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EISSN 1676-5133 MODULACIÓN DEL LEUCOGRAMA POR EL ULTRASONIDO Y POR LA FONOFORESIS TRAS EJERCICIO - ESTUDIO PLACEBO CONTROLADO Felipe Sampaio-Jorge1 [email protected] Vinícius de Souza Alves1 [email protected] Alfredo da Silva Ferreira2 [email protected] Marco Machado3 [email protected] doi:10.3900/fpj.7.4.217.s Sampaio-Jorge F, Alves VS, Ferreira AS, Machado M. Modulación del leucograma por el ultrasonido y por la fonoforesis tras ejercicio - estudio placebo controlado. Fit Perf J. 2008 jul-ago;7(4):217-23. RESUMEN Introducción: La fonoforesis es un recurso utilizado en la práctica fisioterapéutica para rehabilitación muscular, consistiendo en el uso del ultrasonido terapéutico (UST) para aumentar lo potencial de penetración cutánea de antiiflamatorios no-esteroides (NSAI). Este estudio objetiva verificar si el ultrasonido y la fonoforesis alteran el cómputo de células de la serie blanca en individuos sometidos a ejercicio localizado extenuante, desencadenando una reacción inflamatoria a través del proceso de microlesiones musculares. Materiales y Métodos: Voluntarios saludables, con porcentual de gordura considerado normal y que no hacían uso de fármacos, habían sido sometidos hasta la fatiga a un ejercicio localizado, siendo, inmediatamente tras, divididos randomicamente en cuatro grupos: UA (UST + NSAI), UI (UST + gel inerte), CA (control, UST desligado + NSAI) y CI (control, UST desligado + gel inerte) por tres días consecutivos. Todos tuvieron sangre colectado pre-ejercicio, 24h y 48h post-ejercicio, para cómputo de la serie blanca del hematocrito. Resultados: Fue observada en el experimento diferencia significativa (p<0,05) en el porcentual de cómputo de los elementos figurados: eosinofilos, leucocitos, linfocitos, plaquetas y segmentados. Discusión: Con el presente estudio se concluye que el UST en el modo continuo la 1W.cm-2 generó aumento de los elementos figurados del leucograma, lo que sugiere aumento de la inflamación y que la técnica de fonoforesis fue capaz de contenerla. PALABRAS CLAVE Terapia Física, Ultrasonido, Inflamación, Músculo Esquelético. 1 Institutos Superiores de Ensino do Centro Educacional Nossa Senhora Auxiliadora - ISECENSA - Laboratório de Análise de Movimento - Campos dos Goytacazes - Brasil 2 CEFIP - Centro de Fisioterapia Pirapetinga - Pirapetinga - Brasil 3 Universidade Iguaçu - UNIG - Laboratório de Fisiologia e Biocinética - Itaperuna - Brasil Copyright© 2008 por Colégio Brasileiro de Atividade Física, Saúde e Esporte Fit Perf J | Rio de Janeiro | 7 | 4 | 217-223 | jul/ago 2008 Fit Perf J. 2008 jul-ago;7(4):217-23. 217 S AMPAIO -J ORGE, A LVES, FERREIR A , M ACHADO MODULAÇÃO DO LEUCOGRAMA PELO ULTRA-SOM E PELA FONOFORESE APÓS EXERCÍCIO - ESTUDO PLACEBO CONTROLADO RESUMO Introdução: A fonoforese é um recurso utilizado na prática fisioterapêutica para reabilitação muscular, consistindo no uso do ultra-som terapêutico (UST) para aumentar o potencial de penetração cutânea de antiiflamatórios não-esteróides (NSAI). Este estudo objetiva verificar se o ultra-som e a fonoforese alteram a contagem de células da série branca em indivíduos submetidos a exercício localizado extenuante, desencadeando uma reação inflamatória através do processo de microlesões musculares. Materiais e Métodos: Voluntários saudáveis, com percentual de gordura considerado normal e que não faziam uso de fármacos, foram submetidos até a fadiga a um exercício localizado, sendo, imediatamente após, divididos randomicamente em quatro grupos: UA (ultra-som ligado + NSAI), UI (ultra-som ligado + gel inerte), CA (controle, US desligado + NSAI) e CI (controle, US desligado + gel inerte) por três dias consecutivos. Todos tiveram sangue coletado pré-exercício, 24h e 48h pós-exercício, para contagem da série branca do hematócrito. Resultados: Foi observada no experimento diferença significativa (p<0,05) no percentual de contagem dos elementos figurados: eosinófilos, leucócitos, linfócitos, plaquetas e segmentados. Discussão: Com o presente estudo conclui-se que o UST no modo contínuo a 1W.cm-2 gerou aumento dos elementos figurados do leucograma o que sugere aumento da inflamação e que a técnica de fonoforese foi capaz de contê-la. PALAVRAS-CHAVE Fisioterapia, Ultra-som, Inflamação, Músculo Esquelético. LEUCOGRAM MODULATION THROUGH ULTRASOUND AND PHONOPHORESIS AFTER EXERCISING - PLACEBO-CONTROLLED STUDY ABSTRACT Introduction: The phonophoresis is a resource used in the physiotherapeutical practice for the muscle rehabilitation and consists in the usage of therapeutical ultrasound (TUS) to increase the skin penetration potential of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAI). This study aims to verify if the ultrasound and the phonophoresis alters the white blood cells count in individuals submitted to exhaustive localized exercises, initiating an inflammatory reaction through the process of micro-muscle injuries. Materials and Methods: Healthy volunteers, with a normal fat percentage and who were not using medicines, were submitted, until fatigue, to a localized exercise, being, soon after, randomly divided into four groups: UA (TUS + NSAI), UI (TUS + topical gel), CA (control, TUS off + NSAI) and CI (control, TUS off + topical gel) for three consecutive days. The blood of all volunteers was collected, before the exercise and 24 and 28 hours after de exercise, for the haematocrit white blood cells count. Results: In the experiment, we observed a significant difference (p<0,05) in the number of figurative elements: Eosinophils, leukocytes, lymphocytes, plaquettes and segmented. Discussion: With the present study, we can conclude that the TUS, in the continuous mode of 1W.cm-2, has increased the figurative elements in the leucogram, what suggests the increase of inflammation and that the phonophoresis technique was able to control it. KEYWORDS Physical Therapy, Ultrasonics, Inflammation, Skeletal, Muscle. INTRODUCCIÓN El sistema imunológico tiene como función proporcionar protección al organismo contra el ataque de agentes patogénicos, también contribuyendo cuando hay necesidad de reparación tecidual. En sujetos saludables ese sistema es modulado por diversos mecanismos como, por ejemplo, el estrés, que actúa como depresor del sistema inmune, o por la presencia de antígenos, que aumentan la respuesta inmune. Varios estudios demuestran que el ejercicio físico es capaz de alterar el sistema imunológico1,2,3,4,5. Se postula que el ejercicio promueve microrupturas en las fibras musculares, originando un proceso inflamatorio suficiente para alterar varios niveles de la respuesta 218 imunológica. Las microrupturas son demostradas por la extravasación de varias proteínas musculares en la corriente sanguínea. Tanto componentes del sistema imunológico no-celulares cuanto celulares sufren diferentes alteraciones, de acuerdo con la intensidad y lo tiempo del esfuerzo6,7,8. En la práctica fisioterapéutica varias estrategias vienen siendo propuestas para disminuir el proceso inflamatorio o para acelerar el proceso de reparación tecidual. Masaje, crioterapia, láser y otros recursos vienen siendo aplicados, sin embargo los resultados todavía no son conclusivos9. El ultrasonido terapéutico (UST) es uno de esos recursos y es vastamente utilizado en la rehabilitación de tejidos lesionados. Tiene como característica la aplicación Fit Perf J. 2008 jul-ago;7(4):217-23. M ODUL ACIÓN local de olas mecánicas (frecuencia arriba de 20.000Hz, arriba de la franja oíble), posibilitando diversos efectos fisiológicos postulados como benéficos a los tejidos en recuperación10,11. En algunos casos, el UST es utilizado para potenciar la absorción de drogas antiinflamatorias a través de la epidermis. A esta técnica es dado el nombre de fonoforesis, cuyo efecto esperado es que el movimiento molecular proporcionada por el ultrasonido facilite la penetración de fármacos de aplicación tópica. En las lesiones musculares la fonoforesis es ampliamente utilizada para potenciar la acción de los antiinflamatorios no-esteroides (NSAI)12. Hay un consenso para que seamos prescritos NSAI en lesiones musculares, lo que puede ocasionar una serie de efectos colaterales cuando usados vía oral. Se postula que la aplicación local del fármaco potenciaría sus efectos en el tejido lesionado, combinado con los efectos del ultrasonido terapéutico12,13,14. El objetivo de este estudio fue a verificar el efecto del UST y de la fonoforesis en el proceso inflamatorio inducido por ejercicio, a través del cómputo de células de la serie blanca del hemograma y de las plaquetas. DEL LEUCOGR AMA POR EL ULTR ASONIDO MATERIALES Y MÉTODOS En un ensayo clínico doble-ciego placebo controlado, 36 sujetos sedentarios (hombres y mujeres eumenorreicas), entre 18 años y 36 años, que no presentaban ninguna enfermedad infecciosa o lesiones musculoesqueléticas, no usuarios de fármacos y suplementos nutricionales, habían sido divididos aleatoriamente en cuatro grupos: UA (ultrasonido enchufado + NSAI + gel inerte); HUY (ultrasonido enchufado + gel inerte); CA (ultrasonido desenchufado + NSAI + gel inerte); CI (ultrasonido desenchufado + gel inerte). Todos participaron voluntariamente, con consentimiento por escrito y esclarecidos sobre la naturaleza de la investigación. Inicialmente, habían sido realizadas medidas antropométricas que consistieron de doblas cutáneas (compás de doblez cutánea Cientifico Cescorf - Brasil), estatura (estadiómetro Welmy - Brasil) y masa corporal total (MCT) (balanza Welmy - Brasil). Las medidas antropométricas habían sido hechas siguiendo protocolos de Marins & Giannichi15. En seguida, la sangre venosa periférica fue colectada para cómputo de las células de la serie blanca del hemograma (leucocitos, basófilos, eosinófilo, mieló- Figura 1 - Dibujo Experimental Gráfico 1 - Variación del porcentual de eosinófilos (media ± de) en D0, D24 y D48 y entre los grupos UA, UI, CA y CI Gráfico 2 - Variación del porcentual de leococitos (media ± de) en D0, D24 y D48 y entre los grupos UA, UI, CA y CI * En el grupo UI hubo diferencia significativa en relación a los grupos CA y CI en D48 (p<0,05) UA: ultrasonido enchufado + NSAI; UI: ultrasonido enchufado + gel inerte; CA: control; CI: control; NSAI: antiiflamatorios noesteroides * En el grupo UI hubo diferencia significativa en relación a los grupos UA, CA y CI en D48 UA: ultrasonido enchufado + NSAI; UI: ultrasonido enchufado + gel inerte; CA: control; CI: control; NSAI: antiiflamatorios noesteroides Fit Perf J. 2008 jul-ago;7(4):217-23. 219 S AMPAIO -J ORGE, A LVES, FERREIR A , M ACHADO Gráfico 3 - Variación del porcentual de linfócitos (media ± de) en D0, D24 y D48 y entre los grupos UA, UI, CA y CI Gráfico 4 - Variación del porcentual de segmentados en D0, D24 y D48 y entre los grupos UA, UI, CA y CI * En el grupo UI hubo diferencia significativa en relación a los grupos UA y CI en D48 (p<0,05) UA: ultrasonido enchufado + NSAI; UI: ultrasonido enchufado + gel inerte; CA: control; US: desenchufado + NSAI; CI: control; US: desenchufado + gel inerte; NSAI: antiiflamatorios no-esteroides * En el grupo UI hubo diferencia significativa en relación al grupo CI en D48 (p<0,05) UA: ultrasonido enchufado + NSAI; UI: ultrasonido enchufado + gel inerte; CA: control; CI: control; NSAI: antiiflamatorios noesteroides citos, metamielócitos, bastones, segmentados, linfocitos, monócitos) y para cómputo de las plaquetas. Todavía en el primer día, los sujetos realizaron ejercicio en silla extensora (Vitally Millenium - Brasil) en un total de diez series de diez repeticiones, con angulación de 0° a 30°, con el miembro inferior dominante con carga equivalente a 10 repeticiones máximas (10RM). Tras el término del ejercicio, cada sujeto fue sometido a la aplicación de ultrasonido. En el segundo día fue colectada la sangre y, luego, fue aplicado el ultrasonido. En el tercer día fue realizada una colecta de sangre. El dibujo experimental puede ser observado en la Figura 1. La colecta de sangre y las muestras habían sido obtenidas, tratadas y analizadas por laboratorio de análisis clínicas. Fue utilizado lo antiinflamatorio de uso tópico no-esteroide (NSAI) Piroxicam 0,5% y gel propio para ultrasonido a la base del agua, inodoro, incoloro, con pH neutro y exento de gordura. Durante todo el periodo experimental fue usado el mismo aparato de ultrasonido (Sonopulse II, Generación 2000, Modelo Sono II 1MHZ - Ibramed - Brasil). El tratamiento fue aplicado en el músculo vasto medial del miembro dominante de cada sujeto. La potencia utilizada fue de 1 W.cm-2 y el tiempo de aplicación de 4min en un área de 14cm2. La frecuencia empleada fue de 1MHz, en el modo continuo, con el cabezal equivalente la 3,5cm2. Tanto el sujeto cuanto el fisioterapeuta desconocían cual de los métodos estaba siendo aplicado. Uno de los investigadores regulaba el equipamiento de acuerdo con cada grupo, fuera del campo de visión de ambos. El terapeuta recibía un pote, identificado por un número, contiendo las sustancias equivalentes a cada grupo. Solamente tras todo el estudio, era identificado a cual grupo pertenecía el sujeto. El laboratorio de analisis clínicas desconocía a cual procedimiento había sido sometido el sujeto donante de la muestra de sangre. Para garantizar la confiabilidad del estudio, habían sido mantenidos sólo los sujetos que, en el cómputo inicial, presentaban la serie blanca del hemograma con valores dentro de la franja de normalidad, ca- 220 Gráfico 5 - Variación del porcentual de plaquetas (média ± de) en D0, D24 y D48 y entre los grupos UA, UI, CA y CI * En el grupo CI hubo diferencia significativa en relación a los grupos UA, UI y CA en D48 (p<0,05) UA: ultrasonido enchufado + NSAI; UI: ultrasonido enchufado + gel inerte; CA: control; CI: control; NSAI: antiiflamatorios noesteroides Fit Perf J. 2008 jul-ago;7(4):217-23. M ODUL ACIÓN racterizando que los sujetos no presentaban ninguna infección, infestación o lesión que pudiese comprometer los resultados. Para comparación de las medianas entre los grupos y las medianas entre los diferentes momentos de colecta fue utilizado ANOVA y, caso necesario, test post hoc de Tukey. El nivel de acepción adoptado fue de 5% (α=0,05). RESULTADOS La edad, la estatura, la MCT y el porcentual de gordura habían sido evaluados para verificar la homogeneidad de la población estudiada. Las características de los sujetos pueden ser observadas en la Tabla 1. No hubo diferencia significativa para ninguno de los parámetros citados. Habían sido comparadas estadísticamente las medias de los cómputos de cada célula para verificar si los grupos eran homogéneos entre sí. Todos los grupos presentaban valores medios iniciales compatibles con la normalidad, lo que no comprometería el resultado de este estudio, y sin diferencia entre los grupos (Tabla 2). En ninguno de los grupos estudiados hubo variación en el cómputo de basófilos, mielócitos, metamielócitos, DEL LEUCOGR AMA POR EL ULTR ASONIDO bastones y monócitos, tras la realización del ejercicio y durante el tratamiento. Para mejor evaluación de los datos, los cómputos de eosinófilos, leucocitos, linfocitos y segmentado habían sido normalizadas a partir del valor basal de cada individuo. Los valores de eosinófilos del grupo UI se habían elevado aproximadamente 60% en relación al valor basal tras 48h de la realización del ejercicio, fenómeno no observado en ningún otro grupo o momento del estudio (Gráfico 1). Los leucocitos no sufrieron alteración de cómputo inducido por el ejercicio propuesto o por los tipos de tratamiento, excepto en el cómputo realizada 48h después de la actividad, solamente en el grupo UI. En ese grupo hubo elevación de aproximadamente 20% en total de células (Gráfico 2). Comportamiento semejante puede ser observado en el cómputo de segmentados, ocurriendo un aumento aproximado de 10% en el cómputo de estas células del grupo UI, 48h tras el ejercicio (Gráfico 4). El cómputo de plaquetas también sufrió alteraciones inducidas por el ejercicio, sólo. Hubo bajada de aproximadamente 10% en las plaquetas del grupo CI cuando comparados a los otros grupos, en 48h (Gráfico 5). Tabla 1 - Características de los sujetos (media ± desvío estándar) n edad (años) estatura (cm) MCT (kg) % gordura UA 8 23,6 ± 1,9 168 ± 3 62,0 ± 5,0 23,9 ± 4,7 UI 7 24,4 ± 6,9 168 ± 12 57,3 ± 8,5 17,4 ± 7,4 CA 6 22,7 ± 3,2 169 ± 13 63,3 ± 16,9 22,3 ± 7,5 CI 7 21,6 ± 0,8 171 ± 12 63,3 ± 16,8 18,1 ± 7,1 MCT: masa corporal total; UA: ultrasonido enchufado + NSAI; HUY:ultrasonido enchufado + gel inerte; CA: control; US: desenchufado + NSAI; CI: control; US: desenchufado + gel inerte; NSAI: antiiflamatorios no-esteroides Tabla 2 - Cómputo inicial de células de la serie blanca del hemograma por grupo (media ± desvío estándar) y los valores referencia células (total por mm3) UA (n = 8) UI (n = 7) CA (n = 6) CI (n = 7) valores de referencia leucocitos 6538 ± 835 6086 ± 1595 7500 ± 1873 6443 ± 787 5.000 a 10.000 basófilos 0±0 0±0 0±0 0±0 0 a 100 eosinófilo 281 ± 128 211 ± 90 277 ± 60 248 ± 53 100 a 500 mielócitos 0±0 0±0 0±0 0±0 0a0 metamielócitos 0±0 0±0 0±0 0±0 0 a 100 65 ± 8 78 ± 19 114 ± 63 0 a 300 segmentados 3787 ± 602 3612 ± 1090 4321 ± 1361 3651 ± 631 2.700 a 6.200 linfocitos 2092 ± 366 1952 ± 466 2452 ± 423 2150 ± 244 1.000 a 3.500 monócitos 313 ± 70 233 ± 91 375 ± 94 279 ± 83 150 a 800 bastones 75 ± 18,7 UA: ultrasonido enchufado + NSAI; HUY: ultrasonido enchufado + gel inerte; CA: control; US: desenchufado + NSAI; CI: control; US: desenchufado + gel inerte; NSAI: antiiflamatorios no-esteroides Fit Perf J. 2008 jul-ago;7(4):217-23. 221 S AMPAIO -J ORGE, A LVES, FERREIR A , M ACHADO DISCUSIÓN El ejercicio físico influencia ejerciendo una función moduladora en la dinámica de las células imunológicas. El estímulo mecánico, sumado a los componentes hormonales y químicos, es un factor estimulante para desencadenar la migración de células de la médula ósea para la corriente sanguínea, promoviendo leucocitosis2,16,17. Tal hallado experimental no fue verificado en el presente estudio, pues no se evidenció aumento en los elementos figurados del leucograma en el grupo que utilizó UST desenchufado y gel inerte (CI), lo que permite postular que el estímulo ofrecido no fue capaz de promover daño tisular, estímulos humorales y/u hormonales, suficientes para promover aumento de los elementos en el leucograma4,5,6,18. Las prostaglandinas (PG) están envueltas en diversos procesos fisiológicos y patológicos, incluyendo, por ejemplo, la cascada de reacciones de la respuesta inflamatoria. Coelho & Kummer19 y Ehmke & Kurtz20 relatan, en sus revisiones literarias, que la PG es sintetizada a través de la oxidación del ácido araquidónico por los enzimas ciclooxigenasis-1 (COX-1) y ciclooxigenasis-2 (COX-2)19,20. Carvalho et al.21 y Sengupta et al.22 describen en suyos estudios que la liberación de PG en la corriente sanguínea amplifica el proceso inflamatorio debido a su efecto quimiotáxico, atrayendo las células inflamatorias para el local de la lesión21,22. De acuerdo con Marnett et al.23, Warner et al.24 y Tanaka et al.25, el uso de NSAI clasificados como noselectivos suprimen la síntesis de PG, inhibiendo los enzimas COX-1 y COX-2. De esa forma, el NSAI disminuye la quimiotaxia de la PG, influenciando directamente en la diapedese, es decir, el NSAI tiende a disminuir la migración de las células inflamatorias para el músculo microlesionado, aumentando sus concentraciones en la corriente sanguínea23,24,25. El leucograma refleja el status del sistema inmune celular de todo el organismo. Las alteraciones causadas por el ejercicio envuelven la activación de la médula ósea para producción y maduración de nuevas células. Sin embargo, el cómputo de las células también puede ser alterada cuando grandes masas son activadas. Parte del flujo sanguíneo se reorganiza para suplir la demanda local, podiendo, este fenómeno, provocar el tráfico de células que estarían “estacionadas”, aumentando el cómputo total en la sangre periférica. En el presente estudio, la masa muscular envuelta fue pequeña, lo que puede explicar la ausencia de alteración en el leucograma. En los grupos UA (UST enchufado + NSAI) y CA (UST desenchufado + gel inerte) no habían sido verificadas diferencias significativas entre los grupos durante los dos días de tratamiento. Sin embargo, como tampoco hubo aumento en los niveles de los grupos que utilizaron UST 222 desenchufado y gel inerte, esto permite afirmar que no hubo daño tisular suficiente para promover activación del sistema inmune sensible a los ensayos realizados. El uso del UST en el grupo que utilizó gel inerte (UI) provocó eosinofilia, leucocitosis, linfocitosis y neutrofilia, todas subclínicas. Este hallado corrobora los efectos postulados para el UST, por tratarse de una dosis térmica en lesión aguda, lo que ocasionó efecto proinflamatorio. Por ser el sistema inmune modulado por diversos mecanismos pro y antiinflamatorios liberados durante el ejercicio, otras investigaciones serían necesarias para verificar la eficacia de la técnica en las condiciones presentadas por este estudio, ya que alteraciones transientes subclínicas en el leucograma pueden ocurrir para reorganizar el organismo en búsqueda de la homeostasis5. La utilización del UST en el modo continuo es la más indicada para la técnica de la fonoforesis, pues influencia de forma más eficiente en la respuesta inflamatoria, debido al efecto térmico. Durante el pasaje de la ola sonora por los tejidos ocurre vibración (fricción) molecular. Esa vibración promueve aumento de la temperatura, llevando la una hiperemia y vasodilatación local, causando aumento del flujo sanguíneo en el área de aplicación del UST26,27. En el trabajo de Alves et al.14 fue verificado que la fonoforesis, utilizando el UST en el modo continuo y con intensidad de 1 W.cm-2, potencia la penetración de fármacos antiinflamatorios de uso tópico14. Los resultados obtenidos en el presente ensayo corroboran los de los experimentos supracitados. Durante los dos días de tratamiento se verificó una contensión de la inflamación en el grupo UA, lo que no aconteció en el grupo UI, podiéndose, entonces, postular que la fonoforesis fue la responsable por ese efecto antiinflamatorio. Con base en los resultados obtenidos en el presente ensayo, se verificó que lo aumento de los elementos figurados (eosinófilos, leucocitos, linfocitos, plaquetas y segmentados) del leucograma ocurrió debido a la potenciación de la inflamación, causada por el UST continuo. La fonoforesis, a su vez, se mostró eficaz para contener la inflamación generada, ya que en ese grupo (UA) no hubo aumento de los elementos del leucograma. Aunque algunos estudios tengan conclusiones contradictorias, lo presente trabajo muestra que la fonoforesis posee eficacia en la práctica terapéutica de lesiones en el aparato musculoesquelético. Este método terapéutico debe ser más explotado por los fisioterapeutas, visado la practicidad del método y la combinación con los efectos biofísicos (térmicos y atérmicos) del UST y su posible potenciación en la penetración de NSAI de aplicación tópica. Se debe, sin embargo, resaltar que lo uso del UST continuo debe ser hecho sobre extrema cautela, ya que él promovió aumento de los niveles porcentuales de Fit Perf J. 2008 jul-ago;7(4):217-23. M ODUL ACIÓN los elementos del leucograma y la gran contradicción de la literatura todavía no asegura efectos benéficos y seguros. REFERENCIAS 1. Malm C, Nyberg P, Engströn M, Sjördin B, Lenkei R, Ekblom B, et al. Immunological changes in human skeletal muscle and blood after eccentric exercise and multiple biopsies. J Physiol. 2000;529:243-62. DEL LEUCOGR AMA POR EL ULTR ASONIDO 14. Alves TC, Brasileiro JS, Escóssia CC. Análise da transmissibilidade ultrasônica de medicamentos utilizados na prática da fonoforese. Rev Bras Fisioter. 2003;7(2):139-44. 15. Marins J, Giannichi R. Avaliação e prescrição de exercícios: um guia prático. Rio de Janeiro: Shape; 2003. 16. Kaufman JC, Harris TJ, Higgins J, Maisel AS. Exercise-induced enhancement of immune function in the rat. 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