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EuroEco Revista digital de Ecografía Clínica Proyecto de investigación Grado de concordancia diagnóstica entre ecografías abdominales realizadas por médicos de familia de un centro de salud madrileño y las derivadas al segundo nivel asistencial 1Nuria Pertierra Galindo, 1Esther Vaquero Lucas, 1Sagrario Muñoz-Quirós Aliaga, 2Manuel Jaraba Mezquida, 1Natividad Gamarra Mendoza, 1Naldy Parodi López 1Centro de Salud Monóvar. Madrid- 2Centro de Salud de Villaviciosa de Odón (Madrid) La ecografía es una técnica diagnóstica que durante muchos años ha sido de uso exclusivamente intrahospitalario, inicialmente empleada por radiólogos y con extensión posterior a otros especialistas como ginecólogos, cardiólogos, digestólogos... Si miramos el panorama sanitario nacional, vemos cómo esta práctica se ha ido extendiendo dentro del ámbito de actuación de la Atención Primaria (AP). Comunidades Autónomas como Andalucía, Extremadura, La Rioja o Galicia cuentan ya con amplia experiencia en la implementación de esta técnica en el primer nivel asistencial. Como objetivo integrado en el “Plan de mejora de AP 2006-2009” de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid figuraba aumentar la capacidad de resolución en el primer nivel asistencial. En 2009, el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) puso en marcha el “Plan de implementación de la ecografía en AP”, en el que se consideraba a la ecografía como una técnica complementaria a la actividad asistencial en las consultas de los médicos de familia y pediatras para detectar o, sobre todo, descartar patología orgánica. Se inició una primera fase de selección estratégica de dos centros de salud por cada una de las extintas 11 Áreas de Salud de la antigua organización del SERMAS para formar parte de programas de formación específicos acreditados. Como objetivo docente general se encontraba la adquisición de conocimientos y habilidades en el manejo de la ecografía en AP; como objetivos secundarios, la adquisición de conocimientos de anatomía ecográfica abdominal, dominar la sistemática de la exploración de cada órgano y estructura abdominal, reconocer el patrón ecográfico no patológico, reconocer los patrones ecográficos patológicos de cada órgano y estructura Septiembre, 2012 Volumen 3, número 3 abdominal y mejorar la resolución de problemas clínicos en AP. Al finalizar el curso, cada alumno debía identificar, localizar y medir ecográficamente todos los órganos abdominales, diferenciar las características ecográficas normales de las anormales, identificarlas y describirlas. El Centro de Salud Monóvar fue uno de los seleccionados en la primera fase de formación. Esta se inició en Diciembre de 2009 con la participación de un primer grupo de médicos y se continuó con la realización de ediciones sucesivas a través de las cuales se fue completando la formación de un gran número, cada vez mayor, de médicos de AP, motivados por el tema en cuestión. En estos dos años se ha realizado en nuestro Centro de Salud un alto número de exploraciones ecográficas que constituyen el objeto de nuestro estudio. El curso de iniciación fue ofrecido y supervisado por la Dirección General de Atención Primaria. Contó con 50 horas lectivas de formación básica teórico-práctica y con un examen de capacitación final teórico-práctico, supervisado y evaluado por un grupo de radiólogos expertos. El diseño del curso se realizó para poder cumplir los objetivos docentes del “Plan de implementación de la ecografía en AP”. La técnica utilizada es la instrucción sobre la exploración sistemática del abdomen a través de distintos planos, en una secuencia estandarizada, que forma parte de la exploración considerada como la más adecuada y de calidad por consenso de expertos, recomendaciones de guías clínicas y de distintas sociedades científicas con experiencia en ecografía y desarrollo en AP12,30. La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) emitió un informe en 1998, en el que evaluó la utilidad y conveniencia de la introducción de la ecografía en AP8. Realizó una revisión sistemática de la información encontrada en Medline desde 1974 a 1997. En este estudio solo se pudo estimar la efectividad de experiencias de capacitación en ecografía de médicos generales y residentes de medicina de familia en cuanto al seguimiento del embarazo27,28, pero no se hallaron descripciones de investigaciones en las que se hubiera utilizado la ecografía con otras indicaciones. Los resultados fueron concluyentes en cuanto a la falta de estudios que evaluaran con rigor en la práctica los beneficios que pudiera aportar la ecografía realizada por médicos generales, tanto en resultados de efectividad, como en costebeneficio, como en la capacitación necesaria del médico para garantizar la calidad del resultado. La Semergen publicó un artículo en el 2009 en el que realizó una revisión bibliográfica en INAHTA, Pubmed y Pertierra Galindo N, Vaquero Lucas E, Muñoz-Quirós Aliaga S, Jaraba Mezquida M, Gamarra Mendoza N, Parodi López N. Grado de acuerdo diagnóstico entre ecografías abdominales realizadas por médicos de familia de un centro de salud madrileño y las derivadas al segundo nivel asistencial. EuroEco 2012;3(3):67-73. 67 EuroEco en las páginas web de distintas sociedades científicas, entre los años 1996 y 200636; a través de ella buscó estudios que confirmasen si la realización de ecografías en AP es factible y fiable en el terreno diagnóstico. Concluyó que es factible y quedó por definir y estandarizar sus indicaciones, criterios de formación del médico de familia y las consideraciones legales que la rodean. No obstante, quedó por resolver si es fiable la realización de la técnica por parte de médicos de AP. Existen publicaciones y experiencias científicas sobre la capacitación de distintos profesionales en la técnica de ecografía abdominal, como los médicos de emergencias10,13,17,22,25,33,34, ginecólogos y obstetras2,11,27,28, digestólogos, cirujanos17,21, pediatras15,16 y residentes de medicina de familia4, pero son escasas las que se refieren a médicos de AP6,9,14,15,18,19,20,23,26, 29,31,32,35,37. Un estudio publicado en Journal of Family Practice en 1994, en el que un médico de familia realiza exploraciones ecográficas abdominales a un grupo de pacientes asintomáticos, concluyó que la ecografía abdominal se puede realizar con precisión y con un coste razonable por los médicos generales32. En Journal of Public Health Medicine, en 2002, se publicó un estudio37 en el que se evaluaron los costes y la calidad de las exploraciones ecográficas realizadas por médicos generales del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Los resultados mostraron que la calidad de la exploración, sujeta a la formación continuada, es suficiente para continuar con la práctica de la misma. También concluyeron que es necesario realizar más investigación sobre la precisión diagnóstica. En 2009 se publicó un estudio de investigación descriptivo longitudinal sobre la actividad ecográfica de un médico en un centro de salud rural1. En él, el autor, intenta responder a la pregunta de si existe un determinado estándar de calidad que asegure la fiabilidad de los resultados. Concluyó que hay pocas publicaciones sobre la capacidad de realización de ecografías abdominales y de concordancia en médicos de familia. La revista Atención Primaria, en su edición de julio de 201114, publicó los resultados de un estudio de investigación que evaluaba las competencias adquiridas, en términos de competencia diagnóstica, de dos médicos de familia formados para realizar ecografías abdominales de baja complejidad. Concluyó que los médicos de AP pueden realizar estas ecografías con competencia diagnóstica, si bien explicita que los resultados deben ser considerados con cautela. No se ha encontrado, hasta la fecha, modelo o sistema de acreditación de los médicos de familia en la formación de ecografías. En Estados Unidos siguen las recomendaciones de la Academia Americana de Médicos de Familia, que se basa en criterios diseñados en 1984 por un grupo de expertos de los Institutos Nacionales de la Salud2,11. En el Reino Unido utilizan las recomendaciones de las guías elaboradas por el Royal College of Radiologists5 para la capacitación de médicos no radiólogos, en las que se especifican los criterios que deben seguir los programas de formación. En España se presentó una publicación en 1998 en el Congreso Europeo de Ecografía (EUROSON) sobre el método de enseñanza de la ecografía para medicina general. La Sociedad Española de Ultrasonidos (SEUS), perteneciente a la SERAM, ha publicado un documento sobre control de calidad de las exploraciones ecográficas, tanto en la forma de realización de las mismas a través de la exploración sistemática por cortes, como en capacitación profesional y calidad técnica de los aparatos de ultrasonidos12. Así mismo, la SERAM ha publicado el Protocolo Español de Control de calidad en Radiodiagnóstico 201130. Ante la escasez de experiencia científica, es muy importante conocer la concordancia diagnóstica entre las exploraciones ecográficas realizadas por médicos de AP y los de segundo nivel. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis La ecografía abdominal, como exploración complementaria realizada por el médico de AP, presenta un adecuado grado de concordancia, en cuanto a la detección de sospecha diagnóstica, con respecto a los diagnósticos obtenidos por otros especialistas tras valorar al paciente derivado al segundo nivel asistencial. Objetivo principal Describir el grado de concordancia diagnóstica entre los hallazgos anormales detectados en las ecografías abdominales realizadas por médicos de AP del Centro de Salud Monóvar y derivados a un segundo nivel asistencial, y los diagnósticos finales obtenidos por especialistas de dicho nivel. Objetivos secundarios • Definir las características de las ecografías abdominales realizadas en la población estudiada. • Describir el perfil sociodemográfico, clínico y de comorbilidad de los pacientes a los que se ha realizado una ecografía abdominal en el periodo de estudio. • Describir el perfil clínico, experiencia y formación en ecografía de los médicos de AP que han realizado las ecografías abdominales en este periodo. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional descriptivo transversal, llevado a cabo en el Centro de Salud Monóvar. Se encuentra ubicado en el Distrito de Hortaleza de Madrid y pertenece a la Dirección Asistencial Este del SERMAS. Presta asistencia sanitaria de primer nivel a una población de 17.700 usuarios. El estudio se desarrolló entre el 31 de Enero de 2010 y el 29 de Febrero de 2012. La población sobre la que se estudió el objetivo principal estuvo formada por las ecografías abdominales realizadas a los pacientes del Centro de Salud durante el pe- Pertierra Galindo N, Vaquero Lucas E, Muñoz-Quirós Aliaga S, Jaraba Mezquida M, Gamarra Mendoza N, Parodi López N. Grado de acuerdo diagnóstico entre ecografías abdominales realizadas por médicos de familia de un centro de salud madrileño y las derivadas al segundo nivel asistencial. EuroEco 2012;3(3):67-73. 68 EuroEco riodo antedicho, consideradas como anormales, que fueron derivadas al segundo nivel asistencial. La población sobre la que se estudiaron los objetivos secundarios estuvo formada por todas las ecografías abdominales realizadas por médicos de AP del Centro de Salud que cumplían los criterios de inclusión. Los criterios de inclusión de pacientes para el objetivo principal fueron: • Estar registrado en la base de datos informática de historias clínicas del Centro de Salud. • Tener registrada en el protocolo estandarizado de ecografía la realización de ecografía abdominal por un médico del Centro y los resultados de la misma en el periodo de estudio. • Haber sido derivado al segundo nivel asistencial de referencia por haber presentado un resultado anormal en dicha ecografía y disponer de información sobre el diagnóstico emitido en el segundo nivel asistencial. Los criterios de inclusión de pacientes para los objetivos secundarios fueron: • Estar registrado en la base de datos informática de historias clínicas del Centro de Salud. • Tener registrada en el protocolo estandarizado de ecografía la realización de ecografía abdominal por un médico del Centro y los resultados de la misma. Los criterios de inclusión de médicos para los objetivos secundarios fueron: • Ser médico asistencial del Centro de Salud durante el periodo estudiado. • Haber sido formado en técnicas de ecografía abdominal al menos mediante el curso de iniciación de 50 horas lectivas. • Haber realizado ecografías abdominales durante el periodo estudiado. Las ecografías abdominales objeto del estudio fueron seleccionadas de la base de datos informática de historias clínicas, cuyo registro de actividad ha sido previamente reflejado a través del citado protocolo estandarizado de ecografía. Los pacientes fueron incluidos por muestreo consecutivo no probabilístico. Se seleccionaron 242 exploraciones ecográficas que cumplían criterios de inclusión, en las que se valoraron las variables para responder a los objetivos secundarios. De la muestra inicial, finalmente se seleccionó una muestra de 45 ecografías abdominales que fueron consideradas anormales por el médico de AP y derivadas a otros especialistas, sobre las que se ha determinado el grado de concordancia diagnóstica. Para responder al objetivo principal la variable empleada fue “Concordancia diagnóstica de la exploración ecográfica” (sí/no). Se determinó el grado de concordancia diagnóstica de las exploraciones derivadas por su anormalidad, según criterios definidos de grupo de hallazgos considerados homogéneos desde el punto de vista etimológico y según la naturaleza de la lesión detectada. Los casos de concordancia diagnóstica dudosa fueron evaluados por una comisión externa. Las variables relacionadas con la ecografía abdominal fueron: • Resultado “normal”. Exploración ecográfica que se ajusta al criterio establecido, por consenso de expertos, de “patrón ecográfico abdominal normal”. • Resultado “anormal”. Cualquier hallazgo detectado en la exploración que no se ajuste a los criterios definidos por consenso como “patrón ecográfico abdominal normal”, sean patológicos o no. Se han evaluado las patologías consideradas relevantes y derivadas de forma independiente. • Ecografía “anormal” derivada (sí/no). Derivación a otro nivel asistencial de cualquier hallazgo detectado en la exploración que no se ajuste a los criterios definidos por consenso como “patrón ecográfico normal”. • Ecografía “anormal” derivada por patología relevante, duda o confirmación diagnóstica. • Informe del médico de AP. Se ha recogido el diagnóstico de sospecha explicitado en el protocolo de ecografía, en el volante de derivación o en la solicitud de la prueba complementaria. • Informe del especialista. Se ha recogido el diagnóstico emitido en Atención Especializada. Las variables para responder a los objetivos secundarios fueron: • Paciente: sociodemográficas (edad y sexo), comorbilidad, obesidad (sí/no), patología abdominal previa conocida, factores que hayan interferido en la exploración (en el protocolo de registro se ha especificado la interposición de gas, mala colaboración del paciente, falta de tiempo en la realización de la misma, área no explorada o explorada pero no visualizada…), preparación previa de la prueba (exploración realizada con el paciente en ayunas de, al menos, 6 horas y/o con vejiga replecionada). • Profesional: fecha de realización del curso básico en ecografía abdominal, horas acreditadas de formación en ecografía abdominal, tiempo de práctica en ecografía abdominal desde el curso de formación inicial (se descontó, en su caso, el tiempo de Incapacidad Temporal). Se diseñó una hoja de recogida de datos de las variables a estudiar. Para unificar el registro de los mismos, se consensuaron los criterios de recogida entre todos los investigadores y se hizo un pilotaje inicial para comprobar que la misma se realizara de forma homogénea. El investigador que ha valorado el grado de concordancia diagnóstica fue distinto del que realizó la prueba. El tiempo estimado ha sido de un mes. La comisión de resolución de casos dudosos estuvo compuesta por dos médicos de familia del mismo centro de salud, no formados en técnica ecográfica, externos al estudio de investigación, y siempre a doble ciego. Se efectuó un análisis descriptivo de cada variable estudiada y se determinó el grado de concordancia diagnóstica, en porcentaje, de las ecografías derivadas y con resultado contrastado. Pertierra Galindo N, Vaquero Lucas E, Muñoz-Quirós Aliaga S, Jaraba Mezquida M, Gamarra Mendoza N, Parodi López N. Grado de acuerdo diagnóstico entre ecografías abdominales realizadas por médicos de familia de un centro de salud madrileño y las derivadas al segundo nivel asistencial. EuroEco 2012;3(3):67-73. 69 EuroEco RESULTADOS En la tabla 1 se describen las variables de los pacientes estudiados. sificadas por el médico como anormales y la mayoría no han sido derivadas. Si no tenemos en cuenta estas ecografías, el porcentaje de anormales desciende a 42 % (figura 4). Tabla 1. Descripción de las variables relacionadas con los pacientes. N % Hombre 102 41,0 Mujer 147 59,0 No 215 86,3 Sí 34 13,7 Patología abdominal previa No 161 64,7 Sí 88 35,3 Factores entorpecedores No 134 53,8 Sí 115 46,2 Preparación previa No 77 30,9 Sí 172 69,1 Edad media (DE) Sexo Obesidad 49,29 (19,64) Se puede observar que no hay diferencia significativa en los pacientes en cuanto a sexo; la edad media era de 49 años, un 13,7 % obesos, 35,3 % con patología abdominal previa conocida, sin diferencias en cuanto a factores entorpecedores en la prueba y la mayoría fueron explorados con preparación previa. La cantidad de ecografías realizadas ha sido muy dispar entre los médicos. Ha sido tres veces mayor entre los médicos con más de 100 horas de formación (figuras 1 y 2). Figura 2. Promedio de ecografías mensuales en función de las horas de formación previa de los médicos participantes. Figura 3. Número de exploraciones por trimestre a partir del momento de la formación. Figura 1. Número de exploraciones ecográficas por médico participante. Figura 4. Resultados de las exploraciones ecográficas. No hay una tendencia temporal clara en cuanto al promedio de realización de ecografías trimestrales tras la formación (figura 3). El número de ecografías clasificadas como anormales es mayor que la media observada habitualmente, porque hay que tener en cuenta que las exploraciones de pacientes con patología abdominal previa conocida fueron cla- De la muestra final de 52 ecografías derivadas, solo se pudo determinar el grado de concordancia de 45, pues faltó información para contrastar resultados en siete de ellas (figura 5). El grado de concordancia hallado en nuestra muestra fue de 73 %, y asciende hasta 78 % en el caso de patología relevante (la mayoría constituida por tumores malig- Pertierra Galindo N, Vaquero Lucas E, Muñoz-Quirós Aliaga S, Jaraba Mezquida M, Gamarra Mendoza N, Parodi López N. Grado de acuerdo diagnóstico entre ecografías abdominales realizadas por médicos de familia de un centro de salud madrileño y las derivadas al segundo nivel asistencial. EuroEco 2012;3(3):67-73. 70 EuroEco nos) (figuras 6 y 7). Figura 8. Variación trimestral del grado de concordancia y su relación con la proporción sobre el total de exploraciones realizadas. Figura 5. Proporción de ecografías anormales derivadas. Si valoramos de forma independiente al médico con mayor actividad ecográfica, vemos que tiene un total de 115 ecografías realizadas, ha derivado 16, hace una media de 5 ecografías al mes y su grado de concordancia alcanzado ha sido de 80 %. El grado de concordancia por trimestre tras la formación básica y el número de ecografías repite el patrón de la gráfica anterior, en la que en el trimestre de mayor actividad ecográfica el grado de concordancia se acerca más al hallado en nuestra muestra (73 %) (figura 9). Figura 6. Grado de concordancia diagnóstica. Figura 9. Participante con mayor número de exploraciones: variación trimestral del grado de concordancia y su relación con la proporción sobre el total de exploraciones realizadas. Figura 7. Grado de concordancia diagnóstica en el caso de patología relevante. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Se ha contemplado la Declaración de Helsinki de 2008 y respetado la confidencialidad de los datos. El estudio lo han realizado los propios profesionales que han atendido a los pacientes. El proyecto ha sido valorado y aprobado por la Comisión de Investigación Local. Si valoramos el grado de concordancia alcanzado por trimestre tras la formación básica, y lo relacionamos con la cantidad de ecografías realizadas por trimestre (medido en porcentaje sobre el total de ecografías realizadas), podemos observar que en el trimestre con mayor número de ecografías se ha detectado un grado de concordancia que se aleja de 0 % y de 100 %, que son valores extremos, y se aproxima más a lo hallado en nuestra muestra global (figura 8). LIMITACIONES La recogida de datos de forma retrospectiva ha supuesto que el registro no se ha hecho de forma homogénea ni consensuada. No hemos podido recopilar los resultados de los especialistas en siete pacientes con ecografías anormales derivadas, por lo que no se han tenido en cuenta al definir el grado de concordancia diagnóstica. Hay que tener en cuenta que la distancia temporal en- Pertierra Galindo N, Vaquero Lucas E, Muñoz-Quirós Aliaga S, Jaraba Mezquida M, Gamarra Mendoza N, Parodi López N. Grado de acuerdo diagnóstico entre ecografías abdominales realizadas por médicos de familia de un centro de salud madrileño y las derivadas al segundo nivel asistencial. EuroEco 2012;3(3):67-73. 71 EuroEco tre las pruebas a contrastar ha podido influir en la falta de concordancia diagnóstica en las exploraciones en que, por su condición de patologías cólicas o agudas, el patrón ecográfico puede evolucionar en un periodo de tiempo determinado. Una limitación fundamental ha sido el tamaño muestral para la hipótesis principal. Este estudio no ha permitido conocer la validez de la ecografía abdominal realizada por médicos de AP en comparación con la realizada por radiólogos de otro nivel asistencial (patrón oro), ya que no se han derivado pacientes con exploraciones catalogadas como normales en AP, cuyo resultado pudiera haber sido diferente en Atención Especializada; es decir, no se ha podido establecer la concordancia en estos casos. CONCLUSIONES A la vista de los resultados, podemos concluir que existe un adecuado grado de concordancia diagnóstica entre los hallazgos de las ecografías abdominales realizadas por médicos de AP y los informes emitidos por los médicos de Atención Especializada. Si bien el grado de concordancia es clínicamente significativo, no alcanza la significación estadística. Para ello, sería necesario diseñar un estudio de casos controles comparando con un patrón oro y así obtener resultados de concordancia con mayor tamaño muestral. PRESUPUESTO No ha habido necesidad de realizar nuevas pruebas complementarias ni nuevas valoraciones clínicas o ecográficas de los pacientes, por lo que no ha tenido ningún coste añadido, ni esfuerzo adicional por parte de los pacientes sujetos del estudio. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS Conocer el grado de concordancia diagnóstica en las ecografías abdominales entre médicos de AP y otros especialistas ha permitido obtener más información de las pruebas complementarias realizadas por los primeros. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. Ahmad S, Zafar A, Ahmad M, Ghafoor A, Malik E, Ali A, et al. Accuracy of surgeon-performed abdominal utrasound for gallstones. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17:70-1. American Academy of Family Physicians. AAFP issues position paper in diagnostic obstetrics-gynecology ultrasonography physicians. Am Fam Physician 1996;53:2749-50. Auladell MA, Caballería L, Pera G, Rodríguez L, Casas JD, Aznar J, et al. Adequacy and quality of abdominal echographies requested by primary care professionals. BMC Gastroenterol 2010;10:101. Bailey RP, Ault M, Greengold NL, Rosendahl T, Cossman D. Ultrasonography performed by primary care residents for abdominal aortic aneurysm screening. J Gen Intern Med 2001; 16:845-9. 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