Download Confirmation Registration 2015-2016

FOR OFFICE USE ONLY
2015 - 2016
Confirmation Registration
Saint Clement Catholic Church
DATE: ______________
FEE: $100.00
PAID: _______ CK # ______
Student Name:
_____________________________________________________________________________________________
First/Primer Nombre
Middle/Segundo Nombre
Last/Apellido
(As it will appear on Confirmation Certificate)
Address/Direccion: ____________________________________________________________________________
Street/# de calle
City/Ciudad
Zip/Código Postal
Phone #/Teléfono: ________________________ Email Address/Correo Electrónico: _______________________
Date of Birth: ___/___/___ Gender: _______ Place of Birth/Lugar de nacimiento:________________________
Fecha de Nacimiento
Sexo
Birth Mother’s Name: __________________________________________ Phone/# de tel. : _________________
Nombre de madre
First/Nombre
Last/Apellido Maiden /Apellido de Soltera
Birth Father’s Name: ____________________________________________ Phone/# de tel. : ________________
Nombre de Padre
First/Nombre
Last/Apellido
Guardian’s Name/Nombre del Guardian:___________________________________________________________
School Grade 2015-16 __________ School: _____________________________________________________
Grado escolar 2015-16
Nombre de Escuela
Date/Fecha
Place of Baptism/Lugar de Bautizo
(Church name and complete address/Nombre y dirección)
Yes / No Baptism
Bautizo SI
NO
___/___/___
_____________________________________________
_____________________________________________
Yes / No 1st Penance
1 ra Penitencia SI
___/___/___
________________________________________________________________
___/___/___
_____________________________________________
Church Name/Iglesia
City/Ciudad State/Estado
NO
Yes / No 1st Communion
1ra Comunion SI NO
Church Name/Iglesia
City/Ciudad
State/Estado
Yes / No My child has special needs. If yes, describe here___________________________________
Si / No Mi hijo tiene necesidades especiales. Si las tiene, describa aqui
In case of an Emergency, and in the event the parents or legal guardian cannot be reached, please contact:
En caso de emergencia y en el evento que los padres o guardianes no puedan ser contactados, favor de llamar
Name/Nombre: ________________________Relationship/Relación: ____________Phone/Teléfono: _________
Name/Nombre: ________________________Relationship/Relación: ____________Phone/Teléfono: _________
Parent/Guardian Consent /
Consentimiento de Padre/Guardián:
I consent to my child being registered in the St. Clement Catholic Church Confirmation Program as
administered by the parish Faith Formation Department. I understand in this program, Christianity is
presented according to the teachings of the Roman Catholic Church.
Yo doy consentimiento que mi hijo este registrado en el Programa de Confirmación de la Iglesia San Clemente,
administrada por el departamento de Formación de Fe. Entiendo que en este programa, cristianismo se presenta de
acuerdo con las enseñanzas de la Iglesia Católica.
I understand that as the primary catechist for my child, I assume responsibility for their attendance,
behavior, and meeting the guidelines for the preparation of this sacrament.
Entiendo que como el principal catequista de mi hijo, asumo responsabilidad por su asistencia, comportamiento y
cumplir con las reglas para la preparación de este Sacramento.
I ____give permission/____do not give permission for my students image to be used in parish publications/web
site. I also understand that registration will not be complete until the $100 fee is paid.
Yo ____doy permiso/____no doy permiso para que la imagen del estudiante sea utilizada en publicaciones de la
parroquia/pagina de web. También entiendo que la registración no estará completa hasta que la cuota de $100.00
este pagada.
Parent/Guardian Signature: __________________________________________ Date: _____________________
Firma de Padres/Guardián
Fecha