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Revista digital de Ecografía Clínica
Caso clínico
Primera crisis de cólico biliar
Pedro Javier Cañones Garzón, Antonio Torres Villamor,
Jesús Alonso Fernández, Jesús Juan Ortiz Septién
Grupo de Ecografía de SEMG Madrid
Paciente de 49 años de edad, con antecedentes personales de rotura del ligamento cruzado anterior de la
rodilla derecha (intervenida hace un año), pleuritis no filiada a los 6 años de edad, hipercolesterolemia, elevación
esporádica de las cifras de presión arterial y clínica compatible con reflujo gastroesofágico. No es fumador ni bebe habitualmente alcohol. No se le conocen alergias a
medicamentos ni a alimentos. Su padre fue diagnosticado de cáncer de colon y el paciente nunca ha sido explorado mediante colonoscopia.
En la actualidad sigue tratamiento con simvastatina
(20 mg cada 24 horas) y omeprazol (20 mg cada 24 horas).
Desde hace varias semanas presenta molestias (reconoce que no llegan a ser dolor) abdominales difusas, frecuentemente desencadenadas con la ingesta, aunque no
es capaz de asociarlo con un tipo concreto de alimentos.
La exploración física abdominal ha sido siempre normal, motivo por el que se le ha pautado tratamiento sintomático (el omeprazol ha pasado de ser a demanda a
cotidiano) y se le instauró tratamiento durante dos semanas con procinéticos.
Dada la escasa mejoría del cuadro, el paciente solicita
ser atendido por el digestólogo, a lo que accede su médico.
Mientras llega el momento de la consulta con el especialista, el paciente acude una noche a Urgencias del hospital pues desde unas horas antes presenta una crisis de
dolor cólico localizado en el hipocondrio derecho y el
epigastrio, irradiado a la espalda y acompañado de náuseas y vómitos alimentarios sin otro contenido patológico. No tiene fiebre ni alteración del ritmo intestinal ni las
deposiciones han sido anormales. Tampoco presenta disnea, ni dolor torácico ni síndrome miccional.
Durante la exploración física el paciente está consciente, orientado, bien perfundido e hidratado, eupneico
y normocoloreado. La presión arterial es de 150/100, la
frecuencia cardiaca de 70 lpm, la temperatura de 36,3°C
y la saturación de oxígeno de 98%. En el cuello las carótidas y la presión venosa yugular son normales y no se
palpa bocio ni adenopatías. La auscultación cardiaca y la
Marzo, 2012
Volumen 3, número 1
pulmonar son normales. El abdomen es blando y depresible, no doloroso, no se palpan masas ni megalias, los
ruidos hidroaéreos están presentes y no hay signos de
irritación peritoneal; la puñopercusión renal bilateral es
negativa. No hay edemas en las extremidades, los pulsos
períféricos están presentes y son simétricos y no hay signos de trombosis venosa profunda.
El electrocardiograma muestra ritmo sinusal a 60
lpm, sin alteraciones de la repolarización.
Con todos estos datos, el paciente es diagnosticado de
“posible cólico biliar”. Se le administra metamizol y metoclopramida mediante infusión en suero salino.
A la vista de la mejoría clínica, el paciente es dado de
alta y se le pauta tratamiento con metamizol y metoclopramida orales. Se le aconseja acudir a la cita en Aparato
Digestivo y se le dan recomendaciones acerca de su presión arterial elevada.
Dos días más tarde la clínica sigue presente, aunque
en grado leve, por lo que acude a su médico de cabecera
para consultar de nuevo. Éste decide efectuarle una exploración ecográfica, dado que en Urgencias no se la habían realizado.
Figura 1.
La ecografía abdominal resulta muy dificultosa por la
presencia de abundante gas. Se observa la vesícula biliar
completamente ocupada por una imagen hiperecoica,
que deja sombra acústica posterior; no es posible distinguir la pared vesicular, por lo que no se puede descartar
que se encuentre inflamada. La vía biliar intrahepática es
normal; la extrahepática resulta de difícil valoración. El
resto de la exploración no aporta otros datos anormales.
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Los hallazgos son compatibles con el diagnóstico de colelitiasis (figuras 1 y 2; vídeo 1).
Figura 2.
VÍDEO 1
El paciente es remitido al Servicio de Cirugía General,
donde dos meses después se solicita una nueva ecografía
que confirma el diagnóstico inicial.
Otros dos meses más tarde se efectúa una colangioresonancia magnética con la que, además de la colelitiasis, se diagnostica colédocolitiasis que ocasiona dilatación de la vía biliar intra y extrahepática.
Mediante colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica se procede a realizar papilotomía y se extraen dos
pequeños cálculos.
Dos meses más tarde es intervenido de forma programada y se le realiza colecistectomía laparoscópica. En el
interior de la vesícula se encuentra un único cálculo biliar de gran tamaño.
El postoperatorio cursa de forma satisfactoria y sin
complicaciones. En la actualidad está asintomático.
COMENTARIO
Continúa sorprendiéndonos el hecho de que todavía
en muchos Servicios de Urgencia de nuestros hospitales
se sigue abordando la sospecha de patología biliar sin el
apoyo de la exploración ecográfica, como en el caso que
presentamos. Este tipo de procesos tiene una evolución
potencialmente grave si se produce un proceso inflamatorio agudo de la pared vesicular; sin embargo, es absolutamente habitual que la conducta diagnóstica y terapéutica de estos cuadros sea exclusivamente sintomática.
La colelitiasis representa el proceso patológico más
frecuente de la vesícula biliar, además de tener una prevalencia muy elevada, cifrada en cerca del 10% de la población.
Es asintomática en más del 80% de los casos, lo cual
comprende la ausencia de dolor y de complicaciones sobrevenidas.
El atrapamiento de un cálculo en el conducto cístico
da lugar a dolor cólico por obstrucción a la salida de la
vesícula biliar. Si la situación se prolonga se origina isquemia parietal cuyo resultado es la colecistitis aguda
(química y después séptica), la gangrena vesicular y la
perforación. La obstrucción incompleta da lugar a crisis
recidivantes de dolor cólico que desemboca en una colecistitis crónica.
La salida de uno o varios cálculos a la vía biliar principal origina dolor cólico, colestasis (ictérica o no), colangitis o pancreatitis aguda.
La colelitiasis asintomática puede complicarse en el
20% de los casos al cabo de 15 años de evolución; dicho
riesgo desciende al 5% al cabo de 20 años. Por otra parte, en los pacientes asintomáticos no se han podido definir elementos de especial riesgo para el desarrollo de
complicaciones por colelitiasis, por lo que no existe justificación para la colecistectomía preventiva. Por ello esta
situación clínica no precisa ningún tipo de tratamiento.
En cambio, la recidiva o la aparición de complicaciones se presentan en más de la mitad de los pacientes tras
el primer episodio de dolor, lo que justifica el abordaje
quirúrgico mediante colecistectomía.
La ecografía constituye en este momento la técnica
diagnóstica de elección y la más útil de cara a decidir el
tratamiento quirúrgico. Ecográficamente la colelitiasis
puede manifestarse de varias maneras:
• Resulta esclarecedor el hallazgo en el interior de la
vesícula de imágenes únicas o múltiples hiperecoicas
y que dejan sombra acústica posterior. Los cambios
posturales del paciente conllevan el desplazamiento
de las formaciones detectadas dentro de la vesícula.
Cuando coinciden todos estos hallazgos la seguridad
diagnóstica es casi completa.
• Si la vesícula se encuentra ocupada exclusivamente
por material hiperecoico, sin que pueda demostrarse
la presencia de bilis en su interior (como el caso que
nos ocupa), la interpretación es más difícil, pues no es
posible distinguir el contorno vesicular. En estos casos la seguridad diagnóstica desciende al 70-80%. Resulta muy útil modificar la ganancia y la angulación
del transductor para tratar de poner en evidencia una
imagen en “doble arco”, es decir, dos líneas hiperecoicas paralelas, que se corresponden con el borde interno de la pared vesicular y el contorno de la litiasis,
separadas por un escueto espacio hipoecoico. Este
signo, también llamado “tríada de Wess”, incrementa
la seguridad diagnóstica de forma muy significativa.
• Aunque la capacidad técnica de los equipos ha mejorado de forma espectacular, es difícil identificar imágenes cuyo tamaño sea menor de 3 mm. Las microlitiasis constituyen la presentación de más difícil tipificación en el contexto de este cuadro clínico. Sus pequeñas dimensiones apenas permiten la observación
de sombra acústica posterior ni delimitar su separación de la pared más inferior de la vesícula. Los cambios posturales del paciente pueden dar lugar a la
agregación del material litiásico en el fondo del órgano, lo que origina la aparición de sombra acústica
posterior. No es raro que algunos de estos microcál-
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culos tengan una densidad inferior a la de la bilis y
que su apariencia se confunda o se difumine en el interior de ésta, lo que les confiere un aspecto similar al
del barro biliar.
• Por último, una de las variantes cuya identificación
más dificultades ofrece es la de los cálculos enclavados en el cuello vesicular. El acúmulo en muy poca
superficie de sucesivas interfases acústicas (tabiques
vesiculares, válvulas de Heister, unión con la vía biliar
principal) obliga a intuir su presencia mediante la observación de una sombra acústica posterior originada
a partir de esa zona y en el contexto de una vesícula
biliar distendida como consecuencia de la obstrucción del área de drenaje.
No es frecuente confundir otros procesos patológicos
con colelitiasis. El gas duodenal puede simular una imagen parecida cuando se acumula en la zona cercana a la
vesícula. Ciertos polipos y pequeños tumores también
pueden dar lugar a imágenes equívocas, y lo mismo sucede como la hemobilia.
BIBLIOGRAFÍA
•
•
De Dios Vega JF, Reyes López A, Vignote Alguacil ML. Ecografía de la vesícula y las vías biliares. En: Cuenca Morón B y cols
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de Santos 2011;pag 109-122.
Pariente A. Litiasis biliar. Enciclopedia Médico-Quirúrgica.
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