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Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Revista de Especialidades
Médico-Quirúrgicas
Órgano
de
del ISSSTE
Volumenoficial
20
l difusión
Número científica
2
l Abril-Junio
2015
EDITORIAL
123
El ISSSTE, la innovación educativa y la modernidad en investigación. El rumbo es el cambio
José Francisco González Martínez
ARTÍCULOS ORIGINALES
125
135
144
152
158
165
Interacciones fármaco-nutrimento, una realidad en la práctica clínica hospitalaria
Déborah Alejandra Araujo-López
Depresión y funcionalidad familiar en pacientes con diagnóstico de tuberculosis
Luis Ernesto Balcázar-Rincón, Yunis Lourdes Ramírez-Alcántara, María Rodríguez-Alonso
Asociación entre conocimientos y prácticas alimentarias y el índice de masa corporal en el personal de un centro
de tercer nivel de atención a la salud
Almudena Gutiérrez-Noriega-de-Lomo, Bernarda Sánchez-Jiménez, María Reyna Sámano-Sámano, Martha Eunice
Rodríguez-Arellano, Osvaldo Erik Sánchez-Hernández, Beatriz Irene Sánchez-Trampe
Prevalencia de obesidad en preescolares, escolares y adolescentes en el Hospital Regional Licenciado Adolfo
López Mateos del ISSSTE
Ismael Camacho-Guerrero, Juan José Rodríguez-Zepeda, Erick Oswaldo-Sánchez, Martha Eunice RodríguezArellano, Claudette Musalem-Younes
Analgesia obstétrica por vía peridural, comparación de nalbufina sin parabenos vs. fentanilo
Juan José Espinoza-Espinosa, Ruth Michel-Macías, Norma Lozada-Villalón
Prevalencia de tumores malignos de nariz y senos paranasales en el Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías
Verónica Miceli-Chavarría, Jesús Rafael Benítez-Gómez, María Cristina Navarro-Meza
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
171
178
184
193
El efecto Warburg: la mano derecha en el desarrollo del cáncer
Norma Estela Herrera-González, Felipe Martínez-García, Emanuel Mejía-Jiménez
Tratamiento de la osteogénesis imperfecta pediátrica con ácido zoledrónico
José Alfredo Espíndola-Corres, Óscar Colín-Martínez, José Antonio Delgado-Pérez, Agustín Isunza-Ramírez
Acción neuroinflamatoria y neurotrófica de las quimiocinas durante un proceso isquémico cerebral
Víctor Manuel Blanco-Álvarez, Guadalupe Soto-Rodríguez, Juan Antonio González-Barrios, Omar Beltrán-Galindo,
Daniel Martínez-Fong, Bertha Alicia León-Chávez
La cultura física terapéutica en el tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles: medicina basada en
la cultura física
Jesús Alexis Mederos-Cortina, Daniel López-Hernández, Rosana Medina-Arreguín, Margarita Blanco-Cornejo, Leticia
Brito-Aranda, María de la Luz López-Hernández, Mildred Chávez-Cárdenas, Luis Beltrán-Lagunes
Volumen 20 • Número 2 • Abril-Junio 2015
CASOS CLÍNICOS
199
205
210
215
219
226
232
237
243
Bezoar en adolescente masculino con antecedente de malformación anorrectal. Reporte de un caso
Adriana Iliana Castillo-Aguirre, Perla López-Medina, Víctor Alarcón-Quezada, Víctor Hugo Portugal-Moreno,
Jorge Marino Vidal-Medina
Timo ectópico cervical: presentación de un caso y revisión de la literatura
Lydia Villegas-Sepúlveda, Irlanda Romo-Gasson, Jesús Roberto Aveytia-Rojas, Aldo Javier Hernández-Loya
Reporte de caso de hernia de Garengeot en un centro de cirugía ambulatoria
Alberto Aznar-Jean, Ruth Ivonne Acevedo-Estrada
Osteoma osteoide orbitario: presentación de un caso
Cándida Aleyda Carrillo-Hernández, Héctor Flores Romo-Chávez
Estesioneuroblastoma: reporte de caso y revisión de la literatura
Matsuharu Akaki-Caballero, Ana Karla Guzmán-Romero
Histiocitoma fibroso maligno
Matsuharu Akaki-Caballero, Ana Karla Guzmán-Romero, Ana Graciela Saavedra-Mendoza
Neurofibromatosis vesical: presentación de un caso y revisión de la literatura
Fernando Bolio-Laviada, Rosa Estela Romero-Aguilar, Jesús Alberto Martínez-Manzo, Élio Roberto Sánchez-Ali,
Roberto Gutiérrez-Hernández, Román Carvajal-García
Síndrome nefrótico como manifestación inicial del linfoma de Hodgkin
Roxana Margarita Hernández-Jamaica, Juan Mirón-García, René Olalde-Carmona
Bolsa colónica asociada con fístula traqueoesofágica sin atresia. Presentación de un caso
Heladio Nájera-Garduño, Rubén Rodríguez-Pulido, Cristian Ricardo Ibarra-Hernández, Perla López-Medina,
Humberto Enrique Mejía-Álvarez
INVESTIGACIÓN EN EDUCACIÓN MÉDICA
248
256
266
Reanimación cardiopulmonar: nivel de conocimientos entre el personal de un servicio de urgencias
Luis Ernesto Balcázar-Rincón, Luis Arturo Mendoza-Solis, Yunis Lourdes Ramírez-Alcántara
Modelos educativos en medicina y su evolución histórica
Mónica Gabriela González-Montero, Pilar María Lara-Gallardo, José Francisco González-Martínez
Resultados del Programa de Maestrías en Ciencias del Hospital General de México 2009-2014
José Francisco González-Martínez, Fiacro Jiménez-Ponce
Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681) BD-Periódica-UNAM,
LILACS, ARTEMISA, ISSN: 16657330
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, ISSSTE
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Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
ISSSTE
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio, 2015
CONTENIDO
CONTENTS
EDITORIAL
EDITORIAL
123
123
El ISSSTE, la innovación educativa y la modernidad
en investigación. El rumbo es el cambio
José Francisco González Martínez
ISSSTE: educational innovation and modernity in
research. The course is to change
José Francisco González Martínez
ARTÍCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
125
125
135
144
152
158
165
Interacciones fármaco-nutrimento, una realidad en
la práctica clínica hospitalaria
Déborah Alejandra Araujo-López
Depresión y funcionalidad familiar en pacientes con
diagnóstico de tuberculosis
Luis Ernesto Balcázar-Rincón, Yunis Lourdes RamírezAlcántara, María Rodríguez-Alonso
Asociación entre conocimientos y prácticas alimentarias y el índice de masa corporal en el personal de
un centro de tercer nivel de atención a la salud
Almudena Gutiérrez-Noriega-de-Lomo, Bernarda
Sánchez-Jiménez, María Reyna Sámano-Sámano,
Martha Eunice Rodríguez-Arellano, Osvaldo Erik
Sánchez-Hernández, Beatriz Irene Sánchez-Trampe
Prevalencia de obesidad en preescolares, escolares
y adolescentes en el Hospital Regional Licenciado
Adolfo López Mateos del ISSSTE
Ismael Camacho-Guerrero, Juan José RodríguezZepeda, Erick Oswaldo-Sánchez, Martha Eunice
Rodríguez-Arellano, Claudette Musalem-Younes
Analgesia obstétrica por vía peridural, comparación
de nalbufina sin parabenos vs. fentanilo
Juan José Espinoza-Espinosa, Ruth Michel-Macías,
Norma Lozada-Villalón
Prevalencia de tumores malignos de nariz y senos
paranasales en el Hospital Regional Dr. Valentín
Gómez Farías
Verónica Miceli-Chavarría, Jesús Rafael BenítezGómez, María Cristina Navarro-Meza
135
144
152
158
165
Drug-nutrient interactions, a reality in hospital clinical practice
Déborah Alejandra Araujo-López
Depression and family function in patients with
diagnosis of tuberculosis
Luis Ernesto Balcázar-Rincón, Yunis Lourdes RamírezAlcántara, María Rodríguez-Alonso
Association between knowledge and dietary practices
and the body mass index in the staff of a tertiary health
care center
Almudena Gutiérrez-Noriega-de-Lomo, Bernarda
Sánchez-Jiménez, María Reyna Sámano-Sámano,
Martha Eunice Rodríguez-Arellano, Osvaldo Erik
Sánchez-Hernández, Beatriz Irene Sánchez-Trampe
Prevalence of obesity in preschoolers, students and
adolescents at Hospital Regional Licenciado Adolfo
López Mateos from ISSSTE
Ismael Camacho-Guerrero, Juan José RodríguezZepeda, Erick Oswaldo-Sánchez, Martha Eunice
Rodríguez-Arellano, Claudette Musalem-Younes
Epidural obstetric analgesia, comparison of nalbuphine sp vs. fentanyl
Juan José Espinoza-Espinosa, Ruth Michel-Macías,
Norma Lozada-Villalón
Prevalence of malignant tumors of the nose and
paranasal sinuses at Hospital Regional Dr. Valentín
Gómez Farías
Verónica Miceli-Chavarría, Jesús Rafael BenítezGómez, María Cristina Navarro-Meza
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
REVIEW ARTICLES
171
171
178
El efecto Warburg: la mano derecha en el desarrollo
del cáncer
Norma Estela Herrera-González, Felipe MartínezGarcía, Emanuel Mejía-Jiménez
Tratamiento de la osteogénesis imperfecta pediátrica
con ácido zoledrónico
José Alfredo Espíndola-Corres, Óscar Colín-Martínez,
José Antonio Delgado-Pérez, Agustín Isunza-Ramírez
178
Warburg effect: the right hand in the development of
cancer
Norma Estela Herrera-González, Felipe MartínezGarcía, Emanuel Mejía-Jiménez
Treatment of pediatric imperfect osteogenesis with
zoledronic acid
José Alfredo Espíndola-Corres, Óscar Colín-Martínez,
José Antonio Delgado-Pérez, Agustín Isunza-Ramírez
REVISTA DE ESPECIALIDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS es una publicación científica del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Publicación trimestral editada por la Dirección Médica
del ISSSTE: Av. San Fernando 547, edificio A, 1er piso, colonia Toriello Guerra, CP 14070. Rev Esp Méd Quir 2015
(abril-junio), volumen 20, número 2, páginas 123-271. Registrada ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor (Dirección de Reservas de Derechos): 04-2001-071312455300-102. Publicación realizada, comercializada y distribuida por
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Médico Quirúrgicas es responsabilidad absoluta de sus autores. Impresa en: Roma Color, SA de CV. Pascual Orozco
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Contenido
184
193
Acción neuroinflamatoria y neurotrófica de las quimiocinas durante un proceso isquémico cerebral
Víctor Manuel Blanco-Álvarez, Guadalupe SotoRodríguez, Juan Antonio González-Barrios, Omar
Beltrán-Galindo, Daniel Martínez-Fong, Bertha Alicia
León-Chávez
La cultura física terapéutica en el tratamiento de las
enfermedades crónicas no transmisibles: medicina
basada en la cultura física
Jesús Alexis Mederos-Cortina, Daniel LópezHernández, Rosana Medina-Arreguín, Margarita
Blanco-Cornejo, Leticia Brito-Aranda, María de la Luz
López-Hernández, Mildred Chávez-Cárdenas, Luis
Beltrán-Lagunes
184
193
Neuroinflammation and neurotrophic actions of
chemokines during a cerebral ischemic process
Víctor Manuel Blanco-Álvarez, Guadalupe SotoRodríguez, Juan Antonio González-Barrios, Omar
Beltrán-Galindo, Daniel Martínez-Fong, Bertha Alicia
León-Chávez
Therapeutic physical culture in the treatment of
chronic non-communicable diseases: medicine based
on physical culture
Jesús Alexis Mederos-Cortina, Daniel LópezHernández, Rosana Medina-Arreguín, Margarita
Blanco-Cornejo, Leticia Brito-Aranda, María de la Luz
López-Hernández, Mildred Chávez-Cárdenas, Luis
Beltrán-Lagunes
CASOS CLÍNICOS
CLINICAL CASES
199
199
205
210
215
219
226
232
237
243
Bezoar en adolescente masculino con antecedente
de malformación anorrectal. Reporte de un caso
Adriana Iliana Castillo-Aguirre, Perla López-Medina,
Víctor Alarcón-Quezada, Víctor Hugo PortugalMoreno, Jorge Marino Vidal-Medina
Timo ectópico cervical: presentación de un caso y
revisión de la literatura
Lydia Villegas-Sepúlveda, Irlanda Romo-Gasson, Jesús
Roberto Aveytia-Rojas, Aldo Javier Hernández-Loya
Reporte de caso de hernia de Garengeot en un centro
de cirugía ambulatoria
Alberto Aznar-Jean, Ruth Ivonne Acevedo-Estrada
Osteoma osteoide orbitario: presentación de un caso
Cándida Aleyda Carrillo-Hernández, Héctor Flores
Romo-Chávez
Estesioneuroblastoma: reporte de caso y revisión de
la literatura
Matsuharu Akaki-Caballero, Ana Karla GuzmánRomero
Histiocitoma fibroso maligno
Matsuharu Akaki-Caballero, Ana Karla GuzmánRomero, Ana Graciela Saavedra-Mendoza
Neurofibromatosis vesical: presentación de un caso
y revisión de la literatura
Fernando Bolio-Laviada, Rosa Estela Romero-Aguilar,
Jesús Alberto Martínez-Manzo, Élio Roberto SánchezAli, Roberto Gutiérrez-Hernández, Román CarvajalGarcía
Síndrome nefrótico como manifestación inicial del
linfoma de Hodgkin
Roxana Margarita Hernández-Jamaica, Juan MirónGarcía, René Olalde-Carmona
Bolsa colónica asociada con fístula traqueoesofágica
sin atresia. Presentación de un caso
Heladio Nájera-Garduño, Rubén Rodríguez-Pulido,
Cristian Ricardo Ibarra-Hernández, Perla LópezMedina, Humberto Enrique Mejía-Álvarez
205
210
215
219
226
232
237
243
Bezoar in male adolescent with history of anorectal
malformation. A case report
Adriana Iliana Castillo-Aguirre, Perla López-Medina,
Víctor Alarcón-Quezada, Víctor Hugo PortugalMoreno, Jorge Marino Vidal-Medina
Ectopic cervical thymus: presentation of a case and
review of the literature
Lydia Villegas-Sepúlveda, Irlanda Romo-Gasson, Jesús
Roberto Aveytia-Rojas, Aldo Javier Hernández-Loya
Case report of Garengeot hernia in an ambulatory
surgery center
Alberto Aznar-Jean, Ruth Ivonne Acevedo-Estrada
Orbital osteoid osteoma: presentation of a case
Cándida Aleyda Carrillo-Hernández, Héctor Flores
Romo-Chávez
Esthesioneuroblastoma: case report and review of the
literature
Matsuharu Akaki-Caballero, Ana Karla GuzmánRomero
Malignant fibrous histiocytoma
Matsuharu Akaki-Caballero, Ana Karla GuzmánRomero, Ana Graciela Saavedra-Mendoza
Bladder neurofibromatosis: report of a case and
review of the literature
Fernando Bolio-Laviada, Rosa Estela Romero-Aguilar,
Jesús Alberto Martínez-Manzo, Élio Roberto SánchezAli, Roberto Gutiérrez-Hernández, Román CarvajalGarcía
Nephrotic syndrome as an initial manifestation of
Hodgkin’s lymphoma
Roxana Margarita Hernández-Jamaica, Juan MirónGarcía, René Olalde-Carmona
Pouch colon associated with tracheoesophageal fistula
without atresia. Presentation of a case
Heladio Nájera-Garduño, Rubén Rodríguez-Pulido,
Cristian Ricardo Ibarra-Hernández, Perla LópezMedina, Humberto Enrique Mejía-Álvarez
INVESTIGACIÓN EN EDUCACIÓN MÉDICA
RESEARCH IN MEDICAL EDUCATION
248
248
256
266
Reanimación cardiopulmonar: nivel de conocimientos
entre el personal de un servicio de urgencias
Luis Ernesto Balcázar-Rincón, Luis Arturo MendozaSolis, Yunis Lourdes Ramírez-Alcántara
Modelos educativos en medicina y su evolución
histórica
Mónica Gabriela González-Montero, Pilar María LaraGallardo, José Francisco González-Martínez
Resultados del Programa de Maestrías en Ciencias del
Hospital General de México 2009-2014
José Francisco González-Martínez, Fiacro JiménezPonce
www.nietoeditores.com.mx
256
266
Cardiopulmonary resuscitation: level of knowledge
in an emergency department staff
Luis Ernesto Balcázar-Rincón, Luis Arturo MendozaSolís, Yunis Lourdes Ramírez-Alcántara
Educational models in medicine and its historical
evolution
Mónica Gabriela González-Montero, Pilar María LaraGallardo, José Francisco González-Martínez
Results of the Programa de Maestrías en Ciencias from
Hospital General de México 2009-2014
José Francisco González-Martínez, Fiacro JiménezPonce
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Perspectiva Editorial de la revista de
Especialidades Médico-Quirúrgicas
Editorial
El ISSSTE, la innovación educativa y la modernidad en investigación. El rumbo es el cambio
El ISSSTE tiene como prioridad la atención médica, sin embargo es necesario reconocer a la
Educación y a la Investigación, como prioritaria y
con ello generar conocimiento, con lo cual la medicina se ve favorecida en la aplicación clínica de
nuevos conocimientos. La UNESCO dio a conocer
mediante su Foro Mundial el aprendizaje mediante la construcción de modelos educativos basados
en competencias, todos estos esfuerzos tendrán
como meta el desarrollo de la sociedad del conocimiento. Forjando un cambio de paradigma
en donde la educación deje de estar centrada en
los profesores y fije su atención en los alumnos
llevándolos a un modelo de aprendizaje
fundamentado en la
teoría, pero centrado
en la vinculación del
conocimiento aprendido en la práctica
clínica, desarrollando competencias
específicas en las diversas áreas del conocimiento, para llevar a los estudiantes de pregrado y
posgrado a un nivel superior de integración del
conocimiento. Sabemos que los desafíos de la
educación médica en el siglo XXI son el desarrollo científico y tecnológico, la globalización,
las condiciones del ejercicio profesional médico,
las expectativas de los pacientes y la situación de
la salud de la población en general, por lo que
el deber ser de las jefaturas de educación de las
instituciones de salud nacional es generar este
cambio. Es necesario innovar en el ámbito educativo teniendo un pensamiento crítico, donde
se tomen decisiones con la finalidad de dar una
resolución real a problemas actuales y futuros
Dr. Antonio Torres Fonseca
Dirección Médica. Departamento de Investigación
teniendo en cuenta una visión internacional. Todo
esto será posible mediante el autoaprendizaje, el
trabajo en equipo de alto desempeño, la comunicación interdisciplinaria, el uso de la más alta
tecnología; siempre teniendo en cuenta que la
educación debe de estar basada en valores.
Artículos originales
Interacciones fármaco-nutrimento, una realidad
en la práctica clínica hospitalaria
Las interacciones fármaco nutrimento se encontraban lejos de la práctica clínica, sin embargo
hoy son vistas, posterior a que se comienzan
a manifestar con síntoma clínicos. A partir del
año 2000 empiezan a publicarse tanto artículos
como información relacionada al tema, nace el
interés por esta área de a poco, empezaron a
aparecer capítulos en los libros de farmacología
o nutrición,
en México es
hasta el 2012,
se publica
como Guía de
práctica clínica Nutrición
enteral: fórmulas, métodos de infusión, e interacción fármaco-nutriente, por parte de la Secretaria
de Salud. Las interacciones farmacológicas
representan un problema de salud, dado que la
mayoría de la población no recibe asesoría en
referencia al uso correcto de los medicamentos,
en relación a cómo tomar, reconstituir, administrar y almacenar sus medicamentos, poco a
poco las interacciones fármaco-nutrimento han
ido cobrando importancia, en la actualidad se
sabe que los alimentos contienen nutrimentos y
otras sustancias que pueden afectar en diferente
grado la farmacocinética y la farmacodinamia de
los medicamentos.
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Torres Fonseca A. Perspectiva Editorial de la revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Depresión y funcionalidad familiar en pacientes
con diagnóstico de tuberculosis atendidos en dos
unidades de medicina familiar del IMSS en Tuxtla
Gutiérrez, Chiapas
La tuberculosis es una enfermedad que afecta
a más de la tercera parte de la población del
mundo, de acuerdo a estudios realizados por la
Organización Mundial de la Salud, es considerada
como una enfermedad de la pobreza y muchos aspectos de bajo nivel socioeconómico. Una de las
características del prejuicio es que su componente
cognoscitivo, está constituido por una información incompleta y demasiado generalizada y su
componente afectivo está asociado a elementos
de rechazo muy arraigados. En toda familia existe
la dependencia de sus miembros entre sí, tanto
que cuando uno de ellos se enferma todos los demás miembros
experimentan
alarma, puesto
que la enfermedad amenaza
la integridad
familiar, sumándose, el temor
al contagio, sentimientos de vergüenza e inseguridad, Si bien el profesional de la salud juega un
papel importante en la adherencia del paciente
al tratamiento, la participación de la familia es
la clave para hacer frente a la enfermedad, porque influye en la adopción de hábitos, estilos y
comportamientos que son relevantes para que el
proceso terapéutico tenga éxito. Existen diversos
estudios que documentan los niveles de depresión
y soporte social del enfermo con tuberculosis pero
la mayoría de los estudios se han realizado en
ambientes hospitalarios, con base a lo anterior,
realizamos el presente trabajo con el objetivo
de determinar la frecuencia de depresión y su
relación con la dinámica familiar en pacientes
con diagnóstico de tuberculosis, atendidos en dos
unidades de medicina familiar.
Asociación entre conocimientos y prácticas alimentarias con el IMC en el personal de un centro
de atención a la salud de tercer nivel
La infancia es un periodo fundamental para la
creación y desarrollo de prácticas alimentarias
que van a condicionar el estado nutricional en
etapas posteriores de la vida, el aprendizaje de
conocimientos y prácticas alimentarios están
condicionados por factores sociales, económicos
y culturales, una vez que se aprenden es difícil
modificarlos sobre todo en la etapa adulta. Los
problemas de salud crónicos
d e g e n e ra t ivo s
de mayor prevalencia en
México están
relacionados directamente con
el conocimiento y la práctica
alimentaria. Identificar la asociación entre los
conocimientos y prácticas alimentarias con el
estado de nutrición que tiene el personal de un
hospital, permitirá establecer como los conocimientos y las prácticas interactúan y repercuten
en el estado de salud de los trabajadores del
hospital. Su estudio es importante para ayudar a
comprender las altas prevalencias del sobrepeso y
la obesidad y reorientar las estrategias educativas
a las necesidades reales del personal que trabaja
en instituciones de salud.
Prevalencia de obesidad en preescolares, escolares y adolescentes en el Hospital Regional
Licenciado Adolfo López Mateos del ISSSTE
La enfermedad metabólica que se presenta con
mayor prevalencia tanto en países desarrollados como en no
desarrollados es
la obesidad. La
OMS la ha declarado como
una epidemia
global y uno de
los más grandes
problemas de
salud en la actualidad. De los países de América
Latina, México es el de más alta prevalencia de
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
obesidad en niños, alcanzando aproximadamente
el 20%. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT 2012), muestran una prevalencia
de sobrepeso de l9.8% y de obesidad del 14.6%
en la población de niños entre 5 y 11 años. Dentro
de los servicios de salud, el ISSSTE es la Institución
donde hay un mayor porcentaje de sobrepeso y
obesidad, por lo que determinar la prevalencia
de sobrepeso y obesidad en la población pediátrica derechohabiente que acude al servicio de
urgencias pediátricas del Hospital Regional A.
López Mateos, permitirá el realizar un diagnóstico
situacional e implementar medidas de tratamiento
y prevención para la misma.
Analgesia obstétrica vía peridural, comparación
nalbufina sp vs. fentanilo
Desde un punto de vista humano es necesario
inhibir el dolor obstétrico, ya que de no hacerlo se
produce en una gran parte de las futuras madres,
vivencias que pueden transformar una situación
placentera y de alegría en un hecho desagradable,
con la posible repercusión negativa a futuro en la
relación afectiva entre madre e hijo. Numerosos
estudios han
demostrado
los beneficios que se
obtienen en
el binomio
madre-producto con el
s im p le hecho de controlar el dolor obstétrico, destacando
entre los procedimientos analgésicos que producen estas respuestas favorables la administración
a la madre de analgesia epidural, para poder
seleccionar la técnica de analgesia más adecuada
es importante recordar, que es necesario que ésta
tenga la capacidad de no producir depresión en
ninguno de los órganos y sistemas de la madre
y el producto; sin embargo, a pesar de tantos
estudios e investigaciones, en la actualidad aún
no contamos con la droga o técnica de analgesia
ideal que reúna las características mencionadas
para el adecuado control del dolor obstétrico, es
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
por ello que el objetivo del estudio se encuentra en
evaluar la eficacia de la nalbufina por vía peridural
en analgesia obstétrica en pacientes en trabajo de
parto comparada con la producida por fentanilo.
Prevalencia de tumores malignos de nariz y senos
paranasales en el Hospital Regional Dr. Valentín
Gómez Farías
Los tumores de la cavidad nasal y senos paranasales
se consideran, según estadísticas internacionales,
poco frecuentes, constituyen menos del 1% de
todas las neoplasias malignas, son más frecuentes
en el sexo masculino que en el femenino, en una
relación de 2:1, se presenta más frecuentemente
entre la quinta y séptima décadas de la vida.
Los factores de riesgo incluyen la exposición
a carcinogénicos inhalados como son el polvo de madera,
níquel, cromo,
piel, solventes,
gas mostaza,
isopropanol,
tabaquismo, y
se ha asociado
a trabajadores
de la madera,
soldadores y teñidores de piel, el 80% corresponde a tumores
epiteliales, el carcinoma epidermoide de células
escamosas es el más frecuente de los tumores
malignos de la nariz y senos paranasales, el 20%
restante corresponde a sarcomas, por lo que el
presente documento tuvo como objetivo determinar la prevalencia de tumores malignos de nariz
y senos paranasales en el Hospital Regional Dr.
Valentín Gómez Farías.
Artículos de revisión
El efecto Warburg: la mano derecha en el desarrollo del cáncer
Entender todos los cambios fisiológicos que
ocurren en las células tumorales, es una tarea
Torres Fonseca A. Perspectiva Editorial de la revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
compleja, las células tumorales presentan inicialmente una proliferación descontrolada y
van adquiriendo alteraciones genéticas que les
permiten crecer fuera del sitio de desarrollo del
tejido normal, proveyéndoles ventajas selectivas
para su sobrevivencia, el estudio de los aspectos
metabólicos de las células tumorales es un tema
interesante pero complicado, ya que existe mucha
variabilidad de este fenómeno, Con la observación
de que la energía de las células tumorales se producía en el citosol y no mediante la fosforilación
oxidativa, las
primeras hipótesis e ideas
adjudicaban
este cambio a “daños
irreversibles”
ocurridos en la
mitocondria.
Hoy en día esta visión se ha modificado y ampliado de una manera sustancial. Actualmente se
acepta que el cáncer es el resultado de múltiples
procesos patogénicos asociados a un crecimiento
celular desmedido, a una inhibición de la muerte
celular programada (apoptosis) y a un intenso
anabolismo. Por muchos años no se le dio importancia al efecto Warburg, sino hasta principios
de los 90’s en donde los médicos nucleares retomaron el estudio de este efecto y lo utilizaron
en el FDG-PET.
prenatal, que puede diferenciar un feto afectado
por las fracturas, de uno normal. La osteogénesis
imperfecta (OI) es una enfermedad conocida
desde la antigüedad, es un desorden genético
del tejido conectivo, en el 70% de los pacientes
es causada por una mutación de uno de los dos
genes que codifican las cadenas de colágena
tipo I. En la actualidad, no existe un tratamiento
capaz de modificar el curso de la osteogénesis
imperfecta, porque no puede
actuarse directamente sobre
la formación del
colágeno tipo I.
En los últimos
veinte años, se
ha investigado
el uso de bisfosfonatos. Estos potentes inhibidores
de la resorción ósea han demostrado un aumento
en el contenido mineral óseo y densidad ósea
con resultados más alentadores comparados con
otras terapias, especialmente han mostrado una
reducción en el número de fracturas que sufren
los pacientes así como el aumento en la densidad
ósea. Otros efectos favorables de los bisfosfonatos,
demostrados en estudios observacionales, son la
disminución del dolor óseo, la mejoría de su capacidad funcional y ambulación, la disminución
de la incidencia de fracturas, entre otras.
Tratamiento con ácido zoledrónico en niños con
osteogénesis imperfecta
Acción neuroinflamatoria y neurotrófica de
las quimiocinas durante un proceso isquémico
cerebral
La característica común de las diferentes formas de
osteogénesis es una fragilidad ósea que causa repetidas fracturas, las cuales generan dolor, siendo
éste una manifestación clínica muy importante. En
las formas leves los huesos son estrechos y largos,
presentan su primera fractura después del año de
edad, en las formas graves pueden presentarse al
nacimiento y manifestarse por irritabilidad, llantos prolongados y disminución de la movilidad
espontánea, llevando con el tiempo a deformidades graves en las extremidades, siendo de gran
importancia la realización de ultrasonografía
La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa
de muerte a nivel mundial, esto es debido a la
oclusión de un vaso sanguíneo por una hemorragia, trombo o ateroma, lo que resulta en una
pérdida aguda del suministro de oxígeno y glucosa
hacia el tejido cerebral, ésta puede ser clasificada
como focal o global. La respuesta inmunológica participa a través de procesos inflamatorios
liberando citocinas y quimiocinas, las cuales
participan en funciones de comunicación celular
y reclutamiento de células no solo leucocitario,
sino también de células precursoras neurales. Las
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
quimiocinas se subdividen en cuatro familias de
acuerdo con la nomenclatura sistemática, considerando el número y el espaciamiento de los 4
residuos de cisteína altamente conservados en el
extremo N-terminal de la proteína. La principal
quimiocina expresada ante un
infarto cerebral es
CCL2, que altera
la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica y
está implicada en
la migración de la microglía así como de las
células madre derivadas de la médula ósea hacia
las áreas de isquemia cerebral, con el objetivo de
colaborar en la regeneración de la zona afectada.
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
por ello que la Cultura Física Terapéutica se debe
considerar un eje transcendental en el manejo de
los pacientes y sobre todo en la prevención de
enfermedades. La cultura física terapéutica consiste en la aplicación de ejercicios con objetivos
profilácticos y medicinales para lograr un rápido
y completo restablecimiento de la salud, de la
capacidad de trabajo y la prevención de las consecuencias asociadas con los procesos patológicos.
Hoy, la cultura física terapéutica es una parte muy
importante del tratamiento médico en todas las
instituciones profilácticas curativas; sin embargo,
el desarrollo y la difusión de estrategias que fomenten una cultura física preventiva fomentaran
el desarrollo de una medicina basada en cultura
física, como una estrategia de salud pública.
Casos clínicos
La cultura física terapéutica en el tratamiento
de las enfermedades crónicas no transmisibles:
medicina basada en la cultura física
Varios autores señalan que la cultura física terapéutica consiste en la aplicación rutinaria, constante
y con una frecuencia determinada, de ejercicios
con objetivos profilácticos y medicinales para
lograr un rápido y completo restablecimiento de
la salud, al conocerse bien de las manifestaciones
patológicas de las enfermedades y los mecanismos
de la acción terapéutica de los ejercicios físicos
se pueden elegir y aplicar de forma correcta las
diferentes clases
de ejercicios físicos tanto en
pacientes que
han sufrido
traumatismos o
enfermedades
como con personas sanas. La
actividad física influye considerablemente en la
prolongación de la vida humana, la calidad de
vida y el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor impacto social y
económico, sobre todo en países con economías
de bajos y medianos ingresos, que han adoptado
las características socioculturales de occidente. Es
Bezoar en adolescente masculino con antecedente de malformación anorrectal. Reporte de
un caso
La falta de un seguimiento médico y psicológico,
posterior a la corrección quirúrgica, de un paciente con presencia de estreñimiento crónico e
incontinencia fecal parcial, condicionaron a ser
víctima de acoso escolar, por el uso de pañal y
manchado de materia fecal constante y el olor que
lo acompaña
constantemente a un paciente
de 4 años de
edad, ello
condicionó
un estado
distímico y
tricotilomanía con pica, ingesta de textiles que
condicionó la formación de un bezoar; lo cual
es una asociación poco común. La mayor parte
de los niños intervenidos de malformaciones
anorrectales presenta algún tipo de disfunción
intestinal, el hábito intestinal predominante (65%)
es el estreñido con o sin fecalomas, sin embargo,
según los estudios al respecto, son las pérdidas
involuntarias de heces lo que marca a largo plazo
su calidad de vida, contribuyendo a un deterio-
Torres Fonseca A. Perspectiva Editorial de la revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
ro en su desarrollo fisiológico y social, aunado
a que gran parte de las familias de los niños,
asumen la incontinencia como algo inevitable
y perteneciente a su enfermedad por lo que no
solicitan tratamiento a pesar de los problemas que
les provoca, y aunque no hay suficientes estudios
respecto a el estado anímico que condiciona, es
indudable que esto en nuestro paciente, como él
mismo lo manifestó, condicionó un estado de baja
autoestima, de detención en su desarrollo social,
conllevando a un estado distímico y teniendo
desahogo en la tricotilomanía y pica.
Timo ectópico cervical: presentación de caso y
revisión de la literatura
El diagnóstico de timo ectópico cervical en niños
es poco frecuente, sin embargo, debe ser considerado como diagnóstico diferencial en pacientes
que acuden a consulta con un aumento de volumen a nivel cervical. Es importante considerar
la presencia de timo ectópico cervical como
parte del diagnóstico diferencial en pacientes
prepuberales con
a u m e n t o d e vo lumen en cuello,
nódulos en región
anterior del cuello,
especialmente en
pacientes en edad
escolar que presenten nódulos en la
región cervical de
crecimiento rápido,
el manejo en todos los casos debe ser quirúrgico,
ya que es poco considerado por clínicos, radiólogos y cirujanos. Se presenta el caso de una
paciente de 10 años de edad.
Reporte de caso de hernia de Garengeot en el
centro de cirugía ambulatoria
El conocimiento de las hernias es tan antiguo
como la medicina misma, hernia de Garengeot
no es universalmente conocido, y en ocasiones
es mal utilizado, debido a la casi nula inclusión
de esta terminología en los textos de cirugía.
Este tipo de hernia se ha asociado con defectos
congénitos y es mucho más frecuente en mujeres,
el hallazgo del
apéndice dentro
del canal femoral por sí solo es
un hallazgo raro,
presente en 0.9%
de las hernias
femorales . En la
literatura sólo hay
reportes de casos
y muy pocas series que hablan de este tipo de
hernia “infrecuente”, así como de su diagnóstico
y tratamiento. Se presenta el caso clínico de una
paciente femenina de 70 años de edad.
Osteoma osteoide orbitario, presentación de
un caso
Osteoma osteoide es una lesión ósea benigna,
se presenta con mayor frecuencia en los huesos
largos, especialmente el fémur y la columna
posterior. Existen ciertos desacuerdos en el uso
de osteoma osteoide vs. osteoblastoma benigno,
llegándose a emplear sólo de acuerdo al tamaño
según los criterios de Byers por lo que se denominan osteomas osteoides las lesiones menores
de 1 cm y osteoblastoma las
mayores de
2 cm. Son más
frecuentes en el
sexo masculino
entre las edades
de 11 y 20 años,
los síntomas incluyen dolor
sordo, aumento de la temperatura de la piel,
aumento del sudor local. Se presenta el caso de
una paciente de 39 años de edad que es referida
del servicio de otorrinolaringología, al servicio de
oftalmología, por presentar tomografía de senos
paranasales con tumoración en órbita derecha.
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Estesioneuroblastoma: reporte de un caso y revisión de la literatura
Neurofibromatosis vesical: presentación de un
caso y revisión de la literatura
El estesioneuroblastoma o neuroblastoma olfatorio
es un tumor maligno, poco frecuente. Se puede
presentar en todas las etapas de la vida pero tiene un
pico de incidencia en la segunda (o tercera) y sexta
(o séptima) décadas de la vida, no existe predominio de género. Las
manifestaciones
clínicas inicialmente son
inespecíficas, y
varían de acuerdo a su extensión:
obstrucción nasal,
epistaxis, hiposmia, exoftalmos,
cefalea, es importante tener en
cuenta que el estesioneuroblastoma es un tumor
neuroendocrino y puede estar asociado a algunos
síndromes (secreción inadecuada de hormona antidiurética, síndrome de Cushing). Presentamos el
caso de un paciente de 22 años de edad, estudiante,
originario de Yucatán, residente de Quintana Roo.
La neurofibromatosis es una enfermedad hereditaria autosómica dominante, la prevalencia de la
enfermedad es 1 de cada 3 000 nacimientos vivos,
siendo más frecuente en hombres que en mujeres
con una relación 3:1 en todas las razas. El tracto
genitourinario rara vez participa en la NF1, se
han informado de 80 casos en la literatura hasta
la fecha, la vejiga
es el órgano más
comúnmente afectado en el tracto
urinario, en la cual
se puede manifestar como una masa
aislada o como un
proceso infiltrativo
difuso, aproximadamente menos de un tercio
de estos casos son en población pediátrica. Los
síntomas más frecuentes son infecciones urinarias
recurrentes. Nuestro objetivo es presentar el caso
de una paciente adolescente con neurofibromas
vesicales y revisión de la literatura.
Histiocitoma fibroso maligno
Síndrome nefrótico como manifestación inicial
del linfoma de Hodgkin
El histiocitoma fibroso maligno es el tumor de
tejidos blandos más frecuente en adultos, estudios
recientes demuestran que es frecuente encontrar estos tumores en cabeza y cuello posterior
a radioterapia. En un estudio realizado en el
Hospital General de México, que incluyó 1 263
casos, se reportó que de 162 pacientes tratados
con radioterapia 3
casos presentaron
malignización posterior a radiación;
dos a sarcoma y un
caso a histiocitoma
fibroso. Presentamos el caso de un paciente de 38 años de edad
con antecedente de tres resecciones quirúrgicas
por diagnóstico de nasoangiofibroma. La primera
hace 10 años y la última en enero del 2002.
El síndrome nefrótico es una entidad común en
niños de 2-7 años, la mayoría son idiopáticos,
con histología de cambios mínimos y con buena
respuesta a esteroides, se clasifica en primario
o idiopático correspondiendo el 90% de los casos al primario.
Las neoplasias
afectan a los
riñones de diversas formas,
ellos pueden
ser el sitio primario o menos
comúnmente
secundario; la leucemia y el linfoma suelen
infiltrarlos, el síndrome nefrótico y linfoma de
Hodgkin es una asociación común, de prevalencia
muy baja (0.4%), la teoría más aceptada se cen-
Torres Fonseca A. Perspectiva Editorial de la revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
tra en la producción de citocinas por las células
neoplásicas donde pudiera estar involucrada la IL
13, ésta y otras citocinas alteran la permeabilidad
de la membrana basal glomerular. El síndrome
nefrótico puede presentarse como manifestación
inicial de linfoma de Hodgkin, comportándose
como un síndrome nefrótico idiopático puro. La
resistencia a esteroides, recaídas frecuentes y aparición de signos y síntomas que no se encontraban
previamente se consideran signos de alarma, que
en conjunto son elementos que sugieren y orientan
la etiología secundaria del síndrome nefrótico.
Presentamos un caso de esta asociación donde
destaca la ausencia inicial de síntomas de linfoma,
el tiempo de presentación del síndrome nefrótico
previo al del linfoma, niveles muy elevados de IgE
(44 600 UI) y la resolución del síndrome nefrótico
sin el uso de quimioterapia.
Bolsa colónica asociada a fístula traqueoesofágica sin atresia. Presentación de un caso
La bolsa colónica o “colon pouch” es una malformación rara, es más común en el sexo masculino
con una relación de 3.5:1. Es una malformación
rara en la cual el colon está parcial o totalmente
reemplazado por una dilatación quística, que
puede estar comunicada distalmente
al aparato genitourinario o bien
terminar en forma
de saco ciego. El
“colon pouch”
se asocia con
gran frecuencia a
malformaciones
vertebrales, cardiacas, genitourinarias
y otras menos comunes como gastrointestinales.
Es una patología común en la India en donde
representa hasta el 27% de las malformaciones
anorrectales. En México son escasos los casos
registrados, siendo este el primer caso donde se
asocia una bolsa colónica y una malformación
esofágica. Se presenta el caso clínico de un recién
nacido masculino de un día de vida.
Investigación en educación médica
Reanimación cardiopulmonar: nivel de conocimiento en personal de un servicio de urgencias
La necesidad de reanimar a un ser humano a
existido desde la historia misma de la humanidad,
Peter Safar y Negovski confirman, basados en
investigaciones científicas y junto a un grupo de
expertos, que el uso de la ventilación boca a boca
y las compresiones torácicas externas son efectivas y dan con ello la pauta para la fundación de
la American Heart Association (AHA), organismo
mundialmente reconocido como punta de lanza
en la reanimación cardiopulmonar. Se define al
paro cardiorrespiratorio como la interrupción
brusca, inesperada
y potencialmente reversible de la
respiración y de la
circulación espontánea, por lo que se
requiere de la aplicación adecuada
de las de maniobras de reanimación cardiopulmonar, las cuales parecen simples y sencillas; sin
embargo, ante una situación de emergencia real
no se tienen siempre al 100% en mente. Es por
esto que el entrenamiento y capacitación continua
en reanimación cardiopulmonar ha sido recomendada desde su creación para los profesionales
de la salud, sobre todo al personal médico y de
enfermería que labora en un servicio de urgencias,
ya que ellos conforman en la mayoría de los casos,
la parte medular de un equipo de reanimación.
Modelos educativos en medicina y su evolución
histórica
El intento que se hace por mejorar la educación
en el ámbito de la medicina es un tema que nos
aqueja desde hace ya un siglo. A pesar de los
avances logrados desde entonces continuamos
con la búsqueda de acciones que nos lleven a un
nuevo rumbo de trabajo con panoramas frescos y
alentadores. La educación en general requiere un
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
cambio de paradigmas, la educación médica no
está exenta de estas recomendaciones. El mundo
desarrollado, a raíz de los cambios en el proceso
de Bolonia y la puesta al día en el Espacio Europeo, han trabajado
los estándares y
las competencias
mínimas para la
licenciatura y
posgrados en Medicina; fortalecer
la didáctica y la pedagogía con base
en la innovación
con modelos basados en competencias es una
línea generalizada, el reconocimiento del entorno
internacional y nacional está rodeado de numerosas vertientes ideológicas y marcos metodológicos
que posibilitan un modelo teórico.
Resultados del Programa de Maestrías en Ciencias
del Hospital General de México 2009-2014
El Hospital General de México ha tenido especial
cuidado no solo en formar cuadros dedicados
a la atención de sus pacientes, también se ha
preocupado en la formación de profesores e investigadores de excelencia. Es con el doctor Ignacio
Chávez, en el año de l937, que se inicia el desarrollo de los cursos de posgrado, posteriormente
a principios del siglo XX se dio un gran impulso a
la creación y consolidación de las especialidades,
sobre todo con la apertura del Hospital General
en 1905, de diversos pabellones. En 1926 se
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
abrieron tres servicios en el Hospital General
que albergaron sendas especialidades: cardiología, gastroenterología y urología, encabezadas
por Ignacio Chávez, Abraham Ayala González y
Aquilino Villanueva. En abril 1942 los doctores
Gustavo Baz, a la sazón secretario de Salubridad
y Asistencia, y Aquilino Villanueva, entonces director del Hospital General de México, fundaron
la primera residencia hospitalaria de nuestro país,
la formalización de investigadores dentro de los
mismos médicos había sido demorada, por la falta
de un propósito específico, la dificultad de vinculación entre las
instituciones de
salud y las instituciones educativas y
la carencia de cuadros específicos de
investigadores, que
promovieran la investigación dentro
de los residentes de especialidades médicas y que
constituyeran la “masa crítica específica” para
detonar la expansión de médicos-investigadores.
Los autores de este trabajo implementaron en
el año 2005 el Programa Plus en la entonces
Dirección de Enseñanza del Hospital General
de México, los objetivos de este programa eran
incorporar las nuevas técnicas pedagógicas a la
enseñanza de la medicina (el aprendizaje basado en competencias, el aprendizaje basado en
problemas y el aprendizaje en medicina basada
en evidencias) acompañadas del fortalecimiento
de tres pilares en el posgrado de las instituciones
de salud, los programas de Maestría en Ciencias,
Maestría en Administración Hospitalaria y Maestría en Educación.
Editorial
Rev Esp Méd Quir 2015;20:123-124.
El ISSSTE, la innovación
educativa y la modernidad
en investigación. El rumbo
es el cambio
ISSSTE: educational innovation
and modernity in research. The
course is to change
“La única constante en el universo
es el cambio.”
Sabemos que el Instituto tiene un carácter
federal-nacional y que tiene entre sus prioridades
la atención médica, lo cual es cierto y debemos
fomentar que así sea. Sin embargo el ISSSTE
debe públicamente reconocer a la educación y
a la investigación como prioritarias al igual que
la atención médica, con lo cual generaremos
políticas nacionales de atención a la calidad
educativa, de fomento y desarrollo de la investigación traslacional, que es aquella medicina
que se ve favorecida en la aplicación clínica de
los nuevos conocimientos.
La UNESCO dio a conocer mediante su Foro
Mundial sobre la Educación en Dakar, desde el
año 2000 y ha reiterado continuamente, que es
imperativo que la educación requiere un plan
para cambiar la situación existente teniendo en
cuenta que es necesario el aprendizaje permanente, mediante la construcción de modelos
educativos basados en competencias. Todos
estos esfuerzos tendrán como meta el desarrollo
de la sociedad del conocimiento. Forjando un
cambio de paradigma en donde la educación
deje de estar centrada en los profesores y fije su
atención en los alumnos llevándolos a un modelo de aprendizaje fundamentado en la teoría,
pero centrado en la vinculación del conocimiento aprendido en la práctica clínica, desarrollando
competencias específicas en las diversas áreas
del conocimiento, para llevar a los estudiantes
de pregrado y posgrado a un nivel superior de
integración del conocimiento. Actualmente en
los diversos centros universitarios y hospitalarios
que fungen como sedes académicas y de desarrollo en programas de atención de la salud, el
modelo educativo predominante, nacional e
internacionalmente es el Flexner que fue descrito por el Dr. Abraham Flexner, mediante el
análisis de las escuelas de medicina de América
del Norte hace más de una centuria; lo que nos
motiva en un arduo compromiso de enfocarnos
a realizar el cambio de paradigma hacia un
modelo educativo distinto, que se enfoque en
preparar a los alumnos para resolver las problemáticas actuales, no las de una centuria atrás.
Han manado intentos de superar este modelo,
como el que nos propone Miller en la década
de los 90 del siglo pasado, un modelo basado
123
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
en competencias en donde el alumno tiene un
inicio del aprendizaje sabiendo (adquiriendo
el conocimiento), para después saber cómo
(desarrollo de la competencia), posteriormente
es capaz de hacer (desempeño), y por último el
alumno va a hacer los procedimientos necesarios
para llevar a cabo la atención médica (acción).
Otro intento por superar el modelo de Flexner es
el Modelo Cambridge, el cual vincula las influencias relacionadas con el medio ambiente y con
el individuo en el mecanismo de aprendizaje.
Es necesario innovar en el ámbito educativo teniendo un pensamiento crítico, donde se tomen
decisiones con la finalidad de dar una resolución
real a problemas actuales y futuros teniendo en
cuenta una visión internacional. Todo esto será
posible mediante el autoaprendizaje, el trabajo
en equipo de alto desempeño, la comunicación interdisciplinaria, el uso de la más alta
tecnología; siempre teniendo en cuenta que la
educación debe de estar basada en valores tales
como la honestidad, el afán de superación, compromiso, cultura de trabajo, espíritu de servicio,
cultura humanística y visión trascendente. La
agrupación y aplicación de lo antes mencionado
nos llevará a proponer un nuevo modelo educativo. Sabemos que los desafíos de la educación
médica en el siglo XXI son el desarrollo científico
y tecnológico, la globalización, las condiciones
del ejercicio profesional médico, las expectativas
de los pacientes y la situación de la salud de la
población en general, por lo que el deber ser de
las jefaturas de educación de las instituciones de
salud nacional es generar este cambio. Debemos
de situarnos en un panorama de transición de
un entorno social nacional e internacional, en
donde las instituciones de educación superior se
vinculen directamente con las necesidades de
atención de las instituciones de salud, en donde
debe existir una evaluación de sedes y profesores, otorgar capacitación docente, garantizar
124
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
la calidad de la atención y retroalimentación
permanente. Conocemos las fortalezas que tiene
nuestro instituto, pero nos enfocaremos en las
debilidades más importantes ya que hay que
transformarlas en fortalezas, tales como la falta
de vinculación con la investigación, aprendizaje
basado en experiencias anecdóticas, el atraso
tecnológico, la no profesionalización docente,
falta de actualización pedagógica y didáctica,
falta de planeación educativa, añoranza por el
pasado y el déficit financiero para apoyar a la
educación, entre otras más.
Queremos recordar a Michael Porter, gurú de la
competitividad, quien nos señalaba que: “La diferenciación, la puesta al día y el benchmarking
con los líderes nacionales e internacionales es
fundamental para ser competitivos”. Es por ello
que el instituto propone un modelo educativo
basado en la innovación y en el desarrollo de
competencias llamado “ISSSTEXCELENCIA”.
El Modelo ISSSTEXCELENCIA está conformado
por la innovación, la seguridad y calidad en medicina, satisfacción permanente del usuario, ser
socialmente responsables, trabajo en equipos
de alto rendimiento y en la evaluación integral
constante.
Intentaremos que sea una política nacional que
se lleve a cabo en todas las instituciones en donde formamos personal de posgrado y pregrado
en el ámbito de la salud. Algo cierto que podemos decirles acerca de la mejora de la atención
de la salud, es que se logrará primordialmente
mejorando la educación.
Dr. José Francisco González Martínez
Jefe de Servicios de Enseñanza e Investigación
Dirección Médica ISSSTE
Artículo original
Rev Esp Méd Quir 2015;20:125-134.
Interacciones fármaco-nutrimento,
una realidad en la práctica clínica
hospitalaria
Déborah Alejandra Araujo-López
Farmacéutico Clínico, Instituto Nacional de Pediatría,
México.
RESUMEN
Antecedentes: el conocimiento de las interacciones entre fármacos
y nutrientes es de utilidad para todos los profesionales de la salud
(médicos, nutriólogos, farmacéuticos, odontólogos y enfermeros) que
tienen relación directa con los pacientes, con su alimentación y su farmacoterapia; en la actualidad se trata de una interacción que, aunque
es importante, es muy poco considerada.
Objetivo: conocer la incidencia de las interacciones fármaco-nutrimento
en los pacientes pediátricos de un hospital de tercer nivel.
Material y método: se abordaron 200 pacientes pediátricos de diferentes
servicios de un hospital de tercer nivel, a los cuales se les realizó perfil
farmacoterapéutico en busca de problemas relacionados con los medicamentos, en un plazo de 3 meses, con el fin de conocer la incidencia
de los mismos y dentro de ellos, en particular, de las interacciones
fármaco-nutrimento.
Resultados: se detectó que 80% de los pacientes presentó cuando menos
un problema relacionado con los medicamentos y que el más común
la interacción farmacológica; dentro del total de las interacciones las
interacciones fármaco-nutrimento tuvieron una incidencia de 20%.
Conclusiones: las interacciones fármaco-nutrimento se encuentran
dentro de los problemas relacionados con los medicamentos más
frecuentes, por lo que es importante difundir las evidencias obtenidas
para que los profesionales de la salud conozcan su frecuencia e importancia, así como el impacto que puede tener en su práctica clínica
diaria para las indicaciones que hacen a sus pacientes en relación con
los medicamentos y los alimentos que consumen. Interacciones que se
pueden evitar empleando material de consulta bibliográfica del tema
utilizando herramientas especializadas como el Libro “Generalidades
de Nutrición y Fármacos” de la editorial COA.
Palabras clave: dieta, fármacos, farmacología, salud, interacción.
Recibido: 30 de marzo, 2015
Aceptado: 25 de mayo, 2015
ABSTRACT
Correspondencia: QFB Déborah Alejandra Araujo
López
Farmacéutico clínico, Instituto Nacional de Pediatría
Insurgentes Sur 2417
CP 01000 México, D.F.
Tel.: 0445540656944
[email protected]
Background: Knowledge of Drug-Nutrient interaction is useful for all
health professionals (doctors, nutritionists, pharmacists, dentists and
nurses) that are directly related to patients, their food and drug therapy,
actually this interaction is very inconsiderated.
Este artículo debe citarse como
Araujo-López DA. Interacciones fármaco-nutrimento, una realidad en la práctica clínica hospitalaria.
Rev Esp Med Quir 2015;20:125-134.
Drug-nutrient interactions, a reality in
hospital clinical practice
www.nietoeditores.com.mx
125
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Objective: Determine the incidence of drug-nutrient interactions in
pediatric patients in a third level hospital.
Methods: 200 pediatric patients from different hospital services, which
underwent pharmacotherapeutic profile looking for PRM’s (Problems
related to drugs) within three months to determine the incidence of
them and in particularly drug-nutrient interactions.
Results: It was found that 80% of patients have at least one PRM, the
most common PRM drug interactions, and in total interactions, drugnutrient interactions obtained an incidence of 20%.
Conclusions: The Drug-Nutrient interaction are one of the most frequently PRM’s so it is important to disseminate the evidence obtained
so that health professionals know the frequency and importance as well
as the impact it can have on their daily clinical practice for their patients
regarding medicines and food consumed which can be avoided using
bibliographic research material by using specialized tools as the book
“Nutrition and Drug Overview” COA publishing house.
Key words: diet, drugs, pharmacology, health, interaction.
Antecedentes históricos
Hasta hace no muchos años las interacciones
fármaco-nutrimento eran un tema totalmente ajeno a la práctica clínica, hasta que por sí mismo
se abrió camino a través de las manifestaciones
clínicas.1 Cómo ejemplo de esto tenemos que
en 1927 Burrows y Farr formularon la primera
sospecha de una interacción fármaco- nutriente:
aceite mineral (que se utilizaba como laxante) +
vitaminas liposolubles; más tarde, en 1939, Curtis y Balmer confirmaron que el aceite mineral
disminuye la absorción del β-caroteno. Aunque
se citan, estos hallazgos no tuvieron gran relevancia en esa época. En 1963 Blackwell y sus
colaboradores describieron crisis hipertensivas
graves debidas a la interacción entre medicamentos inhibidores de las monoaminooxidasas y
aminas biógenas. La enzima monoaminooxidasa
metaboliza aminas como la tiramina, al ingerir
inhibidores de las monoaminooxidasas se inhibe la enzima y, al no metabolizarse las aminas,
aumenta su concentración en el organismo
desencadenando las crisis convulsivas.2
126
A partir del año 2000 empezaron a publicarse
tanto artículos como información relacionada
con el tema. Nació el interés por esta área de
a poco, empezaron a aparecer capítulos en los
libros de farmacología o nutrición, trabajos de investigación o artículos en revistas científicas. Por
ejemplo en Perú, en 2004, se realizó y publicó
un trabajo de tesis titulado “Incompatibilidades e
interacciones medicamento nutriente-enteral en
pacientes del Hospital Edgardo Rebegliati Martins”;3 en España, en el mismo año, se publicó un
artículo titulado “Interacciones de los alimentos
con los medicamentos”.3 Posteriormente, en
2007 se publicó en Argentina un artículo llamado “Interacción fármaco-nutriente”.4 En el
2008 se publicó en La Habana, Cuba, un artículo
intitulado “Interacciones fármaco-nutrimento en
el paciente con daño neurológico”.5 Para el año
2009 encontramos en Guatemala un trabajo que
lleva por nombre “Interacción entre los fármacos
y los nutrientes”.6 En ese mismo año, en España, se publicaron los artículos “Interacciones
fármaco-nutrientes en patología neurológica”7,8 e
“Interacción de los antineoplásicos orales con los
Araujo-López DA. Interacciones fármaco-nutrimento
alimentos: revisión sistemática”.9 Para el 2012, en
Brasil, se publicó el artículo “Dietary vitamin K
intake and stability of anticoagulation with coumarins; evidence derived from a clinical trial”10
y por fin, ese mismo año, en México, la Guía
de práctica clínica “Nutrición enteral: fórmulas,
métodos de infusión, e interacción fármaco-nutriente”11 por parte de la Secretaria de Salud. Sin
embargo, hasta el año 2013 no existía un libro
dedicado de lleno a las interacciones fármaco
nutrimento, y menos hecho en México, basado
en el cuadro básico del país: “Generalidades de
Nutrición y Fármacos” de la Editorial COA. En
la actualidad existen cada vez más artículos al
respecto y se consideran estás interacciones en
las bases de datos internacionales para la consulta de información de medicamentos.
Las interacciones farmacológicas representan
un problema de salud dado que la mayoría de
la población no recibe asesoría en referencia al
uso correcto de los medicamentos, en relación a
cómo tomar, reconstituir, administrar y almacenar
sus medicamentos; y sobre todo, a que no existe
un seguimiento estricto de algunos aspectos de
la evolución clínica del paciente durante su tratamiento, lo cual conlleva problemas relacionados
a los medicamentos tales como las interacciones
que se presentan por el uso de los fármacos
prescritos o de libre venta y la polifarmacia.12 No
obstante, por si esto fuera poco, están también las
interacciones fármaco-nutrimento, lo cual complica aún más el éxito de la terapia, ya que los
hábitos de alimentación son muy particulares en
cada paciente y eso, aunado al desconocimiento
de las interacciones alimentarias por parte del
equipo de salud, ya no digamos por los pacientes
que se automedican, puede derivar en tratamientos ineficaces, tóxicos o innecesarios.
Poco a poco las interacciones fármaco-nutrimento han ido cobrando importancia, mientras
hace algunos años no eran tomadas en cuenta
en la actualidad se sabe que los alimentos con-
tienen nutrimentos y otras sustancias que pueden
afectar en diferente grado la farmacocinética y
la farmacodinamia de los medicamentos y, de
igual manera, que los medicamentos causan
impacto sobre el estado nutricional, ya sea produciendo una deficiencia nutricia o interfiriendo
en el proceso natural de la alimentación (generando hambre o anorexia, vómitos o náuseas,
etcétera). Estas interacciones, además de ser
bidireccionales, pueden ser desde leves hasta
muy graves, e incluso mortales, por lo que no
deben subestimarse.
Debido a lo anterior, es muy importante que
todos los profesionales involucrados con el
tratamiento del paciente tengan acceso a esta
información, ya que son quienes dan las indicaciones directas de cómo y cuándo tomar
el medicamento, quienes preparan o aplican
el medicamento, quienes dan seguimiento al
tratamiento o quienes prescriben la dieta del
paciente con base en su diagnóstico.
La polifarmacia en la atención médica
Actualmente, es frecuente prescribir diversos fármacos o medicamentos, para tratar una o varias
enfermedades. Las razones de la polifarmacia
son múltiples pero las más importantes son: la
prescripción irracional, el uso indiscriminado
de medicamentos de venta libre (con lo cual se
favorece la automedicación), el aumento en el
número de fármacos disponibles en el mercado (prácticamente existe uno o más fármacos
para cada situación patológica), el tratamiento
de los pacientes con enfermedades crónicas y
degenerativas y que los pacientes padezcan varias enfermedades simultáneas y que éstas sean
tratadas de forma aislada por cada especialista
que receta su propio arsenal de medicamentos
sin abordar al paciente de forma integral.
La polifarmacia conlleva problemas derivados de
las influencias mutuas que pueden ejercer entre
127
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
sí los fármacos utilizados, causando alteraciones
en el comportamiento esperado de los mismos,
ya sea por los horarios en los que son administrados, la vía de administración, las condiciones
de almacenamiento y transporte (mochilas o
bolsas de los pacientes para tomarlos durante el
día) o, por supuesto, por los alimentos con los
que se mezclen. Estas alteraciones son llamadas
interacciones y explican muchos de los efectos
inesperados que ocurren durante el tratamiento
farmacológico.12
existen interacciones farmacológicas con fines
terapéuticos, es decir, aquellas que producen un
beneficio (en las cuales se aprovechan las propiedades farmacodinámicas, farmacocinéticas o
farmacéuticas; por ejemplo el uso simultáneo de
penicilinas y probenecid ya que éste bloquea la
secreción tubular de las primeras, aumentando
la duración de su actividad) en muchos otros
casos puede tratarse de asociaciones farmacológicas que representan un riesgo para la salud
del paciente.12
No sólo la polifarmacia es uno de los mayores
problemas con los que se enfrenta el equipo
clínico en el contexto de un sistema sanitario
moderno, en el cual se ha pasado de un solo médico responsable de un paciente y su medicación
a las especialidades y subespecialidades en las
que los pacientes pueden recibir medicaciones
distintas prescritas por varios médicos, como ya
se mencionó; también lo es la automedicación
que aumenta el consumo de medicamentos y por
ende los efectos adversos que inciden directa o
indirectamente en la salud ocasionando que las
interacciones sean fácil y erróneamente interpretadas como una manifestación de enfermedad.
Un problema relacionado con los medicamentos
es cualquier incidente, prevenible o no, que
puede causar daño en el paciente o dar lugar
a la administración inapropiada de los medicamentos cuando éstos están bajo el control de los
profesionales sanitarios, del paciente o consumidor; estos incidentes pueden estar relacionados
con la práctica profesional, con los productos o
con los procedimientos o sistemas.
El papel del farmacéutico en la detección de
interacciones farmacológicas como parte del
equipo de salud en pro de la seguridad del
paciente
Una interacción farmacológica ocurre cuando
se altera la farmacocinética o la farmacodinamia
del medicamento debido a la coadministración
de un segundo medicamento, afectando la velocidad, cantidad de absorción de alguno de los
medicamentos administrados, o ambas cosas,
alterando el inicio de acción o las concentraciones plasmáticas de los mismos, provocando
un aumento o disminución en la actividad de
uno o ambos fármacos administrados, favoreciendo la presencia de una reacción adversa al
medicamento e incluso efectos tóxicos. Aunque
128
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Con el desarrollo de nuevas tecnologías en el
campo de la salud se han modificado las estrategias de los sistemas de salud para satisfacer
las necesidades de la sociedad; se han diseñado
nuevos y mejores fármacos para combatir las
enfermedades de manera más eficaz, mientras
que la tendencia de la práctica asistencial ha
evolucionado de ser una práctica centrada en
los conocimientos de la enfermedad y en los
intereses del profesional, a una práctica en la
que se incorpora la perspectiva del paciente,
pues éste es finalmente el que recibe los beneficios de cualquier proceso asistencial. Al ser los
medicamentos parte importante de ese proceso,
el farmacéutico juega un papel fundamental
dentro del equipo interdisciplinario que atiende
al paciente en la atención primaria y especializada porque es el miembro del equipo de salud
especialista en el manejo de éstos incluyendo,
como mínimo, la interpretación y validación
de las prescripciones, la preparación, dispensación y administración de los medicamentos
Araujo-López DA. Interacciones fármaco-nutrimento
y el seguimiento de los resultados que éstos
tengan en los pacientes, con el objetivo final
de conseguir el tratamiento farmacológico apropiado, eficaz, seguro y económico, evitando
así que la administración inadecuada de los
medicamentos tenga repercusiones negativas
para el paciente; mismas que pueden prevenirse
y están relacionadas con el fracaso de la terapia; conducen a visitas a la consulta médica o
ingresos hospitalarios y elevan los costos para
el paciente y para el hospital. Asimismo, tienen
gran prevalencia y, si no se detectan y resuelven oportunamente, pueden incluso causar la
muerte. Esta práctica se denomina atención
farmacéutica y se ha logrado incorporar al ámbito hospitalario convirtiéndose en uno de los
principales instrumentos de integración de los
especialistas farmacéuticos en los servicios clínicos; en el contexto hospitalario se le conoce
como farmacia hospitalaria. En los hospitales,
los farmacéuticos tienen la disponibilidad no
sólo de dar seguimiento al efecto que el tratamiento farmacológico tiene en el paciente sino
también de analizar por completo el proceso
de administración de los medicamentos a fin de
identificar prevenir y subsanar los problemas
que ocurran con el medicamento; los llamados
problemas relacionados con los medicamentos
que no necesariamente son prevenibles y los
errores que ocurran (llamados errores de medicación) que sí son prevenibles.13
Interacciones fármaco-nutrimento, un tema
cada vez más recurrente en los hospitales
A escala mundial la incidencia de interacciones
farmacológicas se ubica en el orden de 3 a 5%
en pacientes que reciben simultáneamente seis
medicamentos; asciende a 20% en pacientes que
reciben 10 medicamentos y llega hasta 45% si
éstos reciben entre 20 y 25 principios activos.
Para complicar aún más la problemática que
enfrenta el equipo clínico con los pacientes que
reciben una terapia farmacológica está el hecho
de que deben considerar también la alimentación que éstos reciben.2
La utilidad de conocer los tipos de interacción,
además de prevenir las que son peligrosas o
indeseables, es proponer estrategias para aprovechar aquellas que pueden beneficiar al paciente,
utilizándolas a su favor. Por ejemplo, recomendar
itraconazol con alimentos para que se asegure su
absorción, ya que ésta es mayor con alimentos
que en ayuno; recomendar ciclosporina con
jugo de toronja que, aunque de manera normal
la toronja aumenta la concentración y genera
un efecto no deseado, si de forma profesional y
controlada se reduce la dosis de ciclosporina y
se potencia el efecto con la interacción del jugo
de toronja se requeriría menos medicamento
para generar el mismo efecto, lo que repercute
directamente en el costo del tratamiento. Por otro
lado, al evitar las interacciones que de alguna
manera reducen la absorción o biodisponibilidad
de los medicamentos se favorece el éxito de la
farmacoterapia al garantizar las concentraciones
plasmáticas óptimas o esperadas del fármaco
prescrito, al no restarle potencia o eficacia por
alguna modificación en concentración o estructura a causa de los alimentos.
Tipos de interacción fármaco-nutrimento
Las interacciones fármaco-nutrimentos o alimento-medicamento son bidireccionales; pueden
darse por efectos inespecíficos debido a la presencia del alimento en el tracto gastrointestinal al
momento de la administración del medicamento,
lo cual afecta al fármaco porque los alimentos
modifican la acidez gástrica y las modificaciones
en la acidez estomacal producen alteraciones
en la absorción de fármacos y de nutrimentos,
principalmente debido a que los medicamentos
son ácidos o bases débiles que al estar en medio
ácido (estomacal) se ionizarán aquellos que sean
básicos y quedaran no ionizados los que sean
ácidos, siendo mejor absorbidos en este pH los
129
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
medicamentos ácidos. En cambio, en el medio
básico (intestinal), se ionizarán los medicamentos ácidos y quedarán sin ionizar los básicos,
por lo que se absorberán mejor en esta porción
del tracto gastrointestinal los medicamentos
básicos. Razón por la cual al modificar con los
alimentos o medicamentos el pH gástrico o intestinal se modifica la cantidad de medicamento
que se absorbe. De igual manera, si se trituran
medicamentos con capa entérica quedarán expuestos al ácido estomacal y no llegaran íntegros
al intestino. Los componentes de los alimentos
hacen al medicamento más o menos soluble, o lo
exponen a más o a menos tiempo en el estómago
por las variaciones en el vaciamiento gástrico
por la presencia de alimentos, o también como
consecuencia de un componente concreto de los
alimentos que afecta la absorción del fármaco.
También se considera interacción fármaconutrimento cuando el medicamento produce
una deficiencia nutricia, ya sea porque impide la
absorción o porque induce la eliminación de un
nutrimento o varios nutrimentos de un alimento.
También se incluyen aquí las modificaciones en
el consumo de alimentos que ocasiona la terapia
farmacológica; por ejemplo los medicamentos
oncológicos que producen náuseas, vómito o
disgeusia y, por lo tanto, disminuyen el hambre y
el consumo de alimento y generan deficiencias.
Estas interacciones se subdividen en:
Interacciones fisicoquímicas
- Formación de complejos insolubles
- Adsorción
- Solubilidad
- Ácido/base
- Redox
Interacciones farmacocinéticas
Estas interacciones pueden darse desde la liberación pero, debido a que van de la mano con la
130
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
absorción, si retrasa o afecta la liberación altera
la absorción y es por eso que las interacciones
farmacocinéticas se limitan a los 4 procesos
siguientes: absorción, distribución, metabolización o eliminación.
Interacciones farmacodinámicas
Son las interacciones que surgen cuando el
nutrimento o el fármaco se comportan como
agonista o antagonista del otro.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se abordaron 200 pacientes pediátricos de
diferentes servicios y diagnósticos en un plazo
de 3 meses de estudio. El abordaje consistió en
asistir a los pases de visitas, revisar diariamente
el cambio de medicamentos, las indicaciones
médicas y nutricionales, las hojas de enfermería, los resultados de laboratorio y las notas de
evolución de los pacientes de diferentes servicios
del hospital. Los pacientes del estudio tenían
prescritos medicamentos tanto orales como
parenterales con base en los cuales se efectuó
el análisis.
Se realizó el perfil farmacoterapéutico de cada
paciente en el que se incluyeron los siguientes
datos por medicamento: fecha de inicio y discontinuación del medicamento, dosis, intervalo
de dosificación, vía y horario.
Se buscaron problemas relacionados con los
medicamentos y, dentro de éstos, señaladamente
las interacciones fármaco-nutrimento.
Se entregaron notas farmacéuticas informativas
a las enfermeras, nutriólogas y médicos tratantes
para poder prevenir o subsanar las interacciones
fármaco- nutrimento encontradas con sugerencias de horarios o de suspensión o espaciamiento
de los alimentos.
Araujo-López DA. Interacciones fármaco-nutrimento
Se dio seguimiento farmacoterapéutico a los
pacientes en los que se detectaron interacciones
fármaco-nutrimento hasta que fueron dados de
alta del hospital.
70
60
50
40
RESULTADOS
30
20
De los pacientes que presentaron algún tipo de
problema relacionado con los medicamentos
40% fue por interacción, ya fuera farmacológica
o alimentaria (Figura 2).
Del total de interacciones 20% fueron interacciones fármaco-nutrimento, ya sea que fuera
declarada o potencial (Figura 3).
Pacientes
sin problemas
medicamentosos
20%
10
In
n
pr
ob
le
m
te
a
ra
cc
io
So nes
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D ción /
up
lic
id
ad
O
tro
s
0
Si
De los pacientes abordados más de la mitad
(65%) presentó algún tipo de problema relacionado con los medicamentos, desde posología
inadecuada (infra- o supradosis), pasando por
duplicidades terapéuticas hasta interacciones
(Figura 1).
Figura 2. De los problemas relacionados con los
medicamentos los más comunes fueron las interacciones (medicamentosas o alimentarias). En la primera
columna (pacientes sin problemas relacionados con
los medicamentos) se incluyeron aquellos con apego
correcto al tratamiento, no consumieron ningún alimento contraindicado (que interfiriera con la terapia),
dejaron un lapso de 1-2 horas antes o después de
consumir alimento para la administración del medicamento o los medicamentos de esos pacientes no
interaccionaban con ningún nutrimento.
Interacción
fármaco-nutrimento
20%
Al menos un problema
medicamentoso
80%
Interacción
fármaco-fármaco
80%
Figura 1. La mayoría (80%) de los pacientes presentó al
menos 1 problema relacionado con los medicamentos
durante su estancia hospitalaria (incluidas las interacciones medicamentosas y las fármaco-nutrimento).
Figura 3. De las interacciones reportadas 20% fueron interacciones fármaco-nutrimento presentes o
potenciales.
131
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Entre las interacciones más comunes identificadas y algunas subsanadas mediante la entrega
de notas farmacéuticas se encontraron:
Interacción entre alimento y antibióticos orales:
muchos antibióticos disminuyen su absorción
oral por la simple presencia de alimento en el
estómago; otros lo hacen por ser quelantes de los
cationes de los alimentos (principalmente Ca+2 y
Mg+2); de cualquier modo esta interacción retrasa
la absorción o disminuye la biodisponibilidad
y concentración máxima de los medicamentos
como ciprofloxacina o tetraciclinas, por lo que
se recomendó administrarlas de 1 a 2 horas
espaciadas de los alimentos.
Interacción entre captopril y propanolol oral
y alimentos: el alimento retrasa la absorción y
disminuye el efecto por lo que se recomendó
administrarlo de preferencia 2 horas antes o
después de los alimentos.
Interacción entre la toronja y diversos medicamentos: la mayoría de los medicamentos
se metabolizan por el citocromo CYP3A4 y es
justo ahí donde la toronja se comporta como
inhibidora del citocromo y causa acumulación
de más de 40 medicamentos en la sangre por
aproximadamente 24 horas. Se recomienda no
consumir toronja ni jugo de toronja durante tratamientos farmacológicos (en algunas ocasiones
se ha empleado a la toronja como estrategia
terapéutica para mantener las dosis plasmáticas
por más tiempo; sin embargo debe hacerse con
estricta vigilancia médica y farmacéutica).
Interacción entre la fibra y los medicamentos:
muchos medicamentos orales pueden absorberse
menos debido a la fibra, por lo que debe espaciarse el consumo de fibra y la administración
de medicamentos.
Interacción entre hipoglucemiantes y algunos
alimentos: por ejemplo el nopal, el chilacayote
132
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
y la guayaba tienen efecto hipoglucemiante, por
lo que pueden ser una estrategia para el mejor
control de las glucemias y para que los pacientes
con hiperglucemias aún con medicamento no
requieran dosis mayores.
Interacción entre la vitamina K y los anticoagulantes: sobre todo el efecto de la warfarina puede
verse modificado por las variaciones en la ingesta
de vitamina K de la dieta en alimentos de origen
vegetal como coliflor, brócoli, espinaca, berros,
y de origen animal como carne roja e hígado,
entre otros alimentos.
Interacción entre diuréticos y potasio: la administración concomitante de diuréticos con
alimentos ricos en potasio puede causar hipotensión y desequilibrio hidroelectrolítico.
Interacción entre el ajo y los antiagregantes
plaquetarios: el ajo consumido a la par de
medicamentos antiagregantes como los antiinflamatorios no esteroides o el clopidogrel
puede causar que se incremente el riesgo de
hemorragia.
Interacciones fármaco-nutrimento con los
tratamientos de la tuberculosis (rifampicina/
isoniacida): en general administrarlos con
alimentos reduce su absorción, por lo que se
recomendó administrar en ayuno o espaciados al
menos 2 horas de los alimentos. Son inhibidores
de la monoaminooxidasa y de la diaminooxidasa, enzimas responsables de metabolizar la
adrenalina y la histamina, respectivamente.
Deben evitarse las fuentes de tiramina (aguacate,
quesos maduros, cerveza, embutidos, plátano,
chocolate, café y bebidas de cola, entre otros
alimentos) ya que pueden causar crisis hipertensivas y las fuentes de histamina y alimentos
liberadores de histamina (leche, yogurt, queso,
legumbres, champiñones, pescado, berenjena,
chocolate, espinaca, cítricos, fresas, kiwi, mariscos y huevo, entre otros alimentos) ya que
Araujo-López DA. Interacciones fármaco-nutrimento
pueden ocasionar una reacción seudoalérgica
por acumulación de histamina.
ANÁLISIS
Las interacciones farmacológicas son una gran
oportunidad de mejora de la práctica clínica,
así como un área de oportunidad para los
farmacéuticos y para el fortalecimiento de la
farmacia hospitalaria en México. Como muestran
los resultados más de la mitad de los pacientes
presentaron problemas relacionados con los
medicamentos y los más comunes fueron las
interacciones. Esto es consecuencia de que la
mayoría los profesionales de la salud, y por ende
los pacientes, no cuentan con los conocimientos
suficientes para el uso correcto de los medicamentos: cómo tomar, reconstituir, administrar y
almacenar sus medicamentos; eso provoca los
problemas relacionados con los medicamentos
que se presentan por el exceso de fármacos
prescritos, por las variaciones de la dieta, por la
desinformación que existe respecto de combinar
alimentos y medicamentos (se cree que es una
acción inocua) al grado de llegar a dispersar
o administrar medicamentos con jugo o leche
como práctica cotidiana. Esto último complica
aún más el éxito de la terapéutica, deriva en
medicaciones ineficaces o tóxicas que requerirán tratamientos que habrían sido innecesarios.
La interacciones fármaco-nutrimento se catalogan como negativas de primera instancia ya que,
si no se conocen, causan efectos inesperados
que en algunos casos pueden ser desastrosos.
Sin embargo, la información es poder y el papel
del farmacéutico clínico es proporcionarla para
que los profesionales de la salud la conozcan y
la utilicen para generar sinergias positivas; ahí
radica la importancia de conocerlas: poder aplicarlas de forma útil. Por ejemplo, los alimentos
que retrasan los picos de glucosa, disminuyen el
índice glucémico o tienen efecto hipoglucemiante como el nopal, junto con los medicamentos
hipoglucemiantes orales, puede ayudar a que el
paciente utilice menos medicamentos o dosis
menores y contribuir a un uso más racional de
los medicamentos, a la disminución de costos y
a un mejor control con menos riesgos y efectos
secundarios.
CONCLUSIONES
Es primordial que los farmacéuticos participen
activamente en la difusión y capacitación del
personal sanitario sobre el correcto uso y manejo de medicamentos en los hospitales, que se
incorporen como parte del equipo de salud para
prevenir y subsanar problemas relacionados con
los medicamentos y contribuir a la seguridad
del paciente.
También es prioridad que el equipo de salud
conozca temas como las interacciones fármaconutrimento que pueden ayudar a mejorar su
práctica clínica y a contribuir así en la educación del paciente, utilizando herramientas
especializadas como el Libro “Generalidades
de Nutrición y Fármacos” de la editorial COA.
Finalmente, cabe mencionar que es imperativo
que las interacciones fármaco-nutrimento cobren
la importancia real que tienen en el impacto del
tratamiento farmacológico, siendo cada vez más
difundidas y estudiadas, ya que son una realidad
de la práctica clínica diaria.
REFERENCIAS
1.
Araujo DA. Generalidades de Nutrición y Fármacos,COA
editorial, 2013 pp: 1-29.
2. Lozano C, Villegas FF, Capítulo Conocimiento Deteccion y Prevención de las interacciones Fármaco Nutrimento en Farmacia
Hospitalaria y Farmacovigilancia, DF, Araujo D Generalidades
de Nutrición y Fármacos, COA editorial, 2013 pp: 40-49.
3. Amanqui P., Ccarhuas D y col. “Incompatibilidades e interacciones medicamento nutriente-enteral en pacientes del
Hospital Edgardo Rebegliati Martins” Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, Tesis para obtener el grado, Lima
Perú 2004.
133
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
134
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
4. Madurga M. “ Interacciones de los alimentos con los medicamentos”, Rev Aula de la Farmacia, España ,Junio 2004
27 pp:40-47.
10. Zuchinali P y col. “Dietary vitamin K intake and stability of
anticoagulation with coumarins; evidence derived from a
clinical trial” Brasil Nutr Hosp. 2012;27(6):1987-1992
5. Gargiulio G. “Interacción fármaco nutriente”, Rev Nuestra
Farmacia, Argentina , 2007, 50 pp 24-26.
6. Martin I. Cordero A. “Interacciones fármaco-nutrimento
en el paciente con daño neurológico”, La Habana Cuba,
Rev Cub Aliment Nutr 2008;18(2):257-264.
11. “Nutrición enteral: fórmulas, métodos de infusión, e interacción fármaco-nutriente” por parte de la Secretaria de
Salud. Editorial CENETEC.
7. Rosángel K. “Interacción entre los fármacos y los nutrientes” Tesis para obtener el grado, Guatemala 2009.
12. Gomez Leobardo, Identificación e impacto clínico de las
interaccionesfarmacológicas potenciales en prescripciones
médicas del Hospital ISSSTE Pachuca, México Volumen 37
• No. 4 • octubre - diciembre 2006.
8. Piñeiro G. “Interacciones fármaco-nutrientes en patología neurológica” España, Nutr Hosp Suplementos.
2009;2(2):89-105.
13. Estrada Laura Olivia.Errores de medicación en pacientes
del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE.
Med Int Méx 2014;30:641-650
9. Jimenez N,V y col. “Interacción de los antineoplásicos orales
con los alimentos: revisión sistemática” España Nutr Hosp.
2009;24(3):260-272.
14. Guía de práctica clínica. Interacciones farmacológicas potenciales, Consejo Mexicano de Salubridad General IMSS
688.
Artículo original
Rev Esp Méd Quir 2015;20:135-143.
Depresión y funcionalidad familiar
en pacientes con diagnóstico de
tuberculosis
RESUMEN
Luis Ernesto Balcázar-Rincón1
Yunis Lourdes Ramírez-Alcántara2
María Rodríguez-Alonso3
Coordinador de Urgencias, Hospital General de
Zona No. 2, IMSS.
2
Profesor titular de la residencia en Medicina Familiar, Unidad de Medicina Familiar No. 13, IMSS.
3
Médico familiar, Unidad de Medicina Familiar No.
13, IMSS.
1
El funcionamiento familiar es un factor determinante en la conservación de la salud o en la aparición de la enfermedad de cada uno de
sus integrantes.
Objetivo: determinar la frecuencia de depresión y su relación con la
funcionalidad familiar en pacientes con diagnóstico de tuberculosis,
atendidos en unidades de Medicina Familiar.
Material y métodos: se evaluaron 38 pacientes con diagnóstico de
tuberculosis, atendidos en Unidades de Medicina Familiar de Tuxtla
Gutiérrez, Chiapas; utilizando la Escala de Depresión del Centro para
Estudios Epidemiológicos y la Escala de Evaluación de Cohesión y
Adaptabilidad Familiar. Se determinaron asociaciones causales con
la prueba c2.
Resultados: se encontraron síntomas depresivos en 94.7% de los casos,
el tipo de familia demostró ser un factor asociado con depresión, no
así la funcionalidad familiar.
Conclusiones: la funcionalidad familiar es esencial en la facilitación o la
obstrucción en el curso del tratamiento del paciente con diagnóstico de
tuberculosis, por lo que es importante implementar medidas de apoyo
en los pacientes que pertenecen a familias del tipo extensa para evitar
síntomas depresivos.
Palabras clave: depresión, funcionalidad familiar, tuberculosis.
Depression and family function in
patients with diagnosis of tuberculosis
Recibido: 9 abril, 2015
ABSTRACT
Aceptado: 14 mayo, 2015
The family functioning is a determining factor in the maintenance of
health or the occurrence of the disease of each of their members.
Correspondencia: Luis Ernesto Balcázar Rincón
Objective: To determine the frequency of depression and its relationship
to family dynamics in patients diagnosed with tuberculosis, treated in
Family Medicine units.
Methods: Thirty nine patients with a diagnosis of tuberculosis, attended
at Family Medicine Units of Tuxtla Gutierrez Chiapas, were evaluated
using the following instruments: CESD-D and FACES III. Causal associations were determined with c2 test.
Results: Depressive symptoms were found in 94.7% of the cases, the
type of family proved to be a factor associated with depression, while
www.nietoeditores.com.mx
Servicio de Urgencias
Hospital General de Zona No. 2, IMSS
Calzada Emilio Rabasa S/N
CP 29000 Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Balcázar-Rincón LE, Ramírez-Alcántara YL, RodríguezAlonso M. Depresión y funcionalidad familiar en
pacientes con diagnóstico de tuberculosis. Rev Esp
Med Quir 2015;20:135-143.
135
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
no association was found between family dynamics and depressive
symptoms.
Conclusions: The role of family functioning is essential in facilitating
or obstructing the course of treatment of patients diagnosed with tuberculosis and it is important to implement support measures in patients
belonging to the extensive type families to avoid presence of depressive
symptoms.
Key words: Depression, Family Functioning, Tuberculosis.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis es una enfermedad que afecta
a más de la tercera parte de la población del
mundo, de acuerdo con estudios realizados por
la Organización Mundial de la Salud se considera que en la última década del siglo XX quitó
la vida a alrededor de 30 millones de personas
en los países en vías de desarrollo.1 Es tradicionalmente considerada como una enfermedad
de la pobreza y muchos aspectos de bajo nivel
socioeconómico, por ejemplo el hacinamiento
y la desnutrición, son aceptados como factores
de riesgo individual y del hogar para la enfermedad.2 Históricamente es una enfermedad que
presenta un fuerte prejuicio o estigma social, con
diferentes matices culturales según la sociedad
de que se trate.
Una de las características del prejuicio es que
su componente cognoscitivo (estereotipo) está
constituido por una información incompleta
y demasiado generalizada y su componente
afectivo está asociado con elementos de rechazo
muy arraigados que a su vez constituyen una
barrera a nuevos conocimientos. Este prejuicio
afecta a una de las necesidades fundamentales
de los humanos, la aceptación social, necesidad
que para intentar satisfacerla motiva diferentes
comportamientos que dependerán de las características de la personalidad de cada individuo
136
y del contexto en que se desenvuelve, incluida
en este último la familia.
En toda familia existe la dependencia de sus
miembros entre sí, tanto que cuando uno de
ellos se enferma todos los demás miembros experimentan alarma, puesto que la enfermedad
amenaza la integridad familiar, sumándose el
temor al contagio, sentimientos de vergüenza e
inseguridad, determinando actitudes hostiles y
tipos de conducta que amenazan los mecanismos físicos y psicológicos de sostén que actúan
dentro de la familia.
El comportamiento familiar predominante ante
la enfermedad, descrito por De la Cruz, fue de
apoyo afectivo y material en forma de suministro de alimentos. Apoyo similar también fue
frecuente entre vecinos y amigos cuando estos
conocían de la enfermedad. Pero también se
observó negación consciente de la enfermedad,
rechazo manifiesto de vecinos, autoaislamiento y
segregación por parte de los familiares dentro del
hogar; incluidos utensilios como cubiertos, aún
después de estar muy avanzado el tratamiento
y tener esputos negativos.3
Si bien el profesional de la salud juega un papel
importante en el cumplimiento del tratamiento
por parte del paciente, la participación de la
familia es la clave para hacer frente a la enferme-
Balcázar-Rincón LE y col. Depresión y funcionalidad familiar en pacientes con tuberculosis
dad, porque influye en la adopción de hábitos,
estilos y comportamientos que son relevantes
para que el proceso terapéutico tenga éxito.
Los individuos ven a la familia como su “Fase
más cercana donde se encuentran los valores,
interpretaciones, percepciones, modelos de
comportamiento, orientación, protección frente
a los desafíos cotidianos de la vida y procesos
relacionados con la salud, el bienestar y la enfermedad.”4
La mayoría de los pacientes conocen o han escuchado historias de personas o familias completas
que han muerto de tuberculosis y a quienes les
han cerrado las viviendas. La gente no se acerca
pensando que podría “contaminarse”. Incluso en
vida de esas personas enfermas, evitaban que
“les regalaran algo y que los agarraran, menos.”5
Por lo tanto, hombres y mujeres tratan de ocultar
las manifestaciones de la tuberculosis porque
temen el rechazo de sus familiares y amigos por
el estigma de la enfermedad. Se ha encontrado
la falta de apoyo familiar como una de las principales causas de la interrupción del tratamiento.
El apoyo de la familia, incluida la asistencia
financiera, recolección de medicación y apoyo
emocional, parecen ejercer una fuerte influencia
en que el paciente cumpla con su tratamiento.
En algunos casos los pacientes en terapia se
vuelven cada vez más desmoralizados y con más
probabilidades de no cumplir cabalmente con
el tratamiento cuando el apoyo familiar se debilita. Tener miembros de la familia observando
el tratamiento tomado ha sido considerado importante para algunos pacientes, especialmente
si el observador es un tomador de decisiones en
la familia o un miembro respetado de la familia.
Los maridos y el apoyo de otros hombres es
considerado importante por las pacientes femeninas.6 Un estudio realizado en Madrid, en el
2003, señaló que las personas que no conviven
con sus familiares tienen un riesgo 4.3 veces
mayor de abandonar el tratamiento. Por lo tanto,
es importante que desde la asistencia sanitaria
se trate de conocer que apoyo social tiene el
paciente y tomar medidas especiales en aquellas
personas que se encuentren en una situación de
aislamiento social.7
La relación entre funcionamiento familiar y
depresión es compleja: intervienen múltiples
factores biológicos que condicionan enfermedad
y mecanismos psicosociales que condicionan el
reconocimiento y uso de herramientas (recursos)
por la familia para solucionar el conflicto traducido como enfermedad en uno de sus miembros.
Se ha descrito que los pacientes que perciben
apoyo familiar insatisfactorio y que califican su
estado de salud como pobre reportan mayor
angustia psicológica. Sin embargo, los pacientes
con apoyo familiar satisfactorio, independientemente de su percepción de salud, informan poca
angustia psicológica. Estos resultados tienen sentido desde la perspectiva de la función familiar,
modelos cognitivo-conductual e interpersonal
de la depresión, y perspectivas de medicina
conductual.
No es de extrañarse que no se reconozca la
sintomatología depresiva en estos pacientes ya
que la mayoría de los médicos con frecuencia
tienen alguna limitación en su formación profesional o en su enfoque de la práctica médica
para reconocer los síntomas depresivos, lo que
contribuye a dar prioridad al tratamiento de
síntomas somáticos sin realizar una adecuada
valoración del área psicosocial.
Existen diversos estudios que documentan los
grados de depresión y el soporte social del
enfermo con tuberculosis, pero la mayoría se
han realizado en ambientes hospitalarios y son
pocas las investigaciones realizadas en enfermos
ambulatorios.8 En Pakistán un estudio realizado por Husain y sus claboradores9 reveló que
46% de los pacientes con tuberculosis padecía
depresión. Por su parte, Sulehri y su grupo10 reportaron una prevalencia de depresión de 80%
en pacientes con diagnóstico de tuberculosis. En
137
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
América Latina un estudio similar, llevado a cabo
por Accinelli y León Barua,11 demostró relación
entre tuberculosis pulmonar y depresión; manifestándolo con anorexia o bulimia, así como con
abandono del tratamiento médico.
Por otro lado, Zárate Cáceres12 evaluó a 175
pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar pertenecientes a los centros de salud del
cono norte de Lima, Perú, y encontró niveles
altos de depresión moderada (42.3%); concluyó que la depresión y los niveles bajos de
satisfacción familiar son factores de riesgo para
abandonar el tratamiento médico.
Sabemos que el modelo de atención del paciente
con diagnóstico de tuberculosis ha pasado de
ser intrahospitalario a recibir atención médica
ambulatoria; sin embargo, pareciera que los
servicios de salud se han “olvidado” del contexto
donde vive la persona que recibe el tratamiento.
“Olvidarse” del contexto familiar y comunal
significa no conocerlo en primer lugar, pero
también no contar con este durante el tratamiento que se debe adaptar en cada caso a las
condiciones particulares de la familia.
Con base en lo anterior realizamos este trabajo
con el objetivo de determinar la frecuencia de
depresión y su relación con la dinámica familiar
en pacientes con diagnóstico de tuberculosis,
atendidos en dos Unidades de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social en
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Participantes
La selección de la muestra para este trabajo se
realizó por conveniencia y se incluyó a todos los
pacientes en tratamiento por el Servicio de Epidemiología de dos unidades médicas de primer
nivel, del Instituto Mexicano del Seguro Social,
138
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
con diagnóstico de tuberculosis confirmado por
baciloscopia y asociación epidemiológica. Aceptaron participar 38 pacientes. La recolección de
datos se llevó a cabo cuando acudían a control
en su unidad de medicina familiar. Antes de la
recolección de datos se explicaron ampliamente
a los pacientes los procedimientos que se llevarían a cabo en el estudio y se les solicitó que
firmaran una hoja de consentimiento informado;
posteriormente se dieron las instrucciones para
responder a los instrumentos de evaluación y
se aclararon todas las dudas de los pacientes a
este respecto. El procedimiento de evaluación se
llevó a cabo posterior a su consulta de control y
tuvo una duración aproximada de 1 hora.
Instrumentos utilizados
Formato de datos generales
Se creó una hoja de información sociodemográfica en la que se obtuvieron datos específicos del
paciente como edad, sexo, lugar de residencia,
escolaridad, profesión, religión, estado civil y
tipo de familia según Arnulfo Irigoyen Coria.13
Escala de Depresión del Centro para Estudios
Epidemiológicos
La Escala de Depresión del Centro para Estudios
Epidemiológicos (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D) es un instrumento
diseñado para el tamizaje rápido de sintomatología depresiva en la población general. Esta
escala fue desarrollada por Radloff en 1977 y su
versión original consta de 20 reactivos con una
escala de tipo Likert que califica de 0 a 3. Por
tanto, las puntuaciones que se pueden obtener
son de 0 a 60 y a mayor puntuación mayor gravedad de los síntomas depresivos. La escala es
autoaplicable y los ítems están formulados en
sentido negativo, excepto cuatro de ellos, que lo
están en sentido positivo, con el fin de controlar
el sesgo de respuesta.14 Este instrumento fue tra-
Balcázar-Rincón LE y col. Depresión y funcionalidad familiar en pacientes con tuberculosis
ducido al español y validado por Soler en 199715
encontrándose en el análisis de confiabilidad
una alfa de 0.9, mientras que el análisis factorial
mostró cuatro factores que explican 58.8% de
la varianza; a saber: depresión afectiva/somática, afecto positivo, irritabilidad/desesperanza
e interpersonal/social. La escala mostró una
sensibilidad de 0.95 y una especificidad de 0.91
para la detección de sintomatología depresiva,
con un punto de corte de 16 puntos.
tipología familiar y de los resultados de las escalas. Se realizaron también asociaciones causales
con la prueba de c2 para evaluar la asociación
entre depresión y la funcionalidad familiar (nivel
de cohesión, flexibilidad o adaptabilidad de la
familia y modelo circunflejo de Olson), así como
con tipología familiar. Todos los análisis se llevaron a cabo con el programa estadístico SPSS®.
Se eligió este instrumento por ser un autorreporte
breve para un tamizaje rápido de sintomatología depresiva en comparación con la escala de
Hamilton, que se utiliza para evaluar depresión
(Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), diseñada para utilizarse en pacientes diagnosticados
previamente con depresión.16
La muestra estuvo constituida por 16 hombres
(42.1%) y 22 mujeres (57.9%), con edad mínima
de 17 años y máxima de 67 años, con una media
de edad de 40.71 (±15.79 desviación estándar).
Se observó que 47.4% de los pacientes vivían en
unión libre, mientras que 36.80% eran casados y
15.80% solteros. En cuanto al nivel académico el
grado escolar más frecuente fue el de secundaria
en 34.20% de los pacientes, seguido por el nivel
medio superior con 21.10%, primaria el 18.40%,
primaria incompleta 13.20%, sin instrucción
formal 10.50% y otras 2.6%. Respecto al nivel
socioeconómico observamos que 65.80% calificaron su situación económica como un nivel
bajo, mientras que 34.20% la consideraron de
nivel medio. Las características de la muestra previamente descritas pueden verse en el Cuadro 1.
Escala de Evaluación de Cohesión y
Adaptabilidad Familiar
La Escala de Evaluación de Cohesión y Adaptabilidad Familiar (FACES III) es un instrumento
compuesto por 20 ítems diseñado para evaluar
dos de las dimensiones del modelo circumplejo
de sistemas familiares y maritales: el nivel de
cohesión y flexibilidad o adaptabilidad de la
familia tal como la percibe el encuestado en ese
momento (“Familia Real”).17
RESULTADOS
Análisis estadístico
También estudiamos a esta población con base
en la clasificación de la familia según Irigoyen, se
observó que en la familia en base a su desarrollo
55.3% es moderna y 44.7% tradicional. Con
base en su demografía 100% fue urbana. Con
respecto a su integración 55.3% fue integrada,
seguida de semiintegrada con 39.5% y desintegrada en 5.3%. Por último, en relación con su
composición encontramos que predominó la
familia extensa con 50.0%, seguida de familia
la nuclear con 31.6% y extensa compuesta con
18.4% (Cuadro 2).
Se realizó un análisis descriptivo de las características sociodemográficas de los pacientes,
Las características de la dinámica familiar de
nuestra población, según la Escala de Evaluación
La cohesión se obtiene de la suma de los puntajes
de las preguntas nones y se mide de la siguiente
manera: no relacionada 10-34 puntos; semirrelacionada 35-40; relacionada 41-45; aglutinada
46-50. Por su parte, la adaptabilidad se obtiene de
la suma de los puntajes de las preguntas pares y se
mide de la siguiente manera: rígida 10-19 puntos;
estructurada 20-24; flexible 25-28; caótica 29-50.
139
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Cuadro 1. Características de la muestra de pacientes
Variables
Género
Femenino
Masculino
Estado civil
Soltero
Casado
Unión libre
Escolaridad
Primaria
Primaria incompleta
Secundaria
Medio superior
Sin instrucción formal
Otra
Nivel socioeconómico
Medio
Bajo
n
%
22
16
57.9
42.1
6
14
18
15.8
36.80
47.4
7
5
13
8
4
1
18.40
13.20
34.20
21.10
10.50
2.60
13
25
34.20
65.80
Fuente: encuesta aplicada a pacientes con diagnóstico
de tuberculosis.
Cuadro 2. Características de la muestra según tipo de familia
Desarrollo
n
%
Tradicional
Moderna
Total
Integración
Integrada
Semiintegrada
Desintegrada
Total
Composición
Nuclear
Extensa
Extensa compuesta
Total
17
22
39
43.59
56.41
100
22
15
2
39
56.41
38.46
5.13
100
13
19
7
39
33.33
48.72
17.95
100
Fuente: encuesta aplicada a pacientes con diagnóstico de
tuberculosis.
de Cohesión y Adaptabilidad Familiar fueron
para la cohesión, entendida como el grado de
unión emocional percibido por los integrantes
de la familia, resultaron en 68.4% de familias
no relacionadas, 13.2% semirrelacionadas,
140
10.5% relacionadas y 7.9% aglutinadas. Para
la adaptabilidad (magnitud de cambio en roles,
reglas y liderazgo que experimenta la familia)
se encontró que 34.2% correspondió a familias
rígidas, 28.9% a estructuradas, 23.7% a flexibles
y 13.2% a caóticas (Cuadro 3).
Desde la perspectiva del modelo circunflejo los
niveles de funcionamiento familiar se dividieron
en tres grupos. Los pacientes evaluaron a sus
familias con un grado de funcionamiento de
rango medio (50%), un grado de funcionamiento
extremo (disfuncional) 36.8% y tan solo 13.2%
con funcionamiento balanceado (funcional)
(Cuadro 3).
De acuerdo con los resultados de la Escala
de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos encontramos que 94.7% (n = 36)
presentó síntomas habituales y representativos
del trastorno depresivo (puntuaciones mayores
a 16) por lo que se les clasificó dentro del rubro
de depresión; 41.66% (n = 15) correspondieron al género masculino y 58.33% (n = 21) al
femenino. Al relacionar esos resultados con las
Cuadro 3. Características de la funcionalidad familiar
Cohesión
n
%
No relacionada
Semirrelacionada
Relacionada
Aglutinada
Total
Adaptabilidad
Rígida
Estructurada
Flexible
Caótica
Total
Modelo circunflejo
Balanceado
De rango medio
Extremo
26
5
4
3
38
n
13
11
9
5
38
n
5
19
14
68.4
13.2
10.5
7.9
100
%
34.2
28.9
23.7
13.2
100
%
13.2
50.0
36.8
Fuente: encuesta aplicada a pacientes con diagnóstico de
tuberculosis.
Balcázar-Rincón LE y col. Depresión y funcionalidad familiar en pacientes con tuberculosis
dimensiones que componen a la funcionalidad
familiar no se encontró asociación entre la funcionalidad familiar y la presencia de síntomas
depresivos. Al analizar la relación que guarda
el tipo de familia según su conformación con la
presencia de síntomas depresivos observamos
una prevalencia significativamente mayor en
las familia de tipo extensa en comparación con
las nuclear y extensa compuesta (p = 0.028),
siendo los principales familiares integrados a
estas familias los abuelos (Cuadro 4).
DISCUSIÓN
En esta muestra llamó nuestra atención que la
prevalencia encontrada de síntomas depresivos
fue mayor a la observada en otros estudios
internacionales.18,19 La presencia de síntomas
depresivos en relación con un determinado
género es controvertida; mientras que algunos autores describen mayor vulnerabilidad
de sufrir depresión en el género femenino20,21
estudios realizados en países con bajo acceso
a los servicios de salud, y específicamente en
pacientes con diagnóstico de tuberculosis, se
ha observado que los síntomas depresivos se
presentan con mayor frecuencia en hombres22,23
que en mujeres.
Si bien este trabajo pareciera otorgar una mayor
prevalencia de síntomas depresivos al género
femenino (58.33%) es importante mencionar
que la explicación más factible pudiera radicar
en que la muestra estudiada para hombres y
mujeres no es igual y que la sobrerrepresenta-
ción del género femenino en nuestra muestra
condiciona que la prevalencia de depresión se
vea incrementada en ese género.
Cuando analizamos los posibles factores involucrados en el alto porcentaje de depresión en los
pacientes no pudimos constatar alguna asociación entre los diversos factores socioeconómicos
que se tomaron en cuenta para este estudio; es
muy probable que el tamaño de la muestra fue
uno de los puntos medulares que no permitió
observar esta influencia.
Sin embargo, es sumamente importante tomar en
cuenta un aspecto que no ha sido previamente
discernido o referido por otros estudios, como
es la relación que guarda la tipología familiar
con la presencia de síntomas depresivos en los
pacientes con tuberculosis. A este respecto,
son extraordinarios los hallazgos de la presente
investigación ya que permitieron identificar a
la familia extensa como un factor relacionado
con síntomas depresivos en pacientes con tuberculosis.
No se han encontrado antecedentes bibliográficos donde se haya estimado la asociación
entre el tipo de familia, de acuerdo con su
composición, y la depresión en pacientes con
diagnóstico de tuberculosis. Sin embargo, algunos estudios realizados en poblaciones con
características sociodemográficas similares a
las de nuestro ensayo han encontrado que la
prevalencia de depresión disminuye de manera
considerable en pacientes que pertenecen a
Cuadro 4. Tipo de familia según conformación y depresión
Con depresión
Tipo de familia
Nuclear
Extensa
Extensa compuesta
p
Sin depresión
Frecuencia
Prevalencia
Frecuencia
Prevalencia
10
19
7
26.31
50.0
18.42
2
0
0
5.26
0.0
0.0
0.028
Fuente: encuesta aplicada a pacientes con diagnóstico de tuberculosis.
141
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
familias con tipología nuclear, comparados con
los que pertenecen a familias extensas.24,25 Por
su parte, Guzmán y su grupo, en un estudio que
midió la relación entre la depresión y la tipología
familiar en pacientes geriátricos, concluyeron
que pertenecer a una familia extensa es un factor
asociado con la depresión.26
La familia, como unidad social intermedia entre
el individuo y la comunidad, se convierte en un
medio que puede incidir favorable- o desfavorablemente en el proceso salud-enfermedad. El
funcionamiento de la familia es esencial en la
facilitación o en la obstrucción en el curso del
tratamiento.7 Nosotros encontramos que la mayoría de las familias encuestadas correspondía
a familias con funcionalidad familiar en rango
medio; esto es, familias con dificultades en una
sola dimensión de su funcionamiento, las cuales
pueden ser originadas por momentos de estrés.
Al relacionar la cohesión, adaptabilidad y el modelo circunflejo con la presencia de depresión en
ninguno de los casos hubo relación con diferencias estadísticas significativas. Sin embargo, no
se han encontrado antecedentes bibliográficos
donde se haya estimado esta relación para poder
establecer un punto de comparación con nuestro
estudio. Es muy importante señalar que tal vez
la limitante de este trabajo para poder demostrar
asociación entre funcionalidad familiar y depresión haya sido el tamaño de muestra, que no fue
suficientemente representativa.
CONCLUSIÓN
Numerosos programas preventivos en nuestras
unidades de medicina familiar están enfocados
a evitar las enfermedades infectocontagiosas y
las cronicodegenerativas, sin tomar en cuenta
la salud mental.
La frecuencia de depresión en los pacientes con
tuberculosis analizados indica que en nuestro
142
medio los trastornos mentales pueden llegar a
ser un problema de salud pública que debemos
enfrentar, ya que la depresión es una condición
susceptible de ser tratada y, cuando se reconoce,
es posible disminuir la intensidad de los síntomas
y prevenir nuevos episodios.
Es por esto que en el primer nivel de atención
de salud se deben incluir acciones preventivas y
de promoción dirigidas a dar apoyo psicológico
para los familiares y los pacientes con diagnóstico de tuberculosis; más aún si provienen de
una familia de tipo extensa ya que esto puede
contribuir a que la prevalencia de depresión en
estos pacientes se vea disminuida.
Estas medidas de apoyo psicológico, de acuerdo
con el modelo de Doherty y Baird,27 deberán ser
implementadas por el médico familiar e incluir:
consulta individual, consejería breve, intervenciones grupales, grupos o redes de autoayuda.
Además, en caso de identificar depresión severa
o problemas persistentes en las relaciones entre
los integrantes de la familia se deberá derivar
al paciente y sus familiares a un especialista en
terapia familiar sistémica.
REFERENCIAS
1.
Álvarez, G., Álvarez, J., Dorantes, J., Halperin, D. Percepciones y prácticas relacionadas con la tuberculosis y la
adherencia al tratamiento en Chiapas, México. Salud
Publica Mex 2000;42:520-528.
2.
Harling G, Ehrlich R, Myer, L. The social epidemiology of
tuberculosis in South África: A multilevel analysis. Social
Science & Medice 2008;66:492-505.
3.
De la Cruz A. Tuberculosis y afectividad. Rev Cubana Med
Trop 2004;56(3):214-8.
4.
De Almeida J, Soares, D., Duarte, L., Alves, C., Santana, L.,
Scatena, T., et al. Enfoque familiar e orientação para a comunidade no controle da tuberculose. Rev Bras Epidemiol
2011;14(2):207-16.
5.
Álvarez, G., Dorantes, J., Molina, D. La búsqueda de atención para la tuberculosis en Chiapas, México. Rev Panam
Salud Publica 2001;9(5):285-293.
6.
Munro, S., Lewin Smith, H., Engel, M., Fretheim, A.,
Volmink,J. Patient Adherence to Tuberculosis Treatment:
Balcázar-Rincón LE y col. Depresión y funcionalidad familiar en pacientes con tuberculosis
A Systemic Review of Qualitative Research. PLoS Med
4(7):1230-1245.
Estudios Epidemiológicos (CES-D). Terapia Psicológica
2010;28(1):5-12.
7.
Sanz, B., Blasco, T., Galindo, S. Abandono del tratamiento
antituberculoso en la población inmigrante: la movilidad y
la falta de apoyo familiar. Gac Sanit 2009;23(Supl 1):80–85.
17. Schmidt V, Barreyro JP, Maglio AL. Escala de evaluación del
funcionamiento familiar FACES III: ¿Modelo de dos o tres
factores? Escritos de Psicología 2009;3(2):30-36.
8.
Iwashita Nishida, A. Tesis para optar el grado de licenciatura: Aproximaciones psicosociales de la enfermedad de
tuberculosis en el cono norte de Lima Metropolitana Lima,
Universidad peruana Cayetano Heredia 1998
18. Issa B, Yussuf A, Kuranga S, Depression comorbidity among
patients with tuberculosis in a university teaching hospital
outpatient clinic in Nigeria. Mental Health in Family Medicine 2009;6:133-8.
9.
Husain, M., Dearman, S., Chaudhry, I., Rizvi, N., Waheed,
W. The relationship between anxiety, depression and illness
perception in tuberculosis patients in Pakistan. Clinical
Practice and Epidemilogy in Mental Health 2008;4(4).
20.
10. Sulehri MA, Dogar IA, Sohail H, Mehdi Z, Azam M, Niaz
O, Javed MS, Sajjad IA, Iqbal Z: Prevalence of Depression
Among Tuberculosis Patients.Annals of Punjab Medical
College 2010;4(2):133-137.
11. Accinelli R, León Barúa R. Tuberculosis pulmonar y depresión. Revista Diagnóstico del Ministerio de Salud de Perú
1981:7(5):221-224.
12. Zarate Cáceres, H. Tesis para optar el grado de Bachiller:
Factores determinantes del Abandono de tratamiento
contra la tuberculosis pulmonar. Lima. Universidad Peruana
Cayetano Heredia.
13. Irigoyen-Coria A. Fundamentos de Medicina Familiar. 7ª
ed. México: Editorial Medicina Familiar Mexicana 2000.
Páginas 103-140.
14. Radloff, LS. The CES-D Scale: A self-report depression
scale for research in general population. Applied Psychol
Measurement 1977;1:385-401.
15. Soler J, Pérez-Sola V, Puigdemont D, Pérez-Blanco J, Fiqueres M, Álvarez E. Validation study of the Center for Epidemiological Studies-Depression of a Spanish population of
patients with affective disorders. Actas Luso Esp Neurol
Psiquiatr Cienc Afines 1997;25(4):243-9.
16. Gempp, R., Thieme, C. Efecto de diferentes métodos
de puntuación sobre la fiabilidad, validez y puntos
de corte de la escala de depresión del Centro para
19. Anwar M, Ahmad I, Sohail H, Mehdi Z, Azam M, Niaz O, et
al. Prevalence of Depression Among Tuberculosis Patients.
A. P. M. C 2010;4(2):133-137.
Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M, Blazer DG, Nelson
CB. Sex and depression in the National comorbidity survey
I: Lifetime prevalence, chronicity and recurrence. J Affect
Disord 1993;29(2-3):85-96.
21. Caraveo-Anduaga J, Colmenares E, Saldívar G. Morbilidad
psiquiátrica en la ciudad de México: prevalencia y comorbilidad a lo largo de la vida. Salud Mental 1999;22:62-7.
22. Lopes T, Gomes C, Diogo N. Tuberculosis unit: study
of 10 years of activity (1999-2009). Rev Port Pneumol.
2011;17(6):266-271.
23. Yang X, Zhang N, Diao X, Mao X, Li Y. Epidemiological analysis of pulmonary tuberculosis in Sichuan Province, China,
2000-2006. International Journal of Infectious Diseases
2008;12:534-541.
24. Hybels CF, Blazer DG. Epidemiology of late life mentaldisorders. ClinGeriatr Med. 2003;19(4):663-96.
25. Martínez MA, Hernández MB, Godínez ED. Depresión en
un grupo de pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 en una
Clínica Regional del municipio de Jilotepec, México. Aten
Fam 2012;19(3):58-60.
26. Guzmán-Pantoja JE, Gutiérrez-Román EA, García-Figueroa
DR, Valadez-Toscano F. Familia y depresión en pacientes
geriátricos del occidente de México. MPA e-JournalMed.
Fam. & At. Prim Int 2010;4(2):103-107.
27. Salazar M, Jurado A. Niveles de Intervención Familiar. Acta
Med Per 2013;30(1):37-41.
143
Artículo original
Rev Esp Méd Quir 2015;20:144-151.
Asociación entre conocimientos y
prácticas alimentarias y el índice de
masa corporal en el personal de un
centro de tercer nivel de atención a
la salud
Almudena Gutiérrez-Noriega-de-Lomo1
Bernarda Sánchez-Jiménez2
María Reyna Sámano-Sámano3
Martha Eunice Rodríguez-Arellano4
Osvaldo Erik Sánchez-Hernández5
Beatriz Irene Sánchez-Trampe6
1
Licenciada en Nutrición, Hospital Regional Lic.
Adolfo López Mateos, ISSSTE; Escuela de Dietética y
Nutrición del ISSSTE.
2
Licenciada en Enfermería y Obstetricia. Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.
3
Maestra en Antropología Social. Escuela de Dietética
y Nutrición del ISSSTE.
4,5
Doctor en Ciencias, Hospital Regional Lic. Adolfo
López Mateos, ISSSTE.
6
Maestra en Ciencias, Hospital Regional Lic. Adolfo
López Mateos, ISSSTE.
RESUMEN
Antecedentes: en ciclos tempranos de la vida se aprenden las prácticas
alimentarias que condicionan el estado nutricional en etapas posteriores; si éstas son adecuadas contribuirán a un mejor estado de nutrición
y de salud. Cuando no se tienen conocimientos ni prácticas adecuadas
pueden ser factores de importancia para la aparición del sobrepeso y
la obesidad que, como se sabe, son un problema de salud pública;
dando paso al desarrollo de enfermedades crónicas y degenerativas
y empeorando la calidad de vida. Es importante la información sobre
conocimientos y prácticas alimentarias en personal de salud en México.
Objetivo: identificar la asociación entre los conocimientos y las prácticas alimentarias y el estado de nutrición del personal de un hospital.
Material y métodos: estudio transversal, observacional y analítico,
realizado mediante evaluación antropométrica, de composición corporal y la aplicación de un cuestionario de conocimientos y prácticas
alimentarias. Se realizaron medidas de tendencia central y de dispersión
según la naturaleza de las variables, c2 de Pearson para la comparación
de frecuencias y de medianas con SPSS 21.
Resultados: participaron 217 trabajadores de la salud, con mayor frecuencia de mujeres (73%), entre 40-59 años, predominando el personal
con formación en salud. En relación con los conocimientos alimentarios
adquiridos y prácticas alimentarias 71% y 47% obtuvieron una clasificación regular, respectivamente (p = 0.001). Dentro del estado nutricional
se clasificaron en sobrepeso según puntos de corte del índice de masa
corporal y obesidad con porcentaje de grasa corporal.
Conclusiones: se encontró una asociación entre los conocimientos
y las prácticas alimentarias con el índice de masa corporal y con el
porcentaje de grasa corporal. Se puede concluir que el personal del
hospital tiene conocimientos regulares, prácticas malas y un inadecuado
estado de nutrición. Se logra generar evidencia de la importancia de
establecer estrategias educativas alimentarias para la modificación de
conductas de riesgo.
Palabras clave: conocimiento alimentario, práctica alimentaria, índice
de masa corporal, porcentaje de grasa corporal.
144
Recibido: 21 enero 2015
Aceptado: 20 abril 2015
Correspondencia: M. en C. Beatriz Irene Sánchez
Trampe
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del
ISSSTE
Av. Universidad 1321
CP 01030 México, D.F.
Tel.: (01 55) 5322 2300 ext. 89203
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Gutiérrez-Noriega-de-Lomo A, Sánchez-Jiménez
B, Sámano-Sámano MR, Rodríguez-Arellano ME,
Sánchez-Hernández OE, Sánchez-Trampe BI. Asociación entre conocimientos y prácticas alimentarias
y el índice de masa corporal en el personal de un
centro de tercer nivel de atención a la salud. Rev
Esp Med Quir 2015;20:144-151.
www.nietoeditores.com.mx
Gutiérrez-Noriega-de-Lomo A y col. Conocimientos y prácticas alimentarias e índice de masa corporal
Association between knowledge and
dietary practices and the body mass
index in the staff of a tertiary health care
center
ABSTRACT
Introduction: In early cycles of life we are supposed to learn feed
practices which determine the nutritional state in later stages, if those
are well learned, they will contribute to a better nutritional state and
better health. When we don’t have either the knowledge or the correct
practice, it could be an important factor for the excessive weight gain
ending up in obesity, which as is well known; they are public health
priorities because they precede the development of chronic degenerative diseases and worsen people´s quality of life. We have very limited
information about the nutritional knowledge and feed practices of health
workers in Mexico.
Objective: To identify the association between the knowledge and feed
practices with the nutritional state of hospital health workers.
Material and methods: Cross-sectional, observational and analytic study,
including anthropometric and body composition assessments, as well
as questionnaire-based information from nutritional knowledge and
feed practices. The statistical analysis was performed with SPSS21 for
Mac using measures of central tendency, dispersion according to the
nature of the variables, Pearson’s chi-squared test (c2) for frequencies
and median comparisons.
Results: 217 health workers participated, most of them women 83%
between 40 and 59 years old, with a large number of health career
related professionals. In relation to food knowledge and feed practices,
71% and 47% were classified as regular (p = 0.001). Regarding the nutritional state they were classified in overweight according to the body
mass index and obese according to the body fat percentage.
Conclusion: An association between both the nutritional knowledge and
feed practices with the body mass index and the body fat percentage
was found. We can conclude that the hospital health workers show lack
of knowledge, bad practices and an inappropriate state of nutrition. It
is of high importance creating educative strategies in order to modify
those risk behaviors.
Key words: Food knowledge, Food practice, Body Mass Index. Body
Fat Percentage.
INTRODUCCIÓN
La infancia es un periodo fundamental para la
creación y desarrollo de prácticas alimentarias
que van a condicionar el estado nutricional en
etapas posteriores de la vida; si estas prácticas
son adecuadas contribuirán a un mejor estado
de nutrición y de salud en la etapa adulta.
145
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
El aprendizaje de conocimientos y prácticas
alimentarios está condicionado por factores
sociales, económicos y culturales, una vez que
se aprenden es difícil modificarlos, sobre todo
en la etapa adulta.1
La adquisición de conocimientos alimentarios se
considera positiva en la medida que la práctica
alimentaria es correcta.2 Calderón, en 1996,
definió al conocimiento alimentario como la
fuente de la cual surgen los fines y los motivos del
comportamiento alimentario, ya que por medio
de éste se forma el “saber” de los individuos.3
Las prácticas alimentarias son entendidas como
aquellas actividades relacionadas con la alimentación de los individuos que engloban creencias
y hábitos en torno a la comida.4
Los problemas de salud crónicos y degenerativos
de mayor prevalencia en México están relacionados directamente con el conocimiento y la
práctica alimentarios; en la Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT2012)
se reportó que en la etapa adulta existe un
porcentaje elevado de personas con sobrepeso
y obesidad.5 Estas afecciones representan el
sexto factor principal de riesgo de defunción
en el mundo y representan 44% de la carga
para desarrollar diabetes, 23% de la carga de
cardiopatías isquémicas y entre 7 y 41% de la
carga de algunos cánceres ya se ha atribuido al
sobrepeso y a la obesidad.6
Un estudio realizado en el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS), en Guadalajara, Jalisco, muestra un análisis de los conocimientos y
prácticas alimentarias en población abierta: sólo
3% refirió conocimientos y prácticas alimentarias adecuados.7
En Madrid se realizó un estudio cuyo objetivo
fue analizar los conocimientos alimentarios
de mujeres con sobrepeso y obesidad y si los
llevaban a la práctica diaria. Se encontró que
146
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
las mujeres con sobrepeso y obesidad tienen
un buen conocimiento alimentario pero tienen
prácticas alimentarias menos adecuadas que las
de peso normal, lo que puede estar asociado con
un desconocimiento sobre prácticas alimentarias
adecuadas y con la inconformidad con su peso
corporal.8
En contraste, en Chile se evaluaron los conocimientos alimentarios de estudiantes de la carrera
de dietética y nutrición, ahí se pudo clarificar que
los conocimientos sobre prácticas adecuadas de
nutrición se tienen, pero al momento de elegir
un tiempo de comida se ven influidos por otros
factores como el estilo de vida, el tiempo destinado a comer, preparaciones culinarias, dando
como resultado una dieta inadecuada.1
Identificar la asociación entre los conocimientos
y las prácticas alimentarias con el estado de
nutrición que tiene el personal de un hospital
permitirá establecer cómo los conocimientos y
las prácticas interactúan y repercuten en el estado de salud de los trabajadores del hospital. Su
estudio es importante para ayudar a comprender
las altas prevalencias de sobrepeso y obesidad
y para reorientar las estrategias educativas a las
necesidades reales del personal que trabaja en
instituciones de salud.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio transversal, anidado en el
programa “Cohorte para el estudio de enfermedades complejas (CPEEC)”, del Hospital Regional
Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE, de octubre
del 2013 a mayo del 2014. Por medio de un
muestreo no probabilístico de conveniencia se
obtuvieron 217 participantes a quienes se les
realizó una evaluación antropométrica con estadímetro SECA 274 para la medición de estatura
con la técnica de Lohman9 bajo el método de estandarización de Habicht;10 posteriormente en el
equipo InBody 230 se tomó peso y composición
Gutiérrez-Noriega-de-Lomo A y col. Conocimientos y prácticas alimentarias e índice de masa corporal
corporal mediante el fundamento de bioimpedancia.11 Con los datos obtenidos se realizó el
cálculo del índice de masa corporal (kg/cm3) y
del porcentaje de grasa corporal para establecer
una clasificación del estado nutricional.12,13
una puntuación promedio en conocimientos
alimentarios de 8 (de un máximo de 14 puntos),
mientras que esta cifra en prácticas alimentarias
correspondió a una media de 5 de una máxima
esperada de 12 puntos.
La evaluación sociodemográfica se efectuó
mediante el cuestionario sobre el nivel socioeconómico (AMAI 2008)14 y se obtuvieron datos
como edad, sexo, estado civil, escolaridad y tipo
de trabajador (salud, auxiliar de salud, personal
administrativo y jubilado). Los conocimientos y
prácticas alimentarias se evaluaron con el cuestionario autoaplicable “Conocimiento, actitud
y práctica“15 donde el nivel de conocimiento
alimentario contó con cuatro preguntas con un
máximo de 17 puntos; fue calificado como malo
(< 6 puntos), regular (7-12 puntos) o bueno (> 13
puntos). La práctica alimentaria contó con siente
preguntas y se clasificó como mala (< 4 puntos),
regular (5-8 puntos) y buena (9-12 puntos).
Respecto a las características antropométricas
(Cuadro 1) de la muestra se encontraron algunas
variables importantes para la determinación del
estado de salud. Se pudo observar que de acuerdo con el índice de masa corporal la mayoría
tenía sobrepeso, tanto hombres como mujeres,
con 29 y 71%, respectivamente. Otro parámetro
de suma importancia es el porcentaje de grasa
corporal que en 76% fue elevado, especialmente
en mujeres, dando como resultado un exceso de
grasa en el cuerpo clasificable como obesidad.
Los resultados obtenidos se vaciaron en la base
de datos digital codificando las clasificaciones
para cada cuestionario. Posteriormente se realizó
el proceso de análisis de resultados a través del
programa estadístico SPSS versión 21 con medidas de tendencia central (media y mediana),
medidas de dispersión según la naturaleza de
las variables (desviación estándar o rango intercuartilar), c2 de Pearson.
En relación con los conocimientos alimentarios
adquiridos 71% obtuvo una clasificación regular (7-12 puntos) y 47% manifestaron prácticas
alimentarias regulares (5-8 puntos); además, más
de 50% no realizaba ninguna actividad física
(Figura 1)
La asociación entre conocimientos y prácticas
alimentarias fue significativa, aunque con la
siguiente característica: la frecuencia de conoCuadro 1. Características antropométricas de la población
por sexo
RESULTADOS
Se obtuvo una muestra de 217 participantes
con mayoría de mujeres (73%) y población
mayormente entre 40 y 59 años de edad. Con
respecto a la ocupación, predominó el personal
administrativo con 44%, nivel socioeconómico
medio y grado de estudios a nivel licenciatura.
La muestra tuvo una media de edad de 52 años,
índice de masa corporal de 29.2 kg/cm3 y porcentaje de grasa corporal superior a 37. Con
*IMC p = 0.296
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad
**PGC p = 0.032
Óptimo
Ligero sobrepeso
Sobrepeso
Obesidad
Mujeres
Hombres
n = 159
26 (65)
72 (71)
60 (80)
n = 58
14 (35)
29 (29)
15 (20)
4 (67)
8 (67)
4 (36)
143 (76)
2 (33)
4 (33)
7 (64)
45 (24)
Datos expresados en frecuencias (porcentajes). * IMC: índice de masa corporal (kg/m2), ** PGC: porcentaje de grasa
corporal (%).
147
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
80
conocimiento alimentario era regular. No hubo
asociación significativa entre la escolaridad y el
nivel de conocimientos, predominó el conocimiento regular (Cuadro 3).
Conocimiento
alimentario
71
70
Práctica
alimentaria
47
60
50
Actividad
física
49
51
40
33
30
24
20
20
10
5
o
N
Sí
M
a
Re la
gu
la
Bu r
en
a
M
a
Re la
gu
la
Bu r
en
a
0
Figura 1. Características de los conocimientos y prácticas alimentarios y de la actividad física.
cimientos alimentarios regulares se asoció con
prácticas alimentarias regulares. Por su parte, el
50% que tenía conocimientos alimentarios clasificados como buenos tuvo prácticas alimentarias
buenas (Cuadro 2).
Relacionando la clasificación del nivel de conocimiento alimentario con las características
sociodemográficas de la muestra se encontró
una significación estadística en el nivel socioeconómico y el conocimiento alimentario.
Quienes tenían un nivel bajo obtuvieron un nivel
malo de conocimientos; en cambio, a niveles
medio y alto se observó que la clasificación del
Cuadro 2. Asociación entre conocimientos y prácticas
alimentarios
Conocimiento alimentario
Malo
Regular
Bueno
p = 0.001 c2 de Pearson.
148
Práctica alimentaria
Mala
Regular Buena
27 (52)
45 (29)
1 (20)
23 (44)
74 (47)
4 (40)
2 (4)
36 (23)
5 (50)
De acuerdo con la práctica alimentaria y las
características sociodemográficas se observó
que la práctica alimentaria clasificada con un
nivel malo está presente en la población con un
nivel socioeconómico medio, con escolaridad a
nivel preparatoria y carrera técnica; en cambio,
a un nivel mayor a preparatoria se obtuvo un
nivel de práctica regular y, según la ocupación,
la práctica alimentaria mala estuvo presente en
el personal de salud y auxiliar de salud. Todo sin
significación estadística (Cuadro 4).
El Cuadro 5 muestra la comparación del estado
de nutrición con el conocimiento y la práctica alimentaria; se observó que de acuerdo con su índice
de masa corporal los participantes con sobrepeso
tenían conocimientos y prácticas alimentarios
regulares. Lo mismo ocurrió con porcentaje de
Cuadro 3. Asociación entre los conocimientos alimentarios
y las características sociodemográficas
Nivel socioeconómico
p = 0.001
Bajo
Medio
Alto
Escolaridad
p = 0.003
Primaria y secundaria
Preparatoria, técnica
Licenciatura
Maestría y más
Ocupación
p = 0.004
Personal de salud
Auxiliar de salud
Personal administrativo
Jubilado
Conocimiento alimentario
Malo
Regular
Bueno
14 (52)
30 (25)
8 (12)
13 (48)
85 (70)
57 (83)
0 (0)
6 (5)
4 (6)
11 (38)
23 (35)
17 (17)
1 (5)
18 (62)
39 (60)
80 (79)
18 (88)
0 (0)
3 (5)
4 (4)
3 (14)
12 (18)
1 (4)
30 (31)
51 (76)
23 (82)
64 (67)
4 (6)
4 (14)
2 (2)
9 (35)
17 (65)
0 (0)
c2 de Pearson. Datos expresados en frecuencias (%).
Gutiérrez-Noriega-de-Lomo A y col. Conocimientos y prácticas alimentarias e índice de masa corporal
(ENSADER 2011/12) predominan las mujeres en
este tipo de la población en 53.4%, la mayoría
son trabajadores activos y tienen 45 o más años
de edad; de estos 97% tiene algún nivel de
escolaridad al menos hasta nivel licenciatura
y < 5% no tiene acceso a servicios básicos. En
cuanto a su estado civil alrededor de 70% son
casados.16 Lo encontrado en la muestra de esta
investigación son características similares.
Cuadro 4. Asociación entre prácticas alimentarias y características sociodemográficas
Nivel socioeconómico
p = 0.020
Bajo
Medio
Alto
Práctica alimentaria
Mala
Regular
Buena
11 (41)
52 (43)
18 (26)
15 (56)
47 (39)
31 (45)
1 (4)
22 (18)
20 (29)
18 (62)
24 (37)
35(35)
4 (18)
11 (38)
28 (43)
43 (43)
11 (50)
0 (0)
13 (20)
23 (23)
7 (32)
Ocupación
p = 0.275
Personal de salud
27 (40)
Auxiliar de salud
13 (46)
Personal administrativo 34 (35)
Jubilado
7 (27)
22 (33)
11 (39)
47 (49)
13 (50)
18 (27)
4 (14)
15 (16)
6 (23)
Escolaridad
p = 0.018
Primaria y secundaria
Preparatoria, técnica
Licenciatura
Maestría y más
En cuanto al estado nutricional de la muestra
la mayoría tenía sobrepeso de acuerdo con la
media de índice de masa corporal de 29.2 kg/
cm3, siendo más frecuente en las mujeres en un
71%, en comparación con la Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT12) que
refiere que ambos sexos presentan sobrepeso y
donde el sobrepeso fue mayor entre hombres y
la obesidad mayor entre mujeres con 82.8%.5
c2 de Pearson.
grasa corporal, solamente que los participantes
presentaron un diagnóstico de obesidad.
En nuestra muestra observamos que las mujeres
fueron las que tuvieron mayores porcentajes de
grasa corporal, clasificados como obesidad debido a que se ubicaron por arriba de 37%12 con
las implicaciones a la salud que conlleva. En este
sentido se podría decir que al tener exceso de
peso tienen más riesgo de complicaciones médicas como enfermedades pulmonares, síndrome
metabólico, enfermedades del corazón, diabetes,
cáncer e hipertensión arterial, entre otras; oca-
DISCUSIÓN
Características generales, antropométricas y
estado nutricional
De acuerdo con la Encuesta de Salud y Nutrición
de los Derechohabientes del ISSSTE 2011/2012
Cuadro 5. Asociación entre índice de masa corporal, porcentaje de grasa corporal y conocimientos y prácticas alimentarios
Conocimiento alimentario
p = 0.003
*IMC
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad
**PGC
Óptimo
Ligero sobrepeso
Sobrepeso
Obesidad
Práctica alimentaria
p = 0.051
Malo
Regular
Bueno
Mala
Regular
Buena
1 (25)
28 (28)
22 (29)
p=0.294
0(0)
1 (8)
4 (36)
47 (25)
34 (85)
70 (69)
51 (68)
5 (13)
3 (3)
2 (8)
12 (30)
38 (38)
30 (40)
13(33)
44 (44)
36 (48)
15 (38)
19 (19)
9 (12)
5 (83)
10 (83)
6 (55)
134 (71)
1 (17)
1 (8)
1 (9)
7 (4)
2 (33)
4 (33)
2 (18)
73 (39)
3 (50)
5 (42)
5 (46)
80 (43)
1 (17)
3 (25)
4 (36)
35 (17)
Datos expresados en frecuencias (porcentajes). * IMC: índice de masa corporal (kg/m2). ** PGC: porcentaje de grasa corporal (%).
149
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
sionando un problema grave de salud pública.17
La obesidad es el principal desencadenante de
diversas alteraciones en el metabolismo tanto de
los hidratos de carbono como de los lípidos.18
Conocimientos y prácticas alimentarias
En lo que respecta a la asociación entre el conocimiento y la práctica alimentarios se obtuvo
que, dentro de la muestra, el nivel más elevado de
conocimiento alimentario fue regular con 71%;
esto se vio reflejado en una práctica alimentaria regular. Algunos estudios epidemiológicos
muestran que en ocasiones las personas tienen conocimientos alimentarios entre regulares y buenos
pero no los ponen en práctica; al respecto se ha
documentado que existen factores económicos y
sociales que condicionan dicha puesta en práctica
como los cambios en el estilo de vida, el sedentarismo, preferencias alimentarias, disponibilidad
de alimento y de tiempo, entre otros.1
El personal de salud pertenece a la ciencia
dedicada al cuidado integral de la salud del
ser humano y la familia en todas las etapas de
la vida.19 Por eso la necesidad de evaluar sus
conocimientos y prácticas alimentarias. En esta
investigación los conocimientos reportados fueron regulares y no buenos como podría esperarse
dadas las condiciones de escolaridad o académicas del grupo; algo similar se observó en la
evaluación de los conocimientos de un grupo de
enfermeras en dónde predominó el nivel malo.20
De acuerdo con las prácticas alimentarias y las
características sociodemográficas de la muestra
se reflejó un nivel regular. Al respecto, en un
estudio se demostró que el nivel de escolaridad
sí influye en la calidad de las prácticas alimentarias; es decir, personas con nivel básico tienden
a presentar prácticas alimentarias malas.21
La porción de personal administrativo del hospital dentro de la muestra tuvo conocimientos
150
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
y prácticas alimentarios regulares, por lo que
se verificó una relación significativa en la que
el aprendizaje alimentario condicionó a la
práctica.2 Algo semejante ocurrió al evaluar a
la población trabajadora del Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) en Guadalajara, en
donde sólo 3% refirió conocimientos y prácticas
alimentarias adecuados.7 Esta discrepancia se
puede deber a condiciones de trabajo, entorno
familiar, social y ambiental.
En los últimos años se han modificado los estilos
de vida encaminándose a un aumento del sedentarismo, alto consumo de energía y falta de
tiempo, entre otras cosas, que han propiciado el
incremento del sobrepeso y la obesidad.22 Dichos
incrementos de sobrepeso y obesidad en México
han traído consigo diversos factores de riesgo
importantes para el desarrollo de diabetes tipo 2,
de enfermedades arterial coronaria y cerebrovascular por arterioesclerosis que se cuentan entre
las principales causas de muerte en nuestro país.23
Dentro de las modificaciones de la práctica alimentaria se ve involucrado el estado nutricional.
En la etapa adulta el estado nutricional es más
complejo debido a las modificaciones que se
crean durante este ciclo de la vida18 por lo que
la evaluación del estado nutricional es de suma
importancia para crear un buen diagnóstico
clínico y nutricional.
Nuestro estudio logró demostrar que el conocimiento alimentario es regular entre los
trabajadores en el área de la salud, al igual que sus
prácticas alimentarias. Eso quedó evidenciado por
el estado nutricional de la muestra en donde se
identificó una frecuencia elevada con sobrepeso,
mayoritariamente en las mujeres. De acuerdo con
los puntos de corte del índice de masa corporal y
del porcentaje de grasa corporal más de la mitad
tenía obesidad. Esto podría estar indicándonos
que es necesario reforzar, en el personal de salud,
la orientación y capacitación en conocimientos
Gutiérrez-Noriega-de-Lomo A y col. Conocimientos y prácticas alimentarias e índice de masa corporal
alimentarios y de sus implicaciones en la salud.
Implementar estrategias para estimular prácticas
alimentarías saludables persistentes que finalmente se puedan ver reflejadas en una mejoría
del estado de salud. Se recomienda que estas
estrategias estén vinculadas con las necesidades
y las dinámicas del personal de la salud y que en
su diseño e implantación participen grupos interdisciplinarios con el fin de manejar integralmente
la problemática.
REFERENCIAS
1. 2. Montero BA, Úbeda MN, García GA. Evaluación de los
hábitos alimentarios de una población de estudiantes universitarios en relación con sus conocimientos nutricionales.
Nutr Hosp.2006;21(4):466-73.
Pino JL, López MA, Cofré MI, González C, Reyes L. Conocimientos alimentario-nutricionales y estado nutricional de
estudiantes de cuarto semestre año básico según establecimientos particulares y subvencionados de la ciudad de
Talca. Rev Chil nutr.2010;37(4):418-426.
3. Murillo A, Rodríguez S. Conocimientos, actitudes y prácticas de madres de escolares con respecto a los frijoles.
Agronomía Mesoamericana 2004;15(3):277-289.
4. Magallanes AB, Limón AF, Ayus RR. Nutrición de cuerpo y alma: Prácticas y creencias alimentarias durante
el embarazo en Tziscao, Chiapas. Nueva Antropología
2005;19(64):131-148.
5. Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición 2012. (ENSANUT2012) México. 1-36.
6. Organización Mundial de Salud, Obesidad y sobrepeso,
Nota descriptiva N°311, Mayo de 2014.
7. Cabrera C.E, Centeno NM, Novoa MA. Conocimientos,
actitudes y prácticas dietéticas en pacientes diabéticos II.
Salud Pública Mex1991;33:166-172.
8. Rodríguez RE, Perea JM, Bermejo LM, MarínAL, López
AM, Ortega RM. Hábitos alimentarios y su relación con los
conocimientos, respecto al concepto de dieta equilibrada,
de un colectivo de mujeres con sobrepeso/obesidad. Nutr
Hosp 2007;22(6):654-660.
9. Pérez MJ, Cabrera W, Varela G, Garaulet M. Distribución regional de la grasa corporal. Uso de técnicas de imagen como
herramienta nutricional. Nutr Hosp 2010;25(2):207-223.
10. Habicht JP. Estandarización de métodos epidemiológicos
cuantitativos sobre el terreno. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 1974;76:375-385.
11. Alvero JR, Correas L, Ronconi M, Fernández R, Porta J. La
bioimpedancia eléctrica como método de estimación de
la composición corporal: normas prácticas de utilización.
Rev Andal Med Deporte 2010;3(3):167-174.
12. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios
básicos de salud. Promoción y educación para la salud en
materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.
Diario Oficial de la Federación, 22 de Enero de 2013.
13. Camacho EJ, Escoto MC, Cedillo CM, Díaz R. Correlación
antropométrica de la obesidad por las musculatura. Revista
Mexicana de Trastornos Alimentarios. 2010;1:125-131.
14. Asociación mexicana de Agencias de Investigación de
Mercados y Opinión Pública (AMAI).Nivel Socioeconómico.
México 2008.
15. Sánchez B, Sámano R, Chinchilla D. Rodríguez AL Autocuidado de enfermeras y su asociación con el estado emocional.
Salud Pública Méx 2014;56(3):235-244.
16. Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta de Salud
y nutrición de los Derechohabientes del ISSSTE 2011/12
(ENSADER2011/12) México. 1-103.
17. Miguel PE, Niño A. Consecuencias de la obesidad. Acimed
2009;20(4):84-92.
18. Stanciola HM, Queiroz G, Feliciano P, Gouveia MC, Castro
SC, Priore SE. Composición corporal, alteraciones bioquímicas y clínicas de adolescentes con exceso de adiposidad.
Arq Bras Cardiol 2010;94(4):464-472.
19. Pellejero M. Estándares para el desempeño profesional
de enfermería en Terapia nutricional. RCAN Rev Cubana
Aliment Nutr 2010;20(2):361-375.
20. González M. Estado del conocimiento del personal de
enfermería sobre temas de nutrición clínica. RCAN Rev
Cubana Aliment Nutr 2013;23(1):44-64.
21. Cabrera C.E, Martínez A, Vega M, González G, Muñoz A.
Prácticas nutricias en pacientes diabéticos tipo II en el
primer nivel de atención. Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), Jalisco, México. Saúd Públ Rio de Janeiro
1996;12(4):525-530.
22. Álvarez S. Los cambios en las prácticas alimentarias de
los consumidores españoles. Boletín Económico de ICE
2002;2733:19-30.
23. García E, Llata-Romero M, Kaufer M, Tusié MT, Calzada
R, Vázquez V, et al. La obesidad y el síndrome metabólico
como problema de salud pública. Una reflexión. Salud
Pública Mex 2008;50(6):530-547.
151
Artículo original
Rev Esp Méd Quir 2015;20:152-157.
Prevalencia de obesidad en
preescolares, escolares y
adolescentes en el Hospital
Regional Licenciado Adolfo López
Mateos del ISSSTE
RESUMEN
Ismael Camacho-Guerrero1
Juan José Rodríguez-Zepeda2
Erick Oswaldo-Sánchez3
Martha Eunice Rodríguez-Arellano4
Claudette Musalem-Younes5
1
Médico Especialista egresado del Servicio de
Pediatría.
2
Médico Adscrito, Servicio de Neonatología.
3
Doctor en Ciencias, Investigador Asociado, Laboratorio de Biología Molecular y Medicina Genómica.
4
Doctora en Ciencias, Jefa de Investigación.
5
Maestra en Ciencias, Investigadora Asociada, Laboratorio de Biología Molecular y Medicina Genómica.
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE.
La obesidad se puede definir como la acumulación excesiva de tejido
adiposo, patrón que se asocia con mayor riesgo de trastornos metabólicos.
Objetivo: determinar la prevalencia de obesidad en preescolares, escolares y adolescentes que acuden al servicio de Urgencias en Pediatría
del Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos.
Material y método: se realizó un estudio transversal en un periodo de
siete meses sobre una muestra aleatoria de la población mexicana, con
edades comprendidas entre los 2 y los 18 años de edad, que acudió a
consulta de Urgencias de Pediatría del Hospital Regional Licenciado
Adolfo López Mateos del ISSSTE, en la Ciudad de México, con una
población de estudio de 250 pacientes.
Resultados: en este estudio se analizaron 137 varones (54.8%) y 113
mujeres (45.2%); 25.2% se encontraban en etapa preescolar, 24% eran
escolares y 50.8% adolescentes. De todos los pacientes 18% tenían
sobrepeso (arriba de la centil 85 y por debajo de la centil 95); 25.6%
tenía obesidad (arriba del centil 95) y de estos 41.9% eran adolescentes. Se observó una gran prevalencia de obesidad entre los varones
adolescentes seguidos por las mujeres.
Conclusiones: debido a que la prevalencia de la obesidad infantil se
ha incrementado dramáticamente, la identificación y el tratamiento
de la obesidad y el sobrepeso en la infancia constituyen un aspecto
importante de la pediatría preventiva.
Palabras clave: obesidad, prevalencia, población pediátrica.
Recibido: 29 enero 2015
Aceptado: 15 abril 2015
Prevalence of obesity in preschoolers,
students and adolescents at Hospital
Regional Licenciado Adolfo López
Mateos from ISSSTE
ABSTRACT
Obesity can be defined as the accumulation of excessive adipose tissue,
pattern that is associated with an increased risk of metabolic disorders.
152
Correspondencia: M. en C. Claudette Musalem
Younes.
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos
Av. Universidad 1321
CP 01030 México, D.F.
Tel.: 53222300 ext. 89203
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Camacho-Guerrero I, Rodríguez-Zepeda JJ, OswaldoSánchez E, Rodríguez-Arellano ME, Musalem-Younes
C. Prevalencia de obesidad en preescolares, escolares y adolescentes en el Hospital Regional Licenciado
Adolfo López Mateos del ISSSTE. Rev Esp Med Quir
2015;20:152-157.
www.nietoeditores.com.mx
Camacho-Guerrero I y col. Prevalencia de obesidad en preescolares, escolares y adolescentes
Objective: Determine the Prevalence of obesity in preschoolers, scholars and adolescents who went to consult Regional Hospital Pediatric
Emergency Licenciado Adolfo López Mateos ISSSTE in Mexico City.
Material and Methods: A cross-sectional study was performed in a
prospective period of 7 months, on a random sample of the Mexican
population between the ages of 2 and 18 years of age who went to
consult Regional Hospital Pediatric Emergency Licenciado Adolfo Lopez
Mateos ISSSTE in Mexico City with a population study of 250 patients.
Results: The study examines 137 male (54.8%) and 113 female (45.2%);
of these patients 25.2% were in preschool, 24% were school and 50.8%
were adolescents. 18% of the patients of all ages are overweight (above
the 85th percentile and below the 95 percentile) 25.6% of patients
of all ages are obese (above the percentile 95) of which 41.9% are
teenagers. Noting the high prevalence of obesity in male adolescents
followed by women.
Conclusions: Because the prevalence of childhood obesity has increased
dramatically, the identification and treatment of obesity and overweight
childhood is an important aspect of preventive pediatrics.
Key Words: Obesity, prevalence, pediatric population.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad metabólica que se presenta con
mayor prevalencia, tanto en países desarrollados
como en no desarrollados, es la obesidad. La Organización Mundial de la Salud la ha declarado
como una epidemia mundial y uno de los más
grandes problemas de salud en la actualidad.1
Se estima, que a escala mundial, cerca de 22
millones de niños menores de cinco años tienen
sobrepeso. De los países de América Latina México es el de más alta prevalencia de obesidad
en niños, alcanzando aproximadamente 20%.2
La entidad con mayor población infantil afectada
es el DF con 38%.
En Latinoamérica los estudios de prevalencia
muestran datos diferentes dependiendo de los
estratos sociales y las regiones, oscilando entre
24-27% en Argentina, 22-26% en Brasil, 10% en
Ecuador y 22-35% en Paraguay.3 La prevalencia
de sobrepeso y obesidad demostrada en niños
escolares de un área rural de Nuevo León, en el
año 2006, suma 41.3%, que es más del doble
que la reportada en todo el país (19.5%).4 Los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT
2012) muestran una prevalencia de sobrepeso de
19.8% y de obesidad de 14.6% en la población
de niños entre 5 y 11 años.
En el Cuadro 1 se muestran los resultados de
la Encuesta Nacional de Salud 20127 donde se
puede observar que, dentro de los servicios de
salud, el ISSSTE es la institución donde hay un
mayor porcentaje de sobrepeso y obesidad.
La obesidad es una enfermedad crónica caracterizada por el aumento del tejido adiposo que se
debe a la combinación de factores ambientales,
neuroendocrinos y a la predisposición genética.5 Se puede definir como la acumulación
excesiva de tejido adiposo. En los niños los
depósitos grasos tienen lugar principalmente a
nivel subcutáneo, mientras que en los jóvenes y
153
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Cuadro 1. Resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2012
Seguro popular
Sobrepeso
Obesidad
18.8%
12%
IMSS
ISSSTE
21.1% 22.9%
17% 19.5%
Ninguno
19.9%
17.2%
adolescentes, al igual que en los sujetos adultos,
también se forman depósitos grasos intraabdominales, patrón que se asocia con un mayor riesgo
de trastornos metabólicos.5
Los efectos adversos y los riesgos de la obesidad
para la salud en etapas tempranas de la vida
incluyen, a corto plazo, tanto problemas físicos
como psicosociales. Estudios longitudinales sugieren que la obesidad infantil, después de los
tres años de edad se asocia, a largo plazo, con
un mayor riesgo de obesidad en la edad adulta
y con un aumento en morbilidad y mortalidad.
La obesidad infantil se asocia con hiperinsulinemia, menor tolerancia a la glucosa y con
alteraciones en el perfil lipídico en sangre. Los
cambios metabólicos observados en niños y
adolescentes obesos se conocen también como
síndrome metabólico y pueden estar relacionados con los trastornos endocrinos que se
observan en la obesidad, como déficit de hormona del crecimiento o hiperlipidemia.6
También se han descrito problemas ortopédicos
que se acompañan de alteraciones en la movilidad física e inactividad, trastornos en la respuesta
inmunitaria con aumento en la susceptibilidad
a infecciones, alteraciones cutáneas que reducen la capacidad de cicatrización de heridas e
infecciones y problemas respiratorios nocturnos,
incluso apnea del sueño.
Las consecuencias psicosociales de la distorsión
de la imagen física para el niño obeso pueden
ser tan importantes e incluso más que las físicas.
Baja autoestima, aislamiento social, discrimi-
154
nación y patrones anormales de conducta son
algunas consecuencias frecuentes.
Por todo esto, la identificación y tratamiento de la
obesidad y el sobrepeso en la infancia constituye
un aspecto importante de la pediatría preventiva
y la sanidad pública que afecta a la mejoría de
la salud física, social y emocional de los niños.
Objetivo
La obesidad es un problema de salud muy
importante en el país, por lo que determinar
la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la
población pediátrica derechohabiente, que
acude al Servicio de Urgencias Pediátricas
del Hospital Regional Adolfo López Mateos,
permitirá realizar un diagnóstico situacional e
implementar medidas de tratamiento y prevención para la misma.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, transversal,
comparativo, en el periodo comprendido de
mayo a octubre del 2008, sobre una muestra
aleatoria de la población mexicana, con edades
comprendidas entre los 2 y los 18 años, que
acudió a consulta de Urgencias de Pediatría del
Hospital Regional Adolfo López Mateos, del
ISSSTE, en la Ciudad de México.
El protocolo contempló un cuestionario mediante el cual se obtuvieron datos personales
como edad, peso, talla, índice de masa corporal,
ingesta de alimentos, actividad física.
Sobrepeso y obesidad se definieron utilizando
como criterio el valor del índice de masa corporal. Se consideraron como puntos de corte
los valores correspondientes al centil 85 (sobrepeso) y al centil 95 (obesidad) específicos,
por edad y sexo en la distribución de referencia
para la población de esta edad, según las tablas
Camacho-Guerrero I y col. Prevalencia de obesidad en preescolares, escolares y adolescentes
desarrolladas por el National Center for Health
Statistics.6 El cuestionario fue dirigido a los padres del encuestado o a la persona responsable
de la alimentación familiar. Los datos se analizaron utilizando el programa STATA.
En el Cuadro 3 podemos observar que un gran
número de preescolares, escolares y adolescentes, consume leguminosas, frutas y verduras
(entre 88 y 100%); sin embargo, también hay
un alto porcentaje de consumo de harinas en la
población (90-100%).
RESULTADOS
En este estudio se analizaron 250 individuos con
rango de edad entre 2 y 18 años; 137 (54.8%)
eran varones y 113 (45.2%) mujeres. Al analizar
la distribución por grado de escolaridad y sexo
observamos que 63 individuos (25.2%) pertenecían a la etapa preescolar (2-6 años), de ellos
38 eran hombres (60.3%) y 25 (39.7%) mujeres;
60 (24%) pertenecían a la etapa escolar (6 a 10
años) y de ellos 34 (56.6%) eran hombres y 26
(43.3%)mujeres; 127 (50.8%) pertenecían al
grupo de adolescentes (10 a 17 años) y de estos
últimos 65 (51.18%) eran hombres y 62 (48.81%)
mujeres (Cuadro 2).
En un alto porcentaje de todos los grupos los
alimentos son preparados por la madre: 94.7%
de los preescolares masculinos y 96% de los
femeninos; 94.1% de los escolares masculinos
y 2.3% de los femeninos; 83% de los adolescentes masculinos y 90% de los adolescentes
femeninos.
En el Cuadro 4 podemos observar que un gran
porcentaje de nuestra población consume alimentos chatarra; también observamos un gran
porcentaje de consumo de refrescos en todos los
grupos etarios (Cuadro 5).
Prevalencias de sobrepeso y de obesidad
Consumo de alimentos
En el estudio se llevó a cabo un cuestionario de
frecuencia de consumo de alimentos y en todos
los grupos etarios se encontró que realizaban
desayuno, comida y cena. Todos los pacientes
consumían pollo y leche y sus derivados.
Cuadro 2. Distribución por grado de escolaridad y sexo
Sexo
Preescolar
Escolar
Adolescente Total
Masculino 38 (60.3%) 34 (56.6%) 65 (51.2%)
Femenino 25 (39.7%) 26 (43.3%) 62 (48.8%)
Total
63 (25.2%) 60 (24%) 127 (59.8%)
137
113
250
Se tomo al índice de masa corporal considerando
como puntos de corte los valores correspondientes al centil 85 (sobrepeso) y al centil 95
(obesidad) específicos por edad y sexo en la
distribución de referencia para la población de
esta edad.6
Observamos que todos los pacientes por arriba
del centil 85 (sobrepeso y obesidad) daban un
total de 109 (43.6%) de los cuales 68 eran hombres (62.3%) y 41 mujeres (37.6%) (Cuadro 6).
Encontramos que 18% de los pacientes de todas
las edades tienen sobrepeso (Cuadro 7, Figura 1).
Cuadro 3. Frecuencia de consumo de frutas leguminosas y verduras
Preescolar
Hombres
Mujeres
Leguminosas
Verduras
Frutas
97.4%
97.4%
97.4%
100%
92%
100%
Escolar
Hombres
Mujeres
94.1%
91.2%
91.2%
88.5%
92.3%
100%
Adolescente
Hombres
Mujeres
98.5%
92.3%
96.9%
88.7%
91.9%
98.4%
155
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Cuadro 4. Consumo de alimentos chatarra
Alimentos chatarra
Hombres
Mujeres
Preescolar
Escolar
Adolescente
30 (79%)
17 (68%)
100%
100%
64 (98.5%)
60 (96.8%)
Cuadro 5. Consumo de refrescos
Refrescos
Preescolar
Escolar
Adolescente
Hombres
Mujeres
28 (73.6%)
15 (60%)
100%
25 (96.1%)
64 (98.4%)
60 (96.7%)
Cuadro 6. Distribución de sobrepeso y obesidad
Preescolar
Hombres: 68
(62.3%)
Femeninos: 41
(37.6%)
Escolar
12 (17.64%) 18 (26.5%)
8 (19.5%)
14 (34.1%)
Adolescente
38 (55.9%)
19 (46.3%)
Total: 109
(43.6%)
25.6% de los pacientes de todas las edades tenían obesidad (Cuadro 8, Figura 2).
DISCUSIÓN
La identificación y tratamiento de la obesidad
durante la infancia constituye un aspecto importante de la pediatría preventiva pues permite
la mejoría de la salud física, social y emocional
de los niños.
En nuestros resultados llama la atención que, en
comparación con lo reportado en países subdesarrollados, la población estudiada presentó un
incremento en prevalencia de obesidad de 1.6%
(25.6%), siendo el grupo más afectado el de los
adolescentes.
Entre los factores predisponentes que se pudieran asociar con el estilo de vida de nuestra
población podemos mencionar un gran consumo de harinas, de alimentos chatarra, así como
Cuadro 8. Distribución de obesidad
Cuadro 7. Distribución de sobrepeso
Preescolar
Escolar
Adolescente
Hombres: 35
(77.7%)
9 (25.7%)
7 (20%)
19 (54.2%)
Mujeres: 10
(22.2%)
2 (20%)
2 (20%)
6 (60%)
Hombres: 36
(57.5%)
Mujeres: 31
(48.4%)
Total: 64
Preescolar
Escolar
Adolescente
3 (8.3%)
11 (30.6%)
22 (61.1%)
6 (19.4%)
12 (38.7%)
13 (41.9%)
Total: 45
Masculinos
Femeninos
Escolar
20%
Adolescentes
60%
Figura 1. Distribución de sobrepeso.
156
Femeninos
Preescolar
8%
Preescolar
20%
Preescolar
26%
Adolescentes
54%
Masculinos
Escolar
20%
Preescolar
19%
Adolescentes
61%
Escolar
31%
Adolescentes
42%
Figura 2. Distribución de obesidad.
Escolar
39%
Camacho-Guerrero I y col. Prevalencia de obesidad en preescolares, escolares y adolescentes
de refrescos: entre 83 y 96% de las madres se
encargan de preparar los alimentos en todos los
grupos estudiados.
Los datos de la Encuesta Nacional de Salud
(ENSANUT 2012) muestran una prevalencia de
sobrepeso de 19.8% y de obesidad de 14.6%,
en la población de niños entre 5 y 11 años.
Dentro de los servicios de salud el ISSSTE es
la Institución donde hay un mayor porcentaje
de sobrepeso y obesidad (34.4%) y en nuestra
población pediátrica este porcentaje es aún
mayor (43.6%). Esto corrobora que nuestra derechohabiencia infantil tiene un problema más
grave que la media nacional, haciendo muy
importante establecer los factores que favorecen
estos resultados, así como una revisión de la
atención de este grupo pediátrico en las clínicas
de primer nivel.
Debido a que la población del ISSSTE es una
población cautiva eso nos permitirá hacer intervenciones educacionales, sobre todo en las
madres que son las responsables de la preparación de los alimentos; asimismo, establecer
herramientas que nos permitan caracterizar de
manera más detallada los hábitos alimentarios
y los factores ambientales que contribuyen al
sobrepeso y a la obesidad.
REFERENCIAS
1.
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections
for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047-1053.
2.
Serdula M, Ivery D, Coates R, Freedman D, Williamson D,
Byers T. Do obese children become obese adults? A review
of the literature. Prev Med 1993;22:167.
3.
Briz Hidalgo FJ, Cos Blanco AI, Amate Garrido AM. Prevalencia de obesidad infantil en CEUTA. Estudio PONCE 2005.
Nutr Hosp 2007;22(4):471-7.
4.
Rodríguez Pérez L, Treviño Garza C, Cantú Leyva R, Sandoval
González A. Epidemiología de la obesidad en escolares
de un área rural de Nuevo león. Medicina Universitaria
2006;8(32):139-142.
5.
Kopelman PG: Obesity as a medical problem. Nature
2000;404:635-643.
6.
Aranceta Bartrina J, Pérez Rodrigo C, Ribas Barba L, Serra
Majem L. Epidemiología y factores determinantes de la
obesidad infantil y juvenil en España. Rev Pediatr Aten
Primaria 2005;Supl. 1:s13-20.
7.
Secretaria de Salud. Instituto Nacional de Salud Pública.
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.
157
Artículo original
Rev Esp Méd Quir 2015;20:158-164.
Analgesia obstétrica por vía
peridural, comparación de nalbufina
sin parabenos vs. fentanilo
RESUMEN
Juan José Espinoza-Espinosa1
Ruth Michel-Macías2
Norma Lozada-Villalón3
Profesor adjunto, curso anestesiología UNAM,
médico adscrito al Servicio Anestesiología.
2
Residente del tercer año, Servicio Anestesiología.
3
Jefe del Servicio Anestesiología.
Hospital General Dr. Darío Fernández Fierro, ISSSTE.
Av. Revolución 1182, CP 03900 México, D.F.
1
Antecedentes: el dolor obstétrico se define como el síntoma o sensación desagradable causada por la contracción del músculo uterino y el
paso del feto por el canal del parto; siendo este la causa más frecuente
de dolor en la embarazada. El conocimiento de los mecanismos que
producen el dolor obstétrico también es importante, esto nos permitirá
realizar una analgesia lo más selectiva posible de acuerdo con la evolución del trabajo de parto. La anestesia peridural lumbar continua es
la técnica más eficaz, controlable y segura para la analgesia obstétrica.
Objetivo: evaluar la eficacia de la nalbufina peridural en analgesia
obstétrica.
Material y métodos: estudio longitudinal, prospectivo, clínico, comparativo y con asignación aleatoria con ciego simple; análisis mediante
medidas de tendencia central, t de Student para variables numéricas,
Fisher para variables de frecuencia y muestreo mediante c2.
Resultados: en ambos grupos una escala visual analógica preaplicación
promedio 8/10, observándose una disminución gradual promedio de 2
puntos cada 15 minutos posaplicación y una disminución de 10% de
la presión arterial y frecuencia cardiaca a los 30 minutos. Richmond 1
en promedio a los 30 minutos.
Conclusiones: se observó que no existe relevancia estadística en la
mejora en el trabajo y dolor de parto con el uso de nalbufina al ser
comparada con el fentanilo. Cabe destacar que la nalbufina es más
económica y de más fácil adquisición que el fentanilo. Al presentar
la misma capacidad para el control del dolor se concluye que es una
alternativa buena y viable. Durante el uso de ninguno de los dos fármacos hubo depresión neonatal.
Palabras clave: nalbufina, fentanilo, analgesia, peridural.
Epidural obstetric analgesia, comparison
of nalbuphine sp vs. fentanyl
158
Recibido: 21 enero, 2015
ABSTRACT
Aceptado: 25 abril, 2015
Background: Obstetric pain is defined as the symptom or unpleasant
sensation caused by the contraction of the uterine muscle and the movement of the fetus through the birth canal; this being the most frequent
cause of pain in pregnant women. Knowledge of the mechanisms that
produce obstetric pain is also important, this will allow us to perform
the analgesia, as selective as possible, according to the evolution of
labor. Continuous lumbar epidural anesthesia is the most efficient,
controllable and safe technique for obstetric analgesia.
Correspondencia: Dr. Juan José Espinoza-Espinosa
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Espinoza-Espinosa JJ, Michel-Macías R, LozadaVillalón N. Analgesia obstétrica por vía peridural,
comparación de nalbufina sin parabenos vs. fentanilo. Rev Esp Med Quir 2015;20:158-164.
www.nietoeditores.com.mx
Espinoza-Espinosa JJ y col. Analgesia obstétrica por vía peridural
Material and methods: Longitudinal Study, Prospective, Simple Blinded,
Randomized and Comparative Clinical Trial, analyzed through measures
of central tendency, T-test for numerical variables, Fisher for frequency
variables and Chi Square for sampling. The objective was to evaluate
the effectiveness of Nalbuphine epidural analgesia in obstetric patients
in labor compared with conventional analgesia with fentanyl.
Results: Both groups showed pre-administration EVA mean 8/10, with
a mean progressive reduction of 2 points every 15 minutes after drug
administration as well as the decrease of 10% in BP and FC after 30
minutes. Mean Richmond Score of 1 after 30 minutes.
Conclusions: It was observed that there was no statistical significance
in improving labor and labor pain using Nalbuphine compared with
Fentanyl. It is significantly cheaper and easier to purchase Nalbuphine
than fentanyl. Because both drugs have similar capacity for pain management it is concluded that it is a good and viable choice. Neonatal
depression was not observed during the use of these drugs.
Keywords: Nalbuphine, Fentanyl, Analgesia, Epidural.
INTRODUCCIÓN
El dolor obstétrico se define como el síntoma o
sensación desagradable causada por la contracción del músculo uterino y el paso del feto por
el canal del parto; es la causa más frecuente de
dolor en la embarazada. La intensidad del dolor
obstétrico es difícil de cuantificar, sin embargo
los estudios han demostrado que únicamente el
dolor producido por la amputación de un dedo
o por causalgia excede la intensidad del dolor
obstétrico,1 por lo que sin lugar a dudas el control
o inhibición del mismo constituye el principal
objetivo de anestesiólogo actual.
Desde un punto de vista humano es necesario
inhibir el dolor obstétrico, ya que de no hacerlo
se producen, en una gran parte de las futuras
madres, vivencias que pueden transformar una
situación placentera y de alegría en un hecho
desagradable, con la posible repercusión negativa a futuro en la relación afectiva entre madre
e hijo. Considerando además el aspecto médico
debemos de recordar que ha sido demostrado
por numerosos autores2,3 que el dolor obstétrico
no controlado produce una serie de alteraciones
en la fisiología materna, las que adicionadas a
las que el embarazo por sí mismo causa, pueden
ocasionar efectos colaterales indeseables en
el feto y en la madre, entre los que se pueden
mencionar la hiperventilación y el aumento en
el consumo de oxigeno.
También se ha encontrado que durante el trabajo de parto se elevan las concentraciones
plasmáticas maternas de betaendorfinas2,4,5 y
de catecolaminas que disminuyen el flujo placentario,5,6 así como de renina que estimula la
producción de angiotensinas I y II por arriba de
cifras control en pacientes no embarazadas, y de
ácidos grasos libres; esto último como respuesta
a la lipólisis que se produce durante el estrés
que ocasiona el parto con dolor. También se
ha reportado una mayor incidencia de acidosis
metabólica en la madre y el feto cuando el dolor
obstétrico no ha sido controlado. Por lo que se
refiere a la evolución y duración del trabajo de
parto se ha observado que el dolor obstétrico
159
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
puede aumentar la incidencia de distocias y
prolongar su duración.7,8,5
Por todo lo anteriormente señalado podemos
afirmar que se tienen los argumentos suficientes,
tanto desde el punto de vista humanitario como
el médico, para enfatizar que es necesario y
fundamental el control del dolor obstétrico, para
evitar muchos de los efectos indeseables tanto
maternos como fetales que se presentan como
respuesta al estrés y dolor que produce el trabajo
de parto; también para estrechar y optimizar
los primeros momentos de la relación afectiva
entre la madre y el recién nacido. Numerosos
estudios han demostrado los beneficios que se
obtienen en el binomio madre-producto con el
simple hecho de controlar el dolor obstétrico,
destacando entre los procedimientos analgésicos
que producen estas respuestas favorables la administración a la madre de analgesia epidural.8-12
El conocimiento de los mecanismos que producen
el dolor obstétrico también es importante, esto nos
permitirá realizar una analgesia lo más selectiva
posible de acuerdo con la evolución del trabajo
de parto. Los componentes del dolor obstétrico
son de dos tipos, a saber: el visceral y el somático.
El primero de estos se produce por la dilatación
del cérvix y la formación del segmento uterino
cuando se contrae el útero, los nervios aferentes
se encuentran localizados entre las fibras de este
músculo, los impulsos nerviosos son transmitidos
al cordón dorsal de la médula espinal por nervios
sensitivos que se acompañan de nervios simpáticos, siendo los dermatomas T10, T11, T12 y L1,
los directamente involucrados en la percepción
del dolor en esta fase del trabajo de parto. El dolor de tipo somático resulta de la distensión del
piso de la pelvis, la vagina y el periné, cuando
el producto desciende por el canal de parto y
los impulsos dolorosos son conducidos por los
nervios pudendos, los dermatomas S2, S3, S4 son
los más importantes en la percepción del dolor
en este estadio del trabajo de parto.3,4
160
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
El dolor visceral habitualmente se percibe
durante el primer estadio y el somático en el
segundo estadio de la fase activa del trabajo
de parto; sin embargo, en la parte final del
primer estadio puede empezar la paciente a
quejarse de dolor de tipo somático junto con
un deseo de pujar, a esto se ha llamado la fase
transicional del primero al segundo estadio del
parto. Esta situación se produce por el inicio
en el descenso de la presentación del feto en
el canal del parto sin que se haya alcanzado
una dilatación completa del cérvix uterino.
También podemos encontrar pacientes que,
sin encontrarse en un trabajo de parto activo,
estando al inicio de éste en la llamada fase latente, presentan signos objetivos de dolor, esto
se explica por la presencia de un componente
emocional y afectivo importante adicionado a
un bajo umbral doloroso.
La localización de la percepción del dolor
obstétrico varía, así encontramos dolor en el
abdomen y en la parte baja del dorso de la
paciente, el cual se percibe cada vez que se
produce una contracción uterina; también
como un dolor constante que no desaparece
en los sitios ya mencionados. La intensidad
del dolor habitualmente está relacionada con
la actividad del útero, o sea con la frecuencia,
intensidad y duración de las contracciones de
este músculo y con los centímetros de dilatación que se vayan alcanzando en el cérvix. En
el inicio del trabajo de parto el dolor es poco
intenso, aumentando su severidad a medida que
el cérvix se va dilatando y la presentación del
feto va descendiendo.8,9 Existen además otros
factores que pueden incrementar la percepción
del dolor por la paciente, entre ellos podemos
mencionar: la posición occipitoposterior del
producto,11 el embarazo a edad temprana, alteraciones en el estado emocional de la enferma
(embarazo no deseado, madre soltera), nivel
sociocultural bajo y la falta de información y
educación prenatal.
Espinoza-Espinosa JJ y col. Analgesia obstétrica por vía peridural
Para poder seleccionar la técnica de analgesia
más adecuada es importante recordar que es
necesario que esta tenga la capacidad de no
producir depresión en ninguno de los órganos
y sistemas de la madre y del producto, que no
modifique la dinámica del trabajo de parto y
que los medicamentos que en ella se utilicen no
atraviesen la barrera placentaria. Sin embargo, a
pesar de tantos estudios e investigaciones, en la
actualidad aún no contamos con la droga o técnica de analgesia ideal que reúna las características
mencionadas para el adecuado control del dolor
obstétrico. Entre los medicamentos que se han
estudiado se encuentra la nalbufina sin parabenos, un opioide del grupo agonista-antagonista,
el cual ha demostrado su acción agonista en los
receptores mu 1 y kappa 1, su acción antagonista
en los receptores m y su escasa acción agonista
sobre los receptores delta.13
En el Hospital General Dr. Darío Fernández Fierro se atienden, en promedio; aproximadamente
300 partos anuales, de todas esas pacientes a
menos de 20% se le aplica analgesia obstétrica,
lo cual aumenta el grado de dolor y ansiedad
en las pacientes haciendo más desagradable
la experiencia. El dolor posoperatorio es uno
de los problemas más frecuentes en la sala de
operaciones y recuperación cuya intensidad y
gravedad dependen, en cierta forma, de la edad,
personalidad, tendencia y estado psicológico,
lugar anatómico-quirúrgico, experiencias dolorosas previas y la manera preoperatoria en que
se prepara a la paciente para la exposición a la
experiencia dolorosa, la cual a su vez puede estar
relacionada con factores como incisión, espasmo
muscular, posición, isquemia y la habilidad de
los cirujanos, entre otros factores.
Como es bien sabido, el término opioide se
aplica a todos los componentes agonistas y
antagonistas de los receptores múltiples de
opioide con actividad semejante a la morfina
y a los opiáceos naturales. Dentro de este grupo de fármacos uno que llama la atención es
la nalbufina. Pertenece al grupo de agonistaantagonistas y se ha demostrado su acción
agonista sobre los receptores mu 1 y kappa 1;
su acción antagonista sobre los receptores m y
su escasa acción agonista sobre los receptores
delta. También se le conocen efectos en las
vías ascendentes inhibitorias del dolor como
el de abrir los canales de potasio, inhibir los
canales de calcio y bloquear la sustancia P a
nivel medular. Actualmente existe controversia
sobre el uso de narcóticos por vía epidural para
analgesia obstétrica. Algunos autores defienden el uso de morfina por vía epidural como
analgésico único mientras que otros apoyan
su uso como adyuvante, conjuntamente con
anestésicos locales u otros fármacos, a fin de
aumentar la efectividad analgésica y disminuir
los efectos colaterales indeseables. Sin embargo, la efectividad y la seguridad de la nalbufina
por vía epidural, para la analgesia obstétrica, no
han sido estudiadas ni evaluadas ampliamente.
No obstante, sí se ha analizado su efecto en la
analgesia posoperatoria y ha mostrado buenos
resultados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Objetivo general
Evaluar la eficacia de la nalbufina por vía peridural en la analgesia obstétrica en pacientes en
trabajo de parto.
Objetivos específicos
1. Evaluar el nivel de analgesia, mediante
escala visual analógica, en pacientes en
trabajo de parto en fase activa.
2. Evaluar el nivel de sedación mediante la
escala de Richmond.
3. Evaluar el retraso en el trabajo de parto.
4. Evaluar estado físico del niño al nacer
mediante prueba de Apgar y alteraciones
mediante Silverman.
161
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Diseño
Cálculo de la muestra
Estudio longitudinal, prospectivo, clínico, comparativo y con asignación aleatoria con ciego
simple, del periodo de abril de 2014 a octubre
del 2014. El diseño estadístico se realizó mediante t de Student para variables numéricas,
Fisher para variables de frecuencia y muestreo
mediante c2 y análisis de varianzas.
Se concentró la información en Microsoft Excel® 2013 y se realizó el análisis estadístico con
IBM SPSS® versión 21 para PC. El cálculo de la
muestra se llevó a cabo con la siguiente formula:
Metodología
A todas las pacientes que ingresen en trabajo de
parto en fase activa, en el Hospital General Dr.
Darío Fernández Fierro, al servicio de ginecoobstetricia en el periodo comprendido de abril
a octubre del 2014 se les aplicará analgesia
obstétrica mediante bloqueo peridural previa autorización y firma del consentimiento informado.
Criterios de inclusión
- Aceptación del procedimiento por parte
de la paciente.
- Edad de 18-40 años.
- Derechohabiente ISSSTE, adscrita al hospital.
- Embarazo de término de 38-40 semanas
de gestación, normoevolutivo.
Trabajo de parto en fase activa.
ASA II-III.
Criterios de exclusión
- Paciente que no acepte el procedimiento.
- Embarazo de alto riesgo.
- Alergia conocida al fármaco.
Criterios de eliminación
- Cambio de técnica anestésica.
- Trabajo de parto prolongado.
162
Se utilizó esta fórmula estadística para obtener
un intervalo de confianza de 95% (1.96), con
una desviación estándar de 0.5 y un límite de
error de 1% (0.01). Tomando en cuenta la cantidad de partos anuales en nuestra cede, que
son en promedio 100 (105 último año 2013,
dato tomado Simeff), nuestra muestra mínima
para tener significación estadística es de 25. Se
utilizó como método estadístico c2 de Pearson
ya que esta prueba se usa para determinar la significatividad de la diferencia en las frecuencias
observadas. Todas las pruebas se realizaron a un
grado de libertad y 0.5 de significatividad a 2
colas. Se dividió aleatoriamente, mediante ciego
simple, a las pacientes en dos grupo: grupo N:
nalbufina 0.1 mg/kg más lidocaína 1% 100 mg
(10 mL); grupo F: fentanilo 1 mg/kg más lidocaína
1% 100 mg (10 mL).
RESULTADOS
Se utilizó una base de datos obtenida de 30 pacientes y sus respectivos expedientes mediante
recolección directa de datos en hoja. Se concentró la información en Microsoft Excel® 2013 y
se realizó el análisis estadístico con IBM SPSS®
versión 21 para PC. En el análisis estadístico se
encontraron los datos que a continuación se
desglosan.
Grupo nalbufina (30 pacientes). Como datos
sobresalientes, observamos en este grupo de pacientes una presión arterial media preaplicación
de la analgesia de 77.90 y media posaplicación
de 73.5, frecuencia cardiaca preaplicación de
Espinoza-Espinosa JJ y col. Analgesia obstétrica por vía peridural
89.5 y posaplicación de 81.6. Con esto observamos una discreta disminución de la presión
arterial media y una importante disminución de
la frecuencia cardiaca, entre pre- y posaplicación
de la analgesia. Observamos una escala visual
analógica basal promedio preaplicación de 8,
con un máximo de 10 y un mínimo de 7, se
observó una disminución gradual de la misma
junto con la disminución de la presión arterial
y la frecuencia cardiaca alrededor del 10% por
cada 2 puntos que ésta (la escala visual analógica) disminuía.
Con una escala visual analógica promedio a los
15 minutos de 7, a los 30 de 6, a los 45 de 4 y
a los 60 de 3, se observó también un Richmond
basal promedio de 1, el cual se mantuvo en la
mayoría de los casos (76.7%) o disminuyó a 0,
por lo cual evidenciamos que no se alcanzó un
nivel de sedación complique o contraindique
la aplicación peridural de este fármaco para
analgesia.
Obtuvimos una valoración de Apgar al minuto en
promedio de 8, con una mínima de 6 (2 casos),
5 pacientes con 7 y 23 con 8, lo cual representa
76.7% de la población de productos obtenidos.
A los 5 minutos un promedio de 9, con un Apgar
de 8 en 4 casos y con calificación de 9 en 26
casos (86.7%).
En cuanto a la calificación de Silverman se obtuvo 0 de calificación en 28 casos (93.3%) y de
1 en 2 casos (6.7%), por lo cual podemos ver
que la aplicación del fármaco no comprometió
el bienestar de los productos.
Grupo fentanilo (30 pacientes). En este grupo
como datos sobresalientes observamos una
presión arterial media preaplicación de la analgesia de 82, media posaplicación de 75.3 con
una frecuencia cardiaca preaplicación de 87
y posaplicación de 80. Igual que con el grupo
anterior observamos una discreta disminución
de la presión arterial media y un importante disminución de la frecuencia cardiaca entre pre- y
posaplicación de la analgesia.
Observamos una escala visual analógica basal
promedio preaplicación de 9, con un máximo de 10 y un mínimo de 8, se observó una
disminución gradual de la misma junto con la
disminución de la presión arterial y la frecuencia
cardiaca alrededor del 10% por cada 2 puntos
que ésta (la escala visual analógica) disminuía.
Con una escala visual analógica promedio a los
15 minutos de 7, a los 30 de 6, a los 45 de 5 y
a los 60 de 3 se observó también un Richmond
basal promedio de 0, el cual se mantuvo en la
mayoría de los casos (84%), por lo cual evidenciamos que no se alcanzó un nivel de sedación
que complique o contraindique la aplicación
peridural de este fármaco para analgesia.
Obtuvimos una valoración de Apgar al minuto en
promedio de 8, con una mínima de 6 (4 casos),
1 pacientes con 7 y 25 con 8, lo cual representó
83.3% de la población de productos obtenidos.
A los 5 minutos un promedio de 9, con un Apgar
de 7 en 2 casos 8 en 2 casos y con calificación
de 9 en 26 casos (86.7%).
En cuanto a la calificación de Silverman se obtuvo 0 de calificación en 27 casos (90%) y de 1
en 3 casos (10%), por lo cual podemos ver que
la aplicación del fármaco no comprometió el
bienestar de los productos.
CONCLUSIONES
Con lo observado mediante los resultados obtenidos podemos concluir que no existe relevancia
estadística en la mejora en el trabajo y dolor de
parto con el uso de nalbufina al ser esta comparada con el fentanilo. Cabe destacar que es
más económica y de más fácil adquisición la
nalbufina con respecto al fentanilo y, al presentar
163
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
164
la misma capacidad para el control del dolor, se
concluye que es una buena y viable alternativa.
El uso de ninguno de los dos fármacos presentó
depresión neonatal. Como efectos adversos
encontramos una incidencia mayor de náuseas
con el uso de nalbufina.
7.
Farmacología Para Anestesiólogos J.A. ALDRETE; M.A.
PALADINO, CORPUS, 2008 150-250.
8.
Morin R. Pedro “ Analgesia Epidural Continua para el
trabajo de parto” Revista Mexicana de Anestesiologia 3
22-27. 1998.
9.
Price C., Lafraneire , Bossnan C. “ Regional analgesia in
carny labour: combinerd spinal epidural vs epiduralk
anesthesia 53. 951-955. 1998.
REFERENCIAS
10. Revista Mexicana De Anestesiología “ nalbufina peridural
en dolor postoperatorio” Dra. María Del Socorro EspírituMuñoz, Delwyn Cordero-Luna, Miguel Ángel GonzalezVelazquez 1995; 18:4 204-207.
1.
Melzack R. The McGill Pain Questionaire: Major properties
and scoring methods. Pain 1975;1:277-79.
2.
Collins j . Anestesiología Ed McGranw-Hill 3era edicion
1993.
3.
Morgan Anesthesiology 4th Edition 375-410.
4.
Manual De Anestesia Clinica 4th Edicion Barash Mc Graw
Hill Education 2003 200-290.
5.
Anestesia 5th Edicion Massachusetts Editorial Marban 2005
415-530.
12. Revista Mexicana de Anestesiologia. Dr. Jose Ricardo Zela
Huachisco, Hector Ramirez Jasso. “Estudio comparativo de
Nubain sin parabenos contra lidocaína al 1% con epinefrina
para analgesia obstétrica”. Volumen 1, no. 1 Enero- Marzo
2001.
6.
Ronald D. Miller E-dition elsevier science health science
2007 650-710.
13. Prospective national survey on alternatives to obstetrical
peridural analgesia Nalbuphine in obstetrical analgesia.
11. Anales Médicos Evaluación De Analgesia Obstétrica Con
Nalbufina Peridural Sp Administrada Por Via Peridural
Volumen 49, Numero 1,Enero – Marzo 2004.
Artículo original
Rev Esp Méd Quir 2015;20:165-170.
Prevalencia de tumores malignos
de nariz y senos paranasales en
el Hospital Regional Dr. Valentín
Gómez Farías
Verónica Miceli-Chavarría1
Jesús Rafael Benítez-Gómez2
María Cristina Navarro-Meza3
1,2
Médico Residente, Servicio de Otorrinolaringología.
3
Jefa de Enseñanza e Investigación.
Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías, ISSSTE,
Zapopan, Jalisco, México.
RESUMEN
Introducción: los tumores de la cavidad nasal y de los senos paranasales (SPN) plantean problemas diagnósticos y terapéuticos derivados
de su localización anatómica. Comprenden menos de 1% de todas las
neoplasias malignas y representan 3% de los tumores originados en la
cabeza y el cuello.
Objetivo: determinar la prevalencia de tumores malignos de la nariz y
los senos paranasales en el Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías.
Métodos: se realizó un estudio retrospectivo de reportes histopatológicos de biopsias nasales durante el período comprendido de enero del
2009 a octubre del 2014.
Resultados: se obtuvieron 462 registros de los cuales 446 (97%) correspondieron a reportes de biopsias nasales de patologías benignas y 16
(3%) a malignas. La tumoración más frecuente fue el cáncer epidermoide
seguido del melanoma.
Conclusión: en nuestra población las neoplasias de la nariz y los senos
paranasales fueron tumores con características epidemiológicas similares a las reportadas mundialmente; el examen físico y los estudios
de imagen son elementos importantes que apoyan en el diagnóstico
de afecciones malignas.
Palabras clave: tumores malignos, senos paranasales, cáncer epidermoide.
Prevalence of malignant tumors of the
nose and paranasal sinuses at Hospital
Regional Dr. Valentín Gómez Farías
ABSTRACT
Introduction: The tumors of the nose and sinuses propose diagnostic
and therapeutic problems for their anatomical location. Comprise less
than 1% of all malignancies and represent 3% of tumors arising in the
head and neck.
Objective: Determine the prevalence of malignant tumors of the nose
and paranasal sinuses in the Regional Hospital Dr. ValentÍn Gómez
Farías.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 3 marzo 2015
Aceptado: 9 mayo 2015
Correspondencia: Verónica Miceli-Chavarría
Servicio de Otorrinolaringología
Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías
Av. Soledad Orozco 203
CP 45150 Zapopan, Jalisco, México
Tel.: (33) 38 36 0650 ext. 198
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Miceli-Chavarría V, Benítez-Gómez JR, Navarro-Meza
MC. Prevalencia de tumores malignos de nariz y senos paranasales en el Hospital Regional Dr. Valentín
Gómez Farías. Rev Esp Med Quir 2015;20:165-170.
165
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Methods: A retrospective study of histopathological reports of nasal biopsies were performed during the period of January 2009 to October 2014.
Results: 462 recordings were obtained, of which 446 (97%) were benign pathologies and 16 (3%) malignant. The most frequent tumor was
squamous cell carcinoma, followed by melanoma.
Conclusion: In our population neoplasms of the nose and sinuses represent a group of tumors with similar epidemiology as literature, physical
examination and imaging studies remain important elements that help
us in the diagnosis of malignancy.
Keywords: malignant tumors, sinuses, epidermoid cancer.
INTRODUCCIÓN
Los tumores de la cavidad nasal y de los senos
paranasales se consideran, según estadísticas
internacionales, poco frecuentes; constituyen
menos de 1% de todas las neoplasias malignas
y 3% de todas las neoplasias que afectan las vías
respiratorias y digestivas.1,2 En Estados Unidos la
incidencia es de 1 caso por cada 100 000 habitantes al año. En Japón y Uganda la incidencia
es del doble. Son más frecuentes en el sexo
masculino que en el femenino, en una relación
de 2:1, se presentan más frecuentemente entre
las quinta y séptima décadas de la vida.2,3
La incidencia en hombres y mujeres es similar;
sin embargo, en Estados Unidos los tumores de
la nariz y de los senos paranasales son más frecuentes en el sexo masculino que en el femenino
en una relación de 2:1.3 Se pueden presentar en
cualquier etapa de la vida pero existen dos picos
en cuanto a la edad de presentación: entre los 30
y 40 años y después de los 60 años.4,5
Los factores de riesgo incluyen la exposición a
carcinogénicos inhalados como polvo de madera, níquel, cromo, piel, solventes, gas mostaza,
isopropanol y tabaquismo. Se han asociado con
trabajadores de la madera, soldadores y teñi-
166
dores de piel.5,6 El 80% corresponde a tumores
epiteliales, el más frecuente de los tumores malignos de la nariz y de los senos paranasales es
el carcinoma epidermoide de células escamosas;
el 20% restante corresponde a sarcomas como
osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma,
fibrohistiocitoma maligno, hemangiopericitoma
y rabdomiosarcoma o procesos linfoproliferativos como linfoma, plasmocitoma y reticulosis
polimórfica, así como tumores neurogénicos
como el neuroestesioblastoma y el schwannoma
maligno.6-8 Los síntomas con los que se presentan
los tumores de nariz y de los senos paranasales
son obstrucción nasal, dolor facial, epistaxis y
rinorrea; el tratamiento dependerá del tipo histológico al que pertenezcan.6,7
Esta investigación tuvo como objetivo determinar
la prevalencia de tumores malignos de la nariz y
de los senos paranasales en el Hospital Regional
Dr. Valentín Gómez Farías.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron todos los reportes de biopsias
de tumores de nariz y senos paranasales analizados en el Departamento de Patología del
Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías,
en el período comprendido de enero del 2009
Miceli-Chavarría V y col. Prevalencia de tumores malignos de nariz y senos paranasales
a octubre del 2014. Se acudió al departamento
de Anatomía Patológica para la revisión de los
registros de reportes histopatológicos durante el
período establecido. Se tomaron nombre, edad,
sexo y diagnóstico del tumor (se incluyeron todas
las biopsias). Posteriormente se separaron los
diagnósticos benignos y malignos. Se solicitaron
al archivo clínico del hospital los expedientes
de los pacientes. Se recabaron datos acerca
del tiempo de evolución de los síntomas en el
momento del diagnóstico así como el sitio anatómico del tumor. Se recabó la información y se
le mantuvo en la más estricta confidencialidad.
Finalmente se creó una base de datos para las
variables estudiadas.
Malignas
3%
Benignas
97%
RESULTADOS
Figura 1. Distribución histológica de los tumores de
la nariz y de los senos paranasales de la población
en estudio.
9
8
7
6
5
4
3
2
m
oi
de
a
om
oe
pi
de
r
an
a
M
uc
em
H
El promedio de edad de los pacientes fue: para
cáncer epidermoide 63 años, melanoma 52
años, linfoma no Hodgkin 69 años, mucoepidermoide 46 años, plasmocitoma 62 años,
fibrosarcoma 64 años, neuroblastoma olfativo
M
el
om
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1
0
Ep
Se revisaron los archivos del Servicio de Anatomía Patológica correspondientes al periodo
enero del 2009 a octubre del 2014. Se identificaron 462 reportes con diagnóstico de tumores de
la nariz y de los senos paranasales. Se solicitaron
al archivo clínico los expedientes correspondientes y se excluyó a quien no contara con
expediente clínico completo y a los que fallecieron con diagnóstico inconcluso. Se encontraron
16 (3%) pacientes con afecciones malignas y 446
(97%) con benignas (Figura 1); entre los primeros
hubo 7 pacientes (44%) del sexo femenino y 9
(56%) del sexo masculino. En cuanto a los diagnósticos histopatológicos reportados se encontró
que el cáncer epidermoide ocupó el primer lugar
con 8 casos (50%), el segundo fue el melanoma
con 2 casos (13%) y, con 1 caso (6%) cada uno:
linfoma no Hodgkin, cáncer mucoepidermoide,
plasmocitoma, fibrosarcoma, neuroblastoma
olfativo y hemangiopericitoma (Figura 2).
Total
Masculino
Femenino
Figura 2. Distribución por género y tipo histopatológico.
167
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
El sitio más frecuente de afección fueron las cavidades derechas con 10 casos (62%). Del total
de lesiones 3 (18.7%) se encontraron limitadas
a septo nasal, ático nasal, fosa y seno maxilar;
2 (12.5%) piso y 1 (6.2%) limitado a etmoides y
vestíbulo nasal (Figura 4).
9
Epidermoide
Linfoma
Mucoepidermoide
Melanoma
ol
or
D
os
m
ia
a
le
H
ip
fa
Ce
a
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no
rre
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8
7
6
5
4
3
2
1
0
Plasmocitoma
Fibrosarcoma
Neuroblastoma olfativo
Hemangiopericitoma
Figura 3. Síntomas principales referidos por los pacientes con neoplasias malignas de la nariz y de los
senos paranasales.
168
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
na
sa
l
Et
m
oi
de
Ve
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bu
lo
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a
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Fo
s
ic
o
na
sa
l
Se
pt
o
0.5
0
Át
42 años y hemangiopericitoma 72 años. También
se revisó el expediente clínico en cuanto a los
factores de riesgo, encontrando que 5 (31.2%)
de los 16 pacientes reportaron habito de alcohol y tabaco. Solamente 1 paciente (6.2%)
reconoció exposición a biomasa (combustión)
y 2 traumatismo nasal (12.5%). Los principales
signos y síntomas referidos en el expediente
fueron, en primer lugar la obstrucción nasal en
13 pacientes (81.2%), epistaxis en 10 pacientes
(62.5%), rinorrea en 3 pacientes (18.8%) y cefalea en 2 pacientes (12.5%); otros síntomas como
hiposmia, dolor, parestesias, disminución de la
agudeza visual y amaurosis fueron reportados,
cada uno, en 6.25% de los pacientes (Figura 3).
Figura 4. Localización de los tumores en la nariz y en
los senos paranasales.
Se encontraron metástasis, para el cáncer epidermoide, a sistema nervioso central y para el
melanoma a paladar y columna. En cuanto a la
supervivencia promedio por tumor se encontró
que, para el cáncer epidermoide, fue de 6 años,
2 años para el melanoma y 1 año para el fibrosarcoma. El resto de los pacientes continuó con
vida hasta el final del estudio.
Para complementar los diagnósticos de los pacientes se realizaron tomografías computadas
(100%) y en 5 casos se solicitó con contraste
(31%). A todos los pacientes se les solicitó,
además, resonancia magnética y solamente en
4 casos (25%) fue necesario realizar inmunohistoquímica para determinar el tipo histológico
(Figura 5). La prevalencia encontrada durante el
período de 5 años fue de 3.5 casos nuevos por
cada 100 pacientes que acudieron a consulta por
año. Se estudió el factor de riesgo de desarrollar
los tumores de nariz y de senos paranasales encontrando que por cada caso nuevo habrá 3.6
pacientes con probabilidad de desarrollar una
tumoración maligna. La mortalidad general para
los pacientes con tumoraciones malignas fue de
6.49 en cinco años.
Miceli-Chavarría V y col. Prevalencia de tumores malignos de nariz y senos paranasales
masculino, al igual que en los estudios del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre donde el
sexo masculino fue el más afectado.
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Tomografía Tomografía Resonancia Inmunohiscomputada contrastada magnética toquímica
Figura 5. Estudios realizados para complementar el
diagnóstico de malignidad.
DISCUSIÓN
Es de importancia vital unificar el estudio de los
tumores de la nariz y de los senos paranasales
ya que no siempre se define de forma específica
el sitio de origen. En la bibliografía revisada es
claro que las tumoraciones benignas son más
frecuentes que las malignas y que ocurren con
mayor frecuencia entre las tercera y sexta décadas de la vida y son más comunes en el sexo
masculino.8-10
Cabe mencionar que en nuestro país son pocos
los estudios sobre la frecuencia y las características de este tipo de neoplasias. En este estudio
encontramos 16 casos (3%) de neoplasia maligna
que concuerdan con lo reportado en la literatura
especializada nacional. En un estudio realizado
en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, en el período que comprende de enero de
1994 a diciembre de 2002, se reportó una mayor
frecuencia de neoplasias malignas con 64.7% y
35.3% de benignas; al igual que en un estudio
realizado en el Hospital de Especialidades del
Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho
donde se reportaron 71.7% de neoplasias benignas y sólo 28.22% malignas, lo cual es similar a
nuestros resultados.
En cuanto al promedio de edad encontramos
que es de 59 años y es más frecuente en el sexo
Por su parte Myers y sus colaboradores11 encontraron, en un estudio de 144 pacientes, que los
principales síntomas de presentación para todas
las neoplasias nasosinusales eran: en primer
lugar obstrucción nasal, dolor facial, epistaxis
y diplopia seguidos por descarga nasal y rinorrea. Para las neoplasias malignas el principal
síntoma era epistaxis seguida por obstrucción
nasal y dolor facial. De acuerdo con el estudio
ya mencionado, realizado en el Hospital de
Especialidades del Centro Médico Nacional
Manuel Ávila Camacho,12 el síntoma principal de
presentación, tanto para tumoraciones benignas
como malignas, fue la obstrucción nasal seguida
por epistaxis (para las benignas) y síntomas de
sinusitis (para las malignas). En este trabajo los
síntomas principales fueron obstrucción nasal y
epistaxis seguidos por rinorrea y cefalea.
En nuestro análisis el tumor maligno más frecuente fue el cáncer epidermoide seguido por
el melanoma; sin embargo, en el Centro Médico
Nacional 20 de Noviembre el primer lugar fue el
carcinoma epidermoide (43.4%) seguido por el
linfoma no Hodgkin (13.7%) y, en tercer lugar,
el melanoma (5.6%).
CONCLUSIÓN
El estudio integral de estos pacientes, incluidos
un interrogatorio completo y los estudios radiológicos, orientan hacia la sospecha de una
tumoración, aún cuando todo paciente con
los síntomas mencionados debe examinarse
exhaustivamente.
Agradecimientos
Al Dr. José Antonio González González por la
revisión crítica del texto y comentarios técnicos
169
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
4.
Bailey BJ. Bailey BJ (ed.) Head and neck surgery otolaryngology. Neoplasms of nose and paranasal sinus. Lippincott,
Williams and Wilkins 2001 Philadelphia, 4ta ed.
5.
Simon C, et al. Tumores malignos de las cavidades nasales
y paranasales, Enciclopedia medico quirurgica, tratado de
Otorrinolaringología, E 20-405- A-10.
6.
Quitral C Ricardo, et al. Tumores malignos de nariz y cavidades paranasales, Revisión de 11 años, Rev. Otorrinolaringol.
Cir. Cabeza Cuello 2003;63:21-28.
7.
Zurita Orrego Hernán. Tumores nasales en el Hospital
General de las F.F. A.A. de Quito: Revisión de los últimos 4
años, Rev. Ac. Ec, Orl 2004, (3)1.
8.
Tufano, et al. Malignant tumors of the nose and paranasal
sinuses: Hospital of the University of Pennsylvania. Am J
Rhinol. 2001. Vol 14.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
9.
REFERENCIAS
American Head And Neck Society. Tumors of Upper
Aero Digestive Tract: Maxillary, Nasal and Ethmoid
sinus. 2005.
10. Labra Alberto Herrera, et al. Tumores malignos de nariz y
senos paranasales. Estudio retrospectivo de 10 años. AN
ORL MEX 2009, Vol. 54, Núm. 3.
del presente artículo, así como al Dr. Juan de
la Cruz y al Dr. Antonio Herrera Ortiz por sus
aportaciones al manuscrito.
Contribuciones de autoría: VM participó de la
concepción del estudio y recopilación de datos;
MN participó en el diseño del estudio, recopilación de datos, análisis de resultado y redacción
del manuscrito; JB participó en la obtención de
los resultados y traducción del manuscrito. Todos
los autores participaron en la revisión crítica del
artículo y aprobación de su versión final.
1.
Batjer H, Loftus C. Textbook of Neurological Surgery: Principles and Practice, Volume 2. Editorial Lippincot Williams.
2003. Cap 117: 1405- 1418.
2.
Prado Calleros Héctor Manuel. Práctica de la Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Tumores Malignos
Nasosinusales, Cap 117. Ed Medica Panamericana 2012,
Pág 787-795.
3.
170
Osguthorpe JD. Sinus Neoplasia. Arch Otolaryngol Head
Surg 1994;120:1925.
11. Myers LL et al. Paranasal sinus malignancies: an 18year single institution experience. Laryngoscope
2002;112(11):1964-9.
12. Resendiz Néstor González. Frecuencia de tumoraciones en
la nariz y los senos paranasales en pacientes del Servicio
de Otorrinolaringología del Hospital de Especialidades del
Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho. AN ORL
MEX 2006.Vol 51, No 1.
Artículo de revisión
Rev Esp Méd Quir 2015;20:171-177.
El efecto Warburg: la mano derecha
en el desarrollo del cáncer
RESUMEN
Una de las principales características de las células tumorales malignas
es que su metabolismo energético se encuentra alterado. El entendimiento de las consecuencias de este metabolismo expresado diferencialmente requiere de un análisis detallado del metabolismo de la glucosa y de
su relación con la producción de energía en las células cancerosas. En
años recientes se ha incrementado el interés sobre el efecto Warburg
que presentan las células cancerosas debido a la gran utilidad de la
tomografía por emisión de positrones utilizada en los análisis de tumores de pacientes con cáncer. Algunos de los mecanismos involucrados
que conducen al fenómeno de Warburg incluyen la sobreexpresión
de algunas enzimas de la glucólisis, la regulación intracelular del pH,
el cambio inducido por la hipoxia y una reprogramación metabólica
después de la pérdida de la función de p53. Las alteraciones de los
oncogenes principales involucran mutaciones, deleciones y amplificaciones. Muchos oncogenes y genes supresores de tumores coinciden en
las cascadas de señalización que regulan al HIF-1 y al p53. El aporte
energético de cada vía a la célula depende del tipo de tumor, de los
oncogenes que se activan y del microambiente tumoral.
Norma Estela Herrera-González1
Felipe Martínez-García2
Emanuel Mejía-Jiménez2
1
PhD, Jefe del Laboratorio de Oncología Molecular,
Sección de Posgrado e Investigación, ESM, IPN.
2
Becario BEIFIs del Laboratorio de Oncología Molecular, Sección de Posgrado, IPN. Estudiantes de
Ingeniería Bioquímica del IPN.
Palabras clave: efecto Warburg, cáncer, metabolismo, glucólisis, HIF1, p53.
Warburg effect: the right hand in the
development of cancer
ABSTRACT
Altered cellular metabolism is a defining feature of cancer. Understanding the results of this differential metabolism needs a detailed analysis
of glucose metabolism and its relation to energy production in cancer
cells. Interest in the Warburg effect has escalated in recent years due
to the proven utility of FDG-PET for imaging tumors in cancer patients.
The underlying mechanisms leading to the Warburg effect include
upregulation of enzymes in glycolisis, intracellular pH regulation,
hypoxia-induced switch and metabolic reprogramming after loss of
p53 function. Oncogenic alterations involve a set of gene deletions,
amplifications and mutations. Many oncogenes and tumor suppressor
genes cluster along the signaling pathways that regulate HIF-1 and p53.
Energy contribution on each cellular pathway depends on the tumor,
activated oncogenes and the micro-environment’s tumor.
Key words: Warburg effect, cancer, metabolism, glycolysis, HIF-1, p53.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 17 de marzo, 2015
Aceptado: 4 de mayo, 2015
Correspondencia: Norma Estela Herrera González
Plan de San Luis y Díaz Mirón s/n
CP 11340 Ciudad de México, D.F.
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Herrera-González NE, Martínez-García F, MejíaJiménez E. El efecto Warburg: la mano derecha
en el desarrollo del cáncer. Rev Esp Med Quir
2015;20:171-177.
171
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
INTRODUCCIÓN
El entendimiento de todos los cambios fisiológicos que ocurren en las células tumorales es una
tarea compleja. Estos cambios pueden generarse
en una gran variedad de tejidos diferenciados, los
cuales naturalmente le confieren características
particulares a cada grupo de células malignas.
Las células tumorales presentan inicialmente una
proliferación descontrolada y van adquiriendo
alteraciones genéticas que les permiten crecer
fuera del sitio de desarrollo del tejido normal,
proveyéndoles ventajas selectivas para su supervivencia.
Hace más de ochenta años el bioquímico alemán
Otto Warburg hizo estudios de los procesos enzimáticos involucrados en la respiración celular;
encontró cambios importantes en el metabolismo de las células tumorales por lo que recibió el
Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1931.
Reportó que la tasa de glucólisis fermentativa se
incrementaba aún en condiciones aeróbicas. Se
sabe que la fermentación es un proceso que ocurre independientemente del oxígeno por lo que
el fenómeno de Warburg era una contradicción
al efecto Pasteur.
Con la observación de que la energía de las
células tumorales se producía en el citosol y no
mediante la fosforilación oxidativa las primeras
hipótesis e ideas adjudicaban este cambio a
“daños irreversibles” ocurridos en la mitocondria. Hoy en día esta visión se ha modificado
y ampliado de una manera sustancial. Actualmente se acepta que el cáncer es el resultado
de múltiples procesos patogénicos asociados,
entre ellos un intenso anabolismo. Por muchos
años no se le dio importancia al efecto Warburg
sino hasta principios de los 90 del siglo pasado
en donde los médicos nucleares retomaron
el estudio de éste efecto y lo utilizaron en el
tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa.
172
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Metabolismo energético de las células
normales
En condiciones normales la célula produce el
trifosfato de adenosina que requiere para cubrir
sus necesidades mediante dos mecanismos catabólicos acoplados. El primero es la glucólisis,
la cual consiste en 10 reacciones enzimáticas
que degradan a la glucosa hasta piruvato. El otro
mecanismo es el ciclo de los ácidos tricarboxílicos, también conocido como ciclo de Krebs con
el que se obtiene un mayor aporte energético
durante la oxidación completa de la glucosa en
presencia de O2 (Figura 1). El piruvato sufre cambios dentro de las mitocondrias mediante dos
reacciones de condensación: 1) por la coenzima
A (CoA) y 2) por el oxalacetato. La oxidación
completa del piruvato continua mediante el
ciclo de los ácidos tricarboxílicos, la cadena
respiratoria y la fosforilación oxidativa. Mediante
estos mecanismos se obtiene alrededor de 90%
de la energía necesaria para el funcionamiento
de las células normales.1
No se sabe si el aumento de la fermentación de la
glucosa es una estrategia óptima de los tumores
Figura 1. Metabolismo energético de una célula sana.
La mayoría de la energía utilizada por una célula sana
es generada en la mitocondria, a diferencia de las
células tumorales que utilizan preferentemente otras
rutas metabólicas.
Herrera-González NE y col. Efecto Warburg
en la generación de trifosfato de adenosina. Sin
embargo, es un hecho que la multiplicación de
las células tumorales no se limita por la baja
disponibilidad de trifosfato de adenosina,2 ya que
se requiere una gran biosíntesis en la generación
de nuevas células, igualando de esta forma el
incremento de necesidades energéticas y anabólicas de las células con proliferación rápida.
Metabolismo energético de las células
cancerosas
A nivel celular los tumores presentan ventajas de
supervivencia debido a la secreción de lactato.3
El ácido láctico confiere a las células tumorales
propiedades invasivas, afectando la estructura
normal de los tejidos. Adicionalmente, la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular
y de su receptor (VEGF Y VEGFR) responde a
diferentes estímulos para generar nuevos vasos
sanguíneos a partir de los preexistentes. Entre
estos estímulos se encuentra el aumento en la
expresión del factor inducible de hipoxia (HIF1), el cual a su vez también es promovido por
el ambiente ácido y carente de oxígeno. Entre
otros estímulos que participan también están la
activación de oncogenes como RAS, MYC, AKT
y la mutación de genes supresores de tumores
como p53.4 La estimulación del VEGF y su
receptor tienen como objeto generar un mayor
abastecimiento de oxígeno a las células para
promover el metabolismo oxidativo y suprimir
la glucólisis fermentativa. Sin embargo, en su
lugar se promueve la metástasis.5
Cuando la disponibilidad de oxígeno es limitada
y el metabolismo oxidativo disminuye el piruvato
se reduce hasta lactato. Si la cadena respiratoria
no trabaja adecuadamente (como en una célula
tumoral) la oxidación del NADH+H+ no ocurre
por dicha vía. Es por esto que el paso de piruvato
a lactato es un punto crítico en el metabolismo
de las células cancerosas.6 Se han observado, en
células tumorales, cambios en la expresión de las
isoformas de la enzima lactato-deshidrogenasa.
Como consecuencia hay alteraciones en la
fisiología mitocondrial. Esto se comprobó en
un estudio experimental en el que se observó
que las células tumorales deficientes de lactatodeshidrogenasa mostraron un incremento en la
respiración mitocondrial.7
La glucólisis induce a una acidificación del microambiente. La excreción de ácido láctico es
la causa de la acidificación del área tumoral. El
ambiente ácido promueve la muerte de las células normales debido a la falta de mecanismos
que se adapten a la acidez extracelular (como las
mutaciones en p53 o demás proteínas de la vía
apoptótica).3,8 Lo anterior selecciona a aquellas
células que resisten a un ambiente ácido en la
rápida división del tumor, impidiendo a su vez
una respuesta inmunitaria contra éste, y de ésta
manera facilitando los mecanismos de selección
para el crecimiento agresivo del tejido tumoral.9
Aporte energético y anabólico de la función
mitocondrial
Las mitocondrias están implicadas en diversas
actividades metabólicas, como el ciclo de Krebs,
la cadena respiratoria y la fosforilación oxidativa, con respecto al aporte energético. También
participan en la regulación de la muerte celular
programada (apoptosis) y en la senescencia. Son
entidades dinámicas y particulares a cada tipo
celular que consideremos, ya que su número,
su estructura, su composición molecular y la
funcionalidad dependerán del tipo de tejido
celular al que pertenezcan.10 Estos orgánulos
poseen su propio material genético. Es por esto
que las alteraciones genéticas o epigenéticas
que repercuten en la disminución de la actividad
mitocondrial también resultan en una supresión
del aporte energético a la célula.
Las mutaciones que afectan al ADN mitocondrial pueden alterar las funciones de las
173
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
enzimas del ciclo de Krebs11 o a los componentes de los complejos de la cadena respiratoria,12
contribuyendo a la orientación del metabolismo
oxidativo hacia la glucólisis. Actualmente ciertos autores consideran que el fenotipo Warburg
en el cáncer es debido al mejoramiento en la
glucólisis tanto que, si la glucólisis es inhibida, la fosforilación oxidativa mitocondrial es
restaurada.13-15
En condiciones de una distribución escasa de
glucosa, de forma intermitente, algunos tumores
presentan variabilidad en los niveles tanto de
la glucólisis como de la fosforilación oxidativa.
Lo anterior ocurre con la finalidad de continuar
con la progresión tumoral ya que, al igual que
la glucólisis, el ciclo de Krebs es una excelente
fuente de moléculas precursoras en la biosíntesis
de componentes celulares.13 La inclinación de
la balanza hacía un metabolismo u otro en la
célula tumoral dependerá de los oncogenes que
se activen y del microambiente.14
Contribución de HIF-1 al desarrollo del
fenotipo Warburg
La hipoxia es un estímulo fisiológico de glucólisis
anaeróbica producido a través de la estabilización
del factor de inducción de hipoxia 1 (HIF-1).
El HIF-1 se encarga de mediar las respuestas
adaptativas a los cambios en la oxigenación de
los tejidos. Se han encontrado niveles elevados
de HIF-1 en la mayoría de los tumores primarios
de cerebro, páncreas, mama, colon, ovario,
pulmón, próstata y sus metástasis.6 La activación
de HIF-1 incrementa la transcripción de muchos
genes como los involucrados en el metabolismo
de la glucosa y el transporte de ésta (GLUT-1 y
GLUT-3).14
En un estudio donde se evaluó la actividad de
GLUT-1 (transportador de glucosa) y de la HKII
(enzima involucrada en el mantenimiento de
altas tasas de catabolismo de la glucosa) por
174
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
medio de la técnica de inmunohistoquímica, se
observó incremento de GLUT-1 en biopsias de
cáncer escamocelular invasivo de cuello uterino. La expresión de HKII también se encontró
incrementada en carcinoma cervical severo.16
En muestras de cáncer de mama se reportó que
79% fueron positivas para HKII y 61% para
Glut-1.17 La acción de la LDH-A también se ve
estimulada, es la responsable de la acumulación
de ácido láctico en la célula tumoral.18,14 En
estudios preclínicos la inhibición de la actividad del HIF-1 ha tenido efectos notables en el
crecimiento tumoral.
El HIF-1 es un factor de transcripción de naturaleza proteínica y de constitución heterodimérica,
la cual consiste de una subunidad alfa sensible
al oxígeno (HIF-a) y de una subunidad constitutiva beta (HIF-b) que facilita su adaptación a
la carencia de oxígeno.19,20
Normalmente el gen HIF-1a se encuentra
expresado en proporción considerable en las
células que se encuentran bajo condiciones
de hipoxia y este mismo sirve para regular la
producción de proteínas involucradas en el
desarrollo de las células tumorales malignas.
La estabilidad lograda por el HIF-1 bajo condiciones de normoxia se ha enfocado como un
posible blanco para terapia en diferentes tipos
de cáncer.21
La síntesis del HIF-1a se lleva a cabo mediante
un proceso no dependiente de oxígeno; sin
embargo su degradación sí es dependiente
de su presencia (Figura 2). La regulación de
la proteína HIF-1a opera vía la acción de
las prolil-hidroxilasas, las cuales requieren
O2 y al a-cetoglutarato (un intermediario de
ciclo de Krebs) como sustrato, por lo que la
disminución del ciclo de los ácidos aumenta
la estabilidad de HIF-1a.22 En distintos niveles
de la progresión maligna las células tumorales
presentan un interruptor entre la glucólisis y
Herrera-González NE y col. Efecto Warburg
Papel de la proteína p53 mutada en el
desarrollo del fenotipo Warburg
En los seres humanos la alteración genética
que más se asocia con el desarrollo del cáncer,
independientemente del tejido de origen, es la
mutación del gen p53.27 Este gen está implicado
en el control del ciclo celular. Ante la presencia
de daños en el ADN p53 bloquea el proceso de
división hasta que la maquinaria de reparación
sea capaz de corregir los daños y la célula pueda
replicarse sin errores (Figura 3).28 Debido a que
p53 también controla la muerte celular programada y la senescencia se requiere la pérdida de
su función para que el tumor continúe con su
desarrollo.29
Figura 2. Mecanismo por el cual se degrada el HIF-1α,
dependiente de diversos sustratos hasta llegar al complejo de la E3 ubicuitina ligasa (E3UB). Mientras que
en hipoxia las subunidades α y β se unen y codifican
para sus genes blanco. Tomado de Pereira, K.M.A.,
Chaves, F. N., Viana, T. S. A., Carvalho, F.S.R., Costa,
F.W.G., Alves, A.P.N.N., & Sousa, F.B (2013). Oxigen
metabolism in oral cáncer: HIF and GLUTs {Review}.
Oncology letters, 6(2), 311-31.
la fosforilación oxidativa. Por ejemplo, si se
incrementa la fosforilación oxidativa habrá
disponibilidad de los sustratos para la degradación del HIF-1a.13 Pese a esto, la célula sigue
presentando altos niveles de este factor de
transcripción por el hecho de que la proteína
VHL (Von Happel Lindau) que reconoce y guía
al HIF-1a hacia su degradación proteosómica
se encuentra alterada.23 Esta proteína se ha encontrado mutada en biopsias de cáncer renal
epitelial.24,25 La estabilización del HIF-1 en las
células tumorales es además promovida por la
acumulación del lactato y del piruvato, generados durante la glucólisis. Ambos carboxilatos
inhiben la actividad de las prolil-hidroxilasas
ya que compiten por el sitio de unión del
α-cetoglutarato.6,26
Se han encontrado mutaciones en p53 en una diversa gama de neoplasias incluyendo leucemias,
linfomas, sarcomas, tumores neurogénicos y cáncer de colon rectal. El incremento en la mutación
de la proteína p53 estudiada por inmunohistoquímica en carcinoma de colon se encontró
directamente relacionado con el tamaño del
tumor y el grado de infiltración.27 La proteína
p53 tiene la capacidad de regular la expresión de
alrededor de cien blancos diferentes implicados
en múltiples funciones biológicas, incluyendo el
arresto del ciclo celular, la apoptosis y la reparación de daño del ADN.30 Las mutaciones del gen
Figura 3. Papel de la proteína p53 en la reparación.
La alteración del gen p53, también conocido como
“el guardián del genoma”, conlleva un agravamiento
irreparable en el desarrollo tumoral.
175
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
p53 pueden liderar en consecuencia la pérdida o
cambio en la actividad de la proteína y por consiguiente generar la inducción de la proliferación
celular y la transformación celular maligna. Las
células tumorales tienen una gran capacidad
invasiva debido al mal funcionamiento de p53,
evitando que entren en apoptosis. Se ha observado en las células tumorales que la inactivación
de p53 contribuye al desarrollo del fenotipo
Warburg debido a su papel en la estimulación
de la respiración mitocondrial directamente
inducida mediante la inactivación del gen
SCO2, encargado de la síntesis de citocromo c
oxidasa.27 SCO2 es crítico en la regulación del
complejo citocromo c oxidasa (COX), el mayor
sitio de utilización de oxígeno en la fosforilación
oxidativa.12 La pérdida de la actividad de p53 o
una disminución en la expresión del gen SCO2
resultan ser un interruptor entre la respiración
celular y la glucólisis aeróbica.24
CONCLUSIÓN
Aunque las alteraciones metabólicas no son los
sucesos de inicio para el desarrollo del cáncer
ha habido éxito en el conocimiento y tratamiento
de algunas neoplasias utilizando la reorientación
del metabolismo del tumor y buscando las bases moleculares del metabolismo de las células
tumorales en base al uso de diferentes drogas.
A pesar de que se considera que los oncogenes
son los iniciadores del proceso tumoral el efecto
Warburg ha despertado interés en la actualidad
por su vinculación con la carcinogénesis y la
progresión tumoral. Actualmente existen diversos
estudios que demuestran que la mitocondria
celular no está inactiva sino que su capacidad
operativa esta únicamente disminuida. En años
recientes, se ha incrementado el interés sobre
el efecto Warburg que presentan las células
cancerosas debido a la gran utilidad de la tomografía por emisión de positrones utilizada en
los análisis de tumores de pacientes con cáncer
(Figura 4). Como se revisó en este artículo otros
176
Figura 4. Análogo de glucosa con un isotopo de flúor
como herramienta diagnóstica de tumores utilizando
tomografía por emisión de positrones.
mecanismos involucrados que conducen al
fenómeno de Warburg incluyen sobreexpresión
de algunas enzimas de la glucolisis, regulación
intracelular del pH, cambio inducido por la hipoxia y una reprogramación metabólica después
de la pérdida de la función de p53.
REFERENCIAS
1.
Casado Pinna M. (2009). Regulación de la expresión génica
por glucosa. Monografías de la Real Academia Nacional de
Farmacia.
2.
Locasale, J. W., & Cantley, L. C. (2010). Altered metabolism
in cancer. BMC Biology, 8(1),88.
3.
Archetti, M. (2014). Evolutionary dynamics of the Warburg
effect: Glycolysis as a collective action problem among
cancer cells. Journal of theoretical biology, 341,1-8.
4.
Kufe, D. W., Pollock, R. E., Weichselbaum, R. R., Bast, R.
C., Gansler, T. S., Holland, J. F., & Croce, C. M. (2003). Oncogenes in the initiation and progression of neoplasia in:
Holland-Frei Cancer Medicine, 6th edition.
Herrera-González NE y col. Efecto Warburg
5.
Martínez-Ezquerro, J. D., & Herrera, L. A. Angiogénesis:
VEGF/VEGFRs como Blancos Terapéuticos en el Tratamiento
Contra el Cáncer. Instituto Nacional de Cancerología–Instituto de Investigaciones Biomédicas, 83-88.
17. Brown R, Goodman T, Zasadny K, Greenson J, Whal R.
(1999). Expression of hexokinase II and glut-1 in untreated human breast cancer. Nuclear Medicine and Biology
29(4):443-453.
6.
Marín, A.H (2009). El factor inducido por la hipoxia-(HIF-1)
y la glucólisis en las células tumorales. Revista de Educación
Bioquímica, 28(2),42-51.
18. Gogvadze, V., Zhivotovsky, B., & Orrenius, S. (2010). The
Warburg effect and mitochondrial stability in cancer cells.
Molecular aspects of medicine, 31(1),60-74.
7.
Gonzalez Rengifo, G. F., Gonzales Castañeda, C., Espinosa
Guerinoni, D., & Rojas Tubeh, C. (2007). Sobre-expresión
de genes de las enzimas de la vía glicolítica en células
cancerígenas. Acta Médica Peruana, 24(3),187-197.
19. Wagner Grau, P. (2011). El factor HIF-1 inducido por la hipoxia y la sensibilidad al oxígeno: Rol del hierro intracelular.
Acta Médica Peruana, 28(3),163-168.
8.
9.
Nijsten, M. W., & van Dam, G. M. (2009). Hypothesis: using
the Warburg effect against cancer by reducing glucose and
providing lactate. Medical hypotheses, 73(1),48-51.
Thorne, J. L., & Campbell, M. J. (2014). Nuclear receptors
and the Warburg effect in cancer. International Journal of
Cancer.
10. Cuezva, J. M. 12.(2009). La huella metabólica del cáncer.
Monografías de la Real Academia Nacional de Farmacia.
11. Sánchez Aragó, M., & Cuezva, J. M. (2012). La mitocondria:
un nuevo paradigma en oncología. Monografías de la Real
Academia Nacional de Farmacia.
12. Matoba S, Kang J, Patino D. W, Wragg A, Boehm M,
Gavrilova O, Hurley J. P, Bunz F, Hwang P. p53 Regulates
Mitochondrial Respiration. Sciencexpress. 2006 May; 1-3.
13. Jose, C., Bellance, N., & Rossignol, R. (2011). Choosing
between glycolysis and oxidative phosphorylation: A
tumor’s dilemma? Biochimica et Biophysica Acta (BBA)Bioenergetics, 1807(6),552-561.
14. Lopez-Lazaro, M. (2008). The Warburg effect: why and
how do cancer cells activate glycolysis in the presence of
oxygen? Anti-Cancer Agents in Medicinal Chemistry (Formerly Current Medicinal Chemistry-Anti-Cancer Agents),
8(3), 305-312.
15. Zheng, J. (2012). Energy metabolism of cancer: Glycolysis
versus oxidative phosphorylation (Review). Oncology
letters, 4(6),1151-1157.
16. Moreno-Acosta, P., Carrillo, S., Gamboa, O., Acosta, Y.,
Balart-Serra, J., Magne, N., & Romero-Rojas, A. E. (2013).
Expresión de marcadores hipóxicos y glucolíticos CAIX,
GLUT-1, HKII y su relación con la respuesta temprana al
tratamiento en carcinoma escamo celular de cuello uterino.
Progresos de Obstetricia y Ginecología, 56(8),404-413.
20. Boticario C., & Cascales Angosto, M. (2010). Hipoxia y
cáncer. In Anales de la Real Academia Nacional de Farmacia
(Vol. 76, No. 3, pp. 379-408).
21. Semenza, G. L. (2003). Targeting HIF-1 for cancer therapy.
Nature Reviews Cancer, 3(10), 721-732.
22. Nagy, M. A. (2010). HIF-1 is the Commander of Gateways
to Cancer. Journal of Cancer Science & Therapy.
23. Ivan M,Kondo K,Yng H,Kim W,Valiando J,Ohm M,Salic A,
Asara JM,Lane WS,Kaelin WG Jr. HIF1alpha targeted for
VHL –mediated destruction by proline hydroxylation: implications for O2 sensing. Science 2001,292(5516):464-468.
24. Kim, J. W., & Dang, C. V. (2006). Cancer’s molecular sweet
tooth and the Warburg effect. Cancer research, 66(18),
8927-8930.
25. Gnarra,I., Toryz,K., Wheng,Y., Schmidt,L., Weiz,M. H.,Liz,H.
and Walther, M.M. (1994). Mutations of the VHL tumour
suppressors gene in renal. Nat Gene, 7,85-90
26. Lando D,Peet DJ,Gorman JJ,Whelan DA,Whitelaw ML,Bruick
RK: FIH-1 is an asparaginyl hydroxylase enzyme that regulates the transcriptional activity of hipoxia.inducible factor.
Genes Dev 2002,16(12):1466-1471.
27. Rosas, N., & Torres, E. (1999). Asociación entre la Proteína
p53 Mutada, Grado de Infiltración y Tamaño del Tumor
en Cáncer Colorrectal. Hospital Central FAP 1987-1996.
In Anales de la Facultad de Medicina (Vol. 60, No. 2-1999,
pp. 85-92).
28. Menéndez, M. H., & Hernández, M. D. L. Á. R. (1999).
Oncogenes y cáncer. Rev Cubana Oncol, 15(2), 131-9.
29. Valdespino-Gómeza, V. M., & Valdespino-Castillob, V. E.
(2010). Alteraciones celulares y moleculares no clásicas
en el desarrollo del cáncer. Gac Med Mex,146(3).
30.
Bai, L., & Zhu, W. G. (2006). p53: structure, function and
therapeutic applications. J Cancer Mol, 2(4), 141-153.
177
Artículo de revisión
Rev Esp Méd Quir 2015;20:178-183.
Tratamiento de la osteogénesis
imperfecta pediátrica con ácido
zoledrónico
RESUMEN
La osteogénesis imperfecta es una enfermedad hereditaria en la cual
existe una producción anormal cualitativa y cuantitativa. En 70% de
los pacientes es causada por una mutación de uno de los dos genes
que codifican las cadenas de colágena tipo I (COL1A1 y COL1A2); ésta
afecta a diferentes tejidos. Se caracteriza por fragilidad del hueso con
un espectro clínico variable, con aparición de algunas fracturas hasta
deformidades esqueléticas severas. La introducción del tratamiento con
bisfosfonatos en la última década ha demostrado una disminución en
la cantidad de fracturas, alivio del dolor y ha mejorado la capacidad
funcional y la calidad de vida de estos pacientes.
José Alfredo Espíndola-Corres1
Óscar Colín-Martínez2
José Antonio Delgado-Pérez3
Agustín Isunza-Ramírez4
Médico residente de quinto año de Ortopedia
Pediátrica.
2
Jefe de servicio de Ortopedia Pediátrica, tutor de
trabajo de investigación.
3
Médico adscrito al servicio de Ortopedia Pediátrica.
4
Exjefe del servicio de Ortopedia Pediátrica.
Instituto Nacional de Pediatría, Secretaria de
Salubridad-UNAM.
1
Palabras clave: osteogénesis imperfecta, bisfosfonatos, niño, fracturas,
dolor.
Treatment of pediatric imperfect
osteogenesis with zoledronic acid
ABSTRACT
Imperfect osteogenesis is a hereditary pathology showing abnormal qualitative and quantitative production of collagen. Mutation in one of two
genes that encode the chains of collagen type I (COL1A1 and COL1A2)
is observed in 70% of patients, affecting different tissues. This disease
is characterized by bone fragility with a variable clinical spectrum
including few fractures or severe skeletal deformities. The introduction
of bisphosphonates treatment in the last decade has demonstrated to
decrease fracture rate, relief pain, and improve functional status and
quality of life of the patients.
Key words: imperfect osteogenesis, bisphosphonates, child, fractures,
pain.
178
Recibido: 22 de enero, 2015
Aceptado: 15 de abril, 2015
Correspondencia: Dr. José Alfredo Espíndola
Corres
Instituto Nacional de Pediatría
Insurgentes Sur 3700-C
CP 04530 México, D.F.
Tel. (55) 1084-0900 ext. 1316
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Espíndola-Corres JA, Colín-Martínez O, DelgadoPérez JA, Isunza-Ramírez A. Tratamiento de la osteogénesis imperfecta pediátrica con ácido zoledrónico.
Rev Esp Med Quir 2015;20:178-183.
www.nietoeditores.com.mx
Espíndola-Corres JA y col. Osteogénesis, tratamiento con ácido zoledrónico
Antecedentes históricos
La osteogénesis imperfecta es una enfermedad
conocida desde la antigüedad. Fue descrita
científicamente por Ekman, en 1788, al observar
deformidades óseas en cuatro generaciones de
una familia sueca. Desde entonces se han utilizado más de 40 nombres y epónimos. El término
de osteogénesis imperfecta fue empleado por
primera vez por Vrolik en 1849.
Looser, en 1906, clasifica la osteogénesis imperfecta en las formas “congénita” y “tardía”
dependiendo de la severidad de su presentación.
La osteogénesis imperfecta congénita se presentaba con múltiples fracturas in utero o perinatales
mientras que la tardía después del nacimiento. Esta
clasificación resulta insuficiente ante la gran heterogeneidad clínica que presenta la enfermedad.
En 1979 Sillence y sus colaboradores propusieron
una clasificación clínica en cuatro tipos que trata
de abarcar el espectro completo de la enfermedad.
Incidencia
La osteogénesis imperfecta es un desorden genético del tejido conectivo. En 70% de los pacientes
es causada por una mutación de uno de los dos
genes que codifican las cadenas de colágena tipo
I (COL1A1 y COL1A2), localizados en los genes
7 y 17, respectivamente. Su incidencia varía de
aproximadamente 1 por cada 10 000 hasta 1
por cada 20 000 nacidos vivos; la incidencia de
la osteogénesis grave es alta, 1 por cada 25 000
nacidos vivos, los padres con osteogénesis imperfecta tienen probabilidades de 50% de tener un
niño afectado con cada embarazo. Sin embargo
las mutaciones de novo representan 35% de los
niños con osteogensis1 (Figura 1).
Herencia
El genotipo es un factor de predicción poco fiable del fenotipo y la gravedad. La clasificación
Figura 1. Varón de 3 meses de edad con múltiples
facturas en proceso de consolidación, deformaciones
severas en miembros torácicos y pélvicos, con férulas
braquipalmares y muslopodálicas.
de Sillence que incluye los tipos I, II, III y IV
se basa en las formas de herencia, autosómico
dominante (I, II, III) y autosómico recesivo o dominante (IV), datos radiológicos y clínicos; esta
clasificación fue ampliada por Glorieux y Rauch
(2004) e incluye a los pacientes que tienen un
diagnostico clínico pero son negativos para las
mutaciones de colágeno tipo I, éstos serian los
tipos V, VI y VII.2
Fisiopatología
La característica común de las diferentes formas
de osteogénesis es una fragilidad ósea que causa
repetidas fracturas, éstas generan dolor y son una
manifestación clínica muy importante. En las
formas leves los huesos son estrechos y largos,
presentan su primera fractura después del año
179
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
de edad; las formas graves pueden presentarse al
nacimiento y manifestarse por irritabilidad, llantos prolongados y disminución de la movilidad
espontánea, llevando con el tiempo a deformidades graves en las extremidades (Figura 2). Es muy
importante realizar una ultrasonografía prenatal
que puede diferenciar un feto afectado por las
fracturas de uno que no lo está.
Radiográficamente las placas de crecimiento se
observan fragmentadas y dispuestas en formas
circulares, con forma de “rosetas de maíz”; las
lesiones en la columna se deben a fracturas por
compresión y resultan en déficit de estatura.
Las manifestaciones extraesqueléticas son la
coloración azulada de las escleróticas con una
incidencia de 80% en el tipo I, 70% en el tipo
III y 60% en el tipo IV, aproximadamente. La
pérdida de la audición es progresiva con una
prevalencia de entre 5 y 25%. Hay lesiones del
cayado de la aorta hasta en 12%, prolapso de
la válvula mitral, mayor tendencia al sangrado,
elevación del metabolismo basal, problemas renales como hipercalciuria idiopática, además de
retraso o detención del desarrollo psicomotor en
las formas más graves. Actualmente el diagnóstico se hace por medio de análisis molecular con
estudios de polimorfismo en la longitud de los
fragmentos de restricción, método indirecto de
gran importancia donde, a través de una enzima
de restricción, se puede detectar el gen mutado.3
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
El proceso de remodelación es un fenómeno de
superficie y sigue una secuencia biológicamente
programada. La activación de los osteoclastos da
como resultado la resorción de la matriz ósea
desmineralizada y, a su vez, ésta es seguida por
la activación de los osteoblastos que sustituyen
el hueso reabsorbido. La remodelación ósea es
un proceso dinámico, se produce más a nivel
del hueso trabecular que a nivel del hueso cortical. La metáfisis de los huesos largos contiene
grandes cantidades de hueso trabecular, por lo
tanto la evaluación histomorfométrica en el área
de la metáfisis representa el proceso de remodelación ósea. Los estudios histomorfométricos
confirman que el ácido zoledrónico promueve
el incremento del área medular de la metáfisis,
así como un aumento importante en el volumen
de hueso trabecular de 6.6 a 15.3 mm.4
Tratamiento general
Hasta el momento se utilizan férulas u ortesis
para aliviar el dolor, evitar consolidaciones
viciosas y deformidades angulares producidas
por las fracturas. En la actualidad no existe un
tratamiento capaz de modificar el curso de la osteogénesis imperfecta porque no puede actuarse
directamente sobre la formación del colágeno
tipo I. Se han intentado múltiples tratamientos
médicos para disminuir la fragilidad ósea y para
aumentar la masa ósea como calcitonina, calcio,
esteroides anabólicos, hormona de crecimiento,
óxido de magnesio y vitamina D sin obtener
resultados satisfactorios.1,3
Tratamiento con bisfosfonatos
Figura 2. Niño de 11 años de edad con osteogénesis
tipo IIIA, deformaciones severas en miembros torácicos y pélvicos.
180
Los bisfosfonatos se clasifican en dos grandes
grupos. Primer grupo: los no nitrogenados; segundo grupo: los nitrogenados, que son los más
potentes. Dentro de éstos están el alendronato,
pamidronato, residronato y zoledronato (ácido
zoledrónico). Estos últimos interfieren con la
ruta biosintética del mevalonato y afectan a la
actividad celular al interferir con la prenilación
Espíndola-Corres JA y col. Osteogénesis, tratamiento con ácido zoledrónico
de las proteínas. La prenilación requiere de importantes proteínas de señalización que regulan
una gran variedad de procesos celulares para la
función de los osteoclastos, incluyendo la morfología celular, el arreglo del citoesqueleto, la
membrana ondulada, el tráfico de vesículas y la
apoptosis. La reabsorción ósea esta mediada por
osteoclastos y su actividad puede ser reducida
con el tratamiento sistémico con bisfosfonatos.5
En los últimos veinte años se ha investigado el
uso de bisfosfonatos en osteogénesis imperfecta.
Estos potentes inhibidores de la reabsorción ósea
han demostrado un aumento en el contenido mineral óseo y en la densidad ósea con resultados
más alentadores comparados con otras terapias
(Figura 3). Se han publicado múltiples estudios
con el uso de bisfosfonatos en pacientes con
osteogénesis imperfecta, especialmente con
pamidronato, que han mostrado una reducción
en el número de fracturas que sufren los pacientes así como aumento en la densidad ósea.
Otros efectos favorables de los bisfosfonatos,
demostrados en estudios observacionales, son
la disminución del dolor óseo, la mejoría de
la capacidad funcional y de la ambulación y
la disminución en la incidencia de fracturas,
entre otras.6
En 1998 el doctor Glorieux planteó un protocolo para la administración de pamidronato de
manera cíclica y es el parámetro actual para
el tratamiento médico de pacientes con osteogénesis imperfecta;7 consiste en administrar
pamidronato en dosis de 1 mg/kg/día, diluido en
250 mL de solución salina a 0.9%, administrado
en 3 horas por 3 días de manera intrahospitalaria,
el primer día del primer ciclo se aplican 0.5 mg/
kg/día. Se ha empleado por mucho tiempo con
muy buena aceptación por los padres y gran
satisfacción por parte de los pacientes.
El zoledronato (ácido zoledrónico) es un nuevo
bisfosfonato con efectos similares al pamidronato, su ventaja es que un ciclo de tratamiento
consiste en una infusión única con duración
de 50 minutos que se repite cada 6 meses. La
administración intravenosa de ácido zoledrónico
en mayores de 2 años de edad es en dosis de
0.05 mg/Kg/dosis, en solución salina de 10 mL a
100 mL según la cantidad de miligramos a diluir.
En cada ciclo deben evaluarse estatura, peso,
ingesta de vitamina D y calcio. Los exámenes de
laboratorio deben consistir en la toma de calcio
sérico ionizado antes de la infusión, no debe
darse en hipocalcemia ni con una prueba de embarazo positiva. La concentración máxima nunca
debe exceder 0.022 mg/mL. Además, Glorieux
y su grupo recomendaron no administrar ácido
zoledrónico dentro de los 4 meses posteriores
a una cirugía ortopédica que involucrara una
osteotomía, ya que podría retrasar el proceso de
consolidación de la misma.9
Complicaciones
Figura 3. Radiografías de varón de 11 años de edad:
líneas de Harris-Park en fémur distal y tibia proximal;
se presentan con cada aplicación de los ciclos de
ácido zoledrónico.
Los efectos secundarios de los bisfosfonatos
parenterales son los mismos que cuando se
administran por vía oral, con alguna excepción.
Efectos derivados de la forma de inyección: hasta
181
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
18% de los pacientes tratados con bisfosfonatos
intravenosos pueden desarrollar flebitis; febrícula
transitoria y escalofríos entre 10 y 41%. La perfusión intravenosa de los aminobisfosfonatos se
puede asociar con una reacción de fase aguda
autolimitada que disminuye con las siguientes
dosis. Se puede evitar premedicando al paciente
con paracetamol, diluyendo el fármaco en un
volumen superior (1 000 mL) o aumentando el
tiempo de infusión. Síndrome seudogripal (20%):
suele ocurrir en los primeros 2 días después de
la inyección, cursa con cefalea, artromialgias y
malestar general; suele responder a analgesia convencional. Hipocalcemia (5-17%): puede ocurrir
si los bisfosfonatos se administran en dosis altas
y habitualmente es asintomática; se puede evitar
administrando calcio oral durante 7 a 14 días
tras la administración del bisfosfonato parenteral,
según edad, peso y condición del paciente.10
Valoración de la evolución
Radiográficamente, las líneas de Harris-Park
(líneas cebra) son el resultado de una detención
momentánea del crecimiento y su reanudación
posterior con deposición de hueso nuevo que
se calcifica posteriormente, éstas reflejarían un
desequilibrio temporal del recambio óseo, lo que
explicaría su aparición con cada aplicación de
ciclos de ácido zoledrónico en estos pacientes11
(Figura 4).
En los niños la absorciometría de fotón dual
representó un avance significativo sobre otros
métodos para el análisis de la densidad mineral
ósea, pero los tiempos de exposición eran relativamente largos. La densitometría ósea con rayos
X es un método superior pues, en aproximadamente 30 minutos, pueden ser explorados fémur,
espina lumbar y resto del cuerpo disminuyendo
la exposición a las radiaciones.11
Se han empleado instrumentos para evaluar la
calidad de vida en la población pediátrica tra-
182
Figura 4. Varón de 12 años de edad con datos de fractura de fémur en tercio proximal y medio, además de
deformaciones severas en tibia y peroné; en su cuarto
ciclo de ácido zoledrónico indicado por las líneas de
Harris-Park (líneas cebra).
tada con bisfosfonatos que se pueden aplicar a
pacientes con osteogénesis imperfecta como el
Pediatric evaluation of disability inventory (PEDI),
la escala de Wilson o la escala de funcionalidad
de Bleck específica para esta afección: 1) no
camina; 2) camina en terapia con muletas; 3)
camina en terapia sin muletas; 4) camina en casa
con muletas; 5) camina en casa sin muletas; 6)
camina en el vecindario con muletas; 7) camina
Espíndola-Corres JA y col. Osteogénesis, tratamiento con ácido zoledrónico
nesis imperfecta receiving bisphosphonates: functional
outcomes at one year. J Child Orthop 2011;5:217-224.
en el vecindario sin muletas; 8) camina independiente con muletas y 9) camina independiente
sin muletas. Los estadios iguales o mayores a 4
se consideran funcionales.11
3. Chiasson R.M. Munns C. Zeitlin L. Enfoque interdiciplinario
para el tratamiento de la osteogénesis imperfecta en niños,
Hospital Shriners para Niños, Montreal, Quebec, Canadá
pag. 14 -21, 2004.
CONCLUSIÓN
4. El tratamiento médico actual con bisfosfonatos,
en particular con pamidronato y ácido zoledrónico, ha mostrado incremento en la densidad
mineral ósea reduciendo el número de fracturas,
el dolor, mejorando la función, incluyendo la
deambulación, por lo que deben formar parte
del tratamiento de la osteogénesis imperfecta; sin
olvidar que no tienen efecto en el arqueamiento femoral y tibial y que necesitan una fuerza
muscular adecuada para obtener un resultado
funcional satisfactorio.12
Matos MA. Araujo FP. Paixao FB. The effect of zoledronate
on bone remodeling during the healing process, Acta
Cirúrgica Brasileira 2007;22(2):115-119.
5. Matos MA. Tannuri U. Guarniero R. The effect of zoledronate
during bone healing, J Orthopaed Traumatol 2010;11:7-12.
6. Anurag B. MD, Madhulika, MD. Intravenous Pamidronate Therapy in Osteogenesis Imperfecta Response to
Treatment and Factors Influencing Outcome. J Pediatr
Orthop & Volume 27, Number 2, March 2007.
7. Glorieux FH, Rauch F. Osteogenesis imperfecta. The Lancet
2004;363(9418):1377-85.
8. Glorieux FH. Cyclic administration of pamidronate therapy
in children with severe osteogenesis imperfecta. N Engl J
Med 1998;339:947-52.
9. Glorieux H.F., Fassier F., Delayed Osteotomy but Not Fracture
Healing in Pediatric Osteogenesis Imperfecta Patients Receiving Pamidronate. J Bone Miner Res 2004;19:1779-1786.
REFERENCIAS
10. Hernández H. J,L. Riancho M. J.A. González M. J. Bisfosfonatos intravenosos. Med Clin (Barc) 2005;124(9):348-54.
1. Carrie A. P. Remmington T. Steiner R. D. Tratamiento con
Bifosfonatos para la osteogenesis Imperfecta. Biblioteca
Cochrane Plus, Agosto 2008, Número 4. Numero Cochrane
Library CD005088.
11. Lozada O. H Solaque. Terapia con bifosfonatos en osteogenesis imperfect, Rev Col de Ort y Traum, Vol 23 No 2 junio
2009. 109-114.
2. Ruck J. Dahan-Oliel D. Montpetit K. Rauch F. Fassier F.
Fassier – Duval femoral roddingin children with osteoge-
12. Astrom E. Soderhall S. Beneficial effect of long term
intravenous bisphosphonate treatment of osteogenesis
imperfecta. Arch Dis Child 2002;86:356-364.
183
Artículo de revisión
Rev Esp Méd Quir 2015;20:184-192.
Acción neuroinflamatoria y
neurotrófica de las quimiocinas
durante un proceso isquémico
cerebral
RESUMEN
Víctor Manuel Blanco-Álvarez1
Guadalupe Soto-Rodríguez2
Juan Antonio González-Barrios3
Omar Beltrán-Galindo4
Daniel Martínez-Fong5
Bertha Alicia León-Chávez6
1,4,6
Posgrado de Ciencias Químicas, Benemérita
Universidad Autónoma de Puebla.
2
Departamento de Fisiología, Biofísica y Neurociencias, CINVESTAV.
3,5
Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE.
El cerebro es muy vulnerable ante la hipoxia y la isquemia y los
mecanismos de daño han sido estudiados; sin embargo, la respuesta
neuroinmunológica ha mostrado tener una función dual, donde puede
causar tanto inflamación como neurogénesis. El proceso inflamatorio
durante la isquemia cerebral implica la participación de la glía y de la
microglía, mediando la migración, la infiltración y la acumulación de
leucocitos al parénquima cerebral durante la isquemia. En la enfermedad cerebrovascular se ha demostrado la expresión de citocinas (IL-1β,
TNFα, IFNγ) y de quimiocinas como CCL2 (MCP-1), CCL5 (RANTES) y
CXCL1 (GRO-α) que precede a la infiltración de los leucocitos hacia la
lesión isquémica, actuando a través de sus receptores CCR2, CCR5 y de
CXCR2, respectivamente. La inflamación contribuye a la lesión tisular
durante la fase temprana de la respuesta hipóxica-isquémica y durante
el proceso de cicatrización en la fase tardía de la isquemia cerebral. Se
ha buscado utilizar nuevos medicamentos que puedan bloquear la respuesta neuroinmunológica, en especial la transcripción de quimiocinas
y por ende la activación de glía y microglía que podría ser importante
para la recuperación del paciente con ictus isquémico y restaurar la funcionalidad del tejido cerebral; sin embargo, la neurogénesis puede ser
afectada. Hemos centrado esta revisión en la acción neuroinflamatoria
y neurogénica, incluyendo la acción sobre la proliferación, migración
y diferenciación de las células progenitoras neuronales inducidas por
quimiocinas CCL2, CCL5 y CXCL1 en la respuesta neuroinflamatoria
durante un proceso de isquemia cerebral.
Palabras clave: CCL2, CCL5, CXCL1, receptores, neuroinmunología,
isquemia cerebral.
Recibido: 9 septiembre 2014
Neuroinflammation and neurotrophic
actions of chemokines during a cerebral
ischemic process
ABSTRACT
The brain is highly vulnerable to hypoxia and ischemia, damage
mechanisms have been studied, but the neuroimmunology response
was shown to have a dual function, which can cause inflammation and
neurogenesis. The inflammatory process involves the participation of glia
and microglia as the principal effectors of immunity within the central
nervous system, mediating migration, infiltration and accumulation
184
Aceptado: 20 febrero 2015
Correspondencia: Dra. Bertha Alicia León Chávez
Posgrado de Ciencias Químicas
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
S14 sur y Av. San Claudio, Edif. 138
CP 72570 Puebla, Puebla, México
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Blanco-Álvarez VM, Soto-Rodríguez G, González-Barrios JA, Beltrán-Galindo O, Martínez-Fong D, LeónChávez BA. Acción neuroinflamatoria y neurotrófica
de las quimiocinas durante un proceso isquémico
cerebral. Rev Esp Med Quir 2015;20:184-192.
www.nietoeditores.com.mx
Blanco-Álvarez VM y col. Acción neuroinflamatoria y neurotrófica de las quimiocinas
of leukocytes such as macrophages, neutrophils and lymphocytes to
brain parenchyma during ischemia. Cerebrovascular disease has been
shown that increases the expression of cytokines (IL-1β, TNFα, IFNγ)
and chemokines such as CCL2 (MCP-1), CCL5 (RANTES) and CXCL1
(GRO-α) preceding the leukocyte infiltration into the ischemic lesion,
acting through its receptor CCR2, CCR5 and CXCR2, respectively. The
inflammation contributes to tissue damage during the early phase of the
hypoxic-ischemic response and healing during the late phase of cerebral
ischemia. In therapeutic strategies has been sought to use new drugs that
can block the neuroimmunologic response particularly transcription of
chemokines and therefore activation of glia and microglial cells, which
could be important for the recovery of patients with ischemic stroke and
restore functionality of the brain tissue. However, the neurogenesis can
be affected. We have focused this review on the neuroinflammatory,
neurotrophic, neurogenic action, including action on proliferation,
migration and differentiation of neural progenitor cells by chemokines
CCL2, CCL5 and CXCL1 induced neuroinflammatory response during
the process of cerebral ischemia.
Key words: CCL2, CCL5, CXCL1, receptors, neuroimmunology.
Etiología de la enfermedad cerebrovascular
Respuesta inmunológica durante la isquemia
La enfermedad cerebrovascular comprende
un conjunto de signos y síntomas debidos a la
disminución del flujo sanguíneo y es la tercera
causa de muerte a escala mundial. Se debe a la
oclusión de un vaso sanguíneo por un trombo
o ateroma, lo que resulta en una pérdida casi
inmediata de oxígeno y glucosa en el tejido cerebral, produciendo isquemia cerebral que puede
ser clasificada como focal o global. La isquemia
focal se limita a una zona específica mientras
que la isquemia global abarca una amplia zona
del cerebro.1 Las causas más frecuentes de la
enfermedad cerebrovascular son: trombosis ateroesclerótica, hemorragia cerebral hipertensiva,
crisis isquémica transitoria, embolia, rotura de
aneurismas o malformaciones arteriovenosas,
vasculitis, tromboflebitis, alteraciones hematológicas (policitemia, púrpura trombocitopénica),
traumatismos de la arteria carótida, aneurisma
aórtico disecante, hipotensión sistémica, cefalalgia con déficit neurológico, etcétera.1
La respuesta inmunológica participa a través
de la liberación de mediadores (citocinas y
quimiocinas) para activar y atraer a las células
inmunológicas al sitio de daño. Las quimiocinas
son proteínas de bajo peso molecular que participan en los procesos inflamatorios pero también
regulan funciones de comunicación celular y
reclutamiento de células no solo leucocitarias
sino también precursoras.
Las quimiocinas se subdividen en cuatro familias
de acuerdo con la nomenclatura sistemática,
considerando el número y el espaciamiento de
los 4 residuos de cisteína altamente conservados
en el extremo N-terminal de la proteína: 1) la
familia CXC o alfa para proteínas quimiotácticas
que tienen los residuos de cisteína separados
por un aminoácido; 2) la familia CC o beta para
proteínas quimiotácticas donde las cisteínas
son adyacentes; 3) la familia CX3C o delta para
proteínas quimiotácticas que contienen 3 ami-
185
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
noácidos entre las cisteínas y 4) la familia C o
gamma para la proteína quimiotáctica que sólo
tiene 2 de los 4 residuos de cisteína.2
Las principales quimiocinas expresadas durante
el infarto cerebral son: CXCL1 que interviene
en la quimiotaxis de neutrófilos hacia las zonas dañadas del cerebro y se expresa durante
la disrupción de la barrera hematoencefálica;
CCL2 que altera la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, implicada en la migración de
la microglía y de células madre derivadas de la
médula ósea hacia áreas isquémicas cerebrales
con el objetivo de colaborar en la regeneración
de la zona afectada3,4 y CCL5 que participa en
la amplificación del proceso inflamatorio. En
la Figura 1 se muestra el proceso de migración
donde participan las quimiocinas a través de
su receptor, los pasos son: rodamiento de los
leucocitos a través de la expresión de selectinas
por la estimulación de citocinas (IL-1β, IFNγ y
TNFα), la activación de los leucocitos y la expresión de integrinas en el endotelio para que
se lleve a cabo la adhesión y la transmigración
de los leucocitos al parénquima del cerebro.
La expresión de las quimiocinas promueve la
quimiotaxis de los leucocitos; CXCL1 de neutrófilos, CCL2 de monocitos/macrófagos y CCL5
de linfocitos.3,4
A continuación se describen las funciones de
cada una de estas quimiocinas y sus receptores
en la enfermedad cerebrovascular.
La CXCL1 participa en la inflamación
CXCL1 ha sido considerada como una proteína
específica para el accidente cerebrovascular
debido a que, en pacientes con infarto, se encuentran elevadas concentraciones séricas de
IL-9 y CXCL13 produciendo infiltración de neutrófilos que contribuyen a la lesión tisular. CXCL1
se mantiene aumentada durante la reacción inflamatoria desde las 6 horas y hasta las 24 horas
186
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
tras el inicio de la enfermedad cerebrovascular
isquémica.4,5 Además, las células residentes del
cerebro (células gliales y neuronas) también
son fuentes locales de CXCL1 durante la enfermedad cerebrovascular, su receptor CXCR2
es expresado predominantemente en neuronas
y oligodendrocitos,5 así como en neutrófilos,
mastocitos, algunos linfocitos T6 y en las células
microgliales activadas. CXCL1 y CXCL2 son
producidas por células periféricas como las endoteliales, fibroblastos, monocitos y macrófagos,
así como por los neutrófilos, lo que sugiere que
los neutrófilos regulan su propia migración a
partir de la expresión tanto del receptor como del
ligando.7 La expresión de CXCR2 se incrementa
en el cerebro después de la isquemia cerebral
y esta expresión sigue aumentada por lo menos
durante 72 horas después del daño.8
La infiltración de neutrófilos es significativa en el
cerebro después de la enfermedad cerebrovascular con una duración hasta de 3 días después
del daño, incrementando el número de células
sanguíneas infiltradas y por lo tanto el edema y
la inflamación.9
La CCL5 amplifica la respuesta inflamatoria
CCL5 media la inflamación sistémica crónica
que exacerba el accidente cerebrovascular.10 El
incremento de CCL5 ha sido eficaz en predecir
el riesgo de la enfermedad cerebrovascular isquémica11 durante la inflamación debido a que
está relacionada con la liberación de histamina
de los basófilos y media la activación de los eosinófilos. CCL5 es capaz de unirse a los receptores
CCR1, CCR3, CCR4 y CCR5 siendo este último
el principal receptor en el SNC.11
La CCL5 actúa de varias formas: media la
quimiotaxis o la migración celular a través de
receptores acoplados a proteína Gq (GPCR) en
concentraciones nanomolares y, en su forma
agregada, induce la activación celular (proli-
Blanco-Álvarez VM y col. Acción neuroinflamatoria y neurotrófica de las quimiocinas
Figura 1. Acción de las quimiocinas durante la isquemia cerebral; inflamación: en la fase temprana se produce
la infiltración de leucocitos. Esto consiste en varios procesos: 1) rodamiento donde las citocinas (IL-1β e IFNγ)
inducen la expresión de selectinas en los leucocitos: NE, neutrófilos, linfocitos y macrófagos; 2) activación
de las células; 3) adhesión de las células al endotelio a través de la unión a integrinas/inmunoglobulinas y 4)
transmigración de las células al parénquima cerebral donde se lleva a cabo la liberación de las quimiocinas por
los astrocitos y la microglía. Se produce un proceso inflamatorio que causa desmielinización y muerte celular.
feración, apoptosis y liberación de citocinas)
en concentraciones micromolares a través de
una trayectoria independiente de GPCR.12 La
CCL5 se libera a partir de los gránulos-α de
las plaquetas activadas o micropartículas de
plaquetas que se unen a los glicosaminoglica-
187
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
nos en la superficie celular endotelial, donde
favorecen la adhesión de leucocitos.13 Estudios
en pulmón demuestran que la CCL5 es capaz
de aumentar la permeabilidad vascular después
de la isquemia-reperfusión,14 además la CCL5
participa como quimiocina aterogénica en la
enfermedad vascular y en las morbilidades asociadas con el infarto.15
La infección crónica periférica exacerba el daño
cerebral isquémico por regulación positiva sistémica de CCL516 debido a que es una mediadora
de la disrupción de la barrera hematoencefálica en la isquemia-reperfusión, en la lesión
de los tejidos, en el proceso inflamatorio y la
protrombogenia resultado de la microvasculatura cerebral focal después del daño. El efecto
protector de la deficiencia de CCL5 ha sido vinculado con los cambios en las concentraciones
plasmáticas de ciertas citocinas como son IL-6,
IL-10 e IL-12.15
La CCR5 se ha detectado como una expresión
constitutiva en astrocitos, microglía y neuronas.15,17 La deficiencia de CCR5 se ha visto que
aumenta la lesión posisquémica, sugiriendo un
papel neuroprotector.18 El mecanismo subyacente del efecto protector de la CCR5 después de
la enfermedad cerebrovascular es debido a su
capacidad de regular la respuesta inflamatoria;19
además de que la actividad de la CCR5 modifica la supervivencia de neuronas y astrocitos
después de la isquemia.18
La CCL2 participa en la inflamación y la
neurogénesis
La CCL2 es miembro de la familia de las CC (β)
quimiocinas, un potente quimiotáctico tanto
para células precursoras como para monocitos y
macrófagos. La CCL2 es producida por una gran
variedad de células tanto de forma constitutiva
o inducida por estrés oxidativo, citocinas o factores de crecimiento. La CCL2 cuenta con dos
188
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
regiones críticas para su actividad biológica:20
la primera región consiste en la secuencia de
Thr-10 a Tyr-13, mientras que la segunda región,
funcionalmente importante, se encuentra entre
los residuos Ser-34 y Lys-35.21 En el cerebro la
síntesis de CCL2 es inducida rápidamente durante la inflamación.22,23 La producción de citocinas
en el cerebro coincide con la regulación positiva
de CCL2 y precede de la activación microglial
o infiltración de macrófagos de la periferia y la
microglía residente, es poco probable que la
influencia de CCL2 en la producción de forma
aguda de citocinas dependa de la quimiotaxis
de los leucocitos y la posterior secreción a partir
de estas células.24
La CCL2 es una de las quimiocinas más estudiadas en la migración de las células inflamatorias
en la patogénesis de la enfermedad cerebrovascular. Su acción biológica la realiza a través de
la activación del receptor CCR2, que juega un
papel crítico en el desarrollo de la enfermedad
cardiovascular. El incremento en los niveles de
CCL2 en la circulación de los pacientes con
complicaciones asociadas con los procesos inflamatorios contribuye a la patogénesis del infarto
de miocardio y de la enfermedad cerebrovascular isquémica; la sobreexpresión de CCL2 en
el cerebro agrava la lesión isquémica25 mientras
que su deficiencia confiere neuroprotección ante
la obliteración permanente de la arteria carótida
primitiva.26 Sin embargo, los mecanismos moleculares que subyacen a la función de CCL2 en el
desarrollo y la progresión de la enfermedad no
han sido completamente dilucidados,27 se sabe
que CCL2 cuenta con un papel dual ya que se
encuentra involucrada tanto en procesos fisiológicos como patológicos en el sistema nervioso
central, su expresión de manera normal comienza en una etapa temprana del desarrollo.28 La
CCL2 es producida por muchos tipos celulares
incluyendo fibroblastos endoteliales, epiteliales
y musculares; células mesangiales, astrocitos,
monocitos y microglía.29
Blanco-Álvarez VM y col. Acción neuroinflamatoria y neurotrófica de las quimiocinas
Figura 2. Vía de señalización de quimiocinas y factores de crecimiento. Los factores de crecimiento activan la
vía de Raf o Rac para activar MEK1/2 y se lleve a cabo la expresión de genes a través de factores de transcripción
como son NFκB, CREB o por la vía de JNK para activar cFos. Por otro lado, las citocinas se unen a sus receptores
acopladas a proteína G que activan la vía de MEKK4, JNK. TNF se une a su receptor acoplados a TRAD, RIP y
TRAF2 que activan ASK y la vía de MEKK. La IL-1β a través de su receptor activa la vía de IRAK, TRAF6, PLC
donde DAG activa PKC y active la vía de MEKK. La expresión de genes puede estar asociada con inflamación,
apoptosis o tumorogénesis, dependiendo del proceso de activación de la vía de señalización.
En la Figura 2 se muestra la vía de señalización
de citocinas, factores de crecimiento y hormonas, donde se entrelazan las cascadas de
señalización y depende de la vía que se active
para llevar a cabo ya sea la inflamación o la
neurogénesis.
En la isquemia cerebral, la falta del receptor
de CCL2, CCR2, reduce en gran medida la
formación de edema cerebral y la disrupción
de la barrera hematoencefálica, así como la
disminución de la infiltración de leucocitos y
la disminución en la expresión de una amplia
variedad de citocinas proinflamatorias (IL-1β,
TNFα, IFNγ) durante la reperfusión. La ausencia
de CCR2 reduce la infiltración de neutrófilos y
monocitos, disminuye la expresión de moléculas
de adhesión en las células endoteliales y, en este
caso, impide la interacción leucocito-célula endotelial; también puede modular directamente
citocinas y quimiocinas CXC que alteran la
respuesta inflamatoria.30,31
189
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Sin embargo, se ha demostrado que la CCR2 es
necesaria para la migración de células madre
neurales para promover la regeneración del
sistema nervioso central a través del efecto quimiotáctico de CCL2.32
En cultivos de neuronas de hipocampo de rata
CCL2 y MIP-2 inducen la expresión del factor
de crecimiento de fibroblastos tipo 2 (FGF2),
el medio condicionado derivado de astrocitos estimulados con CCL2 también facilitó la
supervivencia y la diferenciación neuronal
dependiente de FGF2, sugiriendo un papel del
astrocito como una fuente de soporte trófico. Estos datos apoyan la función autocrina de CCL2 y
MIP-2 para inducir la supervivencia de neuronas
del hipocampo ante un daño tóxico.33
Sin embargo, se ha mostrado la acción neurotrófica/neurogénesis de las quimiocinas,
promoviendo la neuritogénesis para que cuando
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
se pierdan neuronas, se lleve a cabo la plasticidad sináptica, la remielinización de aquellas
neuronas que realizan nuevos contactos y la
supervivencia neuronal (Figura 3).
Perspectivas terapéuticas para inhibir la
inflamación en el cerebro
En la actualidad se está investigando la capacidad del fármaco DF2156A para el tratamiento
de la enfermedad cerebrovascular. Es un potente
y selectivo inhibidor alostérico no competitivo
y dual; actúa por interacciones polares estabilizadas por un enlace iónico con Lys99 que
es determinante para la unión con el receptor
CXCR1 en su dominio transmembranal 2. Por
otro lado, en el receptor CXCR2, DF2156A tiene
su acción sobre Asp293 en el motivo transmembranal 7, su principal actividad terapéutica se
enfoca en disminuir la migración de leucocitos
en modelos experimentales de inflamación
Figura 3. Neuritogénesis y neurogénesis después de un proceso isquémico cerebral. En etapas tardías los astrocitos liberan quimiocinas (CCL2) a través del receptor (CCR2) que activan y causan la migración de la microglía,
liberando factores de crecimiento para promover la supervivencia y neuritogénesis promoviendo la plasticidad
sináptica y CXCL1, a través de su receptor CXCR2, produce la remielinización.
190
Blanco-Álvarez VM y col. Acción neuroinflamatoria y neurotrófica de las quimiocinas
tanto agudos como crónicos.34,35 Este fármaco
de segunda generación es un derivado del reparixin (anteriormente repertaxin), antagonista
de CXCL8 con un perfil farmacocinético óptimo, tiene un tiempo de vida media larga y alta
biodisponibilidad al administrarse por vía oral.34
El DF2156A inhibe eficaz y selectivamente a
CXCR1 y CXCR2, mediadores de la quimiotaxis,
con una CI50 (concentración inhibitoria 50) en
el intervalo de 1 a 2 nM; en estudios in vitro el
DF2156A impide la proliferación, migración y
organización de tipo capilar en las células HUVEC ante la respuesta de IL-8 humana. In vivo,
en un modelo murino DF2156A reduce la
afluencia de leucocitos, la producción de TNF-α
y la angiogénesis.34 En un modelo de rata con
lesión hepática, isquemia cerebral y reperfusión
el DF2156A bloquea casi completamente la
infiltración de polimorfonucleares y el daño
hepatocelular inducido por la reperfusión en
la etapa tardía. Los resultados obtenidos con
una sola dosis de DF2156A concuerdan con la
reducción de la infiltración de los polimorfonucleares y la disminución de daño hepatocelular.35
El DF2156A no mostró toxicidad en roedores
ni en especies animales no roedoras después
de administraciones agudas y crónicas por vía
oral hasta en dosis de 200 mg/kg; tampoco
mostró efecto sobre el sistema inmunológico.36
El DF2156A cuenta con un potencial terapéutico
en la prevención de la lesión isquémica cerebral
y reperfusión y en el rechazo agudo en el trasplante de órganos, así como en las enfermedades
inflamatorias crónicas. Sin embargo, no debemos
olvidar que la interacción de algunas quimiocinas/receptor tiene efecto en supervivencia y
neurogénesis en la enfermedad cerebrovascular.
de crecimiento para llevar a cabo la regeneración
del cerebro. No obstante, esto debe ser llevado a
cabo en el tiempo preciso, con las condiciones
microambientales adecuadas y con la presencia
de células precursoras. Los pacientes durante un
proceso isquémico normalmente tardan horas
para llegar al hospital y recibir tratamiento, en
este tiempo se produce la muerte neuronal y
después de algunos días el sistema nervioso responde incrementando factores de crecimiento,
actuando en aquellas células sobrevivientes y
promoviendo la regeneración llevándose a cabo
la plasticidad neuronal, donde se presenta el crecimiento de neuritas y la producción de algunos
contactos sinápticos. Se debe de trabajar para
establecer estrategias terapéuticas que permitan
que se favorezca la supervivencia neuronal y
la neurogénesis desde la fase temprana de la
isquemia.
REFERENCIAS
1. Gusev EI, Skvortsova VI, & Martynov MI. [Cerebral stroke:
problems and solutions]. Vestn. Ross. Akad. Med. Nauk4448 (2003).
2. Bajetto A, Bonavia R, Barbero S, Florio T & Schettini G.
Chemokines and their receptors in the central nervous
system. Front Neuroendocrinol.22, 147-184 (2001).
3. Ormstad H, Aass H.C., Amthor K.F., Lund-Sorensen N., &
Sandvik L. Serum cytokine and glucose levels as predictors
of poststroke fatigue in acute ischemic stroke patients. J
Neurol 258, 670-676 (2011).
4. Losy J, Zaremba J & Skrobanski P. CXCL1 (GRO-alpha)
chemokine in acute ischaemic stroke patients. Folia Neuropathol 43, 97-102 (2005).
5. Puma C, Danik M, Quirion R, Ramon F, & Williams S. The
chemokine interleukin-8 acutely reduces Ca(2+) currents
in identified cholinergic septal neurons expressing CXCR1
and CXCR2 receptor mRNAs. J. Neurochem.78, 960-971
(2001).
6. Lippert U, Zachmann K, Henz BM &Neumann C. Human
T lymphocytes and mast cells differentially express and
regulate extra- and intracellular CXCR1 and CXCR2. Exp.
Dermatol.13, 520-525 (2004).
7. Brait VH et al. Chemokine-related gene expression in
the brain following ischemic stroke: no role for CXCR2 in
outcome. Brain Res.1372, 169-179 (2011).
8. Chapman AL, Skaff O, Senthilmohan R, Kettle AJ & Davies
MJ. Hypobromous acid and bromamine production by
Conclusión
Las quimiocinas ejercen su acción inflamatoria
clásica ante un daño cerebral; sin embargo,
algunas de ellas han mostrado tener un efecto
neuroprotector induciendo la síntesis de factores
191
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
9. neutrophils and modulation by superoxide. Biochem. J.417,
773-781 (2009).
injury (TBI): evidence from severe TBI patients and CCL2/- mice. J. Cereb. Blood Flow Metab30, 769-782 (2010).
Denes A, Thornton P, Rothwell NJ & Allan SM. Inflammation
and brain injury: acute cerebral ischaemia, peripheral and
central inflammation. Brain Behav. Immun.24, 708-723
(2010).
24. Thompson,W.L., Karpus,W.J., & Van Eldik,L.J. MCP-1-deficient mice show reduced neuroinflammatory responses
and increased peripheral inflammatory responses to
peripheral endotoxin insult. J. Neuroinflammation.5, 35
(2008).
10. Mirabelli-Badenier M, et al. CC and CXC chemokines are
pivotal mediators of cerebral injury in ischaemic stroke.
Thromb. Haemost.105, 409-420 (2011).
11. Lim JK, Burns JM, Lu W & DeVico AL. Multiple pathways of
amino terminal processing produce two truncated variants
of RANTES/CCL5. J. Leukoc. Biol.78, 442-452 (2005).
12. Appay,V. & Rowland-Jones,S.L. RANTES: a versatile and
controversial chemokine. TrendsImmunol.22, 83-87 (2001).
13. von HP, et al. RANTES deposition by platelets triggers monocyte arrest on inflamed and atherosclerotic endothelium.
Circulation103, 1772-1777 (2001).
14. Krishnadasan B, et al. Beta-chemokine function in experimental lung ischemia-reperfusion injury.Ann. Thorac.
Surg.77, 1056-1062 (2004).
15. Terao S, et al. Blood cell-derived RANTES mediates cerebral
microvascular dysfunction, inflammation, and tissue injury
after focal ischemia-reperfusion. Stroke39, 2560-2570
(2008).
16. Denes A, et al. Proliferating resident microglia after focal
cerebral ischaemia in mice. J. Cereb. Blood Flow Metab27,
1941-1953 (2007).
17. Torres-Munoz JE, Van WC, Keegan MG, Bookman RJ &
Petito C.K. Gene expression profiles in microdissected
neurons from human hippocampal subregions. Brain Res.
Mol. Brain Res.127, 105-114 (2004).
18. Sorce S, et al. Increased brain damage after ischaemic
stroke in mice lacking the chemokine receptor CCR5. Br. J.
Pharmacol.160, 311-321 (2010).
19. Babcock AA, Kuziel WA, Rivest S & Owens T. Chemokine
expression by glial cells directs leukocytes to sites of axonal
injury in the CNS. J.Neurosci.23, 7922-7930 (2003).
20. Beall,C.J., Mahajan,S., Kuhn,D.E., &Kolattukudy,P.E. Sitedirected mutagenesis of monocyte chemoattractant protein-1 identifies two regions of the polypeptide essential
for biological activity. Biochem. J.313 ( Pt 2), 633-640
(1996).
21. Chakravarty,L., Rogers,L., Quach,T., Breckenridge,S.,
&Kolattukudy,P.E. Lysine 58 and histidine 66 at the C-terminal alpha-helix of monocyte chemoattractant protein-1 are
essential for glycosaminoglycan binding. J. Biol. Chem.273,
29641-29647 (1998).
22. Semple,B.D., Frugier,T., &Morganti-Kossmann,M.C. CCL2
modulates cytokine production in cultured mouse astrocytes. J. Neuroinflammation.7, 67 (2010).
23. Semple,B.D., Bye,N., Rancan,M., Ziebell,J.M., &MorgantiKossmann,M.C. Role of CCL2 (MCP-1) in traumatic brain
192
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
25. Chen,D. et al. Differential chemokine and chemokine receptor gene induction by ischemia, alloantigen, and gene
transfer in cardiac grafts. Am. J. Transplant.3, 1216-1229
(2003).
26. Hughes,P.M. et al. Monocyte chemoattractant protein-1
deficiency is protective in a murine stroke model. J. Cereb.
Blood Flow Metab22, 308-317 (2002).
27. Dawson, J., Miltz,W., Mir,A.K., &Wiessner,C. Targeting
monocyte chemoattractant protein-1 signalling in disease.
Expert. Opin. Ther. Targets.7, 35-48 (2003).
28. Mahad,D.J. &Ransohoff,R.M. The role of MCP-1 (CCL2) and
CCR2 in multiple sclerosis and experimental autoimmune
encephalomyelitis (EAE).Semin. Immunol.15, 23-32 (2003).
29. Barna, B.P. et al. Regulation of monocyte chemoattractant protein-1 expression in adult human non-neoplastic astrocytes
is sensitive to tumor necrosis factor (TNF) or antibody to the
55-kDa TNF receptor. J. Neuroimmunol.50, 101-107 (1994).
30. Dimitrijevic, O.B., Stamatovic, S.M., Keep,R.F., & Andjelkovic, A.V. Absence of the chemokine receptor CCR2
protects against cerebral ischemia/reperfusion injury in
mice. Stroke38, 1345-1353 (2007).
31. Tang,G., Charo,D.N., Wang,R., Charo,I.F., &Messina,L. CCR2/- knockout mice revascularize normally in response to
severe hindlimb ischemia. J. Vasc. Surg.40, 786-795 (2004).
32. Andres R.H. et al. The CCR2/CCL2 interaction mediates the
transendothelial recruitment of intravascularly delivered
neural stem cells to the ischemic brain. Stroke42, 29232931 (2011).
33. Kalehua AN, et al. Monocyte chemoattractant protein-1
and macrophage inflammatory protein-2 are involved in
both excitotoxin-induced neurodegeneration and regeneration. Exp. Cell Res.297, 197-211 (2004).
34. Bertini R. et al.Receptor binding mode and pharmacological
characterization of a potent and selective dual CXCR1/
CXCR2 non-competitive allosteric inhibitor. Br. J. Pharmacol.165, 436-454 (2012).
35. Cavalieri B et al. Neutrophil recruitment in the reperfusedinjured rat liver was effectively attenuated by repertaxin,
a novel allosteric noncompetitive inhibitor of CXCL8
receptors: a therapeutic approach for the treatment of
post-ischemic hepatic syndromes. Int. J. Immunopathol.
Pharmacol.18, 475-486 (2005).
36. Hirose M, Götz J, Recke A, Zillikens D, Ludwig RJ. The Allosteric CXCR1/2 Inhibitor DF2156A Improves Experimental
Epidermolysis Bullosa Acquisita. J Genet Syndr Gene Ther
2013 S3:005.
Artículo de revisión
Rev Esp Méd Quir 2015;20:193-198.
La cultura física terapéutica en el
tratamiento de las enfermedades
crónicas no transmisibles: medicina
basada en la cultura física
Jesús Alexis Mederos-Cortina1
Daniel López-Hernández2
Rosana Medina-Arreguín3
Margarita Blanco-Cornejo4
Leticia Brito-Aranda5
María de la Luz López-Hernández6
Mildred Chávez-Cárdenas7
Luis Beltrán-Lagunes8
Lic. Cultura Física.
Doctor en Ciencias.
3
Médico Especialista en Medicina Familiar. Jefa del
Departamento de Atención Médica, Delegación Zona
Norte, ISSSTE.
4
Maestra en Salud Pública. Subdirectora de la
Subdirección de Prevención y Protección a la Salud,
Dirección Médica, ISSSTE.
5
Médico General.
6
Maestra en Salud Pública.
7
Maestrando en Administración en Sistemas de
Salud.
8
Médico Especialista en Medicina Familiar. Jefe de
la Jefatura de Enseñanza e Investigación. Clínica de
Medicina Familiar Gustavo A. Madero, ISSSTE.
1
RESUMEN
Las enfermedades crónicas no transmisibles son un problema de
salud pública prioritario. El envejecimiento de la población y el
incremento en la prevalencia e incidencia de las enfermedades no
transmisibles en la población infantil generará una transición epidemiológica para la cual los sistemas de salud no están preparados.
Por otra parte, este cambio ha iniciado con el aumento en el número
de pacientes adultos jóvenes y maduros con enfermedades crónicas
que llegarán a la vejez con complicaciones propias de la enfermedad
que padecen. Actualmente se están generando programas de salud
pública enfocados en disminuir la incidencia y mortalidad de las
principales causas de muerte, así como mejorar la distribución del
personal de salud en las unidades de atención primaria de salud con
la finalidad de fortalecer el sistema de salud. Sin embargo, los nuevos
modelos de medicina preventiva deben focalizar sus esfuerzos en
mejorar las condiciones de vida y aportar conocimientos para inhibir
las conductas de riesgo asociadas con el desarrollo de enfermedades
no transmisibles. En este sentido la medicina preventiva basada en
una cultura física es una excelente alternativa que se puede emplear
como estrategia en los programas y políticas para mejorar la salud
de la población.
Palabras clave: medicina basada en una cultura física, cultura física
terapéutica, enfermedades crónicas no transmisibles.
Therapeutic physical culture in the
treatment of chronic non-communicable
diseases: medicine based on physical
culture
2
1,8
Clínica de Medicina Familiar Gustavo A. Madero,
Delegación Zona Norte.
3
Departamento de Atención Médica.
2,4
Subdirección de Prevención y Protección a la Salud.
7
Departamento de Enfermedades Crónicas, Jefatura
de Servicios de Programas de Prevención y Atención
Médica de Enfermedades Crónico Degenerativas.
Dirección Médica, Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado, México
Distrito Federal, México.
2,5,6
Departamento de Epidemiología y Bioestadística.
Centro de Investigación y Educación Continua, CENINVEC, Estado de México, México.
Recibido: 10 de febrero, 2015
Aceptado: 18 de mayo, 2015
Correspondencia: Dr. Luis Beltrán Lagunes
ABSTRACT
Calz. de Guadalupe No. 712
CP 07020 México, Distrito Federal
Tel.: +52 55 57815160
[email protected]
Chronic non-communicable diseases are a priority public health
problem. The aging population and the increase in the prevalence
and incidence of non-communicable diseases in children generate an
epidemiological transition for which health systems are not prepared.
Moreover, this change has begun with the increase in the number of
mature and younger adult patients with chronic diseases who reach
old age with complications of their disease. Currently, they are creat-
Este artículo debe citarse como
Mederos-Cortina JA, López-Hernández D, MedinaArreguín R, Blanco-Cornejo M, Brito-Aranda L, López-Hernández ML y col. La cultura física terapéutica
en el tratamiento de las enfermedades crónicas no
transmisibles: medicina basada en la cultura física.
Rev Esp Med Quir 2015;20:193-198.
www.nietoeditores.com.mx
193
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
ing public health programs focused on decreasing the incidence and
mortality of the major causes of death; and improve the distribution
of health personnel in the units of primary health care in order to
strengthen the health system. However, new models of preventive
medicine should focus its efforts on improving living conditions and
provide knowledge to improve risk behaviors associated with the development of non-communicable diseases. In this context, preventive
medicine based on physical culture is an excellent alternative that can
be used as a strategy in programs and policies to improve the health
of the population.
Key words. Medicine based on physical culture, physical culture therapy,
chronic non-communicable diseases.
INTRODUCCIÓN
El análisis de la situación actual, la profundización en los conocimientos y en los antecedentes
prácticos en la atención del paciente con patologías susceptibles a tratamiento con los medios
de la cultura física en el primer nivel de atención
de la salud inducen a formular la siguiente pregunta: ¿cómo potenciar la rehabilitación física
del paciente que se deriva para su atención y
tratamiento mediante el empleo de los medios
de la cultura física terapéutica en el primer nivel
de atención de salud?.1,2 Varios autores señalan
que la cultura física terapéutica consiste en la
aplicación rutinaria, constante y con una frecuencia determinada, de ejercicios con objetivos
profilácticos y medicinales para lograr un rápido
y completo restablecimiento de la salud, de la
capacidad de trabajo y la prevención de las
consecuencias de los procesos patológicos.1-11
Sin embargo, la cultura física y el deporte tienen
una gran importancia para el fortalecimiento
de la salud12 en todas las etapas de la vida; especialmente durante la adaptación del proceso
de envejecimiento. Mientras más temprano una
persona practique la cultura física más efectivo
será su resultado.12
194
El ejercicio y la medicina basada en una
cultura física
Sin lugar a dudas, la utilización del ejercicio físico como terapia en determinadas patologías es el
único método superior, más higiénico, fortalecedor y profiláctico, de los utilizados comúnmente
por la medicina.4-6,9-11 Los conocimientos acerca
de las particularidades en la metodología de
las diferentes clases de ejercicio físico y, sobre
todo, los mecanismos relacionados con la acción
terapéutica de éstos, también son necesarios al
trabajar con los pacientes de forma individual o
mediante grupos de salud; en ellos, de acuerdo
con la edad, pueden encontrarse diferentes alteraciones en el estado de salud.
Al conocerse bien de las manifestaciones patológicas de las enfermedades y los mecanismos
de la acción terapéutica de los ejercicios físicos
se pueden elegir y aplicar de forma correcta las
diferentes clases de ejercicios físicos tanto en
pacientes que han sufrido traumatismos o enfermedades como en personas sanas.10,11
La actividad física influye considerablemente en
la prolongación de la vida humana,12 la calidad
de vida y el desarrollo de las enfermedades
Mederos-Cortina JA y col. Medicina basada en la cultura física
crónicas no transmisibles de mayor impacto
social y económico, sobre todo en países con
economías de bajos y medianos ingresos, que
han adoptado las características socioculturales
occidentales.13-15
Actualmente los procesos del envejecimiento
dependen, en primer lugar, del estado funcional
del sistema nervioso central, los cuales disminuyen gradualmente la fuerza, la movilidad y el
equilibrio, entre otros procesos.12 Además, como
un efecto del envejecimiento de la población,
existe un incremento constante de las enfermedades crónicas no transmisibles,16 especialmente
entre las personas jóvenes y de edad avanzada.17
En consecuencia, existe una creciente demanda
de servicios médicos en el primer nivel de atención primaria de salud en estas poblaciones.
Este escenario plantea retos importantes en el
desarrollo de nuevas estrategias y políticas de
salud que favorezcan el desarrollo de una cultura física terapéutica debido a los altos costos
económicos y sociales que genera el tratamiento
directo e indirecto de las enfermedades crónicas
más prevalentes.18
Es por ello que la cultura física terapéutica se
debe considerar un eje transcendental en el
manejo de los pacientes y sobre todo en la
prevención de enfermedades. La cultura física
terapéutica consiste en la aplicación de ejercicios con objetivos profilácticos y medicinales
para lograr un rápido y completo restablecimiento de la salud, de la capacidad de trabajo
y la prevención de las consecuencias asociadas
a los procesos patológicos.12 Hoy, la cultura
física terapéutica es una parte muy importante
del tratamiento médico en todas las instituciones
profilácticas curativas; sin embargo, el desarrollo
y la difusión de estrategias que fomenten una
cultura física preventiva fomentarán el desarrollo
de una medicina basada en cultura física como
una estrategia de salud pública en el primer nivel
de atención primaria de salud.
La aplicación de la cultura física terapéutica tiene
vital importancia a escala mundial en la prevención de las enfermedades de mayor prevalencia,
en especial las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas con altas tasas de morbilidad
y mortalidad como la enfermedad isquémica del
corazón, la obesidad, la hipertensión, la diabetes
mellitus, las enfermedades relacionadas con el
metabolismo óseo y algunos cánceres.7,8,10,11,19-29
El ejercicio físico y su influencia en el estado
de salud
Actividad física es todo movimiento corporal
producido por el sistema musculoesquelético
que produce un gasto de energía.3,24,30,31 La
actividad física abarca una amplia gama de
actividades y movimientos que incluyen las
actividades cotidianas como caminar en forma
regular, tareas domésticas, jardinería, etc.30,31
Sin embargo, el ejercicio físico es un tipo de
actividad física que se define como todo movimiento corporal, programado, estructurado y
repetitivo, realizado para mejorar o mantener
uno o más de los componentes específicos del
estado físico.25,30-35 Su dosificación para personas que padecen alguna enfermedad tiene
características especiales que se relacionan con
las manifestaciones clínicas de dicha enfermedad, el estado de desarrollo de la condición
física del paciente y la posibilidad y disposición para realizarlo.10,11,25-28,32,36-42 Además, se
emplean los mismos principios de aplicación
para personas sanas, lo que manifiesta su
influencia múltiple, el carácter aplicado y el
sentido sanitario.
Los ejercicios físicos influyen en las reacciones
metabólicas y de control celular de todo el
organismo, lo que justifica su empleo como
método de terapia y que se pone de manifiesto
en cuatro acciones fundamentales: tonificante,
trófica, de formación de compensaciones y de
normalización de las funciones.43
195
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Indicaciones y contraindicaciones para el
empleo de los ejercicios físicos con fines
terapéuticos
El ejercicio físico puede ser indicado para cualquier enfermedad considerando su aplicación
en determinadas etapas, en traumatismos y cirugías, por ejemplo, las contraindicaciones son
temporales, cuando existen una condición grave,
altas temperaturas, dolores fuertes, peligro de hemorragia, tumores malignos tratados de manera
conservadora, infartos masivos del miocardio,
etc.; en todos los casos es importante considerar
como principio la combinación de la acción
local y general de los ejercicios.5,6,26,29,32,34-36,38,39,41
El efecto terapéutico del ejercicio físico se logra
cuando éste es aplicado de manera regular, prolongada y con una intensidad suficiente de su
acción. Las clases de activación física con fines
terapéuticos se deben realizar diariamente y,
para algunas enfermedades, varias veces al día.
La intensidad de la acción de los ejercicios debe
aumentar gradualmente, por cuanto solamente
el incremento de la carga puede garantizar el
crecimiento del nivel de entrenamiento y el
mejoramiento del estado general del enfermo.
Sugerencias para lograr un programa de
actividad física efectivo y placentero
Tanto la cultura física como la cultura física terapéutica enfocan al individuo sano y el paciente
debe considerar que un entrenamiento que permita generar un efecto benéfico en la salud
necesita un programa atractivo y divertido que
fomente la participación activa de las personas
involucradas en su realización.
Hágalo entretenido, varíe sus actividades para
evitar aburrirse, haga los ejercicios con un
grupo de pacientes que apoyen sus intereses
propios. Utilice implementos auxiliares que
condicionen la participación y adaptabilidad de
196
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
los ejercitantes; hágalo seguro, tenga en cuenta
las observaciones médicas realizadas y revise,
en cada caso, el expediente clínico para tener
claridad en los antecedentes clínicos patológicos
de cada paciente y hágalo de una manera saludable; controle los signos vitales antes, durante
y después de realizar los ejercicios. Reconozca
los efectos orgánicos del ejercicio para cada
enfermedad, en los grupos de ayuda, y establezca las metas a cada grupo y regule los ritmos e
intensidades de la ejercitación y varíelos cuando
sea necesario.
Es posible que el médico le indique al paciente
realizar exámenes físicos para asegurar que se
encuentra en condiciones físicas aptas para
realizar las actividades que planea. Este examen
puede incluir un electrocardiograma o una
prueba de estrés para evaluar su función cardíaca.7,8,11,20,25,26,27,28,29 Conversar con el paciente y el
profesional de atención de la salud acerca de los
posibles cambios fisiológicos que provoca el programa de actividad y cómo afectará las funciones
orgánicas es tarea prioritaria del especialista de
la cultura física, quien a diferencia de los fisioterapeutas impregna un carácter pedagógico al
proceso, favoreciendo las posibilidades de éxito
en la rehabilitación de estos pacientes.
Planificar un programa de actividad incluye determinar qué actividades le gustaría disfrutar más
a las personas involucradas en su realización, la
hora para hacer los ejercicios y la duración de su
plan de trabajo. Escoger las actividades que se
disfrutan más ayuda a las personas a mantenerse
motivadas. Si sus condiciones físicas son buenas
se recomienda escoger un ejercicio aeróbico
como caminar, nadar o andar en bicicleta. Necesariamente se requiere de un proceso por lo
que se recomienda un programa que empiece
lentamente y aumente gradualmente el ritmo.
Si el paciente acaba de empezar un programa o
tiene limitaciones físicas puede escoger actividades menos agotadoras tales como jardinería
Mederos-Cortina JA y col. Medicina basada en la cultura física
o ejercicios en silla, estos no imponen una demanda tan fuerte sobre su cuerpo. A medida que
su cuerpo se adapte al ejercicio podrá agregar,
gradualmente, nuevos elementos o ejercitar durante períodos más prolongados. Una vez que
seleccionó las actividades programe una hora del
día y la duración de las mismas. La programación
le permite planificar de antemano cuándo comer,
tomar la medicación de signos y monitorear las
concentraciones de glucosa en la sangre, en caso
de pacientes que viven con diabetes.
REFERENCIAS
1.
La Cultura Física Terapéutica. Popov S. N. Ed. Ráduga,
Moscú. 1988. Pág.: 278.
2.
Arnaldo Angelino. (1996) En: Medicina, Ejercicio y Deportes. Roberto M. Peidro. Centro editor de Fundación
Favaloro. Pág. 576-580.
3.
Programa de ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación de pacientes hemipléjicos en la atención primaria
de salud. Coll Acosta Jorge de Lázaro. Tesis en opción al
Grado Científico de Doctor en Ciencias de la Cultura Física.
La Habana, Cuba, 2012.
4.
Abaladejo, L. (1996). Aeróbic para todos. España, Editorial
Gymnos, pp. 20-70.
5.
Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention
of coronary heart disease. N Engl J of Med. 2001;345:892902.
6.
American Association of Cardiopulmonary Rehabilitation and Canadian Association of cardiac Rehabilitation.
Hemodynamic Responses during aerobic and resistance
exercise. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation.
2002;22(3):170-177.
7.
Angelino, A., Peidro, R., Saglietti, JH. Actualización, normas
y conceptos básicos en ergometría, rehabilitación cardiovascular y cardiología del deporte. Sociedad Argentina de
Cardiología. Argentina, 2000.
11. Barrientos Danger, M. (2000) Efectos de un programa de
entrenamiento físico en pacientes con cardiopatía isquémica durante la fase convaleciente. Tesis de Diplomado.
La Habana, ISCF “Manuel Fajardo”.
12. Julia García Rizo. El ejercicio físico con fines terapéuticos en
enfermedades cardiovasculares. Consultado [28/05/2015].
Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mciego/
vol9_02_03/articulos/a16_v9_0203.htm.
13. Al-Daghri NM, Al-Attas OS, Alokail MS, et al., Diabetes
mellitus type 2 and other chronic non-communicable
diseases in the central region, Saudi Arabia (Riyadh cohort
2): a decade of an epidemic. BMC Med. 2011 Jun 20;9:76.
doi: 10.1186/1741-7015-9-76.
14. Fuster V1, Kelly BB, Vedanthan R. Promoting global
cardiovascular health: moving forward. Circulation
2011;123(15):1671-8.
15. Secretaría de Salud. Acuerdo Nacional para la Salud AlimentariaEstrategia contra el sobrepeso y la obesidad. Enero,
2010, México.
16. Garg A, Anand T, Sharma U, Kishore J, Chakraborty M, Ray
PC, Ingle GK. Prevalence of Risk Factors for Chronic Noncommunicable Diseases Using WHO Steps Approach in an
Adult Population in Delhi. J FamilyMed Prim Care. 2014
Apr;3(2):112-8. doi: 10.4103/2249-4863.137617.
17. Secretaría de Salud. Estrategia Nacional para la Prevención
y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes.
Septiembre 2013, México.
18. Rtveladze K, Marsh T, Barquera S, et al., Obesity prevalence
in Mexico: impact on health and economic burden. Public
Health Nutr 2014;17(1):233-9.
19. López-Hernández D, Meaney-Martínez A, SánchezHernández OE, Rodríguez-Arellano E, Beltrán-Lagunes L,
Estrada-García T. Diagnostic criteria for hypoalphalipoproteinemia and the threshold associated with cardiovascular
protection in a Mexican Mestizo population. Med Clin
(Barc). 2012;138(13):551-6.
20. Blocker William, P. (1987) Rehabilitación transinfarto de
miocardio – Información Médico-Farmacéutica–Ciba-Geicy
.Suiza.
8.
Artigao Ramírez R. Control de factores de riesgo en los programas de Rehabilitación cardíaca. Rev. Esp. Cardiología.
1995;48(supl 1):13-21.
21. López-Hernández D, González-Prida JJ, Estrada-García
T. Prevalence of cancer and obesity in undergoing
epidemiological transition countries: A cross-sectional
population-based survey in Mexico. EndocrPract.
2011;17(6) 4A.
9.
Artigao Ramírez R. (1999). Planificación del entrenamiento
físico. En Maroto JM., De Pablo C., Artigao R., Morales MD.
Rehabilitación cardiaca. Barcelona, Ed. OLALLA; 272 - 286.
22. Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional
de Salud y Nutrición 2012. Resultados nacionales, 2012,
México.
10. Barreto Estrada, JL (2003). Evaluación de un programa de
entrenamiento físico con ejercicios aeróbicos y fortalecedores con pesos en pacientes hipertensos de la Clínica
“Alfredo del Mazo Vélez” de la Ciudad de Toluca. Tesis de
Maestría en Cultura Física Terapéutica. La Habana, ISCF
“Manuel Fajardo”.
23. Luis Beltrán-Lagunes, Silvia Munguía-Lozano, Daniel LópezHernández. The effect on bone mineral density in patients
with osteoporosis and obesity of once-weekly treatment
with Risedronate/vitamin D3 combined in a single pill
for 12 months: A post-marketing study. Austin Journal of
Endocrinology & Diabetes. 2014;1(4):8.
197
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
24. Blomquist, C. G. (1985) Upper extremity exercise testing
and training. In Wenger N. K. ed-2 Philadelphia: F. A Davis,
175-185.
25. Cassou, JC. (2003). Evaluación de la eficacia de un programa
de actividad física terapéutica desarrollado en personas
con enfermedades cardiovasculares en la Pontificia Universidad Católica del Paraná, en Curitiva. Tesis de Maestría
en Cultura Física Terapéutica. La Habana, ISCF “Manuel
Fajardo”.
26. Centro de Vida Fundación Favaloro. (2000) Centro de
Prevención y Rehabilitación Cardiovascular. Protocolo de
una sesión de entrenamiento típica para rehabilitación
cardiovascular.
27. Clausen, J.P., Trap-Jensen, J. Heart rate and arterial blood
pressure during exercise in patients with angina pectoris: effects of training and of nitroglycerin. Circulation
1976;53:436-442.
28. Clausen, SP. Circulatory Abjustement to Dynamic Excercise
and Effect of Exercise Training in Normal Subjects and
Patient with Ischaemic Heart Disease. Prog.Cardiovasc.
Dis.1976;18:459.
29. Council on rehabilitation, International Society and Federation of Cardiology: Myocordial Infarction. Konig K.,
Denolin H., Dorossiev D. (1983). How to prevent.How to
rehabilitate.2da. Ed., International Society and Federtion
of Cardiology; 105-198.
30. Cuba, Departamento Nacional de Educación Física (1988).
Los ejercicios físicos con fines terapéuticos. Tomo II, pp.
14-21.
31. Cuba, Departamento Nacional de Educación Física (1990).
Los ejercicios físicos con fines terapéuticos. Tomo I, pp.1620.
32. EdghillLaborit, R. (2002) Influencia de ejercicios aeróbicos
y fortalecedores en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Trabajo de Diploma. La Habana, ISCF “Manuel
Fajardo”.
33. Elward, K., Larson, EB. Benefits of exercise for older adults.
ClinGeriatr Med. 1992;8:35-50.
198
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
34. Frederic, J. Kottke (2000). Ejercicios físicos para mantener la movilidad. En: Krusen. Medicina Física y rehabilitación. España, Editorial Médica Panamericana S:A:,
pp. 400-403.
35. García Manso, J. M. y col. (1996). Movilidad Vs. Flexibilidad.
España, Editorial Gymnos, pp. 431-457.
36. Ghilarducci, L.E.C., Holly, R.G., Amsterdan, E.A. Effects of
high resistance training in coronary artery disease. Am J
Cardio.1989;64:866-870.
37. Gobel, AJ. Hare, DL.,Macdonal, PS., Oliver, RG., Reid,
MA., Worcester, MC. Effects of early programmes of
high and low intensidy exercise on physical performance
after trasmural acute myocardial infarction. Br. Heart
J.1991;65:126-131.
38. Gómez Herrera, B. y H. Hernández. (2002). Influencias
del programa de ejercicios físicos para pacientes hipertensos aplicado en el policlínico integral “Wilfredo
Santana”. Trabajo de Diploma. La Habana, ISCF “Manuel
Fajardo”.
39. Hagberg, J.M., Ehsani, A.A., Holiszy, J.D. Effect of 12 months
of intense exercise training on stroke volume in patients
with coronary artery disease. Circulation. 1983;67:11941199.
40. Hambrecht, R., Wolf, A., Gielsen. S., et al. Effects of exercise
on coronary endothelial function in patients with coronary
artery disease N Engl J Med. 2000;342:454-460.
41. Hernández Borges Yamilka, Bernardo Crespo Ivonne, Catalá
Navarro Isabel, Domínguez Ramos María del Carmen.Ejercicio físico en pacientes geriátricos. Rev Cubana Enfermer
2003;19(1).
42. Hernández-González R, Ponce-Puig E, Salazar-Fonseca Y,
Aguilar-Rodríguez E, Agramante-Pereira S. Utilización de
un test de terreno para evaluar la capacidad funcional en
pacientes con enfermedades cardiovasculares. Revista
Digital – Buenos Aires. 2005;10(81).
43. Guyton, M.D. (2001). Fisiología de los deportes. En su:
Tratado de Fisiología Médica. España, Editorial Mc GrawHill, pp. 1167-1179.
Caso clínico
Rev Esp Méd Quir 2015;20:199-204.
Bezoar en adolescente masculino
con antecedente de malformación
anorrectal. Reporte de un caso
Adriana Iliana Castillo-Aguirre1
Perla López-Medina2
Víctor Alarcón-Quezada3
Víctor Hugo Portugal-Moreno4
Jorge Marino Vidal-Medina5
Médico Cirujano Pediatra, adscrita.
Médico residente de tercer año de Cirugía Pediátrica.
3
Médico residente de cuarto año de Cirugía Pediátrica.
4
Médico Cirujano Pediatra, adscrito.
5
Médico residente de segundo año de Cirugía
Pediátrica.
Hospital Pediátrico Moctezuma, SSDF.
1
2
RESUMEN
La mayor parte de los niños intervenidos por malformaciones anorrectales presenta algún tipo de disfunción intestinal o alguna alteración en
su mecanismo de continencia, mismos que pueden alterar su calidad de
vida y tener repercusión psicosocial. Los bezoares son colecciones de
material ingerido, acumulado en estómago o intestino, que tienden a
tomar el molde de los mismos. Su presentación se asocia con trastornos
psiquiátricos que tienen desahogo en la falta de control de impulsos.
Se presenta el caso de un adolescente masculino con antecedente de
malformación anorrectal, sin ningún seguimiento médico, con secuelas secundarias de disfunción intestinal e incontinencia fecal que
le condujeron a acoso escolar presentando trastorno distímico, pica,
tricotilomanía y desarrollo de bezoar. La resolución fue quirúrgica y el
seguimiento multidisciplinario actual es favorable.
Palabras clave: bezoar, malformación anorrectal, distimia, acoso escolar.
Bezoar in male adolescent with history
of anorectal malformation. A case report
ABSTRACT
Most children undergoing anorectal malformations have some type of
intestinal dysfunction or any alteration in the continence mechanism,
they can alter their quality of life and have psychosocial impact. Bezoars
are collections of ingested material accumulated in the stomach or
intestine and tend to take the same mold, its presentation is associated
with psychiatric disorders that have relief at the lack of impulse control.
If a male adolescent presents with a history of anorectal malformation
without any medical follow-secondary sequelae of bowel dysfunction
and fecal incontinence that lead to bullying presenting dysthymic disorder, pica, trichotillomania and development of bezoar, with current
surgical resolution and tracking pro multidisciplinary.
Key words: Bezoar, anorectal malformation, Dysthymia, Bullying.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 20 de febrero, 2015
Aceptado: 8 de mayo, 2015
Correspondencia: Dra. Perla López Medina
Oriente 158, No. 189
Col. Moctezuma 2da. sección
CP 15530 México, D.F.
Tel.: 57 62 24 21
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Castillo-Aguirre AI, López-Medina P, AlarcónQuezada V, Portugal-Moreno VH, Vidal-Medina JM.
Bezoar en adolescente masculino con antecedente
de malformación anorrectal. Reporte de un caso.
Rev Esp Med Quir 2015;20:199-204.
199
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
INTRODUCCIÓN
La malformación anorrectal es un padecimiento
frecuente en la población, el cual ha tenido grandes avances en cuanto a su tratamiento quirúrgico
en las últimas décadas; sin embargo, parece que
sus complicaciones siguen presentándose a
largo plazo, entre ellas la incontinencia fecal,
el manchado y el estreñimiento crónico, que si
no son manejados adecuadamente repercuten
en la calidad de vida de los pacientes y pueden
condicionar alteraciones físicas y psicosociales.
Se presenta el caso de un paciente con antecedente de malformación anorrectal, sin ningún
seguimiento médico posterior a la corrección
quirúrgica, con estreñimiento crónico e incontinencia fecal parcial que lo llevó a ser víctima
de acoso escolar aunado a un estado distímico
y tricotilomanía con pica, ingesta de textiles
que condicionó la formación de un bezoar, una
asociación poco común.
CASO CLÍNICO
Adolescente masculino de 17 años de edad,
originario y residente del Estado de México.
Soltero, estudiante de bachillerato. Antecedentes
familiares de diabetes mellitus por rama paterna.
Con diagnóstico de malformación anorrectal al
nacimiento, fue tratado en una unidad del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) siendo
necesarias, para su manejo, cinco cirugías entre
las que destacan: colostomía, anorrectoplastia
sagital posterior, cierre de colostomía y laparotomía exploradora por oclusión intestinal y fístula
enterocutánea. Nulo seguimiento posterior a los
4 años de edad.
El paciente ingresó por el servicio de urgencias
pediátricas por padecimiento de 15 días de
evolución, caracterizado por dolor abdominal
cólico intermitente, pujo y tenesmo, ausencia
de evacuaciones los 8 días previos a su ingreso
y, previamente, evacuaciones líquidas, escasas,
200
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
fétidas con sangre. Asimismo vómitos gastroalimentarios, fiebre de hasta 38ºC ocasional,
hiporexia, astenia y adinamia. Al interrogatorio
dirigido se informó de estreñimiento crónico, uso
de pañal por manchados accidentales diarios;
tricofagia y pica desde los 10 años (se come los
hilos de su ropa y se arranca las cejas). Mencionó
notar una masa abdominal desde tres años antes.
El propio paciente refirió ser víctima de acoso
escolar por sus compañeros debido al olor a materia fecal que lo acompaña permanentemente.
A la exploración física se encontró paciente
con desnutrición de segundo grado, neurológicamente íntegro, activo, pálido, con adecuada
hidratación de la piel, zonas de alopecia en las
cejas, estado cardiopulmonar sin ninguna alteración, abdomen globoso, distendido, con masa
abdominal móvil en la zona del mesogastrio,
flanco y fosa ilíaca izquierda, dolor a la palpación profunda, sin datos de irritación peritoneal,
con peristaltismo. Anorrecto con anillo fibroso,
cicatriz sagital posterior, periné intacto, materia
fecal fugando por rebosamiento, ámpula rectal
con presencia de materia fecal indurada, extremidades íntegras sin edema, pulsos presentes y
llenado capilar distal inmediato.
Estudios paraclínicos con fórmula blanca y roja
normales, hipopotasemia e hiponatremia. Radiografía de abdomen con dilatación colónica
con patrón en miga de pan (Figura 1). Colon por
enema con medio hidrosoluble con adecuado
pase del medio de contraste; sin embargo se
encuentran dilatados colon sigmoides, recto y
descendente. Endoscopia gastrointestinal: estómago con lodo biliar y hernia hiatal; resto de
la endoscopia sin alteraciones hasta la primera
porción del duodeno. Ultrasonografía renal con
hidronefrosis izquierda. Se le dio manejo con
base en enemas evacuantes y dieta laxante sin
respuesta satisfactoria; se practicó desimpactación rectal manual donde se obtuvo un bezoar
de pelos y fibras textiles, aproximadamente de
Castillo-Aguirre AI y col. Bezoar en adolescente masculino
Figura 2. Bajo desimpactación instrumentada se extraen fibras textiles.
Figura 1. Radiografía simple de abdomen: dilatación
colónica importante con patrón en miga de pan.
uno y medio kilogramos (Figura 2). Al persistir
sin evacuar y con palpación aún de masa abdominal se realizó desimpactación instrumentada
en quirófano bajo sedación y se obtuvo 1 kg más
de material textil combinado con materia fecal.
Se continuó el manejo con laxantes y dieta rica
en fibra. Fue valorado por un paidopsiquiatra
que diagnosticó distimia de inicio temprano y
trastorno de control de impulsos (tricotilomanía y
pica) que no ameritaba manejo farmacológico. A
pesar de esto el paciente presentó baja tolerancia
a la dieta, ninguna mejora en el patrón de sus
evacuaciones y dolor abdominal intermitente.
El mismo paciente se realizó manipulación y
extracción anal de material textil, después de
lo cual presentó rectorragia, dolor abdominal,
aumento del perímetro abdominal y datos de
irritación peritoneal. Por ello se le efectuó una
laparotomía exploradora urgente donde se
encontró perforación sellada en sigmoides con
enfermedad fibroadhesiva masiva y bezoar en el
colon descendente. Se le practicó una enterotomía en el sitio de perforación, se extrajo bezoar
de 2 kg (Figuras 3 y 4) y se realizó plastia de
perforación y derivación tipo ileostomía.
En el posoperatorio ameritó estancia en terapia
intensiva, manejo hidroelectrolítico y por sepsis nosocomial por Pseudomonas aeruginosa;
así mismo, manejo de herida por dehiscencia.
Egresó en condiciones adecuadas tras 43 días de
hospitalización, con seguimiento posterior en
consulta externa, en mejoría y con seguimiento
por urología y paidopsiquiatría, en espera de
cierre de ileostomía.
DISCUSIÓN
La mayor parte de los niños intervenidos por
malformaciones anorrectales presenta algún
tipo de disfunción intestinal o alguna alteración
en su mecanismo de continencia (incontinen-
201
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
escalas que valoran su hábito intestinal hasta la
repercusión psicosocial.3-5
Figura 3. En el sitio donde se encontró la perforación
sigmoidea se realizó enterotomía para la extracción
completa del bezoar.
Figura 4. Extracción de bezoar de 3 kg por medio de
enterotomía de sigmoides.
cia, manchado, estreñimiento, estenosis, etc.).1
Aunque dependen del tipo de malformación,
el hábito intestinal predominante (65%) es el
estreñido con o sin fecalomas.2 Según algunos
estudios las pérdidas involuntarias de heces son
lo que marca, a largo plazo, la calidad de vida
de estos pacientes. Esto se sabe por diferentes
202
Cuando a estos pacientes con malformaciones anorrectales no se les da el seguimiento
adecuado se puede contribuir a un deterioro
en su desarrollo fisiológico y social. Gran
parte de las familias de los niños asume a la
incontinencia como algo inevitable y perteneciente a su enfermedad, por lo que no solicitan
tratamiento a pesar de los problemas que se
provocan.4 Aunque no hay suficientes estudios
respecto al estado anímico que condicionan
las malformaciones es indudable que esto, en
nuestro paciente, como él mismo lo manifestó,
condicionó un estado de baja autoestima, de
detención en su desarrollo social conllevando
a un estado distímico y teniendo desahogo en
la tricotilomanía y en la pica.
El trastorno distímico es un tipo de depresión en
el cual los síntomas tienen una duración mayor
que en el estado depresivo mayor, es decir, son
crónicos, por un periodo mínimo de dos años.
Sin embargo, la severidad e intensidad de los
síntomas es menor. El trastorno distímico en los
niños y adolescentes se puede caracterizar por
ánimo depresivo la mayor parte del día, fatiga,
baja autoestima y sentimientos de desesperanza. Se le considera de inicio temprano cuando
se presenta antes de los 21 años y su etiología es multifactorial, destacando los factores
ambientales como circunstancias familiares,
escolares, relaciones con compañeros, amigos,
etc. A diferencia de los adultos, se presenta
con igual porcentaje en ambos sexos.6 Puede
asociarse con otros trastornos psiquiátricos.
En el caso de nuestro paciente se asoció con
trastorno del control de impulsos y parte de “las
conductas repetitivas centradas en el cuerpo”,
como algunos autores consideran a la tricotilomanía, con eventual tricofagia y pica, que dan
origen a otros trastornos, dado nuestro caso, un
tricotextilo bezoar.6,7
Castillo-Aguirre AI y col. Bezoar en adolescente masculino
Los bezoares son definidos como acumulaciones
de materiales de distinta calidad en el estómago
y en el tubo intestinal en humanos y animales
donde tienden a tomar el molde de los mismos.
Pueden ser de diferentes tipos: micobezoar, fitobezoar, tricobezoar y tricofitobezoar. El motivo
de la formación de un bezoar es esencialmente
mecánico, dependiendo del contenido insoluble
e indigerible, cantidad de moco, acidez y motilidad intestinal.8-10 Se ven con mayor frecuencia
en el estómago, rara vez en colon y recto.9
CONCLUSIONES
Los pacientes con bezoares son presa de su adicción a comer pelos y sustancias no digeribles.
No es sino hasta que “un síntoma” asoma que el
médico o cirujano acucioso descubre y “salva a
la joven princesa”. O sea que un problema psiquiátrico es la causa de una “cirugía”.9,10 Tienen
predominio en el sexo femenino en 90% de los
casos; de ellos 80% se presenta antes de los 30
años de edad.11
El caso expuesto representa una condición
extrema de secuelas en un paciente con malformación anorrectal. Si bien es esperada la
presencia de secuelas crónicas en la mayoría de
los pacientes, cuando se hace la intervención
oportuna y el seguimiento adecuado la calidad
de vida es aceptable. El paciente presentaba
incontinencia fecal, que es la secuela que más
afecta la calidad de vida en los niños, aunado
a un trastorno psiquiátrico que desarrolló probablemente por el acoso escolar. Disfunción
colónica, estreñimiento y estasis fecal, aunados
a la ingesta de material textil llevaron al desarrollo del bezoar que incrementó la morbilidad
del paciente. Esta condición clínica, aunque
poco común, siempre se debe sospechar si
se tienen elementos en la historia clínica de
los pacientes, para darles pronta resolución y
manejo interdisciplinario.
Los síntomas varían desde dolor abdominal que
puede llegar a ser recurrente y acompañarse
de pérdida de peso, náusea, vómito, astenia,
adinamia, anorexia, evacuaciones diarreicas,
constipación intestinal e incluso obstrucción
intestinal; anemia, enteropatía perdedora de
proteínas y datos de irritación peritoneal y perforación.9,11 Aunque los bezoares son poco comunes
los médicos deben aprender a reconocer los síntomas con el fin de proporcionar el tratamiento
adecuado. En los pacientes que se presentan
con impactación fecal un cuestionamiento a
fondo de sus hábitos alimentarios debe llevarse
a cabo y, sobre todo, con una respuesta fallida
a los laxantes, la posibilidad de bezoar rectal
debe ser considerada. La dirección puede exigir
desimpactación manual y aún recuperación quirúrgica. Una vez que el bezoar se ha eliminado
la terapia preventiva multidisciplinaria debe
aplicarse para evitar la recurrencia.11,12
Se debe hacer hincapié, a los profesionales de
la salud y a los familiares, en que los pacientes
con malformación anorrectal presentan algún
grado de disfunción intestinal como secuelas
de estreñimiento e incontinencia fecal. Por lo
tanto, los pacientes requieren seguimiento multidisciplinario (cirujano, pediatra, nutriólogo,
psicólogo y trabajador social) desde la primera
intervención quirúrgica y después de la corrección quirúrgica definitiva. De tal manera que,
si lo precisan, reciban una intervención médica
oportuna más el apoyo psicológico que requieran. De esta manera se minimiza el número de
pacientes con complicaciones y secuelas que
afectarían de manera negativa su calidad de vida.
Incluso, como en el caso que presentamos, ser
víctimas de acoso escolar y padecer trastornos
psiquiátricos secundarios que representan, sin
duda, un caso extremo de situaciones negativas
para un paciente.
203
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
REFERENCIAS
204
1.
Levitt MA, Peña A. Treatment of fecal incontinence. In:
Holschneider AM, Hutson JM. Anorectal malformations
in children. Springer; 2006. p. 378-83.
2.
Bai Y, Yuan Z, Wang W, Ahao Y, Wang H, Wang W. Quality
of life for children with fecal incontinence after surgical corrected anorrectal malformation. J Pediatr Surg.
2000;35:462-4.
3.
Ure BM, Rintala RJ, Holschneider AM. Scoring Postoperative Results. In: Holschneider AM, Hudson JM. Anorectal
malformations in children. Springer; 2006. p. 378-83.
4.
M.E. Molina, A. Lema, M.G. Palacios, I. Somoza, J. Gómez
Veiras, M.G. Tellado, E. Pais, T. Dargallo, D. Vela. Calidad
de vida en los pacientes intervenidos de atresia de ano. Cir
Pediatr 2010;23:19-23 Complejo Hospitalario Universitario
de A Coruña.
en niños y adolescentes. Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz, México 2010.
7.
Bohne A, Wilhelm S, Keuthen NJ, Baer L, Jenike MA. Skin
picking in German students: Prevalence, phenomenology,
and associated characteristics. Behav Modif. 2002;26:320–
33.
8.
Taczalska A, Nowosławska-Łuniewska K, Koziarkiewicz M,
Pawlak P, Piaseczna-Piotrowska A. Bezoars - diagnostic
problems based on own observations and literature review.
Med Wieku Rozwoj 2013;17:265-9. Polish.
9.
Jaramillo-Borges Yasmín María. Síndrome de Rapunzel Acta
Médica Costarricense, 2007; 49: 1, 4-5. Colegio de Médicos
y Cirujanos AMC,
10. Aguilar M, Rodríguez F. Síndrome de Rapunzel, reporte de
un caso. Acta Médica Costarricense 2003;45:80-2.
5.
Paidas CN. Fecal incontinence in children with anorectal
malformations. Semin Pediatr Surg. 1997;6:228-34.
11. Ortiz SJM, Suárez NJE, Nava CAD, Cruz MEA, Dávila JH.
Tricotextilo bezoar, Síndrome de Rapunzel. Presentación
de un caso. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. Vol.
12, No. 1, Enero-Marzo 2005.
6.
Cardenas EM, Feria M, Vázquez J, Palacios L, De la Peña F.
Guia clínica para la atención de trastornos mentales. Guía
clínica para los trastornos (afectivos depresión y distimia)
12. Manne JR, Rangu VM, Motapothula R, Hall MC. A Crunching
Colon: Rectal Bezoar Caused by Pumpkin Seed Consumption. Clinical Medicine REsearch, 2012;10(2):75-77.
Caso clínico
Rev Esp Méd Quir 2015;20:205-209.
Timo ectópico cervical:
presentación de un caso y revisión
de la literatura
RESUMEN
Es poco común encontrar un timo ectópico en la cara anterior del cuello; por lo general se presenta en forma de nódulos que aparecen en la
región submaxilar o en el interior de la glándula tiroides. Se presenta
el caso de una paciente de 10 años de edad que acudió a consulta
por aumento de volumen en el cuello, hipotiroidismo y exoftalmos. La
paciente fue intervenida quirúrgicamente encontrándose timo ectópico
en la región anterior del cuello. Se revisó la literatura especializada describiendo desarrollo embriológico, presentación clínica y tratamiento
de los pacientes con timo ectópico.
Lydia Villegas-Sepúlveda1
Irlanda Romo-Gasson2
Jesús Roberto Aveytia-Rojas3
Aldo Javier Hernández-Loya4
Departamento de Endocrinología.
Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey,
Monterrey, Nuevo León.
3
Escuela de Medicina de la Universidad Autónoma
de Chihuahua.
4
Departamento de Cirugía General, Hospital
Presidente Lázaro Cárdenas, ISSSTE, Chihuahua,
Chihuahua, México.
1
2
Palabras clave: timo ectópico cervical, nódulos en cuello, displasia ósea.
Ectopic cervical thymus: presentation of
a case and review of the literature
ABSTRACT
Ectopic thymus is usually found as submaximal nodules or as intrathyroid
lesion and rarely involves the anterior side of the neck. This case report
presents a pediatric patient (10 year old female) that attends consultation following an increase in neck volume, as well as hypothyroidism
and exophthalmos. The chirurgic exploration showed the presence of
ectopic thymus in the anterior cervical region. Despite the unusual
presentation, ectopic thymus must take part of the differential diagnosis
for growing neck masses in children.
Key words: Ectopic Thymus, Neck Nodules, Bone Dysplasia.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 23 de octubre, 2014
Aceptado: 15 de marzo, 2015
Correspondencia: Dra. Lydia Villegas Sepúlveda
Ojinaga 417-9
CP 31000, Chihuahua, Chih., México
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Villegas-Sepúlveda L, Romo-Gasson I, Aveytia-Rojas
JR, Hernández-Loya AJ. Timo ectópico cervical: presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev
Esp Med Quir 2015;20:205-209.
205
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
INTRODUCCIÓN
El timo ectópico es poco común y aún más
relacionado con enfermedad tiroidea. El diagnóstico de timo ectópico cervical en niños es
poco frecuente, la mayoría de los casos no se
diagnostica de manera preoperatoria debido a su
baja frecuencia de presentación; por lo general
se trata de hallazgos en pacientes operados por
tumores en el cuello que pueden o no condicionar síntomas de compresión. La mayoría de
los casos es asintomática.1 Sin embargo, debe
considerarse como un diagnóstico diferencial en
pacientes que acuden a consulta con aumento
de volumen a nivel cervical.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente de 10 años
de edad con antecedentes de importancia: tía
paterna con cáncer de tiroides y madre con
displasia congénita de cadera bilateral. La paciente fue diagnosticada con exoftalmopatía
autoinmunitaria a los 6 años de edad, base 100
OI 28 mm, OD 22 mm, hipotiroidismo y bocio
multinodular corroborado por dos ultrasonidos
de cuello a los 6 y 8 años que reportaron múltiples quistes, sin calcificaciones ni nódulos
sólidos (Figura 1). Se trató con levotiroxina a
razón de 5.3 mg/kg/día de manera inicial; se
observó evolución bioquímica satisfactoria con
respecto a la sustitución de hormonas tiroideas
e inhibición de tirotropina.
Figura 1. Ultrasonido de tiroides: múltiples imágenes
quísticas.
A los 9 años de edad presentó notable aumento
de volumen en la región anterior de cuello; el
ultrasonido mostró una glándula tiroides normal,
con incremento de tamaño respecto a estudios
previos, multinodular con imágenes hipoecogénicas. Se realizó gammagrafía tiroidea que
corroboró captación (18%) sólo en el lóbulo
derecho (Figuras 2 y 3).
Se le practicó cirugía de acuerdo con su evolución, el resultado de los estudios de gabinete,
206
Figura 2. Gammagrafía tiroidea: sólo hay captación
en la zona del lóbulo derecho.
Villegas-Sepúlveda L y col. Timo ectópico cervical
Figura 3. Gammagrafía tiroidea: la captación total de
la glándula tiroides es de 18%.
los antecedentes y el grupo de edad. El reporte
de histopatología fue: espécimen en forma
de H, superficie multilobulada, lisa, blanda y
color rosado, que corresponde a timo en posición cervical ectópica que pesa 10.4 g y mide
8.6 × 4.1 × 1.1 cm, sin evidencia de neoplasia
(Figura 4).
Durante el seguimiento y control se observó
asimetría en el crecimiento de ambas extremidades superiores, se le envió a ortopedia con
diagnóstico de hipoplasia congénita de húmero
derecho que se hace evidente en el momento
del desarrollo puberal, condicionando limitación
funcional y deformidad, lo que hace aún más
inusual la presentación del caso.
DISCUSIÓN
El timo en posición ectópica se origina por un
defecto en la migración durante la vida embrionaria. Tiene un origen común con la glándula
Figura 4. Patología: espécimen en forma de H que
corresponde a timo.
paratiroides inferior, ambas provenientes del
endodermo. El timo se desarrolla en forma primaria de la parte ventral del tercer arco faríngeo.
En la cuarta semana de gestación migra del tercer
arco branquial, atraviesa el cuello entre la quinta
y octava semanas de gestación hasta ubicarse
en forma definitiva en el mediastino superior.2,3
Durante el descenso a través del tracto faríngeo
los restos ectópicos de timo pueden ocasionar
hiperplasia durante los primeros años de vida
y presentarse clínicamente como un tumor en
el cuello.
En raras ocasiones existen fallas en el descenso
y aparecen remanentes, implantes o nódulos
accesorios en la región submaxilar. La glándula
tiroides es el sitio más común donde se puede
encontrar timo ectópico. Otros sitios extraños
son la base del cráneo, el oído medio, la lengua,
las glándulas submaxilares, el arco aórtico posterior y la piel que rodea los labios.4
207
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
En casos muy raros el timo no desciende del todo
y permanece de manera completa en el cuello,
en forma ectópica, como reportamos aquí.5,6 En
la mayoría de los casos el timo ectópico es quístico (90%), clasificado como quiste timofaríngeo,
aunque también puede presentarse como un
nódulo sólido (10%); estos últimos generalmente
son los que se envían a biopsia.
Los quistes presentan degeneración de los
corpúsculos de Hassall´s. Existen pocos reportes de pacientes en edad pediátrica en
los que se haya detectado, aún de manera
incidental, la presencia de timo en posición
ectópica en la región cervical. En los niños
el timo ectópico puede ocurrir en un amplio rango de edad.7 Por lo general el timo
alcanza un tamaño relativamente mayor a la
edad de 3 años y continua creciendo hasta su
máximo, aproximadamente 30 a 40 gramos,
en la pubertad. Posteriormente involuciona
hasta alcanzar un tamaño de 15 gramos, en
promedio, en la edad adulta.8,9
La mayoría de los reportes de casos de timo
ectópico ocurre en pacientes en etapa prepuberal, que es cuando el timo tiene su periodo
de máximo crecimiento.10,11 Por lo general no se
presentan síntomas de obstrucción. Comúnmente se trata de hallazgos durante un procedimiento
quirúrgico de la glándula tiroides, en la mayoría
de los casos en adultos. Los reportes en la literatura internacional son mayoritariamente de
países de Asia; sin embargo, en América también
debemos considerarlo como una posibilidad
diagnóstica.
El timo ectópico, al igual que el tejido normalmente localizado, puede presentar hiperplasia
o bien ser origen de timomas, carcinomas y
linfomas. Por este motivo se recomienda la resección total del timo ectópico, sólido o quístico,
ya que existe un riesgo elevado de degeneración
maligna.12
208
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
En 3 236 necropsias pediátricas, estudiadas a lo
largo de 23 años por Bale y sus colaboradores,
se encontró timo ectópico cervical en 34 casos,
localizados en su mayoría cerca de la glándula
tiroides o en la parte baja del cuello.13
Se ha reportado el caso de una paciente de
12 años de edad, en India, con diagnóstico de
bocio multinodular desde los 7 años de edad,
eutiroidea con ultrasonido que reportó degeneración quística. La biopsia por aspiración
con aguja fina evidenció citología compatible
con bocio adenomatoso y carcinoma papilar.
Después de la tiroidectomía se corroboró un
carcinoma papilar, variante folicular con un
nódulo adyacente considerado como timo ectópico cervical.14-16
Es importante considerar al timo ectópico cervical como parte de los diagnósticos diferenciales
en pacientes prepuberales con aumento de volumen en el cuello. Presentamos este caso por
la importancia de considerarlo como diferencial
en pacientes pediátricos prepuberales ya que
es poco considerado por clínicos, radiólogos y
cirujanos.
CONCLUSIÓN
El timo ectópico cervical es una entidad poco
común en nuestro medio pero debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de nódulos en
la región anterior del cuello; especialmente en
pacientes en edad escolar que presenten nódulos
de crecimiento rápido en la región cervical. El
manejo, en todos los casos, debe ser quirúrgico.
REFERENCIAS
1.
Prasad TR, Chui CH, Ong CL, Meenakshi A. Cervical ectopic
thymus in an infant. Singapore Med J 2006;47:68-70.
2.
B. De Foer, J-PhVercruysse, P. Marien, C. Colpaert, B. Pilet,
M. Pouillon, M. H Smet, J.W. Casselman, L. Breysem. Cervical Ectopic Thymus presenting as a painless neck mass
in a child. Journal British Radiology, 2007;90:281-283.
Villegas-Sepúlveda L y col. Timo ectópico cervical
3.
Pearse G. Normal Structure, Function and Histology of the
Thymus. Toxicologic Pathology, 34:504-514, 2006.
10. Shashiraj, Aggarwal A. Undescendent thymus presenting
as midline neck swelling. Ind J Paediatrics 2005;72:86.
4.
K Mardi, J Sharma. Ectopic intrathyroidal thymus-Rare
finding in an adult. The Internet Journal of Head and Neck
Surgery.2008 Volumen 3 Number 1.
11. Liu D, Kitajima M, Awai K et al. Ectopic cervical thymus in
an infant. Radiation Medicine 2006;24:452-55.
5.
Han B.K, Yoon H.K, Suh Y.L: Thymic ultrasound. II. Diagnosis
of aberrant cervical thymus. Pediatr Radiol 2001;31:480487.
6.
Brearley S, Gentle TA, Baynham MI, Roberts KD, Abrams
LD, Thompson RA. Immunodeficiency following neonatal
thymectomy in man. Clin ExpImmunol 1987;70:322-7.
7.
Scott K.J, Schroeder A.A, GreinwaldJ.H: Ectopic Cervical
Thymus: An uncommon diagnosis in the evaluation of
pediatric neck masses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2002;128:714-717.
8.
Tovi F, Mares AJ. The aberrant cervical Thymus. Embriology, Pathology and clinical implications. Am J Surg
1978;136:631-7.
9.
Boyd J, Templer J, Havey A, Walls J, Decker J. et al. Persistent
thymopharyngeal duct cyst. Otolaryngol Head Neck Surg
1993;109:135-9.
12. Spigland N, Bensoussan A, Blaanchard H, et al: Aberrant
cervical thymus in children: three case reports and review
of literature. J Pediatr Surg 1990;2:1196-1199.
13. Bale PM, Sotelo-Avila C. Maldescendent of the thymus: 34
necropsia and 10 surgical cases, including 7 thymus medial
to the mandible. Pediatr Pathol 1993;13:181-90.
14. Chowhan AK, Kinnera V, Yootla M, Kumaraswamy M. Cervical ectopic thymus masquerading as metastatic thyroid
papillary carcinoma. Malaysian J Pathol 2010;32(1):6568.
15. Ozturk H, Karnak I, Deveci S, Surer I, Cetinkursun S. Multilocular cervical thymic cyst: an unusual neck mass in children.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;61:249-52.
16. Saggese D, Compadretti GC, Cartaroni C. Cervical Ectopic
Thymus: A case Report and Review of the literature. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, vol. 66,
no.1, pp.77-80, 2002.
209
Caso clínico
Rev Esp Méd Quir 2015;20:210-214.
Reporte de caso de hernia de
Garengeot en un centro de cirugía
ambulatoria
Alberto Aznar-Jean1
Ruth Ivonne Acevedo-Estrada2
Médico Cirujano del Centro de Cirugía Ambulatoria.
Jefe de Servicio de Anestesiología del Centro de
Cirugía Ambulatoria.
Hospital Regional 1° de Octubre, ISSSTE.
1
2
RESUMEN
Se presenta el caso de una mujer de 70 años de edad que fue enviada
del primer nivel al centro de cirugía ambulatoria, al servicio de cirugía
general, con diagnóstico de hernia femoral derecha. Se practicó cirugía
y se encontró una hernia de Garengeot en el canal femoral derecho.
Se trató mediante apendicectomía Parker-Kerr más plastia femoral
Mosckowitz; la paciente evolucionó en forma adecuada y sin complicaciones. El apéndice cecal herniando el canal femoral se llama hernia
de Garengeot. Su frecuencia es muy baja y el diagnóstico preoperatorio
es complejo y generalmente se hace en el transoperatorio.
Palabras clave: hernia de Garengeot, apéndice cecal, hernia femoral,
cirugía ambulatoria.
Case report of Garengeot hernia in an
ambulatory surgery center
Recibido: 11 de febrero, 2015
ABSTRACT
Case of a 70-year-old female, who was sent from a first level at CCA, at
service of General Surgery diagnosed with right Femoral Hernia, thereby
surgery was performed, finding a Garengeot Hernia located in the right
femoral canal; the patient was handled with appendectomy ParkerKerr’s plus femoral Mosckowitz plasty; the patient developed properly
and without complications. The presence of the appendix herniated
in the femoral canal is called Herniated Garengeot. Its frequency is
very low and the preoperative diagnosis is complex and usually done
intra-operatively.
Keywords: Herniated Garengeot, cecal appendix, Femoral Hernia and
Ambulatory Surgery.
210
Aceptado: 20 de abril, 2015
Correspondencia: Dr. Alberto Aznar Jean
Centro de Cirugía Ambulatoria
Avenida Politécnico Nacional 1669
CP 07760 México, D.F.
Tel.: (55) 55865053
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Aznar-Jean A, Acevedo-Estrada RI. Reporte de caso
de hernia de Garengeot en un centro de cirugía
ambulatoria. Rev Esp Med Quir 2015;20:210-214.
www.nietoeditores.com.mx
Aznar-Jean A y Acevedo-Estrada RI. Hernia de Garengeot
INTRODUCCIÓN
El conocimiento de las hernias es tan antiguo
como la medicina misma y ha sido tema de
interés de anatomistas, cirujanos e historiadores
de la medicina. Extrañamente el epónimo hernia
de Garengeot no es universalmente conocido y,
en ocasiones, mal utilizado debido a la casi nula
inclusión de esta terminología en los textos de
cirugía.1 René Jacques Croissent de Garengeot,
cirujano francés, fue el primero en describir un
cuadro de apendicitis aguda dentro de una hernia femoral en el año 1731 y, en el año 1785,
Hevin realizó la primera apendicectomía en
una hernia femoral.2-4 Este tipo de hernia se ha
asociado con defectos congénitos y es mucho
más frecuente en mujeres. El canal femoral, al
ser rígido y estrecho, condiciona una tasa de
encarcelación más elevada (14-56%) que las
hernias inguinales (6-10%) y en todos los casos
se requiere tratamiento quirúrgico.
Las hernias femorales son más frecuentes en
mujeres que en hombres, con una relación 2:1.
El hallazgo del apéndice dentro del canal femoral por sí solo es un hallazgo raro, presente en
0.9% de las hernias femorales.5 La presencia de
apendicitis dentro del canal femoral es aún más
rara y representa apenas de 0.13 a 0.8% de todos
los casos de apendicitis aguda.6-8
El diagnóstico temprano y el tratamiento quirúrgico con resección del apéndice, a través de un
abordaje abdominal o laparoscópico y el cierre
del defecto femoral, tienen buenos resultados.9-11
Es infrecuente el uso de materiales protésicos
para el cierre del defecto ya que el proceso
inflamatorio e infeccioso del apéndice es de
consideración, generando así una contraindicación absoluta para el uso de mallas en campo
operatorio limpio o contaminado.12-14
La evolución natural de la enfermedad sin
tratamiento oportuno es tórpida y presenta com-
plicaciones con desarrollo de absceso, fascitis
necrosante, necrosis del contenido herniario y
obstrucción intestinal, para finalmente llevar a la
muerte.15 En la literatura especializada sólo hay
reportes de casos y muy pocas series que hablan
de este tipo de hernia “infrecuente”, así como de
su diagnóstico y tratamiento.
CASO CLÍNICO
Mujer de 70 años de edad con los siguientes
antecedentes de importancia: exposición a humo
de leña durante la infancia, hipertensión de
reciente inicio tratada con captopril 1x1, gesta:
X, partos: X en 2 partos analgesia obstétrica
sin complicaciones, fractura de mano derecha
manejada con tratamiento conservador y anestesia odontológica para prótesis dental total sin
complicaciones, resto interrogado y negado.
Toxicomanías: negadas. Acude por aumento de
volumen en la región inguinal derecha desde
hace 4 meses, indolora, que solo duele después
del esfuerzo moderado, EVA: 2-3/10 sin otros
síntomas agregados por lo que acude a su unidad
médico-familiar de primer nivel de atención y
es referida a un centro de cirugía ambulatoria,
al servicio de cirugía general, para su atención.
A la exploración física: signos vitales TA: 155/78;
FC: 58x´; FR:21x´; Tº: 36.8 peso: 53.500 g; talla:
1.45 cm; IMC: 25.4; tegumentos y mucosas bien
hidratados y de adecuada coloración, sin datos
de compromiso cardiorrespiratorio. Abdomen
blando, depresible, no doloroso, con peristaltismo normal, sin tumores o adenomegalias. En
la región inguinal derecha (crural) aumento de
volumen, dolorosa a la palpación profunda que
aumenta con la maniobra de Valsalva; sin otros
datos positivos. Resto de exploración física sin
datos relevantes.
Resultados de laboratorio: glucosa 108; urea:
28; creatinina: 0.65; leucocitos: 5 400; hemoglobina: 14.7; hematócrito: 43.8; plaquetas:
211
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
238 000; grupo y RH: O+; TP: 10.8”; TPT: 23.7”;
INR: 0.97; ECG y Rx de tórax: normales; USG de
región inguinal derecha: canal inguinal derecho
con ganglio de 13 mm y aumento de volumen
a expensas de material ecogénico heterogéneo
y asa intestinal, más evidente con maniobra de
Valsalva, de etiología a determinar. Se programó
para plastia femoral derecha.
Durante el transoperatorio (Figuras 1 y 2) el
hallazgo fue apéndice cecal con reacción inflamatoria grado I, en el canal femoral derecho,
por lo que se realizó apendicectomía tipo Parker
Kerr por abordaje abdominal y cierre por planos (Figuras 3 y 4); se practicó plastia femoral
tipo Mosckowitz sin colocación de malla; no
se reportaron complicaciones anestésicas ni
quirúrgicas. Se decidió hospitalización por 24
horas para vigilancia. Evolución satisfactoria y
egreso por mejoría. Hasta la fecha la paciente
se encuentra asintomática. El estudio histopatológico reportó apéndice cecal con hiperplasia
linfoide tipo nodular (Figuras 5 y 6).
Figura 2. Apéndice cecal herniado a través del anillo
crural.
Figura 3. Plastia tipo Mosckowitz.
Figura 1. Anillo crural dilatado. Hernia reducida.
212
Al igual que lo descrito en la literaturas la
paciente tuvo diagnóstico transoperatorio. El
Aznar-Jean A y Acevedo-Estrada RI. Hernia de Garengeot
Figura 4. Contenido herniario (apéndice cecal).
Figura 6. Microfotografía del apéndice cecal: hiperplasia linfoide de tipo nodular.
apéndice cecal se encontraba, en su totalidad,
en el interior del canal femoral pero sin signos
inflamatorios macroscópicos; patología reporto
apéndice cecal con inflamación grado I.
Figura 5. Laminilla del apéndice cecal, corte histopatológico.
La hernia de Garengeot, como las hernias de
Littré, Maydl y Amyand, es una entidad nosológica poco frecuente, aún así, está bien tipificada
y descrita en la literatura clásica de la cirugía.
Es clara la importancia de su diagnóstico y tratamiento quirúrgico oportunos debido al alto
riesgo de complicaciones, potencialmente letales para el paciente. Es necesario que la hernia de
Garengeot sea comentada y difundida de manera
generalizada, en los textos convencionales de
cirugía moderna, para no retrasar u omitir su
detección, su abordaje inmediato y resolución
con los criterios adecuados.
213
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
REFERENCIAS
1.
2.
Cordera F, Sarr MG. Incarcerated appendix in a femoral
hernia sac. Contemp Surg 2003;59:35-37.
3.
Zissin R, Brautbar O, Shapiro-Feinberg M. Ct diagnosis
of acute appendicitis in a femoral hernia. Br J Radiol
2000;73:1013-1014.
4.
214
Contreras R, García La Rotta J, González Avilés J, Acevedo
Estrada R. Hernia de Amyand del lado izquierdo: revisión
de la bibliografía y comunicación de un caso. Revista de
Especialidades Médico-Quirúrgicas. 2008;13(2):88-92.
Sharma H, Jha PK, Sheckhawat NS, Memon B, Memon MA.
De Garengeot hernia: an analysis of our experience. Hernia
2007;11:235-238.
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
8.
Suppiah A, Barandiaran J, Morgan R, Perry EP. First case of
villous adenoma of the appendix leading to acute appendicitis presenting as strangulated femoral hernia: changes in
management owing to concurrent adenoma. Case Report
Hernia 2008;12:95-98.
9.
Luchs JS, Halpern D, Katz DS. Amyand’s hernia: prospective
CT diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2000;24:884-886.
10. Bhalla A, Bhalla V. De Garengeot hernia: a case study
and literature review. The Internet Journal of Surgery
2007;13:11.
11. Scepi M, Richer JP, Muller J. Appendix in a left crural herniated position: apropos of a case. Explanation by human
ontogenesis. J Chir (Paris) 1993; 130: 479-482.
12. Nguyen ET, Komenaka IK. Strangulated femoral hernia containing a perforated appendix. Can J Surg 2004;47:68-69.
5.
Tanner N. Strangulated femoral hernia appendix with
perforated sigmoid diverticulitis. Proc R Soc Med
1963;56:1105-1106.
6.
D’Ambrosio N, Katz D, Hines J. Perforated appendix within
a femoral hernia. AJR Am J Roentgenol 2006;186:906-907.
14. Watson SD, Saye W, Hollier PA. Combined laparoscopic
incarcerated herniorrhaphy and small bowel resection.
Surg Laparosc Endosc 1993;3:106-108.
7.
Wyatt JP, Varma JS. Femoral hernia appendix causing small
intestinal obstruction. Postgrad Med J 1992;68:223-224.
15. El Mansari O, Sakit F, Janati MI. Acute appendicitis on crural
hernia. Presse Med 2002;31:1129-1130.
13. Guirguis EM, Taylor GA, Chadwick CD. Femoral appendicitis:
an unusual case. Can J Surg 1989;32:380-381.
Caso clínico
Rev Esp Méd Quir 2015;20:215-218.
Osteoma osteoide orbitario:
presentación de un caso
RESUMEN
Cándida Aleyda Carrillo-Hernández1
Héctor Flores Romo-Chávez2
Cirujano oftalmólogo, médico adscrito Oftalmología.
Cirujano Dentista, médico adscrito Dental.
Clínica de Especialidades Churubusco, ISSSTE.
1
2
Los osteomas son tumores benignos de hueso, generalmente se presentan en los huesos largos. En oftalmología es poco frecuente localizarlos
en la órbita. Se presenta el caso de una paciente de 39 años de edad,
asintomática ocular que fue valorada por el servicio de oftalmología,
por interconsulta de otorrinolaringología, debido a un hallazgo en
la tomografía de senos paranasales enviada por un cuadro de rinitis
alérgica. Al no existir compromiso de nervio óptico, limitaciones a la
movilidad ocular ni a la visión se le dará seguimiento por tiempo indeterminado para valorar crecimiento o sintomatología oftalmológica
que pudiera aparecer.
Palabras clave: osteoma, tomografía computada.
Recibido: 27 de enero, 2015
Orbital osteoid osteoma: case
ABSTRACT
Osteomas are benign tumors of bone, usually present in long bones.
In ophthalmology, is rare to locate in the orbit, we present thecase of
a 39-year-old asymptomatic eye, which was assessed by the ophthalmology service derived of an otolaryngology interconsultation due to
a finding on CT of the paranasal sinuses sent by allergic rhinitis. In the
absence of optic nerve involvement and presenting, limited mobility
or vision eye. Progress will be monitored indefinitely to assess growth
or ophthalmologic symptoms that may appear.
Key words: osteoma, computed tomography.
www.nietoeditores.com.mx
Aceptado: 15 de abril, 2015
Correspondencia: Dra. Cándida Aleyda Carrillo
Hernández
Clínica de Especialidades Churubusco
Calzada de Tlalpan 1983
CP 04040 México, D.F.
Tel: 55390223; cel: 5554552263
[email protected]
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Carrillo-Hernández CA, Flores Romo-Chávez H. Osteoma osteoide orbitario: presentación de un caso.
Rev Esp Med Quir 2015;20:215-218.
215
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Introducción
El osteoma osteoide es una lesión ósea benigna
con un nido de menos de 2 cm rodeada por
una zona de hueso reactivo. Ocurre con mayor
frecuencia en los huesos largos, especialmente
el fémur y la columna posterior. El osteoma
osteoide típico es una lesión constituida por
un pequeño núcleo o nido celular, altamente
vascularizado y compuesto por una red entrelazada de trabécula de tejido óseo y osteoide
neoformado en proporciones variadas, y otra
zona evidente de hueso esclerosado; la zona
perifocal es reactiva, especialmente cuando la
lesión se desarrolla en o cerca de la porción
cortical del hueso.1 Existen ciertos desacuerdos
en las denominaciones osteoma osteoide versus osteoblastoma benigno, discutiéndose en
la literatura desde 1932 (Jaffe y Mayer), 1956
(Jaffe y Lsehtentein), 1954 (Dahlm y Johnson),
1958 (Jaffe), 1965 (Meary), 1975 (Marsh), 1976
(Mcleod) y 1976-77 (Steiner). Se llegó al acuerdo
de emplear sólo al tamaño, según los criterios
de Byers, denominándose osteoma osteoide a las
lesiones menores de 1 cm y de osteoblastoma a
las mayores de 2 cm. Así, nuestro caso debe ser
denominado osteoma2,3 (13 × 10 mm). Se trata
de tumores más frecuentes en el sexo masculino
entre los 11 y los 20 años de edad, localizados
fundamentalmente en huesos largos y cortos,4,5
muy raramente en los huesos planos del cráneo
y la espina.6-9 El tumor se presenta por lo general
en la segunda década de la vida con una edad
pico a los veinte años. La relación hombre-mujer
es de 2:1.
Los síntomas incluyen dolor sordo, aumento
de la temperatura de la piel y aumento del
sudor local.10 La presentación clásica incluye,
radiológicamente, un nido radiotransparente
rodeado de un esclerosis reactiva en la corteza del hueso. El cuadro clínico incluye dolor
sordo que empeora por la noche y desaparece
al cabo de 20 a 30 minutos de tratamiento con
medicamentos antiinflamatorios no esteroides.11
216
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Puede haber dolor en las articulaciones; lesión
periarticular y sinovitis pueden ser secundarias
a una lesión intraarticular. Cuando ocurre en los
senos paranasales debe ser observado por el otorrinolaringólogo, quién realizará un seguimiento
radiológico seriado durante 1 o 2 años para
evaluar su patrón de crecimiento.12 Cuando el
osteoma se hace sintomático produciendo dolor
local, un mucocele frontal (por obstrucción del
ostium de drenaje del seno), proptosis o diplopia, está indicado el tratamiento quirúrgico con
la obliteración quirúrgica del seno frontal o un
amplio drenaje quirúrgico del mismo (obliteración, osteoplastía o etmoidectomía externa).13
Radiología
La presentación radiológica clásica de un osteoma osteoide es un nido radiotransparente
rodeado de una esclerosis reactiva en la corteza
del hueso. El centro puede oscilar entre parcialmente mineralizado para osteolíticas a todo
calcificado. La lesión puede ocurrir sólo en la
corteza, en la corteza y la médula o sólo en la
médula. Puede haber o no esclerosis reactiva. Las
cuatro funciones de diagnóstico incluyen: 1) una
ronda aguda o lesión oval que es 2) menor de
2 cm de diámetro; 3) tiene un centro denso y homogéneo y 4) una zona radiolúcida de 1-2 mm
periféricos. La tomografía es el método preferido
de evaluación, especialmente si la lesión es en
órbita, etmoides y en la columna vertebral u
oculta por la esclerosis reactiva. El diagnostico
diferencial, incluye osteoblastoma, osteomielitis,
artritis, estrés de fractura y enostosis.14
Histológicamente el osteoma osteoide, en el examen macroscópico, es una lesión rojo parduzco,
con manchas, distinto del hueso circundante.15
Puede estar presente en la corteza o en el canal
medular. Hay osteoclastos y el nido está rodeado
por hueso esclerótico con trabéculas engrosadas.
Microscópicamente, el nido consiste en una
combinación de tejido osteoide y el hueso rodeado por los osteoblastos. El nido es de forma
Carrillo-Hernández CA y Flores Romo-Chávez H. Osteoma osteoide orbitario
ovalada vascularizada y claramente separada de
la reacción tejido o hueso laminar.16-18
Tratamiento
El osteoma osteoide se resuelve sin tratamiento
en un promedio de 33 meses. Si el paciente no
desea soportar el dolor y el uso prolongado de
medicamentos antiinflamatorios no esteroides la
extirpación quirúrgica o la ablación percutánea
del núcleo esta indicada.19 Oftalmológicamente
se realizará extirpación de éste cuando exista
compresión a nivel del nervio óptico, ya que
tiende a crecer hacia el cono muscular; o se
manejarán los músculos extraoculares si es que
se llega a presentar algún tipo de estrabismo y
la diplopia consecuente.20
Figura 1. Exploración estrabológica con posición
primaria de la mirada normal. Sin limitaciones para
los movimientos oculares.
Caso
Se presentó al servicio de oftalmología una mujer de 39 años de edad, enviada del servicio de
otorrinolaringología por tumoración en órbita
derecha en una tomografía de los senos paranasales. Al interrogatorio la paciente se encontraba
ocularmente asintomática. A la exploración física se encontró agudeza visual del ojo derecho
20/20 y ojo izquierdo 20/20; segmento anterior:
parpados normales, conjuntiva, córnea, cámara anterior, cristalino normal. Presión ocular
para ambos ojos de 14 mmHg, fondo de ojo
papila redonda, excavación 3/10 área macular
y retina periférica sin patología. Movimientos
oculares normales, al pantalleo monocular y
binocular, así como en latero versiones, no se
observan limitaciones a la aducción ni abducción (Figura 1). La tomografía computada en
fase simple, cortes axial y coronal, mostraron
lesión ósea redonda de 13 × 10 mm a la altura
de la celdillas etmoidales (Figura 2); desplazaba
al músculo recto interno y al nervio óptico del
ojo derecho. Desviación rinoseptal a la derecha
con hipertrofia de los cornetes medio e inferior
(Figura 3). Los senos paranasales conservaron su
Figura 2. Tomografía, corte axial: lesión ósea redonda
a nivel de las celdillas etmoidales en la órbita derecha.
Figura 3. Tomografía, corte coronal: lesión ósea que
desplaza al músculo recto interno de la orbita derecha.
morfología normal, bien neumatizados, así como
las mastoides. Comentario radiológico: quiste
óseo dependiente de etmoides derecho con des-
217
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
plazamiento del músculo recto interno y nervio
óptico del mismo lado; desviación rinoseptal a la
derecha, sin proptosis. Sin embargo, no presenta
datos de compresión del nervio óptico (Figura 4)
ni alteraciones de la movilidad ocular. Con estos
datos se hace diagnostico de osteoma osteoide
orbitario derecho.
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
5.
Darka, F.; Acciaro, Al ;Recchionim.d: osteoid osteomaofthe
phalanx: enlargement ofthetoc-two case reporto foot.
ankie int-19:6-388-393-1998.
6.
Eyse1, P.; ROMPE J.O.; HOPF, C.; diagnosis and therapy
ofosteoidosteornaofthe vertebral lamina-a literature
review and personal experiences. Z. orthop.Lhre grenzgeb-132:5-357-362- 1994.
7.
Baunin, C.; et al: Percutaneus resection of osteoid osteorna under ctquidance in eight children. Pediatr Radiol.-24:3-185-188-1994.
8.
D’angelo, G.; Doncelli, O.; osteoid osteornaofthe vertebral
body; a clinica case; chirorgani mov.83:3-303-308-1998.
9.
Faray, A.; Byrne, P.; Mehdian, H.; osteoid osteornaofthe
lateral mass of. cs; should excision be combined with fusion
Eur. Spine j.-7:3-242-245-1998.
10. Nachtl, S.W.; et al: Osteoid osteornaofthehand :case
representation with special reference to rnagnetic resonance tomography and literature review (See comments).
Z.orthop.lhre grenzgeb-133:1-76-78-1995.
11. Gangi, A: et al: Percutaneous laser photocoagulation
of spinal osteoid osteorna under et guidance. ajnram.
j.neuroradiol. 19:10-1955-1958-1998.
12. Sires, B.S: et al: Orbital osteoid osteoma: Arehophthalmol.
17:3-414-415-1999.
Figura 4. Tomografía, corte coronal: franco desplazamiento del nervio óptico pero sin compresión del
mismo y sin proptosis.
13. Pardal; J.L. et al: Osteoid osteomaofthe temporal bone
(mastoid). report of one case: Actaotorrinolaringol esp46:3-215-217-1995.
14. Cayli, S.R. et al: Oosteoidosteoma of the frontal bone. case
report-2 entralbi. neurochor- 59:2-132-134-1998.
Al no presentar sintomatología ocular vigilaremos a la paciente con examen oftalmológico
completo que incluye: agudeza visual, tonometría, fondo de ojo con midriasis medicamentosa,
campimetría y con tomografía de orbitas anual.
REFERENCIAS
218
1.
Schajowicz, F. Twnors and tumor like lesions of bone and
joints. Springer - verlag- 45-60- 1982.
2.
Heybeli, N. Babacan, M.; intraarticular osteoid ostiorna of
distal humens; J. Shoulder Elbon surg.6:3-311-313-1997.
3.
Khyser, F., et al: Evidence of the subperiostalorigen of osteoid osteorna in tubular bones: analysis by et and irnaging:
ajramj.roentgenol. 170:3-609-614-1998.
4.
Lakkis, S.; Bazzi, J.S.; shaw, ns:Osteoidosteorna of the
proxirnal phalanx of a toc: A case report: Bull Hosp. jt.
Dis.57:2-102-104-1998.
15. Casado, M; et al: Osteoma and polyposis: and unusual
association actaotorrinolaringolesp: 49:6-491-494-1998.
16. Rotzer, A.; et al: Post-traumatic osteoid osteoma of the
bando a rafe cause of cronic pain. case report and review
oftheliteratura; Hand chirmikrochirplast.chir 30:5-335337-1998.
17. Radcliffe, SN.; et al: Osteoid osteoma:thedifficuh diagnosis; eur.J. radial; 28:1-67-79-1998. 18. Rocher, P. et al:
Osteoid osteomaofthe middle ear. reviewofthe literature
aprospoofthe first described case; ANN otolaryngolchirservicofac. 114:4-135-139-1997.
18. Assoon, J; et al: Osteoid osteoma:MR imaging versus ct.
radiology. 191:1-217-223-1994. 20. Hachem, K.; et al: Mri
in the diagnosis of osteoid osteoma:jradiol. 78:9-635641-1997.
19. Zanchi, M.; et al: Magnetic resonance tomography in
osteoid osteoma: more confusion than benefit schweizrundsch med prax. 86: 11-432-436-1997.
20. Rosenthal, D,L; et al: Osteoid osteoma: percutaneous
radiofrecuency oblation; radiology- 197:2-451-454-1995.
Caso clínico
Rev Esp Méd Quir 2015;20:219-225.
Estesioneuroblastoma: reporte de
caso y revisión de la literatura
RESUMEN
El estesioneuroblastoma o neuroblastoma olfatorio es un tumor maligno, poco frecuente, derivado del neuroepitelio olfatorio localizado en
la parte superior del septo, lámina cribosa y cornetes superiores, con
extensión intracraneal y a la base del cráneo. Representa 1.2 % de los
tumores malignos. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y varían de acuerdo con la extensión: obstrucción nasal, epistaxis, hiposmia,
cefalea, exoftalmos. Es un tumor localmente infiltrante con extensión
intracraneal en 30-40% de los casos. El diagnóstico se confirma por
histopatología con inmunohistoquímica. Comúnmente se presentan los
pacientes en estadios avanzados o Kadish C. La base del tratamiento
es quirúrgica y el procedimiento de elección es la resección craneofacial seguida de radioterapia. Se presenta el caso de un paciente de 22
años de edad con diagnóstico de estesioneuroblastoma y a quien se
le realizó abordaje conjunto con el servicio de neurocirugía para la
resección de la lesión.
Matsuharu Akaki-Caballero1
Ana Karla Guzmán-Romero2
Médico adscrito al Departamento de Otorrinolaringología del Centro Médico Nacional 20 de noviembre,
ISSSTE, México, Distrito Federal.
2
Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello en
práctica privada.
1
Palabras clave: estesioneuroblastoma, neuroblastoma olfatorio, tumor
maligno nasal.
Esthesioneuroblastoma: case report and
review of the literature
ABSTRACT
The esthesioneuroblastoma or olfactory neuroblastoma is an infrequent,
malignant neoplasm, which is derived from the olfactory neuroepitelium
localized in the upper third of the septum, the cribiform plate and the
superior turbinates. It has intracraneal extension in 30-40% of cases.
It represents 1.2% of malignant tumors. The clinical manifestations are
non pathognomonic and include: nasal obstruction, epistaxis, hyposmia,
headache and exophtalmos. The diagnosis is made by pathological
analysis and immunostaining. Commonly patients present in advanced
stages or Kadish C. The treatment is mainly surgical, the gold standard
being craneofacial resection followed by radiotherapy. We present the
case of a 22-year-old patient, who was diagnosed with esthesioneuroblastoma. He was treated by surgical resection in conjunction with the
neurosurgery department.
Key words: esthesioneuroblastoma, olfactory neuroblastoma, malignant
nasal tumor.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 12 de mayo, 2014
Aceptado: 16 de febrero, 2015
Correspondencia: Akaki Caballero Matsuharu
Departamento de Otorrinolaringología
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre
Félix Cuevas 540
CP 03229 México, D.F.
Tel.: 52005003
Este artículo debe citarse como
Akaki-Caballero M, Guzmán-Romero AK. Estesioneuroblastoma: reporte de caso y revisión de la
literatura. Rev Esp Med Quir 2015;20:219-225.
219
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
INTRODUCCIÓN
El estesioneuroblastoma o neuroblastoma olfatorio es un tumor maligno, poco frecuente,
derivado del neuroepitelio olfatorio, localizado
en el tercio superior del septo, lámina cribosa o
cornetes superiores; con extensión intracraneal
y a la base del cráneo.1 Fue descrito por primera
vez por Berger en 1924.2
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 22 años de
edad, estudiante, originario de Yucatán, residente
de Quintana Roo. Sin antecedente de importancia
para el padecimiento actual. Inició su padecimiento dos años antes de llegar a nuestro servicio
con cuadro de hiposmia lentamente progresiva,
llegando a anosmia izquierda en los últimos tres
meses, acompañada de obstrucción nasal bilateral,
progresiva, de predominio izquierdo; episodios de
epistaxis bilateral de moderada cantidad que cedía
con medidas generales. Asimismo, refería dolor
centrofacial, cefalea holocraneana, intensidad
7/10, que aumentaba con los esfuerzos.
En la exploración física se encontraron proptosis
izquierda con limitación a la aducción ipsilateral, diplopia con mirada a la derecha. Pirámide
nasal lateralizada a la derecha, fosa izquierda
obstruida completamente desde área II por una
tumoración de superficie granulosa, color rosa
pálido, consistencia blanda, no dolorosa. La fosa
derecha con obstrucción parcial a expensas de
un abombamiento septal en bloque.
Figura 1. Tomografías de senos paranasales, cortes
axiales: ocupación por densidad de tejidos blandos
en fosa nasal izquierda y seno maxilar ipsilateral con
reforzamiento heterogéneo al material de contraste.
Figura 2. Tomografías, cortes coronales: densidad de
tejidos blandos de las mismas características.
La exploración de los nervios craneales reportó
anosmia izquierda con hiposmia derecha; diplopia a la mirada lateral derecha; limitada la
abducción del ojo izquierdo. Resto de la exploración sin datos patológicos.
Se realizaron estudios de imagen, tomografía
(Figuras 1-3) y resonancia magnética contrastada
220
Figura 3. Tomografías simple y contratada, cortes
axiales: involucramiento intracraneal de la fosa craneal anterior.
Akaki-Caballero M y Guzmán-Romero AK. Estesioneuroblastoma
en fases T1, T2 y T1 con gadolinio (Figuras 4-7).
Encontramos una lesión vascularizada que ocupaba la fosa nasal izquierda en su totalidad, con
extensión y erosión a la base del cráneo e involucramiento intracraneal. Se practicó manejo
quirúrgico en compañía del servicio de neurocirugía, resecando la tumoración en conjunto.
Epidemiología
El estesioneuroblastoma representa 1.2% de los
tumores malignos y entre 2 y 5% (3%) de los
tumores malignos intranasales.1,3 Su incidencia
es 0.4 por cada 100 000.4 Se puede presentar en
todas las etapas de la vida pero tiene un pico de
incidencia en la segunda (o tercera) y sexta (o
séptima) décadas de la vida.1,2,5 Varios reportes
Figura 6. Resonancia magnética, cortes sagitales.
Figura 7. Resonancias magnéticas, cortes axiales.
Figura 4. Resonancias magnéticas, cortes coronales.
mencionan que no existe predominio de género;
sin embargo, algunos autores han encontrado
leve predominio en mujeres (61%),2 mientras
que otras series reportan una relación 2:1 con
predominio masculino.5 No se ha encontrado
ningún patrón hereditario ni racial en relación
con esta tumoración.
Clínica
Figura 5. Resonancias magnéticas, cortes axiales.
Las manifestaciones clínicas inicialmente son
inespecíficas y varían de acuerdo con la extensión: obstrucción nasal, epistaxis, hiposmia,
exoftalmos, cefalea (Cuadro 1). Es un tumor
localmente infiltrante, con invasión a la base del
cráneo, órbita y tejidos blandos adyacentes.1,6
221
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Cuadro 1. Principales manifestaciones clínicas del estesioneuroblastoma
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Cuadro 3. Clasificación de Kadish
Estadio Extensión
Manifestación
Porcentaje
Obstrucción nasal
Epistaxis
Rinorrea
Anosmia
Dolor/cefalea
Signos oftalmológicos
Signos neurológicos
75-93
55-75
30
5-20
20
11-30
< 10
Extensión intracraneal en 30-40%. 3 Se han
descrito casos con sitios anómalos de origen:
septo nasal tercio inferior, nasofaringe y seno
maxilar.3
Es importante tener en cuenta que el estesioneuroblastoma es un tumor neuroendocrino y puede
estar asociado con algunos síndromes (secreción
inadecuada de hormona antidiurética, síndrome
de Cushing).5,7
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo requiere estudio histopatológico con inmunohistoquímica (Cuadro 2).
Debido a los síntomas inespecíficos la mayoría
de los casos se diagnostica en etapas avanzadas,
una serie de casos reporta hasta 80% de los
pacientes en Kadish C1 (Cuadro 3).
Las adenopatías cervicales y las metástasis a
distancia en el momento del diagnóstico se
encuentran en 10 a 15% y 5 a 10% de los
A
B
C
Confinado a cavidad nasal
Involucramiento nasosinusal
Extensión fuera de nariz y senos paranasales:
órbita, intracraneal, ganglios cervicales
D
Metástasis a distancia
casos, respectivamente. Son frecuentes las
recidivas tanto locorregionales (60%) como a
distancia (35 a 40%), principalmente óseas y
pulmonares.3
Histología
Histológicamente el diagnóstico se hace
mediante la presencia de neurofibrillas entre
las células con rosetas de Howmer-Wright.3,6
Hyams desarrolló una clasificación histológica
describiendo características asociadas o que
predicen el grado de agresividad del tumor
(Cuadro 2). No existe marcador específico
para estesioneuroblastoma pero algunos marcadores son de utilidad para el diagnóstico
diferencial. Los anticuerpos utilizados son
marcadores neuroendocrinos y epiteliales:
anticuerpos anti-NSE (enolasa neuronal específica), antiproteína S 100, anticromogranina,
antiqueratina. Los marcadores inmunológicos
ayudan en el diagnóstico diferencial con el
rabdomiosarcoma (antimioglobina), el melanoma (antimelanina), el linfoma (anticuerpos
B y T) y el carcinoma indiferenciado de la
nasofaringe (test ACIF).3
Cuadro 2. Clasificación histológica de Hyams
Grado
Conservación arquitectura
lobular
Índice mitótico
Polimorfismo
nuclear
Matriz fibrilar
I
II
III
IV
+
+
+/+/-
Ninguno
Bajo
Moderado
Alto
Ninguno
Moderado
Prominente
Marcado
Prominente
Presente
Bajo
Ausente
HW: Howmer Wright; FW: Flexner-Winterteiner.
222
Rosetas
Necrosis
HW
No
HW
No
FW
Raro
Ninguna Frecuente
Akaki-Caballero M y Guzmán-Romero AK. Estesioneuroblastoma
Radiología
Los estudios de imagen sugieren el diagnóstico y
ayudan a determinar la extensión del tumor.4 La
tomografía computada permite valorar osteítis,
erosión ósea en la base del cráneo o calcificaciones. La resonancia magnética muestra
extensión intracraneal e intraorbitaria; en T1 y
T2 con gadolinio se presenta como una lesión
hiperintensa.2 Radiológicamente se han descrito
dos clasificaciones para determinar la extensión
tumoral. Los estadios se relacionan directamente
con el tratamiento y pronóstico del paciente.
La clasificación de Dulguerov7 (Cuadro 4) es un
poco más precisa que la de Kadish (Cuadro 3) ya
que se basa en la clasificación TNM y requiere
de tomografía y resonancia magnética para determinar la extensión.3
No se ha establecido un sistema uniforme para
evaluar el pronóstico de los neuroblastomas
olfatorios, ya que tanto los pacientes con estadio
de Kadish avanzado como aquellos con tumores
avanzados de Hyams tienen pobre pronóstico,
aún con tratamiento agresivo. 8 Tanto Hyams
como Kadish, en sus clasificaciones, incluyeron
criterios de predicción de la agresividad de los
neuroblastomas olfatorios. Se han realizado varias
investigaciones orientadas a determinar la asociación entre estas dos clasificaciones, así como
su impacto en el desenlace y en el pronóstico.4
En un metanálisis realizado por Kane y sus colaboradores se reportó una relación tan estrecha
Cuadro 4. Clasificación de Dulguerov
Estadio
Extensión
T1
Nasosinusal (excepto esfenoides), existe un espacio aéreo entre tumor y lámina cribosa
Tumor en contacto con lamina cribosa, con o sin
erosión, y tumor esfenoidal
Intracraneal extradural o lesión orbitaria
Tumor intracraneal intradural
T2
T3
T4
entre el grado histológico de Hyams y el desenlace, que se le encontró como el mayor indicador
pronóstico, incluso sobre Kadish.9 En el mismo
estudio se observó que existe una correlación
alta de los casos de bajo grado histológico y el
bajo estadio radiológico. Asimismo, se demostró que la metástasis ganglionar es un factor de
pobre supervivencia que se asocia con un mayor
grado histológico de Hyams.9
Diagnóstico diferencial
Dentro de los diagnósticos diferenciales se
encuentran los tumores nasosinusales: carcinoma indiferenciado nasosinusal, carcinoma
neuroendocrino indiferenciado nasosinusal, linfoma, rabdomiosarcoma, melanoma, papiloma
nasal invertido, adenocarcinoma, hemangioma,
carcinoma de células escamosas y tumores metastásicos.6,7,10,11
Tratamiento
La base del tratamiento es quirúrgica. El procedimiento de elección es la resección craneofacial
seguida de radioterapia. Actualmente es posible
realizar abordaje craneofacial o endoscópico
(mejor visión, mejores resultados cosméticos,
permite determinar márgenes del tumor, menor
morbilidad).1,2,12
En un estudio multicéntrico con 151 pacientes
sometidos a resección craneofacial, se reportó
que hasta 32.5% de los casos presentó complicaciones posquirúrgicas, la mayoría relacionadas
con la herida quirúrgica o alteraciones del sistema nervioso central; además de reportar una tasa
de mortalidad posquirúrgica de 1.3%.10
La radioterapia adyuvante está indicada en tumores Kadish B y C, ya que Kadish A se puede
tratar únicamente con cirugía.1 Otro estudio
reportó 100% de supervivencia, con seguimiento
promedio de 58 meses, en 14 pacientes con diag-
223
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
nóstico de neuroblastoma olfatorio tratados con
resección endoscópica seguida por radiocirugía
con bisturí de rayos gamma.13
El principal obstáculo en el tratamiento de estos
tumores es la recurrencia local, la metástasis a
distancia, o ambas. Las opciones para el tratamiento de salvamento incluyen cirugía, cirugía
y radioterapia posquirúrgica, radioterapia sola
y quimioterapia paliativa, o medidas de soporte
dependiendo del tipo de recidiva y del tratamiento inicial.1
El papel de la quimioterapia sigue siendo controvertido. Estudios retrospectivos demuestran
beneficio en la quimioterapia adyuvante para
casos Kadish C. Pero no existe un esquema
definido para la quimioterapia; se han aplicado
esquemas basados en cisplatino 20 y etopósido,
además de bleomicina.1,14
Las dosis de radioterapia son de 55 a 65 Gy
(60 Gy). La literatura especializada reporta que
la radioterapia aislada se puede reservar para tumores pequeños debajo de la lámina cribosa.2,12
Jehtanamest y su equipo reportaron supervivencia global de 83.4%, a 10 años, en estadio Kadish
A, 49% para estadio B y 13.3% para estadio
C; con una supervivencia promedio de 216.8
meses y, para pacientes en estadio C, de 72.5
meses.15 En una serie de 50 casos, realizada en
la Universidad de Virginia, se reportó una supervivencia libre de enfermedad de 86.5% a 5 años
y de 82.6% a 15 años; los pacientes recibieron
tratamiento multimodal (quirúrgico, radioterapia
y quimioterapia) para estadio Kadish C.9,16
La incidencia de metástasis a ganglios cervicales
varía de 10 a 33%. La presencia de ganglios
cervicales es uno de los factores de pronóstico
con mayor impacto en la supervivencia.16 El
involucramiento intraorbitario se encontró asociado con mayor tasa de recurrencia, sin alterar
significativamente la supervivencia. La extensión
intracraneal aumenta tres veces el riesgo de recurrencia.10 La recurrencia local a nivel subdural
es rara, existen pocos reportes en la literatura y
es de pobre pronóstico.17
Discusión
El manejo de ganglios cervicales en pacientes N0
es controvertido. Se describe una incidencia de
17 a 33% de metástasis cervicales tardías; cuando únicamente 5% de los pacientes se presenta,
desde el inicio, con ganglios cervicales para ser
tratados con radioterapia o disección de cuello.2
La mayoría de los pacientes se presenta con estadios
avanzados localmente. De acuerdo con la evidencia actual, la mejor opción terapéutica consiste en
resección craneofacial con un equipo multidisciplinario y radioterapia posquirúrgica. Continúa la
discusión del papel de la quimioterapia.1,2
Pronóstico
El desenlace es variable y depende, principalmente, de la extensión al momento del
diagnóstico (clasificación de Kadish y metástasis ganglionar). Sin embargo, un alto grado de
Hyams al momento del diagnóstico afecta la
mortalidad y el desenlace.4
La tasa de recurrencia del estesioneuroblastoma
ha sido objeto de múltiples investigaciones, por
lo que en la literatura existen varios reportes
(Figura 1). En una serie de 39 casos Bachar y sus
colaboradores mencionaron 30.7% de recurrencia local, 17.9% regional y 7.7% de recurrencia a
distancia; datos que coinciden con los resultados
de Dulguerov en un metanálisis con recurrencia
local 29%, regional 16% y distante de 17%.1
224
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
CONCLUSIONES
El estesioneuroblastoma es un tumor maligno
poco frecuente que, por sus manifestaciones
Akaki-Caballero M y Guzmán-Romero AK. Estesioneuroblastoma
clínicas inespecíficas, suele diagnosticarse en
estadios avanzados. Es importante mantener
un seguimiento a largo plazo por la elevada
incidencia de recidivas e iniciar un tratamiento
combinando de cirugía con radioterapia para
mejorar el pronóstico de los pacientes. Se requiere contar con un equipo multidisciplinario
para el manejo de estos pacientes: neurocirugía,
radioterapia y oncología interdisciplinariamente.
REFERENCIAS
1.
Ritesh Kumar, Sushmita Ghoshal, Divya Khosla, Shreekant
Bharti, Ashim Das, et al. Survival and failure outcomes in
locally advanced esthesioneuroblastoma: a single centre
experience of 15 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol
2013;270:1897–1901.
2.
Ludovic de Gabory, MD, Habib Merza Abdulkhaleq, MD,
VincentDarrouzet, MD, Jean-Pierre Bébéar, MD, Dominique
Stoll. Long-term results of 28 esthesioneuroblastomas
managed over 35 years. Head Neck 2011;33:82–86.
3.
C Simon, B Toussaint, L Coffinet. Estesioneuroma olfativo.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale–E–20-405-A-10. Tumores malignos de las cavidades nasales y paranasales.
4.
Jamie J. Van Gompel 1 Caterina Giannini 2 Kerry D. Olsen 3 Eric Moore 3 Manolo Piccirilli 6Robert L. Foote 4
Jan C. Buckner 5 Michael J. Link.Long-Term Outcome of
Esthesioneuroblastoma:Hyams Grade Predicts Patient
Survival. J NeurolSurg B 2012;73:331–336.
5.
Valerie J. Lund and David J. Howard Esthesioneuroblastoma. Comprehensive Management of Skull Base Tumors.
6.
Sajid Ansari, Kaleem Ahmad, Kanchan Dhungel, Mukesh
Kumar Gupta and Md Farid Amanullah. Esthesioneuroblastoma: one of the causes of proptosis. Head & Face
Medicine 2013;9:19.
7.
Dulguerov P, Calcaterra T. Esthesioneuroblastoma: Tle UCLA
experience 1970-1990. Laryngoscope 1992;102:843-849.
8.
R. Christopher Miyamoto, MD; Lyon L. Gleich, MD; Paul W.
Biddinger, MD; Jack L. Gluckman,. Esthesioneuroblastoma
and Sinonasal Undifferentiated Carcinoma: Impact of
Histological Grading and Clinical Staging on Survival and
Prognosis. Laryngoscope, 110:1262–1265, 2000.
9.
Andrew H. Loy, FRCS; James F. Reibel, Paul W. Read, Christopher Y. Thomas, Steven A. Newman, John A. Jane, Paul A.
Levine. Esthesioneuroblastoma: Continued Follow-up of
a Single Institution’s Experience. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2006;132:134-138.
10. Snehal G. Patel, Bhuvanesh Singh, Hilda E. Stambuk,
Diane Carlson, Patrick G. Bridger,Giulio Cantu, et al.
Craniofacial Surgery for Esthesioneuroblastoma: Report
of an International Collaborative Study. J Neurol Surg B
2012;73:208–220.
11. Shane R. Smith, MD; Peter. Som, MD; AdhamFahmy, DDS;
William Lawson, MD, DDS; Steve Sacks, MD; Margaret
Brandwein. A Clinicopathological Study of Sinonasal Neuroendocrine Carcinoma and Sinonasal Undifferentiated
Carcinoma. Laryngoscope 2000;110:1617–1622.
12. Ming Zhang, Liang Zhou, De-hui Wang, Wei-ting Huang,
Shu-yi Wang. Diagnosis and Management of Esthesioneuroblastoma ORL 2010;72:113–118.
13. Unger F, HaselsbergerK, Walch C, Roh HJ, Batra PS, Citardi
MJ. Combined endoscopic surgery and radiosurgery as
treatment modality for olfactory neuroblastoma (esthesioneuroblastoma). Acta Neurochir (Wien) 2005;147:595–
602.
14. Seema Gupta, Nuzhat Husain and Sham Sundar. Esthesioneuroblastoma chemotherapy and radiotherapy for
extensive disease: a case report. World Journal of Surgical
Oncology 2011;9:118.
15. Pablo Morocho Riofrio, María Fabiana Russo Picasso,
Fernando Knesevich, Marcelo Figari, Silvia Christiansen,
Patricia Fainstein Day. Estesioneuroblastoma y panhipopituitarismo: presentación de un caso. Panhipopituitarism
roev Argent Neuroc 2010;24:6611.
16. Daniel Jethanamest, MD; Luc G. Morris, MD; Andrew G.
Sikora, MD, PhD; David I. Kutler. Esthesioneuroblastoma:
A Population-Based Analysis of Survival and Prognostic
Factors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:276280.
17. L Capelle and H Krawitz.Esthesioneuroblastoma: A case report of diffuse subdural recurrence and review of recently
published studies.Journal of Medical Imaging and Radiation
Oncology 2008;52:85–90.
225
Caso clínico
Rev Esp Méd Quir 2015;20:226-231.
Histiocitoma fibroso maligno
Matsuharu Akaki-Caballero1
Ana Karla Guzmán-Romero2
Ana Graciela Saavedra-Mendoza3
RESUMEN
1
Médico adscrito al Departamento de Otorrinolaringología.
2,3
Médico Otorrinolaringólogo egresado del Departamento de Otorrinolaringología.
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
El histiocitoma fibroso maligno es el tumor de tejidos blandos más
frecuente en adultos y es común encontrarlos después de radioterapia.
Weiss y Enzinger describieron al histiocitoma fibroso maligno mixoide, que comparte varias características con el mixofibrosarcoma, y lo
clasificaron en grados, de acuerdo con su histología: bajo grado (predominio mixoide), grado intermedio (mixto: mixoide y celular) y alto
grado (predominantemente celular). La radioterapia en el tratamiento
del nasoangiofibroma juvenil continúa siendo un tema de controversia.
Algunos autores la recomiendan como tratamiento adyuvante para tumores irresecables, falla en la resección quirúrgica completa o extensión
intracraneal. Asimismo, existen varios reportes de malignización de estos
tumores después del manejo con radioterapia. Estos tumores son raros
en cabeza y cuello y los datos clínicos dependen de su localización y
extensión; sin embargo, el cuadro clínico más frecuente incluye dolor,
parálisis de los nervios craneales, hemoptisis, obstrucción nasal y epistaxis. El tratamiento de elección para este tipo de tumores es quirúrgico,
con amplios márgenes por la alta tasa de recidiva local. La disección
de cuello de manera profiláctica no está indicada, únicamente en caso
de metástasis ganglionar o datos radiológicos positivos.
Palabras clave: histiocitoma fibroso maligno, tumor nasosinusal.
Malignant fibrous histiocytoma
ABSTRACT
The malignant fibrous histiocytoma is the most common soft tissue
tumor in adults, and it is commonly found after radiotherapy. Weiss y
Enzinger described the mixoid malignant fibrous histiocytoma, which
shares some features with the mixofybrosarcoma, and is classified according to histology as: low grade (myxoid), intermediate (mixed) and
high grade (cellular). Radiotherapy remains a controversial issue in the
treatment of this type of tumors. Some authors recommend Radiotherapy
as and adyuvant therapy for unresectable tumors, failure to complete
surgical resection or intracraneal extension. There are several reports
of malignancy after radiotherapy. The presence of these tumors in the
head and neck region is rare. The clinical signs and symptoms depend
on their location and extension. The most common clinical picture includes pain, hemoptysis, nasal obstruction and epistaxis. The treatment
is surgical resection with oncological margins to prevent recurrence.
Prophylactic neck dissection is not indicated, just in case of cervical
lymph node metastasis or radiological evidence of involvement.
Key words: Malignant fibrous histiocytoma, sinonasal tumor.
226
Recibido: 12 de mayo, 2014
Aceptado: 18 de febrero, 2015
Correspondencia: Akaki Caballero, Matsuharu
Departamento de Otorrinolaringología del Centro
Médico Nacional 20 de Noviembre
Félix Cuevas 540
CP 03229, México, D.F.
Tel: 52005003
Este artículo debe citarse como
Akaki-Caballero M, Guzmán-Romero AK, SaavedraMendoza AG. Histiocitoma fibroso maligno. Rev Esp
Med Quir 2015;20:226-231.
www.nietoeditores.com.mx
Akaki-Caballero M y col. Histiocitoma fibroso maligno
INTRODUCCIÓN
El histiocitoma fibroso maligno es el tumor de
tejidos blandos más frecuente en adultos, el
término se introdujo por primera vez en 1963.1
Estudios recientes demuestran que es frecuente
encontrar estos tumores en cabeza y cuello
después de radioterapia.1 El término histiocitoma fibroso maligno lo introdujeron O´Brien
y Stout para tumores de linaje fibroquístico.
Weiss y Enzinger describieron el histiocitoma
fibroso maligno mixoide, que comparte varias
características con el mixofibrosarcoma, y lo
clasificaron en grados, de acuerdo con su histología: bajo grado (predominio mixoide), grado
intermedio (mixto: mixoide y celular) y alto grado (predominantemente celular). Sin embargo,
en el 2002, la Organización Mundial de la Salud
clasificó al histiocitoma fibroso maligno como
una entidad y determinó que el tipo mixoide sin
factores miogénicos, lipoblásticos y condrogénicos se clasifica como mixofibrosarcoma.2
La radioterapia en el tratamiento del nasoangiofibroma juvenil continúa siendo un tema de
controversia. Algunos autores la recomiendan
como tratamiento adyuvante para tumores irresecables, falla en la resección quirúrgica completa
o extensión intracraneal. Asimismo, existen varios reportes de malignización posterior al
manejo con radioterapia de estos tumores.3 En
un estudio realizado en el Hospital General de
México, que incluyó 1 263 casos, se reportó
que de 162 pacientes tratados con radioterapia
3 desarrollaron malignización después de la
radiación; dos a sarcoma y un caso a histiocitoma fibroso.4
tomía subtotal izquierda respetando piso de la
órbita ya que el tumor infiltraba paladar duro,
fosa pterigopalatina, fosa infratemporal y fosa
nasal izquierda (Figuras 1 y 2). Dentro del protocolo de estudio se realizó una angiografía en
la que se evidenció aumento de la vascularidad
en el plexo de Kiesselbach derecho, sin vasos de
neoformación (Figura 3).
Se logró la resección completa y el resultado
anatomopatológico reportó angiofibroma parcialmente calcificado. Dos meses después de la
última cirugía se observó recurrencia clínica y
tomográfica de la lesión en la fosa nasal izquierda, dependiente de la pared lateral y que infiltra e
Figura 1. Tomografía posterior a tercera resección en
enero del 2002: cavidad nasal y seno maxilar libres
de procesos tumorales.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente masculino,
de 38 años de edad, con antecedente de tres
resecciones quirúrgicas por diagnóstico de
nasoangiofibroma. La primera 10 años antes y
la última en enero 2002, realizándose maxilec-
Figura 2. Tomografía: densidad de tejidos blandos en
fosa nasal derecha, la cual infiltra hacia la órbita y el
septo nasal ipsilaterales. Reforzamiento con medio
de contraste.
227
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Epidemiología
Figura 3. Angiografía previa a última cirugía: aumento
de la vascularidad en el plexo de Kiesselbach de la
fosa nasal derecha, sin vasos de neoformación.
invade la órbita ipsilateral. Se aplicaron 20 ciclos
de radioterapia para reducir el tamaño tumoral.
Después de la radioterapia se sometió al paciente a una nueva cirugía, vía abordaje sublabial,
con reporte anatomopatológico de histiocitoma
fibroso maligno (Figura 4); por lo que se realizó
maxilectomía radical con exenteración, incisión
de Weber-Ferguson y aplicación de injerto de
músculo en mejilla y órbita izquierdos. Actualmente el paciente cursa con evolución adecuada,
injerto aceptado y sin datos de recidiva tumoral.
Figura 4. A) Angiofibroma: fibrosis intersticial y
proliferación de fibroblastos, estroma de abundante
colágeno. B) Histiocitoma fibroso maligno pleomorfo de grado intermedio con componente de células
gigantes e invasión a hueso.
228
El histiocitoma fibroso maligno se presenta
con mayor frecuencia en población caucásica
comparada con africanos y asiáticos. Es más
frecuente en hombres que en mujeres, con
una relación de 2:1. Los sitios más comunes
de presentación son en la cadera y en la región
femoral; la edad más probable es entre los 50
y 70 años.5 En los de localización nasosinusal
el seno maxilar es el que se afecta más comúnmente; constituye 0.27% de los tumores
malignos de cabeza y cuello. Clínicamente se
presenta con los síntomas de efecto de masa
similares al resto de las tumoraciones de nariz
y senos paranasales.5
Histológicamente se clasifica en: pleomorfoestoriforme, mixoide, de células gigantes de
inflamatorio. El tipo mixoide junto con el
pleomórfico corresponden al 20 y 70%, respectivamente.5,6
Es un sarcoma pleomórfico que se caracteriza
por diferenciación fibroblástica e histiocítica.
Fue descrito por primera vez por Ozzelo en 1932
y en 1964 por O’Brien y Stout. Actualmente se
conoce como el tumor de tejidos blandos más
frecuente en adultos y se considera generalmente como un sarcoma de alto grado, con pobre
pronóstico. Los sitios más frecuentes son las
extremidades y el tronco. Es raro encontrarlos
en cabeza y cuello, únicamente se presentan
entre 1-10%;1,7 y éstos se presentan con más
frecuencia en cuero cabelludo y cuello; representan menos de 0.5% de los tumores malignos
de cabeza y cuello.7
Los casos reportados de lesión mandibular se
han encontrado con un comportamiento más
agresivo, además de mayor tasa de recurrencia
local y metástasis a distancia, siendo peor su
pronóstico cuando existe involucramiento
maxilofacial.1
Akaki-Caballero M y col. Histiocitoma fibroso maligno
Histología
El histiocitoma fibroso maligno es un sarcoma
de histiogénesis incierta; contiene tanto células
tipo fibroblasto como tipo histiocito (tumor
monomórfico) en diferentes proporciones. La
configuración clásica es un patrón estoriforme y con frecuencia se acompaña de células
inflamatorias y de células gigantes (tumor pleomórfico).8 La apariencia macroscópica del tumor
es multilobulada, color grisáceo, aparentemente
circunscrito pero al estudio microscópico se
encuentran con frecuencia extensiones al tejido
adyacente.9
Clínica
La presencia de estos tumores en cabeza y cuello
es poco frecuente. Los datos clínicos dependen
de su localización y extensión; sin embargo,
el cuadro clínico más frecuente incluye dolor,
parálisis de nervios craneales, hemoptisis, obstrucción nasal y epistaxis.10
Tumores secundarios
En estudios previos mencionan un periodo entre
la radioterapia y el desarrollo de carcinomas
nasofaríngeos y tumores de hueso temporal, entre 5 a 30 años, con un promedio de 12.9 años.11
En el caso de los sarcomas existen reportes que
demuestran que no existe diferencia entre el
periodo de latencia de estos tumores inducidos
por radiación en cabeza y cuello con el de los
que se originan en huesos largos.11
Cahan y sus colaboradores describieron 4 criterios de diagnóstico para los sarcomas óseos
secundarios a radiación:11
1. Tumor que se origina en campo de radiación.
2. La naturaleza inicialmente no maligna
del hueso.
3. Diagnóstico histológico.
4. Periodo de latencia relativamente largo.
En un estudio que incluyó a 53 pacientes con
sarcoma secundario a radioterapia se encontró
que existe relación entre los factores clinicopatológicos del tumor y las características de la
radiación aplicada. Los resultados mencionan
que 68% de los casos desarrolló histiocitoma fibroso maligno, seguido de osteosarcoma en 13%
y fibrosarcoma en 11%; 4% fueron schwanomas
malignos. El periodo de latencia promedio que
reportaron fue de 10 años.12
Un estudio en que se incluyeron 17 pacientes
con diagnóstico de histiocitoma maligno fibroso
nasosinusal posradiación, entre 1974 y 2004,
15 tumores derivaron del seno maxilar y 2 de
la nasofaringe; recibieron una dosis promedio
de 74.4 Gy con un tiempo promedio entre la
radioterapia y el diagnóstico del histiocitoma de
143 meses. El tratamiento que se aplicó en estos
pacientes fue maxilectomía total y subtotal sin
disección de cuello para los tumores de maxilar
y los de nasofaringe se trataron con radioterapia.7
Existen artículos que reportan un periodo promedio de latencia de 17 años y señalan al seno
maxilar como el sitio más frecuente en cabeza
y cuello.1,9 En los casos de histiocitoma de mandíbula el periodo de latencia fue de 10 años.6
Tratamiento
El tratamiento de elección para este tipo de tumores es quirúrgico con amplios márgenes por
la alta tasa de recidiva local. La disección de
cuello de manera profiláctica no está indicada,
únicamente en caso de metástasis ganglionar o
datos radiológicos positivos.9 Varios autores han
estudiado el papel de la radioterapia como parte
del tratamiento, Hsu y su grupo encontraron que
la radioterapia posoperatoria es el único factor
asociado con mejor control local (a 5 años sin
recidiva 85% posradioterapia vs. 44% control
229
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
local sin radioterapia), sin reportar cambio en
la supervivencia.13
Evolución
Dentro de los principales factores de pronóstico
se encuentran: la localización, tumor residual,
recidiva local y tipo histológico.9 La recurrencia local es uno de los principales factores
asociados con el pronóstico. Múltiples reportes
encontraron cifras de recidiva entre 26 y 50%.9,13
Asimismo, se ha mencionado la importancia de
los márgenes quirúrgicos en el porcentaje de
recidivas; Sabesan y su equipo reportaron 86%
de recidiva con márgenes quirúrgicos menores
de 3 cm contra 27% en los pacientes que recibieron resección radical.14
En un estudio se compararon la evolución y el
desenlace de pacientes con diagnóstico de histiocitoma fibroso maligno tanto primario como
secundario a radioterapia. Se encontró que fue
más frecuente la resección incompleta en los
casos de tumores secundarios; esto probablemente a que es más difícil valorar los márgenes
quirúrgicos después de la radiación, con el riesgo
subsecuente de lesión residual.7
Las metástasis a distancia de encuentran hasta en
40% de los casos, los sitios más frecuentes son
pulmón (80-90%), hueso e hígado. Se ha mencionado como factor de riesgo para metástasis la
profundidad tumoral.9,13 Es uno de los sarcomas
de cabeza y cuello con mayor supervivencia con
reportes de 50 a 74% a 5 años.9,13,14
DISCUSIÓN
El histiocitoma fibroso maligno es el sarcoma de
tejidos blandos más frecuente, siendo el tracto
nasosinusal el sitio más frecuente dentro de los
tumores de cabeza y cuello. Son lesiones que
con frecuencia se presentan de forma secundaria
a radioterapia, como el caso que exponemos en
230
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
este artículo. Los principales factores en la evolución y desenlace son la resección quirúrgica
completa con márgenes amplios, para evitar tumor residual; además de la detección temprana.
CONCLUSIONES
Es importante tener en cuenta, en pacientes con
lesiones benignas como este caso de nasoangiofibroma, la posibilidad de tumores malignos
después de un tratamiento con radiación, así
como su periodo de latencia para una vigilancia
y seguimiento de nuestros pacientes.
REFERENCIAS
1.
Donya Sadri, Ismail Yazdi. Postradiation Malignant Fibrous
Histiocytoma of The Maxillary Sinus. Arch Iranian Med
2007;10(3):393–396.
2.
Ernst J. G. Norval • Erich J. Raubenheimer. Myxofibrosarcoma Arising in the Maxillary Sinus: A Case Report with
a Review of the Ultrastructural Findings and Differential
Diagnoses. J Maxillofac Oral Surg 2011;10(4):334–339.
3.
Piero Nicolai, Alberto Schreiber, and Andrea Bolzoni Villaret
Juvenile Angiofibroma: Evolution ofManagement. Hindawi
Publishing Corporation International Journal of Pediatrics
doi:10.1155/2012/412545.
4.
Rogelio Chavolla-Magaña, Alberto Labra, A Daniel HuertaDelgado. Angiofibroma juvenil nasofaríngeo. Metaanálisis
de su tratamiento. Revista Medica Del Hospital General De
Mexico, S.S. Vol. 66, Núm. 2 Abr.-Jun. 2003 pp 71 – 79.
5.
Seok-Hwan Choi1, Se-Yeong Kim2*, Man-Ki Son1, Hui-Seok
Yang1, Sun-Woo Lee1, Jung-Il Kim1 and Kap-Yeol Jung.
Malignant Fibrous Histiocytoma of the Maxillary Sinus in
a Spray Painter from an Automobile Repair Shop. Annals
of Occupational and Environmental Medicine 2013,25:30.
6.
Weiss S, Goldblum J: Enzinger and Weiss’s soft tissue tumor,
ch 14. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2007:403–428.
7.
Cheng-Ping Wang,Yih-Leong Chang, Lai-Lei Ting, Tsung-Lin
Yang, Jenq-Yuh Ko, Pei-Jen Lou. Malignant Fibrous Histiocytoma Of The Sinonasal Tract. Head Neck 31: 85–93, 2009.
8.
Tsuyoshi Inoshita, George A. Youngberg. Malignant Fibrous
Histiocytoma Arising inPrevious Surgical Sites, Report of
Two Cases. Cancer 53:176-183, 1984.
9.
L. García Monleón, J. Acero Sanz2, Á. del Amo Fernández
de Velasco, S. Ochandiano Caicoya, J. López de Atalaya, C.
Navarro Vila. Histiocitoma fibroso maligno de orofaringe.
Resección y reconstrucción con colgajo fasciocutáneo
radial. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008;30,2 (marzoabril):93-100.
Akaki-Caballero M y col. Histiocitoma fibroso maligno
10. Karl H. Perzin,Yao-Shi Fu. Non-Epithelial Tumors of the
Nasal Cavity, Paranasal Sinuses and Nasopharynx: A Clinico- Pathologic Study XI. Fibrous Histiocytomas. Cancer
452616-2626, 1980.
11. Wan-Yee Teo, Henry KK Tan, Boon-Cher Goh, Thomas C
Putti. Postirradiation Sarcoma of the Sphenoid Bone – A
Case Report. Ann Acad Med Singapore 2006;35:104-7
13. Hsu HC, Huang EY, Wang CJ. Treatment results and prognostic factors in patients with malignant fibrous histiocytoma.
Acta Oncol 2004;43:530-5.
14. Sabesan T, Xuexi W. Malignant fibrous histiocytoma:
outcome of tumours in the head and neck compared with
those in the trunk and extremities. Br J Oral Maxillofac Surg
2006;44:209-12.
12. William B. Laskin Lcdr, Mc, Usn, Toby A. Silverman, Md, And
Franz M. Enzinger. Postradiation Soft Tissue Sarcomas, An
Analysis of 53 Cases. Cancer 622330-2340,1988.
231
Caso clínico
Rev Esp Méd Quir 2015;20:232-236.
Neurofibromatosis vesical:
presentación de un caso y revisión
de la literatura
Fernando Bolio-Laviada1
Rosa Estela Romero-Aguilar2
Jesús Alberto Martínez-Manzo3
Élio Roberto Sánchez-Ali4
Roberto Gutiérrez-Hernández5
Román Carvajal-García6
RESUMEN
Residentes.
Médico Adscrito.
6
Médico Jefe de Servicio.
Hospital Regional Valentín Gómez Farías, ISSSTE.
1-4
La neurofibromatosis es una enfermedad hereditaria autosómica dominante. Se trata de un trastorno que afecta las células de Schwan y a los
fibroblastos de la vaina de los nervios. El tracto genitourinario rara vez
participa en la neurofibromatosis-1. Hasta la fecha se han informado
80 casos en la literatura. Se presenta el caso de una mujer de 19 años
con antecedentes de dismenorrea y diagnóstico de neurofibromatosis-1;
con neurofibromatosis vesical detectada por imagen como un tumor
extravesical que comprimía la vejiga. En cistoscopia se encontraron
lesiones intravesicales, se tomó biopsia y se confirmó el diagnóstico
por histopatología e inmunohistoquímica.
5
Palabras clave: neurofibromatosis, vejiga.
Bladder neurofibromatosis: report of a
case and review of the literature
ABSTRACT
Neurofibromatosis is a inherited disorder transmitted as a mendelian
dominant. It is a disorder that affects the Schwann cells and fibroblasts.
The genitourinary tract is rarely involved in NF1, it’s have been 80 cases
reported until now. A 19 year old woman with a history of dysmenorrhea and NF1, with neurofibromatosis involving the urinary bladder,
CT detected mass compressing the bladder, cystoscopy is performed
finding intravesical lesions, biopsy is taken and confirms diagnosis by
histopathology and immunostains tests.
Key words: neurofibromatosis, bladder.
232
Recibido: 23 de enero, 2015
Aceptado 25 de abril, 2015
Correspondencia: Fernando Bolio Laviada
Av. de las Américas 203
El Capullo, 45100 Zapopan, Jal.
Tel: 01 33 3836 0650 ext. 181
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Bolio-Laviada F, Romero-Aguilar RE, Martínez-Manzo
JA, Sánchez-Ali ER, Gutiérrez-Hernández R, CarvajalGarcía R. Neurofibromatosis vesical: presentación
de un caso y revisión de la literatura. Rev Esp Med
Quir 2015;20:232-236.
www.nietoeditores.com.mx
Bolio-Laviada F y col. Neurofibromatosis vesical
INTRODUCCIÓN
La neurofibromatosis es una enfermedad hereditaria autosómica dominante. Se trata de
un trastorno que afecta las células de Schwan
y a los fibroblastos de la vaina de los nervios.
Fue descrita por primera vez en 1849 pero fue
realmente von Recklinghausen quien la describió en detalle, en su honor se dio nombre a la
enfermedad. El gen de la neurofibromatosis está
ubicado en el cromosoma 17.1 La prevalencia
de la enfermedad es 1 de cada 3 000 nacimientos vivos, es más frecuente en hombres que en
mujeres con una relación de 3:1 en todas las
razas.2 Los pacientes tienen manchas color café
con leche, pecas en las axilas y los genitales,
nódulos de Lisch del iris y múltiples neurofibromas benignos.
El tracto genitourinario rara vez participa en
la neurofibromatosis-1; hasta la fecha se han
informado 80 casos en la literatura.3 La vejiga
es el órgano más comúnmente afectado en el
tracto urinario donde puede manifestarse como
un tumor aislado o como un proceso infiltrativo
difuso.4 Menos de un tercio de los casos son
en población pediátrica. Los síntomas más frecuentes son infecciones urinarias recurrentes,
hematuria y síntomas irritativos. La retención
urinaria y el estreñimiento debido a compresión extrínseca sobre estructuras intestinales
son hallazgos raros en neurofibromatosis-1 con
afectación del tracto genitourinario.5 Los neurofibromas vesicales pueden identificarse con
pruebas de imagen como ecografía, urografía
intravenosa, tomografía axial computada, cistoscopia y biopsia, que son las pruebas habituales
para el estudio de las afecciones vesicales. El
diagnóstico definitivo es por anatomía patológica. En la vejiga los neurofibromas se originan
de los ganglios nerviosos de la pared vesical y
se tiñen positivamente para la proteína S-100 y
el colágeno de tipo IV con técnicas de inmunohistoquímica. El tratamiento generalmente es
conservador, a menos que se observe dilatación
del tracto urinario superior o el tumor produzca
pérdida importante del volumen vesical con síntomas incapacitantes. Se debe dar seguimiento
para detectar la posible transformación maligna
del tumor hacia neurofibrosarcoma, lo cual es
poco frecuente.6 Nuestro objetivo es presentar
el caso de una paciente adolescente con neurofibromas vesicales y hacer una revisión de la
literatura.
CASO CLÍNICO
Mujer de 19 años, originaria y residente de Zapopan, Jalisco. Estudiante, soltera, católica; padre
con diabetes mellitus, toxicomanías negadas,
alergias negadas, hemotipo O+, con antecedente de leucemia mieloide aguda IV tratada
con quimioterapia 3 años antes; con diagnostico
de neurofibromatosis tipo 1, craneosinostosis,
antecedente de resección de tumoración en
brazo con diagnóstico histopatológico de neurofibroma.
La paciente llegó al Servicio de Urología referida
por el Servicio de Ginecología y Obstetricia y
de Genética debido a dismenorrea de 6 meses
de evolución. A la exploración física estaba
neurológicamente íntegra, con manchas de
color “café con leche”, pecas axilares y escasos neurofibromas subcutáneos; mucosas bien
hidratadas, sin compromiso cardiopulmonar
aparente, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, no se palpaba tumor en la región
abdominal, peristaltismo normal, genitales de
acuerdo con su edad y sexo. Pecas en ingles,
extremidades integras y funcionales. Durante el
estudio de la dismenorrea se le realizó ultrasonografía pélvica que reportó tumor homogéneo,
de morfología irregular, márgenes lobulados que
infiltraba las paredes posterior y lateral izquierda
de la vejiga, sin flujo aparente a la aplicación
de Doppler color. Se efectuaron tomografías
simple y contrastada donde se apreció una masa
233
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
retrovesical que no captaba medio de contraste
y que desplazaba la vejiga contralateralmente
(Figura 1). Se hizo cistoscopia donde se observaron tumoraciones intravesicales distribuidas en
la totalidad de la vejiga (Figura 2). Se realizaron
biopsias de la tumoración (Figura 3) y el reporte
anatomopatológico fue de neurofibroma; se corroboró con inmunohistoquímica positiva para
proteína S-100 (Figura 4) que confirmó que el
tejido resecado provenía de células nerviosas.
DISCUSIÓN
En 1878 Gerhardt describió por primera vez
el compromiso del tracto urinario con un caso
de neurofibromatosis en la vejiga.1 La neurofibromatosis-1 es una enfermedad autosómica
dominante causada por mutaciones heterocigotas del gen NF1; se caracteriza por una gran
variabilidad de formas clínicas y la mayoría de
los pacientes con presenta sólo manifestaciones
leves de la enfermedad, como lesiones pigmentarias y nódulos de Lisch.7 Los neurofibromas
Figura 2. Cistoscopia: neurofibromas que protuyen
hacia la luz vesical.
Figura 3. Resección de la masa que protruye hacia la
luz vesical; se observa tejido blanquecino sin datos
de sangrado.
Figura 1. Tomografía, corte coronal: tumor paravesical
y compresión extrínseca de la vejiga.
234
del tracto genitourinario con frecuencia afectan
a la vejiga pero hay informes de neurofibromas
que involucraron pene, clítoris, próstata, uretra, testículos, cordón espermático y uréter.8
La neurofibromatosis es más común en los
hombres en una proporción de 3:1. En 1957
Ross informó el primer caso comprobado de
Bolio-Laviada F y col. Neurofibromatosis vesical
Figura 4. Células de Schwann neoplásicas positivas con anticuerpos a proteína S-100. Aumento:
10 x 0.25.
un neurofibroma de vejiga con transformación
maligna en un paciente9 con enfermedad de
von Recklinghausen. La transformación maligna en la neurofibromatosis generalizada ha
sido reportada en 12 a 29% de los pacientes.
El neurofibroma de la vejiga puede presentarse con síntomas en el tracto urinario inferior,
dolor en el costado o enuresis e incontinencia.
Puede ocurrir como un tumor aislado dentro de
la pared de la vejiga o como un proceso difuso
infiltrante descrito como una lesión plexiforme.8
La neurofibromatosis de la vejiga debe sospecharse en pacientes con síntomas del tracto
urinario con evidencia de enfermedad de von
Recklinghausen. Los síntomas más comunes de
la enfermedad son hematuria, disuria y quejas.
Sin embargo, con síntomas principalmente de
irritación, en algunos casos se produce micción
disfuncional o retención urinaria. Krishna y
sus colaboradores informaron de un paciente
con neurofibromatosis vesical que se presentó
con retención urinaria como síntoma inicial.8
El engrosamiento de la vejiga es el hallazgo
más característico en los estudios de imagen,
como se evidenció en la ecografía renal y en
la tomografía abdominopélvica de este caso;
aunque también puede presentarse como tumo-
res aislados que protruyen hacia la luz vesical.
El engrosamiento de la pared vesical también
puede presentarse en otras afecciones como el
seudotumor inflamatorio y el leiomioma, por lo
que el diagnóstico final se realiza mediante estudio anatomopatológico. Es necesario utilizar
técnicas de inmunohistoquímica para diferenciar adecuadamente las células. En cuanto al
caso presentado, la paciente ya contaba con
el diagnóstico de neurofibromatosis tipo 1 en
control periódico. Debido a la dismenorrea y
ante el reporte ultrasonográfico de masa pélvica
se efectuaron tomografías simple y contrastada
donde se observó un tumor retrovesical sin
captación de contraste que desviaba la vejiga.
Se decidió realizar cistoscopia y se encontraron tumoraciones que protruían hacia la luz
vesical; esto concuerda con lo reportado en la
literatura especializada que especifica que el
involucramiento vesical en pacientes con neurofibromatosis-1 puede ser asintomático, con
diagnóstico incidental y neurofibromas hacia la
luz vesical. Se tomó biopsia de las tumoraciones
intravesicales y tuvieron reporte histopatológico
de neurofibroma positivo con proteína S-100,
lo cual confirmó la neurofibromatosis vesical.
Como conclusión: el pronóstico de los neurofibromas en general es muy bueno, con una tasa
de transformación maligna muy poco común. La
mayoría de los casos reportados en la literatura
han sido tratados mediante extirpaciones locales.
Si la enfermedad es asintomática la vigilancia
puede ser la opción de tratamiento. En nuestra
paciente el manejo fue conservador debido a
que no presentaba ningún síntoma urinario.
Continuará con vigilancia periódica por medio
de estudios de imagen.
REFERENCIAS
1. K. Jett and J.M. Friedman. Clinical and genetic aspects of
neurofibromatosis 1. Genetics in Medicine, vol. 12, no. 1,
pp. 1–11, 2010.
2. B.W. Scheithauer, M. Santi, E. R. Richter, B. Belman, and
E. J. Rushing. Diffuse ganglioneuromatosis and plexiform
235
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
236
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
neurofibroma of the urinary bladder: report of a pediatric
example and literature review. Human Pathology, vol. 39,
no. 11, pp. 1708–1712, 2008.
6.
J. A. Ross. A case of sarcoma of the urinary bladder in von
Recklinghausen’s. British Journal of Urology, vol. 29, no. 2,
pp. 121–126, 1957.
3. A. Chakravarti, M. A. Jones, and J. Simon. Neurofibromatosis involving the urinary bladder. International Journal
of Urology, vol. 8, no. 11, pp. 645–647, 2001.
7. 4. P. Karatzoglou, A. Karagiannidis, J. Kountouras et al. Von
Recklinghausen’s disease associated with malignant
peripheral nerve sheath tumor presenting with constipation and urinary retention: a case report and review of
the literature. Anticancer Research, vol. 28, no. 5 B, pp.
3107–3113, 2008.
S.S. Clark, M.M. Marlett, R. F. Prudencio, and T. K.Dasgupta.
Neurofibromatosis of the bladder in children: case report
and literature review. Journal of Urology, vol. 118, no. 4,pp.
654–656, 1977.
8.
K.K. Krishna, P.A. Agarwal, andM.M. Jain. Neurofibromatosis type I presenting with urinary retention and lung
collapse. Journal of Clinical Neuroscience, vol. 11,no. 4,
pp.423–424, 2004.
5.
A. Hintsa, O. Lindell, and P.Heikkil¨a. Neurofibromatosis of
the bladder. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, vol. 30, no. 6, pp. 497–499, 1996.
9. E. Levine, M. Huntrakoon, and L. H. Wetzel. Malignant nervesheath neoplasms in neurofibromatosis: distinction from
benign tumors by using imaging techniques. American Journal
of Roentgenology, vol. 149, no. 5, pp. 1059–1064, 1987.
Caso clínico
Rev Esp Méd Quir 2015;20:237-242.
Síndrome nefrótico como
manifestación inicial del linfoma de
Hodgkin
RESUMEN
Roxana Margarita Hernández-Jamaica1
Juan Mirón-García2
René Olalde-Carmona3
Residente, Servicio de Pediatría Médica.
Subespecialista: Nefrólogo Pediatra, Médico Adscrito. Servicio de Nefrología Pediátrica.
3
Subespecialista: Nefrólogo Pediatra, Jefe de Servicio,
Servicio de Nefrología Pediátrica.
Centro Médico Nacional 20 de noviembre, ISSSTE.
1
2
El vínculo entre el síndrome nefrótico y neoplasias malignas fue descrito por primera vez en 1922. El síndrome nefrótico puede presentarse
como manifestación inicial del linfoma de Hodgkin comportándose
como idiopático puro. La resistencia a esteroides, recaídas frecuentes
y la aparición de signos y síntomas se consideran signos de alarma; en
conjunto son elementos que sugieren y orientan la etiología secundaria
del síndrome nefrótico.
Se presenta el caso de un preescolar masculino de 5 años de edad que 8
meses antes del diagnóstico de linfoma de Hodgkin presentó síndrome
nefrótico que respondió bien a los cuidados generales y fue inicialmente
sensible a los esteroides. En su evolución destacó la presencia de edema
de progresión rápida, ausencia de ganglios y de síntomas propios del
linfoma de Hodgkin de inicio.
El síndrome nefrótico puede anteceder al diagnóstico de linfoma de
Hodgkin. La asociación entre ambas patologías es clara, no así su patogénesis, pobremente entendida. Sin embargo, el involucramiento y
asociación entre moléculas producidas por linfocitos T y la proteinuria
nefrótica han sido estudiados encontrándose un papel importante de
las citocinas. El tratamiento del síndrome nefrótico y su pronóstico
se relacionan con el linfoma de Hodgkin; sin embargo, mientras se
controla y resuelve el tumor se recomienda: tratamiento sintomático,
evaluación de la extensión del tumor considerando su remoción y limitar el uso de sustancias nefrotóxicas. El uso sostenido de esteroides,
a dosis inmunodepresoras, puede enmascarar la actividad neoplásica
por lo que es recomendable no usar esta terapia hasta que se descarte
la etiología secundaria.
Palabras clave: síndrome nefrótico secundario, linfoma de Hodgkin,
síndrome paraneoplásico, glomerulonefritis.
Recibido: 7 de marzo, 2015
Aceptado: 8 de mayo, 2015
ABSTRACT
Correspondencia: Dra. Roxana Margarita Hernández Jamaica
Félix Cuevas 540
Colonia Del Valle
México, D.F.
Tel.: (01 55) 5564157516
[email protected]
The link between the Nephrotic syndrome and malignancies was
first described in 1922. NS can be the first manifestation of Hodgkin
Lymphoma. Steroid resistance, relapse and the appearance of new
signs and symptoms have been considered warning signs suggesting a
secondary etiology.
Este artículo debe citarse como
Hernández-Jamaica RM, Mirón-García J, OlaldeCarmona R. Síndrome nefrótico como manifestación
inicial del linfoma de Hodgkin. Rev Esp Med Quir
2015;20:237-242.
Nephrotic syndrome as an initial
manifestation of Hodgkin’s lymphoma
www.nietoeditores.com.mx
237
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Eight months before de diagnosis of Hodgkin Lymphoma, a 5 year old
boy presented Nephrotic syndrome which responded well to supportive
care and steroids. There were no adenopathy or any other manifestations
of Hodgkin Lymphoma and a fast progression of edema was remarkable.
Nephrotic syndrome can precede the diagnosis of Hodgkin Lymphoma
for several months. Although a clear association between both entities has been recognized, the pathogenic mechanisms are not well
understood; however, several T-cell derived cytokines seem to play a
critical role in the development of nephrotic proteinuria. The prognosis
of Nephrotic syndrome in these cases relies upon the underlying lymphoma. Until the initiation of lymphoma directed therapy, supportive
measures as well as the avoidance of any nephrotoxic medication are
recommended while completing tumor staging with a strong consideration for tumor removal.
Key words: Secondary Nephrotic Syndrome, Hodgkin Lymphoma,
Paraneoplastic Syndrome, Glomerulonephritis.
INTRODUCCIÓN
El síndrome nefrótico es común en niños de 2 a
7 años, la mayoría de los casos son idiopáticos,
con histología de cambios mínimos y con buena
respuesta a los esteroides. Por etiología se clasifica como primario o idiopático correspondiendo
el 90% de los casos al tipo primario; el porcentaje restante corresponde a causas secundarias
donde las neoplasias se han identificado cada
vez con más frecuencia.1 Las neoplasias afectan a
los riñones de diversas formas: pueden ser el sitio
primario o, menos comúnmente, secundario; la
leucemia y el linfoma suelen infiltrarlos. También
se ven afectados de forma indirecta mediante
alteraciones electrolíticas o por secreción de
sustancias como la paratohormona.2
Síndrome nefrótico y linfoma de Hodgkin es una
asociación común, descrita en 1922, de prevalencia muy baja (0.4%) y cuya patogénesis aún
no es del todo explicable.3 La teoría más aceptada se centra en la producción de citocinas por
parte de las células neoplásicas donde pudiera
estar involucrada la IL-13; ésta y otras citocinas
238
alteran la permeabilidad de la membrana basal
glomerular.4
El síndrome nefrótico puede presentarse como
manifestación inicial del linfoma de Hodgkin
comportándose como idiopático puro. La
resistencia a esteroides, recaídas frecuentes
y la aparición de signos y síntomas que no
se encontraban previamente (síntomas B) se
consideran signos de alarma. En conjunto son
elementos que sugieren y orientan la etiología
secundaria del síndrome nefrótico.5 Presentamos un caso de esta asociación donde destaca
la ausencia inicial de síntomas de linfoma, el
tiempo de presentación del síndrome nefrótico
previo al del linfoma, niveles muy elevados de
IgE (44 600 UI) y la resolución del síndrome
nefrótico sin quimioterapia.
CASO CLÍNICO
Niño de 5 años que, en noviembre del 2013,
se presentó con edemas distales en los miembros inferiores con progresión, en 48 horas, a
anasarca. Dolor invalidante en extremidades
Hernández-Jamaica RM y col. Síndrome nefrótico en linfoma de Hodgkin
inferiores, fiebre hasta 39ºC con respuesta parcial
a antitérmicos.
Acudió a su unidad de adscripción en donde se
inició su estudio y se estableció el diagnóstico
de síndrome nefrótico en diciembre del 2013.
Se inició manejo con bolos de metilprednisolona cada 24 horas, por 3 días, seguidos de
prednisona vía oral. Al no tener respuesta clínica favorable fue trasladado al Centro Médico
Nacional 20 de Noviembre donde se confirmó
el síndrome nefrótico además de infección en
vías urinarias. Se tipificó como síndrome nefrótico probablemente idiopático. Se restringieron
líquidos, sal y se mejoró la dieta; se administraron furosemida y espironolactona mejorando su
estado clínico general, hubo disminución del
edema y baja de peso. El proceso infeccioso
se controló, mejoró la diuresis, por lo que se
ajustó la prednisona a 60 mg m2sc/d y egresó
con cita un mes después.
El paciente no se presentó a consulta sino hasta
después de 6 meses durante los cuales persistió
con la ingesta continua de la prednisona a la
misma dosis del egreso. Se presentó con ataque
al estado general, fiebre de 38.5ºC, plaquetosis
de 726 mil y anemia con hemoglobina de 6.7 g/
dL. Se le hospitalizó el 6 de mayo del 2014. A la
exploración física se palpaba masa abdominal
en la fosa ilíaca derecha, de consistencia dura,
no dolorosa, adherida a planos profundos; no se
palparon adenomegalias ni visceromegalias. Al
interrogatorio, el padre refirió que el niño tuvo
fiebre a finales del mes de febrero, no cuantificada, de tipo intermitente y predominio vespertino,
que cedió con paracetamol (250 mg vía oral) y
medios físicos; también diaforesis de presentación diaria, predominio nocturno de 3 meses
de evolución (Figura 1). Asoció con esas fechas
cambios en los hábitos intestinales caracterizados por hiporexia y evacuaciones disminuidas
en consistencia, no aumentadas en frecuencia,
de aproximadamente 3 veces a la semana con
distensión abdominal, de predominio matutino
Figura 1. Evolución del síndrome nefrótico y síntomas
B del linfoma.
relacionado con la ingesta de alimentos, así
como astenia y adinamia que le incapacitan para
sus actividades diarias.
El síndrome nefrótico se encontraba inactivo.
Sin embargo se inició nuevamente su estudio teniendo en mente una posible etiología
secundaria. Con base en los hallazgos de la
exploración física se solicitó ultrasonido abdominal que reportó imágenes sugestivas de
conglomerados ganglionares retroperitoneales, a considerar proceso linfoproliferativo.
Al tercer día de hospitalización se descartó
actividad de síndrome nefrótico, hubo procesos infecciosos activos y panel viral negativo;
estado metabólico estable y perfil inmunológico dentro de los parámetros normales.
Sólo destacó IgE de 44 600 UI. La tomografía
abdominal reportó conglomerados retroperitoneal y pélvico (Figura 2). Se realizó biopsia
que confirmó el linfoma de Hodgkin variedad
“esclerosis nodular estadio III”. Fue transferido
a oncología pediátrica y al momento se maneja
con quimioterapia; el síndrome nefrótico se
mantiene en remisión.
239
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
promedio de presentación.8 Por otra parte, dada la
pérdida de seguimiento, no es posible establecer
el momento de la remisión del síndrome nefrótico
y el inicio preciso del linfoma de Hodgkin. En
nuestro paciente no fue necesaria la quimioterapia
para lograr una remisión del síndrome nefrótico;
por el contrario, tuvimos una buena e inmediata
respuesta al tratamiento con corticoesteroides y
6 meses después del inicio del tratamiento no se
había presentado recaída, aún con el solo uso de
los esteroides.9
Figura 2. Tomografía simple de abdomen, corte sagital: conglomerados ganglionares retroperitoneales y
tumoración pélvica que desplaza la vejiga. Tomografía
simple de abdomen, corte sagital: conglomerados
ganglionares retroperitoneales y tumoración pélvica
que desplaza la vejiga.
CONCLUSIONES
El síndrome nefrótico, como manifestación inicial en este caso, fue claro a diferencia de los
síntomas del linfoma de Hodgkin: la tumoración
y el crecimiento ganglionar abdominales que, de
haber estado presentes, es probable que fueran
enmascarados por la anasarca y la ascitis propias
del síndrome nefrótico. Desafortunadamente, la
pérdida del seguimiento impidió reconocer de
manera temprana los “síntomas B” asociados
como fiebre y diaforesis nocturna, que se hicieron evidentes una vez controlado el síndrome
nefrótico. La respuesta inicial del síndrome
nefrótico a las medidas higiénicas y dietéticas
(restricción hídrica y dieta hiposódica), soporte
diurético y corticoterapia, fue favorable.
El síndrome nefrótico puede anteceder al diagnóstico de linfoma de Hodgkin. El tiempo promedio
previo varía entre 12 y 15 meses.6 En un metanálisis
llevado a cabo por Eagen y Lewis7 se establecieron
12 meses pero en la literatura especializada existen
reportes hasta de 42 meses. En nuestro caso el síndrome nefrótico antecedió al linfoma de Hodgkin
por 8 meses. Es interesante que, contrario a lo que
se ha reportado, en este caso disminuye el tiempo
240
Revisiones recientes recomiendan la biopsia
renal en el síndrome nefrótico asociado con
malignidad.10 En nuestro caso, de manera inicial
no se consideró necesario dado el perfil clínico
e inmunológico compatible con lesiones glomerulares mínimas. Las lesiones encontradas en
biopsias renales de este tipo de pacientes incluyen, además de lesiones glomerulares mínimas,
esclerosis segmentaria y focal, nefropatías por
IgA y membranosa.11
En la mayoría de los casos de linfoma de Hodgkin y síndrome nefrótico la función renal se
encuentra conservada, tal y como se observó
en este caso, lo que es compatible con la teoría
de que la albuminuria es producto de citocinas
inflamatorias, producidas por las células malignas, que alteran la permeabilidad glomerular sin
comprometer la filtración glomerular.11
La asociación entre ambas afecciones es clara,
no así su patogénesis, la cual es aun pobremente entendida. Sin embargo, el involucramiento y
asociación entre las moléculas producidas por
los linfocitos T y la proteinuria nefrótica han
sido estudiados.12 Vincent Audard sugiere que
las células neoplásicas generan un ambiente,
mediante citocinas, que alteran la permeabilidad glomerular. Al respecto se han identificado
IL-4 y IL-13 en elevadas concentraciones y
receptores para ambas expresados en los podocitos5,13 (Cuadro 1).14 Otra teoría, plantea un
Hernández-Jamaica RM y col. Síndrome nefrótico en linfoma de Hodgkin
Cuadro 1. Citocinas producidas en el linfoma y la sociación clínica de cada una de ellas
Síntoma
Citocina
Referencia
Proteinuria nefrótica
Gen c-míp
Inductor de proteinuria
5
Proteinuria nefrótica
Recaídas
IL-13
Receptor de lL-13
Factor NF-kB
TNF, LT-a, Il-1, IL-6
IFN-y, IL-4
TGB-B. ILF, PDGF, IL-1, TNF
IL-1, IL-6, IL-11. Il-2, Il-3
IL-6, IL-11, LIF
IL-1, IL-2, IL-6, IL-7, IL-9, TNF, LT-a, CD30L, CD40L, B7
ligands (CD 80 y CD 86)
5
Síntomas constitucionales
Esclerosos
Reactantes de fase aguda
Plasmocitosis
Eosinofilia
Trombocitosis leve
Interacción de linfocitos T y células de Sternberg
Inmunodeficiencia
Factores de crecimiento autocrino
Fosfatasa alcalina elevada
Acumulación y activación de neutrófilos
14
14
TGF-B, IL-10
IL-6, IL-9, TNF, LT-a, CD30L, GM-CSF
GM-CSF
IL-8, TNF, TGF-B
proceso fisiopatológico, de tipo inmunológico,
secundario a la asociación de antígenos producidos por las células neoplásicas, la reexpresión
de los antígenos fetales o antígenos virales
como es el virus del Epstein Barr; existen reportes de casos en los que dicho virus está presente
en cerca de 40% de los linfoma de Hodgkin.6,15
Una tercera hipótesis involucra un proceso de
anormalidad funcional de los linfocitos T con
un defecto en la hipersensibilidad retardada en
donde la IgE es mediadora. En nuestro caso no
podemos afirmar su existencia, sin embargo,
destacamos las concentraciones de IgE notablemente elevadas.2,16
de forma total o parcial, por lo que es recomendable no usar esta terapia hasta que se descarte
la etiología secundaria.
El pronóstico del síndrome nefrótico en estos
casos depende de la enfermedad de base y, hasta
el inicio del tratamiento dirigido al linfoma de
Hodgkin, se recomienda aplicar tratamiento
de soporte, limitar el empleo de nefrotóxicos
y completar un estudio de extensión del tumor
considerando su resección quirúrgica.6,17 Es
importante considerar que el uso sostenido de
esteroides, a dosis inmunodepresoras en este
caso, pudo enmascarar la actividad neoplásica
Agradecimientos
En nuestro hospital, se recomienda el uso de
prednisona, toda vez que se haya demostrado por
exclusión que se trate de un síndrome nefrótico
idiopático puro y que esté libre de complicaciones, especialmente infecciones.
El síndrome nefrótico secundario a linfoma de
Hodgkin es poco común, generalmente de buen
pronóstico y su resolución suele ser paralela con
la de la enfermedad de base.6,10,18
A María de Jesús Vázquez García y al doctor José
Fernando Huerta Romano por su orientación y
aportaciones.
REFERENCIAS
1.
Roberto Gordillo, Adrian Spitzer. The Nephrotic Syndrome.
Pediatr Rev 2009;30:3-94.
241
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
2.
3.
4.
5.
Abdalla Mallouk, Phuong-Thu T. Pham, Phuong-Chi T.
Pham. Concurrent FSGS and Hodgkin’s lymphoma: case
report and literatura review on the link between nephrotic
glomerulopathies and hematological malignancies. Clin Exp
Nephrol 2006;10:284–289.
Spyridonidis A, Fischer KG, Glocker FX, Fetscher S, Klisch
J, Behringer D. Paraneoplastic cerebellar degeneration
and nephrotic syndrome preceding Hodgkin’s disease:
case report and review of the Literatura. Eur J Haematol
2002;68:318–321.
Vincent Audard, F Larousserie, P Grimbert, M Abtahi,
J-J Sotto, A Delmer, F Boue, et al. Minimal change nephrotic syndrome and classical Hodgkin’s lymphoma:
Report of 21 cases and review of the literature. Kidney Int
2006;69:2251–2260.
6.
A.M. Davidson. Renal diseases associated with malignancies. Nephrol Dial Transplan 2001;16:13-14.
7.
Eagen JW, Lewis EJ. Glomerulopathies of neoplasia. Kidney
Int 1977;11:297–303.
8.
Piero Farruggia, Antonino Trizzino, Silvio Maringhini, Antonella Grigoli, Chiara Sapia, Mariella D’Alessandro, et al.
Hodgkin Lymphoma and Nephrotic Syndrome in Childhood.
Indian J Pediat 2010;77:1147–1149.
nosis in Hodgkin lymphoma. Clin Lymphoma, Myeloma
2013;1:77-9.
11. Nidhi Aggarwal, MD, Ruchika Batwara, MD, Ellen T. McCarthy,
MD, Ram Sharma, PhD, Mukut Sharma, PhD, Virginia J. Savin,
MD. Serum permeability activity in steroid-resistant minimal
change nephrotic síndrome is abolished by treatment of
Hodgkin disease. Am J Kidney Dis 2007;5:826-829.
12. Ali Monfared, Reza Orangpoor, Tabassom Fakheri, Siavash
Falahatkar. Acute Renal Failure and Bilateral Kidney Infiltration as the first presentation of non-Hodgkin lymphoma.
Journal Kidney Diseases 2009;3:50-3
13. P. Morel, B. Dupriez, R. Herbrecht, Y. Bastion, H. Tilly, A.
Delannoy, et al. Aggresive lymphomas with renal involvement: a study of 48 pacients treated with the LNH-84 and
LNH-87 regimens. Br J Cancer 1994;70:154-159.
14. Alfred Reiter, Adolfo A. Ferrando. Malignant Lymphomas
and Lymphadenopathies. Stuart M. Orkin, David E. Fisher,
A. Thomas Look, et al. Oncology of Infancy and Childhood.
1st Ed. Philadelphia: Saunders; 2009 ch. 13.
15. Mohammad Ali Khan, Amin Jan Gandapur, Abdul Hameed,
Ashfaq Ahmad. Hodgkin’s Disease Presenting as Nephrotic
Syndrome: A Case Report. Department of Paediatrics,
Hayat Shaheed Teaching Hospital, Peshawar.
16. Cecil H. Coggins. Renal failure in lymphoma. Kidney Int
1980;17:847-855.
Akira Hayakawa, Nobuya Shimotake, Ikuko Kubokawa, Yoshihiro Mitsuda, Takeshi Mori, Tomoko Yanai, et al. Primary
pediatric stage III renal diffuse large B-cell lymphoma: Case
Report. Am. J Nephrol 2013;14: 34-37.
17. Shoko Nakayama, Taiji Yokote, Kichinosuke Kobayashi, Yuj
Hirata, Toshikazu Akioka, Nobuya Hiraoka, et al. Minimalchange nephrotic síndrome preceding Hodgkin lymphoma
by 5 years with expression of tumor necrosis factor alpha in
Hodgkin-Reed-Sternberg cells. Elsevier Human Pathology
2010;41:1196-1199.
10. Daniel B. Aruch, Martha P. Mims. Paraneoplastic Nephrotic Syndrome and Inflammatory Arthritis at Diag-
18. N. Bhatt. Nephrotic síndrome preceding Hodgkin´s lymphoma by 13 months. Clin Neph 2005;64:228-230.
9.
242
Deepa Joseph, Dubashi Biswajit, Rajesh Nachiappa Ganesh, Sreejith Parameswaran, Ankit Jain. Paediatric T cell
lymphoma with nephrotic síndrome: A rare association.
Indian J. Hematology Blood transfusión 2014;30(1):45-47.
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Caso clínico
Rev Esp Méd Quir 2015;20:243-247.
Bolsa colónica asociada con fístula
traqueoesofágica sin atresia.
Presentación de un caso
Heladio Nájera-Garduño1
Rubén Rodríguez-Pulido2
Cristian Ricardo Ibarra-Hernández3
Perla López-Medina4
Humberto Enrique Mejía-Álvarez5
Médico Cirujano Pediatra, adscrito.
Médico residente de tercer año de Cirugía
Pediátrica.
3
Médico residente de cuarto año de Cirugía
Pediátrica.
4
Médico residente de tercer año de Cirugía
Pediátrica.
5
Médico residente de primer año de Cirugía
Pediátrica.
Hospital Pediátrico Moctezuma, SSDF.
1
2
RESUMEN
La bolsa colónica o “colon pouch” es una malformación anorrectal
caracterizada por la terminación del colon en una bolsa dilatada
que generalmente se comunica a través de una fístula con el tracto
urogenital. Muy común en India y raro en el resto del mundo, este
defecto en la mayoría de las ocasiones se asocia con otras anomalías
congénitas. Se describe el caso clínico de un varón recién nacido con
síndrome dismórfico en el que se asoció una bolsa colónica tipo IV
con fístula traqueoesofágica sin atresia. Tal asociación no había sido
registrada previamente en México. El objetivo de la presentación del
caso es difundir la existencia de esta afección a fin de que se haga un
diagnóstico oportuno y así brindar las mejores opciones de manejo.
La asociación en sus prioridades se resuelve mediante la ligadura de
la fístula traqueoesofágica y, después, una colostomía seguida de la
sección de la fístula rectourinaria, coloplastia, anorrectoplastia sagital
posterior y cierre de colostomía.
Palabras clave: malformación anorrectal, bolsa colónica, fístula traqueoesofágica.
Pouch colon associated with
tracheoesophageal fistula without
atresia. Presentation of a case
ABSTRACT
Colonic pouch or “pouch colon” is an anorectal malformation characterized by the termination of the colon in a long bag, which generally
communicates through a fistula with the urogenital tract. It has been
reported as common in India and rare in the rest of the world. This defect
in most cases is associated with other congenital anomalies. Herein,
we describe the case of a newborn male with dysmorphic syndrome
in which a colonic type IV bag with tracheoesophageal fistula without
atresia associated. This association has not been previously registered
in Mexico. The aim of the presentation of the case is to spread the
existence of this disease; hence, early diagnosis can be made and thus
provide the best management options. The Partnership priorities is solved
by ligation of tracheoesophageal fistula and after the creation of a colostomy followed by the section of the rectourinaria fistula, coloplasty,
anorectoplasty posterior sagittal and colostomy closure
Keywords: anorectal malformation, colonic pouch, tracheoesophageal
fistula
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 20 de febrero, 2015
Aceptado: 4 de mayo, 2015
Correspondencia: Dr. Heladio Nájera Garduño
Oriente 158, No. 189
C.P. 15530 México, D.F.
Tel: 57 62 24 21
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Nájera-Garduño H, Rodríguez-Pulido R, IbarraHernández CR, López-Medina P, Mejía-Álvarez HE.
Bolsa colónica asociada con fístula traqueoesofágica
sin atresia. Presentación de un caso. Rev Esp Med
Quir 2015;20:243-247.
243
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
INTRODUCCIÓN
La bolsa colónica es una malformación rara en la
que el colon está parcial o totalmente reemplazado por una dilatación quística que puede estar
comunicada distalmente al aparato genitourinario
o bien terminar en forma de saco ciego. El primer
informe de esta afección se le atribuye a Spriggs
quien, en 1912, describió la pieza patológica de
un paciente con malformación anorrectal donde
no había colon izquierdo y el ciego terminaba
en una bolsa. En 1959, Trusler describió siete
pacientes y desarrolló una teoría donde atribuía
la anomalía a la falta de formación del intestino
caudal. Por su parte Dickinson propuso que se
debía a un compromiso en la irrigación en el
tabique urorrectal y en el intestino caudal.
El “colon pouch” se asocia con gran frecuencia a malformaciones vertebrales, cardiacas,
genitourinarias y otras menos comunes como
las gastrointestinales. Es más común en el sexo
masculino con una relación de 3.5:1. La afección
es más común en la India en donde representa
hasta 27% de las malformaciones anorrectales;
en México son raros los casos registrados y este el
primer caso donde se asocian una bolsa colónica
y una malformación esofágica.
CASO CLÍNICO
Recién nacido masculino, de un día de vida, hijo
de madre de 27 años, control prenatal regular.
Nació vía vaginal con peso de 3 170 g, talla
de 48 cm, Apgar 8/9 y Capurro de 40 semanas
de gestación; presentó distensión abdominal,
hipospadias coronal, ausencia de ano y pie
equino varo derecho. En la radiografía simple de
abdomen se observaron hemivértebras lumbares,
ausencia de sacro y un asa intestinal con gran dilatación en cuadrante inferior derecho (Figura 1).
Los estudios de laboratorio revelaron leucocitos de 14 000, neutrófilos 52%, hemoglobina
13.9 g/dL, hematócrito 41%, plaquetas 260 000.
244
Figura 1. Radiografía toracoabdominal: gran dilatación de las asas intestinales.
Tiempo de protrombina 17 segundos, tiempo
de tromboplastina parcial 32 segundos, glucosa
97 mg/dL y calcio 9.7 mg/dL. Se realizó invertrograma a las 24 horas de nacido con 5 cm de
distancia entre el saco intestinal neumatizado y
la marca radiológica en piel.
Con estos hallazgos se integró el diagnóstico de
malformación anorrectal alta más una probable
atresia intestinal. Se le sometió a una laparotomía
exploradora con incisiones supra- e infraumbilicales se encontró divertículo de Meckel a 25 cm
de la válvula ileocecal y un saco ciego y distendido a 25 cm de la fijación esplénica del colon;
se practicó derivación intestinal en dos bocas en
colon transverso (Figura 2). A través del estoma
distal se realizó un colostograma para descartar
una fístula urinaria (Figura 3).
Nájera-Garduño H y col. Bolsa colónica asociada con fístula traqueoesofágica
Figura 3. Colostograma. Nótense la bolsa colónica
y la distancia con la marca radiológica de la piel en
la foseta anal.
Figura 2. Laparotomía exploradora: bolsa colónica
con terminación en saco ciego.
Se solicitaron valoración por cardiología y
realización de ecocardiograma sin integrarse
ningún diagnóstico. Fue valorado por el servicio
de genética donde se integro el diagnóstico de
síndrome dismórfico y se sugirió la realización
de cariotipo.
Cinco días después de la intervención quirúrgica se decidió inicio de la vía oral pero se
presentaron vómitos gástricos. Se realizó serie
esofagogastroduodenal (Figura 4) y se encontró
una fístula traqueoesofágica en H, a nivel de
las vertebras torácicas T4-T5. Se practicaron
broncoscopia y estudio contrastado donde se
confirmó la fístula traqueoesofágica 2 cm arriba
de la carina.
Se decidió abordaje por el cuello mediante
incisión transversa disecando hasta esófago: se
Figura 4. Serie esofagogastroduodenal: comunicación
del esófago y la tráquea a través de una fístula.
245
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
encontró fístula de 0.4 mm de largo por 0.4 mm
de grosor; se disecó y se cerró mediante dos
puntos transfictivos. Posteriormente se hizo
resección de la fístula y se cerraron bordes con
puntos simples de material no absorbible.
Actualmente el paciente se encuentra en su hogar, sin complicaciones y en seguimiento en la
consulta externa de cirugía pediátrica.
DISCUSIÓN
La bolsa colónica o “colon pouch” es una
malformación anorrectal caracterizada por la
terminación del colon en una bolsa dilatada
que generalmente se comunica con el trato
urogenital a través de una fístula.1,2 Hasta el
momento se desconoce su causa pero existen
teorías que hablan de alteraciones vasculares
y de alteraciones de fijación y rotación del
intestino.3,4
De acuerdo con la clasificación de Naramshiharao existen cuatro tipos de bolsa colónica: el tipo
I es la ausencia de colon, donde el íleon distal
termina en bolsa quística; en el tipo II la bolsa
quística se encuentra en el ciego; en el tipo III
la bolsa colónica está en colon transverso y no
llega al colon descendente; por último, en el
tipo IV el sigmoides y el recto están convertidos
en una bolsa quística.5,6
Los criterios anatómicos para bolsa colónica que
se observan en el transoperatorio son: agenesia
anorrectal, bolsa colónica de longitud variable,
soporte sanguíneo de la bolsa colónica anormal,
la pared de la bolsa colónica es delgada y con
hipertrofia de la mucosa, no existe zona de
transición entre la bolsa colónica y el intestino
normal.6
Las afecciones asociadas con la bolsa colónica
son: divertículo uretral, hidronefrosis, reflujo
vesicoureteral, aplasia renal, ectopia renal,
246
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
extrofia vesical, útero bicorne, hipospadias,
criptorquidia, duplicación ureteral, pene bífido,
estenosis uretral, doble vagina, duplicación de
apéndice, malrotación, duplicación de colon,
divertículo de Meckel, atresia esofágica, agenesia
de sacro y mielomenigocele.7
En nuestro paciente la bolsa colónica se asoció
con atresia esofágica tipo V, hipospadias, divertículo de Meckel, pie equino varo, hemivértebras
lumbares y agenesia de sacro.
En India, donde se ha reportado el mayor número
de casos, la etiología se ha asociado con deficiencias de yodo y vitamina B, así como con la
exposición a pesticidas.8,9 Desafortunadamente
no se pensó en primera instancia que se tratará
de una bolsa colónica. Retrospectivamente, la
imagen en la radiografía de abdomen donde
se observa una asa intestinal muy dilatada de
lado derecho hizo pensar que se trataba de dilatación quística pues es la imagen radiológica
característica.
En niños es común la fístula rectovesical hasta
en 50%10 de los casos. Nuestro paciente no presentó fecaluria, el estudio contrastado no mostró
fístula y en los hallazgos quirúrgicos tampoco se
evidenció una fístula urinaria. Un punto importante para la funcionalidad posterior y la toma
de decisiones es la regresión caudal descrita por
Duhamel, en 1961, que nos habla de defectos
asociados con la formación de la región caudal,
en otros términos de la agenesia de sacro.10 Esto
fue un factor de mal pronóstico para la continencia intestinal de nuestro paciente.
Se debe procurar cobertura antimicrobiana profiláctica para evitar una diseminación bacteriana,
la mortalidad preoperatoria de estos pacientes
se debe a eventos sépticos relacionados con la
bolsa colónica.11,12
Los principios de la reparación quirúrgica son:
Nájera-Garduño H y col. Bolsa colónica asociada con fístula traqueoesofágica
1. Movilización y liberación de adherencias
de la bolsa colónica para su descenso.
2. Sección y ligadura de la fístula.
3. Coloplastia donde se realiza una tubularización de la bolsa colónica, reservorio
fecal futuro.
4. D e s c e n s o a b d o m i n o p e r i n e a l d e l
segmento tubularizado previa electroestimulación del complejo muscular rectal
y subsiguiente abordaje sagital posterior.
5. Realización de ileostomía protectora.8,11
En el seguimiento posquirúrgico se debe implementar un programa de rehabilitación intestinal para
que el paciente se mantenga limpio y sin manchado
fecal. Además de un colon por enema posquirúrgico para determinar el grado de dilatación residual
del colon o tamaño del reservorio fecal.12
Se logró dar tratamiento a otra malformación de
nuestro paciente, una fístula traqueoesofágica sin
atresia esofágica que representa de 3 a 6% de los
casos13,14 denominados, por lo regular, fístulas de
tipo “H”; aunque sería más preciso describirlas
como tipo “N” porque el extremo traqueal de la
fístula es más cefálico que el extremo esofágico.
Esas fístulas son muy cortas y casi siempre miden
de 2 a 4 mm de diámetro. Es común que esta
fístula este a nivel de la entrada torácica o justo
cefálica a la misma: por consiguiente, la mayor
parte de ellas puede repararse a través de una incisión cervical. Prácticamente todas son únicas,
pero hay informes de fístulas dobles o triples.15,16
Así que una vez confirmada la existencia de
una fístula en H nuestro paciente fue sometido
a cierre quirúrgico a través de una incisión
transversa en el cuello, paralela a la clavícula
del lado derecho; se realizó ligadura hacia el
lado traqueal y esofágico de la fístula.
Esperamos en un futuro completar el tratamiento quirúrgico de nuestro paciente desde la
anorrectoplastia sagital posterior, resección del
divertículo de Meckel, su cierre de colostomía y
el seguimiento de las complicaciones y secuelas.
REFERENCIAS
1.
Gangopadhyay A. N. Shilpa S. Single–stage management
of all pouch colon (anorectal malformation) in newborns.
Journal of Pediatric Surgery 2005;40:1151-1155.
2.
Praveen Mathur, Amulya Saxena, Anita Simlot. Management
of congenital pouch colon based on the Saxena Mathur
classification. Journal of Pediatric Surgery 2009;44:962- 966.
3.
P. Mathur, K. Prabhu. Unusual Presentations of Pouch
Colon. Journal of Pediatric Surgery 2002;37(9):1351-1353.
4.
Narsimha Rao KL, Yadav K, Mitra SK, Pathak IG. Congenital
short colon with imperforate anus (pouch colon syndrome).
Ann Pediatr Surg 1984;1:59.
5.
Rajiv Chadha, Sanjay Gupta. Congenital Pouch Colon Associated With Segmental Dilatation of the Colon. Journal
Pediatric Surgery 2001;36(10):1593-1595.
6.
Ahmed H. Al-Salem. Unusual varients of congenital pouch
colon with anorectal malformation. Journal of Pediatric
Surgery 2008;43:2096-2098.
7.
Rajiv Chadha, Deepak Bagga. Congenital Pouch Colon Revisited. Journal Pediatric Surgery 1998;33(10):1510-1515.
8.
Atabe,C. Demirbag, S. surer, I. congenital pouch colon:
is it really a rare pathology. Turk Journal Gastroenterol
2007;18(4):261-264.
9.
Rajendra K. Ghrithlaharey. A single stage Procedure For
Congenital Pouch Colon and its Complications. Journal of
Clinical and Diagnostic Research 2011;5(1):114- 116.
10. Ragab H. Donkol, Nishith Kumar. Congenital pouch colon
syndrome in a Saudi Arabian neonate. Journal Pediatric
Surgery 2008;43:E9- E11.
11. Torre Mondragón Luis. Syndrome de bolsa colónica (colon
pouch) en el espectro de las malformaciones anorrectales.
Acta Pediátrica de México 2013;34:132-140.
12. Subhramoy Chaudhury MD. Indranil MS. Congenital Pouch
Colon with Unilateral Renal Agenesis and Monorchism. Iran
Journal Pediatric 2010;20(4):491-494.
13. Rajendra K. Ghritlaharey. Two staged management for all
types of pouch colon. African Journal of Pediatric Surgery
2013;10:10-17.
14. M. de Jong E, Janine F. Felix Etiology of Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula: “Mind the Gap”. Curr
Gastroenterol Rep 2010;12:215-222.
15. McMullen KP, Karnes PS, Moir CR, Michels VV: Familial
recurrence of tracheoesophageal fistula and associated
malformations. Am J Med Genet 1996;63:525–528.
16. Vizzuett Martínez, R. Alvarado Silva, SP. Atresia esofágica
con fístula traqueoesofágica en una de dos gemelas. Comunicación de un caso. Revista de Especialidades MédicoQuirúrgicas 2009;14(4):202-6.
247
Caso clínico
Rev Esp Méd Quir 2015;20:248-255.
Reanimación cardiopulmonar: nivel
de conocimientos entre el personal
de un servicio de urgencias
Luis Ernesto Balcázar-Rincón1
Luis Arturo Mendoza-Solís2
Yunis Lourdes Ramírez-Alcántara3
1,2
Médico Urgenciológo, Hospital General de Zona
No. 2, IMSS.
3
Médico Familiar, Profesor Titular de la Residencia
en Medicina Familiar, Unidad de Medicina Familiar
No. 13, IMSS.
RESUMEN
El pronóstico de vida para un paciente en paro cardiorrespiratorio es
directamente proporcional al entrenamiento del personal que atiende
al paciente e inversamente proporcional al tiempo que transcurre entre
el paro y el inicio de una reanimación cardiopulmonar eficaz. Lamentablemente la teoría y la practica en reanimación cardiopulmonar no
está incluida en la formación del personal de salud que labora en un
primero, segundo y hasta en un tercer nivel de salud.
Objetivo: determinar los conocimientos en reanimación cardiopulmonar entre el personal de salud que labora en un servicio de urgencias.
Material y métodos: estudio descriptivo y transversal. Se evaluó el
conocimiento en reanimación cardiopulmonar de 122 médicos y
enfermeras del servicio de urgencias mediante un cuestionario de 20
preguntas. Se determinaron asociaciones causales con la prueba de c2.
Resultados: 89.3% de los encuestados demostraron conocimientos
insatisfactorios. La formación académica del personal está asociada
con el nivel de conocimientos (p = 0.000), la especialidad de urgencias médicas demostró tener mejores conocimientos en reanimación
cardiopulmonar (p = 0.000).
Conclusiones: en el personal de salud del servicio de urgencias de
nuestra unidad existen deficiencias graves en los conocimientos de
reanimación cardiopulmonar. Es necesario iniciar cursos y talleres de
reanimación cardiopulmonar básica y avanzada certificados por la
American Heart Association.
Palabras clave: RCP, paro cardiorrespiratorio, resucitación, reanimación.
Cardiopulmonary resuscitation: level of
knowledge in an emergency department
staff
ABSTRACT
The prognosis of life for a patient in cardiac arrest is directly proportional to the training of staff caring for the patient and inversely proportional to the time between cardiac arrest and initiation of effective
CPR. Unfortunately the theory and practice CPR is not included in the
training of health personnel who work at the first, second and even a
third level of health.
Objective: To determine the knowledge of CPR in health personnel
working in an emergency department.
248
Recibido: 23 de febrero, 2015
Aceptado: 4 de mayo, 2015
Correspondencia: Dr. Luis Ernesto Balcázar Rincón
Calzada Emilio Rabasa S/N
CP 29000 Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
[email protected]
Este artículo debe citarse como
Balcázar-Rincón LE, Mendoza-Solís LA, RamírezAlcántara YL. Reanimación cardiopulmonar: nivel
de conocimientos entre el personal de un servicio
de urgencias. Rev Esp Med Quir 2015;20:248-255.
www.nietoeditores.com.mx
Balcázar-Rincón LE y col. Reanimación cardiopulmonar
Material and Methods: A descriptive cross-sectional study, knowledge
of CPR 122 doctors and nurses in the emergency department through a
questionnaire of 20 questions was evaluated. Causal associations with
the c2 test were determined.
Results: 89.3% of respondents showed unsatisfactory knowledge. The
academic training of personnel is associated with the level of knowledge (p = 0.000), emergency medical specialty showed an increase in
knowledge of CPR (p = 0.000).
Conclusions: There are serious gaps in knowledge of CPR in the health
staff of the emergency department of our unit. It is necessary to start
courses and workshops in basic and advanced CPR certified by the
American Heart Association.
Key words: CPR, Resuscitation, Cardiac Arrest.
INTRODUCCIÓN
El paro cardiorrespiratorio es un momento
crucial entre la vida y la muerte, por lo que la
necesidad de reanimar a un ser humano ha existido desde la historia misma de la humanidad.
Sin embargo, con respecto a los antecedentes
históricos de la reanimación cardiopulmonar se
sabe que en 1740 la academia de ciencias de
París recomendó la reanimación “boca a boca”
como un método para el apoyo en personas
ahogadas; casi 200 años después, en 1903, el
doctor Crile documentó el primer caso exitoso
de reanimación con compresiones externas en
humanos y fue hasta la década de los sesenta
del siglo pasado cuando Peter Safar y Negovski
confirmaron, basados en investigaciones científicas y junto a un grupo de expertos, que el uso
de la ventilación boca a boca y las compresiones
torácicas externas son efectivas y dieron con ello
la pauta para la fundación de la American Heart
Association, organismo mundialmente reconocido como punta de lanza en la reanimación
cardiopulmonar.1
En términos generales se define al paro cardiorrespiratorio como la interrupción brusca,
inesperada y potencialmente reversible de la
respiración y de la circulación espontáneas.2-5
Para revertir dicha situación de emergencia y
modificar positivamente la incidencia se requiere
de la aplicación adecuada de las de maniobras
de reanimación, las cuales parecen simples y
sencillas. Sin embargo, ante una situación de
emergencia real no se tienen completamente
en mente y menos al tratar un caso real en
un servicio de urgencias. Es por esto que el
entrenamiento y la capacitación continua en
reanimación cardiopulmonar ha sido recomendada, desde su creación, para los profesionales
de la salud; sobre todo para el personal médico
y de enfermería de los servicios de urgencias
pues son ellos en la mayoría de los casos la parte
medular de un equipo de reanimación.2-4
La actuación correcta e inmediata por parte
del personal profesional de la salud en el área
de urgencias ante una situación de paro cardiorrespiratorio aumenta las probabilidades de
supervivencia de los pacientes; así lo demuestran estudios que concluyen que el pronóstico
positivo del paciente en paro cardiorrespiratorio
es directamente proporcional al entrenamiento
249
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
del personal que lo atiende e inversamente
proporcional al tiempo que transcurre entre el
paro y el inicio de las maniobras de reanimación.
Incluso hay estudios recientes en los que se hace
mención a la primicia de que las probabilidades
de supervivencia se reducen entre 7 y 10% por
cada minuto que el paciente permanece sin
reanimación.4,5
La atención cardiovascular es una ciencia muy
dinámica y los avances en el tratamiento y en
la farmacoterapia se producen con rapidez, es
por esto que el entrenamiento para la reanimación cardiopulmonar en forma frecuente ha
sido recomendada para los profesionales de la
salud desde hace más de 3 décadas; sólo que
esta formación tiene características especiales
porque es eminentemente empírica y no puede
aprenderse practicando con el paciente.3
Es por esto que la aplicación de la reanimación
cardiopulmonar debe sustentarse en un sistema
organizado para que sea eficaz. En este esquema
organizativo podemos considerar la capacitación
del personal para detectar la situación, aplicar
protocolos y técnicas, la ejecución de la cadena
de supervivencia y la adecuación del material
a emplear.4
Los conocimientos mínimos que debe tener todo
personal de la salud respecto a la reanimación
cardiopulmonar es el nivel básico, pero la American Heart Association (AHA) enfatiza que los
conocimientos de la reanimación cardiopulmonar para personal médico deberían corresponder
al avanzado.
Lamentablemente, la teoría y la práctica en
reanimación cardiopulmonar no está incluida en
la formación de un médico general y tampoco
en la formación del personal de enfermería, lo
mismo ocurre en muchas de las especialidades
que laboran en un primero, segundo y hasta en
un tercer nivel de salud; salvo las especialidades
250
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
afines al tema (urgencias, cardiología, terapia
intensiva, etcétera). Fuera de éstas, los servicios
de urgencias son atendidos por personal de salud
que carece de los conocimientos básicos o actuales en reanimación cardiopulmonar, o lo que es
peor aún, nunca han recibido tal adiestramiento.
Con respecto al nivel de conocimientos en
reanimación por parte del personal de salud
encontramos que se han realizado diversos
estudios en México y alrededor del mundo, en
ellos se demuestra que el grado de conocimientos es inadecuado para brindar una atención
de calidad al paciente en paro cardiorrespiratorio. Tal es el caso del estudio multicéntrico
sobre conocimientos en reanimación cardiopulmonar elaborado por López Rodríguez y
sus colaboradores en La Habana, Cuba, donde
fueron evaluados 98 médicos anestesiólogos,
intensivistas y cirujanos que laboran en 5 diferentes centros de salud. La conclusión fue
que los conocimientos en reanimación eran
inadecuados en 75% de los evaluados.3,6 Casey,
en Gran Bretaña, en 1984, realizó un estudio
en 50 médicos jóvenes en hospital y sólo 18%
fue capaz de manejar adecuadamente un paro
cardiorrespiratorio simulado.7-9 También se han
realizado algunos estudios que encuentran un
nivel de conocimientos bajo en reanimación entre los médicos en formación (médicos internos
de pregrado y médicos residentes) en hospitales
de México.10,11
Los médicos en formación son profesionales de
la salud que cursan con actividades académicas
y asistenciales en ámbitos hospitalarios y que, al
igual que otros profesionales de la salud y como
miembros de la cadena de supervivencia, deben
conocer y tenerla habilidad en la aplicación
de las técnicas de reanimación cardiopulmonar.5,10,12 Sin embargo, el personal de salud en
formación también presenta deficiencias graves
en los conocimientos de reanimación cardiorrespiratoria básica y avanzada, y así lo demuestra
Balcázar-Rincón LE y col. Reanimación cardiopulmonar
el estudio realizado por Gómez y su grupo
en médicos internos de pregrado del Hospital
General Regional 25 del IMSS, en el Distrito
Federal, donde se evaluaron el conocimiento y
las habilidades en reanimación de 40 médicos
internos de pregrado. La conclusión fue que los
conocimientos y habilidades en con que contaban los internos de pregrado eran deficientes.5
En el 2008 Gallardo y su grupo realizaron un
estudio para evaluar los conocimientos de la
técnica de reanimación cardiorrespiratoria básica para niños y adultos entre médicos internos
de tres hospitales de Querétaro. Se evaluaron
64 participantes y el estudio concluyó que los
médicos internos de pregrado, de los tres hospitales evaluados, no tenían los conocimientos
suficientes para aplicar correctamente las maniobras de reanimación básicas.10 El estudio de
Martínez y sus colaboradores, realizado entre
médicos especialistas, enfermeras especialistas
y médicos internos en un hospital quirúrgico de
La Habana, Cuba, evaluó el conocimiento de los
participantes con un cuestionario apegado a las
normas del Advanced Cardiovascular Life Support y concluyó que no existía una preparación
adecuada del personal evaluado, tanto especialistas como médicos en formación, acerca de
las técnicas de reanimación cardiorrespiratoria.
Pero la falta de conocimientos no es exclusiva
del personal médico, así lo demuestran diversos
estudios como el realizado por Olivetto y sus colegas en unidades médicas que dan atención de
urgencia. Observó que personal de enfermería
tenía vacíos de conocimiento sobre cómo detectar el paro cardiorrespiratoria, la secuencia del
soporte básico de vida y la relación ventilación/
compresión.13
Actualmente, las recomendaciones de la American Heart Association y del International Liaison
Committe of Resuscitation hacen referencia a
que todos los profesionales de la salud deben
dominar los conocimientos y las destrezas de
la reanimación cardiorrespiratoria; además de
estar en constante actualización para poder
aplicarlos en casos de urgencia real durante su
ciclo como personal en periodo de formación
y después. Realizamos este trabajo con el objetivo de determinar el nivel de conocimiento en
reanimación cardiopulmonar entre el personal
de salud que labora en un servicio de urgencias.
MATERIAL Y MÉTODOS
Efectuamos un estudio descriptivo y transversal.
La selección de la muestra fue por conveniencia.
Se evaluaron los conocimientos en reanimación
cardiopulmonar de 122 médicos y enfermeras del servicio de urgencias mediante un
cuestionario de 20 preguntas de acuerdo con
las recomendaciones de la American Heart
Association. Se consideraron satisfactorios conocimientos con calificación por arriba de 60
puntos e insatisfactorios aquellos con menor
calificación. Antes de la recolección de datos
se explicaron ampliamente, a los participantes,
los procedimientos que se llevarían a cabo en
el estudio y se les solicitó que firmaran una hoja
de consentimiento informado; posteriormente
se dieron las instrucciones para responder el
instrumento de evaluación y se aclararon todas
las dudas a este respecto. Se realizó un análisis
descriptivo de las características sociodemográficas y laborales de los participantes, así como
del nivel de conocimientos en las técnicas de
reanimación cardiopulmonar. Se realizaron
también asociaciones causales con la prueba de
c2 para evaluar la asociación entre nivel de conocimiento, categoría contractual y la especialidad
de los participantes. Todos los análisis se llevaron
a cabo con el programa estadístico SPSS®.
RESULTADOS
La muestra estuvo constituida por 48 hombres
(39.3%) y 74 mujeres (60.7%), con un rango de
251
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
edad de entre 26 y 58 años, media de 36.07 años
(desviación estándar [de] = 7.37). Dentro de las
características laborales (Cuadro 1) destacó que
47.5% del personal tenía antigüedad laboral de
entre 5 y 10 años; que en su mayoría pertenecían
al turno nocturno y de categoría contractual
enfermera general. Se preguntó al personal si
se consideraba apto para aplicar las técnicas
de reanimación cardiopulmonar en caso de ser
necesario y encontramos que 71.3% mencionó
no sentirse apto para actuar en caso de un paro
cardiorrespiratorio. Al evaluar el conocimiento
del personal acerca de las técnicas de reanimación cardiopulmonar 89.34% de los encuestados
demostraron un grado de conocimientos insatisfactorio (Figura 1). Al analizar la relación entre
el nivel de conocimiento y la formación del
personal (médico o enfermera) encontramos que
el área médica demostró tener un mejor nivel
de conocimientos (Cuadro 2). Dentro del área
médica la especialidad de urgencias médicas,
Cuadro 1. Características laborales del personal
Antigüedad
N
%
Menos de 5 años
De 5 a 10 años
De 11 a 15 años
De 16 a 20 años
De 21 a 25 años
Mayor de 25 años
Turno
Matutino
Vespertino
Nocturno
Jornada Acumulada
Mixto
Categoría
Médico General
Médico Familiar
Médico No Familiar
Médico Residente
Auxiliar de Enfermería
Enfermera General
Enfermera Especialista
58
23
18
13
9
1
N
34
24
35
12
17
N
13
7
23
17
13
47
2
47.5
18.9
14.8
10.7
7.4
0.8
%
27.9
19.7
28.7
9.8
13.9
%
10.7
5.7
18.9
13.9
10.7
38.5
1.6
Fuente: encuesta aplicada a personal del servicio de urgencias.
252
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Satisfactorio,
8.34%
Insatisfactorio,
89.34%
Figura 1. Grado de conocimientos en reanimación
cardiopulmonar. Fuente: encuesta aplicada a personal
del servicio de urgencias.
a diferencia de otras, demostró tener mejores
conocimientos de reanimación cardiopulmonar
(Cuadro 3).
Finalmente se buscó asociar la autopercepción
del personal en cuanto a sentirse apto para
aplicar las técnicas de reanimación cardiopulmonar con el nivel de conocimientos encontrado
(Cuadro 4); se demostró que no sentirse apto sí
estaba relacionado con niveles insatisfactorios
de conocimiento (p = 0.000).
DISCUSIÓN
El conocimiento y la práctica de las técnicas
de reanimación cardiopulmonar son, sin duda,
cruciales e indispensables para el personal médico y de enfermería que labora en un centro
hospitalario; más aún para aquellos que día a día
lo hacen en un servicio de urgencias. Los estudios al respecto revelan que la probabilidad de
vida de un paciente en paro cardiorrespiratorio
Balcázar-Rincón LE y col. Reanimación cardiopulmonar
Cuadro 2. Características laborales del personal
Categoría contractual
Personal Médico
Personal de Enfermería
Conocimiento
Satisfactorio
Insatisfactorio
11
2
49
60
Total
c2
p
60
62
32.958
0.000
Total
c2
p
19
15
10
16
23.683
0.000
Total
c2
p
35
87
28.786
0.000
Fuente: encuesta aplicada a personal del servicio de urgencias.
Cuadro 3. Especialidad y nivel de conocimientos en reanimación cardiopulmonar
Especialidad
Medicina Familiar
Medicina de Urgencias
Medicina Interna
Ninguna
Conocimiento
Satisfactorio
Insatisfactorio
0
9
1
1
19
6
9
15
Fuente: encuesta aplicada a personal del servicio de urgencias.
Cuadro 4. Autopercepción del personal y nivel de conocimientos en reanimación cardiopulmonar
Autopercepción para
efectuar reanimación
Apto
No apto
Conocimiento
Satisfactorio
Insatisfactorio
12
1
23
86
Fuente: encuesta aplicada a personal del servicio de urgencias.
es directamente proporcional a la destreza del
reanimador que atiende su caso.2,3
En Estados Unidos la Accreditation Council
for Graduate Medical Education definió a la
reanimación cardiopulmonar como una de las
habilidades generales que deben tener todos
los egresados de Medicina.14 Sin embargo, en
nuestro país, la enseñanza de reanimación cardiopulmonar no forma parte del mapa curricular
de todas las escuelas de medicina o enfermería.
Tampoco debemos olvidar que desafortunadamente la certificación en la adquisición de
destrezas en reanimación cardiopulmonar no
es un requisito para trabajar en un servicio de
urgencias. Lamentablemente, la realidad sobre
el conocimiento de la reanimación cardiopul-
monar en los medios hospitalarios, tanto a nivel
nacional como internacional, no es alentadora.
Hay estudios que revelan que hasta 75% del personal médico y de enfermería de los servicios de
urgencia carece de los conocimientos necesarios
para actuar en caso de paro cardiorrespiratorio.15
Pero el problema de la falta de conocimientos
en técnicas de reanimación cardiopulmonar en
personal de la salud no es algo nuevo, ya en la
década de los noventa del siglo pasado Uribe
y sus colegas evidenciaron una grave falta de
conocimientos de este tipo entre personal médico de base y personal médico en formación.
El estudio evaluó los conocimientos teóricos
de 41 médicos y 30 médicos internos usando
una prueba de elección múltiple que sólo fue
253
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
aprobada por 39% de los médicos y 10% de
los internos.16
Hoy en día la situación no es muy distinta, ya que
estudios realizados recientemente en Inglaterra,17
Estados Unidos,18 Japón,19 Nueva Zelanda,20
Suecia21 y China22 han llegado a la misma conclusión: no hay entrenamiento adecuado en
reanimación cardiopulmonar entre el personal
de la salud. Estos resultados coinciden con los
encontrados en nuestro estudio que evidenció
un déficit importante en técnicas de reanimación
entre el personal de enfermería y médico del
servicio de urgencias. Este hallazgo es relevante
y a la vez preocupante ya que participan dentro
de los equipos que ofrecen reanimación a los
pacientes hospitalizados. Sin embargo, faltó
indagar acerca de las causas que contribuyen a
este déficit de conocimientos como pueden ser
la falta de tiempo para capacitarse, falta de interés personal, falta de recursos económicos, etc.
Otra limitación de nuestro trabajo es que investigamos si el personal del servicio de urgencias ha
recibido algún tipo de capacitación en técnicas
de reanimación cardiopulmonar, situación que
pudiera proporcionarnos una visión más directa
de la situación que vivimos en nuestro hospital.
El nivel no satisfactorio de conocimientos del
personal puede deberse a una falta de capacitación continua al personal, lo que podría
ocasionar que se cometan errores graves.
Encontramos que existen un grupo y una fuerza
de trabajo integradas predominantemente por
adultos jóvenes, ya que la edad de la mayoría
del personal que trabaja en el área de urgencias
oscila entre los 31 y 40 años. Además, que el
género del personal que labora en el servicio
de urgencias es predominantemente femenino,
seguramente la balanza se inclina al género
femenino debido a que entre el personal de enfermería existe predominio de mujeres. También
se demostró que existe un alto porcentaje de
254
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
gente con poca antigüedad laboral (menos de
5 años) probablemente relacionado con el alto
número de nuevas contrataciones de personal.
Por otra parte, contrario a lo reportado en otros
trabajos como el de Rodríguez y sus colaboradores,2 la experiencia laboral no parece influir
en la capacidad para implementar maniobras
de reanimación cardiopulmonar ya que la gran
mayoría de los encuestados resulto con conocimientos insatisfactorios sin que existiera relación
con los años de antigüedad laboral.
CONCLUSIÓN
Este trabajo de investigación arrojó resultados
muy interesantes y significativos que ponen de
manifiesto que el personal de salud que labora
en el servicio de urgencias posee deficiencias
fundamentales en los conocimientos de reanimación cardiopulmonar. Debido a lo anterior,
y a que el éxito de la reanimación depende de
maniobras bien realizadas, es necesario ofrecer cursos de capacitación y actualización en
reanimación cardiopulmonar básica y avanzada
certificados por la American Heart Association
para que el personal médico y de enfermería
mejoren el conocimiento teórico y, consecuentemente, mejoren su desempeño; además, esto
contribuirá para la mayor supervivencia de los
pacientes con paro cardiorrespiratorio.
REFERENCIAS
1.
Huerta-Torrijos J, Díaz Barriga-Pardo R, García-Martínez
SA. Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral. Historia y
Desarrollo. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina
Crítica y Terapia Intensiva 2001; Vol XV, Num. 2, 51-60.
2.
Rodríguez-Ledesma MA, Rueda-Montero JC, Aprendizaje
de la Guía de Reanimación Cardiopulmonar; Influencia del
Grado Académico y la Experiencia Laboral en Urgencias,
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008;46(1):3-10.
3.
López-Rodríguez MS, Navarrete-Zuazo V, Vallongo-Menéndez MB, Fernández-Abreu SM, De la Barrera-Fernández M,
Ramírez de Arellano A. Estudio multicéntrico exploratorio
sobre el nivel de conocimientos en reanimación cardiopulmonar y cerebral. RevCubAnestReanim 2006;15(1):108-128.
Balcázar-Rincón LE y col. Reanimación cardiopulmonar
4.
5.
6.
Regalado-Becerra CA, Segura-Veja J, Órnelas-Aguirre JM.
Evaluación de Conocimientos y Equipamiento en los Carros
Rojos para Reanimación Cardiopulmonar en una Unidad
de Tercer Nivel de Atención; Medicrit Revista de Medicina
Interna y Crítica 2008;5(2):63-73.
Gómez-Zárate E, Márquez-Ávila G. Conocimiento y Habilidades sobre Reanimación Cardiopulmonar Básica en
Médicos Internos de Pregrado, Archivos de Medicina de
Urgencia de México 2010;2(2):55-59.
Machado-Álvarez MC, Roque-González R, Barrios-Osuna I,
Nodal-Ortega J, Olive-González JB, Quintana-Pajón I. Nivel
de conocimientos en reanimación cardiopulmonar cerebral
en el Centro Nacional de Cirugía de mínimo acceso. RevCubAnestReanim 2010;9(2):83-94.
7.
Casey WF. Cardiopulmonary resuscitation: a survey of
standards among junior hospital doctors. J. Roy. Soco Med
1984;77:921-924.
8.
Baskett PJ. Resuscitation needed for the curriculum? BMJ
1985;290:1531-1532.
9.
Skinner DV, Camm AJ, Miles S. Cardiopulmonary resuscitation skills of preregistration house officers. BMJ
1985;290:1549-1550.
10. Gallardo HM, Ripa PM, Pérez OH, Castro E, Fraga JM,
Asensio E. Evaluación de la técnica de reanimación cardiopulmonar básica en adultos y niños, entre los médicos
internos de pregrado de tres hospitales de la ciudad de
Santiago de Querétaro.Med Int Mex 2008;24(2):104-111.
11. Fraga JM. Preparación en reanimación cardiopulmonar de
la Evaluación de la técnica de reanimación cardiopulmonar
básica, en adultos y niños médicos egresados de la UniversidadAutónoma de México. Rev Fac Med UNAM 1998;41(2):21.
12. Stapleton RE, Aufderheide TP, Hazinski MF, Cummins RO.
AVBpara profesionales de la salud. American Heart Association 2002:234-39.
13. Olivetto A, Muglia IE, Barcellos Mc, Araujo S. Theoretical
knowledge of nurses working in non-hospital urgent and
emergency care units concerning cardiopulmonary arrest
andresuscitation. Rev Latino-Am Enfermagem, v.19, n.2,
p.261-268, 2011
14. Ramaraj R, Ewy GA. Rationale for continuous chest
compression cardiopulmonary resuscitation. Heart
2009;95:1978-82.
15. Martínez-Sardiñas A, Prieto-García D, Muchuch-Pacheco E.
Reanimación Cardiopulmonar: Actuación de los Médicos
No Anestesiólogos. Rev Cub Anest Reanim 2006;15(1):146163.
16. Uribe M, Bianchi V, Carvajal C, Kauffman R. Assessment
of knowledge of cardiopulmonary resuscitation. Rev Med
Chile 1992;120(11):1231-1234.
17. Seedat A, Walmsley H, Rochester S. Advanced life support
(ALS) and medical students: do we feel confident and
competent after completing our training? Resuscitation
2008;78(1):100-101.
18. Smith CM, Perkins GD, Bullock I, Bion JF. Undergraduate
training in the care of the acutely ill patient: aliterature
review. Intensive Care Med 2007;33:901-907.
19. Suzuki A, Suzuki Y, Takahata O, Fujimoto K, Nagashima
K, Mamiya K, et al. A survey of 3,303 6th-year medical
students from 36 universities concerning knowledge of
resuscitation--more than 80% of medical students can not
perform standard cardiopulmonary resuscitation?. Masui
Jpn J Anesthesiol 2001;50(3):316-322.
20. Price CS, Bell SF, Janes SE, Ardagh M. Cardio-pulmonary
resuscitation training, knowledge and attitudes of newlyqualified doctors in New Zealand in 2003.Resuscitation
2006;68(2):295-299.
21. Israelsson J, Källén P, Carlsson J. Test cases: in-hospital,
scenario-based cardiopulmonary resuscitation training.
Med Educ 2009; 43(11): 1099-1100.
22. Caves ND, Irwin MG. Attitudes to basic life support among
medical students following the 2003 SARS outbreakin Hong
Kong. Resuscitation 2006;68(1):93-100.
255
Investigación en educación médica
Rev Esp Méd Quir 2015;20:256-265.
Modelos educativos en medicina y
su evolución histórica
Mónica Gabriela González-Montero1
Pilar María Lara-Gallardo2
José Francisco González-Martínez3
Médico pasante del Servicio Social.
Doctor en Alta Dirección.
Dirección Médica ISSSTE, Subdirección de Regulación
y Atención Hospitalaria, Jefatura de Servicios de
Enseñanza e Investigación.
1,2
3
RESUMEN
El intento que se hace por mejorar la educación en el ámbito de la
medicina es un tema que nos aqueja desde hace ya un siglo. A pesar de
los avances logrados desde entonces continuamos con la búsqueda de
acciones que nos lleven a un nuevo rumbo de trabajo con panoramas
frescos y alentadores. La educación en general requiere un cambio de
paradigmas, la educación médica no está exenta de estas recomendaciones. El mundo desarrollado, a raíz de los cambios en el proceso
de Bolonia y la puesta al día en el Espacio Europeo, han trabajado los
estándares y las competencias mínimas para la licenciatura y posgrados en medicina; fortalecer la didáctica y la pedagogía con base en la
innovación con modelos basados en competencias es una línea generalizada, el reconocimiento del entorno internacional y nacional está
rodeado de numerosas vertientes ideológicas y marcos metodológicos
que posibilitan un modelo teórico.
Palabras clave: modelo educativo, innovación, medicina basada en
competencias.
Educational models in medicine and its
historical evolution
ABSTRACT
The attempt made to improve education in the field of medicine, is an
issue that afflicts us from a century ago. Despite progress since then
we continue the search for actions that will lead to a new course of
work with fresh and promising scenarios. Education in general requires
a paradigm shift, medical education is not exempt from these recommendations. The developed world as a result of changes in the Bologna
process and updating in the European space have worked minimum
standards and competencies for undergraduate and postgraduate courses
in medicine; strengthen the teaching and pedagogy based on innovation
models based on skills is a generalized line, recognition of international
and national environment is surrounded by numerous ideological trends
and methodological frameworks that make possible a theoretical model.
Key words: educational model, innovation, competency-based medicine.
256
Recibido: 10 de febrero, 2015
Aceptado 8 de mayo, 2015
Correspondencia: Dr. José Francisco González
Martínez
Avenida San Fernando 547
Edificio A, piso 1
CP 14050 México, D.F.
Tel.: 56061605
[email protected]
Este artículo debe citarse como
González-Montero MG, Lara-Gallardo PM, GonzálezMartínez JF. Modelos educativos en medicina y su
evolución histórica. Rev Esp Med Quir 2015;20:256265.
www.nietoeditores.com.mx
González-Montero MG y col. Modelos educativos en medicina
“…La educación es el arma más poderosa que
puedes usar para cambiar al mundo.”
Nelson Mandela
INTRODUCCIÓN
El ISSSTE ha detectado un área de oportunidad
en tratar de poner al día sus procesos educativos,
revisamos la mayoría de los modelos educativos
y hemos aprendido que al modelo teórico hay
que reducirlo y fortalecer el modelo práctico,
sin olvidar que los ajustes, modificaciones y
actualizaciones al diseño curricular incluyan el
perfil profesional del egresado que requiere el
país; así como el reconocimiento de los principios epistemológicos, didácticos y pedagógicos
que requiere toda actualización (modelo). Un
modelo es una construcción imaginaria de un
conjunto de objetos o fenómenos con el propósito de estudiar su comportamiento.1 El currículum
es un concepto con múltiples definiciones que
varían sustancialmente de acuerdo con los autores y con las visiones ideológicas; aplicado a
la enseñanza se entiende como “el conjunto de
principios formativos, científicos, epistemológicos, didácticos y metodológicos en un Proyecto
Educativo, para lograr la formación integral de
los estudiantes”.2
Abraham Flexner. Modelo educativo clásico
(1909)
En 1908, interesado por la didáctica, elaboró un
informe sobre la educación básica en Estados
Unidos (The American College: A Criticism) y
para 1909 Henry Prichett, presidente de la Carnegie Foundation, encomendó a Flexner la labor
de realizar un análisis sobre las instituciones en
las que se impartía la carrera de medicina, ya
que para ese entonces existían 155 escuelas, en
algunas de las cuales bastaban dos años para
obtener un título, mientras que en otras eran
suficientes dos semestres.3 Tras un año de visitas
por todas las Escuelas de Medicina en Estados
Unidos y Canadá, tomando como referencia la
educación europea; analizó desde los requisitos
de admisión, las instalaciones de las escuelas, la
preparación de los profesores, los programas de
estudio, hasta la existencia o no de laboratorios
y los aspectos financieros. Finalmente en 1910
se publicó, en el Boletín No. 4 de la Carnegie
Foundation for the Advacement of Teaching, el
informe que llevaría por nombre Medical Education in the United States and Canada. Entre
sus conclusiones destacadas sugirió que a los
estudiantes que quisieran ingresar se les exigieran dos años de preparación en ciencias. Resalta
el modelo académico 2:2:2 conformado por dos
años de materias básicas, seguidos de dos años
de materias clínicas para terminar con dos años
de prácticas,4 asegurando la creación de prácticas de laboratorio e integración teórico-práctica
en hospitales. Conclusiones que derivaron en la
década siguiente con el cierre de instituciones
de estándares mínimos y el surgimiento de la
nueva era de la educación con un parteaguas
de la didáctica médica.
Modelo Miller y Cambridge. ¿Por qué y cómo
evaluar? (1990)
La gran aportación de Miller se fundamenta en el
enfoque evaluativo de las competencias propias
de un médico clínico (competencias duras), fue
de esta manera que surgió la pirámide de Miller,
la cual se encuentra estructurada por 4 niveles
que representan la evolución y complejidad de
los conocimientos y habilidades que deberá
obtener el médico en formación; así mismo el
método por el cual serán evaluados los diferentes
niveles (Figura 1).5
El primer nivel (la base) definido como el
“saber” se encuentra formada por la teoría de
materias básicas indispensables (anatomía,
fisiopatología, etc.) de modo que si éstas no se
encuentran con firmes cimientos el resto será
de difícil entendimiento. El segundo nivel se
257
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Desempeño
Hacer
Demostrar cómo
Saber cómo
Saber
Influencias
relacionadas
con el
sistema
Competencia
Influencias
relacionadas
con el
individuo
Figura 1. Pirámide de Miller.
encuentra conformado por el “saber cómo”,
donde se espera que el estudiante haga énfasis
en la historia clínica para de este modo llegar a
un diagnóstico. Un método evaluativo en ambos niveles son las pruebas escritas. En el nivel
tres “demostrar cómo” el estudiante deberá ser
capaz de aplicar su conocimiento en el examen
físico del paciente y primordialmente llevar a
cabo las acciones necesarias, de tal forma que
pueda ser evaluado con simuladores. La cima
de la pirámide se trata de una totalidad en el
aspecto profesional “hacer”, nivel donde día a
día se ve reflejada la buena práctica profesional
con adecuada capacidad diagnóstica; además
Miller señaló un importante problema y es que
no existían métodos o instrumentos evaluativos
capaces de generar indicadores de desempeño
profesional en la vida real.
Al analizar la pirámide de Miller se encontró
como inconveniente la rigidez del modelo ya
que no tomaba en cuenta influencias tanto del
sistema como del individuo que interferían en
la adquisición y desarrollo de competencias,
para ilustrar esto se propone una modificación
al triángulo de Miller propiciando su inversión
(Figura 2).6 El propósito de esta modificación es
el de esquematizar y mostrar gráficamente que
si bien la competencia (representada en el centro de la figura) es un requisito importante para
el rendimiento, no es el único condicionante
de éste. Además se agregan dos triángulos que
representan las influencias del sistema y del indi-
258
Figura 2. Modelo de competencias y desempeño de
Cambridge.
viduo;6 es así que se plasma que la competencia
no siempre predecirá al rendimiento.
Universidad Complutense de Madrid y
Universidad Autónoma de Madrid (1967)7
La Universidad Complutense de Madrid desarrolló un novedoso plan de estudios con el cual se
pretendía un aumento de horas académicas con
un plan semestral y la consecuente reducción de
las vacaciones, además de establecer una división entre las materias preclínicas, ampliando el
tiempo dedicado a bioquímica, biología y fisiología, materias clínicas en que se impartía teoría
y práctica clínica médica y quirúrgica. También
se instauró un año dedicado al internado médico
que precedía a la licenciatura.
Para 1969, en la Universidad Autónoma de
Madrid el plan de estudios establecía un bloque
preclínico y otro clínico, así como la creación
de Departamentos de ciencias básicas, ciencias
fisiológicas y Departamentos clínicos de medicina, lo que sustituyó el concepto de cátedra
y el criterio de materias seriadas, obligando al
cumplimiento total de los créditos para acceder
al siguiente año académico; la no aprobación
de una asignatura implicaba volverla a cursar.
González-Montero MG y col. Modelos educativos en medicina
Declaración de Edimburgo: el paciente es el
foco de atención (1988)
En 1988, durante la primera Conferencia
Mundial sobre Educación Médica, se hizo la
“Declaración de Edimburgo”, dentro de los
puntos más destacados de esta declaración se
encuentran: constatar que los programas de
estudio contengan temas prioritarios de salud y
disponibilidad de recursos; así como garantizar
la dotación de competencia profesional y valores
sociales a los egresados, indispensables para una
atención de calidad con énfasis en promoción de
la salud y prevención de enfermedades; aprendizaje permanente con la existencia de tutorías,
en ese sentido formar a los médicos encargados
de impartir cursos como educadores y no sólo
como expertos en los temas impartidos; crear
una mancuerna entre la ciencia y la práctica
diaria como base del aprendizaje integral, hacer
una selección de estudiantes que ingresen a la
carrera de medicina, evaluando logros académicos y cualidades personales, fomentar el trabajo
en equipo con la colaboración de instituciones
y profesionales de la salud, asignar los recursos
necesarios y la responsabilidad para la formación
médica continua.8
Ese mismo año tuvo lugar en Lisboa, Portugal,
una reunión de Ministerios de Sanidad y Educación de la Unión Europea de la Organización
Mundial de la Salud en donde se expresó el deseo de reorientar la educación médica dirigida
hacia las necesidades de salud. Como punto de
partida se consideró el hecho de que los Estados
de la Unión Europea habían adoptado la política
conjunta de “Salud para todos” en 1984,7 así
que se implementó esta política como parte del
desarrollo del personal sanitario en pro de la mejora de la educación médica en Europa, se hizo
hincapié en la colaboración internacional como
base para lograr el éxito.7 En 2007 se discutió la
importancia de la estrecha relación que debería
existir entre las instituciones de salud universitarias y las escuelas de medicina, lo que implicó
un continuo diálogo entre decanos y ejecutivos
de los hospitales,9 aunque ésta implicase retos
en el marco temporal y financiero; por último
se habló de los beneficios que podría ofrecer
la tecnología como instrumento en educación
médica y en salud de las poblaciones.
Declaración de Bolonia. Un punto de partida
(1999)
En junio de 1999, en Bolonia, Italia, se firmó el
llamado “Proceso de Bolonia”, fue ahí en donde
se tomaron un conjunto de decisiones políticas
y sociales dirigidas a la creación de un “Espacio
Europeo de Educación Superior” homogéneo,
competitivo y atractivo, tanto para estudiantes
como para docentes y terceros países, mejorando así competitividad, empleo y movilidad
en Europa.10
En el Cuadro 111 se muestra la cronología de los
objetivos fundamentales en cada conferencia con
el fin de crear una sociedad de conocimiento.
Con esta premisa, en 1998 el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado
(ACGME), produjo el proyecto “Outcome Project
Milestone”12 para mejorar las habilidades de los
médicos residentes a través de dictar dominios de
competencia general y construir “hitos”, definidos como un descriptor de comportamiento que
marca un nivel de rendimiento para una competencia dada con herramientas de evaluación
que permiten medir y definir los resultados de los
estudiantes y el grado académico; de modo que
él médico en formación actúe de manera precisa
y eficaz en los sistemas de atención médica. Se
establecieron así seis dominios y sus respectivas
competencias, que debería poseer cualquier graduado de una escuela de medicina: 1) cuidado
del paciente con una comunicación efectiva;
2) conocimiento médico con pensamiento
analítico; 3) aprendizaje basado en la práctica,
identificando fallas e implementando cambios
para mejorarla; 4) habilidades de comunicación
interpersonal, no sólo con el paciente sino con
259
260
Igualdad de acceso
2009
Fomentar el dialogo
sobre política global
a través de foros sobre
el proceso de Bolonia
Recuperado de: La educación superior en Europa 2010: el impacto del proceso de Bolonia, Eurydice, Unión Europea, Febrero 2010.11 http://eacea.ec.europa.eu/education/
eurydice/documents/thematic_reports/122ES.pdf
Declaración de Sor- Declaración de Bo- Comunicado de Praga Comunicado de Berlín Comunicado de Ber- Comunicado de Lon- Comunicado de Nueva
bona
lonia
gen
dres
Lovaina
2007
2005
2003
1998
2001
Cooperación inter- Estrategia para mejorar
nacional basada en dimensión global del
valores y desarrollo proceso de Bolonia
sostenible
1999
Aprendizaje permanente como responsabilidad pública que
exige red potente de
colaboradores trabajar
sobre empleabilidad
Inducción de están- Creación del registro Calidad como princidares y directrices eu- europeo de garantía de pio del EESS
ropeos de garantía de calidad (EQAR)
calidad
La Europa del conoci- Dimensión europea de El espacio europeo de Vinculación de educamiento
la educación superior educación superior ción superior e inves, cooperación entre atractivo
tigación
instituciones
Cooperación europea Cooperación de pro- Garantía de calidad en
en la garantía de la fesionales de garantía los niveles institucional
calidad
de calidad y recono- nacional y europeo
cimiento
Utilización de créditos Sistema de créditos ECTS y suplemento ECTS con fines de acu(ECTS)
europeo al título
mulación de créditos
(SET)
Comprensión común
del papel de la educación superior en aprendizaje permanente y
mejorar empleabilidad
Refuerzo de dimensión Elaborar planes nacio- Objetivos nacionales
social
nales de acción con de la dimensión soseguimiento eficaz
cial medidos antes del
2020
Aprendizaje continuo Conjunción de políti- Itinerarios flexibles y
permanente (AP)
cas nacionales de AP. reconocimiento de
Reconocimiento de aprendizaje previo
aprendizaje previo
Dimensión social
Objetivo para 2020
Inclusión del nivel de Puesta en marcha de Marcos nacionales de Marcos nacionales de
doctorado como ter- marcos nacionales de cualificaciones para cualificaciones para
cer ciclo. Titulaciones cualidades
2010
2012
comunes
Movilidad de estudian- Dimensión social de Portabilidad de présta- Eliminación de obstátes y docentes, inves- movilidad
mos y becas, mejora de culos de movilidad
tigadores y personal
los datos de movilidad
administrativo
Sistema común de titu- Titulaciones fácilmente Reconocimiento equilaciones en dos ciclos comprensibles y com- parable, desarrollo de
parables
títulos comunes reconocidos
Movilidad de estudiantes y docentes, integración en mercado
laboral
Cuadro 1. Cronología del Proceso de Bolonia
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
González-Montero MG y col. Modelos educativos en medicina
familiares, colegas y otros profesionales de la
salud; 5) profesionalismo dotado de virtudes,
valores, excelencia y actualización continua; 6)
práctica en los servicios, tener conciencia de los
costos y beneficios para los pacientes.13
En ese mismo sentido, en el 2014 la Asociación
Americana de Colegios de Medicina (AAMC) se
dio a la tarea de precisar una lista de competencias y actividades profesionales confiables
(APROC) que se espera que cualquier egresado
de una escuela de medicina desarrolle para su
transición a la residencia; es así que se definen
las competencias como habilidades observables
de un profesional de la salud y una APROC se
entiende como una unidad de trabajo la cual
el estudiante desarrolla cuando es capaz de
realizar la tarea solicitada sin supervisión, siempre y cuando haya adquirido las competencias
básicas suficientes. Uno de los marcadores que
definen a una APROC es que su desempeño
requiere la integración de las competencias,
por lo general a través de siete dominios: 1)
cuidado del paciente; 2) conocimiento para la
práctica; 3) aprendizaje basado en la práctica;
4) habilidades interpersonales y de comunicación; 5) profesionalismo; 6) práctica basada en
sistema; 7) desarrollo personal y profesional,
los cuales permiten definir así un estatus de
“pre-confiable” o “confiable”.14
CanMEDS. Marco de competencias médicas
(2015)
CanMEDS es un marco de educación médica
que hace hincapié en las competencias esenciales de un médico. CanMEDS fue un logro
importante: las 17 escuelas de medicina en Canadá lo utilizan, además de su reconocimiento
mundial. En este documento se describen los
conocimientos, destrezas y habilidades que los
médicos especialistas necesitan para obtener
mejores resultados cuando entran en contacto
con los pacientes, es así que se determinan
siete roles: médico experto, comunicador, co-
laborador, líder, defensor de la salud, estudioso,
profesional.15
Asociación Nacional de Universidades e
Instituciones de Educación Superior (ANUIES)
A partir de la Reunión Ordinaria del Consejo de
Universidades, en 1999, se llegó a importantes
conclusiones plasmadas en el documento “La
educación superior en el siglo XXI: Líneas estratégicas para su desarrollo” tomando en cuenta
las bases sobre nuestra situación actual en educación y los escenarios a los que nos enfrentamos
(globalización, desarrollo de tecnologías de
información y comunicación, virtualización, valor estratégico del conocimiento e innovación),
como consecuencia surge la necesidad de un
nuevo modelo educativo para la enseñanza en
la educación superior, el cual se pretende esté
centrado en el estudiante, por lo que se requiere
de reformas y una política de ampliación del
acceso, además de favorecer nuevas formas
de educación como son el establecimiento de
currículos con horas de trabajo flexibles y sistemas de estudio que aprovechen la tecnología
contemporánea, además de esquemas abiertos,
a distancia o ambos. La Asociación Nacional de
Universidades e Instituciones de Educación Superior pretende impulsar la innovación educativa
marcando las pautas sobre las líneas de trabajo
con cambios en los métodos de enseñanza,
aprovechamiento de recursos tecnológicos, cambios de proporción de teoría y práctica, cambio
en las técnicas de evaluación, actualización
constante de programas educativos y movilidad
estudiantil. Como premisa la innovación deberá
tener como ejes una nueva visión y paradigma
de formación de los estudiantes; lo que nos lleva
a otro punto importante, el docente innovador,
cuyas capacidades más resaltables deben ser las
siguientes: facilitar los aprendizajes, evaluar las
competencias, formar grupos interdisciplinarios;
con la consecuente generación de un docente
que se transforma de transmisor a profesional
innovador creativo.
261
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Propuestas para la innovación en educación
La innovación del aprendizaje implica la redefinición de la función como docente (transmisor)
y como alumno (receptor de los conocimientos
a aprender) por lo cual, hablar de innovación
en la enseñanza implica la visión de un proceso planificado de construcción conjunta,
definiendo 3 etapas claras en el proceso enseñanza-aprendizaje conformado por el diseño
didáctico, el proceso educativo en marcha y
la evaluación del mismo. Las tecnologías de la
información y la comunicación hoy en día son
herramientas fundamentales en el proceso de
enseñanza-aprendizaje y el surgimiento de las
mismas atiende al menos a cuatro necesidades:
a) construcción de fuentes de información que
enriquezcan el proceso educativo; b) acorde
con la cultura juvenil; c) favorecimiento de
la comunicación al ser medios masivos y por
último d) influencia en la transformación social
e individual.16
Proyecto Tuning Europa y América Latina.
Ecos del proceso de Bolonia
Después del impacto que tuvo el Proceso de
Bolonia en Europa, y debido al acelerado
cambio en las demandas y la organización
social, sumado a las demandas universitarias,
se buscó implementar un nuevo proyecto que
se denominó “Tuning”, éste tuvo como objetivo
unificar y enlazar propuestas. Sin embargo, el
modelo estaba centrado en población europea,
con claras y marcadas diferencias en cuanto a
necesidades, por lo que en 2004 se integraron
América Latina y Caribe con el proyecto “Alfa
Tuning América-Latina”, el cual surge de un marco reflexivo-crítico y busca crear elementos para
llegar a acuerdos básicos que faciliten el marco
de la educación superior en América Latina y el
Caribe. La base del proyecto engloba 4 líneas
de trabajo: 1) competencias genéricas y específicas; 2) enfoques de enseñanza, aprendizaje
262
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
y evaluación para el logro de los resultados del
aprendizaje y las competencias identificadas;
3) créditos académicos con la idea de vincular
las competencias con el trabajo medido; 4) garantizar la calidad de los programas como parte
integral del diseño curricular.17
El proyecto Tuning se convirtió en una metodología internacionalmente reconocida, con
nuevas tendencias universales para la educación
superior tales como el desarrollo económico y
social, con actualización continua de contenidos
e introducción de las nuevas tecnologías de la
información y comunicación que redefinen el
perfil profesional, dotado de pensamiento crítico
y profunda conciencia de la situación local y
mundial sumado a la capacidad de adaptación
al cambio: “conocer y comprender, saber cómo
actuar y saber cómo ser”,17 así como la enseñanza basada en el aprendizaje significativo con la
participación del alumno en la construcción del
conocimiento y no sólo como almacenador de
información.
UNESCO. Declaración Mundial sobre la
Educación Superior en el siglo XXI (2009)
Con el propósito de resolver todos aquellos desafíos que nos marca este siglo en lo que respecta
a la educación, es que surge la necesidad de una
Conferencia Mundial sobre la Educación Superior cuyo resultado se plasma en los lineamientos
dispuestos en 17 artículos que marcan la pauta
con la única finalidad de forjar una nueva visión
de educación.
Para ello fue necesario crear una reforma que
asegurara la igualdad de acceso a la educación
superior, fortalecer la participación y promoción del acceso de las mujeres con un sistema
de educación equitativo y no discriminatorio;
promover el conocimiento mediante la investigación y la difusión de sus resultados, reforzar
la cooperación con el mundo del trabajo y la
González-Montero MG y col. Modelos educativos en medicina
previsión de las necesidades de la sociedad;
reforzar la igualdad de oportunidades generando
métodos educativos innovadores que permitan el
pensamiento crítico y creativo del estudiante.18
Además, realizar una adecuada evaluación de la
enseñanza, lo que comprende todas sus actividades, con el fin de lograr y mantener la calidad
y su perfeccionamiento constante.
El verdadero reto sería entonces no tanto la creación de “nuevos” modelos educativos teorizados,
sino homogeneizar y estandarizar la educación
médica en el país para que contenga elementos de transformación y evolución constante,
promueva la flexibilidad y adaptabilidad de los
modelos llevados a la práctica en las instituciones, los educandos y los educadores.
Modelo educativo para el siglo XXI. Formación
y desarrollo de competencias profesionales
Partiendo de los marcos metodológicos expuestos en este texto es que se evidencia la necesidad
de centrar nuestra atención en los pilares que le
dan cuerpo y sustento a los modelos educativos,
es decir: 1) el alumno: iniciar con la formulación
de un perfil de ingreso y egreso, que contenga
las competencias genéricas y específicas (no sólo
intelectuales sino personales) que le permitan
al estudiante tener los instrumentos necesarios
para alcanzar los objetivos y las metas trazadas
en los planes de estudio; 2) el docente: los
profesionales a puestos docentes no devendrán
docentes profesionales por arte de magia21 por
lo que es imperativo el desarrollo e implementación de programas pedagógicos y didácticos
para médicos con instrucción en el arte de la
docencia; 3) currículum médico: estandarizar
planes y programas de estudios con renovación
de los mismos y utilizar métodos nuevos y adecuados que permitan superar el mero dominio
cognitivo de la disciplina médica; para propiciar la adquisición de conocimientos prácticos,
competencias y aptitudes para la comunicación,
el análisis creativo y crítico, la reflexión independiente y el trabajo en equipo en contextos
multiculturales, en los que la creatividad exige
combinar el saber teórico y práctico tradicional
con la ciencia y la tecnología de vanguardia,18 su
aplicación y asumir responsabilidades sociales;
4) sistemas objetivos de evaluación.
En el 2012 el Sistema Nacional de Institutos Tecnológicos de la Secretaría de Educación Pública
asumió la tarea de actualizar y modernizar los
planes y programas de estudio de acuerdo con
la situación actual del país, para evitar el rezago
en cuanto a conocimiento y desarrollo de nueva
tecnología, por lo que se orienta a la formación
de profesionales que impulsen la actividad
productiva en sus localidades, la investigación
científica, la innovación tecnológica, la creatividad y el carácter emprendedor para alcanzar
un mayor desarrollo social, económico, cultural
y humano;19 buscando un modelo educativo
flexible, receptivo y dinámico. Este modelo se
conforma de tres dimensiones estructurales:
filosófica, académica y organizativa que le dan
cuerpo y fortaleza, tiene como motor al estudiante; el docente toma un papel de generar un
ambiente de aprendizaje y orientación para que
el alumno enlace su proyecto de vida y participe
activamente en la construcción de conocimiento
significativo, la institución debe proporcionar la
infraestructura necesaria para que éste se lleve
a cabo.19
DISCUSIÓN
La situación que hoy enfrenta México es de cambio y tiene sendas manifestaciones en el ámbito
educativo; los síntomas se prestan para encontrar
nuevos caminos y, desde luego, estabilidad a
largo plazo.20
CONCLUSIÓN
Con más de un siglo transcurrido desde las
observaciones de Flexner en el panorama de la
263
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
educación, hoy en día, las nociones que se dicen
actuales no son más que leves modificaciones,
mismas que son presentadas como transformaciones revolucionarias4 de lo que se pretendía
lograr desde ese entonces, con poca relevancia
y utilidad en la vida real. Es por ello que surge la
necesidad de crear un modelo sencillo llevado
a la práctica, con una nueva percepción de la
educación, basado en innovación, tratando de
rescatar lo mejor de lo viejo, largamente probado y lo más prometedor de lo nuevo evitando
verdaderas aventuras curriculares21 motivadas
en el ensayo-error, es así que nace el modelo
ISSSTEXCELENCIA basado en la innovación
(Figura 3).
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
nica de Enseñanza de las Ciencias, Universidad Pedagógica
Nacional, Bogotá, Colombia 2004;3:301-319.
2.
Murillo PH, Currículum, planes y programas de estudios,
División del Sistema Abierto de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, UNAM, México. Consultado https://
web.oas.org/childhood/ES/Lists/Recursos%20%20Estudios%20e%20Investigaciones/Attachments/34/27.%20
Curri,%20plan.pdf
3.
Darrell, GK. El legado flexneriano en el siglo 21. Revista
de educación en ciencias de la salud. Concepción; Chile,
2010;7(1):36-38.
4.
Finnerty, E. Chauvin, S. Bonaminio, G. Andrews, M. Carroll R. y Pangaro, L. Revisión Flexner: El papel y el valor
de las ciencias básicas en la educación médica. Revista
de educación en ciencias de la salud. Concepción; Chile,
2010;7(1):42-45.
5.
Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/
performance. Academic Medicine, 1990;65(9):S63­7.
6.
Rethans J-J, Norcini JJ, Baro´n-Maldonado M, Blackmore
D, BC Jolly, LaDuca T y et al. The relationship between
competence and performance: implications for assessing
practice performance. Papers from the 10th Cambridge
Conference, Blackwell Science Ltd Medical Education
2002;36:901–90.
7.
Gallego FA, La Reforma de la Educación Médica en España,
Real Academia Nacional de Medicina, Instituto de España,
Madrid 1991;pp.1-11. Consultado en: https://books.google.com.mx/books?id=_l2uncxFHrgC&printsec=frontcove
r&hl=es&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepag
e&q&f=false
8.
Descriptores DeCS: Educación Médica; Universidades;
Congresos; Servicios de Salud. Cumbre Mundial de Educación Médica Declaración Edimburgo 1993, Rev Cubana
Educación Médica Superior, 2000;14(3)270-83.
9.
Viñas SJ, Gordon D, Declaración de Lisboa. Las relaciones
entre las facultades de medicina y los sistemas sanitarios en 2007, Viguera Editores SL. EDUC MED, España,
2008;11(2):57-59.
10. Veglia DB, Pérez VG, El proceso de Bolonia y su incidencia
en el MERCOSUR, I Congreso Internacional de la Red de
Integración Latinoamericana 2011, Semana de la Integración, Universidad Nacional del Litoral, Santa Fe Argentina,
2011;pp:1-15.
Figura 3. Modelo ISSSTEXCELENCIA basado en innovación.
REFERENCIAS
1.
264
Gallego BR, Un concepto epistemológico de modelo para
la didáctica de las ciencias experimentales, Revista Electró-
11. Crosier D, Dalferth S, Parveva T, Bonete PR, Mora RJ,
González UV, La Educación Superior en Europa 2010:
el impacto del proceso de Bolonia, Bruselas: Eurydice,
2011;pp:158.
12. William L, Aagaard E, Bazari H, Brigham T, Bush RW, Caverzagie K y col. The Internal Medicine Milestone Project, The
Accreditation Council for Graduate Medical Education And
The American Board of Internal Medicine, 2014;p:23.
13. Morales CJD, Varela RM, El debate en torno al tema de
competencias, Inv Ed MEd, Departamento de Investigación en Educación Médica, Facultad de Medicina, UNAM,
México, 2014;4(3):36-41.
González-Montero MG y col. Modelos educativos en medicina
14. Carroll RG, Frank JR, Fulton TB, Hageman H, Lindsley JE,
Simpson d y col. Core Entrustable Professional Activities
for Entering Residency, Curriculum Developers’ Guide,
Association of American Medical College, 2014;pp:105.
15. Frank JR, Snell L, Sherbina J, The Draft CanMEDS 2015 Physician Competency Framework, Royal College of Physicians
and Surgeons of Canada, 2015;pp:1-19.
16. Ruiz PAR, Enríquez AA, Ortiz BO y col. Documento estratégico para la Innovación en la Educación Superior, México,
2003 Asociación Nacional de Universidades e Instituciones
de Educación Superior;pp:1-171.
17. Beneitone P, Esquetini C, González J, Marty MM, Siufi G,
Wagenaar R, Reflexiones y perspectivas de la Educación
Superior en América Latina Informe Final – Proyecto Tuning – América Latina 2004-2007, Universidad de Deusto
Universidad de Groningen 2007; pp:256-270.
18. UNESCO Conferencia Mundial sobre la Educación Superior
2009: La nueva dinámica de la educación superior y la
investigación para el cambio social y el desarrollo.
19. Acosta GM, Armendáriz BG, Bernal NA, Carmona CG,
Cisneros GMA, Córdova CFA y col. Modelo Educativo
para el Siglo XXI Formación y Desarrollo de Competencias
Profesionales, Secretaría de Educación Pública, Dirección
General de Educación Superior Tecnológica, México, 2012;
pp: 93.
20. Cerón AS, Un modelo educativo para México, STF Gobierno
y Profesionalización de Empresas Familiares. Consultado
en: http://stf.com.mx/publicaciones/files/modelo.pdf.
21. Bassan ND, D’Ottavio AE, Reflexiones sobre cambios curriculares médicos, Revista Educación Ciencias de la Salud,
Chile 2010;7(1):7-11.
265
Investigación en educación médica
Rev Esp Méd Quir 2015;20:266-271.
Resultados del Programa de
Maestrías en Ciencias del Hospital
General de México 2009-2014
José Francisco González-Martínez1
Fiacro Jiménez-Ponce2
1
Doctor en Alta Dirección, Jefatura de Servicios de
Enseñanza e Investigación, ISSSTE.
2
Doctor en Ciencias Biomédicas.
RESUMEN
El Hospital General de México ha tenido especial cuidado no sólo
en formar cuadros dedicados a la atención de sus pacientes, también
se ha preocupado en la formación de profesores e investigadores de
excelencia. En 1926 se abrieron tres servicios que albergaron sendas
especialidades: cardiología, gastroenterología y urología, encabezadas
por Ignacio Chávez, Abraham Ayala González y Aquilino Villanueva.
Fue con el doctor Ignacio Chávez, en l937, que se inició el desarrollo
de los cursos de posgrado. Posteriormente, a principios del siglo XX, se
dio un gran impulso a la creación y consolidación de las especialidades. En abril de 1942 los doctores Gustavo Baz, a la sazón secretario
de Salubridad y Asistencia, y Aquilino Villanueva, entonces director
del Hospital General de México, fundaron la primera residencia hospitalaria de nuestro país. La formalización de investigadores dentro de
los mismos médicos había sido demorada por la falta de un propósito
específico, la dificultad de vinculación entre las instituciones de salud
y las instituciones educativas y la carencia de cuadros específicos de
investigadores que promovieran la investigación dentro de los residentes de especialidades médicas que constituyeran la “masa crítica
específica” para detonar la expansión de médicos-investigadores. Los
autores de este trabajo implementaron en el 2005 el Programa Plus, en
la entonces Dirección de Enseñanza del Hospital General de México,
con los objetivos de incorporar las nuevas técnicas pedagógicas a la
enseñanza de la medicina (el aprendizaje basado en competencias, el
aprendizaje basado en problemas y el aprendizaje en medicina basada
en evidencias). Así se iniciaron los programas de Maestría en Ciencias
de la Salud de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico
Nacional (IPN) y la Maestría en Ciencias Médicas, Odontológicas y de
la Salud de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
Desde el 2009 hasta el 2014 se graduaron seis generaciones con el
IPN y cuatro con la UNAM. Entre el 2009 y el 2012 se inscribieron al
programa 83 alumnos. El número total de alumnos titulados hasta el
2014 fue de 50, que equivale a 60.86% de eficiencia terminal.
Palabras clave: Hospital General de México, especialidades, postgrado,
investigación, maestrías, aprendizaje en competencias, problemas,
medicina basada en evidencias.
Results of the Programa de Maestrías
en Ciencias from Hospital General de
México 2009-2014
ABSTRACT
The Hospital General de México (HGM) has been careful not only be
dedicated to the care of their patients cadres, has also been concerned
266
Recibido: 18 febrero 2015
Aceptado: 16 mayo 2015
Correspondencia: Dr. José Francisco González
Martínez
Avenida San Fernando 547, edificio A, piso 1
CP 14050, México, D.F.
Tel.: 56061605
[email protected]
Este artículo debe citarse como
González-Martínez JF, Jiménez-Ponce F. Resultados
del Programa de Maestrías en Ciencias del Hospital
General de México 2009-2014. Rev Esp Med Quir
2015;20:266-271.
www.nietoeditores.com.mx
González-Martínez JF y Jiménez-Ponce F. Programa de Maestrías en Ciencias: resultados
with the training of teachers and researchers of excellence. In 1926, three
services were opened in the HGM which housed respective specialties:
cardiology, gastroenterology and urology. It is with Dr. Ignacio Chavez in
the year of l937 when begins the development of postgraduate courses
later in the early twentieth century gave a major boost to the creation
and consolidation of specialties. Headed by Ignacio Chavez, Abraham
Ayala Gonzalez and Aquilino Villanueva. In April 1942, doctors Gustavo
Baz, the secretary of Health and Welfare, and Aquilino Villanueva, then
director of the HGM seasoning founded the first hospital residence in
our country, the formalization of researchers within the same doctors
had been delayed, by the lack of a specific purpose, the difficulty of
linking health institutions and educational institutions and the lack of
specific frames of researchers promote research into medical specialties
residents and constitute a “critical mass specific “to trigger the expansion
of physicians-researchers. The authors of this study implemented in 2005
the Plus Program at the then Directorate General Teaching HGM, the
objectives of this program were to incorporate new pedagogical teaching
medicine techniques (based learning skills, problem-based learning and
learning in evidence-based medicine) accompanied by the strengthening
of three pillars in the graduate health institutions, programs Master of
Science, Master of Hospital Administration and Masters in Education.
Since 2009 to 2014 six generations were included in the Program of
Master of Science in Health Degree of the IPN and four generations in
the Program of Master In Medical Science with the UNAM. Between
2009 and 2012, 83 students were enrolled in these programs. The total
number of student graduated in this period was 50 than means the
60.86% of in the terminal efficiency.
Key words: Hospital General de México, specialties, graduate, research,
master, learning skills, problems, evidence-based medicine.
ANTECEDENTES
El desarrollo continuado de las habilidades y
conocimiento de los médicos es un objetivo
pilar de la actividad educativa y de asistencia
de los programas de formación en medicina.
El Hospital General de México ha tenido especial cuidado en formar cuadros dedicados no
sólo a la atención de sus pacientes, también
ha formado profesores e investigadores de excelencia. En 1937 el doctor Ignacio Chávez,
Director General del Hospital General de
México inició el desarrollo de los cursos para
médicos ya graduados (cursos de posgrado),
en particular para los servicios de cardiología
y urología. Para 1938, la Sociedad Médica or-
ganizó los primeros cursos que duraban del 26
de septiembre al 2 de octubre. En las décadas
siguientes se formalizó el programa. A principios
del siglo XX se dio un gran impulso a la creación
y consolidación de las especialidades. Por un
lado, con la apertura del Hospital General, en
1905, se abrieron diversos pabellones (infantil,
de cirugía, medicina, obstetricia, infecciosos,
ginecología, tuberculosis, niños infecciosos,
sífilis y venéreos, dermatología y oftalmología).
Más tarde, en 1926, se abrieron tres servicios
en el Hospital General que albergaron sendas
especialidades: cardiología, gastroenterología
y urología, encabezadas por Ignacio Chávez,
Abraham Ayala González y Aquilino Villanueva,
respectivamente. Estas especialidades se agrega-
267
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
ron a otras ya existentes desde la fundación del
Hospital General de México.1,2 En abril de 1942
el doctor Gustavo Baz, a la sazón Secretario de
Salubridad y Asistencia, y Aquilino Villanueva,
entonces Director del Hospital General de México, fundaron la primera residencia hospitalaria
de nuestro país. Ambos maestros conocían muy
bien las residencias norteamericanas. Baste recordar que don Gustavo Baz fue residente en el
Augustana Hospital de Chicago con el profesor
Albert Ochsner.1,2 No obstante que médicos
de excelente capacidad han sido formados en
diversos centros hospitalarios, entre ellos el
Hospital General de México, la formalización
de investigadores dentro de los mismos médicos había sido demorada por diferentes causas
como la falta de un propósito específico, la
dificultad de vinculación entre las instituciones
de salud y las instituciones educativas y la carencia de cuadros específicos de investigadores
que promovieran la investigación dentro de
los residentes de especialidades médicas y que
constituyeran la “masa crítica específica” para
detonar la expansión de médicos-investigadores.
Los autores de este trabajo implementaron en
el año 2005 el Programa Plus, en la entonces
Dirección de Enseñanza del Hospital General
de México; los objetivos de este programa eran
incorporar las nuevas técnicas pedagógicas a la
enseñanza de la medicina (el aprendizaje basado en competencias, el aprendizaje basado en
problemas y la medicina basada en evidencias)
acompañadas del fortalecimiento de tres pilares
en el posgrado de las instituciones de salud, los
programas de Maestría en Ciencias, Maestría
en Administración Hospitalaria y Maestría en
Educación. El primer programa se inició con la
Escuela Superior de Medicina (ESM) del Instituto
Politécnico Nacional (IPN) en el 2009. Se firmó
un convenio de colaboración específico entre
el Dr. Ricardo García Cavazos (en ese entonces
Director General de la ESM) y el Dr. José Francisco González Martínez (en ese entonces Director
de Enseñanza del Hospital General de México).
Así se dio inicio al Programa de Maestría y Doc-
268
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
torados en Ciencias de la Salud dentro de las
instalaciones del Hospital General de México.
Dos años después, en el 2011, la Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM) a través
de la Facultad de Medicina incluyó al Hospital
General de México como una sede del Programa
de Maestrías y Doctorados en Ciencias Médicas,
Odontológicas y de la Salud coordinado por la
División de posgrado de la mencionada facultad.
En ese mismo año se añadieron otras sedes al
programa de la UNAM como el Hospital Oftalmológico Conde de valenciana y el Instituto
Nacional de Rehabilitación. La coordinación
de ambos programas de Maestría en Ciencias
fue encargada al Dr. Fiacro Jiménez Ponce,
puesto que ocupó hasta noviembre del 2014.
Desde el 2009 hasta el 2014 se graduaron seis
generaciones con el IPN y cuatro con la UNAM.
Para el año 2015 estos programas pasaron a ser
dirigidos por la Dirección de Investigación en
lugar de la Dirección de Enseñanza. El objetivo
de este artículo es describir los resultados que
los programas de Maestría en Ciencias tuvieron
sobre el Hospital General de México.
MÉTODOS
Estudio descriptivo, observacional, de los
alumnos inscritos, los alumnos graduados y los
servicios clínicos donde el Hospital General de
México recibió el fortalecimiento de sus líneas
de investigación.
RESULTADOS
Entre el 2009 y el 2014 se inscribieron al programa
88 alumnos, las primeras cuatro generaciones concluyeron en ese período. Se contabilizaron hasta
el 2014 83 alumnos que concluyeron los créditos
hasta presentar su examen de grado y estar listos
para su titulación.3 El número total de alumnos
titulados hasta el 2014 fue de 50 alumnos, esto
equivale a 60.86% de eficiencia terminal.3 En el
Cuadro 1 se observa el número de alumnos inscritos por año y su eficiencia terminal. La primera
González-Martínez JF y Jiménez-Ponce F. Programa de Maestrías en Ciencias: resultados
alumna graduada fue la anestesióloga Ylián Ramírez Tapia del Programa de Maestría en Ciencias
de la Salud del IPN.3 La distribución por sexo de
los graduados fue de 45.2% de mujeres con una
mayor cantidad de alumnos pertenecientes al
Hospital General de México (79.6%,3 Cuadro 1).
Los primeros alumnos graduados en los correspondientes programas se enlistan en los
Cuadros 2 y 3. La principales causas observadas
de deserción fueron: falla en el desempeño del
alumno (n = 6), falla en la conclusión de la tesis
(n = 4), causas no especificadas (n = 5). Por otro
lado, de los 15 alumnos no graduados se considera que en 60% esto estuvo relacionado con
problemas atribuibles a la falta de conducción
del tutor o fallas en el proyecto.
La repercusión sobre las especialidades que
fueron reforzadas con maestros en ciencias se
puede observar en una gráfica publicada en un
artículo previo de los autores: “El modelo de
educación médica en el programa de maestrías
en ciencias del Hospital General de México.
Martínez-Moyado R, Martínez-González JF y
Jiménez-Ponce F. Revista de la Academia Mexicana de Educación Médica 2014. Esto también
se demuestra en el Cuadro 4 en donde se hace
referencia al número de publicaciones antes y
después del programa de Maestrías en Ciencias.
Medicina interna y cirugía general fueron las especialidades que más rápidamente contribuyeron
al programa. Se hace notorio que otras especialidades consideradas “troncales” como pediatría
Cuadro 1. Número de alumnos inscritos por programa en las primeras generaciones de los Programas de Maestría en Ciencias
del IPN y de la UNAM
Institución
Instituto Politécnico Nacional
Universidad Nacional Autónoma de México
Total de alumnos por generación
Total de titulados
Eficiencia terminal (%)*
1a - 2009
2a - 2010
3a - 2011
4a - 2012
Total de inscritos
21
NA
21
14
66.67
18
NA
18
14
77.78
8
14
22
14
63.63
6
16
22
8
35.36
53
30
83
50
60.86
*Se considera eficiencia terminal al porcentaje de alumnos graduados del total de inscritos. Es importante señalar que las
últimas generaciones del IPN y de la UNAM aún no habían completado el período de graduación oportuna y en consecuencia
la eficiencia terminal de este período todavía no completa su período de término.
Cuadro 2. Lista de egresados del Programa de Maestría en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud, UNAM
Nombre
Generación
Servicio
Rivera Sánchez José de Jesús
de Saro Mónica Denisse
Higuera de la Tijera Fátima
Romero Ibargüengoitia Ma. Elena
López López Omar
Morales Sánchez Ingrid Salomé
Barrón Velazquez Evalinda
Zapata Leonor
Cisneros Ocampos Carlos de Jesús
Romero Rangel José Alberto Israel
Martínez Saucedo Mirna
Ramos Peñafil Christian
Rosas Nava Emmanuel
2010-2012
2010-2012
2010-2012
2010-2012
2010-2012
2010-2012
2010-2012
2010-2012
2010-2012
2010-2012
2011-2013
2011-2013
2011-2013
Geriatría
Genética
Gastroenterología
Medicina Interna
Rehabilitación
Rehabilitación
Externa
Geriatría
Endocrinología
Externo
Genética
Hematólogo
Urología
269
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 20, Núm. 2, abril-junio 2015
Cuadro 3. Lista de egresados del Programa de Maestría En Ciencias de la Salud, IPN
Nombre
Generación
Servicio
Díaz Contreras Piedras Carlos Manuel
Espinosa Rey Israel Alejandro
Gallegos Allier María Mónica
García Muñoz Luis
Gutiérrez Díaz Ceballos María Esther
Hernández Medel María Luisa
Hernández Valencia Aldo Francisco
López Herranz Gloria Patricia
López Ugalde Adriana Carolina
Manzanilla García Hugo Arturo
Ramírez Tapia David
Ramírez Tapia Ylian
Romero Guadarrama Mónica Belinda
Ugalde Loredo Juan Carlos
Arreguín Porras Dulce María
Barra Martínez Rosalva
Castro Coyotl Dulce María
Chávez Morales Alfonso
García García José Antonio
García Guerrero Víctor Antonio
Herrera Rosas Arturo
Jiménez Olvera Miguel
Maldonado Ávila Miguel
Moreno López Luis Miguel
Pulido Cejudo Abraham
Sánchez Pedraza Valentín
Sotelo Guzmán Madday
Zaldívar Felipe Rafael
Hernández Alemán Francisco Roberto
Lara Gutiérrez Carlos Alberto
Pérez Hernández José Luis
Campos García-Rojas Cuauhtémoc
Reyes Contreras Laura
Hernández Cisneros José Ángel
Del Castillo Moreno Adriana
Heras Olascuaga Ma. Del Carmen
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2009-2010
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2010-2011
2011-2012
2011-2012
2011-2012
2011-2013
2012-2013
2012-2013
2012-2013
2012-2013
Cirugía General
Otorrinolaringología
Anestesiología
Neurocirugía
Anatomía Patológica
Infectología
Neurología
Anestesiología
Otorrinolaringología
Urología
Cirugía General
Investigación
Anatomía Patológica
Externo
Infectología
Oncología
Genética Médica
Terapia Médica Intensiva
Investigación
Gastroenterología
Externo
Clínica del Dolor
Urología
Dermatopatología
Cirugía General
Endocrinología
Externo
Cirugía General
Externo
Oncología
Gastroenterología
Cirugía experimental
Audiología
Externo
Genética
Clínica del Dolor
y ginecología y obstetricia no han podido, por
diferentes causas, lograr inscribir o titular alumnos
de maestría en ciencias dentro de esta institución.
También tomado del artículo antes señalado
en el Cuadro 2 se observa, hasta mediados del
2014, el cambio en el número de publicaciones
de los alumnos de maestría antes y después de
concluir su programa.
270
Dentro de este programa también se realizó
una evaluación a 75% de los docentes de las
materias créditos de la maestría. Se preguntó
anónimamente a los alumnos su opinión sobre
las competencias del profesor en relación con
1) el conocimiento de la disciplina; 2) su campo
de acción; 3) la formación pedagógica, psicológica y ética; 4) las habilidades de comunicación
e instrucción y 5) facilitación de aprendizaje,
González-Martínez JF y Jiménez-Ponce F. Programa de Maestrías en Ciencias: resultados
Cuadro 4. Número de artículos publicados durante o después
de la maestría*
Publicaciones
IPN
UNAM
Artículos publicados de los alumnos
inscritos antes de la maestría
Artículos publicados de los alumnos
inscritos después de la maestría
13
5
27
8
*Número de artículos publicados dos años antes. Tomado
con autorización de “El modelo de educación médica en
el programa de maestrías en ciencias del Hospital General
de México. Martínez-Moyado R, Martínez-González JF
y Jiménez-Ponce F. Revista de la Academia Mexicana de
Educación Médica 2014.
de formar investigadores médicos profesionalizados ha sido grande y ahora de considera
que este nuevo modelo deberá ser consolidado
desde la base de mantener la eficiencia terminal,
involucrar a otras especialidades que no han
desarrollado maestros en ciencias y lograr el
objetivo fundamental de la investigación médica.
Esto significa que la investigación básica deberá
resolver los problemas médicos que afectan a los
pacientes y restan recursos en esta materia de la
administración pública.
CONCLUSIONES
planeación, conocimiento de las características
del entorno. La máxima calificación fue 5 y la
mínima 0.
DISCUSIÓN
La formación de maestros en ciencias médicas
o de la salud en general ha sido un tema difícil
de tratar y un reto para las instituciones como el
Hospital General de México. Baste recordar que
dentro de las políticas de los directores generales
de los hospitales no figura un programa específico de investigación y es hasta por la iniciativa
del Dr. José Francisco González Martínez que
se incluye como parte de un plan maestro en
educación el desarrollo de maestrías en ciencias
para los médicos trabajadores del hospital, para
personal paramédico e incluso para residentes dentro del último año de su formación. El
Hospital General de México presenta características peculiares dado que atiende a población
“abierta” otorgando desde el primer hasta el
tercer nivel de atención. No fue diseñado como
un instituto de salud pero desempeña también
estas funciones debido a que se desarrollo una
“masa crítica” de investigadores vinculados con
las instituciones educativas y por la existencia
de laboratorios de ciencias básicas.
En el Hospital General de México, como en
muchos hospitales públicos y privados, el reto
Los programas para formación de recursos en
investigación idealmente deben estar inmersos
en un Plan General Maestro de Desarrollo,
como lo fue el Programa Plus, con el objetivo
de alinear los esfuerzos de asistencia, docencia
e investigación.
Los recursos físicos, humanos y financieros para
sustentar el programa deben estar considerados
dentro del programa general de desarrollo a fin
de asegurar su sustentabilidad.
Las áreas de especialidad médica que se desarrollen dentro del programa dependerán de la
afinidad y esfuerzo de los alumnos, profesores y
tutores del programa en un esfuerzo coordinado
por los responsables del mismo.
REFERENCIAS
1.
Díaz de Kuri M y Viesca Treviño C (Coordinadres), Historia
del Hospital General de México 1905 – 2010, , 1ª Ed 1994,
2ª Ed Revisada 2010, México, D. F.
2.
El modelo de educación médica en el programa de maestrías en ciencias del Hospital General de México. MartínezMoyado R, Martínez-GonzálezJF y Jiménez-PonceF. Revista
de la Academia Mexicana de Educación Médica 2014.
3.
Base de datos del Programa de Maestría en Ciencias de
la Salud y Maestría en Ciencias Médicas, Odontológicas y
de la Salud para el Hospital General de México. Dirección
de Educación y Capacitación en Salud. Hospital General de
México.
271
Normas para autores
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med
1997;336:309-315) y se ajustan a las siguientes normas:
1. El texto deberá enviarse en archivo electrónico, en arial 12, a doble
espacio, indicando el título del artículo, el nombre del autor principal.
2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: página del título,
resumen estructurado, abstract, introducción, material y método,
resultados, discusión, referencias, cuadros, pies de figuras.
3. La extensión máxima de los originales será de 15 hojas, de los casos
clínicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excederán
de 15 hojas. En la primera página figurará el título completo del trabajo,
sin superar las 15 palabras, los nombres de los autores, servicios o
departamentos e institución (es) a que pertenece (n) y la dirección del
primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero
a una misma institución el nombre de ésta se pondrá una sola vez y
al final. La identificación de los autores deberá hacerse con números
arábigos en superíndice.
4. Para fines de identificación cada hoja del manuscrito deberá llevar,
en el ángulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido
paterno del primer autor y en el ángulo derecho el número progresivo
de hojas.
5. Todo material gráfico deberá enviarse en archivo JPG, con imágenes
nítidas y bien definidas. En el pie de la figura se anotará la palabra
clave que identifique el trabajo, el número de la ilustración, apellido
del primer autor y con una flecha se indicará cuál es la parte superior
de la figura. Si se incluyera material previamente publicado, deberá
acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos
de autor.
6. Las gráficas, dibujos y otras ilustraciones deben adjuntarlas al final del
texto.
7. Los cuadros (y no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos.
Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo se incluirán
las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No
se usarán líneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros
deberán citarse en el texto.
8. Tipo de artículos: la revista publica artículos originales en el área de
investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión,
biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben
artículos en los idiomas español e inglés.
9. Resumen. La segunda hoja incluirá el resumen, de no más de 250 palabras y deberá estar estructurado en antecedentes, material y método,
resultados y conclusiones. Con esta estructura se deberán enunciar
claramente los propósitos, procedimientos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadística), así como
las conclusiones más relevantes. Al final del resumen proporcionará
de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluirá un resumen
(abstract) en inglés.
10. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés.
11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos,
resultados y discusión, si se tratara de un artículo experimental o de
observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos,
artículos de revisión y editoriales no utilizarán este formato.
a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión
extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo
que está dando a conocer.
b) Material y método. Describa claramente la forma de selección
de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.
Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son
bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente
modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron
y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los
medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres
genéricos, dosis y vías de administración.
c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita
en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o
resuma las observaciones importantes.
d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del
estudio. No repita pormenores de los datos u otra información
ya presentados en las secciones previas. Explique el significado
de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias
para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer
afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de
respaldo. Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación
para ello.
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo
el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en
el texto colocando los números en superíndice y sin paréntesis).
Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia
será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el
nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus.
No debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se
permite, en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de
un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya
aceptado aún, citarse como “observaciones no publicadas”. Se
mencionarán todos los autores cuando éstos sean seis o menos,
cuando sean más se añadirán las palabras y col. (en caso de
autores nacionales) o et al. (si son extranjeros). Si el artículo
referido se encuentra en un suplemento, agregará Suppl X entre
el volumen y la página inicial. La cita bibliográfica se ordenará
de la siguiente forma en caso de revista: Torres BG, García RE,
Robles DG y col. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus
de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992;57:226-9. Si
se trata de libros o monografías se referirá de la siguiente forma:
Hernández RF. Manual de anatomía. 2ª ed. México: Méndez
Cervantes, 1991;pp:120-9. Si se tratara del capítulo de un libro
se indicarán el o los autores del capítulo, nombre del mismo,
ciudad de la casa editorial, editor del libro, año y páginas.
12. Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito
una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente
párrafo: “El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de
autor a la revista, que será propietaria de todo el material remitido
para publicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que
el trabajo sea publicado por la revista. No se podrá reproducir ningún
material publicado en la revista sin autorización.
13.Evaluación por pares. Los trabajos originales serán sometidos a un
proceso de evaluación por pares, bajo la modalidad doble ciego;
que consiste en el dictamen técnico-metodológico por parte de tres
especialistas en la disciplina correspondiente a su trabajo. El dictamen
está orientado a los siguientes aspectos: la calidad y el rigor de los
argumentos, la validez de los datos, y la oportunidad y relevancia del
artículo presentado. En el caso de que el dictamen sea favorable en
dos de los resultados como mínimo, se le notificarán los cambios que
se requieren para su publicación.
Revista de Especialidades Médico Quirúrgicas se reserva el derecho de
realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de una
mejor comprensión del mismo, sin que ello derive en un cambio de su
contenido. Los trabajos deberán ser entregados o enviados a la Coordinación de Servicios Modulares del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. Av.
Coyoacán 524, esq. Félix Cuevas, CP 03100, Delegación Benito Juárez,
México, DF, tercer piso, sexta sección. Teléfonos: 5200-5003 extensiones
4256, 4609, 14604. Directos: 5200-3530, 5200-3459 y 5559-2450 o a
la Subdirección de Regulación y Atención Hospitalaria, en atención al
Departamento de Investigación. Av. San Fernando 547, primer piso, col.
Toriello Guerra, 14070, Tlalpan, México, DF. Teléfono: (01-55) 5606-5409.
Correo electrónico: [email protected]