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Revista Argentina de
3
Volumen 68
Año 2003
UROLOGIA
Organo de la Sociedad Argentina de Urología
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Revista Argentina de Urología
Vol. 68, Nº 3, año 2003
Derecho de Propiedad Intelectual
Nº 267.525/2003
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Edición
Diciembre 2003
Ilustración de tapa
Dr. Christian Cobreros
Revista Argentina de Urología
indexada en la base de datos
de LILACS.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Dr. Atchabahian, Pablo
I
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C O M I S I Ó N D I R E C T I VA
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COMITÉS DE LA SAU
II
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Comité de Interior
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Comité de Exterior
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Director: Dr. Bernstein Hahn, León
Comité de Especialidades Urológicas
Comité de Ética
Director: Dr. Mazza, Osvaldo N.
Dres. Fredotovich, Norberto M.; Grippo, Lorenzo;
Rizzi, Alfredo O.
Comité de Reuniones Científicas
Comité de Defensa de los Intereses Profesionales
Director: Dr. Podestá, Miguel L.
Dr. Socolovsky, Rodolfo M.
Indice
EDITORIAL
121
HISTORIA DE LA UROLOGÍA
Historia de un emblema de la urología: la sonda
Dr. Fredotovich, N.
ARTÍCULOS
DE REVISIÓN
125
Balanitis Xerótica Obliterante
Dres. Virasoro, R.; Kahn, A. G.; Secin, F. P.
131
Alteraciones urológicas en la enfermedad de Parkinson
Dres. Rabin, G. E.; Garrido G.
ARTÍCULOS
ORIGINALES
137
Tratamiento de la litiasis urinaria cálcica mediante litotricia extracorpórea por ondas de
choque (LEOC). Experiencia con 1.452 pacientes
Dres. Fredotovich, N.; Giuliani, C.; Messina, P.; Pessina, J.
143
Prostatectomía radical laparoscópica: primeros 50 casos. Nuestra propuesta técnica.
Abordaje extraperitoneal.
Dres. Santinelli, F.; Baldarena, C.; Madaria, M.; Mosso, F.; Davidzon, I.; Garaycoechea, M.
150
Nefrolitotomía percutánea con mínimo acceso: mini-perc
Dres. de la Torre, C.; De Bonis, W.; Rey, H.; Fredotovich, N.
156
Cáncer de pene. Trabajo multicéntrico
Asociación Argentina de Médicos Residentes de Urología. AAMRU. Trabajo multicéntrico
coordinado por la Residencia de Urología del Hospital Julio C. Parrando
COMUNICACIÓN
DE CASOS
162
Endometriosis de uréter
Dres. Ameri, C.; Torsiglieri, L.; Contreras, P.; Militello, J.; Pagés, M.
166
Neurofibroma de pene en pediatría. Descripción de un caso
Dres. Fichera M.; Bianco L.A.; Frau M.; Perea C.
URGENCIAS EN
UROLOGÍA
169
TÉCNICA QUIRÚRGICA
176
Traumatismos renales
Dr. Signori, H. A.
Nefrectomía parcial con técnica de Kim
Dr. Ameri, Carlos A.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
III
COMENTARIO DE
TRABAJOS
179
Prof. Dr. Zeno, L.
Dr. Sabas, M.
Dr. Minuzzi, P. G.
XIII
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
XV
IV
NOTICIAS DE LA SAU
Index
EDITORIAL
56
HISTORY OF THE UROLOGY
History of an Urologyc symbol: the catheter urethral
REVISION ARTICLE
125
Balanitis Xerotica Obliterants
Drs. Virasoro, R.; Kahn, A. G.; Secin, F. P.
131
Urologic alterations in Parkinson’s disease
Dres. Rabin, G. E.; Garrido G.
ORIGINAL ARTICLES
137
Treatment of calcic urinary lithiasis by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL).
Experience with 1.452 patients
Dres. Fredotovich, N.; Giuliani, C.; Messina, P.; Pessina, J.
143
Laparoscopic Radical Prostatectomy: First 50 cases. Our technique proposal.
Extraperitoneal approach.
Drs. Santinelli, F.; Baldarena, C.; Madaria, M.; Mosso, F.; Davidzon, I.; Garaycoechea, M.
150
Percutaneous nephrolithotomy with minim access: mini-perc
Drs. de la Torre, C.; De Bonis, W.; Rey, H.; Fredotovich, N.
156
Penis cancer. Multicentric study
Asociación Argentina de Médicos Residentes de Urología. AAMRU
CASE REPORTS
162
Endometriosis of the ureter
Drs. Ameri, C.; Torsiglieri, L.; Contreras, P.; Militello, J.; Pagés, M.
166
Neurofibroma of the penis in pediatrics. Case description
Drs. Fichera M.; Bianco L.A.; Frau M.; Perea C.
URGENCIES
IN UROLOGY
169
SURGICAL TECHNIQUE
176
Renal trauma
Dr. Hugo A. Signori
Partial nephrectomy with the Kim technique
Dr. Carlos A. Ameri
COMMENTARY
OF ARTICLES
179
Prof. Dr. Zeno, L.
Dr. Sabas, M.
Dr. Minuzzi, P. G.
XIII
GUIDELINES FOR AUTHORS
XV
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
SAU NEWS
V
VI
EDITORIAL
EDITORIAL
Historia de la Urología
Historia de un emblema de la urología: la sonda
Dr. Fredotovich, N. Jefe de División Urología. Hospital Carlos G. Durand
Hoy cuando una enfermera en el consultorio le alcanza al urólogo un pack con un par de guantes, una jeringa con anestésico y lubricante de la uretra, y un catéter
de silicona, bien empaquetado y esterilizado, para realizar un cateterismo vesical en un paciente con una retención aguda de orina; es difícil imaginar cuán confortable resulta entonces la maniobra, tanto para el paciente como para el médico.
Es bueno entonces conocer y saber apreciar lo difícil, prolongado y doloroso que ha sido el camino de la
evolución del cateterismo vesical a través de su historia.
Los invito a que conozcamos lo que sucedió.
Sin duda un paciente con una vejiga sobredistendida y dolorosa, debió haber representado uno de los dilemas a resolver por los médicos de la antigüedad.
El presenciar el sufrimiento de un paciente por el
dolor y la desesperación de ser incapaz de evacuar su
vejiga, resultó un incentivo suficiente para que nuestros
antecesores utilizaran todo su ingenio y audacia para
mitigar el dolor ajeno.
El término catéter deriva del griego que significa
dejar caer, descender o hacer bajar. Los romanos usaron
la palabra “desmissum”que significa que es introducido.
Celso designó el instrumento como una “fístula” y más
tarde fue llamado “syringa”. El anatomista francés Riolano lo describió como “clasis vesicae”, que es la palabra
“upu” o llave de los mesopotámicos. Los médicos franceses lo denominaron “algalie” o “algalia” que deriva del
árabe. En el siglo XIX algalia fue reservada sólo para
los catéteres rígidos de plata y la palabra catéter para los
maleables de goma.
De igual modo en la antigüedad se denominaba
“tienta” a todo instrumento delgado y liso, para explorar las cavidades o conductos naturales y reconocer la
profundidad de las heridas. Por ello toda algalia o catéter también era a su manera una tienta. La denominación de “sonda” proviene del latín y significa explorar;
del mismo modo es una tienta utilizada para explorar
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
los conductos y cavidades del cuerpo. Finalmente la
sonda es el término que ha predominado en los países
de habla latina, mientras que catéter en los de habla anglosajona.
Es así como los primeros cateterismos fueron realizados con juncos, pajas, cañas y hojas de palma arrolladas. En China fueron utilizadas hojas largas y curvas
del verdeo, de la familia de las cebollas, que son ahuecadas. Esta hoja debidamente secada y preparada, era cubierta a veces por laca china, convirtiéndose en excelentes catéteres. Los sumerios antecesores de los babilonios y de los egipcios, pueden haber utilizado el oro para fabricar catéteres. Los médicos babilonios colocaban
prescripciones farmacológicas derivadas de plantas o
minerales en la uretra a través de un tubo.
Por ser blando y maleable, el oro era idealmente
apropiado para este propósito. En el Vedas hindú algunos catéteres fueron descriptos como revestidos de laca
y lubricados con manteca por Sushruta, el padre de la
medicina hindú.
El griego Erasistos (310 - 250 AC) de Kos usaba un
catéter curvo en forma de S. En las excavaciones de
Pompeya se encontraron catéteres romanos metálicos
de bronce. Asimismo Galeno (131-210 AC) también
utilizaba y recomendaba un catéter similar.
El siguiente avance que realizó la medicina árabe fue
la utilización de catéteres flexibles más maleables, como
los recomendados por Avicena en 1036, fue el primero
en aconsejar que el cateterismo debía ser realizado suavemente sin ejercer fuerza. El catéter podía ser hecho
con piel de animales o de pescado tratados con un ungüento compuesto de clara de huevo y sangre de buey,
para hacerlo más firme y lubricarlo con crema de leche.
Abulcasis (936-1013) que ejercía en Córdoba, España, recomendaba la técnica empleada por Paulo de Egina
(siglo V aC.) “la vejiga debe ser vaciada por un delgado
catéter de plata, expandido en su extremo terminal”.
Arcularius (circa 1484) también menciona los caté-
121
teres flexibles fabricados con papel, madera o hueso.
En el período medioeval el catéter de plata se convirtió en el más utilizado por los médicos. La plata fue
elegida por muchas razones; es maleable, fácilmente
curvable y con alguna capacidad antiséptica.
El catéter diseñado y usado por Ambrosio Paré
(1564) era curvo en una considerable parte de su extensión. Además dijo:“las sondas deben ser proporcionales
al sexo y a la edad de los pacientes. A partir de esto las
sondas pueden ser pequeñas, medianas y largas, delgadas o gruesas y rectas o curvas. Para facilitar su introducción a la vejiga se les colocaba una guía de plata que
se retiraba al llegar a la vejiga, para que saliera libremente la orina”.
Favricio de Acquapendente (siglo XVI) describió catéteres hechos de plata, cobre, bronce y también de cuerno o asta. Destacó que mientras los antiguos catéteres
tenían un simple orificio éstos contaban con orificios
laterales y una terminación roma. Mencionó la construcción de un catéter flexible, hecho con tela, impregnada de cera y modelado sobre una sonda de plata.
Años después el científico flamenco Van Helmont
(1587-1644) aplicó el mismo principio, pero en lugar
de tela él usó piel de gamuza tratando el extremo con
clara de huevo y aceite de semilla de lino. Introducía este catéter con la ayuda de un estilete hecho de hueso de
ballena. Esto le permitía cateterizar al paciente cuatro
veces al día. Más tarde fueron producidos catéteres con
tiras de piel trenzada, remojados en aceite de lino y luego secadas. Posteriormente su exterior era barnizado
para impermeabilizarlo.
Scultetos (1595-1645) de Ulm describió e ilustró
nuevos procedimientos quirúrgicos, incluida la cauterización vesical en su conocida obra “Armamentarium
Chirurgicum”. Es interesante notar que en la Edad Media y aun en el Renacimiento, la cateterización se realizaba con el paciente de pie, arrodillado o en posición de
sentado.
Como muchos de los cirujanos de este período Saviar rellenaba los orificios de los catéteres con manteca
para prevenir la entrada de sangre durante el pasaje y su
ulterior obstruccion por coágulos. Una sonda con hilos
de plata trenzada, a manera de cota, es mucho más fácil
de hacer. Así era descripta por el cirujano holandés Van
Solingen en su libro “Manual operatien des Chirugie”.
En 1752 Benjamin Franklin describe un catéter de
plata trenzada. Realizado para su hermano que debía
ser cateterizado por una afección vesical,“lo realicé flexible, pero debí cubrirlo con intestino de pescado o sebo para obturar las juntas”.
La maniobra del cateterismo con catéteres metálicos era extremadamente dificultosa, siendo denomina-
122
da por Mareschal como la “tour de Maitre” y solamente
unos pocos doctores o cirujanos eran capaces de realizarla.
Jean Lois Petit (1674-1750) inventó el catéter con doble curva, pero fue Louis Auguste Mercier (1811-1882)
quien en 1836 inventó el catéter “acodado” (Coude) y en
1841 el “biacodado”, ambos de metal. Años más tarde
en 1857 se desencadenó una puja con la publicación de
artículos en el British Medical Journal y el Lancet donde
un cierto Hercul Coudé atribuía la invención a Emile Coudé. El doctor Howard Hanley más tarde reclamaba que el
real inventor no era Monsieur Coudé, sino su medio hermano Bicoudé.
La introducción de los catéteres o sondas hechas
con caucho o goma elástica representó un importante
avance. Herissad en Francia sugirió que la goma podía
ser utilizada para fabricar sondas y Troja, un cirujano
italiano, llevó la idea a la práctica, pero sin éxito. En
1768 Macques había tenido la idea, pero fue un orfebre
de la plata en París llamado Bernard quien tuvo la idea
de recubrir una sonda trenzada de plata en su superficie con goma. A pesar de ello, los primeros catéteres
eran de pobre calidad a causa de que con la temperatura del cuerpo se volvían débiles y friables, además de
quebradizos por el contacto con el aire. Muchos fragmentos permanecían en la vejiga, la mayoría con incrustaciones cálcicas.
La goma no pudo ser moldeada y formada como
uno deseaba hasta 1839 cuando Goodyear y Thomas
Hanckock inventaron la vulcanización. Mediante este
procedimiento se pudieron mejorar las propiedades de
firmeza, flexibilidad y duración del caucho natural, mediante la fijación con azufre o uno de sus componentes.
En el hospital St Louis en París, Auguste Nélaton
aprovechó el método de vulcanización de Goodyear para producir lo que aún se conoce y usa como el catéter
de Nélaton de goma roja (1843), con una punta roma y
un orificio lateral. Esta sonda posee una luz estrecha,
motivo por el cual no puede utilizarse durante tiempos
prolongados, volviéndose dura y friable.
El catéter de goma fue subsecuentemente perfeccionado y patentado para su comercialización por James
Archibaid Jaques, gerente de una fábrica en Inglaterra.
En los Estados Unidos no fue hasta 1883 cuando
Petrie, en Filadelfia, comenzó la fabricación de catéteres.
Roy un ahijado de Bemas, un fabricante de instrumentos
de París, estableció una fábrica de catéteres en los suburbios de Nueva York cerca de 1879. El negocio fue
cerrado 11 años más tarde. George Tiemam y Cia de
Nueva York fue el primer importante productor de catéteres en 1876. En 1893 se producían 1.000.000 de catéteres y bujías anualmente en USA.
Una vez que el uso de los catéteres elásticos de goma se popularizó y se incrementó su producción, fue
necesario estandarizar su calibre. Joseph Frederik Benoit
Charrière, un fabricante de instrumentos, contemporáneo de Nelaton, desarrolló la conocida “escala francesa”
(1844) aun hoy ampliamente utilizada, basada en el sistema métrico promulgado por la Academia de Ciencias
de Francia desde 1799. Su escala se basaba en que a cada número de la misma, se iba incrementando su diámetro en 1/3 de milímetro, por lo tanto el nº3 tendría
1 mm de diámetro; el nº6, 2 mm y así sucesivamente
hasta el nº30 que medía 10 mm.
Poco después Pierre Jules Beniqué (1847) desarrolló
los dilatadores rígidos curvos y rectos para el tratamiento de las estenosis uretrales. Estos elementos dilatadores metálicos los graduó en una escala distinta a la
de Charrière, en ella cada número aumentaría su diámetro en 1/6 de mm. Buscaba con ello una acción más dinámica que mecánica, siendo la progresión de la dilatación mucho más lenta con la escala de Beniqué y donde
la equivalencia con la de Charrière resultaba de dividir la
anterior por un 1/2. Dichos catéteres están graduados
del número 24 al 60.
Los ingleses que parecen gustar de sistemas de medida más complejos, tenían una escala basada en la diferencia 1/64 de pulgada de diámetro que es conocida
como el calibre Weis. Sir Henry Thompson, el padre de la
Urología inglesa, cuando se declara partidario de aceptar la escala francesa, para ser más preciso dice “debemos ser cosmopolitas y tolerantes”. Así en 1922 la escala Weiss fue cambiada.
Uno de los requerimientos del desarrollo fue un catéter que pudiera ser fijado en su sitio mediante su propia configuración. La mayoría de los catéteres no autofijables eran atados o fijados al pene en el hombre, y en
la mujer eran cocidos al meato uretral para fijarlos, dejándolos en forma permanente.
En 1822 Theodore Ducamp usó bolsas inflables unidas a sus bujías dilatadoras. Dichas bolsas estaban hechas de vesícula biliar o capa submucosa del intestino
de buey. En 1841 Reybard diseñó un catéter autofijable,
una parte era tenida en su lugar por una pestaña y otra
parte fijada con un pequeño balón inflable. Lo publicó
en su libro “Tratado práctico de las estenosis de la uretra” (París 1853) y fue presentada como “sonde à fixation automatique”. Más tarde Lebreton, Holdt, Desmos y
Dowse lo designaron como catéter autofijable.
En 1872 J. J. Wright, un cirujano de Halifax, en
Yorkshire, Inglaterra, diseñó un catéter de goma con
aletas flexibles. No fue hasta 20 años más tarde, cuando De Pezzer dio a conocer su catéter terminado en
hongo flexible, en el Congreso Francés de Cirugía
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
(1890). Dos años después, en 1892, Malecot, un interno
del Servicio de Felix Guyon, describió su sonda autofijable con extremo en aletas rebatibles, conocido y usado aun hoy por su nombre. Numerosos catéteres autofijables fueron descriptos en la primera parte del siglo
XX, John Herman menciona haber hecho un catéter autofijable, con un balón de 5 ml de goma adosable. Desafortunadamente el balón de goma se desintegraba fácilmente en contacto con la orina en la vejiga.
No fue posible hasta el advenimiento de la goma látex tener disponibles en los años 30 catéteres con balón
autofijables resistentes. En 1929 el Dr. F. E. Foley de St
Paul, Minesota, ordenó a Bard que confeccionara un catéter con un balón adosado por un conducto a prueba
de agua. Durante este período el Dr. Thomas M. Jarmon
de Tyles, Texas, contribuyó a crear un ingenioso método para pegar la bolsa. El primer catéter fue presentado por el Dr. Hobert Deam Belknap, de Portland, Oregon, en un artículo publicado en 1933 en Urologic an Cutaneouss Review. Fue fabricada con moldes en Portland y
distribuido por Bard. En esa época otra compañía Anode cpy. con la ayuda del Dr. Foley producía un práctico
catéter balón conocido como “Foley”. Este fue publicado en el Journal of Urology en julio de 1937, como “un catéter con balón autofijable para ser utilizado como permanente y asegurar el correcto drenaje de la vejiga”.
Previo al advenimiento de la adenomectomía quirúrgica de la próstata, los pacientes estaban por lo general
condenados al catéter de por vida. Aquéllos con retención persistente eran enseñados a realizarlo ellos mismos
Los requisitos necesarios consistían en el catéter y el lubricante llevados en un bolso o en un bastón, a veces en
un paraguas. Fueron construidos armarios con elaboradas sondas para uso de acaudalados pacientes en su casa.
Aún en 1893, Buckstorm Browne afirmaba que mientras el
cateterismo permanente fuera tolerado por el paciente, la
cirugía no debía ser realizada.
Andrew Clark en 1833 designó “fiebre del catéter” a
la enfermedad febril en el hombre con obstrucción, tratado con cateterismo. Uno de los primeros en describir
procedimientos sistemáticos para reducir las infecciones por cateterismos permanentes fue Cuthbert Dukes
en 1928, quien trabajaba en St Marks Hospital de Londres. Él inventó un procedimiento de irrigación intermitente, donde el catéter estaba adosado a un tubo en
Y estéril que se drenaba en una botella. La irrigación
con oxycyamide de mercurio (1/500) era empleado para lavar el sistema cerrado.
El “drenaje en marea” fue originalmente puesto de
moda por Lever, pero en 1947 fue promovido por Munro en Boston. Por la periódica distensión de la vejiga
Munro trataba de recuperar la atonía del músculo de-
123
trusor lo suficiente para aumentar la capacidad de una
vejiga hipotónica.
Desde la II Guerra Mundial la mayoría de los centros en Estados Unidos practicaban el adiestramiento
vesical con un catéter a permanencia y un drenaje en
marea. Con los años, sin embargo, muchos Centros
abandonaron el drenaje en marea en favor de otros procedimientos como el bloqueo de Bors que acelera el regreso a un tipo de vejiga con lesión de neurona motora
superior. Mientras que en Estados Unidos se había estado realizando desde 1947, comenzaba a realizarse el
cateterismo intermitente con la técnica de “no tocar” en
el Stoke Mendeville Spinal Injuries Center en Inglaterra por
Ludwig Guttmann. Esta técnica debía ser realizada por
un profesional con las manos cepilladas y lavadas cateterizando cada seis horas al paciente. En 1958 Paul Beeson publicó su muy conocida editorial “El proceso al catéter”. Desde 1970 la cateterizacion limpia e intermitente fue introducida y popularizada por Lapides. Por
124
este método el paciente aprende a cateterizarse él mismo, así que este método debía ser aplicado sin personal
capacitado y realizarse en forma ambulatoria.
En los años recientes el drenaje suprapúbico comenzó a popularizarse como una alternativa al drenaje
a través de un catéter uretral. El drenaje suprapúbico
rutinario fue primeramente realizado por los cirujanos
ginecólogos, pero fue pronto extendido a la práctica
médica. El primer procedimiento de cistostomía con
trocar fue publicado en 1966 por Taylor y Nickel, seguido por Bonnano con su catéter de drenaje suprapúbico
con punta arrollada. El “cystocath” fue el primero disponible comercialmente por Dow Corming Corporation en
Midland, Michigan.
De esta forma han desfilado frente a nosotros cerca
de 3.500 años de historia escrita, donde en forma salpicada hemos podido rescatar datos médicos, científicos,
inventores, artesanos, industriales y anécdotas que hacen
al conocimiento de los orígenes de nuestra especialidad.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
REVISION ARTICLE
Balanitis Xerotica Obliterante
Balanitis Xerotica Obliterante
Dres. Virasoro, R.*
Kahn, A. G. **
Secin, F. P.*
Balanitis Xerotica Obliterante (BXO), también llamada Kraurosis penis, glandii, praeputii o vulvae en la literatura dermatológica, es una variante localizada del Liquen Escleroso (LE).
BXO y LE son sinónimos de la misma entidad, denominándose BXO a la localización en los genitales masculinos.
Es una enfermedad inflamatoria mucocutánea de etiología desconocida y patogenia aún no determinada completamente. El comienzo es insidioso y la evolución es
crónica con períodos de actividad-remisión.
Tiene igual incidencia en varones y mujeres1 y no existe predisposición racial para
esta dolencia.2,3
El pico de incidencia se produce entre los 30 y 60 años, siendo alcanzados todos los
grupos etarios.4
La mayoría de las publicaciones describen pacientes de raza blanca, por provenir
de Inglaterra y Estados Unidos, creando un sesgo en la población analizada.5
La entidad despierta gran interés debido a la creencia que la BXO representa una
enfermedad premaligna.
ETIOLO GIA
* Departamento de Cirugía,
Sección Urología, Centro
de Educación Médica e
Investigaciones Clínicas Dr.
Norberto Quirno, CEMIC.
** Departamento de Patología,
División de Patología
Quirúrgica, Hospital de
Clínicas “J. de San Martín”.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
La primera lesión de LE descripta en la literatura se atribuye a Hallopeau6 en el año
1887, sin embargo fue Weir7 el que primero describió la lesión clínica que luego correspondería a LE en 1875. Stühmer,8 en 1928 fue el primero en publicar la localización en
el pene.
La causa de la BXO es aún desconocida. Esta asociada a traumatismos, enfermedades infecciosas y autoinmunes.
Stühmer la describió como un proceso post-circuncisión8 y se ha visto la aparición
de lesiones en sitios de cicatrices previas, tanto genitales9 como extragenitales.10 En algunos pacientes surgieron lesiones en zonas expuestas a radioterapia11 y quemaduras
solares12 o por fuego.13
Se cree que se trataría de una manifestación del fenómeno isomórfico de Koebner13,
en el cual al existir una dermatosis en forma latente, por alteraciones histo e inmunopatológicas, cualquier estimulo físico (rascado o fricción, por ejemplo), químico o biológico, reproduce la lesión en zonas no afectadas.
La vinculación a procesos autoinmunes14 y la asociación con antígenos de histocompatibilidad, propone un factor inmunológico en el desarrollo de BXO. Las entidades más frecuentemente relacionadas son vitiligo15 y alopecia areata.16 Enfermedades
tiroideas como la enfermedad de Graves17 y diabetes mellitus tipo I y II,18 también se
encuentran relacionadas con BXO.
Otras condiciones de posible origen autoinmune como ser psoriasis,19 eczema,20
cirrosis biliar primaria,21 aclorhidria con o sin anemia perniciosa,22 miositis,23 lupus
125
eritematoso sistémico24 y polimialgia reumática25 han
sido publicadas asociadas a LE. El hallazgo de anticuerpos anti-microsomales tiroideos y anti-células parietales gástricas es más frecuente en pacientes con LE
que en los controles sanos.26 Otros anticuerpos detectados en pacientes con BXO son los anti-nucleares, anti-músculo liso y anti-corteza adrenal.27
A pesar de la publicación de LE en gemelos idénticos, no se ha demostrado una transmisión autosómica
o relacionada al sexo.28 Los estudios de haplotipo son
confusos y solo reportan asociación con algunos antígenos de histocompatibilidad.29
El concepto de que el LE pueda ser causado por un
agente infeccioso no es nuevo y se cree que estos actuarían sobre la base de un terreno predisponente generando el fenómeno de Koebner. Diferentes agentes se han
asociado a BXO: Virus,30 formas-L,31 micobacterias
atípicas (Mycobacterium fortuitum),32 y por sobre todo
espiroquetas.33
Si bien la Sífilis ha sido asociada con la BXO, el foco
de estudio actual esta orientado a la Borrelia burgdorferi.34
Diferentes investigadores detectaron, con técnicas
de inmunoperoxidasa,35 este tipo de espiroqueta en la
dermis papilar de pacientes con LE, especialmente en
estadios tempranos. Sin embargo otros estudios no han
podido confirmar estos hallazgos.36
Un estudio inmunohistopatológico del infiltrado inflamatorio en pacientes pediátricos39 demostró que los
linfocitos presentes correspondían a la serie T, y que solo una menor proporción de los mismos, en zonas más
profundas, eran del tipo B. En los casos utilizados como
control se observaron muy escasos linfocitos T. El hallazgo de este fenotipo sería de utilidad para el diagnóstico de lesiones tempranas en etapas prediagnósticas.
Se observa además ausencia de melanosomas en
queratinocitos y desaparición de melanocitos lo que resulta en falta de pigmento. Este último hallazgo junto
con el edema dérmico contribuye a la apariencia clínicamente blanquecina de las lesiones.
En lesiones tardías de las superficies mucosas puede haber zonas de atrofia que alternan con otras de hiperplasia epidérmica.
HISTOLO GIA
Las características histológicas son esenciales en la
identificación de casos de LE publicados con diferente
terminología y para diferenciarla de enfermedades premalignas.
Los hallazgos microscópicos pueden variar considerablemente de acuerdo al tiempo de evolución, lesiones
por excoriación, y efectos del tratamiento.
Las lesiones establecidas se caracterizan, a nivel epitelial, por borramiento y desaparición de las redes de
crestas con adelgazamiento epidérmico (atrofia), hiperqueratosis ortoqueratótica y vacuolización de la capa
basal.37 (Foto 1)
Cuando es extensa, la vacuolización puede producir
desprendimiento dermo-epidérmico con la consiguiente aparición de lesiones bullosas, sobre todo con el trauma mecánico producido por rascado.37 En forma concomitante se produce edema y homogeneización del
colágeno a nivel de la dermis superficial, con reducción
o perdida de fibras elásticas, ectasia vascular y deposito
de glicosaminoglicanos.
Debajo de la zona homogeneizada o edematosa se
observa un leve infiltrado inflamatorio mononuclear en
banda o de ubicación perivascular. (Foto 2)
126
Foto 1. Balanitis Xerotica obliterante: atrofia del epitelio con marcado edema del corion y por debajo del mismo leve infiltrado linfocitario (HE, 400X).
Foto 2. Balanitis Xerotica obliterante: microfotografía que muestra
gruesa capa de hiperqueratosis ortoqueratótica, desprendimiento dermo-epidérmico focal con homogeneización del colágeno subyacente.
(HE, 250X).
Por otra parte la zona edematosa es gradualmente
reemplazada por colágeno esclerótico.
P R E S E N TAC I Ó N C L Í N I C A
Son lesiones blanquecinas en forma de parche principalmente en prepucio y glande, extendiéndose a veces
al meato uretral (Foto 3).
La piel del pene raramente se encuentra afectada.5
(Foto 4)
Los síntomas son prurito, quemazón y pérdida de
sensibilidad en glande, con erecciones dolorosas, lo que
en conjunto puede llevar a un deterioro en la función
sexual.
El anillo blanquecino y esclerótico en el borde prepucial es patognomónico.13
En lesiones avanzadas puede producirse una desaparición del surco coronal con retracción completa del
frenillo.
En algunos pacientes se ha visto la aparición de telangiectasias y ulceraciones, siendo estas últimas un
factor de irritación crónico que podría favorecer el desarrollo de carcinoma escamoso (CE). Se han descrito
varios casos de CE asociado a BXO, sin embargo la
tendencia actual es a pensar más en un factor de casualidad y no de causalidad.
El compromiso del meato uretral se manifiesta como un cuadro de uropatía obstructiva, con disuria y
disminución del chorro miccional.
El éstasis urinario puede favorecer la uretritis y la
secreción purulenta de la uretra.
Con el tiempo, las altas presiones de vaciado y las sucesivas instrumentaciones para dilatar el meato, llevan a
una estenosis secundaria de la uretra anterior.5
Algunos autores afirman, sobre la base de una gran
experiencia, que existiría una progresión del fenómeno
inflamatorio a porciones proximales de la uretra; llegándose a ver compromiso de la uretra prostatica.40
T R ATA M I E N T O M É D I C O
Foto 3. Se puede apreciar la disminución del orificio en este paciente
con compromiso del meato uretral.
Foto 4. Nótese como existe un claro límite entre la mucosa afectada
por BXO y la piel sana del pene.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Existe una gran variedad de terapias no invasivas. En
un estudio de más de 500 pacientes, Bracka40 propone
diferentes alternativas terapéuticas dependiendo de la
extensión de la enfermedad.
Todo tipo de tratamiento debe ir precedido de la
confirmación histológica por medio de la biopsia, con
el objeto de diferenciarla de lesiones similares con potencial maligno como ser eritroplasia de Queyrat, leucoplasia y liquen plano.
Los antibióticos comenzaron a ser usados sobre la
base de la infección por espiroquetas. El uso de antibióticos sistémicos por periodos prolongados mostró un
alivio de los síntomas en pacientes con BXO.34,41 Los
regímenes utilizados fueron eritromicina 500 mg/día
por 6 meses y penicilina G benzatinica intramuscular
por 3 meses combinada con amoxicilina o penicilina V
potasica vía oral por un año.
En forma local, los agentes más utilizados son: el
propionato de testosterona al 2% como tópico cremoso42 y triamcinolona 0,1% en forma de topicación oleosa.42 También esta descripta la inyección de acetato de
hidrocortisona en forma intralesional43 en los casos de
compromiso perimeatal. El producto que ha demostrado mejores resultados es clobetasol. Sin embargo estos
corticoides tópicos deben ser utilizados con precaución
ya que podrían agravar la atrofia de base y producir fisuras.
127
Se recomienda una especial atención a la higiene y
al tratamiento de infecciones concomitantes como ser
balanitis micotica y/o bacteriana.44
T R ATA M I E N T O Q U I R Ú R G I C O
La introducción del láser de CO2 como método mínimamente invasivo en el tratamiento de la BXO ha demostrado resultados cosméticos satisfactorios y preservación de las estructuras anatómicas así como bajo discomfort postoperatorio.45,46 Esta indicado en aquellas
lesiones rebeldes al tratamiento médico.
La afección del prepucio clásicamente ha sido manejada con circuncisión y ha logrado muy buenos resultados a largo plazo.47 En algunos casos esta debe ser
ampliada al tejido glanular con sutura de la piel del pene al borde perimeatal.40
La estenosis del meato uretral, si fallaron los intentos de dilatación, puede ser corregida con meatotomía
ventral. Sin embargo Jordan48 y Bracka40 recomiendan
que este tipo de pacientes debería ser manejado precozmente con cirugía reconstructiva. Se aconseja realizar
un exhaustivo estudio del compromiso uretral con radiografías retrograda y miccional dinámicas, así como
también con uretroscopía para poder determinar la extensión de la lesión.
Hay diferentes técnicas de reconstrucción del
meato y fosa navicular, en uno o dos tiempos, descriptas en la literatura con muy buenos resultados cosméticos y funcionales. Se han utilizado colgajos pediculados de piel de pene ventral, descriptos por Jordan y
Mc Cammon;49 y de piel de pene dorsal, reportados por
Duckett.50 Otros autores utilizaron injertos libres de
piel completa genital, con un alto índice de reestenosis.51,52
Actualmente se están introduciendo técnicas de injertos de mucosa bucal40 con resultados muy favorables
a largo plazo. Aquellos que sostienen que la piel del pene podría estar comprometida por la BXO, se abocan a
las técnicas de reconstrucción con injertos libres de tejido extragenital, como ser piel retroauricular o palpebral y mucosa yugal o vesical.
CONCLUSIONES
La BXO es una entidad inflamatoria crónica causada
por una variedad de respuestas a distintos estímulos
antigénicos aún no determinados completamente. Estos incluyen, entre otros, traumatismos, falta de higiene, infecciones y enfermedades autoinmunes.
La incidencia real de la BXO es desconocida por varios motivos: fallas en el reconocimiento de la lesión,
128
subdiagnóstico como entidad asociada a otras enfermedades, curso asintomático, rechazo a la consulta medica por pudor.
La BXO no representa en si misma una condición premaligna, pero debe ser diferenciada de entidades con lesiones similares como ser eritroplastia
de Queyrat, leucoplasia y liquen plano, a través de
una biopsia.
Es importante el seguimiento cercano de estos pacientes ya que se han visto evoluciones desfavorables de
las lesiones, pese a los distintos tratamientos, que podrían determinar un terreno predisponerte para el desarrollo de un carcinoma escamoso.
El tratamiento médico se reserva para lesiones iniciales del prepucio o glande sin compromiso del meato
uretral.
La afección del prepucio responde bien a la circuncisión.
El compromiso del meato debe ser manejado en
forma temprana para evitar estenosis secundarias de la
fosa navicular y porciones más proximales de la uretra
anterior.
Las técnicas de uretroplastia con colgajos pediculados de piel genital demostraron buenos resultados.
Aquellos que afirman que la BXO puede afectar la
piel del pene, recomiendan el uso de tejido extragenital
para las técnicas de reconstrucción uretral.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
REVISION ARTICLE
Alteraciones urológicas en la enfermedad de
Parkinson
Urologic alterations in Parkinson’s disease
Gabriel E. Rabin *,
Gustavo Garrido **.
I NTRODUCCIÓN
El tracto urinario inferior requiere un extenso control por parte del sistema autonómico periférico, somático y del S.N.C. para almacenar y expulsar orina. Las enfermedades neurológicas en general y dentro de ellas la enfermedad de Parkinson suelen
presentarse con alteraciones en el control neurológico de la micción.
Debido a la alta incidencia de la enfermedad de Parkinson y al grupo etáreo que
ésta afecta, es habitual encontrar en la consulta urológica a pacientes con esta enfermedad.
E VA L UAC I Ó N D E L PAC I E N T E C O N E N F E R M E D A D
NEUROLÓGICA
Debe realizarse una historia clínica minuciosa incluyendo antecedentes generales,
neurológicos, quirúrgicos y urológicos. Debe consignarse la medicación recibida. El
examen físico debe incluir el análisis de los reflejos sacros (S2-S4), tendinosos profundos, clonus y Babinsky, y la sensibilidad referida a la columna vertebral y al periné, al
tacto y al dolor. Para identificar y categorizar la disfunción en el árbol urinario inferior
con objetividad deben realizarse estudios urodinámicos entre los que se incluyen a la
flujometría, al estudio urodinámico completo con electromiografía para objetivar la
inervación del piso perineal y el control de la misma, y a la videourodinamia.
Las imágenes por tomografía computada y resonancia magnética nuclear son de
gran importancia principalmente para documentar la presencia y localización de infartos o hemorragias cerebrales. También se utilizan métodos para determinar déficit de
perfusión intracerebrales.
E N F E R M E D A D D E PA R K I N S O N Y PA R K I N S O N I S M O
* Residente de la Sección Urología,
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas, C.E.M.I.C.,
Buenos Aires, Argentina.
** Jefe de la Sección Urodinamia,
División Urología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA,
Buenos Aires, Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
La enfermedad de Parkinson es un desorden degenerativo, idiopático, que afecta
primariamente las neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra y también poblaciones neuronales heterogéneas en otras localizaciones1. También llamada parkinsonismo
idiopático o parálisis agitans, es la forma predominante del síndrome denominado como parkinsonismo que consiste en temblor de reposo, rigidez, bradiquinesia y alteraciones en la marcha2. James Parkinson fue el primero en describir este síndrome en
1817. Desde su descripción un gran número de condiciones han sido descriptas como
parkinsonismo, siendo todas ellas diagnósticos diferenciales con la enfermedad de Parkinson (Tabla 1).
131
• Idiopático: Enf. de Parkinson.
• Atrofia multisistémica: incluye:
Síndrome de Shy-Drager
Degeneración nigro-estriada
Atrofia olivopontocerebelar
• Parálisis supranuclear progresiva
• Post-encefalitis
• Inducido por drogas: neurolépticos, metoclopramida,
reserpina, alfa metil DOPA.
• Síndrome de infartos múltiples
• Enf. De Wilson
• Corea de Huntington (Forma rígida)
• Temblor benigno familiar
• Enf. Difusa de cuerpos de Lewy
• Alcoholismo
• Tirotoxicosis
• Tumor o trauma cerebral
• Enf. de Alzheimer
• Hidrocefalia
Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de parkinsonismo.
Epidemiología
La prevalencia es de 0,3% de la población general y
de 3% en de los mayores de 65 años. En Europa se cree
que afecta aproximadamente al 2% de los mayores de
65 años y su prevalencia se incrementa con la edad3,4.
En Africa y China existe menor prevalencia que en Europa y Estados Unidos. La distribución por sexos es
equivalente. Los blancos presentan mayor afección por
la enfermedad en relación con la población afroamericana. Se cree que influyen en la aparición de la enfermedad factores genéticos. La nicotina y la cafeína tienen efecto protector, siendo la incidencia de la enfermedad menor en los consumidores de estas sustancias5.
Fisiopatología
Se observa en la enfermedad de Parkinson la degeneración idiopática de la Sustancia Nigra y del Locus Coeruleus6. El “gold standard” para el diagnóstico es la anatomía patológica, siendo característica la presencia de
cuerpos de Lewy (inclusión hialina eosinofílica intracitoplasmática) que se encuentran en todas las regiones
neuronales afectadas. La degeneración neuronal genera
una deficiencia de dopamina, serotonina, noradrenalina
y otros neurotransmisores a nivel del S.N.C. de estos
pacientes.
Alteraciones ur ológicas
El grado de sintomatología del tracto urinario inferior asociado con el Parkinson se correlaciona con la severidad y duración de la enfermedad, pero no con la
edad7. Se ha comunicado en diferentes series que la
presencia de síntomas de vaciado en pacientes con enfermedad de Parkinson varía entre un 37 a 70%8,9,10.
132
Cuando existen síntomas de vaciado consisten generalmente en urgencia, frecuencia, nocturia e incontinencia
por urgencia. Los síntomas obstructivos aparecen menos frecuentemente. El hallazgo urodinámico más común es la hiperactividad del detrusor. Algunos autores
atribuyen los síntomas a la edad de los pacientes más
que a la enfermedad11.
La teoría propuesta para explicar la hiperactividad
del detrusor se basa en que los ganglios basales tienen
normalmente un efecto inhibitorio en el reflejo de la
micción que se perdería en esta enfermedad debido a
un disbalance entre el efecto estimulatorio sobre los receptores tipo D2 y el inhibitorio sobre los D1. Existe
evidencia, mediante estudios con animales, de que las
vías dopaminérgicas se encuentran involucradas en el
control central de la micción. Mediante el estímulo a
los receptores dopaminérgicos D1 se inhibe el reflejo
miccional, mientras que al estimular los receptores dopaminérgicos D2 se facilita el mismo12. La administración de agonistas dopaminérgicos (apomorfina) en pacientes con Parkinson suprime la hiperactividad del detrusor, que resulta de una estimulación ausente o disminuida de receptores D113.
Diferentes series han analizado las alteraciones en
el árbol urinario inferior en pacientes con enfermedad
de Parkinson (Tabla 2).
La incidencia de síntomas urinarios es similar en ambos sexos y en pacientes tratados y no tratados con drogas antiparkinsonianas16. Los síntomas de vaciado son
más frecuentes en hombres17. La incontinencia urinaria
suele estar acompañada de incontinencia fecal11, 13.
La disfunción sexual e intestinal es más frecuente
que la urinaria, alcanzando al 50% de los pacientes, 60
a 80% de los hombres con enfermedad de Parkinson
presentan disfunción eréctil13,14 y 55% de las mujeres
presentan disminución de la frecuencia sexual desde el
diagnóstico14.
El 2 a 8 % de los pacientes se presentan con depresión mayor causada por la disminución en los niveles
centrales de serotonina18, mientras que la degeneración
en neuronas colinérgicas contribuye a la demencia19.
Hallazgos urodinámicos
La hiperactividad del detrusor con coordinación vésicoesfinteriana conservada es el hallazgo más comúnmente observado en estudios urodinámicos correspondientes a pacientes con síntomas atribuibles a enfermedad de Parkinson4. Son raras las alteraciones esfinterianas como pseudodisinergia o denervación, y la disinergia vesicoesfinteriana sólo se encuentra en 5% de los pacientes. Suele haber confusión en la interpretación del
EMG debido a que suele detectarse hasta en 60% de
los pacientes actividad esporádica en el esfínter estria-
Autor
Pac
(n)
Masc
Fem
Edad
(IC 95%)
Asint.
Sínt. de
vac.
Sínt.de
almac.
Sínt.
Comb.
Incont.
Araki
203
40%
60%
67
(37-90)
73%
2%
16%
6%
-
Hattori
110
39%
61%
59
(29-77)
40%
11%
28%
21%
28%
Singer
48
100%
0
66
(39-84)
13%
4%
54%
29%
13%
Pac.: Paciente, Masc.: masculino, Fem.: Femenino. IC95%: Intervalo de confianza del 95%. Asint.: Asintomático. Sínt. De Vac.: Síntomas de vaciado. Sínt de
Almac.: Síntomas de almacenamiento.. Sínt. Comb.: Síntomas combinados. Incont.: Incontinente.
Tabla 2. Síntomas del árbol urinario inferior en pacientes con enfermedad de Parkinson.
do durante la contracción involuntaria del detrusor, no
siendo este hallazgo causa de obstrucción y no pudiendo catalogarse como disinergia vesicoesfinteriana3. Un
hallazgo característico del Parkinson es la bradiquinesia esfinteriana, caracterizada por lenta relajación en el
momento del aumento de actividad voluntaria del detrusor.
Existe la teoría de que la hiperactividad de larga duración podría alterar la contractilidad vesical en los estadios avanzados del Parkinson.
La incidencia de anormalidades urodinámicas y de
síntomas (medidos mediante el I-PSS) se incrementa
con la severidad de la enfermedad16. En el estudio de
Araki el único parámetro urodinámico correlacionado
con la severidad de la enfermedad fue el residuo postmiccional14. El I-PSS es útil para evaluar la disfunción
vesical en hombres y mujeres16,19,20.
En la Tabla 3 se detallan los hallazgos urodinámicos
en diferentes series de pacientes con enfermedad de
Parkinson.
Un problema en estos pacientes es diferenciar cuándo los síntomas de vaciado están determinados por la
enfermedad y cuándo por otras causas como ser el
agrandamiento prostático. Los pacientes con Parkinson y con patología obstructiva del árbol urinario inferior en general no se benefician al ser desobstruidos pudiendo incluso empeorar los síntomas de vaciado1.
En la Figura 1 se muestra una curva de presión del
detrusor en un estudio urodinámico de un paciente con
enfermedad de Parkinson.
Pronóstico de la enfermedad de Parkinson
Los pacientes que desarrollan la enfermedad a edades más tardías presentan progresión más rápida de la
misma. El riesgo relativo de muerte asociado con la enfermedad es el doble que en los controles de igual edad,
siendo la principal causa la neumonía.
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson
Sólo existe tratamiento sintomático para esta enfermedad. La terapia para las alteraciones urológicas tiene que ser adecuada a cada paciente tomando en cuenta factores como movilidad, demencia, temblor, medicación utilizada y factores obstructivos vesicales.
Detrusor
Esfínter
Autor
Pac. (n)
Normal
Hiperrefl.
Arrefl.
Normal
No Inh.
Bradiq.
Disq.
Araki21
70
6%
70 %
16 %
97%
0%
0%
3%
Hattori
39
51 %
49 %
0%
97%
0%
0%
3%
Berger22
29
10 %
90 %
0%
39%
37 %
0%
0%
Pavlakis23
30
0%
93 %
7%
76%
0%
10 %
0%
Pac.: Paciente., Hiperrefl.: Hiperreflexia, Arrefl: Arreflexia, No Inh: No inhibido, Bradiq: Bradiquinesia, Disq: Disquinesia.
Tabla 3. Hallazgos urodinámicos.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
133
CNI
CNI CNI + pérdida
CNI
Micción
Figura 1. Estudio urodinámico en paciente con Parkinson e hiperactividad del detrusor.
Levodopa: Baja significativamente los síntomas parkinsonianos. No altera la evolución del proceso y sólo
es efectiva en períodos limitados de tiempo. Causa como efectos adversos disquinesias y control motor fluctuante (fenómeno On/Off ). Los síntomas urinarios
mejoran durante el tratamiento al incrementarse la dosis de levodopa24. Se ha propuesto que las propiedades
estimulantes de esta droga pueden causar obstrucción
del cuello vesical, aunque esto no ha podido ser demostrado en diferentes series de pacientes tratados con LDOPA.
Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina): son efectivos
para tratar síntomas motores solos o combinados con
levodopa
Deben conocerse los efectos urológicos adversos de
la terapia antiparkinsoniana.
En la Tabla 4 se detallan los mismos.
T R ATA M I E N T O D E L A S
A LT E R AC I O N E S M I C C I O N A L E S
R E L AC I O N A D A S C O N E L PA R K I N S O N
Hiperactividad del detrusor
Anticolinérgicos: Deben ser usados con precaución en
pacientes que se encuentran recibiendo drogas que tienen efectos adversos anticolinérgicos por el riesgo de
retención urinaria. La oxibutinina y la tolterodina no han
sido evaluados en cuanto a su seguridad y eficacia en
pacientes con enfermedad de Parkinson. Estas deberían administrarse en formas de liberación prolongada
para evitar altas concentraciones plasmáticas.
Imipramina: Puede producir efectos aditivos con los
anticolinérgicos y con la levodopa, pero debe usarse
cuidadosamente aumentando la dosis en forma paulatina y nunca combinada con IMAO.
Agonistas dopaminérgicos: Yoshimura examinó los efectos de estas drogas en monos parkinsonianos con hiperreflexia vesical. La bromocriptina, un agonista D2 selectivo, actúa como un facilitador de la micción tanto en
monos normales como en monos con Parkinson. El pergolide, agonista D1/D2, facilita la micción en monos
normales pero aumenta el umbral para la misma en
parkinsonianos, sugiriendo esto que los monos afectados pierden la inhibición miccional mediada por receptores D1 y que la estimulación D2 selectiva podría empeorar la disfunción vesical26.
Se ha postulado al tramadol como supresor de esta
sobreactividad mediada por apomorfina27,28.
Estimulación de núcleos subtalámicos
El implante quirúrgico bilateral de electrodos en los
núcleos subtalámicos para estimularlos fue diseñado en
principio para el control de síntomas motores, pero se
cree que mejorarían las alteraciones urológicas de la enfermedad. Se han reportado cambios urodinámicos relacionados con la estimulación subtalámica. La estimu-
Droga
Mecanismo
Efecto Adverso
Benztropina
Anicolinérgico. Antihistamínico
Retención urinaria
Amantadina
Anicolinérgico. Antihistamínico
Retención urinaria
Carbidopa
Inhibidor de la decarboxilasa
Frecuencia, Incontinencia
Retención urinaria
Pramipexol
Agonista D2
Frecuencia, Incontinencia
Pergolide
Agonista D1/ D2
Frecuencia, Incontinencia
Carbidopa-Levodopa
Agonista D1/ D2
Frecuencia
Tabla 4. Efectos adversos urológicos de la terapia antiparkinsoniana.
134
lación se asocia con el incremento de la capacidad vesical y al aumento de volumen para el reflejo miccional
27,28. Todavía el número de pacientes es bajo para confirmar estos hallazgos.
A continuación se describen las medidas terapéuticas recomendadas para las diferentes alteraciones urológicas:
Arreflexia del detrusor:
Presente en 10% de los pacientes con enfermedad
de Parkinson. El uso de autocateterismo intermitente
limpio puede ser problemático debido a la rigidez y el
temblor. Debe considerarse la derivación urinaria con
sonda vesical o con cistostomía suprapúbica.
Alteraciones esfinterianas:
Raramente requieren tratamiento específico. La
bradiquinesia suele mejorar con el tratamiento general
de la enfermedad.
Alteraciones obstructivas:
Suelen ser de manejo complejo dado la concurrencia de hiperactividad del detrusor, obstrucción y terapia
medicamentosa.
Incontinencia de orina de esfuerzo:
En mujeres con enfermedad de Parkinson que presentan IOE la incidencia de hiperactividad del detrusor
es de 70% 29.
CONCLUSIONES
Es importante el diagnóstico certero de esta enfermedad debido a la gran cantidad de diagnósticos diferenciales que a su vez pueden cursar con afecciones
urológicas diferentes. Un ejemplo es la atrofia multisistémica que se asocia con alta incidencia de disfunción
esfinteriana por denervación del esfínter externo30, rara
vez observable en el Parkinson.
La función vesical puede deteriorarse progresivamente con el avance de la enfermedad. Los scores sintomáticos, como el IPSS, son útiles para estimar la severidad y el tipo de disfunción vesical.
Los hallazgos urodinámicos resultan esenciales para determinar la etiología de la alteración vesical.
No existe aún un tratamiento óptimo tanto para la
enfermedad como para las alteraciones urológicas que
la misma provoca. Los estudios con estimulación subtalámica resultan promisorios, pero aún no existe evidencia suficiente acerca de su utilidad.
La enfermedad de Parkinson continúa siendo un
problema médico importante dado su gran morbilidad,
los altos costos con los que se asocia y la falta de respuesta médica para solucionar los padecimientos que
trae a sus pacientes.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
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ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Tratamiento de la litiasis urinaria cálcica mediante
litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)
Experiencia con 1.452 pacientes
Treatment of calcic urinary lithiasis by extracorporeal
shock wave lithotripsy (ESWL)
Experience with 1.452 patients
Dres. Fredotovich, N.
Giuliani, C.
Messina, P.
Pessina, J.*
El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia en el tratamiento de la litiasis urinaria
cálcica por ondas de choque electromagnéticas generadas en un equipo Lithostar Plus de Siemens.
En un período de 7 años hemos tratado a 1.452 pacientes, con una edad media de 46,5 y un rango entre 18 y 75 años. El 51% eran del sexo masculino y el 49% del femenino, siendo las litiasis
renales un 76% y las ureterales un 24%. Los resultados mostraron un porcentaje de éxitos para
los cálculos renales del 89% y para los cálculos ureterales del 79%. El índice de retratamientos
en las litiasis renales fue de 1,86 y para las ureterales 2,10. Sólo se observaron complicaciones
menores posteriores al tratamiento. Recomendamos como primer tratamiento para la litiasis cálcica la LEOC, por considerarlo un método eficaz, seguro y con escasa morbilidad.
P A L A B R A S C L AV E : Litiasis cálcica; Riñón y Uréter; Litotricia extracorpórea por ondas de choque.
This work was made to show our experience in the treatment of calcic urinary lithiasis by extracorporeal shock wave with a Siemmens Lithostar Plus equipment. During seven years we have treated 1.452 patients wih a medium age of 46.5 years old (18-75); 51% were male and 49% were
female, 76% were renal lithiasis and 24% were ureteral stones. The results showed a succeded
rate of 89% on kidney stones and 79% on ureteral stones. The index of retreatments on renal lithiasis was 1.86 and 2.10 for ureteral stones. Only minor complications were recorded after the treatment. We recommend to use ESWL as first treatment for calcic lithiasis, because it is a safe and
effective method with low morbidity.
K E Y W O R D S : Calcic lithiasis; Kidney and ureter; Extracorporeal shock wave lithotripsy.
I NTRODUCCIÓN
* Instituto de Urología S.R.L.
Monte Grande, Buenos Aires,
Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Luego que Chaussy y col. describieran la primera aplicación clínica de las ondas de choque para la ruptura de los cálculos renales en 1980, el tratamiento de esta patología
sufrió un vuelco completo. Sumado a ello, se desarrollaron casi simultáneamente las
técnicas percutáneas y endoscópicas, relegando a la cirugía tradicional a ocupar un lugar
mínimo para el tratamiento de esta patología.
El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia en el tratamiento de la li-
137
tiasis urinaria cálcica por ondas de choque electromagnéticas generadas en un equipo Lithostar Plus de Siemens. Analizaremos, además, las indicaciones, resultados y complicaciones observadas.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
En el período de 7 años comprendido entre febrero de
1996 y enero de 2003, tratamos en nuestra institución,
con un litotritor Lithostar - Siemens mediante ondas de
choque electromagnéticas, un total de 1.452 pacientes
que presentaban litiasis única (64%) o múltiple (36%),
de tipo cálcico, en las vías urinarias, con una edad media de 46,5 y un rango entre 18 y 75 años; 741 (51%),
correspondían al sexo masculino y 711 (49%) al femenino. Otros datos se pueden apreciar en la Tabla 1.
Las indicaciones para realizar LEOC en nuestro
Centro son:
• litiasis radiopaca;
• tamaño no superior a los 30 mm (salvo litiasis de
cáliz inferior);
• sin uronefrosis o con uronefrosis leve a moderada;
• posibilidad de una correcta focalización de la litiasis.
La contraindicamos en:
embarazadas;
uronefrosis grave o pionefrosis;
obstrucción distal del uréter no litiásica;
pacientes HTA severos;
pacientes con trastornos de la coagulación;
DBT sin control y/o tratamiento;
•
•
•
•
•
•
Ubicación
litiasis
Renal
Número de Porcentaje
pacientes
1.104
76%
C. superior
254
23%
C. medio
176
16%
C. inferior
384
35%
Pelvis
287
26%
Uréter
348
24%
Superior
90
26%
Medio
101
29%
Inferior
157
45%
1.452
100%
Total
Cantidad de cálculos
Único
Múltiple
41%
35%
23%
< 1%
64%
36%
Tabla 1. Ubicación litiasis. Cantidad de pacientes. Cantidad de cálculos. Porcentajes.
138
• IRC, con clearence menor de 20 ml/seg.;
• peso superior a los 140 kg.
1.
2.
3.
4.
Los estudios requeridos pretratamiento son:
ecografía renal y/o vesical;
Rx simple de árbol urinario;
rutina de laboratorio con coagulograma y urocultivo;
eventualmente Rx Urograma Excretor, TAC helicoidal, etc.
En los casos de pacientes con Urocultivo positivo,
realizamos tratamiento previo con ATB según antibiograma, durante los 5 a 7 días anteriores a la LEOC.
Comenzamos la preparación habitual para la
LEOC 48 horas antes con dieta blanda y evitamos la
ingesta de cítricos, dulces, gaseosas, etc., para tratar
de disminuir los gases intestinales y mejorar la visión
por Rx.
En algunos pacientes, indicamos lorazepan 1 mg
sublingual 2 horas antes del procedimiento como sedación. No utilizamos ningún tipo de anestesia en los pacientes durante el tratamiento.
La posición del paciente en la camilla durante el tratamiento varió en relación con la ubicación de la litiasis.
En los cálculos renales el 95% de los pacientes se colocaron en decúbito dorsal, y sólo un 5% (generalmente litos ubicados en grupos calicilares inferiores y riñones ptosados) en decúbito lateral o ventral.
En los cálculos ubicados en el uréter, según se tratara del uréter superior, medio o inferior, la posición varió del decúbito dorsal o lateral, para los del sector superior y medio, y siempre en decúbito ventral para los
del uréter inferior.
Una vez conseguida una correcta localización en
ambos planos radiológicos (anteroposterior y oblicuo),
comenzamos la sesión iniciándola con una energía de
11,2 Kv., la cual vamos aumentando de a 0,3 Kv. cada
200 golpes aproximadamente hasta llegar a una energía
máxima de 16,3 Kv. y una cantidad total máxima de
4.000 golpes.
Los signos compatibles con la destrucción de la litiasis intratratamiento son:
l. aumento de la densidad radiológica del lito;
2. deformación y/o alargamiento de la imagen del lito;
3. desaparición de la imagen litiásica en la pantalla.
Finalizada la sesión, se le indica al paciente un ligero reposo por 24 horas y se le prescriben analgésicos,
del tipo de los AINES, si hay dolor.
El primer control con Rx o Ecografía lo realizamos
aproximadamente a los 20 o 30 días post-tratamiento.
Este tiempo puede ser adelantado en los casos de dolor
intenso o mala evolución clínica del paciente.
Consideramos “éxito” a los casos donde a los 6 meses de finalizado el tratamiento no se observan restos litiásicos ni por Rx ni por Ecografía.
Litiasis
Número de
Nº sesiones Índice
pacientes Porcentaje
LEOC
retratam.
Renales
1.104
76%
2.053
1,86
348
24%
731
2,10
1.452
100%
2.784
1,92
Ureterales
Totales
R E S U LTA D O S
Sobre los 1.452 pacientes se efectuaron un total de
2.784 sesiones de LEOC (Tabla 2).
Con esta técnica hemos conseguido un porcentaje
de éxito que varía según la ubicación y tamaño inicial
de la litiasis.
En el caso de la litiasis renal dicho porcentaje fue
del orden del 89%, con un índice de retratamientos del
orden de 1,86 (Tabla 3).
Para el caso del uréter, nuestro porcentaje de éxito
fue de aproximadamente un 79%, con un índice de retratamiento de 2,10 (Tabla 4).
En aquellos pacientes donde luego de 2 a 3 sesiones
de LEOC, no se observaron cambios en la estructura
de la litiasis (11% de las renales y 21% de las ureterales),
procedimos a resolverlas con técnicas de litotricia percutánea y/o ureteroscópicas.
Las complicaciones que observamos con la LEOC
se pueden ver en la Tabla 5.
Tabla 2. Tratamientos LEOC efectuados.
Litos
Renales
Número de
pacientes Porcentaje
Proporción
Éxitos Fracasos
Cáliz superior
254
23
91
Cáliz medio
176
16
91
9
Cáliz inferior
384
35
86
14
Pelvis
287
26
88
12
1.104
100
89%
11%
Totales
9
Tabla 3. Litiasis renales. Resultados.
Litos
Número de
Ureterales pacientes
Proporción
Éxitos
Fracasos
Porcentaje
DISCUSIÓN
La utilización de la LEOC ha constituido conjuntamente con la endourología un avance inimaginable, en
el tratamiento de la litiasis en los últimos 25 años.
Del mismo modo, realizar una correcta selección
del paciente, tener y cumplir las pautas de tratamiento
preestablecidas, así como, conocer a la perfección las
posibilidades y las limitaciones que posee el equipo con
el que se trabaja, son todos factores que llevan a la obtención de mejores resultados.
En el ámbito de la cirugía del transplante de órganos, se habla de un “efecto Centro”, todos realizan lo
mismo, pero uno obtiene mejores resultados que los
otros Centros. En este “métier de la litiasis” sucede algo
parecido, los resultados son máquina-operador dependiente y esto es a veces irrefutable.
Nosotros hemos adquirido experiencia con el uso
del equipo y conocemos a fondo sus prestaciones. Por
eso cuando comenzamos en 1996 lo hicimos con las litiasis menores de 20 mm; después pasamos a las de 25
mm y hoy nuestro límite llega a las de 30 mm de tamaño, con razonables posibilidades de éxito.
A nivel de las litiasis renales éstas se presentaron en
proporciones similares entre únicas y múltiples, siendo
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Superior
90
26
77
23
Medio
101
29
73
27
Inferior
157
45
87
13
Totales
348
100
79%
21%
Tabla 4. Litiasis ureterales. Resultados.
Complicaciones
Renales
porcentaje
Ureterales
porcentaje
Menores
Hematuria
28%
17%
Dolor
16%
10%
Obstrucción urinaria aguda
4%
-
Fiebre
1%
-
Severas
Bacteriemia/sepsis
No observamos
Hematoma perirrenal
en nuestra serie
Hemorragia esplénica
Tabla 5. Complicaciones con tratamientos LEOC.
139
el porcentaje de éxitos del 91% en los cálices superior y
medio. Para el inferior y la pelvis tropezamos con las
mismas dificultades que Chaussy mencionara en 1981.
Aquí, en el cáliz inferior nuestro corte se mantiene en
20 mm para el tamaño de la litiasis, permitiéndonos alcanzar el éxito en el 86% de los casos.
En este sitio, además del tamaño de la litiasis, coincidimos con otros autores en mencionar que también la
anatomía calicilar inferior puede pronosticar un resultado con la LEOC. A este respecto Sampaio y col. han
definido que cuando el ángulo formado por el eje del
cáliz inferior con el del infundíbulo-pélvico es mayor de
90 grados, favorece la eliminación de los restos litiásicos. Por el contrario, cuando dicho ángulo es menor de
90 grados, dificulta el éxito de la LEOC.
Mencionamos que para la litiasis en los divertículos
calicilares, salvo que tengan un infundíbulo corto y ancho no recomendamos el tratamiento con LEOC; el
resto pertenece a la cirugía endourológica.
Tenemos registrados dentro de las litiasis renales,
67 pacientes –el 6% de las mismas–, donde la LEOC se
utilizó como complemento de la cirugía percutánea por
restos significativos. No tenemos experiencia en la que
se ha denominado “terapia sándwich” preconizada por
otros autores.
Nuestra media en el tamaño de las litiasis renales
tratadas ha sido de 19 mm.
En el tratamiento de los cálculos ureterales, éstos
fueron únicos en casi la totalidad de los casos, menos
del 1% fueron múltiples. Los situados en el uréter superior y medio tuvieron un 25% de fracasos, en consonancia con las cifras de la literatura.
Para el caso específico de las litiasis situadas en el
uréter inferior o distal, el porcentaje de éxitos alcanzó
cifras del 87%, asociado siempre con un decúbito ventro-lateral del paciente y con la potencia del equipo. Para estos cálculos el índice de retratamiento fue de 1,48.
Tal como lo propone Werner y col., así como Pearle y
Anderson, coincidimos en adoptar la LEOC como primera línea de tratamiento para los cálculos del uréter
inferior, dada su simpleza, alta efectividad, no requerir
anestesia y tener un bajo porcentaje de complicaciones.
Dentro del grupo de las litiasis ureterales distales,
hemos iniciado nuestra experiencia con la LEOC, una
sola sesión “intracólico” preconizada por autores españoles. Son sólo 21 pacientes los tratados, –6% del grupo–, con una rápida disminución del dolor y eliminación del lito o sus restos en días posteriores.
Nuestra media para el tamaño de los cálculos ureterales fue de 11 mm, siendo el límite fijado de 15 mm
para su tamaño.
Respecto de las complicaciones renales derivadas
140
por el uso de la LEOC, debemos mencionar que todas
ellas fueron de carácter menor o leve. La hematuria fue
la más frecuente de las observadas (28%), todas se resolvieron espontáneamente dentro de los 3 a 6 días posteriores al tratamiento, ningún paciente requirió una
transfusión de sangre.
El dolor estuvo presente en el 16% de los tratados,
respondiendo a la administración de AINES por vía
oral o intramuscular. Siempre acompañó a la obstrucción urinaria aguda, un 4% de frecuencia, por formación de calles litiásicas post-LEOC de cálculos renales.
Aquí siempre instrumentamos al paciente con la colocación de un catéter “doble j” y en algunos casos realizamos 1 a 2 sesiones de LEOC con buen resultado.
Por último, mencionamos episodios febriles inmediatamente después de la LEOC, menos del 1% que
respondieron rápidamente al tratamiento sintomático.
Estarían relacionados con el trauma sobre el parénquima renal o por las bacterias liberadas en la destrucción
del cálculo.
No se observaron en nuestra serie complicaciones
severas, tales como la sepsis, el hematoma perirrenal o
la hemorragia esplénica, que en series de otros autores
rondan en el 1 a 2% de los casos.
CONCLUSIONES
En nuestra experiencia consideramos a la LEOC como
la primera indicación de tratamiento para la litiasis cálcica de las vías urinarias por:
• Ser un tratamiento eficaz y seguro.
• No requerir internación.
• No requerir de ningún procedimiento anestésico.
• No necesitar invadir al paciente.
• Permitir la rápida restitución a su actividad laboral
y/o familiar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Chaussy, C. y col.: First experience with extracorporeally
induced destruction of kidney stones by shock waves. J.
Urol., 127: 417-420, 1981.
2. Jasón, S. y col.: The role of mannitol in alleaviating renal
injury during extracorporeal shock wave lithotripsy. J.
Urol., 169: 875-877, 2003.
3. Poulakis, V. y col.: Prediction of lower pole stone clearence after shock wave lithotripsy using an artificial neural
network. J. Urol., 169: 1250-1256, 2003.
4. Sorensen, C. y Chandhoke, P.: Is lower pole caliceal anatomy predictive of extracorporeal shock wave lithotripsy
success for primary lower pole kidney stone. J. Urol., 168:
2377-2382, 2002.
5. Werner, W. y col.: Extracorporeal shock wave lithotripsy
for distal ureteral calculi: what a powerful machine can
achieve. J. Urol., 169: 878-880, 2003.
6. Graber, S. y col.: A prospective randomized trial comparing 2 lithotriptors for stone desintegration and induced
renal trauma. J. Urol., 169: 54-57, 2003.
7. Portis, A. y col.: Matched pair analysis of shock lithotripsy effectiveness for comparison of lithotriptors. J.
Urol., 169: 58-62, 2003.
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
En este trabajo, los autores establecen como objetivo
“mostrar su experiencia” en el tratamiento de la litiasis
urinaria cálcica mediante LEOC con un equipo Lithostar. Así enumeran pacientes, cálculos, resultados y complicaciones, para finalmente recomendar la litotricia extracorpórea por ser eficaz segura y de escasa morbilidad.
El aumento progresivo de la potencia implementada explica la excelente tolerancia de los pacientes a su
aplicación y posiblemente el bajo índice de complicaciones. Sin embargo, una presión máxima de 250 bars
en el foco (16,3 Kv), es muy baja para la fragmentación
de los cálculos, comparada con la utilizada en los demás
Centros de Litotricia.
Si, además, tenemos en cuenta los buenos resultados obtenidos la LEOC a baja presión parece constituir
el nudo original de esta presentación, digna de ser analizada a fondo.
R E S P U E S TA A L C O M E N TA D O R
En primer lugar debemos manifestarle que la metodología empleada en nuestro tratamiento no es “invención
de nuestro grupo”, modesta y humildemente tratamos
de aplicar los conocimientos transmitidos por el Dr. Izquierdo en la Fundación Puigvert durante los períodos
de 1994 y 1995, donde concurrimos a realizar nuestro
aprendizaje en los dos equipos Lithostar que poseía dicha institución.
Respecto de que le llama la atención la utilización
de baja energía (16,3 Kv) comparada con la utilizada en
los demás Centros de Litotricia, debemos manifestarle
que está demostrado que ante la aplicación de una onda de gran energía, es decir de alta presión pero de igual
tamaño en el foco, el cálculo se fragmentará en gruesas
porciones. Pero que si la energía empleada es menor pero reiterativa, el cálculo se pulverizará.
En referencia al otro punto controvertido, la no utilización de anestesia, es conocido que el dolor durante
el tratamiento es provocado por las ondas de más alto
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
8. Renner, C. y Rassweiler, I.:“Treatment of renal stones by
extracorporeal shock wave lithotripsy”. Nephron., Suppl.
71-91, 1999.
9. Fuselier, H. y col.: Comparison of mobile lithotripter at
one institution: healthronics lithotrom. J. Endourol., 13:
539-542, 1999.
Sin embargo, la discusión y las referencias bibliográficas poco aportan para esclarecer esta cuestión.
Esto, que en rigor parece de forma, ha impedido
que los autores tomaran verdadera dimensión de la importancia de sus propios resultados.
Esta notable experiencia de 1.452 pacientes tratados con 2.784 sesiones de LEOC, con un porcentaje
de éxito del 89% en litos renales de 19 mm de tamaño promedio y 79% de éxito en litiasis ureteral de 11
mm de tamaño promedio, con índice de retratamiento bajísimo, en sesiones que no requirieron anestesia
y provocando hematuria en sólo el 28% de los casos,
sin ninguna complicación mayor, merece un estudio
más profundo que el presentado por los autores.
DR. FRANCISCO DAELS
Hospital Italiano
de Buenos Aires
kilovoltaje, por eso expresamos que si se inicia el tratamiento con muy baja energía (11,2 Kv) el paciente tolera perfectamente y se logra despertar en él una gran
confianza en el procedimiento y en consecuencia, su relajación y colaboración. Si lenta y paulatinamente se incrementa el kilovoltaje, se logra a través del acostumbramiento y agotamiento de la respuesta nerviosa, que
ondas de alta energía sean perfectamente toleradas. Es
decir que se utiliza la propia onda como anestesia.
Tal como lo interpreta el comentador, es el aumento progresivo de la energía implementada que no supera los 16 a 17 Kv de promedio, lo que explicaría un menor daño del parénquima renal y la baja incidencia de
complicaciones observada en nuestra serie.
En relación con los demás resultados de nuestro
trabajo, referirle que en la Fundación Puigvert (datos a
enero de 1992) sobre 7.000 pacientes tratados con un
cómputo total de 9.800 sesiones, el índice de retratamiento global fue de 1,4 y no utilizando anestesia o
analgesia en el 99 % de sus pacientes, con resultados to-
141
talmente equiparables al de los grupos que trabajan con
apoyo de alguna de estas técnicas. Mientras que los
porcentajes de éxitos alcanzados con la LEOC en cálculos renales y ureterales son bastante similares a los
obtenidos después en nuestras observaciones.
Todo lo precedentemente expuesto está ampliamente desarrollado en el excelente libro “Urolitiasis:
metodología diagnóstica y terapéutica” de los Dres. Rousand y Barceló (Pulso Ediciones 1992), y cuya lectura recomendamos.
Nuestra previa mención del denominado "efecto
Centro" y de que los resultados con la LEOC son má-
142
quina-operador dependiente, desvanecen la temeraria
afirmación de que no valoramos adecuadamente la importancia de nuestros resultados.
Por último dejar sentado que nuestro objetivo no
fue enfrentar procedimientos realizados en otros Centros de Litotricia, sino exponer nuestra sencilla experiencia en el tratamiento de la litiasis por ondas de choque con una metodología que mejora evidentemente el
manejo del paciente, para que pueda ser evaluada, compartida y mejorada por otros grupos de trabajo.
LOS AUTORES
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Prostatectomía Radical Laparoscópica:
Primeros 50 casos.
Nuestra propuesta técnica. Abordaje extraperitoneal.
Laparoscopic Radical Prostatectomy: First 50 cases
Our technique proposal. Extraperitoneal approach.
Dres. Santinelli, F.
Baldarena, C.
Madaria, M.
Mosso, F.
Davidzon, I.
Garaycoechea, M.
La Prostatectomía Radical Laparoscópica (PRL) cuenta con un creciente número de adeptos en la
comunidad urológica internacional, desde que fuera descripta y difundida por los trabajos realizados en el Instituto Montsouris de Francia en 1998, por los Dres. Guillonneau y Vallancien. Esta nueva técnica aporta las ventajas de la Laparoscopia, tanto al paciente como al cirujano.
Casi la totalidad de los urólogos que realizan PRL en Europa y USA, abordan la próstata en forma
transperitoneal, marcando como diferencia variantes en el primer tiempo quirúrgico. Ejemplo de
ello sería la técnica propuesta por los Dres. Guillonneau y Vallancien, de un acceso primario a las
vesículas seminales, o la de los autores alemanes como el Dr. Rassweiler, con un acceso primario
al espacio de Retzius.
Luego de nuestra primera experiencia con 12 casos de PRL transperitoneal, a partir del 1 de diciembre
de 2000, y tratando de reproducir en forma laparoscópica la vía de abordaje retropúbica convencional,
presentamos en este trabajo nuestra técnica de PRL extraperitoneal, siendo realizados a la fecha 38 casos, a partir del 9 de noviembre de 2001. Esta nueva forma de abordaje aporta el beneficio de no ingresar a la cavidad abdominal, dando como resultado una mejoría en la recuperación postoperatoria,
deambulación e ingesta más temprana, y un alta hospitalaria entre las primeras 24 a 48 horas.
P A L A B R A S C L AV E : Cáncer de próstata; Laparoscopia; Abordaje extraperitoneal.
Departamento de Urología del
Hospital Zonal General de Agudos
“Evita Pueblo” de Berazategui,
Buenos Aires, Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
The Laparoscopic Radical Prostatectomy (LRP) has always relied on an increasing number of followers in the international urological community since it was described and spread by means of
the studies carried out France Montsouris Institute in 1998 by Dr. Guillonneau and Dr. Vallancien.
This new technique contributes advantages of the laparoscopy not only for the patient but for the
surgeon as well. Almost all the urologist who perform the LPR in Europe and USA, approach the
Prostate in a transperitoneal way and point out variables in the first surgical time as a difference.
Being an example of this, the technique of a primary access to the Seminal Vesicle, proposed by
Drs. Guillonneau and Vallancien as well as the one with a primary access to the Retzius’ space,
proposed by German authors such as Dr. Rassweiler.
As a result of our first experience with 12 transperitoneal LRP, since the first December of 2000,
and in the search of reproducing the conventional retropubic approach using laparoscopy, we are
introducing in this study our extraperitoneal technique, after having evaluated 38 cases, since the
ninth November of 2001. The benefits of not entering the abdominal cavity have been shared in this
new approach. A post-surgical recovery improvement, earlier resumption of activities and earlier
intake, and hospital discharge within the first 24 to 48 hours, have been reported as a result.
K E Y W O R D S : Prostatic Cancer; Laparoscopy; Extraperitoneal approach.
143
I NTRODUCCIÓN
Luego del impacto producido en 1998, por la publicación de Guillonneau y colaboradores1 con una serie de 40
PRL transperitoneales, realizadas en un período de 8
meses en el Instituto Montsouris de París, Francia, muchos urólogos laparoscopistas incursionaron en dicha
técnica, con la pretensión de dar mayor confort al paciente, aprovechar un abordaje que magnifica la disección anatómica, y aporta una excelente visión durante el
afrontamiento de la anastomosis uretro-vesical, buscando mejorar los resultados de la continencia urinaria, y la
preservación de la potencia sexual. Los doctores Guillonneau y Vallancien han publicado trabajos de PRL con número creciente de casos hasta completar en la actualidad
al análisis oncológico de 1000 casos operados 3-4-5-6.
Si hacemos un repaso histórico en los inicios del
desarrollo de esta vía de abordaje, debemos citar en
1992 a Schuessler, quien fue el primero en describir la
técnica de prostatectomía radical laparoscópica transperitoneal en forma de abstract7. En ese tiempo sólo
dos casos habían sido completados, y la sutura laparoscópica era muy dificultosa. En 1996, Price y colaboradores8 reportaron una PRL en el perro, siendo Raboy y colaboradores9 quienes completan en ese año un caso clínico de PRL extraperitoneal en un humano. Recién en
1997, Schuessler y colaboradores10 publican su experiencia.
Los trabajos presentados de PRL transperitoneal
difieren, desde el punto de vista técnico, en el primer
tiempo quirúrgico, donde Guillonneau y col.1 tras la apertura del peritoneo vesical en la arcada de Douglas, abordan en primer término las vesículas seminales; de los
trabajos presentados en el año 2001 por Hoznek y col.1112-13 de la experiencia del Hospital Henri Mondor, de
200 pacientes, denominada experiencia Creteil (distrito
de París), y la de Rassweiler y col.14-15-16, con la experiencia de 180 casos, denominándola técnica de Heilbronn
(ciudad de Alemania), donde el primer paso consiste en
el descenso de la vejiga con sección del uraco, y posterior abordaje del pico prostático, como en una vía convencional retropúbica.
Otra forma de abordaje de la próstata, en forma laparoscópica, puede ser realizada en forma extraperitoneal, reproduciendo más fielmente la vía convencional
retropúbica, como la propuesta en 1996 por Raboy y
col.11 quienes completan en ese año un caso clínico, o el
trabajo presentado en 2001 por Bollens, Schulman y col.17
sobre el resultado de 50 PRL extraperitoneales, en el
Hospital Erasme de Bélgica.
Hemos iniciado nuestra curva de aprendizaje, realizando la primera PRL transperitoneal el 1 de diciembre de 2000, habiendo completado por esta vía un total
144
de 12 casos. Luego de esta primera serie, con la búsqueda de reproducir en forma laparoscópica la técnica de
prostatectomía radical retropúbica convencional, desarrollamos el abordaje extraperitoneal de la PRL, realizando la primera cirugía en nuestro país el 9 de noviembre de 2001, sumando hasta la fecha 38 casos operados, las que junto a la primer serie totalizan 50 PRL
laparoscópicas. Desconociendo los detalles técnicos de
la cirugía de PRL extraperitoneal descripta por Bollens
y col. del Hospital Erasme de Bélgica17, pero basados en
nuestra experiencia del acceso preperitoneal en las cirugías de incontinencia de orina tipo Burch, tratamos de
reproducir los pasos de una prostatectomía retropúbica convencional, desarrollando esta nueva técnica, a la
cual denominamos “Técnica Berazategui”, ciudad donde se encuentra nuestro Hospital.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Desde el 9 de noviembre de 2001 hasta la fecha, hemos
realizado en el Hospital “Evita Pueblo” de Berazategui,
y otros Centros donde desarrollamos nuestra tarea habitual, 38 PRL con abordaje enteramente extraperitoneal, sumando con las 12 PRL transperitoneales un total de 50 cirugías, en pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata órgano confinado.
En la primera serie operada en forma transperitoneal, fueron seleccionados pacientes con un score de
Gleason menor de 7, y un PSA menor de 20 ng/ml, con
el motivo de no agregar al procedimiento una linfadenectomía ilio obturatriz, siguiendo las pautas del trabajo propuesto por los doctores Guillonneau y Vallancien.
En la segunda etapa con el desarrollo de la técnica
extraperitoneal, hemos realizado un protocolo en el
cual los pacientes que presentaban PSA mayor de 10
ng/ml, y score de Gleason ≥ 7, les realizamos linfadenectomía ílio obturatriz bilateral laparoscópica, al inicio
del procedimiento.
La secuencia anual de cirugías realizadas desde el
inicio, se conformó con: 1 cirugía en el año 2000, 13 en
el año 2001, 25 en el año 2002, y 11 hasta la fecha en el
2003.
Dos pacientes tenían antecedentes quirúrgicos de
una Resección endoscópica de Próstata Transuretral
(RTUP) previa, y 11 pacientes presentaban cirugías
abdominales, 3 de ellos con hernioplastias, 7 apendicetomías, y 1 con una cicatriz paramediana izquierda por
una hemicolectomía.
Hemos incluido en la serie operada a 22 pacientes
(44%), a los que se realizó terapia neoadyuvante, por
tres meses previos a la cirugía.
La edad media de los pacientes operados fue de
66,08 (rango de 55 a 77 años), un PSA medio de 12,92
ng/ml (rango de 1,7 a 46,90 ng/ml). La media del score
Gleason fue de 5,28 (rango de 2 a 8), separándolos por
grupos, para su mejor análisis, en PSA < 4 en 8%, PSA
de 4 a 10 en 44%, PSA de 10 a 20 en 38% y PSA > 20
en 10% de los pacientes. El estadio clínico de los pacientes incluidos fue de T1c en 76%, T2a en 22%, y
T2c en 2%, y el score de Gleason preoperatorio lo hemos
dividido en grupos de: 2 a 4 en 16 pacientes, 5 a 6 en 27
pacientes, 7 en 5 pacientes, y 8 a 10 en 2 pacientes (Tabla N° 1).
El peso prostático promedio medido por ultrasonido fue de 55,04 gr. (rango de 23 gr. a 105 gr.).
Se realizaron en la serie de PRL extraperitoneal 16
linfadenectomías ílio obturatrices bilaterales (30% del
total), con resultado negativo en todos los casos.
La preparación prequirúrgica incluyó limpieza colónica con Fosfodon la noche previa a la cirugía, vendaje de extremidades inferiores, y heparina de bajo peso
molecular como profilaxis de tromboembolismos.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El paciente es colocado en decúbito dorsal sin requerir posición de litotomía o Trendelemburg, a diferencia de la vía transperitoneal donde es básico un Trendelemburg pronunciado, para alejar las vísceras del campo
Estadio Clínico
Nº de Pacientes
Porcentaje
T1c
38
76%
T2a
11
22%
T2b
0
0%
T2c
1
2%
T3a
0
0%
PSA Preoperatorio
Nº de Pacientes
Porcentaje
<4
4
8%
4 a 10
22
44%
10 a 20
19
38%
> 20
5
10%
Score Gleason preop.
Nº de Pacientes
Porcentaje
2-4
16
32%
5-6
27
54%
7
5
10%
8 - 10
2
4%
Tabla 1. Características de los pacientes: estadio clínico, PSA de inicio, y score de Gleason preoperatorio.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
operatorio. Se coloca sonda vesical posterior a los campos quirúrgicos, para su manejo estéril. Iniciamos la cirugía con una incisión peri e infraumbilical de unos 3
cm., con apertura transversal de la vaina anterior de los
rectos, identificándose fácilmente la línea media. Disección digital del espacio Preperitoneal de Retzius, sin utilizar nosotros balón disector. Colocamos un trocar de
10 mm sin mandril, e insuflamos el preperitoneo con
CO2 a 12 mm de Hg. para crear la cámara de trabajo,
denominándola Pneumopelvis. El total de trocares introducidos en el abdomen es de cinco, dos de 10 mm y
tres de 5 mm. Los trocares complementarios son colocados bajo visión directa, uno de 10 mm a mitad de camino entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior
del lado derecho, y uno de 5 mm en la misma proyección del lado izquierdo. Los dos trocares restantes de 5
mm son colocados por dentro de ambas espinas Ilíacas
anterosuperiores.
Realizamos la disección poniendo de manifiesto la
anatomía prostática y vesical, utilizando pinza monopolar, bipolar, o un bisturí armónico.
El primer paso consiste en la apertura de la fascia
endopélvica, y la colocación de un punto de poliglactina 0 en el complejo venoso dorsal de Santorini a nudo
laparoscópico intracorpóreo.
Como segundo paso realizamos la apertura del cuello de la vejiga en su cara anterior, hasta observar la sonda Foley, que es recambiada por un beniqué para manipular la próstata, y terminamos de circuncidar el cuello
en toda su extensión.
Como tercer paso realizamos la disección de los
conductos deferentes y vesículas seminales, con hemostasia de sus pedículos, finalizando con la apertura de la
fascia de Denonvilliers.
El cuarto paso consiste en la disección lateral de la
próstata, realizando la hemostasia de los pedículos laterales, preservando las bandeletas neurovasculares, trabajando cercanos a la próstata.
En el quinto paso realizamos la disección apical de
la próstata, en forma gradual, con sección del complejo
venoso dorsal de Santorini, y sección fría de la uretra y
músculo recto uretralis con endotijera. Una vez separada
la pieza, la misma es colocada en una endobolsa, apartándola del campo visual para continuar con el tiempo
siguiente.
El sexto paso consiste en la anastomosis uretro vesical la cual es realizada con puntos separados de poliglactina 3/0, a nudo laparoscópico intracorpóreo con
una sistemática de puntos en cara posterior de hora 4,
6 y 8, momento en el cual colocamos una sonda Foley
N° 20 de simple vía. Continuamos con dos puntos laterales en horas 3 y 9, y dos puntos anteriores en horas
145
11 y 1. En caso de ser necesario realizamos una modelación anterior del cuello con un punto en “X” del mismo material.
En el séptimo y último paso colocamos un drenaje
de polivinilo, que ingresa por una de los trocares de 5
mm, y extraemos la pieza quirúrgica por la incisión de
ingreso umbilical. Los trocares son extraídos bajo visión directa, y evacuado el CO2. Cerramos la aponeurosis a nivel umbilical con poliglactina 0, y colocamos
puntos en piel de nylon.
R E S U LTA D O S
En este trabajo presentamos nuestros primeros 50 casos de prostatectomía radical laparoscópica, habiendo
utilizado un abordaje transperitoneal en los primeros
12 pacientes, siguiendo la técnica de los Dres. Guillonneau y Vallancien del Instituto Montsouris de Francia, y
38 casos con nuestra técnica propuesta de PRL con
abordaje extraperitoneal.
Evaluamos el tiempo operatorio en 5 grupos de 10
pacientes, vinculados con nuestra curva de aprendizaje
(Tabla N° 2). El tiempo quirúrgico actual en las PRL
extraperitoneales es de aproximadamente 2 horas con
la utilización de un bisturí armónico, y de unas 2,5 a 3
horas en caso de realizar linfadenectomía ilioobturatriz
bilateral. Por esta nueva vía, nos resultó más fácil la realización de los distintos pasos quirúrgicos.
La pérdida sanguínea durante las cirugías fue mínima, con el beneficio de una hemostasia rigurosa, que se
refleja en una clara visión, acelerando el tiempo quirúrgico. No hemos observado sangrados mayores de 300
cc, y sólo hemos realizado una transfusión sanguínea
en un paciente con un hematoma de la pared abdominal, como consecuencia de una lesión inadvertida de los
vasos epigástricos derechos (Tabla N° 2).
Los pacientes se recuperaron de la cirugía en una
sala general, con analgésicos comunes, y una clara mejoría del dolor postoperatorio comparado con la vía
transperitoneal.
El drenaje es retirado según débito aproximadamente al 5° día postoperatorio.
La extracción de la sonda vesical, la hemos dividido
en grupos de 10 pacientes. Hemos mejorado con este
nuevo abordaje extraperitoneal el alta hospitalaria, que
en la actualidad ronda en aproximadamente 48 horas.
Es importante considerar que en nuestro medio, estamos acostumbrados a externar los pacientes con sonda
vesical, a diferencia de los trabajos internacionales, donde la estadía se prolonga hasta que esta última es retirada (Tabla N° 3).
Entre las complicaciones hemos observado una le-
146
sión inadvertida de vasos epigástricos, y una necrosis
tubular aguda, que reoperamos con diagnóstico de
anuria postoperatoria, constatándose durante la cirugía que se debía a una causa renal sin factor obstructivo. Otra complicación a tener en cuenta fue la fuga
prolongada de orina, resolviéndose espontáneamente
con la permanencia de una sonda vesical, y un caso de
íleo postoperatorio prolongado. Tuvimos 5 casos de infecciones urinarias a germen intrahospitalario, que se
resolvieron con el tratamiento antibiótico específico.
No hemos tenido necesidad de convertir ninguna cirugía ni hemos observado como en otras series lesiones
de recto.
La tolerancia a líquidos es iniciada aproximadamente a las 2 horas. del despertar anestésico, y la deambulación dentro de las primeras 6 horas.
Los resultados oncológicos de nuestra serie distribuidos de acuerdo con la clasificación de 1997 de la
UICC, fue: PT2a en 17 casos, PT2b en 6 casos, PT2c
en 21 casos, y PT3a en 6 casos (Tabla N° 4). El score de
Gleason postoperatorio, lo hemos dividido en grupos de
2 a 4 en 6 casos, 5 a 6 en 25 casos, 7 en 12 casos, y 8 a
10 en 7 casos (Tabla N° 4).
Hemos observado dos pacientes con márgenes positivos, ilustrados en la Tabla N° 5, correspondientes
Pacientes
Tiempo operatorio
(minutos)
Sangrado
operatorio en cc
1 a 10
318
170,4
11 a 20
229
120
21 a 30
215
136,8
31 a 40
153
120
41 a 50
156
120
Tabla Nº 2. Evolución del tiempo y sangrado operatorio en grupos de
10 pacientes.
Pacientes
Retiro sonda vesical Días de internación
(días)
1 a 10
13,4
4,5
11 a 20
9,7
2,6
21 a 30
8,7
3,8
31 a 40
7
2,4
41 a 50
7
2,4
Tabla Nº 3. Evolución de la extracción de la sonda vesical y tiempo de
internación, en grupos de 10 pacientes.
ambos a márgenes uretrales, sin presentar márgenes
positivos en cuello vesical, o posterolaterales.
En el análisis de pacientes con más de tres meses
postoperatorios hemos observado recurrencia en 3
casos, un caso con PSA de 3, con estadio patológico
PT3a y score de Gleason 6, otro con PSA de 6,39 estadio patológica PT2b y score de Gleason 6, y un último de PSA 16,1, estadio patológico PT3a y score de
Gleason 9.
Evaluando la continencia postoperatoria, hemos
utilizado en todos los pacientes el siguiente cuestionario:
1. ¿Ha tenido Ud. pérdida de orina sin razón obvia y sin sensación de urgencia para orinar?
2. ¿Usa Ud. un protector para las actividades durante el día o la noche?
3. ¿Ha tenido Ud. pérdida de orina con el ejercicio físico?
4. ¿Ha experimentado urgencia que lo obligue a
retener orina y buscar una toalla?
5. Si es así, ¿ha tenido pérdida de orina antes de
encontrar la toalla?
Respuesta negativa a las preguntas 1, 2, 3, y 5 (aunque el paciente dé una respuesta positiva a la respuesta
4, fueron requeridas las primeras para considerar una
continencia perfecta).
Definimos buena continencia al paciente que nunca se moja, y sólo usa un pañal como precaución.
En base al cuestionario, de los 50 casos, sólo pudimos realizar un seguimiento de 41 pacientes, arrojando
los siguientes resultados: a los 3 meses de operados, 32
pacientes (78%) son continentes; a los 6 meses, 37 pacientes (90,24%) son continentes. Un paciente de dicha
serie, presenta un cuadro neurológico, encontrándose
con sonda vesical permanente.
Para el estudio de la función eréctil postoperatoria,
hemos utilizado la clasificación (IIEF-5) en cinco preguntas al paciente: Q1= Impotencia completa, Q2=
Tumescencia, Q3= Erección insuficiente, Q4= Erección suficiente para la actividad sexual, y Q5= Erección
normal. En base a ello, de los 50 pacientes, 15 (30%)
respondieron no presentar erecciones previas a la cirugía, 35 (70%) presentaban erecciones previas a la cirugía, siendo tratados a partir del primer mes de operados
con sildenafil, con los siguientes resultados: 17 pacientes (48,57%) respondieron presentando erecciones con
dicha droga, 15 pacientes (42,85%) sólo respondieron a
drogas vasoactivas, y 3 pacientes (8,57%) no respondieron a ninguna droga.
En este momento nos encontramos realizando estudios comparativos de función eréctil postoperatoria,
entre la vía laparoscópica y la vía convencional, con el
objeto de ver si existe realmente alguna diferencia en
los resultados de ambas técnicas.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Este trabajo tiene como objeto describir una nueva vía
de abordaje en la realización de una prostatectomía ra-
Estadio clínico
Márgenes (+)
Nº y %
Márgenes (-)
Nº y %
T1c
1 (20%)
4 (80%)
T2a
1 (50%)
1 (50%)
T2b
0 (0%)
0 (0%)
T2c
0 (0%)
0 (0%)
Márgenes (+)
Nº y %
Márgenes (-)
Nº y %
17 (100%)
Estadio patológico
Estadio patológico
Nº de pacientes
Porcentaje
PT2a
0 (0%)
PT2a N0
17
34%
PT2b
1 (16,7%)
5 (83,3%)
PT2b N0
6
12%
PT2c
0 (0%)
21 (100%)
PT3a
1 (16,7%)
5 (83,3%)
Márgenes (+)
Nº y %
Márgenes (-)
Nº y %
PT2c N0
21
42%
PT3a N0
6
12%
Score Gleason postop.
Nº de pacientes
Porcentaje
Score Gleason
2-4
6
12%
2-4
0 (0%)
6 (100%)
5-6
25
50%
5-6
2 (8%)
23 (92%)
7
12
24%
7
0 (0%)
12 (100%)
8 - 10
7
14%
8 - 10
0 (0%)
7 (100%)
Tabla Nº 4. Estadio patológico y score de Gleason postoperatorio.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Tabla Nº 5. Márgenes quirúrgicos.
147
dical laparoscópica, modificada en nuestro medio, como resultado de nuestro afán por reproducir lo que habitualmente se realiza en forma convencional. Además
detallamos el análisis clínico y oncológico de nuestra
casuística actual de 50 pacientes operados con técnica
de prostatectomía radical laparoscópica, perteneciendo
a 12 casos operados bajo abordaje transperitoneal, y 38
casos, bajo abordaje extraperitoneal. Somos conscientes
que dado el breve tiempo transcurrido desde el inicio
de las series operadas, no podemos aún determinar la
recurrencia oncológica definitiva.
Comparativamente con la vía transperitoneal, este
nuevo abordaje extraperitoneal, mejora la evolución
postoperatoria, con realimentación y movilización precoz del paciente. Baja probabilidad de lesión visceral,
disminución del íleo postoperatorio y en caso de presentarse un filtrado urinario, éste queda confinado al
espacio extraperitoneal, lo que posibilita una rápida externación.
La sonda vesical se extrae a los 7 días. Consideramos que no es necesario retirarla en forma precoz, ya
que a diferencia de las series extranjeras no tenemos
necesidad de extraer la sonda para externar al paciente.
Los resultados obtenidos en la continencia urinaria
postoperatoria, son comparables con las distintas series
consultadas6-17, y consideramos que la misma no depende de la preservación del cuello, sino de los beneficios de la visión laparoscópica, en la sección uretral, y la
preservación del esfínter.
En la evaluación de la disfunción sexual postoperatoria, debemos analizar los resultados definitivos a largo plazo.
Creemos que en la hemostasia de los pedículos laterales y descenso de las bandeletas neurovasculares, utilizando un bisturí armónico, podría disminuir los efectos sobre la disfunción eréctil.
Los resultados oncológicos obtenidos en esta serie,
nos muestran un bajo número de márgenes positivos
(4% uretrales), estamos en la actualidad trabajando, para verificar la diferencia observada con respecto a otros
grupos.
Tenemos la convicción de que la PRL extraperitoneal es un procedimiento reproducible, con mayores
beneficios que los aportados por la vía transperitoneal,
al que se puede acceder luego de una larga curva de
aprendizaje, comenzando con la práctica laparoscópica
de patologías urológicas de menor complejidad. Se debe tener en cuenta que el hecho de utilizar un abordaje laparoscópico en forma extraperitoneal, reproduce
mejor la anatomía y los pasos quirúrgicos, con los que
el urólogo se encuentra familiarizado.
148
No debemos olvidar que nos encontramos en el inicio de la laparoscopia urológica, lo que nos motiva a seguir buscando innovaciones, para mejorar las técnicas,
y los resultados de las mismas, siendo el futuro quién
determine la verdadera indicación en el tratamiento del
cáncer órgano confinado de próstata.
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C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
dos a realizar a cielo abierto. Ejemplo de esto es la técnica que los autores presentan en este trabajo. Dubernard2 va más lejos aún, y realizando un abordaje extraperitoneal diseca primariamente las bandeletas neurovasculares y la unión próstato-uretral con posterior disección retrógrada próstato-rectal. Si bien no cuesta
mucho identificarse con estas técnicas, es importante
recalcar que para realizarlas se necesita de un importante entrenamiento laparoscópico previo.
Felicito a los autores que son pioneros en nuestro
país de esta técnica, que evita cualquier potencial complicación intraperitoneal, combinando las ventajas de la
cirugía laparoscópica mínimamente invasiva con las de
la prostatectomía retropúbica original.
Luego de 12 prostatectomías laparoscópicas transperitoneales, los autores cambian la técnica, básicamente en el abordaje que es extraperitoneal y, consecuentemente en la disección de las vesículas seminales.
Los beneficios son evidentes. Evitando la transgresión peritoneal se evitan las posibilidades de lesiones
viscerales, íleo, bridas, y hasta la posición quirúrgica
durante la cirugía puede ser más fisiológica. La recuperación postoperatoria es más rápida y si hubiere complicaciones postoperatorias como filtraciones o infección, éstas serían extraperitoneales.
Hoznec1 compara en su propia serie de pacientes
operados laparoscópicamente, a aquellos abordados
por vía transperitoneal con los operados por vía extraperitoneal, y concluye que esta última presenta como
ventajas un menor tiempo operatorio, una recuperación más rápida, menor administración de analgésicos
y resultados similares respecto de los márgenes quirúrgicos, argumentos que considera suficientes para abandonar la vía transperitoneal.
Las modificaciones que se están haciendo a la técnica laparoscópica original, la hacen cada vez más similar
a aquélla con la cual los urólogos estamos acostumbra-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
DR. JOSÉ J. ROZANEC
Docente Autorizado de Urología - UBA
Hospital Británico de Buenos Aires
Hospital Universitario Austral
BIBLIOGRAFÍA
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Urol. 2003 (1):163-174.
149
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Nefrolitotomía percutánea con mínimo acceso:
mini-perc
Percutaneous nephrolithotomy with minim access:
mini-perc
Dres. de la Torre, C.1
De Bonis, W.2
Rey, H.
Fredotovich, N.
Objetivo: Describir los detalles técnicos de la nefrolitotomía percutánea con mínimo acceso, MINIPERC, y analizar los resultados obtenidos con este procedimiento.
Material y Métodos: Hemos realizados 27 mini-perc en un período comprendido entre agosto del
2002 y mayo del 2003. La edad promedio de los pacientes fue de 48 años, con un rango entre 19
y 62 años. Fueron intervenidas 12 mujeres (44%) y 15 hombres (56%). El procedimiento se llevó a
cabo empleando un tracto percutáneo de 14 Fr. La litofragmentación se realizó mediante litotricia
neumática. No se dejó nefrostomía en el postoperatorio.
Resultados: La duración promedio del procedimiento fue de 119,6 minutos (rango entre 60 y 220
minutos). Todos los pacientes fueron dados de alta a las 24 horas. Sólo tres pacientes (11%) tuvieron un descenso del hematócrito en 2 puntos. El 92,6% de los pacientes quedaron libres de litiasis al mes de la cirugía.
Conclusión: Los resultados obtenidos en nuestra serie nos permiten considerar a la nefrolitotricia
percutánea con mínimo acceso como una nueva alternativa para la remoción de la litiasis renal,
con una clara disminución de la morbilidad, hospitalización, requerimiento analgésico y tranfusional, en comparación con la nefrolitotricia percutánea estándard.
P A L A B R A S C L AV E : Litiasis renal; Mínimo acceso; Mini-Perc.
Hospital Gral. de Agudos
“Carlos. G. Durand”
División Urología
Díaz Velez 5044 (1405).
Buenos Aires, Argentina.
1
2
[email protected]
[email protected]
150
Objective: Describe the technical details of percutaneous nephrolithotomy with minim access,
Mini-perc, and analyze the results obtained with this procedure.
Material and Methods: We have made 27 mini-perc in a period between August of the 2002 and
May of the 2003. The age average of the patients was of 48 years, with a rank between 19 and 62
years, 12 women (44%) and 15 men (56%). The procedure was realized using a percutaneous tract
of 14 Fr. The litofragmentation was made by pneumatic lithotripsy. We did not leave a nephrostomy after the procedure.
Results: The average of the procedure was of 119,6 minutes (rank between 60 and 220 minutes).
All the patients for remain in the hospital 24 hours. Only three patients (11%) had a reduction of the
hematocrit by 2 points. The 92,6% of the patients were free of lithiasis to the month of the surgery.
Conclusions: The results obtained in our series allow us to consider to the percutaneous
nephrolithotomy with minim access (mini-perc) like a new alternative for the removal of the renal
calculi, with a real diminution of the morbidity, hospitalization, analgesic and transfusional
requirement, in comparison with the standard percutaneous nephrolithotomy.
K E Y W O R D S : Renal calculi; Minim access; Mini-Perc.
I NTRODUCCIÓN
Cuando en 1976 Fernstom y Johannson realizaron la primera litotricia renal percutánea los urólogos comenzamos a comprender el potencial beneficio de la cirugía
renal mínimamente invasiva.
Lograr una disminución de la morbilidad, el tiempo de internación y de convalecencia, estimularon el
perfeccionamiento de esta técnica basada en el empleo
de tractos percutáneos.
El desarrollo de nuevos métodos de fragmentación
de las formaciones litiásicas colaboró en la efectividad
de este tipo de terapéutica.
El tratamiento de los cálculos renales fue sufriendo
transformaciones juntamente con los avances tecnológicos. En la últimas dos décadas la nefrolitotricia percutánea (NLP) y la litotricia extracorpórea con ondas
de choque (ESWL) han reemplazado casi por completo a la cirugía abierta.1-2-3 Sin embargo, estos procedimientos no están exentos de un cierto grado de morbilidad significativa.
Como ejemplo del desarrollo de nuevas metodológicas tendientes a disminuir esta variable, presentamos
la experiencia en nuestras primeras nefrolitotricias
percutáneas con mínimo acceso, mini-perc,1-4 para el
tratamiento de la litiasis renal. Esta técnica descripta
por Jarrett en 1998 (Mini-Percutaneous Nephrolithotomy)
se caracteriza por su menor morbilidad, en relación con
la nefrolitotomía percutánea estándar, conservando la
eficiencia y efectividad en la remoción de cálculos como
los procedimientos tradicionales.1-4
Nosotros hemos introducido como variante de la
técnica original la ausencia de nefrostomía en el postoperatorio.
OB J ET I VO
quirúrgicos rutinarios que incluyeron analítico de sangre y orina, urocultivo y antibiograma, Rx de tórax y árbol urinario, ecografía renovesical y urograma excretor.
Algunos pacientes fueron evaluados con tomografía
computada, y en un caso fue necesaria la realización de
urorresonancia.
Se inició terapéutica con antibióticos de la familia
de las quinolonas 24 horas antes del procedimiento. La
elección del tipo de antimicrobiano fue consensuada
con el grupo infectológico de nuestra institución, sobre
la base de análisis retrospectivos.
Se indicó ayuno de 10 horas.
Todos los procedimientos se llevaron a cabo en quirófano común, empleando un arco en C como instrumento de localización radioscópica.
Posición
Bajo anestesia general, se coloca al paciente en decúbito dorsal (posición de litotomía) con el objeto de realizar en forma retrógrada la tinción del sistema excretor
renal.
Mediante el empleo de un uretrocistoscopio rígido
de 20 Fr, se identifica el meato ureteral del lado afectado. Bajo control radioscópico, se asciende un catéter
ureteral open end de 5 Fr. hasta la pelvis renal, para opacificar el árbol urinario superior. (Figura 1)
Acceso. Tracto percutáneo
Se ubica al paciente en decúbito prono. Se colocan cuatro almohadillas, dos laterales y dos en ambos miembros inferiores, de acuerdo con la contextura física del
paciente, para elevar la región lumbar, evitar lesiones
por decúbito y favorecer el retorno venoso.
El acceso percutáneo inicial no presenta diferencias
con respecto a la litotricia percutánea estándar. Se selecciona el cáliz apropiado para la punción. En la mayor
Describir los detalles técnicos de la mini-perc y analizar
los resultados obtenidos con este procedimiento.
M AT E R I A L Y M É T O D O
Hemos realizado 27 mini-perc en un período comprendido entre agosto del 2002 y mayo del 2003.
La edad promedio de los pacientes fue de 48 años,
con un rango entre 19 y 62 años.
Fueron intervenidas 12 mujeres (44%) y 15 hombres
(56%).
El tamaño de la litiasis osciló entre 1,5 y 3,5 cm.
Preparación del paciente
Todos los pacientes fueron sometidos a estudios pre-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Figura 1. Pielografía ascendente. Litiasis piélica
151
parte de los pacientes de nuestra serie la punción se realizó a través del grupo calicilar posteroinferior. Se empleó para la misma una aguja de calibre 18g.
Una vez en el interior del sistema colector se introduce un alambre guía (PTFE o Hidrofílica). La dilatación se completa con dilatadores fasciales, sobre la guía
metálica, hasta 14 Fr, dejando por último una camisa
de Amplatz de igual calibre.
Nefroscopia. Fragmentación
Mediante el empleo de un ureterorrenoscopio rígido o
semirrígido de 9 Fr, de flujo continuo, se examina el sistema colector y se identifican las formaciones litiásicas.
Se lleva a cabo la litofragmentación, empleando litotricia neumática, y la extracción de los fragmentos
con pinza de 2 ramas y aspiración. (Figuras 2 y 3)
En algunos pacientes, una vez finalizado el procedimiento, se retiró la camisa de Amplatz y se dejó un ca-
téter tipo K30 como nefrostomía hasta que el paciente
fuera extubado. (Figura 4)
El tracto urinario es tutorizado, en la mayoría de los
pacientes, con un catéter tipo pig tail 4.8 Fr, el cual es colocado en sentido retrógrado.
R E S U LTA D O S
Hemos realizado 27 mini-perc cuyos resultados y complicaciones se detallan en las Tablas 2 y 3.
Ningún paciente permaneció con nefrostomía en el
postoperatorio.
El tiempo de hospitalización fue de un día.
El 92,6% de los pacientes se encontró libre de piedras al mes del procedimiento.
En ningún caso fue necesario llevar a cabo transfusiones. Sólo en tres pacientes (11% de la muestra) se registró variaciones del hematócrito, representadas por
• Tamaño de la piedra
2,5 cm (1,5-3,5)
• Tiempo quirúrgico
119,6 min. (60-220)
• Analgesia
Diclofenac 225 mg/dia
• Transfusiones
no
• Tiempo de internación
24 horas.
• Libres de litiasis al mes
92,6% (25/27)
• Nefrostomía
no
Tabla 2. Resultados
• 2 Reinternaciones por infecciones urinarias complicadas
• 1 Fístula renocutánea
Figura 2. Litotricia neumática con técnica de MINI-PERC.
Figura 3. Fragmentos residuales extraídos con pinza de 2 ramas.
152
Tabla 3. Complicaciones
Figura 4. Final del procedimiento: control por nefrostomía.
una caída de dicho índice hematimétrico no mayor a
dos puntos; en el resto de la muestra no se registraron
cambios analíticos del hemograma.
La duración promedio del procedimiento fue de
119,6 minutos (rango entre 60 y 220 minutos), que incluyó uretrocistoscopia, pielografía, cambio a decúbito
prono, acceso percutáneo, litofragmentación, nuevo decúbito y cateterización ureteral.
En el 77,77% de los pacientes (21 pacientes) se colocó un catéter pig tail, que permaneció una semana.
Seis pacientes (22,22%) permanecieron durante 20
horas con un catéter ureteral recto tipo open end.
Todos los pacientes permanecieron durante 20 horas con sonda vesical.
En 9 pacientes (33,33%) se completó el tratamiento
con ESWL; 7 recibieron una sesión de ESWL, y los
restantes 2 sesiones.
En dos pacientes se realizó tratamiento combinado
de litotricia renal y ureteral endoscópica. En uno de
ellos en forma bilateral.
Dos pacientes de nuestra serie eran monorrenos,
realizándose la litotricia sin mayores inconvenientes.
En un paciente se realizó litotricia renal seguida de
endopielotomía anterógrada por estenosis ureteropiélica, empleando un electrodo de corte de 3 Fr.
En el 11,1% de la serie (3 pacientes) se presentaron
complicaciones; 2 infecciones urinarias por gérmenes
intrahospitalarios (Pseudomonas aeruginosa), que requirieron antibioticoterapia endovenosa, ambos casos se
reinternaron, por hipertermia y alteración del estado
general, entre los 4 y 5 días posteriores al alta, se trató
de pacientes con diagnóstico previo de litiasis renal bilateral, ectasia pielocalicilar y alteración de la función
renal.
Un paciente, al cual se le había realizado mini-perc
izquierda y ureteroscopia bilateral, sin dejar tutorizada
la vía excretora, desarrolló una fístula renocutánea a las
72 horas de su alta nosocomial, la cual fue resuelta mediante la colocación de un catéter pig tail.
DISCUSIÓN
Un tracto percutáneo pequeño de 14 Fr fue suficiente para la remoción de los cálculos renales en nuestra serie inicial. Sin embargo, en grandes masas litiásicas o tiempo quirúrgico prolongado, su conversión a
26-30 Fr sería de fácil realización.4
A diferencia de la serie de Chan y Jarrett4, donde la
dilatación del trayecto percutáneo no supera los 13-14
Fr, otros autores describen técnicas de mini-perc con dilataciones hasta 22 y 24 Fr 2, no observando diferencias
en cuanto al dolor postoperatorio, variación del hema-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
tócrito y tiempo de estadía hospitalaria en relación con
la percutánea estándar de 30 Fr.
Feng y Tamaddon2, en su análisis prospectivo de la
morbilidad vinculada con las técnicas percutáneas, describen trabajos que emplean dilataciones hasta 30 Fr,
en los cuales se prefiere no dejar nefrostomía en el postoperatorio, permaneciendo el paciente con sonda vesical y cateter pig-tail, nosotros adoptamos igual estrategia, no dejar nefrostomía, pero con dilataciones hasta
14 Fr.
Coincidente con trabajos realizados en otros Centros, en la mayoría de nuestros pacientes se dejó tutorizada la vía excretora empleado un catéter tipo pig-tail.2-4
En nuestra serie, ningún paciente requirió transfusión, presentándose sólo en 3 pacientes modificación
del hematócrito.
Observamos una menor distorsión anatómica del
cáliz seleccionado como vía de ingreso al sistema excretor, vinculada con el menor grado de dilatación y el menor calibre de la vaina de Amplatz. La eventual distorsión del infundíbulo y el ostium calicilar observada con
el Amplatz de 30 Fr durante la dilatación, no se produce en igual cuantía al trabajar con una camisa de 14 Fr,
manteniéndose prácticamente indemnes las paredes
calicilares, y provocando de esta manera un escaso o
nulo sangrado durante el procedimiento.3
La prolongación del tiempo operatorio (120 minutos, en promedio) responde fundamentalmente a la demora en la extracción de fragmentos mediante pinza,
variable que disminuyó sensiblemente al emplear la aspiración con dicho objetivo.
El escaso instrumental necesario (Tabla 1) puede
disminuir los costos vinculados con un equipamiento
tradicional, cuya inversión puede resultar demasiado
onerosa.4
Observamos una disminución en el tiempo de hospitalización.
El 92,6% de los pacientes se encontraron libres de
litiasis al mes de la cirugía. Diferentes resultados son
publicados por otros autores2, quienes observaron un
porcentaje de pacientes libres de piedras de un 71% en
igual período, mencionando como posible causa el
menor campo operatorio. Sin embargo, los resultados
Uretrocistoscopio
Ureterorrenoscopio 9 Fr
Dilatadores 8-14 Fr
Litotritor Neumático
Tabla 1. Equipamiento
153
obtenidos en nuestra serie son coincidentes con los trabajos de Jarret y colaboradores. 4
Esta técnica permite, además, sin mayores inconvenientes, el tratamiento asociado de la estenosis ureteropiélica.
A diferencia de la percutánea estándar, esta técnica
nos posibilita una mayor movilidad intrarrenal, con un
acceso menos dificultoso hacia los diferentes grupos
calicilares.
CONCLUSIÓN
Si bien existen indicaciones descriptas de la miniperc1-4-5-6 consideramos que puede ser extendida a gran
parte de las indicaciones de la nefrolitotricia percutánea
estándar. (Tabla 4) (Figuras 5-6-7)
La revisión de la literatura y los resultados obtenidos en nuestra serie nos permiten las siguientes consideraciones: 1. escaso instrumental necesario para llevar
a cabo este procedimiento; 2. mínimo trayecto percutáneo (14 Fr), lo cual contribuye a; 3. un menor san-
• Litiasis renal (no coraliforme completa)
• Resistencia a ESWL
• Diverticulo calicilar con litiasis
• Anatomía desfavorable
• Riñón transplantado
• Estenosis ureteropielica con litiasis
• Cálculos en polo inferior
Tabla 4. Indicaciones
Figura 5. Divertículo calicilar con litiasis.
154
grado, 4. escasa distorsión de la estructura anatómica; y
5. fácil y rápida accesibilidad a la vía urinaria; 6. la disminución de los costos vinculado con una precoz externación3-4; 7. la rápida reinserción laboral del paciente;
8. la menor morbilidad;3 y 9. la ausencia de nefrostomía
en el postoperatorio, son algunos de los resultados
alentadores que permiten considerar a la mini-perc como una nueva alternativa terapéutica para el tratamiento de la urolitiasis.
La cirugía renal percutánea mínimamente invasiva,
representada por la mini-perc, puede ser considerada
como una nueva alternativa eficaz para el tratamiento
de la litiasis renal, enriqueciendo el arsenal del endourologista.
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Figura 6. Paciente monorreno con 2 cirugías renales previas.
Figura 7. Urograma excretor, litiasis renal bilateral obstructiva.
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
ternativa más para ofrecer al paciente, pero no para
reemplazar la clásica NLP.
Con respecto a no dejar nefrostomía, creo que no es
conveniente ser tan rígido en dicha determinación y
sugiero a los autores dejar un drenaje 24 horas en la
región perineal con comunicación a la piel (recordar
fístula renal con colección perineal) cuyo reconocimiento puede ser tardío y complicar la evolución
del paciente recordando que al retirar la sonda vesical se altera el mecanismo antirreflujo.
A mi entender dejar un minipig-tail de 10 ch, 24, 48
y/o 72 horas no prolonga la internación, da seguridad al cirujano, acorta el tercer paso de recolocar un
doble J en forma retrógrada, reduce el tiempo quirúrgico, anestésico, y evita la manipulación del paciente dormido que (por cierto no es fácil) a la posición de litotomía nuevamente, y permite efectuar
controles radiográficos contrastados por nefrostomía si fuera necesario, o, efectuar un second look con
tracto maduro y además se suprime el paso de extracción del catéter.
Una indicación más para agregar de esta técnica es
el tratamiento de litiasis coraliforme completa como accesos secundarios.
En caso de dejar doble J sería conveniente probar la
colocación en forma anterógrada antes de la retrógrada.
En las litiasis mayores de 20 mm el tiempo de extracción de los fragmentos se prolonga demasiado.
Los autores presentan un trabajo de una modificación
de la clásica Nefrolitotomía Percutánea proponiendo
un trayecto reno-cutáneo mucho más fino, utilizado un
Amplatz de 14 ch. y ureterorrenoscopio rígido como
elemento de trabajo en reemplazo de los 30 ch. y el renosocopio.
Presentan 27 pacientes, un número aceptable como
para poder sacar las primeras conclusiones.
En su descripción de la técnica, alegan 3 pasos: 1.
cateterismo, 2. punción y dilatación, 3. colocación de
doble J en forma retrógrada con una modificación: la
no utilización de nefrostomía en el post-operatorio.
A todos los pacientes se les dejó sonda vesical durante 20 horas promedio, en su postoperatorio.
A nueve pacientes (33,3%) se completó el tratamiento con ESWL por litiasis residual, a mi entender
un porcentaje elevado.
En un paciente se efectuó doble terapéutica: endopielotomía y nefrolitotomía.
Las infecciones estuvieron presentes a pesar de la
profilaxis con ATB en 3 pacientes (11%).
Un paciente a quien no se dejó derivación urinaria
interna presentó fístula renocutánea a las 72 horas, que
motivó su reinternación.
Las indicaciones que los autores proponen creo que
son las adecuadas para la técnica propuesta y son las
mismas de otros autores.
3.
Conclusiones personales
1. No hay que olvidar que la ESWL y NLP pueden
resolver el 95% de los casos. Considero que esta
nueva técnica cobra importancia cuando las condiciones anatómicas son desfavorables, tal como lo
destacan los autores en su trabajo.
2. Pienso que dicha técnica llega para agregar una al-
Para finalizar, aparte de felicitar a los autores por este trabajo, quiero expresar que la aparatología más sofisticada, más fina, más precisa, de bajo costo y sobre todo el tiempo dirán si esta técnica ha llegado a los urólogos para quedarse.
Dr. Roberto E. Hernández
Médico Urólogo
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
4.
5.
6.
7.
155
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Cáncer de pene
Trabajo Multicéntrico
Penis cancer
Multicentric study
Asociación Argentina de
Médicos Residentes de
Urología. AAMRU
Introducción: El carcinoma peneano es una patología fuertemente relacionada con los hábitos higiénicos y culturales del paciente. El objetivo fue realizar un relevamiento del cáncer de pene en
nuestro país en los últimos 10 años.
Materiales y métodos: Estudio retrospectivo con casos aportados por 7 residencias de Urología. Se
analizaron las historias clínicas de 110 pacientes entre enero 1990 y diciembre 2000.
Resultados: Se dividió a las casos en región noreste 38 y región centro 72. La edad promedio fue
59 años (29 - 89) con mayor incidencia en el grupo de 61 a 70 años. El 100% fue carcinoma epidermoide. El tercio distal del pene fue afectado en el 90 % de los casos. Las adenopatías inguinales fueron detectadas al examen clínico en 36,4% y 13,6% por tomografía computada. Se realizó
penectomía parcial en 70 casos. Se encontraban en el estadio I de Jackson 42 pacientes, 19 en estadio II, 46 en estadio III y 3 en estadio IV. Sólo 60 % las historias clínicas tenían datos sobre sobrevida.
Conclusiones: El cáncer de pene es una patología que continúa presentándose en la Argentina .
En nuestro estudio el Centro que mayor cantidad de casos aportó fue la residencia del Hospital Perrando de la Provincia del Chaco.
P A L A B R A S C L AV E S : Cáncer de pene; Epidemiología
Trabajo multicéntrico coordinado
por la Residencia de Urología del
Hospital Julio C. Perrando.
Resistencia, Chaco.
156
Introduction: Penis cancer is a pathology strongly related to the patient’s hygienic and cultural habits. The objective was to carry out a report of the penis cancer in our country in the last
10 years.
Materials and methods: We made a retrospective study with cases contributed by 7 residences of
Urology. The clinical histories of 110 patients were analyzed among January 1990 and December
2000.
Results: It was divided to the cases in northeast region 38 and region center 72. The age average was 59 years (29 - 89) with more incidence in the group of 61 to 70 years. 100% was
squamous cell carcinoma. The third distal of the penis was affected in 90% of the cases. The
inguinal nodes were detected to the clinical exam in 36.4% and 13.6% for computed tomography. Partial penectomy was carried out in 70 cases. There were in Jackson I stage 42 patients, 19 in stage II, 46 in stage III and 3 in stage IV. Only 60% of the clinical histories had
data about survive.
Conclusions: The penis cancer is a pathology that continuous being presented in Argentina. In our
study the center that more quantity of cases contributed was the residence of the Hospital Perrando of Chaco.
K E Y W O R D S : Penis Cancer; Epidemiology
I NTRODUCCIÓN
El carcinoma peneano es una patología fuertemente relacionada con los hábitos higiénicos y culturales
del paciente.
La relación del esta patología con la fimosis, falta de
un correcto hábito higiénico, infección por HPV, promiscuidad, tabaco y otros factores ha sido ampliamente descripta en la literatura1,2,3,4.
En Africa, algunos países asiáticos y América del
Sur el cáncer de pene continúa siendo una enfermedad
prevalente5,6,7. En nuestro país se han publicado diversos trabajos en los cuales se hace hincapié sobre las características socioculturales de esta patología8,9.
A pesar de la circuncisión prepuberal se ha relacionado con una menor incidencia de cáncer de pene, la
misma no ha sido adoptada en forma regular en muchos países, incluida la Argentina10,11.
El objetivo de este trabajo fue realizar un relevamiento de los casos de cáncer de pene diagnosticados
en nuestro país en los últimos 10 años, sus características regionales y los aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Se realizó un estudio retrospectivo, analítico y descriptivo con casos aportados por 7 residencias de Urología, de Centros públicos y privados de todo el país. Se
analizaron las historias clínicas de 110 pacientes con
diagnóstico anatomopatológico de cáncer de pene realizado en enero de 1990 y diciembre de 2000 y los mismos
volcados a una ficha creada especialmente.
Distribución geográfica
40
Las variables analizadas fueron: procedencia, edad,
lesiones preexistentes, localización del tumor, tamaño
de la lesión, estirpe celular, tiempo de evolución, compromiso ganglionar regional, metodología de estadificación. Asimismo se indagó acerca del tratamiento del
tumor primario y las adenopatías inguinales.
R E S U LTA D O S
En el Gráfico 1 se observan la cantidad de casos
aportados por las residencias participantes y la distribución geográfica de los centros hospitalarios (Gráfico
2): región noreste 38 casos (34,55 %); región centro 72
casos (65,45%).
Analizando los centros aislados observamos que la
residencia del Chaco fue la que más casos aportó (38
casos).
El promedio de edad fue de 59 años, en un rango
comprendido entre los 29 y 89 años; observando que el
promedio de edad desciende a 55 años si evaluamos por
separado el grupo de pacientes de la región noreste, respecto del grupo centro 61,5 años. La mayor incidencia
corresponde al grupo etáreo de 61 a 70 años, con 31 pacientes 28,18 % (Tabla 1 y Gráfico 3).
Analizando el área de procedencia el 25 pacientes,
22,7%, habitaban áreas rurales y 85 pacientes, 72,3%,
áreas urbanas. Si evaluamos estos datos según las distintas regiones geográficas; en la región noreste el
65,7% proviene de áreas rurales y en la región central
solo el 18%. Notamos también que el grupo de pacientes que pertenecen a áreas urbanas presentaban menor
incidencia de fimosis y/o patologías inflamatorias crónicas y al momento del diagnóstico lesiones más pequeñas y estadios tumorales menos avanzados.
Evaluando la estirpe celular de los casos analizados,
el 100% fue carcinoma epidermoide. Los tumores más
frecuentes fueron los moderadamente diferenciados 40
35
Nº Pacientes
30
Distribución geográfica
25
20
15
10
5
Area
Centro
0
Area Noreste
Centros
H. Aeronáutico
H. Alemán
H. Argerich
H. Clínicas Cba.
H. Churruca Visca
H. Priv. Comunidad
H. J. Perrando
Gráfico 1. Casos aportados por las diferentes residencias.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Gráfico 2. Región de origen.
157
Grupos etarios
Nº de casos
Porcentaje
21 a 30 años
1
1,90
Grado de diferenciación
celular
31 a 40 años
9
8,18
41 a 50 años
11
51 a 60 años
25
61 a 70 años
Nº de
casos
Porcentaje
Bien diferenciado
31
28,18
10,00
Moderadamente diferenciado
40
36,36
22,72
Poco diferenciado
15
13,63
31
28,18
No consignados
18
16,36
71 a 80 años
21
19,09
Carcinoma in situ
6
5,45
81 a 90 años
12
10,90
Tabla 2 . Diferenciación celular
Tabla 1. Distribución según edad
30
40
25
35
30
20
25
15
20
15
10
10
5
5
0
0
21 a 30 31 a 40
41 a 50
51 a 60
61 a 70 71 a 80 81 a 90
Bien dif.
Mod dif.
Poco dif.
No
Ca. in situ
consignados
Grupos etarios
Gráfico 3. Distribución según edad.
Gráfico 4. Diferenciación celular
casos, (36,36%). En la Tabla 2 y Gráfico 4 podemos observar como se distribuyeron el total de los casos.
Si analizamos la ubicación de la lesión, el sitio más
comúnmente afectado fue el glande 64 casos, y luego el
surco balano prepucial 21 casos, prepucio 15 casos, faltando este dato en 10 casos. (Tabla 3)
Al momento del diagnóstico 62,7% presentaban lesiones de menos de cuatro centímetros. (Tabla 4)
Las adenopatías inguinales, al momento del diagnóstico del tumor peneano, fueron detectadas en el
36,4% de los casos al examen clínico (40 casos), y en 15
casos a través de tomografía computada. Es decir que el
50% de los pacientes de nuestra serie, tenían al momento del diagnóstico adenopatías inguinales.
En cuanto al tratamiento quirúrgico del tumor peneano, se dividió de la siguiente forma (Tabla 5 y Gráfico 5); siendo la penectomía parcial la cirugía que se
realizó en el mayor número de casos, 70 pacientes
(63,6%).
Evaluando la estadificación de la serie según la clasificación de Jackson, se observó que el mayor número
de casos (42 pacientes) 38,3%, se encontraban en el estadio I, 19 casos en estadio II, 46 casos en estadio III y
3 casos en estadio IV.
Ubicación tumoral
Nº de casos
Porcentaje
Glande
64
58,1
Tamaño de la lesión
Surco balano-prepucial
21
19,1
Prepucio
15
No determinados
10
Tabla 3. Localización de la lesión
158
Nº de casos
Porcentaje
Mayor de 4 cm.
33
30
15
Menor de 4 cm.
69
62,7
9,1
Sin determinar
8
7,2
Tabla 4. Tamaño tumoral al momento del diagnóstico.
DISCUSIÓN
Cirugía Realizada
Nº de casos
Porcentaje
Grupo
Postectomía
8
7.3
A
Penectomía parcial
70
63.6
B
Penectomía total
26
23.6
C
Emasculación
3
2.7
D
Tto desconocido
3
2.7
E
Tabla 5. Tipo de cirugía realizada
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Postectomía Penectomía Penectomía
Total
Parcial
Emasculación
No
Recibieron
Tto. Qco.
Gráfico 6. Tipo de cirugía realizada
Presentaron tumor epidermoide pobremente diferenciado, 15 casos, 86,6%, 13 de los cuales presentaban
un estadio tumoral III o IV. (Tabla 6).
Los datos sobre evolución de los pacientes sólo estaban presentes en el 60 % las historias clínicas. De esos
casos se obtuvieron los siguientes resultados:
–fallecidos durante 1° año:
9 casos
(13,6%)
–fallecidos durante 2° año:
15 casos
(22,7%)
–vivos a los 2 años:
42 casos
(63,6%)
Grado de Jackson
Nº de casos
Porcentaje
Jackson I
42
38,2
Jackson II
19
17,3
Jackson III
46
41,8
Jackson IV
3
2,7
Tabla 6. Estadificación de los tumores peneanos
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Este es el primer trabajo publicado por la Asociación
Argentina de Médicos Residentes de Urología. Elegimos
el tema cáncer de pene porque si bien es una patología
poco frecuente en los países desarrollados continúa siendo prevalente en los países en vías de desarrollo y fue
nuestro objetivo obtener datos de nuestro país.
Realizamos una recopilación de los casos de cáncer
de pene que consultaron en los Hospitales participantes en los últimos 10 años. Como todo trabajo retrospectivo tiene limitaciones en cuanto a la recolección de
los datos y no fue posible conocer con claridad variables
de gran importancia como el tiempo de evolución de la
lesión, sobrevida y establecer claramente tratamiento
de las adenopatías. Sobre la base de los datos obtenidos
estamos diseñando futuros estudios que abarquen estas
variables. De cualquier manera creemos que es una experiencia importante, ya que hasta la fecha, según nuestros conocimientos, es el mayor número de casos de
cáncer de pene publicado en nuestro país.
Creemos que la metodología de realizar estudios
multicéntricos es la mejor manera para poder estudiar
grandes volúmenes de pacientes y obtener conclusiones
valederas.
Los datos referidos a edad de los pacientes son similares a los proporcionados por la bibliografía nacional e
internacional8, 9, 12. El hallazgo de un mayor número de
casos y una edad de presentación menor en los pacientes del noreste puede tener diversas explicaciones.
Creemos que la cercanía del noreste argentino con Paraguay y Brasil, países en los que existe una muy alta incidencia de cáncer de pene6,13 puede explicar en parte
este hallazgo.
Existen evidencias que relacionan la fimosis y los
procesos inflamatorios crónicos con la aparición de
cáncer de pene14. En nuestro país Cordini en 1958 y Sánchez Sañudo en 1969 hallaron en sus respectivas series
de 18 y 25 casos la presencia fimosis en aproximadamente el 60 % de los pacientes. En nuestra serie 40 %
de los pacientes presentaban fimosis o procesos inflamatorios crónicos, siendo este porcentaje mayor en la
población rural, 65 %. Si bien no fue evaluada la condición sociocultural de los pacientes el déficit de atención
primaria de la salud en pacientes alejados de los centros
urbanos puede explicar este hallazgo.
No hemos hallado en nuestra serie sarcomas o tumores metastásicos en el estudio anatomopatológico.
El grado de diferenciación celular y la localización concuerdan con literatura9, 15, 16 siendo el tercio distal del
pene el sitio de asiento más frecuente del tumor (90%).
Relacionado con lo anterior y con respecto al trata-
159
miento quirúrgico del tumor, hallamos que la penectomía parcial fue la cirugía más frecuentemente realizada.
Fue excepcional la emasculación o la radioterapia peneana, procedimientos referidos en publicaciones nacionales de la década del 50 (Trabucco 1953: Cordini
1958).
No fue posible evaluar con claridad el tipo de tratamiento realizado a los pacientes con adenopatías ya que
dichos datos no estaban debidamente aclarados en las
historias clínicas. De cualquier manera es importante
resaltar que 26 pacientes (23,63 %) fueron sometidos a
terapia radiante, hecho que llama la atención ya que
desde hace varios años, dicho tratamiento sólo estaría
indicado en pacientes con ganglios inguinales profundos y/o pelvianos comprometidos. Lamentablemente
no podemos dar mayores precisiones sobre este hecho
debido a las escasez de datos.
Si bien la estadificación de Jackson ha sido reemplazada en la actualidad por el sistema TNM, en 51 % de
nuestros pacientes se utilizó el viejo sistema de estadificación por lo cual lo extrapolamos al resto de nuestra
casuística. En relación con la sobrevida no creemos
prudente realizar mayores consideraciones, ya que el
seguimiento de los casos no fue bueno y los datos constaban sólo en el 60 % de las historias clínicas.
Creemos que el cáncer de pene es una patología a
tener en cuenta, principalmente si el urólogo trabaja o
recibe derivaciones de zonas con una densidad mayor
de casos (noreste de nuestro país). Será responsabilidad de las autoridades mejorar la calidad de vida y promover la atención primaria de la salud, ya que ésta es
una patología con fuertes implicancias higiénicas y
culturales. La circuncisión es una medida profiláctica
con adherentes y detractores, no es el objetivo de este
trabajo emitir una opinión sobre su indicación, pero
debemos resaltar que en nuestra serie la fimosis y los
trastornos inflamatorios crónicos se hallaban en el
40% de los casos.
CONCLUSIONES
Se analizaron los datos de 110 casos de cáncer de pene obtenidos de siete instituciones de todo el país. La
provincia del Chaco aportó el mayor número de casos.
El promedio de edad al momento del diagnóstico fue de
59 años. La fimosis y/o los trastornos inflamatorios crónicos estaban presentes en el 40 % de los casos, siendo
esto más frecuente en la población rural. El tercio distal
del pene fue afectado en el 90 % de los casos y las lesiones menores de 4 cm se observaron en el 64 %. Sólo se
observaron carcinomas epidermoides en nuestra serie.
Al momento del diagnóstico 50 % de los casos pre-
160
sentaban adenopatías. El tratamiento realizado con
mayor frecuencia fue la penectomía parcial. No se pudo
establecer con claridad el tratamiento de las adenopatías.
Creemos que el cáncer de pene es una patología que
debe continuar teniéndose en cuenta, especialmente si
el urólogo trabaja o recibe derivaciones de zonas con
una densidad mayor de casos (noreste de nuestro país).
BIBLIOGRAFÍA
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16. Lineamientos básicos en el diagnóstico y tratamiento del
cáncer de pene. Rev. Argentina de Urología, 62 Sup. 1:1-5;
1997.
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
Es una de las más completas revisiones retrospectivas publicadas en nuestro país. Tal lo expuesto en el
apartado discusión, la estadística presentada de 110 pacientes es la más nutrida desde la publicación de Astraldi e Iacapraro en 1936 (volumen 1 de nuestra revista): Es
el primer trabajo multicéntrico realizado precisamente
en una patología dispersa, pero creciente en vista de los
índices de atraso y marginación de nuestra población,
donde la mayor prevalencia aflora en la zona mesopotámica (área del grupo médico coordinador del trabajo
– Hospital Julio Perrando del Chaco).
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Esta revisión además de los datos aportados para el
conocimiento de la patología en nuestro ámbito, traza
líneas de integración y coordinación de esfuerzos para
lograr una casuística relevante y competitiva en oncología. Finalmente, cabe destacar que la desarrollada revisión de la bibliografía nacional en el tema, así como la
rica discusión apoyada en la misma, es infrecuente en la
mayoría de nuestros trabajos, profusos y minuciosos en
cuento a bibliografía extranjera y escasos y olvidados de
las comunicaciones nacionales.
DR. OSVALDO MAZZA
Profesor Titular de Urología
161
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Endometriosis de uréter
Endometriosis of the ureter
Dres. Ameri C.,
Torsiglieri L.,
Contreras P.,
Militello J. y
Pagés M.
I NTRODUCCIÓN
La endometriosis se define como tejido endometrial de ubicación ectópica con capacidad funcional en relación con el ciclo menstrual1.
Es una entidad frecuente en ginecología, representa la segunda causa de patología
pelviana, afecta al 15% de la mujeres premenopáusicas entre 25 a 40 años2.
El compromiso genitourinario es de baja frecuencia, 1 a 2% 3, la vejiga es la más
afectada, siguiendo en orden uréter y uretra con una proporción de 40:5:14.
En el uréter provoca un cuadro obstructivo que, según la severidad de esta obstrucción, puede ocasionar hasta severas consecuencias en el funcionamiento renal como
llegar a la pérdida del órgano.
El primer caso de endometriosis de uréter fue presentado por Cullen en 1917 y de
allí a la fecha se han publicado unos 200 casos; debido a la baja frecuencia nos indujo
a publicar nuestro caso y revisar la bibliografía.
CASO CLÍNICO
Motivo de consulta
Paciente de 25 años que consulta por fiebre, dolor abdominal y vómitos de 24
horas de evolución.
Antecedentes personales
Menarca a los 13 años.
Menstruaciones dolorosas de 7 días y ciclos de 30 a 35 días.
Cistitis recidivadas a partir de los 15 años.
Examen físico
Fiebre de 39 grados.
Dolor a la palpación en hemiabdomen superior a predominio izquierdo.
Puño percusión izquierda +++.
Laboratorio
Glóbulos blancos 12.300 con neutrofilia
Sedimento de orina patológico compatible con infección urinaria
Urocultivo positivo para Proteus mirabilis.
Servicio de Urología del Hospital
Alemán, Buenos Aires, Argentina.
162
Exámenes complementarios
Ecografía: Hidronefrosis izquierda y quistes foliculares en ovario izquierdo
Urograma excretor: Ureterohidronefrosis izquierda
con obstrucción completa en uréter distal izquierdo.
TC confirma el diagnóstico de la ecografía y urograma, pero no define etiología de la afección ureteral.
Cistoscopia y pielografía ascendente: Vejiga sana, desfiladero de los últimos 6 cm de uréter.
Tratamiento
Se interpreta que el cuadro toxicoinfeccioso es a
punto de partida de una pionefrosis, se indica el drenaje percutáneo del riñón, se obtiene orina francamente
purulenta.
Se indica ciprofloxacina 400 mg por día.
La paciente a las 24 horas mejora clínicamente y a
las 72 horas se da el alta y se completa el tratamiento
con ciprofloxacina por 10 días.
A los 20 días por la nefrostomía se realiza pielografía descendente donde se sigue observando la obstrucción distal del uréter izquierdo, al no definirse la etiología de la afección ureteral se decide por la exploración
quirúrgica.
Se solicita interconsulta con ginecología que sugiere conducta expectante sobre la patología de ovario izquierdo.
Se aborda por una incisión de Pfannesnstiel.
Se busca el uréter sobre el laterovesical, resulta dificultoso debido a un severo compromiso fibroso que no
permite identificar las estructuras, por ello se lo aborda
por encima de los vasos ilíacos donde el tejido era sano,
de allí se logra disecarlo hasta 4 cm de la desembocadura en la vejiga, se envía material para congelación que se
informa como fibrosis, se resecan 6 cm de uréter, longitud suficiente hasta hallar tejido sano y se reimplanta
en vejiga.
Cursa buen postoperatorio, se retira nefrostomía a
las 48 horas y sonda vesical a los 7 días.
Figura 1. Tomografía computada que muestra
ovario izquierdo con formación quística y uréter en
contacto y dilatado.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Histopatología: Endometriosis de uréter.
Ecografía de control a 30 y 60 días normal, urocultivo negativo y urograma a los 120 días normal, se indica alta urológica.
A partir del informe histopatológico se instituye
tratamiento hormonal con estrógeno y progesterona
para intentar controlar el foco en ovario izquierdo, no
se obtiene buena respuesta y se procede a la resección
del foco ovárico por vía laparoscópica a los 6 meses de
la cirugía ureteral.
DISCUSIÓN
La endometrosis de uréter es un cuadro poco frecuente que afecta a mujeres premenopáusicas entre 30
a 35 años como edad más frecuente3, nuestro caso era
más joven (25 años); por otro lado, este cuadro es frecuente como patología pelviana y el ovario es el sitio
más frecuente siguiendo las trompas de Falopio, región
rectovaginal, peritoneo pelviano y fondo de saco de
Douglas3,10, nuestra paciente tenía asociado con el ovario izquierdo como único foco.
En relación con la porción de uréter que se afecta la
región pelviana es la única que se describe, sólo se menciona un caso en la bibliografía de compromiso del uréter medio y ninguno de uréter proximal; el compromiso unilateral es 10 veces más frecuente que el bilateral y
el lado izquierdo es el más afectado, el compromiso bilateral es provocado por invasión de un cuadro pelviano extendido 6,7,11, en nuestra paciente fue uréter distal
izquierdo coincidiendo con el cuadro más frecuente
que es unilateral e izquierdo.
Se describen dos tipos de endometriosis ureteral las
cuales están en relación con la ubicación del tejido endometrial ectópico en el uréter, a) extrínseca: el foco de
endometriosis compromete a la adventicia y contiene
Figura 2. Urograma excretor
que muestra ureterohidronefrosis izquierda por obstrucción ureteral completa.
Figura 3. Cirugía que muestra el límite entre uréter
sano dilatado y el enfermo con la estenosis.
163
abundante tejido conjuntivo asociado, 75% de los casos,
y b) intrínseca: el foco compromete la lámina propia y
la capa muscular, 25%5, 12; en el caso nuestro fue extrínseca donde se halló un compacto componente de fibrosis que envolvía al uréter.
Existen teorías que intentan explicar el compromiso de la vía urinaria:
a) Tejido urotelial que sufra un cambio a tejido endometrial por metaplasia.
b) Implantación por vía hematógena o linfática de
tejido endometrial.
c) Flujo menstrual retrógrado a través de las trompas de Falopio.
d) Implantación de tejido endometrial en el transcurso de una cirugía pelviana.
e) Restos mullerianos que se reactiven.
f ) Teoría de reacción inmunológica propuesta por
Rock y Markham. 8, 9, 13
Clínicamente puede no tener manifestación si son
focos pequeños, o bien presentar síntomas que están en
relación con la estructura comprometida, dolor suprapúbico y dismenorrea con el compromiso de órganos
pelvianos, en relación con el árbol urinario puede haber
disuria, hematuria cíclica, dolor lumbar secundario a
obstrucción ureteral, infección urinaria, compromiso
de la función renal que puede ir en grado variable hasta la pérdida del órgano12. En nuestro caso la paciente
tenía menstruaciones dolorosas y la forma de presentación fue una infección urinaria complicada y compromiso de la función del riñón que pudo ser recuperada
con el tratamiento.
En relación con el diagnóstico no hay estudios que
presenten una imagen característica que la pueda definir, los exámenes más específicos serían la resonancia
nuclear magnética con técnica de saturación grasa que
podría identificar un foco de endometriosis y la ecografía endoluminal propuesta por Grasso 11 que define formaciones con componentes hemorragíparos y puede
orientar una toma de biopsia.
El resto de los estudios como ecografía, tomografía
computada (TC), urograma excretor y pielografía ascendente sólo son útiles para evaluar las consecuencias
sobre el árbol urinario y descartar otra patología como
litiasis y tumores de vía excretora como entidades más
frecuentes. En nuestra paciente la ecografía y TC informaron quiste en ovario sin definir la etiología y junto al
urograma se describió la ureterohidronefrosis sin poder
definir la etiología.
La laparoscopia representa un buen médoto de
diagnóstico cuando la endometriosis es extrínseca, ya
que el compromiso de la vía urinaria puede estar asociada con una expansión de enfermedad pelviana, no es
útil cuando es intrínseca.
La ureteroscopia con biopsia es un método válido,
la limitación que puede tener es como en nuestro caso
la imposibilidad de lograr un calibre adecuado para la
instrumentación como consecuencia de la fibrosis que
no permite la distensibilidad del uréter.13
Referente al tratamiento, en nuestro caso, estuvimos obligados a una derivación urinaria por el cuadro
infeccioso complicado, posteriormente ante la falta de
un diagnóstico etiológico de la obstrucción ureteral se
debió indicar la exploración quirúrgica, ésta es una alternativa contemplada en la bibliografía, otras posibilidades son el tratamiento hormonal con leuprolide,
goserelin, medroxiprogesterona, danazol (17 etinil
testosterona) estrógenos y progesterona juntamente
con una vía urinaria desobstruída, ya sea con nefrostomía o bien con catéter ureteral con la expectativa de
reducir el foco de endometriosis que permita recuperar la luz ureteral. Esta posibilidad es poco frecuente,
lo más común es que al tratamiento hormonal haya
que complementarlo con ureterólisis o bien con la resección del uréter y reimplante, la elección entre ureterólisis o resección está en relación con el grado de
compromiso ureteral, en nuestra paciente no hubiese
sido posible la ureterólisis por el severo compromiso
fibrótico que provocó una obstrucción casi completa
de la luz ureteral12.
CONCLUSIONES
Figura 4. Urograma postoperatorio
a los 120 días de la cirugía muestra recuperado el árbol urinario izquierdo.
164
La endometriosis de uréter es un cuadro poco frecuente que afecta a mujeres en edad premenopáusica,
puede comprometer la función renal hasta la pérdida
del órgano, con los estudios por imágenes más comunes
no presenta un patrón que la defina por ello para diagnosticarla se debería sospechar en mujeres, en edad premenopáusica, que presentan obstrucción ureteral, sin
causa determinada.
BIBLIOGRAFÍA
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337: 1174; 1997.
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endometriosis resulting in unilateral loss of renal funtion. Br. J. Urol. 65: 421; 1990.
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
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Urology 28: 81; 1986.
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endometriosis. Urology 16: 47; 1980.
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13. Rock J., Markham S.: Pathogenesis of endometriosis.
Lancet 340: 1264; 1992.
165
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Neurofibroma de pene en pediatría
Descripción de un caso
Neurofibroma of the penis in pediatrics.
Case description
Dres. Fichera M.,
Bianco L.A.,
Frau M.,
Perea C.
Introducción: El neurofibroma plexiforme es una de las variedades del neurofibroma. Son tumores
del sistema nervioso. Describimos un caso de un paciente con neurofibroma de pene.
Descripción del caso: Varón de 2 años con tumoración en la raíz del pene. Se descarta neurofibromatosis. Exploración quirúrgica con resección total. Histología de neurofibroma plexiforme. Recidiva local con invasión de cuerpos cavernosos a los cuatro años de edad.
Discusión: Los neurofibromas son tumores benignos que se originan por la proliferación de células nerviosas. El compromiso genitourinario es poco frecuente.
Conclusiones: El neurofibroma plexiforme debe ser considerado en el diagnóstico diferencial en los
raros tumores de pene en pediatría.
P A L A B R A S C L AV E : Neurofibroma plexiforme; Cirugía.
Introduction: Plexiform neurofibroma is a very rare tumor of nervous origin.
Case description: Two year old boy with penis tumor surgery and excision. Regrowth tyo years later.
Discussion: Neurofibroma is a bening tumor with infrequent genitourinary involvement.
Conclusion: Neurofibroma must be considered in differential diagnosis in childhood penis tumors.
K E Y W O R D S : Plexiform neurofibroma; Surgery.
Urología Pediátrica
Cirugía Pediátrica
Departamento Materno infantil
Hospital Dr. Alejandro Posadas
Buenos Aires, Argentina.
166
I NTRODUCCIÓN
El neurofibroma plexiforme es una de las variedades de neurofibroma, que puede presentarse como pequeños nódulos o tumores que pueden alcanzar gran
tamaño.
El compromiso pélvico puede ser difuso o localizado e inclusive extenderse y distorsionar los genitales externos.
Cuando son múltiples o se relacionan con manchas
café con leche, se diagnostica Neurofibromatosis tipo-1.
Esta es relativamente común, se transmite en forma
hereditaria con penetración variable y su incidencia se
calcula en 1 en 3.000.
Son menos frecuentes los neurofibromas aislados
sin compromiso sistémico.
Son tumores de origen nervioso, originados desde
las células de Schwann que pueden encontrarse predominantemente en la piel y el tejido subcutáneo. pueden
afectar cualquier órgano y tejido del cuerpo.
Los neurofibromas de pene se describen excepcionalmente.
Sólo 7 casos de compromiso peneano se registran
hasta 1988 en la literatura.
El diagnóstico histológico del neurofibroma plexiforme se confirma por masas de nervios aumentados de
tamaño y distorsionados.
Los estudios inmunohistoquímicos evidencian la
presencia de células de la cresta neural.
sentar una tumoración similar en la base y tercio proximal del pene de 3 X 4 centímetros que parece englobar
el cuerpo peneano.
Foto 1. Tumoración penoescrotal.
Las imágenes en RMN en esta oportunidad no permiten descartar infiltración de los cuerpos cavernosos.
Foto 2. RMN de pene. (izq.)
Foto 3. RMN cuerpos cavernosos.
(arriba)
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Presentamos un paciente que consulta a los 2 años
de edad por una tumoración en la raíz del pene, sin precisar los padres el tiempo de evolución.
La RMN describe en la raíz del pene, una estructura infiltrativa, sólida, heterogénea, que se extiende a la
región de la uretra bulbar.
Se le realizó una cistouretrografia miccional donde
no se verifican alteraciones a nivel de uretra, cuello ni
endovesical.
Se efectúa una biopsia de la lesión y endoscopia urinaria simultánea que no demuestran obstrucción ni
compromiso vesical
El informe histológico corresponde a un neurofibroma plexiforme. Se explora quirúrgicamente por vía
escrotal, encontrando masa dura elástica, con buen plano de clivaje que rodea a los cuerpos cavernosos en la
base, logrando exéresis total de la misma.
Se descartaron signos de neurofibromatosis.
Discontinúa el seguimiento.
Consulta nuevamente a los 4 años de edad por pre-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Con el diagnóstico de recidiva local es explorado
nuevamente logrando resecar prácticamente todo el
tumor en la periferia del pene. Se comprueba invasión
tumoral del cuerpo cavernoso izquierdo en toda su extensión.
Foto 4. Neurofibroma peri cuerpos cavernosos.
Se toma biopsia del mismo, finalizando el procedimiento.
El resultado histológico confirma neurofibroma en
167
el tumor resecado y en la toma biopsia del cuerpo cavernoso invadido.
DISCUSIÓN
Los neurofibromas son tumores benignos que se
originan por la proliferación de células nerviosas1.
El neurofibroma plexiforme, puede presentarse como pequeños nódulos de escasos milímetros o tumores
que pueden alcanzar gran tamaño.
Cuando son múltiples o se relacionan con manchas café con leche, el diagnóstico es Neurofibromatosis tipo-1.
El compromiso genitourinario es poco común y se
origina en los plexos nerviosos de la pelvis. La vejiga es
el sitio más frecuentemente afectado de los órganos genitourinarios, siendo el compromiso del pene extremadamente raro2,3,4.5.
El compromiso extravesical, por ejemplo del pene o
del clítoris produce principalmente deformidad local.
Los neurofibromas solitarios son curados generalmente con la escisión local y muy ocasionalmente recurren o se malignizan6. Los plexiformes recurren y se
malignizan con más frecuencia3,6. La transformación
en neurofibrosarcoma se da principalmente luego de
los 10 años.
Por ser tumores resistentes a la quimioterapia, la
única posibilidad de curación es la resección quirúrgica
total7.
Los tumores de pene se abordan por vía subcoronal
o escrotal. La laparotomía es indicada cuando el tumor
invade la pelvis4,5,8.
Dwosh en 1984 y Rodó en 1999 presentan dos pacientes pediátricos con neurofibroma plexiforme del
pene resecados totalmente sin recidiva a los 6 y a los 12
meses respectivamente. El primero tenía signos de
Neurofibromatosis tipo 1, no así el segundo3,4.
Maher en 1988 y Jepson en 1975, consideran que los
pacientes con neurofibroma plexiforme único, tienen
Neurofibromatosis tipo 14,8. Esto es avalado por Harkin
168
en su publicación de 19799. Actualmente y desde 1988,
el National Institutes of Health Consensus Panel considera
que se deben cumplir con dos de los siete criterios por
ellos publicados, para considerar que un paciente tiene
Neurofibromatosis tipo 1. Las indicaciones quirúrgicas
del neurofibroma plexiforme son el dolor intratable, el
compromiso funcional y la posibilidad de malignización7. Debemos sospechar esto último cuando observamos crecimiento rápido del tumor1. Cuando existe malignización el pronóstico es pobre y la presencia de obstrucción del tracto urinario y del colon indica que el
tratamiento debe ser agresivo.
En los casos de compromiso único del pene, la posibilidad de curación sin secuelas es probable. El seguimiento consiste en realizar un examen físico periódico
y la RMN ante la sospecha de recurrencia.
El neurofibroma plexiforme debe ser considerado
en el diagnóstico diferencial de los raros tumores de pene en pediatría.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ashcraft K.W.: Cirugía Pediátrica. Interamericana. Año
2000.
2. Winfield H. N., Catalona W. J.: An isolated plexiform
neurofibroma of the bladder. J. Urol. 134:542-543,1985.
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penis due to a plexiform neurofibroma. J. Urol. 162:17531754,1999.
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Neurofibroma involving the penis in a child. J. Urol.
132:988-999,1984.
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9. Maher J. D., Thompson G. M., Loening S. y Platz C.E.:
J. Urol. 139:1310-1313,1988.
URGENCIAS EN UROLOGÍA
UROLOGY URGENCIES
Traumatismos renales
Renal trauma
Dr. Hugo A. Signori
Los traumatismos urinarios forman parte generalmente de lesiones múltiples y complejas ocasionadas en la vida civil por politraumatismos (accidentes de tránsito y deportivos). Menos frecuentemente pueden producirse traumatismos exclusivos renales.
Politraumatismos
Patología
El paciente puede presentar lesiones craneanas, torácicas, abdominales, renales y
extrarrenales (hígado, bazo), pelvianas y óseas.
Lesiones urinarias
Las lesiones del aparato urinario pueden ser:
Abiertas, penetrantes o heridas, todas las cuales deben ser exploradas quirúrgicamente o
Cerradas o por contusión, que pueden ser:
Mayores, de resolución quirúrgica o
Menores, en la mayoría de las cuales puede realizarse tratamiento conservador
o expectante.
Diagnóstico
Se debe realizar la evaluación del estado general, de las lesiones asociadas y del estado renal. En las lesiones severas con paciente inestable se efectúa la canalización e inyección endovenosa de sustancia de contraste y la obtención de radiografías de urgencia (urograma-“one shot”) mientras se traslada el paciente a quirófano o a la Unidad
de emergencia. En radiología se obtendrá también una placa cervical lateral, una de tórax frontal y una de pelvis frontal.
Clínica
El paciente puede presentarse en estado de shock, con compromiso neurológico,
hemoneumotórax, hemoperitoneo, etc.
La importancia de la lesión renal deberá ser analizada en el contexto del estado general y de la magnitud de las lesiones asociadas por un equipo médico multidisciplinario.
Complejo Policial Churruca-Visca,
Buenos Aires, Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Tratamiento
Debe encararse el tratamiento general del paciente politraumatizado (control del
estado de shock, maniobras de reanimación). En la admisión debe clasificarse al paciente según su riesgo de vida. Monitoreo de los signos vitales, colocación de una vía
venosa segura, eventual sonda nasogástrica y sonda vesical (si una presunta lesión de
uretra no lo contraindica).
169
Tratamiento de las lesiones asociadas según su importancia (vías aéreas, pérdida de sangre, sistema nervioso central, lesiones digestivas, lesiones urinarias y
fracturas óseas).
Si el paciente no orina y si no se sospecha lesión
uretral, se colocará un catéter vesical.
Las heridas de arma blanca por delante de la línea
axilar media deben ser exploradas. Por detrás, si el lavado peritoneal es negativo y la lesión renal es menor
(TAC), pueden ser expectadas.
Lesiones cerradas (por contusión) (88%)
Etiología
Son aquéllas que presentan una solución de continuidad de los tegumentos, comunicando la lesión renal
con el exterior. Pueden ser producidas por heridas de
arma blanca, de bala o quirúrgicas.
Son aquéllas en la que se mantiene la integridad de los
tegumentos, permaneciendo la lesión renal aislada del exterior. Constituyen del 60 al 90% de las lesiones renales.
Ha sido denominada la epidemia olvidada o la enfermedad oculta de la sociedad moderna. Se ven afectados centenares de miles de pacientes por año, ocasionando en los Estados Unidos un gasto de 2 billones de
dólares por año. Constituyen el 3% de las internaciones
y el 10% de los traumas de abdomen, siendo el 90% cerrado. Su enfoque diagnóstico y terapéutico ha mejorado recién en los últimos 20 años.
Diagnóstico y tratamiento
Previo urograma o TAC, todas las lesiones abdominales penetrantes por arma de fuego deben ser exploradas quirúrgicamente, independientemente de su patología, clínica y radiología, pues seguramente habrá asociada una lesión visceral.
Mecanismo
El mecanismo puede ser:
Directo, por traumatismo sobre la pared abdominal
anterior o posterior.
Indirecto, por caída sobre los pies o sentado desde
cierta altura.
T R AU M AT I S M O R E N A L
(Figura 1)
Lesiones abiertas (heridas) (12%)
Politraumatizado
Sospecha de
traumatismo
renal
Cerrado
Enfoque
multidisciplinario
Microhematuria
sin shock
Desaceleración
Lesiones múltiples
No
Exploración
por vía anterior
Control
Sí
Anulación renal
Extravasación
importante
Laceración mayor
Hematuria
macroscópica
Microhematuria y
shock
TAC
ECO
Urograma excretor
Si factible
arteriografía
Exploración
renal
Patológico
Retardo evacuatorio
Extravasación mínima
Laceración cortical
mínima
No
Control
Eco
TAC
Paciente
estable
Pulsátil o
expansivo
Sí
Lesiones
asociadas que requieren
exploración
Sí
Laparotomía:
Hematoma
retroperitoneal
No
Normal
Penetrante
TAC
Urograma
excretor
Exploración
por vía anterior
Figura 1. Traumatismo renal. Algoritmo diagnóstico y terapéutico.
170
Reposo y
observación
Estable
Observación
La patología previa, hidronefrosis o tumor, constituye un factor predisponente ante traumas menores.
Patogenia
Las lesiones pueden ser contusión simple, hematoma, fisura incompleta externa o interna o fisura completa, estallido renal, ruptura o trombosis vascular del
pedículo. La lesión renal provoca la extravasación de
sangre hacia la vía urinaria, con la producción de hematuria (macro o microscópica) y de sangre y orina hacia
el espacio perirrenal y retroperitoneo, con la formación
de un hematoma o urohematoma.
La magnitud y tipo de la lesión darán lugar a una
mayor o menor intensidad de estas dos manifestaciones
fundamentales.
Todas las maniobras diagnósticas o instrumentales
invasivas deben realizarse en condiciones asépticas. La
infección agregada del hematoma es grave y puede conducir a la sepsis. Siempre debe indicarse profilaxis antibiótica.
Clínica
Los datos clínicos comunes son el dolor y evidencia
de traumatismo en el flanco o región lumbar. Hematuria macroscópica o microscópica. En los traumas importantes la tensión arterial puede ser menor a 90mm
de Hg y presentar náuseas, vómitos, oliguria, anuria
(shock, daño bilateral, riñón único lesionado) y masa
palpable.
Se define la microhematuria como más de 5 hematíes y menos de 50 por campo. Ningún paciente con
menos de 50 hematíes tiene una injuria renal significativa y 1 de cada 3 con más de 50 eritrocitos tiene una
injuria renal significativa. La hematuria microscópica
sin shock no justifica la realización de un urograma o
TAC (Burbridge, BE, 1991) en los adultos, pero sí en
los menores de 16 años.
La hematuria macroscópica revela la existencia de
una lesión significativa, pero su grado no se correlaciona
con la gravedad de la lesión renal. No hay correlación directa entre la magnitud de la hematuria y la extensión
de la injuria. El 14% de las lesiones mayores y el 10% de
las lesiones menores no tiene hematuria. (Tabla 1).
Grado
Injuria
Descripción
Grado I
Contusión
Hematoma
Hematuria microscópica o macroscópica.
Estudios urológicos normales. Hematoma
subcapsular no expansivo
Sin laceración de parénquima
Grado II
Hematoma
Laceración
Hematoma confinado al retroperitoneo renal
Hematoma perirrenal no expansivo.
Laceración < a 1cm en la corteza renal
sin extravasación urinaria
Grado III
Laceración
Laceración > a 1cm en la corteza renal
sin ruptura del sistema colector ni
extravasación urinaria
Grado IV
Laceración
Vascular
Injuria de la arteria o vena renal con
hemorragia contenida
Laceración del parénquima extendiéndose
a través de la corteza renal, médula y
sistema colector
Grado V
Laceración
Vascular
Avulsión del hilio renal con riñón
devascularizado
Estallido renal
Aumentar un grado para lesiones múltiples en el mismo órgano
Tabla 1. Traumatismos renales cerrados. Clasificación
American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Scale (AASTRIS)
criterios. Esta es la razón para la persistente controversia sobre los conceptos terapéuticos desde el momento
que están basados en una definición inadecuada de estudios comparativos (Lent, V, 1996).
La American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Scale (AAST), ha propuesto la clasificación
actualmente utilizada
C L A S I F I C AC I Ó N D E L O S
T R AU M AT I S M O S R E N A L E S
CERRADOS
La mayoría de las clasificaciones de trauma renal no
distinguen claramente ni diferencian adecuadamente
los factores individuales involucrados. Entre 1950 y
1991 se han utilizado 24 clasificaciones con diferentes
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Figura 2. Traumatismo renal cerrado. Lesiones menores (corresponde
a los grados de la clasificación AAST 1, 2 y 3 con limitaciones).
Patología.
171
El uso de esta clasificación es útil para determinar
los pacientes con mayor posibilidad de complicaciones
y que requieran cirugía.
Lesiones menores (AAST Grados I, II y III con
limitaciones)
Constituyen la mayoría de las lesiones (88%).
Patología (Figura 2)
Según la intensidad del traumatismo, puede observarse desde la simple contusión, equimosis y hematoma
subcapsular hasta la laceración cortical mínima con extravasación urohemática escasa.
Clínica
El dolor es discreto, la hematuria moderada y breve
y el hematoma perirrenal subclínico.
Laboratorio
La hematuria, como ya vimos, puede sobre o subestimar la lesión. Deberá determinarse el hematócrito en
forma seriada de acuerdo con el cuadro clínico.
Estudios por imágenes (Tabla 2)
La ecografía tiene la ventaja de su disponibilidad y rapidez, no ser invasiva y demostrar la presencia de líquido libre (espacio de Morrison) y evaluar el hematoma perirrenal. Sin embargo, es frecuente la subestadificación
de la lesión renal o de otros órganos, no evalúa adecuadamente el retroperitoneo y es operador dependiente.
Es válida para la evaluación del paciente estable con hematuria no significativa.
El urograma excretor nos informará sobre el estado
funcional del lado afectado (normal, retardo o ausencia) y el contralateral, sobre las alteraciones anatómicas y estructurales renales (dislocación pielocalicilar,
falta de relleno de las cavidades por la presencia de
coágulos), la posible extravasación de sustancia de
contraste y la existencia de lesiones óseas. Hay escoliosis antálgica.
Sus desventajas son la falta de evaluación de otros
órganos y del retroperitoneo, ser falsamente negativo
en la tercera parte de los casos y no permitir determinar con exactitud el grado de la lesión a los fines de su
clasificación. En la emergencia la técnica recomendada
es la realización de una placa única (“one shot”), obtenida a los 10 minutos de la inyección de sustancia de
contraste al 60% a razón de 2ml/kg, en pacientes con
una tensión arterial mayor a 90 mm/Hg.
Es hoy poco útil en la emergencia por su falta de especificidad y sensibilidad, siendo preferible en el paciente
estable la TAC, mientras el paciente inestable requerirá cirugía cualquiera sea el resultado del urograma.
La tomografía axial computada (TAC, “gold standard”),
especialmente la helicoidal, es actualmente el estudio
que nos proporcionará en el 95% de los casos las mejores imágenes morfológicas y funcionales renales, de las
colecciones uro-hemáticas perirrenales, de las zonas
que no refuerzan con el contraste como consecuencia
de la isquemia y nos orientará sobre las posibles lesiones asociadas de otros órganos y del retroperitoneo.
Las lesiones óseas son claramente identificables. La
existencia de fractura costal o de apófisis costiforme
implica en general un traumatismo de suficiente intensidad como para justificar la existencia de lesión renal,
de hígado o bazo.
Las imágenes iniciales obtenidas a partir de los 60
segundos de la inyección de sustancia de contraste (fases arterial y cortical) no alcanzan a opacificar la vía
urinaria, por lo cual el barrido debería repetirse al terminar el primer estudio para no omitir extravasaciones
por lesiones de vía (fase excretora). Es sensible, específica, permitiendo determinar el grado de injuria o los fines de una adecuada clasificación. Sólo limitada por su
disponibilidad y/o necesidad de traslado del paciente.
Está indicada en pacientes estables con cualquier grado
de hematuria micro o macroscópica significativa.
La angiografía permite determinar la existencia y el
grado de injuria vascular causante de inestabilidad, la
presencia de zonas de isquemia y la evaluación de la cirugía parcial, permitiendo eventualmente el tratamiento mediante embolización.
ECOGRAFÍA
TAC (Gold Standard)
UROGRAMA
ARTERIOGRAFÍA
Líquido libre
Lesión renal
Lesión renal
Lesiones causantes de inestabilidad
Lesión renal
Función
Función
Isquemia
Hematoma perirrenal
Isquemia
Lesiones óseas
Evaluación de la cirugía parcial
Lesión de vísceras sólidas
Hematoma perirrenal
Embolización
Lesiones de otros órganos
Tabla 2. Trauma renal cerrado. Diagnóstico por imágenes. Valoración de la utilidad de los distintos métodos.
172
Está indicada en el paciente inestable previo a la cirugía.
Las lesiones mayores constituyen el 12% de los
casos (AAST III, IV y V)
Patología (Figura 3)
Las fisuras renales pueden ser internas, externas o
completas. La laceración cortical es severa y el hematoma perirrenal importante, Puede existir lesión de la vía
excretora.
La lesión del pedículo y el estallido renal constituyen circunstancias particularmente graves que exigen la
resolución quirúrgica inmediata.
Clínica
El paciente suele presentarse en estado de shock,
con dolor intenso, contractura de los músculos paravertebrales y/o abdominales.
La hematuria es importante, y puede haber dolor
cólico por el pasaje de coágulos.
El hematoma perirrenal puede ser detectado clínicamente.
Imágenes
Con las mismas consideraciones que vimos para las
lesiones menores, los hallazgos salientes son: La extravasación y el hematoma son severos y existe siempre alteración funcional y estructural renal. El hematoma
ocasiona borramiento del contorno renal y borramiento del contorno del psoas. Los gases intestinales se encuentran desplazados por el urohematoma hacia el lado opuesto. Puede observarse extravasación de orina,
que si bien es índice de lesión mayor, no lo es necesariamente de cirugía. La ausencia funcional renal o la falta
de refuerzo del parénquima en la TAC con contraste,
Síntomas y signos
Lesiones menores Lesiones mayores
Dolor
Discreto
Intenso, contractura,
shock
Hematuria
Moderada y breve
Importante, persistente,
cólico por coágulos
Hematoma perirrenal Subclínico
Clínico
Tabla 3. Trauma renal cerrado. Cuadro clínico
puede indicar trombosis de la arteria renal (isquemia).
La corteza en estos casos puede mostrar refuerzo (signo del borde o “rim” cortical).
Diagnóstico diferencial (Tabla 3)
La importancia aparente de la lesión renal deberá
ser evaluada en el contexto del estado clínico general y
de las lesiones asociadas.
La presencia de hematuria macro o microscópica en
el sedimento urinario obliga a la realización de un estudio por imágenes, con las excepciones referidas.
Ante la ausencia de hematuria, la ecografía o la
TAC descartarán o confirmarán la lesión renal. En todos los casos permitirán la evaluación del hematoma
perirrenal y de su progresión.
Todos los esfuerzos deben ser realizados para controlar adecuadamente al paciente con ecografía o TAC
para identificar tempranamente un hematoma progresivo (Guerriero, WG, 1988).
Tratamiento de la lesión renal (Tabla 4)
El tratamiento de la lesión renal podrá ser conservador o quirúrgico.
El tratamiento conservador puede realizarse en el 85%
de los casos en pacientes estables, aún con ruptura renal
(grado 3), con un índice de nefrectomías secundarias
Lesiones menores Lesiones mayores
Figura 3. Traumatismo renal cerrado. Lesiones mayores (corresponde
a los grados de la clasificación AAST 3 con limitaciones). Patología.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
Hemodinámico
Estable
Inestable
Hematócrito seriado
Estable
En descenso
Hematoma perirrenal No Progresa
Eco-Tac
Progresa
Arteriografía:
existencia y magnitud
de la lesión vascular
Tratamiento
Quirúrgico por vía
anterior
Conservador
Tabla 4. Trauma renal cerrado. Evaluación para el tratamiento.
173
del 4-16% de los casos y de complicaciones en el 5%.
Permite la mayor conservación posible de parénquima
renal funcionante. El fundamento es que los desgarros
parenquimatosos siguen la segmentación arterial sin
lesionar los vasos importantes, que el hematoma es autolimitado al espacio cerrado perirrenal y que en ese
espacio hay abundancia de factor tisular de coagulación.
Para decidir el tratamiento conservador es clave
evaluar el estado del paciente por las injurias asociadas
y depende de los recursos disponibles y la experiencia
del equipo tratante.
El tratamiento quirúrgico está indicado en el paciente
inestable, que en el 80% de los casos tiene lesiones asociadas. En el 47% de los casos es posible realizar hemostasia y preservar tejido renal funcionante. (Tabla 5)
La cirugía podrá ser urgente si así lo requiere la inestabilidad del paciente o ser electiva diferida de 3 a 10
días.
Lesiones menores
La evaluación clínica, de laboratorio y por imágenes
nos permitirá considerar los siguientes parámetros:
El hematócrito seriado permanece estable.
El paciente se encuentra compensado hemodinámicamente.
El hematoma perirrenal no es progresivo.
En estos casos el tratamiento será conservador, con
control cercano y reposo durante 4 semanas. El tratamiento conservador es factible en el 80% de los casos
aún con ruptura renal.
Cuando se realiza tratamiento conservador, debemos considerar la posibilidad de complicaciones alejadas, producto de la evolución del hematoma. El mismo
puede reabsorberse, infectarse o licuarse con necesidad
de drenaje, u organizarse. La retracción consecuente
puede producir hidronefrosis, atrofia renal o hipertensión, por lo que estos pacientes deben ser controlados
por lo menos durante dos años.
Absolutas
Relativas
Paciente inestable
Isquemia
Injuria vascular
Extravasación
Estallido renal
Grado dudoso
Shock
Hemorragia activa
Hematoma expansivo
Hematuria severa persistente
Tabla 5. Trauma renal cerrado. Indicaciones del tratamiento quirúrgico
174
Lesiones mayores
En ellas los parámetros son:
Hematócrito seriado en descenso.
Descompensación hemodinámica del paciente.
Hematoma perirrenal importante y progresivo.
La arteriografía preoperatoria, de ser factible, certificará la existencia y magnitud de la lesión parenquimatosa y vascular renal. La arteriografía puede revelar
también las zonas de isquemia. El tratamiento conservador de las lesiones isquémicas significativas fracasa
por complicaciones y la cirugía electiva es recomendable. En muchos casos de trauma tipo 3 es posible la cirugía conservadora (Lobell, B). El dosaje de renina es
considerablemente mayor en los traumas tipo 3 y 4.
El tratamiento será quirúrgico, realizado sistemáticamente por vía anterior.
Ante la necesidad de una cirugía de urgencia (obligada), por politraumatismo o por herida, realizado el
abordaje por vía anterior, se efectuará la exploración abdominal en búsqueda de lesiones intraperitoneales. Se
observará la posible existencia y magnitud de un hematoma retroperitoneal lateral. Una vez resueltas las lesiones
intraperitoneales, se controlará la progresión del hematoma retroperitoneal y si es expansivo o pulsátil por hemorragia activa. Decidida su exploración, deberá realizarse previamente el control vascular central, abriendo el
retroperitoneo en la cara anterior de los grandes vasos
para poder controlar los pedículos renales mediante su
clampeo transitorio. El concepto de control vascular
central ha permitido disminuir el índice de nefrectomías del 56% al 18%. Abierto el hematoma retroperitoneal y luego la celda renal, se evacuará la sangre y los
coágulos y se explorará el riñón. El estallido renal o la
lesión del pedículo tienen escasas posibilidades prácticas de ser reparadas y no deberían intentarse en presencia de un riñón contralateral normal. Las lesiones mediales son de difícil reparación. Se realizará hemostasia
individual de los vasos sangrantes con puntos en equis
(poliglactina 4 ceros), se cerrará la vía urinaria y se intentará la aproximación de los bordes de la lesión con
algunos puntos capsulares (poliglactina cero). Las lesiones polares pueden tratarse mediante nefrectomías
parciales, con técnica similar. Si existe lesión concomitante de la vía urinaria, la misma deberá ser reparada
previa colocación de un catéter doble J (la medida 6 o 7
fr por 26 o 28 cm sirve para la mayoría de los casos). Se
dejará un drenaje de tubo en el retroperitoneo por contra-abertura. Se colocará una sonda vesical Foley Nº 18
o 20, que se dejará en permanencia conectada a un circuito de drenaje cerrado en forma aséptica, para evitar
la hipertensión de la vía urinaria.
La cirugía diferida (electiva, habitualmente 3 a 10
días) realizada por lesión renal exclusiva y necesaria en
caso de inestabilidad del paciente, sangrado no controlable, lesiones polares isquémicas o polos desprendidos,
ofrece mejores posibilidades de conservación de parénquima renal por las facilidades que otorga la organización del hematoma. La técnica es similar a la referida.
Disminuye la tasa de nefrectomías de la cirugía de
urgencia inmediata y la fibrosis posterior al 10º día. La
reparación renal puede ser conseguida en el 89% de los
casos (McAninch, 1990, 1.363 pacientes).
CONCLUSIONES
Los traumas abiertos y cerrados son injurias diferentes.
La TAC es el estándar de oro de la investigación radiológica.
La cirugía está indicada en la lesión vascular del pedículo, estallido renal, hematoma expansivo o pulsátil o
paciente politraumatizado shockado o inestable.
Las indicaciones relativas son la existencia de un
segmento renal desvitalizado principalmente en presencia de otras lesiones abdominales, extravasación
persistente, colecciones encapsuladas o imposibilidad
de determinar el grado de la lesión.
Actualmente el 9 al 12% de las lesiones renales requieren exploración quirúrgica. La mayoría de las nefrectomías son por hemorragia y el 61% de las nefrectomías se debe a injurias renovasculares.
Siempre debe tratarse de preservar tejido renal funcionante.
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BIBLIOGRAFÍA
Lecturas recomendadas
– Emil A. Tanagho y Jack W. Mc Aninch: Urología General de Smith. Manual Moderno, 11 edición de la 14 edición en inglés, 2001. Lesiones del aparato genitourinario,
cap. 19, 321-340.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
–
Rolando C. Hereñú: Urología Clínica, Ed. El Ateneo, 1995.
Capítulo 21, Traumatología urológica, pag. 167-173.
Martín I. Resnick, MD, Andrew C. Novick, MD: Secretos
de la Urología, Ed. McGraw Hill Interamericana, Segunda
edición, 2000. Cap. V Traumatismos, pág. 285-302.
Leonard G. Gomella: The 5-minute urology consult. Ed.
Lippincot Willams & Wilkins, 2000.
Sáenz, Rey Valzacchi, Mazza: Urología en Esquemas, Ed.
El Ateneo, 2ª edición, 2003. Traumatismo renal, cap. 19,
pág. 123-128. Traumatismo del aparato urinario inferior,
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Página web de la American Association for the Surgery
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Allen F. Morey; Jack W. McAninch; Bryce K. Tiller; C.
Pace Duckett; Peter R. Carroll: Single Shot Intraoperative Excretory Urography for the Immediate Evaluation
of Renal Trauma. From the Department of Urology,
University of California School of Medicine and Urology Service, San Francisco General Hospital, San Francisco, California. The Journal of Urology;161:1088, 1999.
Andrew L. Altman; Christopher Haas; Kurt H. Dinchman; J. Patrick Spirnak; Jack W. McAninch. Selective
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Urology 2000:164:27-31.
http://www.duj.com/Article/McAninch/McAninch.
html. Digital Urology Journal Articles
Steven B. Brandes, MD; Jack W. McAninch, MD: Renal
Trauma: A Practical Guide to Evaluation and Management.
The Department of Urology, University of California
San Francisco. School of Medicine, San Francisco General Hospital, San Francisco, CA.
Santiago G. Perera, Hugo A. García: Cirugía de Urgencia,
Capítulo 28, Urgencias Urológicas. Editorial Médica Panamericana, 1997.
175
TÉCNICA QUIRÚRGICA
SURGICAL TECHNIQUE
Nefrectomía parcial con técnica de Kim
Partial nephrectomy with the Kim technique
Dr. Carlos A. Ameri
✃
Servicio de Urología. Sección
Oncología del Hospital Alemán,
Buenos Aires, Argentina
176
Con el advenimiento de la ecografía a partir de los años ’70, comenzó una era caracterizada por la amplia difusión de los estudios por imágenes, ello determinó el descubrimiento, cada vez más frecuente, de masas ocupantes renales asintomáticas llamados
tumores incidentales. Estos se caracterizan por ser de bajo grado de malignidad y en
donde se ha demostrado que los resultados terapéuticos son tan efectivos con una cirugía radical como con una conservadora, tampoco hay que dejar pasar por alto que
un 20% de las masas incidentales son tumores benignos, oncocitomas, angiomiolipomas, adenomas; con dicha evidencia, la cirugía parcial pasó a ser de elección para estos
casos.1,2
Cuando hay un tumor renal en un paciente monorreno, funcional o por falta del
órgano o bien pacientes con tumores bilaterales simultáneos, estamos ante el desafío
de una cirugía conservadora de necesidad; para ambos casos de cirugía parcial, electiva o de necesidad, presentamos una técnica quirúrgica publicada por Se Kyong Kim en
1969 que permite resecar tumores sin necesidad del clampeo de la arteria renal, con lo
cual evitamos las secuelas que puedan suceder por la isquemia resultante.3
Czerny en 1890 fue el primero en realizar una nefrectomía parcial por tumor, pero
en esa época dicha técnica quedó postergada por los malos resultados, ello debido a las
limitaciones en seleccionar pacientes adecuados para esa cirugía4; a partir de 1950 Vermooten estimula nuevamente la cirugía parcial al describir la pseudocápsula que tienen
los tumores, por compresión del parénquima circundante, dicha pseudocápsula permitiría una resección parcial con margen de seguridad oncológico.5
Figura 1. Paciente en posición para lumbotomía. Incisión a nivel de espacio intercostal 10 u 11, la elección depende de la altura que se halla el riñón, se recomienda que la misma esté los más directo hacia
el pedículo para permitir una buena exteriorización del riñón, cuando más superficial se tenga el órgano más se facilita esta técnica; si la incisión fuera baja, el pedículo queda oblicuo con la exteriorización y esto limita la movilización renal hacia la superficie de la herida.
Figura 2. Figura que muestra un tumor de polo inferior. Los tumores polares son de elección para esta técnica y si tienen poca
penetración en el parénquima renal permite extirpar tumores de
mayor tamaño, hasta 6 cm. Si el tumor no fuera polar, para
adaptar esta técnica, deben ser tumores hasta 4 cm y ubicados
en los bordes del riñón, a nivel del borde externo tiene menos limitaciones que en el borde interno donde pueden estar cercano
los elementos del hilio y por ende dificultar la técnica, los ubicados en las caras anterior o posterior no son recomendables.
Figura 3. La característica de esta técnica es la ligadura de la
base del tumor, sobre parénquima sano, para permitir una satisfactoria hemostasia y evitar así el clampeo de la arteria, con lo
cual no se expone al riñón a las secuelas por isquemia.
Se prepara una hebra completa de catgut crómico 0 o 1, mide 1,5
metro, se enhebra en dos agujas rectas a un nivel que entre ambas dividan al catgut en tres porciones iguales.
Luego de tomadas estas medidas, se pasan ambas agujas por
debajo de la base del tumor donde se identifique tejido renal sano, generalmente en los tumores que se decide hacer una cirugía
conservadora se puede definir bien el límite entre el tumor y el tejido sano.
Figura 4. Pasadas ambas agujas, se corta el catgut a nivel del
ojo de la aguja, de esta manera quedan tres hebras para realizar
la ligadura de la base del tumor en tres porciones, dos laterales
y una central.
Figura 5. El esquema muestra la forma que quedan los tres pedículos a ligar.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
177
Figura 6. Se liga la base del tumor realizándose cierto aguillotinamiento del parénquima, con ello se logra la hemostasia y a la
vez marca la zona de la incisión para resecar el tumor.
Figura 7. Se procede a continuación a resecar la masa tumoral,
se hace en forma escalonada o sea no se reseca totalmente el tumor y luego se controla la hemostasia, la forma escalonada permite ir identificando los vasos que hayan quedado expuestos, generalmente arteriales y suelen ser aislados, la mayoría con la ligadura de la base del tumor quedan controlados, los pocos vasos sangrantes son bien identificados y se van ligando con puntos de sutura atraumática 3 o 4-0, esto permite controlar bien la
hemostasia con escasa pérdida de sangre y sin la necesidad de
clampear el pedículo.
Si hubiera apertura de la vía excretora se sutura la misma con
material atraumático 3-0, en estos tumores periféricos de excepción hay compromiso de la vía urinaria.
BIBLIOGRAFÍA
✃
Figura 8. Extirpada la masa tumoral, se envía del lecho del mismo muestras de tejido a examen por congelación para asegurarse de que la resección haya sido con márgenes oncológicos seguros. La brecha dejada por el tumor se rellena con spongostan,
músculo o grasa y estos elementos se aseguran con puntos totales, para ello se protegen los bordes de la brecha tumoral con dos
bandas de surgicel para que los labios del parénquima no se
desgarren cuando se aproximen los puntos, con esta maniobra se
asegura aún más la hemostasia.
178
1. Novick A. C., Stream S., Monti J. E.: Conservative surgery for renal cell carcinoma: A single center experience
with 100 patients. J. Urol 141: 835; 1989.
2. Licht M., Novick A.: Nephron sparing surgery for renal
cell carcinoma. J. Urol 149: 1; 1993.
3. Se Kyong Kim. New techniques of partial nephrectomy.
J. Urol 102: 165; 1969.
4. Czerny H. E.: Ueber Nierenexstirpation Beitr. 2 Klin
Chir 6: 485; 1890.
5. Vermooten V.: Indications for conservative surgery in
certain renal tumors: a study based on the growth pattern of the clear cell carcinoma. J. Urol 64: 200; 1950.
Comentario de trabajos
El antígeno prostático específico libre en el rango de antígeno prostático específico
total entre 2 a 4 ng/ml no incrementa sustancialmente el número de biopsias
necesarias para detectar un cáncer de próstata clínicamente significativo
comparado con el rango 4 a 10 ng/ml.
Dres. Haese, A; Dworschak, R; Partin, A.
J. Urol. 168, 504-508. Agosto 2002
Objetivo: El antígeno prostático específico libre (PSAL) es útil para seleccionar pacientes para
biopsias de próstata con un PSA total entre 4 y 10 ng/ml. Sin embargo, 20 % de los hombres con
PSA entre 2,6 y 4 ng/ml, tienen cáncer de próstata significativo y el PSAL ha sido sugerido para
ayudar en la decisión de la biopsia en los pacientes con dicho rango de PSA. Existen dudas sobre
si el número de biopsias necesarias para detectar un cáncer en este rango puede ser inapropiadamente alto. Evaluamos de manera prospectiva en una población la sensibilidad y la especificidad
de varios puntos de corte de PSAL, determinamos la relación biopsias por cáncer en el rango PSA
2 a 4 ng/ml, en hombres con tacto rectal benigno e informamos sobre la naturaleza biológica de
los cánceres detectados basados en el score de Gleason.
Los resultados fueron comparados con aquéllos obtenidos en el grupo de referencia (PSA 4 a 10
ng/ml) del mismo cohorte de pacientes.
Materiales y Métodos: PSA total y PSAL fueron medidos y el porcentaje de PSAL fue calculado. De
los 1.602 pacientes, 756 tenían tacto rectal benigno y PSA entre 4 y 10 ng/ml y 219 tenían tacto
rectal benigno y PSA entre 2 y 4 ng/ml. Fueron determinadas sensibilidad, especificidad, número
de biopsias verdaderas positivas y falsas positivas. La relación entre las biopsias verdaderas positivas y todas las biopsias realizadas fue utilizada para determinar la proporción cáncer por biopsias. Fue evaluado el score de Gleason de los cánceres detectados. El mismo procedimiento fue repetido para los pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml.
Resultados: En el rango de PSA entre 4 y 10 ng/ml el rango de sensibilidad fue del 63,7% al 92,5%
con un rango de especificidad del 57,5% al 18,7%. Un promedio de 3 biopsias fue necesaria para detectar 1 cáncer. Cuando el PSA fue de 2 a 4 ng/ml, el rango de sensibilidad fue entre 46,3%
y 75,6% y el rango de especificidad fue de 73,6% y 37,6% cuando el mismo porcentaje de corte
fue utilizado. El cálculo de la relación biopsias por cáncer de varios cortes de PSAL reveló que 3 a
5 biopsias fueron necesarias para encontrar 1 cáncer. De los 41 cánceres detectados con un PSA
entre 2 y 4, 6 tenían score de Gleason 5. La mayoría (28 de 41) de los casos tenían un Gleason de
6; Gleason de 7 se encontró en 5 pacientes y de 8 en 1 paciente.
Conclusiones: En el rango de 4 a 10 ng/ml una alta sensibilidad para detección de cáncer de próstata es crítica y 3 biopsias fueron necesarias para detectar un cáncer. En el rango de PSA entre 2
y 4 ng/ml un porcentaje de corte entre 18 y 20 % detectó alrededor de un 50% de los cánceres y
evitó el 73% de biopsias innecesarias con una relación biopsia/cáncer 3-4 a 1.
El porcentaje de PSAL puede ser aplicado en el rango de PSA 2 a 4 ng/ml para detectar cáncer de
próstata y sólo aumenta moderadamente el número de biopsias necesarias para detectar 1 cáncer
significativo comparado con el rango entre 4 a 10 ng/ml.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
179
C O M E N TA R I O
No existen dudas en la utilización del porcentaje de PSA libre (antígeno prostático
específico) en aquellos varones que presentan un PSA total entre 4-10 ng/ml, para definir la biopsia prostática, aunque también se sabe que un 20% de varones con un PSA
entre 2,6 y 4 ng/ml, pueden tener un cáncer de próstata, aún con tacto rectal normal.
En pos de esta respuesta, el trabajo publicado analiza la sensibilidad y especificidad
del valor del porcentaje de PSA libre, de manera de poder predeterminar las biopsias
necesarias para detectar un cáncer de próstata.
Para ello los autores idean un trabajo retrospectivo con un importante número de
casos (1.602 varones) divididos en dos grupos llamados control al primero (PSA entre 4-10 ng/ml) y grupo objetivo o target al segundo (PSA entre 2,6-4 ng/ml) empleando un test no paramétrico (Mann-Whitney-U test), para evaluar resultados.
En respuesta a los objetivos determinan en el grupo objetivo (target) una sensibilidad entre 46,3% y 75,6% y una especificidad entre 73,6% y 37,6% con un porcentaje de
PSA libre del mismo valor que el grupo control (PSA libre entre 18%-25%), y concluyen que
se necesitan 3 a 5 biopsias para hallar un cáncer.
Varios estudios proclaman el uso del PSA libre cuando el PSA total está entre 2,6
y 4 ng/ml para incrementar la especificidad para la detección del cáncer de próstata.
Catalona y col. demuestran un screening de 332 varones con PSA total entre 2,6 y
4 ng/ml, una sensibilidad del 90% y una especificidad del 18,6% utilizando un valor de corte de porcentaje de PSA libre del 27% y la incidencia del cáncer de próstata de 22%1.
Otro estudio reciente finlandés de screening para el cáncer de próstata tomó como
criterio un porcentaje de PSA libre de 16% para practicar biopsias a hombres con
PSA entre 3 y 3,9 ng/ml y halló en 13 varones de los 60 biopsiados, cáncer de próstata con una relación biopsia/cáncer de 4.6: 12.
Recker y col. en su estudio de pacientes con PSA total entre 1 y 3 ng/ml y un valor
de corte de PSA libre de 20% o menor encontraron 17 cánceres en 158 biopsias realizadas con una proporción/relación biopsia por cáncer de 9.3: 13.
No hay dudas en que el PSA libre es de gran utilidad para seleccionar los pacientes candidatos a biopsia cuando el PSA total es entre 4 y 10 ng/ml, aunque como bien
aseveran los autores el 20% de los hombres con un PSA entre 2,6 y 4 ng/ml, pueden
tener un cáncer de próstata.
A esto le agregamos que los estudios actuales demuestran la utilidad del PSA libre
aplicado al PSA total por debajo de 4 ng/ml, pero el valor de corte del PSA libre y el
número de biopsias para detectarlo, varían.
Otro valioso aporte de este estudio es la anatomía patológica (score de Gleason) obtenidos en el grupo objetivo (target), la mayoría (28 de los 41 cánceres), tuvieron un
Gleason de 6, estos datos se comparan favorablemente con los comunicados por Catalona y col. quienes encontraron en las tres cuartas partes de los cánceres de pacientes con
PSA total entre 2,5 y 4 ng/ml, un Gleason (3+3) y confinados al órgano en los hallazgos postquirúrgicos4.
La única desventaja de este estudio, que deriva de su diseño, lo cual ponen de manifiesto los autores a lo largo de la lectura, es la falta de seguimiento en cuanto al estadio patológico o el grado luego de la prostatectomía radical, ya que los datos del espécimen quirúrgico podrían aclarar algunas otras dudas que no han sido cuestionadas en este estudio.
Estas experiencias y otras ayudarán a unificar criterios de evaluación para chequear
resultados, además nos obliga a ser más meticulosos a la hora de informar al paciente
y sustenta aún más la necesidad del seguimiento.
Prof. Dr. Lelio Zeno
Universidad Nacional de Rosario
180
BIBLIOGRAFÍA
1. Catalona, W. J., Smith, D. S. y Ornstein, D. K.: Prostate cancer detection in men with serum PSA concentrations of 2.6-4 ng/ml and benign prostate examination. Enhancement of
specificity with free PSA measurements. JAMA, 277: 1452, 1997.
2. Maekinen, T., Tammela, T. L. J., Hakama, M., Stenman, U. H., Rannikko. S., Aro, J. y col.:
Prostate cancer screening within a prostate-specific antigen range of 3 to 3.9 ng/ml: a comparison of digital rectal examination and free prostate specific antigen as supplemental
screening tests. J. Urol., 166: 1339, 2001.
3. Recker, F., Kwiatkowski, M., Huber, A., Stamm, B., Lehmann, K. y Tscholl, R.: Prospective
detection of clinically relevant prostate cancer in the prostate-specific antigen range 1-3
ng/ml combined with free-to-total ratio 20% or less: the Aarau experience. J. Urol., 166: 851,
2001.
4. Catalona, W. J., Partin, A. W., Finlay, J. A., Chan, D. W., Rittenhouse, R. G., Wolfert, R. L.
y col.: Use of percentage of free prostate-specific antigen to identify men at high risk of prostate cancer when PSA-levels are 2.51-4 ng/ml and digital rectal examination is not suspicious for prostate cancer: an alternative model. Urology, 54: 220, 1999.
Implicancias pronósticas de la mutación del gen p53 en los tumores de vejiga
J.G. Lorenzo-Romero y col.
J. Urol. 169, 492-499, Febrero 2003.
Introducción: La alteraciones de gen p53 relacionadas con progresión neoplásica fueron estudiadas en muestras de tejidos tumorales de pacientes con carcinoma de células transicionales y correlacionado con los sistemas de estadificación clásicos. En base a ello, la caracterización biológica de los tumores fue realizada para establecer subgrupos de pacientes con alto riesgo y aquéllos con pronóstico más favorable.
Materiales y métodos: Este estudio observacional, analítico y cruzado incluyó 115 pacientes divididos en cuatro grupos homogéneos: 1) control; 2) carcinoma de células transicionales primario
superficial; 3) carcinoma de células transicionales recurrente y 4) carcinoma de células transicionales invasivo. El ADN fue obtenido de las muestras de tejidos tumorales y se realizó un análisis
de polimorfismo conformacional con una reacción de polimerasa en cadena (PCR) de una simple
hebra de los exones 5 y 9 del gen p53. La muestras que presentaban mutaciones fueron sometidas
a secuencias automáticas. Los análisis estadísticos incluyeron análisis bivariado y regresión logística.
Resultados: De los tumores el 63% fue superfical y el 32% fue carcinoma de células transicionales infiltrativo. De los tumores infiltrativos 23,5% (8 de 34) resultados de tumores recurrentes. Se
hallaron mutaciones en el 46,8% de los pacientes, todos con tumores vesicales. Hubo una tendencia hacia el aumento en la aparición de las mutaciones con el aumento del tamaño del tumor, el
número de implantes tumorales, el grado de desdiferenciación y el grado de infiltración local. La
presencia de mutaciones en el p53 fue 2,5 veces mayor en los tumores infiltrativos que en los de
menor estadio y 4,3 veces mayor en los de moderado o alto grado que en los de bajo grado. Todas
las mutaciones fueron puntuales y 79,25% provocaban severas alteraciones en la estructura proteica.
Conclusiones: Las mutaciones de gen p53 son principalmente puntuales, provocan inestabilidad
genética y cambios sustanciales que alteran la función del p53, que implica una tendencia a la
progresión tumoral y a la diseminación (con una mayor proporción de de mutaciones en los tumores de alto grado y estadio).
Mientras que un amplio porcentaje de los tumores vesicales está infraestadificado, el análisis de
la mutación del p53 podría ser útil como factor de factor de pronóstico y para la toma de decisiones terapéuticas.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
181
C O M E N TA R I O
El gen supresor p53 se localiza en el cromosoma 17 y codifica para una proteína
que interviene en la reparación del DNA, control del ciclo celular y apoptosis (muerte celular programada). Actualmente se ha dilucidado su mecanismo patogénico en tumores de mama, pulmón, vejiga y otros, mediante la identificación y secuenciación de
sus regiones codificantes (exones). En el carcinoma trasicional se ha demostrado que
la pérdida de un alelo del gen sumado a una mutación en el alelo remanente, puede favorecer la oncogénesis.
Si bien los factores pronósticos más relevantes del cáncer de vejiga son el grado y
el nivel de invasión tumoral, la determinación de p53 mediante técnicas de biología
molecular aporta información de valor en relación con el índice de recurrencia e invasión neoplástica.
El objetivo del presente trabajo es establecer el valor pronóstico de las mutaciones
de p53 en pacientes con cáncer de vejiga.
Se estudiaron 115 pacientes divididos en 4 grupos:
1. Pacientes sin tumor vesical (n=21)
2. Pacientes con tumores superficiales de inicio (n=33)
3. Pacientes con tumores superficiales recurrentes (n=27)
4. Pacientes con tumores invasores de inicio y con tumores vesicales superficiales
que presentaron posterior invasión (n=34)
Se obtuvieron muestras de tejido sobre las cuales se realizó extracción de DNA,
amplificación por PCR de los exones 5 a 9 de p53, determinación de la mutaciones
mediante técnica de poliformsmo conformacional de cadena simple en gel de poliacrilamida y secuenciación posterior para caracterizar tipo y localización de la mutación.
Se realizó análisis estadístico.
De un total de 94 tumores vesicales, 91 fueron transicionales, 2 carcinomas epidermoides y 1 adenocarcinoma. Se detectó mayor cantidad de mutaciones en los carcinomas transicionales invasores que en los superficiales (61,8% y 39,4% respec.), y de
éstos ultimos, mayor porcentaje en los iniciales que en los recurrentes (51,6% y
38,2%). Hubo relación directa entre el incremento del número de mutaciones y el tamaño tumoral, número de tumores, grado y estadio. El exón 8 fue el sitio más comprometido. En relación con el nivel de invasión, se observó mayor porcentaje de mutaciones en los carcinomas in situ (75%). Se comprobó más de 1 mutación en 5 pacientes, 2 de los cuales presentaron metástasis ganglionar y a distancia y recurrencia
tumoral con progresión del grado de invasión. Todas las mutaciones fueron puntuales (43,4% transiciónes, 56,5% transversiones y 3 casos con mutaciones silentes).
La técnica del poliformismo conformacional de cadena simple tiene una sensibilidad de 97%. Los datos obtenidos en este trabajo y otros recogidos en la literatura sugieren que ésta técnica es más sensible que la inmunohistoquímica para detectar mutaciones de p53 en tumores superficiales y cuestionan éste hallazgo como evento tardío en
la carcinogénesis. Los casos negativos pueden deberse a mutaciones en genes reguladores de p53. La mutación en más de 1 exón se relacionó con lesiones más agresivas, de
mayor grado y en un estadio más avanzado. Las mutaciones originan defectos estructurales o funcionales de la proteína p53, provocando una alteración en los mecanismos
de control del crecimiento y diferenciación celular, los cuales favorecen la progresión y
diseminación tumoral. Teniendo en cuenta este hecho podría plantearse un enfoque terapéutico inicial más agresivo, así como un seguimieno estricto en estos pacientes.
Dr. Martín Sabas
Patólogo del Hospital
Italiano de Buenos Aires
182
¿Es necesaria la nefroureterectomía en todos los casos de carcinoma transicional
del tracto urinario superior?
Resultados a largo plazo del manejo endourológico conservador del carcinoma
transicional del tracto urinario superior en individuos con riñón contralateral normal.
D. Elliot, J. Segura, D. Lightner, D. Patterson, M. Blute.
Urology 58:174-178; 2001
Objetivos: Evaluar el manejo endoscópico de tumores del tracto urinario superior (TUS) como tratamiento de primera línea en pacientes con riñón contralateral normal.
Métodos: Durante un período de 11 años, 21 pacientes fueron diagnosticados con carcinoma de
células transicionales del TUS y tratados con técnicas endourológicas conservadoras usando láser
de Ndyag o electrorresección en nuestra Institución. Los 21 pacientes fueron seguidos durante un
promedio de 6,1 años (r: 1-11,6)
Resultados: Un total de 8 tumores de pelvis renal y 13 tumores ureterales fueron tratados, todos los
estadios y grado 3 o menos. Todos los tumores eran menores de 2 cm en su diámetro mayor (r: 0,4-2).
De los 21 pacientes, 7 (33%) tuvieron 1 recurrencia local y 1 paciente (4,7%) 2 recurrencias locales. De los 13 tumores ureterales, 6 (46%) recurrieron y 1 (12%) de los 8 tumores de pelvis renal
recurrió. Ninguno de los tumores que recurrió progresó hacia un grado más avanzado. De las 21
unidades renales, 17 (81%) fueron preservadas y 4 (19%) de las 21 requirieron nefroureterectomía por recurrencia tumoral. Once pacientes murieron, 10 por etiología no relacionada con el tumor y 1 secundario a un carcinoma invasor de células transicionales de vejiga que desarrolló después del tratamiento del TUS. Ningún paciente murió como resultado del manejo conservador.
Conclusión: Las técnicas endourológicas y el tratamiento conservador del carcinoma de células
transicionales del TUS son un campo en permanente evolución. Sin embargo, en pacientes seleccionados apropiadamente, el tratamiento endoscópico puede ser seguro y efectivo como primera línea de tratamiento para estas neoplasias.
C O M E N TA R I O
Tres aspectos de esta publicación me impactaron: el volumen de pacientes, la cuidadosa selección y la honestidad intelectual. Pocas series en el mundo pueden exhibir
315 casos de carcinoma de células transicionales del TUS tratados en 11 años. Pocos
servicios son capaces de separar, –con criterios tan estrictos de selección que exigen riñón contralateral normal, lesiones superficiales de menos de 2 cm totalmente visualizadas y con posibilidad de resección total, ausencia de invasión de parénquima y compromiso del estado general–, 21 pacientes, el 6,6% de los enfermos, entre 45 operados
por cirugía endoscópica. No sólo impacta sino que contrasta con sus resultados, la
confesión incluida en la discusión cuando dicen que a pesar de la respuesta alentadora, el “Gold Standard” sigue siendo la nefroureterectomía con manguito vesical.
Si bien no señalan bibliografía que proponga el procedimiento fuera de las indicaciones clásicas, -riñón único, función renal comprometida, tumores sincrónicos bilaterales o pacientes de alto riesgo quirúrgico- sabemos de muchos Centros que ven con
optimismo el futuro de este manejo conservador.
Me sorprende que una selección tan cuidadosa en un Centro de punta llegue a descartar un porcentaje tan alto de casos.
Otro aspecto del trabajo que llama la atención es la mayor cantidad de recurrencias observadas en la localización ureteral (46%) comparada con el 12% de tumores de
pelvis renal.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
183
Es interesante destacar sólo un deceso por evolución natural de la enfermedad, a lo
que se suma el hallazgo de preservación en el “follow-up” del 81% de las unidades renales, datos que concurren a avalar la eficacia del procedimiento.
Este interesante trabajo viene a respaldar lo que algunos empiezan a sugerir discretamente: con adecuada selección, la nefroureterectomía con resección de manguito vesical puede ser reemplazada por un procedimiento que, respetando los objetivos de seguridad y oncológicos, preserve la función renal y actúe en un contexto de mínima invasión.
Me gustaría finalizar este comentario con la frase final de las conclusiones del trabajo: “However, just as not all bladder tumor require cystectomy, it appears that not all cases of
upper tract TCC require nephroureterectomy” (Sin embargo, así como no todos los tumores de vejiga requieren cistectomía, parece que no todos los casos de carcinoma de células transicionales del TUS necesitarán nefroureterectomía).
Dr. Pedro Gustavo Minuzzi
FUCDIM, Córdoba
BIBLIOGRAFÍA
1. Clark P, Streem S.: What is the role of percutaneous management in upper-tract TCC?
Cont Urol. 2001; 66-71.
2. Clark P, Streem S.: Endourologic management of upper tract transitional cell carcinoma.
Dig Urol. Journal 1-15.
3. Deligne E.: Colombel M., Badet L., Taniere P., Rouviere O., Dubernard J.M. y col.: Conservative management of upper urinary tract tumors. Eur. Urol. 2002; 42:43-48.
4. Jarret T.T.: Endoscopic management of upper urinary tract TCC. Cont Urol. 1998, 61-72.
Fe de erratas
En el trabajo “Recomendaciones para el manejo urológico del trauma pelviano y lesión del árbol
urinario bajo” publicado en la Revista Argentina de Urología, vol. 68, 2 / 2003, omití en forma
involuntaria, aunque inexcusable, la inclusión como co-autor al Dr. Pedro Suárez, colaborador
incondicional en las actividades del Subcomité, cuya participación en la confección de dicha publicación fue activa y valiosa.
Germán Chéliz
Coordinador del Subcomité de
Cirugía Reconstructiva
184
Reglamento de publicaciones
Los trabajos deberán ser
enviados al director del Comité editorial de la Revista
Argentina de Urología,
Dr. Carlos Ameri.
Sociedad Argentina de
Urología (SAU)
Tel./fax: (5411) 4963-4336
/ 4337 / 8521
E-mail: [email protected]
La revista se reserva el derecho de rechazar los originales que no considere apropiados, así como
sugerir modificaciones cuando el Comité editorial lo considere necesario.
Los trabajos no deberán haber sido publicados anteriormente ni presentados simultáneamente a
otra publicación. Una vez aceptados son propiedad de esta revista y no podrán ser reimpresos sin
autorización total o parcialmente.
Se presentará el trabajo original acompañado de dos copias (texto, gráficos e ilustraciones cuando las hubiere) en diskette o CD, aclarando el formato de los mismos.
• En la 1ª página constará: Título del trabajo, nombre completo y apellidos de los autores, Institución donde fuera realizado el trabajo, localidad y país. Si desea hacer mención de los cargos
que desempeñan los autores, se hará una referencia a pié de página. El primer autor será considerado el autor responsable, por lo cual debe adjuntar dirección, TE, e-mail y fax si los hubiere. El autor responsable será el interlocutor válido entre el Comité editorial y los miembros
del trabajo. Los autores son los responsables exclusivos de todas las opiniones, conclusiones
y métodos que presenten en sus escritos.
• La 2ª página incluirá el resumen del trabajo y palabras clave en castellano y en inglés. El resumen constará de las siguientes partes: Introducción, Material y Método, Resultados y Conclusiones y no excederá de las 200 palabras.
• Las secciones del trabajo constan de las siguientes partes: Introducción, Material y Método,
Resultados, Discusión, Conclusión.
• Referencias Bibliográficas
• Bibliografía de Revistas: Apellidos e iniciales de todos los autores (a partir de tres autores
se añadirá “y cols.”), título del trabajo en su idioma original, abreviatura de la revista según patrón internacional, número del volumen, primera página y año.
• Bibliografía de Libros: Apellidos e iniciales de todos los autores, título del libro en su idioma original, páginas, editorial, ciudad y año, en este orden.
• Figuras. Se enviarán las figuras por duplicado, en papel (tamaño 9 x 13) o diapositivas. También puede enviarlas en diskette (en formato Tiff con una resolución igual o superior a 300 dpi)
pero en ese caso incluya una copia en papel. La revista se reserva el derecho a rechazar las figuras que no considere de calidad o inapropiadas, así como cuando el trabajo incluya un número excesivo de figuras. Las figuras deben estar perfectamente numeradas e identificadas
con el título y nombre del autor en el reverso de las mismas, así como sentido en que han de
publicarse señaladas con una flecha. Las leyendas de las figuras irán en hoja aparte. No escriba con bolígrafo detrás de las fotografías, pues se estropean.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
XIII
• Tablas. Con su título correspondiente se incluirán separadamente, con numeración independiente de las figuras y en caracteres romanos. Las tablas y gráficos también pueden enviarse
en diskette, en formato Tiff con una resolución igual o superior a 300 dpi, pero adjuntando original y dos copias en papel.
• Los casos clínicos deben presentarse en forma concisa, tendrán un máximo de 2 ó 3 ilustraciones y no se acompañan de un abstract inicial, guardando la siguiente estructura: Introducción, Casos Clínicos, Discusión. Enviar original y copia de texto y figuras.
• Revisiones bibliográficas. El director de la Revista Argentina de Urología elige el tema de la
revisión y designa a tal fin un “Editor invitado” que es el único responsable del contenido la
misma. El Editor invitado elige los autores que colaboran. Los trabajos monográficos deben
cumplir las normas expuestas en los puntos anteriores. Las secciones que componen una revisión bibliográfica son: Objetivo, Material y Método, Resultados, Conclusión.
• Las publicaciones presentadas para que sea considerada su publicación que no cumplan
con los requisitos explicitados anteriormente serán remitidos al autor responsable para su
modificación.
XIV
NOTICIAS DE LA SAU
Coordinador: Dr. Pablo Atchabahian
■
Cursos de Necochea - Provincia de Buenos Aires - Calendario 2003-2004
• Curso de Ecografía Urológica Diagnóstica:
1/11 al 10/11/2003 - 1/12 al 10/12/2003 - 01/03 al 10/03/2004.
• Curso de Cirugía Percutánea Ecoasistida en Urología.: 10/11 al 15/11/2003 - 10/12 al
15/12/2003 - 10/3 al 15/03/2004.
Informes e Inscripción: Tel/Fax: 02262-423838 y 02262-15634266 - E-mail: [email protected]
■
EAU - European Association of Urology - XIXth.
Istambul Turkey. Del 17 al 20 de marzo de 2004. Inf.: www.uroweb.org
■
V Tribuna Magistral CEGYR "Andrología y los andrólogos en la era post-reproducción asistida –
Aspectos clínicos, genéticos y moleculares"
14 al 16 de abril de 2004 en el Hotel Emperador de Buenos Aires
Informes: Viamonte 1438 te. 4372-8289 fax: 4371-7275. e-mail: [email protected]. www.cegyr.com
■
XXVII Congreso de la Confederación Americana de Urología
XIV Congreso Sociedad Iberoamericana de Urología Pediátrica
XX Congreso de la Sociedad Venezolana de Urología
XVIII Congreso de la Sociedad Dominicana de Urología
Del 19 al 23 de septiembre de 2004, en Punta Cana, República Dominicana.
■
Congreso de la Sociedad Internacional de Urología
Del 13 al 17 de octubre de 2004, Honolulu, Hawai. Web: www.siu2004.com
■
11th World Congress of the International Society for Sexual and Impotence Research ISSIR 2004
17 al 21 de octubre de 2004 en Buenos Aires. Informes: Viamonte 965 7° A Capital Federal
e-mail: [email protected]
■
XXXIII Congreso de la Federación Argentina de Urología (Fau)
XLI Congreso de la Sociedad Argentina de Urología (Sau)
VI Curso Internacional de Videourología de la Sociedad de Urología de Rosario (SUR)
IV Encuentro Asociación Argentina de Residentes en Urología (AAMRU)
A realizarse los días 24, 25 y 26 de octubre de 2004. Auditorio Bolsa de Comercio. Paraguay 755,
Rosario, Santa Fe. Secretaría: Pueyrredón Nº 76 PB Córdoba. Tel/Fax: 03521-4683111.
E-mail: [email protected] - [email protected] - Web: www.fau.org.ar
■
3º Curso de Post–grado en Urología “Seminarios de Actualización en Urología 2004”.
Cátedra de Urología Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario. Duración 30
horas., se dictará los miércoles a partir de las 20:00 hs. Directora del Curso Urología Prof. Dra. Olga Provenzal.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
XV
Recordatorio sobre pedido de auspicios a la Sociedad Argentina de Urología
Deberán ser solicitados por lo menos con cuatro meses anteriores a la fecha del evento a realizar.
Nuevas direcciones e-mail
Secretaría SAU:
Presidencia:
De Defensa de intereses profesionales:
Biblioteca:
Secretaría CAU:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected].
[email protected]
C o n d i c i o n e s p a r a o p t a r a l a c a t e g o r í a d e M i e m b r o Ti t u l a r d e l a S A U
Ser miembro Adherente de la Sociedad Argentina de Urología con una antigüedad no menor de cinco
años. Acreditar una asistencia mínima a cuatro sesiones científicas en el año o 20 en los últimos 4 años.
Haber presentado cinco trabajos a la Sociedad, dos de ellos personales, con la posibilidad de ser
reemplazados cada uno de ellos por la actuación del candidato como relator en Congresos, Jornadas o Mesas Redondas por designación de la Sociedad Argentina de Urología o por trabajos realizados en equipo integrado por un miembro que opte a titular, el que deberá comunicarlo con 30
días de anticipación a la Comisión Directiva para que ésta designe un comentador del mismo. El
referido trabajo deberá ser leído y defendido por el candidato.
Para solicitar su promoción a Miembro Titular, el aspirante presentará una solicitud escrita, acompañando a la misma una relación detallada de antecedentes, títulos y trabajos. A estos efectos se
abrirá un período de presentación comprendido entre el 1º y el 30 de septiembre de cada año, en
el que se hará conocer a todos los socios titulares.
Aprobada la solicitud por la Comisión Directiva, el candidato pasará a ser Miembro Titular de la
Sociedad Argentina de Urología con todos sus derechos y obligaciones, una vez aceptado por la
Asamblea General.
Nueva portada
Informamos a nuestros distinguidos colegas que a partir del año 2003, en las portadas de la Revista se publicarán esquemas de técnicas quirúrgicas. Por lo tanto, queda sin efecto el concurso
fotográfico, cuyos trabajos más meritorios se destinaron a tal fin. Esperamos sepan disculpar las
molestias ocasionadas.
Importante
Se comunica a los señores Profesionales que hayan obtenido el Título de Especialista en Urología,
Recertificaciones, Jerarquizaciones y Consultores, que los mismos serán entregados en el Acto de
Clausura del Simposio Internacional Avances en Urología 2004.
Aquellos profesionales que no hayan abonado el arancel correspondiente, deberán hacerlo antes
del 31 de marzo de 2004, en nuestra Secretaría o bien por giro o cheque a la Sociedad Argentina
de Urología, por tarjetas Visa-Mastercard o Cabal o efectuando transferencia a nuestra cuenta
corriente Nº 96.223/74, CBU 01100129-20000096223741, CUIT: 30-63697274-2, enviando fotocopia del depósito por fax a nuestra Secretaría.
Arancel: Socios: $50. No Socios $100
XVI
Cuotas sociales atrasadas
■
■
La Sociedad Argentina de Urología pretende brindar cada vez más y mejores servicios a sus miembros. Para ello, obviamente se requiere contar con los medios económicos necesarios, gran parte
de los cuales provienen del pago en término de la cuota social por parte de todos los socios. La morosidad que se registra se debe muchas veces -nos consta- a olvidos involuntarios o a dificultades
postales.
Por ello, rogamos a todos los que se encuentran en situación de morosidad, que normalicen su
situación para que podamos continuar con los servicios de los cuales la remisión gratuita de la
revista es un ejemplo.
Transcribimos a continuación el texto del artículo 14 de nuestros Estatutos:
“Los Miembros, cualesquiera sea su categoría, perderán su condición de tales por:
a) Renuncia.
b) Cancelación de título.
c) Cesantía por falta de pago de una anualidad.
Para recuperar la categoría deberán depositar previamente en Tesorería la suma adeudada
desde su separación hasta la fecha de reincorporación, al valor actualizado de la cuota social”.
Informes: Secretaría S.A.U. 4963-8521/4336/4337 de 12 a 20 horas. e-mail: [email protected]
Ta r j e t a s d e c r é d i t o
La SAU ha efectuado contrato con las tarjetas de Crédito:
Visa, Mastercard y Cabal
para facilitar el cobro por débito automático de la cuota societaria respectiva.
El asociado que acepte esta forma de pago deberá elevar la autorización correspondiente, además
se puede abonar con cheque o giro postal a Sociedad Argentina de Urología.
Efectuar transferencia bancaria a nuestra Cuenta Corriente Nº 96.223/74, CBU. 0110012920000096223741, Cuit 30-63697274-2, Sucursal Congreso, a Sociedad Argentina de Urología, enviando fotocopia del depósito por fax a nuestra Secretaría.
Asociación Médica Argentina
De acuerdo con la tarea encomendada por la Corte Suprema de Justicia de la Nación mediante la
Resolución Nº 669/2002 confiere a dicha Asociación Médica la inscripción de Profesionales Médicos
para desempeñarse ante todos los fueros Judiciales como peritos médicos, ante la Justicia Nacional
y Federal de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Por Resolución 2126/02 del Consejo Directivo de la Facultad de Medicina se resuelve la figura de
Docente Adscripto. Serán designados aquellos médicos que cursaron y aprobaron la totalidad de
los módulos de los cursos de la formación pedagógica en Ciencias de la Salud y que hayan cumplimentado todos los requisitos de la Carrera Docente, aún los que completaron dicha Carrera en
planes anteriores de estudios.
Los interesados que lo deseen podrán recibir un certificado que acredite su condición de Docente
Adscripto, debiendo solicitarlo por nota elevada al Señor Decano, mencionando la Resolución
2126/02 en Mesa de Entradas de la Facultad de Medicina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
XVII
Premio “Presidente de la Sociedad Argentina de Urología”
Se otorgará este Premio al mejor trabajo presentado en las Reuniones Científicas del año.
P r e m i o “ D r. L u i s E . P a g l i e r e ”
Este premio se presenta en forma anual, el correspondiente al año 2004 se podrá presentar antes
del 1º de septiembre de 2004.
Los respectivos reglamentos de estos premios se encuentran a su disposición en la Secretaría de la Sociedad Argentina de
Urología.
Título de Especialista en Urología. Reglamento
Título I Normas para solicitar el Título de Especialista en Urología.
Artículo I - Son requisitos indispensables:
a) Solicitud de inscripción.
b) Presentar el título de médico expedido por una Universidad del país o extranjera, en este caso
revalidado por organismo competente o fotocopia autenticada por Escribano o Perito Calígrafo.
e) Acreditar condiciones ético-morales mediante el aval de dos Miembros Titulares de la Sociedad
Argentina de Urología, que puedan ser consultados por la Comisión Evaluadora. Estos Miembros
Titulares, deberán colocar en la solicitud de inscripción: nombre y apellido, domicilio, teléfono y
su firma.
d) Dedicación a la especialidad.
e) Curriculum Vitæ, donde se hará constar preferencialmente sus antecedentes en la especialidad.
El Curriculum Vitæ deberá confeccionarse de acuerdo con las pautas del modelo aprobado por
la S.A.U. La Comisión Evaluadora, designada por el Comité Argentino de Urólogos, determinará
el puntaje obtenido por el postulante conforme a los valores acordados y que estarán a disposición de los candidatos.
1) Postulantes con Residencia Completa cumplida y reconocida por la S.A.U: Certificado debidamente confeccionado de su finalización.
2) Postulantes con Título de Especialista, otorgados por otras Instituciones que tengan convenio
de reciprocidad con la Sociedad Argentina de Urología.
3) Postulantes con Residencia Completa cumplida y No reconocida por la S.A.U: Certificado debidamente confeccionado de la residencia cumplida con la firma del Jefe de Servicio, Jefe del Departamento de Docencia e Investigación, si lo hubiere y del Director de la Institución. Deberá
acompañar con carácter de Declaración Jurada una reseña de las actividades realizadas durante su residencia, especificando los siguientes puntos: horario semanal, guardias activas o pasivas, horarios de consultorio externo, intervenciones quirúrgicas (variedad y grado de complejidad) asistencia y presentación en Ateneos del Servicio y toda otra información de interés sobre la actividad desarrollada con la firma del postulante y del Jefe de Servicio.
4) Postulantes con cinco años de antigüedad como Concurrentes a un Servicio de la especialidad:
certificado con carácter de Declaración Jurada de su concurrencia mínima de cinco años en forma regular y continua a un Servicio de Urología Universitario, Nacional, Municipal, Provincial,
de las Fuerzas Armadas, de Seguridad, Bancario, Privados Reconocidos, de Colectividades, Ferroviario Central, Penitenciario Nacional. Dicho certificado deberá estar firmado por el Jefe de
XVIII
Servicio, el Jefe del Departamento de Docencia e Investigación si lo hubiere y por el Director de
la Institución. Deberá acompañar con carácter de Declaración Jurada y firmada por el Postulante y el Jefe de Servicio una reseña de sus actividades desarrolladas durante sus cinco años de
concurrencia: horario semanal, guardias activas o pasivas, horarios de consultorio externo, reseña de intervenciones quirúrgicas realizadas (variedad y grado de complejidad) acompañando fotocopia de diez protocolos quirúrgicos firmados por el Postulante y el Jefe de Servicio, asistencia y presentación en Ateneos del Servicio y toda otra información de interés sobre la actividad desarrollada.
Además deberá presentar un detalle de las características del Servicio de su concurrencia con
carácter de Declaración Jurada firmada por el Postulante y Jefe del Servicio: número de camas,
número de consultas externas por año, número de intervenciones quirúrgicas anuales, aparatología de la especialidad con que cuenta el Servicio.
Toda la documentación antes mencionada deberá obrar en manos del Comité, indefectiblemente,
antes de los treinta días de la fecha establecida para la evaluación, para su análisis y aprobación.
Título II Artículo 1 - La evaluación se efectuará a los postulantes cuyos requisitos anteriores hayan sido
debidamente cumplimentados a juicio del Comité y consistirá en una entrevista y prueba escrita y
en caso de duda a juicio del Comité, un examen oral.
Artículo 2 - Los resultados serán comunicados por escrito a los postulantes por la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología y los mismos serán inapelables.
Artículo 3 - Los postulantes podrán solicitar copia del Acta de Examen.
Artículo 4 - Los postulantes deberán abonar un arancel que la Sociedad Argentina de Urología establecerá cada año.
Artículo 5 - El postulante que no apruebe el examen podrá volver a rendirlo el año siguiente. La
Comisión Evaluadora aconsejará a éste las rotaciones por determinadas subespecialidades para
completar su formación.
Título III Artículo 1 - Se establecen tres categorías de especialistas: Especialista en Urología, Especialista
Jerarquizado en Urología y Especialista Consultor en Urología. Para acceder a estos títulos se deberán alcanzar: treinta (30) puntos para el título de Especialista en Urología, cien (100) puntos para el título de Especialista en Urología Jerarquizado y doscientos (200) puntos para el título de Especialista Consultor en Urología, en todos los casos deberán aprobar la evaluación indicada en el
artículo 1 del Título II.
Artículo 2 - Al cumplir los diez años de su iniciación en la especialidad, el postulante podrá presentarse a una nueva evaluación para obtener el título de Especialista Jerarquizado en Urología, a
los veinte años de iniciación en la especialidad podrá presentarse a nueva evaluación para obtener el título de Especialista Consultor en Urología.
Artículo 3 - El postulante para obtener el título de Especialista Jerarquizado o Consultor, además
de la solicitud deberá presentar un Curriculum Vitæ actualizado, cuyo puntaje será evaluado.
Artículo 4 - Los profesores Titulares, Adjuntos, Docentes Autorizados de las Universidades estatales o privadas reconocidas, deberán presentar la solicitud y el Curriculum Vitæ, siendo eximidos del
examen evaluatorio. La Comisión Evaluadora determinará la categoría a otorgarse.
Artículo 5 - Los Jefes de Servicio de Urología reconocidos por los Ministerios de Salud y Medio Ambiente y/o por la Comisión Evaluadora de la Sociedad Argentina de Urología serán equiparados en
sus derechos a lo establecido en el art. 4 precedente.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
XIX
Artículo 6 - El urólogo que posea el título de Especialista otorgado por entidades médicas o Sociedades Científicas que tengan reciprocidad con la Sociedad Argentina de Urología serán equiparados en sus derechos a lo establecido en el art. 4 precedente. Igualmente lo serán quienes posean
título otorgado por una Institución reconocida mundialmente.
Título IV Artículo 1 - La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología fijará las fechas de evaluación.
Artículo 22 - La Comisión Evaluadora será designada por el Comité del Colegio Argentino de Urólogos, y contará además con un veedor del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos, tal
como lo prevee el convenio oportunamente firmado por la Sociedad Argentina de Urología y ese
Consejo de Certificación.
Artículo 3 - El Comité del Colegio Argentino de Urólogos elevará a la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología, los resultados de las evaluaciones correspondientes, para su posterior comunicación a los postulantes.
Artículo 4 - La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología elevará a las autoridades
del Ministerio de Salud y Acción Social la nómina de los especialistas que hayan aprobado el examen, a los fines de que se les expida la correspondiente certificación.
Artículo 5 - La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología elevará al Consejo de Certificación de Profesionales Médicos, auspiciado por la Academia Nacional de Medicina la mencionada nómina de especialistas, a los fines de que se tome nota de la misma.
REQUISITOS:
Fecha de presentación: hasta el 15 de abril de 2004.
– Curriculum Vitæ confeccionado de acuerdo con el modelo aprobado por la Sociedad Argentina
de Urología.
– El Curriculum Vitæ debe acompañarse por una copia en diskette alta densidad (3.5”) en formato de Word for Windows (no se aceptarán otros lenguajes). El Curriculum presentado en soporte papel será devuelto una vez finalizada la evaluación.
– La fotocopia del Título de Médico deberá estar autenticada por Escribano Público.
– No se aceptarán solicitudes que no cumplan estrictamente los requisitos estatutarios.
– El formulario correspondiente deberá solicitarse en la Secretaría de la S.A.U.
– Recertificación: Se recuerda que debe realizarse cada 5 (cinco años). Si bien la actualización es
voluntaria, se recomienda a los señores profesionales cumplir con ella.
Los interesados deberán solicitar la recertificación por escrito, avalando su presentación con la
firma de dos Socios Titulares de la Sociedad Argentina de Urología y presentando Curriculum
Vitæ actualizado con la correspondiente copia en diskette.
– El formulario correspondiente deberá solicitarse en la Secretaría de la S.A.U.
Forma de presentación
Curriculum Vitæ ANTECEDENTES, TÍTULOS Y TRABAJOS
PROPUESTA DE ORDENAMIENTO DE LA S.A.U.
Índice:
IDENTIFICACIÓN:
1) Títulos
2) Actividad Docente
XX
DATOS PERSONALES
a) Universitarios
b) No Universitarios
a) Carrera Docente
b) Cargos Desempeñados
c) Cargos Actuales
d) Otros
3) Actividad Asistencial
a) Cargos Pregrado
b) Cargos Postgrado
e) Cargos Actuales
d) Otros
4) Cursos de perfeccionamiento
a) Asistente
b) Relator/Coordinador
e) Cargos Administrativos
d) Otros
5) Congresos/Jornadas/Simposios a) Asistente
b) Relator/Coordinador
e) Cargos Administrativos
d) Otros
6) Publicaciones
a) Libros/Capítulos
b) Tesis
c) Trabajos
d) Otros
7) Sociedades Científicas
a) Miembro
b) Cargos Desempeñados
e) Cargos Actuales
d) Otros
8) Premios/Becas/Subsidios
9) Otros elementos de juicio que se consideren valiosos
Soporte magnético: diskette alta densidad 3.5” en formato Word for Windows (no se aceptarán
otros lenguajes).
CENTRO DE ESTUDIOS BIOQUÍMICOS
Areas de especialización:
ANDROLOGIA
GINECOLOGIA
Dra. Ana María Blanco
French 2208 P.B. (1125) Capital Federal · Telefax: 4825-0794
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (3) 2003
XXI
Programa de actualización continua y a distancia en Urología
Año 2003
Debido a los costos actuales y con el deseo de poder acompañar a los fascículos de mayor material iconográfico (diagramas
en color, fotografías, imágenes radiográficas, ecográficas, tomografías, etc.), el Comité de Redacción ha decidido que para
el corriente año el Programa se edite preferentemente por Internet; no obstante, para aquéllos que los prefieran podrán también recibirlo por correo postal, con la limitación de que el mismo no irá acompañado de la misma cantidad ni calidad de imágenes que el primero. De esta manera los interesados podrán
optar por la recepción de los fascículos por Correo Postal e Internet o sólo por Internet.
Valor de Inscripción anual:
Por Correo Postal: Socios SAU.: $75 No Socios: $90
Por Internet
Socios SAU.: $40 No Socios: $55
Informes: Secretaría de la SAU. Pasaje De La Cárcova 3526
(1172) Ciudad de Buenos Aires.
FICHA DE INSCRIPCIÓN Nº
Apellido y Nombre ................................................................................................................................................................................
Socio SAU (Sí/No) Nº ............................................................................................................................................................................
Dirección .............................................................................................. Ciudad ................................................ CP ......................
Provincia ................................................................................ TE ................................................ Fax ............................................
E-mail: ..................................................................................................................................................................................................
Inscripción por: Correo Postal / E-mail
Forma de Pago: Efectivo/Cheque/Tarjeta de Crédito: Cabal-Mastercard-Visa
(Tachar lo que no corresponda)
Nota: Completarlo con letra Imprenta y enviarlo por correo a la Secretaría de la SAU.
Completar en caso de optar realizar el pago con tarjeta de crédito
Por la presente autorizo a la Sociedad Argentina de Urología a debitar de mi tarjeta de crédito el importe correspondiente a la inscripción del Programa de Actualización Continua y a Distancia en Urología-2003
Apellido y Nombre ................................................................................................................................................................................
Tarjeta de Crédito ................................................................................................................................................................................
Buenos Aires .................... / ............ / .................. Firma ..................................................................................................................
XXII
FICHA DE SUSCRIPCIÓN 2004
4
NÚMEROS
ANUALES
Revista Argentina de
UROLOGIA
Exclusivamente para no socios de la SAU
Enviar ficha de suscripción a:
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
Pasaje de la Cárcova 3526, (1172), Buenos Aires, Argentina
IMPORTE DE LA SUSCRIPCIÓN ANUAL
Argentina $40. Latinoamérica u$s 80. Otros países u$s 100.
DIRECCIÓN DE ENVÍO:
Nombre y Apellido: ............................................................................................................................
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Código Postal: ..........................Provincia: .............................................. País ............................
Tel: ..................................................................................Fax: ........................................................
Especialidad: ....................................................................................................................................
Departamento: ..................................................................................................................................
Hospital: ..........................................................................................................................................
FORMA DE PAGO:
Cheque Nº: .............................................................. Banco:
..................................................
Giro Postal Nº: ............................................................................................................................
✃
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Firma del Titular
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 68 (1) 2003
XXIV
DOBLAR
Remitente: ..........................................................................................................................
Dirección: ..........................................................................................................................
C.P.: ........................ Ciudad: ............................................................................................
País: ....................................................................................................................................
DOBLAR
Pasaje de la Cárcova 3526, (1172), Buenos Aires, Argentina
SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
Sr. Director de la
FRANQUEO