Download Rev. Arg. de Urol. Vol.69 - Sociedad Argentina de Urología

3
Volumen 69
ISSN 0327-3326
Año 2004
REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA · Julio - Septiembre de 2004 · Vol. 69 · Pág. 133 a
Revista Argentina de
UROLOGIA
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SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGIA
Revista Argentina de
3
Volumen 69
Año 2004
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Revista Argentina de Urología
Vol. 69, Nº 3, año 2004
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Noviembre de 2004
Foto de tapa
Células eosinofílicas que alternan
con otras cromófobas. (HE-10X).
Recuadro: Técnica de hierro coloidal
de Hale, con tinción citoplasmática.
Revista Argentina de Urología
indexada en la base de datos
de LILACS.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
Dr. Atchabahian, Pablo
I
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II
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Rizzi, Alfredo O.
Comité de Reuniones Científicas
Comité de Defensa de los Intereses Profesionales
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Dr. Socolovsky, Rodolfo M.
Indice
EDITORIAL
133
Carcinoma de Células Renales Cromófobas
Dr. Casas, G.
136
Cistitis intersticial
Dres. Tejerizo, J.C.; Gueglio, G.
142
HISTORIA DE LA UROLOGÍA
El auge de la cirugía transuretral
Dr. Fredotovich, N.
ARTÍCULOS
ORIGINALES
146
Comparación alejada (más de 5 años) de la radioterapia externa y la prostatectomía
radical en cáncer localizado de próstata
Dres. Turina, E.; Ekizian, D.; Sember, M.; Ozón, Á.; Hollmer, S.
153
Tumor de células de Leydig. Reporte de nueve casos
Dres. Piana, M.; Gueglio, G.; Rey Valzacchi, G.; Chernobilsky, V.; Villalba, K.; Damia, O.
159
Prostatectomía radical. Análisis descriptivo de nuestra serie.
Factores predictivos de progresión de la enfermedad
Dres. Vázquez Avila, L. G.; Santomil, F. M.; Fernández, M. D.; Verdecchia, P. D.; Varea, S. M.
168
Supresión versus modificación del antiandrógeno ciproterona en la progresión del
cáncer de próstata
Dres. Turina, E.; Ekizian, D.; Sember, M.; Ozón, A.
URGENCIAS EN
UROLOGIA
172
TÉCNICA QUIRÚRGICA
176
Cólico renal
Dr. Pablo Holst
Técnica de colocación del Esfínter Urinario Artificial (EUA) en el cuello vesical
Dr. José R. Castera
COMUNICACIÓN
DE CASOS
181
Linfedema crónico genital. Plástica reconstructiva
Dres. Chéliz G.M.J.; Belinki J.; Kogan D.; Marraco G; Rey H.M.; Fredotovich N.
184
Pseudotumor inflamatorio renal. Reporte de un caso
Dres. Salirrosas, M.; Del Ré, N.; Rozanec, J.; Nolazco, A.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
V
COMUNICACIÓN
DE CASOS
187
COMENTARIO DE
TRABAJOS
192
193
195
Dres. Atchabahian, P.; Demirdjian, J.; Magallanes, J.; Carricaburu, P.
XV
VI
Tuberculosis renal y úlcera perforada de vejiga. (A propósito de un caso)
Dr. Alberto Jurado
Dr. Luis Montes de Oca
Dr. Pablo Mingote
NOTICIAS DE LA SAU
Index
EDITORIAL
133
Chromophobe renal cell carcinoma
Dr. Casas, G.
136
Interstitial cystits
Drs. Tejerizo, J.C.; Gueglio, G.
142
HISTORY OF UROLOGY
The height of transurethral surgery
Dr. Fredotovich, N.
ORIGINAL ARTICLES
146
Distant comparison (more than 5 years) of external beam radiation and radical
prostatectomy for localized prostate cancer
Drs. Turina, E.; Ekizian, D.; Sember, M.; Ozón, Á.; Hollmer, S.
153
Leydig cell tumor. Report of nine cases
Drs. Piana, M.; Gueglio, G.; Rey Valzacchi, G.; Chernobilsky, V.; Villalba, K.; Damia, O.
159
Radical prostatectomy. Descriptive analysis of our series.
Prognostic factors of disease progression
Drs. Vázquez Avila, L. G.; Santomil, F. M.; Fernández, M. D.; Verdecchia, P. D.; Varea, S. M.
168
Antiandrogen withdrawal versus change of ciproterone in relapsed prostate cancer
Drs. Turina, E.; Ekizian, D.; Sember, M.; Ozón, A.
URGENCIES IN
UROLOGY
172
SURGICAL TECHNIQUE
176
Acute renal colic
Dr. Pablo Holst
Technique of location of Artificial Urinary Sphincter in the bladder neck
Dr. José R. Castera
CASE REPORTS
181
Genital chronic lymphedema. Reconstructive plastics
Drs. Chéliz G.M.J.; Belinki J.; Kogan D.; Marraco G; Rey H.M.; Fredotovich N.
184
Renal inflammatory pseudotumor. Case report
Drs. Salirrosas, M.; Del Ré, N.; Rozanec, J.; Nolazco, A.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
IX
CASE REPORTS
187
Renal tuberculosis and perforated ulcer of the bladder. (Case report)
Drs. Atchabahian, P.; Demirdjian, J.; Magallanes, J.; Carricaburu, P.
COMMENTARY
OF ARTICLES
192
193
195
XV
X
Dr. Alberto Jurado
Dr. Luis Montes de Oca
Dr. Pablo Mingote
SAU NEWS
EDITORIAL
EDITORIAL
Carcinoma de Células Renales Cromófobas
Chromophobe renal cell carcinoma
Dr. Casas, G.
El carcinoma de células renales (CCR) cromófobas es un subtipo de neoplasia renal recientemente incluido en la clasificación histológica de los tumores renales de
la OMS,1 caracterizado por células grandes y pálidas con una membrana citoplasmática prominente. Fue inicialmente descripto en animales expuestos experimentalmente a nitrosomorfolina.2 Posteriormente, Thoenes y col. describieron tumores
renales similares en humanos,3 y establecieron los criterios diagnósticos del CCR
cromófobas.
Constituye aproximadamente el 5% de los tumores epiteliales renales resecados,
con una incidencia mayor en la sexta década, y un rango de edad entre los 27 y los 86
años, sin un predominio de género.4
Características clínicas
Los signos y síntomas clínicos son similares a aquellos del carcinoma de células renales convencional: hematuria, dolor abdominal y masa abdominal. En los estudios por
imágenes, el CCR cromófobas tiende a ser grande en tamaño, sin necrosis ni calcificaciones, de densidad homogénea. A diferencia del CCR convencional, es un tumor hipovascular, con la correlación angiográfica correspondiente.5
Macroscopia
Son tumores sólidos, circunscriptos y grandes. La superficie de corte muestra un color pardo-cobrizo (o “beige”) homogéneo, sin necrosis ni hemorragia (Foto 1).
Microscopia
El CCRC se halla compuesto por células poligonales grandes, con citoplasma claro levemente reticulado y una membrana citoplasmática prominente, dispuestas en un patrón sólido y, a veces, glandular (Fotos 2 y 3). Son frecuentes las células binucleadas y
los halos perinucleares. Algunas células tumorales son más pequeñas y poseen un citoplasma granular eosinofílico (variedad eosinofílica)6 (Fotos 4 y 5). Puede existir
transformación sarcomatoide.7-10
División Patología, Hospital de
Clínicas “José de San Martín”,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Servicio de Patología,
Hospital Alemán. Buenos Aires,
Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
Tinciones especiales
El CCRC muestra leve positividad citoplasmática para PAS, siendo además PAS
diastasa resistente. La positividad citoplasmática difusa para hierro coloidal es un hallazgo clave para el diagnóstico de esta entidad3,11 (Foto 4 recuadro).
Ultraestructura
El citoplasma contiene numerosas vesículas invaginadas cuyo diámetro oscila entre
150 y 300 nm., hallazgo similar al de las células intercaladas de tipo B de los conductos colectores corticales.3
133
Foto 1. Tumor sólido
circunscripto, color
pardusco.
Inmunohistoquímica
El inmunofenotipo del CCRC es pan-citoqueratinas+,
vimentina-, EMA+ difuso, lectinas+, parvalbumina+12, RCC-/+, CD10- y cadherina E+. Estos hallazgos sugieren una similitud morfológica y bioquímica
con la nefrona distal, especialmente con la célula intercalada del conducto colector, mientras que el CCR de
células claras se relaciona más con el túbulo proximal.
Citogenética
El CCRC se caracteriza por múltiples pérdidas cromosómicas no aleatorias, más frecuentemente –1, -2, -6, 10, -13, -17, y –21.13-17 Contractor y col. han publicado
mutaciones del gen supresor tumoral que codifica a la
p53 en un 27% de los CCRC.18
Foto 2. Células cromófobas dispuestas junto a ejes vasculares finos.
(HE-10X).
Foto 3. Células cromófobas poligonales, con citoplasmas reticulados
y membranas citoplasmáticas prominentes. (HE-40X).
Foto 4. Células eosinofílicas que alternan con otras cromófobas. (HE10X). Recuadro: Técnica de hierro coloidal de Hale, con tinción citoplasmática.
Foto 5. Células eosinofílicas, con membranas citoplasmáticas prominentes, y nucleos ligeramente irregulares, hipercromáticos. (HE-40X).
134
Estadificación
La mayoría de los CCRC son estadio T1 y T2 (86%).
Sólo el 10% muestran extensión extracapsular, y un 4%
presentan compromiso de la vena renal.4 Existen publicados unos pocos casos con metástasis ganglionares y a
distancia (pulmón, hígado y páncreas).12,19
Diagnóstico diferencial
El CCRC afecta pacientes con edades similares a los
otros subtipos de CCR, aunque con un pronóstico más
favorable. La variedad clásica deberá ser distinguida del
CCR de células claras convencional, mientras que la variedad eosinofílica tendrá su diagnóstico diferencial
con el oncocitoma.
Pronóstico
El pronóstico más favorable descripto en el CCRC
puede verse ensombrecido por los múltiples casos publicados de CCRC con componente sarcomatoide. Esta eventualidad pareciera tener mayor frecuencia que
con los otros subtipos de CCR.7-10,21
Conclusiones
El CCRC es una variedad de CCR con identidad morfológica, histoquímica y ultraestructural. En general, el
pronóstico es favorable, similar al CCR de células claras de bajo grado y bajo estadio. La aparición de un fenotipo sarcomatoide se asocia con un crecimiento agresivo y con el desarrollo de metástasis.
BIBLIOGRAFÍA
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21 Shannon BA, Cohen RJ.: Rhabdoid differentiation of chromophobe renal cell carcinoma. Pathology 2003; 35: 228230.
135
EDITORIAL
EDITORIAL
Cistitis intersticial
Interstitial cystits
Dres. Tejerizo, J.C.;
I NTRODUCCIÓN
Gueglio, G.
Como suele suceder muchas veces en Medicina, ciertas entidades hacen su irrupción
en el escenario médico y luego desaparecen por años para finalmente reaparecer respaldadas con un basamento científico mucho más sólido y profundo que en su descripción original.
La cistitis intersticial (CI) fue descripta hace prácticamente un siglo (1907) por
Nitze; sin embargo, recién en los últimos 25 años, gracias a los trabajos de C. Lowell Parsons, ha pasado a ocupar un lugar importante en la mente de algunos urólogos. La mayor parte de los conceptos aquí expresados fueron extraídos de sus estudios.
En los EE.UU. se calcula que existen unos 500.000-1.000.000 casos (Jones y Nyberg)
con una prevalencia de 11 por 100.000 habitantes. A veces se denominan con otros
nombres cuadros de verdaderas CI (síndrome uretral, síndrome urgencia/frecuencia,
prostatitis, etc.). Es 9 veces más frecuente en la mujer y generalmente se diagnostica alrededor de los 45 años, aunque la enfermedad comienza mucho antes. Es mucho más
frecuente en la raza judía. Los varones diagnosticados son muchos menos, pero es muy
probable que casos de cistitis intersticial sean diagnosticados como prostatitis, prostatosis, HPB, etc.
La CI es un síndrome clínico caracterizado por un marcado incremento de la frecuencia urinaria, urgencia miccional y/o dolor abdominal o perineal. Es importante
destacar que para realmente ser una CI todo esto debe darse en ausencia de infección
urinaria o de cualquier otra patología conocida del aparato urinario. Durante mucho
tiempo se pensó que la CI era de origen psicosomático, pero en la actualidad tal concepto está desterrado. Obviamente, cualquier paciente con síntomas urinarios severos
que ni siquiera le permiten descansar por las noches, presentará un desequilibrio emocional, pero éste es consecuencia y no causa.
Un concepto importante a retener es que la CI es una “enfermedad en continuado”
y que muy frecuentemente se inicia en la juventud pero, dado su carácter intermitente en las primeras fases, muchas veces se la suele no diagnosticar o aun confundir con
otras afecciones que se presentan de manera similar. Si lo que predomina es la urgencia/frecuencia, muy probablemente se la confundirá con una infección bacteriana; si lo
que se destaca es el dolor, muy posiblemente la paciente será enviada al ginecólogo con
diagnóstico presuntivo de endometriosis, vaginitis, etc.
Otro concepto importante: la CI en sus comienzos se exacerba claramente luego
de las relaciones sexuales y también antes del ciclo menstrual; se ha establecido que el
97 % de las mujeres que tienen dolor luego de mantener relaciones sexuales son portadoras de alguna forma de cistitis intersticial; las alteraciones anatómicas en esta etapa suelen ser mínimas y casi imperceptibles con los estudios habituales. El diagnóstico será imposible si el médico tratante no tiene esta entidad en su mente.
En los estadios más avanzados de la enfermedad (tal como se suele ver en los pa-
Servicio de Urología.
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Argentina
136
cientes añosos) la sintomatología es más florida e intensa. También puede ocurrir que el dolor sea el componente único, con lo cual la posibilidad de ser diagnosticada es mucho menor. El abanico de posibilidades sintomatológicas es enorme y no tiene esta enfermedad
análisis complementarios que ayuden en el diagnóstico.
Si se sospecha el diagnóstico debe iniciarse el tratamiento de inmediato, ya que las chances de mejoría
(confirmando la sospecha) son muy altas.
PAT O G E N I A
Existen múltiples etiologías postuladas como probables
en la génesis de la cistitis intersticial: neurológicas, psicológicas, infecciosas crónicas, linfáticas, inflamaciones
vasculares, autoinmunes, etc. Sin embargo, la teoría que
cuenta con más aceptación es la que sugiere la existencia de un epitelio defectuoso con pérdida de la barrera
hemato-urinaria (predominantemente compuesta por
proteoglicanos y glicosaminas) resultando una membrana hiperpermeable. Esta hiperpermeabilidad determinaría el pasaje de pequeñas móleculas que serían las
inductoras de la sintomatología; en este caso la más estudiada de las moléculas ha sido el potasio, habiéndose
demostrado que su difusión a través del epitelio vesical
podría estimular las terminaciones nerviosas causando
los síntomas e inclusive la progresión de la enfermedad
por daño tisular debido a los niveles tóxicos de este catión en el intersticio. Estudios recientes demuestran
que el 78% de 466 pacientes evaluados con el test del
potasio (test de Parsons) tuvo un test positivo, mientras
que ninguno de los 43 pacientes control fue positivo.
Los polisacáridos presentes en la capa externa de las
células transicionales son capaces de evitar la adherencia de bacterias, cristales, proteínas y iones. Esta propiedad se pierde ante agresiones tales como ácidos o detergentes, pero puede recuperarse cuando se agregan
polisacáridos exógenos, tales como heparina o pentosanpolisulfato. El átomo de oxígeno presente en éstos
se une fuertemente al agua formando una barrera y dejando a los solutos urinarios lejos de la membrana celular. Una hipótesis sostiene que algunos pacientes con
CI serían portadores de una superficie polisacárida defectuosa, lo cual permitiría el pasaje de iones tóxicos
hacia la membrana celular. El K+ sería el ion que, atravesando el epitelio, agredería al intersticio celular provocando finalmente su destrucción. Se sabe que la concentración urinaria del potasio va desde los 40 hasta los
150 mEq/l y que concentraciones de 15 mEq/l producen la despolarización de las terminaciones nerviosas
sensitivas y de la célula muscular lisa. Altos niveles de
K+ en el intersticio celular producirían además la acti-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
vación de otros agentes, tales como la sustancia P que
provocaría la sobreestimulación de fibras del dolor.
También han sido mencionados otros factores, tales
como la desgranulación de los mastocitos, la distrofia
vascular simpática refleja, la inflamación de los nervios
sensitivos, etc. El papel de los mastocitos parece ser de
capital importancia, sobre todo en los pacientes con antecedentes de alergias y/o atopías. En estudios de experimentación se demostró que la estimulación de estas
células podría provocar alteraciones en la actividad del
músculo liso vesical y en la permeabilidad epitelial.
La insuficiencia vascular también determinaría una
cascada de eventos que llevaría a la aparición de los síntomas. Estudios recientes sugieren que un déficit en la
secreción matutina de cortisol podría ser responsable
de un incremento en los síntomas de estos pacientes al
no existir una adecuada respuesta antiinflamatoria.
C UA D R O C L Í N I C O
Como ya fue expresado los síntomas predominantes
son la urgencia miccional y un marcado incremento de
la frecuencia en ausencia de infección urinaria y de
otras patologías urológicas. El dolor vesical está presente hasta en un 85% de los pacientes y suele mejorar con
el vaciado. La localización del mismo es variable, pudiendo ser suprapúbico, perineal, vulvar, vaginal, dorsal
bajo, escrotal y hasta en los muslos.
La nicturia está presente casi en el 90% de los pacientes, aunque no en forma muy importante (1-2 veces
por noche). El promedio diario de micciones es 16, pero con fines diagnósticos se considera que más de 8
micciones por día, con dolor y apremio, es sugerente de
CI. No obstante, existen pacientes que llegan a miccionar más de 40 veces por día. El volumen de las micciones suele estar por debajo de los 100 ml.
Toda la sintomatología se suele exacerbar durante o
después de la actividad sexual y, en las mujeres no menopáusicas, en los días previos a la menstruación.
D I AG N Ó S T I C O
El diagnóstico de CI debe hacerse en base al interrogatorio y a los hallazgos clínicos. Según un informe del
NIH, el 90% de los pacientes con cistitis intersticial
miccionan 1-2 veces por noche, 8 o más veces por día y
tienen moderada urgencia. El dolor es opcional, aunque
suele estar presente. De todos modos estos criterios son
solo orientativos y de ninguna manera pretenden ser
excluyentes. En los casos más extremos, los pacientes
llegan a miccionar alrededor de 40 veces por día, con
mucha urgencia y dolor.
137
Para establecer fehacientemente la frecuencia diaria y el volumen de cada micción es de suma utilidad
el empleo de la cartilla miccional por 2 días, al comienzo de la evaluación. La misma debe ser repetida
periódicamente a fin de monitorear la efectividad del
tratamiento.
Examen físico
El único dato del examen físico que está presente en el
95% de las pacientes con CI es un suave dolor en la base de la vejiga que se pone de manifiesto al palpar la pared vaginal anterior. El resto de los hallazgos es absolutamente inconstante y carecen de especificidad.
Análisis de laboratorio
Los análisis en sangre no muestran habitualmente ninguna particularidad en los pacientes afectados por esta
entidad. El sedimento urinario en la mayoría de los casos es normal y el urocultivo es negativo. La citología
urinaria debe realizarse de rutina si se sospecha una atipía vesical.
Cistoscopia
La evaluación endoscópica diagnóstica es mandatoria
en todos aquellos pacientes que presenten hematuria
(poco frecuente en la CI) o en aquellos pacientes mayores, en quienes es conveniente descartar patología neoplásica. De cara al diagnóstico de CI la cistoscopia no
es aconsejable pero, una vez más, debe ser indicada en
todos aquellos pacientes que estén en el grupo de riesgo para cáncer de vejiga (pacientes con hematuria, fumadores crónicos, mayores de 40 años, etc.).
En los pacientes con diagnóstico ya confirmado de
CI, la cistoscopia tiene un lugar como procedimiento
terapéutico, sobre todo en aquellos con sintomatología
muy severa. En estos casos debe ser siempre realizada
bajo anestesia general. A la inspección pueden visualizarse las típicas úlceras de Hunner, que en realidad son
parches de aspecto rojo aterciopelado muy similares al
Ca. in situ de vejiga, o las hemorragias en forma de glomérulo, pero su ausencia no descarta la enfermedad (de
hecho, las úlceras sólo están presentes en el 8% de los
casos). Muchas veces se catalogan como úlceras zonas
sangrantes que no son más que áreas de biopsias previas. En la sección Tratamiento se describirá en detalle
el beneficio de la endoscopia como terapéutica.
Evalución urodinámica
La cistometría es un estudio útil, pues si es normal descarta una CI. En la mayoría de los casos los pacientes
presentan urgencia miccional con volúmenes inferiores
a los 150 ml de agua. El 90% de los afectados por una
138
CI tiene una capacidad vesical funcional por debajo de
los 350 ml. Sólo aquellos pacientes afectados por una
miopatía del detrusor (5% de los casos) presentarán vejigas atónicas con grandes volúmenes premiccionales e
importante residuo postmiccional. Las mujeres con esta situación suelen recurrir a la maniobra de Valsalva
para lograr evacuar sus vejigas en forma aceptable. En
los varones el estudio urodinámico puede servir para
diferenciar entre una obstrucción infravesical y una CI.
El patrón urodinámico a recordar (en un varón con urgencia) es aquél que incluye bajo volumen vesical con
flujo pobre y presión del detrusor disminuida.
Test del potasio
Este test diseñado por el mismo Lowell Parsons se basa
en medir la permeabilidad epitelial. Si se infunde en
una vejiga sana una solución de cloruro de potasio
(Cl.K), ésta no provocará ningún síntoma, mientras
que si se trata de una vejiga con su mecanismo de impermeabilidad epitelial alterado, el potasio difundirá a
través de las células transicionales y depolarizará las
terminales nerviosas sensitivas causando dolor y/o
frecuencia.
Se ha establecido que aproximadamente el 75% de
los pacientes portadores de CI tendrán un test de Parsons positivo, por lo tanto queda claro que un test negativo no descarta la enfermedad.
Biopsia
La biopsia vesical no es un procedimiento que vaya a
ser de gran utilidad para diagnosticar una CI. Ningún
hallazgo patológico hace diagnóstico patognomónico
de CI. Los informes suelen ser inespecíficos; es frecuente encontrar mastocitos, células inflamatorias y
una mucosa vesical adelgazada. Una biopsia normal no
excluye la enfermedad.
T R ATA M I E N T O
En la actualidad el éxito terapéutico es posible en un
85-90% de los casos. Dos cosas merecen ser enfatizadas: cuanto antes se diagnostique la enfermedad más
precozmente se iniciará el tratamiento, con lo cual se
obtendrán los mejores resultados, pues se evita la fase
terminal de la misma, y cuanto más severa sea la sintomatología más importante debe ser el tratamiento. Asimismo, éste debe ser multimodal para poder controlar
los distintos mecanismos de la enfermedad responsables de causar los mencionados síntomas. En esta afección los tratamientos suelen ser largos y muchas veces
los resultados recién son apreciables luego de varios
meses de haber iniciado los mismos.
En términos generales se podría decir que los buenos resultados se asientan en un trípode terapéutico
constituido por:
a. Control del epitelio disfuncional mediante compuestos heparinoides.
b. Lograr la desactivación de las terminaciones nerviosas sensitivas mediante el empleo de amitriptilina,
imipramina o algún inhibidor de la recaptación de
serotonina.
c. Inhibir la respuesta alérgica con el uso de antihistamínicos.
a. El epitelio vesical disfuncional puede ser corregido mediante el empleo de drogas similares a la heparina
denominados heparinoides. Actualmente existen sólo 2
de este tipo de compuestos: la propia heparina y el pentosanpolisulfato.
La heparina autoadministrada en forma intravesical
tiene un elevado porcentaje de buenos resultados; sin
embargo, en la actualidad se la utiliza sólo en los pacientes que tienen el test del K positivo y que hayan fracasado con el tratamiento oral. El hecho de tener que
cateterizarse la vejiga para instilarse el fármaco hace
que su indicación sea más limitada.
El objetivo es lograr que el/la paciente sea capaz de
retener cada vez por mayor tiempo la solución de heparina instilada (40.000 unidades en 20 ml de agua estéril). La mejoría de los síntomas suele notarse no antes
de los 6 meses y el tratamiento debe ser mantenido por
lo menos por tres años.
El pentosanpolisulfato (Elmiron®) es el único compuesto que ha sido debidamente testeado en estudios a
doble ciego, mostrando una eficacia 2 veces mayor que el
placebo, principalmente en cuanto a controlar el dolor.
El porcentaje de buenos resultados se sitúa alrededor del
80% y cuando el tratamiento se mantiene por períodos
prolongados (3 años) los pacientes tienden a seguir bien
aún luego de terminar el mismo. La acción del pentosanpolisulfato sería algo así como de “repavimentación” de la
superficie vesical al reponer los polisacáridos ausentes o
defectuosos en las capas mas superficiales.
Tal como fue expresado para la heparina, los mejores resultados se obtienen en los pacientes potasio-sensibles. La dosis usualmente recomendada es de 100 mg
3 veces por día aunque en la actualidad se tiende a aumentar dicha dosis a 600 mg/día (sobre todo en los
varones), pues se ha visto que los beneficios se incrementan con dosis mayores. Los efectos adversos más
usualmente observados son trastornos gastrointestinales
en el 5% de los casos, alopecía areata (tiende a resolverse
sola) y en muy raras ocasiones movilización de las enzimas hepáticas.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
b. La desactivación neurológica es un paso de capital importancia en la regresión de la sintomatología. Se
sabe que la reparación del epitelio disfuncional comienza rápidamente con los heparinoides, sin embargo la
mejoría clínica sólo se hace presente cuando se logra la
desactivación de los nervios sensitivos de la superficie
vesical, proceso que puede llevar meses, años o nunca
ocurrir. Las drogas que han demostrado ser más efectivas en controlar la sobreestimulación neural son la amitriptilina (Tryptanol®) y la imipramina (Tofranil®). La
dosis de inicio para cualquiera de los dos agentes es de
25 mg. al acostarse y luego de 1 o 2 meses pasar a 50
mg. Si el paciente no tolera estos fármacos porque le
provocan demasiada sedación o demasiado apetito, se
puede intentar con los inhibidores de recaptación de
serotonina (IRS), tales como foxetina a dosis de 20 mg
por día o sertralina 50 o 100 mg/día.
c. La inhibición de la respuesta alérgica también desempeña un papel de importancia en el control de la
enfermedad. Los mastocitos activados producen un aumento de la sintomatología en el 70% de los pacientes
con CI. Inclusive pacientes que tienen su enfermedad
bien controlada pueden recaer durante una reacción
alérgica estacional o por cualquier otro alérgeno (frutas, medicamentos, plumas, etc.). El único fármaco antihistamínico que actúa evitando la degranulación de
los mastocitos es la hydroxicina (Ataraxone, Hidroxina‚); se debe comenzar con una dosis de 25 mg por día
salvo que el/la paciente no tolere dicha dosis (efecto sedativo) en cuyo caso conviene comenzar con 10 mg y
recién llegar a la dosis completa en 2 o 3 meses. En las
épocas de alergias, la dosis puede ser aumentada hasta
100 mg, ya que los efectos sedativos serán mínimos
pues, con el uso crónico, tienden a desaparecer.
Cistoscopia
Desde que Bumpus publicara en 1930 su trabajo sobre
CI, se conoce el efecto beneficioso que la hidrodistensión produce sobre sus síntomas. Este procedimiento
debe ser realizado siempre bajo anestesia general, ya
que la sobredistensión es intolerable en una paciente ya
de por sí muy dolorida. Se recomienda no sobrepasar
los 80-100 cm de presión de H2O y nunca utilizar una
dilatación a presión (jeringa) pues se puede llegar a
producir la ruptura vesical. Se debe dejar la vejiga sobredistendida unos cuantos minutos y luego proceder a
evacuarla registrando la cantidad. Cuanto más severa es
la enfermedad menor es la capacidad vesical. A continuación se efectúa una nueva valoración endoscópica
donde se deberían poder observar las glomerulaciones
y/o las úlceras, sangrando. Suelen ubicarse en las pare-
139
des laterales y techo; es importante no confundir estos
sangrados con los propios del procedimiento endoscópico que habitualmente se encuentran en el trígono y
en la pared vesical posterior.
El mecanismo por el cual la hidrodistensión mejora los síntomas se desconoce. Aparentemente la citodestrucción jugaría un rol importante. Lo que sí es conocido es que luego del procedimiento los pacientes
quedan mucho más doloridos que antes. Es importante que reciban medicación analgésica potente ya desde
el momento de la recuperación anestésica. Este dolor
suele ir desapareciendo con el correr de las semanas.
La mejoría producida por este mecanismo tiene una
duración variable que va de los 3 a los 12 meses, pudiendo repetirse el procedimiento aunque pareciera
que, a medida que la enfermedad progresa, los síntomas se van haciendo más refractarios al tratamiento de
hidrodistensión.
Dimetilsulfóxido
En el año 1977 se comenzó a utilizar el dimetilsulfóxido (DMSO) en instilaciones endovesicales para el tratamiento de los síntomas de la CI. Los trabajos que
motivaron su empleo eran en general no controlados
contra placebo, lo cual los hace poco serios. De todos
modos se ha visto que hasta un 40% de aquellos pacientes que reciben DMSO presentan una remisión de los
síntomas de duración variable, pues se ha observado
que generalmente, al suspender las instilaciones, los
síntomas regresan y muchas veces se tornan refractarios a una nueva serie de tratamiento.
Las instilaciones se realizan empleando 50 cc. de
DMSO al 50% por 10-15 minutos. La frecuencia es semanal hasta ver si hay o no respuesta al tratamiento, lo
cual recién se puede saber entre las 6 y las 8 semanas de
iniciado el plan. Si los resultados lo ameritan, se puede
continuar con instilaciones más espaciadas (2 por mes)
en forma ininterrumpida, ya que se ha visto que por lo
general el DMSO es bien tolerado. Uno de los aspectos
que frecuentemente es motivo de queja de las pacientes
es el fuerte olor de la medicación, sobre todo en las primeras horas luego de la aplicación.
Otro aspecto a considerar es la exacerbación de la
sintomatología que el DMSO produce en las primeras
24 horas post-instilación y que debe ser tratado con potentes analgésicos orales o aun intramusculares.
Esteroides
Según Parsons los compuestos esteroides no han demostrado ninguna utilidad en esta enfermedad, de todas formas faltan estudios controlados.
140
Nitrato de plata
Las instilaciones vesicales bajo anestesia general con nitrato de plata a concentraciones crecientes han sido utilizadas desde comienzos del siglo pasado; sin embargo,
una vez más, la falta de estudios controlados hace que
su uso haya caído en el olvido en la mayoría de los centros especializados.
Clorpactin
El clorpactin es un compuesto químico derivado del
ácido hipocloroso con efectos oxidantes y detergentes.
Ha sido empleado en concentraciones del 0,2 y 0,4%
con resultados interesantes. Debe ser instilado bajo
anestesia general. Existe poca experiencia.
Alcalinizantes urinarios
El uso del policitrato de potasio (Urokit®) es de suma
utilidad, ya que no sólo alcaliniza la orina, sino también
se une al potasio urinario quelándolo y evitando así su
difusión al intersticio. Debe ser utilizado no menos de
6 meses, en dosis de 20 mEq. 2 veces por día. En caso
de ser efectivo, puede empleárselo de por vida.
BCG intravesical
Integra el grupo de técnicas citodestructivas juntamente con el DMSO y la distensión hidraúlica. La terapia
con el bacilo de Calmette-Guerin atenuado ha demostrado ser efectiva en estudios recientes. Su acción beneficiosa estaría dada por la producción de una intensa
descamación de la mucosa vesical. Dados sus potenciales efectos colaterales infecciosos (BCGitis), debe ser
empleada como 2da. línea de tratamiento.
L-Arginina
Ha sido empleada por algunos autores, pero su real utilidad todavía no ha sido definida.
Cirugía
Aproximadamente el 2% de las CI finalizarán su camino con un tratamiento quirúrgico dada la refractariedad
a todos los otros tratamientos. La técnica a emplear es la
cistectomía con derivación urinaria ortotópica. El fracaso es la regla cuando se utilizan otras técnicas tales como la cistólisis (siguen con los síntomas pero además se
les agrega una vejiga neurogénica por la denervación), la
ampliación vesical (los pacientes tienen vejigas chicas
porque miccionan muy seguido y no al revés), y la derivación urinaria sola (generalmente el dolor persiste).
La cistectomía total con neovejiga ortotópica ofrece
los mejores resultados, pero no está libre de recidivas.
Se estima que el 5% de los tratados con esta técnica desarrollarán dolor pelviano y que hasta un 50% de los
pacientes pueden presentar dolor en la neovejiga entre
los 6 y los 36 meses luego de la cirugía. En estos casos
se aconseja utilizar preventivamente heparina intravesical (10.000 U. 2 ó 3 veces por día) y 300 mg/día de pentosanpolisulfato.
Reentrenamiento vesical
Suponiendo que con el esquema terapéutico elegido
hayan desaparecido el dolor y la urgencia miccional,
aun quedará por resolver un problema en aquellos afectados crónicamente por la CI y éste es la disminución
de la capacidad vesical con la consecuente polaquiuria.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
Para resolver este problema los pacientes deben realizar
un reentrenamiento que les permita ir progresivamente aumentando el volumen urinario retenido. Para ello
existen programas que, basándose en las cartillas miccionales de los pacientes (horario y volumen emitido),
logran aumentar los intervalos entre micciones. Lleva
aproximadamente entre 3 y 4 meses lograr un incremento considerable de la capacidad vesical que determine una disminución significativa del número de micciones diarias. En aquellos pacientes que sobre todo tienen
polaquiuria sin dolor, la rehabilitación vesical puede ser
lo único que necesitan para mejorar.
141
HISTORIA DE LA UROLOGÍA
HISTORY OF THE UROLOGY
El auge de la cirugía transuretral
The height of transurethral surgery
Dr. Norberto Fredotovich*
Sin duda que la aparición del cistoscopio ideado y fabricado por Nitze y Leiter en 1978/80 representó un antes y un después en la historia de nuestra especialidad.
La era del oscurantismo, de la presunción, de los procedimientos “a ciegas”, dio paso a la luz, a los exámenes
bajo “ visión directa “ y a los diagnósticos objetivos.
Un mundo nuevo con un cúmulo de posibilidades
se abrió entonces a nuestros predecesores, que en menos de un siglo desarrollarían la “maravilla instrumental
y técnica” que es hoy la cirugía endoscópica transuretral
como tratamiento de diversas y variadas patologías.
Desde hace más de 3000 años los médicos venían
recorriendo un azaroso y lento camino, tratando de mitigar o aliviar los padecimientos urológicos de sus pacientes, mediante diversos procedimientos a través de la
uretra.
Dichas prácticas incluían inicialmente los cuadros
de “retención urinaria” y de “litiasis vesical”, a ellos se
agregarían con el tiempo las “callosidades” o estenosis de
la uretra, la “barra del cuello vesical”, las “carúnculas o
carnosidades” de la próstata y también las de la vejiga.
La búsqueda de soluciones a estas enfermedades seguramente se inició ya en la medicina china, la egipcia
o hindú, pero comenzaremos nuestra historia en la isla
de Cos en el mar Egeo, donde el griego Erasistos alrededor del año 300 a.C., utilizaba una sonda de plata en
forma de S, con doble curvatura para cateterizar la uretra en el varón.
Años más tarde un médico enciclopedista, Cornelio
Celso, escribió en Roma en el año 30 d. C., en su tratado De Re Medica acerca de la utilización de catéteres de
bronce en los casos de retención urinaria. “Para este
propósito están hechos los tubos de bronce y el cirujano debe tener listos tres tamaños para los hombres y
dos para las mujeres... éstos deberán ser en un extremo
*Jefe de División Urología, Hospital Durand
142
un poco curvos, pero mucho más en aquéllos para los
hombres...”. Su técnica para la introducción de estas
sondas es aún hoy, 2000 años después, virtualmente la
misma.
En la India, cerca del año 300 d. C., uno de los médicos más representativos de la medicina Hindú Sushruta
Samhita describía tubos de oro o de plata, lubricados
con manteca para evacuar las retenciones de orina vesical. Así mismo proponía para tratar las “callosidades” de
la uretra masculina, la dilatación con tientas metálicas
finas, y romas.
Un médico árabe, Alli Abulkasis, también llamado
Abulkasim en Córdoba, España, en el año 980 inventó
un instrumento metálico al que llamó almul, que permitía sondar a los pacientes, aliviándolos al liberarlos
de la retención urinaria y a la vez podía diagnosticar
una litiasis vesical moviéndolo lentamente para percibir
su roce con la piedra.
Ali Alhusein Ibn, otro médico árabe de las cercanías
de Bujara en el Turkestan, más conocido como Avicena,
describía en su Canon Medicinae en el año 1020 de nuestra era, que el cateterismo debería preferentemente realizarse con sondas blandas y maleables, introduciéndolas
lubricadas con crema de leche y con “maniobras suaves”.
Médicos destacados como Hipócrates, Celso y Galeno,
al igual que más tarde Vesalio y Santorini, no supieron reconocer que el agrandamiento de la próstata era la causa de la retención urinaria. Describieron a la próstata
como una simple entidad y refirieron la obstrucción a
las “callosidades de la uretra”.
Fue recién en 1564 cuando Ambrosio Paré, médico
cirujano francés, considerado el “Padre de la Cirugía
Moderna”, describía en sus Dix Livres de la Chirurgie que
la próstata podía estar comprometida en algunos trastornos urinarios. Su teoría de las “carnosidades” explicaba en forma incompleta el rol de la próstata; creía que
eran las secreciones más bien que el tejido, lo que contribuía directamente a la obstrucción uretral.
Figura 1. Sondas designadas para remover carnosidades (Paré 1564)
El mismo Paré fue quien en 1575 realizó una descripción de un nuevo procedimiento operativo utilizando una sonda rígida con una cresta afilada en la superficie de la punta, que permitía “roer” el tejido que
obstruía el cuello de la vejiga.
Un médico español del renacimiento, Francisco Díaz
en su libro Tratado de las Enfermedades de los Riñones, Vexiga y carnosidades de la Verga de 1575 (contemporáneo
de Paré) describe la práctica de la uretrotomía interna,
por primera vez en las carnosidades de la uretra, mediante una fina sonda metálica con una pequeña hoja
oculta.
Un instrumento similar fue utilizado a comienzos
de 1800 en Francia por Georges de la Faye, afamado cirujano de París. Consistía en una sonda metálica curva
que poseía un estilete triangular afilado que se podía
deslizar por una ranura. Era utilizado para seccionar las
estenosis de la uretra, guiado por un dedo introducido
por el recto. Una vez que la sonda entraba en la vejiga
se dejaba colocada unos pocos días para permitir la reepitelización del nuevo canal.
En 1836 en París, Louis Auguste Mercier también desarrolló un instrumento para incidir la “barra mediana”
homónima; además describió otro instrumento para
cortar un pequeño fragmento de tejido prostático similar a un sacabocados. Fueron famosas sus disputas escritas con Guthrie y Civiale quienes con su “Kiotome”
(1830) eran partidarios de cortar solamente el cuello
vesical.
El primero en utilizar la corriente eléctrica para
cortar el tejido prostático fue el italiano Erico Bottini en
1874, cuando inventó un instrumento rígido con una
hoja oculta en su extremo curvo, que podía ser movida
girando un tornillo desde el extremo opuesto. La hoja
estaba conectada a un galvanocauterio. El procedimiento era realizado a través de la uretra “a ciegas”, guiado
por un dedo introducido en el recto del paciente.
El instrumento de Bottini se utilizó durante décadas
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
y fue mejorado por Freudenberg, en Berlín en 1897 al
agregarle un telescopio transformando el procedimiento “ciego” en uno bajo “visión directa”.
Previamente Joseph Grunfeld en 1855 presentaba su
“Polipenkneipe” de visión directa que permitía tratar
pequeñas lesiones de la uretra mediante un ingenioso
sistema de sacabocados o “punch” en su extremo, además de tener un canal de trabajo lateral.
Paralelamente el cistoscopio continuaba siendo perfeccionado con el agregado de canales de trabajo junto
al instrumento desarrollado por Casper y posteriormente mejorado por Joaquín Albarrán, con su famosa “uña”,
que impulsarían el advenimiento de los tratamientos
endoscópicos de la patología de la uretra, la próstata y
la vejiga.
Mientras que en el campo de la cirugía abierta el desarrollo de la anestesiología permitía que los cirujanos
demostraran sus habilidades e impulsaran asombrosas
técnicas quirúrgicas, como el famoso George Goodfellow
en los Estados Unidos, quien en 1904 llevaba 78 operaciones de adenomectomía prostática por vía perineal
con sólo 2 muertes. De acuerdo con sus registros la
operación la realizaba en sólo 10 minutos.
Otros como von Dittel emprendía la cirugía de la
próstata por la vía suprapúbica; Mc Gill en Inglaterra,
Guyon en Francia, Belfield y Guiteras en los EE.UU. contribuían sustancialmente a afianzar dicha vía. No podemos dejar de mencionar a Sir Peter Freyer, Eugene Fuller,
Hugh Young y Fenwick quienes refinaron la técnica de la
enucleación del adenoma de la próstata y del control
del sangrado. De esta forma fueron mejorando los resultados de la cirugía abierta y por lo tanto decreció la
popularidad de los métodos transureterales.
El padre de la Urología Americana, Hugh Hamton
Young alrededor de 1909 realizaba los primeros procedimientos endoscópicos de “punch operation” con un
uretroscopio modificado, con un tubo interior de corte
al que agregó una hoja de cauterio y realizaba el procedimiento bajo anestesia local con instilación de cocaína.
Posteriormente le agregó un pequeño motor rotativo
para remover una mayor cantidad de tejido prostático.
Un año más tarde Edwin Beer anunció en 1910 el éxito obtenido al utilizar una corriente de alta frecuencia
aplicada sobre un tumor de la vejiga. Hacía un año que
venía trabajando con cistoscopios comprados en Viena,
sin poder encontrar un generador que lo satisficiera.
Utilizaba el método de cauterización de las verrugas de
la piel. Se asoció con el fabricante Wappler para construir un generador que trabajara “bajo agua”; logrando
desarrollar electrodos bien aislados. Al probar luego con
los cistoscopios Nitze vieron que transmitían bien la corriente sin interferir con la iluminación del equipo.
143
Beer utilizó la corriente unipolar de Oudin bajo
agua, aplicándola entre 3 a 5 minutos por sitio, pudiendo repetir la aplicación unos pocos días después de que
las lesiones se volvieran necróticas.
En 1888 Heinrich Hertz había producido corrientes
oscilantes de una frecuencia muy alta. Dos años después D´Arsonval descubría que las corrientes menores
de 10.000 oscilaciones por segundo, producían una
contracción muscular (Galvani) mientras que las de alta oscilación no lo hacían. Un físico en París, Joseph Rivière utilizando estos equipos de alta frecuencia encontró que la corriente podía pasar a través del cuerpo sin
alterarlo (diatermia). En Harvard se desarrolló un generador “spark gap” que produce una corriente relativa
de alta frecuencia que podía ser utilizada con propósitos de corte.
El “punch” de Young fue modificado en 1920 por W.
Braasch y por J. Caulk agregándole una camisa exterior
para raspar el tejido obstructivo y una camisa interior
para corte, ésta se encontraba aislada y proveía coagulación al tiempo que cortaba.
K. Walke de Londres fue el primero que utilizó camisas de “bakelita” como aislante, en un instrumento
uretral como el “punch”, al que sumó una irrigación y
elementos de trabajo removibles, siendo el procedimiento bajo control visual.
Una nueva era comenzó cuando Maximilian Stern
presentó su nuevo instrumento ante la Sección GenitoUrinaria de la Academia de Medicina de Nueva York
en enero de 1926. Describió a su aparato como “capaz
de operar bajo el agua, provisto de un ansa movible de
alambre de tungsteno, que puede extirpar fragmentos
longitudinales de tejido parecidos a los espaguetis, y al
que he llamado resectoscopio”.
El término adoptado por Stern según el diccionario
Durvan está compuesto por una raíz latina “resectio”
que significa acción de cortar y otra de origen griego
“skopio” que significa mirar o examinar. Posteriormente también se lo denominó “resector endoscópico” que
puntualiza su utilidad.
El nuevo equipo de Stern poseía dos sistemas de
lentes, uno de visión indirecta para el examen previo a
la cirugía, y el otro de visión directa para realizar la ci-
rugía. El instrumento era bipolar y no requería colocar
una plancha o electrodo indiferente debajo del paciente. El elemento de trabajo hacia avanzar el ansa para
cortar, mediante un mecanismo de cremallera en el extremo opuesto del ansa. La fuente de energía era un
aparato de corriente de radio frecuencia y de bajo voltaje que permitía utilizarlo como bipolar. Su primer
trabajo mencionaba 46 pacientes sometidos a la resección endoscópica prostática, todos mayores de 55 años
de edad sin ningún tipo de selección. Stern reportaba
un bajo sangrado y ninguna otra complicación, salvo
que en 2 pacientes fue necesario realizar un segundo
tratamiento.
Entre los que utilizaron el aparato de Stern se encontraba Theodore M. Davis quien aparte de urólogo era
ingeniero electrónico. Desarrolló en 1930 junto con
Wappler de la firma ACMI, modificaciones al suministro de la corriente, dotándolo de diatermia para controlar el sangrado; desarrolló también la pedalera para
controlar la corriente de corte o coagulación y no requerir un asistente para ello. Mejoró la calidad, aislamiento y duración de las ansas de corte. Esto permitió
realizar un mayor y más rápido corte del tejido prostático, siendo estas modificaciones utilizadas aún hoy por
todos os equipos.
Otro urólogo, Joseph Mc Carthy, inspirado en el éxito de Stern y Davis trabajando junto a Wappler desarrolló la “óptica foroblique” en 1932 y permitió su utilización al crear la ventana inferior en el extremo de la camisa del resector. Mientras que el instrumento de Stern
y Davis cortaba yendo hacia la vejiga, el de Mc Carthy
cortaba desde el interior de la vejiga hacia el aparato
pudiendo observar el tejido cortado. Todos los equipos
requerían de las dos manos, una para sostener el instrumento y la otra para movilizar el ansa.
Estos episodios son los que nos cuenta la historia
de la resección endoscópica, pero la denominada “intra
historia” que es la pequeña historia acerca de los hechos
y anécdotas que hacen a la verdadera historia, nos
muestra datos increíblemente curiosos. Se cuenta que
Stern y Mc Carthy trabajaron juntos al menos algunos
años en la Clínica Mayo de Rochester en los Estados
Unidos. No podían operar ninguna próstata, pues los
Figura 2. Galvanocauterio de Botín
Figura 3. Resectoscopio prostático de Stern-McCarthy.
144
hermanos Mayo, fundadores de esa prestigiosa clínica
como cirujanos generales, les operaban todas las próstatas por vía abierta. Gracias al nuevo aparato endoscópico los hermanos Mayo no se atrevieron a introducirse
en ese mundo totalmente nuevo para ellos; por lo que
estos urólogos recuperaron la próstata y probablemente gracias a ello la Urología es una especialidad totalmente independiente de la Cirugía General.
En 1932 la tasa de mortalidad comunicada en esos
días hablaba de 25% de muertes; mientras que el clamp
de Cuninngham registraba ventas sin precedentes por la
elevada tasa de incontinencia posterior a esa cirugía. B.
Lewis y G. Carroll advertían contra el uso del resectoscopio en su trabajo Resección prostática: sin luz de luna ni rosas.
Lentamente la cirugía transuretral fue ganado
adeptos, puliendo sus indicaciones y sus resultados,
hasta que finalmente los pacientes la comenzaron a demandar a sus cirujanos como técnica segura.
Prácticamente la historia de la cirugía endoscópica
del aparato urinario bajo había concluido, sin embargo
continuaron los aportes y mejoras, como las que en
1932 incorporó T. J. Kirwin al utilizar las camisas de
“bakelita” para aislar totalmente el aparato. En 1939
Reed M. Nesbit modificó el elemento de trabajo posibilitando su manejo con una sola mano, pudiendo la otra
desde el recto empujar el tejido prostático hacia el ansa
de corte. En 1946 George Baumrucker invirtió el sistema
de transporte del ansa, permitiendo que siempre resecara en forma activa.
En los primitivos equipos el principal problema
ocasionado por la irrigación era la hiperpresión vesical
durante la cirugía. En 1947 Creeuy describe el llamado
“Síndrome post RTU” ocasionado por dicha hiperpresión vesical que determina una reabsorción del agua
por los vasos sanguíneos abiertos, con la consiguiente
intoxicación acuosa, con hemólisis con vómitos, arritmia cardíaca, insuficiencia renal y shock. Paul Matsen
demostró la relación entre la presión endovesical y la
reabsorción de agua, recomendando reducir los potenciales incrementos de dicha presión.
En tal sentido se comenzó por utilizar en la irrigación agua destilada, libre de pirógenos en bolsas de
plástico; luego con soluciones no electrolíticas de glucosa al 4% y finalmente soluciones de D-manitol al 15%
(un diurético osmótico).
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
Casi simultáneamente dos urólogos trabajaron en
forma independiente con la misma finalidad: disminuir
la presión endovesical durante la cirugía.
Es así como H. J. Reuter en 1968 en Stuttgart presenta su “trocar vesical” para la irrigación continua colocado por vía suprapúbica. Jose Iglesias de la Torre en la
Habana y más tarde radicado en New Jersey, desarrolla
en 1970 su conocido “resector de flujo continuo”, modificando el ya desarrollado por Morgenstern en 1930 para
la evacuación de restos litiásicos. Su instrumento consistía en una camisa doble para flujo de entrada y salida del líquido de irrigación.
La cirugía endoscópica de la vejiga y de la próstata
estaba asegurada, la operabilidad de los tumores tanto
benignos como malignos era casi perfecta; no quedaba
prácticamente a nivel del aparato urinario inferior más
“enemigo” que la uretra.
Es así como Sachse en Alemania en 1975 desarrolla a partir del antiguo instrumento ciego “el uretrótomo de Maisonneauve” un nuevo uretrótomo óptico conocido y muy utilizado por los urólogos que permite
resolver con precisión y facilidad las pequeñas estenosis de la uretra (anulares). Bajo visión directa y con la
ayuda de un catéter ureteral o una cuerda introducidos por la zona estenótica y por medio de una cuchilla de corte fría seccionar el anillo y avanzar hacia la
vejiga, debiendo complementarse el procedimiento
con una sonda a permanencia por unos pocos días
para la reepitelización.
Con esto parecía que la endoscopia urológica había
cumplido con todos sus sueños, pero afortunadamente
la inteligencia del hombre nos sorprende año tras año
incorporando nuevas tecnologías y cuando parece fallar
en la resolución de los problemas se debe en la mayoría
de los casos a la insuficiencia de la técnica.
De esta forma los urólogos en los últimos veinte
años hemos sido afortunados testigos del avance registrado en esta área con la variante técnica de la “vaporización”, los endoscopios flexibles y la incorporación del
láser, por mencionar algunas.
En el momento actual la endourología se completa
con algunos aspectos de la laparoscopia, lo que permite
suponer que junto a la robótica, constituirán sin duda
los campos de mayor expansión de la cirugía urológica
en los próximos años.
145
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Comparación alejada (más de 5 años) de la
radioterapia externa y la prostatectomía radical
en cáncer localizado de próstata
Distant comparison (more than 5 years) of
external beam radiation and radical prostatectomy
for localized prostate cancer
Dres. Turina, E.;
Ekizian, D.;
Sember, M.;
Ozón, Á.;
Hollmer, S.
Objetivo: Comparar la evolución de pacientes con cáncer clínicamente localizado de próstata tratados con prostatectomía radical (PR) o radioterapia externa (RT) luego de más de 5 años del tratamiento.
Material y Métodos: Revisamos las historias de pacientes tratados con PR o RT entre 4/1992 y
12/1998 con cáncer localizado de próstata. La dosis de RT fue 65Gy. Se registraron tacto rectal +,
APE previo al tratamiento, biopsias y evolución: progresión, morbimortalidad.
Resultados: Se evaluaron 84 pacientes. 35 tratados con RT, Tacto + en 21, APE entre 5,6 y 38,2
ng/ml y Gleason (SG) 3-7; 49 pacientes tratados con PR, tacto + en 17, APE 4,2 a 43 ng, SG 3-9.
Se halló perforación capsular en 20 (40,8%), 8 además con vesículas seminales infiltradas; 4 presentaron metástasis en ganglios. El APE >10 en 18 de 20 pacientes hallados con pT3. De 29 pacientes con pT1-2, 18 tenían APE < 10 y 1 solo > 20. Dos pacientes requirieron esfínter urinario artificial
y otros 4 continuaron con incontinencia leve.
Luego de 5 años el 77% de pacientes irradiados presentaron progresión; 24 tratados con PR progresaron (48,9%), 5 de ellos eran pT2.
Conclusiones: La PR mostró resultados superiores a la RT para el tratamiento del cáncer clínicamente localizado de próstata, aunque con mayor morbilidad. La RT con dosis de 65Gy parece
insuficiente para obtener resultados curativos. La PR permitió la curación de más del 80% con
estadio clínico T1c y APE < 10, pero los resultados son pobres en pacientes con tacto rectal + y
APE > 20.
P A L A B R A S C L AV E : Cáncer de próstata localizado; Radioterapia; Prostatectomía radical;
Comparación alejada
Servicio de Urología del
Hospital Israelita,
Buenos Aires, Argentina
Enero 2004
Dr. Enrique Turina
Terrada 1164
4586-8119
[email protected]
146
Objective: Comparison of patients with clinically localized prostate cancer treated with radical
prostatectomy (RP) or external beam radiotherapy (RT) more than 5 years of the treatment.
Material and Methods: We review charts of patients treated with PR or RT between 4/92 and 12/98
with clinically localized prostate cancer. Dose RT was 65 Gy. We reported digital rectal examination
(DRE), PSA pretreatment, biopsies and evolution: progression, morbidity.
Results: We evaluated 84 patients; 35 treated with RT, DRE+ 21, PSA range 5.6-38.2 ng/ml and
Score Gleason (SG) 3-7; 49 patients treated with RP, DRE+ 17, PSA range 4.2-43, SG 3-9. We found
capsular disruption in 20 (40.8%), 8 of them with seminal vesicles invaded; 4 had lymph node
metastasis. PSA > 10 in 18 of 20 patients classified pT3. Of 29 pT1-2 patients, 18 had PSA < 10
and only 1 > 20. Two patients needed artificial urinary sphincter and 4 suffer light incontinence.
After 5 years, 77% of irradiated patients had progression; 24 treated with RP had progression
(48.9%), 5 were pT2.
Conclusions: PR was better than RT to treat clinically localized prostate cancer, but more morbidity.
Dose 65 Gy RT seems to be not enough to cure this neoplasm. PR was successful more than 80% of
clinically stage T1c and PSA <10, but results are poor in patients with DRE + and PSA > 20.
K E Y W O R D S : Localized prostate cancer; Radiotherapy; Radical prostatectomy; Distant comparison
I NTRODUCCIÓN
El adenocarcinoma de próstata representa la segunda
causa de muerte por cáncer en los países desarrollados
occidentales. Este tumor, que era diagnosticado hasta
hace dos décadas por un tacto rectal sospechoso o por
síntomas o signos de enfermedad avanzada, comenzó a
ser detectado tempranamente por la determinación en
suero sanguíneo del Antígeno Prostático Específico
(APE), marcador tumoral que hemos ido comprendiendo mejor con el agregado de su fracción libre y
complementado por el desarrollo de técnicas más precisas de biopsias prostáticas, bajo guía ecográfica. Debemos añadir que las campañas publicitarias también
tienen por objetivo acercar a más hombres asintomáticos, a partir de los 50 años y aún antes a la consulta, con
el objetivo de obtener diagnósticos de la neoplasia en su
fase localizada, aun a riesgo de detectar enfermedad insignificante o que tal vez no hubiera llegado a desarrollarse en vida del paciente afectado.
Todo este esfuerzo por anticipar el diagnóstico del
cáncer de próstata no tendría ningún sentido si no significara un mayor número de pacientes curados, una
vez que determinamos el mejor tratamiento a seguir
con nuestros pacientes, generalmente asintomáticos.
El tratamiento del cáncer localizado de próstata reconoce en la actualidad dos grandes variantes: 1) la cirugía radical, con técnicas cada vez más depuradas, para mantener la continencia y la potencia sexual de los
pacientes, y que se realiza por vía abierta o laparoscópica, y 2) la aplicación de sustancias radioactivas, también
en pleno desarrollo, con las perfeccionadas técnicas de
braquiterapia bajo control ecográfico y computarizado,
y la radioterapia externa, con técnicas de aplicación cada vez más puntual en la localización de la glándula
prostática.
Considerando que el cáncer de próstata localizado
tiene una historia natural de lenta evolución en la mayoría de las personas afectadas, la evaluación de las distintas técnicas requiere el transcurso de muchos años.
Es verdad que algunos aspectos pueden ser medidos en
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
forma rápida (continencia, efectos secundarios tales como cistitis y lesiones rectales, etc.), pero los datos fundamentales, como la sobrevida y la calidad de vida obtenida, son mejor valorados en estudios retrospectivos
sobre pacientes tratados con al menos 5 y en lo posible
más de 10 años de evolución.
Por este motivo, siempre estamos midiendo las respuestas obtenidas con técnicas que continúan siendo
mejoradas, en particular en el terreno de las terapias radiantes, pero no por ello deja de ser necesario estudiar
cómo evolucionaron en forma alejada nuestros pacientes para poder brindar nuestra mejor práctica a
los futuros diagnosticados.
El objetivo de esta presentación es revisar la evolución de pacientes afectados por un adenocarcinoma clínicamente localizado de próstata tratados con prostatectomía radical (PR) o con radioterapia externa (RT)
en el Hospital Israelita de Buenos Aires, cuando han
transcurrido al menos 5 años del tratamiento elegido,
para comparar, en nuestra experiencia, las respuestas
obtenidas (pacientes curados, progresión) y su morbimortalidad.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes a
quienes practicamos PR o RT desde abril de 1992 hasta diciembre de 1998 como tratamiento ante el diagnóstico clínico de adenocarcinoma localizado de próstata, en el Servicio de Urología del Hospital Israelita de
Buenos Aires. Todos los pacientes fueron evaluados
con una completa historia clínica inicial, examen físico,
laboratorio incluyendo dosaje de APE, ecografía transrectal, biopsia con Score de Gleason (SG), centellografía
ósea, radiografía de tórax, y tomografía computada
contrastada de abdomen y pelvis.
Con el diagnóstico clínico de cáncer localizado de
próstata obtenido mediante los estudios ya especificados, se ofreció a los pacientes elegir entre las dos alternativas de tratamiento que comparamos en este estudio, pero aconsejando la cirugía a los pacientes menores
147
de 70 años y/o con SG igual o mayor de 7. No se aconsejó cirugía a pacientes mayores de 75 años.
La RT fue practicada mediante la aplicación de 65
greys (Gy) con acelerador lineal (45 sobre pelvis total y
boost de 20 Gy sobre próstata), en dosis diarias de lunes a viernes de 2 Gy, en algunos pacientes con interrupciones de pocos días por efectos secundarios. La
PR fue realizada en todos los casos por vía retropúbica
y con linfadenectomía ilio-obturatriz bilateral de estadificación que en ningún caso condicionó la prosecución de la cirugía.
Se registró la edad al momento de la cirugía, la existencia de un tacto rectal positivo, el APE prequirúrgico, los resultados anatomopatológicos de la biopsia y de
la pieza quirúrgica, y la evolución posterior: continencia, progresión de la neoplasia y la morbimortalidad.
Definimos progresión post-tratamiento inicial la
elevación en 3 mediciones sucesivas del APE y por encima de 1 ng entre los pacientes operados y de 4 ng entre los irradiados.
R E S U LTA D O S
Se revisaron las historias clínicas de 84 pacientes que
aceptaron alguna de las dos terapias propuestas para el
tratamiento de un adenocarcinoma de próstata clínicamente localizado, entre abril de 1992 y diciembre de
1998.
Treinta y cinco pacientes fueron tratados con RT
con diagnóstico clínico de adenocarcinoma de próstata
T1-2 N0 M0. La edad de estos pacientes osciló entre
65 y 82 años. El tacto rectal fue positivo en 21 pacientes (60%). El APE osciló entre 5,6 y 38,2 nanogramos
(ng) y el SG entre 3 y 7 (promedio 5,2).
Cuarenta y nueve pacientes con diagnóstico clínico
de adenocarcinoma de próstata T1-2 N0 M0 aceptaron ser tratados con PR. La edad de los pacientes osciló entre 48 y 74 años. El tacto rectal era positivo en 17
pacientes (34,6%), el APE osciló entre 4,2 y 43 ng y el
SG entre 3 y 9.
En el acto quirúrgico se halló un paciente con un
ganglio positivo en la congelación, pero igual se continuó con la cirugía. En el informe histológico definitivo
se encontraron ganglios positivos en 4 pacientes, que
habían presentado un APE prequirúrgico entre 16,5 y
26,2 ng y el SG oscilaba entre 6 y 8.
Se halló perforación capsular en 20 pacientes
(40,8%), 14 de los cuales habían tenido tacto rectal positivo. Entre estos 20 pacientes, 8 tuvieron además infiltración uni o bilateral de vesículas seminales. No se halló infiltración de vesículas seminales en pacientes que
no presentaran compromiso extracapsular. Entre los 4
148
pacientes con metástasis ganglionares, 3 tenían infiltración de vesículas seminales y 1 perforación capsular, pero no infiltración de vesículas.
El APE fue superior a 10 ng en 18 de los 20 pacientes con estadio patológico pT3. De los 2 pacientes con
APE menor de 10 ng y perforación capsular (pT3), 1
tuvo un SG 9 y el otro 7.
Entre los 29 pacientes en los que la histología confirmó tumor confinado a la glándula (pT1 o pT2), 18
presentaban un APE menor de 10 ng y un solo paciente un APE mayor de 20 ng.
Dos pacientes requirieron la colocación de un esfínter urinario artificial por incontinencia severa de orina,
en ambos casos posterior a la realización de uretrotomías internas por estenosis de la anastomosis vesicouretral con retención completa de orina. En 1 de ellos
existía infiltración capsular en la pieza quirúrgica y en el
otro el tumor estaba confinado a la glándula prostática.
Otros 4 pacientes continuaron presentando incontinencia de orina leve luego de los 6 meses de la cirugía
requiriendo algún tipo de protección diurna en forma
persistente. Ninguno presenta incontinencia nocturna.
A los 5 años de evolución, 27 de los 35 pacientes
irradiados mostró progresión neoplásica (77,1%), iniciando un bloqueo hormonal entre 5 y 54 meses posteriores a la finalización de la terapia radiante. Entre los
8 pacientes que no habían progresado luego de 5 años,
otros 2 pacientes presentaron progresión a los 6 y 7
años de ser irradiados, respectivamente, iniciando un
bloqueo hormonal. El SG entre los 8 pacientes que tuvieron respuestas mayores a 5 años fue de 3,8 (rango 3
a 6). Dos de los pacientes irradiados (5,7%) presentaron efectos secundarios persistentes (cistitis actínica),
estando a la fecha 1 paciente libre de enfermedad y el
otro bajo terapia hormonal.
Entre los pacientes operados, 24 (48,9%) presentaron elevación del APE mayor de 1 ng por lo que comenzaron una terapia hormonal. Esta progresión fue
hallada pocos meses luego de la cirugía en la mayoría de
los pacientes, pero en algunos casos varios años más
tarde, incluso a los 9 años de postoperatorio en un paciente. Diecinueve de los 20 pacientes hallados con perforación capsular presentaron progresión, aunque ésta
se verificó en algunos casos varios años luego de la cirugía. Dos pacientes fueron tratados con RT luego de evidenciarse la progresión, pero al volver a elevar cifras de
APE comenzaron un bloqueo androgénico al igual que
el resto de nuestra serie.
Cinco pacientes, aunque la histología fue informada
como neoplasia limitada a la glándula prostática (pT2),
presentaron progresión, con metástasis óseas en 2 de
ellos y sin poder determinarse el sitio de la progresión
en los otros 3 pacientes. Estos 5 pacientes presentaban
un SG mayor o igual a 5.
Un paciente fue perdido en el seguimiento luego de
3 años sin evidencia de recidiva.
DISCUSIÓN
Campos Martínez y col.1 efectuaron una revisión de la literatura publicada en Medline desde enero de 1990 hasta abril de 2000 para definir la efectividad de la PR y
RT para el tratamiento del cáncer localizado de próstata. Habiendo identificado 463 artículos, hallaron sólo
un beneficio marginal en términos de supervivencia y
de evolución libre de enfermedad a favor de PR, con la
misma calidad de vida. Sin embargo, tomando las publicaciones en forma separada, podemos encontrar resultados muy diferentes de acuerdo con distintos autores. Rioja Sáenz2 y col. informaron en 1997, y tomando
pacientes tratados con PR desde junio de 1986 hasta
fin de 1996 (en una serie total de 216 pacientes pero 60
en el último año) una alta morbilidad provocada por la
cirugía (incontinencia 14,35%, impotencia 92,77%,
otras complicaciones de la técnica quirúrgica en
29,9%). Zincke y col.3 informaron sus resultados con PR
en una serie de 1.143 pacientes en una sola institución
con una media de seguimiento próxima a los 10 años.
La mortalidad a 10 años por cáncer de próstata fue del
10% y el desarrollo de metástasis en el 15%. SG igual o
mayor de 7 en el 18% con una sobrevida en este grupo
a 10 años del 74%. Mian y col.4 publicaron sus resultados en pacientes sometidos a PR con SG 8 o mayor con
una media de seguimiento de 60 meses (rango 1 a 129).
De 188 pacientes evaluados, el 68% no tenía evidencia
de recurrencia. El 9% había presentado márgenes positivos y el 21% invasión de vesículas seminales. Grossfeld
y col.5 identificaron 547 pacientes de alto riesgo tratados
con PR (411 con estadio clínico T2c-T3, 124 con APE
mayor de 20 ng y 114 pacientes con SG 8 o mayor).
Con una media de seguimiento de 3,1 años hallaron recurrencia bioquímica en 177 pacientes (32%). Concluyen que pacientes de alto riesgo son favorecidos por la
PR cuando el APE es menor de 10 ng y cuando las
biopsias positivas son inferiores al 66%. En 1996, Roach
y col.6 publicaron los resultados con 50 pacientes tratados con RT en pacientes de alto grado (SG 8 o mayor),
incluyendo tumores T1-2 en el 46% y T3-4 en el 54%
de los pacientes, con una media de APE de 22,7 ng. Informaron que 83% de los pacientes con APE menor de
20 ng tratados con dosis mayores a 71 Gy estaban libres
de progresión comparados con un 0% de los tratados
con dosis menores. En 2002 Catton y col.7 informaron
sus resultados en 706 pacientes con estadio clínico T1-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
2 tratados entre 1987 y 1994 con dosis de 65 Gy (rango 52 en 20 fracciones a 67 Gy en 37 fracciones) con
RT convencional. A los 5 años, menos del 50% de los
pacientes permanecían libres de progresión bioquímica, por lo que los autores concluyeron que los pacientes
requieren terapias más agresivas, lo que puede incluir
dosis escaladas con técnicas conformadas y terapia hormonal adyuvante. En un reciente artículo publicado en
2004, Khuntia y col.8 comunicaron que el factor terapéutico más significativo en la recurrencia post RT fue la
dosis, hallando en pacientes tratados con 67 Gy o menos dosis una evolución libre de recurrencia a los 5 años
del 52% en pacientes de bajo riesgo, 27% en los de riesgo intermedio y del 21% en los de alto riesgo. Estos pacientes fueron comparados con los irradiados con dosis
superiores a 72 Gy, con tasas libres de recurrencia bioquímica a 5 años de 93% en bajo riesgo, 83% en riesgo
intermedio y del 71% en alto riesgo. Estos autores no
hallaron diferencias significativas relacionadas con la
técnica radiante (RT estándar o 3D), o por el uso de
deprivación androgénica por períodos de hasta 6 meses. En una publicación anterior, Martínez y col.9 compararon 382 pacientes de bajo riesgo tratados con PR
(157 pacientes) o RT convencional (225 pacientes con
dosis de 66,6 Gy y rango 59,2 a 70,2) entre enero de
1987 y diciembre de 1994. El APE fue inferior a 10 ng
y el SG igual o inferior a 6, con una media de seguimiento de 5,5 años. La supervivencia libre de recurrencia a los 7 años fue de 67% en PR y 69% en RT. D’Amico y col.10 compararon pacientes de riesgo bajo o intermedio y con volúmenes tumorales bajos en las biopsias,
encontrando mejor respuesta con PR que con RT, en
tanto no hallaron diferencias significativas entre pacientes de riesgo intermedio y alto con altos volúmenes
tumorales hallados en la biopsia. Keyser y col.11 compararon las respuestas de 607 pacientes con APE menor
de 10 ng y estadio T1-2 tratados entre enero de 1987 y
junio de 1996 con RT (253 pacientes, dosis media 68,4
Gy) o PR (354 pacientes). La media de seguimiento
fue de 24 meses, hallando resultados comparables. Goluboff y Benson12 publicaron que en estudios con menos
de 5 años de evolución, las tasas de recurrencia basadas
en APE son comparables para PR y RT, pero en estudios a 10 y 15 años las tasas de supervivencia libre de
recurrencia son significativamente más bajas en los pacientes irradiados. Do y col.13 compararon tumores mal
diferenciados (SG 8 o mayor), evaluando 87 pacientes
tratados con PR, 19 con RT sola y 24 con PR seguida
de RT. Con una media de seguimiento de 74,6 meses,
la sobrevida libre de progresión fue del 65% combinando ambas terapias, del 30% en los irradiados y del 20%
en los operados.
149
Comentando 2 trabajos publicados en 2002, en los
que se comparaban grandes series con radioterapia y cirugía realizadas en la misma institución en cada artículo, pero llegando a resultados dispares, Patrick Walsh14
dice no poseer una respuesta actual sobre cuál es el mejor tratamiento, pero que claramente el fracaso de la radioterapia en décadas pasadas estaba ligado a las infradosis utilizadas.
Dillioglugil y col.15 informaron un pico de elevación del
APE post PR en los primeros 2 años, cayendo luego hasta el sexto año y no encontrando luego nuevos casos de
recurrencia. Rosser y col.16 encontraron un pico de elevación del APE a los 2 años de la RT, y luego de ese período una tasa inferior de recurrencia, aunque con un pequeño nuevo incremento hacia los 6 años que se mantiene incluso hasta los 10 años. Shingal y col.17 publicaron
que entre 158 pacientes con elevación del APE post PR,
14 (8,8%) no demostraron progresión en una media de
10 años, con una recurrencia media entre ellos de 5,8
años y una velocidad de incremento del APE muy lenta.
En otra publicación, Rosser y col.18 informaron un fenómeno de transitoria elevación del APE post RT (en un
12% de los pacientes) en una media de 9 meses luego de
la terapia con posterior reducción que puede llevar hasta
60 meses hasta los niveles previos al incremento.
En esta comunicación mostramos nuestra experiencia con el tratamiento alejado en cáncer clínicamente
localizado de próstata comparando pacientes sometidos a RT (dosis 65 Gy) o a PR. Esta comparación re-
Tratamiento
Prostatectomía radical
(n=49)
Radioterapia
(n=35)
Edad (años)
48-74
65-82
APE previo (ng/ml)
4,2-43
5,6-38,2
17 (34,6%)
21 (60%)
3-9
3-7
Tacto rectal +
Score de Gleason
sulta limitada por no poder realizarse en ningún caso
un estudio randomizado, pues siempre respetamos la
decisión del paciente, pero además hemos influido sobre esa decisión por aconsejar la cirugía en los más jóvenes y en pacientes con SG mayor de 7, y no aconsejar la cirugía en mayores de 75 años (situación que actualmente hemos modificado si el SG es mayor de 7 y
el paciente no tiene comorbilidades de importancia).
Además observamos una importante diferencia entre
los 2 grupos y el tacto rectal positivo (60% entre los
irradiados y sólo 34,6% entre los operados). No hay diferencias entre los 2 grupos en el APE prequirúrgico;
sin embargo, la evidente correlación hallada entre los
pacientes operados entre el tacto rectal positivo y el hallazgo histológico de perforación capsular, nos permite
inferir que la mayoría de los pacientes irradiados corresponderían a una clasificación histológica pT3.
De cualquier forma, el hallazgo de un 77% de progresión a los 5 años entre los pacientes irradiados, sugiere una respuesta pobre cuando el objetivo del tratamiento fue la curación de la neoplasia. La baja incidencia de efectos secundarios alejados permite considerar a
la terapia radiante una variante de utilidad para el manejo paliativo del tumor, difiriendo algunos años el inicio del tratamiento hormonal en estos pacientes que no
desean ser operados. Por el contrario, de acuerdo con
nuestros resultados y a algunas publicaciones en los últimos años, sería necesaria una mayor agresividad en
las dosis de radiación más que en el tipo de técnica de
Progresión (meses) Pacientes (n)
APE (ng/ml)
Gleason
< 12
2
18,1-31,0
6-7
12-60
25
5,6-38,2
3-6
> 60
2
7,0-12,3
3-5
Tabla 3. Parámetros de pacientes tratados con radioterapia que presentaron progresión.
Tabla 1. Parámetros previos al tratamiento.
Patología final Pacientes Tacto rectal
APE
(n)
+
(ng/ml)
Gleason
Patología final
Pacientes (n)
Tiempo de progresión
(meses)
pT1-2 N (-)
29
3
4,2-24
3-8
pT2
5
6-36
pT3 N (-)
16
10
6,0-43
5-9
pT3 N (-)
15
6-108
pT3 N (+)
4
4
16,5-26,2
6-8
pT3 N (+)
4
2-12
Tabla 2. Relación entre la histología y los parámetros prequirúrgicos
en pacientes tratados con prostatectomía radical.
150
Tabla 4. Progresión en pacientes tratados con prostatectomía radical.
radiación, aunque en ese caso es de esperar que tengamos mayor cantidad de efectos indeseados respecto de
los informados en este trabajo.
La cirugía resulta en esta comparación una mejor
alternativa. No obstante, los resultados encontrados en
pacientes con tacto rectal positivo o con APE mayor de
20 ng nos recuerdan que el esfuerzo por curar esta neoplasia debería ser dirigido a hallar más pacientes en estadio clínico T1c con valores de APE inferiores a 10 ng.
En esta publicación incluimos nuestras primeras cirugías, luego de las cuales mejoras en la técnica quirúrgica nos han ido permitiendo mejores resultados en continencia, potencia sexual y erradicación de la neoplasia,
aun en casos localmente avanzados.
A su vez, en la evaluación de las 2 ramas estudiadas
encontramos un número significativo de subestadificación clínica. Este hallazgo nos ha llevado a revisar los
resultados de la evaluación con las ecografías transrectales, así como a un mayor número de biopsias para poder estimar el volumen tumoral como parte de la estadificación prequirúrgica.
CONCLUSIONES
La PR muestra resultados superiores a la RT en el control alejado del adenocarcinoma clínicamente localizado de próstata, aunque con una mayor morbilidad
post- tratamiento (incontinencia de orina leve a severa
en el 12% de los pacientes).
La RT con acelerador lineal en dosis de 65 Gy no parece una alternativa para la curación definitiva del cáncer
clínicamente localizado de próstata, en tanto la cirugía
permite tasas de curación mayores al 80% en pacientes
con estadio clínico T1 c y APE menor de 10 ng, pero es
igualmente inefectivo para la curación de tumores en pacientes con tacto rectal positivo y APE mayor de 20 ng,
pese a aparentar estar clínicamente localizados.
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antigen bounce phenomenon after external beam radiation for clinically localized prostate cancer. J. Urol.,
168(5), 2001, 2002.
151
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
Conocer la historia natural del cáncer de próstata diagnosticado en un estadio temprano localizado es clave
para el análisis de trabajos que intenten defender una u
otra modalidad terapéutica. Me remito a un reciente
trabajo publicado en la revista JAMA 2004, 291: 27132719 por Johansson y col. en Suecia: 223 pacientes T0T2 Nx M0 seguidos en forma expectante sin tratamiento alguno. La mayoría de los pacientes evolucionó
favorablemente los primeros 10 a 15 años incrementando luego de los 15 años la mortalidad: causa específica
por cáncer de próstata. Si el análisis comparativo de
distintas modalidades terapéuticas para el cáncer de
próstata no es randomizado, prospectivo y a largo plazo, los resultados pueden ser equívocos.
En Material y Métodos: Los autores aconsejaron la
cirugía a los pacientes con un Gleason Score 7 o mayor; a
mi entender, éste es un concepto cuestionable, ya que la
revisión bibliográfica nos muestra que dicho grupo de
pacientes tendrá una evolución desfavorable no importando el tratamiento ofrecido.
Los autores definen progresión post-tratamiento a
la elevación en tres mediciones sucesivas del PSA por
encima de 1 ng entre los pacientes operados y de 4 ng
entre los irradiados. A mi entender, es un criterio muy
generoso para la prostatectomía radical cuyo PSA no
tendría que superar los 0,2 ng y muy estricto para la radioterapia sabiendo que deben pasar no menos de 1824 meses del tratamiento radiante para considerar la
progresión bioquímica o no de la enfermedad. Los efectos radiobiológicos se deben medir a largo plazo.
152
En Resultados: 35 pacientes tratados con radioterapia: PSA entre 5,6 y 38,2 ng/dl. Edad entre 65 y 82 años.
Cuarenta y nueve pacientes tratados con cirugía radical: Edad entre 48 y 74 años, PSA entre 4,2 y 43
ng/dl, Score Gleason entre 3 y 9.
Ambas líneas terapéuticas están integradas por grupos muy heterogéneos de pacientes que sabemos que van
a tener una evolución muy distinta de su enfermedad.
Cuatro pacientes con ganglios positivos y 40,8% de
(pT3) extensión extracapsular de la enfermedad en pacientes sometidos a Prostatectomía Radical, algunos
con extensión de la enfermedad a las vesículas seminales. Explicarían en parte que un 49% de los pacientes
operados tuviesen progresión de la enfermedad.
Extrapolando el análisis histopatológico del grupo
operado al grupo de pacientes irradiado (siendo esta
variable desconocida) podemos inferir que la cantidad
de pacientes (pT3 o N1) pudo haber sido igual o mayor al grupo de pacientes operados. Para tal conclusión
rescato también el dato de que 34,6% de los pacientes
operados tenía un tacto positivo contra un 60% con
tacto positivo de los pacientes irradiados. Parecería que
el volumen tumoral por glándula prostática fue mayor
en el grupo de pacientes irradiados.
Incentivaría a los autores a seguir la evolución a largo plazo de los 18 pacientes con pT1- pT2 y PSA menor de 10 ng/dl y compararlos con un grupo similar en
edad, PSA, tacto rectal y Gleason Score que haya sido
irradiado.
Dra. Berta Roth
Instituto Ángel Roffo
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Tumor de células de Leydig
Reporte de nueve casos
Leydig cell tumor
Report of nine cases
Dres. Piana, M.;
Gueglio, G.;
Rey Valzacchi, G.;
Chernobilsky, V.;
Villalba, K.;
Damia, O.
Objetivo: El objetivo de este trabajo es referir retrospectivamente la incidencia de tumores de células de Leydig en pacientes con tumores testiculares atendidos en el Servicio de Urología de Hospital Italiano de Buenos Aires, así como los aspectos diagnósticos y terapéuticos empleados. Asimismo se evalúa la evolución de los casos tratados.
Material y Métodos: Entre los meses de enero de 1990 y diciembre de 2003 inclusive fueron realizadas 152 cirugías por tumores de testículo. Los pacientes con diagnóstico de masa testicular fueron explorados quirúrgicamente por vía inguinal con realización de biopsia intraoperatoria por congelación. A aquéllos con diagnóstico de tumor de células de Leydig se les realizó orquiectomía radical o tumorectomía. Se efectuó seguimiento clínico y ecográfico. Valoramos la edad del paciente
en el momento del diagnóstico, la forma de presentación, los antecedentes de patología testicular,
el método de diagnóstico, el estudio hormonal, el patrón histológico, el tratamiento realizado y la
evolución posterior, con un seguimiento mínimo de seis meses.
Resultados: Se diagnosticaron 9 (5,9 %) tumores de células de Leydig del total de neoplasias testiculares. La edad promedio fue de 30 años (14 a 57). El 67% se presentó como masa testicular, el 22%
en forma incidental y el 11% con dolor. Uno se asoció con criptorquidia y no hubo síndromes de feminización. Todos los casos presentaron histología con caracteres de benignidad. Se realizaron 5 orquiectomías y 4 tumorectomías. Ningún paciente presentó metástasis a distancia o progresión local.
Conclusiones: El tumor de células de Leydig representó un porcentaje menor en el total de los tumores testiculares. La presentación más frecuente fue como masa testicular. Se diagnosticó en la
adolescencia y edad adulta, en todos los casos con caracteres histopatológicos de benignidad, hecho confirmado sólo por el estudio diferido de la biopsia. No hemos hallado diferencias en el seguimiento de pacientes tratados con orquiectomía radical o con tumorectomía.
P A L A B R A S C L AV E : Tumor de células de Leydig; Células de Leydig; Orquiectomía.
Servicio de Urología del
Hospital Italiano, Buenos Aires,
Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
Aim: The aim of this paper is to retrospectively assess the incidence of Leydig cell tumors in patients with testicular neoplasms treated at the Hospital Italiano de Buenos Aires and so the diagnostic and therapeutic issues. Also a brief description of the patients´ evolution is done.
Material and Methods: Between January 1990 and December 2003, 152 testicular tumors were
operated on. Such patients were approached through an inguinal incision with intraop. frozen biopsies. Patients with Leydig tumors were treated with radical orquiectomy or with tumorectomy. Clinical and ultrasound follow-up was performed. Patient´s age, clinical presentation, history of testis abnormalities, diagnostic tools used, hormonal patterns, histology, treatment and follow-up (no
less than 6 months) are described.
Results: 9 patients (5.9%) were diagnosticated of having this type of tumor. Average age was 30
years (14-57). Sixty seven percent presented as having a testicular mass, in 22 % it was discovered incidentally and 11 % consulted for testis pain. One patient had a history of cryptorquidism
153
and there were no feminization syndromes. All the specimens showed benign features at the pathology exam. Five orquiectomies and four tumorectomies were done. No patient showed distant
spread or local progression.
Conclusions: Leydig cells tumor represented a low percentage of all the testicular neoplasms treated at the Hospital Italiano de Buenos Aires. The most frequent presentation was as a testis mass.
It was diagnosticated in teenagers and in adult men. In both cases the histology was that of a bening entity. There were no differences in the evolution of patients treated with radical surgery than
that of patients in whom a tumorectomy was done.
K E Y W O R D S : Leydig cell tumors; Leydig cell; Orquiectomy.
I NTRODUCCIÓN
Las células específicas de las gónadas son de dos tipos,
germinales y somáticas; tienen un origen y significado
funcional diferentes. Ambas progenies tienen propiedades tumorigénicas dando lugar a los dos grandes grupos
de tumores gonadales: los germinales, y los de los cordones sexuales y del estroma (previamente conocido como
tumores del estroma gonadal específico).
Son escasas las publicaciones en la literatura mundial y en particular a nivel nacional, que presenten una
casuística importante de pacientes portadores de tumores de células de Leydig y discutan los diferentes aspectos en cuanto a su diagnóstico, tratamiento y posterior
seguimiento.
El objetivo de este trabajo es describir la incidencia
de esta patología en pacientes con tumores testiculares
atendidos en el Servicio de Urología de Hospital Italiano de Buenos Aires, así como los aspectos diagnósticos
y terapéuticas empleados. Asimismo se evalúa la evolución de los casos tratados.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Entre los meses de enero de 1990 y diciembre de 2003
inclusive fueron realizadas en el Servicio de Urología
del Hospital Italiano de Buenos Aires 152 cirugías por
tumores de testículo. Para la revisión de la casuística de
pacientes con tumores testiculares se utilizó un modelo retrospectivo y descriptivo con revisión de historias
clínicas. Luego los datos obtenidos fueron tabulados y
ordenados para la realización de esta presentación. No
están incluidos en este reporte los pacientes tratados en
el Servicio de Urología Pediátrica.
Todos los pacientes fueron evaluados mediante
anamnesis inicial. Este interrogatorio recabó antecedentes clínico-quirúrgicos generales y específicos de patologías uro-oncológicas. En todos los casos se realizó
examen físico completo.
154
Los pacientes fueron evaluados con ecografía testicular bilateral utilizando ecógrafo General Electric 500
con transductor lineal multifrecuencia entre 7 y 12
mHz., o el ecógrafo Toshiba ECCOCEE con transductor lineal de 7,5 mHz. Se solicitó preoperatoriamente la concentración sérica de alfafetoproteína
(AFP) y sub-unidad beta de la ganadotrofina coriónica
humana (ßhCG) utilizando el test Axim Meia de laboratorio Abbot. Fueron considerados como valores normales para AFP 1,5 a 9 ng/ml y para ßhCG de 2 a 5
mUI/ml siendo el rango de medición de 0,4 a 7000
ng/ml y 2 a 200.000 mUI/ml respectivamente.
Los pacientes con diagnóstico de masa testicular
fueron explorados quirúrgicamente por vía inguinal
con realización de biopsia intraoperatoria por congelación. Desde el año 1999 en pacientes con tumores de
difícil palpación se realizó ecografía intraquirúrgica para la identificación más precisa del parénquima patológico utilizando ecógrafo Intraoperative Electronic Linear
Probe, Aloka Co. En pacientes con diagnóstico de tumor de células de Leydig se realizó orquiectomía radical
o tumorectomía según el criterio del médico interviniente en cada caso. El material obtenido fue remitido
a estudio diferido histopatológico con técnica de hematoxilina-eosina. Se evaluó tamaño celular, grado nuclear
y patrón histológico, confirmándose el diagnóstico
neoplásico en todos los casos. Los pacientes permanecieron internados hasta la mañana siguiente. El seguimiento de los pacientes se realizó con control en consultorios externos y ecografía testicular bilateral a los
dos meses de la cirugía y luego anualmente.
Para el análisis del presente trabajo valoramos la
edad del paciente en el momento del diagnóstico, la
forma de presentación, los antecedentes de patología
testicular, el método de diagnóstico, el estudio hormonal, el patrón histológico, el tratamiento realizado y la
evolución posterior, con un seguimiento mínimo de
seis meses.
R E S U LTA D O S
Fueron diagnosticados 9 tumores de células de Leydig
de un total de 152 tumores testiculares representando
el 5,9 %. La distribución etaria fue de 14 a 57 años con
una media de 30 años. La forma de presentación clínica se presenta en el Gráfico 1 (expresada en número y
porcentaje).
2; 22%
1; 11%
6; 67%
nódulo hipoecogénico con un tamaño entre 4 a 15 mm
con una media de 9,22 mm. La localización fue en 4
casos en el polo inferior, en 3 casos en el polo superior,
y en 2, medio testicular. En ningún paciente se observó contacto con la albugínea. Todos los exámenes de
AFP y ßhCG fueron negativos. En todos los casos la
conducta fue quirúrgica. Se realizó orquiectomía radical a 5 pacientes y tumorectomía a 4 pacientes. Los resultados del examen histopatológico se muestran en la
Tabla 1.
El seguimiento promedio fue de 51,3 meses (6 a
105 meses).
Los controles posteriores en todos los casos mostraron ausencia de recaída de la enfermedad a nivel local y
sistémico. En todos los casos el testículo contralateral se
mostró con parénquima sano al examen por ultrasonido.
DISCUSIÓN
Masa testicular
Dolor
Incidental
Gráfico 1. Forma de presentación clínica
Los dos incidentalomas fueron diagnosticados, en
un caso por estudio de una criptorquidia acompañado
de azoospermia, y en el segundo caso, en el estudio de
un varicocele.
Seis tumores fueron derechos y tres izquierdos. No
observamos síndromes de feminización. Sólo un paciente presentó antecedentes de criptorquidia.
El examen ecográfico mostró en todos los casos un
Las células de Leydig del testículo derivan del mesénquima primitivo gonadal, a partir del esbozo mesodérmico de la cresta gonadal e integran el grupo de los tumores derivados de los cordones sexuales y del estroma
del testículo, y equivalen a algunos tumores masculinizantes ováricos.1,3,4 El más frecuente de aquéllos es el
tumor de células de Leydig, con un 40%. En la mayoría
de las series publicadas en la literatura su incidencia en
relación con los tumores testiculares oscila entre 1 y 3%
en los adultos y de 3 a 7% en niños. Descrito en todas
las edades, presenta mayor frecuencia en la primera y
cuarta década de la vida.1,2,3 Pueden presentar actividad hormonal, provocando síndromes de seudopubertad precoz en la infancia por producción de testostero-
Paciente
Grado de
anaplasia
Indice mitótico
Necrosis
Bordes
Invasión linfática Tamaño (mm)
Conducta
1
Leve
Bajo
No
Netos
No
15
Orquiectomía
2
Moderada
Bajo
No
Difuso
No
9
Orquiectomía
3
Leve
Bajo
No
Netos
No
7
Orquiectomía
4
Leve
Bajo
No
Netos
No
10
Orquiectomía
5
Leve
Bajo
No
Netos
No
12
Orquiectomía
6
Leve
Bajo
No
Netos
No
5
Tumorectomía
7
Leve
Bajo
No
Difuso
No
6
Tumorectomía
8
Leve
Bajo
No
Netos
No
15
Tumorectomía
9
Leve
Bajo
No
Netos
No
4
Tumorectomía
Tabla 1. Examen histológico de las piezas quirúrgicas y conducta quirúrgica
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
155
na o feminización en los adultos, secundaria a la aromatización de la testosterona en estradiol. La forma
más frecuente de presentación es como masa testicular.
Puede producir ginecomastia (10%), disfunción sexual
eréctil o pérdida de la libido.5 Nosotros también hallamos a la masa testicular como la presentación clínica
más frecuente, aunque sólo en dos tercios de los casos.
No se presentaron pacientes con rasgos feminizantes.
Con respecto a la bilateralidad de esta patología no la
hemos observado, aunque en la literatura se menciona
una frecuencia aproximada del 3%.6
Si bien tradicionalmente se lo menciona como un
tumor no relacionado con patología testicular previa, se
han descripto casos de asociación con criptorquidia, así
como con el síndrome de Klinefelter y con la esclerosis
tuberosa. En nuestra serie en uno de los pacientes se
asoció con criptorquidia.1,4
El diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio anatomopatológico.2,7 El mayor reto para el patólogo es realizar un correcto diagnóstico diferencial entre
un tumor de células de Leydig y una hiperplasia de esta
estirpe celular, ya que no hay diferencia en las características morfológicas de las células. La hiperplasia respeta la estructura histológica del testículo, observándose los túmulos seminíferos íntegros y por fuera de éstos,
un aumento difuso en el número celular, a diferencia
del tumor en donde las células neoplásicas distorsionan
la arquitectura parenquimatosa con límites netos y definidos (Figura 1).
El comportamiento de este tipo de tumores es mayoritariamente benigno, aunque un 10% de los casos, y
siempre en adultos, son malignos. La presencia de metástasis a distancia es el único criterio absoluto de malignidad. Sin embargo, se han propuesto una serie de
Figura 1. 1-Tumor de células de Leydig. 2- Hiperplasia de células de Leydig
156
hallazgos histológicos predictivos de malignidad, como
ser: tumores grandes, marcada anaplasia celular, mitosis frecuentes o atípicas, falta de pigmento lipocrómico
celular, margen infiltrante, necrosis, invasión linfática
y/o de vasos sanguíneos, aneuploidía del ADN en la citometría de flujo (frente a la diploidía en los tumores
benignos), y acumulación de proteína P53 a través de
mutaciones.2,8
Cheville J.C. y cols. describen en 30 tumores de células de Leydig las características histológicas predictivas
de malignidad, halladas en su serie de 23 tumores benignos y 7 malignos.7 Kim I. y cols. publican 40 casos de
esta patología con seguimiento efectivo en 30 de ellos,
presentando una mortalidad específica del 18,8%.4 Estos pacientes presentaban características morfológicas
como ser margen infiltrativo, invasión vascular y linfática, necrosis y alto número mitótico. En nuestra serie
no hemos encontrado estos rasgos en ningún caso.
El tratamiento quirúrgico de los tumores de células de Leydig tradicionalmente ha sido la orquiectomía
radical; sin embargo, otros autores han comenzado a
plantear la posibilidad de realizar una tumorectomía
dejando el parénquima sano con función conservada.9
Aquellos detractores de esta última conducta esgrimen argumentos como la dificultad de diferenciar clínica e imagenológicamente la existencia de un tumor
germinal o uno de otra estirpe. Esto podría ser sorteado si se practica en forma rutinaria y sistemática una
biopsia por congelación intraquirúrgica. Sin embargo
aquí se presenta otro inconveniente de importancia
debido a que los cortes por congelación obtenidos durante el acto quirúrgico no permiten evaluar los criterios tomados en cuenta para establecer el grado de
malignidad de un tumor de celulas de Leydig. Este he-
cho se debe a que el material procesado no presenta el
tiempo óptimo de fijación, los cortes realizados son de
mayor grosor, es decir hay superposición celular impidiendo un estudio detallado del núcleo y el citoplasma. La coloración utilizada (toluidina) es rápida, metacromática, y no discrimina los detalles intracelulares. Además, sólo es estudiado una parte del material
que no es representativo del total de la pieza quirúrgica, y por último, no se pueden realizar técnicas complementarias de inmunohistoquímica. También se argumenta el hecho de que se han publicado casos con
metástasis hasta ocho años después del tratamiento
quirúrgico amén de la pobre respuesta a la terapia radiante y quimioterápica.2,4
En contraposición a estos conceptos se encuentran
aquellos autores a favor del tratamiento conservador.
Los argumentos de estos últimos se basan en el comportamiento benigno de la gran mayoría de los tumores de células de Leydig, así como la importancia de conservar parénquima testicular sano, con el fin de preservar la fertilidad, dado que es un tumor que habitualmente se presenta en personas jóvenes.5,9
En nuestra serie se ha realizado tumorectomía en 4
pacientes al tener el diagnóstico de la congelación de
tumor de células de Leydig sin encontrar en la biopsia
diferida signos de malignidad. En el seguimiento de estos pacientes no hemos hallado metástasis a distancia
ni recidiva local.
Series con mayor número de pacientes y con un
seguimiento a más largo plazo aportarán más datos
para evaluar la efectividad y seguridad del tratamiento conservador.
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
En primer lugar, querría agradecer a las autoridades de
la SAU, por haberme dado la oportunidad de comentar este trabajo.
Los autores desarrollan una revisión de su casuística de tumores testiculares en su Servicio (describiendo
detalladamente el protocolo de estudio, diagnóstico,
tratamiento, técnica quirúrgica y seguimiento) y analizan la incidencia de tumores de células de Leydig de
donde surgen los 9 casos reportados, representando estos, el 5,9% del total de 152 neoplasias de su estadística
de casi 14 años.
De hecho, el número de casos de tumores de Leydig
como su porcentaje es elevado, según la bibliografía consultada, ya que este porcentual es de alrededor del 2-3%.
En la discusión se desarrolla una puesta al día del
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
CONCLUSIÓN
El tumor de células de Leydig representó un porcentaje
menor de los tumores testiculares. La presentación más
frecuente fue como masa testicular. Se diagnosticó en la
adolescencia y edad adulta, en todos los casos con caracteres histopatológicos de benignidad.
No hemos hallado diferencias en el seguimiento a
corto plazo de pacientes tratados con orquiectomía radical o con tumorectomía.
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Comparison of results of radical and testis sparing surgery. Urol. Int., 59: 170; 1997.
estudio de estos tumores, en especial el diagnóstico
diferencial con la hiperplasia celular y con las otras
neoplasias testiculares, que desde el punto de vista
anatomopatológico reviste suma importancia.
Como bien describen los autores estos tumores suelen ser funcionantes por lo cual pueden, en la infancia,
producir una pseudopubertad precoz y en el adulto un
cuadro de feminización, pudiendo ésta ser de alrededor
del 40% de los casos observados en la bibliografía consultada.
En esta serie no se ha reportado ningún paciente
con las modificaciones hormonales mencionadas.
Tampoco fueron observados pacientes con bilateralidad tumoral, pudiendo llegar ésta al 13% según la bibliografía internacional. Por lo que creo, que ante la
presencia de un paciente con un cuadro como el des-
157
cripto, sumado a una tumoración testicular deben ser
evaluados los niveles hormonales, en especial el de testosterona y los 17 cetosteroides urinarios, ya que éstos
podrían encontrarse elevados en el niño y disminuidos
o en niveles bajos en el adulto. Con el balance testosterona/estradiol descendido, esto se puede asociar con la
aparición de la ginecomastia y obesidad ginoide.
Se debe considerar también la disminución de libido y la alteración en la distribución pilosa.
También debe ser evaluado el espermograma en
donde se puede observar oligospermia o azoospermia.
Como bien lo expresan los autores, el único criterio
de malignidad es la presencia de mts.
No hay datos histológicos absolutos de malignidad,
pero se han aportado algunos criterios histopatológicos,
predictores de una evolución agresiva y que los autores
consideran expresamente, como tamaño mayor de 5 cm,
pleoformismo celular e índice mitótico aumentado, invasión vascular, linfática o capsular y necrosis tumoral.
También algunos autores han aportado criterios
hormonales como la elevación del estradiol sérico y urinario en pacientes sin ginecomastia y niveles elevados
de 17 cetosteroides urinarios junto al incremento de los
andrógenos séricos.
158
Tras la orquiectomía, se suele observar la normalización de los niveles hormonales lentamente, así como
la regresión de los signos de feminización. Cuando esto no ocurre, se debe pensar en la presencia de mts.
Tal vez, un aspecto controversial del tratamiento
quirúrgico realizado, es la tumorectomía, pero como
bien lo expresan los autores, el seguimiento a largo plazo aportará más datos para una correcta evaluación de
la conducta conservadora.
Para terminar, querría felicitar a los autores por su
presentación, su importante casuística y detallado análisis de todos los aspectos evaluados, agregando que la
bibliografía aportada no considera trabajos sobre este
tema realizados en los últimos 30 años por los Servicios
de Urología de los hospitales Churruca, Antártida,
Fernández, Roffo y Francés, publicados en la Revista
Argentina de Urología.
Gracias
Dr. Ricardo Ale
Médico de planta del
Servicio de Urología del
Hospital Francés
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Prostatectomía radical.
Análisis descriptivo de nuestra serie.
Factores predictivos de progresión de la enfermedad
Radical prostatectomy.
Descriptive analysis of our series.
Prognostic factors of disease progression
Dres. Vázquez Avila, L. G.;
Santomil, F. M.;
Fernández, M. D.;
Verdecchia, P. D.;
Varea, S. M.
Introducción: El gold standard en el tratamiento del cáncer de próstata clínicamente localizado en
pacientes con expectativa de vida de más de 10 años es la prostatectomía radical. Evaluamos los
factores pronósticos prequirúrgicos y patológicos y su incidencia en la progresión de la enfermedad.
Material y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 59 pacientes tratados con prostatectomía radical por cáncer de próstata clínicamente localizado durante los últimos 10 años.
Resultados: 69% de los pacientes fueron cáncer órgano confinado, 10% tuvieron extensión extracapsular, 12% compromiso de vesículas seminales, 3% invasión de cuello vesical y 3% compromiso ganglionar.
Se registró un 29% de márgenes quirúrgicos positivos. El estadio clínico T2 tuvo 50% más riesgo
de presentar penetración capsular que el T1.
32% presentaron recaída bioquímica; en el 27% de los pT2, 50% de los pT3a y 57% de los pT3b.
(RR=2,2); 23% de los pacientes con Gleason patológico 5-6 y 39% con Gleason patológico 7 mostraron recaída de PSA; 47% de los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos tuvieron progresión de PSA.
En el grupo de bajo riesgo (PSA ≤10, Gleason ≤6, T1c) 18% mostraron progresión bioquímica. En
el grupo de alto riesgo (PSA >10, Gleason ≥7, T2a-b) 71% tuvieron recaída de PSA (p=0,04)
(RR=3,9).
Conclusiones: Una correcta selección de los pacientes se asocia con un alto porcentaje de cáncer
órgano confinado y menor probabilidad de recaída bioquímica, no obstante la subestadificación en
grado y estadio es frecuente.
El estadio patológico y los márgenes quirúrgicos positivos son los factores pronósticos más poderosos de progresión de la enfermedad.
PALABRAS CLAVE: Cáncer de próstata; Prostatectomía radical; Factores pronósticos; Recaída bioquímica.
Servicio de Urología del
Hospital Privado de Comunidad,
Mar del Plata, Argentina.
Luis Guillermo Vázquez Avila.
Balcarce 3316 4ºC.
CP 7600. Mar del Plata.
TE: 0223 4739209
0223 155214738
E-mail: [email protected]
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
Introduction: The gold standard for the treatment of the clinically localized prostate cancer in
patients with life expectation of more than 10 years it is the radical prostatectomy. We evaluate the
preoperative and pathological prognostic factors and their incidence in the disease progression.
Material and Methods: We carried out a retrospective study of 59 patients treated with radical
prostatectomy for clinically localized prostate cancer during the last 10 years.
Results: 69% were organ confined cancer, 10% had extracapsular extension, 12% seminal vesicles involvement, 3% bladder neck invasion and 3% lymph node involvement.
There was 29% of positive surgical margins. The clinical stage T2 had 50% more risk of presenting capsular penetration than T1; 32% presented biochemical failure; in 27% of the pT2,
159
50% of the pT3a and 57% of the pT3b. (RR=2,2); 23% of the pathological Gleason 5-6 and 39%
of the pathological Gleason 7 showed PSA recurrence; 47% with positive surgical margins had a
PSA failure.
In the low risk group (PSA ≤10, Gleason ≤6, T1c) 18% showed biochemical failure. In the high risk
group (PSA >10, Gleason ≥7, T2a-b) 71% had PSA recurrence (p=0,04) (RR=3,9).
Conclusions: A correct patient selection associates with a high percentage of organ confined cancer and smaller probability of biochemical failure, nevertheless the understaging in clinical stage
and Gleason is frequent.
The pathological stage and the positive surgical margins are the most powerful prognostic factors
of disease progression.
K E Y W O R D S : Prostate cancer; Radical prostatectomy; Prognostic factors; Biochemical failure.
I NTRODUCCIÓN
En la actualidad el gold standard para el tratamiento del
cáncer de próstata clínicamente localizado en pacientes
con expectativa de vida de más de 10 años es la prostatectomía radical.
En el año 1993 Partin1 diseñó una serie de tablas
porcentuales, que recientemente han sido actualizadas2
utilizando la combinación del estadio clínico, el score de
Gleason y el antígeno prostático específico (PSA) preoperatorio como factores pronósticos de enfermedad
confinada a la próstata, penetración capsular, compromiso de vesículas seminales y ganglionar luego de la
prostatectomía radical.
Se han sumado como factores a considerar los tacos
positivos en la biopsia y el porcentaje de compromiso
por cáncer en los mismos, el volumen tumoral y la ploidía de ADN, con interpretaciones más controvertidas.3
No obstante la subestadificación clínica alcanza valores de hasta un 30% comparados con la estadificación
patológica en grado y estadio,1,2,3,4,5,6 y estos nuevos datos anatomopatológicos desempeñan un rol fundamental en el pronóstico de la recaída bioquímica y progresión de la enfermedad.
Nosotros realizamos un estudio retrospectivo descriptivo de nuestros pacientes operados durante los últimos 10 años, analizando factores preoperatorios y de
la pieza de patología y su incidencia en la subestadificación y progresión de la enfermedad.
M AT E R I A L Y M É T O D O S
Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de 59
pacientes a los que se indicó prostatectomía radical por
cáncer de próstata clínicamente localizado (T1-T2)
160
entre mayo de 1994 y julio de 2003 en el Servicio de
Urología del Hospital Privado de Comunidad de la
ciudad de Mar del Plata.
Los datos clínicos, de laboratorio y de la anatomía
patológica fueron obtenidos de las historias clínicas de
los pacientes.
La estadificación clínica se obtuvo mediante examen dígito-rectal (EDR), TC de Pelvis y gammagrafía
ósea corporal total de acuerdo con el sistema de estadificación clínica TNM.
En todos los casos se determinó el antígeno prostático específico (PSA) en sangre por medio de un método ultrasensible, AxSYM ® PSA total, considerándose
normal a valores de hasta 4 ng/ml.
Se determinó, de acuerdo con las tablas de Partin, la
probabilidad de cada paciente de cáncer órgano confinado, penetración capsular y compromiso de vesículas
seminales en la pieza de prostatectomía y se las comparó con nuestros resultados finales.
A todos los pacientes se les efectuó ecografía prostática transrectal (ETR) y tomas de biopsia, excepto en
un paciente que fue diagnosticado a través de una biopsia transperineal.
Se utilizó el sistema de gradación de Gleason (1 a 5)
en la determinación del grado de diferenciación celular.
Siete pacientes recibieron neoadyuvancia previa a la
cirugía, con análogos LH-RH y antiandrógenos entre
5 y 6 meses.
La prostatectomía radical fue con abordaje retropúbico, con excepción de un paciente operado por vía
trans-perineal.
Todas las piezas quirúrgicas fueron remitidas al
Servicio de Patología de nuestro hospital y se analizó:
• el estado ganglionar en la biopsia por congelación
(biopsia rápida) y en la diferida.
•
•
•
•
•
•
•
el score de Gleason,
la penetración capsular,
la invasión extraprostática,
la invasión perineural y vascular,
el compromiso de vesículas seminales,
el compromiso de uretra distal y cuello vesical,
la presencia de márgenes quirúrgicos positivos.
• el estadio patológico,
• la presencia de márgenes quirúrgicos positivos.
El análisis estadístico se realizó mediante:
Test de Fisher, chi square, riesgo relativo y curvas de
Kaplan-Meier.
R E S U LTA D O S
Se definió margen quirúrgico positivo a la presencia
de tejido tumoral en contacto con la tinta china del
margen de resección; penetración capsular como el
compromiso de la cápsula sin ser sobrepasada e invasión extraprostática a la presencia de tejido tumoral por
fuera de la cápsula prostática.
El seguimiento de los pacientes se realizó mediante
el EDR y el PSA en sangre a partir del 2º mes postoperatorio y luego con controles semestrales.
Se definió recaída bioquímica al aumento del PSA
en un valor superior a 0,02 ng/ml con respecto al valor
nadir (menor dosaje de PSA postoperatorio), progresión local a la recidiva en la lodge prostática en el EDR
confirmada por biopsia ecodirigida y progresión a distancia como el desarrollo de metástasis detectada por
imágenes.
Se definió como grupo de bajo riesgo para la progresión de la enfermedad a aquellos con PSA preoperatorio ≤10 ng/ml, Gleason de la biopsia ≤6 y estadio
clínico T1c, y de alto riesgo para progresión de la enfermedad a aquellos con PSA preoperatorio >10 ng/ml,
Gleason ≥7 y estadio clínico T2a-b.
Se analizaron como factores pronósticos de progresión:
• el estadio clínico,
• el score de Gleason de la biopsia,
• el valor de PSA preoperatorio,
Estadio Clínico
Se analizaron 59 pacientes a quienes se le realizó una
prostatectomía radical por cáncer de próstata.
El promedio de edad fue de 64,7 años (límites entre
54 y 75 años).
La media de seguimiento fue de 29 meses, con límites entre 1 y 111 meses.
Estadio clínico, PSA y Gleason de la biopsia
(Tabla I)
Del total de los pacientes, 26 correspondieron a un estadio T1c (44%), 31 a un estadio T2a (53%), 1 paciente T2b (1,5%) y en 1 caso no se verificó el examen digital prostático Tx (1,5%).
En cuanto al Gleason de la biopsia, no hubo casos
con Gleason 2-4, 31 pacientes tuvieron Gleason 5-6
(53%), 25 pacientes Gleason 7 (42%), de los cuales 16
fueron Gleason 7 (3+4) y 9 Gleason 7 (4+3) y 3 pacientes Gleason 8-10 (5%).
El promedio de PSA preoperatorio fue de 11,2
ng/ml (límites entre 2,22 y 52 ng/ml).
•
•
•
•
•
2 pacientes con PSA de 0-3,9 (3,5%)
32 pacientes con PSA de 4-9,9 (54%)
21 pacientes con PSA de 10-19,9 (36%)
3 pacientes con PSA de 20- 49,9 (5%)
1 paciente con PSA mayor de 50 (1,5%)
Gleason 2-4
Gleason 5-6
Gleason 7
Gleason 7 (3+4) Gleason 7 (4+3) Gleason 8-10
Total
T1a
0
0
0
0
0
0
0
T1b
0
0
0
0
0
0
0
T1c
0
16
10
7
3
0
26
T2a
0
14
14
8
6
3
31
T2b
0
0
1
1
0
0
1
T2c
0
0
0
0
0
0
0
Tx
0
1
0
0
0
0
1
Total
0
31 (52%)
25 (42%)
16 (27%)
9 (15%)
3 (5%)
59
Tabla I
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
161
A 24 pacientes se les realizó TC de pelvis (41%) y
en ningún caso se halló adenopatías.
A 56 pacientes se les realizó gammagrafía ósea corporal total (95%), a excepción de algunos en quienes se
desestimó por el antígeno (menor de 10 ng/ml) la presencia de metástasis.
A 50 pacientes se le efectuó linfadenectomía ilioobturatriz.
Del total, 17 pacientes tuvieron subestadificación
clínica que corresponde al 29%, de los cuales 5 eran estadio clínico T1c y 12 eran T2, mientras que 13 pacientes (22%) tuvieron un score de Gleason mayor en la pieza de patología.
Ninguno de los factores clínicos preoperatorios tuvo valor estadísticamente significativo para enfermedad
extraprostática, compromiso de vesículas seminales o
márgenes quirúrgicos positivos. Sin embargo, el RR
(riesgo relativo) para enfermedad extraprostática fue de
1,5 al analizar T1c vs. T2.
Correlación de la estadificación clínica, Gleason de
la biopsia y PSA con el estadio patológico final y
márgenes quirúrgicos positivos (Tabla II)
Casi el 70% de los tumores fueron órgano confinado
(pT2), con extensión extracapsular en el 10% de los casos, 12% de compromiso de vesículas seminales, 3% de
extensión a cuello vesical y 3% de compromiso ganglionar en la biopsia diferida. En la tabla III se compara
nuestros resultados con los que se obtuvieron retrospectivamente con las tablas de Partin.
El 29% de los casos presentaron márgenes quirúrgicos positivos en el estudio de la pieza de anatomía patológica, que corresponden a 17 pacientes.
Organo
confinado %
Partin
Penetración Vesículas Ganglios
capsular % seminales %
%
44,5
43
7,5
4,5
69
32
12
3,3
HPC
Tabla III
Estadio Clinico
Número
pT2 confinado
pT3a
pT3b
pT4
pT1-T4 N1
Marg.Pos
pT0N0
T1c
26 (44%)
20 (76%)
1 (3,8%)
2 (7,6%)
1 (3,8%)
1 (3,8%)
7 (27%)
1 (3,8%)
T2a
31 (52%)
20 (64%)
4 (12,9%)
5 (16%)
1 (3,8%)
1 (3,2%)
9 (29%)
0
T2b
1 (1,7%)
0
1
0
0
0
0
0
T2c
0
0
0
0
0
0
0
0
Tx
1 (1,7%)
1
0
0
0
0
1
0
69%
10%
11,8%
3,3%
3,3%
29%
1,6%
% total
GLEASON BIOPSIA
2-4
0
0
0
0
0
0
0
0
5-6
31 (53%)
23 (74%)
3 (9,6%)
3 (9,6%)
1 (3,2%)
0
7 (22,5%)
1
7
25
17
2
3
1
2
9
0
7 (3+4)
16 (27%)
11 (68%)
1 (6,2%)
2 (12,5%)
1 (6,2%)
1 (6,2%)
6 (37,5%)
0
7 (4+3)
9 (15%)
6 (66%)
1 (11%)
1 (11%)
0
1 (11%)
3 (33%)
0
8-10
3 (5%)
1
1
1
0
0
1
0
69%
10%
11,8%
3,3%
3,3%
29%
1,6 %
% total
PSA PREOP.
0-3,9
2
1
0
0
1
0
2
0
4-9,9
32 (54%)
23 (72%)
3 (9%)
4 (12,5%)
1 (3%)
1 (3%)
9 (28%)
0
10-19,9
21 (36%)
15 (71%)
3 (14%)
2 (9,5%)
0
0
4 (19%)
1
20-49,9
3
1
0
1
0
1
1
0
50 o >
1
1
0
0
0
0
1
0
69%
10%
11,8%
3,3%
3,3%
29%
1,6 %
% total
Tabla II
162
Correlación de factores preoperatorios y de la pieza de patología con la progresión del PSA postoperatorio (Tablas IV y V)
El 32% de los pacientes (19) presentaron progresión
del PSA a partir del valor nadir postoperatorio durante el seguimiento.
El 23% de los T1c (6/26) y el 38% de los T2a-b
(12/32) tuvieron recaída bioquímica.
Con respecto al Gleason, la progresión del PSA se
evidenció en el 25% de los Gleason 5-6 (8/31), el 36% de
los Gleason 7 (9/25) y 2 de 3 de los Gleason 8-10.
En cuanto al PSA preoperatorio, el grupo con PSA
de 0-4 ng/ml no presentó recaída bioquímica; se elevó
el PSA en el 31% (10/32) del grupo entre 4-10 ng/ml,
el 33% (7/21) del grupo entre 10-20 ng/ml, y 2 de 4 del
grupo de más de 20 ng/ml.
En relación con el estadio patológico, se observó
progresión del PSA en el 27% (11/41) de los pT2, en
el 50% (3/6) de los pT3a, en el 57% (4/7) de los pT3b
y 1 de 2 pT4.
La probabilidad de recaída bioquímica de los pT34 fue mayor que la de los pT2. (p=0,06) y (RR=2,2).
En cuanto al Gleason de la patología, progresó el
PSA en el 23 % (5/21) de los Gleason 5-6, el 39% de los
Gleason 7(13/33) y 1 de 4 Gleason 8-10.
Total %
Progresión %
T1c
26 (44%)
6 (23%)
T2a
31 (52%)
12 (38%)
T2b
1 (2%)
0
T2c
0
0
Tx
1 (2%)
1
2-4
0
0
5-6
31 (52%)
8 (25%)
Estadio clínico
El 47% (8/17) de los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos y el 26% (11/42) de los de márgenes
negativos registraron progresión del PSA (p=0,07) y
(RR=2,1).
El 42% (8/19) de los pacientes con penetración
capsular mostraron progresión del PSA postoperatorio, en relación con el 27% (11/40) de los que no la tenían. (RR=1,53).
El 31% (9/29) de los que tenían invasión perineural
y el 33% (10/30) de los que no la presentaban sufrieron
recaída bioquímica.
Uno de 4 pacientes con compromiso de uretra distal progresó bioquímicamente.
La curva de Kaplan-Meier de progresión bioquímica
de la enfermedad indica que de los 19 pacientes que la
presentan, el 52 % (10) la desarrollan durante los primeros 12 meses de seguimiento (Gráfico 1).
Total %
Progresión %
Estadio patológico
pT2
41 (70%)
11 (27%)
pT3a
6 (10%)
3 (50%)
pT3b
7 (12%)
4 (57%)
pT4
2 (3%)
1
pTxN1
2 (3%)
0
pT0N0
1 (2%)
0
Gleason patológico
Gleason biopsia
5-6
21 (36%)
5 (23%)
7
32 (56%)
13 (39%)
7(3+4)
20 (36%)
9 (43%)
7(4+3)
12 (20%)
4 (33%)
8-10
4 (8%)
1 (25%)
Márgenes
Positivos
17 (29%)
8 (47%)
Negativos
42 (71%)
11 (25%)
7
25 (42%)
9 (36%)
7(3+4)
16 (27%)
5 (31%)
7(4+3)
9 (15%)
4 (44%)
Positiva
19 (32%)
8 (42%)
8-10
3 (6%)
2 (66%)
Negativa
40 (68%)
11 (26%)
Penetr. capsular
Invasión perineural
PSA preoperatorio
0-3,9
2 (3%)
0
Positiva
29 (49%)
9 (31%)
4-9,9
32 (54%)
10 (31%)
Negativa
30 (51%)
10 (34%)
10-19,9
21(36%)
7 (33%)
Uretra distal
20-49,9
3 (5%)
1
Positiva
4 (7%)
1 (25%)
50 o >
1 (2%)
1
Negativa
55 (93%)
18 (32%)
Tabla IV
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
Tabla V
163
Gráfico de sobrevida (cálculos PL)
Superviviente
Riesgo
Bajo
Alto
PSA ≤10 ng/ml
PSA >10 ng/ml
Gleason de la Biopsia ≤6 Gleason ≥7
Estadio clínico T1c
Estadio clínico
T2a-b
Total
Tiempo
11/59 (19%)
Subestadificación Gleason
36%
Subestadificación Estadio
22%
7/59 (12%)
Extensión Extracapsular
1
3
Vesículas Seminales
1
2
Márgenes Positivos
4
2
Progresión Enfermedad
2
5
Gráfico 1. Progresión Bioquímica
Tabla VI
El 58% de los pacientes (11/19) recibió tratamiento durante el seguimiento luego de detectarse la progresión bioquímica de la enfermedad.
Se confirmó mediante biopsia de la lodge progresión
local de la enfermedad en 4 pacientes y 3 desarrollaron
metástasis óseas.
En 8 casos se indicó radioterapia, 3 por progresión
local confirmada con biopsia de la lodge positiva para
adenocarcinoma y 5 por factores relacionados con la
pieza de patología (enfermedad extraprostática o márgenes positivos) sin evidencias de progresión local o
metástasis.
En 3 pacientes se indicó bloqueo androgénico debido a metástasis óseas detectadas durante el seguimiento.
De los 8 restantes 2 fallecieron durante el seguimiento por otra causa, y 6 se mantienen en controles
sin un segundo tratamiento y sin evidencias de progresión local o metástasis.
A 4 pacientes se le indicó adyuvancia, en 2 casos por
enfermedad N1, un caso por compromiso de vesículas
seminales y márgenes positivos y el último por margen
positivo en el cuello vesical (pT4N0). En 3 se realizó
bloqueo androgénico completo y en el restante radioterapia. Fueron excluidos del análisis de progresión de la
enfermedad.
cáncer, 1 compromiso de vesículas seminales, 4 márgenes positivos y 2 progresiones de la enfermedad durante el seguimiento (18%).
En el grupo de alto riesgo para progresión de la enfermedad (PSA preoperatorio >10 ng/ml, Gleason ≥7 y
estadio clínico T2a-b) se encontraron 7 pacientes
(12%) y en 3 casos se halló extensión extracapsular del
cáncer, 2 compromisos de vesículas seminales, 2 márgenes positivos y 5 progresiones de la enfermedad durante el seguimiento (71%).
Al comparar ambos grupos encontramos una diferencia estadísticamente significativa p=0,04 con un
RR=3,9.
Grupos de riesgo para progresión de la enfermedad
(Tabla VI)
En el grupo definido de bajo riesgo para progresión de
la enfermedad (PSA preoperatorio ≤ 10 ng/ml, Gleason
de la biopsia ≤6 y estadio clínico T1c) se encontraron
11 pacientes (19%). La subestadificación en relación
con el Gleason de la pieza fue del 36% (4 casos con Gleason ≥7), en 1 caso se halló extensión extracapsular del
164
DISCUSIÓN
El gold standard para el tratamiento del cáncer de próstata clínicamente localizado es la prostatectomía radical, no obstante la subestadificación del estadio y del
Gleason en este grupo de pacientes enfrenta al urólogo
con la posibilidad de una enfermedad por fuera del
órgano en la pieza de patología. Coincidiendo con la
bibliografía en nuestra serie el porcentaje de subestadificación en el estadio patológico fue del 29% y del
Gleason del 22%.
Al respecto, las tablas de Partin del año 19931 son
una guía útil en la selección de los pacientes, ya que
permiten predecir con un 72% de sensibilidad una correcta estadificación patológica,2 y en ciertos casos desfavorables pueden generar un replanteo en la terapia
seleccionada.
En nuestra experiencia, aún sin haber empleado rutinariamente estas tablas, una correcta selección de los
pacientes (T1c-T2a-b), nos hizo obtener casi un 70%
de enfermedad confinada a la próstata, y un porcentaje
similar a los que hubieran estimado las tablas de penetración capsular, compromiso de vesículas seminales y
ganglios.
Si bien el número de pacientes analizados no nos ha
permitido determinar diferencias estadísticamente significativas en el análisis bivariable de los factores clínicos al estimar la probabilidad de una enfermedad no
órgano confinada, la posibilidad de compromiso extracapsular fue un 50% superior para T2 respecto de T1c
(RR 1,5), lo que hace que el TR sea un factor independiente significativo en relación con el estadio anatomopatológico final.3
De igual manera la bibliografía revisada muestra al
PSA preoperatorio y al Gleason de la biopsia como predictores del estadio anatomopatológico.3-4 En nuestro
trabajo el valor predictivo positivo (VPP) de los Gleason 5-6 y de los PSA de 4-10 ng/ml para cáncer órgano
confinado en la pieza de patología fueron de 74% y 72%
respectivamente y el porcentaje de compromiso extracapsular se incrementó en la medida que aumentó el
PSA o el score de Gleason.3
Lamentablemente la subestadificación alcanza en
todas las series un porcentaje de pacientes con compromiso de las vesículas seminales, y este hallazgo disminuye de manera notable la probabilidad de curación de
la enfermedad, con una supervivencia sin progresión
bioquímica a los 5 años que va del 5 al 60%.3 En nuestro trabajo ocurrió en el 12% de los casos, y notamos
una tendencia a este compromiso al aumentar el estadio clínico y el Gleason de la biopsia.
Al analizar la progresión del PSA postoperatorio
no existe consenso acerca del valor que debe ser considerado como nadir,6 ya que varía según los distintos autores entre 0,1 y 0,4 ng/ml. Obviamente el porcentaje
de los pacientes con recaída bioquímica varía notablemente en este espectro de PSA.
En nuestro caso podemos obtener valores tan bajos
como 0,001 ng/ml de PSA en los controles postoperatorios (método ultrasensible) y por ende detectar muy
precozmente la progresión bioquímica de la enfermedad. Este método ha sido cuestionado, ya que la detección tan temprana de una progresión bioquímica no
cambiaría la conducta a seguir en este grupo de pacientes; sin embargo, estudios recientes7 indicarían que valores por encima de 0,1 ng/ml tendrían mayor importancia clínica y merecerían estos pacientes un monitoreo a
cortos intervalos.
Según Campbell y Soloway entre otros,5-6 el factor
pronóstico por sí solo más poderoso, considerando todos los factores clínicos y patológicos en un análisis
multivariable, es el estadio patológico del cáncer. En es-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
te trabajo, el 27% de los pacientes pT2 mostraron progresión del PSA, mientras que de los pacientes pT3a y
pT3b, el PSA progresó en el 50% y 57% respectivamente (p=0,06) y (RR 2,2). Esto marca una tendencia
a la recaída bioquímica mayor en comparación con el
estadio clínico, el Gleason de la biopsia, el Gleason patológico y el PSA preoperatorio.
Sin embargo, el valor predictivo positivo (VVP)
para la progresión bioquímica de los Gleason 7 es cercana al 40%, de la penetración capsular del 42%, y de los
márgenes quirúrgicos positivos casi del 50%.
La invasión perineural en nuestra experiencia no
afectó la probabilidad de progresión.
Varios autores señalan el mal pronóstico para la
progresión bioquímica en la enfermedad con compromiso extracapsular (pT3a) y márgenes quirúrgicos positivos
en relación con algunas de estas variantes por separado.8
La presencia de márgenes quirúrgicos positivos es
un indicador de mal pronóstico, independiente en algunas series, de progresión del PSA, que varía entre el
24% y 42%.3 Aparentemente, estos pierden su valor
pronóstico si se acompañan de compromiso de las vesículas seminales o de los ganglios linfáticos en la pieza
de patología.8 Nosotros tuvimos un 29% de márgenes
quirúrgicos positivos y se asociaron con mayor progresión bioquímica durante el seguimiento (47%).
Luego de la estadificación patológica, el urólogo se
encuentra ante un nuevo desafío que es decidir si se indica adyuvancia o si se espera la curva de progresión del
PSA.
Nosotros realizamos adyuvancia a pacientes con
compromiso ganglionar, estadio T4 y a un paciente
T3b con múltiples márgenes quirúrgicos positivos y
score de Gleason 8. Según Soloway6 son candidatos a radioterapia local adyuvante aquellos pacientes con factores de mal pronóstico en la pieza de patología, como el
estadio pT3a y los márgenes quirúrgicos positivos. Por
otra parte, los pacientes con compromiso de vesículas
seminales y ganglios linfáticos deberían recibir bloqueo
hormonal precozmente.
En nuestra serie, los pacientes que no recibieron adyuvancia fueron controlados con EDR y PSA en sangre a partir del 2º mes postoperatorio y luego con controles semestrales.
La media de seguimiento, si bien inferior a muchas
otras series, fue de 29 meses, ya que nuestra experiencia
más abultada la conseguimos durante los dos últimos
años, en la medida que optamos por la cirugía radical
sobre otras posibilidades terapéuticas.
En el análisis estadístico mediante curvas de Kaplan
Meier (Gráfico 1) se evidenció que la progresión bioquímica ocurrió en un alto porcentaje de pacientes
165
(52%) en el primer año de seguimiento, tal vez debido
a que nuestro concepto de progresión bioquímica se
adapta a la posibilidad de detectar valores de PSA postoperatorios tan bajos como 0,001 ng/ml, llamados por
algunos autores método ultrasensible.
De los 19 pacientes que presentaron progresión de
su PSA, en 11 se sospechó progresión local de su enfermedad y se les indicó tratamiento: en 8 casos radioterapia por biopsia positiva de la lodge o por factores de
mal pronóstico para recidiva local y en los 3 restantes se
optó por el bloqueo androgénico luego del desarrollo
de metástasis. En este sentido la gammagrafía ósea es
muy sensible para detectar metástasis y confirmar entonces una enfermedad sistémica. No obstante, existen
controversias en la sensibilidad del EDR por sí solo en
la detección de la progresión local (5%), o si rutinariamente debe acompañarse de una biopsia de la anastomosis uretrovesical con o sin EDR positivo, ya que la
posibilidad de diagnóstico de la recurrencia asciende a
valores de entre 30% y 50%.6
Finalmente, al dividir nuestros pacientes en grupos
de alto y bajo riesgo de progresión como lo hiciera Scardino, encontramos que sólo 2 de los 11 pacientes de bajo riesgo mostraron progresión de su PSA (18%) contra
5 de los 7 pacientes de alto riesgo (71%) (p=0,04) y
(RR=3,9), lo que demuestra una vez más que existen
grupos de pacientes que gozan de mejor pronóstico desde el momento del diagnóstico de la enfermedad.
CONCLUSIONES
1. El número de pacientes analizados impide hallar en algunas estimaciones diferencias estadísticamente significativas. No obstante esto, el valor predictivo y el riesgo relativo permiten sustentar nuestros resultados.
2. El dosaje del PSA con métodos ultrasensibles
C O M E N TA R I O E D I T O R I A L
Agradezco a la Comisión Directiva la designación para
el comentario de este trabajo. Los autores presentan un
análisis retrospectivo de 59 pacientes a los que se les
practicó una prostatectomía radical (PR) por vía retropubiana en 58 pacientes y una por vía perineal. Realizaron linfadenectomía de estadificación en 50 pacientes.
El seguimiento fue de 1 mes a 111 meses.
La estadificación de los pacientes se realizó con tomografía computada sólo en 24% de los pacientes y la
cámara gamma ósea en 56 pacientes relatando que no
las solicitaron en los restantes tres pacientes. El motivo
166
(0,001 ng/ml) detecta precozmente la progresión
bioquímica de la enfermedad.
3. Una correcta selección de los pacientes, en especial el
estadio clínico T1c, Gleason ≤6 y PSA ≤10 ng/ml, se
asocia con un alto porcentaje de cáncer órgano confinado y menor probabilidad de progresión bioquímica.
4. La subestadificación en grado y estadio es frecuente.
5. El estadio patológico y los márgenes quirúrgicos
positivos son los factores predictivos más poderosos
de recaída bioquímica.
BIBLIOGRAFÍA
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1818-1824.
de la decisión fue que el antígeno prostático específico
(PSA) fue menor de 10 ng-ml. De ser ésta la indicación
solicitaron cámara gamma ósea de más en 31 pacientes.
Quiero agregar que estoy de acuerdo en no solicitar este estudio en pacientes con estadio clínico T1c y Gleason favorable (bajo riesgo).
Se correlacionaron los datos obtenidos de estadificación con las tablas de Partin.
Los autores presentan un resultado de 68% de pacientes con enfermedad órgano confinada. La enfermedad ganglionar se manifestó en 2 pacientes de 50 a los
que se les practicó linfadenectomía. Del análisis de la
Tabla 2 estos dos pacientes se encontraban en estadio
T1c y T2a con Gleason 7 (13 + 4 y otro 4 + 3) y PSA
menor de 10 en uno y mayor de 20 en otro.
También del análisis se presenta un paciente con
pT0N0, dicho dato no es comentado en el trabajo. Supongo que puede ser uno de los siete pacientes que recibieron neoadyuvancia hormonal.
Del análisis de la Tabla 3 la serie publicada difiere
con las tablas de Partin en la predicción de enfermedad
confinada; no presentando diferencia estadística significativa en el análisis de penetración capsular, compromiso de vesículas seminales y compromiso ganglionar. En
la actualidad las tablas de Partin1 dividen el PSA en valores de 0-2,5; 2,5-4; 4,1-6; 6,1-10; mayor de 10 ng-ml.
Los resultados registrados en las Tablas 5 y 6 se correlacionan con los resultados publicados en la literatura con respecto a los factores de progresión de la enfermedad, los cuales son estadio clínico, PSA preoperatorio, estadio patológico. Como observaron los autores la
invasión perineural que es una información común en
el diagnóstico anatomopatológico no representa un factor pronóstico.
Muchos especialistas, clínicos y pacientes utilizan
las tablas de Partin para una toma de decisión frente a
la enfermedad.
Varios investigadores han validado estas tablas en
diferentes cohortes de pacientes.2 Otros sugieren la incorporación de la raza, información de la biopsia como
la de número de cilindros comprometidos y porcentaje
del compromiso de cada cilindro. También se agrega nivel educativo e ingreso económico.3
De acuerdo con los resultados del trabajo la presencia de Gleason 2-4 es muy limitada y debe ser interpretada con precaución, sobre todo en la biopsia por punción.4 En la actualidad la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) divide a los pacientes con cáncer de
próstata en 4 grupos:
Bajo riesgo: T1 -T2 Gleason 2-6, PSA menor de 10 ng-ml
Intermedio: T2b-T2c Gleason 7, PSA 10-20 ng-ml
Alto riesgo: T3a Gleason 8-10, PSA mayor de 20 ng-ml
Muy alto riesgo: T3b-T4 o cualquier T con N+
La incidencia de márgenes positivos luego de la
prostatectomía radical es de 14 a 44% en series publicadas.5 La localización y el número de los mismos tiene
pocos efectos en los resultados finales de sobrevida.
El registro nacional de cáncer de próstata (CAPSURE) analiza las tablas de Partin en 1.162 pacientes a
los que se les realizó prostatectomía radical6, siendo sus
resultados de predicción más bajos que en series de
centros académicos.
Se han desarrollado otras tablas como las de Kattan
para predicción de 5 años de sobrevida libre de enfermedad basadas en PSA al diagnóstico, score de Gleason
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
y estadio clínico.7 D’Amico y col. publicaron un artículo
original sobre la velocidad de PSA y el riesgo de morir
de cáncer de próstata después de prostatectomía radical. Concluyen que los hombres en los cuales el nivel de
PSA se incrementó en más de 2 ng-ml durante el año
anterior al diagnóstico de cáncer de próstata pueden tener un riesgo relativo alto de morir por cáncer de próstata, a pesar de realizarse la prostatectomía radical.8
Catalona y otros luego de analizar resultados de 1.850
prostatectomías radicales realizadas entre enero de
1988 y febrero de 2003, con diagnóstico patológico de
enfermedad órgano confinada, concluyen que la medición del tumor en porcentaje en la pieza es un predictor independiente de recurrencia en estos pacientes.9
Quiero felicitar a los autores del trabajo la publicación
del mismo; como ellos mismos describen en la discusión
el seguimiento medio fue de 18,3 meses. El seguimiento
de estos pacientes y la inclusión de nuevos permitirán un
mejor análisis y la confirmación de las conclusiones.
Dr. Ricardo Nardone
Servicio de Urología del Hospital Británico
BIBLIOGRAFÍA
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radical prostatectomy in patients with pathologically
confined prostate cancer. J. Urol., Vol., 172, 137-140 Julio
2004.
167
ARTÍCULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Supresión versus modificación del antiandrógeno
ciproterona en la progresión del cáncer de próstata
Antiandrogen withdrawal versus change of
ciproterone in relapsed prostate cancer
Dres. Turina, E.;
Ekizian, D.;
Sember, M.;
Ozón, A.
Objetivo: Analizar las respuestas en la concentración del antígeno prostático específico (APE) y en
la clínica, en pacientes hormonorrefractarios al bloqueo androgénico con ciproterona más agonistas LHRH, que hubieran tenido una respuesta positiva de al menos 6 meses con la primer línea terapéutica, al suprimir la ciproterona o bien reemplazarla por bicalutamida.
Material y Métodos: Se randomizaron 12 pacientes para suprimir en 6 de ellos la ciproterona o
reemplazarla con bicalutamida en los otros 6, determinándose entonces la concentración sérica
mensual del APE y la respuesta clínica subjetiva.
Resultados: En 7 pacientes (4 del grupo que suprimió ciproterona y 3 del que reemplazó con bicalutamida) la concentración sérica del APE se redujo entre 38,4 y 82,2%, observándose una respuesta clínica satisfactoria en los 5 pacientes de este grupo que eran sintomáticos.
Tres de los pacientes continuaron progresando (2 del grupo con bicalutamida) tanto en valores de
APE cuanto en la evaluación del dolor.
Los pacientes con respuestas favorables habían tenido una respuesta a la primera línea de tratamiento entre 17 y 58 meses (media 37,8 meses) y el Gleason promedio fue 5,1 (rango 3 a 7).
Los pacientes en los que observamos progresión tuvieron una respuesta positiva a la primera línea
de tratamiento entre 10 y 15 meses (promedio 12,3 meses) y el Gleason promedio fue 8,66 (rango
8 a 9).
Conclusiones: Hemos observado respuestas en pacientes con cáncer de próstata refractario a la
terapia combinada con agonistas LHRH más ciproterona tanto en los que se suprimió la ciproterona como en los que se reemplazó al antiandrógeno por bicalutamida. La respuesta positiva parece estar ligada al Gleason inicial y al tiempo de respuesta a la primera línea de tratamiento. Los
pacientes que presentaron progresión frente a la primera línea terapéutica en menos de 15 meses
y con Gleason mayor de 8 no respondieron a ninguna de las variantes de supresión o reemplazo.
Al momento, no podemos determinar cuál de las 2 ramas de tratamiento (reemplazo o supresión)
resulta más eficaz.
P A L A B R A S C L AV E : Ciproterona; Antígeno prostático específico; Bicalutamida; Cáncer de próstata.
Servicio de Urología del
Hospital Israelita de Buenos Aires,
Argentina (febrero 2003)
168
Objective: To analyze the response of serum prostate specific antigen (PSA) and symptoms in
patients with relapsed cancer who undergo complete antiandrogenic blockade with cyproterone
plus LHRH agonist, with positive response to the first line of treatment more than 6 months, by suppression of cyproterone or by changing to antiandrogen bicalutamide.
Material and Methods: Twelve randomized patients were evaluated, 6 with suppression of cyproterone and 6 by changing to antiandrogen bicalutamide. PSA serum levels were measured monthly and symptomatic responses were assessed.
Results: In 7 patients (4 with LHRH alone and 3 with LHRH plus bicalutamide) serum levels of PSA
decreased ranging between 38.4 and 82.2%. Clinical responses were reported in the 5 symptomatic patients; 3 patients continued in progression (2 with bicalutamide), with PSA increased and
more pain.
Patients with positive responses have had a response to the first line of treatment ranging between
17 and 58 months (mean 37.8 months), and a mean Gleason was 5.1 (3-7).
Patients with progression have had responses ranging between 10 to 15 months to the first line
(mean 12.3 months) and mean Gleason was 8.66 (8-9).
Conclusions: We observed positives responses in relapsed prostate cancer treated with cyproterone
plus LHRH agonist by suppression of cyproterone as well changing to bicalutamide. Response
seems related to Gleason and time of response to the first line of treatment. Patients with progression to the first line before 15 month and Gleason higher to 8 had no response to either therapeutic change.
Until now we can not determine what branch (suppression or change of antiandrogen) is better.
K E Y W O R D S : Cyproterone; Prostate specific antigen. Bicalutamide; Prostate cancer.
I NTRODUCCIÓN
M AT E R I A L Y M É T O D O S
La deprivación androgénica para el tratamiento del
cáncer avanzado de próstata es la terapia de elección
desde las publicaciones de Huggins en 1940.1 La inicial
respuesta positiva, observada en cerca del 90% de los
pacientes, es limitada en el tiempo, ocurriendo habitualmente la progresión de la neoplasia pocos años más
tarde. La adición de antiandrógenos a la castración química o quirúrgica es utilizada desde 1982, a partir de
los trabajos difundidos por Labrie.2 Si bien los espectaculares resultados iniciales no pudieron ser posteriormente reproducidos3, el bloqueo hormonal completo
quedó aceptado como la mejor forma de demorar la
progresión. Labrie propuso la adición del antiandrógeno puro flutamida y no de otros antiandrógenos previamente conocidos pero con una acción agonista parcial
hormonal, como la ciproterona o el megestrol4. Sin embargo, en 1993 Kelly y Scher5 describieron la paradojal
mejoría hallada en pacientes hormonorrefractarios al
bloqueo hormonal completo mediante la supresión de
la flutamida. El denominado “síndrome de la supresión
de flutamida” fue también descripto posteriormente
cuando se retiran otros antiandrógenos puros, como bicalutamida y nilutamida7,8,9,10,11, y hemos también consultado un artículo que describe el síndrome de supresión
del antiandrógeno cuando se utiliza la ciproterona12.
El objetivo de nuestro trabajo es observar los resultados del retiro de la ciproterona en pacientes hormonorrefractarios al bloqueo hormonal con agonistas
LHRH más ciproterona, comparando una rama que
continúa con el agonista LHRH solamente y otra rama
en la que reemplazamos la ciproterona por el antiandrógeno bicalutamida, continuando este nuevo bloqueo hormonal completo.
A partir de enero de 2002, pacientes consecutivos con
neoplasia diseminada de próstata hormonorrefractarios al bloqueo hormonal con un agonista LHRH
mensual o bimestral, más 200 mg de ciproterona diaria,
fueron randomizados para continuar su tratamiento
sólo con el agonista LHRH o bien iniciando un bloqueo hormonal con el agonista LHRH más 50 mg
diarios del antiandrógeno bicalutamida, suprimiendo
la ciproterona en todos los pacientes.
Al momento de presentar este informe, 12 pacientes han cumplido al menos 3 meses con su segunda línea de tratamiento.
Los criterios de inclusión fueron la documentación
del cáncer de próstata histológicamente probado y la
evidencia de la progresión a la terapia con un agonista
LHRH más 200 mg diarios de ciproterona, en pacientes que hubieran tenido al menos una respuesta positiva no menor a 6 meses con su primer línea de tratamiento. Definimos la progresión cuando el dosaje del
antígeno prostático específico (APE) fue mayor de 10
ng en por lo menos 2 registros sucesivos, en aquellos
pacientes que hubieran tenido un APE nadir menor de
5 ng, y cuando el dosaje del APE hubiera al menos duplicado el APE nadir en los pacientes donde este valor
nadir no alcanzó a ser menor de 5 ng.
Practicamos una completa evaluación clínica que
incluyó historia clínica, examen físico, rutina de laboratorio, dosaje del APE, así como estudios por imágenes
y centellografía ósea total.
Iniciada la nueva línea terapéutica, mensualmente
dosamos el APE y estudios básicos de laboratorio y
evaluamos la respuesta clínica y el examen físico del paciente. Respuesta positiva fue definida como un des-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
169
censo del APE mayor del 25% inicial en 2 determinaciones sucesivas y sin evidencia de progresión tumoral
en estudios por imágenes o nuevos síntomas relacionados con la progresión neoplásica.
Progresión fue definida como un incremento mayor
del 25% del APE inicial en 2 determinaciones sucesivas
o evidencias de progresión neoplásica en estudios por
imágenes o aparición de nuevos síntomas.
Informamos los resultados cumplidos 3 meses de
tratamiento con la segunda línea.
R E S U LTA D O S
La edad media de los pacientes fue de 77,1 años (rango
67 a 94 años). La media del puntaje de Gleason fue 6,3
(rango 3 a 9). La media de tratamiento con la primera
línea (agonista más ciproterona) fue de 28,4 meses
(rango 10 a 58 meses). Todos los pacientes presentaban
múltiples metástasis óseas documentadas al momento
de la supresión de ciproterona.
Se observó una respuesta inicial favorable en 7 pacientes (Tabla 1), 4 de ellos de la rama agonista LHRH
solo y 3 con bloqueo agonista más bicalutamida. En estos pacientes observamos una reducción del APE entre
38,4 y 82,2%. Los 5 pacientes de este grupo que recibían
analgésicos pudieron reducir las dosis (en un caso suprimirlos). El puntaje de Gleason de estos pacientes era entre 3 y 7 (promedio 5,1). El tiempo de respuesta a la primera línea de tratamiento fue entre 17 y 58 meses (media 37,8 meses). Dos pacientes tuvieron una respuesta
estable, en un paciente se observó un ligero descenso del
primer APE sin mejoría clínica y en el otro paciente el
APE continuó incrementándose lentamente y sin signos
o síntomas de progresión en los primeros 3 meses. Tres
pacientes sufrieron progresión (Tabla 2), 2 de ellos tratados con bloqueo bicalutamida más agonista LHRH. Estos 3 pacientes tenían un Gleason 8 o mayor (promedio
8,66) y el tiempo de respuesta a la primera línea hormonal había sido de 10, 12 y 15 meses (media 12,3 meses).
DISCUSIÓN
Desde los trabajos de Huggins en 1940, el tratamiento
del cáncer de próstata ha ocupado a los urólogos en la
búsqueda del control de esta frecuente neoplasia. El examen físico anual recomendado a todos los hombres mayores de 50 años (y desde edades aun menores en grupos de riesgo), la aparición del dosaje del APE, la ecografía transrectal y los hallazgos obtenidos con las biopsias randomizadas en pacientes con APE elevado sin
otra sospecha clínica (tacto y ecografía normales) han
permitido el diagnóstico tumoral en una etapa localiza-
170
Paciente Gleason
LHRH +
Segunda
Nº
Ciproterona
línea
(meses)
APE
Inicial
APE
Nadir
49,7
8,8
1
3
52
LHRH
3
6
33
LHRH+Bical
18
4
4
41
LHRH
22
7
7
24
LHRH
38,2
23,5
8
5
58
LHRH+Bical
12,8
3,2
9
6
42
LHRH+Bical
17
6,4
11
5
17
LHRH
14,1
4
10
7,2
Tabla 1. Respuestas favorables.
Paciente
Nº
Gleason
LHRH +
Ciproterona
(meses)
Segunda
línea
APE
Inicial
2
8
15
LHRH+Bicalut
103,6
6
9
12
LHRH+Bical
74
10
9
10
LHRH
22,9
Tabla 2. Progresión.
da, permitiendo encarar terapias con finalidad curativa.
Pero el diagnóstico del cáncer en un estadio localmente
avanzado o diseminado, así como la recurrencia neoplásica luego de la prostatectomía radical o radioterapia,
encuentra escasos avances en la sobrevida de los pacientes. El agregado de antiandrógenos a la castración química o quirúrgica fue objeto de discusiones aún no saldadas sobre su utilidad, existiendo en la actualidad un
mayoritario consenso sobre su superioridad, pero en
término de escasos meses adicionales de sobrevida y calidad de vida.13 La quimioterapia con citotóxicos y otras
terapias no hormonales no han logrado resultados satisfactorios reproducibles hasta la fecha.
La progresión del cáncer de próstata que inicialmente había respondido al bloqueo androgénico es motivo de angustia en el médico tratante y en el paciente y
su entorno familiar. Esa progresión en muchos casos se
produce lentamente y nuestros pacientes ven avanzar
su deterioro, presentan crecientes dolores óseos cada
vez más difíciles de controlar y, si bien la progresión local es menos frecuente, cuando ésta ocurre es motivo de
complicaciones igualmente angustiantes.
Hasta el momento, la terapia paliativa de los síntomas
que debemos prever es la mejor alternativa para la calidad
de vida de los pacientes hormonorrefractarios. Pero no
podemos ignorar que algunas manipulaciones hormonales logran en muchos pacientes mejorías temporarias (habitualmente de pocos meses) y estamos éticamente obligados a conocerlas e intentarlas. En este sentido, el hallazgo de mejorías clínicas y de laboratorio obtenidas a partir
de la supresión del antiandrógeno utilizado en el bloqueo
hormonal completo ha merecido numerosas publicaciones en la última década. La causa de este síndrome no está claramente determinada, habiéndose elaborado teorías
acerca de posibles cambios en la sensibilidad celular modificada luego de largos períodos de exposición a un antiandrógeno.8 La respuesta de supresión ya había sido
descripta con el tamoxifeno en el cáncer mamario.14 Pese
al concepto de antiandrógeno puro, el síndrome de supresión de la flutamida también se ha relacionado con la aparición de un efecto agonista hormonal.11
La ciproterona es un antiandrógeno esteroideo que
comenzó a ser utilizada en el tratamiento del cáncer
prostático en 1965.15 A partir de los trabajos de Labrie,
los antiandrógenos puros, en particular flutamida, fueron aceptados por numerosos autores, desarrollándose
entre otros la bicalutamida, con menores efectos secundarios en el sistema digestivo que la flutamida. La crítica de Labrie2 a los antiandrógenos hormonales es una
posible acción agonista parcial en el interior de la célula prostática frente a una superioridad teórica de los antiandrógenos puros en la búsqueda de un bloqueo hormonal completo. El síndrome de supresión del antiandrógeno debería entonces ser más acentuado con la ciproterona, pero también habría lugar para la acción de
otro antiandrógeno.
Nuestra investigación, comparando las respuestas a
la sustitución de ciproterona por un antiandrógeno puro con la supresión simple, intenta ser un aporte en la
comprensión de la etapa hormonorrefractaria del cáncer de próstata. Adicionalmente, nuestro trabajo continúa con la eliminación de bicalutamida ante la progresión en los pacientes que continuaron en esa línea, y el
agregado de bicalutamida en pacientes en progresión
tratados con el agonista LHRH solo. Los resultados
serán informados en posteriores comunicaciones.
CONCLUSIONES
El síndrome de supresión del antiandrógeno en pacientes hormonorrefractarios se puede observar en pacientes tratados con el antiandrógeno hormonal ciproterona. También observamos respuestas positivas cuando
reemplazamos la ciproterona por bicalutamida. Ambas
respuestas positivas se presentaron en pacientes con
puntaje de Gleason menor de 8 y en aquéllos que habían
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
tenido respuestas duraderas a la primera línea de terapia hormonal, por lo que las dos variantes de segunda
línea pudieron permitir una mejoría temporaria en pacientes hormonorrefractarios.
Los pacientes con Gleason mayor de 8 o que han tenido respuestas breves al bloqueo hormonal con agonistas LHRH más ciproterona, no parecen responder a
estas manipulaciones hormonales.
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171
URGENCIAS EN UROLOGÍA
URGENCIES IN UROLOGY
Cólico renal
Acute renal colic
Dr. Pablo Holst
I NTRODUCCIÓN
El cólico reno-ureteral constituye un problema frecuente en las salas de emergencia. Se
estima que 7 a 10 de cada 1.000 admisiones hospitalarias son debidas a esto.1
Aproximadamente el 12% de la población general de E.U.A, a lo largo de su vida
desarrollará un cálculo urinario,2 y se calcula que el 12% de los hombres y el 5% de las
mujeres presentarán un episodio de cólico renal antes de los 70 años.
Otros autores estiman que entre el 3 y el 5% de las personas que viven en E.U.A, tendrá un episodio de cólico renal relacionado con litiasis en algún momento de su vida.3
C UA D R O C L Í N I C O
En su presentación típica, el cólico renal es un cuadro de comienzo abrupto, de dolor
intenso y creciente en la zona del flanco y lumbar, con irradiación hacia la zona inguinal y genital. A medida que el cálculo desciende el dolor tiende a ubicarse en el abdomen y flanco. Cuando el lito se impacta en el uréter el dolor puede localizarse en un
punto determinado del abdomen.
Si el cálculo ureteral se encuentra cercano a la unión ureterovesical aparecen síntomas irritativos como: polaquiuria, urgencia y disuria.
La presencia de hematuria, macro o microscópica ocurre en la mayoría de pacientes que presentan un cólico renal, y asociada con el cuadro clínico casi certifica el diagnóstico, pero su ausencia no lo descarta.4-5
La hematuria no está presente entre el 10-30% de pacientes.6,7 Un factor importante para su hallazgo es el intervalo entre el comienzo del dolor agudo y la recolección
de muestra de orina. En un estudio retrospectivo sobre más de 450 casos con diagnóstico tomográfico de litiasis ureteral durante el episodio agudo, la hematuria se presentó en el 95% en el día 1 y en el 65 al 68% en los días 3 y 4.6
La asociación de náuseas y vómitos es frecuente debido a que el plexo celíaco inerva a los riñones y estómago, y no es raro encontrar íleo regional.8
Como signos físicos:
•
•
•
•
Médico de planta del Servicio
de Urología del Hospital
Universitario Austral, Pilar, Prov.
de Buenos Aires, Argentina.
[email protected]
172
Falta de posición antálgica.
Taquicardia.
La puñopercusión puede ser positiva
Hipersensibilidad especialmente en el sitio de dolor.
Fisiopatológicamente luego de la obstrucción se produce aumento de la presión intraluminal y del flujo renal en la primera fase, a continuación el flujo se estabiliza y persiste el incremento de la presión basal.9 Finalmente en la tercera fase, desciende tanto
la presión como el flujo, por vasoconstricción preglomerular.10
Si esta obstrucción permanece por más de 4 semanas producirá un daño irreversible en el riñón .
ETIOLO GÍA
El 80% de las litiasis son cálcicas, la mayoría compuestas por oxalato de Calcio, menos frecuentemente por
fosfato de calcio, fosfato amónico magnésico y ácido
úrico (radiolúcidos) Menos aún la litiasis por cistina,
xantinas e indinavir, esta última es la única litiasis radiolúcida para la TAC helicoidal sin contraste.
D I AG N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L
1. Abdomen agudo
• Apendicitis
• Diverticulitis
• Embarazo ectópico
• Quiste anexial complicado
2. Obstrucción intestinal
3. Cólico biliar
4. Pancreatitis aguda
5. Aneurisma de aorta abdominal
6. Ulcera gastroduodenal
7. Embolia aguda de arteria renal
8. Contractura muscular/patología de columna lumbosacra.
D I AG N Ó S T I C O
Siempre es importante para el diagnóstico en primer
lugar la sospecha clínica.
La evaluación inicial debe incluir los siguientes estudios complementarios: sedimento urinario, con eventual urocultivo, Rx simple de Arbol Urinario(RxAU), y
una Ecografía renal.
El sedimento de orina: No sólo sirve para confirmar la
sospecha diagnóstica por la presencia de microhematuria, sino además para descartar infección.
Urograma Excretor(UE): Tiene alta sensiblidad y especificidad en el diagnóstico de litiasis, pero requiere preparación previa y la utilización de medio de contraste EV. Ha sido el procedimiento de elección hasta la llegada de la Tomografía Helicoidal sin contraste.
Sigue actualmente en nuestro medio como estudio
de importancia, por: costos bajos y familiaridad con la
interpretación por parte del especialista.
T.A.C helicoidal sin contraste de abdomen y pelvis:
Constituye en la actualidad quizás el procedimiento
diagnóstico de elección en el cólico renal.
Varios estudios prospectivos, randomizados demostraron, comparativamente con el UE, diferencias
significativas de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de litiasis, con índices de 96% y 100% para la
TAC y de 87% y 94% para el UE. 4,12,13,14,15
Además tiene la ventaja de ser más rápida, menos
riesgosa (por no requerir contraste) y menos costosa
(en algunos países) y permite también descartar otras
patologías asociadas.16 También ofrece la posibilidad
de efectuar una reconstrucción tridimensional para obtener una imagen completa del recorrido ureteral, por
ejemplo. (UroTAC)
Sin embargo, no mostró diferencias en la determinación de las medidas de los litos radioopacos entre 2 y
13 mm, respecto de la Rx simple., teniendo esta última
la ventaja de ser más barata , recibir menor índice de radiación y ser de mayor utilidad para el seguimiento. 17
Otros autores demostraron que el uso de 2 modalidades de imágenes como la Rx AU y la Eco combinadas mejoran la precisión diagnóstica, aportando resultados comparables a la TAC sola.18
En nuestro país la diferencia de costos entre la TAC
y el UE actualmente es elevada, con valores que oscilan
entre los 400 a 900 $ para la TAC , y desde 100 a 250 $
para el UE., por lo que su uso rutinario debería seleccionarse para casos determinados. El futuro nos indicará si se confirma como nuevo gold standard.
T R ATA M I E N T O
Rx simple de Arbol urinario (RxAU): Brinda información
rápida sobre la presencia de imágenes radioopacas
compatibles con litiasis; en contra: que los litos radiolúcidos, o pequeños o superpuestos con estructuras óseas
se perderán.
Objetivo:
1. Calmar el dolor.
2. Detectar la necesidad de Intervención Urgente.
3. Tratamiento de la litiasis.
Ecografía: Es el procedimiento de elección en aquellos
pacientes que deben evitar los Rx como las embarazadas. Es muy sensible en el diagnóstico de obstrucción y
puede detectar litos radiolúcidos; sin embargo, se ve limitada para el diagnóstico de litiasis ureteral.11
Control del dolor:
El dolor asociado con cólico renal ha sido tradicionalmente manejado con narcóticos. Sin embargo, los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) y los inhibidores de la COX2, brindan buena analgesia por bloqueo
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
173
TAC s/c. Las 3 fotos pertenecen al mismo paciente.
En la Foto 1 se observan signos de uronefrosis izquierda. En la Foto 2
se aprecia la presencia de un lito en el uréter pelviano izquierdo, con
el “rim sign”o signo del reborde característico.
En la Foto 3 se realizó una reconstrucción tridimensional donde se
puede observar la dilatación ureteropiélica, proximal al cálculo y la
ubicación exacta en el plano frontal.
Foto 1
en la vasodilatación de la arteriola aferente, con lo cual
reducen la diuresis, edema y el estímulo del músculo liso ureteral.19,20
Por otro lado, los AINE en pacientes con enfermedad renal preexistente pueden interferir en la autorregulación que se produce durante la obstrucción e inducir falla renal aguda.
Las drogas más utilizadas que han demostrado
efectividad son:
AINE
Ketorolac: dosis: 30-60 mg inicial EV o IM, luego 15
mg/6 hs. No más de 5 días
Diclofenac: dosis: 50 mg/8-12 hs VO o 75 mg IM c/12 hs.
Narcóticos
Morfina: dosis: 0,1 mg/kg IM o EV c/4hs.
Meperidina: dosis: 1 mg/kg IM c/3-4 hs.
Foto 2
Foto 3
174
En un estudio comparativo, doble ciego, randomizado se demostró que el ketorolac EV logró un mejor
control del dolor que el uso de meperidina.20
Varios estudios prospectivos, randomizados utilizando nifedipina 30 mg/d más un corticoide demostraron un eficaz control del dolor con un aumento significativo en la eliminación espontánea de los litos ureterales, respecto del grupo control.21,22
El empleo de medidas complementarias, como calor local, para atenuar el dolor o disminuir el requerimiento de analgésicos ha demostrado ser de utilidad en
el estudio de Kober y cols.23
Intervención Urológica Urgente
En pacientes con: Urosepsis; Insuficiencia renal aguda;
Anuria; Dolor refractario al tratamiento, náuseas o vómitos persistentes; Monorreno o Riñón transplantado
con signos de obstrucción severa, la conducta será la
desobstrucción a través de la colocación de un catéter
Doble J o por medio de una nefrostomía percutánea.
No se encontró diferencia entre ambos procedimientos en la rapidez de recuperación luego de realizado, por lo que la elección se ajustará a las características
individuales del caso y la preferencia del cirujano.24
Tratamiento electivo de la litiasis
La mayoría de pacientes que presentan un episodio de
cólico renal podrán ser tratados en forma ambulatoria
y conservadora.
Para determinar la conducta posterior es importante valorar el tamaño, características radiológicas y ubicación del lito. La posibilidad de eliminación espontánea dependerá de estos datos. En un estudio prospectivo, sobre 75 pacientes con litiasis ureteral, el tiempo
promedio para la eliminación fue de 8 días para los de
hasta 2 mm, de 12 días, para los de 2-4 mm y de 22 días
para los de 4-6 mm. 25
Los litos de hasta 6 mm tienen un 50% de posibilidad de pasaje espontáneo, pero los de más de 6 mm,
menos del 2%, por lo tanto no tiene lugar el manejo
conservador.
Las opciones de tratamiento para los cálculos no
viables varían desde: la Litotricia extracorpórea
(ESWL), litotricia ureteral endoscópica, Nefrolitotricia Percutánea, Pielolitotomía abierta y laparoscópica y
ureterolitotomía abierta y laparoscópica. Cada uno de
estos procedimientos con una indicación precisa y no
es motivo de análisis en profundidad en este capítulo.
CONCLUSIÓN
El cólico renal es un problema frecuente en las Salas de
Emergencia. Su sospecha clínica debe acompañarse por
los estudios complementarios adecuados (sedimento
urinario, Rx AU, Eco) La TAC helicoidal sin contraste
es el estudio diagnóstico de elección, aunque su uso debe seleccionarse, ya que los costos en nuestro medio
aún son elevados. La evaluación debe permitir reconocer los casos de alto riesgo en los que está indicada una
intervención urgente. El manejo conservador en la litiasis ureteral dependerá de la viabilidad del cálculo. La
ESWL es el procedimiento de elección para la mayoría
de cálculos renales y del uréter superior. La litotricia
ureteral endoscópica, en cambio, lo es para la litiasis del
uréter pelviano.
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175
TÉCNICA QUIRÚRGICA
SURGICAL TECHNIQUE
Técnica de colocación del Esfínter Urinario
Artificial (EUA) en el cuello vesical
Technique of location of Artificial Urinary Sphincter
in the bladder neck
Dr. José R. Castera
✃
Hospital de Niños
Dr. Ricardo Gutiérrez,
Buenos Aires, Argentina
176
Resumen: Como es bien sabido, el EUA puede ser colocado en la uretra bulbar o en el cuello vesical. Esta última ubicación se utiliza en mujeres y en niños varones que aún no tienen desarrollo
prostático.
Para prevenir la infección protésica tomamos las siguientes medidas: Cefalosporinas de 3º generación 1 hora antes del procedimiento, lavado de la zona operatoria durante 5’ con jabón de Iodopovidona, utilización de campos plásticos, transparentes y autoadhesivos (Steril-Drape); instilación reiterada de una solución antibiótica en la zona operatoria y mantenimiento de la limpieza en
los guantes (sobre todo al manejar los elementos protésicos). En lo posible, tratamos de no dejar
ningún drenaje.
La disección del cuello vesical es el paso quirúrgico más delicado puesto que existen posibilidades de lesionar la uretra, vagina o recto. Existen varias estrategias para evitar estas lesiones: abrir
la vejiga para observar el pasaje de la pinza de Harrington de rama larga (doble utilidad) por la
cara posterior del cuello, realizar una endoscopia intraoperatoria, colocar un dedo en la vagina o
el recto, disecar la cara posterior de la vejiga hasta llegar al cuello, etc. Nosotros comenzamos la
disección con vejiga cerrada y, de existir alguna dificultad para el pasaje de la“doble utilidad”, no
dudamos en abrir la vejiga. Si se produjera alguna lesión en la uretra, la misma puede repararse
y proseguir con la cirugía, siempre y cuando la lesión no sea muy extensa.
La vagina debe ser preparada con lavados de Iodopovidona en el caso de mujeres adultas, de forma tal que, si se produjera alguna lesión, ésta pueda repararse y proseguir con la cirugía. En las
niñas, a las que no podemos realizarle preparación vaginal, una lesión de la misma nos imposibilita de colocar el EUA.
El llenado del sistema protésico debe realizarse con meticulosidad para evitar, sobre todo, la presencia de aire en su interior, lo que puede producir dificultades en el pasaje del líquido. El líquido
utilizado es contraste yodado con la dilución que corresponda para ser isotónico con el plasma
(existen listas de varios productos con sus correspondientes diluciones) o en su defecto: solución
fisiológica. El balón se llena con 22 cc de líquido. La bomba es purgada colocando sus tubos conectores bajo líquido y ejerciendo presión digital sobre la misma las veces que sean necesarias para eliminar las burbujas. Al manguito oclusor se le extrae todo el aire de su interior instilando una
pequeña cantidad de líquido y aspirando el aire; luego se la vacía y se clampean sus tubos. Todos
los tubos conectores deben ser clampeados utilizando pinzas protegidas con silastic o PVC.
Al terminar la operación el EUA queda desactivado y abierto y se lo activa recién después de los 45
días. El paciente queda con sonda vesical de 3 a 7 días, dependiendo de la apertura o no de vejiga y de las posibles lesiones uretrales.
Figura 1. Disección del cuello vesical con apertura de la fascia endopélvica.
Figura 2. Liberación de la cara posterior del cuello vesical. La apertura vesical permite visualizar la correcta ubicación del esfínter artificial, distal al trígono sobre el cuello.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
177
✃
Figura 3. Medición del cuello vesical.
Figura 4. Manguito oclusor en cuello vesical (la traba de seguridad
evita los puntos de fijación)
Figura 5. Colocación del balón en el laterovesical, con puntos de Vycril se intenta evitar la movilización del mismo.
Figura 6. Pasaje de tubos conectores a través de la aponeurosis utilizando pasadores curvos para realizar la conexión a nivel subcutáneo.
178
Figura 7. Posterior a la dilatación del trayecto subcutáneo con bujías (en este caso hacia escroto, en mujeres hacia labio mayor), se coloca la bomba de control.
Figura 8. Instante previo a la conexión del sistema evitando la presencia de aire en el mismo.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
Figura 9. Conexión de tubos mediante conectores rápidos (puede
eventualmente realizarse con suturas no reabsorbibles).
179
Figura 10. Vista final del sistema con todos los conectores.
180
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Linfedema crónico genital. Plástica reconstructiva
Genital chronic lymphedema. Reconstructive plastics
Dres. Chéliz G.M.J.;1
I NTRODUCCIÓN
Belinki J.;
El linfedema crónico genital es una patología poco frecuente, que afecta a distintos
grupos etarios, tanto en varones como en mujeres, dependiendo de la etiopatogenia en
juego. El compromiso estético del pene y mecánico de la función sexual son frecuentes, y su resolución quirúrgica la opción terapéutica más efectiva. Los objetivos de esta comunicación son:
Kogan D.;
Marraco G*;
Rey H.M.;
Fredotovich N.
1. Describir la técnica reconstructiva empleada
2. Presentar los resultados obtenidos en el mediano plazo
3. Revisar la literatura indexada disponible acerca del tema expuesto.
CASO CLÍNICO
a. Historia clínica: Se trata de una varón de 19 años de edad portador de un linfedema
penoescrotal crónico de 14 años de evolución por lo cual consulta. Las erecciones estaban presentes, pero el resultado era inadecuado para la penetración por el tamaño
del linfedema. Presentaba como antecedente relevante un procedimiento quirúrgico
peneano a los 4 años de edad, presumiblemente hipospadias, de cuya historia clínica
detallada no poseemos registro. Al año del postoperatorio comienza el desarrollo del
linfedema. Al examen físico el edema englobaba ambos muslos (asimétrico a predominio izquierdo), pene y escroto, pero respetaba la base de este último. El edema genital
presentaba deformaciones evidentes de la piel penoescrotal, no así la de miembros inferiores. Se observaba una cicatriz quirúrgica ventral mediopeneana hipertrófica (Figura 1). No se palpaban adenomegalias inguinales, axilares o supraclaviculares. No se
registraron adenomegalias en la TAC abdominopelviana, derrame pleural en la radiografía torácica y el laboratorio básico era normal.
División Urología - Hospital Durand
Buenos Aires, Argentina
1 [email protected]
* División Anatomía Patológica
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
b. Resolución quirúrgica: Se resecó la piel y el dartos penoescrotal, respetando un pequeño segmento desprovisto de edema en la base del escroto. Se observaba claramente el
compromiso cutáneo y del plano fascial superficial, en contraste con la base del escroto y ambos muslos donde la arquitectura cutánea se encontraba respetada (Figura 2).
La indemnidad de la fascia de Buck era evidente y no se observaba hidrocele.
Debido a que el edema de ambos miembros inferiores no comprometía la estructura cutánea, se eligió un segmento de la cara anterior del muslo izquierdo como lecho
donante de un injerto de piel parcial, tomado con navaja, de 15 x 8 cm. El mismo se
modeló de acuerdo con el lecho peneano y el escroto se reconstruyó aprovechando la
indemnidad de la base del mismo (Figuras 3, 4 y 5).
c. Histopatología: Se observó hipertrofia e hipoplasia de los linfáticos del dartos penoes-
181
Figura 1 (izquierda) Linfedema penoescrotal. Se observa ventromedialmente una cicatriz quirúrgica hipertrofia de una cirugia previa.
Figura 2 (derecha) Detalle del linfedema escrotal. La base del mismo se
encuentra respetada (por debajo de
la línea).
crotal y áreas de edema, fibrosis y hialinizacion. Estos
hallazgos son característicos del linfedema precoz primario de larga data.
d. Evolución: Al décimo octavo mes de postoperatorio
no se evidenció recurrencia del linfedema, con erecciones normales adecuadas para la penetración sin curvatura peneana.
DISCUSIÓN
El linfedema genital se divide según su etiología en primario y secundario. Cuando se presenta en el recién nacido se denomina linfedema congénito y comprende casos esporádicos y hereditarios.El linfedema congénito hereditario comprende el 15% de los casos observados.1-2
En su forma autonómica dominante se denomina enfermedad de Milroy. Cuando se presenta en la pubertad se
denomina linfedema precoz, en su forma esporádica. La
forma hereditaria puberal se denomina enfermedad de
Meig, siendo su forma de transmisión autonómica dominante con expresión variable. El 80% de los casos
congénitos se presentan durante la pubertad siendo más
frecuente en las niñas alrededor de la menarca.1 El linfedema congénito que se observa en el adulto se deno-
mina linfedema tardío. El compromiso genital exclusivo
suele acompañarse de edema en miembros inferiores, simétrico o asimétrico e incluso comprometer territorios
alejados como la pleura. En todos los casos la histopatología y la clínica son definitorios de la etiología.
La radioterapia o algún procedimiento quirúrgico
genital suelen ser las causas más frecuentes del linfedema secundario.3 El mismo se divide según su etiología
en: neoplásico, infeccioso, granulomatoso, reactivo, asociado con disbalances del medio interno e idiopático.
Los neoplásicos suelen asociarse con adenomegalias,
siendo los tumores pelvianos o el linforma el hallazgo
más frecuente. Los agentes etiológicos de los linfedemas infecciosos parasitarios suelen ser la Wuchureria
bancrofti, Brugia Malawi o timori.4 Las bacterias en juego
más frecuentemente son: estreptococos, Mycobacterium
tuberculosis, treponema pálido, clamidia y la lepra.5 En
cualquiera de estos casos la infección asociada de las
glándulas apócrinas suelen ser causa de hidradenitis
supurativa. La sarcoidosis, la artritis reumatoidea y la
enfermedad de Crohn6 pueden asociarse con linfedema
genital. Los linfedemas secundarios reactivos se asocian con trauma romo, quemaduras genitales, radioterapia, trombosis venosa profunda y con el edema angioneurótico escrotal.
Figura 3 (izquierda) Injerto de piel
parcial fijado al lecho peneano.
Figura 4 (derecha) Reconstrucción
del escroto con la base del mismo
que no presentaba edema.
182
Figura 5. Décimo octavo mes de postoperatorio.
Los hallazgos histológicos son característicos. Se observan dilataciones de los capilares linfáticos rodeadas de
endotelio denominadas vesículas, comprimen la epidermis. Estas dilataciones linfáticas confluyen en las capas
subcutáneas y forman cisternas que están rodeadas de
tejido muscular, cuya contracción favorece la dilatación
de las vesículas superficiales. En el caso particular del linfedema primario los capilares linfáticos pueden ser aplásicos, hipoplásico (lo más frecuente) o hiperplásicos.7
Estos hallazgos histológicos avalan la conducta resectiva
de los tejidos afectados. La observación es una opción en
casos leves sin deformaciones cutáneas evidentes.
Cuando el tratamiento etiológico no es una opción,
o cuando la secuela del mismo es el linfedema crónico,
el tratamiento quirúrgico es el adecuado.
Básicamente hay 3 opciones: 1) resección de piel y
dartos subyacente sin8 o con9 conservación parcial de escroto si éste estuviera parcialmente sano, 2) resección
del dartos con conservación de la piel10 y 3) colgajos perigenitales.11 Las linfangioplastias han arrojado a la fecha resultados desalentadores.12 Seguramente la técnica
de primera elección es la reseccion de la piel y del dartos. El injerto de piel parcial empleado en estos casos depende de la fascia de Buck para su supervivencia, cuyo territorio linfático es distinto y drena en los ganglios retroperitoneales. No es infrecuente, como sucede en este
caso, que la base del escroto esté respetada pudiendo
utilizarse para reconstruir la bolsa escrotal.9 La conservación del escroto sano disminuye la extensión del lecho
donante. La contracción, eventualidad a tener en cuenta en todo injerto, suele ser más frecuente en la zona escrotal que en la peneana. La utilización de un injerto en
malla es una opción en el escroto debido a la probable
contracción y al hecho de que no cumple ningún papel
mecánico durante la penetración, no así en el pene de un
paciente sexualmente activo. En este último caso a lo sumo algunas pocas incisiones, destinadas al drenaje de
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
edema o sangre, pueden emplearse. Si el paciente no es
sexualmente activo, el injerto en malla, es una opción a
considerar. La técnica descripta por Feins,10 con conservación de la piel genital, requiere la indemnidad de la
piel que sólo se presenta en linfedemas pequeños y recientes. La recidiva del mismo en estos casos es una posibilidad que se justifica por la prescindencia de injertos
empleados luego de una reseccion cutánea. Los colgajos
de piel perigenitales son adecuados para reconstruir el
escroto, pero insatisfactorios desde el punto de vista
cosmético y mecánico (por su grosor) para emplearlos
sobre el pene, lo cual limita su empleo.
Por último, lo interesante de este caso, es la asociación de dos factores etiológicos distintos, el linfedema
precoz con su patrón histológico característico y la presencia de cirugía peneana previa, que en algunos casos
es un factor determinante, y en este caso tal vez haya
coadyuvado la aparición del edema precoz que habitualmente se observa durante la pubertad y no durante
la niñez como en este caso en particular.
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183
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Pseudotumor inflamatorio renal
Reporte de un caso
Renal inflammatory pseudotumor
Case report
Dres. Salirrosas, M.;
I NTRODUCCIÓN
Del Ré, N.;
El pseudotumor inflamatorio o también llamado tumor miofibroblástico, es un tumor
benigno, inusual, de etiología desconocida. Representa una lesión inflamatoria inespecífica y ha sido descripto en diversos órganos, siendo su localización en el tracto urinario la menos frecuente, pudiendo ser muy difícil su diagnóstico diferencial con el
cáncer de riñón. Esta entidad también ha sido descripta con otros términos como tumor miofibroblástico atípico,1 tumor fibromixoide atípico,2 granuloma de células plasmáticas,3 proliferación pseudosarcomatosa miofibroblástica4 y fascitis nodular.5
Nosotros reportamos un caso destacando su dificultad diagnóstica.
Rozanec, J.;
Nolazco, A.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 53 años con antecedentes de hipertensión arterial, hernia hiatal,
accidente cerebrovascular isquémico, ex tabaquista y apendicectomizado. Se presenta a
la consulta con síndrome febril de 20 días de evolución, de naturaleza vespertina, con
registros de 38°C. El examen físico no demostró alteraciones patológicas. El laboratorio presentaba un hematócrito de 37%, recuento de glóbulos blancos 12.600 por mm3,
velocidad de eritrosedimentación 114 mm la 1ra. hora, urea 76 mg/dl, fosfatasa alcalina 317 mU/ml, PSA 0,94 ng/ml, orina completa normal, hemocultivo y urocultivo negativos. La ecografía abdominal reveló una masa hipoecoica de 86 mm de diámetro que
deformaba el borde externo del riñón izquierdo (Figura 1). La tomografía axial computada demostró una formación que remplazaba el polo inferior renal izquierdo, de 85
Servicio de Urología.
Hospital Británico.
Buenos Aires. Argentina
Salirrosas Michael
Perdriel 74 CP 1280
Teléfono 43096400
[email protected]
184
Figura 1. Ecografía renal. Masa
hipoecoica que deforma el borde
externo del riñón izquierdo.
Figura 2. TAC de Abdomen : Masa renal izquierda con engrosamiento
de su pared y centro hipoecoico con compromiso de la grasa perirrenal
y engrosamiento de la fascia perirrenal anterior y lateral.
Figura 3. Formación tumoral renal que compromete el colon izquierdo.
mm de diámetro máximo, con pared gruesa y regular de
centro hipodenso con compromiso de la grasa perirrenal y marcado engrosamiento de la fascia perirrenal anterior y lateral. Este estudio no reveló adenopatías retroperitoneales (Figura 2). La radiografía de tórax y el
centellograma óseo fueron normales.
El paciente es intervenido quirúrgicamente con la
sospecha de una lesión primitiva renal. El abordaje
efectuado fue anterior, incisión subcostal izquierda, encontrando en el intraoperatorio una masa duro pétrea
que contacta con mesocolon izquierdo y 3ra. porción
de duodeno. Se realizó una nefrectomía radical más hemicolectomía izquierda (Figura 3) con anastomosis
término-terminal. Se efectuó una biopsia por congelación de adenopatía lateroaórtico que se informó como
negativo para neoplasia.
El informe anatomopatológico reveló pieza de nefrectomía de 18 x 14 x 12 cm con formación tumoral
amarillenta pardusca de bordes indefinidos que compromete la grasa perirrenal, el mesocolon y la pared colónica. El tumor desplaza la pelvis renal con cavitación
central (Figura 4). El examen microscópico demostró
proliferación de células ahusadas con escasa atipía nuclear y aisladas mitosis acompañadas de numerosos linfocitos, plasmocitos, polimorfonucleares, eosinófilos y
mastocitos (Figura 5). El tumor infiltra el tejido adiposo y la cápsula renal sin compromiso parenquimatoso
(Figura 6). La inmunomarcación con anticuerpos monoclonales estuvo presente para actina, vimentina y CD
68, resultando negativa para citoqueratina AE1, AE3,
CD 34 y HMB. El diagnóstico definitivo informó
pseudotumor inflamatorio.
Figura 4. Formación tumoral en polo inferior renal que presenta cavitación central.
Figura 5. Proliferación de células miofibroblásticas.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
185
es común la marcación con citiqueratina y antígeno
epitelial de membrana (EMA) y son negativos para
mioglobina y proteína S-100. En el diagnóstico diferencial debe descartarse el tumor fibroso solitario, el fibrohistiocitoma, el leiomioma, el fibrosarcoma, el carcinoma sarcomatoide y el angiomiolipoma.12
Existen en la literatura casos reportados con respuesta favorable al tratamiento médico basado en corticoesteroides;8,13 sin embargo, la dificultad en el diagnóstico preoperatorio de esta patología que incluye la
presencia de un carcinoma renal inclina a realizar un
tratamiento quirúrgico.
Figura 6. Invasión del colon por células miofibroblásticas.
DISCUSIÓN
El pseudotumor inflamatorio es una enfermedad rara,
de etiología desconocida. El órgano más frecuentemente afectado es el pulmón, aunque existe una gran variedad de localizaciones extrapulmonares.5 El tracto genitourinario, la vejiga y la próstata son los sitios más comúnmente comprometidos, mientras la localización renal es más rara.6
La forma de presentación es muy inespecífica pudiendo presentar masa renal, lumbalgia, hematuria, infección urinaria,7 falla renal8 y fiebre como en nuestro
caso.
Es una enfermedad que ocurre en hombres jóvenes,
con una media de 35 años.5,9,10 Los estudios por imágenes no permiten realizar diagnóstico diferencial con
el carcinoma de células renales, lo que constituye un
problema preoperatorio importante.
Generalmente manifiestan un comportamiento benigno, aunque existen reportados recurrencia local y
metástasis.11 De igual forma es importante destacar
que el comportamiento inflamatorio puede ser localmente invasor de órganos vecinos, como en nuestro caso.
La característica histológica del pseudotumor inflamatorio es una proliferación miofibroblástica de células
ahusadas e infiltración inflamatoria de células plasmáticas, linfocitos, neutrófilos y eosinófilos. La atipía citológica es mínima o leve y la necrosis sólo se encuentra
en la superficie ulcerada.
Los test inmunohistoquímicos revelan que las células se marcan fuertemente para vimentina y varios marcadores musculares, incluyendo actina y desmina. No
186
BIBLIOGRAFÍA
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study of 13 cases.
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Tuberculosis renal y úlcera perforada de vejiga
(A propósito de un caso)
Renal tuberculosis and perforated ulcer of the bladder
(Case report)
Dres. Atchabahian, P.;*
I NTRODUCCIÓN
Demirdjian, J.;**
El motivo de nuestra comunicación es relatar y discutir un caso de tuberculosis renal
complicado con una úlcera perforada y sangrante de la vejiga, de considerable tamaño.
Esta complicación, no detectada en principio, fue el motivo de la necesidad de efectuar repetidas intervenciones quirúrgicas para poder controlar la hemorragia y estabilizar a la paciente.
Lo poco usual de la complicación, su severidad, y la radicalidad del tratamiento que
fue necesario efectuar, justifican la presentación de este caso clínico.
Magallanes, J.;***
Carricaburu, P.****
CASO CLÍNICO
* Médico Urólogo
** Cirujano General
*** Jefe de Terapia Intensiva
**** Jefe de Clínica Médica
Centro Médico Talar. Talar de
Pacheco, Prov. de Buenos Aires,
Argentina
Dirección Postal: Casilla de Correo
285 - (1629) Sucursal Pilar,
Bs. As., Argentina
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
Una paciente de 45 años, sin antecedentes familiares, personales ni de enfermedad actual de relevancia, es hospitalizada por dolor tipo cólico en la región lumbar izquierda, e infección urinaria refractaria al tratamiento antibiótico. El examen clínico, así como los complementarios de rutina, no señalaron datos significativos, salvo que la puño-percusión y la palpación abdominal profunda del lado izquierdo eran muy sensibles y que el dolor se intensificaba en los días que siguieron a la internación.
La ecografía renal señaló un agrandamiento del riñón izquierdo con zonas hipoecoicas en su interior, y la TAC con contraste informó: pielonefritis xantogranulomatosa renal izquierda (Figura 1).
Estando los exámenes de laboratorio y la evaluación clínica y cardiológica dentro
de los parámetros normales, se decidió efectuar una lumbotomía exploradora izquierda que reveló que el riñón estaba moderadamente aumentado de tamaño y tenía abundantes quistes abscedados en su superficie; la pelvis renal dilatada y con un lito de más
o menos 1 cm de diámetro en su interior. Debido a que tanto la inspección como la
palpación del riñón hacían presumir que era funcionalmente inviable, pareció razonable efectuar la nefrectomía, aun sin poder certificar la existencia de un tumor. El examen histológico reveló que se trataba de una pielonefritis tuberculosa; aunque no fue
posible determinar la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes.
La evolución inmediata fue favorable. Los cultivos de orina desarrollaron colonias
de Klebsiella, sólo sensibles al imipenem, por lo que se comenzó el tratamiento con este fármaco.
Cuando se dispuso del diagnóstico de pielonefritis tuberculosa no se pudo comenzar con el tratamiento tuberculostático debido a que en el intervalo había surgido una alteración del hepatograma que lo contraindicaba.
Una leve hematuria se presentó en el undécimo día del postoperatorio, que persistió luego del lavado vesical con sonda de triple vía. El control ecográfico mostró una
187
colección en la zona de la nefrectomía, de aproximadamente 153 x 72 x 70 mm y la TAC reveló que se trataba
de un hematoma retroperitoneal desde la región paravesical hasta la lodge renal izquierda, conteniendo varias
opacificaciones de diferente densidad (Figuras 2 y 3).
Si bien se planificó tratar de descubrir la causa y
evacuar el gran hematoma en forma electiva, una descompensación hemodinámica brusca de la paciente
(hematócrito 22%), obligó a efectuar la reexploración
quirúrgica (lumbotomía) de emergencia. En este acto
exploratorio no se detectaron puntos de sangrado activo, pero sí una gran cantidad de coágulos de distinto
grado de evolución, que fueron evacuados y se colocaron tubos para drenaje del retroperitoneo.
La hematuria leve se mantuvo sin cambios hasta
que súbitamente aumentó la cantidad de coágulos evacuados por la sonda y produjeron el bloqueo de la misma, lo que originó un gran globo vesical.
Se decide entonces efectuar una laparotomía infraumbilical, de emergencia, para explorar la vejiga.
Evacuados los coágulos endovesicales, se comprueba
la existencia de una úlcera de 5 cm de diámetro que
perfora la cara lateral derecha de la vejiga. Se efectúa
entonces una cistectomía parcial, cuya sutura resulta
muy dificultosa por la fragilidad de la pared vesical. El
patólogo informó que se trataba de una cistitis aguda
hemorrágica.
Al cuarto día de esta operación, se produce una
nueva y profusa hematuria con descompensación hemodinámica, por lo cual, luego de corregida ésta con reposición de la volemia, se procede a la reapertura de la
laparotomía para explorar la vejiga reparada. Se comprueba ahora un abundante sangrado en napa de las
paredes de la vejiga y gran hematoma perivesical. Como
la hemostasia resulta imposible y la fragilidad de la pared vesical es extrema, se procede a efectuar la cistectomía total con ureterostomía cutánea derecha.
Setenta y dos horas más tarde se repite el cuadro
hemorrágico que se manifiesta ahora con síntomas de
abdomen agudo y descompensación hemodinámica
brusca. Luego de compensar esta última con los procedimientos habituales, se procede a la reexploración a
través de una laparotomía supra e infraumbilical. En este acto quirúrgico se retiran gran cantidad de coágulos,
pero no se puede detectar el origen del sangrado. Se
procedió entonces a efectuar la ligadura bilateral de las
arterias hipogástricas.
Esta conducta finalmente logra estabilizar hemodinámicamente a la paciente pero, como era de esperarse
luego de tanta manipulación quirúrgica, se presentaron
(por primera vez) signos de sepsis, y para su tratamiento se consideró necesario explorar dos colecciones residuales (sospechosamente purulentas), una retroperitoneal y otra en la lodge vesical. Tanto la exploración lumbar por lumbotomía, como la de la región vesical por laparotomía infraumbilical demostraron coágulos muy
bien organizados y evolucionados (pero no purulentos)
de modo que, bien drenados, se prefirió no removerlos.
Figura 1
Figura 2
188
Los repetidos estudios hematológicos mostraban
cifras que no hacían presumir alteraciones de los mecanismos de la coagulación. El cuadro séptico mejoró
francamente con la antibioticoterapia, aunque se mantuvieron positivos los cultivos de orina.
El esquema de tuberculostáticos fue: etambutol
1.200 mg/día; isoniacida 600 mg/día; pirazinamida
1.500 mg/día; y estreptomicina 1.000 mg/día. Sin embargo, la administración de estos medicamentos fue intermitente debido a manifestaciones de intolerancia.
Finalmente, la paciente pudo ser dada de alta a los
57 días de su primera operación, y continúa con el seguimiento clínico de su patología de base.
DISCUSIÓN
Dos aspectos diferentes del caso que presentamos parecen ser suficientemente extraordinarios como para justificar su discusión. Por un lado, la gran ulceración de
la pared vesical como probable complicación de una tuberculosis renal no definitivamente comprobada o de
una sepsis de curso solapado. Por el otro, la formidable
sucesión de complicaciones que obligaron a efectuar
seis operaciones quirúrgicas de gran envergadura con la
Figura 3
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
intención de controlar la hemorragia y lograr la estabilización de la paciente.
La interpretación patogénica de la tuberculosis renal cambió desde que en 1962 Medlar (citado por C.
Conde Redondo y col.)1, sugirió que no se trataba de una
manifestación secundaria de la tuberculosis pulmonar,
sino de una verdadera localización metastásica de la enfermedad, debido a que la infección del riñón se producía por vía sanguínea, cuando factores intercurrentes
(enfermedades debilitantes, tumores, traumatismos,
etc.) favorecían la colonización del Bacilo de Koch.
El riesgo de compromiso urogenital en pacientes
con tuberculosis pulmonar conocida es del 8 al 10%; y
la frecuencia de esta localización, según dos series de
autopsias examinadas (de 1928 a 1949 y de 1967 a
1989), fue de 0,6% en varones, y 0,9% en mujeres.2
Anatomopatológicamente, la lesión renal se caracteriza por un granuloma formado por un núcleo caseoso rodeado de células epitelioides y células gigantes
multinucleares y periféricamente linfocitos dispuestos
en empalizada.1
Sorprende en nuestro caso tanto la falta de antecedentes clínicos de infección tuberculosa previa, como
que la anatomía patológica correspondiera a una tuberculosis renal sin la comprobación bacteriológica del
Bacilo de Koch.1,2
También es sorprendente que la úlcera de la pared
vesical pudiera ser una complicación de la tuberculosis
a pesar de que una erosión o úlcera de la pared vesical
ocurrió en el 9,1% de los casos informados por Shapiro
y Viter.3 No hemos encontrado en la literatura otra referencia a estas circunstancias.
En cambio, la infección por gérmenes distintos al
Bacilo de Koch, podría ser invocada como causal de una
ulceración vesical con algo más de probabilidad.
Dos mecanismos diferentes tendrían potencialmente la capacidad de contaminar la pared vesical y alterarla de tal modo como para que se ulcere. Por un lado nos preguntamos si una infección urinaria crónica
por Klebsiella pneumoniæ podría ser comparable con una
infección por Pseudomonas, que produjeron múltiples
microulceraciones de la pared vesical en el trabajo experimental de Montgomerie y colaboradores.4 Por otro lado,
si la sepsis como tal o mediante un shock séptico podría tener capacidad ulcerogénica de la mucosa vesical
tal como la tiene en la mucosa gastroduodenal.5,6,7
No tenemos respuesta para estas dos preguntas y
tampoco la tenemos para justificar el atribuirle responsabilidad en la ulceración de la vejiga a la tuberculosis por la
ausencia tanto de Bacilos de Koch como de imágenes histológicas específicas de esta patología en vejiga extirpada.
Lo cierto es que la patología original fue una pielone-
189
fritis tuberculosa de acuerdo con el estudio anatomopatológico, aunque sin correspondencia bacteriológica. Y el
diagnóstico histológico de la complicación vesical fue
cistitis aguda hemorrágica sin signos de especificidad inflamatoria, aunque repetidos urocultivos demostraron
gran cantidad de colonias de Klebsiella pneumoniæ.7
No hay en la historia clínica elementos claros (a pesar de algunos episodios de hipertermia) para suponer
que los repetidos cuadros de inestabilidad hemodinámica puedan haberse debido a sepsis generalizada.
Por el contrario, todo, salvo los estudios de coagulación, sugiere una diátesis hemorrágica. Decimos esto
fundados en la persistente hematuria y en los sucesivos
hematomas postoperatorios aparecidos a pesar de la
meticulosidad de la hemostasia por un lado, y en la necesidad de recurrir a maniobras heroicas para controlar
la profusa hemorragia en napa, que complicó cada uno
de los actos quirúrgicos que siguieron a la nefrectomía.
Analizando retrospectiva y críticamente los hallazgos de la exploración quirúrgica del hematoma retroperitoneal que sucedió a la nefrectomía8,9 (ausencia de
sangrado activo en la región, pero gran hematoma en
distintos momentos evolutivos), pensamos ahora que
hubiéramos debido sospechar que el sangrado provenía
de una zona alejada con acceso directo y fácil al retroperitoneo. Esto quedó demostrado cuando nos vimos
obligados a explorar la vejiga debido al globo vesical originado por una obstrucción de la sonda por coágulos.
Estos coágulos, una vez retirados, permitieron descubrir la úlcera de la pared vesical que se interpretó como la fuente del sangrado; por eso pareció razonable la
cistectomía parcial en el convencimiento de que con eso
se eliminaría la hemorragia.
No pensamos que las dificultades para reparar la
pérdida de sustancia vesical debido a la fragilidad de la
pared podrían sugerir la posibilidad de que se reprodujera la hemorragia. Pero esto efectivamente sucedió,
obligando a una nueva reexploración, donde se comprobó que el sangrado, aunque no muy profuso, provenía de toda la pared vesical y esta circunstancia naturalmente impedía intentar una hemostasia de la pared vesical con probabilidad de éxito. De modo, que se decidió la cistectomía total.
Nos equivocamos nuevamente al pensar que ya habíamos eliminado la posibilidad de un nuevo sangrado,
porque a las 72 horas la descompensación hemodinámica obligó a una nueva reexploración. En este acto no
pudimos determinar de donde provenía un sangrado
tan importante; esto indujo a efectuar la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas. Así, finalmente se logró estabilizar hemodinámicamente a la paciente de
forma definitiva.
190
Al intentar explicarnos la razón por la cual los episodios de descompensación hemodinámica se repetían con intervalos bastante regulares, evaluamos dos
posibilidades:
a. que la paciente sufría algún problema hematológico que se corregía temporariamente con las transfusiones, y
b. que la hemorragia en napa se reproducía muy lenta
pero persistentemente, de modo que era imposible
visualizar zonas de sangrado franco durante las exploraciones, pero en los días sucesivos se extravasaba una cantidad suficiente como para desencadenar
la descompensación.
Como los exámenes hematológicos no determinaron diatesis hemorrágica alguna, pensamos que la segunda posibilidad era la más probable; aunque no tenemos explicación para la hemorragia en napa de todos
los tejidos vesicales y perivesicales, que cedió totalmente con el recurso heroico de la ligadura bilateral de las
arterias hipogástricas.
Finalmente, no podemos descartar que se tratara de
dos patologías diferentes que coincidieron en el tiempo,
y no que una haya sido complicación de la otra.
La magnitud de la patología renal y la frecuencia de
la infección urinaria recurrente en la mujer nos hizo, seguramente, perder de vista la posibilidad de la concomitancia de una patología vesical severa.
Es probable que una cistoscopia cuando comenzó la
hematuria hubiera descubierto la úlcera vesical y llamado
la atención sobre la patología del resto de la pared vesical.
Lo que no podemos asegurar es que se hubiera logrado por vía endoscópica efectuar una hemostasia suficiente como para prevenir los repetidos episodios de
descompensación hemodinámica causados por la hemorragia vesical. El no haber previsto cultivar la pared
vesical nos privó de tener información sobre la posibilidad de que el compromiso bacteriológico fuera responsable de la lesión.
Parecería de buena práctica efectuar el estudio cistoscópico y biopsia endovesical de rutina, cuando se
sospecha la posibilidad de tuberculosis renal.3
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
191
Comentario de trabajos
Tumor seeding in urological laparoscopy: an international survey
S. Micali; A, Celia, P, Bove, S. de Stefani; y col.
J. Urol. Vol 171, 2151-2154, Junio 2004
Introducción: Durante los últimos 10 años la laparoscopía ha sido aplicada para tratar la mayoría de las patología urológicas incluida las malignas. Ha existido preocupación acerca de la diseminación peritoneal y las metástasis en los sitios de inserción de los trocares. Hemos realizado una
revisión para estimar la incidencia de estos situaciones.
Materiales y Métodos: Un total de 50 departamentos de urología internacionales con expertos en cirugía urológica laparoscópica fueron contactados para este estudio. Cada uno de estos sitios fue
consultado para completar un formulario de dos páginas relacionado al volumen de procedimientos
urológicos laparoscópicos y la ocurrencia de metástasis en los sitios de inserción de los trocares.
Resultados: Fueron elegidos 19 centros participantes. Un total de 18.750 procedimientos laparoscópicos fueron realizados, de los cuales 10.912 fueron debidos a cáncer. Estos incluían 2604 nefrectomía radicales, 559 nefroureterectomías, 555 nefrectomía parciales, 27 ureterectomías parciales, 3665 prostatectomías radicales, 1869 linfadadenectomías pelvianas, 479 linfadenectomías
retroperitoneales, 336 adrenalectomías y 108 procedimientos registrados como otros. La siembra
tumoral se reportó en 13 casos (0,1%), incluyendo 3 nefroureterectomías por carcinoma de células transicionales, 4 nefrectomías (carcinoma de células transicionales incidental), 4 adrenalectomías por metástasis, 1 linfadenectomía retroperitoneal por cáncer testicular y 1 linfanectomía
pélvica por cáncer de pene. Los implantes en los sitios de inserción de los trocares ocurrió en 10
casos (0,09%) y las siembras peritoneales en 3 casos (0,03%).
Conclusión: La incidencia de implantes tumorales luego de la cirugía laparoscópica oncológica es
rara y no parece mayor que la que ha sido históricamente reportada en cirugía abierta. El implante tumoral parece estar más comúnmente relacionado con la remoción de tumores de alto grado y
desviación de los principios de cirugía oncológica.
C O M E N TA R I O
La importancia del trabajo publicado en The Journal of Urology de Junio por los Departamentos de Urología de la Universidad de Modena y el Johns Hopkins University reside en que constituye el primer relevamiento multicéntrico internacional de datos a cerca de la incidencia de implante tumoral en cirugía laparoscópica urológica.
Para develar tal objetivo, se enviaron vía e-mail encuestas a 50 centros internacionales con práctica laparoscópica en urología, de ellos 20 contestaron los formularios
pertinentes, sumando un total de 10.912 procedimientos oncológicos sobre los que se
efectuó el análisis estadístico.
Ocho centros reportaron diseminación tumoral sumando un total de 13 casos en
casi 11.000 pacientes, lo que constituye en este universo una incidencia global del
0,1%. En el desglose de datos, los autores mencionan que la mayor incidencia se había
producido en adrenalectomías y en cáncer transicional de vía excretora G2 y G3.
192
En cuanto al carcinoma renal la publicación hace mención de casos reportados de
recidiva tumoral e implantes de tumor asociado a la práctica de morcelado, sin embargo esto no ha ocurrido en los más de 3.000 procedimientos relevados en este estudio
por esta patología (2.604 nefrectomías radicales y 555 parciales).
Finalmente los autores concluyen mencionando a la biología celular, la técnica del
cirujano y la forma de extracción del espécimen como los factores más importantes en
el desarrollo de implantes tumorales.
En síntesis, las características de este trabajo transforman a esta publicación en un
valioso e inédito aporte, por lo que estoy convencido que la misma será en adelante una
cita bibliográfica permanente en trabajos relacionados con laparoscopia oncológica en
nuestra especialidad.
Dr. Alberto Jurado
Médico del Servicio de Urología del
Hospital Italiano
A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases
the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: A meta
analysis of published results of randomized clinical trials
Richard J. Silvestre, Willem Oosterlinck and Adrian P. M. van der Meijden.
The Journal of Urology. Vol. 171, 2186-2190, June 2004.
Centro de Datos de la Organización Europea para la Investigación del Tratamiento del Cancer, Bruselas, Belgica.
Objetivo: Determinar si una instilación postoperatoria inmediata de quimioterapia tras una reseccion transuretral (RTU) reduce el riesgo de recurrencia en pacientes con cancer de vejiga tanto en
estadios Ta-T1 ya sean únicos o múltiples en forma conjunta y separada.
Materiales y Métodos: Se realizó un meta-análisis de los estudios clínicos randomizados comparando la RTU como único procedimiento, contra la RTU mas la instilación postoperatoria inmediata de quimioterapia.
Resultados: Nuestro estudio incluyo a 7 protocolos randomizados realizados sobre un total de 1476
pacientes con información sobre recurrencia. Con un seguimiento medio de 3,4, y un máximo de
14,5 años, de los pacientes que recibieron una dosis postoperatoria inmediata de epirrubicina, mitomicina C, thiotepa o pirarrubicina, 728 en total, presentaron recurrencia 267 pacientes (36,7%)
contra 362 sobre 748 (48,4%) de aquellos que fueron tratados únicamente con RTU, lo cual marca una disminución de la recurrencia con el tratamiento quimioterápico del 39% (0,61, p<0,0001).
Se vieron beneficiados tanto los pacientes con un tumor único (0,61) como los pacientes con tumores múltiples (0,44). Sin embargo los pacientes con múltiples tumores vesicales presentaron
una recurrencia del 65,2% en contraste con el 35,8% de los pacientes con tumor único, mostrando
que una única dosis de quimioterapia es insuficiente en el tratamiento de los pacientes con tumores múltiples.
Conclusiones: Una única instilación de quimioterapia intravesical disminuye en forma significativa el riesgo de recurrencia después de una RTU en pacientes con cancer de vejiga estadios Ta-T1
único o múltiples. Es el tratamiento de elección en los pacientes con un tumor vesical papilar
único de bajo grado y es recomendado como el tratamiento después de una RTU en pacientes con
tumores de alto riesgo.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
193
C O M E N TA R I O
Los autores evalúan en este metaanálisis si la instilación inmediata de una sola dosis
de un quimioterápico intravesical luego de la resección endoscópica transuretral de tumores transicionales de vejiga (RTUV) Ta T1 sin CIS disminuye la incidencias de recidivas. Basados en la hipótesis que gran parte de las recaídas iniciales se producen por
implantes en zonas de la vejiga durante la resección o por la persistencia de tumor en
dicho procedimiento evaluaron todos los estudios randomizados que compararan la
instilación inmediata de un quimioterápico intravesical luego de la RTUV con la
RTUV como tratamiento único. Debido a que el tiempo de instilación fue variable se
tuvieron en cuenta los trabajos donde se realizó la instilación dentro de las 24 hs de la
resección. Se valoraron diferentes quimioterápicos, epirrubicina, mitomicina C, thiotepa y pirarubicina. Se incluyeron pacientes con tumores primarios o recurrentes, estadios Ta y T1, únicos o múltiples, y todos los grados. Siete trabajos cumplieron los requisitos de inclusión con un total de 1.476 pacientes evaluables, 748 (50,7%) en el grupo de RTUV y 728 (49,3%) en el grupo de RTUV más una instilación de quimioterapia intravesical. La recurrencia se observó en 629 pacientes (42,6%), 362 pacientes
(48,4%) con RTUV sola y 267 pacientes (36,7%) en el grupo RTUV más instilación.
Estos resultados representan una disminución del 39% de los rangos de recurrencia
(OR 0,61, 95% CI p<0,0001). No se encontró diferencia significativa en el único estudio con thiotepa. (p=0,03) Este metaanálisis demuestra claramente que el riesgo de
una recurrencia en este grupo de pacientes disminuye en forma significativa tanto en
tumores únicos como múltiples, aunque en estos últimos casos la incidencia de recurrencia es mayor, de 111 pacientes con tumores múltiples recurrieron el 74,8%, 81,5%
en RTUV sola y 65,2% con quimioterapia (OR 0,44, 95% CI p = 0,06), por lo que se
infiere que una instilación inmediata sería un tratamiento insuficiente. Los efectos adversos fueron síntomas vesicales irritativos transitorios en el 10% de los casos. La toxicidad sistémica fue extremadamente rara. En 2 estudios se presentó reacción alérgica
en 1% a 3%. Si bien no presentaron complicaciones importantes se recalca que no debe instilarse el quimioterápico si existiera sospecha de perforación de vejiga o en resecciones extensas. En ninguna parte del análisis se menciona si se producieron calcificaciones en la pared vesical como suele verse en pacientes que recibieron inducción con
mitomicina. Los autores no especifican la forma de aplicación y el tiempo de mantenimiento dentro de la vejiga. En nuestro medio pienso que es difícil que sea una práctica rutinaria, ya que en la mayoría de los casos las drogas oncológicas son otorgadas luego del diagnóstico de certeza patológico. Otras veces es complicado por la dificultad
de contar con personal calificado para el manejo de drogas oncológicas. Tampoco refiere las complicaciones que se podrían ocasionar en casos de realizar una instilación
inmediata en una perforación vesical inadvertida. Si bien el metaanálisis demuestra
claramente la disminución de la recurrencia no toma en cuenta los tiempos de recurrencia para poder establecer si con un seguimiento prolongado las recidivas son más
tardías en el grupo que recibió la instilación. Tampoco se hace referencia a la progresión a la capa muscular ya que la información acerca de la progresión era muy limitada. El grupo de pacientes grado 3 es escaso correspondiendo al 9,5% del total de pacientes evaluados. No me queda claro a qué se refieren al mencionar que la toxicidad
sistémica fue extremadamente rara y cuales serían las complicaciones de la presencia
del agente quimioterápico en la cavidad abdominal. Ante estas últimas consideraciones creo que se tienen que tomar ciertas precauciones antes de considerar esta terapéutica como rutinaria en el tratamiento del cáncer superficial de vejiga.
Dr. Luis Montes de Oca
Centro de Urología CDU
194
Safety and Efficacy of Partial Nephrectomy for all T1 Tumors based on an
International Multicenter experience.
Jean Jacques Patard, Oleg Shvarts, John S. Lam, y col.
J Urol 171, 2181-2185, June 2004
Introducción: Comparamos la sobrevida cáncer específica en pacientes sometidos a nefrectomías
radicales y parciales para tumores renales T1N0M0 de acuerdo al tamaño tumoral en una importante serie multicéntrica.
Materiales y Métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de 1454 pacientes sometidos a nefrectomías radicales y parciales para tumores renales T1N0M0 en 7 centros académicos internacionales. Los datos fueron obtenidos de cada paciente incluyendo estadio TNM (de acuerdo a los criterios TNM 2002), tamaño tumoral, tipo de cirugía (nefrectomía radical versus parcial) y sobrevida
cáncer específica. Los eventos de recurrencia fueron registrados cuando estaban disponibles.
Resultados: Las nefrectomías radicales y parciales fueron realizadas en 379 (26,1%) y 1075
(73,9%) casos, respectivamente. El seguimiento medio fue de 62.5 meses con un desvío estándar
de 51,8 meses. Los datos de recurrencia estaban disponibles en 544 pacientes. No hubo diferencias significativas en las tasas de recurrencia local o a distancia entre los pacientes que fueron
sometidos a nefrectomías parciales o totales para tumores T1a o T1b (p=0,5). Para pacientes con
tumores T1a, no hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad cáncer específica entre los grupos de nefrectomías parciales (314) y totales (499); (2,2% versus 2,6%, respectivamente, p=0,8). Para pacientes con tumores T1b no hubo además diferencias significativas en la tasa
de muertes específicas por cáncer entre los pacientes sometidos a nefrectomías parciales (65) y
pacientes sometidos a nefrectomías radicales (576); (6,2 % versus 9%, respectivamente, p=0,6)
Conclusiones: La nefrectomía parcial se ha convertido en el gold estándar para tumores renales
menores a 4 cm pero este tratamiento es mucho más controversial para tumores mayores de T1.
Este estudio multicéntrico amplio sugiere que existe seguridad para expandir las indicaciones de
la nefrectomía parcial para incluir pacientes con tumores T1N0M0 mayores a 7 cm. Sin embargo
una cuidadosa selección de los pacientes persiste necesaria.
A P R E C I AC I Ó N C R Í T I C A
Se trata de un estudio de cohortes, primario o de primer nivel, retrospectivo y pronóstico. La fuente es de tipo multicéntrico de reconocidos lugares médicos y es publicado
en uno de los Journals de alto impacto de consulta.
Los autores respaldados en los datos de este estudio y en la Bibliografía consultada
pueden afirmar que la Nefrectomía Parcial es segura y eficaz en el tratamiento de los Cánceres de Riñón (RCC) T1a, o sea aquellos de igual o menor tamaño de 4 cm, con respecto a la Nefrectomía Radical. Esto ya es conocido ser el gold standard actual en este tema.
Sin embargo, la cuestión básica que se aborda en el presente estudio es saber si se
puede extender esta apreciación a todos los RCC estadio T1 N0 M0, esto es: hasta incluir con igual seguridad y eficacia la Nefrectomía Parcial a aquellos con tamaños entre 4,01 y 7 cm (T1b).
El tamaño de la muestra parece adecuado (1.454 pacientes) y todos ellos fueron estratificados en el mismo nivel de evolución de la enfermedad, antes de la cirugía. Un
dato no aclarado es si hubo cambios intraoperatorios en el criterio de avanzar con una
Nefrectomía Parcial o Radical. Otros aspectos no aclarados en el estudio fueron la
Morbi Mortalidad Quirúrgica, la subestratificación tanto de el Porciento de Sobrevida por Cáncer (% Cancer Survival Ratio) según el Grado de Fuhrman, del ECOG Perfomance Status, o de la sintomatología presente al momento del estudio. Este último punto le quita cierta granularidad al momento de la decisión de la estrategia pre operatoria frente a un paciente específico, ya que nos priva de un elemento que el mismo estudio determina es una variable independiente en el pronóstico (el ECOG PerfomanRev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
195
ce Status es otra de las variables independientes). En cuanto al seguimiento el período es apropiado pero llama la atención los desvíos standard (SD) muy amplios. Este
punto no es analizado ni aclarado en el estudio, e implica pérdida de seguimientos desde un rango de valor mínimo de 10 meses. Si el seguimiento se interrumpió por fallecimiento del paciente no alteraría la estadística. Por el contrario, una pérdida de seguimiento en un punto tan precoz debería haber llevado a un replanteo final, como por
ejemplo un recálculo tipo “peor escenario”.
Para poder analizar los Resultados, que en el estudio actual se centran sobre el Porciento de Sobrevida por Cáncer comparando tamaños tumorales (1 a 4 cm vs 4,01 a 7
cm) y tipo de cirugía realizado (Nefrectomía Parcial o Radical), se construyó una tabla global en base a los datos descriptos en el texto o las tablas y gráficos. Sin embargo, algunos datos debieron ser ploteados de los gráficos (Kaplan Meier) dado que su valor exacto no se detalla de otra manera en el trabajo. Si bien esto da cierta inexactitud,
es lo mejor disponible dada la situación.
Si colocamos los datos en una tabla de 2 x 2, comparando Fallecimientos por Cáncer sobre total expuestos y Tamaño Tumoral, sin discriminar tipo de cirugía realizada
se obtiene una p < 0,0001 (diferencia significativa) entre ambos grupos, con un RRI
(Incremento del Riesgo Relativo de 3.946 [95% Intervalo de Confianza: 2,06, 6,99],
ARI (Incremento Absoluto del Riesgo de 0,097 [0,07, 0,12] y NNH (Número Necesario para Dañar) de 10 [8, 14].
Al realizar el mismo procedimiento, pero discriminando a sólo aquellos que recibieron Nefrectomía Parcial, se obtiene una p 0.5 (diferencia no significativa). El RRI
1.070 [-0,450, 6.796], ARI 0,024 [-0,030, 0,077], y NNH 42 [13, 33].
Igualmente al realizarlo discriminando solamente a aquellos que recibieron Nefrectomía Radical, se obtuvo una p < 0,0001. El RRI 3.998 [1.808 , 7.895], ARI 0.104
[0,073, 0,135] y NNH 10 [7, 14].
Por los motivos señalados previamente no fue posible analizar datos sobre Morbi
Mortalidad en este escenario.
De la observación de estos análisis surge una llamativa diferencia cuando los Resultados se agrupan en sólo Nefrectomía Parcial vs la suma de los expuestos tanto a
Nefrectomía Radical o Parcial, o sólo Nefrectomía Radical. Los mismos autores aclaran en la Discusión de su Trabajo que pudo haber un sesgo de selección hacia los pacientes en mejor estado hacia la Nefrectomía Parcial. El hecho de ser multicéntrico y
retrospectivo avalan esta apreciación. Evidentemente el no haber subestratificado Resultados en base a Sintomatología al momento del diagnóstico o ECOG Perfomance
Status quita elementos importantes para la decisión práctica del Urólogo frente a un
paciente específico con RCC T1b N0 M0.
De todos modos, y observando el ARI y NNH discordantes, se podría hablar que en
la medida que nuevos aportes agreguen elementos de valoración preoperatoria a la toma de
decisiones, podría haber una tendencia en el sentido de que una mejor selección de los pacientes harían a la Nefrectomía Parcial también el gold standart para los RCC T1b N0 M0.
Si bien los autores son más taxativos en la parte de Conclusiones del trabajo, esto
queda diferentemente reflejado en el Abstract donde en definitiva se afirma que “es necesario de todos modos una cuidadosa selección de los pacientes”.
Como consideración final, el presente es un trabajo que merece su lectura y análisis en particular, y que seguramente será continuado de otros con mayor precisión en
la subestratificación de pacientes.
Dr. Pablo Mingote
Policlínico Neuquén
BIBLIOGRAFÍA
Gordon Guyatt, Drummond Rennie. Users´ Guides to the Medical Literature, a Manual for
Evidence-Based Clinical Practice. AMA Press 2002.
196
NOTICIAS DE LA SAU
Coordinador: Dr. Pablo Atchabahian
■
Curso de actualización en Urología 2004
A realizarse durante todo el año 2004. Organizado por el Club Urológico del Sur de la Provincia de
Buenos Aires. Informes: [email protected]
■
“VII Curso Anual de la Regional Noroeste de la Provincia de Buenos Aires - 2004”
A realizarse en distintas localidades de la Provincia de Buenos Aires. Directores: Dres. Cristina
González Redondo, Patricio Sarno. e-mail: [email protected]. Tel.: 15 4914-8647.
■
3º Curso de Post-grado en Urología “Seminarios de Actualización en Urología 2004”
Cátedra de Urología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.
Duración: 30 horas; se dictará los miércoles a partir de las 20:00 hs.
Directora del Curso Urología: Prof. Dra. Olga Provenzal.
■
XIV Congreso de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear en su 40 aniversario,
VIII Jornadas de la Asociación Argentina de Cardiología Nuclear, Ier Seminario Latinoamericano
de nuevas aplicaciones en Medicina Nuclear - PET y Radioinmunoterapia.
12, 13 y 14 de Noviembre. Paseo La Plaza. Buenos Aires.
■
Reunión conjunta entre la Sociedad Argentina de Andrología, con la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo y el Centro de Investigaciones endocrinológicas
Sábado 13 de noviembre: Hormona Anti-Mulleriana (AMH), Biología y clínica. S.A.A Tel 4866-1779
■
“Hands on” de actualización y perfeccionamiento en Cirugía Laparoscópica Urológica
A realizarse entre los días 18 y 20 de noviembre de 2004 en el Centro de Entrenamiento e Investigación en Cirugía Laparoscópica y mini-invasiva de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional del Nordeste.
■
I° Simposio Internacional de Endocrinología: Hot Topics
Organizado por la Fundación para las enfermedades Endócrino-Metabólicas. A realizarse el día
26 de Noviembre de 2004 en el Sheraton Hotel Buenos Aires. Informes: Cerviño 3375 piso 1 of. 1
y 2 Buenos Aires. Tel. 4804-6669, 4803-7908, 4807-3503, 4806-8004 / 4787-0913
■
Curso avanzado de incontinencia urinaria en la mujer (CATIUM)
26 y 27 de noviembre Auditorio do DC3. San Pablo. Brasil www.gruponucleo.com.br/catium
■
Simposio Internacional sobre Infecciones de Transmisión Sexual en la mujer embarazada
26 y 27 de Noviembre de 2004 en la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador.
Organizado por la Asociación Argentina para el estudio de Infecciones en Ginecología y Obstetricia.
Informes: Tel. 4783-3999 [email protected] www.docmedical.com/asalgo
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
XV
■
1° Curso de Urodinamia Básica
Organizado por el Subcomité de Urología Femenina.
17 al 24 de Noviembre a las 20.00 horas en la Sede de la SAU.
■
III Curso de Andrología Fundación Puigvert
1 al 3 de diciembre de 2004 en el Hotel Grand Marina de Barcelona, España.
Informes: Secretaría y Comunicación Fundación Puigvert. Cartagena 340-08025- Barcelona
Tel. 34 93 416 9732- fax: 34 93 416 9730
mail: [email protected]:// www.fundacio-puigvert.es
■
Congreso Mundial de Medicina en Internet (MEDNET 2004)
Se llevará a cabo en la Asociación Medica Argentina los días 5,6 y 7 de diciembre de 2004.
www.mednet2004.com.ar
■
XIX Jornadas Nacionales para Médicos Residentes en Urología.
A desarrollarse en la ciudad de Mar del Plata los días 9, 10 y 11 de Diciembre.
Organizado por el Servicio de Urología del Hospital Privado de Comunidad
■
XXVII Congreso de la Confederación Americana de Urología. XIV Congreso Sociedad
Iberoamericana de Urología Pediátrica. XX Congreso de la Sociedad Venezolana de Urología.
XVIII Congreso de la Sociedad Dominicana de Urología
Del 8 al 13 de Diciembre de 2004, en Punta Cana, República Dominicana.
C o n d i c i o n e s p a r a o p t a r a l a c a t e g o r í a d e M i e m b r o Ti t u l a r d e l a S A U
Ser miembro Adherente de la Sociedad Argentina de Urología con una antigüedad no menor de cinco
años. Acreditar una asistencia mínima a cuatro sesiones científicas en el año o 20 en los últimos 4 años.
Haber presentado cinco trabajos a la Sociedad, dos de ellos personales, con la posibilidad de ser
reemplazados cada uno de ellos por la actuación del candidato como relator en Congresos, Jornadas o Mesas Redondas por designación de la Sociedad Argentina de Urología o por trabajos realizados en equipo integrado por un miembro que opte a titular, el que deberá comunicarlo con 30
días de anticipación a la Comisión Directiva para que ésta designe un comentador del mismo. El
referido trabajo deberá ser leído y defendido por el candidato.
Para solicitar su promoción a Miembro Titular, el aspirante presentará una solicitud escrita, acompañando a la misma una relación detallada de antecedentes, títulos y trabajos. A estos efectos se
abrirá un período de presentación comprendido entre el 1º y el 30 de septiembre de cada año, en
el que se hará conocer a todos los socios titulares.
Aprobada la solicitud por la Comisión Directiva, el candidato pasará a ser Miembro Titular de la
Sociedad Argentina de Urología con todos sus derechos y obligaciones, una vez aceptado por la
Asamblea General.
Asociación Médica Argentina
De acuerdo con la tarea encomendada por la Corte Suprema de Justicia de la Nación mediante la
Resolución Nº 669/2002 confiere a dicha Asociación Médica la inscripción de Profesionales Médicos
para desempeñarse ante todos los fueros Judiciales como peritos médicos, ante la Justicia Nacional
y Federal de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
XVI
Cuotas sociales atrasadas
La Sociedad Argentina de Urología pretende brindar cada vez más y mejores servicios a sus miembros. Para ello, obviamente se requiere contar con los medios económicos necesarios, gran parte
de los cuales provienen del pago en término de la cuota social por parte de todos los socios. La morosidad que se registra se debe muchas veces -nos consta- a olvidos involuntarios o a dificultades
postales.
Por ello, rogamos a todos los que se encuentran en situación de morosidad, que normalicen su
situación para que podamos continuar con los servicios de los cuales la remisión gratuita de la
revista es un ejemplo.
Transcribimos a continuación el texto del artículo 14 de nuestros Estatutos:
“Los Miembros, cualesquiera sea su categoría, perderán su condición de tales por:
a) Renuncia.
b) Cancelación de título.
c) Cesantía por falta de pago de una anualidad.
Para recuperar la categoría deberán depositar previamente en Tesorería la suma adeudada
desde su separación hasta la fecha de reincorporación, al valor actualizado de la cuota social”.
Informes: Secretaría S.A.U. 4963-8521/4336/4337 de 12 a 20 horas. e-mail: [email protected]
Ta r j e t a s d e c r é d i t o
La SAU ha efectuado contrato con las tarjetas de Crédito:
Visa, Mastercard y Cabal
para facilitar el cobro por débito automático de la cuota societaria respectiva.
El asociado que acepte esta forma de pago deberá elevar la autorización correspondiente, además
se puede abonar con cheque o giro postal a Sociedad Argentina de Urología.
Efectuar transferencia bancaria a nuestra Cuenta Corriente Nº 96.223/74, CBU. 0110012920000096223741, Cuit 30-63697274-2, Sucursal Congreso, a Sociedad Argentina de Urología, enviando fotocopia del depósito por fax a nuestra Secretaría.
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Por Resolución 2126/02 del Consejo Directivo de la Facultad de Medicina se resuelve la figura de
Docente Adscripto. Serán designados aquellos médicos que cursaron y aprobaron la totalidad de
los módulos de los cursos de la formación pedagógica en Ciencias de la Salud y que hayan cumplimentado todos los requisitos de la Carrera Docente, aún los que completaron dicha Carrera en
planes anteriores de estudios.
Los interesados que lo deseen podrán recibir un certificado que acredite su condición de Docente
Adscripto, debiendo solicitarlo por nota elevada al Señor Decano, mencionando la Resolución
2126/02 en Mesa de Entradas de la Facultad de Medicina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
XVII
Premio “Juan Agustín Pagano”
Este premio se presenta en forma bienal, años impares; el correspondiente al año 2005 puede presentarse antes del 1º de septiembre de 2005.
El mismo versa específicamente sobre el tema: “Cirugía Urológica, en cualquiera de sus modalidades”.
Premio “Presidente de la Sociedad Argentina de Urología”
Se otorgará este Premio al mejor trabajo presentado en las Reuniones Científicas del año.
P r e m i o “ D r. L u i s E . P a g l i e r e ”
Este premio se presenta en forma anual, el correspondiente al año 2005 se podrá presentar antes
del 1º de septiembre de 2005.
Los respectivos reglamentos de estos premios se encuentran a su disposición en la Secretaría de la Sociedad Argentina de
Urología.
Premio Cooperación
Art. 1) La Sociedad Argentina de Urología otorgará en forma bienal (años pares) el “PREMIO COOPERACIÓN” a la mejor presentación (trabajo cooperativo, libro, protocolo, programa educativo,
proyecto telemático) desarrollado por un Sub-Comité de especialidades en el bienio concursado.
Art. 2) El premio se instituirá en el año que coincida con la finalización del mandato bienal de los respectivos coordinadores de
Sub-Comité, siendo el año de inicio el 2004.
Art. 3) El premio consistirá en el otorgamiento de los diplomas que
acrediten su mérito a cada miembro del Sub-Comité, que a criterio del coordinador, haya participado en el trabajo distinguido.
Art. 4) El trabajo o proyecto deberá ser inédito, en el caso de una
publicación (libro, pauta, trabajo) realizado en el ámbito de la
Sociedad Argentina de Urología, se podrá tener en cuenta el año
de su publicación.
Art. 5) Los autores deberán ser miembros de la SAU en su totalidad y en cualquiera de sus categorías.
Art. 6) Se consideraran inscriptos para concursar a todos los que
antes del 1ro. de Diciembre del bienio correspondiente, sean presentados para tal fin a la Secretaria de la SAU, con la entrega de
tres originales firmados por el Coordinador del Sub-Comité y su
secretario o quienes los reemplacen.
XVIII
Art. 7) El otorgamiento de premio lo hará un jurado de 3 (tres)
miembros que serán el Presidente de la SAU del periodo en el
cual se presentaron los trabajos a evaluar, quienes también ejercerá la presidencia del Jurado y los Presidentes correspondientes
a los 2 (dos) períodos anteriores. Oficiará como primer Jurado suplente el Director del Comité de Especialidades con cargo vigente al cierre del concurso, y como ulteriores Jurados suplentes los
Presidentes precedentes en orden cronológico.
Art. 8) El Jurado tendrá un plazo de 60 días a partir de la recepción de los trabajos para expedirse debiendo reunirse por lo menos una vez antes de entregar su dictamen individual con los
considerandos que evalúen su fallo. Quedará consagrado el trabajo que hubiera obtenido el dictamen individual favorable de la
mayoría, 2 (dos) de los 3 (tres) Jurados.
Art. 9) El premio adjudicado será entregado en la Sesión Pública
Solemne del cambio de Autoridades de la SAU del año siguiente
a su presentación.
Art. 10) La Comisión Directiva de la SAU determinará la mejor forma de exponer el trabajo premiado, de acuerdo con su naturaleza
y posibilidades (publicación, presentación en sesiones científica,
etc.) quedando facultada para resolver cualquier cuestión relativa
al premio y no prevista en el presente reglamento.
Centro de autorización de medicamentos oncológicos
Se recuerda a los colegas urólogos que para los pacientes con cáncer de próstata sólo se autorizarán las recetas de aquellos pacientes con anatomía patológica e informe del médico urólogo con
estudios que documenten el estadio o la razón por la que se inicia el bloqueo hormonal.
Además, a fin de evitar el rechazo de recetas se solicita que en forma periódica, cada tres meses,
se envíe junto con la receta un informe con la evolución del paciente y el PSA.
Título de Especialista en Urología. Reglamento
Título I Normas para solicitar el Título de Especialista en Urología.
Artículo I - Son requisitos indispensables:
a) Solicitud de inscripción.
b) Presentar el título de médico expedido por una Universidad del país o extranjera, en este caso
revalidado por organismo competente o fotocopia autenticada por Escribano o Perito Calígrafo.
e) Acreditar condiciones ético-morales mediante el aval de dos Miembros Titulares de la Sociedad
Argentina de Urología, que puedan ser consultados por la Comisión Evaluadora. Estos Miembros
Titulares, deberán colocar en la solicitud de inscripción: nombre y apellido, domicilio, teléfono y
su firma.
d) Dedicación a la especialidad.
e) Curriculum Vitæ, donde se hará constar preferencialmente sus antecedentes en la especialidad.
El Curriculum Vitæ deberá confeccionarse de acuerdo con las pautas del modelo aprobado por
la S.A.U. La Comisión Evaluadora, designada por el Comité Argentino de Urólogos, determinará
el puntaje obtenido por el postulante conforme a los valores acordados y que estarán a disposición de los candidatos.
1) Postulantes con Residencia Completa cumplida y reconocida por la S.A.U: Certificado debidamente confeccionado de su finalización.
2) Postulantes con Título de Especialista, otorgados por otras Instituciones que tengan convenio
de reciprocidad con la Sociedad Argentina de Urología.
3) Postulantes con Residencia Completa cumplida y No reconocida por la S.A.U: Certificado debidamente confeccionado de la residencia cumplida con la firma del Jefe de Servicio, Jefe del Departamento de Docencia e Investigación, si lo hubiere y del Director de la Institución. Deberá
acompañar con carácter de Declaración Jurada una reseña de las actividades realizadas durante su residencia, especificando los siguientes puntos: horario semanal, guardias activas o pasivas, horarios de consultorio externo, intervenciones quirúrgicas (variedad y grado de complejidad) asistencia y presentación en Ateneos del Servicio y toda otra información de interés sobre la actividad desarrollada con la firma del postulante y del Jefe de Servicio.
4) Postulantes con cinco años de antigüedad como Concurrentes a un Servicio de la especialidad:
certificado con carácter de Declaración Jurada de su concurrencia mínima de cinco años en forma regular y continua a un Servicio de Urología Universitario, Nacional, Municipal, Provincial,
de las Fuerzas Armadas, de Seguridad, Bancario, Privados Reconocidos, de Colectividades, Ferroviario Central, Penitenciario Nacional. Dicho certificado deberá estar firmado por el Jefe de
Servicio, el Jefe del Departamento de Docencia e Investigación si lo hubiere y por el Director de
la Institución. Deberá acompañar con carácter de Declaración Jurada y firmada por el Postulante y el Jefe de Servicio una reseña de sus actividades desarrolladas durante sus cinco años de
concurrencia: horario semanal, guardias activas o pasivas, horarios de consultorio externo, reseña de intervenciones quirúrgicas realizadas (variedad y grado de complejidad) acompañan-
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
XIX
do fotocopia de diez protocolos quirúrgicos firmados por el Postulante y el Jefe de Servicio, asistencia y presentación en Ateneos del Servicio y toda otra información de interés sobre la actividad desarrollada.
Además deberá presentar un detalle de las características del Servicio de su concurrencia con
carácter de Declaración Jurada firmada por el Postulante y Jefe del Servicio: número de camas,
número de consultas externas por año, número de intervenciones quirúrgicas anuales, aparatología de la especialidad con que cuenta el Servicio.
Toda la documentación antes mencionada deberá obrar en manos del Comité, indefectiblemente,
antes de los treinta días de la fecha establecida para la evaluación, para su análisis y aprobación.
Título II Artículo 1 - La evaluación se efectuará a los postulantes cuyos requisitos anteriores hayan sido
debidamente cumplimentados a juicio del Comité y consistirá en una entrevista y prueba escrita y
en caso de duda a juicio del Comité, un examen oral.
Artículo 2 - Los resultados serán comunicados por escrito a los postulantes por la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología y los mismos serán inapelables.
Artículo 3 - Los postulantes podrán solicitar copia del Acta de Examen.
Artículo 4 - Los postulantes deberán abonar un arancel que la Sociedad Argentina de Urología establecerá cada año.
Artículo 5 - El postulante que no apruebe el examen podrá volver a rendirlo el año siguiente. La
Comisión Evaluadora aconsejará a éste las rotaciones por determinadas subespecialidades para
completar su formación.
Título III Artículo 1 - Se establecen tres categorías de especialistas: Especialista en Urología, Especialista
Jerarquizado en Urología y Especialista Consultor en Urología. Para acceder a estos títulos se deberán alcanzar: treinta (30) puntos para el título de Especialista en Urología, cien (100) puntos para el título de Especialista en Urología Jerarquizado y doscientos (200) puntos para el título de Especialista Consultor en Urología, en todos los casos deberán aprobar la evaluación indicada en el
artículo 1 del Título II.
Artículo 2 - Al cumplir los diez años de su iniciación en la especialidad, el postulante podrá presentarse a una nueva evaluación para obtener el título de Especialista Jerarquizado en Urología, a
los veinte años de iniciación en la especialidad podrá presentarse a nueva evaluación para obtener el título de Especialista Consultor en Urología.
Artículo 3 - El postulante para obtener el título de Especialista Jerarquizado o Consultor, además
de la solicitud deberá presentar un Curriculum Vitæ actualizado, cuyo puntaje será evaluado.
Artículo 4 - Los profesores Titulares, Adjuntos, Docentes Autorizados de las Universidades estatales o privadas reconocidas, deberán presentar la solicitud y el Curriculum Vitæ, siendo eximidos del
examen evaluatorio. La Comisión Evaluadora determinará la categoría a otorgarse.
Artículo 5 - Los Jefes de Servicio de Urología reconocidos por los Ministerios de Salud y Medio Ambiente y/o por la Comisión Evaluadora de la Sociedad Argentina de Urología serán equiparados en
sus derechos a lo establecido en el art. 4 precedente.
Artículo 6 - El urólogo que posea el título de Especialista otorgado por entidades médicas o Sociedades Científicas que tengan reciprocidad con la Sociedad Argentina de Urología serán equiparados en sus derechos a lo establecido en el art. 4 precedente. Igualmente lo serán quienes posean
título otorgado por una Institución reconocida mundialmente.
XX
Título IV Artículo 1 - La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología fijará las fechas de evaluación.
Artículo 22 - La Comisión Evaluadora será designada por el Comité del Colegio Argentino de Urólogos, y contará además con un veedor del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos, tal
como lo prevee el convenio oportunamente firmado por la Sociedad Argentina de Urología y ese
Consejo de Certificación.
Artículo 3 - El Comité del Colegio Argentino de Urólogos elevará a la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología, los resultados de las evaluaciones correspondientes, para su posterior comunicación a los postulantes.
Artículo 4 - La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología elevará a las autoridades
del Ministerio de Salud y Ambiente la nómina de los especialistas que hayan aprobado el examen,
a los fines de que se les expida la correspondiente certificación.
Artículo 5 - La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Urología elevará al Consejo de Certificación de Profesionales Médicos, auspiciado por la Academia Nacional de Medicina la mencionada nómina de especialistas, a los fines de que se tome nota de la misma.
REQUISITOS:
Fecha de presentación: hasta el 31 de marzo de 2005.
– Curriculum Vitæ confeccionado de acuerdo con el modelo aprobado por la Sociedad Argentina
de Urología.
– El Curriculum Vitæ debe acompañarse por una copia en diskette alta densidad (3.5”) en formato de Word for Windows (no se aceptarán otros lenguajes). El Curriculum presentado en soporte papel será devuelto una vez finalizada la evaluación.
– La fotocopia del Título de Médico deberá estar autenticada por Escribano Público.
– No se aceptarán solicitudes que no cumplan estrictamente los requisitos estatutarios.
– El formulario correspondiente deberá solicitarse en la Secretaría de la S.A.U.
– Recertificación: Se recuerda que debe realizarse cada 5 (cinco años). Si bien la actualización es
voluntaria, se recomienda a los señores profesionales cumplir con ella.
Los interesados deberán solicitar la recertificación por escrito, avalando su presentación con la
firma de dos Socios Titulares de la Sociedad Argentina de Urología y presentando Curriculum
Vitæ actualizado con la correspondiente copia en diskette.
– El formulario correspondiente deberá solicitarse en la Secretaría de la S.A.U.
Forma de presentación
Curriculum Vitæ ANTECEDENTES, TÍTULOS Y TRABAJOS
PROPUESTA DE ORDENAMIENTO DE LA S.A.U.
Índice:
IDENTIFICACIÓN:
1) Títulos
2) Actividad Docente
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (3) 2004
DATOS PERSONALES
a) Universitarios
b) No Universitarios
a) Carrera Docente
b) Cargos Desempeñados
c) Cargos Actuales
d) Otros
XXI
3) Actividad Asistencial
a) Cargos Pregrado
b) Cargos Postgrado
e) Cargos Actuales
d) Otros
4) Cursos de perfeccionamiento
a) Asistente
b) Relator/Coordinador
e) Cargos Administrativos
d) Otros
5) Congresos/Jornadas/Simposios a) Asistente
b) Relator/Coordinador
e) Cargos Administrativos
d) Otros
6) Publicaciones
a) Libros/Capítulos
b) Tesis
c) Trabajos
d) Otros
7) Sociedades Científicas
a) Miembro
b) Cargos Desempeñados
e) Cargos Actuales
d) Otros
8) Premios/Becas/Subsidios
9) Otros elementos de juicio que se consideren valiosos
Soporte magnético: diskette alta densidad 3.5” en formato Word for Windows (no se aceptarán otros lenguajes).
XXII
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4
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XXIV
DOBLAR
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