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artículo especial
Innovaciones tecnológicas en
rehabilitación infantil y juvenil
Dra. Susana Lillo S.
Médico fisiatra
Dentro del objetivo estratégico de desarrollar un modelo de
rehabilitación integral, eficiente y efectivo, es muy importante
continuar implementando nuevas tecnologías de tratamiento
y sistemas de evaluación del impacto de estas terapias.
En la literatura existen actualmente numerosas propuestas tecnológicas que es necesario revisar y eventualmente poner en
funcionamiento. Nuestra Institución progresivamente ha ido
incorporando algunas de estas innovaciones, las cuales previo a
masificar es necesario evaluar y, estar permanentemente analizando otras posibles herramientas susceptibles de introducir.
Innovaciones tecnológicas implementadas en Santiago
I.- Lokomat
El Lokomat es una órtesis robótica, que permite realizar en el
paciente una marcha asistida con una trayectoria coordinada, simétrica, uniforme y con carga progresiva, que simula la
marcha fisiológica, configurando de esta manera, “la terapia
de locomoción intensiva”. Desarrollado en Balgrist University
Hospital, Zurich y producido por Hocoma AG, Volketswill, se le
ha denominado Driver Gait Orthosis (DGO).
Esta órtesis está sincronizada con un tapiz rodante, un soporte
de peso corporal (arnés) y un sistema electromecánico de movimiento de las extremidades inferiores (EEII), que las guía a través de un programa de marcha fisiológica produciendo de esta
manera, una marcha constante y el sujeto experimenta aferencias propioceptivas cercanos a lo normal durante la marcha.
Está basado en el concepto de Aprender una Actividad Específica, por medio de repeticiones frecuentes y seriadas en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central (SNC),
de esta manera, se espera que las áreas no dañadas del cerebro
vayan incorporando los patrones de anticipación y planeamiento de la marcha, para posteriormente ir logrando su ejecución
controlada fuera del robot, y mejorando el equilibrio y postura
(concepto de neuroplasticidad)
La repetición de los patrones de movimiento de la marcha ayudaría al cerebro y a la médula espinal a recanalizar señales que
han sido interrumpidas por lesión o enfermedad. Se produciría
una estimulación de centros generadores de pautas (CGP) automáticas de flexo – extensión localizada en la médula espinal
sublesional, con la aparición de respuestas motoras automáticas que estimularían el patrón automático de la marcha. Es
imprescindible el contacto del pie en el suelo para desencadenar el reflejo.
De acuerdo a la experiencia publicada, en los pacientes que
presentan una marcha alterada, mejoraría el uso de las extremidades inferiores y la capacidad de marcha, con aumento de
la velocidad, mayor resistencia a la fatiga, mejor patrón de marcha y, mejoría del tono muscular, disminuyendo la necesidad
de anti - espásticos.
Esta disminución de la espasticidad sería probablemente debido a la ritmicidad del movimiento, con un mejor trabajo de agonista y antagonista conseguido como una respuesta automática, que desbloquea los patrones de contracción característicos
de la reorganización ínter neuronal en el segmento medular
dañado. Esta disminución de la espasticidad sería más duradera
que la que se consigue con los tratamientos físicos habituales,
permitiendo en algunos casos bajar la dosis de antiespásticos.
También se describe que mejora la verticalización, la disociación óptima del tronco y extremidades inferiores; evitaría el recurvatum de rodilla en la carga. El aumento de fuerza muscular
produciría mejoría a corto plazo de la eficacia de la marcha y a
largo plazo del estado físico del paciente.
Lokomat
Las ventajas de los sistemas electromecánicos son:
- Mejor simetría del paso
- Optimización biomecánica
- Estímulo propioceptivo más adecuado
- Menor fatiga del terapeuta
- Sesiones de menor duración en relación a la marcha asistida
por terapeuta y arnés
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Rehabilitación Integral › Diciembre 2008
Desde agosto del año 2006 está disponible la versión pediátrica, permitiendo el entrenamiento de niños mayores de 4
años con parálisis cerebral u otros desórdenes neurológicos.
De acuerdo a lo mencionado anteriormente, los objetivos del
entrenamiento con Lokomat, son:
- Recuperar o mejorar la capacidad de la marcha del paciente,
mediante el entrenamiento muscular, acondicionamiento cardiovascular y estimulación cerebral.
- Mejorar la reproductibilidad de los pasos y la kinemática.
- Reducir la demanda y el tiempo kinesiológico.
- Aumentar el volumen de entrenamiento locomotor.
Nuestra experiencia
Esta innovación tecnológica, única en Chile, se está utilizando
en forma regular en IRI de Santiago desde diciembre del 2007.
La experiencia a la fecha no ha sido validada, pero se propone
realizarla durante el año 2009; sin embargo, la impresión clínica corresponde a una herramienta terapéutica efectiva. A la
fecha, se ha trabajado con base a la siguiente programación:
- Evaluación fisiátrica para definir derivación, según los criterios que se han establecido
- Tratamiento
- 1ª sesión: evaluación
- Tratamiento: 10 sesiones
- Evaluación posterior: 1 sesión
- Duración de la sesión: 1 hora
- Nº total de sesiones: 12
II.- Plataforma vibratoria
En la actualidad, el IRI de Santiago cuenta con dos plataformas
vibratorias marca Galileo. Estas plataformas, a diferencia de
otras, se caracterizan por una vibración sinusoidal que alterna
los dos lados lo que permite una mejor tolerancia y atenuación en forma significativa del impacto de la vibración en el
encéfalo.
Una plataforma es la clásica, que permite tratar a niños y jóvenes que puedan bipedestar por sí solos o con mínimos apoyos
y, otra plataforma incorporada a una camilla báscula, que permite tratar a niños y jóvenes que no pueden bipedestar, como
por ejemplo, los casos severos de osteogénesis imperfecta.
De acuerdo a una serie de investigaciones especialmente en
el área de la astronáutica, se ha establecido el beneficio de la
aplicación de vibración a las personas, a través del uso de plataformas, a nivel de la mineralización ósea y la potenciación
muscular.
El concepto actual es que una vibración inducida genera activación muscular lo cual mejoraría la mineralización ósea, estimularía los reflejos posturales, produciría reflejos y contracciones musculares a alta frecuencia mejorando la circulación y
la oxigenación de los tejidos.
Existen trabajos de investigación que sugieren una mejoría de
la mineralización ósea, de la movilidad y de la fuerza muscular
en pacientes con enfermedades discapacitantes del sistema
neuro-músculo- esquelético.
Plataforma vibratoria Galileo
Los protocolos incorporan ejercicios en distintas posiciones
para mejorar fuerza muscular de tren superior, inferior, tronco
y también equilibrio y propiocepción.
Se aplican frecuencias vibratorias a todo el cuerpo, que oscilan
entre 20 HZ y 60 HZ. Las bajas frecuencias serían más efectivas para la coordinación muscular, calentamiento antes del
ejercicio y relajación post ejercicio. Las altas frecuencias mejoran la fuerza muscular, recuperan la circulación y entrega de
oxigeno a los tejidos, mejorando el trofismo. Bajas frecuencias
disminuirían el tono muscular, altas frecuencias aumentarían
el tono muscular.
La bipedestación con rodillas flexionadas en la plataforma, estimularía el equilibrio y movilidad. Los órganos propioceptivos
de tendones y músculos, detectarían el cambio de la longitud
de sus fibras e inducirían la contracción de antagonistas, estabilizando el sistema debido a los reflejos espinales. Este reflejo
puede ser usado con fines terapéuticos, usando un sistema de
vibración.
Experiencia relatada por el Dr. O Semler, de la Clínica Universitaria de Colonia, Alemania.
Este centro atiende en su programa de rehabilitación, a niños y
jóvenes con limitaciones o restricciones de la movilidad de 4 a
23 años. El límite inferior se debe a que se requiere de una cierta capacidad de colaboración para realizar algunos ejercicios
activos durante el entrenamiento con la plataforma vibratoria
para cuerpo entero.
De acuerdo a su experiencia, el entrenamiento con Galileo es muy
bien aceptado por los niños, incluso con limitaciones cognitivas.
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> Innovaciones tecnológicas en rehabilitación infantil y juvenil
Inicialmente, partirían haciendo que los pacientes tomen contacto con la plataforma sólo con las manos y en el transcurso del entrenamiento, agregan ejercicios para las extremidades inferiores.
Hasta el momento no hay experiencias de largo plazo con los materiales de osteosíntesis u otros incorporados al organismo. Muchos de sus pacientes tienen clavos intramedulares (Osteogénesis
imperfecta) o válvulas – shunt (Hidrocefalia con parálisis cerebral).
Con estos niños no han tenido problemas relevantes en los últimos
3 años, en relación a los elementos introducidos al organismo.
En cuanto a las cirugías óseas consideran sin embargo, necesario esperar o aplazar el entrenamiento hasta que esté asegurada la consolidación de las osteotomías.
No se han observado reacciones adversas relevantes o mayores
hasta el momento. Calambres en relación con un entrenamiento intensivo así como aumento de la circulación sanguínea de
las extremidades inferiores se observan en muchos pacientes.
Como criterios de exclusión consideran las patologías como las
distrofias musculares o cuando la enfermedad se asocia a severo compromiso mental.
Todos los pacientes entrenan en sesiones de 3 x 3 minutos con
Galileo. Entre estas 3 unidades debería haber una pequeña
pausa o descanso.
La frecuencia y amplitud se determinan según las capacidades y objetivos terapéuticos de los pacientes. En los casos con
parálisis cerebral, cuyo objetivo es una reducción de la espasticidad se les trabaja con una frecuencia diferente que a los
que tienen por meta principal el fortalecimiento muscular.
Los pacientes deberían cumplir semanalmente con 10 sesiones de 3 x 3 cada una.
Para documentar los logros con el Galileo, realizan mediciones de
la masa muscular (DEXA -mediciones) y evaluaciones de la función
muscular con una plataforma de medición de la fuerza reacción
al piso “Leonardo” y con un sendero especialmente diseñado. Para
cuantificar las capacidades motrices usan el GMFM.
complementaria al examen físico y, además como una herramienta terapéutica, al actuar como un sistema de retroalimentación e
instrucción al paciente frente a la reeducación de determinados
movimientos. Se filman sus movimientos y luego se analizan con
él, para ir mejorándolo. Se pueden ver dos movimientos superpuestos para comparar avances en el tiempo. Es una herramienta
de fácil manejo e implementación.
II.- Wii Nintendo
Software de video juegos que permite entrenar al joven y adolescente en diferentes actividades y estrategias cognitivas y motoras, en forma lúdica y que puede aplicarse a la rehabilitación. En
la actualidad, se está utilizando en diferentes centros de rehabilitación nacionales y extranjeros, destacando la gran motivación
que produce lo cual mejora la adherencia al tratamiento y aceleraría el proceso de rehabilitación. Esta alta motivación es de gran
importancia en los pacientes que presentan dolor y/o temor al
movimiento y en los niños. Los juegos están diseñados para estimular movimientos acordes a la actividad que representan, como
tenis, fútbol, tocar guitarra, etc., permitiendo estimular gestos
integrados de movimiento, que bien dirigidos por un terapeuta,
lograrán el desarrollo y o una recuperación funcional adecuada.
III.- Laser Posture . Laser Assisted Static Alignment
Reference
Este equipo cuenta con una plataforma que proyecta con un rayo láser la fuerza de reacción del piso. Se proyecta como una línea del centro de gravedad del cuerpo, lo cual nos permite evaluar en forma mucho más precisa a nuestros pacientes y establecer su alineamiento. De
esta manera se puede evaluar la columna vertebral, la estática de la
pelvis, miembros inferiores, asimetrías de miembros inferiores, etc.
Esto optimiza el diagnóstico de las características biomecánicas de nuestros pacientes, el alineamiento estático de órtesis y
prótesis, y su evaluación posterior.
Permite un trabajo en equipo, mucho más preciso para la evaluación prescripción y confección de órtesis y prótesis.
INNOVACIONES PROPUESTAS
I.- Dart Fish
Es un sistema de video en dos planos, frontal y sagital, que permite
el registro de un movimiento, ya sea la marcha, un gesto deportivo
o un movimiento funcional de una extremidad y realizar un análisis
visual más detallado. Cuenta con la posibilidad de descomponer el
movimiento y analizar las imágenes en forma separada. Se pueden
comparar 4 “clips” (videos), uno al lado del otro y, 2 clips se pueden
juntar en una imagen y comparar simultáneamente a la misma
persona ejecutando un movimiento en diferentes tiempos. Permite
realizar algunas mediciones básicas de la trayectoria del movimiento, distancia, ángulos y registrarlas. Es posible dibujar posiciones
claves y realizar más de una sincronización en cada comparación e
importar posiciones claves de referencia para su comparación. Comprime los videos permitiendo almacenar una gran cantidad.
Consideramos que puede ser útil en el ámbito del registro visual
de la marcha y/o movimiento, que permita una evaluación clínica
Laser posture
IV.- Armeo
También es una órtesis robótica, para la terapia funcional intensiva de extremidades superiores. Cuenta con un apoya brazo ajustable. Se realiza un trabajo repetitivo tridimensional lo
que produce un alto feedback en el paciente y de acuerdo a los
mismos principios del Lokomat, mejoraría la función.
Son ejercicios funcionales guiados en torno a una realidad virtual de una computadora.