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Cátedra Taller de Trabajo Final Estudio Teórico Autora: Asesores Metodológicos: SCILIPOTI, Cintia Dana F. Lic. PIOVANO, Mirta Lic. GONZÁLEZ OVIEDO, F. Córdoba, 10 de Noviembre 2014 1 LA AUTORA… Scilipoti Cintia Dana Fabiola, egresada de la Escuela de Enfermería Cruz Roja Argentina – Filial Córdoba en el año 2005. Desde el 1° de enero del 2006 se desempeña como enfermera operativa en el Hospital Municipal de Urgencias de la Ciudad de Córdoba, comenzando en la Sala de internación de Traumatología, luego en la Sala de internación de Clínica Médica y Cirugía, pasando, posteriormente, por la Unidad de Cuidados Intermedios seguido de la Unidad de Cuidados Intensivos. Actualmente se encuentra en el Área de Emergencias. 2 AGRADECIMIENTOS… “A los profesores, en especial a mis asesores metodológicos: Lic. Piovano Mirta y Lic. González Oviedo Federico, quienes supieron inculcar sus enseñanza, sus valores y la confianza en uno mismo.” A mis amigos y compañeros de trabajo, por acompañarme a cada paso de este camino de sabiduría.” “A mi familia, por darme la vida y la fortaleza para superarme día a día.” “A mi esposo y mis hijos, por existir en mi vida en el momento justo y brindarme felicidad a cada momento.” A todos los que me apoyaron con consejos, abrazos, aliento y paciencia… ¡¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!! 3 Índice La autora……………………………………………………………………………..2 Agradecimiento..............................................................................................3 Capítulo I: Introducción…………………………………………………………………………...7 Objetivo General……………………………………………………………..10 Objetivos Específicos………………………………………………………...10 Metodología………………………………………………………………………...…11 Dimensiones del estudio…………………………………………………......11 Fuentes…………………………………………………………………….....11 Técnicas……………………………………………………………………....11 Capítulo II: Bases teóricas del estudio………………………………………………………….12 Teorías de enfermería en la historia………………………………………...14 Dorothea E. Orem: Teoría General de Enfermería…………………………16 Margaret Jean Harman Watson: Teoría del Cuidado humano……………..19 Anatomía y fisiología de la columna vertebral……………………………..23 Fundamentos de la Lesión Medular………………………………………..24 Cambios que ocurren después de la lesión inicial………………………….25 Significación funcional del nivel de la lesión de la médula espinal………..26 Capítulo III: Valoración…………………………………………………………………………..30 4 Capítulo IV: Enfermería y el lesionado medular Aplicación de las teorías Plan de cuidados: Nivel respiratorio……………………………………….…....33 Fundamentación de las acciones……………………………………………37 Plan de cuidados: Nivel emocional………………………………………….......40 Fundamentación de las acciones…………...………………………………43 Plan de cuidados: Nivel de dolor…………………………………………..…....47 Fundamentación de las acciones………...…………………………………50 Capítulo V Conclusión.………………………………………………………………...52 Referencias bibliográficas…………………………………………………….…54 5 "Déjame tocarte con mis palabras porque mis manos yacen inútiles como guantes vacíos..." Mark O`Brien 6 CAPÍTULO I Introducción La Lic.Criscuolo Silvia N. realizó un estudio teórico llamado “Cuidados de Enfermería a pacientes con lesión medular” en el año 2008, el mismo parte de la premisa del autocuidado del paciente, presentando a la teórica Dorothea Orem con su Teoría General de Enfermería que se divide en la Sub teoría del Autocuidadocomo una actividad aprehendida por las personas, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigidas por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento como el de su familia y en definitiva la sociedad en su conjunto en beneficio de su salud; define además la Sub teoría de Déficit de Autocuidado en la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit, los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud no pueden asumir el autocuidado, determina el cuándo y el por qué se necesita de la intervención de la enfermera; y, por último, la Sub teoría Sistemas de Enfermería en la que se explican los modos en que las enfermeras pueden atender a las necesidades de los individuos cuando ellos no pueden por sí solos, sirviéndoles de ayuda en forma parcial o total explicándoles tanto a ellos como a sus cuidadores (familia) el plan de cuidados a corto, mediano y largo plazo.(Fundamentos UNS, 2012). El propósito de ése estudio de investigación fue lograr la adecuación de los conceptos aportados por Dorothea Orem a fin de obtener un panorama real de las posibilidades de aplicación en el ejercicio de la profesión; donde la teoría proporciona los conocimientos necesarios para perfeccionar la práctica diaria. La capacidad de las enfermeras se ve aumentada a través del conocimiento teórico, ya que proporcionan de esta manera autonomía al profesional que lo aplica con elementos de juicio, interpretación, análisis y evaluación.(Criscuolo, 2008). El estudio de la teoría, favorece el desarrollo de la capacidad analítica, estimula el razonamiento, clarifica los valores y los supuestos y determina los propósitos del ejercicio profesional, educación e investigación de la enfermería.(Criscuolo, 2008). 7 El ilimitado alcance humanista, social, psicológico y científico que caracteriza a la enfermera, hace pensar que para su desarrollo se hace imprescindible un basamento filosófico, conceptual y teórico para poder ver y comprender la importancia de la atención que requieren los pacientes con este tipo de lesión.(Rodríguez Martínez, 2012). Los objetivos del estudio fueron realizar adecuaciones al modelo de Dorothea Orem sobre Déficit de Autocuidado para la atención del paciente con lesión medular en la fase de rehabilitación en las dimensiones de la disrreflexia y las dificultades en la eliminación vesical e intestinal.(Criscuolo, 2008). Comprendiendo que los pacientes con lesión medular son muy complejos y presentan un sinfín de dificultades céfalo-caudales, solamente la Lic. Criscuolo tomó esos dos aspectos físicos para abordarlos en su totalidad; de esta manera, en el presente estudio se hará mención a cuatro aspectos más, dos físicos y dos psicológicos, para dar continuidad a lo expuesto por la Licenciada a modo de ir completando la valoración de la enfermera hacia a estos pacientes y así lograr crear un plan de cuidados integral para ser puesto en práctica. Cada teoría toma al ser humano como un todo y le presenta a la enfermera un paciente que ha padecido un corte definitivoen su línea biológica y, al mismo tiempo, éste corte afecta tanto su entorno familiar, laboral y social, como suespiritualidad, su Fe y sus emociones. La persona siente dolor debido a su situación, y este dolor le genera ansiedad, y la ansiedad le da angustia, y la hospitalización crea hostilidad; el paciente tiene familia, tiene un trabajoy su dolencia le impide continuar con sus obligaciones. Dependiendo del nivel de la lesión su vida cambiará de una forma u otra y, por ende, deberá reestructurarse física y emocionalmente. La enfermera utiliza la teoría de Orem aplicándola en sus actividades para acompañar al paciente desde que inicia la patología ayudándolo a satisfacer sus necesidades básicas, pero en la actualidad y como la sociedad ha cambiado laboralmente hablando, cuando una enfermera trata a un paciente se centra mayormente en sus necesidades físicas y deja de lado las emocionales, espirituales, sociales y religiosas, por ejemplo la persona con lesión a nivel cervical que presenta compromiso de la musculatura respiratoria tiene altos riesgos de asfixia por bronco aspiración, y, por consiguiente la sensación de muerte inminente está presente, ¿Qué significa esto? Que nos encontramos frente a una persona angustiada y aún másespiritualmente debilitada. El paciente con lesión medular es un ser que está vivenciando una etapa muy difícil y necesita contención emocional y espiritual conjuntamente con la satisfacción de 8 sus necesidades de autocuidado, demandan atención de la enfermera casi de manera completa según el nivel de lesión, tanto al inicio de la patología en la instancia hospitalaria como a posteriori en un centro de rehabilitación o en su propio domicilio. Es por esta razón que se decidió aplicar, además de los postulados de Orem, la teoría de Jean Watson sobre el Cuidado Humano. Actualmente en nuestro país no se ha creado la especialidad de enfermería en lo que respecta al cuidado del paciente con lesión medular, donde las enfermeras puedan profundizar conocimientos en el área para poder planear diferentes estrategias de cuidados en general; están siendo abordados con ausencia de una formación específica que justifique y fundamente todo el accionar profesional, produciéndose vacíos en su funcionalidad.(Criscuolo, 2008). Entre 250 000 y 500 000 personas sufren cada año en todo el mundo lesiones medulares.(OMS, 2013). Las personas con lesiones medulares son entre 2 y 5 veces más propensas a morir prematuramente; las tasas de supervivencia más bajas corresponden a los países de ingresos bajos y medios.(OMS, 2013). Se calcula que su incidencia mundial anual oscila entre 40 y 80 casos por millón de habitantes. Hasta un 90% de esos casos se deben a causas traumáticas, aunque la proporción de lesiones medulares de origen no traumático parece ir en aumento.(OMS, 2013). En los hombres el riesgo es mayor en adultos jóvenes (20 a 29 años) y ancianos (70 años o más). En las mujeres, en cambio, el mayor riesgo se registra en la adolescencia (15 a 19 años) y a partir de los 60 años. La razón hombres:mujeres es, como mínimo, de 2:1, aunque en algunos casos, puede llegar a ser mucho más elevada.(OMS, 2013). El riesgo de mortalidad alcanza su nivel máximo en el primer año después de sufrir la lesión y se mantiene elevado en comparación con la población general. (OMS, 2013). 9 Los objetivos del presente estudio serán los siguientes: Objetivo General Adaptar los modelos de D. Orem sobre el Déficit de Autocuidado y de J. Watson sobre el Cuidado Humanizado en la atención de pacientes con lesión medular en la etapa de rehabilitación institucional. Objetivos Específicos Elaborar un plan de cuidados aplicando los principios básicos que proponen los modelos de D. Orem y J. Watson para el paciente con lesión medular que padece trastornos en el patrón respiratorio. Elaborar un plan de cuidados aplicando los principios básicos que proponen los modelos de D. Orem y J. Watson para el paciente con lesión medular que padece dolor. Elaborar un plan de cuidados aplicando los principios básicos que proponen los modelos de D. Orem y J. Watson para el paciente con lesión medular que sufre ansiedad y angustia emocional. 10 Metodología El presente trabajo es un estudio teórico que toma como antecedente el trabajo “Cuidados de Enfermería a pacientes con lesión medular” de la Lic. Criscuolo Silvia N. del año 2008, dándole continuidad al plan de cuidados diario en otros aspectos de estos pacientesaplicandola Teoría General de Enfermería de Dorothea Orem junto a la Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson, tratando además de sus lesiones físicas, las emocionales. Dimensiones del estudio: Cuidado de enfermería al paciente con trastornos en el patrón respiratorio debido a una lesión medular. Cuidado de enfermería al paciente con dolorpor una lesión medular. Cuidados de enfermería al paciente con ansiedad y angustia emocional que padeció una lesión medular. Fuentes: Teorías. Técnicas: Revisión documental. 11 CAPÍTULO II Bases teóricas del estudio Según el Consejo Internacional de Enfermería, ésta se define del siguiente modo: “La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigación, la participación en la política de salud y en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud, y la formación.” Enfermería como ciencia y arte que la hemos estudiado, tiene sus bases teóricas desde el inicio con Florence Nightingale hasta la actualidad. Para lograr comprender la importancia de los fundamentos filosóficos de la enfermería en el desarrollo de los conocimientos de tan noble profesión y su aplicación en el contexto actual, es necesario descifrar en qué consisten la filosofía, los modelos y las teorías de enfermería, que constituyen los tres pilares principales de trabajo que han contribuido al desarrollo de esta disciplina.(Moreno Fergusson, 2005). Las filosofías son el significado de los fenómenos observados por medio del análisis, el razonamiento y la argumentación lógica.(Moreno Fergusson, 2005). Las teorías son un conjunto de conceptos interrelacionados que facilitan la forma dedescribir, explicar y predecir el fenómeno del cuidado.(Moreno Fergusson, 2005). Los Modelos conceptualesincorporan observaciones empíricas, intuiciones de losestudiosos, deducciones combinadas con las ideas creativas del campo de la investigación, es decir que son un conjunto de conceptos que explican de manera general el fenómeno del cuidado, más amplios y generales que las teorías.(Wesley, 1997). 12 Los Metaparadigmas son conceptos globales del fenómeno de interés de la disciplina, así como las proposiciones globales que afirman las relaciones entre ellos. Dichas relaciones se establecen de una manera abstracta.(Colaboradores de Wikipedia, 2014). El Metaparadigma de enfermería es el primer nivel de especificidad y perspectiva de los cuidados enfermeros. Representa la estructura más abstracta y global de la ciencia enfermera. Integra las definiciones conceptuales de persona, entorno, salud y enfermería, los cuales han sido analizados de manera diferente por cada enfermera para dar lugar a la generación de Modelos conceptuales. El metaparadigma sirve para dotar a la profesión de un significado concreto y exclusivo. Los llamados enfermeros teóricos, como Virginia Henderson, Dorothea Orem, HildegardPeplau o Jean Watson, entre muchas otras, han propuesto y desarrollado distintos metaparadigmas a partir de los cuales se ha construido la ciencia de la enfermería, giran en torno a estos cuatro conceptos y sus relaciones entre sí.(Colaboradores de Wikipedia, 2014). Cada teoría estudia un aspecto limitado de la realidad, por lo quees necesario contar con muchas teorías que estudien todos los fenómenos relacionados conel cuidado de enfermería. No todos los modelos y teorías se aplican a todas las situacionesen las que esté involucrada enfermería, sino solo a una pequeña parte de todos losfenómenos de interés para la enfermería. Pueden aparecer más fenómenos con el paso del tiempo. Dado el enfoque tan amplio del metaparadigma enfermero, que estaría en un nivel de abstracción superior, han surgido las llamadas Teorías de Rango Medio o Teorías de alcance intermedio propuestas por Robert K. Merton, que a igualdad de rigor científico representarían un menor nivel de abstracción, una aplicación más limitada y una mayor cercanía a la praxis enfermera.(Colaboradores de Wikipedia, 2014). Las teorías son aplicadas para facilitar la práctica de enfermería en distintos ámbitos (Cisneros, 2002): Educación:guían el proceso general para elaborar unplan de estudios, los programas y las actividades de enseñanza aprendizaje. Administración: proveen una estructura sistemática para observar e interpretar las situaciones administrativas del cuidado de enfermería de manera muyparticular. 13 Práctica clínica: proveen guías generales para la práctica con un enfoque yorganización basada en los conceptos propuestos por el modelo conceptual y en el métodode trabajo de enfermería o Proceso de Atención Enfermería (PAE). Investigación:facilitan la organizacióndel conocimiento y guían al investigador a través de todo el proceso de investigación, sepodrá garantizar el obtener resultados con posibilidades de ser generalizados no solo a lossujetos de estudio sino a otros sujetos con características similares, debido a que estos enfoques fueron creados a partir de observaciones repetidas. La investigación a su vezevalúa a la teoría, ya que se puede desechar o realizar modificaciones en base a losresultados obtenidos. Teorías de enfermería en la historia(Martínez & Chamorro, 2011): Desde 1860 a 1959: 1. 1860:Florence Nightingale “Teoría del Entorno”, en 1952 funda la revista “NursingResearch” 2. 1952:HildegardPeplau“Modelo de Relaciones Interpersonales.” 3. 1955:Virginia Henderson “Definition of Nursing”: “Definición de Enfermería” 4. A mediados de los cincuenta, el Teacher’sCollege, Universidad deColumbia de la ciudad de Nueva York, comenzó a ofrecer programas doctoralessobre educación y administración en enfermería, que desemboca enla participación de los estudiantes en el desarrollo y la comprobación de lasteorías. Desde 1960 a 1969: 1. La Escuela de Enfermería de la Universidad de Yale, de New Haven,Connecticut, definió la enfermería como un “proceso, interacción y relación.” 2. El gobierno de los Estados Unidos consolida los programas de doctorado en enfermería. 14 3. 1960:FayeAbdellah“Teoría de Tipología de los problemas deEnfermería” 4. 1961: Ida Orlando“Teoría del proceso Deliberativo” 5. 1962:Lydia Hall “Modelo del Núcleo, el Cuidado y la Curación” 6. 1964: ErnestineWiedenbach“Teoría del Arte de Cuidar de laEnfermería Clínica” 7. 1966:MyraLevine“Modelo de la Conservación” 8. 1969:Doroty Johnson “Modelo de Sistemas Conductuales” Desde 1970 a 1979: 1. 1970:Martha Rogers “Modelo de los Seres Humanos Unitarios” 2. 1971:Dorothea Orem“Teoría General de Enfermería” 3. 1971:Imogene King“Teoría del Logro de Metas” 4. 1972:Betty Neuman“Modelo de Sistemas” 5. 1976: la Hermana Callista Roy “Modelo de Adaptación” 6. 1978:Madeleine Leininger“Teoría de la Diversidad y laUniversalidad de los Cuidados Culturales” 7. 1979:Jean Watson“Teoría del Cuidado Humano” Desde 1980 a 1989: 1. 1980:Evelyn Adam “Modelo Conceptual de Enfermería” 2. 1980:Joan Riel-Sisca “Modelo de Interaccionismo Simbólico” 3. 1981:Rosemary Rizzo Parse“Teoría del Desarrollo Humano” 4. 1982:Joyce Fitzpatrick“Modelo de la Perspectiva de Vida” 5. 1983:KathrynBarnard“Modelo de Interacción Padre-Hijo” 6. 1983:Helen Erickson, Evelyn Tomlin y Mary Ann Swain“Teoría Modelación del Rol” 7. 1984:Patricia Benner“Modelo del Aprendiz al Experto” 8. 1985:Ramona Mercer“Teoría del Talento para el Papel Materno” 9. 1986:Margaret Newman“Teoría de la Salud” Con el transcurrir de los años distintas teóricas/os han ido estudiando a la profesión tomando diferentes aspectos los cuales dieron surgimiento a muchos modelos y teorías. Dentro de todo el bagaje de conocimientos teóricos que se han vertido en todo 15 este tiempo sobre cuidados, las teorías de Orem y Watson son las que se aproximan y mejor se adaptan a la atención de los pacientes con lesión medular; la teoría de Watson se dedica a la promoción y restablecimiento de la salud, a laprevención de la enfermedad y al cuidado de los enfermos.Los pacientes requierenun cuidado integral que promuevan el humanismo, la salud y la calidad de vida. Elcuidado de los enfermos es un fenómeno social universal que sólo resulta efectivo si sepractica en forma interpersonal. El trabajo de Watson contribuye a la sensibilización de losprofesionales hacia aspectos más humanos; y, en cuanto a Orem, el estudio se fundamenta en su modelo también ya que al tener estos pacientes una lesión medular los expone en distintos grados de capacidades inadecuadas e insuficientes para satisfacer las necesidades de autocuidado terapéutico, es cuando la enfermera debe diseñar y aplicar un sistema de enfermería que compense las limitaciones expresadas como déficit de autocuidado o de cuidados dependientes. En cuanto a la promoción de la salud de Watson, se refiere al abordaje para instruir a la familia hacia un nuevo comienzo, una reestructuración de sus vidas a partir de la lesión incapacitante de uno de sus miembros. No es promoción para prevenir una lesión, sino promover el nuevo estilo de vida, los nuevos roles a cumplir cada uno, las nuevas actividades en conjunto con el familiar afectado. Es por ello que no debe dejarse de lado a la familia, sino trabajar a su lado ayudándolos, aconsejándolos, brindándoles apoyo emocional para que puedan cumplir su rol de cuidadores. Es muy importante recordar que mientras el personal de salud está atendiendo a una persona que ha sufrido una lesión medular, afuera se encuentra una familia destrozada, angustiada, enojada por la situación, en presencia de un futuro incierto, y ésa familia también debe ser contenida por la enfermera. Teniendo en claro esto, a continuación se describirán ambas teorías para su mejor comprensión. Dorothea E. Orem: Teoría General de Enfermería Nacida en 1914 en Baltimore,Maryland y falleció un 22 de Junio del 2007. Empezó su carrera de enfermeracon las Hermanas de la Caridad en el Hospital enWashington D.C. y se recibe en el año 1930.Luego,en Catholic University of AmericarecibióunB.S.N.E.(Bachelor of Science in Nursing Education). En 1939y en 16 1946 obtuvo un M.S.N.E. (Master ofScience inNursingEducation).(Fundamentos UNS, 2012). Su teoría general está compuesta por tres subteorías interrelacionadas que describen: Autocuidado es la práctica de actividades que las personas emprenden con arreglos a su situación temporal y por su propia cuenta con el fin de seguir viviendo, mantener la salud, prolongar el desarrollo personal y conservar su bienestar. Este autocuidado tiene una serie de requisitos, los del autocuidado universal:los objetivos necesarios a escala universal que se deben satisfacer a través del autocuidado tiene su origen en lo que está en vías de comprobación acerca de la estructura humana y la integridad funcional en las diversas etapas del ciclo vital; los requisitos del autocuidado relativos al desarrollo: son los que tienen por objeto promover mecanismos que ayuden a vivir y madurar y a prevenir enfermedades que perjudiquen dicha maduración o a aliviar sus efectos; y los requisitos del autocuidado cuando falla la salud: son comunes en las personas que presentan un estado patológico concreto, en los que se incluyen defectos y discapacitación.Déficit de Autocuidado: es la relación entre demanda de autocuidado terapéutico y la actividad auto asistencial en la cual las actividades de autocuidado desarrolladas dentro de la actividad no sirven o no resultan adecuadas para conocer o satisfacer la totalidad de los componentes de la demandaexistente.Sistemas de enfermería: son las series y secuencias de acciones prácticas deliberadas que llevan a cabo las enfermeras, a veces en coordinación con sus pacientes, para conocer y satisfacer los componentes de las demandas de autocuidado terapéutico de éstos y para proyectar y regular el ejercicio de la actividad auto asistencial.(Vega Angarita & González Escobar, 20120) En los Supuestos Principales de Orem, se identifican cinco premisas: Los seres humanos necesitan estímulos continuos que actúen sobre ellos y su entorno, para seguir vivos y proceder de acuerdo a la naturaleza. La actividad del hombre, la capacidad de actuar en forma deliberada, se ejerce a través de los cuidados que se prestan a uno mismo o a los demás, para identificar necesidades y crear los estímulos. Las personas maduras experimentan limitaciones de acción a la hora de cuidar de sí mismas o de los demás. 17 La actividad humana se ejerce mediante el descubrimiento, desarrollo y transmisión a los demás métodos que ayuden a identificar necesidades. Los grupos de seres humanos con relaciones estructuradas agrupan las tareas y asignan las responsabilidades para prestar ayuda a los que no la poseen y aportar estímulos para uno mismo y los demás.(Criscuolo, 2008). Si ésta teoría se lleva a la práctica, deben seguirse los siguientes pasos: 1. Examinar los factores, problemas de salud y déficits de autocuidado. 2. Realizar la recogida de datos acerca de los problemas y la valoración del conocimiento, habilidades, motivación y orientación del paciente. 3. Analizar los datos para descubrir cualquier déficit de autocuidado, lo cual supondrá la base para el proceso de intervención de la enfermera. 4. Diseñar yplanificar la forma de capacitar y animar al paciente para que participe activamente en las decisiones del autocuidado de su salud. 5. Poner el sistema de enfermería en acción y asumir un papel de cuidador y/u orientador, contando con la participación del paciente.(Cisneros, 2002). Para la implementación de las actividades, Oremdesarrolló tres sistemas de Compensación: 1)Total:requiere de que se actué en lugar de él. 2) Parcial:sólo requiere ayuda en actividades terapéuticas. 3) de Apoyo Educativo:cuando el paciente puede aprender la forma de hacer su cuidado bajo ciertas instrucciones pero requiere asistencia emocional.(Fundamentos UNS, 2012). Así mismo, parte del tratamientose basa en la atención a las necesidades emocionales también, justamente debido a que sus capacidades de autocuidado disminuyeron drásticamente, las personas sienten que perdieron su dignidad, su intimidad, necesitan que la enfermera les hable con cortesía y los haga sentir acogidos, y de esta manera lograr que presten mayor colaboración en el tratamiento. Estamos hablando de un cuidado humanizado, es por ello que también se hará mención a la 18 Teoría del Cuidado Humano de Jean Watson que, a criterio de la autora del estudio, aplicadas en conjunto,colaboran para asistir a estas personas atendiendo a sus demandas emocionales, espirituales, sociales y religiosas. Margaret Jean Harman Watson: Teoría del Cuidado Humano Nació en el sur de Virginia en 1940 y creció durante la década de 1940 y 1950 en la pequeña ciudad de Welch, Virginia Occidental, en los Montes Apalaches. Es licenciada en enfermería con una maestría en enfermería en salud mental y psiquiatría, y posteriormente realiza un doctorado en psicología de la educación y consejería. En 1979 publica su primer libro: Enfermería: Thephilosophy and science of caring(La filosofía y ciencia de los cuidados), en el que expone su teoría, la que en sus palabras: “emergió desde mi inquietud por otorgar un nuevo significado y dignidad al mundo de la enfermería y al cuidado de los pacientes”.(Fundamentos UNS, 2012). J. Watson elaboró su teoría basándose en determinados conceptos: Interacción enfermera-paciente: define al cuidado como un proceso entre dos personas con una dimensión propia y personal, en el que se involucran los valores, conocimientos, voluntad, y compromisos en la acción de cuidar. Aquí la enfermería elabora un concepto de idea moral como la preservación de la dignidad humana. Campo fenomenológico:comprende a la persona en su totalidad de experiencias de vida humana, abarcando sentimientos, sensaciones, pensamientos, creencias, objetivos, percepciones. Es decir, es todo lo que construye la historia de vida del individuo tanto en el pasado, presente y futuro. Relación transpersonal de cuidado:para comprender dicho proceso debemos tener en claro dos conceptos básicos, estos son: Transpersonal: ir más allá del propio ego, lo que permite alcanzar conexiones espirituales más profundas en la promoción de la comodidad y la curación del paciente; y Cuidado transpersonal: intenta conectarse y abrazar el espíritu o el alma 19 de los demás a través de los procesos de cuidados y de tratamientos y estar en relación auténtica, en el momento. La relación entre estos dos conceptos se da por la caracterización de una clase especial de cuidado humano que depende de: el compromiso moral de la enfermera de proteger y realzar la dignidad humana así como el más profundo y/o más alto yo, más allá de la situación de salud. Momento de cuidado:es una ocasión en la que la enfermera y otra persona se conectan para el cuidado humano con un punto de contacto en un tiempo y espacio determinado. Tiene la habilidad de expandir la capacidad humana. Watson reconoce que el cuidar es parte fundamental del ser y es el acto más primitivo que un ser humano realiza para efectivamente llegar a ser, este ser es un ser en relación a otro que lo invoca. Este llamado desde el otro es la base fundadora del cuidado en general y, a la vez, del cuidado profesional propio de la enfermería.(Fundamentos UNS, 2012). La Teoría del Cuidado Humano sostiene que ante el riesgo de deshumanización en el cuidado del paciente a causa de la gran reestructuración administrativa y biotecnológica de la mayoría de los sistemas de cuidado de salud en el mundo, se hace necesario el rescate del aspecto humano, espiritual y transpersonal, en la práctica clínica, administrativa, educativa y de investigación por parte de los profesionales de enfermería, es por esto que se basa, primero, en siete supuestos básicos(Urra, Jana & García, 2011): 1. El cuidado sólo se puede manifestar de manera eficaz y sólo se puede practicar de manera interpersonal. 2. El cuidado comprende factores de cuidados que resultan de satisfacer ciertas necesidades humanas. 3. El cuidado eficaz promueve la salud y el crecimiento personal o familiar. 4. Las respuestas derivadas del cuidado aceptan a la persona no sólo como es, sino como la persona puede llegar a ser. 20 5. Un entorno de cuidado ofrece el desarrollo del potencial, a la vez que permite elegir para la persona la mejor acción en un momento determinado. 6. El cuidado es más “salud-genético” que la curación. La práctica del cuidado integra el conocimiento biofísico al conocimiento de la conducta humana para generar o promover la salud y ofrecer cuidados a los enfermos. Así pues, una ciencia del cuidado complementa perfectamente una ciencia de curación. 7. La práctica del cuidado es fundamental para la enfermería. En segundo lugar expondremos los diez Factores Curativos que después Watson denomina Proceso Caritas de Cuidados, que corresponden a una extensión de los anteriores, pero ofrece un lenguaje más fluido para entender en un nivel más profundo las dimensiones del proceso de vida de las experiencias humanas (Fundamentos UNS, 2012): 1. Formación de un sistema humanístico – altruista de valores: este factor, que incorpora valores humanísticos y altruistas, facilita la promoción de cuidado enfermero holístico y el cuidado positivo dentro de la población de pacientes. También describe el papel de la enfermera a la hora de desarrollar interrelaciones eficaces enfermero– paciente y a la hora de promover el bienestar ayudando al paciente para que adopte las conductas del paciente que busca la salud. 2. Inculcación de la fe– esperanza: Este factor se puede definir como una satisfacción a través de la cual se puede dar una extensión del sentido de uno mismo. 3. Cultivo de la sensibilidad para uno mismo y para los demás: el reconocimiento de los sentimientos lleva hacia una autoactualización a través de la autoaceptación tanto para la enfermera como para el paciente. A medida que las enfermeras reconocen su sensibilidad y sentimientos, estos se vuelven más genuinos, auténticos y sensibles hacia los demás. 21 4. Desarrollo de una relación de ayuda – confianza: el desarrollo de una relación de ayuda – confianza entre la enfermera y el paciente es crucial para el cuidado transpersonal. Una relación de confianza fomenta y acepta la expresión tanto de los sentimientos positivos como de los negativos. Implica coherencia, empatía, acogida no posesiva y comunicación eficaz. 5. Promoción y aceptación de la expresión de los sentimientos positivos negativos: el hecho de compartir los sentimientos es una experiencia de riesgo tanto para la enfermera como el paciente. La enfermera debe estar preparada tanto para sentimientos positivos como negativos, debe reconocer la comprensión intelectual y emocional de una situación distinta de las demás. 6. Uso sistemático del método científico de solución de problemas para la toma de decisiones:el uso del proceso de enfermería aporta un enfoque científico de solución de problemas en el cuidado enfermero, disipando la imagen tradicional de la enfermera como ayudante de un médico. El proceso enfermero es similar al proceso de investigación en lo que se refiere a lo sistemático y organizado. 7. Promoción de la enseñanza – aprendizaje interpersonal: este factor es un concepto importante para la enfermería porque separa el cuidado de la curación. Permite que el paciente este informado, y cambia la responsabilidad por el bienestar y la salud del paciente. La enfermera facilita este proceso con las técnicas de enseñanza – aprendizaje, diseñadas para permitir que los pacientes realicen el autocuidado, determinar las necesidades personales y ofrecer las oportunidades para su crecimiento personal. 8. Provisión del entorno de apoyo, protección y correctivo mental, físico, sociocultural y espiritual: las enfermeras tienen que reconocer la influencia que los entornos internos y externos tienen en la salud y la enfermedad de los individuos. Los conceptos relevantes para el entorno interno incluyen el bienestar mental, espiritual y las creencias socioculturales. Además de las variables epidemiológicas, se incluyen otras externas como el confort, la 22 privacidad, la seguridad y los entornos limpios, estéticamente agradables. 9. Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas:la enfermera reconoce las necesidades biofísicas, psicofísicas, psicosociales e intrapersonales de ella misma y el paciente. Los pacientes tienen que satisfacer las necesidades de menor rango antes de intentar cubrir las necesidades de un rango superior. 10. Permisión de fuerzas existenciales – fenomenológicas: la fenomenología describe a los datos de la situación inmediata que ayudan a la gente a comprender los fenómenos en cuestión. La psicología existencial es una ciencia de la existencia humana que utiliza los análisis fenomenológicos. Watson cree que la responsabilidad de la enfermera va más allá de los 10 factores de cuidado, y facilitar el desarrollo en el área de promoción de la salud mediante acciones preventivas de salud. Según Watson, el interés de la enfermería reside en comprender la salud como a la enfermedad y la experiencia humana. Dentro de la filosofía y la ciencia del cuidado, intenta definir un resultado de actividad científico relacionado con los aspectos humanísticos de la vida, establecer la enfermería como interrelación en la calidad de vida, incluida la muerte y la prolongación de la vida. Anatomía y Fisiología de la Columna Vertebral(Roldán Álvarez et al., 2002): La Columna Vertebralmide unos 70 cm de largo en el adulto medio y tiene 5 divisiones principales: CERVICAL: Formada por las 7 vértebras cervicales.La primera se llama C1 o Atlas, la segunda C2 o Axis, y luego se van denominando C3 y así sucesivamente. DORSAL (o TORACICA): 12 vértebras dorsales; D1 a D12 o T1 a T12. LUMBAR: 5 vértebras lumbares; L1 a L5. 23 SACRO: Se articula con la pelvis. Formado por la fusión de 5 vértebras sacras; S1 a S5. COXIS: Fusión de las vértebras coxígeas, habitualmente 4. La Médula Espinal es la parte más inferior del Sistema Nervioso Central (SNC). Nace a partir del bulbo raquídeo, sale por el agujero magno del occipital y se extiende a lo largo del canal raquídeo de la columna vertebral hasta la altura de la primera o segunda vértebra lumbar. Está alojada en la cavidad raquídea y protegida por las vértebras y las meninges. Mide aproximadamente 43 cm de largo y 1.8 cm de espesor. Constituye una vía de conducción bidireccional de los impulsos nerviosos sensitivos y motores desde y hacia el cerebro. Es asimismo un centro de reflejos, dado que los reflejos espinales se inician y completan a este nivel.(Roldán Álvarez et al., 2002). Fundamentos de la Lesión Medular El documento más antiguo que hace referencia a los pacientes con lesión medular la describe como “parálisis de las cuatro extremidades con pérdida total de la sensibilidad”.(Smith E., 460-377 a.c.).El uso de radiografías, en la década de 1920, les dio a los cirujanos un medio para localizar la lesión en forma precisa. El Traumatismo Medular es una agresión a la médula espinalque causa interrupciónparcial o total de las funciones reflejas y voluntarias enel nivel por abajo de la lesión,ocasionandodaños neurológicostales como alteraciones de la función motora, 24 sensitivay autónoma, ocurriendo según estadística predominantementeen los hombres en edad productiva, esto es, de los18 a 35 años. Las causas más comunes son: accidentes de coches, accidentes deportivos como caídas de caballo y saltos de inmersión en aguas poco profundas, caídas y violencia urbanacomo agresión por arma de fuego.(Figueiredo Carvalho, Tirado Darder, Mulet Falco, Núñez Hernández &Mullet Segur, 2010). La lesión de la medula puede ser clasificada como Paraplejia o Paraparesia, si la lesión es abajo del nivel medular de la D1, lo que provoca pérdida total de los movimientos y de la sensibilidad del tronco y de miembros inferiores; y Tetraplejía (Cuadriplejía) o Tetraparesia, si fuera por encimade dicho nivel lo que genera pérdida total de los movimientos y de la sensibilidad del tronco, de los miembros superiores e inferiores.(Figueiredo Carvalho et al., 2010). Cambios que ocurren después de la Lesión inicial Algunas veces la médula espinal está únicamente inflamada después de la lesión inicial. Cuando la inflamación cede, los nervios pueden comenzar a trabajar otra vez. Por ahora no existe ningún examen, si hay alguno, para saber cuántos nervios pueden comenzar a trabajar otra vez. Entre más tiempo pase sin evidente mejoría, es menos probable que pueda ocurrir alguna mejoría. Si hay alguna leve mejoría en la función, 25 entonces existe notablemente mayor esperanza. Esto no garantiza que una mayor recuperación pueda ocurrir.(Centro Caren, Neurorehabilitación, 2009). Algunas personas tienen movimientos involuntarios, como temblores o movimientos nerviosos. Estos movimientos son nombrados espasmos. Los espasmos no son un signo de recuperación. Un espasmo ocurre cuando un mensaje equivocado desde un nervio causa que un músculo se mueva. Frecuentemente las personas no pueden controlar este movimiento. Significación funcional del nivel de la lesión de la médula espinal En elpresente estudio se haráuna mención general de algunos niveles de lesiones con hincapié al nivel de lesiones medulares causantes de trastornos respiratorios. Las lesiones por encima de C4 pueden llevar a la persona a necesitar un ventilador para ayudarle a respirar. Las lesiones a nivel C5, a menudo conservan el control de hombros y bíceps, pero no controlan la mano o el puño. Cuando son en C6, permiten el control del puño, más no la funcionalidad de la mano. Las personas con lesión C7 pueden estirar los brazos, pero aún pueden presentar problemas de destreza en el uso de la mano y dedos.(Centro Caren, Neurorehabilitación, 2009). Depresión respiratoria: Puede ser causa de muerte al principio. La afectación diafragmática (C3-C4-C5), de los músculos intercostales (medular torácica) y de los abdominales (lesión toraco - lumbar), son causa grave de depresión respiratoria, por lo que es fundamental el control y tratamientodesde el inicio de la lesión. Las lesiones de la médula espinal pueden deteriorar la función de los músculos que se utilizandurante la respiración, ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. Así,porejemplo, con lesiones a nivel de C3, C4, C5 se altera el diafragma; C2-C4 los músculos accesorios;T1-T7 los músculos intercostales; T6-T12 los músculos abdominales. Además cuando las lesionesson en las cervicales altas puede acompañarse de la afectación del centro respiratorio cerebraldando como resultado la conexión a un respirador y realización de una traqueotomía en la mayoría de los casos.(Centro Caren, Neurorehabilitación, 2009). 26 El sistema respiratorio está involucrado invariablemente, en lesiones medulares cervicales. Sila lesión es C3, existe una hipoventilación que precisa siempre respiración asistida (por afectación del nervio Frénico). Las lesiones con diafragma íntegro tienen respiración espontánea, pero la alteración de músculos intercostales y abdominales hace que las fases respiratorias no sean óptimas, dando lugar a la no movilización de secreciones que puede provocar obstrucción bronquial, atelectasias y neumonías.(Centro Caren, Neurorehabilitación, 2009). En las lesiones medulares altas, se produce una Insuficiencia Respiratoria Restrictiva, cuya clínica es: Respiración paradójica (al inspirar, se expande el abdomen); Palidez y cianosis; Hipoxemia, que puede producir alteraciones de la conciencia; Gasometría con PO2 por debajo de 55 y PCO2 superior a 45. (Centro Caren, Neurorehabilitación, 2009). Dolor Neuropático:Cerca del 70% de las personas con lesión medular tienen dolor. El dolor neuropático ocurre directamente a causa de la lesión medular, por el incremento de la excitación o de la espasticidad en la médula espinal. Muchas de las conexiones del cerebro con la médula espinal son inhibidoras. Los daños en estos sistemas inhibitorios y también la reorganización de los circuitos de la médula conducen al incremento de la excitación. Este incremento de la excitación resultante no sólo es la espasticidad y los espasmos, sino también la presencia de dolor espontáneo y sensaciones anormales.(Cabrera, Sebastián & Calderón, 1998). 27 El dolor neuropático se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.Es descrito como quemazón, pinchazos como de alfileres y agujas. El dolor persiste y/o se intensifica durante semanas, meses, o incluso años después de la lesión. Raramente se alivia con los AINES. Frecuentemente cede temporalmente con antidepresivos, antiepilépticos y anestésicos locales.Este dolor es tan frecuente en pacientes Parapléjicos como en Tetrapléjicos.(Cabrera et al., 1998). Las consecuencias de las enfermedades neurológicas tienen un impacto arrasador en la vida de la persona afectaday de su entorno, y cuando estos se dan cuenta de la situación pueden aparecer sentimientos como: Desesperanza:estado emocional y espiritual subjetivo en el cual una persona no ve alternativas o elecciones personales disponibles para la solución de problemas, o para la obtención de loque es deseado, y es incapaz de movilizar energía en su beneficio para establecer metas.(Vázquez, 2003). Impotencia: percepción de que una acción de iniciativa propia no afectará significativamente a un resultado, y con una falta de control percibido sobre una situación actual o acontecimiento inmediato. (Vázquez, 2003). Ansiedad:es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloban: aspectos subjetivos o cognitivos de carácter displacentero; aspectos corporales o fisiológicos caracterizados por un alto grado de activación del sistema periférico; y aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos.La ansiedad tiene una función muy importante relacionada con la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad.(Colaboradores de Wikipedia, 2014). Angustia:es un estado afectivo de carácter penoso que se caracteriza por aparecer como reacción ante un peligro desconocido o impresión. Suele estar acompañado por intenso malestar psicológico y por pequeñas alteraciones en el organismo, tales como elevación del ritmo cardíaco, temblores, sudoración excesiva, sensación de opresión en el pecho o de falta de aire.(Colaboradores de Wikipedia, 21014). Angustia Espiritual: angustia del espíritu humano es el disturbio en el principio vital que impregna todo el ser de una persona y que integra y trasciende su naturaleza biológica y psicosocial.La persona presenta, o corre el riesgo 28 depresentar, un disturbio en el sistema de creencias o valoresque proporcionan la fuerza, la esperanza y el significado devida.(Vázquez, 2003). Aislamiento Social: soledad experimentada por el individuo y percibida como impuesta por otros y como un estado negativo o amenazador.(Vázquez, 2003). El cuidado espiritual al paciente con lesión medularrequiere madurez, serenidad y entender reacciones y prácticas frente a la enfermedad, pues el paciente en esta fasedesea recibir atención y tratamiento personalizado. Este paciente ha perdido parte de la movilidad y/o sensibilidad de su cuerpo y eso le restringirá capacidades de por vida. Debido a esto todo su entorno cambiará. Deberá readaptarse tanto en su hogar, como con sus amistades y en el ámbito laboral. 29 CAPÍTULO III Valoración La enfermedad es un hecho que confronta al propio individuo, la familia y a la sociedad. Aplicando las teorías que venimos analizando, la enfermera suple el déficit de autocuidado de los pacientes lesionados y debe considerar todos sus aspectos en los cuales no puede valerse por sí mismo. Debe ser consciente de la transición que enfrenta la persona, en especial porque su dinámica de vida varía y su perspectiva de mundo gira en torno a la realidad que experimenta. Ante esto, debe asumir con respeto y consideración a los individuos que reciben su atención, pues el afrontamiento situacional surge a partir de la propia consciencia y debe ser un paso elemental ante todo proceso de recuperación. Tanto en el hospital como fuera de él, el paciente debe contar con apoyo de diversos especialistas, sin embargo, la enfermera será quien permanezca a su lado la mayor parte del tiempo; no sólo asistiéndolo sino también informándole, a él y a su familia,acerca de actividades que lo ayudarána tener una mejor calidad de vida dentro del proceso que le tocará vivir a partir de la nueva realidad. A partir del momento en que el paciente sale de la fase aguda comienza la rehabilitación, primero en el hospital y luego en el domicilio y/o en un centro de rehabilitación acorde a su nivel de lesión. Habiéndose estabilizado de esa fase aguda, es momento de iniciar nuevamente la valoración para poder abarcar cada aspecto físico y emocional donde el paciente necesite soporte, y, al mismo tiempo, evitar daños sobre agregados y fomentar su autocuidado. La valoración debe ser integral y precisa. En elpresente estudio la valoración solamente se hará al paciente con niveles de lesión que afectan su aparato respiratorio, el dolor neuropático y también en la esfera emocional. Se deben tener en cuenta datos subjetivos como averiguar qué información posee acerca de su lesión y cómo repercutirá en el futuro, conocer el nivel de dolor, observar manifestaciones de alteraciones, sensaciones, entre otros; y datos 30 objetivoscomo valoración del estado respiratorio, alineación corporal y vigilancia hemodinámica, por mencionar algunos. A medida que el paciente comienza a recuperarse de la lesión física extraordinaria que sufrió, poco a poco aprecia la magnitud del accidente. Observa que no puede mover parte del cuerpo, y trata de ver si aún cuenta con sus piernas. El trauma psicológico es intenso y la imagen corporal se altera notablemente. En vez de considerarse una persona sana, íntegra, tiene que reconocer que parte de su cuerpo ha quedado paralizado. Al comienzo de este proceso, muchos pacientes reaccionan con depresión e ira. Están ausentes y muestran indiferencia hacia las personas y acontecimientos que le rodean. Una personacon lesión cervical alta (Tetraplejía) y otra con lesión a nivel de T1 y T8 (Paraplejía) se encuentran frente a una situación muy difícil, comienzan a mirar a su alrededor y a descubrir nuevas sensaciones. En la diversidad del nivel de sus lesiones, presentan características similares y requieren atención precisa: Dificultad respiratoria: Tos ineficaz debido al acúmulo de secreciones por la incapacidad de eliminarlas, ya que los músculos accesorios y/o el diafragma fueron afectados por la lesión. Sonidos respiratorios anormales causados por las secreciones, esto puede ocasionar, atelectasias y neumonías. Ansiedad: se manifiesta en el paciente por medio de diversas características tales como: Características fisiológicas: aumento frecuencia cardiaca, aumento de la tensión arterial, sudoración, insomnio, inquietud. Características emocionales: aprehensión, pérdida de control, temor, nerviosismo, expectativas catastróficas hacia el futuro, incapacidad para relajarse, irritabilidad, explosiones de enojo, llanto, actitud crítica ante todo lo que se le ofrece. Características cognoscitivas: incapacidad para concentrarse, bloqueo de pensamiento, alteraciones de la memoria. 31 Angustia:encontrándose imposibilitado casi en su totalidad el paciente padece una crisis existencial de angustia y sentimientos frustrantes: Reconoce la pérdida como personalmente justificada. Presenta negación tanto a la posibilidad de recuperación parcial mediante tratamientos como a la situación que vive. Siente culpa por su condición y por el cambio que significa también para su entorno. Manifiesta enojo hacia sí mismo y hacia los demás. La situación se muestra desesperante, sin ver una salida, siente que todo ha terminado. Ante el más mínimo pensamiento o palabra desencadena llanto. Astenia. No quiere comer, sólo quiere dormir. Ideas de suicidio. Quiere acabar con su vida para no ser una carga porque se siente inútil. 32 CAPÍTULO IV ENFERMERÍA Y EL LESIONADO MEDULAR APLICACIÓN DE LAS TEORÍAS PLAN DE CUIDADOS:NIVEL RESPIRATORIO La teoría de Oremmostraba tres sistemas de compensación para la implementación de las actividades de la enfermera, en el caso del paciente con tetraplejía se utiliza el Sistema de Compensación Total y de Apoyo Educativo, donde requiere que la enfermera actúe en su lugar y sus cuidadores reciban las orientaciones necesarias para continuar en el domicilio al momento del alta hospitalaria; estos pacientes presentan dificultades respiratorias por la lesión cervical alta, y la pérdida de las funciones sensitivas y motoras en los cuatro miembros le impiden autoayudarse. Para pacientes con paraplejía se utiliza el Sistema de Compensación Parcial y de Apoyo Educativo, donde la persona demanda ayuda en actividades terapéuticas, y también para realizar luego sus cuidados en el hogar bajo determinadas instrucciones y con ayuda emocional; con el tiempo pueden lograr el autocuidado debido a que sus funciones sensitivas y motoras de brazos se encuentran activas. 33 Diagnóstico de Enfermería Acciones Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionada con aumento de las secreciones secundario a traqueotomía por lesión medular 1. Controlar la oxigenación y el circuito y conexión de la misma 2. Mantener elevada la cabecera de la cama a 45° 3. Realizar control de signos vitales cada 8 horas y/o cada vez que sea necesario y registrar en el informe de enfermería 4. Control continuo con oxímetro de pulso y registrar 5. Control de signos y síntomas de dificultad respiratoria: tipo y frecuencia coloración respiratoria, de la piel (rubicundez, cianosis, palidez), nivel de conciencia (inquietud, confusión), sudoración profusa, presencia de crepitantes 6. Auscultar campos pulmonares en forma regular 7. Aspiración de secreciones cada vez que se necesite con técnica aséptica y asegurar una correcta oxigenación antes y después de cada aspiración 8. Limpieza de la cavidad bucal cada 6 u 8 horas con colutorio o bicarbonato de sodio diluido en medio vaso de agua 9. Mantener un buen estado de hidratación y control de diuresis 34 10. Realizar un balance de ingresos y egresos y registrar en el informe de enfermería 11. Llevar un buen cuidado de la traqueotomía 35 Diagnóstico de Enfermería Riesgo de Acciones broncoaspiración 1. Control de signos vitales relacionado con imposibilidad cada 8 horas y registrar de expectoración secundario a 2. Control con oxímetro de inmovilidad por lesión medular pulso y registrar 3. Mantener la cabecera de la cama elevada a 45° 4. Cuando se alimente, colocar la cabecera a 90| y mantenerla así hasta una hora después de finalizar 5. Mantener el reservorio del flumiter con agua hasta donde indica la marca del nivel 6. Aspirar secreciones cada vez que se requiera con técnica aséptica 7. Auscultar campos pulmonares regularmente 8. Controlar la sintomatología de dificultad respiratoria 36 9. Cambiar de cada 2 decúbito horas Fundamentación de las acciones: El paciente no puede moverse en absoluto y su nivel de lesión ocasionó daños en eldiafragma y músculos accesorios, por lo que está incapacitado de respirar por sus propios medios y, por consiguiente, de expectorar; todo ello lo predispone a la aparición de complicaciones respiratorias. Teniéndolo en claro, se debe aplicar oxigenoterapia: es necesario conectar una tubuladura desde la traqueotomía hasta el panel de oxígeno a un flujo de 3 a 5ml, y vigilar siempre que el reservorio de agua permanezca con cantidad suficiente (el vaso delflumiter tiene una marca que indica hasta donde debe llenarse de líquido) para humidificar el oxígeno, de esta forma se evita el resecamiento de las vías aéreas, y por consecuente, las secreciones que puedan acumularse se mantienen húmedas y favorece su aspiración. Mantener elevada la cabecera de la cama a 45° para evitar la broncoaspiración, y realizar los cambios posturales cada dos horas, lo cual facilitará los drenajes posturales a cargo del personal de kinesioterapia. Al momento de alimentarse el paciente deberá estar sentado a 90° y mantenerse así hasta más o menos una hora después de finalizar, así se previene la broncoaspiración con alimentos y la sensación de náuseas. Por otro lado, la comodidad física disminuirá el dolor y la ansiedad. El control de signos vitales (Tensión Arterial, Frecuencia Cardíaca, Frecuencia Respiratoria y Temperatura Corporal) debe realizarse cada vez que sea necesario, y como mínimo cada 8 horas y registrarlo en el informe de enfermería. De esta manera se verifica si el paciente presenta síntomas de anomalías tales como infecciones del tracto respiratorio, atelectasias, broncoaspiraciones, entre otras complicaciones. El aumento de la frecuencia cardíaca y de la temperatura corporal son signos de alerta de posible infección; una taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) nos indica déficit de oxigenación y también infección. Debemos registrar la saturación de oxígeno en sangre mediante un oxímetro de pulso colocado en uno de sus dedos, así puede asegurarse la presencia de acúmulo de secreciones que dificultan el intercambio gaseoso. Otros signos de alarma a tener en cuenta y registrar son la coloración del paciente: rubicundez (color rojizo) puede indicar fiebre; cianosis (coloración azulada) describe disminución de la perfusión sanguínea hacia los tejidos, por ende, menos oxigenación; palidez indica posible shock junto a una sudoración profusa; estos signos se pueden acompañar de confusión, letargia, inquietud o agitación; al disminuir el oxígeno sanguíneo disminuye 37 la irrigación a los distintos órganos del cuerpo incluyendo el cerebro, lo que provoca pérdida del nivel de conciencia. Controlar la diuresis y la perfusión del tejido, la falta deoxígeno produce la disminución del filtrado renal y dela circulación en las extremidades del cuerpo. Es de vital importancia, por ende, mantener una apropiada hidratación (el cuerpo humano está constituido por un 60% de agua) beneficiando que todos los órganos, en especial, el corazón bombee mejor la sangre, los músculos reciben la energía necesaria para el movimiento y la locomoción, los riñones trabajan más regularmente eliminando una orina clara, y ayuda a prevenir alteraciones intestinales como fecalomas, problema muy común en lesionados medulares. Por lo tanto debe ingerir no menos de 2 litros de líquidos diariamente, es decir, de 8 a 10 vasos, que pueden ser agua, té, leche, jugo de frutas u otras infusiones. Las señales de deshidratación leve son manifestadas por sed, fatiga y dolor de cabeza. La deshidratación acentuada, presenta los síntomas de náuseas, escalofríos, taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca) e incapacidad para sudar. Una piel hidratada favorece la regeneración de tejidos y previene también lesiones de piel que causan dolor e infecciones. La auscultación de los campos pulmonares con regularidad ayuda a percibir el acúmulo de secreciones y/o la hipoventilación, es decir, la disminución de entrada de oxígeno. Así mismo, la palpación alrededor del ostoma en busca de crepitantes es señal de complicaciones. En esa instancia se deberá explicar a los familiares cuáles son los cuidados de una traqueotomía: debe hacerse bajo condiciones asépticas, ya que la proximidad del tejido bronquial hace un camino perfecto para que los microorganismos patógenos penetren al pulmón. Todo el equipo que se ponga en contacto con la cánula o la incisión debe ser estéril, y lavarse las manos muy cuidadosamente antes y después de cada atención. Si alguna persona tiene una infección de vías respiratorios se evitará en lo posible acercarse al paciente, o sólo utilizando medidas de bioseguridad como es el barbijo para prevenir el contagio directo. Cualquier cambio de aspecto del exudado bronquial (color, consistencia) deberá ser informado para que el personal correspondiente tome una muestra para ser analizada y tratar al paciente de acuerdo con el antibiograma resultante. Aspirar el tubo de traqueotomía cada vez que sea necesario, con técnica estéril ysonda adecuada para aspiración de secreciones; disminuir la frecuencia de las aspiraciones en medida de lo posible ya que cada aspiración restringe bruscamente el ingreso de oxígeno al organismo, produce hipoxias severas, por lo que 38 es necesario asegurar una buena oxigenación antes y después de cada procedimiento, como así también causa el efecto de producción de más secreciones. Valorar la zona periostoma (la piel alrededor del ostoma) en busca de edema inusual, signos de rotura de piel, drenaje, hemorragia, olor, eritema (irritación de la piel) y crepitaciones de aire; es fundamental cambiar el apósito de la traqueotomía cada 6 u 8 horas, limpiar alrededor del ostoma con suero salino y humectar con crema antibacteriana y rica en vitaminas para regenerar el tejido, asegurando también sus cintas de fijación y cambiándolas si se observan sucias para evitar la irritación del tejido. La cavidad Bucal deberá higienizarse cada 6 horas como mínimo, utilizando colutorios o agua con bicarbonato de sodio (medio vaso de agua). Se le explicará cómo hacer buches para que logre enjuagar toda la boca. De esta manera se evitará que gérmenes ingresen al tracto respiratorio, además de mejorar la apariencia del paciente. El paciente con paraplejía llevará los mismos cuidados, con la diferencia de que al ser el nivel de su lesión más abajo, la misma no afecta su diafragma, lo que significa que no requiere oxígeno adicional, pero si necesita ayuda para conseguir expectorar las secreciones. Es necesario que se le ayude a toser y a expectorar para que no requiera tantas aspiraciones. Al principio necesitará aspiraciones y los mismos cuidados que el paciente con tetraplejía para prevenir el acúmulo de secreciones que le significarán complicaciones e infecciones del tracto respiratorio. 39 PLAN DE CUIDADOS: NIVEL EMOCIONAL Watson explicaba en los supuestos de su teoría que el cuidado eficaz promueve la salud y el crecimiento personal y/o familiar; y Orem, conjuntamente, refuerza con los sistemas de compensación de enfermería puestos en acción; de esa forma, en ese momento de cuidado que se da entre la enfermera y el paciente en la etapa crónica, en esa situación de duelo, angustia, ansiedad y frustración por la pérdida de sus funciones, por la imposibilidad de valerse por sí mismo, se logran exponer los factores curativos de Watson aplicados al accionar para trabajar sobre estas necesidades emocionales que están en conflicto: 40 Diagnóstico de Enfermería Ansiedad relacionada Acciones con 1. Crear un clima de confianza pérdida de las funciones motoras 2. Llamarlo por su nombre y con secundaria a lesión medular buenos modales 3. Aclararle dudas con respecto a su lesión y no dar falsas esperanzas 4. Ayudarlo con el aseo personal y la apariencia 5. Procurar un ambiente tranquilo y confortable, preservando su intimidad 6. Permanecer a su lado explicándole cada uno de los procedimientos a realizarse 7. Permitirle a él y a su familia que expresen sus sentimientos, preocupaciones, temores 8. Tomarse un tiempo para conversar con él y escucharlo 9. Transmitirle paz a través de las palabras y que él pueda percibirla 10. Identificar los sistemas de apoyo del paciente y sus mecanismos de afrontamiento, como así también a los pacientes con riesgo a insatisfactoriamente 41 adaptarse Diagnóstico de Enfermería Acciones Duelo relacionado con pérdida 1. Llamar al paciente siempre por de las funciones motoras y su sensitivas secundario a lesión modales medular nombre y con buenos 2. Transmitirle paz a través de las palabras y que él la perciba 3. Ayudarlo a reconocer y aceptar su pérdida sin adoptar posturas maternales ni dando falsas esperanzas 4. Conocer sus creencias ideologías religiosas y/o para facilitarle ayuda espiritual 5. Procurar un ambiente tranquilo y confortable 6. Permitirle a la familia que expresen también sus sentimientos y que todos juntos dialoguen y se brinden apoyo 7. Fomentar el uso de estrategias de afrontamiento positivas que hayan sido útiles en el pasado 8. Animarlo a expresar características positivas de sí mismo 9. Apoyarlo a él y a su familia en cada etapa del duelo 10. No darle consejos ni aliento, solamente permitirle desahogarse 11. No forzarlo a realizar actividades hasta que no refiera sentirse preparado 42 Fundamentación de las acciones: Es muy importante crear desde el inicio un clima de confianza con el paciente llamándolo por su nombre (no decir: “…paciente de la cama 20”, o “…el de la lesión medular”) y con buenos modales, saludos cordiales diciendo “por favor, disculpe y muchas gracias”. Desde el primer momento se le aclararán sus dudas acerca del tipo de lesión y secuelas siendo reservados en cuanto a su recuperación y no dando falsas esperanzas ni adoptando posturas maternales; la susceptibilidad de estas personas provoca que se aferren a la mínima esperanza y lleguen a tergiversar por completo las palabras. El aseo y la apariencia en estos pacientes es de suma importancia para contribuir a su autoestima. Se debe recordar que ellos han perdido su funcionalidad y no pueden higienizarse (en el caso de los tetrapléjicos), todas las acciones que antes ejercían para mantenerse presentables ya no las podrán hacer. Si se colabora con su higiene corporal, higiene bucal y ocular, colocación de cremas y perfumes, cabello adecuadamente peinado, ropa limpia y cómoda, el paciente se sentirá más a gusto y mejorará su humor, no se sentirá incómodo de que lo vean los demás y eso ayuda notablemente en su ánimo y aumenta la autoestima; como Watson explica en su factor de provisión del entorno de apoyo, protección y correctivo mental, físico y espiritual. Las interconsultas con el psiquiatra para el paciente y su familia son importantes para que todos participen de las charlas, puedan comprender la situación y ayudarlos a enfrentarla. Cada miembro de la familia tendrá sus dudas, sus miedos, sus preocupaciones y sus perspectivas del futuro diferentes. Así mismo, la manera de sobrellevarlo también será distinta en cada uno, y por eso todos tendrán la oportunidad de expresarse libremente compartiendo sentimientos y otras experiencias. Este espacio les permitirá brindarse apoyo mutuo,ayudarse a reconocer y aceptar la pérdida,explicar el proceso de duelo y fomentar la exteriorización de sentimientos. La enfermera debe brindarle su apoyo a toda la familia. La enfermera procurará un ambiente relajado y confortable, preservando ante todo la intimidad del paciente, allí podrá dedicarse tiempo para conversar con él y escucharlo con atención, transmitirle paz a través de las palabras, expresiones y gestos, el paciente debe percibir la calma antes de lograr relajarse. No debe alegrarlo ni levantarle el ánimo, debe buscartodos los medios para satisfacer sus necesidades físicas, establecer una relación de empatía y que su presencia despierte tranquilidad. Cuando desee expresar el desaliento o el disgusto que siente, no necesita consejos o aliento; 43 necesita alguien que lo ayude a acepar el peso de sus sentimientos y temores.El paciente que confiesa a la enfermera su deseo de morir no lo confiará otra vez si las repuestas que recibe son: “usted tiene mucho por qué vivir”, o:“tiene dos hijos maravillosos”. El paciente se sentirá tan inválido como antes y no volverá a tocar el tema. En cambio, una enfermera que responde: “usted se siente muy desalentado hoy”, por deducción, expresa al paciente que comprende la hondura de su desaliento y que no es insólito que se sienta así.Si la enfermera acepta y comprende los temores y problemas del paciente, quizá ulteriormente sienta él confianza para comunicárselos y de esta forma le proporcione la pista valiosa y útil para la rehabilitación; como menciona Watson en su factor de promoción y aceptación de la expresión de los sentimientos positivos – negativos. Cuando el paciente logre una comunicación con la enfermera, se lo debe animar a comentar la pérdida abiertamente y analizar el significado personal de la misma. Explicarle que el duelo es una reacción sana y común.Fomentar el uso de estrategias de afrontamiento positivas que hayan sido útiles en el pasado, e incentivarlo a expresar características personales positivas; así como describe Watson en su factor de desarrollo de una relación de ayuda – confianza. Algunos pacientes atraviesan por todas las etapas del duelo, otros no, pero la enfermera debe acompañarlo en cada una de ellas junto a su familia, para que logre superarlas paso a paso: 1. Fase de Negación: cuando el paciente y/o su familia niegan la situación actual minimizando los daños y buscando soluciones que no existen para mejorar. Es el mecanismo de defensa que anteponen para postergar lo inevitable. El paciente se deja hacer todos los tratamientos porque no acepta la situación. 2. Fase de Negociación: en esta etapa se hacen pactos, con Dios, con el diablo, con la vida, con el médico, pensando que las cosas cambiarán a cambio de una buena conducta. La mayoría de estos pactos son secretos para las personas y es una manera más de postergar la situación. El paciente en su interior tramita soluciones, planifica su mejoría, consulta con los especialistas buscando respuestas. 3. Fase de Depresión: esta es la etapa de la tristeza cuando ya se agotaron los intentos por huir de la realidad. Las personas se encierran en sí mismas, demandan atención todo el tiempo tanto del familiar como de la 44 enfermera y se identifican como un estorbo, experimentan diversas emociones hasta finalmente llegar a la: 4. Fase de Ira: aquí es cuando la frustración acapara todo pensamiento y la mejor opción es rebelarse contra todo y todos. Protesta todo el tiempo, se halla intolerante con su familia y con la enfermera, dificulta el tratamiento porque no quiere colaborar. 5. Fase de Aceptación: llegar hasta aquí le demandó a la persona superar cada etapa anterior con mucho esfuerzo y acompañamiento. En esta etapa ya se encuentra cansado tras haber lidiado con tantas emociones, haber superado esa ansiedad e ira y es cuando se decide permanecer solo y en silencio para ordenar su mente y prepararse para enfrentar el futuro. Es importante ayudar al paciente a aceptar sus limitaciones, y aquí puede comenzar a plantearse objetivos reales sobre su futuro. Las etapas del duelo puede vivenciarlas durante la hospitalización, o comenzarlas ahí y continuarlas en su domicilio, pero siempre deberá contar con apoyo de cuidadores y profesionales.(Romero López, Sanz Estaire&Cobiján Hinojar, 2014). Identificar los sistemas de apoyo del paciente y los mecanismos de afrontamiento y sugerir alternativas, si es necesario.Conocer sus ideologías y/o creencias religiosas para facilitarle ayuda espiritual que lo conforte, muchas veces la visita de un sacerdote, por ejemplo, es muy especial para ellos; como indica el factor de inculcación de la fe – esperanza de Watson. Permanecer al lado del paciente explicándole cada uno de los procedimientos que se le van a realizar, la duración, lo que sentirá o no, el fundamento y todo lo que genere dudas en él. Conversar con el paciente y su familia y explicarlescómo continuarán los cuidados en casa. En esa instancia los futuros cuidadores pueden participar ayudando a la enfermera para ir comprendiendo cómo será después; como señala Watson en su factor de promoción de la enseñanza – aprendizaje interpersonal. Identificar al paciente con riesgo de adaptarse de forma insatisfactoria para adelantarse al tratamiento con otros profesionales de la salud, buscando las siguientes características: un mal ego, ineficacia a la hora de resolver problemas, falta de motivación, foco de control externo, falta de sistemas de apoyo positivos. Ya se sabe que no todas las personas reaccionan de la misma manera frente a las vicisitudes de la 45 vida, y en este caso, es igual. Muchas veces los pacientes no cuentan con un apoyo familiar o de amigos correctos, o acarrean desde antes algún patrón negativo por vivencias de la infancia, adolescencia entre otras, y al momento de darse cuenta de la lesión medular que padeció, su reacción será doblemente negativa y penosa. En el caso de los pacientes con tetraplejías, se presenta una situación que parece simple, pero al paciente le genera grandes momentos de ansiedad y angustia, se refiere aquí a la comunicación. El paciente que tiene una traqueostomía y, además, ha perdido la función motora de sus brazos y manos, está casi imposibilitado de expresarse. Es por ello que deben implementarse otros métodos para lograr una comunicación eficaz, como por ejemplo, carteles con letras dispuestas en orden, pizarras con fibras y enseñarle con mucha tranquilidad a que utilice su boca para sujetar la fibra. El paciente puede ver, sabe leer, escuchar y comprender perfectamente los mensajes, por lo que no se lo debemanejar como si fuese alguien ajeno que no se encuentra consciente.No hay que mostrarse nerviosos o enojados al no comprender lo que quiere decir, eso le genera más irritabilidad y frustración; la enfermera debe darse tiempo para comprenderle y facilitarle los materiales para mejorar su expresión. No hay que olvidar el conversar conjuntamente con la familia así todos comprenden su dificultad en la comunicación y utilicen los mismos métodos; como explica Watson en su factor de asistencia en la gratificación de las necesidades humanas. En los pacientes con paraplejía, es muy importante que sepan tanto él como su familia que por el tipo de lesión tiene posibilidades de realizar muchas actividades y llevar una vida casi normal, pero deberán trabajar en conjunto y dedicarle tiempo a la recuperación y adaptación. La recuperación del trauma psicológico y del daño físico de tan devastadora experiencia, es lenta y tardía. 46 PLAN DE CUIDADOS: NIVEL DEL DOLOR Muchos pacientes sufren dolor en la zona afectada, incluso cuando en ella han perdido la sensibilidad. El dolor suele asociarse con formación de cicatrices o irritación alrededor de una raíz nerviosa, o el dolor neuropático. En algunas personas el dolor disminuye gradualmente al progresar la recuperación de la lesión inicial, pero nunca desaparece. Watson propone una serie de conceptos en sus cuidados humanizados que se aplican a los cuidados del dolor, y junto al Sistema de Compensación de Apoyo Educativo y Parcial de Orem, se logra un accionar de la enfermera preciso e integral: 47 Diagnóstico de Enfermería Acciones Dolor relacionado con lesión 1. Solicitar al paciente que describa medular como le sea posible el tipo de dolor que siente 2. Explicarle que será valorado y se le administrarán analgésicos 3. Realizar control de signos vitales antes y después de la administración de analgésicos y registrar en el informe de enfermería 4. Explicarle los posibles efectos adversos de los analgésicos como de sequedad boca, somnolencia, confusión, mareos, náuseas 5. Atender a cada uno de los síntomas anteriores en caso que aparezcan 6. Valorar la eficacia de la medicación utilizada y registrar 7. Favorecer la relajación psíquica mediante disminución de estímulos externos como luces fuertes, ruidos 8. Restringir el ingreso de visitas 9. Implementar relajación técnicas mental como de el ejercicio de Shcultz o el de Jacobson y la terapia musical 10. Cambiar de decúbito cada 2 horas y vigilar los puntos de apoyo 48 11. Interconsulta para psiquiatría la posibilidad de administrar medicación que faciliten relajación. 49 con el descanso y la Fundamentación de las acciones: Solicitar al paciente que describa como le sea posible el tipo de dolor que siente y su intensidad; puede ser con escalas del 1 al 10, siendo el 10 el máximo dolor que experimenta. Se le explicará que el dolor va a ser valorado, se le informará al médico y éste indicará la administración de analgésicos. Es necesario realizar el control de signos vitales antes y después de administrar la medicación; los analgésicos provocan disminución de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca, lo que genera mareos y náuseas. Los opiáceos como la morfina, disminuyen también la frecuencia respiratoria, y en ocasiones los pacientes sienten calor excesivo y falta de aire, esto es debido a la hipotensión; también pueden producir sequedad de boca, somnolencia y confusión. El paciente debe conocer los efectos secundarios de los analgésicos. Es importante estar atento a todas las reacciones adversas, como por ejemplo si presenta sequedad de boca se le puede humedecer con una gasa embebida en agua, o si siente náuseas se le avisa al médico y puede indicarle otra medicación que mejore el malestar. Luego de cada administración se debe valorar la eficacia del analgésico para su posterior utilización o para cambiarlo; eso explica el concepto de interacción enfermera – paciente de Watson. Una buena manera de disminuir el dolor es mediante la relajación psíquica por disminución de estímulos externos como luces fuertes, ruidos. Varias veces en los hospitales ingresan muchas visitas, y los pacientes comparten habitaciones, por lo que la sala se llena de gente. Es esencial controlar ese ingreso. Otra forma son las técnicas de relajación mental como: Ejercicio de Jacobson: Esta técnica consiste en provocar una tranquilidad mentalsuprimiendo paulatinamente la tensión muscular de todas las partes del cuerpo. Se comienza por cerrar los ojos e inhalar profundamente manteniendo la respiración por cinco segundos y exhalando lentamente, repitiendo el procedimiento varias veces hasta la relajación. Luego debe ir ejerciendo tensión desde los ojos, siguiendo por los músculos faciales, continuando con el cuello, hombros y brazos, siguiendo por el tórax y abdomen. Un músculo a la vez, se contrae y luego lentamente se va relajando el músculo. De esta manera cada músculo se va relajando. Ejercicio de Schultz: esta técnica consiste en la relajación de cada parte del cuerpo mentalizando ése momento. Se comienza cerrando los ojos y despejando 50 la mente de cualquier pensamiento, luego repitiendo las palabras “estoy relajado” tantas veces como sea necesario al mismo tiempo haciendo inspiraciones profundas y exhalaciones lentas. Una vez que la mente se siente relajada se comienza concentrándose en cada parte del cuerpo, una a la vez, diciendo “mi cuello está relajado” y así sucesivamente desde la cabeza a los pies.En cada concentración se sentirá un calor que invade esa parte del cuerpo y se irá trasladando a medida que el pensamiento cambie de miembro. De esta manera se logra relajar el cuerpo completo. (Soler et al, 2006). Estas técnicas son muy populares y de excelentes resultados para aliviar el dolor y la ansiedad, pero claro que deben ser adaptadas a cada paciente en particular; aquel que no puede realizar las respiraciones profundas, sí puede concentrarse en relajar su cuerpo. La enfermera le irá guiando paso a paso y lo ayudará, y al momento de irse de alta podrá repetir los ejercicios en su domicilio con ayuda de su cuidador.Además existe la Terapia Musical, que es una de las intervenciones que la enfermera puede realizar en el amplio ejercicio de su profesión. La música facilita el establecimiento y la permanencia de las relaciones humanas, contribuyendoa la adaptación del individuo a su medio. Por otra parte, es un estímulo que enriquece el proceso sensorial, cognitivo (pensamiento, lenguaje, aprendizaje y memoria) y los procesos motores, además de fomentar la creatividad y la disposición al cambio; así explica Watson en su concepto del campo fenomenológico. (López, 2011). Los cambios de decúbito cada 2 horas para evitar dolores posturales y las úlceras por presión deberán ser fundamentales. En cada posición del paciente se le puede colocar almohadas donde presente puntos de apoyo, así se facilita su comodidad. También sirve la colocación de un colchón de aire; su estructura favorece la adaptación de cada parte del cuerpo y evita la formación de escaras en la piel (úlceras por presión). La interconsulta con psiquiatría es muy útil para valorar la posibilidad de administración de psicofármacos que faciliten el descanso y la relajación. La presencia de insomnio causado por un mal descanso favorece el mal humor y el desgano y aumenta la ansiedad. El dolor también genera ansiedad y angustia en el paciente, al no poder combatirlo, por lo que se deben disminuir todos los factores estresantes que provoquen cualquiera de estas sensaciones. 51 CAPÍTULO V CONCLUSIÓN La persona con una lesión medular es un paciente complejo, pasa un largo periodo detiempo hospitalizado desde el momento de la lesión. Durante todo el proceso el personal a cargo de su cuidado integra tanto al paciente como a su familia en la realización de cada actividad tendiente a mejorar su autocuidado para que logrellegar a ser lo más independiente posible, no obstante, dependiendo del nivel de la lesión, es sabido que algunos necesitarán atención por parte de personal cualificado aún en su domicilio. Las enfermeras, históricamente, por cuestiones sociales y administrativas que son de público conocimientocomo ser falta de personal y gran número de pacientes, escasez de insumos, necesidad de trabajar en dos lugares y encontrarse agotadas entre otros, no consiguen implementar el uso de una base teórica para ejecutar sus actividades diarias. Sin embargo, no están ajenas a su existencia y a la fortaleza que les significa para su accionar. Watson y Orem presentaron sus postulados y con precisa claridad logramos comprender cómo se adaptan a los pacientes con lesión medular en cuanto a que tratamos con personas quepresentarán un sinfín de complicaciones a nivel físico y emocional. Personas que padecieron un giro de 180° en su vida, y en la de todo su entorno (familiar, social, laboral). Basándonos en los autocuidados y en la humanización se puede crear un plan de cuidados para ayudar y orientar a estos pacientes a una mejor calidad de vida; abarcando solamente cuatro aspectos en el informe de investigación, pero que se encuentran íntimamente relacionados, abren camino para abordar todos y cada uno de los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales y llegar a consensuar un tratamiento con las premisas de Orem y Watson, para que sus bases sean sólidas, humanas y científicas. Los cuidados en nuestra cultura y tiempos históricos actuales necesitan una fuerte reconsideración hacia la humanización de la salud, en la que los cuidados se sitúan ética y profesionalmente, pero que están en tensión con los discursos dominantes, 52 a saber: la tecnología, la enfermedad y la práctica basada en la evidencia; visiones en donde la enfermería y sus practicantes no aclaran aún por cuál corriente optar o cómo intentar convivir con ellas. Nos situamos además en un mundo globalizado, pluricultural y secular donde la negación del otro se ha transformado en una práctica cotidiana. Las enfermeras no estamos ajenas a ello, es por esta razón que teoristas como Watson y Orem son vigentes y oportunas para que podamos reflexionar y replantear nuestras formas de conducirnos en el trabajo diario. 53 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cabrera, J. R., Arzoz, T., Sebastián, F. &Calderón, P. (junio 1998). Dolor en la lesión medular. Rehabilitación, 32(6), 411-422. Recuperado de: http://zl.elsevier.es/es/revista/rehabilitacion-120/dolor-lesion-medular13004875-dolor-lesion-medular-1998 2. Centro Caren, Neurorehabilitación. (2009). Lesiones de la médula espinal. Recuperado de: http://www.neurorehabilitacion.com/trauma_medular.htm 3. Cisneros, F. (2002). Introducción a las teorías y modelos en enfermería. Universidad de Cuaca, Popayan. 4. Colaboradores de Wikipedia. (26 de octubre de 2013). Angustia. Wikipedia, La enciclopedia libre. 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