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Clinical Chemistry 60:2
301–306 (2014)
Estudio de caso clı́nico
Aumento de la creatina-cinasa en suero
Mehdi Mirzazadeh,1* Negar Maghsoodi,2 y Jeffrey Barron3
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Un conductor de taxi de tez blanca, sexo masculino y
de 38 años fue derivado por su médico de cabecera a
una clı́nica de lı́pidos para el tratamiento de la hiperlipidemia combinada. Este individuo era fumador y
presentaba antecedentes de 20 paquetes al año. Su padre habı́a muerto por infarto de miocardio a los 55
años. El examen de este paciente demostró una presión
arterial de 136/99 mmHg y un ı́ndice de masa corporal
de 29 kg/m2, sin manifestaciones clı́nicas de hiperlipidemia. Las pruebas de colesterol demostraron un valor
de colesterol sérico total de 251 mg/dl (6.5 mmol/l;
intervalo de referencia, 3.7–7.0 mmol/l), una concentración de colesterol de las HDL de 30.9 mg/dl (0.8
mmol/l; intervalo de referencia, 0.7–1.8 mmol/l) y
triglicéridos de 539 mg/dl (6.1 mmol/l; intervalo de referencia, ⬍1.7 mmol/l). Estos resultados coincidieron
con el sı́ndrome metabólico. El riesgo cardiovascular
calculado de 10 años del paciente fue superior al 20 %,
lo que indicó la necesidad de prevención primaria de la
hiperlipidemia con estatinas, luego de cambios en el
estilo de vida (1 ). Las investigaciones bioquı́micas de
referencia antes del inicio con estatinas demostraron
una actividad de creatina-cinasa (CK)4 en suero de 889
u/l (intervalo de referencia 24 –195 u/l) y una actividad
de alaninoaminotransferasa de 61 u/l (intervalo de referencia, ⬍50 u/l). Los resultados de otras pruebas se
encontraron dentro de sus respectivos intervalos de
referencia: bilirrubina total, 0.8 mg/dl (13 ␮mol/l;
intervalo de referencia, ⬍14 ␮mol/l); fosfatasa alcalina, 95 u/l (intervalo de referencia, ⬍150 u/l); y ␥glutamiltransferasa, 49 u/l (intervalo de referencia ⬍50
u/l). Los resultados de otras investigaciones de labora-
1
Department of Clinical Biochemistry, John Radcliffe Hospital (Departamento de
Bioquı́mica Clı́nica, Hospital John Radcliffe), Oxford, Reino Unido; 2 Department
of Chemical Pathology, St, Helier Hospital (Departamento de Patologı́a Quı́mica,
Hospital St, Helier), Carshalton, Reino Unido; 3 Biochemistry Department,
Labtests (Departamento de Bioquı́mica, Análisis), Penrose, Auckland, Nueva
Zelanda.
* Dirigir correspondencia para este autor a: Department of Clinical Biochemistry,
Oxford University Hospitals NHS Trust, John Radcliffe Hospital, Headley Way,
Headington, Oxford OX5 1NS, Reino Unido. Fax ⫹44-1865-220348; correo
electrónico: [email protected].
Recibido para la publicación el 16 de enero de 2013; aceptado para la publicación
el 9 de mayo de 2013.
DOI: 10.1373/clinchem.2013.203547
4
Abreviaturas no estándar: CK, creatina-cinasa; MADA, deaminasa de mioadenilato; EMG, electromiografı́a; NCV, velocidad de conducción nerviosa; CMT,
Charcot–Marie–Tooth; CMT1, CMT tipo 1.
PREGUNTAS PARA CONSIDERAR
1. ¿Qué situaciones pueden causar la CK en suero?
2. ¿Qué otras pruebas podrı́an ser útiles para ayudar a
determinar la causa del aumento en la CK?
3. Dados los antecedentes familiares del paciente, ¿qué
cuadro clı́nico se considerarı́a que explica los sı́ntomas
de la madre y el aumento en la CK?
torio (que incluyen función renal, recuento sanguı́neo,
vitamina B12 en suero, folato, electroforesis de proteı́na
en suero, anticuerpos antinucleares, proteı́na C reactiva y función tiroidea) fueron normales. A los 30 años,
a la madre del paciente le habı́an diagnosticado debilidad muscular en extremidades inferiores, que le imposibilitaba dorsiflexionar el pie. Su hermano de 48 años y
medio hermano de 38 años por parte de madre ambos
se encontraban bien.
Al preguntársele, el paciente admitió haber tenido
un fin de semana de actividad fı́sica intensa antes de
realizar la prueba pero no manifestó otras inquietudes
principales.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
En este punto, la causa más probable del aumento en la
actividad de la CK en suero fue el ejercicio intenso; sin
embargo, después de una semana de menor actividad
fı́sica, la actividad de la CK en suero del paciente aún se
encontraba elevada a 737 u/l.
Debido al aumento persistente de la CK en suero,
se indicó al paciente la realización de investigaciones
metabólicas, incluida la prueba de isquemia del antebrazo, aminoácidos en plasma y orina, y un perfil de
carnitina en plasma. Los resultados de las pruebas de
aminoácidos y el perfil de carnitina fueron normales.
La prueba de isquemia del antebrazo demostró un
aumento marginal de amonı́aco inferior a lo esperado,
junto con un aumento normal en la concentración de
lactato. Estos resultados sugirieron la posibilidad de
una deficiencia en la deaminasa de mioadenilato
(MADA) heterocigótica.
Durante su visita para la prueba de isquemia del
antebrazo, se le observó una marcha polineurı́tica. Al
preguntársele, el paciente reconoció que toda la vida
habı́a sido consciente de una ligera debilidad en las
301
Estudio de caso clı́nico
piernas. Se lo derivó para la realización de estudios de
electromiografı́a (EMG), velocidad de conducción
nerviosa (NCV) y a los servicios de genética y neurologı́a, con un diagnóstico de sospecha de neuropatı́a
hereditaria motora y sensitiva del tipo Charcot–Marie–
Tooth (CMT). Un examen realizado por un neurólogo
confirmó el pie de arco alto y piernas con aspecto de
botella de champagne, debilidad en la dorsiflexión del
tobillo y músculos eversores. Se detectaron varios reflejos ausentes sin pérdida detectable en la sensibilidad
general al contacto ligero, mediante pinchazo, vibración y propiocepción en miembros superiores e inferiores. Las evaluaciones de EMG y NCV demostraron
polineuropatı́a severa, con conducción motora de miembros inferiores en el rango desmielinizante. La capacidad sensorial del paciente en el miembro superior
izquierdo demostró muy baja amplitud y capacidad
sensorial sural ausente. Los resultados de EMG demostraron amplia evidencia de denervación parcial
crónica. Las conclusiones sugirieron una polineuropatı́a heredada. Una revisión realizada por un genetista
clı́nico también sugirió una neuropatı́a motora sensorial hereditaria; sin embargo, un análisis de mutación
no demostró mutaciones en los genes PMP225 causantes de enfermedades comunes (proteı́na mielina
periférica 22) y MPZ (proteı́na de mielina cero).
ANÁLISIS
Este caso de CMT no informado anteriormente, con
diagnóstico de sus sı́ntomas neuromusculares subclı́nicos durante la investigación del aumento en la CK
en suero, subraya la necesidad de un método de diagnóstico racional para los pacientes con mayor actividad
de la CK. En una revisión sistemática de aumento en la
actividad de CK, Kyriakides y cols. recomendaron pasos importantes en el diagnóstico (2 ). Estos pasos comprenden la exclusión de causas no neuromusculares
(como las estatinas) y causas no miopáticas, incluida la
macro-CK. Se recomendó la documentación de antecedentes familiares de enfermedad neuromuscular y
actividad de CK superior a 1.5 veces el lı́mite de referencia máximo, ası́ como la repetición de la prueba y
exclusión de la posibilidad de un aumento inducido
por el ejercicio. Se recomendaron las evaluaciones de
EMG y NCV como la siguiente lı́nea de investigación.
La CK es la prueba de diagnóstico más sensible
para las lesiones musculares. La enzima se ubica en la
membrana mitocondrial más interna, en las miofibrillas, y en el citoplasma muscular. La enzima cataliza la
5
Genes humanos: PMP22: proteı́na mielina periférica 22., MPZ: proteı́na de
mielina cero.
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producción de ATP de alta energı́a mediante la transferencia de un fosfato de la fosfocreatina, que es el principal reservorio de almacenamiento de energı́a durante
el descanso muscular, al ADP. La CK participa en la
transferencia del fosfato de alta energı́a desde las mitocondrias al citoplasma, donde se usa durante la contracción muscular (3 ). La CK es un dı́mero y tiene 3
formas diferentes (MM, MB y BB). El músculo esquelético presenta la mayor cantidad de CK de cualquier
tejido, que es ⬎99 % MM con cantidades reducidas de
MB (4 ). Las actividades de CK-MM en suero pueden
incrementarse en un número de situaciones, por ejemplo
luego del ejercicio extenuante, miopatı́as inflamatorias,
miopatı́as infecciosas, distrofinopatı́as, rabdomiólisis,
medicamentos, miopatı́as metabólicas, hipertremia maligna, miopatı́as endocrinas y canalopatı́as. La CK también puede incrementarse en pacientes que no presentan
enfermedades musculares importantes pero beben cantidades excesivas de alcohol, consumen fármacos como las
estatinas o presentan macro-CK. También puede observarse una participación secundaria del músculo, como
en los trastornos neurogénicos como la esclerosis lateral amiotrófica, la atrofia muscular espinal hereditaria, el
sı́ndrome pospoliomielı́tico y algunas neuropatı́as, incluida la polineuropatı́a hereditaria (informado anteriormente). Debido a caracterı́sticas adicionales observadas
en el examen y los antecedentes médicos, generalmente
no existen dificultades en el diagnóstico de estas afecciones (2 ). Sin embargo, como en nuestro caso, es posible
que diversos pacientes que solo presentan sı́ntomas leves
no comuniquen los sı́ntomas a sus médicos, o que no se
sospeche la presencia de la afección y; por lo tanto, no se
derive a los pacientes a los especialistas pertinentes.
Una de las investigaciones de detección sistemática
utilizadas para el diagnóstico diferencial de los trastornos
musculares es la prueba de isquemia del antebrazo. Esta
involucra la medición del lactato y el amonı́aco en plasma
producido por el ejercicio del brazo en condiciones isquémicas en un individuo en ayunas. La prueba incluye la
obtención de plasma venoso para mediciones de referencia de lactato y amonı́aco al inflar el manguito de un esfigmomanómetro alrededor de la parte superior del brazo
para ocluir la irrigación arterial al brazo y luego ejercitar el brazo anaeróbicamente. Se retiene el manguito
durante 2 minutos y luego se suelta, y se obtienen las
muestras para la medición del lactato y el amonı́aco a
intervalos de 1, 2, 3, 5 y 7 min después de desinflar el
manguito. Una respuesta normal es el aumento
máximo en el lactato en plasma ⬎19.8 mg/dl (⬎2.2
mmol/l) y amonı́aco en plasma ⬎119 ␮g/dl (⬎70
␮mol/l). Las respuestas ubicadas por debajo de estos
valores se consideran anormales. El uso clı́nico más
importante es la detección de un posible trastorno del
metabolismo de los carbohidratos, en particular la enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo 5, una defi-
Estudio de caso clı́nico
Tabla 1. Clasificación y genética de CMT.
Nombre de la
enfermedada
a
b
Patologı́a
Modo de
herencia
Genes/locus cromosómicos
relacionados con la enfermedad, n
Proporción de la
totalidad de la CMT, %
40–50
CMT1
Mielina anormal
ADb
9
CMT2
Axonopatı́a
AD
19
10–15
CMT4
Mielopatı́a o axonopatı́a
AR
10
Poco frecuente
CMTX
Axonopatı́a con cambios de mielina
secundarios
XLD
2
10–15
La forma dominante intermedia (herencia dominante con NCV entre desmielinizante y axonopática) y otras formas poco frecuentes no están incluidas.
AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; XLD, enfermedad ligada al cromosoma X.
ciencia de fosforilasa de glucógeno). También es útil en
la detección de la glucogenosis tipo III (deficiencia de la
enzima desramificante) y deficiencia de MADA; sin
embargo, es posible que algunos individuos sanos y
algunos pacientes con miopatı́as metabólicas no muestren un aumento en el amonı́aco en plasma a las máximas concentraciones alcanzables, particularmente cuando el ejercicio ha sido submáximo debido a un
esfuerzo deficiente durante la prueba (5 ). Consideramos que la causa de nuestro paciente fue un esfuerzo
deficiente, más que el MADA heterocigótico, dado que
esto explica mejor las conclusiones clı́nicas.
La CMT constituye un grupo heterogéneo de trastornos genéticos que se presenta con una neuropatı́a
progresiva crónica que afecta los nervios motores y
sensoriales. Se han identificado más de 40 mutaciones genéticas subyacentes. Estos genes codifican proteı́nas con diferentes ubicaciones (mielina, células de
Schwann y axones) y diferentes funciones pero comparten la vı́a común final de la degeneración axónica.
La CMT es el trastorno neurológico heredado más
común, que afecta a 40 en 100 000 individuos. En la
mayorı́a de los pacientes, la duplicación del gen PMP22
produce el fenotipo “clásico”, que se caracteriza por la
aparición en las primeras dos décadas de vida, debilidad distal, pérdida en la sensibilidad, deformidades del
pie (como pie de arco alto y dedos contraı́dos), y reflejos aquı́leos ausentes. Diversos pacientes manifiestan
graves discapacidades en el primer año de vida o durante la primera infancia, mientras que otros manifiestan, en caso de presentarse, pocos sı́ntomas hasta la
edad adulta (6 ). La CMT se clasificó históricamente en
2 tipos diferentes sobre la base de fundamentos
clı́nicos, electrofisiológicos y genéticos. La CMTX es el
tipo ligado al cromosoma X, que es clı́nica y neuropatológicamente similar a la CMT tipo 1 (CMT1); sin
CMT
CMT1
AD
ICMT
In M if no M-to-M
inheritance
CMT2
In F and
no M-to-M
inheritance
PMP22
duplication
GJB1
MPZ
MPZ
PMP22
PMP22
AD
MFN2
(especially if severe
± optic atrophy)
MPZ
If a negative or unusual phenotype is present, consider specialist referral.
Fig. 1. Diagrama de las mutaciones genéticas en CMT.
Clinical Chemistry 60:2 (2014) 303
Estudio de caso clı́nico
embargo, los pacientes de sexo masculino con CMTX
se ven más gravemente afectados que las pacientes de
sexo femenino. Las formas autosómicas recesivas son
muy raras y se clasifican como CMT4 (7 ). En la Tabla 1
se presenta una clasificación simplificada de CMT
junto con el modo de herencia y la cantidad de genes
involucrados (6 – 8 ).
No existe una prueba bioquı́mica especı́fica para la
CMT; sin embargo, se informó que el 3 %–30 % de un
subgrupo de pacientes con CMT en una cohorte
japonesa presentó un aumento en la actividad de la CK
(9 ). Se utilizaron pruebas genéticas en la clasificación
de la CMT, que deberı́a guiarse por el fenotipo clı́nico,
el patrón de herencia y las caracterı́sticas electrofisiológicas. En la Fig. 1 (10 ) se muestra una de varias
recomendaciones recientes para brindar ayuda en el
diagnóstico de la CMT. La base de esta recomendación
es la clasificación de la CMT de acuerdo con las conclusiones de NCV en CMT1, CMT2 o en forma intermedia entre CMT1 y CMT2. Como se muestra en la Fig. 1,
una vez que se consideró el modo de herencia, la búsqueda de las mutaciones más relevantes abarcó la
mayorı́a de las mutaciones en la población bajo estudio
(10 ).
AD, autosómica dominante; CMT1, CMT desmielinizante; ICMT, CMT intermedia (conclusiones de
NCV entre desmielinizante y axonopática); CMT2,
CMT axónica; F, femenino; M, masculino; GJB1, brecha de conexiones de la proteı́na beta 1, 32kDa; MFN2,
mitofusina 2.
Aún no existe un tratamiento farmacológico eficaz
para la CMT. El tratamiento complementario se limita
a la terapia de rehabilitación y el tratamiento quirúrgico de las deformidades óseas y las anomalı́as de partes
blandas. El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario, con una estrecha colaboración entre el
neurólogo y otros profesionales. La aparición de los
sı́ntomas ocurre con mayor frecuencia en las primeras
2 décadas y la enfermedad presenta un curso de evolución lento. Sin embargo, la edad de aparición, el curso
de la enfermedad, el ı́ndice de evolución y la gravedad
general varı́an de acuerdo con la forma de CMT, el gen
causal y el tipo de mutación. Además, la variabilidad
fenotı́pica sustancial ocurre, incluso dentro del mismo
tipo de CMT (6 ).
El posible modo de herencia en nuestro paciente
fue autosómico dominante. La neuropatı́a ocurrió en 2
generaciones; por lo tanto, no resulta probable que sea
autosómico recesivo. El hermano y el medio hermano
del paciente no se vieron afectados; por lo tanto, no
resulta probable que esté ligado al cromosoma X. Si
bien los genes comunes causantes de la enfermedad
PMP22 y MPZ no mutaron en este caso, es probable
que se diagnostique CMT1, debido a las conclusiones
clı́nicas y neurofisiológicas de la neuropatı́a sensitivo304 Clinical Chemistry 60:2 (2014)
PUNTOS PARA RECORDAR
• La CK en suero puede incrementarse en un número de
situaciones, por ejemplo luego del ejercicio extenuante,
miopatı́as inflamatorias, miopatı́as infecciosas, distrofinopatı́as, rabdomiólisis, medicamentos, miopatı́as metabólicas, hipertremia maligna, miopatı́as endocrinas y
canalopatı́as.
• La prueba de isquemia del antebrazo es útil en la
evaluación de los trastornos musculares. Esta involucra
la medición del lactato y el amonı́aco en plasma producido durante el ejercicio del brazo en condiciones
isquémicas en un individuo en ayunas.
• La CMT constituye un grupo heterogéneo de trastornos
genéticos que se presenta con una neuropatı́a progresiva crónica que afecta los nervios motores y sensoriales. Se han identificado más de 40 mutaciones genéticas subyacentes.
• No existe una prueba bioquı́mica especı́fica para la
CMT; sin embargo, el 3 %–30 % de un subgrupo de
pacientes con CMT en una cohorte japonesa presentó
un aumento de la CK. Se utilizaron pruebas genéticas
en la clasificación de la CMT, que deberı́a guiarse por
el fenotipo clı́nico, el patrón de herencia y las
caracterı́sticas electrofisiológicas.
• Aún no existe un tratamiento farmacológico eficaz para
la CMT. El tratamiento complementario se limita a la
terapia de rehabilitación y el tratamiento quirúrgico de
las deformidades óseas y las anomalı́as de partes
blandas.
motora de desmielinización en el paciente y su madre.
Esto no resulta sorprendente, dado que ciertos informes no identificaron una mutación especı́fica hasta
en un tercio de los pacientes con CMT (6 ). En vista de
los resultados normales en pruebas relacionadas con el
hı́gado, incluidas las de la ␥-glutamil transferasa, el aumento de la alaninoaminotransferasa en nuestro paciente probablemente fue secundario al daño muscular,
en lugar de hepatocelular.
Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que
han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas
a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artı́culo en relación con su
contenido intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Ningún
autor declaró ningún conflicto de interés posible.
Estudio de caso clı́nico
Referencias
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3. Bessman SP, Carpenter CL. The creatine-creatine phosphate energy shuttle.
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subtipos genéticos y directrices para las pruebas genéticas). J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:706 –10.
Comentario
Carly E. Siskind1*
Los autores describen un caso de enfermedad de Charcot–Marie–Tooth (CMT) que se derivó a una clı́nica de
lı́pidos para el tratamiento de hiperlipidemia combinada. Un aumento en la concentración de creatinacinasa condujo a una evaluación más profunda, que
incluyó evaluaciones fı́sicas, electrofisiológicas y de antecedentes familiares, cuyos resultados coincidieron
con el diagnóstico de CMT.
Se le realizaron pruebas al paciente para detectar 2
de las causas más comunes de CMT: duplicación del
gen PMP222 (proteı́na mielina periférica 22) (responsable de aproximadamente el 67 % de los casos de CMT
desmielinizante) y mutaciones en el gen MPZ (proteı́na
de mielina cero) (aproximadamente el 10 % de los casos de CMT desmielinizante) (1 ). El gen mutado con
mayor probabilidad en este paciente es el GJB1 (brecha
de conexiones de la proteı́na beta 1, 32kDa). Las mutaciones en este gen causan CMT1X y afectan a alrededor
del 10 % de todas las personas con CMT y al 18 % de
aquellas con CMT desmielinizante. La CMT1X se
hereda de manera ligada al cromosoma X. Los autores
determinaron de forma correcta que la herencia es
1
Stanford Hospital and Clinics (Hospital y Clı́nica Stanford), Palo Alto, CA.
* Dirigir correspondencia para este autor a: Stanford Hospital and Clinics, 211
Quarry Rd., M/C 5992, Palo Alto, CA 94304. Fax 650-725-4197; correo electrónico: [email protected].
Recibido para la publicación el 10 de julio de 2013; aceptado para la publicación
el 23 de julio de 2013.
DOI: 10.1373/clinchem.2013.210849
2
Genes humanos: PMP22, proteı́na mielina periférica 22; MPZ, proteı́na de
mielina cero.
dominante en la familia, con varias generaciones
afectadas, pero no queda claro que sea una afección
autosómica, en lugar de una afección ligada al cromosoma X. Un estudio genealógico excluye la herencia
ligada al cromosoma X solo en caso de transmisión
entre hombres, que los autores no informaron. Los 2
hermanos del paciente podrı́an haber heredado el
cromosoma X de la madre, que no presentaba el gen
GJB1 mutado.
La lista de genes que causan CMT se encuentra en
amplia expansión y la contabilización más reciente alcanzó más de 70 genes (http://www.molgen.ua.ac.be/
CMTMutations/; acceso en julio de 2013). Si bien la
mayorı́a de las personas presentarán una mutación en
uno de los 4 genes [PMP22, MPZ, GJB1 o MFN2 (mitofusina 2)], puede resultar difı́cil determinar la causa
genética si los resultados de las mutaciones en estos
genes son negativos. Puede resultar útil utilizar un centro especializado para ayudar a determinar la causa
genética de la CMT de una persona. Los autores realizaron un buen trabajo de búsqueda de una afección
genética en una persona que se presentó con sı́ntomas
no relacionados. Este caso subraya que las personas con
CMT no son inmunes a otras afecciones y que una
evaluación completa puede ser de gran valor.
Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que
han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas
a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e inter-
Clinical Chemistry 60:2 (2014) 305
Estudio de caso clı́nico
pretación de estos; (b) redacción o revisión del artı́culo en relación con su
contenido intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Tras la
presentación del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de
declaración del autor. Declaraciones o posibles conflictos de interés.
Empleo o liderazgo: No se declara.
Papel del consultor o asesor: C.E. Siskind, Charcot-Marie-Tooth
Association and Muscular Dystrophy Association. (Asociación de
Charcot-Marie-Tooth y Asociación de Distrofia Muscular).
Propiedad de acciones: No se declara.
Honorarios: No se declara.
Financiamiento de la investigación: No se declara.
Testimonio de expertos: No se declara.
Patentes: No se declara.
Otras remuneraciones: C.E. Siskind, Stanford Hospital and Clinics.
(Hospital y Clı́nica de Stanford).
Referencias
1. Saporta AS, Sottile SL, Miller LJ, Feely SM, Siskind CE, Shy ME. Charcot-MarieTooth disease subtypes and genetic testing strategies. (Subtipos de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y estrategias para las pruebas genéticas). Ann
Neurol 2011;69:22–33.
Comentario
Christina M. Lockwood1*
Este caso ilustra la amplia heterogeneidad clı́nica y
genética en las neuropatı́as sensoriales y motoras hereditarias. No existe un modo simple para detectar estos trastornos neuromusculares heredados. Un aumento en el valor de la creatina-cinasa deberı́a inducir
mayor investigación, que incluye la repetición de mediciones después de un perı́odo de descanso. Si la
creatina-cinasa continúa elevada y se excluyen otras
causas, es esencial realizar una evaluación profunda de
los antecedentes familiares, un examen fı́sico y una
evaluación neurológica a fin de establecer un diagnóstico clı́nico de la enfermedad de Charcot–Marie–Tooth
(CMT). Las pruebas genéticas moleculares proveen un
diagnóstico definitivo si se detecta una mutación.
Los enfoques algorı́tmicos que se han propuesto para
las pruebas moleculares de CMT usan una estrategia
secuencial en lugar de una paralela. Si los antecedentes
familiares no coinciden con la transmisión entre hombres, deben realizarse inicialmente las pruebas de duplicación de genes PMP222 (proteı́na mielina periférica 22)
dado que es por lejos el tipo más común de CMT1 (CMT
tipo 1) (aproximadamente el 70 % de los pacientes). El
análisis de secuencia de los 2 genes mutados con mayor
frecuencia, MPZ (proteı́na de mielina cero) y PMP22,
identifica un 15 % adicional de casos de CMT1 (1 ).
1
Department of Pathology and Immunology, Washington University School of
Medicine (Departamento de Patologı́a e Inmunologı́a, Facultad de Medicina de
la Universidad de Washington), St. Louis, MO.
* Dirigir correspondencia para este autor a: Department of Pathology and Immunology, Washington University School of Medicine, 660 S. Euclid Ave.,
Campus Box 8118, St. Louis, MO 63110. Fax 314-454-5208; correo electrónico:
[email protected].
Recibido para la publicación el 4 de septiembre de 2013; aceptado para la
publicación el 5 de septiembre de 2013.
DOI: 10.1373/clinchem.2013.210864
2
Genes humanos: PMP22, proteı́na mielina periférica 22; MPZ, proteı́na de
mielina cero; GJB1, brecha de conexiones de la proteı́na beta 1, 32kDa; MFN2,
mitofusina 2.
306 Clinical Chemistry 60:2 (2014)
Incluso para los pacientes con caracterı́sticas
clı́nicas clásicas, un diagnóstico molecular basado en
las pruebas de PMP22 y MPZ no puede obtenerse
aproximadamente en el 15 % de los pacientes. Es posible que el resto de los pacientes no cuente con un
diagnóstico molecular por varias razones, que incluyen: (a) El análisis de cada gen individual tiene un
costo prohibitivo, particularmente los genes mutados
en ⬍5 % de los pacientes; (b) las pruebas clı́nicas actuales no identificarán algunas anomalı́as moleculares,
como las grandes eliminaciones o mutaciones en
secuencias reguladoras; y (c) otros genes causales
probablemente permanecen sin detección.
El tratamiento de la CMT busca aliviar los sı́ntomas. La amplia mayorı́a de pacientes con CMT continuará siendo ambulatoria; sin embargo, varios eventualmente requieren fisioterapia o ergoterapia. Por lo
tanto, el diagnóstico inmediato es necesario para iniciar el tratamiento y evitar complicaciones secundarias.
A pesar de la falta de un diagnóstico molecular en el
presente caso, el conjunto de caracterı́sticas clı́nicas,
antecedentes familiares, conclusiones de electromiografı́a y velocidades de conducción lenta de los nervios
motores respaldan el diagnóstico clı́nico de la CMT.
Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que
han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas
a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artı́culo en relación con su
contenido intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Ningún
autor declaró ningún conflicto de interés posible.
Referencias
1. Li J. Inherited neuropathies. (Neuropatı́as heredadas). Semin Neurol 2012;32:
204 –14.