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ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Editoriales
Recurso
Humano
en Medicina
• Recursos Humanos en Medicina:
¿Un paradigma imaginario y utópico?
• Educación en línea en Medicina
Una Realidad Inminente
En persona
• Doctor Guido Miranda:
Un político de la Medicina
Además:
• De Cara al LXX Congreso
Médico Nacional 2008
PP-475
• “Cirugía Segura Salva Vidas”
Año VII • Volumen 6 • Julio 2008
Foto: Jeffrey Arguedas
DEL PRESIDENTE
Dr. Minor Vargas
Baldares
Médico cirujano
especialista en
Anatomía Patológica
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
L
a desigualdad económica, y como corolario
la desigualdad socio-cultural y específicamente
la educativa y sanitaria entre los países ricos,
desarrollados y los países pobres subdesarrollados,
ha existido siempre, desde que existen las relaciones
internacionales, y aumenta cada día.
El vertiginoso crecimiento actual de la tecnología
incrementa esta desigualdad en forma crítica y desproporcionada, fomenta el consumismo, extrae los recursos humanos de los países subdesarrollados e impide
el aprovechamiento justo y necesario de los recursos
naturales y del enorme esfuerzo social que estos países
realizan.
Esta realidad fue profundamente analizada en
mayo pasado por las organizaciones médicas iberoamericanas durante el Primer Encuentro del Foro
Iberoamericano de Entidades Médicas (FIEM), auspiciado por la Confederación Médica Latinoamericana
(CONFEMEL) y el Consejo General de Médicos de
España (Ver la Junta Informa).
2 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
Recursos Humanos en
Medicina: ¿Un paradigma
imaginario y utópico?
En este Primer Encuentro Iberoamericano, el tema
central fue “Consideraciones bioéticas sobre Demografía
Médica y Recursos Humanos en Medicina: necesidades
y desequilibrios”. En relación con esta temática se analizaron las divergencias en los estudios de Medicina y la
formación de especialistas en Latinoamérica, la inmigración y emigración nacional e internacional de médicos, la
organización de los sistemas de salud, los graves problemas sobre el paciente y el abastecimiento y acceso a los
medicamentos.
Costa Rica, en virtud de las leyes de Seguridad Social
y organización de la salud pública, logró mantener un
nivel adecuado y proporcional a su desarrollo económico
en el campo de la salud, muy superior al de la mayoría de
los países latinoamericanos.
En las últimas dos décadas, sin embargo, a pesar del
número creciente de profesionales médicos y del avance
de la medicina privada, la eficacia y calidad de la atención
médica primaria y hospitalaria en el país ha desmejorado
rápida y sustancialmente.
La inversión en salud está dirigida a la solución
de problemas locales y transitorios. Se habla de planes
estratégicos y desarrollo científico pero con una visión institucional operativa y centralizada sin permitir ni tomar en
cuenta el proceso integral participativo, descentralizado,
justo y competitivo que demanda el pueblo costarricense.
Cuando se habla de recursos humanos en Medicina
en Costa Rica, no debemos suponer una falta de profesionales médicos en el país, como lo indican los estudios
estadísticos del Ministerio de Salud y la OPs (Väzquez,
CM, Recursos Humanos en la Salud en Costa Rica, OPS,
2006) sino la falta de especialistas y, desde luego, la falta
de plazas para dichos especialistas en todos los hospitales
y clínicas a largo y ancho del país.
El médico no es un funcionario más de un equipo
de salud planificado, desarrollado y regulado por políticas
institucionales, técnicas y economicistas en manos de
administrativos. El médico es un profesional con derechos, capacitado integralmente para ejercer su profesión
en forma libre y sin presiones de ninguna naturaleza; en
derecho a que se respete su juicio clínico y su libertad
de prescripción, responsable principal del acto médico,
para cual exige las instalaciones, los equipos y suministros
apropiados y el personal técnico administrativo idóneos a
su disposición y discreción. Su trabajo profesional exige
también el espacio y tiempo para la educación médica
continua, la investigación, la docencia, control de calidad,
la libertad de asociación profesional y la remuneración
económica mínima de acuerdo a su condición y responsabilidad social.
Es por esto imperativo el aumento de plazas de especialistas en Hospitales nacionales y Regionales y la duplicación anual inmediata de plazas de residentes en todos
los servicios de los hospitales nacionales con apoyo de los
hospitales regionales para llenar las necesidades de especialistas en un plazo no mayor de 20 años. Al mismo tiempo, se debe duplicar el número de plazas de médicos en
los diferentes EBAIS e iniciar la formación de estos, como
médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria,
en los hospitales regionales y clínicas periféricas.
Las Escuelas de Medicina y de Tecnologías Médicas
deben estar debidamente acreditadas por el Colegio.
Todo médico, profesional afín y tecnólogo en Medicina,
nacional y extranjero, deberá rendir y aprobar un examen
de incorporación ante el Colegio, para ser autorizado a
ejercer su profesión o tecnología.
Las jefaturas de servicio y clínica deberán ser adjudicadas a los profesionales más destacados en su campo
profesional y contar con un asistente administrativo
idóneo que facilite su labor de jefatura sin distracción ni
detrimento de su labor profesional. Estas jefaturas deberán
rotarse y reemplazarse por especialistas del mismo servicio
cada 3 a 5 años. El híbrido médico-administrativo deberá
ir desapareciendo de los hospitales y clínicas y circunscribirse a oficinas regionales de supervisión y evaluación y a
centros de investigación, docencia y administración.
En cada Hospital deberá constituirse un Consejo
Técnico con representantes de todos los servicios, el
cual determinará el número de asistentes especialistas,
residentes, profesionales y técnicos paramédicos así como
las necesidades de infraestructura, equipamiento y suministros que el hospital requiera.
La institución responsable, obligada y capacitada para
llevar a cabo este “nuevo” paradigma es la CCSS. Tiene los
recursos y la autoridad para hacerlo y deberá velar porque
se efectúe en el menor tiempo posible sin menoscabo de
la calidad del servicio y sin intereses políticos o económicos, nacionales o foráneos. La medicina y la salud deben
volver a las manos de los médicos y no deberá ser nunca
propiedad de de otros intereses.
CARTA DE LA DIRECTORA
Educación en línea en Medicina
Una Realidad Inminente
Dra. Ilse Cerda Montero
Médica cirujana especialista
en Informática Médica
Directora y Editora
General RMVS
[email protected]
D
ado el tema tan relevante de esta
edición, sobre recursos humanos en
Medicina, no puedo dejar pasar la
oportunidad para referirme una vez más al
uso de la tecnología, en esta ocasión para la
enseñanza y el aprendizaje en Medicina. Los
cambios sociales y tecnológicos que se han
estado llevando a cabo en años recientes,
afectan la forma de presentar y transferir el
conocimiento. Existen numerosos proyectos
y programas en ejecución implementando
soluciones en línea o “e-learning” en educación
médica alrededor del mundo y Costa Rica
no es la excepción, como lo menciona el Dr.
Ignacio Salom, más adelante en esta edición.
Hoy día, la Educación Médica Continua
(EMC) es un factor crucial, porque la necesidad de conocimiento y de desarrollar destrezas
en el campo de la Medicina se hace cada vez
más imperativa. Esto causa un aumento en
la presión de estar actualizado por parte del
médico. E-learning viene con soluciones y
métodos que pueden ser muy útiles (presentaciones de multimedia interactivas, transmisión
de video en línea y simulaciones), pero sobre
todo muy flexibles en cuanto a tiempo, distancia y costos, para apoyar a los médicos con
acceso a conocimiento médico de actualidad,
a los últimos avances y descubrimientos y a
debates médicos. Lo único que se requiere
es una computadora que esté en línea y los
correctos enlaces para acceder a los sitios de
aprendizaje electrónico. Es importante analizar
cada caso para escoger la solución correcta para
el área de aprendizaje en cuestión. A través del
mundo, numerosas compañías, universidades
e instituciones mantienen academias virtuales,
pero es importante que posean certificación y
reconocimiento para este tipo de educación.
Los principales objetivos de este tipo de
educación son:
1. Establecimiento de redes: Reunir gente de
un mismo campo e interés
2. Compartir: información, experiencias y
recursos
3. Colaboración e iniciativas conjuntas
4. Mejoramiento de la calidad – Revisión de
pares (Peer review) - Evaluación
5. Estimular la investigación y el desarrollo
del uso de la tecnología
6. Reuniones regulares
Quiero finalmente referirme a la situación
que se ha presentado en nuestro país en relación con uno de los aspectos más relevantes
en la formación de los recursos humanos en el
campo de la salud y es el acceso a publicaciones científicas. En años anteriores, disponíamos de la prestigiosa red del proyecto HINARI
(Health InterNetwork Access for Research
Iniative) de la OPS con acceso gratuito a una
gran cantidad de artículos a texto completo
de journals y revistas científicas de editores
como Blackwell, Elsevier Science, Springer
Verlag, John Wiley, entre otros etc., que nos
ha sido cancelado como país, por no cumplir
los requisitos establecidos. Este permiso se
otorga en forma gratuita a instituciones en los
países designados por el Banco Mundial, como
Economías de Bajo Ingreso (ingreso nacional
bruto per cápita menor de $1.000) o en los
países de Economías de Ingreso Medio Bajo
(ingreso nacional bruto per cápita de $1.001
a $3.000). En este último caso se deben pagar
$1.000 por año1. Hasta el 2006 Costa Rica
entraba en esta segunda categoría, pero como
actualmente nuestro ingreso per cápita está
reportado ser mayor a los $ 3.000, el acceso
nos ha sido cancelado. Esto, por supuesto,
nos pone en una desventaja enorme para la
investigación y la actualización en Medicina,
quedando por tanto limitados en el acceso al
mundo científico literario, a menos que cada
individuo u organización se afilie a cada uno
de los journals o sus editoriales por separado
(desde $200 en adelante por journal por año),
o que se pague por acceso a cada artículo ($30
o más). Universidades e instituciones de salud
de EE. UU. y Europa pagan cuotas corporativas y dan a sus alumnos y empleados claves de
acceso a estas bases de datos bibliográficos.
Aunque en Costa Rica contamos con
la excelente Biblioteca Nacional de Salud
(BINASSS), en donde se pueden solicitar
artículos de carácter científico, es necesario
ampliar la disponibilidad de estos recursos y
buscar soluciones accesibles a toda la población médica.
Agradecezco en esta edición, los aportes de
nuestros colaboradores por su tiempo e interés
en dar calidad a nuestra revista con sus artículos:
al Dr. Ignacio Salom, Director del CENDEISSS;
al Dr. Oscar Fallas, Gerente Médico del Colegio;
a la Licda. Carmen Vásquez, coordinadora del
Sistema de Información de Recursos Humanos
del Ministerio de Salud; a la Dra. Nuria Báez,
Directora de Posgrado del CENDEISSS, por la
información suministrada y, por supuesto, a
nuestros colaboradores permanentes.
1
Ghent, G. HINARI, Summary of Activity to July
2003
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 3
DE PORTADA
Sistema Nacional de Información de
Recursos Humanos en Salud
E
Máster Carmen María
Vázquez Peñaranda
Coordinadora Comisión Técnica
de Recursos Humanos en Salud
Coordinadora Equipo Contraparte
Ministerio de Salud
l rol que cumplen los recursos humanos en salud es esencial para los logros
en lo que se refiere a la prestación del
servicio, la prevención y promoción de la
salud, e inciden directamente en los procesos
de formación y el trabajo. En ningún proceso
de cambio puede omitirse que las personas
son el apoyo fundamental para las transformaciones del Sistema de la Producción Social
de la Salud1.
Este campo debe ser considerado como
el pilar más importante de cualquier entidad
pública o privada que emplea recurso humano,
por cuanto la atención y servicios que recibe
la población en todos los niveles son ofrecidos
por los trabajadores en salud. El desarrollo
de este campo es complejo ya que simultáneamente debe responder a varios procesos
como son: la orientación y complejidad de los
cambios institucionales, el progreso científico,
los cambios en los procesos de trabajo, en la
formación y en la regulación laboral.
Intervenir directamente en los diferentes
ámbitos de este campo significa fortalecer la
gestión de recursos humanos con el propósito
primordial de desarrollar las capacidades de
las personas que trabajan en salud; velar por
una sana regulación del ejercicio profesional
y técnico que le garantice a la población que
está en manos de personas que cuentan con la
certificación para el ejercicio de su profesión
y tener los mecanismos legales correspondientes para brindar una atención de calidad.
1 García, Rossana y otros. Modelo Conceptual
y Estratégico de la Rectoría de la Producción
Social de la Salud, Ministerio de Salud de Costa
Rica, 2007. pág. 17, señala que el “Sistema de
Producción Social de la Salud lo conforman el
conjunto interrelacionado de entes que impactan,
de manera significativa, sobre los determinantes
de las dimensiones socioeconómica y cultural,
ambiental, biológica y de servicios de salud
de atención a las personas de protección y
mejoramientos del hábitat humano”.
4 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
También es importante que los trabajadores
en salud tengan empleos con condiciones
laborales que les garantice el buen desempeño
de sus funciones y que la oferta académica de
profesionales y técnicos en salud sea de calidad y con el perfil adecuado a las necesidades
del país.
Por tal motivo, es necesario realizar las
investigaciones puntuales que nos brinden
evidencia para la toma de decisiones y formulación de políticas públicas en este campo.
Años atrás, en los diferentes foros y talleres que se realizan en el sector salud y en
el Análisis Sectorial de Costa Rica del año
2002, el grupo de actores sociales señalan la
problemática con respecto a la información e
indican: “Hay dispersión y fragmentación de
la información en recursos humanos, por lo que
no se dispone de bases de datos, investigaciones
prospectivas actualizadas, estudios de mercado,
documentación sobre acumulación de experiencias y otros, que permitan evidenciar el desarrollo de los recursos humanos en salud”2.
También se hace referencia a la planificación de los recursos humanos, que para
realizar este proceso es indispensable contar
con la información necesaria; y se indica en
este Análisis Sectorial del 2002 que: “Es necesario generar nuevas evidencias que sustenten
la planificación estratégica en el desarrollo
de recursos humanos… Es indispensable el
fortalecimiento de cada uno de los sistemas de
información en recursos humanos de las instituciones del sector, como un componente básico
de proyectos para el desarrollo de capacidades institucionales en la gestión de recursos
humanos”3.
De esas conclusiones, se resalta la necesidad de contar con información de manera
oportuna y confiable, por lo que, aprovechan2
Ministerio de Salud, Análisis Sectorial de Salud
Costa Rica. 2002. pág. 320
3 Íbid, pág. 318
DE PORTADA
Cuadro 1.
Instituciones de salud públicas y privadas del
área de salud que participaron en el estudio
Costa Rica, Octubre 2007
Empleadores públicos y privados
do recursos del Contrato de Préstamo 1451
OC-CR entre la República de Costa Rica y el
Banco Interamericano de Desarrollo “Programa
de Desarrollo del Sector Salud”, se desarrolló
por medio de una consultoría el diseño de un
Sistema de Información Nacional de Recursos
Humanos en Salud y una propuesta para
el análisis de la situación actual y futura de
la oferta y demanda nacionales de recursos
humanos en salud. Respetando los procesos
y aprobaciones correspondientes según la Ley
de Contratación Administrativa, se contrató
a la firma Grupo Asesor en Informática que,
conjuntamente con un equipo contraparte
del Ministerio y la colaboración de diferentes
actores sociales, ejecutó el proyecto.
AyA
1
CCSS
1
IAFA
1
ICCC
1
ICODER
1
INCIENSA
1
INS
1
Ministerio de Salud
1
UCR
1
Sub Total Empleadoras Públicas
9
Hospital Clínica la Católica
1
Clínica Médica Quirúrgica Jerusalem, S.A.
1
Hospital Clínica Santa Rita
1
Hospital Santa María
1
Sub Total Empleadoras Privadas
6
TOTAL
15
Fuente: Estudio de la Situación Actual, pág.26
Cuadro 2.
Universidades públicas y privadas del área
de salud que participaron en el estudio
Estudio de la
situación actual
Para la ejecución del proyecto fue necesario cumplir variar etapas; primero se realizó
un “Estudio de la Situación Actual” con el
propósito de diagnosticar y explicar la situación de los sistemas de recursos humanos en
salud. Este estudio abarcó a las instituciones
que conforman el sector salud, a empleadoras
privadas que brindan servicios en salud, a
instituciones públicas y privadas que forman
recursos humanos en salud y colegios profesionales del área de la salud.
Se logró la participación de las siguientes
instituciones empleadoras (ver gráfico 1):
Las instituciones que forman recursos
humanos en salud que participaron en el estudio fueron las siguientes (ver gráfico 2):
La participación de los colegios profesionales del sector salud fue del 100%, y se
manifestó una gran aceptación y disposición
colaboradora para brindar la información
requerida.
Los resultados del estudio mostraron que
en las instituciones públicas existe buena dis-
Cantidad
Costa Rica, Octubre 2007
Universidades públicas y privadas
Cantidad
SÍ
NO
TOTAL
12
66,67
33,33
UCR
1
1
UNA
1
1
UNED
1
1
Sub Total Empleadoras Públicas
3
3
Santa Paula
1
1
Hispanoamericana
1
1
Iberoamericcana
1
ULACIT
1
1
U. San José
1
1
Santa Lucía
1
U. Latina
1
UCIMED
1
UIA
1
Sub Total Universidades Privadas
9
0
1
1
1
1
1
5
4
Fuente: Estudio de la Situación Actual
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 5
DE PORTADA
Cuadro 3.
Cuadro 4.
posición para mantener y suministrar la información requerida, pero que hay datos que no
se encuentran en sus sistemas de información,
además consideraron que la calidad de esta
es alta. Las instituciones privadas no cuentan
con todos los datos requeridos y manifestaron
la disposición de colaborar con los que tienen
disponibles.
La indagación sobre los datos requeridos para el “Sistema Nacional de Recursos
Humanos en Salud, Instituciones Públicas”
reflejó el siguiente resultado: (ver cuadro 3).
La indagación sobre los datos requeridos para el Sistema Nacional de Recursos
Humanos en Salud en las instituciones privadas fue el siguiente: (ver cuadro 4).
En las empleadoras públicas, sus sistemas
de información son más complejos y en las
privadas son módulos que apoyan principalmente lo relativo al proceso de pago de
planillas.
Con respecto a las universidades públicas,
indicaron que existen muy buenas condiciones para captar los datos sobre los procesos de
matrícula, graduación y otras categorías y así
también en las privadas.
Se observa en el siguiente cuadro el resultado del estudio: (ver cuadro 5).
6 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
Cuadro 5.
Registros Requeridos
Registros
Así también el inventario de carreras que
brindan las instituciones encuestadas se refleja en el siguiente gráfico:
Cantidad
TOTAL
100
Nº de estudiantes
matriculados por carrera
según grado académico
100
Nº de estudiantes de
primer ingreso por carrera
100
Nº de estudiantes
activos por carrera
100
Nº de estudiantes
por carrera y sexo
100
Nº de estudiantes
graduados por carrera
según grado
100
Nº de estudiantes
matriculados por programa
de posgrado según nivel
100
Nº de estudiantes
matriculados por programa
de posgrado según sexo
100
Nº de estudiantes
graduados por programa
de posgrado según sexo
100
Fuente: Encuesta aplicada al Sector
Formador, Octubre 2007
Gráfico1
Carreras de Grado y
Postgrado del Área de
Salud según universidades
públicas y privadas
Costa Rica, 2007
Los colegios profesionales presentaron
buenas perspectivas de colaboración en el
proceso, con la observación de que algunos
DE PORTADA
datos solicitados no se encuentran disponibles en sus bases de datos.
Después del estudio y el marco general de
la situación de los sistemas de información y
posibilidades de obtención de datos, se continuó el trabajo en el diseño del sistema.
Sistema Nacional de
Información de Recursos
Humanos en Salud
Con la participación de los diferentes
actores, se construyó la Visión, Objetivo y
Funciones para el Sistema, definiéndose de la
siguiente manera:
Visión
El Sistema de Información Nacional de
Recursos Humanos en Salud será un medio
estratégico para el análisis de situación, gestión, planificación, definición de políticas
de oferta y demanda que propicie la toma
de decisiones informadas. Con información
de cobertura nacional, confiable, seguro, de
calidad y accesible a los usuarios. Construido
con compromiso político, calidad técnica y
sostenibilidad.
UÊ la oferta nacional de profesionales
autorizados para el ejercicio de la
práctica.
UÊ la fuerza laboral de profesionales en
Salud.
UÊ la oferta académica de profesionales
en Salud.
UÊ Facilitar a los proveedores de información y usuarios en general, una referencia
en Internet que permita el intercambio
de información en materia de Recursos
Humanos en Salud.
UÊ Propiciar mejores condiciones para la gestión de los recursos humanos en salud, de
modo que ellas redunden en una mejor
calidad de la atención de la salud, y en el
alcance de mayores niveles de eficiencia y
eficacia en la prestación de los servicios
de salud a nivel nacional.
Funciones
UÊ Diseñar y actualizar el estándar nacional
para la clasificación de profesiones en
Salud.
UÊ Capacitar de forma permanente a los proveedores de información en el proceso de
preparación de datos y como usuarios del
sistema.
UÊ Recopilar periódicamente los datos definidos para alimentar el sistema.
UÊ Generar periódicamente reportes que
publiquen los resultados del procesamiento y análisis de la información.
Operación del Sistema
En el Sistema se establecen tres categorías
de actores: las entidades formadoras públicas y
privadas, las empleadoras públicas y privadas
y los colegios profesionales. Cada uno de estos
actores tiene definida la categoría de la información, como se observa en el gráfico 2.
El Ministerio de Salud elaborará el catálogo de profesiones en salud, de ubicaciones
geográficas con base en la división territorial utilizada por el Instituto Nacional de
Estadística y Censos y el catálogo de entidades.
El Padrón de Profesionales será alimentado con
la información de los colegios profesionales del
campo de la salud; la información de actividad
laboral y de la formación será la suministrada
por los entes empleadores y formadores de
recursos humanos en salud.
Gráfico 2.
Objetivos del Sistema
UÊ Obtener información crítica para la toma
de decisiones y formulación de políticas
públicas e institucionales en materia de
Recursos Humanos de Salud.
UÊ Consolidar y acumular datos en un repositorio que permita caracterizar:
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 7
DE PORTADA
El modelo de operación del sistema se
muestra en el gráfico 3.
Las instituciones proveedoras de información enviarán los archivos correspondientes vía
electrónica en los plazos establecidos para cada
una de ellas al Ministerio de Salud, luego se verifica la completitud de la información, para posteriormente generar los resúmenes respectivos,
función que estará a cargo del administrador del
sistema (Ministerio de Salud). Si no es completa
la información, es devuelta al proveedor de esta
para su corrección; si la información está completa, la base de datos se actualiza para generar la
publicación de los reportes, los cuales podrán ser
accesados en un portal ubicado en la página web
del Ministerio de Salud, por todas las instituciones o personas que requieran la información.
Gráfico 3.
El Sistema
Nacional de Recursos Humanos
en Salud requiere la participación
de todos los actores sociales
involucrados en las acciones en salud.
Los reportes que se publicarán
serán los siguientes:
UÊ Listado de profesiones y especialidades
UÊ Listado de entidades formadoras,
empleadoras
UÊ Listado de carreras por entidades
formadoras
UÊ Total de estudiantes en entidades
formadoras
UÊ Total de profesionales que laboran por
especialidad, año, trimestre y sexo.
UÊ Total de profesionales por especialidad,
sexo, grupo etario
UÊ Total de profesionales que laboran por
especialidad y ubicación geográfica
UÊ Porcentaje de profesionales con más de un
empleo
UÊ Porcentaje de profesionales activos por
especialidad
UÊ Total de afiliados a colegios profesionales
según sexo y estado de colegiatura
Estos reportes serán estadísticos y no contendrán nombres de personas, ni la información
que sea de tipo personal; lo que se publicará
serán los totales o porcentajes correspondientes
según el tipo de reportes.
Para poner en ejecución el Sistema, se propuso un Plan Estratégico de Implementación.
acciones en salud; por tal motivo se propuso
conjuntamente con éstos acciones estratégicas
para su implementación.
Las acciones estratégicas principales que se
consideraron en el Plan fueron agrupadas en
dos niveles: acciones políticas y acciones operativas, como se señalan a continuación:
• Acciones políticas:
UÊ
UÊ
UÊ
• Acciones operativas:
UÊ
Plan Estratégico de
Implementación del Sistema
Para la implementación del Sistema
Nacional de Recursos Humanos en Salud, son
necesarias la participación y colaboración de
todos los actores sociales involucrados en las
8 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
Consolidar la función administrativa
encargada del sistema dentro la organización vigente del Ministerio de Salud
como una instancia de inteligencia de
negocio que hará un manejo estratégico de la información reportada.
Dotación de recursos adicionales
(humanos, técnicos y operativos).
Movilizar el compromiso de participación de un número importante de
los actores sociales que proporcionen
información para el sistema.
UÊ
UÊ
Continuar con el establecimiento de
las estructuras de homologación adecuadas para el manejo de profesiones,
jornadas, tipo de contratación y ubicación geográfica.
Fortalecer la seguridad y estabilidad
de la plataforma tecnológica donde
operará el sistema de información.
Ejecutar actividades de inducción en
el uso del sistema para los proveedores
de información.
UÊ Compromiso y confianza de los actores externos para proveer la información que el sistema requiere.
La estrategia privilegiada que se utilizará
será la de cooperación en primera instancia, con
el sustento legal que le permite al Ministerio de
Salud el solicitar información; por lo tanto, las
acciones se dirigirían a la movilización de los
actores para el suministro de información, la
capacitación correspondiente para el envío de
esta, y el establecimiento de mecanismos que
garanticen la sostenibilidad del Sistema.
Una vez implementado el Sistema Nacional de
Salud, brindará insumos que facilitarían la gestión
de los recursos humanos por medio de indicadores que son necesarios para la toma de decisiones
con el propósito de impactar, desde este componente, la calidad en la atención de la salud y en
el alcance de la más alta eficacia y eficiencia de la
prestación de los servicios de salud, con principios
de responsabilidad y ética en la salud pública y
permitirá a las distintas instituciones fundamentar
con mejores bases de información, la gestión integral de los recursos humanos.
El Ministerio como ente rector en salud está
comprometido en liderar este proceso, pero
es indispensable contar con el concurso y la
participación de voluntades e intereses que se
concierten para responder a las necesidades y
problemas de salud de la población.
DE PORTADA
Los Recursos Humanos
en Salud
E
Dr. Ignacio Salom E.
Director Ejecutivo
CENDEISSS, CCSS
Hasta hace
escasamente 4
años, el CENDEISSS
seguía otorgando
cerca de 100 plazas
por año para nuevos
residentes en el
programa de formación
de especialistas
con la UCR.
10 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
l tema de los recursos humanos en
salud en bastante complejo ya que
está compuesto de gran cantidad de
variables interactivas. Tenemos a manera
de ejemplo las dificultades que experimentaron nuestras distintas jefaturas, en las
últimas dos décadas, cuando pretendieron
incorporar recursos suficientes, ya fuera de
profesionales o técnicos, a sus servicios. Los
factores determinantes de esta condición
no pueden ser únicamente atribuibles al
ambiente interno institucional, sino y quizás
más importante, a una decisión política,
causada en su primera etapa por razones
financieras, la famosa década perdida de los
ochentas, y en su segunda etapa (década de
los noventa), relacionada al énfasis con el
que se desarrolló el sector privado en salud.
En términos generales, el gasto en salud se
incrementó entre 1991 y el 2001 con respecto al PIB, pero el gasto privado se incrementó más (8,3%) que el gasto público en
salud (5,15% por año) El gasto privado pasó
a ser del 29%, según datos del Ministerio de
Salud y en el momento actual más del 50%
del gasto total en salud.
No fue que no crecimos en términos de
empleo, pues a principios de los noventa
éramos 24.000 funcionarios y actualmente somos 42.000 trabajadores, fue que la
demanda de servicios relacionada al crecimiento en el número de asegurados y sus
familias en las últimas cuatro décadas fue
muy importante. Los estudios demuestran
que existe un déficit histórico acumulado
de profesionales y técnicos, que la presente
administración está buscando resolver de
una manera sostenible relacionando la dotación del recurso con las posibilidades financieras de la Institución y del país. El déficit
de anestesiólogos, por ejemplo, no se puede
resolver en cuestión de semanas o meses,
hay que contar con el número de años que
demanda la formación de este especialista,
así como con las plazas para los residentes y
con la capacidad instalada para la formación
de ellos mismos, entre otros elementos.
Una Caja renovada al 2025, como guía
de trabajo de la Presidencia Ejecutiva, nos
abre la perspectiva para planificar en el corto
y en el mediano plazo la solución al déficit
de recursos, considerando las condiciones
que acompañan el desarrollo científico y
tecnológico, así como las nuevas necesidades
de atención de la población, relacionadas
con el perfil epidemiológico y los cambios
de la pirámide poblacional.
Especialidades médicas
En los últimos años contamos con logros
muy significativos en esta materia, que de
mantener el rumbo, en los próximos 4 ó 5
años veremos resuelto el problema de especialistas médicos, así como el de auxiliares
de enfermería, entre otros grupos de profesionales y técnicos. Estos programas han
requerido un extraordinario esfuerzo institucional y todo el apoyo de sus máximas autoridades. Veamos algunos datos. Hasta hace
escasamente 4 años, el CENDEISSS seguía
otorgando cerca de 100 plazas por año
para nuevos residentes en el programa de
formación de especialistas con la UCR. Por
disposición de la Junta Directiva de la Caja,
se incrementó a 50 plazas más por año, y en
el 2008 y 2009 estaremos recibiendo más de
200 nuevos residentes por año. Contábamos
con 350 residentes en las 48 especialidades
médicas y hoy son 720 residentes en el
programa de formación. Esta decisión llevó
al máximo de saturación la capacidad de
impartir docencia en los centros hospitalarios destinados para tal efecto, los hospitales nacionales y especializados y obligó a
aumentar la oferta académica por medio de
DE PORTADA
En los últimos años contamos con logros muy
significativos en esta materia, que de mantener
el rumbo, en los próximos 4 ó 5 años veremos
resuelto el problema de especialistas médicos...
la habilitación de algunos hospitales regionales como Alajuela, Heredia y Cartago para
rotaciones temporales de los residentes, en
especialidades como Ortopedia, Medicina
Familiar y Comunitaria, Cardiología y próximamente Anestesia. Esperamos en los próximos años contar con otros hospitales regionales para la formación de especialistas,
ya que como sabemos la docencia en los
centros de salud le agrega valor a la calidad
de la atención de los pacientes.
Contrato de aprendizaje
Con la demanda de servicios de atención
existente, no nos podíamos dar el lujo de
formar especialistas, en ese proceso brindar
todas las facilidades institucionales para la
docencia, para luego perder este extraordinario recurso de la posibilidad de brindarles
servicio a nuestros pacientes asegurados.
Así nace, a finales del 2004, por decisión
de la Junta Directiva de la Caja, el Contrato
de Aprendizaje, por medio del cual la institución se garantiza el compromiso de los
nuevos especialistas de laborar por varios
años para la entidad donde sean requeridos
y puedan desempeñarse óptimamente. En lo
fundamental, lo que se busca es contribuir
a resolver las listas de espera y la atención
especializada, llevando al profesional lo más
cerca posible al sitio donde el paciente lo
necesite. El próximo año se estarán graduando 84 especialistas con contrato de
aprendizaje y, para el 2010 y el 2011, casi
el 100% de los graduados estará en esta
condición. El principio que prevalece en la
utilización de esta valiosa oportunidad es el
de la equidad en la distribución de los recursos especializados, siempre que el centro
de atención donde se le ubique ofrezca las
condiciones adecuadas para un desempeño
óptimo.
Auxiliares de enfermería
El CENDEISSS venía graduando un promedio de 75 auxiliares de enfermería por
año. Este año estaremos graduando 350
nuevas auxiliares y esperamos por los próximos 3 años poder mantener la admisión de
cerca de 400 nuevas estudiantes por año,
para resolver la necesidad estimada en 1.500
auxiliares, en tanto que déficit histórico
acumulado. No es desconocido el dato de
que enfermeras graduadas están ocupando
plazas de auxiliares de enfermería, relacionado con el déficit de las primeras y una
graduación anual universitaria generosa de
las segundas.
De nuevo este es un esfuerzo conjunto
de las máximas autoridades de la institución, sustentadas en la coordinación de la
Gerencia Médica, la Gerencia Administrativa
y el Consejo Financiero, avalando no solamente las plazas para este nuevo recurso,
sino el de enfermeras profesionales para la
docencia de la auxiliares, que se realiza de
una manera desconcentrada en todas las
regiones del país.
Otro tanto esperamos realizar el año
entrante con los asistentes técnicos de atención primaria en salud (ATAPS) para su
importante labor en el primer nivel de atención. Se busca llenar el déficit que se arrastra
desde hace varios años, así como suplir con
este recurso, los nuevos EBAIS que tiene
dispuesto abrir la Caja en los próximos dos
años. La propuesta es cuadruplicar el número de ATAPS que hemos venido graduando,
a partir del próximo año.
Componente actitudinal
Poco hacemos resolviendo el problema
de la cantidad de los recursos humanos si no
intervenimos en la calidad del acto de entre-
ga de los servicios de salud a la población.
En forma conjunta con el CICAP de la UCR,
se está en el desarrollo de un programa para
mejorar cada vez más la relación de nuestro
funcionario con los pacientes, así como
con los valores y principios de la Seguridad
Social.
Educación virtual
En función del volumen de nuestros funcionarios y las necesidades de capacitación
buscando cerrar brechas de desempeño, se
vuelve imperativo echar mano de nuevas
herramientas en el campo de la docencia,
por lo que se está en el proceso de implementación de un programa de educación
virtual, con temas prioritarios como el de
Control Interno.
Atención primaria
En el Plan de Acción de la Gerencia
Médica, está identificada una demanda de un
mayor número de profesionales en Medicina
Familiar y Comunitaria, con miras a fortalecer el primer nivel de atención. Dentro del
Programa de Posgrado de Medicina Familiar
y Comunitaria, el próximo año se estará
habilitando la región Chorotega para la
docencia y esperamos más adelante realizar
lo mismo en la Huetar Atlántica, aumentando el número de especialistas en este importante campo.
Técnicos en salud
Hay temas, sin embargo, que invitan
a una mayor reflexión. El problema de las
tecnologías en salud tiene una extraordinaria dimensión. Aquí es donde se requiere
de todo el conocimiento de las distintas
variables que interactúan en el proceso
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 11
DE PORTADA
para el desarrollo de estos recursos y de
la participación de todos los actores. El
tema no solamente abarca el déficit acumulado de técnicos, sino además el de la
dificultad de su solución a corto plazo. Por
supuesto que no estamos frente a la alternativa de producción en serie de algunos
histotecnólogos por aquí y unos cuantos
electroencefalografistas por allá. La madeja
es más compleja. El asunto podría estar en
la órbita exclusiva de la oferta académica
para la formación de estos recursos, tanto
de universidades públicas como privadas,
y que a la institución únicamente le corresponda abrir las plazas para contratarlos.
Pudiera ser que por razones de política
universitaria o por razones económicas de
costo-efectividad, no se haya contado en
los últimos años con un programa intensivo
de formación, acorde con las necesidades
nacionales e institucionales de técnicos. La
actual administración de la UCR adquirió
un compromiso para fortalecer su quehacer
en este campo, del cual nos sentimos profundamente complacidos.
Los campos de práctica para la formación de estos técnicos se realizan en los
hospitales de la CCSS, con el apoyo en condición de instructores de los técnicos que
actualmente laboran para la institución.
Aquí tenemos otra zona de tensión. El desarrollo tecnológico y científico condiciona el
interés de nuestros técnicos para optar por
una profesionalización de su carrera. Este
no es sólo un fenómeno del nivel nacional,
sino que tiene dimensiones globales. En
algunas disciplinas ya no es suficiente el
título de tecnólogo, sino que la aspiración
es al de diplomado, bachiller o licenciado.
Esta definición ejerce presión sobre la brecha existente entre el perfil académico o
profesional deseado y el perfil laboral consignado actualmente para los servicios que
brindamos. Esta situación tiene solución
pero para el mediano plazo, no tanto desde
la perspectiva institucional y la redefinición
de sus perfiles de puestos y el incremento
financiero para su sustento, sino y más
importante aún, desde el reacomodo de la
capacidad universitaria de formación de los
nuevos profesionales.
Mientras tanto, creímos que podríamos
estimular la formación de técnicos para
responder a las necesidades urgentes de
atención al usuario. Nada hacemos con
12 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
graduar a los especialistas médicos si estos
no cuentan con el apoyo de los técnicos
para su gestión. Desafortunadamente, en
algunas disciplinas los técnicos están en
desacuerdo con esta propuesta y están
renuentes a participar como instructores de
los cursos universitarios en su escuela de
tecnologías. Estamos propuestos a iniciar el
proceso de solución del faltante de técnicos
y para ello la mesa de negociación está en
agenda activa.
Se presenta una extraordinaria oportunidad a raíz de una convocatoria reciente a
reunión de todas las instituciones involucradas con algún grado de responsabilidad
en el proceso, el Ministerio de Salud, las
universidades públicas y privadas, los gremios, los sindicatos, la Caja representada
por la Dirección de Recursos Humanos y
el CENDEISSS, con el apoyo incondicional de la OPS, entre otras instituciones y
organizaciones.
Por supuesto que no termina aquí la
problemática de los recursos humanos en
salud, pero por razones de espacio nos
vemos obligados a recortar el tema, que
podríamos ampliar en otra entrega. Pero
no puedo ni debo dejar de mencionar que
estamos comprometidos a resolver otro
gran problema que afrontan el país y la institución, como lo es el de los profesionales
en ciencias de la salud no médicos: microbiólogos, farmacéuticos, trabajadores sociales, psicólogos, enfermeras, nutricionistas,
cada uno de ellos con particularidades en
su análisis y solución, con las que estamos
trabajando. En algunos casos, el déficit es
de plazas, dadas las posibilidades financieras de la institución. En otras disciplinas el
problema es el déficit en la formación de
esos profesionales.
Las condiciones actuales demandan un
equilibrio entre la satisfacción del requerimiento de los recursos humanos en salud
y administrativos de la Caja, y las posibilidades financieras del país y la institución.
Nunca hemos crecido tanto en términos
de apertura de nuevas plazas como en
este período administrativo, pero no es
esta la única alternativa de solución para
una atención integral y de calidad a la
población. Otras soluciones inteligentes
son necesarias para hacer más costo/efectiva la prestación del servicio. Sería deseable
que muchas cabezas pensantes participen
en el proceso.
DE PORTADA
LOS RECURSOS HUMANOS
EN MEDICINA
E
Dr.Oscar Ricardo Fallas
Gerente Médico Administrativo
Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica
De forma casi directa
se puede relacionar
la situación de los
recursos humanos
en medicina en
Costa Rica con las
características de la
existencia de políticas
poco definidas o
mal implantadas.
l ser humano ha experimentado de
manera cotidiana una magnitud de
fenómenos culturales, científicos, tecnológicos, empíricos, políticos, religiosos,
etc., que le influencian de las más diversas
maneras, normando su conducta diaria y sus
reacciones en busca del acomodo apropiado
para garantizar su supervivencia. Muchos
de estos hechos quizás son imperceptibles
en la cotidianidad para la gran mayoría de
las personas y sólo con el pasar del tiempo
nos percatamos repentinamente de cuántos
elementos nuevos han surgido en nuestra
historia particular.
Este fenómeno es también colectivo,
de tal forma, las organizaciones sociales se
van reacomodando, creciendo, “modernizándose”, con el objetivo de poder ser más
eficientes, más coherentes con las “nuevas”
realidades, es decir, requieren adaptarse
a las nuevas exigencias producto de tanto
factor influyente en el quehacer diario.
Muchas organizaciones privadas y públicas,
quizás estas últimas con mayor notoriedad,
reaccionan mal y tarde frente a necesidades de “reacomodo” de manera tal que
puedan cumplir con sus misiones, metas y
objetivos.
De reciente presencia, conocemos la
existencia de formas de organización y
funcionamiento fundamentalmente basadas
en una ideología socialista, con modelos de
planificación centralistas, normativas, que
afectan o incluyen a todos los sectores del
desarrollo de modo que todos actúan bajo
una misma directriz predeterminada, aunque con especificidad propia de su quehacer
en su campo de acción. Aquí consideramos
las áreas económicas, los factores de producción de bienes y servicios, etc.
Por el contrario, las hay de tipo liberal
con claras delimitaciones de acción y que
utilizan una planificación mucho más diná-
mica, estratégica y muchas veces cruel por
lo competitiva y agresiva. Pero existen otras
en donde no se tiene suficientemente claro
qué patrón ideológico funciona más; lo que
se produce es una alta confusión en donde
es sumamente difícil orientarse: sistemas
nacionales universales de salud pero con
la mezcla de actividades liberales en franca
competencia entre los sistemas y a veces
internamente.
Los sistemas nacionales de educación
son otro claro ejemplo, en donde comparten
campos de actividad las instituciones públicas con las privadas con programas de formación de recursos humanos en las mismas
áreas, pero con clara diferencia de calidad
de egresados y con insuficientes mecanismos de regulación y control por parte del
Estado, desarrollándose programas de dudosa calidad y aún más delicado, la aparición
de diplomas en campos de cuestionable
necesidad nacional y sin definición clara de
espacio de responsabilidad. El sector salud
muestra una alta afluencia de profesionales y
de técnicos en variadas tareas no delimitadas
y que ofrecen servicios a la sociedad sin que
se tenga claro su valor real. Lo mismo acontece en otro tipo de sectores profesionales.
La situación se complica aún más cuando la interacción necesaria entre los diversos campos del desarrollo se da de forma
descoordinada, tal es el caso presente en
nuestro país entre salud y educación, por
citar aquellos con mayor significado para
el tema que nos ocupa. La educación es
gratuita y obligatoria, pero no existen recursos ni políticas efectivas que hagan de este
mandato una realidad. Surge entonces una
acción liberal, creando escuelas, colegios,
universidades y una diversidad inagotable
de programas de formación técnica o no
técnica, útil o no al país, puesto que el principio no es llenar una necesidad básica de
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 13
DE PORTADA
recursos humanos para el desarrollo, sino
un entusiasmo evidente de hacer dinero, de
lucrar con las necesidades de la sociedad y
los títulos son un buen negocio.
No obstante, se debe ser justo y señalar
que esto no es del todo malo y, aunque
aparentemente son las menos, algunas instituciones educativas tienen niveles de exigencia de alta calidad, formando técnicos y
profesionales altamente competentes. De lo
que sí podemos dudar es sobre la cualidad
y la cantidad de profesionales que se requieren en los respectivos campos, dándose el
fenómeno de profesionales desempleados,
subempleados y hasta explotados; y lo peor,
muchos deben ganarse la vida en actividades
en donde su preparación no les sirve. Por
otra parte, se da la realidad dentro de las
mismas profesiones en donde se producen
vacíos por carencias de áreas especializadas
y profesionales desempleados por saturación
de generales. Es claro que todo esto es por
falta de una estrategia, difícil de implantar,
pero sobre la cual es necesario trabajar buscando e impulsando iniciativas motivadoras
de formación hacia campos más pertinentes
para las necesidades del país, con una definición centrada en la información que sustente
una política clara marcando adónde queremos ir y por supuesto ser coherente con ella
a la hora de desarrollarla.
Costa Rica no es la excepción de la
debilidad de políticas de desarrollo nacional, gobiernos que se suceden desde tiempos remotos con decisiones zigzagueantes,
gobiernos paternalistas con sentido y accio-
14 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
nes sociales, otros menos sociales sin llegar a
ser liberales y caminamos arrastrando crisis
y penas para avanzar en el logro de una
mejor calidad de vida para todos.
De forma casi directa se puede relacionar la situación de los recursos humanos en
medicina en Costa Rica con las características de la existencia de políticas poco definidas o mal implantadas. Estimo que todos los
médicos sentimos dónde nos aprieta el zapato cuando pensamos en nuestra situación y
su relación directa con las necesidades de la
población, con nuestro modelo de atención,
con nuestro sistema nacional de salud y
nuestra capacidad de ejercer una profesión
liberal, enmarcada en reglas y códigos de
moral y de ética y de gran responsabilidad
social.
El primer Protomedicato fue creado por
el mismísimo presidente Juan Rafael Mora
Porras mediante el Decreto XXXVI el 28
de octubre de 1857; contándose en aquel
momento se estimó que había 27 médicos y
dos profesionales en Farmacia1. Por supuesto que deja por fuera a parteras empíricas,
brujos y otros practicantes de “medicina”.
El Protomedicato tenía de alguna manera las
mismas responsabilidades que tiene el actual
Colegio de Médicos y Cirujanos: autorizar
y velar por el correcto ejercicio de la profesión médica y sancionar las faltas éticas y
de irrespeto a la práctica profesional. Por
cierto que el mismo autor Arias Sánchez
señala en su libro las diversas vicisitudes
1 Raúl Arias S. Del Protomedicato al Colegio de
Médicos y Cirujanos, pág. 264
por las que pasó el Protomedicato y las
intervenciones directas de los gobernantes
en el nombramiento de sus miembros, y
sus relativos pocos objetivos alcanzados en
todos los años de su existencia hasta que
su función fue asumida por la Facultad de
Medicina, Cirugía y Farmacia, creada el 3 de
abril de 1895, por lo cual el Protomedicato
debió convertirse en Facultad de Medicina,
Cirugía y Farmacia a partir del 21 de agosto
de 1895. En 1940, con la creación de la
Universidad de Costa Rica, la Corporación
Médica que hasta entonces llevaba el nombre de Facultad de Medicina, debió transformarse en el actual Colegio de Médicos.
Aunque en los datos apuntados por Raúl
Arias en su publicación “Del Protomedicato
al Colego de Médicos” se identifican 27
médicos para 18572, en un cuadro del censo
de 18643 señala la existencia de 14 doctores y
10 licenciados, suponemos que en Medicina.
Los doctores y licenciados estaban ubicados
en San José, Cartago, Heredia y uno en
Alajuela, no existía ninguno en Puntarenas y
no hay registro para Limón. En la página 236
de la publicación ya citada se encuentra que
solo había 12 médicos en ejercicio con una
relación de 10.000 habitantes por médico
en el país. Para 1883, la población total era
de 182.073 habitantes con 35 profesionales
médicos, dando una relación de un médico
para cada 5.200 habitantes.
Para 1927, se estima que Costa Rica
tenía casi 500 mil habitantes y 145 profesionales médicos4 y para esas fechas ya
se definían con claridad las especialidades
básicas, aunque la función del médico era
integral con énfasis en la parte asistencial
y quirúrgica pero ya se tenía salubristas y
otras áreas específicas. De esa época se sabe
de preocupaciones e intereses de honorables
ciudadanos y médicos que sentían la necesidad de contar con más recursos para la asistencia médica y sanitaria de los costarricenses, se pueden señalar los esfuerzos de crear
instituciones formadoras de esos recursos de
la medicina y de la salud, pero con resultados escasos. La Facultad de Medicina de la
Universidad de Santo Tomás solo logró tener
un egresado, la creación y sostenibilidad del
Hospital San Juan de Dios pasaron por pro2 Ídem
3 Ídem. pág. 231
4
Raúl Arias S. Del Protomedicato al Colegio de
Médicos y Cirujanos, Pág.237
DE PORTADA
Gráfico No.1
Cantidad de médicos por año de incorporación (en décadas)
blemas de seria consecuencia, por falta de
recursos económicos, incluso durante algún
tiempo permaneció cerrado.
Hasta prácticamente mediados de 1960,
todos los médicos de Costa Rica se formaban
en el exterior. Los antecedentes existentes
muestran la preferencia de los costarricenses
ricos de estudiar en universidades europeas,
principalmente Inglaterra, Francia y otros
países de ese continente. Es fácil imaginar la
poca cantidad de médicos con que contaba
el país a pesar de que las universidades de
México, Estados Unidos, Centroamérica,
Chile, Argentina y otros países suramericanos, presentaban opciones de estudiar
Medicina.
Los datos del Gráfico No.1 permiten
entender fácilmente que es en la década
de 1960 en donde se inicia el incremento
acelerado de la disponibilidad de médicos.
Este hecho es consecuencia de las primeras
graduaciones de la Escuela de Medicina de
la Universidad de Costa Rica, realidad que
se repite para la siguiente década, hasta el
año 1979. A partir de esa fecha las incorporaciones al Colegio de Médicos se aceleran aún más, alcanzando en 1989 casi el
doble de médicos incorporados en la década
anterior, fenómeno que se ha sostenido
llegando al período del 2000 al 2008, en
donde la cifra de incorporados pasa en estos
7 años y medio a 3.865 colegiados en ese
lapso, representando el 37,0% del total de
incorporados.
Es relevante el hecho de que al analizar
por género las incorporaciones al Colegio
desde 1900 o antes hasta el 2008, las cifras
variaron de 5 mujeres y 13 hombres en
1900, a 1.878 mujeres y 1.987 hombres
en el 2008.
El crecimiento acelerado del número de
médicos en el país se da por la aparición y
funcionamiento de más universidades con
escuelas de Medicina privadas de las cuales
operan en la actualidad siete más la de la
Universidad de Costa Rica.
Aunque la tendencia del número de graduados como profesionales médicos en los
dos últimos años muestra un leve descenso,
preocupa una sobrepoblación de profesionales que no encuentran espacio laboral
profesional, complicándose la situación por
la relativa opción que tienen estos médicos
de entrenamiento en áreas específicas y de
obtener una especialización.
Frente a este fenómeno surgen varias
inquietudes y algunas aseveraciones de la
situación del recurso humano médico en
Costa Rica. La primera y más clara es, desde
el punto de vista estratégico, la incapacidad
del Estado de regular o de conducir políticas
apropiadas para encaminar los esfuerzos de
los entes formadores de recursos humanos
hacia campos de mayor necesidad de profesionales de alto nivel. La segunda es una
reflexión que se da al explorar el sistema
público de salud, en donde por un lado se
detectan carencias de recursos humanos,
asociados a falta de equipo y de planta física
para dar respuesta a una necesidad social, la
que además el Estado promociona, al incitar
a la población al uso de la atención médica
a través de propaganda señalando la calidad
y cantidad de servicios a disposición de la
comunidad. Frente a esta propaganda debería, para bien social, impulsarse el desarrollo
de los servicios, coherente con el mensaje
transmitido.
Las listas de espera de pacientes para la
atención médica hospitalaria o en consulta
ambulatoria son una situación ya consolidada y se acentúa más en ciertas especialidades en donde el recurso humano esencial
es deficitario, sin mencionar los equipos e
insumos apropiados para el buen desempeño de aquellos. Se suma además la carencia
o incapacidad de formar estos recursos
prioritarios, ya definidos e identificados
con varios años de añejamiento y que por el
contrario, en vez de solventarse paulatinamente la situación, aparenta incrementarse
el problema.
Es relevante el hecho
de que al analizar
por género las
incorporaciones al
Colegio desde 1900 o
antes hasta el 2008,
las cifras variaron
de 5 mujeres y 13
hombres en 1900, a
1.878 mujeres y 1.987
hombres en el 2008.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 15
DE PORTADA
Al buen entendedor no hay que explicarle mucho para que entienda que el problema
no es fácil de resolver y las limitaciones
claves existentes son duras de vencer: para
este año 2008 se presentaron más de 1.500
candidatos, médicos generales, para optar
por una plaza de residente de alguna especialidad, pero el número de campos solo
alcanzó a 207 plazas. Para el año 2009 se
han definido 2125 plazas para residentes
en diversas especialidades y es posible que
los candidatos alcancen una cifra de hasta
2.000.
Actualmente, el registro del Colegio de
Médicos tiene 10.601 afiliados, de los cuales
8.722 se identifican como activos, incluyendo 381 pensionados pero activos, el resto se
contabilizan ausentes, inactivos, en servicio
social y fallecidos. La procedencia y formación de estos médicos incluye 41 países
diferentes, encontrándonos con lugares tan
impensados como Nepal, Australia, China,
Curaçao, Letonia, Tanzania, entre otros.
Del total de activos, sin incluir los pensionados activos, se apuntan 4.166 especialistas y 4.551 generales.
Las especialidades y subespecialidades inscritas en el Colegio de Médicos y
Cirujanos suman 125, aunque aparentemente algunas se repiten por tener diferente
nombre, quizás por el nombre del título
otorgado según el país o centro universitario. Por ejemplo, existe la especialidad en
Neumología pero aparecen también otras
con los nombres de Enfermedades broncopulmonares, Tisiología y Neumotisiología.
En el área de Administración de servicios de salud aparecen otras como Salud
pública, Administración de servicios de
salud, Epidemiología, Informática médica,
Economía de la salud, Administración de
hospitales, todas ellas con componentes de
formación muy similar, aunque con factores
especiales a los que se les ha dado mayor
énfasis.
En relación con la Pediatría, prácticamente se han repetido las especialidades
para adultos pero con enfoque a la esta
especialidad, por lo cual toman el nombre
de Neurología pediátrica, Infectología pediátrica, la Pediatría social, etc. Igualmente
en otras áreas como la Ginecología y
Obstetricia, aparecen médicos incorporados
5 Dato suministrado telefónicamente por el
CENDEISSS
16 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
indistintamente en estas especialidades o en
Ginecoobstetricia.
El Sistema de Estudios de Posgrado de
Especialidades Médicas de la Universidad
de Costa Rica incluye entre sus programa
de formación 58 tipos de especialidades y
subespecialidades.
La autorización de especialidades aparece en el registro del Colegio de Médicos y
Cirujanos a partir de la década de 1920 con
la especialidad en Cirugía general y Cirugía
reconstructiva. Este hecho se incrementa a
partir de la década de 1950, en donde ya
aparecen 43 especialidades y subespecialidades reconocidas.
El número de especialidades y subespecialidades aparenta ser excesivo y este es un
punto por investigar. Sabemos que la ciencia
médica ha introducido un variado e importante caudal de conocimientos que llevan a
los profesionales a poner en práctica nuevas
formas de diagnóstico y terapéutica; la producción tecnológica crea nuevos equipos y
demanda entrenamientos adicionales a los
profesionales médicos, dando lugar a ciertas
capacidades que se proponen y a veces se
aceptan como subespecialidades. Este es un
tema polémico, principalmente dentro de
la legislación médica, por las implicaciones
profesionales y económicas que conlleva y
con repercusiones sociales, principalmente
en los sistemas de salud y en la relación contractual entre el médico y el paciente.
Según el registro de inscripción en el
Colegio de Médicos, en donde los médicos
señalan su lugar de residencia, la distribución de médicos generales y especialistas
en el país sigue un patrón tradicional, con
una fuerte concentración en San José y una
relativa minoría en ciertas provincias como
Limón, Puntarenas, Guanacaste. Llama la
atención especialmente el caso de la provincia de Heredia en donde los médicos inscritos, apunta ser bajo, dando un alto número
de habitantes por médico. Sin duda alguna,
una cosa es el lugar de residencia habitual y
otra el sitio de trabajo. Este hecho requiere
de una profundización para determinar la
realidad que de seguro se repite en otras
provincias. A pesar de esta consideración,
los datos muestran que más del 75,1% del
total se ubica en la Meseta Central, aspecto
que se suma a la principal localización de
los recursos físicos para la atención sanitaria.
Otra falencia de la política nacional que no
logra satisfacer las carencias de estos profesionales en las zonas rurales para lograr
su asentamiento y actividad profesional en
Gráfico No.2
Número de habitantes por médico según inscripción en el CMC
DE PORTADA
sitios con limitación de servicios o por lo
menos con acceso limitado.
La disponibilidad de médicos en el país
es de uno por cada 500 habitantes, con
variables estadísticas por provincia según se
trate de especialistas o médicos generales.
La contribución del médico al bienestar
social e individual en Costa Rica no es despreciable, a sabiendas de que su participación en las mejoras de salud de la población
se convierte en un factor relevante, asociado
a otros como calidad de vida, estilos de vida
saludable, herencia, trabajo, seguridad, etc.,
se puede señalar que ha contribuido importantemente al logro de indicadores de mortalidad infantil por abajo de 10 por cada mil
nacidos vivos, ha disminuido la mortalidad
materna, ha logrado una vida promedio de
más de 75 años y una mejor calidad de vida
al evitar el dolor y la enfermedad y aumentar
el número de años de vida saludable ganados, entre otros alcances.
Los médicos seguiremos enfrentando
nuevos retos, no sólo con la aparición de
nuevas causas de enfermedad sino por el
recrudecimiento o incremento relativo de
una serie de males que la sociedad ha venido sufriendo. Paradójicamente, el logro de
aumentar los años de vida produce una
especie de circunstancia propicia para el
incremento de las enfermedades crónicas y
degenerativas; con la vejez del ser humano,
la manifestación el cáncer, problemas cardiovasculares y otras crónicas se hacen más
evidentes.
Adicionalmente, pareciera que las dificultades financieras de la sociedad aumentan, con lo cual hace mucho más difícil la
adquisición de nuevas drogas y nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas para el
ejercicio moderno de la medicina. Al interior
de la profesión, la lucha por lograr la calidad
en los egresados de las escuelas de Medicina
será un reto constante, hecho que pasa por
la conveniencia o no de continuar formando
médicos generales en números más allá de
los necesarios y sin la certeza de su capacidad profesional.
La formación de especialistas es aún más
compleja; por una parte se requiere más y
mejores médicos principalmente en áreas
específicas que muestran carencias y una
tendencia clara a aumentar, sin descuidar
aquellas que se estiman tradicionales. Se
debe definir con mayor claridad qué es una
Los antecedentes
existentes muestran
la preferencia de
los costarricenses
ricos de estudiar
en universidades
europeas,
principalmente
Inglaterra, Francia
y otros países de
ese continente.
especialidad y qué es una subespecialidad
y sobre todo, tener suficientemente claro
cuándo debemos reconocer la necesidad de
nuevas especialidades, incluso estimo que
varias de las reconocidas actualmente como
tales, deberían pasar por un análisis y sopesarse la conveniencia de replantearlas.
Por factores externos al campo de la
profesión, los profesionales de la Medicina
deben reflexionar muy cuidadosamente
sobre las posibilidades reales de trabajo;
en Costa Rica, se cuenta con un patrón
preponderante, el cual tiene limitaciones
financieras de contratación y de continuar
ofreciendo fuentes de trabajo estables y
seguras a los médicos. El sector privado es
un reto interesante al cual en los últimos
años hemos visto crecer importantemente,
hay nuevos hospitales, existe demanda de
especialistas prácticamente en todos los
campos con la cualidad de ofrecer mayores
ingresos y una forma de trabajo más acorde
a la libertad de la profesión. Este aspecto no
nos debe hacer dejar de pensar en la necesidad de dar nuestro apoyo y consideración a
la Seguridad Social del país, la cual representa una importante garantía para la paz social,
con la cual debemos contribuir, impulsando
con nuestro esfuerzo las mejoras que el sistema demanda.
Por último, para bien de la sociedad,
debemos estar atentos al control de una serie
de prácticas “médicas” que funcionan alejadas del principio de la Medicina basada en
evidencia y que abarcan múltiples campos
terapéuticos, teniendo claro en no caer en el
oscurantismo de la Edad Media de cegarnos
y rechazar sin antes investigar, pero debemos
ser firmes en nuestra posición científica por
respeto a nuestra profesión y en defensa de
la sociedad. Nuestra posición de vigilancia
debe cubrir no sólo el ejercicio de estas prácticas, sino también en no participar y evitar
la formación y otorgamientos de títulos para
el ejercicio de estas actividades.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 17
MEDICINA, VIDA & SALUD
Otra cara de la moneda
Campos de
concentración
El encierro de
inmigrantes
inm
y civiles en
ccampos especiales ha
sido
sid más extenso de lo
que
qu conoce la mayoría.
18 M
Medicina
di i Vida y Salud / Julio 2008
MEDICINA, VIDA & SALUD
María del Mar Cerdas R.
L
Los campos de concentración no fueron una creación
completamente original ni exclusiva de los alemanes nazis
durante la Segunda Guerra Mundial, aunque ellos les añadieron otros elementos espeluznantes, basados en una política de
exterm
exterminio total de los judíos. Los británicos fueron los primeros
en pon
poner en marcha la idea de los campos, en la Guerra Bóer
entre 1899-1902. Durante la Segunda Guerra Mundial, hubo
campo
campos en Australia y Canadá, pero los de Estados Unidos (EE.
UU.) ffueron los más notorios.
Es claro que no puede ponerse la misma etiqueta a los
campo
campos de internamiento en que fueron colocados aquellos considera
siderados “enemigos” por los Estados Unidos en la última guerra
mundi
mundial, que al universo concentracionario nazi. Pero tampoco
puede
pueden ignorarse las terribles violaciones a las convenciones
human
humanitarias que se cometieron contra numerosos habitantes
de No
Norteamérica, por sus vínculos étnicos con los países del Eje,
situaci
situación que permaneció en el silencio durante varias décadas.
Ac
Actualmente, hay quienes señalan un paralelismo entre esos
antece
antecedentes y lo que ocurre, por ejemplo, en Guantánamo,
Cuba, como parte de la guerra estadounidense contra el terrorismo. E
El tema es amplio, pero el caso de los habitantes de origen
japonés destaca entre todos.
japoné
Antes de la Segunda Guerra
Los datos muestran que la problemática en EE. UU. con
Lo
los extranjeros
ex
enemigos comenzó mucho antes del ingreso de
esa na
nación a la Segunda Guerra Mundial, el 8 de diciembre de
1941.
En 1798 se definió y aprobó por primera vez la Ley de los
Extranjeros Enemigos (una enmienda de 1918 incluyó a las mujeExtran
res) que
qu estableció que todos los “ciudadanos nativos, habitantes
o sujetos” de cualquier nación o gobierno extranjero con quien
EE. UU. se encontrara en guerra, podían ser “aprehendidos, limitados, asegurados y removidos como enemigos extranjeros”.
En 1939, cuando Gran Bretaña y Francia les declararon la
guerra a las naciones del Eje –Alemania e Italia (luego, Japón)el presidente estadounidense Franklin D. Roosevelt autorizó al
director del FBI, J. Edgar Hoover, la elaboración de una lista
de personas que debían ser arrestadas en caso de emergencia
nacional. Así, al menos un año antes del ataque a Pearl Harbor,
el Departamento de Justicia de EE. UU. tenía los nombres de
posibles saboteadores y agentes enemigos entre las comunidades alemana, japonesa e italiana en su territorio. Además, en
1940, extranjeros residentes debieron registrarse bajo el Decreto
Smith.
Persecución
Con base en la ley de 1798, el 7 de diciembre de 1941 la
vida de cientos de japoneses en la costa oeste de EE. UU. cambió radicalmente. El ataque a Pearl Harbor generó un pánico
Un programa
del gobierno
estadounidense causó
el envío de miles de
japoneses residentes
en Perú a sus campos
de internamiento.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 19
MVS
MEDICINA,
VIDA & SALUD
generalizado que convirtió a familias enteras, que habían logrado
salir adelante a pesar de la discriminación y otras dificultades, en
enemigos y espías potenciales.
El Servicio de Parques Nacionales (NPS, por sus siglas en
inglés), del Departamento del Interior de EE. UU., afirma que
“muchos líderes políticos, oficiales del ejército, reporteros de
periódicos y personas en general, llegaron a creer que todas las
personas de ascendencia japonesa, incluyendo a ciudadanos
americanos nacidos en EE. UU., debían ser removidos de la
costa oeste y hasta del país”.
Antes y después de Pearl Harbor
El NPS aclara que en EE. UU. había una tradición anti-china y
anti-japonesa desde mucho antes del bombardeo a Pearl Harbor. En
1890 había registro de solo 3.000 japoneses en todo el territorio
estadounidense, pero cuando Hawai se convirtió en estado en 1900,
los japoneses eran libres de moverse por todo el territorio nacional
y llegaban a más de 12.000. Entre 1900 y 1908 ingresaron 135.000
japoneses y la mayoría se estableció en la costa oeste, especialmente
en California.
Por diversos motivos, políticos, líderes sindicales y empresarios
de periódicos de ese estado hicieron una campaña para restringir el
número de inmigrantes. En 1908, tras la presión, EE. UU. y Japón
firmaron el Acuerdo de Caballeros donde acordaron reducir la inmigración. En 1924, EE. UU. prohibió la inmigración japonesa totalmente. A los inmigrantes que ya estaban en el país se les prohibió la
ciudadanía, pero sus hijos nacidos en el país automáticamente eran
ciudadanos.
Para la Segunda Guerra Mundial, muchas personas de origen
japonés se habían convertido en dueños o gerentes de granjas, pescadores dueños de sus propios botes y operadores de pequeñas tiendas
y negocios. Su éxito fue tal que se dice que la orden ejecutiva emitida
por Roosevelt fue motivada por el sentimiento anti-japonés entre
agricultores que competían con la mano de obra japonesa, políticos
de localidades anti-japonesas y el público afectado por el ataque a
Pearl Harbor.
No se estableció diferencia alguna entre ciudadanos nacidos en
EE. UU. y aquellos extranjeros viviendo legalmente en el país. Esta
fue la razón por la que numerosos individuos de ascendencia japonesa nacidos en EE. UU. fueron evacuados y sus pertenencias vendidas
con sustanciosos descuentos.
Cerca de un total de 120.000 japoneses-estadounidenses pasaron
la Segunda Guerra Mundial como prisioneros en uno de diez campos, llamados “centros de internamiento”, ubicados en los estados
de California, Idaho, Utah, Arizona, Wyoming, Colorado y Arkansas.
Cerca de 120.000 niponesestadounidenses pasaron la
Segunda Guerra Mundial como
prisioneros en Estados Unidos.
20 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
Dos tercios de los
internos eran ciudadanos estadounidenses
estadounidenses.
Un informe publicado en 1943 por la Autoridad de Reubicación
de Guerra describía las viviendas allí como “barracas cubiertas con
cartón alquitranado, con un simple marco de construcción, sin tuberías o cañerías ni instalaciones de ningún tipo para cocinar”. Había
hacinamiento y malas condiciones de vida. El carbón era difícil de
encontrar y los internos debían dormir con escaso abrigo. La comida
se racionaba a un costo de 48 centavos de dólar por persona.
Eventualmente, el gobierno permitió que los internos abandonaran los campos si se unían a las filas del ejército norteamericano.
Sin embargo, esto no tuvo la acogida esperada y únicamente 1.200
optaron por esa alternativa.
Controversial ley
El 1 de julio de 1944, el presidente Roosevelt firmó la Ley
Pública 405, dirigida a norteamericanos de ascendencia japonesa,
que permitía que un ciudadano americano renunciara a su ciudadanía en tiempo de guerra.
Un total de 5.589 de los japoneses-estadounidenses se acogieron
a esta ley. La mayoría estaba en el campo más grande y conflictivo,
llamado Tule Lake (ver recuadro). Allí, el 70% de todos los ciudadanos estadounidenses mayores de edad renunciaron a su ciudadanía
y el 73% de las familias tenían al menos un miembro que lo había
hecho. De ese grupo, 1.327, incluyendo niños pequeños, fueron
expatriados a Japón y la mayoría permaneció en EE. UU. sin ciudadanía, como inmigrantes nacidos en este país.
El mayor número de renuncias se dio a finales de diciembre de
1944, cuando se anunció el fin de las detenciones y el cierre de los
campos. Hubo pánico, enojo y confusión entre los detenidos. Tenían
temor a que los forzaran a reintegrarse sin dinero a comunidades
hostiles, sin garantía de ingresos ni de un lugar para vivir. El ejército
les aseguró que al renunciar a la ciudadanía, podrían permanecer a
salvo en el campamento hasta el fin de la guerra.
Las segundas generaciones, tanto niños como adultos, describieron una fuerte presión para renunciar por parte de sus padres, a
quienes se les había prohibido en el pasado ser ciudadanos, como
estrategia para mantener junta a la familia en caso de que deportaran
a los mayores al término de la guerra. Otros lo hicieron como protesta por el tratamiento que ellos y sus familias recibieron del que
consideraban ya su propio país.
MEDICINA, VIDA & SALUD
MVS
Rumores, especulación y falta de fuentes de información confiables les dieron a los internos pocas bases para decidir. Con el fin
de la guerra, la realidad fue difícil para los que habían renunciado y
fueron deportados a Japón. La gran mayoría, incluso aquellos repatriados, luego buscaron recobrar su ciudadanía estadounidense.
De estos, un alto porcentaje logró su objetivo, principalmente por
los esfuerzos del abogado Wayne Mortimer Collins. En una lucha
contra el Departamento de Justicia de más de 20 años, Collins logró
convencer a las cortes federales de que se les debía restaurar la ciudadanía a quienes habían renunciado a ella, porque las renuncias
se habían dado bajo presión extrema y en medio de circunstancias
sumamente difíciles. El Congreso y el presidente Richard Nixon
revocaron la Ley de Renuncia en 1971.
Reconstrucción
El último campo de internamiento se cerró a fines de 1945. La
reconstrucción de las vidas de los prisioneros estuvo inmersa en un
ambiente hostil de posguerra.
En la década del sesenta, miembros de la tercera generación
de japoneses-estadounidenses se unieron con otros grupos en el
Movimiento por los Derechos Civiles. En 1968, casi doce años
después del cierre de los campos, el gobierno comenzó con las
indemnizaciones a los japoneses-estadounidenses por las propiedades que habían perdido.
Otro movimiento, el Movimiento de Reparaciones, tuvo éxito al
lograr que el Congreso aprobara la Ley de Derechos Ciudadanos de
1988, legislación que pedía disculpas por lo ocurrido, daba fondos
para la educación sobre el internamiento como medio de disuadir
futuras violaciones y otorgaba el pago formal de $20.000 a cada
interno sobreviviente (un total de 60.000 personas). No todos los
involucrados recibieron el pago y aún hay demandas pendientes
en contra del gobierno de EE. UU. Ese mismo año, el gobierno de
Canadá ofreció disculpas a los japoneses canadienses sobrevivientes, quienes recibieron la suma de $21.000 dólares de ese país.
Las políticas de detención de civiles durante la Segunda Guerra
Mundial –los programas de Control de Enemigos Extranjeros y del
Departamento de Estado para Latinoamérica-, aún son discutidas
por grupos de presión ante el Congreso.
Tule Lake
T
ule Lake fue el campo de la Autoridad de Reubicación de
Guerra más grande y controversial de los diez existentes.
Abrió sus puertas el 26 de mayo de 1942, y llegó a tener
hasta 18.700 habitantes de ascendencia japonesa.
Los internos habían sido seleccionados, de acuerdo a un
cuestionario, como enemigos partidarios de Japón, así que el
centro era de alta seguridad, gobernado bajo ley marcial y ocupado por el ejército.
El pobre estado de vivienda y sanidad, las malas condiciones laborales y la inadecuada comida y atención médica
generaron una creciente insatisfacción. El centro pronto experimentó cuantiosas huelgas de trabajo, disputas laborales y
manifestaciones.
En noviembre de 1943, se dieron choques a raíz del saqueo
de la bodega de alimentos y llevó a que el ejército tomara el
campo usando tanques y ametralladoras. Debido a la confusión
y a las luchas, este fue el último campo en cerrar el 28 de marzo
de 1946.
Algunos de
los prisioneros
latinoamericanos
fueron intercambiados
por prisioneros
estadounidenses
en Europa y Asia.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 21
EN PERSONA
Doctor Guido Miranda:
Un político
R
de la
Medicina
Norman Montes Reyes
Periodista
epasar la vida profesional del Dr. Guido
Miranda Gutiérrez es realizar una investigación paralela al desarrollo del sistema
de salud que hoy goza nuestro país. Aunque su
capacidad como galeno le generó suficiente reconocimiento entre colegas y figuras de renombre,
fue el deseo de formar una mejor nación el que le
otorgó sus mayores logros y satisfacciones.
El Dr. Guido Miranda nació el 23 de julio
de 1925, en Guadalupe, San José. Desde muy
pequeño aprendió el oficio de alistador de zapatos,
el cual era un trabajo tradicional en su familia. Sin
embargo, aquel joven aspiraba a diferentes cosas
en la vida.
Impulsor y Jefe de Servicio de Medicina
del Hospital San Juan de Dios; Subgerente,
Gerente Médico, Presidente Ejecutivo de la Caja
Costarricense del Seguro Social; Jefe del Servicio
y de la Sección de Medicina Interna del Hospital
Central; promotor de la Escuela de Medicina de
la Universidad de Costa Rica, gestor y Jefe del
Hospital México, catedrático de la Escuela de
Medicina de la UCR e iniciador de la Maestría de
Administración de Servicios de Salud de la UNED;
escritor, consejero, líder político, profesor universitario y dirigente deportivo son algunos cargos que
desempeñó durante su carrera.
Cuando le consultan al respecto, él responde
que tuvo suerte, pero todos saben que se necesita
mucho más que eso para alcanzar tan importantes
y loables metas. La radiografía de su vida muestra dos pasiones influyentes hasta estos días: la
Medicina y la política como determinantes del
bienestar de la sociedad.
El interés por salvar vidas fue el primero en
Fotografía: Yessenia Montero
22 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
EN PERSONA
llegar. Cerca de concluir el último año en el Liceo
de Costa Rica, reveló a su familia el deseo de convertirse algún día en médico. Este anhelo preocupó
a sus padres, pues el ingreso de la industria familiar
de zapatos, la responsabilidad de cuatro hijos y
la Segunda Guerra Mundial en pleno apogeo, no
abrían las puertas de muchas universidades. La
ausencia de alguna casa de enseñanza en Costa
Rica dedicada a la Medicina complicaba aún más
el objetivo.
Sin embargo, el ímpetu y excelente nivel
académico mostrado por aquel jovencito convencieron a sus padres de que el esfuerzo caería en
tierra fértil. Con calculado esfuerzo, aprobaron su
ingreso en la Universidad de Chile, después de una
prolija investigación del interesado.
Debido a la guerra, el único transporte para
llegar a Chile era el marítimo. “Salí de Puntarenas
el 8 de febrero hacia Panamá a esperar el barco
hacia Chile, y finalmente llegué a Valparaíso el 23
de marzo”, recuerda el doctor Miranda, como si
fuera ayer.
“Ingresé de inmediato a la Escuela de Medicina
y pronto hice una buena cantidad de amigos, gracias a mis habilidades en el futbol y el interés por
incorporarme a la colectividad”, expresó el galeno.
La Cátedra de Biología del profesor Giovanni
Noé, nombraba como Instructor a los estudiantes
que obtuvieran el mejor promedio en las notas
finales. El joven costarricense ganó ese reconocimiento, recibiendo el pago de 10 dólares
mensuales.
“Gracias a ello, obtuve temprana experiencia
en la docencia y conseguí el financiamiento para
recorrer Chile y otros países del Cono Sur durante
los 7 años que me ausenté de Costa Rica”.
El joven Guido Miranda disfrutó su estadía
en Chile. La vida de universitario y las vivencias
influyeron fuertemente en su crecimiento como
estudiante y persona. Sin embargo, hubo una
circunstancia especial que lo marcó por el resto
de la vida.
“Al salir del primer día de clase de Biología, en
el patio central de la Escuela de Medicina, estaban
instalados los stands de los principales partidos
políticos, para inscribir y afiliar a los estudiantes
de primer año. Sin embargo, la mayor parte de
mis compañeros chilenos ya tenían una definición
política y eso me sorprendió. Ellos habían vivi-
do, se hicieron jóvenes en un ambiente de gran
efervescencia y madurez política. Por eso quise
conocer acerca de todas las tendencias y posibilidades existentes. Sin dificultad, temprano me
orienté hacia la tendencia social demócrata”. Ese
primer contacto con la política serviría no solo para
encontrar su segunda pasión, sino que significó el
cultivo de una semilla, la cual lo convirtió en uno
de los personajes y consejeros políticos más importantes de nuestro país.
Su popularidad le ayudó para ser nombrado
Delegado del Curso en el segundo año ante el
Consejo de la Escuela de Medicina y la Federación
de Estudiantes.
En marzo de 1950, regresa a Costa Rica
convertido en médico. De inmediato contactó al
doctor Fernando Coto Chacón, también graduado en Chile. Su amigo lo llevó a la Dirección del
Hospital San Juan de Dios, para presentarlo al Dr.
Peña Chavarría, quien en el mes de abril lo incluyó
en la lista de médicos internos.
El primer puesto de jerarquía que ocupó fue
la jefatura del Banco de Sangre del Hospital San
Juan de Dios.
Inclinado desde estudiante hacia la Medicina
Interna y aprovechando los progresos que Ducci
había logrado en el diagnóstico diferencial de las
ictericias, trajo de Chile los reactivos para hacer el
primer grupo de pruebas de laboratorio que pronto populariza con el nombre de “mosaico hepático”. Paralelamente comienza a hacer las biopsias
de hígado con aguja de Silvermann y pronto las
reuniones de los viernes del Centro Dr. Moreno
Cañas, para la discusión de un tema clínico.
Junto al Dr. Cordero Zúñiga y el Dr. F. Trejos
Escalante, hace la primera reorganización de los
Servicios de Medicina, mientras que con el Dr.
Arturo Romero se encarga de los pacientes de la
epidemia de fiebre amarilla, que produjo 72 muertos. Además, con el Dr. Rodolfo Céspedes establece
la costumbre de la Sesión Anatomoclínica, los
sábados en la mañana.
Después de evaluar su trabajo, los jefes de
Servicio y la Dirección del Hospital lo eligieron
como el Mejor Interno del año 1951, obteniendo
una beca anual de la Kellog Foundation, con la
cual partió a los Estados Unidos a realizar sus
estudios de Medicina Interna, en Nueva York y
Rochester.
Muchas facetas
• Nombre: Guido
Miranda Gutiérrez
• Profesión: Médico
especialista en
Medicina Interna
• Estado civil: Casado con
Virginia Navas Oviedo
• Hijos: Seis. Delia: psicóloga,
trabaja en el IMAS. Marichen:
graduada en Educación
Infantil, radica en Costa
Rica. Elsa: administradora
de empresas, vive en
Sudáfrica. Nadia: informática
y profesora, vive en Seattle,
Estados Unidos. Jessica:
profesora en la Escuela de
Enfermería, UCR. Guido:
ingeniero electromecánico,
vive en Hamburgo, Alemania.
• Nietos: doce.
• Bisnietos: siete.
“Cuando escucho
a colegas decir que
la Medicina está en
manos de los médicos,
les digo que están
equivocados” -asegura
el doctor Miranda-;
“lo que está en manos
de los médicos son
las recetas para
los pacientes”.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 23
EN PERSONA
Dos años después retornó a Costa Rica para
integrarse en las mañanas al Hospital San Juan de
Dios, donde ocupa la posición de Jefe de Servicio.
En las tardes integra la Sección de Medicina del
congestionado Hospital Central del Seguro Social.
“Desde mi regreso de Santiago me incorporé a
los grupos que luego formarían el partido Liberación
Nacional y organizamos la Comisión de Salud. Fui
uno del grupo de los cinco “chilenoides”, apodo
con que nos distinguían algunos colegas. Todo este
ambiente me dio la oportunidad de trabajar en la
programación y desarrollo del Seguro Social, del
Hospital Central, de la organización de los servicios
y de la formación de recursos humanos para el
proyecto. Un nuevo hospital para la Caja empezó
a tener perfil propio. Toda una historia en la que el
Seguro Social mexicano nos ayudó cada vez que lo
solicitamos”, reconoció el galeno.
Su participación en la Comisión de Salud
del Partido Liberación Nacional le tomó mucho
tiempo. Aunque podía ayudar a la gente desde un
consultorio, sabía que el proyecto político tendría
una mayor trascendencia y llegaría más lejos si
quedaba en manos de quienes tenían el poder de
decisión en el país.
“Cuando escucho a colegas decir que la salud
está en manos de los médicos, les digo que están
equivocados” -asegura el doctor Miranda-, “lo que
está en manos de los médicos son algunas soluciones para las enfermedades de los pacientes. Todo
lo que significa salud es parte de un proceso de
desarrollo equitativo y distributivo de la sociedad.
El gran descubrimiento de la segunda mitad del
siglo XX fueron los determinantes de la salud para
la sociedad y la garantía del acceso a los servicios
médicos para el individuo”.
Presentó en el Congreso Médico de 1955,
conjuntamente con el Dr. Rodolfo Céspedes, un
estudio para la creación del Sistema Hospitalario
Nacional. En 1959, publicó un ensayo sobre “La
creación de un Sistema Nacional de Atención
Médica”, basado en el Seguro Social.
En el Hospital Central pasó de Asistente a Jefe
de Clínica, a Jefe de Servicio, a Jefe de Sección y
a corto plazo fue el encargado de los Servicios de
Medicina Interna del Hospital. Formó parte de las
juntas directivas de la Unión Médica y del Colegio
de Médicos, además, fue miembro fundador de la
Asociación de Medicina Interna y de Hepatología.
24 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
De igual forma fue miembro fundador y secretario
de Siprocimeca, de 1960 a 1962.
En 1961 se aprueba la reforma constitucional y
la Caja queda obligada a cubrir a toda la población.
Unos meses antes, abre sus puertas la Escuela de
Medicina de Costa Rica para matricular los primeros once estudiantes.
“Trabajamos intensamente en la creación
de la Escuela de Medicina y participamos en
la elaboración de los currículos de Fisiología,
Patología, Fisiopatología y de Medicina, además
escogimos los candidatos a adiestramiento en la
Universidad de Nueva Orleáns para profesores de
Ciencias Básicas. Después, con ayuda del doctor
Aguilar Bonilla y de otros compañeros del Consejo
Universitario, se crearon las Cátedras Paralelas y
los campos clínicos del Seguro Social tuvieron el
mismo rango académico que los del San Juan de
Dios, pues originalmente fueron los únicos autorizados para recibir los estudiantes de Medicina. En
1966, recibimos los primeros grupos para Medicina
y Cirugía”, recordó.
En 1964, el doctor Guido Miranda entró a
formar parte de la Comisión para la Construcción
de un nuevo hospital y así comienza a dar forma al
proyecto del Hospital México, que se inauguraría
en 1969 con el traslado de la mayor parte de los
médicos del Hospital Central.
“También fue abierto el edificio de las Oficinas
Centrales, junto a la creación del primer círculo
de desconcentración, constituido por las Clínicas
Periféricas. Las dos primeras que se abrieron fueron la Dr. Moreno Cañas y la Dr. Clorito Picado.
Mientras tanto, también en el área rural se habilitaban los dispensarios.”, recordó.
En febrero de 1970, José Figueres Figueres,
antiguo paciente del doctor Miranda por una
hepatitis viral, es electo presidente de la República,
y el Dr. Aguilar Bonilla es nombrado Primer
Vicepresidente. Cierta tarde, “don Pepe” le solicita
al doctor Miranda que acuda a su casa.
“Me puse mi gabacha y tomé el maletín para
visitarlo. Cuando me vio llegar, me preguntó
por qué venía vestido así. Respondí que venía a
su pedido, seguramente a realizarle un control
médico, ya que estaba iniciando la organización de
gobierno”, relata. “No, Dr. Miranda, me parece que
usted debería ser el Gerente de la Caja”, expresó
don Pepe.
“Le expliqué que con todo gusto ayudaría en
la medida de mis posibilidades, pero que no tenía
ninguna experiencia administrativa para ser gerente. Aún así, le mencioné que en el Plan Nacional de
Salud se definía el reforzamiento de la dirección de
los servicios médicos, pues era la oportunidad de
crear una subgerencia médica para darle el rango
mayor a los programas médicos.”
Aunque se vio obligado a dejar la Jefatura de
Sección de Medicina del recién estrenado Hospital
México, al doctor Miranda le pareció que el desarrollo del proyecto de universalización era culminar
una meta diferente, de mayor complejidad y difícilmente superable en su trascendencia, pues a la
Jefatura de Sección siempre podría volver.
“Con el Dr. Aguilar propusimos el regreso a la
Gerencia de Rodrigo Fournier, yo acepté cambiar
los salones del Hospital México por el edificio de las
Oficinas Centrales. Nunca me arrepentí del cambio
que representaron los próximos veinte años de mi
vida profesional, pero creo que los logros obtenidos
en el desarrollos del Sistema de Seguridad Social
me dio tantas satisfacciones como las camas de los
pacientes”, dijo el galeno.
Los cambios y nuevas leyes del marco legal
requerido para la Universalización modificaron
la Ley Constitutiva de la Caja en la Asamblea
Legislativa. También permitieron nombrar al
mismo Rodrigo Fournier como Gerente General, a
Carmen Naranjo en la Gerencia Administrativa y al
doctor Miranda como Subgerente Médico, tanto en
el período de Figueres Ferrer como en el siguiente
con Daniel Oduber.
“Paulatinamente, se fue creando el marco legal
tanto en los acuerdos de la Junta Directiva como en
la Asamblea Legislativa: la ruptura de topes de cotización, los asegurados por el Estado, la Ley General
de Salud, la Ley Orgánica del Ministerio, la Ley de
Asignaciones Familiares y toda la estructura necesaria para desarrollar el Programa de Universalización
que remata con la creación del Sistema Hospitalario
Nacional”.
El primer hospital en ser traspasado fue el de
Limón, después se continuó con el resto de forma
paulatina y se culminó con los tres hospitales de la
Junta de Protección Social de San José. “Eran 29
hospitales en tres años y medio. Me sentí satisfecho
de que la Universalización se había desarrollado
EN PERSONA
estando yo presente en la Gerencia Médica”, dijo
Miranda.
En 1978, los verdiblancos pierden las elecciones y el doctor Miranda vuelve a la Jefatura de
Sección del Hospital México, pese a tener nombramiento válido en la Subgerencia Médica.
Con el triunfo del Partido Liberación en 1982,
Luis Alberto Monge, su amigo personal de muchos
años, le pide ocupar la Presidencia Ejecutiva de la
CCSS, cargo que mantuvo a pedido del mandatario
Óscar Arias.
“La Presidencia Ejecutiva de la CCSS me dio
mucha satisfacción. Todo el mundo colaboró, porque teníamos enfrente la posibilidad de un desastre
nacional con el empobrecimiento provocado por el
aumento del petróleo. Con el apoyo obtenido para
el plan de economías que se desarrolló y la recuperación de la economía que logró Luis Alberto,
iniciamos lo que llamamos “la recuperación del
tiempo perdido”, en donde la Caja construyó más
obra física que en cualquier otro período similar”,
citó.
“En la administración Arias se consolidan
financieramente los servicios y se continúa con
la construcción de nuevos”, recordó. También se
mejora el Área Metropolitana con las nuevas clínicas en Coronado, Pavas, Tibás, Desamparados y
los Hatillos.
Miranda destacó una serie de nuevas modalidades de atención en la Consulta Externa, como
el Médico de Empresa, aunque la que mayor
impacto y satisfacción produce es la creación de las
Cooperativas Médicas.
“Antes de terminar, propusimos al Ministerio
de Salud y a la Unión Médica hacer una evaluación
del estado de los indicadores de salud, porque
estábamos convencidos de que era necesaria una
reforma del modelo de atención”, recordó.
“Cuando termina la administración Arias consideré que había cumplido con mi carrera”, expresó
Miranda. “Tenía 65 años, quería dedicarme a la
docencia y a escribir un poco, por lo que rehabilité
mi plaza docente y me fui a la Cátedra de Salud
Pública de la Escuela de Medicina de la UCR, aunque algunos de los buenos amigos me esperaban en
el Hospital México”, acotó.
Dos años después, las Naciones Unidas le
proponen realizar una consultoría para elaborar un
nuevo modelo de atención médica en República
El día que
escuchemos a
un viejo decir:
“¿para qué me
hicieron vivir
tanto si no
vale la pena?”.
En esa frase
irá el fracaso
del sistema”
Fotografía: Yessenia Montero
Dominicana. Regresa al país y, al año siguiente, la
Organización Panamericana de la Salud le propuso efectuar un estudio en el Seguro Social de El
Salvador. Allá se instaló por casi un año.
Junto a la Medicina y la política mantuvo vivo
el interés por el deporte, formando parte de la Junta
Directiva del Deportivo Saprissa por 14 años, cuando se construye el estadio morado.
En 1998, le presentó a la UNED el proyecto
para desarrollar una Maestría en Administración
de Servicios de Salud, utilizando la tecnología de
distancia.
“Nos ha causado una gran satisfacción su
desarrollo; en los cuatro cuatrimestres del curso,
tenemos una matrícula permanente de más de un
centenar de estudiantes y contabilizamos más de
doscientos graduados”, expresó orgulloso.
También invierte una buena cantidad de
tiempo con grupos de estudio y desde hace
un año forma parte del Consejo del Sistema
Nacional de Evaluación de la Educación Superior
(SINAES).
Además de estos cargos, el doctor Miranda es
actualmente miembro del Consejo Consultivo del
Estado de la Nación y sigue activo en la política,
ahora en las filas del Partido Acción Ciudadana.
Al hacer un repaso por su vida, el doctor
Guido Miranda concluye: “Hay una frase
que dije en una entrevista de la radio de la
Universidad de Costa Rica, que ha ido ganando popularidad y la repito. Dije que el día
que muera lo haré contento como un enano,
porque tuve el privilegio de realizar más que
plenamente todas las aspiraciones que tenía
de joven”.
La vida le dio la opción de contribuir a lo
que él considera “es el sistema de salud más
exitoso de Latinoamérica”, pero advierte la
necesidad de realizar reformas para garantizar
su buen funcionamiento.
“El día que escuchemos a un viejo decir:
¿para qué me hicieron vivir tanto si no vale la
pena?, en esa frase irá implícito el fracaso del
sistema. Necesitamos crear un modelo para la
promoción de la salud. No podemos hablar
de servicios médicos como lo hacíamos antes;
debemos hablar de los servicios de salud. Los
indicadores de salud, tanto nacionales como
los de la Caja, han mejorado, pero llegamos a
un punto en donde si no se hace una reforma
profunda, el sistema se va a desplomar agotado
por la ineficiencia y el gasto inútil” advirtió.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 25
DIAGNOSTICO
La importancia de la
auto-imagen y la autoestima
en la Adolescencia y la Juventud
Dra. Julieta Rodríguez R
Psiquiatra, especialista en psiquiatría de la Adolescencia
Universidad de Costa Rica y Tavistock Clinic, Londres, Inglaterra
R
esulta bastante común hoy en día escuchar a madres de familia
preocupadas por las expresiones de sus hijas, sobre todo, las cuales
durante su adolescencia (10-20 años) o aún en su juventud (20-30
años), dicen sentirse inconformes con su propio cuerpo, no gustar de
algunas partes de este, sobre todo de senos y caderas, sentirse gordas, con
mucho más frecuencia que flacas, y feas.
No debemos olvidar que una de las tareas psicológicas básicas de la
adolescencia es elaborar el sentido de identidad, es decir, ese sentido de
mismidad, de ser único, única, y siempre el mismo, o la misma, no importa
cuántos cambios ocurran en el mundo exterior, incluyendo el entorno más
inmediato. Pero lograr esto no es fácil, porque como parte de la identidad
se incluyen conceptos como la autoimagen y la autoestima.
Pero, ¿qué es la autoimagen? La podemos definir como una fotografía
mental que cada individuo tiene sobre la apariencia de su propio cuerpo,
unida a las actitudes y sentimientos que esta fotografía mental le inspiran.
Por lo tanto, si bien la autoimagen parte de lo biológico y de lo físico,
lo trasciende, pues en ella se incluye la forma en que cada individuo se percibe a sí mismo. Así la autoimagen es fundamental en nuestras vidas, pues
determina la forma en que nos relacionamos con nosotros(as) mismos(as),
con los otros y las otras, y en gran medida, la forma en que enfrentamos
el diario vivir.
A su vez la autoimagen guarda estrecha relación con la autoestima, es
decir, con el aprecio que cada persona tiene por sí misma. Aquí resulta básico entender que cada persona construye un ideal de sí misma, un ideal por
alcanzar, en parte dependiendo de su historia personal, y que la autoimagen
puede estar cerca o lejos de ese ideal. Puede ser así un ideal constructivo o
destructivo para la persona. No todo ideal es constructivo, hay ideales que
pueden entrañar riesgos para las personas, cuando son francamente irreales,
o implican necesariamente estándares muy elevados.
Es importante tener claro que la autoestima no tiene que ver necesariamente con quién realmente se es, sino con quién se cree ser. Por esto es
que la autoestima tiene que ver en mucho con los éxitos o fracasos que se
puedan tener. Si la persona se siente bien consigo misma, puede sentirse
26 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
capaz de lograr muchas cosas, por el contrario, si se siente mal con ella
misma, tiene una mala autoimagen y una baja autoestima, puede tener
gran dificultad en emprender distintas iniciativas y más aún en llevarlas a
buen puerto.
Ahora bien, si la construcción de la imagen personal se refiere a un proceso psíquico complejo y subjetivo, también es cierto que esta subjetividad
está en interacción constante con la sociedad, por lo que los fenómenos
DIAGNOSTICO
sociales altamente variables marcan a los sujetos, aunque en qué grado,
varía de una persona a otra. Y es en la adolescencia cuando la identidad no
se ha consolidado aún, cuando entonces se es más influenciable por estos
fenómenos sociales, que dependen a su vez de múltiples variables: políticas,
económicas, históricas, etc.
No hay duda que la sociedad occidental ha atravesado por distintas
concepciones de belleza física; en algún momento, en el Renacimiento por
ejemplo, resultaban hermosas mujeres robustas, que así fueron inmortalizadas por los más grandes pintores de su época.
Pero en nuestra sociedad occidental de consumo, se ha venido dando
en los últimos años una imposición tácita de cómo deben ser el hombre
y la mujer ideales de la época. Esto a través de los mensajes publicitarios
dirigidos muy frecuentemente a los y las adolescentes, y cada vez más
frecuentemente aún a los niños y niñas, en las series de televisión, de concursos, etc., hasta que llega a engarzarse con los comentarios cotidianos
del mismo grupo de pares (grupo de personas de la misma edad al cual se
pertenece).
En nuestros días, se propone que una mujer hermosa debe ser necesariamente muy delgada, abandonándose incluso la premisa vigente hasta
hace muy recientemente de 90-60-90 (busto-cintura-cadera).
Lógicamente, estas presiones sociales impactan muy fuertemente a
nuestras adolescentes y jóvenes, pudiendo producirles distorsiones en su
autoimagen y baja autoestima. Por ejemplo, la distorsión máxima de la
autoimagen se da en la anorexia nerviosa, donde las chicas, aunque sufran
de una delgadez extrema, de grado tal que ponen en riesgo su propia vida,
siguen percibiéndose y dibujándose gordas.
Es importante entonces hacer que las adolescentes y jóvenes sean
capaces de reconocer estos fenómenos sociales, reflexionar sobre ellos,
no ponerse ideales muy difíciles o imposibles de alcanzar de acuerdo a su
herencia, raza, etc., y actuar de maneras que no perjudiquen su integridad
y bienestar.
Aquí debemos incluir conductas como hacer dietas sin prescripción
médica, no hacer ejercicios excesivos, ni consumir sustancias para adelgazar
sin previa consulta médica. Las jovencitas necesitan conocer cuál es el peso
sano para su edad y estatura, para lo cual los pediatras y especialistas en
adolescencia tienen tablas especiales, donde ellas se pueden ubicar. Tal vez,
este puede ser el primer paso en aquellas jóvenes con muchas preocupaciones sobre su peso, por ejemplo, pues un alto número de ellas encuentra
que su peso es normal o sufre una desviación muy pequeña cuando se les
confronta con la realidad.
También es importante que las adolescentes y jóvenes tengan una
alimentación balanceada y para ello es importante tomar en cuenta los
siguientes elementos:
UÊ iÃ>Þ՘>ÀÊÈi“«Ài]ÊiÃÌ>ÊiÃʏ>ʓ?Ãʈ“«œÀÌ>˜ÌiÊVœ“ˆ`>Ê`iÊ`‰>°
UÊ /œ“>ÀÊ`iÊÃiˆÃÊ>ʜV…œÊÛ>ÜÃÊ`iÊ>}Õ>Ê«œÌ>LiÊ>Ê`‰>°
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UÊ ˜VÕˆÀÊi˜Ê>Ê`ˆiÌ>Ê«œÀVˆœ˜iÃÊ`iÊ̜`œÃʏœÃÊ̈«œÃÊ`iÊ>ˆ“i˜ÌœÃ\Ê*ÀœÌi‰˜>ÃÊ
(frijoles, carnes con poca grasa como pollo, pescado, huevos), carbohidratos (tortilla, pan, pastas, plátanos, arroz), grasa vegetal (aceite
mineral, maní, nueces).
UÊ ÛˆÌ>ÀÊiÊiÝViÜÊ`iÊ}À>Ã>Ã]ÊÜLÀiÊ̜`œÊvÀˆÌÕÀ>Ã]Ê>âÖV>ÀiÃÊÞÊÃ>°ÊÃÌ>ÃÊÃiÊ
encuentran en grandes cantidades en la llamada comida chatarra, o
comidas rápidas o empaquetadas.
UÊ ÛˆÌ>ÀÊiÊiÝViÜÊ`iÊ}>ÃiœÃ>Ã]Ê>՘ʏ>Ãʏˆ}…Ì]ÊiÊV>ÀLœ˜>̜Ê`iÊiÃÌ>ÃÊ`iÃV>cifica los huesos.
Si la construcción de la imagen
personal se refiere a un proceso
psíquico complejo y subjetivo,
también es cierto que esta
subjetividad está en interacción
constante con la sociedad...
UÊ œ˜ÃՓˆÀÊ`ˆ>Àˆ>“i˜ÌiÊ>`iVÕ>`>ÃÊV>˜Ìˆ`>`iÃÊ`iÊV>VˆœÊµÕiÊÃiÊi˜VÕi˜ÌÀ>Ê
en la leche, yogurt y quesos.
Finalmente, es importante que las madres vigilen el peso de sus hijas
y pidan ayuda rápida si es evidente que estas tienen ya sea sobrepeso o
delgadez importante, pues se pueden estar instaurando en ellas dos importantes enfermedades: la bulimia y la anorexia, las cuales cursan con grandes
distorsiones en la autoimagen y con muy baja autoestima y otras complicaciones psicológicas como la depresión. Pero de estas podemos hablar en
un próximo artículo.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 27
OTRA MIRADA
Excelencia
vs. mediocridad
P
ara nadie es un secreto que en nuestra
permanente carrera por la vida, los idearios en todas sus expresiones — políticas, religiosas, económicas, etc. — se han ido
quedando a un lado, frente al paso avasallador
de la ideología predominante de estos tiempos: dinero y más dinero. Las corrientes
de pensamiento que
se rigen por la
idea central
de que
el fin
jus-
tifica los medios, de que hacer dinero es el
fin último y razón fundamental de cada ser
humano sobre la tierra, han causado el casi
irreparable daño en nuestras generaciones
de jóvenes adultos, jóvenes y niños de estos
tiempos, mentalidades con poca capacidad
de reflexión, con casi nulo sentimiento del
discurrir filosófico que al final se traduce en
mentalidades con poco sentido y valoración
de lo humano; es decir, en vernos como
simples objetos materiales en donde ser más
no es lo relevante y donde tener más es lo
importante, sin escatimar formas, caminos y
maneras de lograrlo.
Los tres pilares fundamentales de nuestra
democracia: justicia, educación y salud, se
han venido abajo en las últimas décadas. Las
diferentes dirigencias políticas las han dejado
caer sin reparo alguno y hoy estamos sufriendo las consecuencias.
La honorabilidad es inherente al ser
humano, igual que la corrupción, pero en
ambas hay que accionar y comprometerse,
pero nuestra dirigencia dejó de hacerlo hace
mucho tiempo y hoy estamos viviendo los
resultados.
Una buena cantidad de políticos,
representantes de las diferentes
denominaciones religiosas,
profesionales de todas las
materias, empresarios,
comerciantes, educadores, en fin, un amplio
espectro de nuestra
sociedad es responsable
directo de ese fenómeno.
Recientemente se han venido dando en nuestro medio
Dr. Oscar Fernando Dobles
Médico Especialista en
Cirugía General
Especialista en Oncología
Ex Presidente Colegio de Médicos
Ex Director Instituto Costarricense
contra el Cáncer
claras manifestaciones del deterioro galopante
de todo lo nuestro: estudiantes que violentan
las oficinas del Ministerio de Educación, se
“agarran” con los profesores, se agreden entre
sí, instalan en Internet acontecimientos desagradables sucedidos en sus localidades, los
padres de familia defienden los derechos a la
mediocridad que reclaman sus hijos, los profesores han sido sus modelos con las huelgas
en época de clases, droga por todo lado, los
dirigentes deportivos se lían a golpes entre
ellos, accidentes automovilísticos asociados al
guaro, violencia familiar y de todo tipo, violaciones, secuestros, extorsiones, pornografía,
justicia corrupta y la honrada muy débil y
mucho más y nada pasa.
A la juventud hay que ofrecerle alternativas sanas y valiosas y no dejarla transitar por
la libre y el camino fácil, y exigirle compromiso y excelencia académica. Hoy día tenemos
ejemplos aislados de grupos que han podido
diferenciarse del montón con actitud valiente
y decidida. No hace mucho tiempo los estudiantes asistíamos a clases mañana y tarde y
los sábados por la mañana y nadie reclamaba
nada. Ayudar a rescatar a nuestra juventud
es un compromiso de todos; una estrategia
nacional, a través de la educación de todos
los niveles y edades, una cultura humanística
asociada al desarrollo de la sensibilidad social
y la superación individual y de grupo, incorporando toda clase de modelos exitosos en
otros lares; en fin, debemos tomar la decisión
ciudadana de parar este desenfreno y cambiar
el rumbo de ese acontecer diario que nos
tiene cada día más amenazados en procura
de que el futuro de nuestra descendencia sea
más claro.
A la juventud hay que ofrecerle alternativas sanas y
valiosas y no dejarla transitar por la libre y el camino fácil,
y exigirle compromiso y excelencia académica.
28 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Anemia
megaloblástica
Dr. Agustín Arguedas Quesada
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
ency/images/ency/fullsize/1214.jpg
La deficiencia de
la vitamina B12 se
manifiesta hasta unos
3 años después de
que la absorción
ha cesado.
Médico cirujano internista
Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com
Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de
Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica
El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica
de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora
como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica
Introducción
L
as anemias megaloblásticas son debidas a una alteración en el proceso
de síntesis del ADN. Por lo tanto,
afectan a las células de más rápida multiplicación, como son los precursores de las tres
series hematológicas y las células epiteliales
del tracto gastrointestinal.
La incidencia real en la población general no se conoce, pero se ha podido establecer con certeza que aumenta con la edad.
Definición del problema
La anemia megaloblástica es un trastorno hematológico caracterizado por alteraciones en la morfología de los eritrocitos y
de los leucocitos, debido a alteraciones en
la síntesis del ADN causadas por la deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico.
Debido a que los requerimientos de
vitamina B12 son escasos, a que está presente en todos los alimentos de origen animal
y a que las reservas corporales son grandes,
la deficiencia de esta vitamina se manifiesta
hasta unos 3 años después de que la absorción ha cesado. Por su parte, las reservas
corporales de ácido fólico son pequeñas,
por lo que la deficiencia puede manifestarse tempranamente. Las principales causas
de deficiencia de vitamina B12 y de ácido
30 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
fólico se mencionan en los cuadros 1 y 2
respectivamente.
Evaluación
Los síntomas son básicamente atribuibles a la anemia, que puede llegar a ser
severa. Otras manifestaciones frecuentes
son glositis, anorexia, diarrea e ictericia
leve; además, cuando se trata de deficiencia
de vitamina B12 pueden aparecer parestesias, trastornos del balance, confusión y
demencia.
El examen físico suele revelar la presencia de palidez, ictericia conjuntival leve,
lengua depapilada, esplenomegalia, y, en el
caso de deficiencia de vitamina B12, disminución de la sensibilidad vibratoria y posicional, ataxia y alteraciones de las funciones
mentales superiores.
En el proceso de trabajo diagnóstico de
un paciente con anemia, la presencia de
macrocitosis, definida como un aumento
del volumen corpuscular eritrocitario medio
(usualmente entre 110 y 140 fL), orienta a
tratarse de una anemia megaloblástica; sin
embargo, es posible que el volumen corpuscular medio sea normal. Por otra parte,
aunque los índices automatizados son bastante precisos, pueden resultar falsamente
elevados por la hiperglicemia, la leucocitosis severa y las crioaglutininas. El análisis del frotis de sangre periférica se altera
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Cuadro1.
Principales causas de deficiencia
de vitamina B12
Causa
Ejemplos
Inadecuada ingesta
Deficiencia dietética: alcohólicos,
adultos mayores, vegetarianos estrictos
Absorción inadecuada
Deficiencia de factor intrínseco:
anemia perniciosa, gastritis
crónica atrófica, gastrectomía
B12 ligada a otras proteínas intestinales
distintas del factor intrínseco
Enfermedades del íleon terminal:
enfermedad de Crohn, resección ileal
Competencia por la cobalamina:
sobrecrecimiento bacteriano
intestinal, infección masiva
por tenias del pescado
Fármacos: uso prolongado de
inhibidores de la bomba de protones
o de los bloqueadores H2
Transporte alterado
significativamente y es un marcador más sensible que los índices
automatizados para detectar los cambios tempranos de macrocitosis; los datos característicos son anisocitosis, poiquilocitosis y la
presencia de neutrófilos hipersegmentados. Otros hallazgos hematológicos frecuentes son leucopenia y trombocitopenia.
El aumento de la bilirrubina indirecta y de la deshidrogenada
láctica indica eritropoyesis ineficaz y destrucción prematura de los
eritrocitos.
Se pueden medir los niveles sanguíneos de ácido fólico y de
vitamina B12 para establecer la deficiencia responsable de la anemia. Sin embargo, los niveles de vitamina B12 pueden alterarse
por las enfermedades hepáticas, los trastornos mieloproliferaivos,
la deficiencia de folatos, el embarazo, el uso de anticonceptivos
hormonales y el mieloma múltiple, entre otros. Por su parte,
los niveles sanguíneos de folatos pueden alterarse por la ingesta
de alimentos, el embarazo, la hemólisis, el uso de algunos anticonvulsivantes y la ingesta de alcohol; la medición de los niveles
eritrocitarios de folatos es un indicador más preciso de las reservas
corporales de esta sustancia y ha desplazado a los niveles séricos,
pero tiene también varias limitaciones.
Tradicionalmente se han catalogado como anormales los niveles séricos de vitamina B12 menores de 150-200 pg/ml, pero se ha
visto que algunos pacientes, sobre todo adultos mayores, tienen
Deficiencia de transcobalamina II
Cuadro 2.
Principales causas de la deficiencia de folatos
Causa
Ejemplos
Ingesta inadecuada
Dieta pobre en vegetales
Alcohólicos
Nutrición parenteral total
Absorción inadecuada
Esprue tropical
Fármacos: fenitoína, trimetoprimsulfametoxazol,
sulfasalazina
Alcohol
Aumento de los
requerimientos
Embarazo
Infancia
Hemólisis crónica
Enfermedades dermatológicas exfoliativas
Alteración del
metabolismo
Alcohol
Inhibición de la dehidrofólico
reductasa (metotrexate)
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 31
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
La deficiencia de
folatos también se
asocia con depresión
y deterioro cognitivo,
especialmente en los
adultos mayores.
manifestaciones clínicas neuropsiquiátricas
de deficiencia con niveles séricos cerca
del límite inferior normal. La deficiencia
de ácido fólico cursa con niveles séricos
menores de 3 ng/ml, y un nivel eritrocitario
de folatos menor de 150 ng/ml establece el
diagnóstico.
Debido a las limitaciones y a la poca
sensibilidad de los niveles séricos de vitamina B12 y de folatos, cuando el cuadro
clínico sea sugestivo se recomienda repetir
la medición o complementar la evaluación
midiendo los niveles séricos de homocisteína y de ácido metilmalónico, ya que existen
evidencias de que los niveles elevados de
cualquiera de estas dos sustancias son un
marcador temprano de la deficiencia tisular
de vitamina B12, aún antes de que aparezcan las manifestaciones hematológicas; la
deficiencia de ácido fólico sólo cursa con
hiperhomocisteinemia. Esto se debe a que
tanto la vitamina B12 como el ácido fólico
participan como cofactores en la conversión de homocisteína a metionina, mientras
que sólo la vitamina B12 es cofactor en la
síntesis de sucinil-CoA a partir del ácido
metilmalónico.
La prueba de Schilling se ha usado tradicionalmente para establecer el diagnóstico de anemia perniciosa: en la actualidad
ese diagnóstico se puede confirmar con la
medición sérica de los niveles de anticuerpos contra el factor intrínseco.
En ocasiones es necesario realizar una
biopsia de la médula ósea para descartar
otras entidades que pueden tener hallazgos
similares en la sangre periférica, tales como
los síndromes mielodisplásticos o ciertas
enfermedades hematológicas malignas.
Implicaciones
Las manifestaciones neurológicas de la
deficiencia de vitamina B12 pueden incluir
otros síntomas de tipo diverso como parestesias, neuropatía periférica, irritabilidad,
depresión, psicosis, trastornos de la memoria, demencia, etc., y son causados por
lesiones en el sistema nervioso, de las
cuales la más característica es la desmielinización combinada de los tractos dorsales y
córtico-espinales.
Recientemente se ha determinado que la
deficiencia de folatos también se asocia con
depresión y deterioro cognitivo, especialmente
en los adultos mayores, en quienes parece
32 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
acelerar el envejecimiento cerebral, aumentando el riesgo de enfermedad de Alzheimer,
de demencia vascular y, en los casos severos,
puede llevar a demencia reversible.
La hiperhomocisteinemia que ocurre en
los casos de anemia megaloblástica se ha
asociado con un aumento en el riesgo de
sufrir enfermedad aterosclerótica vascular.
Abordaje terapéutico
El tratamiento tradicional de la deficiencia de vitamina B12 ha sido la administración subcutánea o intramuscular de
cianocobalamina a dosis de 100-1000 mcg
diariamente por una o dos semanas, continuando luego con una dosis semanal
durante uno o dos meses. Otra alternativa
es el uso de hidroxicobalamina; esta forma
de administración permanece más tiempo
en los tejidos, por lo que se aplican dosis
de 1000 mcg cada 1-3 meses. La deficiencia suele recurrir cuando la causa no puede
corregirse, por lo que en esos casos se recomienda continuar con terapia de mantenimiento mediante la administración de una
dosis mensual intramuscular de 100-1000
mcg; también puede considerarse para la
terapia a largo plazo el uso de una dosis
diaria de 1 mg de cobalamina.
La deficiencia de folatos se corrige con
la administración diaria de 1 mg de ácido
fólico hasta que se normalicen los parámetros hematológicos, por lo general unos 2
meses después de iniciada la terapia. Se
requieren dosis de 5 mg diarios cuando
exista mala absorción. El tratamiento con
folatos puede enmascarar una deficiencia
concomitante de vitamina B12, haciendo
aparentes o exacerbando los síntomas neurológicos de esta última. Por lo tanto, antes
de iniciar el tratamiento con folatos debe
descartarse la deficiencia concomitante de
vitamina B12.
Conclusión
La anemia megaloblástica es un trastorno hematológico que puede cursar con alteraciones neurológicas. El diagnóstico de la
deficiencia subyacente y la identificación de
la causa son fundamentales para brindar un
abordaje terapéutico adecuado.
Debe recordarse que las complicaciones
neurológicas de la deficiencia de vitamina
B12 pueden aparecer en ausencia de anemia,
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Antes de iniciar el tratamiento
con folatos debe descartarse
la deficiencia concomitante
de vitamina B12.
por lo que debe considerarse esa posibilidad diagnóstica cuando el
cuadro clínico sea sugestivo.
Bibliografía complementaria
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Gastroenterol 2005; 21: 183–6.
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13. Ward PC. Modern approaches to the investigation of vitamin
B12 deficiency. Clin Lab Med 2002; 22: 435–45.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 33
LO QUE DEBEMOS SABER EN RADIOLOGÍA
Radiología
en el pie diabético
Dr. Randall Bujan González
Médico cirujano especialista en Imágenes Médicas
Servicios Médicos Rohrmoser
Centro Radiológico San Bosco
L
a diabetes mellitus es una enfermedad sistémica que afecta numerosos
órganos y sistemas. En el pie y el
tobillo, las lesiones vascular, tendinosa y
neuropática, así como las infecciosas, son
muy frecuentes.
La enfermedad vascular es muy común
en los pacientes diabéticos, afecta normalmente los vasos distales mayores y los capilares, lo cual produce isquemia y, en última
instancia, ulceraciones. Radiológicamente,
los datos de una vasculopatía diabética se
pueden ver con la presencia de calcificaciones en los trayectos vasculares.
La neuropatía es otro de los padecimientos del paciente diabético; produce una disminución de la percepción hacia el trauma,
cortaduras, laceraciones y lesiones de pie
relacionadas con la fricción, lo que a su vez
produce lesiones tendinosas y ligamentarias
y en algunas ocasiones la lesión articular y
la fractura.
La lesión articular, relacionada con la
disminución de la sensibilidad y la isquemia,
resulta en una artropatía deformativa que se
conoce como osteoartropatía neuropática o
artropatía de Charcot.
Desde el punto de vista radiológico, las
lesiones relacionadas con diabetes en los
miembros inferiores, principalmente el pie,
se pueden estudiar utilizando radiografía
convencional, resonancia magnética, TAC,
medicina nuclear y ultrasonido.
34 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
Normalmente, el estudio por elegir es la
resonancia magnética, principalmente porque se logran valorar en forma temprana los
cambios tanto óseos, tendinosos, articulares
y de tejidos blandos cuando se sospecha de
lesión pedia en pacientes con diabetes mellitus. Existen diferentes técnicas de adquisición
de imágenes en resonancia magnética para el
estudio del pie diabético; sin embargo, por lo
menos deben tenerse dos planos del área en
cuestión y normalmente utilizar secuencias
con saturación grasa y gadolinio, para determinar las alteraciones inflamatorias.
Para la valoración del trastorno vascular,
si bien es cierto se puede utilizar la angiografía convencional, por TAC y por resonancia
magnética, esta última es más empleada debido a que usa menor cantidad de medio de
contraste y se la irradia al paciente.
Normalmente los hallazgos que se
pretenden observar en estos estudios son:
1. La presencia de múltiples brazos arteriales
secundarios a neovascularización.
2. Estenosis.
3. Disminución del lumen.
4. No visualización de los brazos arteriales.
Tómese en cuenta que estos estudios no
solamente se efectúan con el afán de realizar
un diagnóstico, sino también para preparar procedimientos quirúrgicos destinados a
revascularizar el pie.
Por resonancia magnética no solo visualizamos los trayectos vasculares, sino que
también es importante determinar la extensión del área isquémica o desvitalizada con
el fin de facilitar el procedimiento quirúrgico o, en caso de que haya que hacerlo, las
amputaciones.
Articulación de Lisfranc, cambios neuropáticos.
LO QUE DEBEMOS SABER EN RADIOLOGÍA
Por resonancia magnética y por TAC las
áreas desvitalizadas no van a presentar un
realce importante con la administración del
medio de contraste.
Por medio de la resonancia magnética también podemos valorar las áreas de afectación
muscular y ósea para determinar el inicio incipiente de una osteomielitis, así como la presencia de infartos óseos. La tenosinovitis o la
degeneración tendinosa no son muy frecuentes
en las resonancias magnéticas en pacientes con
diabetes, y normalmente se observa como un
incremento de líquido en la vaina sinovial; puede
verse también un aumento de señal en el tendón.
Dentro de las estructuras tendinosas que deben
valorarse en el paciente con pie diabético, la más
importante es el tibial posterior debido a que es
el estabilizador activo y pasivo más importante
del pie y del tobillo, lo cual puede provocar
alteraciones en la morfología o algún grado de
artropatía en el caso de que exista un daño.
La artropatía neuropática en los pacientes
con pie diabético afecta principalmente la articulación tarso metatarsial también conocida
como articulación de Lisfranc; sin embargo,
estos cambios se han documentado en diferentes articulaciones. Por resonancia magnética
la inflamación se observa como un aumento
de señal en la secuencia T2W y secuencias
STIR; además podemos documentar en forma
temprana la presencia de quistes subcondrales,
deformidad de la articulación y en algunos casos
destrucción ósea. Existe además edema yuxtaarticular, aumento de la captación del medio de
contraste en las regiones periarticulares.
Otros de los cambios valorados en el
paciente con pie diabético es la celulitis, que
se observa como un aumento de señal en las
secuencias T2W; normalmente son imágenes
mal delimitadas y que con el medio de contraste presentan un incremento importante de la
captación. Los tractos comunicantes con la piel,
que también son frecuentes en el paciente con
pie diabético, se describen como una imagen
lineal hiperintensa, líquida en las secuencias
T2W y STIR, que comunica con la región más
externa de la piel.
Una de las complicaciones en el paciente
con pie diabético es la osteomielitis, que se
aprecia como un aumento de la señal de las
porciones óseas del pie. La periositis podría no
ser visualizada por resonancia magnética.
Las radiografías simples han sido normalmente las que se utilizan para valorar el pie
diabético. Normalmente, vamos a visualizar la
neuropatía como la destrucción, fragmentación
y deformidad de las articulaciones y huesos,
principalmente en la articulación de Lisfrac; las
lesiones intertarsales y tarso metatarsiales pueden
producir fragmentación ósea y osteólisis. Los
cambios incipientes como las lesiones, microfracturas, etc., no son visualizados normalmente
en sus fases iniciales. El aumento de volumen
de los tejidos blandos debe hacer sospechar de
un proceso inflamatorio, sobre todo cuando se
documentan lesiones en las uñas. Los abscesos
son frecuentes en el primer ortejo, las vainas de
los músculos flexores.
La rarefacción
ósea y el engrosamiento cortical óseo son otros
signos asociados. La detección temprana de la
osteomielitis puede ser pasada por alto debido a
las alteraciones relacionadas con la destrucción
provocada por la neuropatía.
En el TAC, los cambios son semejantes a
los observados en la radiografía convencional;
no obstante, presenta la ventaja de la ubicación
tridimensional y mucho contraste entre los
tejidos. Es un estudio más sensible para la identificación de erosiones corticales, secuestros,
cuerpos extraños, gas y calcificaciones. El TAC
multidetector permite adquisiciones más finas,
y logra tener una mayor sensibilidad en relación
con el TAC convencional, lo cual posibilita un
diagnóstico en forma más temprana, cuando se
trata de afectaciones óseas.
A
El ultrasonido nos puede ayudar a tener
una información estructural y funcional; como
es por todos conocido, es un estudio operador
dependiente. Sin embargo, la utilidad, la sensibilidad y la sensitividad son bastante homogéneas
entre los diferentes operadores. Normalmente
se deben utilizar ultrasonidos de alta definición,
con transductores de alta frecuencia y los cambios que vamos a observar principalmente están
relacionados al engrosamiento sinovial, derrame articular, las masas abscedadas de tejido de
granulación y colecciones. Nos puede indicar la
distancia entre la superficie y el hueso, lo que
sirve de ayuda para prever una osteomielitis.
Para el estudio de los tendones es muy útil porque nos permite también diferenciar si existen
o no lesiones tendinosas.
Bibliografía
UÊ Loredo, R. et al. (2007). Medical Imaging
of the Diabetic Foot. Clin Podiatr Med
Surg, 24.
UÊ Zlatkin MB et al. (1987). The diabetic foot.
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UÊ Morrison W et al. (2002). Work-up of the
diabetic foot. Radiol clin N Am, 40.
B
Radiografía simple, pie diabético.
A. Cambios de osteomelitis B. Cambios de neuropatia
Tendón normal
Hipertrofia sinovial
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 35
APUNTES SOBRE CALIDAD
Empecemos con
algo sencillo
Dr. Fernando Nassar Guier
Médico cirujano especialista en
Medicina Física y Rehabilitación
Máster en Gerencia para la calidad
E-mail: [email protected]
La organización
–hospital, clínica o la
que usted, lector o
lectora, conozca- “…
debe determinar,
proporcionar
y mantener la
infraestructura
necesaria para lograr
la conformidad
con los requisitos
del producto”
C
omo sucede también en otros sitios,
es común encontrar ventanillas de
atención preferencial en los locales
donde se dispensan servicios de salud. Por
ejemplo, uno de estos días visité un lugar
–que puede ser tanto el sitio donde usted
trabaja, estimable colega, como cualquier
otro- y justo entrando vi una. Aunque
no era mi intención, fue fácil ubicarla por
el cartel que la identificaba e hizo que mi
mirada se desviara hacia allí. En conjunto,
era igual al resto de las ventanillas: un mueble, un vidrio y una persona atendiendo al
otro lado. Así de sencilla.
En correspondencia con la estructura,
me imagino que el proceso que a través de
ella se ejecuta también ha de ser simple.
Resumiéndolo: una persona se acerca y
solicita algo; la persona al otro lado tramita
la solicitud y entrega lo pedido; la primera
persona lo recibe y luego se aleja. Fin.
Visto de ese modo, se trata de un punto de
encuentro entre los clientes y la organización, es decir, uno de esos “momentos de
verdad” de los que Kart Albrecht1 nos habló
hace tiempo y que, como tal, refleja el verdadero compromiso de esta con aquellos y,
por lo tanto, con la calidad. Siendo así, la
1
36 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
Kart Albrecht. Todo el poder al cliente.
El nuevo imperativo de la calidad del
servicio. Barcelona: Paidós, 1994.
ventanilla incita literalmente a ver lo que
hay detrás. ¿Qué encontramos?
Comencemos el recorrido en el mismo
cartel que mencioné al principio y detengámonos primero en el símbolo internacional de acceso que contiene, es decir, la
figurita estilizada en una silla de ruedas.
Su presencia indica que la arquitectura ha
sido modificada de tal forma que cualquier
persona usuaria de silla de ruedas puede
tener la certeza de que no encontrará barreras para acceder a los servicios que allí se
dispensan. ¡Enhorabuena! Sigamos ahora
con la imagen de un adulto mayor usando
bastón. ¿Qué podemos esperar? Aquí es
difícil saberlo, por lo menos que tanto la
superficie del piso como la distribución de
los muebles permiten un uso seguro del
bastón u otra ayuda técnica similar y que,
de llegar a formarse una cola –lo que probablemente siempre ocurrirá-, se manejaría sin
filas y con asientos adecuados. ¡Qué bien!
¿Y la figura de la embarazada? Un poco de
todo: seguridad, comodidad y, sobre todo,
empatía. ¡Maravilloso! ¡Solo facilidades!
Todo eso se les ofrece a estos tres grupos de
clientes en una sencilla ventanilla…
Pero, además del rótulo y sus promesas,
¿qué observé? Nada extraño, lo usual: cuando una joven en silla de ruedas lo intentó,
la altura del mostrador no le permitía ver
APUNTES SOBRE CALIDAD
sin esfuerzo a la persona que la atendía,
y viceversa. Además, el mueble tampoco
permitía que se acercara lo suficiente pues
no tenía ningún espacio en el cual acomodar
la silla. Un hombre mayor, mientras tanto,
esperaba de pie su turno –no había asientos,
ni siquiera fichas numeradas-. Cuando le
llegó, el vidrio que lo separaba de la persona al otro lado no le permitía escuchar con
claridad, por lo que varias veces pidió que
repitiera lo que decía. Contrario a lo que
me hubiera gustado, no tuve la oportunidad
de presenciar la atención a una embarazada. De todos modos, no dudo que también
hubiera tenido que hacer fila y esforzarse
para ver o escuchar a la persona del otro
lado de la ventanilla. ¡Solo barreras!
¿Qué nos dice todo eso, además de
que soy quisquilloso? En pocas palabras:
alguien no diseñó bien el servicio. ¿Qué
entendemos por diseño? Pues, “el conjunto
de procesos que transforma los requisitos en
características especificadas…”2, o sea, que
establecen cómo se debe dar un servicio –o
hacer un producto- según las necesidades y
expectativas de sus clientes. Esto incluye,
para el caso que nos interesa, que la organi-
zación –hospital, clínica o la que usted, lector o lectora, conozca- “…debe determinar,
proporcionar y mantener la infraestructura
necesaria para lograr la conformidad con los
requisitos del producto”3.
Al contrario de lo que usualmente se
cree, el alcance de la gestión de la calidad
en las organizaciones de salud no debería
limitarse a la atención médica propiamente
dicha y las actividades que la apoyan. En
estas, por supuesto, un buen diseño es
crítico: lo que está en juego es la salud de
los pacientes o hasta su propia vida. Pero
también en el resto de los servicios se espera calidad. De lo contrario, tendríamos
que aceptar que la misma organización
suministrara, por ejemplo, atención de
alta calidad en un sitio y apenas al lado,
servicios de baja calidad. Para nuestra
sorpresa, eso ocurre con bastante frecuencia4. ¿Cómo resolver la inconsistencia?
Podríamos empezar con algo sencillo, ¿qué
tal con las ventanillas?
3
4
2
Instituto de Normas Técnicas de Costa
Rica. INTE-ISO 9000: 2000. Sistemas
de gestión de la calidad. Conceptos y
vocabulario. San José: INTECO 2001, p.23.
Instituto de Normas Técnicas de Costa
Rica. INTE-ISO 9001: 2000. Sistemas
de gestión de la calidad. Requisitos.
San José: INTECO 2001, p.18.
A. Lawthers, G. Pransky, L. Peterson,
J. Himmelstein. Rethinking quality in
the context of persons with disability.
International Journal for Quality in
Health Care 2003; 15(4): 287-99.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 37
TEMAS DEL LXIX CONGRESO MÉDICO NACIONAL-2007
Participación social,
estrategia efectiva en la Atención
Primaria en Salud en la
comunidad de Fram, Paraguay
Dra. Ilse Cerda,
Directora
Revista Medicina Vida y Salud
Trascrito por Joyce Ulate
¿I
magina una comunidad en la cual funcione un puesto de salud gracias a donaciones y aportes mensuales de menos
de $3 por familia? ¿Cree que un centro médico
pueda sostenerse organizando ferias y hasta un
carnaval? ¿Es posible un plan en el cual el ciudadano se comprometa a mantener a su cónyuge,
hijos y entorno en estricto control salubre?
Aunque parezca una utopía, estás son realidades que forman parte de una estrategia con
la cual varias familias en Paraguay reciben un
servicio médico eficaz, otrora exclusivo para
clases pudientes.
En el distrito de Fram nació una respuesta
ante la necesidad de ocuparse de una cantidad
importante de personas sin recursos económicos para obtener atención médica.
Según narra el Dr. José Rolón Pose, precursor de esta iniciativa, hace más de quince
años un grupo pequeño de profesionales en
Medicina radicado en esta localidad enfrentó
una disyuntiva: salvar el centro médico o ver
cómo se derrumbaba.
“La accesibilidad a los servicios estaba dificultada por los costos y la falta de confianza en
el servicio”, recordó Rolón. “La misma gente no
quería venir al hospital porque no había nada y
se atendía solamente en las mañanas”, agregó.
Fue así como, ayudados por una ley de
descentralización en la cual se exigía a los
municipios aportar un 5% de su presupuesto a
la salud, se crea un Centro Local de Salud, que
brinda atención gratuita a quienes no pueden
38 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
En el distrito de Fram
nació una respuesta
ante la necesidad de
una cantidad importante
de personas sin
recursos económicos.
pagar el servicio, pero cobra una pequeña cuota
a aquellos que tienen mejores condiciones
económicas.
Cabe destacar que este local es administrado
por miembros de la comunidad, quienes buscan
y administran los recursos del establecimiento.
Para entender mejor este proyecto, es importante conocer la realidad guaraní. Según el Dr.
Rolón Pose, el servicio de salud en ese país no
es gratuito. Los servicios tienen un arancel que
oscila entre los $50 y $150.
“Paraguay cuenta con tres proveedores de
servicios: el sector público, el Ministerio de
Salud y la universidad; este grupo cubre alrededor del 40% de la población. El segundo es el
Instituto de Provisión Social, que cubre el 15%
del sector privado. Fácilmente, más del 30% de
la población está fuera de la cobertura de salud
del país. Están asegurados, pero no tienen acceso a los servicios de salud”, explicó el galeno.
Sin duda alguna, ese 30% significaba un
problema enorme para los centros de salud
como el que funcionaba en Fram, de ahí la
interesante respuesta de la comunidad. “Como
había una presión muy grande por el déficit en atención en salud, conseguimos firmar
un acuerdo de centralización en el cual se le
permitía al consejo local de salud declarar la
gratuidad, con autorización del ministerio”,
explicó Rolón.
La Revista Medicina, Vida y Salud conversó
con el doctor Rolón otros detalles acerca de
esta interesante propuesta. A continuación un
extracto de la charla.
¿Después de decretar la gratuidad del
servicio, qué hicieron para financiarse?
Realizábamos actividades sociales como el
carnaval, que se trata de una fiesta grande con
la cual obteníamos ganancias para mantener
el hospital por un año. Eso generó confianza
en la población, pues además anualmente se
cambiaban las autoridades y hacíamos revisión
de cuentas. Después tuvimos una guardia las 24
horas y ofrecíamos mejor cobertura. Acudimos
a la figura de la equidad, porque en nuestra
zona sí hay gente que tiene dinero. Recurrimos
a la población y buscamos con ella una opción.
Entonces, elegimos a la gente que quisiera
donar solamente por la consulta, aproximadamente 20 centavos de dólar por sus servicios.
Con esto ganamos que mucha más gente fuera
a consulta, muy poca gente dejaba de aportar,
TEMAS DEL LXIX CONGRESO MÉDICO NACIONAL-2007
aunque igual iban a recibir la atención aportaran o no aportaran.
En 1996 sale la ley de centralización, en
donde supuestamente se les daba a los consejos
ciertas propiedades para los municipios y entre
ellos tenían que aportarse el 5% para la salud.
(…) Las donaciones no se le hacían al Ministerio
sino al Consejo Local de Salud. Entonces, el circuito era: usuario, donación, banco, pro cuenta
del consejo y al día siguiente usted ya tenía la
plata. ¿Quién era el presidente del consejo o de
la comisión? Gente de la comunidad. ¿Quién
manejaba esa plata? Gente de la comunidad.
Así fue tomando cuerpo y fue creándose como
una experiencia.
¿Cuáles mejoras trajo esta ley?
Cambiamos de comisión a consejo. La transición de comisión a consejo la hicimos nosotros
de común acuerdo. Quedamos en que el consejo
iba a ser el “director de orquesta” y el administrador sería la comisión. Después se crea por la
gobernación la farmacia social, que era un fondo
de medicamentos rotatorios a mitad de costo.
Entonces se necesitaba que el consejo administrara para dar los primeros fondos.
Nos dieron $500 en medicamentos de un
fondo rotatorio. Hoy la asociación tiene más de
$1000 de medicamentos a precios bajos.
¿Los medicamentos son gratis?
Son gratis solo para quienes no tienen los
medios para pagarlos. El consejo decide quiénes
son esas personas.
¿Cómo definen quiénes pueden pagar?
A través de un censo, apoyados en el consumo de energía eléctrica de las familias.
¿Cuáles problemas se presentaron
para poner en marcha el plan?
En 1999 sale una ley administrativa que
dice que todo el ingreso de lo que se paga en
un servicio público debe ser depositado en el
Ministerio de Hacienda, y ahí empieza la confrontación con nosotros. (…) Después de un
largo proceso y de mucha lucha, una vez que
se sumaron los 32 distritos se consiguió en el
2006 la Ley 3007, que específicamente dice
que los consejos podrán cobrar y administrar
sus fondos.
¿Cómo se elaboró el plan de salud
que ustedes implementan?
Este plan fue hecho en el año 2000. Para
hacer este plan de salud, en la comunidad
Paraguay está por los $120. Nosotros firmamos
un acuerdo en el cual esa tomografía al paciente
asegurado le llega a costar alrededor de $15,
subvencionado, porque el costo real era de $35
ó $40, que pagaba el Consejo. Con lo que el
paciente ahorraba en una tomografía, pagaba su
seguro casi tres años. Al final todos se metieron
en el paquete de $3.
se hizo un censo socio-sanitario en el cual la
misma población fue la que redactó la hoja
censal. Entonces, sobre esa misma hoja censal
se hizo y se terminó todo el censo. Una de las
cosas fue que en el anterior censo había 4.000
habitantes en el área rural y 2.000 en el área
urbana. Lo primero que determinó ese censo
fue que ya en ese tiempo había 3.000 y 3.000, o
sea, una importante migración en esa zona.
A esto se le agregó todos los datos epidemiológicos de morbi-mortalidad, cobertura, mortalidad maternal, mortalidad infantil,
cobertura de vacunación, etc. En una asamblea
comunitaria junto a la población y las autoridades departamentales, así como invitados
tales como: Ministerio, OPS, UNICEF, etc., se
discutieron esos resultados, se identificaron y
se valoraron los problemas y se elaboró el plan
local de salud.
¿Cómo lograron acercar a la comunidad?
En esa época no había medicamentos de
parte del Ministerio, ni nada. Sólo daba los insumos para planificación, si no tenía, el mismo
Consejo lo compraba y lo daba gratis. Entonces
se diseñó la creación de un seguro municipal y
se fijaron las metas: en cuánto tiempo deberíamos tener el seguro. En el año 2000 no teníamos auxiliares, ni ambulancias, ni cirugías.
Trabajamos dos años en la creación del
seguro. En el censo del 2000 le preguntamos
a la población si estaba interesada en tener un
seguro. Tratamos de determinar un paquete
básico de seguros porque no pretendía ser un
seguro para ganar plata sino para brindar lo
mínimo al 100% a la población. A ese momento, el paquete básico del seguro era para el
100% de la población. Se hicieron tres paquetes
alternativos con los cuales se trataba de dar
una ventaja a la gente que aportaba. Después
firmamos acuerdos con servicios privados para
bajar costos. Por ejemplo, una tomografía en
¿En qué consisten estos paquetes?
El costo era $1, $2, y $3 mensuales por
familia, el cual le daba diversos derechos, por
ejemplo, a llamar y reservar su turno por teléfono. El paquete básico de $3, daba derecho
a consultas, prevención y descuentos, pero la
persona insolvente, no paga. Nuestro servicio
es un servicio del Ministerio de Salud Pública, la
gente viene y se le pide lo mismo: si aporta se le
atiende y si no aporta se le atiende también.
El seguro no se trata sólo de pagar el dinero,
sino que hay un ítem en el cual existe una contrapartida en la aptitud de salud o en la atención
particular. El jefe de familia tiene que tener a
sus hijos con su vacuna al día y a su mujer con
un papanicolau al año; además, no puede tener
al mosquito del dengue dentro de su casa. Si
incumple con estas solicitudes, pierde todos
sus derechos.
¿Cómo se mantenía el servicio con
paquetes de sólo $3 mensuales?
Aparte de ese ingreso, existían donaciones.
Además, el que estaba asegurado ya no llega a
la Caja preguntando qué pasó con su consulta,
pues sólo presenta su tarjeta y pasa directo.
Gracias a la farmacia social, los medicamentos
costaban 50% ó 60% menos que en la farmacia
social, pero, eso quedaba en un superávit entre
el 7% y 10%.
¿Cómo era su cobertura?
La mortalidad materna, igual a la nación;
la mortalidad infantil, igual, y además de eso se
le suma todo esto en cirugías. Aunque nosotros
somos un centro de salud, nuestra capacidad
definitiva es mucho mayor.
¿Qué acogida ha tenido este
proyecto en el resto del país?
El proyecto de descentralización se ha
extendido a treinta y dos distritos. El programa comunitario de seguro ya como tal, ha
sido aplicado en otros dos distritos. Nosotros
fuimos el conejillo de Indias. De ahí se crea
todo el programa informático, todo el programa
administrativo.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 39
DE CARA AL LXX CONGRESO MÉDICO NACIONAL 2008
Presentación de Trabajos Libres
en el LXX Congreso Médico Nacional
Norman Montes
Periodista
L
a Dra. Iris Leiva, quien cumple su tercer
año como miembro del Comité Evaluador
de Trabajos Libres y en el cual actualmente
se desempeña como coordinadora, tiene al igual
que sus compañeros la responsabilidad de analizar
las investigaciones presentadas por los galenos
interesados en realizar sus exposiciones en el
Congreso Médico.
Según la doctora, en su primer congreso
decidieron mantener la exposición de trabajos
libres con carteles. Sin embargo, notaron que al
congresista asistente no le llamaba la atención.
En el 2007 hicieron una propuesta que fue bien
recibida por los investigadores, la cual era exponer
el trabajo de forma oral y más dinámica, con una
presentación audiovisual en una sala en la cual
pudieran acceder los congresistas.
Al repasar rápidamente los trabajos expuestos
con anterioridad, la doctora Leiva recuerda dos
investigaciones presentadas por el Servicio de
Cuidados Intensivos del Hospital México, en las
cuales mostraron la experiencia de casos aislados
que fueron de abordaje único y con poco reporte
a nivel mundial. También le llamó la atención
otro trabajo acerca del dengue, el cual demostró
lo poco que hace el costarricense para combatir
este mal.
Pese a los esfuerzos por elevar el interés en
los trabajos libres y su relevancia en la realidad
médica, la doctora Leiva lamenta la disminución
de investigaciones conforme pasan los años. El
Comité de Evaluación de Trabajos Libres supone
que una posible causa de esta circunstancia es
la falta de tiempo que tienen los médicos para
investigar, pues en ocasiones laboran en una
institución, tienen su consulta privada y hacen
guardias, dejando poco espacio para la labor de
investigación. Esto genera que el 100% de los
trabajos sea de tipo prospectivo, revisión de expedientes o de experiencia en los diferentes servicios
en los hospitales.
A continuación, algunos detalles importantes
400 Me
Medicina Vida y Saludd / JJu
Jul
Julio
ulio
u
o 20
200
2008
8
para quienes desean exponer sus trabajos en el
LXX Congreso Médico Nacional:
Integrantes del Comité Evaluador:
Doctores Santiago Ramírez Castro, Víctor
Cubero Barrantes, Gilberto Álvarez Carvajal,
Iris María Leiva Méndez, Carlos Alberto Díaz
Hernández y Néstor Azofeifa Delgado.
Temas para incluirse en la
presentación de trabajos libres:
La presentación de trabajos libres no está
supeditada a los temas del Congreso. El objetivo
de estos trabajos es fomentar el espíritu de investigación en los médicos y fortalecerlo.
Trámite de entrega de los trabajos libres:
Hoja de Evaluación (Ver documento adjunto):
Por esta hoja se rigen los miembros del
Comité para calificar el trabajo en el momento de
la exposición. Una vez que el investigador termina
su presentación ante el Comité, existe un periodo
de cinco minutos en el cual se aclaran las dudas
que tenga cada miembro; posteriormente, se le
otorga una calificación de uno a cien para obtener
un promedio. El trabajo no se califica cuando se
entrega el resumen del artículo.
Fecha límite para entregar los trabajos libres:
Los trabajos son presentados ante el Comité
Científico; posteriormente, cada miembro del
Comité Evaluador recibe un resumen de ellos y
lo revisa en forma individual. Después, el Comité
se reúne y los miembros exponen su criterio para
aceptar el trabajo o solicitan ampliar la información ofrecida en el resumen. Este proceso tarda
aproximadamente una semana.
Cuando se requieren mayores datos, se espera
la respuesta del investigador por quince días; si no
se recibe, continúan con el análisis de los demás
casos.
Como en todo trabajo de investigación, el
Comité evalúa la metodología utilizada, los resultados y conclusiones que vayan de acuerdo con los
objetivos planteados al inicio de la investigación.
Ningún trabajo es rechazado de inmediato
por consideración al esfuerzo del médico. De las
investigaciones que llegan al Comité Evaluador, el
95% son expuestas en el Congreso.
Interés del Comité Evaluador en los trabajos:
El Comité Evaluador de Trabajos Libres sugiere a los expositores presentar casos clínicos en
los cuales tuvieron problemas de diagnóstico o
tratamiento, con la finalidad de transmitir esa
experiencia y hacer un llamado de atención al
sistema de salud.
Exposición de trabajos libres para el 2008:
El Comité busca la originalidad del tema,
el impacto sobre la salud de los costarricenses y
si los resultados serían de utilidad en la práctica
clínica de los médicos del país. Además, los
trabajos que se inscriban deberán ser aceptados
previamente por un comité de Bioética.
Este año se propuso dejar como opcional
la presentación del trabajo como cartel y habilitar casi por completo como sesión de trabajos
libres en el Congreso, para que los congresistas
tengan acceso a la totalidad de los trabajos de
investigación.
Jueves 14 de agosto
Recomendaciones para entregar
un trabajo libre:
Los requisitos para presentar un trabajo libre
pueden ser observados en la edición de junio de
la revista Medicina, Vida y Salud. Adicionalmente,
se recomienda al investigador comparar su experiencia con estudios similares efectuados en el
país, además de hacer alusión a experiencias
foráneas.
Importancia de los casos clínicos
en los trabajos libres:
DE CARA AL LXX CONGRESO MÉDICO NACIONAL 2008
Lineamientos para la evaluación de trabajos libres
TITULO DEL TRABAJO LIBRE - AUTORES
1. Presentación del Resumen (10%)
Estructura
Título (tiene relación con lo que se expone)
Objetivos (se define la finalidad del trabajo
Materiales y Métodos (datos estadísticos)
Si son métodos adecuados. Más puntaje en estudios prospectivos).
Resultados (si cumplió con objetivos)
Conclusión
Interés para la medicina nacional
Valor (reporte de caso <serie de casos
(retrospectivos) < estudio prospectivo )
2. Presentación del Trabajo (20%)
Oral
Cartel (requiere presentación oral al Comité Evaluador)
Conocimiento del Tema
Formato de la presentación
Orden
Nitidez
Ortografía
Redacción
Aspecto visual (no recargado, comprensible)
Calidad de respuesta a las preguntas
3. Objetivos planteados (10%)
De acuerdo al título
Si están claros
4. Metodología (10%)
Reporte de un caso
Retrospectivo/Descriptivo
Prospectivo/abierto
Ciego
Controlado
Método estadístico y rigurosidad científica
5. Desarrollo del tema (15%)
Discusión de resultados
Conocimiento global del tema, Bibliografía
Relación con los objetivos
Complejidad del tema
6. Conclusiones (15%)
Si son claras
En relación al título, objetivos y desarrollo del trabajo
Si son significativos:
Del punto de vista estadístico
De interés
7. Beneficios para la medicina del país (10%)
Se toma en cuenta:
Prevención
Nuevas terapéuticas/avances
Epidemiología
Salud Pública
8. Originalidad (10%)
Otras experiencias: Mundiales
Nacionales
TOTAL
Puntaje
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 41
ACTUALICÉMONOS
“Cirugía Segura
Salva Vidas”:
en búsqueda de la excelencia
Norman Montes Reyes
Periodista
L
a Caja Costarricense del Seguro Social,
en coordinación con la Organización
Mundial de la Salud (OMS), y la
Organización Panamericana de la Salud (OPS),
desarrolla en las próximas semanas la puesta
en marcha del programa “Cirugía Segura Salva
Vidas” en los hospitales de nuestra institución.
Este plan tiene como finalidad el reducir
al máximo la probabilidad de que ocurran
eventos adversos en cualquiera de los procesos,
inclusive anteriores y posteriores a una intervención quirúrgica.
La iniciativa ha tenido una cálida acogida y un decidido respaldo del Colegio de
Médicos y Cirujanos, el Colegio de Enfermeras,
la Asociación Costarricense de Cirujanos,
Asociación de Cirugía Pediátrica y Asociación
de Anestesiólogos Generales, los cuales promoverán entre sus agremiados la participación
activa en la puesta en práctica del proyecto.
El contenido del plan “Cirugía Segura Salva
Vidas” forma parte de los postulados de la
Política Institucional de Calidad y Seguridad al
Paciente. Consiste de un protocolo desarrollado por la OMS con base en el aporte de grupos
de expertos en el tema, que los profesionales
en Cirugía, Anestesiología y Enfermería seguirán antes, durante y después de cada proceso
quirúrgico. El cumplimiento de este protocolo tiene como objetivo que los involucrados
logren una cirugía exitosa en beneficio de la
seguridad del paciente.
Este programa ya se implementó parcial-
42 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
mente en países desarrollados como España,
Francia, Estados Unidos, entre otros. Sin
embargo, Costa Rica es el primer país en
América Latina y el Caribe en adoptar esta
práctica, adelantándose al lanzamiento global
anunciado por la OMS para el 25 de julio.
Según un estudio realizado por la OMS,
cada año, entre el 2% y 5% de los 27 millones
de personas intervenidas quirúrgicamente por
La Gerente Médica, Dra. Rosa Clement, el Director del Programa Seguridad del Paciente, Dr.
Orlando Urroz y la Msc. Alice Bonilla, Presidenta del Colegio de Enfermeras, entre otros, estuvieron
en la presentación del Programa Cirugía Segura Salvavidas a los medios de comunicación.
ACTUALICÉMONOS
El Programa Cirugía Segura Salvavidas fue expuesto a los representantes del sector salud.
año a nivel mundial contraen algún tipo de
infección en el sitio quirúrgico, la cual corresponde al 25% de las que ocurren dentro de los
hospitales.
Llama poderosamente la atención que hospitales de países en desarrollo, como Bolivia y
Tanzania, reportan tasas elevadas de infección
en el sitio quirúrgico, de 12% y 17%, respectivamente. En los Estados Unidos, en un estudio
realizado en reportes estadísticos durante 10
años, de los 593.344 pacientes sometidos a
intervenciones quirúrgicas, contrajo infecciones postoperatorias alrededor del 2,6% lo que
significa 15.523 pacientes.
La infección del sitio de la herida quirúrgica y sus alrededores, prolonga la hospitalización una media de 7,4 días, a un costo de entre
US$400 a US$2.600 por cada caso. Para paliar
estas cifras, en seguimiento de los mandatos de
la OMS, la CCSS crea el Programa Nacional
de Calidad y Seguridad del Paciente, el cual
tiene la misión de llevar a la práctica los retos
globales que han surgido para mejorar la
seguridad de los pacientes; entre ellos están:
“Atención Limpia es una Atención Segura” y
“Cirugía Segura Salva Vidas”.
El primero de estos retos tiene como
estrategia principal el fortalecer la práctica
de lavado de manos en todos los ámbitos de
la institución, además de aplicar las técnicas
en asepsia, médica y quirúrgica, en todos los
procedimientos que se realicen durante la
prestación de la atención.
También, busca un manejo adecuado de
los desechos biopeligrosos, además de incentivar las prácticas de bioseguridad junto a
la prevención y control de las infecciones
intrahospitalarias.
Esto implica, además, el compromiso para
brindar una educación continua al usuario,
familia y sus demás cuidadores, la cual debe
estar acompañada de una administración de
los medicamentos en forma oportuna, limpia
y segura. El plan requiere también el efectuar
un monitoreo, registro e intervención correctiva del evento adverso asociado a la atención
limpia y segura al usuario.
Por su parte, el programa “Cirugía Segura
Salva Vidas” busca mejorar la seguridad del
cuidado quirúrgico en todo el mundo, centrándose en la cirugía como un asunto vital
de salud pública. Intenta incrementar la seguridad en cirugía y compartir las lecciones
aprendidas al facilitar la comunicación con
expertos de todo el mundo, con el propósito
de mejorar los resultados quirúrgicos para los
pacientes.
Este plan se sostiene en cuatro temas
básicos, uno de ellos es el de cirugías limpias
a través de la antisepsia y la disminución de la
contaminación. El segundo es el de anestesia
segura mediante la monitorización del paciente. El tercer tema son los equipos seguros.
El último componente se refiere a las técnicas, que debe garantizarse sean realizadas
de forma competente, asegurando la calidad
mediante el uso de mecanismos de asesoramiento, monitorización y retroalimentación.
El programa “Cirugía Segura Salva
Vidas” fue dado a conocer el pasado mes
en una conferencia de prensa realizada en el
Hospital Nacional de Niños. En la actividad
estuvieron presentes el Dr. Orlando Urroz,
Director del Programa Seguridad del Paciente;
la Dra. Rosa Clement, Gerente Médica de
la CCSS; Dra. Ilse Cerda, Directora de la
Revista Medicina, Vida y Salud, en representación del Comité Científico del Colegio de
Médicos y Cirujanos de Costa Rica; Msc. Alice
Bonilla, Presidenta del Colegio de Enfermeras;
Dr. Luis Alfonso Murillo Rivas, Presidente
Asociación de Médicos Anestesiólogos; Dr.
Gerardo Sáenz Batalla, Presidente de la
Asociación Costarricense de Cirugía; Dra.
Sonia Salas, Vicepresidenta de la Asociación
de Cirujanos Pediatras de Costa Rica, y el Dr.
Federico Hernández Pimentel, representante
de la OPS.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 43
ACTUALICÉMONOS
Un proyecto que
beneficia a todos
Dr. Orlando Urroz
Director del Programa
Seguridad del Paciente
Deseamos que los
médicos y cirujanos
vean este proyecto
como una ganancia
o valor agregado, un
elemento que los va a
ayudar en el tema de
la mala praxis, el cual
es muy doloroso y en
el que todos pierden.
44 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
C
osta Rica está inmersa en una experiencia de salud muy positiva, en la cual
históricamente ha ocupado un lugar
primordial en la política de los gobiernos.
Contar con esa seguridad genera un entorno
beneficioso para la sociedad.
Independientemente de eso, necesitamos
un proceso de mejora continua de la calidad
en los servicios, plasmado en un programa que
data del año 1997.
El resultado de este programa es que en
todos los hospitales del país existen equipos
multidisciplinarios, quienes manejan herramientas de calidad y pueden desarrollar proyectos de calidad.
En el 2004, la Organización Mundial de
la Salud implementa la Alianza Mundial para
la Seguridad del Paciente en el entorno de los
países, con el objetivo de mejorar la seguridad
del paciente.
Algunos estudios a nivel mundial, específicamente de Utah y Nueva York, demuestran que los riesgos en los sistemas de salud
aumentan de forma importante y las secuelas
que los pacientes tienen en los sistemas hospitalarios superan al cáncer de pecho, sida y
accidentes de tránsito, según el estudio de la
Organización Mundial de la Salud.
A raíz de esto, se hicieron muchas investigaciones en relación con indicadores de
eventos adversos en el sistema de salud, con lo
que se ha notado una variabilidad de entre un
3% a un 17% de posibilidades de que ocurra
un evento adverso. Por estas razones, la OMS
hace un llamado a todos los países y desarrolla
algunas líneas estratégicas. (Ver recuadro)
Líneas estratégicas
desarrolladas por la OMS
1. Atención Limpia Atención Segura
2. Investigación y Análisis de
los Eventos Adversos
3. Prácticas de Salud basada
en la evidencia
4. Atención Domiciliar y Comunitaria para
la Prevención de Elementos Adversos
5. Cirugía Segura Salva Vidas
6. Los Insumos Seguros
Aseguran la Atención
7. Laboratorio y Bancos de
Sangre Seguros
El programa de Seguridad del Paciente en
Costa Rica inicia en 2006 y en marzo de 2007,
la sesión de Junta Directiva de la Caja toma el
acuerdo de Política Institucional y Seguridad
del Paciente, considerando algunos lineamientos que este proyecto institucional desarrollaría. Uno es la “Atención Limpia Atención
Segura”. Hemos tenido la oportunidad de ser
el primer programa nacional de seguridad al
paciente de Latinoamérica, lo cual nos posiciona en un liderazgo mundial.
ACTUALICÉMONOS
Este programa es muy sencillo y vino a
dar un valor agregado con un impacto en las
disminución de infecciones intrahospitalarias. En China, por ejemplo, se presentó una
disminución en un 40% de infecciones, y en
Canadá de un 30%.
Se trata de múltiples estrategias implementadas en la política institucional de calidad y seguridad del paciente, la cual se
vino desarrollando en forma práctica en el
Hospital de Niños, por lo que esperamos
que se implementen en otros hospitales que
voluntariamente adopten este sistema.
Hace un mes, fuimos catalogados como el
proyecto más importante en el mundo en este
proceso que iniciamos en el Hospital Nacional
de Niños. Se trata de un gran paraguas que
nos ha ayudado a nivel institucional, pues en
última instancia ganan el paciente, el médico
y el sistema de salud, previniendo errores y
no sólo atendiéndolos.
“Cirugía Segura
Salva Vidas”
Tenemos un gran privilegio de contar con
la integración de un Consejo interdisciplinario e intercolegial que adquirió el compromiso de la OMS en el lineamiento de “Cirugía
Segura Salva Vidas”, mediante un listado de
verificación de la seguridad quirúrgica.
Es un listado sencillo, con el cual tendremos un beneficio directo en relación a la
El cirujano no es el
único responsable de
seguir este plan, pues
se necesita un trípode
compuesto también
por el anestesiólogo
y la enfermera.
prevención de eventos adversos dentro de la
sala de operaciones, a través del liderazgo de
cada uno de los profesionales responsables
dentro de la sala de operaciones
Un resultado importante que no se tiene
en ningún otro país es la unión de una posición nacional, pues existe integración de cada
una de las asociaciones en una propuesta y
compromiso nacional.
La Asociación Nacional de Cirujanos,
Asociación de Cirugía Pediátrica, Asociación
de Anestesiólogo General, Colegio de Médicos
y Colegio de Enfermeras, mostraron su
apoyo al programa, el cual divulgarán paulatinamente entre sus profesionales.
También aceptamos y adaptamos el listado de verificación de seguridad quirúrgica
propuesto por la OMS, el cual será implementado en los diferentes hospitales del país.
Para esto se tendrá una reunión en donde
la Gerencia Médica estará involucrada y se
invitará a los directores de hospitales, junto
a los jefes de departamentos de Cirugía,
Anestesiología y Enfermería de los diferentes
hospitales para premiar en este tipo de listado
de verificación.
Este plan es el primer borrador de la
OMS, diseñado por un equipo de expertos, el
cual se puede aplicar en países ricos y pobres.
Muchas de estas prácticas ya se vienen aplicando en nuestro país, pero lo importante es
hacerlo de forma protocolizada, aceptada y
adaptada en los diferentes centros.
Tenemos que desarrollar un liderazgo
proactivo a través de líderes que convenzan
a otros de que vale la pena montarse en este
barco, porque así ganamos todos.
Todas las asociaciones coinciden en que
se trata de un procedimiento fácil de utilizar
por cirujanos, anestesistas y enfermeras del
país. Si logramos convencer a todos, adoptaremos esto rápido.
Todo cambio siempre trae lecciones para
ir aprendiendo y adaptarse en conjunto a
las condiciones y realidades de cada grupo
humano. Lo cierto es que si hay una recomendación de la Organización Mundial de
la Salud que previene los riesgos de eventos
adversos en sala de operaciones, creo que
todo cirujano, anestesiólogo o enfermera que
entendió esto comprende la importancia de
aplicarlo.
Hasta el momento no hemos sentido
resistencia a utilizar este protocolo; por el
contrario, las asociaciones y juntas directivas
involucradas dieron un sí al compromiso.
Es importante recalcar que el cirujano no
es el único responsable de seguir este plan,
pues se necesita un trípode compuesto también por el anestesiólogo y la enfermera.
Vamos a tener espacios para compartir
experiencias con los equipos multidisciplinarios. El Colegio de Enfermeras ya tomó
acciones para transmitir este conocimiento a
sus agremiados. El resto de las asociaciones
también puede ir trabajando al respecto, pero
somos respetuosos del trabajo o estrategia
que realiza cada asociación.
Deseamos que los médicos y cirujanos
vean este proyecto como una ganancia o valor
agregado, un elemento que los va a ayudar
en el tema de la mala praxis, el cual es muy
doloroso y en el que todos pierden.
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 45
ACTUALICÉMONOS
Listado de Verificación de
Seguridad Quirúrgica
Explicación del Dr. Orlando Urroz,
Director del Programa Seguridad del Paciente
ENTRADA
Antes de la inducción anestésica, completar los siguientes elementos.
Consentimiento
to En este punto se le explica al paciente qué es lo se le va
a hacer. El paciente también pregunta acerca de todo lo
informado
relacionado al acto quirúrgico. El paciente firma; en caso
de niños, lo hace el padre. También firma el médico
con un testigo de que existe consentimiento informado.
Vamos a tener localización quirúrgica marcada
Localización
quirurgica marcada
da en los casos que aplique, pues por ejemplo, si es
una apendicitis, siempre será en el lado derecho.
/ No aplica
Pulsioxímetro del
paciente en
funcionamiento
Esto quiere decir que antes
de que se duerma el paciente,
se debe revisar algo.
Confirmar la identidad
del paciente, la
localización quirúrgica
y el procedimiento
En este punto se confirma la identidad
del paciente y en qué parte se le realizará
la cirugía, además del procedimiento.
Control de seguridad
anestésica completado
Aquí se realiza una verificación completa
de la seguridad anestésica
Se debe verificar que el paciente respira bien y
está bien oxigenado, de manera que cuando se
induzca la anestesia no disminuya el oxígeno.
¿Tiene el paciente?
aciente?
Alergias conocidas
Riesgo de pérdida de
>1000 cc de sangre
(15cc/kg en niños)
Sí
Dificultad en la vía aérea
(pe. Mallampati)
No
Sí
No
Sí y se establece acceso IV adecuado
No
¿Qué se evita con eso?
Un paciente no informado es un paciente que se queja, entonces así se evitan los riesgos, quejas, etc. Con
la localización quirúrgica marcada se evita operar un lado equivocado. Se evita no confundir pacientes.
46 Medicina Vida y Salud / Julio 2008
ACTUALICÉMONOS
PAUSA QUIRÚRGICA
Antes de la incisión de la piel, completar los siguientes elementos:
Cirujano, enfermera y anestesista confirman
verbalmente la identificación del paciente, el sitio
quirúrgico, el procedimiento y la posición
Administración de
profilaxis antibiótica en
los últimos 60 minutos
Visualización de las
imágenes esenciales
Anticipación de
incidentes críticos:
El cirujano dice el nombre del paciente, la enfermera y el anestesista lo confirman. Lo mismo
sucede con el sitio quirúrgico, el procedimiento y la posición. Con esto evitamos que la enfermera
no pase cosas que no tiene cosas que pasar, que el anestesista no entienda y el paciente
despierte antes de tiempo o que el cirujano no tenga las cosas que necesita en el momento.
Se ha visto que la administración
n
de antibióticos es un indicador muy
importante en la prevención de infecciones
intrahospitalarias, pero en algunos casos en
que hay potencial de infección de riesgo.
Es importante que las radiografías que se han
hecho al paciente sean puestas en la sala de
operaciones. De esta forma, si hay duda en algún
momento de la cirugía, el cirujano tiene la opción
de revisar nuevamente la imagen de radiografía.
N
No aplicable
li bl
N
No aplicable
El cirujano repasa: posibles medidas críticas o inesperadas,
duración de la intervención, posible pérdida de sangre.
Al igual como lo hace un piloto en el
avión, se realizará un “check list” (lista de
comprobación) para asegurarse de que todo
estará listo en el momento de la cirugía.
El anestesista repasa: elementos críticos del plan de reanimación
y consideraciones específicas del paciente, si las hay.
La enfermera repasa: indicadores de esterilización, elementos del
equipamiento, otras consideraciones del paciente.
Otros controles:
SALIDA
Antes de retirar el campo estéril, completar los siguientes elementos:
El cirujano repasa con todo el equipo:
•
•
•
Procedimiento realizado
Sucesos intraoperatorios importantes
Plan de actuación
El anestesista repasa con todo el equipo:
•
•
Sucesos intraoperarios importantes
Plan de recuperación
La enfermera repasa con todo el equipo:
•
•
•
Una vez finalizada la operación, se repasa lo ocurrido y el cirujano girará instrucciones
para darle seguimiento a la condición del paciente, además, dará el plan de actuación.
Aquí el anestesista repasa con todo el equipo
los sucesos intraoperatorios importantes.
La enfermera realizará un inventario de los instrumentos utilizados para evitar
que alguno esté dentro del paciente. También velará por la identificación
Contaje de gasas e instrumental
de cualquier muestra, además de velar por el plan de actuación.
Identificación de las muestras biológicas
(incluyendo el nombre del paciente)
Sucesos intraoperatorios importantes/Plan de actuación
Medicina Vida y Salud / Julio 2008 47