Download Chlamydia, Mycoplasma y Rickettsia.

CHLAMYDIAS, MYCOPLASMAS Y RICKETTSIAS
Leonardo Anzalone
Las clamidias, mycoplasmas y rickettsias se estudian en
forma conjunta por poseer características comunes que
las llevaron a ser confundidas con virus. Entre éstas,
destacamos, su pequeño tamaño (son capaces de
atravesar filtros bacterianos) y la exigencia energética de
la célula huésped (parásitos intracelulares obligados)
característicos de chlamydias y rickettsias.
La forma de multiplicación (división binaria), la
presencia de ADN y ARN simultáneamente y la
sensibilidad a antibióticos las clasifican definitivamente
como bacterias.
Estos gérmenes son agentes de diferentes procesos
respiratorios y de enfermedades sexualmente
transmisibles, entre otras, pudiendo dar origen también a
complicaciones severas.
La dificultad en su diagnóstico ha determinado que su
incidencia dentro de la patología infecciosa no se
conozca realmente.
En la actualidad, ésta se ha venido subsanando con la
aparición de técnicas rápidas de diagnóstico antigénico y
de anticuerpos específicos.
Dado el conocimiento adquirido de los distintos agentes
y sus diferencias biológicas se plantea la necesidad de su
estudio por separado.
CHLAMYDIAS
Concepto: Son bacterias pequeñas, con estructura de
pared similar a las Gram (-), parásitos intracelulares
estrictos, necesitando de la energía de la célula huésped
que parasitan. Presentan un ciclo de multiplicación
típico,
infectan
al
hombre
(C.trachomatis,
C.pneumoniae) y también animales (C.psittaci),
denominándose a la enfermedad resultante en este último
caso una "antropozoonosis".
Originan infecciones crónicas, agudas y persistentes.
Clasificación y ubicación taxonómica
Constituyen su propio orden Chlamydiales, con una sola
familia Chlamydiaceae y un género Chlamydia, que
incluye tres especies: C.trachomatis, C.psittaci y
C.pneumoniae (cepa Twar).
La clasificación de las especies nombradas se basó en
diferentes criterios. Los cuerpos reticulados de
C.trachomatis contienen glucógeno, se tiñen con Iodo y
son vacuolados, a diferencia de las otras dos especies,
cuyos cuerpos reticulados son ovales y no poseen
glucógeno. C.trachomatis y C.psittaci presentan sólo un
10% de homología en su secuencia de ADN, estando
C.pneumoniae más cercana a C.psittaci. La
diferenciación se realizó también en base a antígenos
comunes y específicos de especie presentes en estos
agentes.
CLASIFICACION TAXONOMICA
Morfología, estructura y multiplicación
El ciclo de multiplicación presenta dos tipos
morfológicos diferentes: el cuerpo elemental,
extracelular, de 300 a 400nm, infectivo y el cuerpo
reticulado, intracelular, de 800 a 1000nm, no infectivo
pero metabólicamente activo.
Ambas formas poseen una estructura de pared similar a
la de las bacterias Gram (-): una membrana externa con
proteínas de membrana, lipopolisacáridos (LPS) con
sectores antigénicos específicos y otros comunes con los
Gram (-). No poseen peptidoglican. Dentro de las
proteínas de membrana externa se encuentra la proteína
mayor (MOMP) que le confiere cierta rigidez y es
antigénicamente distinta dependiendo del serotipo
considerado.
El cuerpo elemental consta de ribosomas rodeados por
una membrana trilaminar, presenta proyecciones
hemisféricas en su superficie, posee una hemaglutinina
de superficie, es resistente a la tripsina y relativamente
impermeable.
El cuerpo reticulado no posee hemaglutinina de
superficie, carece de paredes rígidas porque posee un
menor número de enlaces disulfuro entre sus proteínas de
membrana, lo que lo tornan más permeable.
Las formas de los cuerpos elementales son diferentes
según la especie; el de C.pneumoniae en forma de pera
con cierto pleomorfismo, y en las restantes especies es
redondo.
El genoma es pequeño con aproximadamente 600 MD, a
diferencia, por ejemplo, de Escherichia coli que es de
2840 MD.
Se han identificado plásmidos en C.trachomatis y
1
C.psittaci, con función desconocida.
La relación ADN/ARN es de 1 en el cuerpo elemental y
de 4 a 1 en el cuerpo reticulado.
Todas las especies pueden realizar su síntesis proteica,
pero requieren de aminoácidos que no pueden sintetizar
y deben ser aportados por la célula huésped; también
requieren el ATP de la misma.
El ciclo de multiplicación consta de una etapa
intracelular y otra extracelular. El cuerpo elemental
extracelular se adhiere a células susceptibles que poseen
receptores proteicos o glucoproteicos que forman parte
del epitelio columnar para los serotipos de la A a K de
C.trachomatis y un mayor rango celular en el caso de
otras especies y los serotipos de linfogranuloma venéreo
(L1, L2 y L3). Esta unión se ve beneficiada por dextran y
perjudicada por neuraminidasa, dependiendo de los
serotipos y especies involucradas. Una vez unido se
produce la fagocitosis del cuerpo elemental, formándose
un fagosoma. Esta fagocitosis es inducida por la clamidia
a través de una proteína de membrana externa que genera
una alteración a nivel de los potenciales de membrana de
la célula huésped por un proceso de traslocación. Se
produce así la denominada "endocitosis dirigida por el
parásito" en una célula habitualmente no fagocítica. Las
clamidias poseen un mecanismo no bien conocido para
impedir la unión con el lisosoma con la consiguiente no
formación del fagolisosoma y su posterior destrucción.
Esta propiedad le permite multiplicarse intracelularmente
en células epiteliales y macrófagos. En el caso de los
leucocitos polimorfonucleares sí se produce dicha unión
con la consiguiente destrucción del germen. El cuerpo
elemental en el citoplasma sufre una reorganización (6
horas) aumentando su tamaño y dando lugar al cuerpo
reticulado, producto de una división activa dentro de la
vacuola generando los cuerpos de inclusión. A las 18-24
horas de la unión inicial, se reorganizan nuevamente en
cuerpos elementales con condensación citoplásmica
central de las partículas. Del cuerpo elemental inicial se
generan aproximadamente 100 partículas elementales a
las 48-60 horas que serán liberadas previa unión del
fagosoma con el lisosoma y lisis de la célula huésped. El
ciclo expuesto anteriormente es el llamado ciclo
productivo, pudiendo existir también la liberación lenta
por exocitosis sin lesión de la célula huésped,
denominado ciclo no productivo asociado a infecciones
persistentes. Existen varios factores que influyen en la
generación de un ciclo productivo o no; dentro de ellos
el AMP cíclico endógeno favorece el pasaje de infección
latente a sintomática, el tratamiento con Penicilina y la
falta de nutrientes favorecen la infección persistente, el
interferón inhibe la replicación. Si el huésped es un
macrófago, la bacteria puede multiplicarse y mantener la
infección persistente, a no ser que este macrófago sea
estimulado con interleuqinas que favorecen la formación
del fagolisosoma y destrucción bacteriana. Este ciclo es
algo diferente en C.pneumoniae, en la cual puede durar
hasta 4 días en completarse.
CICLO DE MULTIPLICACIÓN
Estructura antigénica
Las diferentes especies del género Chlamydia poseen
antígenos específicos y antígenos comunes de género. El
antígeno termoestable de género es común para las tres
especies. Está constituido por el LPS de la membrana
externa; presenta tres dominios antigénicos, dos de ellos
compartidos con otros Gram (-) y uno específico. Los
antígenos específicos de especie están constituidos por
proteínas termolábiles, epitopos de la proteína 40 KD
(MOMP) y otras proteínas de membrana externa (60
KD). Dentro de C.trachomatis se observan antígenos
específicos de serogrupo, diferenciándose dos complejos
B y C en base a antígenos proteicos, los mismos que
están presentes en los serotipos ahora relacionados en los
diferentes serogrupos (subespecies). Esta especie
presenta 15 serotipos diferentes en base a antígenos
proteicos, epitopos de la proteína 40 KD y de la proteína
30 KD de la membrana externa.
Los serotipos se identificaron con letras A, B, Ba, C, D a
K y los serotipos L1, L2 y L3. Estos serotipos se
relacionan con procesos infecciosos diferentes, por
ejemplo los cuatro primeros son agentes del trachoma
mientras que los últimos de infecciones genitales como
uretritis, cervicitis, etc. L1, L2 y L3 se relacionan por su
parte con el linfogranuloma venéreo.
Los diferentes antígenos nombrados se encuentran tanto
en el cuerpo elemental como en el reticulado. Los
anticuerpos serotipo específicos serán capaces de
neutralizar la infectividad con carácter tipo específico.
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Patogenia e inmunidad
Para que se produzca la infección por clamidias, es
necesario que la bacteria se una al epitelio, sea
fagocitada y se multiplique. Los mecanismos de daño
celular son complejos y variados.
La respuesta inmune, principalmente celular, jugaría un
rol relevante. Los leucocitos PMN inactivan rápidamente
a las clamidias, no necesitando de los sistemas
mieloperoxidasa oxígeno dependientes para su
destrucción.
Los macrófagos, por su parte, permiten su supervivencia
con una posterior lisis de la célula y liberando enzimas
lisosomales que contribuyen a la respuesta inflamatoria.
Se plantea la existencia de una proteína de membrana
que actuaría como superantígeno, generando una
respuesta inmune celular de linfocitos citotóxicos. Ésta,
de 55 KD, se la catalogó dentro de las proteínas del
shock térmico comunes a otros gérmenes y células del
organismo. La respuesta celular en las reinfecciones sería
más severa y contribuiría a las secuelas que se observan
en la enfermedad inflamatoria pélvica.
Las infecciones profundas por C.trachomatis, al igual
que las infecciones por C.psittaci y C.pneumoniae
generan una respuesta inmune humoral importante de
anticuerpos IgG, IgM e IgA secretoria contra los
diferentes antígenos de la membrana externa.
La respuesta de IgM se observa en caso de
primoinfección por C.trachomatis una semana después
de la infección y en cambio IgG asciende en la segunda
semana permaneciendo elevada durante largo tiempo.
IgG posee valor diagnóstico pero no pronóstico ya que
sus títulos no se correlacionan con la evolución. La
seroconversión de IgG en sueros pareados es útil para el
diagnóstico serológico, al igual que títulos elevados en la
primera muestra.
Las reinfecciones por el mismo serotipo no generan
respuesta IgM, pero si de IgA secretoria local y de IgG
sérica.
El valor protector de los anticuerpos serotipo específicos
es dudoso, pero se ha visto que el riesgo de infección es
menor en pacientes con títulos altos.
En infecciones por C.pneumoniae la respuesta IgM
específica es más lenta, dos a tres semanas y la respuesta
IgG 6 a 8 semanas. En reinfecciones por este germen,
pueden no existir respuestas IgM elevándose IgG a las
dos semanas.
La infección por Chlamydia puede presentar un curso
agudo, como la que vemos fundamentalmente para
C.pneumoniae y C.psittaci; un curso crónico como el
que observamos en el trachoma donde la inmunidad
celular juega un rol preponderante y un curso persistente
como vemos para C.trachomatis y C.psittaci con ciclos
de infección no productivos, dando lugar a infecciones
asintomáticas.
CLINICA Y DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
C.trachomatis: Es la especie más frecuente, afectando
mucosa respiratoria, conjuntival y genital. Los serotipos
A, B, Ba y C producen una infección ocular de
transmisión no sexual caracterizada por una
queratoconjuntivitis folicular crónica con formación de
cicatrices que evolucionan a la ceguera. Esta patología es
rara en nuestro medio.
Los serotipos D a K son causantes, entre otros, de
procesos de conjuntivitis de inclusión en recién nacidos
de madres infectadas y también se ha visto en adultos.
Las características de los primeros son: ser bilaterales y
de aparición a los 7 a 14 días del parto, a diferencia de la
conjuntivitis del adulto que el unilateral y asociada a
infección genital.
El diagnóstico se realiza en estos casos por raspado de
conjuntiva, con cultivo celular, identificación de
antígenos proteicos específicos (IF) o de antígenos
lipopolisacáridos (ELISA).
Los serotipos D a K producen también infecciones
uretrales, cervicales y sus complicaciones como
salpingitis, endometritis, epididimitis y prostatitis, al
igual que proctitis en mujeres y homosexuales.
Son causantes a su vez de infecciones que afectan la
reproducción como endometritis postparto, prematuro,
neumonía del recién nacido, embarazo ectópico y
esterilidad secundaria por obstrucción tu-baria.
Están asociados con el síndrome de Reiter, caracterizado
por artritis, uveítis y uretritis en hombres jóvenes.
Los serotipos L1, L2 y L3 son causantes del
linfogranuloma venéreo, una lesión ulcerada con
adenopatía bilateral y edema de pene, de transmisión
sexual, rara en nuestro medio.
El diagnóstico en la mayoría de las situaciones es
directo, con búsqueda del agente o sus antígenos en las
diferentes localizaciones, utilizando técnicas de IF,
ELISA y PCR. Esta última presenta una mayor
sensibilidad que las primeras.
El cultivo ha caído en desuso por su complejidad y el
hecho de que posibilita un diagnóstico retrospectivo. La
elección de la técnica dependerá del sitio de la infección,
prevalencia de la misma, etc. El diagnóstico indirecto
serológico se puede realizar en infecciones profundas,
investigando la presencia de IgM, IgG o IgA específica.
C.psittaci: Es el agente de la denominada psitacosis, una
infección adquirida por vía aérea al inhalar secreciones
desecadas de pájaros. Estas, pueden sobrevivir en el aire
por largo tiempo. Es transportada a células del sistema
retículoendotelial de hígado y bazo donde se multiplica.
Posteriormente, por vía hematógena invade pulmón y
otros órganos. La expresión clínica principal es
pulmonar, dando un cuadro de neumonía intersticial, a
pesar de tratarse de una infección sistémica. Esta
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infección puede ser padecida por loros y otras aves, que
pueden eliminar secreciones purulentas conjuntivales y
nasales o ser asintomáticos. En el hombre es en general
una infección benigna, aunque puede presentar
complicaciones como: endocarditis, infección del
sistema nervioso central. Las alteraciones respiratorias
pueden ser severas, dando cianosis y pueden llevar a la
muerte, producto del edema e inflamación de bronquios
e intersticio a pesar de que el epitelio bronquial se
mantiene intacto. Esta complicación se observa en
general en pacientes mayores de 50 años.
El diagnóstico es principalmente indirecto, detectando
anticuerpos específicos. Estos se elevan al final de la
segunda semana de la enfermedad. Un sólo título de IgG
mayor de 1/32 es significativo. La confirmación se
realizará con un aumento de cuatro veces
(seroconversión) de los títulos de IgG presentes en dos
sueros separados por un lapso de 15 días.
C.pneumoniae:
Este
patógeno,
recientemente
identificado, produce infecciones respiratorias altas y
bajas. La infección del aparato respiratorio se manifiesta
por una variedad de cuadros clínicos que incluyen desde
una infección asintomática a la neumonía intersticial. La
neumonía por este agente es considerada la tercera en
frecuencia dentro de las neumonías extrahospitalarias.
C.pneumoniae puede también ser agente de faringitis,
bronquitis, etc. Se la ha implicado en enfermedad
coronaria crónica y IAM (infarto agudo de miocardio).
El diagnóstico serológico es fundamental. La detección
de títulos de IgM por microinmunofluorescencia
mayores o iguales a 16, o títulos de IgG mayores o
iguales
a
512
es
diagnóstica.
La
MIF
(microinmunofluorescencia) utiliza antígenos de cuerpos
elementales y detecta anticuerpos específicos de especie.
Debemos recordar que el aumento del título de IgM es
tardío, tres semanas después del inicio de la infección.
Epidemiología y tratamiento
El reservorio de C.trachomatis es el hombre con
infecciones en los órganos genitales sintomáticos o
principalmente asintomáticos. Los mecanismos de
control de esta infección se tratarán en el capítulo de
E.T.S.
C.psittaci posee un reservorio en las aves. Se considera
una enfermedad profesional en personas que manipulan a
éstas. El control de aves infectadas y su tratamiento
constituye la medida profiláctica adecuada. En nuestro
medio, se observaron brotes epidémicos en Montevideo,
durante el año 1995.
El único reservorio aparente de C.pneumoniae es el
hombre. Puede comportarse con una infección endémica
o epidémica, observándose las mayores tasas de ataque
en escolares mayores de cinco años, siendo muchos de
ellos asintomáticos.
Los antibióticos de elección para estas infecciones son
las tetraciclinas y macrólidos, por concentrarse en forma
adecuada intracelularmente. Dado el ciclo de
multiplicación de estos agentes, la duración del
tratamiento debe ser prolongada dependiendo del tipo de
infección.
MYCOPLASMAS
Generalidades
Estas bacterias son los organismos de vida libre más
pequeños que se conocen. Existen especies saprófitas,
parásitos vegetales y animales. En el hombre, son
agentes de numerosos procesos respiratorios como de
infecciones genitales. Sus características biológicas
generan dificultades para su diagnóstico. Son procariotas
de 200 nm, poseen un genoma pequeño de 1000 KD, no
poseen pared celular, son sensible a agentes lipolíticos,
desarrollan en medios artificiales complejos, poseen un
metabolismo principalmente fermentativo y la mayoría
son anaerobios facultativos.
Clasificación y ubicación taxonómica
Pertenecen
a
la
clase
Mollicutes,
orden
Mycoplasmatales, familia Mycoplasmataceae, género
Mycoplasma y Ureaplasma, con numerosas especies
integrantes. Dentro de estas destacamos por su
importancia en patología humana a Mycoplasma
pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalium y Ureaplasma urealyticum.
Morfología, estructura y fisiología
Poseen un tamaño de 300 a 800 nm, no poseen pared
celular, lo cual determina su pleomorfismo, su elevada
sensibilidad al pH, a los gradientes osmóticos y su
resistencia natural a aquellos antibióticos que actúan
sobre la pared celular bacteriana. Poseen una membrana
citoplasmática trilaminar, rica en esteroles como el
colesterol. Estos esteroles deben ser suministrados en el
medio de cultivo, debido a que esta bacteria es incapaz
de sintetizarlos por si misma. La multiplicación es por
fisión binaria y, dada su capacidad biosintética limitada,
son muy exigentes nutricionalmente, requiriendo
esteroles, ácidos grasos, purinas y pirimidinas. La
mayoría son anaerobios facultativos, aunque se
recomienda una atmósfera de anaerobiosis para su
aislamiento primario.
U.urealyticum es microaerófilo. Basándonos en su
características metabólicas las dividimos en: *
fermentadoras, que obtiene su energía por glucólisis
(M.pneumoniae); * no fermentadoras, que obtienen su
energía por medio de la enzima arginina dehidrolasa a
partir de la arginina. U.urealyticum obtiene su energía a
partir de la hidrólisis intracelular de la urea.
El pH óptimo de crecimiento es de 8 para los
fermentadores y de 6 para los no fermentadores; la
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temperatura óptima de crecimiento es de 37 ºC.
Dado que la patogenia de la infección difiere según la
especie, realizaremos su estudio por separado:
M.pneumoniae: Esta bacteria posee determinadas
características específicas como ser de crecimiento lento,
fermentar la glucosa, dar colonias granulares
homogéneas, crecer igual en condiciones aerobias como
anaerobias y ser móvil. Presenta formas filamentosas con
un extremo electrondenso por medio del cual se fija a la
membrana de la célula huésped. Presenta gran afinidad
por el epitelio respiratorio y sinovial. Esta afinidad de
adhesión estaría mediada por una proteína llamada PI de
165 KD denominada citocláscica constituida por
determinantes antigénicos repetitivos y localizada en el
extremo electrondenso del filamento. Los receptores
celulares están constituidos por glicolípidos complejos
ricos en ácido siálico y escasa cantidad de lípidos. Este
tipo de receptores se encuentran también en la membrana
celular del eritrocito, lo que fundamenta la hemadsorción
que presenta este agente. El efecto citotóxico dependerá
de los metabolitos finales como es peróxido de
hidrógeno, ya que no se han encontrado citotoxina o
enzimas involucradas. El efecto de este será a través de
ciliostasis y posteriormente alteración del metabolismo
celular. Las inhibición de las catalasas celulares por
radicales superóxidos se traduce por un aumento de
H2O2 intracelular.
M.pneumoniae posee una estructura antigénica
compleja con proteínas PI y PII y glicoplípidos de
membrana que generan una respuesta de anticuerpos
específicos que inhiben su crecimiento y metabolismo y
en presencia de complemento llevan a su lisis. La
respuesta inmune es principalmente humoral: local con
IgA secretoria y sistémica con IgA, IgG e IgM
específicas, responsables de las lesiones inflamatorias
hísticas que se observan en las neumonías por este
agente. A su vez, se produce el estímulo de los clones B
y T, que explicarían los fenómenos autoinmunes
observados. Los anticuerpos antiglicolípidos al
reaccionar en forma cruzada como auto-anticuerpos
contra antígenos similares encontrados en las células
eucariotas del hombre, explicarían la patogenia
autoinmune de algunas manifestaciones como las de el
sistema nervioso central, articular y pericardio que se
observan en la neumonía por este agente.
M.pneumoniae es un patógeno primario respiratorio
infectando por medio de aerosoles. La recuperación de la
infección se basaría en la aparición de anticuerpos IgA
locales y IgG e IgA séricos, que generarían una
protección de duración variable.
Manifestaciones clínicas
Este agente produce infecciones respiratorias de variada
gravedad principalmente entre los cinco y los treinta
años con un pico en la adolescencia. Presenta un tipo de
transmisión epidémica en general en estaciones frías. La
transmisión es aerógena con contacto cercano y
prolongado para que sea eficaz. Existen un gran número
de infecciones asintomáticas que, sumadas a las
dificultades diagnósticas, nos conducen a una
infravaloración de este etiología. A pesar de ello, se
considera como la segunda causa de neumonía
extrahospitalaria, luego de S.pneumoniae. Dentro de las
manifestaciones clínicas, además de las respiratorias, se
observan lesiones cutáneas (exantemas, eritema
polimorfo, etc.), mialgias, artralgias inespecíficas,
alteraciones gastrointestinales (náuseas y anorexia) y
alteraciones hematológicas (anemia hemolítica de
naturaleza autoinmune por la presencia de
crioaglutininas séricas). También se asocia con el
fenómeno de Reynaud y con coagulación intravascular
diseminada (CID). Las complicaciones cardiovasculares
(pericarditis, miocarditis), al igual que del sistema
nervioso central (meningitis, ataxia, etc.) también pueden
estar presentes. A pesar de este cuadro polimorfo, las
manifestaciones respiratorias son las predominantes,
pudiendo afectar la faringe (faringitis), laringe
(laringitis), tráquea (traqueítis), y principalmente, el
intersticio pulmonar dando una neumonía atípica
primaria. El período de incubación de este proceso es de
dos a tres semanas.
Diagnóstico microbiológico
Se basa en métodos directos e indirectos.
Métodos directos
El examen por IF y los cultivos son los más utilizados,
prefiriéndose el último por ser más sensible y específico.
Las muestras utilizadas pueden provenir de cualquier
área del aparato respiratorio. Debemos tomar en cuenta
que por la elevada sensibilidad a la desecación de este
germen, este debe mantenerse en medio de transporte o
procesarse rápidamente.
Los medios de cultivo utilizados poseen una complejidad
importante y las colonias de M.pneumoniae se observan
al séptimo día de sembrados.
Métodos indirectos
Son los más utilizados por ser más rápidos y prácticos
que el cultivo. Dentro de los disponibles destacamos
cuatro por su utilidad: detección de criohemaglutininas,
ELISA, fijación de complemento y aglutinacion de
partículas.
*
Detección
de
criohemaglutininas:
las
criohemaglutininas son anticuerpos de tipo IgM que
aparecen dos semanas después del inicio de la
enfermedad. Títulos de 1/128 o mayores son
orientadores de infección aguda, al igual que la presencia
de seroconversión. Este método es económico, pero
posee sólo un 30 a 50 % de sensibilidad y falsos
5
patogenia.
Patogenia
No se conoce con exactitud. Poseen afinidad a receptores
similares a los de M.pneumoniae (glicolípidos ricos en
ácido siálico). En M.genitalium se observó una
estructura proteica similar a la encontrada en
M.pneumoniae,
denominándose
MgPa,
con
determinantes antigénicos comunes con la proteína I de
M.pneumoniae. No se observaron estructuras similares
en M.hominis y U.urealyticum. La patogenia de estos
últimos estaría relacionada con el efecto citotóxico de los
radicales amonio producto de su metabolismo. La
respuesta inmunitaria para estos agentes es
principalmente local, IgA secretoria. En U.urealyticum
se determinó la presencia de IgA1 proteasa, que
contribuye con su virulencia.
Manifestaciones clínicas
Son agentes de infecciones genitales, tanto en el hombre
como en la mujer. U.urealyticum y M.genitalium están
involucrados en uretritis no gonocóccica, epididimitis y
prostatitis del varón. M.hominis se ha vinculado a
cervicitis, E.I.P., endometritis, parto prematuro,
corioamnionitis,etc.. Se ha asociado a U.urealyticum con
litiasis
renal y a M.hominis con pielonefritis
bacteriémica.
positivos por reacciones cruzadas.
* Fijación de complemento: detecta tanto IgG como
IgM con una sensibilidad del 85%, la presencia de
seroconversión es indicadora de infección aguda.
* ELISA: esta técnica utiliza antígenos solubles de
M.pneumoniae. Posee alta sensibilidad permitiendo
detectar IgG, IgA e IgM en forma separada.
* Aglutinación de partículas: es la técnica más
utilizada en nuestro medio, permitiendo la detección de
IgG.
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento de estas infecciones se realiza con
antibióticos macrólidos como Eritromicina (500 mg/8
horas) o Tetraciclinas (250 mg/6 horas) durante un
período de 15 días.
El aislamiento respiratorio del paciente es el mejor
método de profilaxis, ya que el uso de vacunas no ha
reportado aún éxitos.
M.hominis, M.genitalium y U.urealyticum
Son mycoplasmas causantes de patología genital. Se
encuentran formando parte de la flora urogenital de
ambos sexos.
Existen 14 serotipos de U.urealyticum y 7 serotipos de
M.hominis, no detectándose correlación entre serotipo y
Diagnóstico microbiológico
El cultivo constituye aquí la principal herramienta. El
mismo puede realizarse en medios sólidos o líquidos, en
general selectivos, de composición compleja. Además de
su aislamiento, se deben cuantificar, para poder darle
valor etiológico. Los medios líquidos utilizados en
nuestro medio constan de un indicador de pH, urea y
arginina. La presencia de U.urealyticum y M.hominis
produce metabolitos alcalinos basados en la utilización
de la urea y la arginina respectivamente, generando un
cambio en el indicador de pH. El diagnóstico serológico,
a diferencia de M.pneumoniae, resulta de poco valor, ya
que en general se trata de infecciones localizadas con
respuesta sérica pobre.
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento se basa en Tetraciclinas, Eritromicina o
nuevos macrólidos con duración de una semana.
Destacamos la existencia de un 10 % de cepas de
U.urealyticum que presentan resistencia a Tetraciclinas,
siendo esta una de las causas de fracaso terapéutico.
La profilaxis, al ser agente de E.T.S., se plantea en el
capítulo correspondiente.
La existencia de una nueva especie M.incognitus, con
posible capacidad inmunosupresora e involucrado en la
evolución del SIDA ha llevado a numerosas
investigaciones aún no concluyentes con respecto a su
6
importancia en patología médica.
RICKETTSIAS
Introducción
Son cocobacilos Gram (-), parásitos intracelulares, con
sistema energético propio aunque insuficiente y sensibles
a diversos antibióticos. Son agentes de enfermedades
conocidas como rickettsiosis, de severidad variable,
distinguiéndose clásicamente el tifus, la fiebre botonosa
del Mediterráneo y la fiebre Q. Estos últimos son de
importancia en nuestro medio.
Ubicación taxonómica y clasificación
Pertenecen a la familia Rickettsiaceae, en la cual se
distinguen 4 géneros de interés médico: Rickettsia,
Rochalimaea, Coxiella y Ehrlichia. Dentro de estos
géneros se encuentran numerosas especies biológica y
estructuralmente diferentes.
Los miembros de la familia se caracterizan por ser
intracelulares, vivir y multiplicarse en el intestino de
algunos artrópodos (ácaros e insectos), afectar huéspedes
como perros, roedores, ganado y ocasionalmente al
hombre.
Dentro de los procesos clínicos distinguimos tres
causados por sus respectivos agentes:
1.
fiebres exantemáticas: fiebre botonosa del
Mediterráneo;
2.
rickettsiosis tíficas: tifus epidémico y endémico;
3.
fiebre de las trincheras y fiebre Q.
Algunas especies del género Ehrlichia producen
alteraciones en leucocitos circulantes dando origen a un
síndrome de mononucleosis infecciosa en áreas como
Japón y Malasia.
CLASIFICACION Y EPIDEMIOLOGIA DE LAS
INFECCIONES POR RICKETTSIA
Morfología, fisiología y multiplicación
Las rickettsias son bacterias exigentes, parásitos
intracelulares obligados. Presentan forma de cocobacilos
pleomórficos pequeños con tamaños de 300 nm las
formas cocoides y de 1-2 micras las formas bacilares. Se
tiñen mal con tinción de Gram siendo del tipo Gram (-),
coloreándose mejor con coloración de Giemsa. El
cultivo se realiza en cultivos celulares y es riesgoso por
la elevada contagiosidad que presentan algunos de estos
agentes, determinando que este método no sea utilizado
en el diagnóstico. Poseen una pared celular con
peptidoglican y lipopolisacárido y se encuentran
rodeados de polisacárido capsular. Rochalimaea
quintana es una especie capaz de multiplicarse en
medios artificiales (no celulares) que contengan sangre.
Las rickettsias penetran en la célula huésped por un
mecanismo activo, localizándose tanto en el citoplasma
como en el núcleo. Se multiplican por fisión binaria con
un tiempo de duplicación mayor que otras bacterias en
células metabólicamente activas.
Los agentes del género Rickettsia no pueden sobrevivir
en fagolisosomas, las especies virulentas son aquellas
capaces de eludir la unión del fagolisosoma. Una vez
multiplicadas salen al exterior por lisis celular o
exocitosis.
Los agentes del género Coxiella pueden sobrevivir en el
fagolisosoma, encontrándose en su ciclo de
multiplicación dos tipos morfológicas: cuerpos pequeños
densos (CP) denominados por su resistencia "esporas" y
células grandes (CG). La forma infectiva es el CP que se
multiplica en el fagolisosoma, pasando a CG con una
posterior diferenciación en nuevos CP.
CICLO BIOLOGICO DE COXIELLA BURNETTI
EN LOS FAGOLISOSOMAS
1. facitosis;
2.
multiplicación en fagolisosomas de cuerpos
densos;
3 y 4. forma celular grande;
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5. multiplicación de forma celular grande;
6 a 10. diferenciación esporogénica en cuerpos densos
que se liberan por lisis celular.
Las rickettsias son muy lábiles, se destruyen con
desinfectantes habituales y con calor (66ºC durante 30
minutos). Coxiella es más resistente, pudiendo tolerar
temperaturas de 65ºC, al igual que la desecación, lo que
le permite transmitirse por vía aérea.
Patogenia
Los mecanismos utilizados son fundamentalmente dos: la
endotoxina y el efecto citotóxico. El LPS produce un
efecto similar al observado con enterobacterias; el efecto
citotóxico no estaría dado por una toxina sino por el
proceso de adherencia y penetración que se observa en la
célula huésped.
La lesión, en general, corresponde a una vasculitis,
producto de la multiplicación del organismo en las
células endoteliales con trombosis y necrosis secundaria.
Las rickettsias se observan en el citoplasma de las
células infectadas y en algunos casos también en su
núcleo.
Dada la importancia de dos especies en nuestro medio
nos referiremos a éstas: Rickettsia conorii y Coxiella
burnetii.
R.conorii
Es una especie dentro del género Rickettsia causante de
la fiebre botonosa del Mediterráneo. El reservorio y
vector principal es la garrapata del perro. Es, en general,
una infección benigna, y en nuestro medio se han
presentado brotes en el interior del país. Este germen
afecta diferentes órganos de la garrapata lo que explica la
transmisión de la infección a la descendencia.
Las lesiones observadas son vasculares como en otras
rickettsiosis,
presentando
además
una
lesión
característica llamada mancha negra en el punto de
inoculación, producto tal vez de sustancias segregadas
por la garrapata y la bacteria simultáneamente.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación es de 8 a 12 días, apareciendo
como primer signo la mancha negra indolora, en general
de extremidades inferiores, con un inicio vesicular que
luego se convierte en una úlcera recubierta por una
costra negra. La fiebre acompaña a este signo y junto con
el exantema constituyen una tríada diagnóstica. El
exantema se observa en partes distales palmas y plantas y
en ocasiones el tronco, siendo en un inicio macular y
luego papular (botonoso) de color rojizo. Se observa
también cefaleas, mialgias, artralgias, al igual que
hepatomegalia. Las complicaciones son raras y abarcan
desde pericarditis, miocarditis, flebitis e hipoacusia
central.
Diagnóstico microbiológico
La IF directa en biopsia de piel o tejido infectado puede
utilizarse en el diagnóstico. El diagnóstico serológico es
más utilizado, pudiéndose buscar anticuerpos que
aglutinen con cepas de Proteus (OX2 y OX19)
aceptándose como positivo el título de anticuerpos que
supere a 1/160 o frente a la presencia de seroconversión.
Esta técnica es poco sensible y detecta anticuerpos de
aparición tardía. Los anticuerpos específicos pueden
detectarse por técnicas de IF indirecta o de fijación de
complemento, siendo títulos positivos 1/64 y 1/16
respectivamente.
Tratamiento
Las Tetraciclinas son los antibióticos más efectivos con
regímenes de 2 g/día durante 10 días.
C.burnetii
Es el agente etiológico de la fiebre Q, posee
características comunes a la familia Rickettsiaceae. A
diferencia del género Rickettsia, penetra en la célula
huésped por un mecanismo pasivo y sobrevive en el
fagolisosoma. Posee en su forma densa o de "espora"
capacidad de sobrevivir en condiciones ambientales
adversas. Posee dos fases: fase I: virulenta que puede
transformarse en fase II: avirulenta por múltiples pasajes
en huevos embrionados de pollo. No existen diferencias
morfológicas entre las fases, diferenciándose sí en la
composición de azúcares del LPS, etc.
Se han hallado plásmidos en ambas fases cuya función es
desconocida.
C.burnetii es muy infecciosa para los humanos, ya que
sólo un microorganismo resulta suficiente para producir
infección.
El microorganismo se encuentra en la placenta y líquido
amniótico de sus huéspedes naturales (ganado bovino,
ovino, caprino y roedores), los cuales se infectan por
picadura de garrapatas. El hombre se infecta al inhalar
materiales infectados y probablemente al ingerir leche
cruda de animales infectados. Se puede transmitir
también por picadura al hombre o transfusión sanguínea.
En nuestro país, es una antropozoonosis frecuente,
pudiéndose considerar una enfermedad profesional del
veterinario, mataderos, etc.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación es de 20 días con un comienzo
brusco de fiebre alta, mialgias, cefaleas y rara aparición
de exantema. Pueden estar presentes manifestaciones
pulmonares en forma de neumonía. Existe
hepatoesplenomegalia con alteración enzimática. En
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pacientes con alteración valvular puede presentarse una
localización endocárdica, pericárdica y también
meníngea entre otras.
Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico específico es serológico, por medio de
técnica como IFI, ELISA y fijación de complemento,
siendo esta última las más utilizada. La infección
produce dos tipos de anticuerpos: en la fase aguda se
producen anticuerpos contra el antígeno de fase II,
observándose seroconversión. Los anticuerpos contra el
antígeno de fase I se producen semanas después en la
etapa crónica de la infección en general con títulos bajos,
a excepción de los casos de endocarditis en que se
encontraron elevados los de fase I y II.
Tratamiento
Responde rápidamente a las Tetraciclinas a dosis de
Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 15 días.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
*Enfermedades infecciosas microbiologia clinica, E. J.
Perea-Doyma.
*Principios y práctica de enfermedades infecciosas,
Mandel y cols. - Interamericana.
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