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¿Cual es el seguimiento adecuado posterior a braquiterapia? Dra. Marcela de la Torre. BRAQUI. Bs As Objetivos del Seguimiento • Detectar las recaídas precozmente para instituir tratamiento de rescate. • Detectar y tratar las toxicidades agudas relacionadas al tratamiento. • Establecer los resultados del tratamiento y compararlos con otras series. • Detectar y tratar toxicidad alejada. • Calidad de vida con el tratamiento instituido. ASTRO Y ACR: Seguimiento del paciente tratado de cáncer de próstata. • Es parte de la práctica de la Radioterapia Oncológica. • Debe consistir en los 3 primeros meses en las suficientes visitas para asegurar la seguridad y el confort del paciente, así como para minimizar las complicaciones agudas asociadas al tratamiento. • La frecuencia y secuencia de las visitas posteriores pueden variar entre el radio-oncólogo, el urólogo y otros médicos comprometidos en el cuidado del paciente. • El radio-oncólogo debe hacer un esfuerzo para obtener los resultados del seguimiento a largo plazo del paciente. Seguimiento post tratamiento del cáncer de próstata localizado. • Detección de la recaída PSA • Parámetro estándar de la recurrencia post tratamiento del cáncer de próstata independientemente del tratamiento instituido. • Luego de prostatectomía radical debe ser indetectable a las pocas semanas. PSA • Parámetro estándar de la recurrencia post tratamiento del cáncer de próstata independientemente del tratamiento instituido. • Introduce un nuevo concepto: Fracaso Bioquímico. • Luego de tratamiento radiante ¿Cuál es el parámetro adecuado? • ¿Es el mismo parámetro para RT externa que para Braquiterapia? PSA luego de tratamiento radiante • Luego del tratamiento radiante el conocimiento de la necesidad de un tiempo prolongado para inducir la muerte de las células del cáncer de próstata y de que puede sobrevivir una cantidad variable de células epiteliales normales productoras de PSA compatible con la curación, ha dificultado la definición de un valor basal consistente con la curación o recaída. • Consenso de ASTRO 1997 pionero en reconocer esta incapacidad y priorizar la estabilidad del nivel de PSA conseguido post tratamiento. PSA post tratamiento radiante. • ASTRO 1997: 3 aumentos consecutivos espaciados de 3-6 meses entre ellos. Establece la fecha de fracaso retrospectivamente a un punto en el tiempo entre el nadir y el primer incremento. Factor de sesgos en los estudios. No apropiado para pacientes con tratamiento hormonal. • ASTRO-Phoenix 2005: Valor de PSA que excede en 2ng/ml el nadir. Considerado fracaso bioquímico en la fecha de la determinación del PSA. Aplicable a pacientes con tratamiento hormonal. Mayor correlación en cuanto a especificidad y sensibilidad con SLE, SLMtts y S. Específica de acuerdo a los ensayos publicados. PSA post tratamiento radiante. ¿Es el mismo parámetro para RT externa que para Braquiterapia? RT Externa: El nadir de PSA puede alcanzarse al año o 2 de realizado el tratamiento. Pueden existir aumentos benignos temporarios del PSA (12-25%) pero no superan la definición de fracaso bioquímico (excepto post bloqueo hormonal). PSA luego de Braquiterapia Aumento temporario benigno del PSA (bounce o spike) • Su frecuencia reportada varía del 20 al 84 % dependiendo del valor de aumento considerado. No hay definición uniforme. (0,1ng/ml , 0,2ng/ml, 15%, 30% sobre el nadir o definición de Phoenix) pero que luego disminuye espontáneamente sin tratamiento, generalmente a un nuevo nadir ≤ 0,5ng/ml. • ¿Qué valor debemos considerar? • ¿El mecanismo del bounce es el mismo que el de fracaso bioquímico? ¿Qué valor considerar? • Siempre debe prestarse atención a un aumento sobre el nadir de PSA. • No obstante solo considerar posible fracaso bioquímico si supera el nadir en 2ng/ml. • Considerar los parámetros cinéticos publicados. Evaluating Phoenix Definition of Biochemical Failure after 125-Ir Prostate Brachytherapy Thompson,A et al Roja78(2) 2010 • Los pacientes con aumentos temporarios del PSA fueron significativamente mas jóvenes que los fracasos.(58,6 años) • El tiempo medio al nadir fue de 6 meses en los bounce vs 11,5 meses en los fracasos (p 0,001) • Tiempo medio al pico de PSA en los bounce 20 meses vs 49 meses en los fracasos (p 0,001) • Duración media del bounce 23 meses. Tiempo medio al nadir pre bounce 6 meses,pre fracaso 11,5 meses.(p 0,001) Evaluating Phoenix Definition of Biochemical Failure after 125-Ir Prostate Brachytherapy Thompson,A et al Roja78(2) 2010 Duración del bounce PSA dt del nadir al nadir+2n/ml en bounce 5,1 meses, en fracasos 6,9 meses Edad fue el mejor predictor dl bounce Evaluating Phoenix Definition of Biochemical Failure after 125-Ir Prostate Brachytherapy Thompson,A et al Roja78(2) 2010 • La edad es el único predictor consistente. • Pacientes < 70 años con aumento de 2ng/ml sobre el nadir dentro de los 38 mess del implante tienn un 80% de probabilidad de ser un bounce. Por el contrario pacientes > de 70 años con aumento del PSA en 2ng/ml sobre el nadir después de los 39 meses del implante más del 90% de probabilidad de ser un fracaso bioquímico. Mecanismos del bounce • Efecto de la recuperación de la Testosterona? • Instrumentación? • Prostatitis Actínica Tardía? • V150 o V200 elevada? Seguimiento • Control a los 3 meses y luego cada 3-6mesesdurante los 3 primeros años y luego anualmente con tacto rectal, PSA y testosterona. Consignar toxicidad aguda y tardía con las tablas internacionalmente aceptadas y calidad de vida. • Al aumento del PSA mantener la calma y recurrir al sentido común para pedir otros estudios si es necesario. • Ante un fracaso bioquímico real determinar si hay enfermedad localizada o metastásica con los estudios estándar. • Siempre se debe confirmar la enfermedad en la próstata con biopsia si se va a realizar tratamiento de rescate. Una biopsia negativa crea incertidumbres ¿Observación-Bloqueo? • Son de ayuda la RNM con espectroscopía y difusión así como el PET colina. MR Spectroscopic Imaging Townsville, Sept 14th 2006 Aleksandra Zapotoczna PET Colina Muchas Gracias!!! Braqui-Argentina