndose a la S ecretaría de la F acu ltad de M edici­
na, a la de la Ju n ta p ara Am pliación de E stu d io s, A lm agro, 26, o direc­
tam ente al D r. M árquez. E l curso es gratuito.
La
N e o tip ta .
— R am b la do C atalu ñ a.
n 6 . T eléfo n o G go8. —
B a r c e lo n a