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MANEJO DE OBESIDAD
Dr. Ramírez
Obesidad es la acumulación excesiva de tejido graso que puede ser perjudicial para la salud. Sin embargo,
algunas personas con IMC entre 25 y 30 (sobrepeso), metabólica y físicamente son sanas. Esto agrega
complejidad al tema. Es una enfermedad seria, compleja y poco entendida. De obesidad como enfermedad se
empieza a hablar en los 80s y 90s. Y hoy se convierte en la enfermedad más importante de la humanidad.
Los riesgos a la salud asociados con el exceso de grasa, se evidencian con incrementos pequeños en peso, no
sólo con obesidad marcada. En general, después de IMC de 25 comienzan a aflorar los problemas y riesgos de
salud. No es un problema individual, es un problema de población y debe abarcarse como tal.
Es una enfermedad crónica que requiere estrategias a largo plazo para su prevención y manejo. En cuanto a
prevención de obesidad en personas adultas, es indispensable la prevención y el manejo de la obesidad
infantil. La obesidad infantil predispone a la obesidad en el adulto.
Hipócrates hace 2500 años había notado que la gente obesa tenía muerte prematura y se asociaba con
infertilidad (Sd. de ovario poliquístico).
Como a partir de un IMC de 25, tanto en
hombres como en mujeres, empieza el
riesgo de morbimortalidad metabólicas y
cardiovasculares. Es una curva en J,
sobretodo en las mujeres (mayor
prevalencia de anorexia nerviosa)
conforme baja el IMC aumenta también la
morbimortalidad. Lo ideal es andar entre
20 y 25.
La obesidad satisface TODOS los criterios de una enfermedad. Es causa fundamental de numerosos trastornos:
 Metabólicos
 Degenerativos
 Psicológicos
Presenta secuencia de la tendencia en USA desde 1994 hasta el 2010 del aumento de la obesidad (IMC mayor de
30) y DM. Cada día hay más estados teñidos de oscuro, o sea, la prevalencia ha ido aumentando
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dramáticamente. Esto significa que ya la humanidad llegó al pico de la esperanza de vida, porque de ahora en
adelante todo lo visto va a disminuir la esperanza de vida.
DATOS COSTARRICENSES:
ETIOLOGÍA:
La obesidad es una enfermedad adquirida, social, donde los factores ambientales son más importantes que los
genéticos.
Obesidad Secundaria:
 Medicamentos
 Sd. de Cushing, PCO (50% se acompaña se sobrepeso u obesidad), Hipotiroidismo (tiene que ser muy
pronunciado y sólo aumenta 1-2kg), Sd. Prader -Willi
También hay mayor accesibilidad a la comida, porciones
grandes y alimentos altamente calóricos. La disminución en la
actividad física, el sedentarismo, es un componente importante
de la ganancia de peso
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
IMC:
El más usado es el IMC, se calcula así: peso (kg) entre talla al cuadrado. Se debe poner en todas las consultas el
IMC del paciente.
Bajo peso:
Normal:
Sobrepeso:
Obesidad:
IMC < 18.5
IMC 18.5 → 24.9
IMC 25.0 → 29.9
IMC ≥ 30.0
Excepciones de IMC altos:
Desarrollo muscular
Retención hídrica
Medición de cintura:
Indica mayor riesgo cardiovascular si en mujeres presentan más de 88 cm y hombres más de 102 cm. Esto se ha
ajustado antropológicamente a los diferentes biotipos y por ejemplo en los latinoamericanos incrementa el
riesgo si la circunferencia es mayor a 90 en hombres y 80 en mujeres. Esto por que nosotros tenemos
contexturas diferentes a los norteamericanos en los que se basan los primeros.
Fisiopatología
El adipocito es una célula de vida media larga que es una sola gota de líquidos en el citoplasma con el núcleo y
organelas desplazados hacia la periferia.
El tejido adiposo blanco sirve de reserva energética, protección mecánica. Una de las causas de mayor
mortalidad de las personas delgadas sobre todo en los viejitos son las caídas y fracturas por que ellos no tienen
nalgas que los protejan. Tiene una función secretora importante que se descubrió en 1993, son como 80
adipocitoquinas. La primera importante fue la leptina y posteriormente se descubrieron el resto. Estas
básicamente lo que hacen es aumentar la inflamación; son muchos factores de inflamación crónica y deterioro
endotelial.
Distribución de la grasa
La distribución en manzana vs pera influye en el riesgo cardiovascular, el riesgo
es mayor en la forma de manzana y tienen toda una fisiología diferente.
La grasa subcutánea está localizada debajo de la piel, básicamente en región
glútea, femoral, busto. La grasa visceral en mediastino, mesentéreo,
perigonadal, perirenal y retroperitoneal. Cuando uno se engorda tipo manzana, tiene incremento en el tejido
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visceral, que es el que produce más adipocitoquinas y este es el problema médico.
Habla del Abscence of an Effect of Liposuction on Insulin Action and Risk Factor for Coronary Heart Disease, un
estudio en el que se estudia la acción de la insulina y los factores de riesgo coronario, antes y después de la
liposucción. La lipo lo que quita es la grasa subcutánea. En este estudio remueven 10 kg en promedio y aunque
tuvieron reducción, toda fue de tejido celular subcutáneo, no de tejido
visceral xq está adherido al mesentéreo.
El resultado de esto es que no tuvieron ningún cambio después de la
pérdida de peso: la insulino-resistencia siguió igual y los factores de riesgo
siguieron igual por que el problema son las adipocitoquinas del tejido
graso visceral.
La obesidad está ligada a muchísimas enfermedades (53 según la ppt). En
la imagen pueden ver algunos ejemplos.
Habla de un meta-análisis donde se relaciona la obesidad con el riesgo de diabetes, hipertensión, etc. Resalta
que el índice de masa corporal con obesidades mórbidas, el riesgo de desarrollar diabetes es del 1600% (si, mil
seiscientos). Lo mismo ocurre con el riesgo de hipertensión, derrames, enfermedad coronaria, osteoartrosis,
colelitiasis, Ca de colon en los hombres y CA endometrial en las mujeres.
El CDC (Center for Disease Control de EE.UU.) realizó otro estudio en 184,000 ptes en el año 2000, de los cuales
20% tenían sobrepeso y 13% obesidad y no intentaban nada para disminuir de peso. 55% de los pacientes no
realizaban ejercicio regularmente.
De acuerdo a los estudios que el médico le diga al paciente que debe bajar de peso por todas las complicaciones
y comorbilidades asociadas incrementa en 3x la posibilidad de que el paciente intente disminuir de peso. No hay
que asustar al paciente diciéndole que se va a morir de un infarto o de un AVC, pero hay que informarles que
viven en riesgo.
PREGUNTA DE EXAMEN (el dr dijo que lo q el dice que va a preguntar lo pregunta, asi que ojo al cristo) Es
importante que el paciente pierda 20 o 25% de su peso? Sería ideal, pero las estadísticas muestran que el
cuerpo es tan agradecido que con una pérdida del 5 a 10% se pierde más o menos un 30% del tejido visceral y
se ven mejorías significativas en la presión arterial, perfil de lípidos, resistencia de la insulina que baja
dramáticamente, riesgo de trombosis tmbn disminuye. El punto es hacer los objetivos modestos por que si
intentamos ser muy radicales, el paciente no vuelve. Por supuesto que esto lo obtenemos con un balance
energético adecuado, alimentación saludable y actividad física.
Tratamiento farmacológico y quirúrgico:
MEDICAMENTOS QUE SE SACARON DEL MERCADO
La historia de la farmacoterapia de la obesidad está llena de
medicamentos prohibidos y abusos terapéuticos. La Levotiroxina se
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utilizaba en pacientes sin hipotiroidismo (si algún medico todavía lo hiciera se debe denunciar). Anfetaminas:
produce abuso, dependencia, crisis adrenérgica. El dinitrofenol fue un medicamento que se sacó del mercado
debido a que producía cataratas y neuropatía. Rainbow pills eran unas pastillas que eran cocteles, tenían un
poco de furosemida, anfetaminas, producía múltiples trastornos electrolíticos. Aminorex producía hipertensión
pulmonar. D-flenfuramina hipertensión pulmonar y valvulopatía. La sibutramina se sacó por aumento del riesgo
cardiovascular, se usó hasta hace poco, pero fue retirada del mercado por la FDA en octubre del 2010.
ANOREXÍGENOS





Son productos simpaticomiméticos que aumentan la tasa de metabolismo basal e inducen hiporexia.
Solo se venden con receta médica y deben ser usadas con seguimiento médico, nutricional y tratamiento
ansiolítico.
Se utilizan por períodos cortos en pacientes cardiovascularmente sanos (recomendados por no más de 3
meses) y la idea es que el paciente también vea al nutricionista para que cambie los hábitos.
Tienen muchos efectos adversos: boca seca, nerviosismo, ansiedad, insomnio que es el más importante por
lo cual se utiliza también con hipnóticos como tafil. Pueden producir palpitaciones, arritmias, constipación o
diarrea, cefaleas y disminución de la libido.
Fentermina (Duromine®), Dietilpropion (Tenuate Dos Pan®, Neobes®), Mazindol (Solucaps®).
ORLISTAT




Es un medicamento que inhibe el 33% de la actividad de la
lipasa pancreática, necesaria para la absorción de las grasas en
el colon.
Los estudios a doble ciego demuestran eficacia en obesidad,
obesidad y diabetes, obesidad en adolescentes y en prevención
de diabetes.
La dosis recomendada es de 120 mg tres veces por día.
Al inhibir el 33% de la lipasa, el 33% de las grasas que se
absorben en forma de triglicéridos queda en el tubo digestivo y no se absorbe, por lo tanto sus efectos
secundarios son previsibles: diarrea, esteatorrea, flatulencias, cierta incontinencia fecal, la ropa interior se
puede manchar de grasa (“ Oily ” spotting). Si el paciente tiene una comida abundante y grasosa y toma
orlistat, irremediablemente va a tener esteatorrea y puede tener un despeño de incontinencia.
Los estudios controlados prospectivos muestran una pérdida de
peso estadísticamente significativa en relación con el placebo. El
grupo de placebo pierde 2% del peso inicial (porque también
reciben información nutricional), el grupo farmacológico pierde más
o menos un 4%.
5
ORLISTAT-ESTUDIO LATINOAMERICANO (BRASIL, ARGENTINA, MÉXICO, COLOMBIA Y COSTA RICA)
Es un estudio que también se realizó en nuestro país, prospectivo, randomizado doble ciego, en pacientes con
DM2 con hipoglicemiantes orales, edades entre 18-70, IMC > 27kg/m2, seguimiento por 24 semanas, Orlistat
120mg tid vs placebo.
Se observó que los pacientes pierden en promedio 4.7% del peso inicial vrs. 3% del placebo. Aquellos con una
disminución ≥ 5% del peso inicial: Orlistat 30%, placebo 17%. También se produjo un descenso en la A1c, en la
glicemia en ayunas, glicemia posprandial y lípidos (mejoría marginal), con una presencia de efectos adversos
gastrointestinales en el 65%, es decir, son casi universales.
NUEVAS DROGAS
Hay adiciones recientes como fentermina-topiramato (Qsymia) que
están en proceso de registro en el ministerio de salud. La Lorcaserina
(Belviq) es un agonista serotoninérgico aprobado hace 2 años por la
FDA.
En un estudio controlado contra placebo de dos años de
duración se encontró que los pacientes en tratamiento con
Qsymia pierden más o menos un 10% de peso inicial y el
placebo 2%.
Lorcaserin ─ BLOOM Study:
Body Weight Over Years 1 and 2
102
Year 2
Year 1
100
Body Weight (kg)
Estudio con Lorcaserin de un año de seguimiento contra
placebo. En el segundo año se repite el tratamiento y se
observa que los que no continúan con el tx recuperan el peso
perdido en el primer año. Esto es algo que se observa muy
comúnmente con los tratamientos para la pérdida de peso.
98
96
94
92
Placebo in year 1 and 2 (n = 684)
Lorcaserin in year 1, placebo in year 2 (n = 275)
Lorcaserin in year 1 and 2 (n = 564)
90
0
0
8
16
24
Smith SR, et al. NEJM. 2010;363:245-256.
32
40
48
56
64
72
80
88
96
104
Study Week
6
OBESIDAD: NADANDO CONTRA CORRIENTE…
•
El tratamiento farmacológico puede influir aproximadamente
en un 5-8% de pérdida de peso vrs placebo 2%.
•
Sólo tratamiento nutricional puede influir en no más del 3%.
•
Un 20% de los pacientes, en estudios prospectivos logra
mantener la pérdida de peso significativa del 10% después de 23 años en estudios prospectivos, en el mejor de los casos. ¿Y el
80 % restante?.
CIRUGÍA BARIÁTRICA
Si se compara la cirugía bariátrica vrs control se observa que
el grupo control no pierde peso, a pesar de intervenciones
nutricionales y cambios en el estilo de vida; mientras que con
diversos procedimientos de cirugía bariátrica se pierde entre
15 y 30%.
Está indicada en pacientes con IMC mayores de 40, pero eso
se amplió a pacientes con IMC mayores o iguales a 35 con
comorbilidades: hipertensión, diabetes o hiperlipidemias, es
decir, para efectos prácticos, todos los pacientes con IMC
mayor o igual a 35 tienen alguna comorbilidad, por lo cual
prácticamente todos son buenos candidatos a cirugía
bariátrica. Está en investigación pacientes entre 30 y 35 de
IMC.
Hay diferentes técnicas que dependen de la experiencia del equipo quirúrgico. Puede estar indicado en
adolescentes y en pacientes de más de 55 años e inclusive en pacientes de más de 65 años, hay muy buenos
resultados.
VARIACIONES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
•
Procedimientos restrictivos: Gastroplastías tipo manga
gástrica, LAGB
7
•
Procedimientos mixtos: RYGB
•
Derivaciones biliopancreáticas
TÉCNICAS:
BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE: disminuye el contenido gástrico y
entonces produce disminución del hambre, aumento de saciedad y
náuseas si el paciente come mucho.
BYPASS EN Y DE ROUX: Muy usado. Se bypassea, es decir que se salta
una superficie muy grande de absorción, produciendo desde luego un
síndrome de mala absorción.
GASTRECTOMÍA VERTICAL O MANGA: Disminuye sensiblemente la
capacidad receptora del estómago, produce hiporexia náuseas y vómito
si se come mucho y también tiene un bypass, de manera que es una
técnica combinada.
DERIVACIÓN ÍLEO-PANCREÁTICA: Se reduce la cavidad gástrica, produce aumento de saciedad, náuseas y
vómitos si el paciente come mucho y también una derivación de la superficie absortiva.
Para que la cirugía sea exitosa debe haber un trabajo en equipo del cirujano (que usualmente se especializa en
una técnica), el internista, la nutricionista, la psicóloga, etc.
Hay que suplementar al paciente con vitaminas liposolubles, hierro, suplementar alimentos proteicos en caso
necesario. El 28% de los pacientes hace colelitiasis. Y se debe seguir en control con nutrición.
RESULTADOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
En series viejas de 1993 de 114 pacientes, 60% perdieron más de 50% del exceso de peso, IMC promedio pasó
de 44.8 a 32.5 en un año, esto obviamente no lo logra ningún tratamiento farmacológico, nutricional ni cambios
en el estilo de vida. En otra serie de 210 pacientes se observó la pérdida de peso de 51 kg en 18 meses. Y en otro
estudio en 1992 pérdida de 50% del exceso de peso a los 9 años.

Pérdida de peso del 60-70% del exceso de peso en los primeros dos años de la cirugía.

Disminución del riesgo relativo de muerte de 89% en los próximos 5 años en relación con el grupo control
(los pacientes que no se sometían a la cirugía).

Normalización de DM 2 en 83%

Normalización de la prediabetes (IGT) en 100%
8

Normalización de HTA en 66%
RESULTADOS ESPERADOS A LARGO PLAZO DE CIRUGÍA GÁSTRICA RESTRICTIVA

Riesgo de mortalidad con la cirugía: 0.68%, es un riesgo muy alto ya que el riesgo de mortalidad en cirugías
programadas es de más o menos 1: 900.

Riesgo de mortalidad sin la cirugía: 6.17%, también muy alto.
BARIATRIC SURGERY VS INTENSIVE MEDICAL THERAPY IN OBESE PATIENTS WITH DIABETES
Estudio publicado en el NEJM en el 2012 de 150 pacientes con DM e IMC de 36.8 (noten que este ustudio se hizo
con pacientes de IMC de más de 35). Estudio aleatorizado de 12 meses de duración. Características de los
sujetos:



A1c 9. 2 %
Edad 49 años
Duración de la diabetes 8.2 años
Punto final del estudio: A1c ≤ 6%
Resultados :

Con tratamiento médico se obtiene una pérdida de peso promedio de 5.4 kg, una reducción del 12% del
peso.
Condición Comórbida
Diabetes
Enfermedad Coronaria
Hipercolesterolemia
Reflujo gastroesofágico
Apnea del sueño
Hipertensión
Osteoartritis
Hipertrigliceridemia
Depresión
Mejoría o Resolución (%)
100
100
96
96
93
88
88
86
55

Con Roux en Y
Kg, disminución
veces más que
médico).

Sleeve
una PP de 25.1
del 37%.

Pacientes que logran una A1c ≤ 6 % sin tratamiento farmacológico: Tx médico 0%, R en Y 42% y SG 27%.
Datos muy buenos para la cirugía bariátrica.
una PP de 29.4
del 42% (4
con
el
tx
gastrectomy
Kg, disminución
9
BARIATRIC SURGERY VS CONVENTIONAL MEDICAL THERAPY FOR TYPE 2 DIABETES
También fue un estudio publicado en el NEJM en el 2012:

Estudio aleatorizado, seguimiento de 2 años, 60 pacientes con DM, IMC entre 35 y 45 .

A1c ≥ 7.0%, promedio 8.65%

Edades entre 30-60 años.

Duración de la diabetes ≥ 5 años.

Punto final: remisión (una ≤ 6. 5% sin tx farmacológico).

Resultados (A1c ≤ 6. 5%):
•
Tx médico: 0% (A1c promedio 7.69%)
•
R en Y: 75% (A1c promedio 6.35%)
•
Desviación bilio pancreática: 95% (A1c promedio 4.95%)  Técnica más usada en este momento.
LET’S MOVE
La obesidad es un problema gigantesco de la salud pública.
Michelle Obama: “A final de cuentas como primera dama, esto no es sólo
un asunto de política, es una pasión, una misión. Estoy determinada a
trabajar con la gente del país para cambiar la manera como una generación
de niños piensa sobre la nutrición y la actividad física.”
Este un problema mundial en el que debemos cambiar la forma de como
pensamos sobre la comida y la actividad física.
Los cinco pilares de la iniciativa «Lets Move»:
1. Crear un “arranque” saludable en los niños.
2. Empoderar a los padres y maestros.
3. Proveer comida saludable en las escuelas (ya es una ley en CR).
4. Mejorar el acceso y el precio de la comida saludable.
5. Aumentar la actividad física.
EPODE: ENSEMBLE, PRÉVENON L´OBESITÉ DES ENFANTS
10
Este es un esfuerzo francés apoyado por la Nestlé en 1992: plan piloto comunal que logró suprimir el
crecimiento de la obesidad en niños; el grupo no intervenido se múltiplico por 2 la obesidad y grupo intervenido
no creció.
En el 2003 este proyecto se extiende a 10 ciudades, luego 167 más incluyendo 30 en España, 8 en Bélgica y ya se
sumaron Grecia, Australia y Canadá. Es un proyecto apoyado por la Fundación Carrefour y la Nestlé.
“El plan es involucrar a profesores, dueños de restaurantes, la comunidad, el gobierno, los médicos, las
asociaciones deportivas, etc.... Es la lucha de la sociedad entera contra la obesidad”.
LA EXPERIENCIA AUSTRALIANA: GEELONG, AUSTRALIA 2010

Estudio de seguimiento de 12000 niños y adolescentes

Financiado por el Ministerio de Salud

3 años de seguimiento

Mejores resultados en niños ≤ de 5 años (edad más susceptible para cambiar los hábitos), intermedios en
escolares y pobres en adolescentes.

Los niños intervenidos pesaban un kilo menos que el grupo control; prevalencia de obesidad no aumentó.
ESFUERZO EN COSTA RICA
Reciente logro del Ministerio de Educación para limitar la venta de ciertos
productos perjudiciales en escuelas. En el 2012 se decreta el Reglamento
para el funcionamiento y adminitración del servicio de soda en centros
educativos.
También con los policías ya se estableció un programa de comidas
saludables.
Se necesita una política nacional contra la epidemia de la obesidad… Los grandes esfuerzos deben venir desde
arriba pero también se pueden hacer cosas desde otros niveles:
•
La Casa Presidencial y el gobierno no se han pronunciado todavía.
•
Ministerio de Salud todavía nada.
•
La CCSS no tiene un programa nacional de lucha contra la obesidad
•
El Ministerio de Educación Pública ya comenzó con la normativa de las sodas escolares
•
Se debe involucrar a la prensa, empresas, Iglesias, nunicipalidades, barrios y a usted!!!.
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