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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del dolor torácico
agudo en Urgencias. Unidades de dolor
torácico
S. Cabrera, I. Serrano, J. Sans y A. Bardají
Servicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España.
Introducción..........................................................................................................................................................
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de
atención a pacientes en los servicios de Urgencias. El
manejo de los pacientes que acuden a los servicios de
Urgencias con un dolor torácico sugestivo de insuficiencia
coronaria aguda plantea un importante problema
asistencial por la necesidad de diagnosticar y tomar
decisiones rápidamente, con el fin de reducir la
morbimortalidad de los síndromes coronarios agudos
(SCA), por un lado, y evitar al mismo tiempo ingresos
innecesarios, por otro.
Las soluciones propuestas para resolver este problema son
el uso de guías diagnósticas, la formación de equipos
multidisciplinarios y la creación de unidades de dolor
torácico.
..........................................................................................................................................................................................
Valoración inicial del paciente
con dolor torácico agudo
Idealmente, en los 10 primeros minutos de la llegada del paciente
al hospital con dolor torácico agudo no traumático debería hacerse
una clasificación rápida en grupos de riesgo basada en la historia
clínica y el electrocardiograma (ECG). Según el grupo de riesgo
se decidirá la unidad de ingreso y el tratamiento adecuado
(tabla 1).
Las 2 herramientas básicas, por tanto, en la evaluación
inicial son la historia clínica y el ECG. Llegados a este punto
debemos hacer algunas consideraciones especiales.
Historia clínica
La historia clínica es una herramienta de gran valor a la hora
de hacer un diagnóstico diferencial del dolor torácico.
En la anamnesis se deben analizar el tipo de dolor, la localización, la duración, la forma y el momento en que se desencadena, el cortejo vegetativo acompañante, la semiología
acompañante, el umbral isquémico y el modo de presentación. A continuación, se expone una tabla de diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo (tabla 2).
Sin embargo, el hecho de que el paciente presente alguna característica atípica no descarta absolutamente que el dolor sea coronario. Además, debemos recordar que los pacientes ancianos,
los diabéticos y los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden acudir por síntomas distintos al dolor torácico. Junto con
la anamnesis del dolor debemos también interrogar sobre
antecedentes de factores de riesgo coronario (edad, sexo, diabetes, dislipemia, hipertensión arterial [HTA], tabaquismo,
obesidad), de otras arteriopatías (accidente vascular cerebral
[AVC], claudicación intermitente) y de cardiopatía isquémica, especialmente de infarto agudo de miocardio (IAM), angioplastia o cirugía previas, así como descartar el antecedente de consumo de cocaína.
En la exploración física (EF) estaremos especialmente
atentos al estado hemodinámico del paciente y a la exploración cardiopulmonar. El hallazgo de alguna alteración no
sólo confirma la sospecha diagnóstica, sino que implica peor
pronóstico. Una EF normal no descarta la existencia de una
patología aguda grave.
Electrocardiograma
El consenso acerca de la obligatoriedad de practicar un ECG
a todo paciente con dolor torácico no traumático es total. El
ECG tiene un valor no sólo diagnóstico, sino también pronóstico.
La sensibilidad diagnóstica del ECG varía en función de
la población estudiada, del criterio escogido para definir la
normalidad del ECG y del tipo de SCA estudiado. Así pues,
la sensibilidad diagnóstica es mayor para el infarto que para
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Enfermedades cardiovasculares (III)
la angina. Un ECG normal o con cambios no específicos
identifica a una población con bajo riesgo de IAM, aunque
no lo excluye, como tampoco descarta en ningún caso patología cardiovascular grave (por ejemplo, disección de aorta).
En cuanto al pronóstico, tiene importancia el tipo de alteración electrocardiográfica, la magnitud, la localización de
las alteraciones electrocardiográficas y la situación en la que
se registra el ECG. Un ECG realizado durante un episodio
de dolor es de particular valor, de modo que los cambios
transitorios en el segmento ST que aparecen durante un episodio sintomático en reposo y que se resuelven cuando el
paciente queda asintomático indican una probabilidad muy
alta de enfermedad coronaria subyacente.
Pese a ser una herramienta útil tiene también muchas
limitaciones. La primera de ellas es que el ECG se registra
en un único momento evolutivo del proceso dinámico de la
trombosis coronaria. Por este motivo se recomienda el registro seriado de ECG o la monitorización del segmento
TABLA 1
Clasificación del dolor torácico y unidad asistencial
Historia clínica y ECG
Unidad asistencial
Clínica compatible + elevación ST o BRI
Unidad coronaria
Clínica compatible + descenso ST o T negativa
Unidad coronaria/planta
Clínica compatible + ECG normal o no diagnóstico
Unidad de dolor torácico
Clínica no compatible + ECG normal o no diagnóstico
Alta/otras áreas
BRI: bloqueo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma.
ST durante la estancia en la unidad de dolor torácico
(UDT). Otra limitación son las anomalías preexistentes del
ECG basal que dificultan su interpretación. Merece especial mención el bloqueo de rama izquierda que, sea de nueva aparición o antiguo, es un hallazgo pronóstico adverso.
Por último, ciertas áreas del corazón, sobre todo las paredes
posterior y lateral, que dependen de la arteria circunfleja,
tienen más probabilidad de ser electrocardiográficamente
silentes.
Unidad de dolor torácico
Según el esquema anterior, los candidatos a las unidades de
dolor torácico se caracterizan por presentar un ECG normal
o no diagnóstico de isquemia, sin que pueda descartarse definitivamente la existencia de enfermedad coronaria. Estos
pacientes pueden beneficiarse de una estrategia de diagnóstico con pruebas complementarias y un período de observación, con el fin de confirmar o descartar la presencia de cardiopatía coronaria, evitando en muchos casos el ingreso en el
hospital o el alta inadecuada.
El manejo del paciente con dolor torácico agudo se refleja en el algoritmo de la figura 1.
El período de observación recomendado oscila entre 6 y
12 horas, durante las cuales se controlará la evolución de los
síntomas, especialmente del dolor, los cambios en el segmento ST del ECG, se realizarán pruebas complementarias y se
instaurará tratamiento.
TABLA 2
Diagnóstico diferencial de dolor torácico agudo
Localización/irradiación
Agravantes
Isquémico
Retroesternal-precordial
Ejercicio, ingesta
Atenuantes
Síntomas asociados
Reposo, NTG sublingual, Sudoración fría, náuseas o cloruro mórfico intravenoso y vómitos
Pruebas complementarias
ECG alteraciones
ST/T, Q
Brazos, mandíbula, espalda
Marcadores de daño miocárdico
Pericárdico
Retroesternal, precordial
AC. Roce pericárdico
Cuello, mandíbula
Respiración
Sedestación Respiración superficial
Inclinación hacia delante
Fiebre
ECG. Elevación difusa ST
Rx tórax: cardiomegalia
ETT: derrame pericárdico
Pleurítico
Costal
Neumotórax:
Cuello
Respiración
Respiración superficial
Inmovilización
Neumotórax: Disnea
Rx tórax
Neumonía:
Neumonía
Fiebre, tos y expectoración
Rx tórax: infiltrado pulmonar
A/G: leucocitosis
Esofágico
Epigástrico
Decúbito
Antiácidos, NTG sublingual
Pirosis ECG. Alteraciones inespecíficas de la repolarización
Espalda, cuello, mandíbula
Disección aórtica
Anterior, tórax
No se modifica
con la respiración
Disfagia
Síncope
EF. Asimetría de pulsos
Espalda
Déficits neurológicos
Rx tórax: ensanchamiento mediastínico
Insuficiencia aórtica
TAC
Tromboembolismo Agudo Disnea, tos, hemoptisis
pulmonar
Cuello, hombros
Tos, respiración
ECG. S1Q3T3
AngioTAC
Gammagrafía V/Q
Osteomuscular
Zona concreta
Contusiones
Rx tórax: fracturas
Hiperventilación con parestesias
GAB: pCO2 Ø con pO2 normal
Tos, palpación, movilización
Analgésicos
Psicógeno
Ápex
Brazo izquierdo
AC: auscultación cardiaca; A/G: analítica general; ECG: electrocardiograma; EF: exploración física; ETT: ecocardiograma transtorácico; GAB: gasometría arterial; NTG: nitroglicerina; pCO2: presión parcial
de dióxido de carbono; pO2: presión parcial de oxígeno; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.
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Protocolo diagnóstico del dolor torácico agudo en Urgencias. Unidades de dolor torácico
Paciente que acude a Urgencias por dolor torácico agudo
Dolor de origen no traumático
Dolor de origen traumático
Circuito traumatológico
Ingreso
Anamnesis + EF + ECG < 10 minutos
ECG patológico
Elevación de ST
ECG normal o no diagnóstico
Descenso ST/T negativas
Unidad
coronaria (UC)
Dolor típico/atípico
Dolor no coronario
Alta UDT
/valorar otros
diagnósticos
Repetir ECG en 20
minutos
Troponina
+
30 minutos
-
Ingreso en UC/planta
Observación
6-9 horas
Seriación ECG y troponinas
Seriación troponina
o ECG patológico
o recidiva angina
Seriación negativa
y ECG normal o no diagnóstico
Ingreso en UC/planta
Evaluación prealta
9-24 horas
Prueba de isquemia
+
-
Ingreso
Alta
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Paciente que acude al servicio de Urgencias por dolor torácico agudo.
ECG: electrocardiograma; EF: exploración física; UDT: unidad de dolor torácico.
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Enfermedades cardiovasculares (III)
Marcadores bioquímicos cardíacos
y radiografía de tórax
Ante todo paciente con dolor torácico no traumático, además de
los análisis básicos (hemograma, glucemia, creatinina, ionograma) y una radiografía de tórax, es necesario solicitar los marcadores de daño miocárdico. Las Sociedades Europea y Americana
de Cardiología consideran que la determinación de troponinas
es el procedimiento de elección y que debe obtenerse a tal fin al
ingreso y 6-12 horas más tarde (seriación de troponinas).
Pruebas de detección y provocación
de isquemia
Completado el período de observación de 12 horas, en los
pacientes sin signos de inestabilidad hemodinámica, sin cambios en los ECG seriados y con marcadores de necrosis negativos se debe realizar una prueba de provocación de isquemia en las primeras 24 horas antes del alta, puesto que hasta
un 3% de ellos pueden tener un SCA. Por su sencillez, fácil
accesibilidad y alto valor predictivo negativo, en caso de resultado negativo, la prueba de esfuerzo convencional se propone como primera elección. Sin embargo, dada la baja prevalencia de enfermedad coronaria en este grupo de pacientes,
la probabilidad de falsos positivos es alta. En los casos de
resultados dudosos o no concluyentes se hará necesaria la
realización de otras pruebas de provocación de isquemia más
específicas. Existen también otros grupos de pacientes (alteraciones basales del ECG, fármacos, género femenino, incapacidad de realizar esfuerzo) en los que la ergometría convencional tiene utilidad limitada. En todos ellos las pruebas
de detección de isquemia recomendadas son la ecocardiografía de estrés o la gammagrafía miocárdica.
Tratamiento del paciente durante
la estancia en la unidad de dolor
torácico y al alta
El paciente admitido en la UDT presenta una probabilidad
baja o intermedia de complicaciones cardiovasculares graves;
por tanto, es un paciente potencialmente grave que plantea
más un problema diagnóstico que terapéutico. Sin embargo,
parece lógico iniciar un tratamiento en el momento en el que
el paciente es admitido en la UDT. Las medidas recomendadas son las siguientes:
1. Vía venosa periférica.
2. Oxígeno (O2) sólo si disnea o saturación de O2 (SatO2)
< 90%.
3. Tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico [AAS]
160-325 mg): el AAS se debe utilizar en los casos en los que
se sospecha que el dolor es de causa isquémica. En los pacientes con baja probabilidad del mismo y que no tienen factores de riesgo cardiovascular no parece justificado el uso del
AAS, siempre que las pruebas de evaluación puedan realizarse de forma rápida. En caso de alergia o intolerancia al AAS
existen otras opciones de tratamiento antiagregante, como
las tienopiridinas (clopidogrel).
4. Tratamiento anticoagulante: aunque no existen guías
definidas, no parece recomendable su administración hasta
tener un diagnóstico de certeza de SCA.
5. Nitratos: sólo deben utilizarse nitratos de acción corta
(vía sublingual) para alivio del dolor torácico. La respuesta
favorable a la administración de estos fármacos puede apoyar
el diagnóstico de isquemia miocárdica.
6. Se debe evitar el uso en la UDT de bloqueadores beta,
nitratos de acción prolongada o antagonistas del calcio, excepto en los que estuvieran tomándolos por otra razón, dado
que pueden reducir la sensibilidad diagnóstica de las pruebas
de provocación.
El tratamiento del paciente dependerá de la decisión tomada en función del diagnóstico realizado y del pronóstico
establecido durante su estancia en la UDT. Si el paciente es
ingresado en el hospital con el diagnóstico de SCA, se aplicarán el tratamiento y la estrategia especificados en las guías
de práctica clínica correspondientes. Si, por el contrario, no
se evidencia cardiopatía isquémica, el paciente será dado de
alta sin tratamiento médico, aunque habiendo sido aconsejado de las medidas de prevención primaria o secundaria oportunas.
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Bassan R, Brian Gibler W. Unidades de dolor torácico: estado
✔••
actual del manejo de pacientes con dolor torácico en los servicios de
urgencias. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1103-9.
Bayón Fernández J, Alegría Ezquerra E, Bosch Genover X, Ca••
badés O’Callaghan A, Iglesias Gárriz I, Jiménez Nácher JJ, et al.
Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol. 2002; 55(2):143-54.
García Pardo G, et al. Manual de práctica clínica en urgencias.
Hospital Universitari Joan XXIII; 2008.
Jiménez AJ, et al. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias
para Residentes. Complejo Hospitalario Toledo; 2003.
Unidades de dolor torácico. Sección de Cardiopatía Isquémica
y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología;
2001.
•
•
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