Download Medicina Abril 2008 - Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año VII • Volumen 3 • Abril 2008
La medicina privada
en Costa Rica
En Persona:
- Dr. Arturo Cabezas.
PP-475
Diagnóstico:
- Colgajos regionales y libres
de reconstrucción en
cáncer de cabeza y cuello.
- Importancia del Síndrome
del Ojo Seco (SOS) de
la cirugía refractiva.
Foto: Jeffrey Arguedas
del presidente
Dr. Minor Vargas
Baldares
Médico cirujano
especialista en
Anatomía Patológica
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
La Federación de Colegios de
Médicos y Cirujanos de Centroamérica
Acciones y retos en
la prestación de los
servicios médicos
públicos y privados
D
esde hace más de 30 años, los
Colegios de Médicos y Cirujanos de
Centroamérica han querido mantener
una afectuosa y estrecha relación dada su
enorme responsabilidad como instituciones
fiscalizadoras y de orientación para el buen
desempeño profesional de sus agremiados en
el campo de la Medicina, y para esto crearon
la Federación Centroamericana. Los ingentes y valiosos esfuerzos realizados por sus
juntas de Gobierno en los años 1976-1978
fueron lamentablemente interrumpidos por
continuas tragedias y dificultades políticas y
legales regionales todavía hoy no superadas.
En el año 2005, el Colegio de Médicos de
Honduras se da a la tarea de revisar y modificar los estatutos de la nueva Federación y un
año más tarde le hace entrega de los fondos
de la Federación a la sede del Colegio de
Médicos de El Salvador.
Con el propósito de fortalecer la
Federación, replantear sus objetivos, analizar
la problemática socio-política actual centroamericana, en el campo de la salud, proponer
e implementar las medidas necesarias para su
solución, el Colegio de Médicos y Cirujanos
de Costa Rica ha tomado la iniciativa de
organizar con los presidentes y delegados
de los Colegios Médicos centroamericanos,
un seminario-taller de trabajo conjunto para
deliberar sobre una serie de temas de gran
interés y alcance, relacionados con el ejercicio
médico profesional y su impacto en la salud
pública, por efectuarse en nuestra sede, los
días 17 y 18 de abril del presente año.
Aunque pertenecemos a países independientes con características propias, compartimos realidades y problemas similares en el
campo de la salud que ameritan ser estudiados
con detalle y profundidad. El avance científicotecnológico actual y los cambios socioeconómicos son tan dinámicos y variados que exigen
una cuidadosa revisión de los esquemas que
tradicionalmente han regulado y regulan nuestro ejercicio. Se hace necesario por ello analizar
los sistemas de seguridad social, el resurgimiento y organización de la medicina privada,
la burocratización y deshumanización del Acto
Médico, la formación integral del profesional
en Medicina, los enfoques no tradicionales de
asistencia médica, la organización de profesionales y técnicos paramédicos afines, el ejercicio
ilegal de la Medicina, la influencia de intereses
económicos y políticos transnacionales y los
tratados de libre comercio, entre muchos otros
factores que se han tomar en cuenta.
Sin perder de vista los principios éticodeontológicos que enmarcan el Acto Médico,
nuestros Colegios se han propuesto siempre
promover y realizar los cambios necesarios para
rescatar la imagen e idoneidad de los médicos
centroamericanos con base en una formación
científica, adiestramiento especializado y consolidación ética de la mayor excelencia, en
beneficio del paciente y de la salud en general.
Consideramos por lo tanto una obligación
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 3
del presidente
El Colegio de Médicos
y Cirujanos de Costa
Rica ha tomado la
iniciativa de organizar
con los presidentes
y delegados de los
Colegios Médicos
centroamericanos,
un seminario-taller
de trabajo conjunto
para deliberar
sobre el ejercicio
médico profesional
y su impacto en
la salud pública,
por efectuarse en
nuestra sede, los
días 17 y 18 de abril
del presente año.
impostergable continuar los esfuerzos de nuestros predecesores con la consigna de obtener los
mejores resultados en este nuevo encuentro.
Cada país ya ha aportado un cúmulo de
valiosas experiencias que serán compartidas
y debidamente discutidas y analizadas, en
procura de resultados positivos y soluciones
efectivas, para beneficio de todos. Entre los
tópicos por tratar en esta reunión se pueden
mencionar los siguientes:
a. Las leyes que rigen o norman el ejercicio
de los profesionales médicos y afines en
cada nación.
b. La legislación en la que se sustentan los
Colegios Médicos y las distintas agrupaciones médicas.
c. El papel de los Colegios en relación con
el control del ejercicio profesional en lo
referente a autorizaciones para el ejercicio
de la Medicina General, especialidades y
subespecialidades.
d. La legislación y organizaciones directoras
y responsables de la educación médica
y paramédica, de grado y posgrado, así
como de las tecnologías afines.
e. La organización y funcionamiento de los
Colegios Médicos nacionales incluyendo
número y distribución de sus miembros,
elección de directivos, organigrama, presupuesto, infraestructura, etc.
f. Actividades académicas, científicas y de
otra naturaleza que desarrollen sus organizaciones incluyendo asociaciones de especialistas, sindicatos, etc., en relación con
la capacitación, atención médica y el Acto
Médico.
g. Valoración del impacto de la seguridad
social y de los tratados de libre comercio
en el ejercicio de la profesión médica.
h. Estado, proyección y organización de la
medicina privada en cada país centroamericano, sus pros y contras en la prestación
de servicios médicos y su efecto en la
docencia e investigación médicas.
i. El juramento hipocrático y la medicina
comercial: autoridad moral versus autoridad legal.
4 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
j. Tarifas mínimas de consulta de médicos
generales y especialistas y tarifas mínimas
de procedimientos especializados.
k. Áreas críticas detectadas en el ejercicio
de la profesión médica estatal y liberal de
cada país.
l. Situación actual sobre la disponibilidad
médica y puestos de trabajo tanto en
Medicina General como en especialidades
y administración médicas, en centros de
salud nacionales y privados.
m. Organización de filiales y asociaciones
médicas en provincias y zonas rurales de
cada país, sus metas y proyecciones.
n. Organización de actividades científicas
y educativas, sociales y culturales en
forma conjunta, a nivel centroamericano,
incluyendo congresos, foros, seminarios
y publicaciones científicas y gremiales a
nivel centroamericano.
o. Estado de la organización, debilidades y
fortalezas de las asociaciones y Comités
de Investigación, Ética Médica y Bioética
en los centros de enseñanza, investigación
y asistencia médica de cada país.
El trabajo que se requiere para recopilar,
tabular, coordinar y analizar toda la experiencia e información obtenidas por los diferentes
Colegios Médicos centroamericanos, es de por
sí una meta difícil de lograr en sólo dos días
de trabajo. Por otra parte, consensuar, programar e implementar los resultados, soluciones
y conclusiones de dicho trabajo constituyen
un verdadero reto por vencer, sólo compensado por el significado histórico que representa
para el futuro de nuestra nación centroamericana. No se trata entonces de agotar la
agenda y resolver los problemas en estos dos
días, sino de integrar esfuerzos y replantear
los mecanismos por desarrollar en el futuro
a corto y mediano plazo, tomando en cuenta
necesariamente la colaboración de todas las
instituciones gubernamentales responsables
y, por supuesto, de todos y cada uno de
los médicos incorporados a los Colegios de
Médicos del área, por lo que, desde ahora, les
instamos a incorporarse en este movimiento.
Sus sugerencias y participación activa son
indispensables en esta importante tarea que
es de todos.
Carta de la Directora
Carta de la
Directora
C
Dra. Ilse CerdaDra.
Montero
Daisy
Corrales, Msc
Médica cirujana especialista
en Informática Médica
Coordinadora
del
Directora
y Editora
Comité
Científico
General
RMVS
Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica
[email protected]
(Invitada Especial)
ada vez más hay una cantidad no despreciable de pacientes que migran de
la medicina pública a la privada, no
siempre de forma permanente pero sí en forma
rotativa. Esta situación no es casual, sino que se
debe a que entre otras cosas, la clase media cada
vez exige más y reclama una agilidad que muchas
veces nuestro sistema de salud público no puede
darle, sobre todo si consideramos limitantes
económicas que podrían derivarse de un sistema
solidario. Es por ello que a nivel mundial, los
conceptos de medicina privada y pública han
cambiado hacia nuevas formas de gestión de
recursos sanitarios como formas de complementariedad, sin que esto implique, por un lado
debilitar la gestión pública ni tampoco que se
vean comprometidos los recursos económicos de
las personas más allá de sus posibilidades.
En la Revista Medicina Vida y Salud hemos
venido dedicando espacios a la presentación de diferentes temas en el desarrollo de nuestra profesión,
y en esta edición le ha correspondido a la medicina
privada. Para ello contamos con la colaboración de
compañeros que dirigen diferentes centros privados
de nuestro país, así como de quienes intervienen en
su regulación, a los cuales agradezco su apoyo.
El cambio de concepto de la medicina privada se da cuando por un lado se mejora sustancialmente la oferta hospitalaria respecto a recursos asistenciales y por otro lado se unifican las
consultas médicas dispersas hasta el momento,
creándose clínicas y produciéndose un cambio
de mentalidad en los profesionales médicos hacia
una medicina más moderna e integradora, que
al compartir recursos administrativos y de infraestructura permite reducir costos y aumentar la
oferta. Otro aspecto que viene a favorecer este
cambio es la medicina ambulatoria, en donde a
un precio más accesible se llevan a cabo procedimientos que anteriormente tenían altos costos
por hospitalización e internamiento.
La medicina privada, en la actualidad, también tiene un rol muy importante dentro del ámbito asistencial en general, debido tanto a la cantidad
de pacientes que utilizan estos servicios como a la
colaboración de la misma medicina privada dentro
de la gestión pública respecto a procedimientos
diagnósticos, médicos, quirúrgicos y terapéuticos.
Los ciudadanos tienen derecho a beneficiarse
de la utilización de todos los recursos sanitarios
disponibles. En ese sentido, los centros privados
pueden colaborar con la medicina pública, teniendo un papel muy importante cuando se recurre a
ellos por ejemplo para disminuir las listas de espera, buscando siempre el cumplimiento de los objetivos con un alto grado de satisfacción por ambas
partes, bajo principios éticos y morales, aunando
esfuerzos en aras de colaboración como un valor
agregado, abriéndose una gama de posibilidades
futuras que tengan como fin el garantizar una asistencia sanitaria digna y suficiente acorde con los
tiempos actuales y comparable a la de cualquier
ciudadano del territorio nacional. Es importante
reforzar temas como medicina mixta, medicina de
empresa, libre elección médica, entre otros.
La principal ventaja que le ha sido reconocida a la medicina privada es, desde el punto
de vista del paciente, la inexistencia de listas
de espera tanto quirúrgicas como de consulta.
También en la medicina privada es más fácil
acceder al médico que uno desea y un mismo
médico va a seguir el proceso patológico desde el
principio hasta el final.
La tecnología ha cambiado la forma de funcionamiento de los hospitales y va a jugar un
papel cada vez más decisivo. Por ejemplo, la
cirugía robótica y la tecnología láser se irán introduciendo con más fuerza.
Dado el aporte tan importante que la medicina privada ejerce en nuestro sistema de salud,
quiero finalizar este editorial haciendo un recordatorio a los diferentes centros privados, sean
hospitales, clínicas o consultorios independientes, sobre la importancia del reporte de información a los centros de acopio a nivel nacional
(Ministerio de Salud, INEC, Registro Civil, etc.)
para que estos sean también de la más alta calidad y ayuden a que el sistema de información
en salud de nuestro país llegue a ser el mejor a
nivel mundial.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 5
De portada
Medicina Privada
en Costa Rica
El desarrollo de la
Medicina privada en
nuestro país no ha
sido algo fortuito o un
accidente del destino,
sino que se debe a una
serie de planteamientos
filosóficos, económicos
y políticos concatenados
que han evolucionado
desde los tiempos
de la Colonia.
Dr. Francisco Gólcher Valverde
Médico psiquiatra y máster
en Salud Pública
Director a.i.
Dirección de Desarrollo de la Salud
Ministerio de Salud
L
siglo pasado la práctica de la Medicina privada era algo inherente al ejercicio profesional,
varios galenos connotados hicieron aportes
importantes en las condiciones de salud de
los habitantes, ya sea desde su práctica privada, en el ejercicio de la función pública y
hasta en la política nacional.
Los que nacimos hace más de 50 años
podemos recordar cómo se fue estableciendo la práctica privada de la Medicina. Los
referentes más importantes eran la Clínica
Bíblica y la Clínica Católica, las clínicas de
atención médica ambulatoria donde coexistían varios consultorios de profesionales
en Medicina, tales como la Clínica Orlich,
la Clínica Aguilar Bonilla, la Torre Médica,
entre otras, así como el desarrollo de consultorios de atención médica privada que se
fueron instalando por los galenos, quienes
atendían a su clientela después de cumplir
a Costa Rica del siglo XXI posee una
salud envidiable y los indicadores
sociales son la consecuencia de compromisos asumidos en el pasado, hace ya
varias décadas, como lo destaca el último
informe de la Misión del Banco Mundial y
del Banco Interamericano de Desarrollo en
el 2007.
Es meritorio reflexionar sobre el desarrollo de la Medicina privada en nuestro
país, porque no ha sido algo fortuito o un
accidente del destino, sino que se debe
a una serie de planteamientos filosóficos,
económicos y políticos concatenados que
han evolucionado desde los tiempos de
la Colonia, acompañando el desarrollo de
nuestra patria.
No entraré a describir la evolución de
la atención médica en nuestro país, pero sí
llama la atención que desde los albores del
Porcentajes
Institución
Patrono
Trabajador
CCSS -Salud
9,25%
5,50%
CCSS - IVM
4,75%
2,50%
Banco Popular
0,50%
1,00%
I.N.A. (*)
1,50%
—
I.M.A.S.
0,50%
—
ASFA
5,00%
—
3%
—
Pensión Complementaria
1,5%
—
Total
27%
9%
F. Capitalizac. L.(**)
Fuente: pág. web CCSS
*
La cotización del INA es de un 1,5% sobre el total de salarios para las planillas con 5 ó más
trabajadores; 0,50% para planillas en actividad agropecuaria con más de 10 trabajadores.
** Existe una escala temporal de incremento que oscila entre 2 y 5 años hasta llegar al 3%, 5 años
para los patronos con planillas con total inferior a 10 salarios mínimos, 2 años para los patronos con
planillas superiores a ese monto. El salario mínimo de cotización es de 88.487,00 colones.
6 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
De portada
El país ha definido estándares
mínimos de calidad y seguridad
para diferentes tipos de
establecimientos de salud.
con su jornada laboral en el sector público.
De igual manera, era una práctica extendida para las personas profesionales en
Medicina que realizaban el Servicio Social
Obligatorio.
En la década de los años 70, los programas de extensión de cobertura y el traspaso
de hospitales a la CCSS nos permitió tener
una masa crítica importante de profesionales en Medicina que, además, podía ejercer
liberalmente la profesión fuera de la jornada
laboral contratada.
El aseguramiento de la población actualmente alcanza niveles elevados, entre el
90 y 95%, lo que le permite tener acceso
a servicios de salud, ingresando al sistema
por los tres niveles de atención, dado que el
Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM)
más el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte
(IVM), está considerado con una visión de
universalidad, de solidaridad y de equidad.
Lo anterior porque su financiamiento es
tripartito.
Por ley, el patrono debe pagar, mediante
la planilla, además de lo correspondiente
a la Caja, las cotizaciones a otras instituciones, como el Banco Popular y de
Desarrollo Comunal, el Instituto Nacional
de Aprendizaje, el Instituto Mixto de Ayuda
Social, el Fondo de Asignaciones Familiares,
así como el Fondo de Capitalización Laboral
y la Pensión Obligatoria Complementaria. El
porcentaje varía de acuerdo con el tipo de
cotización (ver cuadro Porcentajes).
Coexistieron dos fenómenos importantes
en el funcionamiento eficiente y efectivo del
sistema de salud costarricense. La crisis económica representada por la década perdida
de los años 80, las prácticas de contención
del gasto, como la disminución del gasto
en salud, una práctica sostenida por varios
gobiernos, dado que la prioridad era lo económico, por tal motivo no se invirtió en la
infraestructura, el mantenimiento preventivo y correctivo decayó, el equipamiento y el
cambio tecnológico quedó rezagado, el sistema de forma “natural” se volvió ineficiente
e incapaz de dar una respuesta oportuna a
las demandas y necesidades de la población.
Por otro lado, la formación del recurso
humano en salud vino en franco crecimiento
con la aparición de nuevas universidades
privadas que exhibían en su oferta académica carreras en Ciencias de la Salud, con
una llamativa excepción, la Microbiología y
Química Clínica.
Afortunadamente, el Estado delegó la
potestad de regular la práctica profesional
en los colegios profesionales. El Colegio de
Médicos y Cirujanos de Costar Rica enfrenta
un reto trascendental: la fiscalización de los
profesionales incorporados de las diferentes
escuelas de Medicina de las tantas universidades privadas que han proliferado con
la aprobación del CONESUP; pero uno se
cuestiona: ¿Cuáles son los criterios de necesidad y conveniencia de nuestro país, con
una economía en desarrollo, para establecer
una política para la formación del recurso
humano en salud? Estamos observando cada
vez con mayor frecuencia y preocupación,
médicos recién graduados que no consiguen
empleo, por diferentes razones, lo cual no es
el objeto de análisis en este artículo.
Los últimos gobiernos iniciaron procesos
hacia una apertura económica; las prácticas
de flexibilización en la contratación de bienes y servicios permitió que emergiera la
figura de contratación a terceros, cuando el
sistema público no podía dar una respuesta
oportuna y urgente. Esto marca un hito
en la historia de la práctica privada de la
Medicina en nuestro país, dado que permitió
la organización de una oferta en un mercado
privado de bienes y servicios en salud, unos
para participar en las licitaciones con los
entes estatales y para otros, un espacio para
mejorar sus ingresos.
Existe además un sector de la población
que, ante las necesidades de bienes y servicios en salud ágiles, rápidos y oportunos,
con capacidad de pago o no, se inicia en
lo que se llama el “pago de bolsillo”, ya sea
porque el beneficiario tiene ingresos propios
o es asalariado que por un lado destina
parte del presupuesto familiar para el pago
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 7
De portada
la Medicina privada
ha permitido a los
profesionales en
Medicina ejercer
liberalmente su profesión.
de servicios médicos privados o, por otro
lado, que recurre a préstamos financieros
para enfrentar las contingencias de salud.
Por lo anterior, los economistas de la salud
han definido que el mercado de salud es un
medio imperfecto, porque no es el cliente
el que define lo que quiere, si no que son
los proveedores de servicios y la industria
farmacéutica los que definen las necesidades
del cliente.
La red pública de servicios de atención
integral a las personas está constituida por
29 hospitales y 104 Áreas de Salud y 947
EBAIS. Sin embargo, hay un sector privado
en Costa Rica que se concentra prioritariamente en atención ambulatoria y productos
farmacéuticos, sin dejar de lado la hospitalización y cirugías de cierta complejidad
así como la atención de parto normal, de
moderado y bajo riesgo. El tamaño del sector privado ha sido estimado entre un 20%
a un 30% del sector salud, como lo indica
el Informe de marras citando a SANIGEST
2005.
Jeff Schult, escritor y editor de Technology
Consultant, en una entrevista que sostuvimos en el año 2005, me indicó que se
había abocado a escribir sobre las prácticas
de salud en diferentes países del mundo,
en donde personas con recursos económicos, especialmente de la Unión Americana,
accedían a servicios médicos privados con
las siguientes características: la calidad del
acto médico, instalaciones que cumplieran
con requisitos mínimos para la seguridad del
paciente, que fueran totalmente bilingües,
los costos económicos fueran accesibles por
pago directo en efectivo, tarjeta de crédito
o por la aplicación de seguros de salud
privados internacionales y por último, que
tuviesen atractivos turísticos, como un valor
8 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
agregado, del cual podrían disfrutar después
de la atención médica.
El Sr. Schult señalaba que Costa Rica se
distinguía de otros países en América y de
otros continentes porque reunía todas las
premisas señaladas anteriormente. Le llamaba mucho la atención la calidad de nuestros
profesionales en Medicina y la fluidez del
manejo del idioma inglés, así como que el
Estado ejercía una función estratégica regulatoria de la atención en los diferentes establecimientos de salud tanto públicos como
privados, para garantizar la calidad y seguridad en la prestación de servicios de salud
por medio del proceso de Habilitación de
Establecimientos de Salud y Afines, amparado al Decreto Ejecutivo N ° 30571 – S del
jueves 18 de julio de 2002, publicado en La
Gaceta N.° 138.
El país ha definido estándares mínimos de calidad y seguridad para diferentes
tipos de establecimientos de salud, los cuales fueron negociados y consensuados con
una alta participación de diferentes actores
sociales; por lo tanto, existen normas para
la habilitación de hospitales clínicas de cirugía ambulatoria, en donde se practicaban
cirugías estéticas de diferente complejidad y
magnitud, clínicas de cirugía oftalmológica
ambulatoria, entre otros. Todos los estándares son de acatamiento obligatorio por parte
de los administrados.
La historia de turismo y salud ha sido un
fenómeno que ha venido incrementándose
en nuestro país desde hace más de 20 años.
Al principio, la cirugía estética constituía
lo más relevante y posteriormente se incorporaron los otros tipos de tratamientos;
actualmente, tienen mucho auge los tratamientos odontológicos y se les han unido
los tratamientos estéticos. Conforme avanza
la tecnología, se pueden acceder páginas de
Internet con una oferta variada de servicios.
En la última década, los establecimientos
de salud con internamiento para procedimientos médicos, quirúrgicos y de maternidad, así como de atención ambulatoria
iniciaron un proceso de expansión bastante
acelerado. Se construyó el Hospital CIMA
San José, un moderno hospital en las afueras
de la ciudad capital, en una zona de alta plusvalía; los otros dos establecimientos, tanto el
Hospital Clínica Bíblica como Hospital La
Católica, ampliaron sus instalaciones para
aumentar la oferta de servicios.
Se construyó recientemente el Hospital
Santa María con una oferta de servicios
a un costo accesible para un grupo meta
de moderados ingresos económicos; el
Hospital Clínica Santa Rita se ha remozado,
el Hospital Cristiano Jerusalem inició un
proceso de transformación, el Hospital San
Carlos Borromeo es un hospital pequeño
con menos de 20 camas, en la Región Huetar
Norte, y por último el Hospital Clínica Santa
Catalina, es un establecimiento que está en
desarrollo, realiza cirugía ambulatoria, posee
consultorios médicos y tiene un servicio de
urgencias con camas de observación, pero
aún no tiene camas de internamiento, por
lo cual todavía no se puede considerar como
hospital propiamente dicho.
Todos estos establecimientos mencionados se encuentran habilitados por el
Ministerio de Salud. El Hospital CIMA San
José fue el primer hospital privado en ser
acreditado por el Ministerio de Salud en la
calidad de los procesos y el Hospital Clínica
Bíblica es el primer hospital privado en obtener la acreditación de la Joint Commission.
La mayor parte de estos establecimientos
tiene una Oficina Internacional en sus instalaciones para el trámite de los seguros
internacionales de salud.
Existen otros establecimientos, como se
indicó anteriormente, que son las clínicas de
cirugía ambulatoria, general o especializada.
Los procedimientos están estrictamente clasificados para ser de tipo ambulatorio, no se
realizan cirugías mayores porque no tienen la
condiciones requeridas, no ameritan un internamiento de la persona usuaria de más de 24
horas, salvo un “overnight”, cuando la cirugía
se realiza al finalizar la tarde, quedando bajo
la atención de Enfermería y la supervisión
De portada
En la última década,
los establecimientos de
salud con internamiento
para procedimientos
médicos, quirúrgicos
y de maternidad, así
como de atención
ambulatoria iniciaron un
proceso de expansión
bastante acelerado.
de la persona profesional en Medicina que
realiza el procedimiento quirúrgico, dándosele de alta al día siguiente. También todos
estos establecimientos son regulados por el
Ministerio de Salud para darles la habilitación
correspondiente, entendiéndose por parte de
los administrados no sólo estar a derecho
con la legislación vigente sino un “plus” para
mercadear sus servicios y ser objeto para
la aplicación de seguros internacionales de
salud, quienes frecuentemente solicitan que
el establecimiento tenga un reconocimiento
por parte del Estado.
En la dinámica de la práctica privada
de la Medicina también surgió el Seguro
de Gastos Médicos del INS, lo cual es
un incentivo para los profesionales en la
Medicina y para los usuarios, a quienes se
les reconoce un porcentaje del costo de la
atención, mediante el sistema de proveedores afiliados.
Una modalidad de servicios privados
que se ofertan, paralelamente a los mencionados anteriormente, son los servicios
de hospedaje y alimentación, que no tienen
personal en ciencias de la salud, sus servicios está dirigidos a personas que vienen al
país para realizarse algún tipo de cirugía,
pasan los días del preoperatorio y los postoperatorio en establecimientos tipo casa de
huéspedes, pensiones o pequeños hoteles
como los bed and breakfast, donde se les
brinda una habitación, la alimentación, no
tienen cuidados de enfermería salvo que los
soliciten para que lleguen al establecimiento
y tienen comunicación con el profesional en
Medicina que realizó la cirugía y asisten a la
consulta privada de este, no intervienen los
profesionales en Medicina directamente y
las personas usuarias de estos servicios están
bajo su cuenta y riesgo propio. El Ministerio
de Salud interviene en la regulación de la
actividad comercial de hospedaje y alimentación en estos establecimientos por medio del
Permiso Sanitario de Funcionamiento. Los
cuestionamientos éticos de estas modalidad
paralela, los dejo para la interpretación de
los lectores y para análisis de la Fiscalía del
Colegio de Médicos y Cirujanos
Por último, nuestro país es visitado
por compañías aseguradoras transnacionales que ofrecen seguros de salud corporativos para altos ejecutivos o grupos de
empleados de compañías transnacionales
y compañías nacionales con una planilla
considerablemente atractiva de asegurar, por
la cantidad de personas que emplean y los
puestos directivos que tienen, en los cuales
se les reconoce un porcentaje de los gastos
de honorarios y además en los costos de
la medicación y otros procedimientos que
requiera el beneficiario.
Es así como hemos podido visualizar
que la Medicina privada ha permitido a los
profesionales en Medicina ejercer liberalmente su profesión. La necesaria regulación
de la profesión en Medicina es un compromiso ineludible del Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica, desconcentrando
el Departamento de Fiscalía, a fin de poder
contar en cada región del país con un Fiscal
adjunto que vele entre otras cosas por el
ejercicio ilegal de la profesión.
La Rectoría del Ministerio de Salud
señala una acción estratégica en la regulación de los servicios de salud públicos
y privados, porque les permite garantizar
a los personas usuarias de los servicios de
salud y afines que la oferta cumple con
estándares nacionales mínimos de seguridad y calidad. Es por ello que el sector privado solicita las evaluaciones del Ministerio
de Salud con una completa apertura para
la mejora continua de los servicios que
brinda a la población, porque claramente
han comprendido que la acción rectora
de Ministerio de Salud no es una actitud
policíaca ni persecutoria, que acompaña a
los administrados en la consecución de servicios de calidad y seguridad para las personas usuarias de los servicios que el sector
privado ofrece a la comunidad nacional y a
la internacional.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 9
De portada
Más datos sobre la
Medicina Privada
E
La sana competencia
entre los galenos
genera el interés por
actualizarse en los
distintos campos de la
profesión, beneficiando
al paciente
10 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
n nuestro país, el servicio de salud privado cumple con una importante función
al atender a cientos de pacientes que buscan una alternativa rápida y satisfactoria a sus
necesidades. No obstante, es necesario que estos
servicios cuenten con una regulación paralela
conforme aumentan sus ofertas.
Entre las virtudes de este sistema de salud,
está la posibilidad de que el médico atienda a
sus pacientes con mayor libertad y mayor disponibilidad de tiempo. A la vez, el paciente como
cliente tiene la libertad de escoger al médico de
su preferencia.
La sana competencia entre los galenos genera el interés por actualizarse en los distintos
campos de la profesión, beneficiando al paciente
cuando llega al consultorio, clínica u hospital
privado.
Datos relevantes
Un análisis sobre el sector privado en el sistema de salud de Costa Rica, realizado en el año
2001 por la Unidad de Estudios de Desarrollo
de la Comisión Económica para América Latina
y el Caribe, indica que “Costa Rica vivió a finales de la década de los setenta circunstancias
especiales que propiciaron el crecimiento de este
servicio”. Entre ellos, se mencionan:
• La crisis económica de los años 80, afectando las finanzas de las instituciones públicas
y por lo tanto la prestación de los servicios
• Cambios en el perfil epidemiológico del
país, requiriendo de servicios a costos más
elevados que los del modelo de atención
anterior.
• Las perspectivas teóricas e ideológicas que
enfatizaban el potencial del sector privado y
las limitaciones del sector público.
“Ante estas circunstancias, se empezaron a
explorar modelos de contratación del sector privado en la prestación de servicios médicos, como
los modelos de médico de empresa, medicina
Norman Montes Reyes
Periodista
mixta y libre elección médica. Estos experimentos buscaban mejorar la atención al usuario al
permitirle una mayor flexibilidad en la elección
del tipo de atención que necesitaba y al reducir la
presión sobre las instalaciones de la CCSS.”
Como respuesta al mejoramiento de la calidad de la atención y en busca de nuevas
alternativas, surge también la contratación de
cooperativas de servicios de salud, que buscaban
adoptar una perspectiva integrada de la salud.
Es ante esta situación que se empiezan
a consolidar los establecimientos de salud
privados.
La medicina privada
en nuestros días
En nuestro país se registran más de cincuenta clínicas y aproximadamente siete hospitales
que funcionan de forma privada; pero las posibilidades de acceder a este servicio son mayores,
considerando los consultorios que suelen ser
atendidos por un solo médico.
Según publicó el diario La República, en su
edición del 17 de enero del presente año, “al
menos un 36% de la población costarricense
activa busca los servicios de salud privados”.
Estos locales deben cumplir con todos los
requisitos solicitados por la Norma para la
Habilitación de Establecimientos de Consulta
Externa General y de Especialidades Médicas,
la cual se utiliza para regular la apertura de los
centros de salud públicos, mixtos y privados.
Según la doctora Jacqueline Peraza Valverde,
jefa a.i. de la Unidad de Habilitación de la
Dirección de Servicios de la Salud, “Cualquier
hospital público o privado que no está habilitado, significa que se encuentra en proceso de
mejoramiento continuo de la calidad, por medio
de un plan remedia, donde se detalla el cumplimento de las no conformidades detectadas en
secuencia cronológica a corto, mediano y largo
plazo, con un probable presupuesto asignado y
De portada
Los centros de salud privados
se apegan a los mismos
parámetros que regulan los
hospitales y clínicas del Estado.
con un responsable de la ejecución de las mejoras. Cuando las no conformidades detectadas,
ponen en riesgo la salud pública, el establecimiento puede ser sujeto a clausuras parciales o
totales “explicó
Los centros de salud privados se apegan a
los mismos parámetros que regulan los hospitales y clínicas del Estado.
Según datos suministrados por personal de
las oficinas centrales y de las nueve regiones del
Ministerio de Salud, la Región Central Sur registra
la mayoría de los hospitales y clínicas privadas.
Este sector alberga cinco de los hospitales privados más grandes del país, junto a 16 clínicas. En
contraparte, la Zona Brunca presenta la menor
cantidad de establecimientos de este tipo, con
únicamente dos clínicas privadas registradas.
Regulaciones
El departamento encargado de estudiar y
otorgar los permisos para poner en funcionamiento los centros médicos es la Unidad
de Habilitación del Ministerio de Salud. Esta
instancia divide los establecimientos de salud
en grupos A y B, dependiendo de los servicios
que brinden.
Entre los centros considerados de categoría
A, se encuentran aquellos que atienden emergencias médicas las 24 horas del día, cuentan
con ambulancias tipo A de soporte avanzado,
realizan cirugía ambulatoria general o por especialidades, cuentan con servicios de bancos de
tejidos o sangre y dan diagnósticos por imágenes
utilizando medios de contraste endovenosos.
También pertenecen a este grupo los establecimientos que ofrecen servicios de laboratorio de
análisis microbiológico y químico clínico hospitalario, además de los laboratorios de patología,
citopatología, centros de cirugía oftalmológica
ambulatoria o colposcopía y las unidades de
desintoxicación alcohólica y farmacodependencia, la cual está bajo coordinación del IAFA.
Por otra parte, en el Grupo B se encuentran
los EBAIS, farmacias, centros que atienden a
personas mayores de 18 años con VIH, proporcionan atención en nutrición, psicología,
inyectables, discapacidad, vacunatorios y locales
donde se ejerzan otras profesiones y oficios
en ciencias de la salud en donde no medie
prescripción medicamentosa y la realización de
procedimientos invasivos, entre otros.
Para el otorgamiento del permiso, cada centro de salud privado es evaluado en el campo
administrativo, seguridad e higiene y calidad
del consultorio. También se analiza el manejo
de información, planta física, documentación, la
gestión, educación, además del recurso humano
y material.
De cara al futuro
Las regulaciones antes mencionadas se realizan en el momento de abrir los centros médicos
privados. Sin embargo, es necesario ejercer un
seguimiento sobre su accionar posterior.
Un aspecto relevante es garantizar la ética
profesional dentro de estos centros privados,
pues si bien los intereses económicos son esenciales en la existencia de estos centros, el correcto
ejercicio profesional debe garantizarse ante todo.
Asimismo, entre los retos que tiene el servicio de salud privado está consolidar una organización con la que pueda potenciar sus capacidades. Al respecto, ya algunos profesionales en
salud crearon alianzas para abaratar costos y dar
una mayor cobertura.
Un ejemplo de este tipo de asociación es la
Clínica de Especialidades Médicas Asembis, institución que se caracteriza por brindar atención
en diferentes campos de la medicina a precios
bajos. Además, cumple con una labor social
importante al exonerar de la totalidad del precio
a pacientes de escasos recursos.
En ocasiones, este centro médico privado
da atención médica gratuita a escuelas, colegios,
clínicas privadas, centros penitenciarios y hogares de ancianos.
En la actualidad, algunos especialistas atienden a clientes provenientes de otras naciones
aprovechando la capacidad médica de primer
nivel con que cuenta el país para expandir sus
servicios hacia el extranjero.
La calidad del servicio de salud privado
ofrecido en el país atrae la atención desde
fuera de nuestras fronteras. El diario nacional La República menciona en la misma
edición que: “el turismo médico presentó un
crecimiento del 15% en el año 2006, prueba
de ello es que el 90% de las operaciones
mensuales realizadas en los centros médicos
privados se les practicó a turistas”.
Otro reto radica en la necesidad de capacitación constante para mantener una actualización acorde a los avances tecnológicos,
de técnicas y recursos.
Es importante mencionar que si bien es
cierto la seguridad social en nuestro país es
modelo a nivel mundial y debe ser fortalecida, la medicina privada también resuelve una
parte importante y colabora en los altos índices de salud de nuestro país, pero que al igual
que los establecimientos del sector público
debe contar con la acreditación necesaria para
garantizar la calidad del ejercicio profesional.
Fuentes consultadas
• Unidad de Habilitación del Ministerio
de Salud
• Sedes Regionales del Ministerio de
Salud
• Unidad de Estudios de Desarrollo de
la Comisión Económica para América
Latina y el Caribe
• Dr. Oscar Fallas, Gerente Médico
Administrativo del Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica
• Diario La República
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 11
De portada
Los secretos
del consultorio
Médicos comparten
sus experiencias y
brindan importantes
consejos para
abrir y administrar
un consultorio
privado exitoso.
12 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
A
l dedicar esta edición de la revista
Medicina, Vida y Salud a los servicios
privados, nos acercamos a médicos
con importante experiencia en la administración de consultorios privados para conocer
cuáles son las previsiones que todo profesional en Medicina debe tomar al optar por este
tipo de labor.
Realidades distintas,
un sueño en común
El Dr. Manuel Aguilar Bonilla es médico
fundador de la Clínica Aguilar Bonilla, ubicada en San José, la cual contabiliza cerca
de cuarenta años brindando sus servicios.
Actualmente cuenta con 24 consultorios,
que son atendidos por especialistas de
diversas especialidades.
Mientras tanto, el Dr. Carlos Navarro
divide su jornada laboral en la sección de
Emergencias del Hospital de Alajuela con
la administración del consultorio Navarro y
Castillo, localizado en el cantón central de
esa provincia, donde desde hace 28 años se
da servicio de Fisiatría, Medicina general,
Gastroenterología y Odontología.
Por su parte, el Dr. Ricardo Flores
Fioravanti empieza a notar cómo su Centro
Médico El Cristo, ubicado en Tejar del
Guarco, Cartago, recibe día a día más
pacientes gracias a su buena labor en la
zona.
Aunque viven realidades distintas, los
tres galenos comparten la realización de un
sueño que tuvieron hace mucho tiempo:
alcanzar independencia profesional y estabilidad económica ofreciendo atención de
calidad al paciente.
A pesar de que el Seguro Social brinda
una tranquilidad importante a los profesionales en Medicina, el consultorio privado
Norman Montes Reyes
Periodista
es una opción atractiva para desarrollar la
carrera.
“Un médico puede vivir perfectamente
de su propio consultorio, siempre y cuando
brinde un servicio humano y profesional a
sus pacientes”, advierte Navarro. “Conozco
a colegas que nunca estuvieron en el Seguro
Social, pues la calidad de sus consultorios les
permitió vivir tranquilos”, añadió.
Pese a lo atractivo que resulta convertirse en su propio jefe y mantenerse exclusivamente de su trabajo, el objetivo no es tan
fácil como parece. Partamos de la premisa
del Dr. Flores Fioravanti: “Cuando uno
estudia Medicina, por lo general aprende
a atender pacientes bajo el régimen de la
Caja, pero nadie enseña a ser administrador de un consultorio o centro médico
privado”.
Don Dinero
El aspecto económico siempre estará presente en la vida de un consultorio. Sin embargo, no piense que todos los que ahora cuentan con un establecimiento de primer nivel
iniciaron con los bolsillos llenos. Muchos de
ellos necesitaron de un préstamo bancario
para dar forma a su sueño.
En ocasiones, los médicos nuevos buscan
opciones por separado para abrir sus consultorios, pero no todos tienen las posibilidades
económicas. Por eso, el Dr. Aguilar Bonilla
invita a practicar el adagio de que la unión
hace la fuerza.
“Aliarse a colegas exitosos siempre es
bueno, pues se ofrecen diversos servicios al
paciente. Los médicos jóvenes pueden apoyarse para iniciar un centro médico o consultorio. Conforme pase el tiempo y mejoren
las circunstancias, se pueden independizar”,
aconsejó.
De portada
“Cuando uno estudia Medicina, por lo
general aprende a atender pacientes bajo el
régimen de la Caja, pero nadie enseña a ser
administrador de un consultorio o centro médico
privado”, afirma el Dr. Flores Fioravanti.
Antes de iniciar
Una vez solventado el aspecto económico, viene el momento de dar el gran paso:
abrir el consultorio. “El primer consejo que
le daría al médico es que elabore una lista
previa de cosas que ocupará en el consultorio”, dijo Flores. “Preocúpese por adquirir
equipo de calidad, pues es muy feo atender
a un paciente sin contar con las cosas mínimas”, sugirió.
Entre los elementos importantes por
considerar cuando se desea abrir un consultorio, se encuentra la elección del personal que trabajará junto al profesional en
Medicina. Los galenos entrevistados coinciden en la necesidad de tener al lado a una
persona de características especiales, pues
un mal comportamiento puede perjudicar
el proyecto.
“Es importante tener a una persona leal
y de mucha confianza trabajando al lado,
pues en la sala de espera se va a enterar
de asuntos privados, en ocasiones revelados por el mismo paciente. Si esa persona
ventila esos detalles, afecta al consultorio”,
advierte Navarro. “También es vital que
sepa contestarles bien a quienes llamen por
teléfono”, recomendó.
¿Dónde empezar?
Una de las primeras interrogantes cuando se inicia un consultorio es saber cuál es
el lugar idóneo para abrir el local. “Antes el
doctor se encargaba de traer los pacientes a
su consultorio de las clínicas. Ahora desde
la clínica le llegan clientes de rebote al
consultorio”, afirma el Dr. Aguilar Bonilla.
“Recomiendo que el consultorio se ubique
cerca de un hospital o clínica, aunque también los insto a utilizar la imaginación para
encontrar el sitio idóneo”, agregó.
“Estudie la parte demográfica del lugar e
inspeccione si tiene crecimiento o desarrollo”, externó el Dr. Ricardo Flores. “Revise
cuántos colegas y regiones de salud están
en el área. Busque un lugar a la vista de la
gente y con facilidades para llegar, porque
el consultorio puede estar en una zona
buena, pero si está oculto, nadie viene”,
advirtió.
La idiosincrasia de la comunidad donde
se instale puede influir en el desarrollo de
su local. Eso lo aprendió el Dr. Flores con
su consultorio en la ciudad de las brumas.
“Cartago es una zona bonita, que cuenta
con gente especial y agradecida. Sin embargo, es una población conservadora. Aquí
es usual que el abogado del abuelo sea el
mismo del padre, hijo y si se puede del
nieto. Con el médico se da el mismo caso”,
explicó. “Yo provenía de San José, por consiguiente, nadie me conocía. Eso repercutió
en que durante los primeros seis meses de
mi consultorio pasara sólo leyendo y coleccionando periódicos”.
La mejor publicidad
El profesional en salud puede invertir
en los medios de comunicación para dar a
conocer su establecimiento, respetando las
normas establecidas por el Colegio de Médicos
y Cirujanos.
No obstante, existe una publicidad infalible que garantiza la llega de clientes a su consultorio. “La mejor arma publicitaria que tiene
el médico es la boca de sus pacientes”, sostiene
el Dr. Aguilar. “Un médico capaz y moral que
ofrezca un buen servicio siempre va a contar
con pacientes y estos van a referir a otros”.
Además de un buen servicio, existen otras
características que ayudan al médico a abrirse
espacio en el mercado.
“Siempre me he considerado un médico
de 24 horas, por eso coloqué mi consultorio
junto a mi casa”, señala el Dr. Carlos Navarro.
“El interés en el paciente y la disponibilidad
hacen que el médico sea muy recomendado y
así consigue una clientela leal”.
Es elemental para el médico saber cómo
los nuevos pacientes se enteran y llegan al
consultorio. Si nota que un paciente refiere a
otros, puede ofrecerle un valor agregado, como
descuentos en la consulta o un acercamiento
mayor con el médico, siempre respetando la
ética profesional.
Sea un buen administrador
En ocasiones, el galeno comete errores
porque no está preparado para asumir la parte
administrativa del consultorio. Aquí juega un
papel importante la intervención de un profesional en la materia.
“Es vital contratar a un contador capaz y
confiable, al cual el médico le respetará hasta
la última recomendación. Del mismo modo
tiene que hacer las declaraciones de la renta tal
y como son, además de cumplir con las obligaciones de la Municipalidad, pues su moralidad
también la prueba en ese aspecto”, enfatizó el
Dr. Aguilar.
Una buena administración le ahorrará
problemas con instituciones y hasta con
sus clientes, según comprobó el Dr. Flores.
“Al inicio no tenía bien estructurados los
precios de la consulta, entonces una vez le
cobré a un paciente más y a otro menos.
Ambos se conocían, entonces imagínese el
problema”.
Cuando su consultorio empiece a dar
dividendos, controle muy bien el movimiento de caja, pero no descuide la razón de ser
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 13
De portada
del establecimiento: su paciente. “Administre
bien el dinero que entra y el que sale, pero
no olvide hace labor social, porque no todo
es plata”, dijo el Dr. Flores Fioravanti.
Los problemas económicos de un consultorio no siempre radican en la administración de este, sino que en ocasiones
influye el estilo de vida del doctor. “Eviten
gastar más de lo que reciben, sean ordenados. Algunos jóvenes cuando empiezan a
tener ganancias con sus consultorios buscan
lujos innecesarios, como vehículos caros.
Lo triste es que así de ostentosa es la deuda
adquirida”, lamentó el Dr. Navarro.
El éxito de un establecimiento privado no
viene de la noche a la mañana, por eso presupueste un tiempo considerable antes de ver
las ganancias. Según el Dr. Aguilar Bonilla,
existen tácticas para llevar esos días difíciles.
“Algunos médicos alquilan o compran un
consultorio y lo comparten con otros colegas,
así consiguen dar un servicio continuo a los
pacientes, dividendo los gastos. También
pueden crear alianzas con instituciones consolidadas y ofrecer sus servicios”, dijo.
Tenga paciencia
Un médico puede estar rodeado de las
condiciones para dar una consulta de calidad, pero si no da un trato humano a su
paciente, fracasará.
Según el Dr. Carlos Navarro, “lo más
importante es dar un buen servicio, pues
si usted es bueno en la materia pero no es
buena persona, no va a surgir”.
El Dr. Flores respalda a su colega al
admitir que “el médico debe ser humilde y
tener empatía. No olvide las reglas de corte-
Aunque esté con el ánimo al tope y disposición total para iniciar la consulta, no se
decepcione si los primeros resultados son
negativos. “Montar un consultorio puede ser
fácil, lo difícil es tener paciencia para administrarlo. Mantenga un trabajo fijo que le dé
para comer y dedique tiempo al consultorio.
Busque estrategias para darse a conocer”,
indicó el Dr. Luis Flores.
Utilice la mente, pero
no olvide el corazón
Requisitos E
para habilitar
un centro de
salud privado
14 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
l departamento encargado de tramitar el permiso para el establecimiento de un centro de salud
privado es la Unidad de Habilitación del
Ministerio de Salud.
Antes de acudir a este departamento,
se debe investigar con cuál de las dos
categorías existentes será etiquetado el
centro médico. La categoría dependerá de los servicios que se pretenden
ofrecer.
A continuación detallaremos los requisitos para constituir un hospital o clínica
privada.
El local privado recibirá el símbolo “A”
o “B”. Una vez conocida la calificación, el
siguiente paso es saber adónde acudir para
formalizar el permiso.
Para abrir un centro médico de categoría “A”, es necesario ir a las instalaciones
centrales del Ministerio de Salud. Si el
local pertenece al grupo “B”, corresponde
acudir al área rectora o sede del Ministerio
de Salud más cercano.
sía, póngase en el lugar del paciente, recuerde que nos debemos a ellos”, insistió.
Previsiones
Como en toda actividad de la vida,
prevenga los casos que podría presentarle
problemas en el ejercicio de su profesión.
“El médico debe cuidarse en su consultorio de no exponerse a acusaciones de mala
práctica o acoso sexual. Si puede contar con
una enfermera, ojalá que sea de confianza”,
aconsejó el Dr. Carlos Navarro.
Comprenda que, como en todo negocio,
existirán temporadas buenas y malas; por
consiguiente, prepárese para enfrentar esas
fechas. “La clientela disminuye cuando se
acerca la Navidad, el Día de la Madre y la
entrada a clases. En contraparte, aumentan
a principios de diciembre, cuando sale el
aguinaldo”, consideró Navarro.
A manera de resumen, tenga siempre
presente que aunque el médico puede controlar ciertos factores en beneficio de su consultorio privado, el secreto del éxito será la
calidad de atención brindada al paciente.
En ambos lugares se requiere llenar un
formulario en el cual pedirán, entre otras
cosas, información general del establecimiento y su representante legal, así como
los servicios que ofrecerá.
Una vez completado el formulario, se
necesitan dos fotocopias de este junto a los
atestados del responsable técnico del funcionamiento, fotocopias de su cédula y su
carné del Colegio de Médicos y Cirujanos.
También es necesario certificar la
ausencia de deudas con las cuotas obreropatronales de la CCSS y presentar el uso
de suelo concedido por la Municipalidad
o el visto bueno de ubicación otorgado
por el Ministerio de Salud.
Al final, se entrega el plano o croquis del local, acompañado del comprobante de depósito del banco, ya sea en
colones (213715-6 BNCR) o en dólares
(617477-5 BNCR). Cualquier duda al
respecto, se puede llamar a la Unidad de
Habilitación del Ministerio de Salud, al
teléfono 2256-4998.
De portada
Hospital CIMA
San José
El 65% de los
pacientes que
buscan los servicios
del Hospital CIMA
son nacionales
y residentes
permanentes
en el país.
L
a historia del Hospital CIMA San José
se remonta al año de 1994; para esa
época, nace la idea por parte de un
grupo de reconocidos empresarios y médicos costarricenses de satisfacer la necesidad
latente de atención especializada en la salud
de adultos mayores y comentaron la posibilidad de construir un hogar de ancianos
privado en el país.
Tiempo después se sustenta el pensamiento de edificar un hospital privado en
Costa Rica, dado que para esta fecha en el
país únicamente se disponía de clínicas privadas y solamente una de atención amplia.
De esta forma se funda la Sociedad Anónima
Hospital San José.
Durante el periodo de 1995 a 1999, se
vivió un gran proceso para la construcción
Dr. Hugo Villegas del Carpio
Director Médico Hospital CIMA
Licda. Jessica Bonilla
Gerente de Mercadeo Hospital CIMA
del Hospital, que inició con la emisión de
las acciones hasta la inauguración en el mes
de diciembre del año 1999.
El Hospital CIMA San José inició operaciones en febrero del año 2000, pero
celebra su aniversario cada 19 de marzo
por ser este el día de San José, y así rendirle homenaje al nombre o razón social del
Hospital.
Hoy, después de ocho años, el Hospital
CIMA San José se consolida como el Centro
de Especialidades Médicas más grande de
Centroamérica y como el centro de referencia en turismo de salud más importante de
la región.
Instalaciones de
vanguardia
El Hospital CIMA San José se erige entre
Escazú y Santa Ana, justamente del peaje
de la Autopista Próspero Fernández 500
metros al Oeste.
El diseño arquitectónico y operacional de cada una de las áreas del Hospital
CIMA San José fue concebido para emular los mejores hospitales del mundo.
Su planta física y plataforma tecnológica
buscan alcanzar los estándares de calidad
de los mejores hospitales de EE. UU. y
Europa.
El Hospital CIMA, integrado a sus tres
torres médicas, conforma el mejor complejo hospitalario de la región ubicado en el
área de más alta plusvalía.
La cortesía en el servicio, unida a la
elegancia en el diseño de las áreas públicas
del hospital, crea una atmósfera agradable
para el paciente y su familia. Todos estos
factores hacen del CIMA San José un campus médico de inmejorables condiciones
e instalaciones, ofreciendo un ambiente
cálido y acogedor.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 15
De portada
La cantidad de
pacientes extranjeros y
el tipo de tratamientos
que se vienen a
realizar, hacen que
el Hospital CIMA
se convierta en un
acelerador de la
economía nacional
Liderazgo, tecnología
y excelencia
Esos son los tres factores que hacen
del CIMA San José un hospital de avanzada; no en vano es el único en Costa Rica
acreditado en procesos de calidad por el
Ministerio de Salud.
Es el hospital con los más modernos equipos para litotripcia extracorpórea
y videoendoscopía digital. El servicio de
imágenes ofrece estudios radiológicos convencionales y de imágenes apoyados en
tomografía axial computarizada helicoidal,
ultrasonidos de segunda y cuarta dimensión, mamografías, densitometría, resonancia magnética abierta (única en Costa Rica);
además, es el único hospital privado que
cuenta con un servicio de Medicina Nuclear
disponible los 365 días del año.
Es un hospital tipo A, cuenta con 61
camas, distribuídas en amplias habitaciones
individuales, que incluyen 5 suites ambientadas y equipadas con todo lo necesario para
que la estadía de sus pacientes sea segura y
agradable. Cada una de ellas cuenta con
gases médicos, intercomunicador con enfermería, cama eléctrica, teléfono, televisión
por cable, conexión a Internet inalámbrica;
además, de sistemas de climatización e
intercomunicación, así como acceso telefónico directo nacional e internacional y el
servicio de menú a la carta.
El servicio de Emergencias brinda atención
las 24 horas del día a cargo de enfermeras y
16 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
médicos especializados; ofrece salas de consulta, shock y trauma, así como un área de yesos
y de observación para adultos y niños.
CIMA San José posee 170 consultorios
médicos debidamente habilitados por el
Ministerio de Salud, distribuidos en tres
torres, que albergan a alrededor de 350
médicos acreditados, quienes brindan servicios en más de 60 especialidades. Para ser
médico CIMA se debe solicitar una acreditación a la(s) especialidad(es) que desea
desarrollar en el hospital. Este proceso de
acreditación como médico CIMA inicia con
una solicitud formal ante las autoridades
médicas y administrativas del hospital.
El Hospital CIMA cuenta con clínicas
especializadas como: Clínica del Sueño,
Clínica de Heridas, Clínica de Cesación
del Tabaco, entre otras. Además, tiene un
Centro de Vacunación en alianza estratégica
con uno de los mayores productores de
vacunas a nivel mundial como lo es Glaxo
Smith-Kline.
El Hospital CIMA es especializado en
Neurocirugía, Urología, Vascular Periférico,
Ortopedia, Cirugía Estética, Neonatología,
Oncología, Ginecoobstetricia, Psiquiatría,
Cardiología, Fisioterapia y Rehabilitación,
Cirugía General Laparoscópica y en procedimientos bariátricos (bypass gástrico,
banda gástrica y manga gástrica), entre
otras especialidades. Además, cuenta con
la única unidad especializada en el manejo
del paciente psiquiátrico en el país a nivel
privado.
Contamos con cinco quirófanos equipados, y se adicionarán cuatro quirófanos nuevos inteligentes en los próximos dos meses,
que incluirán un anfiteatro quirúrgico, circuito cerrado de televisión con capacidad
de audio y video de alta calidad con fines
educacionales a disposición únicamente del
selecto grupo de médicos CIMA.
Cuenta con un moderno y completo
laboratorio clínico, así como uno de patología, en donde se realizan todo tipo de pruebas y exámenes a través de equipo automatizado y computarizado, que ofrece el más
alto grado de confiabilidad y seguridad.
En terapia intensiva, el CIMA San José
dispone de equipos de monitoreo, ventilación
y soporte circulatorio, respiratorio y renal,
a cargo de personal experimentado. Los
cuartos son independientes y perfectamente
equipados. Los pacientes tienen vigilancia y
atención del personal las 24 horas del día
y una sala de espera para los familiares; el
acceso se restringe mediante identificación
digital debido a la gravedad de los pacientes. El CIMA San José cuenta con unidades
de Cuidados Intensivos Médico-Quirúrgicos
General, Coronaria y Neonatal.
Se ofrece servicio de control del niño
sano y atención en todas las especialidades y
subespecialidades pediátricas, contando con
el mayor grupo de especialistas en Pediatría
médica y quirúrgica a nivel privado.
Se brinda atención integral a la madre
y al recién nacido, por lo cual los gineco-obstetras cuentan con salas exclusivas
destinadas para los diferentes procesos,
además de los más modernos equipos para
cirugía ginecológica. Las salas de labor,
nacimiento y recuperación se encuentran
en una sección exclusiva en el hospital.
A su vez, la sala para cesáreas reúne la
infraestructura más moderna del país. De
igual manera, cuenta con una unidad especializada en Neonatología y una Unidad de
Cuidado Intensivo Neonatal (única en el
sector privado).
Algunos números
El 65% de los pacientes que buscan los
servicios del Hospital CIMA son nacionales y
residentes permanentes en el país. Mientras
que el porcentaje restante, es decir, el 35%,
son pacientes extranjeros, cuya proveniencia
De portada
es: Estados Unidos, Canadá, Centroamérica
y Europa, quienes en conjunto suman más
de 5.000 pacientes foráneos al año.
Los servicios y procedimientos más
demandados por los pacientes nacionales y extranjeros son: Cirugía Cosmética
y Reconstructiva, Cirugía Laparoscópica,
Bariátrica,
Otorrinolaringología,
tratamientos y cirugía de próstata, Urología,
Vascular Periférico, Ortopedia, Oftalmología,
Odontología, Neonatología, Oncología,
Ginecología, Psiquiatría, Cardiología,
Diagnóstico por Imágenes, Medicina
Preventiva y chequeos según rango de edad
y sexo, Fisioterapia y Rehabilitación, Manejo
de adicciones y Neurocirugía, Servicio de
Emergencias, Chequeos Médicos, Exámenes
de laboratorio e Imágenes ente otros procedimientos de consulta externa.
La cantidad de pacientes extranjeros y el
tipo de tratamientos que se vienen a realizar,
hacen que el Hospital CIMA se convierta en
un acelerador de la economía nacional, ya
que además de los servicios de salud, los
foráneos demandan muchos servicios del
renglón turístico.
Las cifras internas que manejan las
directivas del hospital reflejan que todos los
años se ha mantenido un crecimiento que
oscila entre el 15% y 20%.
Con los datos del Ministerio de Salud
basados en la cantidad de ingresos hospitalarios, y hasta el último corte, el Hospital CIMA
tiene una participación de un 46% del mercado nacional a nivel de medicina privada, de
ese porcentaje un 60% son pacientes de tipo
quirúrgico y un 40% de tipo médico.
Miembro de una
gran cadena
Además del servicio, liderazgo y tecnología que caracterizan al Hospital CIMA
San José, este garantiza su calidad porque
pertenece a la International Hospital Group,
empresa con sede en Dallas, Texas, administradora de las cadenas de hospitales CIMA
y VITA, que en conjunto constituyen la
red de hospitales privados más grande de
Latinoamérica.
Por lo tanto, CIMA San José es el único
hospital en el país que forma parte de una
cadena de hospitales líderes a nivel mundial. Actualmente, la cadena está compuesta
por seis hospitales con sedes en: México,
Brasil y Costa Rica; en el corto plazo la
cadena contará con 16 centros hospitalarios,
lo cual fortalecerá aún más ese liderazgo en
salud en la región.
Al pertenecer a la más prestigiosa
corporación de hospitales de la región,
International Hospital Group, CIMA San
José tiene la oportunidad de estrechar relaciones con instituciones de salud internacionales. Dichas alianzas le permiten exclusivamente al cuerpo médico del Hospital CIMA
disfrutar de los beneficios de actualización
continua, cursos, capacitaciones, posgrados y pasantías en dichas organizaciones.
Algunas de estas son:
• Southwestern Medical Center
• Johns Hopkins Medicine
• The University of Texas MD Anderson
Cancer Center
• Mayo Clinic
• UCLA Healthcare
Seguimos creciendo
Gracias a la calidad, servicio, seguridad
hospitalaria y liderazgo, el hospital ha crecido de manera significativa durante estos
ochos años.
“El mayor competidor del Hospital
CIMA San José somos nosotros mismos”,
enfatiza el Dr. Hugo Villegas del Carpio,
El Hospital CIMA tiene
una participación de
un 46% del mercado
nacional a nivel de
medicina privada, de
ese porcentaje un
60% son pacientes de
tipo quirúrgico y un
40% de tipo médico.
Director Médico de esta prestigiosa institución. “Son ocho años de trabajo arduo,
de retos alcanzados, de romper paradigmas
y de cambiar e impactar positivamente
en la seguridad y atención en salud de la
población costarricense, así como en lograr
la confianza y el apoyo del cuerpo médico
nacional. Es algo que pocas instituciones
en salud tienen el orgullo de haber logrado
en tan poco tiempo”. El reto está presente
todos los días en la práctica médica y en la
atención de los pacientes, el poder conseguirlo en un ambiente de calidad, seguridad
y con el respaldo de organismos e instituciones reconocidas a nivel latinoamericano
y mundial, todo fusionado en un centro
hospitalario, nos permite decir con orgullo
que somos uno de los mejores hospitales de
la región, situación que motiva a continuar
nuestra misión de atender en forma responsable y segura no sólo a nuestros pacientes
sino a sus familiares, así como a nuestra
prestigiosa comunidad médica.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 17
De portada
Servisalud: una alternativa
privada de servicios de salud
MSc. Karen Ortiz Aparicio
Gerente de Servisalud
Los principios
orientadores de
la gestión en
SERVISALUD
se fundamentan
principalmente en
el apego a la misión
y a los valores de
la Cooperativa
y el enfoque de
Servicio al cliente.
18 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
Historia de Servisalud
U
no de los retos planteados por la
Gerencia General de Coopesalud
R.L. fue incursionar en la prestación
de servicios de salud a nivel privado, con el
objetivo de que pudiera crecer y desarrollarse como empresa. Esta es la razón por
la cual, en el año 2000, Coopesalud abre su
primer centro médico privado denominado
SERVISALUD, el cual constituye una forma
de cumplir con la responsabilidad social que
tienen los entes cooperativos, en el sentido
de generar nuevas unidades productivas y
fuentes de empleo. Unido a lo anterior y con
la meta de mantener nuestro compromiso
social, SERVISALUD ha pretendido ser una
alternativa para la clase media de contar con
servicios médicos privados de alta calidad y
a precios accesibles.
Los principios orientadores de la gestión
en SERVISALUD se fundamentan principalmente en el apego a la misión y a los valores
de la Cooperativa y el enfoque de Servicio
al cliente; es por ello que nuestro interés
fundamental es ofrecer servicios de salud
a la población en general, especialmente a
la clase trabajadora, una opción integral a
sus necesidades básicas de salud mediante
la oferta de servicios en un mismo establecimiento, o bien, en sus lugares de trabajo.
SERVISALUD cuenta hoy con dos locales, uno ubicado en el centro de San Jose,
frente a la plazoleta de la Iglesia de La
Soledad y el otro en San Rafael Abajo de
Desamparados, 100 metros sur de la Iglesia
Católica. Nuestro objetivo es crear una
red de establecimientos que le permita a
nuestra población meta tener acceso a ellos
fácilmente.
De portada
Firmamos convenios con
empresas y grupos organizados
con el objetivo de facilitar la
prestación de nuestros servicios.
Nuestro equipo
Nuestro equipo está formado por profesionales debidamente inscritos en los colegios respectivos y cuentan con experiencia
comprobada en su campo, lo que nos permite con gran seguridad ofrecer nuestros
servicios. Al respecto, contamos con profesionales en los siguientes campos:
• Médicos generales con amplia experiencia en Medicina de empresa
• Médicos especialistas en:
−− Gastroenterología
−− Medicina interna
−− Radiología/Ultrasonografía
−− Ginecología
−− Ortopedia
−− Neurología
−− Psiquiatría
−− Homeopatía
• Enfermeras especialistas en salud pública y cuidados paliativos
• Nutricionistas que atienden en forma
individual, grupal y brindan asesoría
nutricional a empresas
• Psicólogos clínicos y empresariales
• Odontólogos
• Servicios de diagnóstico:
−− Laboratorio clínico
−− Gastroscopías
−− Ultrasonidos (incluyendo Doppler)
−− Electrocardiogramas
−− Citologías
• Farmacia y otros
Modalidades de prestación
de los servicios
• Consulta espontánea o programada:
Nuestros clientes pueden obtener su cita a
través de las líneas telefónicas disponibles,
en cualquiera de nuestros servicios de
salud y sedes.
• Programa de Medicina de empresa:
Nuestro personal cuenta con amplia experiencia en Medicina de empresa, lo cual
constituye un eje en la prestación de nuestros servicios.
• Educación para la salud: Como empresa,
existe un compromiso con la salud de la
población, lo cual nos ha impulsado a
desarrollar un programa de educación que
permita a nuestros clientes la detección
temprana de enfermedades y, por tanto, su
tratamiento en forma oportuna, lo que les
permite prevenir mayores complicaciones.
• Visita domiciliar: En caso requerido, el
personal médico y de enfermería está
disponible para desplazarse al hogar y
brindar la atención necesaria.
• Ferias de la salud: Han constituido una
forma de desarrollar la medicina preventiva, programa que ha sido muy exitoso, ya
que nos ha permitido abordar a la población trabajadora y su familia.
Convenios
Firmamos convenios con empresas y grupos organizados con el objetivo de facilitar
la prestación de nuestros servicios, para ellos
contamos con:
• Convenios con el movimiento cooperativo
• Convenios con asociaciones de
empleados de las empresas
• Convenios o contratos con
empresas en general
Planes o proyectos
• Nos encontramos en proceso de certificar
el laboratorio clínico bajo la normativa de
calidad 17025
• Constituir nuestro laboratorio clínico como
un laboratorio de referencia especializado
• Ampliar la red de locales de Servisalud
• Diversificar los servicios que ofrecemos a
nuestros clientes
Logros
Nuestro principal logro ha sido que los
asociados de Coopesalud R.L. seamos dueños
hoy de dos centros médicos privados, llamados SERVISALUD, los cuales han sido fruto de
nuestro esfuerzo y de nuestro compromiso con
la sociedad costarricense.
SERVISALUD ha
pretendido ser una
alternativa para la
clase media de contar
con servicios médicos
privados de alta calidad
y a precios accesibles.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 19
De portada
Hospital
Clínica Bíblica
Historia del centro médico
E
n 1929, la misión latinoamericana abre
las puertas del Hospital Clínica Bíblica
como parte de una obra misionera en
nuestro país.
La intención de los esposos Strachan era la
de crear un hospital que diera albergue y cabida a las enfermedades materno-infantiles que
asolaban por esas fechas a nuestro país, por lo
que su centro de salud fue construido con los
mejores diseños de la época, y las enfermeras
y administración fueron importadas de los
Estados Unidos de América, para dar respuesta
y sustento a esta gran obra. Se funda la primera
escuela de Enfermería, que por muchos años
formó dicho recurso no solo a nivel nacional
sino centroamericano, hasta la creación de la
Escuela de Enfermería en nuestro país.
En 1968, y dado el cambio en el perfil
epidemiológico de nuestro país, la misión
latinoamericana considera que su labor se
ha cumplido y decide abandonar la administración de la institución. Es ahí cuando un
connotado grupo de profesionales evangélicos
se ofrece a través de una asociación sin fines
de lucro y en forma ad honórem, a continuar
con los principios de solidaridad con que fue
creada la institución y prosiguen con la obra.
En esta etapa, hacia los años 70, se construye y remodelan las plantas de hospital y
salas de operaciones, iniciando su periodo de
consolidación, que hace que se den las bases
para que a principios de los años 90 se determine el nuevo plan estratégico que da sustento
al desarrollo actual de esta institución: se abren
nuevos modelos de prestación de servicios,
tanto en el sector público como privado, seguros y modernización de la estructura administrativa, creación de nuevos consultorios, etc.
En 1999, se consolida el plan de expansión y se triplica prácticamente la superficie
de planta de hospital y consultorios.
20 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
Dr. Jorge Cortés Rodríguez
Director del Hospital Clínica Bíblica
Instalaciones
Las instalaciones se encuentran ubicadas en
San José, Calle Central y Primera, avenidas 14 y
16. Consta de un edificio histórico, la planta de
hospital y salas de operaciones construidas en los
años 70, el edificio de diagnóstico y consultorios
“Dr. German Naranjo”, construidos a principios
de los 90, el edificio de consultorios OMEGA, y
el nuevo y moderno Hospital “Cabezas López”,
de reciente construcción.
Administrativo y estadísticas
El Hospital se conceptualiza como un hospital general, con altísima capacidad diagnóstica, y
con algunos servicios altamente especializados,
tales como las áreas de Cardiología, endoscopía
terapéutica, Dermatología, cirugía mínimamente invasiva (quirófano integrado), Ortopedia
y Traumatología, Servicio de Emergencias y
Unidad de Cuidados Intensivos. Cuenta además
con todos los servicios y facilidades para las especialidades médicas y quirúrgicas en general.
Cuenta en este momento con 100 camas
hospitalarias, de las cuales 40 son para satisfacer
el contrato del INS; existen 130 consultorios y en
desarrollo otros 100 más, donde sirven de planta
y exclusivamente más de 120 médicos y de disponibilidad unos 200 más. El hospital es un centro
abierto por lo que recibe una visitación anual de
unos 1.100 médicos que traen sus pacientes.
A nivel de producción, se hacen 1.200 cirugías mensuales, se atienden unas 15.000 consultas externas y de emergencias y se hospitalizan
1.500 pacientes mensuales con un porcentaje de
ocupación hospitalaria mayor del 90%.
Con respecto al área de laboratorio, se realizan unos 12.000 exámenes al mes, y unos 400
estudios mensuales de radioimágenes.
En el ámbito de cateterismos cardiacos, tanto
diagnósticos como terapéuticos, se realizan unos
8 por semana.
Convenios con otras
instituciones
Se cuenta con varios convenios nacionales, con la UCIMED a nivel de Dermatología,
Rehabilitación, Nutrición, la Universidad
Autónoma de Centroamérica, programa de
Enfermería, al igual que con la Universidad de
Costa Rica, con la Escuela de Veterinaria de la
UNA para los cursos de cirugía mínimamente invasiva. Internacionalmente, conservamos
los convenios con la Universidad de Tulane,
Oschner Clinic, Hospital Metropolitano de
Nicaragua, la Asociación Mundial de Turismo
médico, entre otros.
Planes o proyectos a corto,
mediano y largo plazo
Al corto plazo la consolidación del proyecto
de expansión, que triplica la superficie edilicia y
aumenta en 100 más los consultorios, áreas de
hospitalización y remodelación de la planta “antigua” del hospital con la incorporación de varios
nuevos servicios especializados. A mediano plazo
está la incursión en proyectos de expansión de
las zonas de desarrollo turístico del país.
De portada
Ultrasonido San José:
Tecnología de vanguardia
El avance del
ultrasonido hizo que
la especialidad de
Imágenes médicas se
convirtiera en una de
las más evolucionadas
en la Medicina.
T
ecnología de avanzada, capacidad profesional y rapidez en la obtención de
resultados. Esos fueron los ideales que
el Centro de Ultrasonidos y Rayos X del
Dr. Luis Fernando Chavarría prometió a sus
pacientes al iniciar sus labores hace 20 años.
Esos pilares son los que hoy lo mantienen
en un sitio privilegiado entre los servicios de
salud privados de Costa Rica.
Gracias a la existencia de este centro
médico, más de 800 pacientes al mes obtienen
diagnósticos precisos de ultrasonidos, mamografías, rayos X, TAC, los cuales permiten
detectar en pocos minutos cualquier amenaza
para la salud.
Según el Dr. Chavarría, especialista en
Radiología e Imágenes y director fundador del
centro, “entre los principales diagnósticos que
otorgamos se encuentra la detección de cáncer
de mama y los tumores intraabdominales. De
la cantidad de exámenes que hacemos, aproximadamente un 60% aparecen positivos. Eso
les permite a las personas iniciar un tratamiento temprano con el cual evitan complicaciones
para la salud”.
Chavarría considera que nuestro país
siempre tuvo una carencia enorme en equipo
y cantidad de profesionales en Radiología, de
ahí la necesidad de buscar una solución a estos
problemas.
“El proyecto nació ante la insatisfacción
en materia de Radiología que detecté desde
los inicios de mi carrera”, narró Chavarría.
“Encontré trabas burocráticas que me impedían dar un mejor servicio, entonces decidí
muy temprano buscar otros horizontes donde
pudiera traer tecnología de punta que existía
en otras naciones”, recordó.
El avance del ultrasonido hizo que la especialidad de Imágenes médicas se convirtiera en
una de las más evolucionadas en la Medicina.
Sin embargo, Costa Rica veía ese progreso de
lejos.
“Al notar esta carencia, instalé en Cartago
una clínica donde ofrecí la mejor opción
en equipo, además de mi preparación en el
campo de la Radiología. Nuestro lema desde
entonces y hasta hoy sería “Con tecnología de
avanzada”. La buena respuesta fue casi inmediata”, expresó Chavarría.
El nacimiento del Centro de Ultrasonidos
y Rayos X generó un impacto positivo en los
médicos y pacientes de la zona, quienes notaron la mejoría en el servicio al compararla con
la recibida en instituciones de salud pertenecientes al gobierno.
Gracias al éxito obtenido en Cartago, el
doctor Chavarría se atrevió a instalar sus servicios en San José, primero frente al Hospital San
Juan de Dios. La acogida del público fue sensacional, pero aún quedaban vacíos por llenar.
“Poco a poco nos especializamos en los
diferentes campos de ultrasonidos; sin embargo, con el paso del tiempo descubrimos que
había otras necesidades con los rayos X, las
mamografías y la tomografía axial computarizada, entonces atendimos esa necesidad”,
explicó.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 21
De portada
El Centro de
Ultrasonidos y Rayos
X promete mantener
la premisa de siempre
contar con la más
alta tecnología
a disposición
de nacionales y
extranjeros.
Al repasar las dos décadas de administrar
su centro médico, el Dr. Chavarría se siente
orgulloso por el aporte otorgado a la ciudadanía, especialmente por abrirle la oportunidad
de adelantarse varios años en lo que a equipo
médico se refiere.
“Sin la posibilidad que brindamos, la gente
no recibiría diagnósticos tempranos, pues para
poner un ejemplo, el paciente en el Seguro
Social se realiza un examen de mamografía y
debe esperar ocho meses para conocer su resultado, quizás cuando ya no se puede hacer nada
por él. Mientras en nuestra clínica le damos el
diagnóstico en treinta minutos”, aseguró.
A criterio del Dr. Chavarría, el sistema de
salud social entiende hasta ahora la necesidad
de contar con más profesionales en el campo de
la Radiología. Aunque reconoce el esfuerzo por
solventar ese problema, ve muy difícil la posibilidad de poner a disposición del asegurado el
equipo médico con que cuenta su centro.
22 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
Para mantener altos estándares, el Centro
de Ultrasonidos y Rayos X tiene como norma
renovar sus equipos cada dos años, así se aseguran estar siempre a la vanguardia. Además,
se preocupan por tener un personal altamente
calificado.
“Con nosotros trabaja la Dra. María
Julia Argüello, especialista en Radiología e
Imágenes médicas, quien se dedica al área de
mama y Radiología convencional. También
contamos con la única radióloga oncóloga
en Costa Rica, que es la Dra. Joyce Peynado.
Además, está el Dr. Julio Jaén y la Dra. Paula
León, ambos especialistas en ultrasonido
en músculo esquelético; el Dr. Rafael Ángel
Umaña, radiólogo de vasta y reconocida
experiencia de más de 25 años en TAC. En
total somos seis radiólogos, quienes junto a
los cardiólogos Dr. Daniel Cai y Dr. Salomón
Friswasher, brindamos un servicio de reconocida calidad a nuestros clientes”, detalló.
El Centro de Ultrasonidos y Rayos X
cuenta en la actualidad con dos establecimientos. El primero está ubicado en Cartago,
frente a la Farmacia Hospital Max Peralta,
mientras que el segundo se localiza en San
José, diagonal al Hospital México.
Ambos cuentan con salas de ultrasonido, rayos X, TAC, y mamografías. “Nuestro
centro es visitado mayoritariamente por
adultos, especialmente mujeres. Nos especializamos en diagnósticos para descartar
tumores, principalmente en el área de
mama, para eso tenemos el mejor centro de
diagnóstico precoz, en el cual efectuamos
250 estudios de mamas al mes”, reveló
Chavarría.
Su trabajo y buena imagen le sirvió
al centro para desarrollar convenios con
instituciones importantes como el Instituto
Nacional de Seguros, Medicatura Forense
del Poder Judicial y grandes empresas como
Baxter y Amanco, para las cuales realiza
exámenes especiales a sus empleados.
En lo referente a los precios, el galeno
indica que “los servicios tienen una tarifa
intermedia, siempre garantizando lo último
en tecnología, capacidad profesional y rapidez en obtención de resultados”.
El Centro de Ultrasonidos y Rayos X
promete mantener la premisa de siempre
contar con la más alta tecnología a disposición de nacionales y extranjeros. Inclusive
visualiza ampliar sus servicios a otras ramas.
“A mediano plazo, esperamos ofrecerles el
servicio de resonancia magnética, que es el
único que nos falta”, finalizó.
Medicina, Vida & Salud
Cauto regreso a la calma
Kenia en crisis
Varias semanas después de
unas conflictivas elecciones, la
violencia étnica y los choques
políticos parecen haber cesado
y el pueblo intenta recuperarse.
24 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
Medicina, Vida & Salud
Ma­ría del Mar Cer­das R.
L
a economía de Kenia es una de las más grandes
del este de África. Sus puertos y carreteras son
utilizadas por vecinos que no cuentan con salida
al mar. Desde su independencia del Reino Unido en
1963, cuenta con la reputación de ser uno de los países
más estables del área.
Los Estados Unidos (EE. UU.) y otros que le brindan
ayuda a Kenia, lo consideran un aliado clave en la guerra contra el terrorismo. Además, lo perciben como una
fuerza regional en lo económico y militar. Este conjunto
de características han distinguido al país entre sus vecinos –Sudán y Somalia- azotados por la guerra, donde el
extremismo islámico abunda.
Pero según datos de CNN del 2 de enero de 2008,
“una industria turística en auge, crecimiento económico
impresionante –actualmente seis por ciento anual, según
“The Economist”- y décadas de paz en una región marcada por el conflicto han servido para disfrazar pobreza
extendida, crimen violento y corrupción y tensiones
étnicas caldeadas”.
El estallido
El pasado 27 de diciembre se realizaron elecciones
presidenciales, en las que el actual mandatario Mwai
Kibaki, del Partido Unidad Nacional, buscaba la reelección. Los oficiales electorales emitieron los resultados de
la carrera electoral más cercana de la historia de Kenia:
51,3 por ciento para Kibaki y 48,7 por ciento para Raila
Odinga, del Movimiento Democrático Naranja.
El 16 de enero siguiente, Odinga llamó a sus seguidores a realizar tres días de protestas en contra de los
resultados, que calificó de fraudulentos. A partir de ese
momento, comenzaron fuertes enfrentamientos en todo
el país.
El embajador estadounidense en Kenia, Michael
Ranneberger, dijo que en las elecciones hubo mucho
fraude de ambas partes y que la diferencia fue de entre
23.000 y 100.000 votos. Observadores locales e internacionales dijeron que el conteo de votos fue manipulado.
En el artículo “Kenya’s Middle Class Feeling Sting of
Violence” del 11 de febrero de 2008, Jeffrey Gettleman
de “The New York Times” afirmó que la situación liberó
décadas de frustraciones generadas por inequidades económicas, en el poder político y por tenencia de tierras.
A menudo, los kenianos votan según sus filiaciones
étnicas y la ola de violencia política desde la elección ha
tomado una dirección marcada por esas diferencias. Los
partidarios de Kibaki pertenecen a la tribu del líder, los
kikuyu, 22 por ciento de la población que ha dominado
la política y comercio del país desde su independencia.
Odinga, por su parte, es de la tribu Luo, un 13 por ciento
Aprendizaje significativo
E
studiosos han dicho que la fuerte clase media de Kenia es
uno de los factores más importantes, al diferenciarse de
otros países africanos sumidos en conflictos étnicos.
Algunos dicen que millones de kenianos se distinguen tanto
por lo que hacen y dónde realizaron sus estudios universitarios,
como por quiénes son sus antepasados. “Han superado diferencias étnicas, estableciendo relaciones entre grupos e incluso a
veces casándose entre ellos, radicándose en vecindades mixtas y
enviando a sus hijos a las mejores escuelas que puedan pagar, sin
importar quién más asiste”, dice Jeffrey Gettleman de “The New
York Times”.
En contraste, muchos de los otros países del continente se
concentran en la minoría que posee las riquezas, mientras que
millones trabajan largas horas en los campos para apenas lograr
sobrevivir.
El economista keniano, James Shikwati, citado por Gettleman,
estima que de los 37 millones de habitantes en Kenia, cerca de
cuatro millones pertenecen a la clase media y tienen ingresos entre
los $2,500 y $40,000 anuales. El número de estudiantes universitarios ha aumentado más del doble en los últimos diez años, hasta
sobrepasar los 100.000.
El reconocido paleontólogo keniano Richard Leakey afirmó
que hay considerables fortunas en manos de gentes de todos los
orígenes étnicos. “Considero que la clase media prevalecerá al
final sobre la autoridad gubernamental de una u otra forma para
calmarse y continuar con sus asuntos”.
Fuente: Jeffrey Gettleman, “Kenya’s Middle Class Feeling Sting
of Violence”, The New York Times, 11 de febrero de 2008..
El líder opositor, Raila
Odinga, condenó
la participación
de la policía en el
conflicto, de la que
dijo: “han ejecutado a
kenianos inocenteslas personas que
ellos juraron servir
y proteger”.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 25
Medicina, Vida & Salud
Más profundo
E
l Valle del Rift es una falla geográfica que atraviesa Kenia,
pero también es el centro de la división política y étnica del
país. Se dice que mientras que los conflictos post-electorales
son claramente de índole política, el deseo de obtener tierra fértil
se encuentra en la raíz de una parte de la violencia y se expresa en
comunidades pobres, a través de origen étnico o tribu.
Pero académicos kenianos aseguran que el tema no puede
reducirse a un simple asunto de etnicidad. Aunque resulta lógico
enfocarse en los kikuyu, para muchos la realidad es una profunda y consolidada desigualdad de ingresos y un rápido aumento
en la población que ve la tenencia de tierra como un medio de
supervivencia.
Anteriormente hubo picos en enfrentamientos violentos por
tierras en 1992-1993, 1997 y 2001-2002. Todos se dieron cerca
de tiempos electorales.
Fuente: Mark Doyle, “Kenya’s geographic and political
rift”, BBC NEWS, 28 de enero de 2007.
de la población, con grupos numerosos en los barrios marginales del oeste de Nairobi, la capital.
Luego de prometer que nombraría un líder de la tribu
Luhya, el segundo grupo étnico más grande del país, como
el segundo a bordo si ganaba, muchos miembros de este
grupo le dieron su apoyo a Odinga.
Las últimas cifras indicaban que más de mil personas
murieron en el conflicto que, según datos de una comisión
del gobierno, fue el peor desde un fallido golpe de estado
en 1982, en el que participó Odinga.
Cerca de la mitad de las mil muertes se dieron en el
Valle del Rift y en la provincia Occidental. Uno de los
incidentes más trágicos ocurrió en las afueras de Eldoret,
donde murieron al menos 50 personas, en su mayoría mujeres y niños, cuando un grupo de jóvenes armados prendió
fuego a la iglesia donde se habían refugiado.
El grupo humanitario Human Rights Watch emitió un
comunicado en el que responsabilizó a la policía de docenas de muertes y de haber disparado tanto a saqueadores
como a manifestantes de la oposición, bajo una política no
oficial de “disparar a matar”.
Jendayi Frazer, diplomática estadounidense enviada a
Nairobi, afirmó que la violencia era una muestra clara de
limpieza étnica. Afirmó al Associated Press que “originalmente el objetivo [de los Luos] no era matar, era limpiar, era
sacarlos [a miembros de la tribu Kikuyu] de la región”.
Dejaron sus casas
Los vínculos tribales
aún son más fuertes
que la identidad
nacional en Kenia.
Los 36 millones
de habitantes
pertenecen a
cerca de 40
tribus distintas.
26 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
Más de 255.000 kenianos huyeron de sus casas desde el
inicio del conflicto. Miles se dirigieron a pueblos fronterizos del vecino país de Uganda, como Busia y Malaba. En un
solo día se registró la salida de más de 500 kenianos, con lo
que la cifra llegó a unos 7.000. Los refugiados se albergaron
en escuelas, donde dormían sobre colchonetas, compartían
escasos suministros y hacían fila para recibir comida.
James Male, representante en Kenia de la organización
Save the Children, advirtió a mediados de enero que más de
600 niños que buscaron refugio en Busia estaban en riesgo
de sufrir desnutrición si sus dietas no mejoraban.
Muchos de los refugiados debieron andar enormes distancias para llegar a los campos. De ellos, muchos fueron
detenidos en retenes liderados por milicias que buscaban
detener la salida. Algunos llegaron a los campos con heridas de machete, arma común en los enfrentamientos. En
uno de los campamentos había más de 20 viudas cuyos
esposos habían muerto en medio del caos. La mayoría de
ellas tenía hijos y debía ver cómo cuidarlos.
Tras concluir la violencia, la vida en estos campos se
puso aún peor debido a las fuertes lluvias que azotan la
región. Muchos, en especial personas mayores y niños,
corren el riesgo de enfermarse y escasean suministros de
comida y servicios médicos.
Medicina, Vida & Salud
Rumbo a la tranquilidad
El pasado Secretario General de las Naciones Unidas,
Kofi Annan, junto con su sucesor, Ban Ki-moon, mediaron
negociaciones entre el gobierno de Kibaki y la oposición de
Odinga. Tras semanas de conversaciones, el 14 de febrero
ambos grupos acordaron redactar una nueva constitución
en el transcurso de un año.
Analistas consideran que este trato podría preparar el
camino para un acuerdo de poder compartido e incluso la
introducción del puesto de primer ministro en el sistema
político de Kenia.
Se estima que 150.000 personas del Valle del Rift y la
provincia Occidental del país, en su mayoría miembros de
la tribu Kikuyu, abandonaron sus comunidades y se dirigieron a sus tierras ancestrales en la provincia Central y
Nairobi. Otras 20.000, Luos principalmente, se marcharon
en dirección contraria.
Casi dos meses después del comienzo de los disturbios,
los negocios en la mayoría de los pueblos como bancos,
tiendas, hoteles y pequeños distribuidores reabrieron sus
puertas sin temor.
El transporte público arrancó normalmente sin necesidad de resguardo policial. El ferrocarril también entró en
funcionamiento, luego de que manifestantes arrancaron
secciones de las líneas. Todos los retenes donde pandillas
bajaban a kikuyus de busetas y los mataban con machetes,
fueron removidos y policías armados vigilaban las zonas.
Aún así, permanece una fuerte presencia policial en Eldorel
y pueblos de los alrededores.
En los precarios de Nairobi, donde se experimentó gran
parte de la violencia, la tensión continuó, especialmente en
los llamados Kibera y Mathare donde se vieron los incidentes más serios.
Algunas partes de estos precarios se dividieron por
etnias, con varias que eligieron vivir en áreas dominadas
por personas de su propia comunidad. En ambas partes,
hubo propietarios que se enfrentaron con desconocidos
que se apoderaron de las propiedades y se negaban a irse,
lo que contribuyó aún más a las persistentes tensiones. Si
bien los miles que huyeron de sus casas comenzaron su
regreso, todos lo hicieron con extrema cautela.
Impacto al turismo
E
n 2007, el sector turístico en Kenia, concentrado a lo largo
de las costas del océano Índico, contribuyó con un 15 por
ciento del ingreso nacional. La crisis post-electoral devastó
esta industria y dejó importantes secuelas. Datos de la Asociación
de Tour Operadores de Kenia informó que cerca de 20.000 de sus
miembros quedaron desempleados.
Las pérdidas estimadas, según datos de BBC News del 12 de
febrero de 2008, se acercan a los miles de millones de dólares. La
mayoría de los turistas que tenían programado visitar los destinos
famosos por sus safaris y playas canceló sus reservaciones. Los
pocos que tuvieron suerte, reportaron una ocupación máxima
entre el 30 y 40 por ciento.
“Es solo la punta del iceberg. En cualquier
momento de tensiones sociales, violencia, motines,
mujeres y niños son blancos fáciles. Es venganza,
es guerra. La gente está peleando y los más débiles
son abusados”. Kathleen Cravero, Programa
de las Naciones Unidas para el Desarrollo.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 27
En persona
Dr. Arturo Cabezas
La medicina
como
servicio
Fotografía: Yessenia Montero
Una prueba de
que el ejercicio de
la profesión en el
ámbito privado puede
hacerse conservando
el sentimiento
humanitario.
28 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
María del Mar Cerdas R.
A
rturo Cabezas nació en San Josecito
de Alajuela, camino a Grecia, en
lo que él mismo describe como “el
puro campo”. Su padre era telegrafista,
labor que lo obligaba a viajar de ciudad
en ciudad.
Su madre decidió que para que el
niño pudiera aprender a leer, debían
trasladarse a Alajuela o a San José. Luego
de acumular un poco de dinero, se mudaron a una modesta casa de madera en la
capital. Así, el pequeño Arturo asistió a la
escuela más cercana y luego al Liceo de
Costa Rica.
En persona
El descubrimiento
Según explica, en 1927, la misionera
Dra. Marie Cameron se convirtió en la primera mujer médica en llegar al país. Ella
vino a trabajar en la Clínica Bíblica, cuando esta abrió sus puertas; permanecería ahí
por 40 años.
Gracias a los servicios que brindaba
la clínica en ese momento, un apéndice
perforado llevó ahí a Cabezas –con solo
15 años- casi muriéndose. Durante 14 días
lo trataron con sueros y sondas, mientras
limpiaban su organismo de la infección.
Curiosamente, aún tiene ese órgano, ya
que nunca lo operaron. “Esa fue la primera
vez que me di cuenta de que había médicos
en el mundo”, dice.
Mientras convalecía, un misionero que
daba estudios de la Biblia en el Templo
Bíblico, al que asistía Cabezas, lo llegó a
visitar. Más adelante, su ayuda, junto con
la de otros, hizo posible que este joven que
apenas si tenía para comer, según recuerda,
partiera hacia Estados Unidos (EE. UU.)
para estudiar Medicina en la universidad
cristiana Wilton, cerca de Chicago, donde
el misionero se había formado.
“Esto fue en 1942 y duré 14 días en
llegar. El viaje desde aquí era en camionetillas de seis pasajeros hasta México,
donde ya había buses más grandes”, rememora. “Llegué a la universidad con $33
en la bolsa y al día siguiente ya estaba
trabajando, porque era el comienzo de la
guerra”.
Primero lavó platos en la cocina universitaria y luego alguien le enseñó a pintar casas, con lo que se ayudó para pagar
sus estudios de Medicina y Microbiología.
Esta última rama permitió que trabajara
mientras estudiaba, pero le agregó dos
años a los ocho que requería la formación
de médico.
“Llegué a EE. UU. con esos pocos dólares y regresé con el título de médico y una
esposa gringa de gratis”, asegura con risas.
“El primer laboratorio de Microbiología
que hubo en el país fue en la Clínica
Bíblica, cuando volví”. Tras su regreso, le
correspondió realizar el internado en el
Hospital San Juan de Dios
Especialidad novedosa
La medicina familiar no se conocía
en el país y en EE. UU. apenas comenzaba. Cabezas se formó en la atención
general de niños y adultos, en el Hospital
Universitario de Milwaukee, donde tuvo
un gran apoyo del cuerpo médico.
Los encargados del programa no tenían
idea de dónde venía. Primero preguntaron
si era de Puerto Rico y luego afirmaron
que era de una “banana republic” (término peyorativo, “república bananera”).
“Me adoptaron para entrenarme bien. En
general, todos los médicos profesores me
tomaron como un caso especial y al final
terminaron adoptándome, precisamente
por ser de una “banana republic”, explica.
“En EE. UU. recién comenzaba el tema
de la planificación familiar y el primer
paciente que vi en Costa Rica, en el San
Juan de Dios, fue una joven con un bebé
de brazos, otro de unos dos años y embarazada. Empezó a llorar”.
Al volver, comenzó a trabajar en la
Clínica Bíblica con la Dra. Cameron y
muy rápido su consulta estaba llena.
Atendió 1.000 partos con ligaduras de
tubos y luego se entrenó en vasectomías y
hubo una gran demanda. “Aunque traté a
muchas más mujeres que hombres, porque
somos más pendejos para todo, hice unas
4.000 vasectomías”.
Hubo reacciones ante su trabajo.
Cabezas cuenta que un presidente de la
República se dio cuenta de que realizaba
vasectomías y contactó a alguien en el
Congreso, donde se habló de prohibirlas.
Esa situación se dio un viernes en la tarde
y Cabezas recuerda que el lunes siguiente
recibió a tres diputados en su consultorio
que querían operarse. Al final, la iniciativa
nunca se concretó.
Dedicación social
A su regreso de EE. UU., todavía en
el país no existía el sistema de seguridad
• Nombre: Arturo Cabezas López
• Casado: Beula Green
• Hijos: Tres mujeres y un hombre.
Victoria, estudió Bellas Artes y
fue decana de Bellas Artes en la
UCR. Margarita, la primera mujer
psicóloga que llegó al país. Susana,
educadora, tiene una escuela
bilingüe. Samuel, administrador.
• Estudios: Medicina en la Universidad
de Wilton. Especialidad en
Medicina Familiar en el Hospital
Universitario de Milwaukee.
• Trabajo: Pensionado hace cinco
años. Fue Director Médico de la
Clínica Bíblica durante 20 años.
• Reflexión: “Mi carné de médico
es el #255. Ahora hay más de
10.000 médicos y la mitad está sin
trabajo. Y aún así, acaban de abrir
la tercera facultad de Medicina”.
Pionero de la
Medicina Familiar con
conciencia social.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 29
En persona
Fotografía:
Yessenia
Montero
Fotografía:
Yessenia
Montero
social. Lo que había eran unidades sanitarias, en las que los médicos debían trabajar
durante un año. A Cabezas le asignaron
la de Orosi y luego un sitio carretera a
Palmares, donde debía ir una vez por
semana.
Debido a la limitada atención médica,
Cabezas creó las “Caravanas de Buena
Voluntad” con enfermeras y médicos de la
Clínica Bíblica. Una vez al mes, un grupo
asistía a distintas poblaciones. “A mí me
tocaba casi todos los meses”, recuerda.
“Una vez que fuimos a Santa Rosa de
Upala, por tren, barco y a caballo, al terminar cerca de las nueve o diez de la noche,
un médico que fue a ayudar me preguntó
por qué hacíamos esto. Le dije que porque
era importante la ayuda social. Que como
médicos cristianos que éramos los de la
Clínica Bíblica, teníamos que hacer algo
más”.
Recién llegado al país, se dio una terrible epidemia de polio. Una hermana del
Dr. Cabezas, que estudiaba Microbiología
en EE. UU., participó en un estudio para el
desarrollo de la vacuna para la polio, envió
30 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
las primeras que salieron para vacunar en
Grecia, donde la epidemia era peor. Luego
obtuvieron más de Inglaterra, que ya la
había desarrollado, y visitaban varios pueblos para vacunar.
“Tuvimos una experiencia muy fea
cuando fuimos a un pueblo y un médico
del Área de Salud publicó en el periódico
La Tribuna que cómo era posible que se le
permitiera a protestantes vacunar, cuando
él no tenía vacunas”, afirma.
Aunque el desarrollo médico de esos
años no era el máximo, el resto de los
países centroamericanos tenían situaciones
mucho más atrasadas. Cabezas recuerda
que fueron a Nicaragua a brindar ayuda
y medicinas, después del terremoto de
Managua; a Honduras tras un huracán,
y a Guatemala luego de un terremoto.
El médico la recuerda como una bonita
experiencia y oportunidad de ayudar y de
servicio.
Decisión vital
Tras la muerte de la Dra. Cameron, la
misión que la respaldaba decidió cerrar
la Clínica. Cabezas acudió a su hermano para pedir consejo, porque no sabía
dónde trabajaría luego del cierre del
centro médico. Aunque no era médico,
más bien ingeniero civil, se le ocurrió
que había que hablar con la misión para
que los dejara manejar la clínica en vez
de cerrarla.
Les dieron 30 días para plantear una
propuesta. Los hermanos hablaron con
el equipo de la clínica, para pedirles que
trabajaran durante un mes sin salario,
apoyándose únicamente con las prestaciones que iban a recibir de la misión.
Prácticamente todos aceptaron.
“Mi hermano dijo que se autonombraba administrador y que yo era el Director
Médico”, explica. “Y ahí me quedé durante
20 años, trabajando de gratis. Ahora un
hijo de mi hermano es el presidente de la
Junta Directiva, también de gratis”.
Cuando Cabezas y su hermano asumieron la clínica, había cerca de 80
empleados en total, con encargados de
limpieza y guardas. Ahora este número
llega a 500. El cuerpo médico conserva la
dedicación social con la que se fundó la
clínica en sus inicios.
“Todavía hoy, parece mentira, con todo
y el seguro social, viene mucha gente para
recibir atención gratis”, comenta. Aunque
rara vez se interna a esos pacientes, sí hay
una consulta externa con ese fin. Si un
paciente no tiene seguro, las trabajadoras sociales van personalmente a la Caja
Costarricense de Seguro Social (CCSS)
para que lo inscriban.
Una iglesia católica cercana atiende
niños junto con una pediatra de la clínica y ellos ayudan con dinero y comida,
que consiguen en los negocios cercanos.
También atienden un caserío en la Zona
Atlántica, donde se construyó un pequeño
dispensario. “Es bien adentro”, dice. “Yo
no voy, porque ya estoy muy viejo, pero
no sabía que todavía había indios viviendo
tan adentro en ranchos, hasta que me di
cuenta por el trabajo que está haciendo
la clínica”.
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Gota aguda
Dr. Agustín Arguedas Quesada
Médico cirujano internista
Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com
Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de
Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica
El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica
de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora
como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.
Introducción
L
as crisis agudas de gota son una de
las condiciones médicas asociadas a
la hiperuricemia. Otras son la gota
crónica, los tofos, la nefrolitiasis y la neuropatía por ácido úrico. Los médicos que
brindan atención primaria se enfrentarán en
múltiples ocasiones a pacientes que se quejan
de esta dolencia. La intensidad de las manifestaciones clínicas y la rápida respuesta a
una terapia apropiada indican la importancia
de establecer el diagnóstico y el tratamiento
tempranamente.
En los años recientes se ha detectado
un aumento de la incidencia de gota. Esta
tendencia puede deberse al aumento de factores tales como la obesidad, el incremento
de la edad promedio de las poblaciones y el
uso frecuente de ciertos fármacos.
Es muy importante recordar que aunque la hiperuricemia asintomática es un
hallazgo común, en la mayoría de los
pacientes no conduce a episodios clínicos
de gota.
Definición del problema
La artritis gotosa aguda es una inflamación articular intensa, de aparición súbita.
Ocurre cuando se exceden los límites de
solubilidad del ácido úrico y se depositan
en la articulación cristales de sales de uratos.
Aunque la hiperuricemia es un factor desencadenante, existen también factores locales
que contribuyen al depósito de los cristales,
como la acidosis y la cetosis, la disminución
de la temperatura corporal y el grado de deshidratación de la articulación.
La hiperuricemia, definida como una
concentración sérica de ácido úrico superior
a 6.5 mg/dL, es una condición relativamente frecuente en la población general. La
hiperuricemia es producto de una combinación de factores que incluyen alteración
del metabolismo de las purinas, ingesta de
bebidas alcohólicas o de una dieta alta en
purinas, y disminución de la excreción por
disfunción renal o por el uso de diuréticos.
Como se mencionó antes, la hiperuricemia por sí sola no es suficiente para desenca-
Más de la mitad
de los pacientes
que presentan un
ataque agudo de
gota tendrán un
nuevo episodio en los
siguientes 12 meses.
denar manifestaciones clínicas articulares de
gota aguda. Sin embargo, cualquier factor
sistémico que aumente el riesgo de tener
hiperuricemia también incrementa las posibilidades de sufrir un episodio agudo de
gota. Entre los factores desencadenantes de
las crisis se menciona el consumo de carnes
rojas y de mariscos, las infecciones, el uso de
medios de contraste intravenosos, los traumas severos, la cirugía, el inicio de los tratamientos con quimioterapia para el cáncer, el
uso de diuréticos de asa o tiazidas, el inicio o
la suspensión del tratamiento con alopurinol,
las reactivaciones de la psoriasis, etc.
Implicaciones
La intensidad del dolor durante el episodio agudo de gota es tal que afecta significativamente las actividades habituales
del paciente. Una terapia apropiada reduce
rápidamente las molestias, pero aún sin tratamiento lo usual es que los síntomas desaparezcan en los siguientes 5 a 7 días.
Más de la mitad de los pacientes que presentan un ataque agudo de gota tendrán un
nuevo episodio en los siguientes 12 meses.
La recurrencia frecuente de crisis agudas
puede causar gota tofácea crónica, con depósitos de cristales en los tejidos blandos. Si no
se trata adecuadamente, la gota tofácea puede
causar erosión y destrucción articular, con
importante morbilidad.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 31
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Cuadro 1.
Criterios preliminares de gota
del Colegio Americano de Reumatología
La relación entre la hiperuricemia y el riesgo cardiovascular ha sido controversial, debido
a la frecuente coexistencia de otros muchos
factores de riesgo que pueden confundir cualquier asociación. Un estudio reciente encontró que, en los varones, después de ajustar por
otros factores de riesgo, el diagnóstico clínico
de gota era un factor independiente para sufrir
un infarto agudo de miocardio.
Evaluación
Desde hace muchos años, se establecieron
los criterios preliminares para establecer el
diagnóstico de artritis gotosa aguda (cuadro
1). La presentación clínica de una crisis
aguda de gota inicia generalmente con compromiso de una o varias articulaciones en las
extremidades inferiores. Las articulaciones
más frecuentemente afectadas son la primera metatarsofalángica, el tarso, el tobillo o
la rodilla. El síntoma clásico es dolor local
severo en la primera articulación metatarsofalángica (podagra), que suele iniciar en las
primeras horas de la mañana y aumentar paulatinamente de intensidad en el transcurso de
las siguientes 24-48 horas. El dolor puede
ser tan intenso que el paciente no tolere usar
calcetines ni el roce de las sábanas. Además
del dolor suele haber edema y eritema local.
Los cuadros poliarticulares son menos frecuentes, pero más aparatosos clínicamente.
También puede ocurrir compromiso de
las estructuras periarticulares, provocando
bursitis o tenosinovitis.
Los niveles séricos de ácido úrico pueden
ser normales durante un episodio agudo
de gota, por lo que esta prueba no es suficiente para confirmar ni para descartar el
diagnóstico. Sin embargo, en la práctica
clínica es usual que el diagnóstico se haga en
presencia de un cuadro clínico característico
32 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
Puede diagnosticarse gota si se encuentra:
1. Cristales de urato monosódico en el líquido sinovial
2. Tofos confirmados por examen de los cristales
3. Al menos 6 de los siguientes hallazgos:
- Edema asimétrico en una articulación en la radiografía
- La primera articulación metatarsofalángica está dolorosa o edematosa (podagra)
- Hiperuricemia
- La máxima inflamación se desarrolla en el transcurso de un día
- Compromiso monoarticular
- Más de un ataque de artritis aguda
- Eritema observado sobre las articulaciones
- Quistes subcorticales sin erosiones en la radiografía
- Sospecha de tofos
- Líquido sinovial negativo por microorganismos durante un ataque agudo
- Ataque unilateral de la primera articulación metatarsofalángica
- Ataque articular tarsal unilateral
en un paciente con hiperuricemia y podagra
clásica.
El diagnóstico sí se confirma por la presencia en el análisis microscópico del líquido
sinovial de cristales con morfología de aguja,
y sin birrefringencia. La tinción de Gram y
el cultivo del líquido son negativos por bacterias. En los cuadros agudos la radiografía
sólo muestra edema asimétrico, pero cuando han ocurrido episodios previos pueden
observarse erosiones periarticulares.
A pesar de que el hallazgo de los cristales
de urato monosódico tiene una especificidad
de 100%, en muchos casos no es posible ni
necesario realizar una punción articular. No
obstante, debe intentarse este procedimiento
cuando existan dudas sobre el diagnóstico.
Las manifestaciones sistémicas de un episodio de gota aguda pueden incluir fiebre y
leucocitosis, con recuentos de hasta 50.000
leucocitos por mm3.
Debido a lo anterior, el cuadro clínico de
una crisis aguda de gota puede confundirse
con una artritis séptica; sin embargo, en esta
última condición la tinción y el cultivo del
líquido permiten establecer el diagnóstico.
“Las auto evaluaciones de
este texto se encuentran
en las publicaciones
originales en el sitio:
www.ampmd.com
También debe hacerse el diagnóstico diferencial con la pseudogota, en cuyo caso la morfología de los cristales en el análisis del líquido
y la presencia de condrocalcinosis en la radiografía permiten hacer la diferenciación.
Abordaje terapéutico
El objetivo inmediato del tratamiento
es aliviar los síntomas agudos. Para ello, se
recomienda el uso de antiinflamatorios no
esteroideos; aunque la escogencia tradicional
ha sido indometacina, se ha visto que si se
usan a las dosis adecuadas cualquier fármaco
de esta clase es efectivo. El tratamiento debe
mantenerse por 4 a 10 días.
Dependiendo de las características,
en el paciente también pueden emplearse
glucocorticoides orales, intramusculares o
intraarticulares.
Si las medidas anteriores no son suficientes para controlar el dolor, puede recurrirse
durante unos días al uso de algún opioide
de acción corta.
Debido a sus efectos secundarios, la
colchicina se cataloga en la actualidad como
un fármaco de segunda línea para el manejo
agudo de un episodio de gota.
La prevención de nuevos episodios incluye la disminución de los niveles séricos de
ácido úrico mediante restricción de la ingesta de carnes rojas, de mariscos y de bebida
alcohólicas. Además, en los pacientes que
han sufrido más de 2 episodios agudos por
año se recomienda el uso de un inhibidor
de la xantina oxidasa, como por ejemplo el
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
La intensidad del
dolor durante el
episodio agudo de
gota es tal que afecta
significativamente las
actividades habituales
del paciente.
alopurinol. Sin embargo, este fármaco no
debe iniciarse hasta que la fase aguda se haya
resuelto completamente, porque puede exacerbar los síntomas, y, además, durante los
primeros meses de terapia debe combinarse
con colchicina. Los agentes uricosúricos,
como probenecid, losartán y fenofibrato
son otras alternativas de tratamiento a largo
plazo.
Conclusión
Los típicos ataques agudos de gota se
manifiestan como una monoartritis intensa,
de rápida evolución, que afecta principalmente a las pequeñas articulaciones de las
extremidades inferiores.
Sólo una minoría de los sujetos portadores de hiperuricemia experimentará crisis
agudas de gota. Varios factores locales y
sistémicos pueden actuar como desencadenantes de un episodio agudo.
Los objetivos del tratamiento son controlar los síntomas durante el ataque agudo,
modificar los factores de riesgo y prevenir
las recurrencias para reducir las secuelas.
Bibliografía complementaria
• Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al.
• Becker MA, Jolly M. “Hyperuricemia
“Purine-rich foods, dairy and protein
and associated diseases”. Rheum Dis
intake, and the risk of gout in men”. N
Clin North Am 2006; 32: 275-93.
Eng J Med 2004; 350: 1093-103.
• Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. • Eggebeen AT. “Gout: an update”. Am
“Obesity, weight change, hypertension,
Fam Physician 2007; 76: 801-12.
diuretic use, and risk of gout in men: the • Keith MP, Gilliland WR. “Updates in
health professionals follow-up study”. the management of gout”. Am J Med
Arch Intern Med 2005; 165: 742-8.
2007; 120: 221-4.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 33
DIAGNOSTICO
Colgajos regionales
y libres de reconstrucción
en cáncer de cabeza y cuello
Dr. Ari Kawer Wigoda
Otorrinolaringólogo y cirujano de cabeza y cuello
Hospital Max Peralta
No debemos olvidar
que además de
estos medios de
rehabilitación, la
asistencia psicosocial
y afectiva es
fundamental para
devolverle al paciente
su completo bienestar
físico, mental y social
y no sólo “curarlo” del
cáncer que lo afecta.
34 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
L
a Organización Mundial de la Salud, en
el año de 1947, cambió la definición de
salud de la ausencia de enfermedad al
estado de completo de bienestar físico, mental
y social.
La conservación de la vida sigue siendo
nuestro objetivo primordial en el tratamiento
del cáncer de cabeza y cuello. En las últimas
dos décadas, gracias a los avances tecnológicos, los programas de tratamiento multidisciplinario y la globalización de la información
en salud, se ha visto una mejoría en los resultados de supervivencia del cáncer.
Lo anterior nos lleva a tener cada vez
una mayor conciencia de la calidad de vida
y el estado general del paciente a la hora
de ofrecerle un tratamiento integral de su
enfermedad.
Esto es especialmente relevante en el
tratamiento del cáncer de cabeza y cuello,
donde la remoción quirúrgica de un tumor
con el afán de salvar la vida del paciente
puede llevarlo a perder su capacidad de
interactuar en la sociedad de hoy, ya sea
por afectación funcional o bien deformidades estéticas desagradables a la vista que le
impidan a dicho individuo el reincorporarse
a sus labores cotidianas, a pesar de haberle
ganado la batalla al la enfermedad tumoral
que lo afectaba
La repercusión de la cirugía ablativa contra el cáncer, importante en la región de la
cabeza y el cuello, puede resultar devastadora
para el paciente, alterando de manera importante la forma y función.
Con el objetivo de recuperar la forma y
función para poder rehabilitar completamente
al paciente, debemos realizar todos los
esfuerzos necesarios para restablecer tanto
su aspecto estético como su funcionamiento
fisiológico mediante la reconstrucción de
los defectos anatomofisiológicos creados por
nosotros en la cirugía ablativa.
No debemos olvidar que además de estos
medios de rehabilitación, la asistencia psicosocial y afectiva es fundamental para devolverle al paciente su completo bienestar físico,
mental y social y no sólo “curarlo” del cáncer
que lo afecta.
Los colgajos regionales y libres utilizados
en la reconstrucción del cáncer de cabeza y
cuello tienen como fin abordar esos problemas, la recuperación estética y la recuperación funcional.
Para restablecer y reparar la estética debemos restituir el contorno, el aspecto y expresión de la cara y cuello. Además la competencia de la boca, en caso de una intervención
sobre la cavidad oral u orofaringe.
Entre las funciones que deben restablecerse se encuentran: el lenguaje, la masticación, la deglución y, en algunos casos, la
respiración.
En la planificación de una reconstrucción
se deben tomar en cuenta múltiples factores:
tipo y extensión de la pérdida, etiología del
DIAGNOSTICO
defecto, historia natural de la enfermedad y
consideraciones del sitio donador.
El tipo y extensión de la pérdida por una
cirugía ablativa contra el cáncer se relacionan
con la pérdida de hueso y tejidos blandos.
En el caso de la pérdida de tejidos blandos, esta puede ser del revestimiento cutáneo
o mucoso o bien por la pérdida del volumen
de los tejidos que se encuentran por debajo
de ellos.
En cuanto a la pérdida de hueso, lo ideal
es siempre sustituirlo con una reconstrucción
ósea. Sin embargo, esto solamente se torna
necesario según el lugar y la extensión de
la resección (mandíbula, maxila o bóveda
craneal).
No debemos olvidar en la planificación de
la cirugía reconstructiva si la pérdida tisular
afecta partes móviles de la anatomía de la
cabeza y el cuello o bien partes inmóviles, y
de esta manera prestar atención especial a la
reconstrucción de nervios resecados, vasos
sanguíneos, cartílagos y otros.
El principio de no hacer daño aplica en
este campo de la Medicina al igual que en
todos los demás. Debemos considerar la etiología del defecto primario así como la historia
natural de la enfermedad que estamos tratando para decidir si el paciente es candidato a
una reconstrucción o simplemente un cierre
primario, por segunda intención o bien a un
injerto.
• Se debe considerar si el defecto se debe
a ablación por neoplasia, traumatismo o
bien defecto congénito.
• No se deben utilizar colgajos que involucren áreas potenciales de metástasis
tumoral. Así, está contraindicado el uso
de un colgajo de miocutáneo de esternocleidomastoideo en la reconstrucción
de un defecto, si existe la posibilidad
de metástasis cervicales originarias en el
tumor que generó el defecto.
• Como principio básico, el conocimiento
adecuado de la historia natural de la
enfermedad neoplásica es de suprema
importancia a la hora de decidirse por
una reconstrucción con colgajo, injerto o
bien una prótesis.
• Circunstancias como resección total del
pabellón auricular, defectos palatinos
grandes o bien nasales extensos son mejor
reconstruidas con prótesis.
• Por último, no se debe dejar de lado el
deseo del paciente de utilizar una prótesis
versus rehabilitarse con tejido vivo.
• Otro aspecto que se debe tomar en cuenta
a la hora de escoger el tipo de reconstrucción es la naturaleza del defecto en el sitio
donador.
• Se debe tomar en consideración las cicatrices y defectos estéticos y/o funcionales
a la hora de tomar los colgajos y sopesarlos con el beneficio obtenido por estos.
Colgajos
Los intentos reconstructivos de regiones
dañadas o amputadas de la cara se remontan
a la antigüedad. Se puede considerar a Celsus
(año 25 a.C.) como el precursor del concepto
de colgajo ya que fue el primero en describir
sus principios de avance. En los siglos posteriores se perfeccionaron ciertos aspectos
de la técnica quirúrgica, pero las bases teóricas y prácticas de la teoría reconstructiva
moderna se establecieron definitivamente en
el Renacimiento, partiendo de los conocimientos anatómicos derivados de la escuela
de Vesalio.
Un colgajo es la unidad de piel y tejido
celular subcutáneo que es transferido de
un sitio donador a un sitio receptor, manteniéndose la continuidad vasculonerviosa
durante el proceso de traspaso. Pueden ser
compuestos y tener músculo, hueso, fascia o
una combinación de estos tejidos.
Un angiosoma es el área tridimensional
de tejido compuesta de piel y sus estructuras
subyacentes que es abastecida y drenada por
una fuente de procedencia conocida.
El conocimiento del número y tamaño de
estos territorios es esencial para el diseño de
los colgajos.
Cada angiosoma define un límite anatómico seguro de tejido que puede ser transferido a otro sitio.
Clasificación de
los colgajos
En 1973, McGregor y Morgan propusieron una clasificación de los colgajos de
acuerdo a su irrigación, la cual está vigente
hasta hoy en día:
• al azar, cuando no se conoce o no hay un
aporte vascular dominante.
• axiales, cuando el sistema arteriovenoso
es reconocible anatómicamente.
• libres, cuando el pedículo vascular se
anastomosa microquirúrgicamente.
Estos últimos representan el mayor avance en cirugía reconstructiva de los últimos
tiempos y el principal factor contribuyente a
la mejoría en la calidad de vida de los pacientes con lesiones extensas por cáncer de la
cabeza y el cuello.
Ejemplos de
reconstrucciones en
nuestro medio
Colgajo de pectoral mayor
Se introdujo por primera vez en 1979
por Ariyan. Fue quizás el mayor avance en
la reconstrucción de los defectos de cabeza y
cuello en su momento.
Les permitió a los cirujanos la transferencia de un tejido confiable bien vascularizado
en cantidad suficiente para reconstruir la
Colgajo de pectoral mayor
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 35
DIAGNOSTICO
El conocimiento de
estas técnicas y
el hecho de tener
presente que se
realizan en nuestro
medio, nos lleva
a contar con una
opción terapéutica
más para ofrecerles
a nuestros pacientes
una mejor y más
completa recuperación
de su enfermedad.
mayor parte de los defectos encontrados en
la zona de trabajo del cirujano de cabeza y
cuello, aún en pacientes irradiados.
Es útil para reparar casi el 90% de los
defectos grandes de cabeza y cuello, por
lo que se le conoce como el colgajo de los
otorrinolaringólogos.
Se le considera como el colgajo más versátil en la reconstrucción de cabeza y cuello;
las formas y áreas de la paleta cutánea son
numerosas, la deformidad en el sitio donador
(en caso de pacientes masculinos) es mínima
y el defecto usualmente se cierra de forma
primaria.
Ejemplo: Reconstrucción de la faringe
en paciente posterior a faringolaringectomía
total por carcinoma epidermoide con colgajo
miocutáneo de músculo pectoral.
Le permitió, no solamente tener la posibilidad de una cirugía ablativa curativa, sino
que a su vez se le ofreció la recuperación de
la función deglutoria, evitándole el hecho de
tener que alimentarse por una gastrostomía
por el resto de su vida, mejorando sustancialmente su calidad de vida.
Colgajo libre
microvascularizado
radial antebraquial
El colgajo radial antebraquial es el colgajo
libre microvascular más comúnmente utilizado en el área de cabeza y cuello.
En 1978, un colgajo libre fasciocutáneo del aspecto volar del antebrazo fue
utilizado por primera vez en China. Al ser
descrito el llamado colgajo chino por Yang y
colaboradores en 1981 y por Song y colaboradores en 1982, ambos grupos habían practicado más de 100 transferencias exitosas. Poco
tiempo después, la técnica fue popularizada
en Europa por cirujanos que aprendieron de
los colegas en China.
Ejemplo de reconstrucción de maxila
con colgajo libre microvascularizado radial
antebraquial en paciente con carcinoma epidermoide de cavidad oral: Se evitó el problema de la comunicación oronasal que tantos
problemas les produce a los pacientes a la
hora de la fonación, por el escape aéreo y
la deglución por el reflujo de los alimentos
Colgajo libre microvascularizado radial antebraquial
36 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
DIAGNOSTICO
Colgajo osteocutáneo de fíbula
hacia la cavidad nasal, recuperando de forma
rápida su función deglutoria y fonatoria. Una
adaptación protésica dental superior completó su rehabilitación.
Colgajo osteocutáneo
de fíbula
La primera transferencia microvascular
ósea fue realizada por Taylor y colaboradores,
los que utilizaron un segmento osteomuscular de fíbula para el tratamiento de un
defecto postraumático de tibia en 1975. A
partir de esta primera descripción, la indicación primordial para el colgajo fibular fue la
reconstrucción de defectos en las extremidades utilizando un abordaje posterior para la
elevación del colgajo.
Chen y Yan, en 1983, reportaron la primera transferencia de un colgajo osteocutáneo de fíbula, lo que se hizo posible tras la
propuesta de Gilbert de utilizar un abordaje
lateral para la elevación del colgajo, lo que
permitió identificar las ramas cutáneas de la
arteria peroneal.
La extensión de las indicaciones para este
colgajo se dio cuando Hidalgo lo utilizó por
primera vez para la reconstrucción mandibular en 1989, usando ostoetomías en la fíbula
para imitar la forma de la mandíbula.
Debido a la longitud del hueso fibular y
el potencial de variar la posición de las paletas cutáneas, es posible combinar segmentos
óseos e islas de piel en diferentes partes del
colgajo, permitiendo una mayor flexibilidad
en su diseño. Así, dos paletas de piel separadas pueden ser utilizadas para el cierre de
defectos perforantes de la mejilla y la mandíbula en el mismo colgajo.
Ejemplo de reconstrucción mandibular
con colgajo microvascularizado de fíbula en
paciente con carcionoma mucoepidermoide
de mandíbula: Se le pudo ofrecer una resección completa de su enfermedad con el retorno de la función masticatoria y deglutoria en
un corto período de tiempo. Como es ideal,
la pérdida ósea fue restituida con hueso y el
defecto mucoso con piel, dándole además de
su recuperación funcional un aspecto estético
mucho más agradable.
Conclusiones
El conocimiento de estas técnicas y el
hecho de tener presente que se realizan en
nuestro medio, nos lleva a contar con una
opción terapéutica más para ofrecerles a
nuestros pacientes una mejor y más completa
recuperación de su enfermedad y así otorgarles la posibilidad de una rehabilitación armónica de su enfermedad, llevando esto a una
mejoría en la calidad de vida y la posibilidad
de recobrar su estado físico, mental y social.
Agradecimiento
A los doctores Mario Zúñiga y Manuel
Chacón, gestores de la reconstrucción en cáncer de cabeza y cuello en el Hospital Calderón
Guardia, por su apoyo en la realización de
esta revisión.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 37
diagnostico
Importancia del
Síndrome del Ojo Seco (SOS)
de la cirugía refractiva
Concepto y epidemiología
Dr. Frederick M. Lang Arce
Dr. José M. Goyenaga Pinzón
Médico cirujano.
Máster en Diagnóstico y
Tratamiento de Catarata
y Glaucoma
Máster en Cirugía y Patología
de Mácula, Vítreo y Retina
Instituto Barraquer, Barcelona/
Universidad Autónoma de
Barcelona, Barcelona, España
Centro Médico San
Ignacio de Loyola
Especialista en Oftalmología
Hospital Central Militar, México
Clínica Drs. Goyenaga
38 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
Introducción
E
l síndrome de ojo seco es un problema frecuente que afecta la calidad de vida de los
pacientes y que tiene un alto costo social
por la disminución de la productividad y los
costes directos de cuidados médicos y farmacológicos. Es una patología que está manifestándose
con mucha mayor frecuencia, esto, por supuesto,
debido a una serie de factores ambientales,
genéticos e iatrogénicos que caminan de la mano
en una simbiosis que se fortalece día a día y que
debe ser conocida por todo médico tratante.
El concepto de ojo seco está siendo revisado
en la actualidad. El más clásico es el postulado
en 1993 por el “NEI/Industry workshop”, donde
se definía como “una alteración de la película
lagrimal debida a una deficiencia de agua o a un
exceso de evaporación, que lesiona la superficie
ocular interpalpebral y se asocia con síntomas de
malestar”. Sin embargo, recientemente se define
como “un síndrome en el que una película lagrimal inestable no soporta adecuadamente la integridad de los epitelios, originando inflamación
de la superficie ocular y estimulando el dolor
ocular”. Pero no sólo cambia el concepto sino el
nombre, y así se usa el de “queratoconjuntivitis
seca” o, más recientemente, el de “queratoconjuntivitis lagrimal”.
La prevalencia oscila entre el 10% y el 20%
de la población, aunque hay un estudio japonés
que la eleva a un 33% cuando los pacientes se
hacen autodiagnóstico mediante cuestionarios.
Su prevalencia incrementa con la edad y es más
frecuente en mujeres.
Generalidades
La cirugía refractiva corneal asistida con
láser excimer en sus diferentes modalidades
(PRK, LASIK, LASEK) puede inducir o hacer
sintomático un síndrome de ojo seco tras la cirugía. Los pacientes, en las encuestas, se quejan de
síntomas de sequedad, se encuentran alteradas
las exploraciones clínicas, como las tinciones
con colorantes vitales o el tiempo de ruptura de
lágrima, y las pruebas de laboratorio, como la
citología de impresión conjuntival, evidencian
cambios fuera de la normalidad.
La etiopatogenia es compleja y está relacionada con varios factores. En primer lugar, puede
estar ligada con un descenso de la producción
de lágrima debido a la ruptura del arco aferente
de secreción que provoca el trauma quirúrgico
diagnostico
incrementan las aberraciones ópticas cuando
el frente de ondas choca contra una superficie
irregular.
Conclusión
en la córnea. Por otro lado, cada vez se da más
importancia al incremento de la evaporación
ya que la cirugía también influye sobre la frecuencia del parpadeo y altera la capa lipídica.
Otras posibles causas son la inflamación o la
toxicidad de la medicación. Además, esta lágrima
“enferma” puede contener mediadores de inflamación neurogénica, alteraciones electrolíticas y
de osmolaridad que hacen que se pueda afectar
la cicatrización corneal y alterar la calidad óptica
de la córnea.
Recientemente, se ha descrito que, inmediatamente después de la cirugía, se ponen en
marcha los mecanismos de regeneración de las
terminales nerviosas corneales que pueden durar
más de un año. Durante este proceso, las terminaciones nerviosas se activan para emitir señales
ante mínimos estímulos que, eventualmente,
evocan malestar o sensación de ojo seco sin que
necesariamente esté presente la enfermedad.
El cirujano debe estudiar la superficie ocular
para descartar un síndrome de ojo seco previo a
la cirugía y poner al paciente en las mejores condiciones para afrontar el trauma quirúrgico.
Durante la cirugía se debe minimizar la
manipulación de la superficie ocular, preservar
el epitelio corneal, tratar la inflamación y no
generar alteraciones iatrogénicas asociadas a la
medicación.
Factores relevantes
La cirugía refractiva se ha convertido en
una alternativa más para corregir los defectos de
refracción; sólo la miopía tiene una prevalencia
del 75% en países asiáticos y del 39% en Europa,
por lo que el número de posibles candidatos es
muy alto. Cada año se realiza en los EE.UU. casi
un millón de procedimientos, siendo su gran
mayoría intervenciones por LASIK. Debido a que
son procedimientos ya conocidos, las complica-
ciones de la técnica se han reducido pero no las
asociadas al SOS. Además, debido al gran número de personas que se operan, el SOS se convierte
en una complicación prevalente. Entre el 32 y
el 60% de los pacientes intervenidos de LASIK
desarrolla irritación ocular y SOS en los seis
meses siguientes a la cirugía y Wilson refiere una
prevalencia de queratitis neurotrófica del 4%.
En un estudio realizado en pacientes no
satisfechos con la cirugía refractiva y que buscaban una segunda opinión, el 21% se quejaba de
síntomas de ojo seco y la medicación más usada
fueron lágrimas artificiales y tratamiento de la
superficie ocular.
La gran frecuencia de pacientes afectados
puede deberse a la dificultad en el diagnóstico
del ojo seco previo a la cirugía, a la presencia de
patología previa como blefaritis o distrofias de
membrana basal, o alteraciones de la superficie
ocular asociadas al uso de lentes de contacto.
Aparte de los problemas de salud ocular, el
ojo seco, tras la cirugía, puede afectar la calidad
de visión ya que la función óptica de la lágrima
no se puede realizar. Así los pacientes pueden
ver disminuida su calidad de visión por incremento de las aberraciones ópticas, ya que el
frente de ondas, al llegar a la superficie ocular,
se encuentra con un medio irregular (epitelio
corneal no rellenado de lágrima). Otros factores
que degradan la calidad de imagen retiniana son
los fenómenos de difusión de luz, alteración de
la transparencia y reflexión. (Figura 1)
La lágrima tiene una función óptica de
hidratación del epitelio corneal y de relleno de
defectos, comportándose como una lente de
contacto que regula la superficie corneal, por lo
que el 90% de la luz que incide es transmitida
por la cornea a los diferentes medios. Cuando
se desarrolla un SOS, la calidad de visión puede
verse disminuida por alteraciones en la reflexión,
transparencia y difusión de la luz. También se
La educación del paciente es fundamental,
no para erradicar algo que puede ser inevitable,
sino para proveer al paciente con las herramientas necesarias para que este sepa y pueda contrarrestar los síntomas iniciales de manera precoz.
Esta educación (postquirúrgica) se basaría en evitar ambientes con humedad relativa baja, evitar
exposición al viento y a los tóxicos como humo
del tabaco, humo de motores o disolventes volátiles. El tratamiento con lágrimas artificiales se
debe iniciar precozmente y mantenerlo hasta que
la superficie ocular esté recuperada. Las lágrimas
deben ser sin conservantes, prescritas con una
pauta determinada y adaptadas a la actividad del
paciente, por lo que puede combinarse más de
una lágrima artificial. Otros fármacos, como el
uso de antiinflamatorios, se deben personalizar,
y medidas físicas, como la oclusión de puntos
lagrimales, se realizarán de forma individualizada
y cuando estemos seguros de que la lágrima no
está enferma. Los nuevos estudios sobre reinervación corneal e inflamación neurogénica abren
la posibilidad de futuros tratamientos con medidas neuroprotectoras o neurogeneradoras.
La cirugía refractiva corneal es ya un método clásico para reducir la dependencia de gafas
y lentes de contacto y, con la experiencia de
la última década, se realiza de forma cada vez
más segura, estable y predecible y con raras e
infrecuentes complicaciones. Sin embargo, al
ser operado un gran número de personas, los
problemas de ojo seco se convierten en la complicación postquirúrgica más frecuente y que
reduce la satisfacción del paciente. Por ello, los
pacientes que demandan esta cirugía electiva
deben ser informados de la posibilidad de desarrollar síndrome de ojo seco y educados para su
tratamiento.
Bibliografía recomendada
• Merayo Lloves, Jesús. “Síndrome del ojo seco
posterior a la cirugía refractiva”, Momento
Médico, Universidad de Valladolid, 09/05.
• Wilson SE. “Laser in situ keratomileusisinduced (presumed) neurotrophic epitheliopathy”, Ophthalmology. 2001; 108: 1082-7.
• Pflugfelder SC, Beuerman RW, Stern M.
Dry eye and ocular surface disorders. Marcel
Dekker Inc, New York, 2004.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 39
Lo que debemos saber en radiología
Resonancia de alto
o bajo campo
¿Cuál es mejor?
Las innovaciones
tecnológicas pueden
hacer que un
resonador de 0,2T
trabaje mejor que
uno de 1,5T cinco
años más viejo.
40 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
Dr. Randall Buján González
Especialista en Imágenes Médicas
Servicios Médicos Rohrmoser y
Centro Radiológico San Bosco
L
as resonancias magnéticas se dividen
en tres grupos principales: las de alto
(mayor de 1 Teslas), mediano (entre 0,5
y 1 Teslas) y bajo (menor a 0,5 Teslas) campo
magnético; además, se puede clasificar en
abiertas o cerradas.
Como norma general, cuanto mayor sea la
intensidad magnética, mayor es la capacidad
diagnóstica. Sin embargo, existen factores
extras que modifican la calidad de imagen
de un resonador; entre los más importantes
están: homogeneidad del campo magnético,
antenas de radiofrecuencia, las bobinas de
gradiente, cantidad de secuencias de pulso y
el software. La integración de estos elementos
a la intensidad del campo magnético es lo que
define la calidad de la imagen que produce
un resonador.
Debido a que los resonadores de bajo
campo abiertos tienen un costo de instalación
y mantenimiento más bajo, las diferentes
compañías se han enfocado en desarrollar
estas máquinas con campos magnéticos más
homogéneos, antenas de radiofrecuencia más
sensibles y paquetes de software que permitan realizar la mayor cantidad de aplicaciones posibles. Estas innovaciones tecnológicas
pueden hacer que un resonador de 0,2T
trabaje mejor que uno de 1,5T cinco años
más viejo4. Ghazinoor et al. concluyen que:
no hay duda de que los resonadores de alto
campo producen imágenes de mejor calidad;
sin embargo, esto no implica necesariamente
mayor poder diagnóstico.
Ventajas de los resonadores
de bajo campo1
- Instalación y mantenimiento más bajos
- Ventajas en pacientes claustrofóbicos y
niños.
- Mejor posicionamiento de la zona de
estudio por el desplazamiento lateral.
- Intervencionismo y estudios dinámicos.
- Mayor contraste en secuencia T1W.
- Menores artificios por materiales
quirúrgicos
Limitaciones de los
resonadores de bajo campo
- Baja radio señal-ruido (implica cortes más
gruesos y más adquisiciones), es decir,
mayor duración de estudio: tres veces más
que en 1,5T
- Menor resolución de las estructuras
- Limitado para realizar técnicas sofisticadas
(estudios funcionales, espectroscopia).
- Limitaciones para la valoración de estructuras post-medio de contraste.
- Menor cantidad de secuencias de pulso.
Lo que debemos saber en radiología
Equipo de
Resonancia
Magnética
Abierta (no
claustrofóbica).
En general, para el estudio de sistema
musculoesquelético, los resonadores de bajo
campo tienen resultados similares a los de
1,5T para el análisis de rodilla2, donde si hay
dificultad es para valorar los estadios iniciales
de lesiones cartilaginosas, principalmente la
condromalacia grado I. En el caso del hombro, los resultados han sido mejores en los
resonadores de alto campo, sobre todo para
una interpretación más exacta para rupturas
totales del tendón supraespinoso y lesiones
de labrum3; sin embargo, las sensibilidades y
especificidades para el diagnóstico general de
lesiones tendinosas es similar en ambos sistemas. Para el examen de patología reumática,
el edema de la médula ósea y erosiones cartilaginosas pueden valorarse en forma adecuada con los resonadores de bajo campo; no así
las características de la estructura propia del
cartílago, patologías como la osteonecrosis,
osteomielitis, síndromes compartimentales,
epicondilitis lateral y la patología de pie y
tobillo se pueden estudiar en forma eficiente
con equipos de bajo campo. En el caso del
carpo, la sensibilidad es mucho mayor en los
sistemas de alto magnetismo, dado el tipo de
estructuras que se desean valorar que normalmente son muy finas.
El estudio de la columna muestra resultados similares para ambos equipos, siendo
más sensibles los de 1,5T, sobre todo para
definición de estructuras y patología de canal
raquídeo y raíces nerviosas.
En el caso de patología cerebral, los
resonadores de alto campo magnético pueden realizar estudios funcionales (difusión,
perfusión, espectroscopia), lo cual es de
mucha utilidad hoy en día para el diagnóstico
específico de tumores cerebrales, determinar
características del funcionamiento cerebral,
detectar en forma más específica patología
parenquimatosa. Además, las técnicas de
difusión son muy importantes para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico en pacientes con sospecha de apoplejía.
Sin embargo, algunos de los equipos
nuevos de baja intensidad magnética logran
obtener imágenes funcionales, muy limitadas
en relación con los sistemas grandes; no obstante, pueden funcionar a manera de tamizaje
en pacientes seleccionados. Para el estudio
de masas retrococleares en el estudio de
Frederique Dubrulle et al, se llega a la conclusión de que los sistemas pequeños (0,2T) no
logran demostrar patología no tumoral y si lo
hacen la definición es mala, asociado a que la
captación del contraste no resalta tanto como
en sistemas mayores. Sin embargo, estos resonadores de baja intensidad pueden utilizarse
como tamizaje y, ante alteraciones de señal en
zonas específicas, pueden realizarse estudios
en resonadores más grandes7.
En conclusión, la tecnología de alto
campo vs. la de bajo campo no es mejor ni
peor, es diferente y su utilización depende de
la(s) patología(s) que se deseen diagnosticar.
Bibliografia
1. Tavenier, T. et al. “High versus Low
field MR imaging”. Rad Clin N Am (43),
2005.
2. Cotten, A. et al. “MR imaging of the
knee at 0,2 T and 1,5T: Correlation with
Surgery”. AJR 174(4) 1093-1097. 2000.
3. Magee, et al. “Comparison of High Field
versus Low Field Strength MRI of the
shoulder”. AJR (181), 2003.
4. Bonmati, M., Kormano, M. “MR equipment acquisition strategies: low-field
or high field scanners”. Eur Radiol &
(suppl.5), 1997.
5. Maubon et al. “Effect of Field Strength
on MR Images: Comparison of the Same
Subject at 0.5, 1.0, and 1.5 T”. 19(4),
1999.
6. Ghazinoor, S., Crues, JV3rd., Crowley,
C. “Low-field musculoskeletal MRI”. J
Magn Reson Imaging. Feb; 25(2): 234-44.
2007.
7. Drubulle,F et al. “Mass Screening for
Retrocochlear Disorders: Low-FieldStrength (0.2-T) versus High-FieldStrength (1.5-T) MR Imaging”. Am J
Neuroradiol 23:918–923, May 2002.
8. Wocrtler K et al. “Detection of articular
cartilage lesions: experimental evaluation
of low and high field strength MR imaging at 0.18 and 1.0 T”. J Magn Reson
Imaging 11, 2000.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 41
Apuntes sobre calidad
El bienestar
del paciente
Dr. Fernando Nassar Guier
Médico cirujano especialista en
Medicina Física y Rehabilitación
Máster en Gerencia para la calidad
E-mail: [email protected]
D
istinguir los ciclos mayor (PHVA) y
menor (phva) dentro de la gestión
de la calidad nos ha servido para
limitar los contextos en que se desenvuelven los colegas dedicados a la administración y aquellos dedicados a la clínica,
respectivamente, así como para descubrir el
papel que les compete y que según el primer vistazo que dimos, consiste en aprender unos de otros, tanto como en enseñarse
entre sí. De este modo, ambos grupos se
vinculan ya desde el mismo fundamento
del ciclo: pensar y actuar, para volver a
pensar o, mejor aún, preguntar/responder
y actuar, para volver a preguntar/responder
y actuar, y así.
Ahora bien, ¿qué hace que se enreden
en este “círculo virtuoso”1 una y otra vez?
Para responder, comencemos de nuevo con
el quehacer de los clínicos y aceptemos sin
más que las organizaciones donde ejercen
son sistemas técnicos, es decir, “sistemas
construidos por personas con conocimiento
técnico”2. En ese caso, ¿cuál es el propósito
de tal conocimiento? Creo que usted y yo
estaremos de acuerdo en que es el bienestar
1
2
Jorge Wagensberg. Ideas sobre la
complejidad del mundo. Barcelona:
Tusquets Editores, 2003, p.14.
Mario Bunge. Emergencia y convergencia.
Novedad cualitativa y unidad del conocimiento.
Buenos Aires: Editorial Gedisa, 2004, pp.54-55.
42 Medicina Vida y Salud / Abril 2008
de los pacientes: basta imaginarnos a una
persona con cualquier condición de salud
para tener la certeza de que frente a dos
posibles actos y cuidados médicos o tratamientos, el colega elegirá aquel con más
probabilidades de lograr el mejor resultado
o, por lo menos, de evitar el peor. Esto nos
permite suponer que la “efectividad” es el
atributo primordial de un servicio médico y
que, consecuentemente, en lo que respecta
a la gestión de la calidad, su garantía atañe
a los clínicos.
Tal suposición tiene implicaciones conceptuales y metodológicas muy importantes. La primera es que, habiendo definido
la calidad como el “grado en el que un conjunto de características inherentes cumple
con los requisitos”3, de aquí en adelante
podremos limitar su alcance a las características o requisitos que de alguna manera
condicionan los resultados en el paciente4.
La segunda es que, entonces, esos mismos
resultados son indicadores básicos para la
medida de la calidad de cualquier tratamiento y acto o cuidado médicos. En resu3
4
Instituto de Normas Técnicas de Costa
Rica. INTE-ISO 9000. Sistemas de gestión
de la calidad. Conceptos y vocabulario.
San José: INTECO, 2001, p.18
Avedis Donabedian. La calidad de la atención
médica. Definición y métodos de evaluación.
México: Prensa Médica Mexicana, 1984.
men: buenos resultados, alta calidad; malos
resultados, baja calidad… ¿será cierto?
Por el momento dejemos de lado los
buenos resultados -¡nadie se enoja por
ellos!- y enfoquémonos en los malos. Para
asegurarnos la mayor claridad, supongamos
una relación médico-paciente completamente aislada de cualquier otra cosa que
no sea ella misma. En esas condiciones es
lógico suponer que un “mal resultado” es
atribuible a factores que, solos o en cualquier combinación, pueden depender del
médico, o del paciente, o de la relación
médico-paciente misma, o del propio acto
y cuidado médicos o tratamiento, o finalmente, del azar. Siendo así, volvamos a
resumir: buenos resultados, alta calidad;
malos resultados, tal vez, mala calidad.
¿Cómo resolver esta paradoja de que, si
bien los resultados permiten medir la calidad de un servicio médico, no en todas las
ocasiones se le pueden atribuir completamente? La respuesta, como la suposición de
arriba, también es lógica: interpretándolos a
la luz de todos los factores en juego. De
no hacerlo, cualquier juicio que emitamos
sobre la medida de la calidad de un acto y
cuidado médicos o tratamiento podría ser
no solo irracional, sino también injusto.
Por otro lado, si un servicio médico es
un producto y todo producto viene de un
Apuntes sobre calidad
proceso, entonces lo dicho hasta aquí sobre
la medida de la calidad de los productos
también es cierto para el proceso del que
derivan. En otras palabras, los resultados
son indicadores de la calidad tanto de los
tratamientos o actos y cuidados médicos
como del proceso de la atención médica
que los sustenta; es decir, la efectividad
es el atributo primordial tanto de unos
como del otro. Esto tiene al menos otras
dos implicaciones. La primera, que al
irrumpir el proceso en nuestra consideración también lo hacen explícitamente los
factores que le pueden ser atribuibles en
los resultados y nos obliga a complementar
nuestro enfoque en estos con otro dirigido
más bien a aquel. La segunda es que, así
como la garantía de la efectividad es una
obligación de los colegas clínicos en lo que
respecta a la calidad de sus servicios, también lo es de los colegas administradores
en lo que respecta a la calidad del proceso
bajo su cargo.
En conclusión, tanto los médicos clínicos como administradores estamos entrelazados por la misma inquietud: el bienestar de los pacientes. Esto explica que
la calidad sea condición fundamental de
todo acto y cuidado médicos o tratamiento.
Pero, además, justifica la esperanza de que,
así como a nosotros, médicos y médicas,
no se nos permite ejercer sin garantizar la
calidad de nuestros servicios, tampoco a
las organizaciones que no lo hagan se les
permita existir.
Medicina Vida y Salud / Abril 2008 43