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Cincinnati Children’s Hospital
Financial Counseling Department
MLC 5011, 3333 Burnet Avenue
Cincinnati, Ohio 45229-3026
SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE
Fecha: _________________________________
(Today’s Date)
MES (Month)
Parte responsable:
(Responsible Party)
Nombre del paciente:
(Patient Name)
DÍA (Day)
AÑO (Year)
APELLIDO (Last)
NOMBRE (First)
INI. 2°. (M.I.)
APELLIDO (Last)
NOMBRE (First)
INI. 2°. (M.I.)
Dirección del paciente en el momento de la atención médica:
(Patient Address at time of medical care)
_________________________
CIUDAD (City)
CONDADO (County)
Dirección actual:
(Current Address)
_________________________
CIUDAD (City)
CALLE (Street)
_______________________
CONDADO (County)
_________________
ESTADO (State)
CÓDIGO POSTAL (Zip Code)
_______
_________________
CALLE (Street)
_______________________
APT. No. (Apt. No.)
_______
APT. No. (Apt. No.)
ESTADO (State)
CÓDIGO POSTAL (Zip Code)
Fecha de los servicio hospitalarios:____________________________Fecha de nacimiento del paciente:
(Date of Hospital Services)
MES (Month)
DÍA (Day)
AÑO (Year) (Patient Birth Date)
MES (Month) DÍA (Day) AÑO (Year)
¿El paciente contaba con seguro médico o Medicaid en el momento de recibir los servicios del hospital? Sí* 
Did the patient have health insurance or Medicaid at the time of the hospital service?
(Yes)
No 
(No)
Si respondió «Sí», adjunte una copia de la tarjeta del seguro (frente y dorso) o de la tarjeta de Medicaid que cubre al
paciente y complete la siguiente información:
Nombre de la empresa aseguradora:__________________________ Número de póliza:
(Name of Insurance Company)
(Policy Number)
Número de grupo:____________ Número de teléfono del seguro:_______________ Número de ID de Medicaid:
(Group Number)
(Insurance Phone Number)
(Medicaid ID Number)
Tenga en cuenta que los descuentos no se aplican a los servicios profesionales proporcionados por el Dr. Robin Cotton y
no cubren copagos. Tenga en cuenta además que los descuentos no se aplicarán si se ha establecido una Cuenta
de ahorros en salud (HSA, por sus siglas en inglé) o una Cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA, por sus
siglas en inglés) o algún otro fondo similar designado para gastos médicos de la familia. Es necesario realizar el
pago de cualquiera de estos fondos antes de la aplicación del descuento.
Complete la siguiente información:
Enumere a los miembros de la familia, incluidos los padres, (independientemente de si viven en el hogar), el paciente,
sus hermanos (naturales o adoptados de menos de 18 años de edad y que vivan en el hogar). Enumere a los
miembros de la familia adicionales en la casilla de Declaración de apoyo de la próxima página.
1.
MIEMBROS DE LA FAMILIA (Family Members)
EDAD (Age)
RELACIÓN CON EL PACIENTE (Relationship to Patient)
2.
3.
4.
Indique TODOS los ingresos de los miembros de la familia incluidos los salarios brutos (antes de las deducciones de
impuestos), ingresos por alquiler, beneficio por desempleo, beneficios del seguro social, manutención infantil, etc. Los
miembros de la familia incluyen los padres, el paciente y los hermanos (naturales o adoptados de menos de 18 años de
edad que vivan en el hogar). Indique cualquier ingreso adicional en la casilla de Declaración de apoyo en la próxima página.
MIEMBRO DE LA FAMILIA (Family Member)
FUENTE DE INGRESOS O NOMBRE DEL
EMPLEADOR (Source of Income or Employer
Name)
INGRESOS LOS 3 A 12 MESES PREVIOS A
LA FECHA DEL SERVICIO (Income 3 to 12
Months Before the Date of Service)
Debe firmar la parte trasera de esta solicitud.
Financial Assistance Application 2/12/2016 - Spanish
Además de la solicitud de asistencia financiera completa, necesitamos la siguiente documentación:
1. Prueba de todos los ingresos brutos (antes de las deducciones de impuestos) de la parte responsable: a)
incluir 4 recibos de sueldo de los dos meses previos a la fecha de la atención médica o una carta de su empleador
indicando sus ingresos en el momento de recibir la atención médica), b) manutención infantil, pensión alimenticia o
ingresos del seguro social, y/o c) su carta de compensación por desempleo.
2. Prueba de residencia incluyendo una copia de al menos una de las siguientes, con fecha cercana a la fecha en que
se recibió la atención médica. Los documentos aceptables pueden ser facturas de servicios públicos (gas o
electricidad), una factura de teléfono o cable, un recibo de alquiler, la factura de la tarjeta de crédito, su tarjeta de
registro como votante o una copia de su licencia de conducir o tarjeta de identificación estatal.
Al firmar a continuación, certifico haber leído atentamente esta solicitud y declaro que todo lo indicado y los documentos
que adjunto son verdaderos y correctos a mi leal saber y entender. Comprendo que es ilegal presentar información
falsa a sabiendas para obtener asistencia financiera.
Firma de la
parte
responsable
(Responsible Party Signature)
Fecha en
que se
completa:
(Date Completed)
Si reportó ingresos de $0.00 en el frente de esta solicitud, pida a la(s) persona(s) que le proporcionan ayuda a usted o a
su familia que complete(n) la siguiente Declaración de apoyo.
DECLARACIÓN DE APOYO
(A completar por la persona que brinda apoyo al paciente)
El padre, madre o el paciente me ha identificado como la persona que le proporciona apoyo financiero. A continuación
detallo los servicios y el apoyo que brindo.
Por este medio certifico y declaro que toda la información proporcionada anteriormente es verdadera y correcta a mi
leal saber y entender. Comprendo que mi firma no me hará responsable desde el punto de vista financiero por los
cargos médicos del paciente.
Ajunte prueba de su residencia, como ser una copia de una factura de servicio público o del cable donde figure su
dirección del período de tiempo en que se proporcionó la atención médica.
Firma
(Signature)
Dirección
(Address)
Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el Departamento de Asesoramiento Financiero (Financial
Counseling Department) de Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, MLC 5011, 3333 Burnet Avenue,
Cincinnati, Ohio 45229-3026 o llame al 513-636-0201 o 1-800-344-2462, ext. 60201.
Envíe sus preguntas por correo electrónico a [email protected]
Nuestro horario es de 8 a.m. a 4:30 p.m. de lunes a viernes. Nuestro número de fax es 513-636-2225.
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