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PICS
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
PICS
Enfermedad Crítica Crónica & [ICUAW]
El Síndrome de Inflamación Persistente,
Inmunosupresión y Catabolismo o PICS es una
condición recientemente definida que desafía a los
tratamientos existentes y que deja a los pacientes
en estado de debilidad y con escasa capacidad de
respirar o de moverse adecuadamente
Los pacientes -habitualmente- tienen una
suficiente recuperación como para ser dados de
alta del hospital, pero que es claramente
insuficiente como para volver a la vida normal
Se considera que estamos creando una nueva
población de Pacientes Críticos Crónicos
 Aproximadamente 250.000 pacientes/año desarrollan
PICS secundario a sepsis en los EEUU ; aunque se
desconoce la incidencia de PICS en otras situaciones
como trauma o cirugía …
 Los costes extra asociados a la UCI y a los Cuidados
Agudos de Larga Duración (LTAC) pueden alcanzar -al
menos- los $ 1000 millones/año
agresión
calma antes de la tempestad
SIRS
CARS
0–5
días
5–7
días
SDMO-FMO
SDMO
•
•
Precoz 7 días
Tardío … días
Complexity, chaos, and
incomprehensibility:
Parsing the biology of
critical illness
Y tenemos la suerte de vivirla en vivo y en directo
DEFINICIÓN objetiva DEL SIRS
Forma Maligna de Inflamación Intravascular
2 o más de los siguientes




Temperatura > 38 º o < de 36 º
Frec Cardíaca > 90 lpm
Frec Respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
Rec leucocitos > 12.000 mm3, o < 4000 mm3,
o > 10 % de cayados
Al menos
tres
criterios
• CARS (contrainflamatoria vs. compensadora):
– capacidad disminuida de los monocitos para
producir citocinas proinflamatorias: TNF o IL-6
– HLA-DR monocitarias < 39 %
Sobreproducción de TGF-ß, NO y PGE2:
•
TGF-ß: proliferación de linfocitos B y T y
apoptosis
•
NO: citotoxicidad, apoptosis y disfunción
de la barrera intestinal
•
PGE2: supresión del macrófago y de la IL12 (mayor estimulador de los CD4)
agresión
proinflamatoria
SDMO-FMO
inmunosupresión
SIRS
CARS
0–5
días
5–7
días
SDMO
•
•
7 – 15
días
tardío
PICS
Persistent Inflammatory/immunosuppression
Catabolism Syndrome (PICS)
 Depresión de la inmunidad adaptativa
 Bajo -pero persitente- nivel de inflamación
 Apoptosis difusa
 Pérdida de masa magra – síndrome de deplección
 Mala cicatrización & úlceras x presión
 Transferir a LTAC para muerte indolente
FMO precoz -> muerte fulminante
SIRS
La fase aguda puede inicialmente representar una
situación alostática o de adaptación con
alteraciones tanto en el eje neuroendocrino como a
nivel del cellular signaling con la finalidad de
prolongar la vida
PICS
 Inflamación persistente (SIRS)
 CARS – SDMO
 PICS: (catabolismo proteico y caquexia): Muerte indolente
Sin embargo, en la enfermedad crítica crónica la agresión
puede sobrepasar a los mecanismos compensadores y la
carga alostática progresa rápidamente a sobrecarga
alostática
TEORÍA DE LA EXPRESIÓN DE LOS
SISTEMAS FUNCIONALES
Aller MA et al. Exp Biol Med 2004
Durante la evolución de las fases Nerviosas e
Inmunes de la respuesta inflamatoria el
organismo sufre una progresiva
deconstruccción con deplección de los
depósitos de HdC, lipidos y proteinas, así
como una disfunción progresiva y múltiple con ulterior fracaso- del epitelio especializado

El individuo se destruye a si mismo

Se acelera la diferenciación epitelial

El catabolismo proporciona substratos
En el PICS la recuperación completa es casi imposible debido a que el
síndrome “drena” energía de hasta las últimas reservas corporales
El PICS se presenta cuando el sistema
inmune entra en “pánico” como
respuesta tanto a la agresión como a
las diversas terapias. En este
momento, la médula ósea libera un
gran número de células inmaduras.
Estás células tienen efectos mixtos
sobre el paciente:
•causan mayor inflamación
•y no protegen al organismo con la
misma eficacia que las células
maduras
Criterios diagnósticos del PICS
Determinante Clínico
del PICS
Medida
Persistente
Estancia en UCI > 10 días
Inflamación
PCR > 150 υg/dl
Inmunosupresión
Recuento total de linfocitos < 0,80 x 109/l
Catabolismo
•
•
•
•
•
Pérdida de peso > 10 % durante la
hospitalización o IMC < 18
ICA < 80 %
Albúmina < 3,0 g/l
Prealbúmina < 10 mg/dl
RbP > 10 υg/dl
Investigación o Métodos de Laboratorio
Parámetros
Inflamación
Inmunosupresión
•monocitos paralizados
• Luminex para concentración de las citocinas IL-6, IL10, IL-1ra y procalcitonina
• Expresión genómica de los patrones de los leucocitos
(ARG1, NOS2, IL-1RA, SILR2, MMP8, MMP9, MMP2)
• Reducida producción de citocinas ex vivo
• Reducida expresión de las HLA-DR
• Reducida fagocitosis
• anergia o cel. T exhaustas • Expresión de las moléculas supresoras (PDL-1, CTLA4, BTLA Y HVEM)
• Reducida proliferación de las cel. T
• Proliferación de TH2
• aumento en los números
TReg y en la actividad
supresora
GH, IGF-1, T3,
h-sexuales, insulina
Oxígeno, agua
Impulso Anabólico
LBM
INGRESO
•
Alta mortalidad
7-12 días
•Baja/Media mortalidad en UCI
•Convalecencia …
> 15 días (PICS)
•Baja mortalidad en UCI
•Mortalidad en LTAC
•Convalecencia muy dura y prolongada
Muchas gracias x vuestra atención
GdL