Download Tratamiento farmacológico y quirúrgico de la - medicina

Tratamiento farmacológico y quirúrgico de la obesidad
Sobrepeso leve
IMC 25-26.9
Sobrepeso
severo
IMC 27-29.9
Obeso clase I
IMC 30-34.9
Fármacos
Obeso clase II
Cambios en el
estilo de vida
IMC 35-39.9
Cirugía
Obeso clase III
IMC >40
*Hay una cantidad importante de pacientes que tienen un sobrepeso u obesidad leve
que son metabólica y cardiovascularmente sanos.
Para efectos del examen van a ser dos preguntas por clase. Para la clase de
insulinoterapia tener presente la dosis de choque y recomendaciones para las dosis
de mantenimiento. Con respecto a la primera clase saber algunos datos de
epidemiología, como incidencia de la diabetes en la población adulta. Y tres preguntas
una de cada uno de los artículos.
Farmacoterapia
Medicamentos Prohibidos:
•
Levotiroxina: Hipertiroidismo.
•
Anfetaminas: Abuso, crisis adrenérgicas, hipertensión y cefaleas.
•
Dinitrofenol: Cataratas y neuropatía periférica.
•
Rainbow pills: Arritmias y trastornos hidroelectrolíticos (ya que entre todos sus
componentes incluían diuréticos que producían hipokalemia).
•
Aminorex: Hipertensión pulmonar.
•
D – fenfluramina: Hipertensión pulmonar y valvulopatías.
•
Sibutramina: Aumento de riesgo cardiovascular (fue la última en salir del
mercado).
En Octubre del 2010 la FDA pidió a los laboratorios Abbott que retiraran
“voluntariamente” del mercado la sibutramina debido a que los estudios clínicos
demostraron el aumento del riesgo cardiovascular.
Anorexígenos
Son productos simpaticomiméticos que aumentan tasa de metabolismo basal e
inducen hiporexia, entre ellos se encuentran: Fentermina (Duromine®), Dietilpropion
(Tenuate Dos Pan®, Neobes®), Mazindol (Solucaps®).
Deben ser usadas con seguimiento médico y nutricional, ya que no tienen efecto a
largo plazo, y tratamiento ansiolítico si producen mucho insomnio (también se pueden
dar en la mañana para reducir el riesgo de que esto suceda).
Recomendados por no más de 3 meses y entre los efectos adversos se encuentran:







Boca seca.
Nerviosismo, ansiedad, insomnio.
Palpitaciones.
Arritmias.
Constipación y/o diarrea.
Cefaleas.
Disminución de la libido.
Orlistat
Está disponible en el mercado, sin embargo es un medicamento caro. Inhibe el 33% de
la actividad de la lipasa pancreática, por lo tanto inhibe la absorción del 33% de la
grasa ingerida. Está contraindicado en pacientes con enfermedades del colon.
Estudios de doble ciego muestran eficacia en obesidad, obesidad y diabetes, obesidad
en adolescentes y en prevención de diabetes.
La dosis es de 120 mg TID.
Entre los efectos adversos se encuentran:





Diarrea.
Esteatorrea.
Flatulencia.
“Oily” spotting.
Incontinencia fecal episódica (posiblemente ante la ingesta de una comida
fuertemente grasosa).
Estudios vs placebo han demostrado una pérdida de hasta 4% del peso inicial; lo cual es
positivo si recordamos la clase anterior pérdidas de peso aunque sean pequeñas constituyen
mejoras significativas desde el punto de vista cardiovascular, metabólico y anímico.
Orlistat-Estudio Latinoamericano (Brasil, Argentina, México, Colombia y Costa Rica)
Prospectivo, randomizado doble ciego, DM2 con hipoglicemiantes orales, Edades 18-70, IMC >
27kg/m2 de 24 semanas de duración donde se utilizaba Orlistat 120mg tid vs placebo y los
resultados demostraron:




Pérdida de peso: Orlistat 4.7% del peso inicial; Placebo 3% (p=0.0003)
≥ 5% del peso inicial : Orlistat 30%, placebo 17% (p=0.003)
Orlistat A1c, glicemia en ayunas, glicemia postprandial y lípidos ( mejoría marginal )
Eventos adversos gastrointestinales 65.1%
Agents
Action
Approval/Phase
Phentermine/
Topiramate
ER
(Qsymia®)
Sympathomimetic
Anticonvulsant (GABA receptor modulation,
carbonic anhydrase inhibition, glutamate
antagonism)
Approved, Summer
2012
Lorcaserin
(Belviq®)
5-HT2C serotonin agonist:
Little affinity for other serotonergic receptors
Approved, Summer
2012
Bupropion/
Naltrexone
Dopamine/noradrenaline reuptake inhibitor
Opioid receptor antagonist
NDA submitted,
FDA requested CV
outcomes study ─
The Light Study
Liraglutide
GLP-1 agonist
Phase 3
(High dose for obesity)
Phentermine es una amina simpaticomimética que promueve la liberación de noradrenalina y
mediante este mecanismo inhibe el apetito. Mientras que el Topiramate aumenta la actividad
GABA por lo que prolonga la saciedad.
Lorcaserin es un agonista selectivo de los receptores 5-HT2C que actúa aumentando la
saciedad.
Effect of Phentermine/Topiramate ER on Weight
Loss in Obese Adults Over 2 Years:
SEQUEL Study
Data are shown with mean (95% CI).
Garvey WT, et al. Am J Clin Nutr. 2012;95(2):297-308.
Lorcaserin ─ BLOOM Study:
Body Weight Over Years 1 and 2
102
Year 2
Year 1
Body Weight (kg)
100
98
96
94
92
Placebo in year 1 and 2 (n = 684)
Lorcaserin in year 1, placebo in year 2 (n = 275)
Lorcaserin in year 1 and 2 (n = 564)
90
0
0
8
16
24
Smith SR, et al. NEJM. 2010;363:245-256.
32
40
48
56
Study Week
64
72
80
88
96
104
El tratamiento farmacológico puede inducir aproximadamente un 5-8% de pérdida de peso;
mientras que el control nutricional puede inducir un 3%. El 20 % de pacientes exitosos logran
mantener una pp > 10 % ¿Y el 80 % restante?
Cirugía Bariátrica
En práctica desde hace 60 años
Estaba indicada en pacientes con IMC > 40 (hasta hace 3 años; ya no) ahora:


IMC > 35 con comorbilidades.
IMC entre 30 – 35 bajo investigación
Existen diferentes técnicas, las cuales dependen de la experiencia y destreza del
equipo quirúrgico.
Entre las ventajas se encuentra que puede estar indicada en adolescentes y > 55 a y
que usualmente se obtienen buenos resultados.
Variaciones
1. Procedimientos restrictivos: Gastroplastías, LAGB. (saciedad, nauseas)
2. Procedimientos mixtos: RYGB.
3. Derivaciones biliopancreáticas. (diarrea)
Énfasis: trabajo en equipo.
Seguimiento postquirúrgico
•
Suplementar vitaminas liposolubles PRN.
•
Suplementar hierro PRN.
•
Suplementar alimentos proteicos PRN.
•
¡Colelitiasis! 28 % llegan a padecerla, debido al menor estímulo sobre la
vesícula, hay mayor estasis y por lo tanto más riesgo.
•
Control nutricional.
Resultados
•
Ashley y cols, 1993: 114 pacientes
60 % perdieron más de 50 % del exceso de peso.
Pasaron de un IMC de 44.8 a 32.5 al año.
•
Flickinger y cols, 1984: 210 pacientes
Pérdida de peso de 51 kg en 18 meses.
•
Sugerman y cols, 1992:
Pérdida de 50 % del exceso de peso a los 9 años.
En resumen:
•
Pérdida de peso del 60-70 % del exceso de peso en los primeros dos años de la
cirugía.
•
Disminución del riesgo relativo de muerte de 89 % en los próximos 5 años en
relación con el grupo control.
•
DM 2: normalización 83%.
•
IGT: normalización 100%.
•
HTA: normalización 66 %.


Condición Comórbida
Mejoría o Resolución (%)
Diabetes
100
Enfermedad Coronaria
100
Hipercolesterolemia
96
Reflujo gastroesofágico
96
Apnea del sueño
93
Hipertensión
88
Osteoartritis
88
Hipertrigliceridemia
86
Depresión
55
Riesgo de mortalidad con la cirugía : 0.68 %
Riesgo de mortalidad sin la cirugía: 6.17 %
Estudios:
Bariatric Surgery vs intensive Medical Therapy in Obese patients with Diabetes
NEJM March 26, 2012





Estudio aleatorizado de 12 meses en 150 pacientes con DM, IMC 36.8, A1c 9.2%.
Edad 49 años
Duración de la diabetes 8. 2 años
Punto final A1c < 6 %
Resultados :
o Tx médico PP 5.4kg (- 12 %)
o Roux en Y PP 29.4kg (- 42 %)
o
o
Sleeve gastrectomy PP 25. 1kg (- 37 %)
A1c < 6 % sin tx farmacológico: Tx médico 0%, R en Y 42%, SG 27%.
Bariatric Surgery vs Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes
NEJM March 26, 2012





Estudio aleatorizado de 2 años 60 pacientes con DM, IMC > 35 en promedio 45,
A1c>7.0 % promedio 8.65%.
Edades 30-60a.
Duración de la diabetes > 5 años.
Punto final: remisión < 6. 5 % sin tx farmacológico.
Resultados :
o Tx médico A1c < 6.5%, 0%; A1c promedio 7.69%.
o R en Y: A1c < 6.5%, 75%; A1c promedio 6.35%.
o Desviación bilio pancreática: A1c < 6.5%, 95 %, A1c promedio 4.95%.
Planes para controlar la obesidad
Los cinco pilares de la iniciativa «Lets Move»
1. Crear un “arranque” saludable en los niños
2. Empoderar a los padres y maestros
3. Proveer comida saludable en las escuelas
4. Mejorar el acceso y el precio de la comida saludable
5. Aumentar la actividad física
EPODE (Ensemble, prévenon l´obesité des enfants)



Nestlé 1992, Francia: plan piloto comunal que logró suprimir el crecimiento de la
obesidad en niños; grupo no intervenido 2x.
2003: EPODE en Francia, 10 ciudades, luego 167 más incluyendo 30 en España, 8 en
Bélgica y se sumarán Grecia, Australia y Canadá.
Apoyado por la Fundación Carrefour y la Nestlé.
La experiencia australiana Geelong, Australia, 2010





Estudio de seguimiento de 12000 niños y adolescentes.
Financiado por el Ministerio de Salud.
3 años de seguimiento.
Mejores resultados en niños < de 5 años, intermedios en escolares y
pobres en adolescentes.
Niños 1 kilo de peso menos que el grupo control; prevalencia de obesidad
no aumentó.
Esfuerzo en Costa Rica
Reciente logro del Ministerio de Educación para limitar la venta de ciertos productos
perjudiciales en escuelas.
Una política nacional contra la epidemia de la obesidad debe incluir:








Casa Presidencial y el gobierno.
Ministerio de Salud.
CCSS.
Ministerio de Educación Pública.
Prensa.
Empresas, Iglesias.
Municipalidades y barrios.
Y Ud.