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63 CLÍNICA L Perspectivas de la cirugía bariátrica a Norma Oficial Mexicana (NOM-008-SSA3-2010) define a la obesidad como una enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo, que se diagnostica cuando en las personas adultas existe un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 30 kg/m² y en las de estatura baja (<1.50 metros en la mujer y < 1.60 metros en el hombre), igual o mayor a 25 kg/m².1 Alberto Francisco Rubio-Guerra Montserrat Berenice Durán-Salgado Unidad de Investigación Clínico-Metabólica. Hospital General de Ticomán SS DF. Mexican Group for Basic and Clinical Research In Internal Medicine, A.C. La misma norma establece que en individuos menores de 19 años la obesidad se determina cuando el IMC se encuentra desde la percentila 95 en adelante, de acuerdo con las tablas de IMC para edad y sexo de la OMS. Se considera sobrepeso, al estado caracterizado por la existencia de un IMC igual o mayor a 25 kg/m² y menor de 29.9 kg/ m² y en las personas adultas de estatura baja, igual o mayor a 23 kg/m² y menor de 25 kg/m² (Cuadro 1). Y en menores de 19 años, el sobrepeso se determina cuando el IMC se encuentra desde la percentila 85 y por debajo de la 95, de las tablas de edad y sexo de la OMS.1 La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012) mostró que en México la prevalencia de sobrepeso es de 38.8% y la de obesidad 32.4% en población mayor de 20 años de edad, y en conjunto sobrepeso y obesidad alcanzan 71.3%, esto hace que nuestro país sea una de las naciones con mayor tendencia de aumento de sobrepeso y obesidad en el mundo, el porcentaje anualizado de incremento en la prevalencia es de alrededor de 2%.2 Se revisan las opciones terapéuticas para este padecimiento, tanto farmacológicas como quirúrgicas, los resultados tanto en peso como en parámetros metabólicos con ambas opciones, y las nuevas alterativas de tratamiento que próximamente estarán disponibles en nuestro país. Sx Cardiometabólico Diabetes El padecimiento favorece la coexistencia de otras enfermedades que incrementan el riesgo de complicaciones cardiovasculares en el paciente; por ejemplo, mientras que en población general mayor de 20 años de edad la prevalencia de hipertensión arterial es de 31.5%, en quienes padecen obesidad la prevalencia de hipertensión alcanza 42.3%.2 Por eso, más allá de su alta prevalencia, la importancia de la obesidad radica en las VOL. 1 Número 2, 2014 64 Cuadro 1. Impacto de la pérdida de peso en los factores de riesgo cardiovascular3 Factor de riesgo Pérdida de peso Resultados Mortalidad general 10 kg Reducción de 20% en la mortalidad general Diabetes Mellitus tipo 2 10 kg Disminución del 50% en la glucemia de ayuno. Disminución del 30% en las muertes relacionadas con diabetes mellitus Presión arterial 10 kg Reducción de 10 mm Hg en la presión sistólica y 20 mm Hg en la diastólica. Dislipidemia 10 kg Disminución del 10% en el colesterol total. Reducción del 15% del colesterol LDL. Aumento del 8% en el colesterol HDL. Coagulación 5-10 kg Disminución de la agregación plaquetaria y mejoría de la actividad fibrinolítica del plasma implicaciones que el padecimiento tiene en la salud del obeso, pues la obesidad incrementa el riesgo no solo de hipertensión arterial, sino de otras enfermedades, como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad vascular cerebral y periférica, dislipidemias, colecistitis, hepatopatías, artropatías, gota, y algunos tipos de cáncer.3,4 La reducción de 5 a 10% del peso corporal se acompaña de una disminución de 20% en la mortalidad general, y reduce en forma importante los riesgos para la salud (Cuadro 2).5 En la etiología de la obesidad intervienen varios factores: genéticos, ambientales, psicológicos, neurológicos y hormonales. El padecimiento resulta de un desequilibrio entre la ingesta calórica (aumentada) y la reducción en el consumo de calorías, el exceso de energía se almacena en el tejido graso y ello ocasiona hipertrofia, hiperplasia y finalmente disfunción del tejido adiposo, aunque no es la intención de este escrito profundizar en ello.6 Cuadro 2. Principales fármacos para tratamiento de pacientes con obesidad Farmaco Mecanismo de accion Orlistat Inhibición de la lipasa 120 mg 3 veces al día pancreática Lorcaserina Agonistas de serotonina 10 mg 2 veces al día Fentermina Simpatomimético 15-30 mg diarios Dietilpropion Simpatomimético 25 mg 3 veces al día Benzfetamina Simpatomimético Sx Cardiometabólico Diabetes Dosis 25-50 mg 3 veces al día Tratamiento de la obesidad El tratamiento del paciente obeso requiere de un equipo multidisciplinario que incluya, además del médico, al nutriólogo, psicólogo y a otros profesionales, y se inicia con dieta y ejercicio.5 La dieta debe incluir 50% de las calorías provenientes de carbohidratos (de preferencia complejos), proteínas a razón de un gramo por kg de peso ideal, y el resto de las calorías provenientes de grasas (no más de 30% del total, preferentemente no saturadas).5 El ejercicio debe adaptarse a las condiciones particulares de cada sujeto, el paciente debe saber que en los primeros 15 minutos se consumen las calorías provenientes de las reservas de glucógeno en el músculo y el hígado y, posteriormente, se inicia el consumo de calorías provenientes de la grasa. Por esto es recomendable iniciar, de acuerdo con las posibilidades del paciente, e ir aumentando de manera progresiva hasta llegar a 30 minutos de ejercicio aeróbico diario. También es importante que el paciente sepa que lo relevante es la duración y no la intensidad, y que al inicio del ejercicio el peso se incrementa los primeros meses por la hipertrofia muscular que el ejercicio promueve, y que pesa más que la grasa que se consume para evitar que se desanime. En cambio, debe reforzarse que se realicen mediciones periódicas del perímetro abdominal y registrar cómo estas van disminuyendo.7 Terapia farmacológica de la obesidad La Norma Oficial Mexicana (NOM-008-SSA3-2010) establece que cuando exista evidencia de falta de respuesta al tratamiento dieto-terapéutico, a la prescripción de actividad física y VOL. 1 Número 2, 2014 65 ejercicio en un periodo de al menos tres meses en pacientes con IMC de 30 kg/m² o más, con o sin comorbilidades o en pacientes con IMC superior a 27 kg/m² con una o más comorbilidades, se podrán prescribir medicamentos para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.1 En la actualidad se cuenta con diversos fármacos aprobados por la FDA para tratamiento de la obesidad (Cuadro 3).8 El orlistat es un potente inhibidor de la lipasa pancreática que impide la digestión y absorción intestinal de las grasas, su utilidad se ha demostrado en diversos estudios en pacientes obesos con o sin diabetes mellitus. En general, el fármaco induce la pérdida de peso superior a 11% (versus 6% del placebo). Este fármaco también reduce en 37% la conversión de glucosa alterada de ayuno a diabetes mellitus, y mejora el perfil de lípidos y la presión arterial en forma independiente a su efecto en el peso. Sus principales efectos secundarios son: diarrea y flatulencia, y rara vez deficiencia de vitaminas liposolubles.9 Cuadro 3. Terapias alternativas para tratamiento de pacientes con obesidad Variedad Resultados Homeopatía Los estudios disponibles no permiten recomendar su uso en el manejo de la obesidad Te verde Las preparaciones con té verde inducen pérdida mínima de peso (0.4 kg en 3 meses), sin relevancia clínica. Nivel de evidencia Ref D (La evidencia recomienda que no se use) 40 D (La evidencia recomienda que no se use) 41, 44 Acupuntura En los estudios reportados no hay cambios significativos en la reducción del peso. No existe evidencia suficiente para poder recomendar la acupuntura como tratamiento de la obesidad D (La evidencia recomienda que no se use) 41, 42,43 Quitosán Los resultados obtenidos a partir de los ensayos de alta calidad indican que el efecto del quitosán sobre el peso corporal es mínimo y probablemente no sea de importancia clínica. D (La evidencia recomienda que no se use) 41,43 Linaza Entre los estudios reportados no hay cambios significativos en la reducción del peso. D (La evidencia recomienda que no se use) 41,43 Dispositivos: plantillas, pulseras, yesoterapia, cinturones vibradores, terapia infrarroja Estos tratamientos no han demostrado científicamente su utilidad e incluso algunos pueden ser dañinos para la salud. D (La evidencia recomienda que no se use) 41 Picolinato de cromo Un metanálisis de 10 estudios mostró una reducción de peso de 1 kg en quienes lo recibieron. Se ha reportado rabdomiolisis e insuficiencia renal con su uso D (La evidencia recomienda que no se use) 40, 41 L-Carnitina Entre los estudios reportados no hay cambios significativos en la reducción del peso. D (La evidencia recomienda que no se use) 41 Cafeína y otros alcaloides La evidencia permite recomendar la combinación cafeína efedrina hasta por 6 meses, en el manejo de la obesidad. Debe tenerse cuidado en pacientes con cardiopatía y trastornos psiquiátricos. B Hay evidencia moderada de que funciona 40 Acido hidroxicítrico En estudios de 8 a 12 semanas de duración, se reportan reducciones del 2% con su uso N No hay evidencia a favor ni en contra, se requieren más estudios 41 Hipnosis Hay discreta evidencia de que agregada al tratamiento médico, ayuda a conservar el peso perdido C Hay evidencia discreta de que puede funcionar 41 Sx Cardiometabólico Diabetes VOL. 1 Número 2, 2014 66 La lorcaserina es un agonista de los receptores 2-C de serotonina, que al no tener efecto en el receptor 2-B, no comparte el efecto nocivo en las válvulas cardiacas que, en su momento, sacaron del mercado a la fenfluramina y dexfenfluramina.10 El fármaco actúa en el hipotálamo induciendo saciedad (la FDA lo aprobó en junio de 2012). Los estudios clínicos realizados con el fármaco muestran una pérdida de peso de entre 5 y 10% al año de tratamiento.11 Su indicación en pacientes diabéticos se acompañó de disminución de la HbA1C en 0.9%, y de la glucemia en 27.4 mg/dL;12 sin embargo, en un estudio, en el segundo año de tratamiento los pacientes mostraron aumento de peso, lo que sugiere tolerancia a lorcaserina.11 Los efectos secundarios más comunes con este medicamento son: cefalea, náusea, mareo, fatiga, sequedad de boca y extreñimiento, y debe evitarse su prescripción en quienes reciben inhibidores de la recaptura de serotonina o de la mono amino oxidasa.11,12 Los agentes simpatomiméticos benzfetamina, dietilpropion, fendimetrazina y fentermina se aprobaron para el tratamiento de individuos obesos durante periodos cortos (no más de 12 semanas).8 Debido a su aprobación por periodos cortos, no hay datos de su eficacia como monoterapia por periodos prolongados. Su perfil de seguridad es aceptable; el insomnio, sequedad de boca, depresión y nerviosismo son los efectos secundarios más importantes de estos agentes. La FDA los considera fármacos con riesgo leve para generar adicción.8 La fentermina es el fármaco supresor del apetito más prescrito en Estados Unidos, también es el anorexigénico más eficaz para la disminución de la cintura abdominal y mejoría del perfil de lípidos; sin embargo, su uso puede acompañarse de aumento de la presión pulmonar, hipertensión arterial y depresión, por lo que su prescripción debe limitarse en quienes cursen, también, con esos padecimientos.13 Neurofármacos: está demostrado que algunos fármacos indicados para el control de los síntomas de: epilepsia, depresión, prevención de la migraña o antipsicóticos, disminuyen el apetito y favorecen la pérdida de peso; por esto se recomienda su prescripción a pacientes con los trastornos neurológicos comentados y sobrepeso. Sx Cardiometabólico Diabetes Bupropión: su consumo se acompaña de reducción del apetito y peso. Hay un estudio realizado en sujetos obesos sin depresión, en quienes una dosis de 300 mg del fármaco indujo pérdidas de peso de 7% vs 5% en el grupo placebo y 10% en un grupo más con 400 mg del agente a los 6 meses, al cabo de ese tiempo al grupo placebo se le inició bupropión durante 24 semanas más, y al término de ese tiempo se logró una reducción extra de 6% con 300 mg y 7% con 400 mg.14 Topiramato: la prescripción de este agente antiepiléptico y antimigrañoso como parte del tratamiento de estas afecciones se acompaña de pérdida de peso de 7% en promedio después de un año. Se desconoce el mecanismo exacto por el que el fármaco induce saciedad y aumenta el gasto energético. Su consumo se acompaña de mejoría en la sensibilidad a la insulina, aumento en la captación de glucosa en adipocitos y músculo esquelético. Además, incrementa las concentraciones plasmáticas de adiponectina, todo ello en forma independiente a la pérdida de peso.13 A pesar de ello su indicación como monoterapia en el tratamiento de la obesidad no está aprobado; sus efectos secundarios más frecuentes son: parestesias y mareos15 y los más severos trastornos visuales, incluido el glaucoma de ángulo cerrado.13 Cirugía bariátrica La Norma Oficial Mexicana (NOM-008-SSA3-2010) señala que el tratamiento quirúrgico de la obesidad está indicado en individuos adultos con IMC igual o mayor de 40 kg/m² o igual o mayor de 35 kg/m² asociados con comorbilidad, y que su origen no sea puramente endocrino. Además, deberá existir el antecedente de tratamiento médico integral reciente, solo después de lo anterior estará indicado el tratamiento quirúrgico de la obesidad, previa evaluación por un equipo de salud multidisciplinario conformado, al menos, por: cirujano, anestesiólogo, internista, licenciado en nutrición y psicólogo clínico; esta indicación deberá estar asentada en una nota médica.4 La indicación de la cirugía bariátrica es aún objeto de debate, sobre todo por el riesgo quirúrgico. Enseguida se revisa la evidencia disponible de acuerdo con los procedimientos más utilizados, sin entrar en detalles de las técnicas quirúrgicas.5 VOL. 1 Número 2, 2014 67 Varios estudios clínicos demuestran que el tratamiento más efectivo para pacientes con obesidad grado III y diabetes mellitus tipo 2 es la cirugía bariátrica.6 Las opciones más utilizadas son el cortocircuito gástrico en Y de Roux, la banda gástrica y la gastrectomía en manga.5 La Y de Roux es uno de los procedimientos más utilizados, se acompaña de pérdidas de peso entre 20 y 30%, con mantenimiento a 20 años.7 Este procedimiento también logra resultados muy atractivos en el área metabólica, pues se han reportado resoluciones incluso de 88.5% en síndrome metabólico, 90.6% en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, 85.6% en individuos con hipertensión arterial, y con dislipidemias de 54.2%, con reducciones significativas de las concentraciones de glucemia e insulina en ayuno, hemoglobina glucosilada, lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicéridos, aunado al incremento en las cifras de lipoproteínas de alta densidad (HDL).8 La banda gástrica ajustable se acompaña de reducciones en el peso de entre 20 y 25% a largo plazo,5 mientras que la gastrectomía en manga reporta pérdidas de peso de entre 20 y 30%.5 Diversos estudios clínicos han demostrado que en pacientes con IMC > 40 y diabetes mellitus tipo 2, los procedimientos quirúrgicos son superiores al tratamiento farmacológico en lo que corresponde a: pérdida de peso, control de glucemia y cifras de presión arterial, y en la disminución de la necesidad de medicamentos para el control de los padecimientos crónicodegenerativos.5,9 Los tres procedimientos han demostrado disminuir las concentraciones de leptina, mientras que la Y de Roux y la manga gástrica (pero no la banda gástrica) aumentan las concentraciones séricas del péptido similar al glucagón-1, así mismo, la manga gástrica y la Y de Roux aumentan las concentraciones del péptido anorexigénico obestatina.5 En el estudio SOS (Swedish obese subjects study), que incluyó pacientes con los tres procedimientos (68% manga gástrica) se encontró aumento en las concentraciones séricas de adiponectina después de dos años de seguimiento.10 Varios estudios han encontrado que los pacientes operados con cirugía bariátrica tienen mayor reducción del Sx Cardiometabólico Diabetes riesgo de infarto de miocardio, enfermedad vascular cerebral y mortalidad que quienes no son objeto de esta posibilidad quirúrgica;5,7 con cirugía bariátrica también se ha reportado disminución del grosor de la íntima media.11 Los beneficios de la cirugía bariátrica se extienden a la disminución de la mortalidad por cáncer.5 Tampoco hay evidencia que muestre que la cirugía bariátrica es benéfica para disminuir las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus, como la nefropatía y la retinopatía, o de comorbilidades de la obesidad como la infertilidad y la enfermedad renal.5 En cambio, sí hay resultados prometedores en la esteatosis hepática no alcohólica.12 Al menos, la banda gástrica no mostró diferencia con la terapia farmacológica en el índice apnea-hipopnea en el paciente con apnea obstructiva del sueño.5 Complicaciones de la cirugía bariátrica Como cualquier procedimiento quirúrgico, la cirugía bariátrica tiene complicaciones, las más frecuentes son: sepsis, sangrado, tromboembolismo y ruptura de la anastomosis y, en términos generales, el riesgo de mortalidad temprana varía entre 0.1 y 2%.5 A largo plazo pueden manifestarse los cambios realizados en el aparato digestivo: deficiencias vitamínicas, particularmente de B12, folato y hierro.13 En algunos pacientes diabéticos puede aparecer hipoglucemia postprandial.14 La mortalidad a 1, 2 y 6 años en cirugía bariátrica es de 1.5, 2.2, y 6.8%, respectivamente. De hecho, en pacientes con alto riesgo la cirugía bariátrica no se asocia con disminuciones en la mortalidad cuando se compara con pacientes en tratamiento no quirúrgico.15 Los factores que predicen mal pronóstico en la cirugía bariátrica son: sexo masculino, IMC > 50 kg/m2, hipertensión, edad mayor de 45 años y riesgo de embolismo pulmonar.16 Dispositivos En la actualidad está en uso un dispositivo llamado línea cortocircuito duodeno-yeyunal (CDYL). Se trata de un tubo de alrededor de 60 cm de longitud, elaborado con un fluoropolímero, que se fija en forma reversible por vía endoscópica a la VOL. 1 Número 2, 2014 68 pared del duodeno; este tubo evita que el alimento entre en contacto con la pared proximal del intestino,17 mimetiza los efectos de la Y de Roux, su uso se acompaña, en seguimientos a un año, de pérdida de peso de alrededor de 20%.18 Los efectos metabólicos de este dispositivo también resultan prometedores, con disminución importante de la circunferencia abdominal, cifras de presión arterial, colesterol total y LDL, triglicéridos y glucemia de ayuno, así como de concentraciones de transaminasas séricas y otros marcadores de esteatosis hepática. Además, también provoca importante aumento del péptido similar al glucagón-1 postprandial, pero no en ayunas, esto último desde la primera semana de su instalación.18,19,20 En pacientes diabéticos su uso se acompaña, además, de reducción de peso, rápida disminución de la glucemia, hemoglobina glucosilada e insulina sérica.17 Este dispositivo fue aprobado por la FDA y, aunque ya se aplica en Estados Unidos, aún no está disponible en nuestro país. Los efectos secundarios más comunes reportados con su uso son: dolor epigástrico, dolor de espalda, náusea y vómito;17,18 además, 7% deben retirarse por desplazamiento o reacciones adversas.20 La línea de cortocircuito duodeno-yeyunal parece ser un tratamiento eficaz, seguro y poco invasivo para pacientes con obesidad grado III con o sin diabetes mellitus tipo 2, lo que ofrece un tratamiento prometedor para estos pacientes, con una eficacia similar a la de la Y Roux pero con menor riesgo; sin embargo, aún deben contestarse varias interrogantes: puesto que los seguimientos reportados son máximo a un año, hacen falta estudios con seguimiento de mayor tiempo en relación con eficacia y seguridad. También debe evaluarse si los beneficios en el peso y los parámetros metabólicos se mantienen con el tiempo, incluso después de retirarlo, o si el dispositivo puede retirarse y reimplantarse posteriormente. También debe valorarse si el uso concomitante de tratamiento farmacológico aumenta el beneficio proporcionado por el cortocircuito duodeno-yeyunal en los puntos metabólicos y en el peso. Por último, y ante el bajo riesgo del dispositivo ¿será de utilidad en el tratamiento de pacientes con obesidad grados I o II, sea en forma aislada o con terapia farmacológica agregada? Sx Cardiometabólico Diabetes Terapia farmacologica combinada Topiramato metformina: esta combinación se acompañó de una reducción de 6.5% del peso corporal, y de 0.6% de la HbA1c, y de la presión sistólica en un grupo de 646 pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 en un estudio a 6 meses.32 En la actualidad se corren más estudios para establecer su eficacia y seguridad a largo plazo. Bupropion-zonisamida: zonisamida es una fármaco anticonvulsivante que se comercializa en Japón y Estados Unidos. Se indica para el control de crisis parciales y se acompaña de pérdida de peso de entre 6% (a 16 semanas) e incluso 10% a 32 semanas, con fatiga como el principal efecto secundario reportado.33 En un estudio fase 2b que incluyó 729 pacientes, esta combinación logró una reducción de peso de entre 7.5 y 9.9%, en promedio, después de 24 semanas de tratamiento, con náusea y cefalea como los principales efectos secundarios.34 Es importante señalar que aunque la prescripción de ambos agentes como monoterapia está aprobada como antiepiléptico, la FDA no autoriza aún su prescripción de esta combinación en el tratamiento de pacientes con obesidad. Topiramato-fentermina. Esta combinación se aprobó para tratamiento de la obesidad por la FDA en julio de 2012. La fentermina se acompaña de una preparación de topiramato de liberación retardada (en dosificación menor a la indicada como antiepiléptico o antimigrañoso las dosis aprobadas son: fentermina-topiramato 3.75/23 mg, 7.5/46 mg, 11.25/69 mg, y 15/92 mg, y la dosis estándar recomendada es 7.5/46 mg).8,35,36 La combinación ha demostrado mayores pérdidas de peso con menos efectos secundarios que los componentes por separado; se han conseguido reducciones de 10% en promedio a un año en el peso, y de 5 cm de cintura abdominal.35,36 En el estudio CONQUER, 2487 pacientes con IMC entre 27 y 45, con 2 o más comorbilidades, se asignaron aleatoriamente para recibir placebo o la combinación fentermina-topiramato (FT), a dosis de 7.5/46 o 15/92 mg durante 56 semanas. Al término del estudio los pa- VOL. 1 Número 2, 2014 69 cientes con la combinación redujeron (y mantuvieron) el peso en 10%.37 El estudio SEQUEL incluyó 676 sujetos que terminaron el estudio CONQUER durante otras 52 semanas, en las que se mantuvo el 10%, en promedio, de reducción de peso, sin recuperación del peso perdido y con un muy aceptable perfil de tolerabilidad.38 La combinación fentermina-topiramato también se acompaña de reducción de la presión arterial (con disminución de la dosis de antihipertensivo), mejoría del perfil de lípidos y, en sujetos diabéticos, reducción de la glucemia y la HbAc1. El grado de incidencia anualizada de diabetes también fue menor en el grupo con la combinación fentermina-topiramato 3.7% en el grupo con placebo, 1.7 y 0.9% para las dosis media y alta de la combinación.37,38 Terapeutica alternativa en el tratamiento de pacientes con obsesidad La humanidad siempre se ha preocupado por mantener la salud, y para ello ha utilizado los recursos a su alcance; primero recurre a la fe, el miedo o la desesperación que en el conocimiento ha recurrido a plantas y animales, hechizos o ritos para invocar a los dioses a acudir en la ayuda del enfermo. Un estudio pequeño, de 28 semanas de duración, que incluyó a 45 pacientes, encontró mejoría del índice apnea-hipopnea en sujetos obesos con apnea obstructiva del sueño y obesidad tratados con la combinación fentermina-topiramato.36 Esta combinación produce las mayores reducciones de peso logradas con terapia farmacológica.8 Por desgracia, el uso de la herbolaria, aromaterapia, ritos, hechizos, acupuntura, homeopatía y demás variedades de medicina alternativa, solo en un caso ha logrado modificar la historia natural de la enfermedad. Con la corteza de chinchona el médico español Juan de Vega, en Perú, logró curar el paludismo en el año de 1630, en el resto de los casos las intervenciones han sido fundamentalmente de tipo sintomático, como el uso de la corteza del sauce blanco para el control de la fiebre y el dolor.39 Los efectos adversos son los mismos que para las monoterapias, aunque al indicar dosis menores ocurren en menor grado. La combinación fentermina-topiramato está contraindicada en pacientes con glaucoma, depresión activa con ideas o intentos suicidas, hipertiroidismo, embarazo y en los que padecen enfermedad vascular inestable.8,13 En el tratamiento de pacientes obsesos se han utilizado diversas variedades de estas opciones “terapéuticas”, casi todas con base en la experiencia del tratante, o en estudios pequeños, a corto plazo y con malos resultados (Cuadro 3), en la gran mayoría de ellos el nivel de evidencia para su uso es D (la evidencia recomienda que no se use).40-44 ConcluConclusiónsiones Si bien el clínico dispone en la actualidad de opciones cada vez más efectivas y seguras para tratar pacientes obesos y con diabetes mellitus tipo 2 asociada, sin dejar de lado el tratamiento dietético y el ejercicio, fármacos novedosos y sus combinaciones, así como la aparición de dispositivos que ofrecen resultados prometedores, aún no se consiguen logros clínicos y metabólicos de la cirugía bariátrica para todos los pacientes porque los resultados de estudios que comparan la cirugía bariátrica con los modernos fármacos y sus combinaciones, muestran cada vez resultados más parecidos.16 Esto permite vislumbrar que quizá pronto puedan ofrecerse a los pacientes con obesidad mórbida tratamientos igual de efectivos que la cirugía bariátrica pero menos invasivos, con menor riesgo y, por ello, más seguros. Sx Cardiometabólico Diabetes VOL. 1 Número 2, 2014 70 También cabe la posibilidad de combinar técnicas quirúrgicas con tratamientos médicos para optimizar resultados. En un estudio con seguimiento a 12 meses un estudio muestra que combinar ambos métodos da resultados sinérgicos, por lo que se ha propuesto que se considere el tratamiento con fármacos y la cirugía bariátrica como parte de un algoritmo, y no como una en vez de la otra.5 El médico debe convencerse y convencer al paciente de que no existen balas mágicas ni tratamientos milagrosos para el tratamiento de la obesidad, que este sigue siendo multidisciplinario, planearse a largo plazo (de por vida) e incluir, además del médico, al nutriólogo, al psicólogo y, en condiciones ideales, al entrenador físico que sugiera un programa individualizado de ejercicio. Referencias Sx Cardiometabólico Diabetes 1. Norma Oficial Mexicana NOM008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. 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