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Cáncer de mama avanzado HR+/HER2Dossier
¿Cuáles son los principales estadios del cáncer de mama?
La estadificación describe la extensión de la diseminación del cáncer
en el organismo en estadios. El American Joint Committee on
Cancer (AJCC)1 ha desarrollado un sistema de estadificación
ampliamente utilizado basado en:
• T: tamaño del tumor primario.
• N: implicación de ganglios linfáticos.
• M: presencia de metástasis a distancia.
La información de cada categoría TNM se combina para asignar el
cáncer a un estadio. Las definiciones están diseñadas para que los
pacientes dentro de cada estadio tengan pronóstico similar, y por
tanto se traten de modo similar. Cada estadio se representa con
números romanos de 0 a IV, estando los grupos de mayor estadio
asociados con un peor pronóstico.
El cáncer de mama localmente avanzado, también conocido como
cáncer de mama en Estadio III (A, B o C), ocurre cuando el cáncer
se ha propagado a los ganglioslinfáticos y/o a otros tejidos en el área
de la mama, pero no a otros lugares distantes del cuerpo2.
El cáncer de mama metastásico, también conocido como cáncer de
mama en Estadio IV, es la forma más grave de la enfermedad y
ocurre cuando el cáncer se ha propagado a otras partes del cuerpo,
como los huesos y el hígado2.
¿Cómo se define el cáncer de mama HR+/HER2-?
El cáncer de mama es una patología heterogénea que comprende
diversas formas de presentación tumoral. Cada uno de los diferentes
tipos de tumor presentará un comportamiento biológico
característico, con una evolución y pronóstico diferente, así como
una diferente respuesta al tratamiento.
Desde el punto de vista molecular el tumor se comportará de forma
diferente según las diferentes combinaciones en la expresión de los
receptores hormonales estrogénicos (ER), progestágenos (PR) y/o
del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 (HER2).
Los tumores con receptores hormonales manifiestan receptividad a
cierto tipo de hormonas, incluyendo el estrógeno (ER) y la
progesterona (PgR). El crecimiento de las células cancerosas está
bajo el control de estas hormonas1. La presencia de los receptores de
ER y/o de PgR es uno de los indicadores predictivos y de
pronósticos más importantes en el cáncer de mama en los seres
humanos, y es generalmente denominado como cáncer con
receptores hormonales positivos (HR+)3.
Cerca de 70 % de todos los diagnósticos de cáncer de mama son
HR+4. El Factor de Crecimiento Epidérmico Humano 2 (HER2) es
un gen que normalmente ayuda a las células a crecer, dividirse y
repararse. Sin embargo, cuando las células cancerígenas tienen
demasiadas copias de este gen, crecen con mayor rapidez. Los
cánceres de mama HER2-negativo (HER2-) no sobreexpresan este
gen5.
¿Cómo se trata?
Aún no hay un estándar universal para el tratamiento del cáncer de
mama avanzado6. El cáncer de mama avanzado puede ser tratado
con terapia sistémica (quimioterapia, terapia biológica, terapia
hormonal u otras terapias especializadas que utilizan drogas u otras
sustancias para identificar y atacar células cancerígenas específicas),
terapia local (cirugía o radioterapia) o una combinación de estos
tratamientos7.
La elección del tratamiento generalmente depende del tipo primario
u original de cáncer, tamaño, ubicación el número de tumores
metastásicos, la edad y estado general de salud de la paciente, y los
tipos de tratamiento por los cuales ha pasado anteriormente7.
El tratamiento para el cáncer de mama metastásico es paliativo y la
esperanza de vida después del diagnóstico es de entre dos a tres
años8.
Incidencia del cáncer de mama avanzado en el mundo9
Se calcula que sólo en 2013 aproximadamente 250.000 mujeres
serán diagnosticadas de cáncer de mama avanzado en todo el
mundo, bien como primer diagnóstico o bien debido a la progresión
de la enfermedad, lo que representa el 15% de todos los diagnósticos
del cáncer de mama. Es la forma más grave de la enfermedad y
afecta sobre todo a mujeres postmenopáusicas. En España, según la
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), cada año se
diagnostican más de 20.000 nuevos casos de cáncer de mama y se
calcula que 1 de cada 8 mujeres lo padecerá a lo largo de su vida.
De hecho, este tipo de cáncer es el más común en las mujeres de
todo el mundo y representa el 23% de todos los nuevos casos
diagnosticados. Generalmente, estos tumores suelen descubrirse en
revisiones médicas en las primeras fases de la enfermedad. Eso,
sumado al conocimiento profundo que existe sobre esta patología y a
la fiabilidad de las pruebas diagnósticas como la mamografía,
garantiza una tasa muy elevada de supervivencia: más del 75% de
las mujeres consiguen superarlo.
Aún así, 3 de cada 10 mujeres con cáncer de mama temprano
desarrollan la enfermedad avanzada: el tumor se extiende a los
ganglios de la axila o se disemina por otros tejidos y zonas del
organismo, generando metástasis.
Evolución de la enfermedad
A pesar de los diferentes avances de las últimas décadas en el cáncer
de mama, el tratamiento del cáncer de mama metastásico sigue sin
conseguir la curación definitiva de la paciente. En este contexto, los
principales objetivos del tratamiento son el retraso de la progresión
de la enfermedad y la prolongación de la supervivencia, ofreciendo a
la paciente la mejor calidad de vida posible.
La evolución del cáncer de mama metastásico es muy variable,
desde algunos casos en los que la supervivencia es muy corta (de
pocos meses) hasta aquellos casos en los que el curso de la
enfermedad es muy lento, prácticamente sin síntomas y la
expectativa de vida es más larga. En términos generales, la
supervivencia media se sitúa en torno a los 2-3 años desde el
momento de su diagnóstico sin posibilidad de curación.
A pesar de la gravedad de la enfermedad, según un reciente estudio
patrocinado por Novartis Oncology, la mayoría de personas
desconoce qué es el cáncer de mama avanzado o es incapaz de
definirlo correctamente.
Cerca del 70% de los cánceres de mama en fase avanzada son del
tipo hormonodependiente. Eso quiere decir que el crecimiento y la
proliferación de las células cancerígenas se encuentran bajo control
de hormonas como los estrógenos o la progesterona.
En pacientes que tienen HR-positivos y HER-2 negativo, la terapia
hormonal es el tratamiento de primera elección independientemente
del lugar de la metástasis, a menos que se necesite una respuesta
rápida. La presencia de enfermedad visceral limitada no es una
contraindicación para la terapia hormonal10.
En
mujeres
posmenopáusicas
con
cáncer
metastásico
hormonosensible se recomienda tratamiento de primera línea con
inhibidores de la aromatasa no esteroideos (IANE), de este modo, el
tratamiento de primera elección es la terapia hormonal con letrozol o
anastrozol)24-25. En las pacientes que progresan tras tratamiento
previo con IA no esteroideos, en la práctica clínica se utiliza el
fulvestrant y el exemestano como opciones terapéuticas10-11-12-13-14-15
Sin embargo, todas las pacientes con cáncer de mama metastásico
HR+ acaban desarrollando resistencia a las terapias hormonales que
dejan de ser eficaces. La resistencia a la terapia hormonal ocurre
cuando las células tumorales activan vías de escape, como la vía de
PI3K/Akt/mTOR.
Las pacientes con cáncer de mama avanzado HR+ HER2- que
progresan tras la hormonoterapia obtendrán poco beneficio de
recibir líneas adicionales de terapia hormonal10. Por tanto, una de las
mayores limitaciones en el tratamiento del cáncer de mama
avanzado HR+ HER2- es la resistencia a la hormonoterapia.
Cuando eso ocurre, y después de varias líneas de tratamiento
hormonal, estas mujeres deben someterse a quimioterapia, cuya
eficacia es limitada y produce graves efectos secundarios, puesto
que impacta de manera significativa en su calidad de vida:
físicamente, al producir vómitos, diarreas, cansancio, malestar, caída
del cabello, dolor y depresión, entre otros; y psicológica y
socialmente. Con el inicio de la quimioterapia, el tratamiento del
cáncer de mama deja de ser dirigido para pasar a ser sistémico e
inespecífico y no existe consenso en la aproximación terapéutica
más adecuada para las pacientes con cáncer de mama avanzado HR+
HER2- que inician el tratamiento con citostáticos10-11.
Por tanto, son necesarias nuevas terapias que con un perfil de
seguridad aceptable y bien definido, que hayan demostrado que
retrasan la progresión de la enfermedad en las pacientes con cáncer
de mama avanzado HR+ HER2- retrasando así el uso de la
quimioterapia.
En este sentido, hay que señalar que los objetivos que persigue el
tratamiento del cáncer de mama avanzado es la paliación de los
síntomas, alargar el tiempo hasta la progresión de la enfermedad y,
si es posible, mejorar la supervivencia16.
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