Download Actualización, análisis y comunicación en salud

N 16
diciembre 2012 - enero - febrero 2013 | año 6
Actualización, análisis y comunicación en salud
Una publicación de
PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
Editorial *
“No habremos destruido todo hasta que no hayamos destruido incluso las ruinas. Y no hay mejor forma de hacerlo que construir edificios bien ordenados.”
Alfred Jarry (Padre Ubú)
Estimado lector
En línea con nuestra preocupación acerca de cómo y hasta qué punto las tecnologías
digitales están cambiando la práctica médica, nos encontramos con un libro de reciente
aparición cuyo provocativo título nos impresionó: “La destrucción creativa de la Medicina:
¿Cómo la revolución digital creará una mejor atención sanitaria?”(*). Y quisimos saber
un poco más.
Según su autor, el Dr. Eric Topol, la Medicina está a punto de hacer un gran cambio,
tan grande como el que ha acontecido en otras áreas de nuestras vidas a partir de los
desarrollos tecnológicos digitales. Explica que si esto no ha ocurrido aún, es a causa de
la propia naturaleza de la Medicina -a la que tilda de “anquilosada” y “esclerótica”- que
preservó aisladas sus prácticas de esta “revolución digital”.
Es cierto, lo revolucionario es que por primera vez en la historia, se pueden capturar todos
los datos relevantes de la salud de cada persona. Y esto -bien utilizado, claro está- podría
contribuir a definir terapéuticas de mayor precisión, reducir errores y en última instancia,
prevenir muchas enfermedades. Qué bien suena, no? Pero.. ¿qué tan cerca estamos de
generar las condiciones para pasar de contemplar un cúmulo de información a incorporar
a nuestros razonamientos estas innovaciones digitales? ¿se trata simplemente –como
arriesga Topol- de que la comunidad médica supere su “resistencia al cambio”?
Consideramos que este discurso entusiasta arraiga en la suposición de que mayor cantidad de información significa mejor atención sanitaria, lo cual es falaz. Por otra parte, aún
se necesita evidencia sobre el beneficio que estas tecnologías brindarían a los pacientes -pocos y con resultados diversos, son los estudios existentes hoy sobre este temaasí como ensayos clínicos confiables que ayuden a concluir ciertos debates en torno al
problema del sobrediagnóstico. Otro aspecto importante, son los riesgos concretos que
implica el inminente lanzamiento entre pacientes, de sistemas y tecnologías cuya utilidad
aún no ha sido lo suficientemente estudiada. Y finalmente, pensamos que no es posible
reducir a un simple juego de fuerzas (“escribí el libro para inspirar a la gente a exigir que
la Medicina entre en el siglo XXI” dice el autor) la complejidad del problema planteado por
la brecha entre innovación tecnológica y “saber” en nuestro campo.
No olvidemos que crear, en nuestra práctica -al igual que en muchas otras- es una posibilidad y una capacidad de modificar, transformar, reinterpretar las propias ideas y las de
otros; conjeturar explorando líneas diferentes. Y eso significa poder pensar apartándose
de lo que parece obvio, de las rutinas o de lo habitual, dando un salto desde lo conocido
a lo nuevo por conocer.
Consejo Editorial Æqualis
Swiss Medical Medicina Privada
(*) “The Creative Destruction of Medicine: How the Digital Revolution Will Create Better
Health Care” (publicado en enero de 2012).
3
SUMARIO
•Presidente: Dr. Claudio Belocopitt
3 Editorial
5 Novedades en Medicina
•Gerente General: Dr. Miguel Blanco
•Director Médico: Dr. Gabriel Novick
6 Artículo original
•Editora: Lic. Alma Vanina Estrella
8 Comentario de artículos
10 Guía de práctica clínica
11 Evaluación de tecnologías
sanitarias
12 Noticias institucionales
15 Alerta farmacológica
16 Eventos
•Consejo editorial: Dra. María Virginia
Meza, Dra. Mercedes Manzioni, Dra. Edna
Bradichansky, Dr. Ricardo Watman.
•Colaboran en este número: Dra. Susana
Anhel, Dr. Damián Azocar, Dr. Carlos Bruno,
Dr. Daniel Ferrante, Dr. Arnaldo Ferrari, Dra.
Andrea Fichera, Dra. Mariana Flichman, Dra.
Irene Melamed, Dra. Maria Virginia Meza,
Dra. Virginia Milanesio, Dra. Ana Pedraza,
Karina Ramirez, Dra. Raquel Rodriguez
Nouche, Lic. Fernanda Suárez, Enf. Luciana
Tromba, Dr. Rubén Zuckerfeld.
•La imagen de tapa de este Nro. se titula
“Me salvaste” (fragmento de obra) y
corresponde a Gala Berger. La fotografía es
de Facundo Pires.
18 Programas médicos
Medicina
•Versión descargable on-line en:
www.prestadores.swissmedical.com.ar
20 Medicina Legal
•Correo de lectores:
[email protected]
22 Sección cultural y
Correo de lectores
•La correspondencia puede enviarse a 25 de
Mayo 264, 4to piso (1002) C.A.B.A.
Artista de tapa
Æqualis es una publicación trimestral de Swiss
Medical Medicina Privada para su red de prestadores y colaboradores. Derechos reservados. La
difusión y reproducción del presente material escrito o sus imágenes no podrán realizarse sin la
autorización correspondiente. Las notas firmadas
representan la opinión de los autores y son de su
responsabilidad. Registro de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que marca la
ley. Impresa en septiembre de 2012 en los talleres
gráficos de PUNTHUAL S.R.L. José León Suárez
3.256, CA.B.A. CP: C1440EZJ. Tirada de esta edición: 2.000 ejemplares.
*
Gala Berger
Nació en Villa Gesell en 1983. Actualmente vive y trabaja en
Buenos Aires. Es licenciada en Artes Visuales con orientación
en Pintura por el Instituto Universitario Nacional de Arte (IUNA).
Ha realizado residencias en San Pablo-Brasil; Anyang, Corea del
Sur (SAP) y Tampere, Finlandia (KUTSU).
La imagen de tapa de este número se titula “Me salvaste” (pintura
acrílica sobre papel fotográfico, 1.20 m. x 1.70 m., colección Juan
Chaneton) y corresponde a 2009.
Ha participado en exhibiciones en Buenos Aires, Neuquén, Mar
del Plata, Berlín, Medellín, Río de Janeiro, Venecia, Santiago,
Seúl, Tampere, Roma y San Pablo.
Dentro de su más reciente experiencia curatorial se destacan las
exhibiciones de bajo presupuesto: “Homenaje a Nam June Paik”
en Centro Cultural Coreano y “Plataforma 21” en Aeroparque
Jorge Newbery, y Aeropuertos Internacionales de Neuquén y
Cataratas del Iguazú, Argentina.
Cuenta con publicaciones en “The ungovernables” (Art Spaces
4
directory, New Museum, EE UU);
“Mapas” (Mastodonte editorial,
Colombia) y catálogo 2007-2009
(Seoksu, Corea del Sur), entre otras.
Actualmente es coordinadora de proyectos en La Ene-Nuevo
Museo Energía de Arte Contemporáneo, espacio dedicado
a la crítica y difusión de diferentes ámbitos de la cultura
contemporánea. Trabaja en proyectos como Munguau y
Galería Inmigrante.
Su producción es variada y se compone de instalaciones,
acciones artísticas, arte conceptual, proyectos de curaduría,
pinturas y video. En sus pinturas aplica técnicas mixtas sobre
soportes no convencionales tales como papel fotográfico, PVG
u hojas para caligrafía oriental. Trabaja sobre “estrategias
dedicadas a hacer cambios en la realidad”.
Para ver más: www.galaberger.com
Novedades en Medicina
Tecnologías para la integración y mejora de la calidad de datos
en investigación biomédica: Record Linkage
Dr. Daniel Ferrante
Médico cardiólogo.
Master in Clinical Trials, London
School of Hygiene and Public Health
Master en Efectividad Clínica y en
Bioestadística Asesor OMS
Coordinador Área de Investigación
Clínica y Unidad de Asesoramiento
Estadístico Swiss Medical Group
Record Linkage (RL)
Con el nacimiento de los grandes “almacenes de datos” y del “data mining” 1,
este tipo de técnicas se han empezado
a extender a todo tipo de áreas y aplicaciones, fundamentalmente para mejorar
la calidad de los datos. El RL o enlace de
registros, se utiliza para detectar registros de información que hacen referencia
a una misma entidad (persona, producto,
domicilio, etc.) a través de diferentes
fuentes de datos (por ej., archivos, sitios
web, bases de datos), permitiendo integrarlas y agregarle valor a los mismos.
Los primeros desarrollos datan de los
años 50 y se crearon principalmente para
aparear listas censales, enlazar registros
médicos y estudios genealógicos. Con el
correr del tiempo, empresas de marketing, centros de búsqueda epidemiológica
y otras entidades han ido desarrollando
diversas técnicas de lo que conocemos
como matching.
Su aplicabilidad en Medicina
El enlace de datos es una herramienta
valiosa en el proceso de creación de datos
para examinar la salud de las poblaciones
y del propio sistema de atención.
Puede utilizarse para recopilar y mejorar
bases de datos, evaluar la calidad y difusión
de la información, generar registros de
enfermedades, crear indicadores de salud
y estadísticas. También ayuda en los
estudios de seguimiento de cohortes o de
otros grupos, ensayos clínicos y estudios
longitudinales.
Nueva área de apoyo en metodología de la investigación clínica y
de servicios
El área de Docencia e Investigación
de Swiss Medical Group ha lanzado
la Unidad de Asesoramiento Estadístico y Metodológico de SMG con
el objetivo de brindar asesoramiento a
los profesionales de todas las unidades
de negocios e instituciones del sistema,
sobre aspectos metodológicos de
análisis de información, tanto para la
respuesta a preguntas clínicas como
de gestión.
Dentro de este amplio espectro de profesionales, con frecuencia se presentan
interrogantes que podrían ser respondidos con datos ya existentes (tales como
datos administrativos, bases de datos
clínicas o relevamientos de información).
Sin embargo, faltan oportunidades no
sólo para maximizar la utilización de
esta información o para su recolección
costoefectiva, sino también para dar el
necesario paso inicial que significa la
formulación de preguntas clínicas o de
gestión adecuadas.
Nuestra Unidad de Asesoramiento
Estadístico y Metodológico cuenta con
profesionales expertos en Epidemiología, Bioestadística y Medicina basada
en la evidencia, que podrán brindar
apoyo a los profesionales a través de:
• asesoramiento en la etapa de formulación de preguntas;
• evaluación de métodos de recolección
de datos, uso de datos secundarios y
relación de bases de datos (o “RL”);
• aplicación de métodos estadísticos,
data-mining, búsqueda de la literatura;
• desarrollo de protocolos y presentación
al Comité de Ética (Clínica y Maternidad
Suizo Argentina, Clínica Olivos);
• construcción de informes, gráficos y
presentaciones multimediales.
Para mayor información contactarse con
los Dres. Daniel Ferrante y Carlos Debasa
(Área de Docencia e Investigación) al tel.
5239-6010 o escribiendo a:
[email protected],
[email protected] o
a la Srita. Vanesa Martin:
[email protected]
REFERENCIAS
(1) Se conoce como data mining o “minería de
datos” al proceso que busca extraer patrones
de información en grandes volúmenes de
conjuntos de datos y transformarlos en una
estructura comprensible. Es un análisis
automático o semi-automático que utiliza los
métodos de la inteligencia artificial, estadística y
sistemas de bases de datos, entre otros.
5
Artículo original
Síncope y bloqueo de rama: valor del estudio electrofisiológico
y el registrador de eventos implantable
Síncope y bloqueo de rama.
Rendimiento del uso escalonado
del estudio electrofisiológico y de la
monitorización electrocardiográfica
prolongada. Rev Esp Cardiol
2011, 64: 213-219. DOI:10.1016/j.
recesp.2010.10.016
Dr. Damián Azocar
Médico cardiólogo
Servicio de Electrofisiología
Clínica y Maternidad Suizo Argentina
y Sanatorio de los Arcos
Trabajo premiado
El presente artículo es un resumen del trabajo publicado en la Revista Española de Cardiología, y ha recibido el premio al mejor artículo de la sección Electrofisiología. Este importante
galardón le ha sido entregado al Dr. Azocar durante el Congreso Español de Cardiología
realizado en Sevilla durante octubre del corriente. El estudio tiene gran implicancia clínica
en la evaluación y diagnóstico de los pacientes con síncope. Felicitamos al Dr. Azocar por
esta alta distinción.
El síncope es un cuadro clínico frecuente
que genera una gran cantidad de visitas
en los servicios de urgencias y un importante número de internaciones para diagnóstico y tratamiento. Aunque la mayoría de los pacientes tiene un pronóstico
benigno, ya que la etiología neuromediada es la más frecuente, las altas tasas
de mortalidad en ciertos subgrupos hacen
necesario alcanzar un diagnóstico preciso
y un tratamiento adecuado.
La presencia de bloqueo de rama (BR)
en el electrocardiograma (ECG) sugiere
el bloqueo auriculoventricular paroxístico (BAVp) como mecanismo. El estudio
electrofisiológico (EEF) y la monitorización prolongada del ECG mediante registradores de eventos implantables (REI)
son las dos herramientas básicas para el
diagnóstico de estos pacientes cuando la
evaluación inicial no permite conocer la
causa del síncope.
En el presente estudio se describe la utilidad
de un protocolo de estudio de síncope en una
serie de pacientes consecutivos con trastorno
de la conducción intraventricular (TCIV).
Diseño y objetivo del estudio
6
Fueron incluidos los pacientes remitidos a
la Unidad de Arritmias del Hospital Clínico
Universitario de Valencia (España) en el
periodo entre 2005 y 2009 por presentar al
menos un episodio sincopal o presincopal
en presencia de TCIV (definido como duración del QRS>120 mseg) y en quienes la
evaluación clínica inicial fue negativa.
La evaluación inicial de los pacientes consistió en anamnesis, exploración física,
masaje del seno carotídeo, ECG, ecocardiograma y pruebas ortostáticas. Otras
pruebas complementarias fueron realizadas en pacientes concretos cuando se
consideraron necesarias.
El EEF incluyó intento de inducción de
taquiarritmia ventricular y sobrecarga farmacológica del nodo aurículo-ventricular
con procainamida. Los criterios diagnós-
ticos fueron los habituales recomendados por las guías de práctica clínica. En
aquellos con EEF negativo y sin indicación de cardiodesfibrilador implantable,
se implantó un registrador de eventos. El
seguimiento ambulatorio fue realizado a
los 3 meses y luego cada 6 meses o ante
la presencia de síntomas.
El objetivo primario del estudio fue evaluar la utilidad diagnóstica del EEF y del
REI en la población incluida.
Principales resultados
Fueron incluidos 85 pacientes, con las
siguientes características basales:
Características basales de la
población (n= 85)
Edad, años (DE)
Cardiopatía, n (%)
Hipertensiva
Isquémica
Infarto previo
Dilatada
Hipertrófica
Valvulop. mod/sev
FE ≥ 45%, n (%)
PR, ms (DE)
QRS, ms (DE)
72,6 (9,8%)
56 (67,5%)
28 (33,7% )
19 (22,9%)
11 (13.3%)
5 (6%)
6 (7,2%)
7 (8,4%)
67 (80,7%)
193,9 (53,8)
148.9 (18,3)
Los valores están expresados en media ± desviación
estándar (DE) o n (%). FE: fracción de eyección.
Estudio electrofisiológico:
En 36 pacientes (42,3%) se alcanzó un
diagnóstico mediante el EEF. El BAVp fue
el diagnóstico mas frecuente (27 pacientes,
31.7%), seguido por la taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS) (6 pacientes, 7%). Otras causas detectadas fueron:
disfunción sinusal (3 pacientes), taquicardia
supraventricular (1 paciente), seudo-síncope de origen vascular (1 paciente) y en
1 paciente, remitido por presentar síncope
con QRS de comienzo lento, se consideró
diagnóstico de síncope no arrítmico la exclu-
sión de preexitación ventricular. Cumplieron
criterios para más de una etiología 3 (8.3%):
dos para BAVp y TVMS y uno para BAVp y
disfunción sinusal.
Registrador de eventos implantable:
A 38 pacientes se les implantó un registrador de eventos. A 11 pacientes de los
49 inicialmente candidatos, no se les realizó el implante debido distintas causas
siendo la mas frecuente ser candidatos
a cardiodesfribilador implantable por presentar disfunción ventricular severa (4
pacientes). Se alcanzó un diagnóstico en
13 pacientes (34.2% de los que recibieron
el dispositivo), siendo el más frecuente
el BAVp, documentado en 10 pacientes.
Otras causas fueron: síncope neuromediado (1 paciente), taquicardia supraventricular (1 paciente) y síncope no arrítmico
(1 paciente).
Bloqueo auriculoventricular paroxístico:
El diagnóstico más frecuente fue el BAVp
encontrado en 37 pacientes (43.5%). De
ellos, 27 (73%) fueron diagnosticados en
el EEF y 10 (27%) mediante el REI. La
mediana de seguimiento hasta el diagnóstico con el REI fue 97 días (p25-p75: 60-117
días) y 4 de los pacientes presentaron recurrencias sincopales antes del diagnóstico.
El seguimiento en aquellos sin diagnóstico
mediante REI tuvo una mediana de 449
días (p25-p75: 123-641 días, mínimo 52,
máximo de 902 días).
El BAVp fue mas frecuente en aquellos
con bloqueo de rama derecha asociado
ya sea a hemibloqueo anterior izquierdo
y/o a PR prolongado.
Taquicardia ventricular y mortalidad:
El diagnóstico final fue TVMS en 6 pacientes (7%). Todos presentaron cardiopatía
estructural (5 pacientes cardiopatía isquémica con fracción de eyección < 45% y
uno miocardiopatía hipertrófica). Todos
los diagnósticos de TVMS se realizaron
durante el EEF y no se documentaron episodios de taquicardia ventricular ni muertes arrítmicas en el seguimiento.
Conclusión
En pacientes con síncope y BR, la causa
más frecuente de síncope es el BAVp
seguido por la taquicardia ventricular. El uso
escalonado del estudio electrofisiológico en
primer lugar y del registrador de eventos
implantable en los casos negativos permite
resultados del estudio electrofisiolÓGICO
Y DEL REGISTRADOR DE EVENTOS. DIAGRAMA DE FLUJO
Síncope de causa desconocida con tciv 85 pacientes
EEF no diagnóstico
49 pacientes
EEF diagnóstico
36 pacientes
27 BAVP
6 TVSM
3 ENS
1 TSV
2 no arrítmico
*
4 Implantes de DAI por prevención primaria
2 sospecha de SCA
3 decisión médica
1 negativa del paciente
1 pérdida de seguimiento
Implantes de REI
38 pacientes
Diagnóstico
13 pacientes
Sin diagnóstico
25 pacientes
10 BAVP
1 neuromediado
1 TSV
1 no arrítmico
*En el cuadro se mencionan números de diagnóstico y no números de pacientes, ya que algunos pacientes
tuvieron más de un diagnóstico.
alcanzar un alto porcentaje de diagnósticos
de manera segura.
Comentario final
El hallazgo principal del estudio es la alta
prevalencia de síncope arrítmico en el
grupo de pacientes con síncope y TCIV
(57%). La causa principal fue el BAVp
seguido por la TVMS.
Es de destacar que la taquicardia ventricular no es un diagnóstico despreciable
en este subgrupo de pacientes, lo cual
pone de manifiesto que implantar un marcapasos en estos casos, sin previa evaluación electrofisiológica no parece una
estrategia adecuada. Sin embargo, la
aproximación realizada en este estudio,
ha mostrado alcanzar una elevada tasa
de diagnósticos sin suponer un aumento
de riesgos para los pacientes.
El hecho de que durante el seguimiento de
los pacientes en quienes se implantó un
registrador de eventos no se observara mortalidad arrítmica, confirma la seguridad del
enfoque empleado. El EEF a pesar de tener
una sensibilidad diagnóstica subóptima,
tiene la virtud de excluir del seguimiento a
los pacientes de mayor riesgo.
Como limitaciones del estudio se podría
remarcar el pequeño tamaño de la muestra, por tanto, el análisis de subgrupos tiene
un valor limitado. No obstante, el bloqueo
de rama derecha parece predecir BAVp y el
bloqueo de rama izquierda con cardiopatía
estructural se relaciona más con TVMS. Además, se trata de una muestra muy seleccionada, perteneciente a un hospital de tercer
nivel y la droga utilizada para sensibilizar el
estudio electrofisiológico (procainamida) no
está disponible en nuestro medio.
Abreviaturas:
BAVp: bloqueo auriculoventricular paroxístico
BR: bloqueo de rama
DAI: desfribilador automático implantable
ECG: electrocardiograma
EEF: estudio electrofisiológico
ENS: enfermedad del nodo sinusal
REI: registrador de eventos implantable
SCA: síndrome coronario agudo
TCIV: trastorno de la conducción intraventricular
TSV: taquicardia supraventricular
TV: taquicardia ventricular
TVMS: taquicardia ventricular monomorfa
sostenida
7
Comentario de artículos
Prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en
infecciones de piel y partes blandas en pacientes ambulatorios
Prevalencia de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina en
infecciones de piel y partes blandas
en pacientes ambulatorios. Medicina
(Buenos Aires) 2012;72:283-86.
Dra. Virginia G. Milanesio
Médica especialista en Clínica Médica
Sanatorio de los Arcos
El primer reporte de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SAMR) surgió en
Inglaterra en 1961. Hacia 1980 era endémico en hospitales; una década más tarde
comenzaron a detectarse infecciones en
pacientes ambulatorios, y en 2003 se advirtió sobre la diseminación de este microorganismo en la comunidad, afectando en
principio a personas con factores de riesgo.
En los últimos años, la epidemiología continuó mutando, observándose en la actualidad y a nivel global, un aumento de la
prevalencia de infecciones de piel y partes
blandas (IPyPB) en individuos ambulatorios
sin factores de riesgo conocidos.
En Argentina, existen estudios realizados
en población pediátrica donde la prevalencia de SAMR adquirido en la comunidad (SAMR-AC) fue del 61% 1. En el Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) de 2011, se presentaron
datos de varios estudios epidemiológicos
de IPyPB adquiridas en la comunidad,
efectuados en más de 500 adultos, en los
que se observó una prevalencia de SAMR
que osciló entre 70 y 87% 2. Los resultados obtenidos en estas series, aunque
constituyan en muchos casos datos preliminares, obligaron a replantear el tratamiento empírico de estas infecciones.
Por este motivo, en julio de 2011 la SADI
emitió un alerta modificando las guías de
tratamiento del 2009 3.
Diseño y objetivos del estudio
Se trata de un estudio descriptivo y
prospectivo realizado por el Servicio de
Infectología del Hospital Fernández de
CABA, Argentina, entre el 1 de octubre
de 2009 al 31 de enero de 2011. Se
incluyeron pacientes ambulatorios con
IPyPB a los que se le realizó toma de
muestra para cultivo, excluyéndose a
aquellos con internación durante los 3
meses previos a la consulta.
Los objetivos del estudio fueron evaluar
la prevalencia de los agentes etiológicos
en IPyPB en pacientes ambulatorios en
el hospital y sus patrones de resistencia
antibiótica, su presentación clínica,
los factores de riesgo asociados y la
evolución.
Principales resultados
Se incluyeron 130 individuos. La mediana
de edad fue 36 años (25.9-43.5), hombres
61.5%, HIV 46.9%. Cien cultivos (76.9%)
fueron positivos, de los cuales 83
correspondieron a SA; de estos 62 (74.7%)
fueron resistentes a oxacilina, 12 (14.4%)
a clindamicina, 14 (16.7%) a eritromicina
y 5 (6%) a ciprofloxacina. Todos fueron
sensibles a rifampicina y minociclina y el
98.8% (82) a trimetoprima sulfametoxazol
(TMP/SMX). La resistencia a oxacilina
fue similar entre los HIV + y los negativos
(p=0.179). El único factor de riesgo en
esta serie fue la presencia de familiares
con antecedentes de IPyPB (p=0.035).
La presentación clínica más frecuente
para IPyPB por SAMR fue el forúnculo,
en un 56.5% (35/62) (p=0.013), así
como también las lesiones múltiples 32%
(20/62) (p=0.010).
Relación entre factores de riesgo
y microorganismos aislados
Factores
de riesgo
ATB previo, n (%)
HIV+, n (%)
Internación previab, n(%)
DIVc, n (%)
Deporte de contacto, n (%)
Comunidad cerrada, n (%)
Familiares con IPyPB, n (%)
Episodios previos, n (%)
Samr
N: 62
Cultivos + no samra
N:38
p
33 (53.2)
34 (54.8)
3 (4.8)
0 (0)
2 (3.2)
2 (3.2)
16 (25.8)
37 (59.6)
20 (52.6)
15 (39.4)
2 (5.2)
2 (5.2)
4 (10.5)
2 (5.2)
3 (7.8)
17 (44.7)
1.000
0.199
1.000
0.142
0.197
0.633
0.035
0.212
aIncluye Staphylococcus aureus meticilino-sensible, Streptococcus spp., Staphylococcus coagulasanegativo, otros. bEntre los 3 y los 12 meses previos a la consulta. cDIV: drogadicto, intravenoso.
8
Relación entre las características de las lesiones
y los microorganismos
Características
de las lesiones
Lesiones múltiples, n (%)
Celulitis, n (%)
Forúnculos, n(%)
Absceso, n (%)
Úlcera, n (%)
Otros, n (%)
samr
n: 62
cultivos + no samra
n:38
p
20 (32)
11 (17.7)
35 (56.4)
24 (38.7)
4 (6.4)
2 (3.2)
4 (10.5)
10 (26.3)
11 (28.9)
24 (63.1)
1 (2.6)
1 (2.6)
0.016
0.441
0.013
0.030
0.647
1.000
Conclusión
Se encontró alta prevalencia de SAMR
en IPyPB en adultos ambulatorios (62%).
La presencia o no de algún factor de
riesgo para SAMR no fue útil para guiar
la elección del ATB empírico. Se sugirió
la exclusión de los ß lactámicos como
monoterapia en el tratamiento empírico
de IPyPB; la resistencia a clindamicina
fue 14.4%.
Comentario
Este estudio es una prueba más del rol de
SAMR-AC como patógeno emergente en
IPyPB. Algunas de sus limitaciones son su
realización en un único centro municipal
de referencia en patología infecciosa,
con una alta población de pacientes
inmunodeprimidos y el antecedente de
fracaso con ATB previos, lo cual podría
sobreestimar la prevalencia de SAMR.
Por lo cual, para poder extender estas
conclusiones a la población general
son necesarios más estudios, como el
trabajo multicéntrico “Cocos positivos
resistentes” que lleva a cabo la SADI,
cuyos datos preliminares confirmaron lo
aquí discutido.
La dinámica biológica continua nos obliga
a estar atentos y dispuestos a cambiar
estrategias terapéuticas. Nos enfrentamos al desafío de modificar tratamientos
que fueron utilizados con éxito durante
años. En base a la evidencia disponible,
se sugirió que en los pacientes adultos
ambulatorios que presenten lesiones en
piel en los que se sospeche SAMR-AC y
que requieran tratamiento ATB vía oral, se
excluyan a los ß lactámicos como monodroga en el tratamiento empírico. En el
caso de infecciones no complicadas,
debería optarse por drogas como TMPSMX y tetraciclinas (doxiciclina, minociclina). Sin embargo, se necesitan más
datos sobre los patrones de resistencia
locales para poder emitir una recomendación con respecto a clindamicina (este
ATB no debería utilizarse en áreas donde
la resistencia sea > 10%). En infecciones
graves, podrían utilizarse vancomicina
u otras drogas actualmente disponibles
como linezolid, daptomicina o tigeciclina
(siempre con evaluación individual de
cada caso).
El aislamiento e identificación del microorganismo causante, y la determinación del
fenotipo de sensibilidad a ATB no betalactámicos resulta fundamental.
Recordemos que la utilización incorrecta
de antimicrobianos eleva la morbimortalidad del paciente, prolonga la estadía hospitalaria, incrementa los costos en salud y
genera presión de selección para mutantes resistentes.
REFERENCIAS
Fe de erratas del nro. anterior (Æqualis
(1) Infecciones por Staphylococcus aureus
resistente a meticilina adquiridas en la
comunidad en niños antes sanos y en niños
relacionados al hospital en la Argentina. Rev
Chil Infect 2009; 26(5):406-12.
(2) Trabajos presentados en Congreso SADI
de 2011, nro. 28.937, 29.137, 28.885 del libro
de resúmenes.
(3) Comisión Uso Apropiado de Recursos
y Grupo de Estudio de Infecciones por
Staphylococcus aureus de la comunidad de la
SADI. Alerta: cambio en las recomendaciones
para el tratamiento de infecciones de piel y
partes blandas por Staphylococcus aureus de
la comunidad. Disponible en www.sadi.org.ar
Nro. 15): en el Comentario de artículo “Estudio
de Carga de Enfermedad, Argentina (segunda
entrega)” los gráficos que acompañan el texto
tienen errores en las referencias. En el cuadro
de pág. 6 : “AVPMP POR CATEGORÍA..” las
referencias por color para las categorías I y
II se encuentran invertidas, corresponde el
16% para la Cat I y el 62% para la Cat 2. Y
en el cuadro de pág. 7 “DISTRIBUCIÓN DE
LA CE..” el color más oscuro corresponde a la
categoría “enfermedades no comunicables”,
el de color intermedio a “enfermedades
comunicables” y el más claro a “lesiones”.
Pedimos disculpas a los autores del artículo y
a los lectores por estos errores involuntarios.
9
Guía de práctica clínica
Actualización en el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas
por staphylococcus aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad
Dra. Virginia G. Milanesio
Dra. Raquel Rodriguez Nouche
Clínica Médica
Sanatorio de los Arcos
Dada la emergencia y rápida diseminación
global de Staphylococcus aureus meticilino
resistente de la comunidad (SAMR-AC) en
pacientes sin factores de riesgo conocidos,
en 2011 se actualizaron las recomendaciones de tratamiento. Las infecciones más frecuentemente asociadas a este agente son
las de piel y partes blandas.
Es imprescindible disponer del resultado
de cultivo y del detallado informe del antibiograma. Existen métodos de detección
molecular de genes y toxinas bacterianas
(PCR alelo gen mec IV y leucocidina PantonValentine), aunque se requieren más estudios para definir si será necesario solicitarlos
y de ser así, en qué población.
Factores de riesgo
Tratamiento
Durante años los siguientes fueron descriptos como factores de riesgo: niños; embarazadas y puérperas; deportes de contacto;
hacinamiento o recintos muy poblados;
prisioneros; militares; hombres que tienen
sexo con hombres; prácticas de higiene
deficientes, compartir objetos contaminados; tratamiento antibiótico reciente; disminución de las barreras de defensa. Actualmente estos han perdido protagonismo y
se considera que cualquier persona puede
presentar infección por SAMR-AC.
Con respecto al tratamiento, la guía
americana (IDSA 2011) recomienda:
• Celulitis no purulenta: tratamiento empírico Estreptococo ß hemolítico. En caso
de falta de respuesta o toxicidad sistémica
cobertura SAMR-AC. Duración: 5-10 días.
• Celulitis purulenta: tratamiento empírico
SAMR-AC aguardando cultivos. Duración: 5-10 días.
• Absceso cutáneo simple o forúnculo: incisión y drenaje. Se necesitan más datos
para definir el rol de ATB en este grupo,
excepto en presencia condiciones asociadas (inmunodepresión; compromiso sistémico; enfermedad extensa o progresiva;
edades extremas; falta de respuesta al tratamiento primario; absceso en sitio de difícil acceso como cara, manos, genitales).
No se recomienda la utilización de ciprofloxacina ni rifampicina por la adquisición
de resistencia durante el tratamiento. Se
necesitan más datos para recomendar el
uso de rifampicina asociada a otros ATB.
Diagnóstico
La infección por SAMR-AC se define como
aquella adquirida en la comunidad o diagnosticada durante las primeras 48 hs. de
internación en individuos sin antecedentes de
colonización ni infección previa por SAMR, y
sin historia en el último año de hospitalización,
diálisis, cirugía, implante de catéteres o dispositivos centrales ni estadía en geriátricos.
Relación entre factores de riesgo y microorganismos aislados
Antibiótico
BIBLIOGRAFIA
10
• Clinical practice guidelines by the Infectious
Diseases Society of America for the treatment
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infections in adults and children. Clin Infect Dis
2011;52:1-38.
• Community-associated meticillin-resistant
Staphylococcus aureus infections. Drugs
2009;69(6):693-716.
• Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquiridas en la comunidad en niños antes sanos y en niños relacionados al hospital en la Argentina. Rev Chil Infect
2009;26(5):406-12.
• Skin and soft-tissue infections caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2008;46:368-77.
TRIMETOPRIMASULFAMETOXAZOL
TETRACICLINAS:
DOXICICLINA (O
MINOCOCLINA)
CLINDAMICINA
VANCOMICINA
LINEZOLID
DAPTOMICINA
TIGECICLINA
Comentarios
Dosis
160/800 mg VO
Tto. empírico de infecciones cutáneas.
cada 12 hs. ó
Baja act. Esteptococo ß
2.5 mg/kg EV
hemolítico grupo A.
cada 12 hs.
No en 3er. trimestre del embarazo.
100 mg VO/EV
Tto. empírico de infecciones cutáneas
cada 12 hs.
no complicadas.
Baja act. Esteptococo ß
hemolítico grupo A.
No en embarazo y < 8 años.
300-600 mg VO
Resistencia variable.
cada 6 hs ó 300-900
No utilizar si resistencia > 10%.
mg EV cada 8 hs.
Monitoreo vancocinemia.
15-20 mg/kg
CIM ≤ 2 µg/ml “susceptible”. (*)
cada 12 hs.
*No se recomienda si CIM > 1
Infección de piel y partes blandas
complicada y neumonía.
No recomendado para bacteriemia.
600 mg VO/EV
cada 12 hs.
Infección piel complicada; bacteriemia; 4-6 mg/kg cada
12 hs.
endocarditis.
100 mg EV única
No recomendado para neumonía.
No recomendado para bacteriemia. vez; luego 50 mg EV
cada 12 hs.
Efectos
adversos
Rash, citopenias,
Stevens-Johnson.
Náuseas,
hipersensibilidad solar.
Náuseas, diarrea,
enfermedad por
Clostridium difficile.
Nefrotoxicidad a altas
dosis, tombocitopenia,
neutropenia, síndrome
del hombre rojo.
Pancitopenia si uso >
2 sem, neuritis óptica,
acidosis láctica, Sme.
serotoninérgico.
Elevación CPK,
miopatía, rabdomiólisis.
Náuseas, vómitos.
Evaluación de tecnologías sanitarias
Comité de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
de Swiss Medical Medicina Privada
Continuando con la difusión de los
análisis y definiciones de las normas de cobertura que realiza periódicamente el Comité de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias de Swiss
Medical, en esta oportunidad compartiremos información sobre:
Traqueostomía percutánea
• Control de secreciones traqueobronquiales.
Descripción
Las complicaciones propias de esta técnica son la inserción paratraqueal (1%) y
fracaso en intubar la tráquea. Y son contraindicaciones absolutas la realización
de esta técnica en menores de 10 años o
en procedimientos de emergencia. Como
contraindicaciones relativas se destacan:
coagulopatía, dificultad para encontrar
reparos anatómicos (bocio, cuello corto,
quemaduras, obesidad mórbida) e infección cervical activa.
La traqueostomía es el procedimiento de
elección para acceder a la vía aérea en
aquellos pacientes que requieren de asistencia respiratoria mecánica prolongada.
La misma puede hacerse por la técnica
convencional o en forma percutánea.
La traqueostomía convencional es un procedimiento quirúrgico en el que se realiza
una abertura entre el segundo y tercer
anillo traqueales, insertando una sonda
de traqueostomía con un manguito de tamaño adecuado. Este manguito luego se
infla para ocluir el espacio entre las paredes de la tráquea y la sonda, de modo de
permitir una ventilación mecánica efectiva
y reducir el riesgo de aspiración. Entre las
complicaciones descriptas en el corto plazo existen: hemorragia, neumotórax, embolia gaseosa, aspiración, enfisema subcutáneo o mediastínico, lesión del nervio
laríngeo recurrente o penetración de la
pared traqueal posterior. Las complicaciones a largo plazo abarcan obstrucción de
vías respiratorias por acumulación de secreciones o protrusión del manguito sobre
el orificio de la sonda, infección, rotura del
tronco arterial braquiocefálico, disfagia,
fístula traqueoesofágica, dilatación traqueal y estenosis traqueal.
La técnica de traqueostomía percutánea
emplea una guía de alambre flexible, la cual
es insertada en la tráquea a través de una
aguja introducida en forma percutánea. La
tráquea es dilatada en forma progresiva a
través de la guía de alambre, creando una
apertura de mínimo tamaño para acomodar la cánula de traqueostomía. Al paciente
se le administra analgesia, sedación y relajación neuromuscular, pudiendo realizarse
dentro de la Unidad de Terapia Intensiva.
El éxito del procedimiento está en relación
con la experiencia del profesional actuante.
Sus indicaciones son similares a las de la
traqueostomía convencional y comprenden
tres grandes categorías:
• Obstrucción de la vía aérea alta (no de
emergencia).
• Ventilación mecánica prolongada.
Evidencia disponible
La traqueostomía percutánea es propuesta como una técnica mini-invasiva, que
requiere menor tiempo quirúrgico y menor
costo. Evidencia de buena calidad metodológica sugiere que esta técnica sería
tan segura como el procedimiento convencional, con menor riesgo de infección
de la herida. Sin embargo, podría existir
un mayor riesgo de complicación en la
decanulación-obstrucción.
Análisis de tecnologías
En 2007, la Sociedad Belga de Neumonología y la Asociación Belga de Cirugía Cardiotorácica consideraron que la TP debiera ser
el procedimiento de elección en pacientes
que requieran un procedimiento electivo.
Políticas de cobertura
Teniendo en cuenta estas recomendaciones, Swiss Medical Medicina Prepaga
ha decidido incorporar esta prestación a
su cobertura con la modalidad de autorización previa.
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Información Swiss Medical Group
Inauguración de la Maternidad San Lucas en Neuquén
Dr. Arnaldo Ferrari
Médico ginecólogo y obstetra
Director Médico
Maternidad San Lucas
El pasado 11 de octubre, luego de dos
años de obras, se inauguró la Maternidad
San Lucas en la provincia de Neuquén.
En el nuevo edificio, se atenderán las
especialidades de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, quedando el Sanatorio San Lucas destinado exclusivamente
a la especialidad de Pediatría. Se trata de
un centro de avanzada, equipado con la
última tecnología, lo cual lo convierte en
la principal maternidad en la provincia.
Æqualis entrevistó a su director médico,
el Dr. Arnaldo Ferrari.
¿Por qué se abrió la Maternidad San
Lucas? ¿Cómo surgió el proyecto?
El inicio de este proyecto data del año
2007, a partir de observar que nuestra
comunidad no contaba con un servicio
exclusivo de Maternidad y Neonatología con una capacidad instalada acorde
a las necesidades de la zona. Desde el
punto de vista sanitario, la fusión entre
la Clínica San Agustín y el Sanatorio San
Lucas representó una importante concentración de personal capacitado que
directamente impactará en la calidad del
servicio que proyectamos brindar.
¿Qué particularidades tiene?
La Maternidad tiene cuatro pisos, dos de
ellos con 36 habitaciones individuales, y
en el resto funcionan consultorios para
control de embarazadas, el área de Neonatología (con 19 cunas), las salas de
parto y de preparto, el área de recepción
del recién nacido y 3 quirófanos. Además
cuenta con un servicio de Alimentación
y Nutrición y las áreas de Farmacia y
Laboratorio de análisis clínicos.
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está evaluando la implementación de la
administración del óxido nítrico inhalado.
La coordinación del Servicio está a cargo
de personal médico especializado en
Neonatología con formación en organización de Servicios, Administración Sanitaria y docencia de grado y posgrado.
¿Qué es el “Club Solo Mamá”?
Es un espacio destinado a las futuras
mamás, que cuenta con bar, gimnasio,
pileta climatizada y servicios de peluquería y manicuría. A través del club, lo que
buscamos brindarles, no es un simple
lugar de esparcimiento, sino un ámbito
de preparación para la maternidad, que
propicie un embarazo saludable.
¿Qué alcance tendrá la nueva Maternidad en cuanto a la atención?
Proyectamos asistir unos 3.000 nacimientos y unas 2.800 cirugías ginecológicas anuales. Prevemos que cubrir
esta demanda a nivel regional, es decir,
provincia de Neuquén, Río Negro, La
Pampa y otras zonas aledañas. Actualmente estamos realizando visitas periódicas dentro del proyecto de extensión
al interior de las provincias, para dar a
conocer nuestro Servicio.
¿Qué ocurrirá con la antigüa Maternidad San Lucas inaugurada en
2005?
El San Lucas tenía 42 camas entre
Pediatría y Maternidad, que en la actualidad se están reconvirtiendo todas a
Pediatría.
¿Y el Servicio de Neonatología?
¿La Maternidad está adherida a algún
programa o acreditación externa?
Es de alta complejidad, está integrado
horizontalmente con la sala de partos y
quirófanos. Dentro de la instalación se
brindan cuidados intensivos e intermedios, contando con una relación óptima
en cuanto a la distribución del espacio
físico para cada paciente. Cuenta con
moderna tecnología de asistencia neonatal que incluye ventilación de alta frecuencia, cirugía infantil y actualmente se
Hemos iniciado el proceso de alistamiento para cumplir con las normas de
calidad del Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud
(ITAES). Y dentro de los proyectos futuros está el fortalecimiento como maternidad segura y centrada en la familia, cumpliendo los pasos para la acreditación
externa de Hospital Amigo de la Madre
y el Niño.
¿Hay en este momento proyectos
educativos asociados?
Sí, actualmente se realiza actividad
docente de posgrado a través de las residencias de Tocoginecología y Neonatología. La clínica también está disponible
para las rotaciones de los residentes de
Pediatría de San Lucas Pediatria.
Por otro lado, estamos planificando
brindar charlas, conferencias y talleres
de actualización destinados al cuerpo
médico, principalmente en temas de Perinatología y Neonatología.
- Neuquén es una de las provincias donde Swiss Medical Group tiene mayor presencia en
el interior del país. En la actualidad, cuenta con más de 30.000 afiliados a Swiss Medical
Medicina Privada.
- El grupo ofrece servicios en la provincia desde 1997. En septiembre de 2007, adquirió la
Clínica San Lucas, consolidando el proyecto inicial de ser una institución especializada en
el cuidado y promoción de la salud materno-infantil de referencia para toda la región.
Dónde queda
¿Y realizan actividades dirigidas a la
comunidad?
Colaboramos con la orientación vocacional de alumnos de colegios secundarios
interesados en las carreras relacionadas
con las Ciencias de la Salud.
En la Maternidad se brindan talleres para
padres sobre puericultura y prevención
de enfermedades prevalentes en la infancia. A mediados de noviembre se dictó el
primer taller para padres egresados de
nuestra Maternidad, al cual estuvieron
invitadas las familias de nuestros primeros 120 pacientes.
Manuel
Belgrano 2270
El progreso,
Neuquén
cómo es la nueva maternidad
• Director Médico:
Dr. Arnaldo Ferrari
• Jefe del Servicio de
Neonatología:
Dra. Gabriela Finotti
• Consultor y Coordinador
Docente en Neonatología:
Dr. Alberto Videla
• Jefe de Servicio de Obstetricia:
Dr. Arnaldo Ferrari
• Jefe de Quirófano:
Dr. José Vera
• Presidente Directorio:
Sr. Luis Ferrari
• Jefe Administración:
Cra. Analía Cabello
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Información Swiss Medical Group
Aportes de la Bioética en contextos de Salud: una propuesta de
capacitación y reflexión centrada en las propias prácticas
Desde el Comité de Docencia de Swiss
Medical Group se lanzó recientemente el proyecto de capacitación en el
área de Bioética para profesionales.
La Dra. Raquel Rodríguez Nouche
(miembro del Comité y coordinadora
de Internación del Sanatorio de los
Arcos) entrevistó para Æqualis a su
docente, la Dra. Irene Melamed.
Dra. Irene Melamed (*)
Médica pediatra
Swiss Medical Group
¿Por qué considera importante incluir la Bioética en la capacitación de
los profesionales de la salud?
Porque contribuye a mejorar los procesos de argumentación esenciales para la
toma de decisiones, sin dejar de lado los
factores emocionales, que enriquecen el
análisis ético. Por otro lado, esta disciplina facilita la comunicación efectiva con los
pacientes, orienta hacia un uso responsable de las nuevas tecnologías, promueve
la ética en la investigación y acompaña
las decisiones al final de la vida.
Paralelamente, la orientación derivada de
la Bioética puede mejorar la calidad de
vida de las personas y favorecer el desarrollo de la autonomía en temas de salud.
¿De qué forma la Bioética aplicada
puede facilitar y mejorar las prácticas de salud?
Fundamentalmente a través de tres ámbitos: la consulta y orientación, la formación
de equipos de salud y la investigación.
Los aportes de la Bioética suman a la
consulta y reflexión crítica una mejor
formulación de preguntas acerca de las
prácticas, y en consecuencia, llevan a encontrar mejores respuestas. En la medida
en que los equipos de salud se capaciten en estos temas, ellos mismos serán
quienes realicen esas consultas (y la
orientación que se deriva de ellas) como
un modo de enriquecer sus propias prácticas. En este sentido, la educación tiene
un rol esencial porque contribuye a ampliar la mirada y a colocar los diferentes
problemas en perspectiva. Y por último,
en el área de investigación, a través de
los Comités de Ética se fortalecen enormemente los diálogos.
¿Cuál es el objetivo del curso?
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El objetivo no es formar expertos en Bioética. Aunque son bienvenidos todos los
profesionales que deseen reformular sus
carreras y vocaciones, en realidad se trata de poder incorporar el debate bioético
en las prácticas de salud. El curso está
orientado a clarificar el debate en torno a
cuestiones fundamentales de las Ciencias
de la Salud, capacitar para la toma racional de decisiones en problemas surgidos
de los avances científicos y tecnológicos,
y fomentar el trabajo en equipo entre los
distintos profesionales implicados.
En un mundo de constantes avances
científico-tecnológicos, cada vez más
los profesionales de la salud nos enfrentamos a múltiples desafíos. Incorporar a
nuestra formación los aspectos bioéticos,
representa un elemento promisorio en
tanto lidere la nueva generación de equipos de salud con esta nueva mirada.
¿Podría contarnos brevemente cómo
está pensado el curso?
Este año programamos un curso de dos
módulos temáticos. Si bien se analizará el
marco teórico de la Bioética -las teorías
éticas clásicas, la teoría de los principios,
etc.- el objetivo primordial es el desarrollo
de mejores prácticas, no como un ejercicio teórico sino a partir del accionar cotidiano.
Como metodología, se propician encuentros periódicos en un escenario virtual y
uno presencial, para debatir problemáticas y revisar casos que faciliten el desarrollo de habilidades en Bioética. Este
recurso contempla las necesidades percibidas o no de los participantes. Nuestra
intención es que más allá de las actividades que preparamos, sean los mismos
alumnos quienes participen activamente
de las propuestas.
Es importante destacar que introducir
este tipo de espacios formativos, con el
compromiso y el interés por proseguirlo
en 2013, responde al genuino interés de
aportar, esclarecer y enriquecer la práctica. Y hemos pensado todas las actividades en esa dirección.
(*) Máster en Bioética y Derecho, Universidad
de Barcelona. Cofundadora de la Sección de
Adolescencia del Hospital de Niños “Ricardo
Gutiérrez”. Secretaria de la Sociedad Argentina de Salud Integral del Adolescente (SASIA).
Co-coordinadora del NODO ARGENTINO,
Campus Virtual Salud Pública, OPS. Investigadora docente en el Programa de Bioética
de FLACSO Argentina. Integrante de la Iniciativa del Cono Sur por los Derechos del Niños
y del Proyecto Te Escucho, UNICEF. Becaria
2005 Fogarty/FLACSO-Argentina. Autora de:
www.elblogdebioetica.blogspot.com
Alerta farmacológica
Alerta por faltante de BCG en el mercado
Dra. Virginia Meza
Médica de Familia
Departamento de Políticas Médicas
Dirección Médica
Swiss Medical Medicina Privada
La terapia intravesical en el cáncer de vejiga
es utilizada como adyuvante a la resección
endoscópica (TUR) para reducir el riesgo
de recurrencias en pacientes con tumores
sin invasión de la capa muscular. Este tratamiento ha demostrado reducir significativamente el riesgo de recidiva, cuando se lo
compara con efectuar TUR sola.
El tratamiento intravesical más frecuentemente utilizado es el bacilo de Calmette
Guerin (BCG), empleado también para la
vacuna de la tuberculosis. Otra opción terapéutica es la mitomicina C intravesical.
Cuando se compara ambos tratamientos, la
BCG presenta un 32% menos de recidiva,
siempre que se la administre con un esquema de mantenimiento. Si se utiliza el esquema de una sola dosis, el riesgo es un 28%
mayor que con la mitomicina C.
Teniendo en cuenta esto, el esquema habitualmente recomendado es instilar la BCG
en forma intravesical cada seis semanas
por un año. Los eventos adversos más frecuentes son irritación vesical, hematuria y
fiebre. El riesgo de eventos adversos serios
es menor al 5% y ocurren cuando la BCG es
absorbida en forma sistémica. Para reducir
este riesgo, se recomienda no administrarla antes de transcurridas dos semanas de
TUR, luego de una cateterización o si el paciente presenta hematuria macroscópica o
infección urinaria.
Actualmente en el mercado hay dos cepas
de BCG. Existe preocupación debido a que
uno de los fabricantes ha anunciado la suspensión de la producción de su producto
hasta fines del año 2013. El otro productor
de la tecnología ha anunciado que no podrá
hacer frente a la demanda global ante esta
suspensión, por lo que se evalúa la posibilidad de que haya faltante en el mercado.
En este sentido y teniendo en cuenta la
evidencia existente sobre la necesidad de
tratamientos continuados, de existir faltante
en el mercado debiera priorizarse la continuación de los tratamientos ya iniciados,
evaluando otras opciones terapéuticas en
pacientes con reciente diagnóstico.
Venta de medicamentos por internet
Internacional | Campaña nacional de la FDA para proteger a los
consumidores contra los riesgos de falsas farmacias online
El objetivo de la campaña recientemente lanzada es sensibilizar acerca de la prevalencia de
farmacias fraudulentas en internet y ayudar a los consumidores a hacer compras seguras.
Según un estudio de la FDA, casi 1 de cada 4 consumidores compra medicamentos on line.
“La compra de medicamentos on line a farmacias ilegales es riesgosa, porque podrían vender medicamentos falsos, vencidos, contaminados, no aprobados por la FDA, lo que resulta
peligroso para los pacientes”, dijo en un comunicado la Dra. Margaret Hamburg, directora
de la FDA.”Muchas farmacias online fraudulentas e ilegales, a menudo ofrecen productos
con grandes descuentos o avisos engañosos para parecer legítimas.”
Para encontrar recursos con fines educativos sobre el tema, recomendamos visitar:
www.FDA.gov/BeSafeRx
Local | Convenio de cooperación entre ANMAT y Mercado Libre
En consonancia con la advertencia internacional, el pasado mes de marzo, la ANMAT y el
portal Mercado Libre de Argentina, firmaron un convenio de cooperación para desarrollar
acciones conjuntas centradas en la detección de publicidad engañosa y la eventual oferta de comercialización ilegal de productos regulados por ANMAT. De este modo, ambas
entidades trabajarán en conjunto para delimitar aquellos productos que no cumplan con el
régimen legal y así evitar su publicación dentro del sitio o solicitar su remoción en caso de
que hayan sido detectados.
El responsable de Mercado Libre afirmó que “con la firma de este convenio ANMAT se convierte en pionera regional”, destacando que “no pudimos realizar este acuerdo con ninguna
otra agencia de la región”.
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Eventos
VII Curso Pre-Congreso de Cardiología 2012:
“La Cardiología a través del Caso Clínico”
4 de octubre de 2012
Clínica y Maternidad Suizo Argentina, C.A.B.A.
Directores: Dr. Carlos Bruno, Dr. Juan Carlos Medrano, Dr. Sergio Muryán.
Con un total de 100 profesionales inscriptos, el Curso se desarrolló con activos debates que se vieron favorecidos por la presencia de
invitados extranjeros y por la participación interactiva de todos los asistentes a través de dispositivos electrónicos.
Según la información obtenida en la encuesta a los asistentes, más del 90% de ellos calificó el evento como “excelente” o “muy bueno”.
El Dr. Carlos Bruno comentó: “En las mesas redondas de la mañana se trató sobre cardiopatías congénitas del adulto, se presentó un caso
clínico de Sme. de Marfan, con el valioso aporte de la Dra Amalia Elizari. La mesa siguiente giró en torno a dos cuestionamientos: ‘por
qué se hacen más angioplastías que las que indican las guías’ y ‘si las angioplastías previas empeoran las cirugías de resvacularización’ y
la conclusión fue que sí, que realmente se hacen más angioplastías, y que las angioplastías previas pueden en algunos casos, dificultar el
trabajo quirúrgico del implante de puentes aortocoronarios.”
“Los Dres. Balaguer y Sary Aranki (Universidad de Vanderbilt) trataron sobre la cirugía sin bomba y técnicas quirúrgicas para los reemplazos
valvulares -especialmente para la aorta en porcelana-.”
VI Jornadas patagónicas materno infantiles
5 y 6 de octubre de 2012
Espacio DUAM, Neuquén.
Organizado por: Comité de Docencia y Nuevos Proyectos de Clínica San Lucas
En palabras de los organizadores: “El evento crece año a año. En esta oportunidad, los asistentes rondaron el número de 450,
pudieron optar entre 5 salas de disertación paralelas y presenciar la exposición de posters con casos clínicos presentados por
colegas de la zona.”
“Nos motiva el deseo de generar un espacio de interacción y actualización de conocimientos para los colegas de la región, para lo
cual, generamos un programa de alta calidad, donde disertantes nacionales y locales aportan sus saberes.”
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También nos comentaron que a partir de enero de 2013, estarán iniciando la organización de las VII Jornadas.
ESTUVIMOS EN...
Semana del prematuro en Clínica y Maternidad
Suizo Argentina
1era. semana de octubre 2012
Clínica y Maternidad Suizo Argentina, C.A.B.A.
En el marco de la iniciativa impulsada por Unicef y el Ministerio de Salud de la Nación, la Clínica y Maternidad Suizo Argentina llevó a cabo
diversas actividades dirigidas a colaboradores y pacientes del Programa de Seguimiento de la Unidad de Neonatología. Se organizó una
fiesta para los padres y sus niños, de la que participaron todos aquellos que pesaron menos de 1.500 gramos al nacer. Cada una de las
familias fue recibida por los médicos y enfermeras de la Unidad de Neonatología. Durante 2 días consecutivos, participaron de las jornadas
más de 150 niños. También se realizaron diferentes actividades educativas en la sala de espera del consultorio externo de Neonatología.
Por otro lado, tuvieron lugar los ateneos de formación para profesionales.
El objetivo de este año fue “hacer hincapié en la idea de que un niño que fue recién nacido prematuro de alto riesgo, debe acceder,
cuando sale del hospital, a programas especiales de seguimiento.”
VII Congreso Nacional de Medicina 2012
“La Cardiología a través del Caso Clínico”
30 de octubre al 2 de noviembre de 2012
Centro de convenciones de la UCA (Universidad Católica Argentina), C.A.B.A.
Organizado por: Sociedad Argentina de Medicina (SAM)
Swiss Medical Group estuvo presente no sólo a través de las presentaciones de médicos de su
staff, sino también ofreciendo un living para los asistentes, quienes pudieron consultar y llevarse
números de la revista Æqualis.
Banco de Sangre de Swiss Medical Group
Día Nacional del donante voluntario de sangre
9 de noviembre de 2012
Organizado por: Servicio de Hemoterapia de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina y Dpto.
de Medicina Corporativa de Swiss Medical.
Bajo el lema “Doná sangre, doná vida” se llevaron a cabo las actividades relacionadas con la
donación voluntaria. La Dra. Susana Anhel, Jefa del Departamento de Hemoterapia de Swiss
Medical Group, comentó: “Desde hace más de tres años, nuestro Banco de Sangre ha venido trabajando junto al área de Medicina
Corporativa de Swiss Medical Group, sobre la concientización de la donación altruista, ofreciendo la realización de colectas de
sangre en los edificios de empresas relacionadas, para lo cual trasladamos equipamiento y personal médico, técnico y auxiliar,
además de contar con el soporte de una ambulancia de Ecco.”
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Programas Médicos
Médicos y nutricionistas frente a la obesidad
Dr. Rubén Zukerfeld
Médico psicoanalista
Miembro Titular Sociedad Argentina
de Psicoanálisis (SAP)
Miembro Titular Asociación Psicoanalítica Argentina (APA)
Prof. Universidad del Salvador, Universidad Favaloro
Miembro Fundador y Prof. Instituto
Psicosomático de Buenos Aires
Hoy en día conviene diferenciar dos niveles en el tratamiento de las obesidades: el de
la enfermedad (nivel objetivo) y el de la persona enferma (nivel subjetivo).
Enfermedad
Cualquier enfoque terapéutico de la obesidad debe tener en cuenta por un lado, la fuerte
base genético-metabólica de ésta y por otro, la estigmatización que implica en la cultura
occidental en los últimos cuarenta años. Así es que gran parte de los tratamientos deben
enfrentarse con las consecuencias psicopatológicas más habituales que, a su vez,
pueden funcionar como factores desencadenantes: depresión, atracones, trastornos
de la imagen corporal, trastornos sexuales y abuso de sustancias. Cualquiera de
estas condiciones -a veces asociadas- pueden ser el foco de una derivación, pero los
problemas vinculados a la imagen corporal se deben tener siempre en cuenta porque,
en definitiva, casi todos los pacientes consultan por un malestar vinculado al aspecto
del cuerpo. Este punto crítico diferencia la obesidad de otras enfermedades que tienen
un abordaje psicológico similar, como el alcoholismo o la diabetes, y a la vez asemeja
su enfoque al de desórdenes alimentarios como la bulimia.
Persona
Padecen obesidad sujetos con distintos rasgos de personalidad y algunos con trastornos
de la personalidad variables. Se describen mecanismos psicológicos parecidos a los de
adictos y a los sufrientes de enfermedades crónicas (v.g.: negación).
Cualquier abordaje psicológico necesita la colaboración del paciente, que suele ser intensa
en una primera fase (“luna de miel”), pero luego puede desaparecer dramáticamente
(“período de fuga”). Son muy conocidos estos ciclos repetitivos, donde se presentan tanto
temores al cambio como beneficios no asumidos en el mantenimiento de la condición
existente. Cada paciente tiene por un lado su historia particular y por otro, tiende a
continuar en un equilibrio homeostático perpetuante de la enfermedad. En algunos casos
no pueden cambiar por definidos obstáculos psicopatológicos o situaciones, en muchos
casos no quieren cambiar independientemente de las declaraciones conscientes que se
hagan al respecto y en muchos otros no saben cómo cambiar.
Ofertas terapéuticas
Es habitual que el paciente obeso busque un tratamiento rápido, seguro, sin efectos indeseables, de bajo costo y poco esfuerzo. Tal demanda es definida tradicionalmente como
“búsqueda mágica” y frente a ella, surgen dos campos terapéuticos distintos, ambos ineficaces y a veces iatrogénicos: la “oferta mágica” (dietas de moda, seudohomeopatía, medicamentos y procedimientos esotéricos) y la “oferta científica” (estudios hormonales complejos,
desvalorización de la demanda estética, medicación). Si bien es bueno recordar que, en
última instancia, lo que el paciente pide es lo que pide cualquier paciente y que ya la Medicina griega entendía como “ideal” (rápido, indoloro, seguro), esta visión médico-paciente se
corresponde a la de la enfermedad aguda. Sin embargo, aquí estamos en presencia de una
enfermedad crónica con típicas y permanentes recaídas. Por ello es necesario que desde
los abordajes médicos y nutricionales se eduque al paciente en relación con lo que no
sabe, se estimule el desarrollo de sus recursos cuando no puede y se lo persuada sobre lo
que no quiere. Porque en el campo de la obesidad, se requieren actitudes que demandan
la propia introspección del profesional para definir si está en condición de asistir al paciente.
Es decir, si va a tolerar las frustraciones, brindar tiempo, escuchar problemas personales,
soportar quejas y hasta mentiras sin enojarse y fundamentalmente cumpliendo una función
psicoeducacional.
Si Ud. desea orientar a sus pacientes al Programa de Reeducación alimentaria para
pacientes con sobrepeso y obesidad, puede brindarles nuestras vías de contacto:
0810-333-6800 Opción 5, de Lunes a Viernes de 9:30 a 20 hs.
[email protected]
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Mapas de conversación: una herramienta para educar
sobre diabetes
Enf. Luciana Tromba
Programas Médicos
Dirección Médica
Swiss Medical Medicina Privada
Mapas de conversación sobre diabetes
(MCD) es un programa de educación
grupal, mediante el cual las personas que
tienen diabetes, participan activamente
de un aprendizaje verbal y visual sobre
su enfermedad. El ambiente de un grupo
pequeño (alrededor de 10 integrantes) y
un debate interactivo proporcionan flexibilidad para discutir los temas que son más
relevantes para ellos.
Los mapas son láminas grandes a través
de las que se recorren las diferentes
temáticas relacionadas con la diabetes
y sus cuidados. Un profesional de la
salud que ha sido capacitado en el uso
de la herramienta, guía a los participantes
en el debate de temas cotidianos como
la alimentación, el ejercicio físico y los
controles de salud, entre otros.
Ventajas
El efecto es mayor cuando la persona que
habla se encuentra en la misma o similar
situación que su compañero de grupo y, al
compartir experiencias, se ve motivada a
adquirir mayor conocimiento y a comprometerse con su autocuidado.
Por ser una enfermedad crónica, la
diabetes requiere que el paciente
sostenga el compromiso no sólo de
concurrir a consultas de seguimiento
profesional y respetar las indicaciones de
tratamiento, sino fundamentalmente que
mantenga un compromiso diario consigo
mismo. Al involucrarse activamente en el
cuidado de su salud, los pacientes van
aprendiendo a controlar la enfermedad,
mejorando su calidad de vida.
Este método expone la información,
pero también favorece la comunicación y
contención. El participante puede conocer
cuáles son los mecanismos de su cuerpo,
comprender y ver los efectos en sí mismo,
y compartirlo con sus pares, sabiendo
que no es la única persona que pasa
por situaciones que a veces angustian.
De este modo, se facilita que progrese
en la toma de acciones, por ejemplo,
programando su día a día, su dieta, sus
ejercicios, adhiriendo al tratamiento indicado por el equipo profesional, e incluso,
corregir viejos mitos.
porquÉ conversar
sobre diabetes
Fuente: Knowles MS. The Adult Learner: A
Neglected Species. Houston: Gulf Publishing
Company; 1990.
Nuestra experiencia en el programa
En mi grata experiencia como enfermera del programa de seguimiento para
personas con diabetes tipo II, he tenido
la oportunidad de trabajar con grupos de
personas con un alto nivel de respuesta
(en cuanto a asistencia como a participación). Como resultado al finalizar el ciclo
de realización de mapas de conversación, pude observar en los pacientes un
alto grado de compromiso con el conocimiento que ya poseían y con el que
pudieron adquirir a través de la experiencia del programa. También, a partir
de la corrección de viejas creencias
que no eran ciertas, pudieron acceder a
nueva información, tanto desde nuestro
rol profesional como a través de los
compañeros de grupo. Noté que los
participantes quedaron muy agradecidos, porque han manifestado una alta
satisfacción con este método en los
posteriores contactos de seguimiento
telefónico. Lo cual, a su vez, es avalado
por otros datos objetivos, tales como los
resultados de sus exámenes clínicos e
indicadores surgidos de sus chequeos
médicos.
Si Usted desea orientar a sus pacientes a nuestros programas, puede brindarles
nuestras vías de contacto: 0810-333-6800 Opción 4, de lunes a viernes de 9 a 15
hs. o por email a: [email protected]
19
Medicina Legal
Programas de prevención de caídas en las instituciones de salud:
el horizonte puesto en la seguridad del paciente
Dra. Mariana Flichman
Especialista en Clínica Médica y
Medicina Legal
Jefa de Auditoría de Riesgo
Lic. Fernanda Suárez
Lic. en Enfermería y abogada
Sup. de Riesgo y Seguridad del Paciente
Actualmente los Programas de Prevención de Riesgo centran sus esfuerzos en
lograr sistemas seguros que garanticen
el estándar de atención, minimizando el
riesgo médico-legal.
Las caídas de pacientes constituyen uno
de los eventos adversos más frecuentes
durante el proceso de hospitalización.
Se denomina “caída” a todo cambio de
posición brusco e involuntario de un individuo a un nivel inferior, sobre un objeto o el suelo, que puede producir daño o
lesión física y/o psicosocial.
Por ello debemos tener en cuenta que
el ingreso de un paciente a la institución
de salud supone siempre un riesgo,
independientemente del motivo por el
cual ingrese.
El índice de caídas y su impacto en
los costos
Si bien las estadísticas varían de acuerdo
al perfil de cada institución, se estima que
entre un 0.5 y un 10% de los pacientes
admitidos sufren una caída, lo cual
representa entre un 30 y un 70% de los
reportes de incidentes hospitalarios.
El índice de caídas es considerado uno de
los indicadores para evaluar la calidad de
los cuidados de enfermería y por lo tanto,
un indicador de seguridad del proceso de
atención, siendo en general un evento
susceptible de prevención.
Las caídas tienen además, un significativo
impacto en los costos directos e indirectos
de la atención:
El programa de prevención de Swiss
Medical Group
Con el objetivo de reforzar e unificar las
intervenciones de Enfermería en la prevención de caídas en las instituciones, se
desarrolló un Programa de prevención
de caídas, coordinado por el Dpto. General de Enfermería y la Gerencia de Administración de Riesgo.
El programa se está desarrollando desde hace cinco años en los sanatorios
propios, y abarca todas las áreas de internación y quirúrgicas donde pueda producirse una caída, evaluando los riesgos
propios de cada sector y/o especialidad.
Sus elementos esenciales son:
1. Valoración diaria del riesgo de caída:
Escala de Morse modificada.
2. Intervenciones de Enfermería de acuerdo
al riesgo: bajo/medio/alto.
3. Folleto explicativo para los pacientes.
• costos relacionados con el diagnóstico
de las lesiones;
4. Cartel indicador y sticker como elementos
recordatorios del paciente de alto riesgo.
• costos relacionados con el cuidado y
tratamiento de las mismas;
5. Indicador de control: caídas/dias cama.
• costos relacionados con la prolongación
de la internación;
• costos por cuestionamientos a nivel
judicial y extrajudicial;
• costo de imagen asociado a la percepción
negativa por parte del paciente y el entorno
social respecto a la calidad del cuidado.
20
una de las metas en el área de seguridad
del paciente para la acreditación de
hospitales.
Por todas estas razones, es fundamental
que las instituciones desarrollen programas de prevención, diagnóstico y tratamiento de las caídas, con el doble objetivo de minimizar el riesgo de ocurrencia
y optimizar su tratamiento cuando se producen.
La Joint Commission International incluye
la reducción del riesgo de caídas como
6. Planilla de reporte de caídas (general
y específica, de área quirúrgica y Neonatología).
7. Reporte estadístico semestral.
En cuanto a la magnitud del problema,
generalmente se utilizan dos tipos de
indicadores para medir la ocurrencia:
caídas/días cama (que pone el acento
en los días de exposición al riesgo) y
caídas/egresos (lo hace sobre el número
de pacientes expuestos).
En resumen...
• Las caídas son eventos adversos complejos que alteran la evolución del paciente y generan daño en un porcentaje significativo. La mayoría pueden ser prevenidas.
• Es fundamental implementar un plan de cuidados basado en la valoración permanente
que ponga el acento en los grupos más vulnerables.
• Estos eventos tienen alto impacto negativo en la calidad del cuidado generando riesgo
médico-legal.
• Ocurrido el evento, es importante brindar una respuesta rápida y eficiente para minimizar el daño.
Algunas de las herramientas del programa
Iconografía del programa de prevención de caídas
Para recordarle a todo el equipo de salud que el paciente tiene un riesgo
aumentado de sufrir caídas, el personal de Enfermería coloca:
un sticker en el chasis de Enfermería
y un cartel de identificación en la
puerta de la habitación del paciente
BIBLIOGRAFIA
• Bueno Cavanillas A, Padilla Ruiz F, Peinado
Alonso C. Factores de riesgo de caídas en
una población anciana institucionalizada, Medicina Clínica, 1999; 112(1):10-15.
• Comisión de Calidad en enfermería. Identificación de pacientes ingresados con riesgo
de sufrir caídas y propuestas para su prevención, Publicación del programa de Calidad
Hospital Ramón y Cajal.1997; 3:6-9
• Navarro Ceballos C, Domínguez López M.O,
Cuesta Triana F y col. Caídas en el anciano,
JANO 1998; 1263:36-39.
21
Sección cultural
Caleidoscopio
*
COLUMNISTA INVITADA: Dra. Andrea Fichera
Odontóloga
Swiss Medical Group
Mi pasión por la música viene desde
que era muy chica, yo “vivía cantando”.
Siempre incentivada por mi padre,
que también era odontólogo y amaba
la música pero que no había podido
aprender ni dedicarse a ella, empecé
estudios de guitarra y piano a los 8
años. Después seguí estudiando canto,
y comedia musical con Esteban Mellino.
Al terminar la facultad, comencé vocalización con Laura Hatton (cantante de jazz),
guitarra con Rodolfo Gorosito (ex Redonditos de Ricota) y blues y canto negro con
Cristina Aguayo (“Blacanblus”).
Canté en pubs y en lugares como la
“Casa del Blues” o “Bs As News”. Me
gusta mucho presentarme en shows,
porque todos tiene una carga de adrenalina diferente y eso me atrae enormemente. También el año pasado me
invitaron a cantar en el Congreso de la
Asociación Odontológica, como telonera
de Nito Mestre, y todo fue muy emotivo.
Me anunciaron en todos los pisos del
hotel y muchos compañeros míos de la
facultad a los que no veía desde hacía
años, al escuchar el aviso fueron.
En cuanto a la grabación del disco,
primero escribí las canciones y después
armé la banda con el “Get Back trío” (una
conocida ‘banda Beatle’). Les mostré mi
proyecto, les gustó y grabamos.
Las canciones las escribí en 2009, mi
padre había fallecido hacía un tiempo y yo
necesitaba plasmar ese amor en algo. En
aquel momento, recibí una gran sorpresa:
mi tío guardaba un pilón de partituras
escritas por mi padre en el año 51, él había
hecho la melodía y letras, y un amigo lo
ayudó a escribir la música. Así fue que
decidí incluirlo en el disco (es el bonus
track: “Ilusión”). También compuse para
Correo de lectores
AEqualis:
De: Carlos G. Torres
Asunto: Alerta farmacológica
sobre Azitro
Estimados Editores:
En relación a la interesante nota “alerta
farmacológica sobre azitromicina” del
pasado número, invito a leer correo de
lectores de NEJM del 23 de agosto de
2012, que da también otra visión de la
misma droga.
Como siempre es muy importante estar
atento y evitar medicación potencialmente tóxica para determinado grupo de
pacientes.
Saludos
22
Andrea editó su primer disco “Quiero decirte algo” en 2010. En él hay canciones de su autoría y
también la única versión al español de “Other side of the World” de la cantante KT Tunstall.
Andrea en el Congreso de
Odontología (2010)
En “The Cavern”
Su disco
En su sitio web se pueden escuchar todos los temas: www.andreafichera.com.ar
Estimado Carlos, muchas gracias por
hacernos llegar su comentario. Al respecto,
siguiendo su sugerencia, hemos leído el
correo de lectores de la revista New England
Journal of Medicine. En general dichos
comentarios destacaron que en estudios
aleatorizados en los que se utilizó azitromicina no se observó incremento del riesgo de
muerte cardiovascular.
Debe destacarse que por las características
metodológicas del estudio de Ray et col.,
el mismo no puede establecer una relación
causal entre el uso de azitromicina y el riesgo
de muerte cardiovascular. En otras palabras,
por el tipo de estudio, podría pasar que los
pacientes que recibieron azitromicina tuvieran mayor riesgo per se de tener un evento
cardiovascular, sin que la azitromicina fuera
la causa de la muerte. Sin embargo, este
tipo de estudios son de gran utilidad para
generar las alarmas correspondientes,
dando a conocer una
hipótesis que deberá
ser testeada en estudios aleatorizados a
gran escala. Debe
tenerse en cuenta
también que cuando
el riesgo es pequeño
como en este caso (debería tratarse a 4.082
pacientes para que uno fallezca por haberle
administrado azitromicina), los estudios
deben incluir un gran número de pacientes,
lo cual no siempre es factible.
Hasta tanto sea respondida esta pregunta,
los médicos tratantes deberían tener en
cuenta este posible riesgo, principalmente
en pacientes con alto riesgo cardiovascular
o riesgo de aumento del intervalo QT, evitando dar azitromicina en aquellas situaciones en las que su uso pueda ser reemplazado por otro fármaco.
S0353
*
mis amigas de la infancia, por ejemplo el
tema “El espejo”, en el que hablo de mi
barrio de Mataderos, del yo-yó Russell,
del tiqui taca, de la vereda de la infancia..
He recibido muchos agradecimientos de
mujeres que emigraron a España y que al
escucharlo se sintieron transportadas acá,
a su infancia o adolescencia, y eso es realmente lo más gratificante para mí.
La música es la parte espiritual de mi vida,
yo creo en poder dar todo de mí cuando
canto, y que eso llegue al otro. El arte me
ayuda a afinar una sensibilidad que tengo.
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD - ORGANO DE CONTROL - 0800-222-SALUD (72583) - www.sssalud.gov.ar - RNEMP N°: 1332