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CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección General de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 - 2015 CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 1 INDICE Título I: Atención urgente. Legislación. 1. Atención Urgente y Legislación en España. 2. Servicios de Urgencias en la Comunidad de Madrid. 3. Los servicios de Urgencias en el marco de la Ley de Libre de Elección. Título II: Servicios de Urgencias Hospitalarios. 1. Definición, concepto y misión 1.1. Urgencias Hospitalarias: al servicio del ciudadano 1.2. Impacto de la atención urgente hospitalaria en la población 1.3. Misión. Complejidad de la asistencia urgente 2. Estructura física e instalaciones de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2.1. Ubicación 2.2. Accesos 2.3. Recepción, Admisión y Clasificación de pacientes 2.4. Salas de espera de familiares 2.5. Salas de Reanimación. Box de Críticos 2.6. Área de Consultas 2.7. Salas de pacientes agudos 2.8. Áreas de Observación 2.9. Salas Especiales 2.10. Áreas auxiliares 2.11. Área de Diagnóstico por Imagen 2.12. Servicios centrales o generales ubicados en el Área de Urgencias 2.13. Áreas de Apoyo CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 2 3. Equipamiento e Instrumental de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 3.1. Mobiliario general 3.2. Mobiliario Clínico 3.3. Instrumental 4. Organización Funcional. Procesos y circuitos de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 4.1. Organigrama 4.1.1. Jefe de Servicio de Urgencias 4.1.2. Facultativos. Médicos Adjuntos de Urgencias 4.1.2.1. Aspectos relativos a la Jornada laboral. Distribución semanal 4.1.2.2. Sistemas de organización del trabajo: Turnos y/o Guardias. Sistemas Mixtos 4.1.2.3. Retribución. Complementos de turnicidad, festividad y nocturnidad. Guardias 4.1.2.4. Tiempo dedicado a la Formación e Investigación 4.1.2.5. Aspectos relacionados con la carrera profesional 4.1.2.6. Perfil del Médico de Urgencias Hospitalario 4.1.2.7. Flujo de profesionales 4.1.3. Enfermería 4.1.4. Auxiliares de enfermería 4.1.5. Personal administrativo 4.1.6. Servicio de Información 4.1.7. Celadores 4.1.8. Trabajadores Sociales 4.1.9. Seguridad 4.1.10. Mantenimiento CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 3 4.2. Plan Funcional. Instrucciones Permanentes 4.3. Áreas Asistenciales de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 4.3.1. Admisión 4.3.2. Clasificación de pacientes- Triaje 4.3.2.1. El triaje: herramienta fundamental en los SUH 4.3.2.2. Definición 4.3.2.3. Triaje como indicador y control de calidad 4.3.2.4. ¿Quién lleva a cabo el triaje? 4.3.2.5. Triaje Pediátrico 4.3.3. Área de Críticos 4.3.4. Área de Consultas 4.3.5. Salas de Agudos 4.3.6. Salas de Observación 4.3.6.1. Criterios de Ingreso en las Áreas de Observación 4.3.6.2. Admisión inapropiada en las Áreas de Observación 4.3.7. Salas especiales: Unidades Funcionales 4.4. Estructura funcional. Circuitos 4.5. Información 4.6. Interconsulta en los Servicios de Urgencias Hospitalarios 4.7. Procesos de Alta Complejidad CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 4 4.8. Coordinación con otros dispositivos que participan en la atención de urgencias y emergencias 4.9. Plan de Catástrofes 5. Gestión de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 5.1. Herramientas de gestión comunes de los SUH 5.2. Indicadores de Actividad 5.3. Consideraciones Económicas en los Servicios de urgencias 5.4. Papel de la Dirección Médica en el encaje del SUH 5.5. Prevalencia de procesos y patologías en el SUH. Cartera de servicios 5.6. Alta, Consentimiento Informado y otros Documentos MédicoLegales 5.7. Sistemas de información en los Servicios de Urgencias 5.7.1. La informatización y la gestión del cambio 5.7.2. Integración y funcionalidades 5.7.3. Estructura de la información. Áreas funcionales 5.7.4. Los Datawarehouse y la gestión de la información 5.8. Calidad y Acreditación de los Servicios de Urgencias 5.9. La Seguridad del paciente en los Servicios de Urgencias 5.10. El profesional en los SUH: agresividad y burnout 6. Docencia en los Servicios de Urgencias Hospitalarios 7. Investigación en los Servicios de Urgencias Hospitalarios Título III: La línea de relación con Atención Primaria. 1. Introducción 2. Objetivo general: Establecer un Modelo de Coordinación entre Atención Primaria y los Servicios de Urgencias hospitalarios en la CAM CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 5 2.3. Objetivo Específico 1: Establecer relaciones fluidas desde los SUH para la coordinación con AP 2.4. Objetivo Específico 2: Favorecer vías de transmisión de la información clínica entre ambos niveles asistenciales 2.5. Objetivo Específico 3: Establecer mejoras en la coordinación de pacientes institucionalizados en residencias entre ambos niveles asistenciales 2.6. Objetivo Específico 4: Establecer mejoras en la coordinación de pacientes con necesidades de cuidados paliativos al final de la vida entre ambos niveles asistenciales 2.7. Objetivo Específico 5: Establecer mejoras en la coordinación de pacientes que no tienen sus necesidades sociales básicas cubiertas entre ambos niveles asistenciales Título IV: La línea de relación con los Servicios de Medicina Interna. 1. Introducción. Situación actual de los Servicios de Urgencias Hospitalarias en la CAM 1.1. Perspectiva de Medicina Interna 2. Estrategias de relación Servicio de Urgencia Hospitalario- Medicina Interna a. Elaboración de propuestas 2.1.1. Gestión de pacientes pendientes de ingreso en planta de hospitalización 2.1.2. Consultas de Diagnóstico Rápido 3. Alternativas a la Hospitalización Convencional. Unidades de Corta Estancia a. Hospitalización convencional b. Recursos Alternativos a la Hospitalización Convencional c. Unidades de Corta Estancia 4. Plan de desarrollo profesional Servicio de Urgencias HospitalarioMedicina Interna a. Objetivos b. Acciones o propuestas concretas CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 6 5. Formación específica en los SUH de los residentes de Medicina Interna a. Introducción b. Objetivo c. La Formación en Urgencias durante la residencia en Medicina Interna Título V: La línea de relación con otros Servicios Clínicos y con la Urgencia Extrahospitalaria. 1. Esquema común de trabajo 1.1. Situación actual de la relación con la Especialidad 1.2. Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en relación con la especialidad a realizar en el futuro en el Servicio de Urgencias 1.3. Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la especialidad 1.4. Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación, protocolos comunes 1.5. Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el ámbito de la especialidad concreta 1.6. Propuesta de marco global o guía general de relación entre el Servicio de Urgencias y la especialidad 2. Relaciones con especialidades de Técnicas diagnósticas: Radiología y Laboratorio 3. Especialidades quirúrgicas: Cirugía General, Urología, ORL, Oftalmología, Neurocirugía y Obstetricia y Ginecología. 3.1. Cirugía general 3.2. Urología 3.3. Otorrinolaringología CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 7 3.4. Oftalmología 3.5. Neurocirugía y otras Especialidades Quirúrgicas Complejas 3.6. Obstetricia y Ginecología 4. Traumatología 5. Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarios 6. Medicina Intensiva 7. Cardiología. Unidades Funcionales 7.1. Unidades de Dolor Torácico 7.2. Unidades de Síncope 7.3. Unidades de Fibrilación Auricular 8. Geriatría (excluidas residencias de ancianos) 9. Aparato Digestivo 10. Otras especialidades médicas: Neurología, Neumología, Endocrinología 10.1. Relaciones con el Servicio de Neurología 10.2. Relaciones con el Servicio de Neumología 10.3. Relaciones con el servicio de Endocrinología 11. Psiquiatría Título VI: Servicios de Urgencias Pediátricos. 1. Resumen Ejecutivo 2. Introducción 3. Objetivos de las Unidades de Urgencias Pediátricas UP 3.1. Objetivo General 3.2. Objetivos Específicos CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 8 4. Análisis de la situación actual de las Unidades de Urgencias Pediátricas 4.1. Metodología empleada 4.2. Resultados 4.2.1. Organización Administrativa de las unidades UP 4.2.2. Recursos Humanos 4.2.3. Organización del Proceso Asistencial 4.2.4. Estructura Física y Recursos Materiales 4.2.5. Coordinación con Atención Primaria 4.2.6. Programas Especiales No Asistenciales 5. La Urgencia Pediátrica frente a los objetivos propuestos 5.1. Objetivo 1: Análisis de las carencias organizativas y de dotación que pueden influir en la eficiencia de la respuesta de la UP en el contexto de la Ley de Libre Elección 5.1.1. Carencias organizativas 5.1.2. Carencias relacionadas con dotación 5.1.3. Carencias relacionadas con problemas de estructura y función 5.2. Objetivo 2: Definir el papel asistencial de la Urgencia Pediátrica y su relación entre los diversos actores del proceso asistencial 5.2.1. Los actores del proceso 5.2.1.1. El paciente y la familia 5.2.1.2. Atención Primaria 5.2.1.3. El personal sanitario en Urgencia (pediatra de urgencias enfermería, auxiliar) 5.2.1.4. El Hospital: Hospitalización-ingresos y traslados 5.2.1.5. Derivación a otros Especialistas CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 9 5.3. Objetivo 3: Proponer modelos de la organización del trabajo en las unidades UP relacionados con las nuevas demandas 5.3.1. 5.3.2. La organización del trabajo en las unidades UP 5.3.2.1. Grupo I: (40.000-80.000 urgencias/año) 5.3.2.2. Grupo II: (25.000-40.000 urgencias/año) 5.3.2.3. Grupo III: (hasta 25.000 urgencias/año) 6. Conclusiones Título VII: El futuro de los Servicios de Urgencias. 1. Recursos humanos. Estructura y Organización futura de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2. Docencia. Formación en los servicios de Urgencias Hospitalarios 2.1. Formación Pregrado 2.2. Formación Postgrado 2.3. Formación Continuada 3. Áreas específicas de ampliación de los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Unidades Funcionales. 4. Sistemas de Información de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 5. Calidad de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 6. Sistema Integrado de Urgencias y Emergencias 6.1. Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias 6.2. Pertinencia de la Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias: razones sociales, asistenciales, docentes y científicas 6.3. Cuerpo Doctrinal de la Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias 6.4. Orígenes de la formación médica especializada. Introducción 6.5. Desarrollo normativo de la formación médica especializada en España CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 10 6.5.1. Ley de 20 de julio de 1955 sobre enseñanza, título y ejercicio de las especialidades médicas 6.5.2. Real Decreto 2015/78 de 15 de julio por el que se regula la obtención de médico especialista 6.5.3. Real Decreto 127/1984 de 11 de enero por el que se regula la formación especializada y la obtención del título de médico especialista 6.5.4. Real Decreto 139/2003 de 7 de febrero por el que se actualiza la regulación de la formación médica especializada 6.5.5. Ley 44/2003 de 21 de noviembre de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) 6.5.6. Real Decreto 1146/2006 por le que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud 6.6. Troncalidad: definición y concepto 6.7. Justificación de la Troncalidad 6.8. Selección de la Especialidad a realizar 6.9. Formación para una nueva especialización Evaluación y Seguimiento Evaluación de la satisfacción de los usuarios de los Servicios de Urgencias Públicos de la Comunidad de Madrid (2010) La enfermería en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Perfil profesional para enfermería en urgencias y emergencias Grupos de Trabajo Bibliografía Entidades colaboradoras CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 11 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección General de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 - 2015 Titulo I Atención Urgente. Legislación CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 12 1. ATENCION URGENTE. LEGISLACIÓN 1.1. ATENCIÓN URGENTE. LEGISLACIÓN EN ESPAÑA La Constitución Española de 1978, en su artículo 41, afirma que los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad. Asimismo, en su artículo 43, reconoce el derecho a la protección de la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Por otra parte, el Título VIII del texto constitucional diseñó una nueva organización territorial del Estado que posibilitaba la asunción por las Comunidades Autónomas de competencias en materia de sanidad, reservando para aquél la regulación de las bases y la coordinación general de la sanidad. La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, estableció los principios y criterios sustantivos que han permitido configurar el Sistema Nacional de Salud: el carácter público y la universalidad y gratuidad del sistema; la definición de los derechos y deberes de ciudadanos y poderes públicos en este ámbito; la descentralización política de la sanidad y la integración de las diferentes estructura y servicios públicos al servicio de la salud en el Sistema Nacional de Salud. Este proceso se completó a través de la aprobación de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del actual sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía. La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud estableció mecanismos necesarios para la orientación a los resultados en salud, la potenciación del papel de los usuarios como decisores , la implicación de los profesionales en las reformas administrativas, las actuaciones clínicas y la toma de decisiones basadas en la evidencia científica, así como la búsqueda de mecanismos de integración en la orientación sanitaria CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 13 y sociosanitaria, todo ello basado en los principios de equidad y participación ciudadana. En su artículo 2, esta Ley señala la necesaria colaboración entre los servicios sanitarios públicos y privados en la prestación de servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud, así como la colaboración de las oficinas de farmacia con el sistema Nacional de Salud en el desempeño de la prestación farmacéutica. En su artículo 15 hace referencia a la atención de urgencia que se preste al paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Esta atención se dispensará tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente, durante las 24 horas del día, mediante la atención médica y de enfermería. El artículo 59 2ª hace referencia a las normas de calidad y seguridad que contendrán los requerimientos que deben guiar los centros y servicios sanitarios para poder realizar una actividad sanitaria de forma segura. El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre establece la cartera de servicios comunes del sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. En su Anexo IV se describe por primera vez la Cartera de Servicios Comunes de prestación de Atención de Urgencia. De esta forma, las administraciones sanitarias competentes organizarán el procedimiento y el modelo organizativo para la atención de urgencia. Asimismo establece que esta atención se presta por atención primaria y especializada, y por los servicios específicamente dedicados a la atención a la misma. 1.2. SERVICIOS DE URGENCIAS EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE MADRID A través de la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (LOSCAM), el Gobierno de la Comunidad de Madrid, dentro de su ámbito competencial, efectúa la ordenación sanitaria, así CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 14 como la regulación general de todas las acciones que permitan, a través del Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid, hacer efectivo el derecho a la protección a la salud. En su artículo 16 hace referencia a las actuaciones respecto a la atención integral de la salud en todos los ámbitos asistenciales, y específicamente la asistencia sanitaria a las emergencias, catástrofes y urgencias en la Comunidad de Madrid. Su artículo 27 recoge los Derechos de los ciudadanos en relación con el sistema sanitario de la Comunidad de Madrid. El artículo 29 b hace referencia al desarrollo de redes de información sanitaria integrada de calidad. El 27 de junio de 2002 se suscribe el Plan de Calidad Integral de los Servicios Sanitarios de la Comunidad de Madrid entre la Administración Sanitaria y más de 20 Organizaciones representativas del sector Sanitario de la Comunidad. El propósito de este Plan fue la implantación de una política de calidad que, desde una perspectiva integral, posibilitase la mejora continua de la atención sanitaria ofertada y percibida por los ciudadanos, así como la satisfacción de todos los Agentes en sus relaciones con el Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid, tras el proceso de transferencias de los servicios sanitarios a la misma. Uno de sus objetivos específicos fue la propuesta de diseñar e implantar un Modelo de Atención a las Urgencias y Emergencias Sanitarias. Este Plan establecía las siguientes actuaciones: coordinar los servicios de urgencia y emergencia extrahospitalario con el resto del dispositivo asistencial; evaluar y rediseñar el modelo de atención continuada periurbano y urbano, con el estudio de nuevas o distintas ubicaciones de los Puntos de Atención continuada (PAC) acordes con las nuevas necesidades; analizar y proponer mejoras en la atención continuada del medio rural; mejorar la dotación tecnológica de los PAC para incrementar su capacidad de resolución; implantar en la entrada de Servicios de Urgencias Hospitalarios (en adelante SUH) el Triaje clínico, realizado por personal experto; y por último, disponer de espacios CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 15 específicos para información a familiares en las áreas de urgencia hospitalarias. Como consecuencia del citado Plan, se produjo el Acuerdo por el que se suscribe el Plan integral de Urgencias y Emergencias Sanitarias de la Comunidad de Madrid para el periodo 2004-2007, firmado con fecha 18 de Mayo de 2004 en Mesa Sectorial que aborda la coordinación funcional de los servicios de urgencia hospitalaria y extrahospitalaria, la adecuación del transporte sanitario urgente, la adecuación de la atención a la urgencia de alta complejidad y la mejora del funcionamiento de los dispositivos asistenciales. De la aplicación de este plan, es asignado al SUMMA112 la atención urgente de todos los servicios de urgencias de Atención Primaria, el despliegue de dieciséis Unidades de Atención Domiciliaria (UAD), y diez Vehículos de Intervención Rápida (VIR), para la cobertura de la urgencia en toda la Comunidad de Madrid. En el año 2005, se hace efectivo el cambio de gestión de los servicios de Urgencias de Atención Primaria (SUAPs) al SUMMA-112, y por delegación de la Dirección General del Servicio Madrileño de Salud, se transfiere la gestión del Transporte Sanitario urgente y no urgente de la Comunidad de Madrid al SUMMA-112. El Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, asienta las bases del procedimiento de autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, estableciendo una clasificación, denominación y definición común para todos ellos, y creando un Registro y un Catálogo general de dichos centros, servicios y establecimientos, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 29.1 y 2 y 40.9 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y en el artículo 26.2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Este Decreto fue actualizado mediante el Decreto 51/2006, de 15 de junio, del Consejo de Gobierno, Regulador del Régimen Jurídico y Procedimiento de Autorización y Registro de Centros, Servicios y Establecimiento Sanitarios de la Comunidad de Madrid. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 16 1.3. LOS SERVICIOS DE URGENCIAS EN EL MARCO DE LA LEY DE LIBRE ELECCIÓN La existencia de los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH) y, en general, de todos los dispositivos de Urgencias y Emergencias están ligados a un hecho tangible: los pacientes han podido siempre elegir, según su propio criterio, cuando, cómo y dónde recibían atención urgente. Recientemente se ha aprobado la Ley 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid, junto con el Decreto 51/2010, de 29 de julio, que regula el enunciado de la dicha Ley. De los seis artículos de que consta dicha Ley, algunos hacen referencia a aspectos que afectan a la atención urgente. Así, en el Apartado 2 del Artículo 3 sobre “el Ejercicio de la libertad de elección de médico y hospital en Atención Especializada”, los propios SUH podrían disponer de información, sino global, al menos local, al objeto de poner a disposición del ciudadano este mecanismo de citación en el acto y una vez resuelta su atención en el propio SUH. El Apartado 3 del Articulo 4, señala que: ”todos los actos relacionados con un mismo proceso clínico serán atendidos en el mismo hospital, sin perjuicio de la asistencia en centros hospitalarios de referencia”. Por último, el Artículo 6, “referente a Aspectos Organizativos y Tecnológicos”, que en su apartado 1 se refiere a la adaptación de la organización en aras de garantizar la continuidad asistencial. Y en su apartado 2 hace referencia a que la CAM facilitará la implementación de Sistemas de información para garantizar el derecho a la libre elección. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 17 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección General de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 – 2015 Título II Servicios de Urgencias Hospitalarios CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 18 GRUPOS DE HOSPITALES DE LA CAM Grupo 1 Hospital El Escorial Hospital Henares (Coslada) Hospital Infanta Cristina (Parla) Hospital Infanta Elena (Valdemoro) Hospital Sureste (Arganda) Hospital Tajo (Aranjuez) Grupo 2 Fundación Hospital Alcorcón Hospital de fuenlabrada Hospital de Getafe Hospital Infanta Leonor (Vallecas) Hospital Infanta Sofia (S.S. de los Reyes) Hospital de Mostoles Hospital Principe de Asturias Hospital Severo ochoa Grupo 3 Hospital Gregorio Marañón Hospital Clínico San Carlos Hospital Ramón y Cajal Hospital 12 de octubre Hospital La Paz Hospital La Princesa Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda Fundación Jiménez Díaz Grupo 01 - Especiales Hospital Niño Jesús El futuro Hospital de Móstoles entrará en el Grupo 2. Los futuros Hospitales de Torrejón y Villalba entrarán dentro del Grupo 1. El Hospital Gomez Ulla entra en el Grupo 2. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 19 TITULO II: SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS 1. DEFINICIÓN, CONCEPTO Y MISIÓN 1.1. Urgencias Hospitalarias: al servicio del ciudadano La respuesta a la demanda de ayuda sanitaria urgente ha adquirido en nuestros días una importante complejidad, tanto médica como organizativa. La respuesta que dan los sistemas sanitarios públicos, como es el caso del español, a este requerimiento es uno de los retos no resueltos más importantes a los que deben enfrentarse. No en balde, la interacción del ciudadano con la prestación médica urgente es altamente frecuente. Solo por citar un par de ejemplos: uno de cada dos españoles recabó atención médica urgente en un servicio de urgencias hospitalario (SUH) durante 2008 y uno de cada cuatro episodios abiertos a los usuarios de un gran hospital lo es a través de urgencias. El usuario demanda de este servicio una respuesta rápida y satisfactoria y el gestor intenta proporcionarla de la manera más organizada y eficiente posible. En este escenario, los profesionales de la medicina de urgencias y emergencias, que son los encargados de interpretar este complejo equilibrio, se encuentran inmersos en un marco de acción complejo. Sin posibilidades de control sobre el acceso del primero, y con los medios proporcionalmente insuficientes para hacerle frente que le facilita el segundo, el resultado neto de este equilibrio es a menudo el retraso en la dispensación del servicio, cuando no la saturación del sistema. De nada han servido las propuestas para aliviar la presión asistencial o para optimizar la funcionalidad estructural u organizativa del servicio: la saturación se ha convertido en una frecuente seña de identidad, la cual lleva aparejada un detrimento de la calidad asistencial en el servicio prestado. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 20 1.2. Impacto de la atención urgente hospitalaria en la población La Medicina de Urgencias y Emergencias (MUE) se ocupa de la asistencia, docencia, investigación, planificación, organización y prevención de todas las situaciones clínicas que precisan de una atención sanitaria inmediata. El pronóstico del proceso no sólo depende de los conocimientos profesionales y de los recursos materiales disponibles sino también de la rapidez de la respuesta sanitaria. Los estudios de opinión y expectativas de los usuarios de urgencias, tal y como se refleja en la Encuesta de Calidad del año 2010 de la CAM, arrojan un balance que debe considerarse a fondo y que fundamentalmente recae sobre la personalización de la atención, la información, la intimidad, el confort, la demora en la atención, el trato y el interés por parte de los profesionales y el acompañamiento familiar. Algunas de las características generales de la atención a Urgencias y emergencias en la Comunidad de Madrid, compartidas por otras Comunidades y otros por países de su entorno socioeconómico, son: - Un crecimiento exponencial de la frecuentación. - La existencia de numerosos problemas de coordinación con otros servicios y entre los diversos equipos de urgencias y emergencias. - Los Servicios de Urgencias son la principal puerta de entrada a la Hospitalización (con una media entre el 70-75% de los ingresos hospitalarios). - Dichos servicios condicionan en el hospital la gestión de camas, la programación quirúrgica y la gestión de listas de espera y en los centros de salud, la organización de la actividad programada. - Un porcentaje significativo de usuarios, variable según las áreas, que acuden a las urgencias hospitalarias, lo hacen por iniciativa propia y de forma directa. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 21 - De todos ellos, no llega al 20% el número de pacientes que son ingresados en el hospital, siendo el resto dados de alta a sus domicilios. - La demanda se concentra en horario diurno y se distribuye de forma irregular. - No existe un sistema integrado de información que facilite el intercambio de información entre los distintos dispositivos. Hay muchos factores que contribuyen a explicar esta situación y que condicionan la evolución inmediata de los servicios de urgencias: - el envejecimiento de la población, - la universalización de la cobertura y prestaciones sanitarias, - el aumento de las expectativas del ciudadano acerca de lo que el sistema debe y puede hacer por él, - la inducción de la demanda por los propios proveedores, - las demoras existentes en el acceso a la atención especializada, - la percepción de no resolución satisfactoria de los problemas urgentes por parte de otros niveles asistenciales - la mejora de las instalaciones y de la accesibilidad a las mismas Todos estos argumentos forman un entramado complejo cuyo resultado más ostensible es el aumento imparable de la frecuentación a este tipo de servicios. El ciudadano, aunque ya no dispone de la antigua relación médico-paciente que se establecía en el entorno del domicilio, con disponibilidad permanente de un médico que conocía la salud familiar y que acudía en caso de urgencia, y a pesar de toda la problemática de demora e incomodidad, sale más satisfecho con el modelo actual de atención a procesos urgentes, con lo cual lo utiliza más. Este fenómeno se combina, además, con el uso de las urgencias como alternativa a las restricciones en la accesibilidad que el sistema impone a través de las listas de espera. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 22 Los informes de las encuestas de Calidad realizadas desde la Consejería de Sanidad de la CAM en los Servicios de Urgencias de la Comunidad de Madrid se refieren fundamentalmente a: - Deficiencias en la accesibilidad para personas disminuidas físicamente. - La incomunicación entre pacientes y familiares. - El tiempo de permanencia en urgencias - Aspectos tangibles de la asistencia como la escasez de información y el confort - Atención personalizada. A tenor de lo expuesto, cualquier estrategia en la reorientación de la atención urgente deberá prestar especial atención a los siguientes aspectos: - Control de los factores que intervienen en un aumento de los tiempos de permanencia en los servicios. - Diseño de sistemas de clasificación de pacientes que prioricen las situaciones graves de manera eficaz (Triaje). - Control de la forma, el contenido y la frecuencia de la información transmitida al paciente y sus familiares. - Facilitar el acompañamiento de los familiares con los pacientes. - Atención a determinados aspectos tangibles ligados al confort que se han evidenciado como importantes para la satisfacción de los pacientes. La población con Tarjeta Sanitaria en la Comunidad de Madrid ha experimentado un incremento significativo en los últimos años, pasando a contar con más de 6 millones de usuarios. En el año 2010 se han registrado 2.621.000 atenciones urgentes en todos los Servicios hospitalarios de la Red Pública, al margen de las atenciones prestadas en los Centros Privados. Esto supone que durante el año 2010 prácticamente la mitad de la población ha requerido en algún momento atención urgente en Comunidad. Este dato es un un Hospital de la aspecto trascendente para entender la percepción de la importancia que el ciudadano concede a esta prestación sanitaria, y que asimismo se refleja en que constituye uno de los cuatro CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 23 aspectos globales que se analizan en la Encuestas de Calidad en la atención sanitaria anuales que realiza la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. En el presente Plan se muestran al final los resultados de la encuesta sobre Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) públicos de la CAM en el año 2010. El Gobierno de la Comunidad ha realizado un significativo esfuerzo inversor aumentando el número de metros cuadrados dedicados a la atención urgente hospitalaria, tanto con la construcción de once Nuevos Hospitales como con los Planes de Reforma y Ampliación de los Servicios de Urgencias de los Hospitales ya existentes. 1.3. Misión. Complejidad de la asistencia urgente El avance de la medicina hospitalaria en España y el incremento de su demanda durante las últimas décadas, no se vió acompañado paralelamente de la puesta en marcha de medidas que favorecieran, de igual forma, el desarrollo dentro del propio hospital de los SUH. Éstos, siempre a remolque de los dictados de una demanda creciente, clásicamente nacen ahogados por su propia actividad. La asistencia sanitaria urgente es sumamente compleja, complejidad derivada de unas características muy peculiares que no coinciden en ninguna otra actividad sanitaria. Entre ellas destacamos las siguientes: • Requiere una cobertura asistencial las 24 horas del día, los 365 días del año; es decir, requiere una disponibilidad continua, integrada y proyectada hacia el lugar de la demanda de atención (cadena asistencial). • Debe cubrir a toda la población, tanto la de las grandes ciudades como la de las aldeas más remotas. • Está imbricada de manera transversal entre el nivel de atención primaria y el de atención hospitalaria. • Es multiprofesional y multidisciplinar. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 24 • Tiene, lógicamente, múltiples dependencias jerárquicas que requieren coordinación, sobre todo en patologías emergentes, tiempo-dependientes, cuyo máximo exponente son los códigos de activación. • Su marco de actuación se centra fundamentalmente en pacientes agudos y graves, cuyo pronóstico va a depender, en gran medida, de las decisiones que se adopten y de la precocidad de las mismas. La Misión de la Medicina de Urgencias es el Diagnóstico Precoz y tratamiento de cualquier condición que amenace los órganos o la propia vida del paciente. La actuación inmediata y bien organizada limita la mortalidad a corto y a largo plazo, reduciendo la duración y la gravedad de las enfermedades. Se define como Urgencia Médica a situación que requiere una actuación médica inmediata o que precisa pronto remedio, incluyendo el alivio del dolor. Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se define como Urgencia Objetiva aquella situación en que la necesidad de actuación médica es real tras la consideración de un profesional, generalmente un médico. Urgencia Subjetiva es aquella en la inmediatez es percibida como tal por el enfermo, sus familiares, acompañantes o sus representantes legales. Así, pues estos conceptos comprenden un amplio abanico que abarca desde la Urgencia vital o Emergencia hasta la enfermedad banal “no urgente” solicitada por el paciente incluyendo la urgencia “social.” El Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH), es un servicio abierto, ubicado en un hospital y especializado en la atención de todos los pacientes que requieren o demanden asistencia urgente, con capacidad para ordenar su ingreso en una planta de hospitalización, trasladarlo a otro nivel asistencial o proceder a su alta al domicilio. Su principal cometido es la recepción, activación del recurso asistencial apropiado, estabilización, diagnóstico y tratamiento, resolución y transferencia de sus pacientes a la instancia sanitaria más idónea. Los SUH han sido concebidos para dar una respuesta óptima a las necesidades del ciudadano, con rapidez y seguridad. Es decir, ofrecen a sus usuarios una evaluación diagnóstica rápida, con el CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 25 soporte radiológico o analítico si es preciso, un tratamiento eficaz y seguro, y un destino final apropiado. 2. ESTRUCTURA FÍSICA E INSTALACIONES DE LOS SUH Los SUH deberán contar con las instalaciones generales necesarias y adecuadas para el desarrollo de su actividad. Es evidente que, a priori, existe un amplio abanico de posibilidades arquitectónicas en función del nivel de la institución, la magnitud de la demanda, la estructura general del hospital y muy especialmente su antigüedad y la del propio servicio. Como norma general, las diferentes áreas deben quedar bien delimitadas para evitar las interferencias de unas con otras, en particular en lo que se refiere a las áreas de asistencia. Los servicios de urgencias deben ser espaciosos, predominando los espacios abiertos y diáfanos, separados por cortinas o mamparas correderas (estructuras adaptables), para que sean más eficientes y versátiles. Todo debe estar organizado para reducir los esfuerzos y facilitar la atención de múltiples pacientes, garantizando la intimidad (visual y auditiva) de los mismos. Los circuitos deberían planificarse atendiendo a su mayor eficiencia. Además la estructura debe ser flexible para crecer o menguar dependiendo de las variables circunstancias que dicta la demanda. 2.1. Ubicación Los SUH deben estar ubicados en una zona bien diferenciada del resto del Hospital con el fin de que el habitual movimiento de personas (pacientes, acompañantes, sanitarios y personal auxiliar) y elementos móviles (carros, camillas y ambulancias) durante las 24 horas del día perturbe lo menos posible la actividad hospitalaria global, sobre todo en las áreas de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 26 hospitalización. Ello implica necesariamente una señalización adecuada tanto dentro del recinto hospitalario como en las zonas urbanas próximas al hospital. 2.2. Accesos Como norma general, las vías de acceso a los SUH deben ser fáciles y estar expeditas al máximo y, a ser posible, han de quedar bien diferenciadas y ser independientes de la que corresponde a las entradas principales del hospital con el fin de evitar la interferencia de sus respectivas circulaciones. Asimismo, las entradas a los recintos de urgencias deben quedar bien iluminadas y protegidas contra las inclemencias atmosféricas y hay que limitar la posibilidad de acceso de personas ajenas al servicio. La accesibilidad es una de las características básicas de cualquier sistema de salud y la accesibilidad física forma parte de ella, por tanto, ésta debe estar garantizada para vehículos y personas, de un modo seguro y cómodo. Se debe disponer del espacio suficiente, para que los vehículos puedan realizar el giro sin utilizar la marcha atrás. Las rutas de entrada y salida de vehículos deberán ser unidireccionales, evitando el cruce de aquellos. Muy especialmente, debe facilitarse el acceso seguro de los transportes sanitarios incluyendo los medicalizados como Unidades de Vigilancia Intensiva (UVIs) móviles. Por ello, se ha considerado una altura mínima en el estándar para superar en al menos 50 cm las UVIs móviles homologadas más altas. Es decir debería tener una altura mínima de cuatro metros y cierre de puertas de entrada y salida por mecanismo de fotosensibilidad. Es necesaria una adecuada señalización, para evitar retrasos innecesarios en la llegada de la ambulancia y los subsiguientes en la asistencia a los pacientes. Asimismo deberán habilitarse accesos diferenciados de peatones y vehículos, haciendo especial hincapié en la circulación de adultos con niños. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 27 2.3. Recepción, Admisión y Clasificación de pacientes El marco arquitectónico debe incluir una adecuada distribución estructural que facilite el flujo de pacientes a sus diferentes áreas asistenciales. Especialmente aplicable a la sala de Críticos, a la que debe poderse acceder de manera directa facilitando al máximo su accesibilidad y de modo que tenga un impacto mínimo en el resto de áreas asistenciales. En las áreas de recepción y admisión existirán estructuras que garanticen la intimidad del paciente cuando es atendido. En el área de admisión puede ser suficiente con la existencia de una distancia bien señalada para la espera de otras personas en cola o la colocación de mamparas verticales que permitan visualizar la atención cuando concurra más de una persona en los mostradores. El área de clasificación de pacientes tiene como misión establecer el orden de prioridad en la asistencia con el fin de atender en el menor tiempo posible al que más lo necesite. Por ello, esta área deberá estar ubicada de forma que permita visualizar perfectamente el acceso al Servicio y la sala de espera de pacientes y siempre cerca de la consulta de críticos. En esta área se establecerá el motivo de consulta del paciente por lo que debe permitir privacidad para un breve examen clínico y/o información confidencial. Debe permitir el trabajo simultáneo al menos de dos profesionales en situación de pico de demanda asistencial. El servicio de Urgencias es un lugar habitual de situaciones de estrés y con frecuencia de aglomeraciones en salas de espera que pueden ocasionar conflictos que deberán ser controlados de manera eficaz y sin demora. Es por ello que se exigirá la presencia física en el área del Servicio de Urgencias del personal de seguridad. Debe haber una delimitación clara, física, entre el espacio destinado a los familiares y acompañantes y el destinado a la asistencia de los pacientes para evitar interferencias y limitar el acceso de personas a las zonas asistenciales a los casos estrictamente necesarios. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 28 Debe estar ubicada próxima a la zona de llegada o de acceso al Servicio, en la calle, con lo que se consigue agilizar el inicio del proceso administrativo de registro de los pacientes. Termina en el Area de Clasificación de Pacientes o Triage. El Area de Recepción incluye: - La zona de acceso diseñada para asumir la entrada de pacientes y acompañantes. - Almacén para sillas de ruedas y camillas necesarias en función de la demanda habitual del Servicio. - Sala Polivalente. - Consigna. - Aseos. - Sala de Estar (Sala de Espera) de Acompañantes, con acceso directo al exterior acotado, admisión, información, trabajo social y área de diagnóstico y tratamiento. Constará de aseos, zonas de bebidas calientes y frías, comida, megafonía y zona de teléfonos. Situada próxima al vestíbulo y fuera de la zona asistencial, debería contar con el espacio necesario para una espera confortable - Información general a familiares y pacientes, por parte de personal específico ya existente en la mayoría de los Hospitales públicos de la CAM. - Admisión de urgencias, con 4 puestos de atención al público. Debe estar ubicada de forma que permita la visión de la zona de entrada y acceso. Debe estar ubicada de forma que permita la privacidad para información confidencial. Debe contar con un mínimo de tres y medio (3,5) metros cuadrados por cada puesto - Administración. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 29 - Zona de Información a Acompañantes, y Cuartos de Entrevistas. Uno de ellos para atestados e informes, con amplia visión de la sala de espera y acceso directo al Área de Diagnóstico y Tratamiento. - Zona de Trabajo Social, con amplia visión de la sala de espera y acceso directo al Área de Diagnóstico y tratamiento y sala de Duelo de Familiares. - Sala de Duelo de Familiares, cerrada y con línea telefónica y protocolo de actuación al efecto. 2.4. Salas de espera de familiares Dado que la permanencia de pacientes y acompañantes en los Servicios de Urgencias puede prolongarse durante horas y aceptando que el paciente es nuestro punto central de actuación, será obligado poder proporcionar una espera adecuada tanto al paciente como a sus acompañantes o familiares. Por ello es responsabilidad de cada centro sanitario dotar de salas adecuadas en número y confort para estas esperas. 2.5. Salas de Reanimación. Box de Críticos El SUH debe disponer de una Sala destinada a pacientes cuya situación vital no permita la demora en la asistencia. Dotada con medios de soporte vital avanzado y fácil acceso desde el exterior, el área de consultas y el área de clasificación de pacientes. 2.6. Área de Consultas En relación con el espacio para consultas, en los SUH con grandes cambios de afluencia con carácter estacional, los cálculos se realizarán en función de la frecuentación por mes. Aunque la información clínica habitual se transmite a los pacientes en las mismas áreas o consultas donde son asistidos, en muchas ocasiones es en el Servicio de Urgencias donde a un paciente, y en la mayoría de los casos a uno CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 30 o varios familiares y/o acompañantes, se les comunican malas noticias o noticias que tienen un gran componente emocional. Es conveniente que se disponga de un área para este fin y que esta sala disponga de un mobiliario sencillo y permita al menos que un sanitario y tres personas estén sentados. Las consultas o Unidades de Asistencia a pacientes de especialidades como Traumatología, Oftalmología, Ginecología y Obstetricia, Otorrinolaringología o Psiquiatría, en aquellos Servicios de Urgencias en los que existan, deben estar debidamente señalizadas. Para ello se pueden utilizar rótulos o carteles que permitan también a los usuarios identificarlas con facilidad. En algunos Hospitales Grandes podrán tener entradas diferenciadas, con salas de espera e, incluso, edificios propios. Para los cuidados de enfermería se pueden emplear las consultas utilizadas para la asistencia médica, pero en función de la demanda se hace recomendable la existencia de una consulta que puede ser destinada y adecuada específicamente para este fin. Es aconsejable disponer de algunos despachos para otros profesionales implicados en la atención de los SUH, como Trabajadores Sociales, Psicólogos e Informadores. 2.7. Salas de pacientes agudos Deben tener capacidad para atender entre el 20-25 % de la demanda urgente diaria, con un espacio mínimo por cama de 10 metros cuadrados y garantizar la intimidad del paciente y el trabajo de los profesionales. Debería ser equivalente a la proporción habitual de ingresos del hospital. Debería tener un control central que permita la visualización de todos los pacientes. Del total de camas, el 30% deben estar dotadas para la asistencia a pacientes graves o que requieran monitorización, aunque preferiblemente todas deberían disponer de esta dotación. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 31 Hay tomas de Oxígeno, de vacío y aire medicinal, monitores, tensiómetros, bombas de infusión de medicamentos y fungibles y toda la infraestructura necesaria para la atención a pacientes que requieran vigilancia. Debe haber sillones, máxime con una frecuentación muy por encima de las 200 urgencias al día que el nº a partir del cual se realiza esta recomendación. Debe disponer de salas de aislamiento/infecciosos (multifuncional). El aislamiento físico de pacientes con patología infecciosa, que requieren una ubicación en lugares adecuados, es hoy en día también una necesidad para la adecuada espera en los Servicios de Urgencias. Estos deben reunir una serie de requisitos como los flujos de ventilación adecuados para evitar la contaminación de otras áreas. Se calcula que debería haber 2 por cada 50.000 urgencias al año. Debe haber un Box de Psiquiatría por cada 50.000 urgencias totales al año. 2.8. Áreas de Observación Está ampliamente aceptada en el mundo la necesidad de disponer de una Sala de Observación de pacientes que permita el control de la evolución clínica para la toma de decisiones de cara a la mejor utilización de la hospitalización. En muchos hospitales existe una separación física entre salas que albergan pacientes tumbados en proceso diagnóstico y/o con medidas terapéuticas iniciales, por un lado, y salas de observación que albergan pacientes pendientes de evolución y/o con tratamiento especifico durante un período máximo de 24 horas. El uso de sillones alternativamente al de camas para la observación de pacientes es una realidad en muchos hospitales de nuestra Comunidad y del resto de España por ejemplo, para la administración de tratamientos cortos sin la necesidad de encamamiento. Los pacientes ubicados en este tipo de salas dispondrán de la suficiente intimidad que les permita estar aislados visualmente, sobre todo cuando se CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 32 deban llevar a cabo maniobras de exploración física necesarias. Para ello se contará con el espacio y el mobiliario preciso. 2.9. Salas Especiales Ya se ha comentado que los los SUH deben disponer de al menos una sala en la que se pueda realizar adecuadamente un aislamiento psiquiátrico/social y otra para enfermos infecciosos con alto potencial de contagio. Estas salas pueden estar destinadas a usos diversos, aunque deben estar claramente identificadas y adecuadas para esta finalidad, cuando se requiera. Hay que tener en cuenta también a la hora de adecuar este tipo de estancias el creciente riesgo de patologías y enfermedades emergentes como nuevas epidemias o acciones terroristas con posibles contaminaciones de origen radiactivo-nuclear, biológico o químico (NBQ). 2.10. Áreas auxiliares Los SUH desempeñan una gran actividad de gran responsabilidad en los servicios de salud, pero en la tarea específica de éstos cabe añadir la potencial rapidez de la toma de decisiones y la imperiosa necesidad de actuar ante sucesos graves que aparecen de un modo imprevisto con gran componente de estrés emocional en la mayoría de las ocasiones y físico en muchas de ellas. En este contexto se halla la necesidad de establecer períodos cortos de descanso para una adecuada recuperación que mejora la eficacia en el desempeño laboral, siendo recomendable habilitar salas relativamente separadas de las áreas de trabajo. 2.11. Área de Diagnóstico por Imagen Muchos SUH disponen de una zona de radiología exclusiva para pacientes urgentes, con sala de espera para aquellos que su estado lo permite (pacientes CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 33 ambulatorios y urgentes no emergentes). Incluye una sala de informes diseñada a tal efecto. Incluye Sala de TAC, Ecografía y Equipos de Radiología Convencional. 2.12. Servicios centrales o generales ubicados en el área de urgencias Actualmente se considera imprescindible que los SUH dispongan de la posibilidad de realizar determinaciones analíticas que, como mínimo, deben incluir los siguientes parámetros: hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, enzimas, sedimento y bioquímica de orina, gasometría arterial, coagulación, pruebas cruzadas, test de embarazo, determinaciones microbiológicas y de tóxicos en sangre y orina. Es ya algo imprescindible la presencia de Aparato de Gasometría ubicado en el Cuarto de Reanimación Si, por propia arquitectura del Servicio o cuando el volumen de pacientes atendidos no justifique este despliegue en los propios servicios, deben disponer de medios de transporte de muestras adecuados (tubos neumáticos) junto con un sistema de comunicación informático que comunique los resultados desde el Laboratorio Central del Hospital. 2.13. Áreas de Apoyo • Almacén, que debe ser tratada con la máxima generosidad en cuanto al espacio (unos 50 metros cuadrados) puesto que el número de elementos (material en general, material desechable y medicación) que se utilizan en un Servicio de Urgencias es casi infinito. Debe haber una zona definida para el almacén de sillas de ruedas y camillas. • Ascensor, con prioridad y capacidad de ser bloqueado y servicio de seguridad. • Área de limpieza, ya que los SUH, al ser Servicios que funcionan 24 horas al día, requieren una actuación permanente en este aspecto. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 34 • Vestuarios del personal. • Entradas y salidas de material: - un cuarto para llegada de productos sanitarios - un cuarto para llegada de ropa limpia - un cuarto para llegada de ropa sucia - un cuarto para salida de basuras y residuos • Depósito mortuorio, que pueda albergar durante un tiempo prudencial (hasta que los familiares puedan ser localizados) a las personas que llegan al Hospital ya fallecidas. El Servicio debe garantizar la limpieza las 24 horas del día. “Todas estas Áreas de atención deben estar perfectamente delimitadas y separadas del resto de áreas asistenciales de los servicios”. 3. EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL DE LOS SUH El SUH debe contar con medios tecnológicos que garanticen la calidad de la atención prestada al usuario. Estos medios deben estar en continua revisión y actualización. 3.1. Mobiliario general El área de Admisión debe disponer al menos de una mesa y un sillón regulable por cada puesto de trabajo, sistema informático y armarios o estanterías para el material administrativo. Las salas de espera deberán estar dotadas de sillas y/o sillones y mobiliario construido de material duradero y no absorbible. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 35 La zona de clasificación de pacientes debe tener al menos dos sillones regulables, seis sillas, dos mesas o una mesa alargada, armario, estantería y algún elemento que proporcione privacidad. Todas las Consultas, incluida la de Críticos, deben estar dotadas al menos de un sillón regulable, tres sillas, una mesa, lavabo, estanterías y armarios. En la consulta de Traumatología debe haber un frigorífico y al menos dos taburetes. En el Box de Críticos debería haber frigorífico. El SUH debe disponer de una sala de trabajo para el personal por cada cuatro facultativos y turno. Debería incluir mesa, sillas en número suficiente y equipo informático. Además debería disponer de al menos una sala de descanso de personal con el equipamiento hostelero necesario (mesas, sillas, sillones, televisión, aseo, frigorífico, microondas, fregadero, teléfono y otros elementos). Deben existir almacenes en las mismas dependencias del servicio dotado adecuadamente. La sala de Observación de camas debe estar dotada de mesas y sillas en número suficiente, estanterías, armarios y archivadores para el material, frigorífico, fregadero, lavabo y mostrador para la preparación de la medicación. 3.2. Mobiliario clínico El Área de Recepción debe contar con carros y camillas en número suficiente para atender a picos de demanda asistencial. Cada una de las consultas y la clasificación de pacientes deben tener, al menos, una camilla de transporte y deben disponer un carro de RCP compartido. Además, cada consulta (incluida la sala de yesos) debe contar al menos con una camilla de exploración y/o transporte y un foco de luz. La sala de curas y suturas debería tener además un foco de luz fría. La Sala de Observación debe estar dotada de camas móviles y articuladas, elementos que proporcionen privacidad (cortinas, biombos separadores) y al menos un carro de RCP. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 36 El Box de Críticos debe estar dotado al menos de dos camillas móviles y articuladas con sistemas de freno, que deberían ser radiotransparentes. 3.3. Instrumental clínico La Clasificación de pacientes debe tener: - Guantes de exploración - Medidor de glucemia capilar - Electrocardiógrafo - Esfingomanómetro - Termómetros - Debe tener fácilmente accesible pulsioxímetro, monitor-desfibrilador y ambú. Las Consultas deben tener: - Esfingomanómetro - Termómetro - Guantes de exploración - Gafas de protección ocular - Mascarillas - Sistemas de administración de oxígeno - Aire medicinal - Vacío y aspirador de vacío - Negatoscopio - Soporte de suero - Estarán fácilmente accesibles otoscopios, oftalmoscopio, pulsioxímetro, electrocardiógrafo, balanza y tallímetro, monitor desfibrilador y ambú. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 37 La Sala de Observación debe estar dotada de negatoscopios, monitorización con sistemas de alarma (spO2, TA, Frecuencia cardíaca y respiratoria), soporte de suero, sistemas de administración de oxígeno, aire medicinal, vacío y aspiración de vacío, electrocardiógrafo, monitor-desfibrilador, carro de parada, dispositivos de ventilación mecánica, bombas de perfusión continua, marcapasos externo. La Sala de Agudos debe constar de: - Tomas de aire, oxígeno y vacío en la pared - Pie de suero - Foco de luz - Varias tomas de enchufe y dos bateas, una por cada dos camillas, en las cuales habrá dos cánulas de Guedel de los números 3 y 4, y dos termómetros secos, uno por cada paciente. - Carros con material para sondaje, curas y punción lumbar - Mostrador con pila, donde encontraremos material necesario para ropa de cama y realización de técnicas y pruebas diagnósticas - Contenedores para residuos, y cinco contenedores para residuos (uno para material punzante, dos para material biopeligroso y dos para vidrio) - Así mismo dispondremos de otro tipo de material común como pulsioxímetro, esfigmomanómetro automático y manual, medidores de glucemia capilar, bombas de perfusión, monitor cardiaco, electrocardiógrafos (debe haber al menos dos enchufados a la red eléctrica). - Ordenadores y tubo neumático con cápsulas para envío de analíticas al laboratorio. - Además carros con sacos para depositar la ropa sucia, mamparas, sistemas portasueros móviles y papeleras. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 38 El Box de Críticos debe estar dotado de: - Monitorización con sistemas de alarma (SpO2, SCO2, presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria). - Monitor-Desfibrilador (uno por cada cama) - Electrocardíógrafo - Marcapasos externo - Fuente de O2 - Aire medicinal - Vacío y sistema de aspiración de vacío - Aparato de ventilación mecánica - Material para RCP y mantenimiento respiratorio (respirador volumétrico de transporte con funcionamiento a la red y batería) - Balón resucitador autohinchable tipo ambú con juego de mascarillas y sistema de válvula espiratoria. Debe contar con posibilidad de adaptación a bolsa reservorio - Caudalímetros con humidificador que permitan un flujo de O2 de 15 l/min - Equipos de intubación (laringoscopios de adulto con juegos de palas curvas y rectas de distintos tamaños), juegos de bombillas de repuesto, pinzas de Maggil (adulto y pediátrico), fijadores o guías, tubos de Guedel de distintos tamaños - Botellas de Oxígeno portátiles con tomas para respirador de transporte - Equipos de drenaje pleural - Equipos de cricotirotomía - Abrebocas - Fonendoscopios adulto y pediátrico CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 39 - Esfingomanómetro con manguitos de distintos tamaños - Manguitos presurizadores - Bombas de perfusión continua con capacidad para dos perfusiones simultáneas - Medidores de glucemia capilar - Set de curas - Negatoscopio - Camillas de palas - Collarines cervicales de distintos tamaños Las Salas de Traumatología deben tener: - Fuente de O2 - Aire medicinal - Vacío y sistemas de aspiración - Esfingomanómetro - Negatoscopio - Férulas de inmovilización tipo Braun - Motor para tracción transesquelética - Agujas de kisner - Estribos de diferentes tamaños - Pesas y sistemas de Polea - Sistemas de tracción percutánea - Collarines cervicales de distintos tamaños - Debe tener fácilmente accesible carro de parada Las Salas de yesos deben tener: - Motor para cortar escayola CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 40 - Tijeras de yeso - Cizalla - Ditractor - Pinzas de pato - Cortafríos - Tijeras - Negatoscopio - Esfingomanómetro - Férulas de Inmovilización Tipo Braun Las Salas de Curas y Suturas deben tener: - Fuente de oxígeno - Aire medicinal - Vacío y sistema de aspiración - Esfingomanómetro - Set de curas - Miniclave para estirilización de material Las Consultas de Oftalmología dispondrán de: - Una mesa - Sillas - Una camilla de exploración - Negatoscopio - Un optotipo para medir la agudeza visual - Una mesa con una lámpara de hendidura y dos mesas auxiliares con colirios y demás material necesario para la exploración - También consta de una vitrina (con colirios, pomadas, gasas, etc.) - Un contenedor para residuos y una papelera. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 41 Las Consultas de Psiquiatría estarán provista de: - Una camilla preparada para sujeción mecánica si existe prescripción médica - Una mesa de consulta médica - Una papelera y un lavabo - Esta área estará dotada de una puerta lateral para el personal, teniendo en cuenta que debe tener acceso libre en todo momento, por si fuera necesario. Las Consultas de Obstetricia y Ginecología deberán disponer de: - Una mesa - Sillas - Una camilla de exploración ginecológica - Negatoscopio - Ecógrafo - Sonicaid - Vitrina para medicación, canalización de vías, sueroterapia, etc., - Mesas auxiliares con material - Esfigmomanómetro portátil - Sistemas portasueros - Foco de luz - Toma de aire - Oxígeno y aspiración de alto vacío - Consta además de contenedores de residuos, residuos punzantes, sacos para depositar la ropa sucia - Un aseo para pacientes y una báscula. Las Consultas de ORL constan de: - Una mesa - Sillas CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 42 - Una camilla de exploración con otoscopio, negatoscopio , silla de exploración, tres mesas auxiliares con el material necesario para la exploración, sistemas portasueros, esfigmomanómetro, aspirador, tomas de aire, oxígeno y vacío, foco de luz, un contenedor para residuos y residuos punzantes, y una vitrina con medicación y material - Además dispondrá de un mostrador con una pila para lavado de material Debe haber un responsable por turno y área encargado del mantenimiento del instrumental clínico. El almacén debe disponer de espacio y de estanterías en número suficientes y estar diseñado con criterios ergonómicos y debe estar asegurado el acceso cómodo a la parte superior de las mismas. 4. ORGANIZACIÓN FUNCIONAL. PROCESOS Y CIRCUITOS DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS Debe considerarse la existencia de cuatro elementos cardinales que componen la estructura organizativa de cualquier SUH: - Organigrama - Plan Funcional. Instrucciones Permanentes - Areas Asistenciales, y - Estructura Funcional (Circuitos o Flujos). Otros elementos inherentes a la organización que también son importantes son: - Información - Interconsulta en los SUH - Relaciones Intrahospitalarias - Relaciones Extrahospitalarias - Procesos de Elevada Complejidad CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 43 - Plan de catástrofes 4.1. Organigrama Los profesionales son el principal activo de las organizaciones sanitarias. Para la prestación de la asistencia, cada SUH contará con los recursos humanos adecuados. Los profesionales tendrán los conocimientos y la formación adecuada para desarrollar su trabajo. Los SUH se dotarán de una estructura jerarquizada de forma similar a los demás servicios hospitalarios y con responsabilidad sobre todos los recursos de la atención que les son propios. Cada Hospital debe poder acreditar una dotación adecuada de personal sanitario, médicos, enfermeros y auxiliares, basándose en las fórmulas que recomienda la literatura médica. Se consideran aceptables y pueden ser utilizadas como referencia las recomendaciones publicadas en la Revista Emergencias y que son coherentes con las aceptadas por organismos de reconocido prestigio como el American College of Emergency Phisicians El tiempo presente y el futuro inmediato sumergen a los hospitales en procesos de remodelación y cambio profundos. Las razones son múltiples y largamente discutidas. Entre ellas, algunas los impulsan con más fuerza. Los hospitales han de convertirse en organizaciones más productivas, al menos para el futuro inmediato. Los escenarios de futuro a más largo plazo indican que el hospital prioritariamente habrá de diferenciar y concentrar su actividad. Otra de las fuerzas impulsoras del cambio es la necesidad vital de ser eficiente, no como discurso ideológico, sino como una realidad que condiciona cualquier decisión: hay que lograr que los procesos se realicen con más calidad, al mismo tiempo que el factor recursos se ajuste al máximo. La demanda de servicios es creciente y cada vez más diferenciada, y comporta el uso de tecnologías y recursos muy costosos. Por otra parte, el hospital se enfrenta al reto de apertura: abrirse al exterior, al sector, colaborar e integrarse en redes de provisión de servicios en sinergia CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 44 con el resto de dispositivos asistenciales, en las que el hospital ya no sea el centro de actividad. Otra cuestión fundamental son las expectativas de los pacientes; éstos esperan atención, cuando la necesitan, individualizada, que se les resuelvan sus problemas en el momento en que se le presentan y que quién les atienda responda a los estándares adecuados de profesionalidad derivados de una adecuada formación científico-técnica. Así, en este contexto, las personas desempeñan un papel fundamental. El Hospital necesita: 1. Profesionales y Equipos que se integren en sistemas de redes de trabajo productivos y de calidad. 2. Líderes y Directivos capaces de catalizar estos procesos y hacerlos Realidad. La gestión de recursos humanos en las organizaciones debe ser una forma práctica de aplicar la estrategia global definida para éstas. La aportación que las personas que configuran el conjunto de los recursos humanos efectúan en el Hospital se traduce en un concepto esencial en nuestros días: la competencia. 4.1.1. Jefe de Servicio de Urgencias Cada SUH deberá tener una persona responsable, el Jefe del Servicio de Urgencias, con una definición clara de sus deberes y derechos, que contemple asimismo su dependencia jerárquica y su relación con los diferentes estamentos hospitalarios: órganos directivos, división médica, división de enfermería y división administrativa. Se puede definir el Liderazgo como "un conjunto de actividades, desarrolladas por el líder, para influir en el comportamiento de sus colaboradores, con el fin de alcanzar los objetivos de su organización". Líder (en el amplio sentido de este concepto) es toda aquella persona que tiene potencial de influencia sobre los demás. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 45 Cuando un líder es eficaz se ganará el derecho al respeto por parte de la dirección de la institución, e incluso a ser contestatario o incómodo para aquella. Las cualidades y requisitos del Jefe de Servicio de Urgencias son y deben ser: - Competencia científico-técnica, con una sed permanente por aprender, que favorezca un clima propicio para la discusión, la crítica, la docencia y la investigación, y que transmita ese estilo a todos los que le rodean, desde la humildad. - Legitimidad de origen, ya que sin ella no puede preservar su independencia profesional ni merecer el respeto de su equipo. - Legitimidad de ejercicio El Jefe del Servicio debe ser médico y tener una experiencia de trabajo efectivo en Medicina de Urgencias y Emergencias de al menos 5 años. . Su designación debe realizarse por un procedimiento idéntico al utilizado para los jefes de los demás servicios, entre aquellos facultativos que pertenezcan a las categorías de Médico de Urgencia Hospitalaria, con una experiencia mínima de cinco años como tal. El Jefe de Servicio de Urgencias tiene la máxima autoridad sobre todo el personal y material adscrito al mismo, incluyendo los facultativos de otros departamentos, cuando realicen actividad en él, aunque lo hagan a tiempo parcial. Depende directamente, tanto orgánica como funcionalmente, de la Dirección Médica o de la Gerencia del Hospital. Sus funciones se detallan a continuación: Es el Jefe funcional y jerárquico del servicio de Urgencias. Encargado de coordinar toda la actividad de Urgencias del Área Sanitaria y de las personas que allí trabajan (facultativos, personal sanitario y no sanitario), así como del cumplimiento de sus objetivos asistenciales y de calidad. Dedicación Exclusiva al Servicio de Urgencias. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 46 Confeccionará (o supervisará) los turnos de guardias de los médicos de la plantilla. Realizará la planificación, organización, dirección y evaluación continua de la asistencia urgente en el área, para garantizar el cumplimiento de los objetivos asistenciales con el nivel de calidad marcado por la Dirección del Hospital. Responsable del correcto funcionamiento del SUH así como de la dotación, custodia y adecuada utilización de los recursos materiales asignados. Promover, elaborar y hacer cumplir, los protocolos y las guías clínicas en la atención de urgencias. Para ello buscara, la participación y el consenso con los servicios hospitalarios implicados y con el resto de dispositivos asistenciales. Debe cumplir y hacer cumplir la normativa del SUH Coordinará con el Servicio de Admisión los ingresos urgentes, así como el traslado a otros centros de los enfermos atendidos en urgencias. Coordinará la relación del SUH con el resto de especialidades hospitalarias. Coordinará con Atención Primaria la atención urgente del área proponiendo normas comunes y planes de actuación. Participará en la coordinación general del Sistema de Urgencias y Emergencias Sanitarias. Promover la participación del Servicio de Urgencias en actividades docentes pre y postgraduadas y de los temas docentes relacionados con el cuerpo doctrinal de Urgencias / Emergencias. Velará por el desarrollo y cumplimiento del programa docente de los médicos residentes durante su periodo formativo en el Servicio de urgencia (rotación y guardias). CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 47 Promoverá las actividades científicas adecuadas para la formación teórico-práctica de los Médicos de Urgencia Hospitalaria: • Sesiones clínicas, bibliográficas y monográficas • Elaboración de Protocolos y vías clínicas • Rotaciones por otros servicios Promoverá la participación del personal del SUH en todas aquellas comisiones y grupos de trabajo en los que se considere oportuna su inclusión (mortalidad, catástrofes, farmacia, violencia de género, antibióticos, ética, ensayos clínicos...) Podrá ejercer todas las funciones asistenciales, docentes, administrativas e investigadoras encomendadas al facultativo de urgencia hospitalaria. Podrá participar también en los turnos de guardias de su servicio. Decidirá en caso de conflicto, el servicio al que se asigna un enfermo y decidirá quien debe acompañar a un enfermo a un traslado cuando esta eventualidad sea necesaria. Su decisión es de obligado cumplimiento. Los Jefes de Sección de Urgencias, variables en número según el perfil del Hospital, se encargarán de los procesos Calidad, Formación e Investigación, o de una Sección concreta del SUH, apoyando y colaborando con el Jefe de Servicio en todos los objetivos de Gestión del Servicio. 4.1.2. Facultativos. Médicos Adjuntos de los SUH Para afrontar el reto que supone la atención de pacientes en el SUH, el hospital debe centrar su esfuerzo en integrar en la organización las personas con las competencias que faciliten este proceso, en desarrollarlas y potenciarlas dentro del hospital, y en intentar retener a los profesionales expertos. Éstos son el CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 48 recurso más valioso en una organización cuyo producto esencial es la atención de la salud. La responsabilidad de la asistencia en los Servicios de Urgencias y Emergencias, recae de manera directa sobre los Médicos Adjuntos de estos servicios. El manejo de las situaciones de urgencia requiere control emocional, agilidad en los razonamientos, seguridad en las decisiones y, prescindiendo de lo menos importante, ir directamente al centro del problema. Las cualidades requeridas al médico adjunto de Urgencias deben ser: • Preparación técnico-médica y científica. Sus conocimientos han de permitirle la asistencia de enfermos de un variado número de patologías, y de diferente grado de complejidad. • Conocimiento del Centro y del SUH. • Adecuado nivel de interrelación y capacidad de coordinación de un equipo. • Decisión, rapidez en sus actuaciones, y capacidad para soportar altos niveles de tensión. El Médico Adjunto del Servicio de Urgencias deberá colaborar estrechamente en las Areas asistencial, docente y de investigación, haciendo suyos los objetivos específicos marcados por la Jefatura de Servicio. El Médico Adjunto debe facilitar información puntual de las eventualidades que surjan diariamente a su Jefe inmediato, así como las deficiencias detectadas en la atención sanitaria como medio de posible solución de las mismas. Finalmente participará en reuniones conjuntas de trabajo, orientadas a evaluar y mejorar, con la participación de los demás miembros del Servicio. La creciente demanda por parte de la población hace más evidente la necesidad de disponer de profesionales a tiempo completo preparados para atender inicialmente a todo tipo de pacientes. El peso de esta labor tradicionalmente ha sido (y es en algunos SUH) llevado por profesionales en formación. La Administración Sanitaria tiene la obligación ética, el deber, de garantizar ante los ciudadanos que los profesionales que atienden las Urgencias y Emergencias tienen la mejor formación posible. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 49 Por otro lado los profesionales de Urgencias, sin querer suprimir ni menospreciar la importante labor asistencial que realizan nuestros compañeros en formación, queremos continuar mejorando y seguir actuando de manera diligente para que el paciente que demanda asistencia urgente sea atendido en las mejores condiciones posibles para disminuir la morbimortalidad de su proceso. Esa argumentación teórica se vió inicialmente reforzada por la propia Administración con la promulgación del Real Decreto 866/2001, por el que se crea la Categoría de Médico de Urgencias Hospitalarias, en el ámbito de las Instituciones Sanitarias y que establece las funciones que corresponden, con carácter general, a dichos médicos: 1.- Prestar asistencia sanitaria a todos los pacientes que acuden a un SUH, con los medios disponibles a su alcance, en colaboración y coordinación con el resto de los servicios hospitalarios. 2.- Clasificar y priorizar a los pacientes. 3.- Seguir la evolución de los pacientes que permanezcan en las áreas de observación de los SUH. 4.- Elaborar el informe clínico del paciente una vez finalizada la atención. 5.- Informar de manera completa y continuada al paciente, y en su caso a familiares y/o allegados, de su proceso clínico, exploraciones complementarias, tratamientos, actuaciones previstas y pronóstico. 6.- Participar en el traslado de los pacientes que lo precisen, cuando las circunstancias asistenciales lo aconsejen. 7.- Participar en el plan de formación general del centro y específico de su unidad. 8.- Supervisar el desarrollo del proceso asistencial y formativo del personal a su cargo, así como de la organización del sistema de docencia, evaluación y control. 9.- Participar en las actividades de mejora de la calidad propias de su unidad y generales del centro, así como colaborar con su participación en las comisiones y demás órganos de participación del centro. 10.- Participar en desarrollo y mantenimiento de los Sistemas de Información del centro y los relacionados con su actividad, facilitando los datos necesarios. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 50 11.- Participar en los programas de investigación del centro y los propios de su unidad. 12.- Cooperación y coordinación con el resto de los servicios que se encargan de la atención a la asistencia sanitaria urgente. 13.- Prestar su colaboración y coordinación con el resto del personal médico de la institución. El Médico de Urgencia Hospitalario (MUH) es el facultativo capacitado para ejercer la Medicina de urgencias y emergencias en el ámbito hospitalario. Sus funciones son: la Asistencia, Docencia, Investigación y Evaluación y Mejora de las mismas. También es el profesional médico capacitado para organizar, planificar y desarrollar la Atención Sanitaria en las Catástrofes. Este decreto fue refrendado hace años en Mesa Sectorial en la Comunidad de Madrid. Consecuencia lógica de lo expuesto, deberán quedar claramente diferenciadas las competencias que ejercen los Facultativos-Adjuntos asignados al SUH, y ello va precedido sin lugar a dudas por el verdadero dimensionamiento de su plantilla; o al menos, como poco, homogeneizar una plantilla que por otro lado, la práctica diaria ha dimensionado. Ello es así porque: - El peso de la Asistencia Sanitaria recae y debe ser así sobre el Facultativo Adjunto que la presta. - Quién clasifica y prioriza es el Facultativo-Adjunto, reforzando el papel de la Enfermería en algunos casos . - Quién sigue la evolución de los pacientes es el Facultativo-Adjunto de Urgencias. - El responsable último del informe que se elabore es el Facultativo-Adjunto. - El responsable último de la información transmitida, exploraciones complementarias y tratamientos propuestos es el Facultativo-Adjunto. - Los responsables del traslado de pacientes son los Facultativos-Adjuntos. - Los responsables de la formación de los facultativos en período de Residencia lógicamente son los Facultativos-Adjuntos. - Quienes deben llevar a efecto los programas de calidad y los integrantes de las distintas Comisiones del Hospital son, o más bien deberían ser los Facultativos-Adjuntos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 51 - Los actores principales de las actividades de Investigación en el Área de Urgencias deben ser los Facultativos-Adjuntos, sin menoscabo de la participación más o menos activa de los Facultativos en Período de Formación. - Por último, los responsables últimos de la interrelación y colaboración con el resto de Servicios son los Médicos-Adjuntos del Servicio de Urgencias. El Personal Médico en consultas debe estar en número no inferior a un facultativo por cada tres visitas/hora o bien determinarlo en función de la fórmula: 0,37 horas * total asistencias / año horas de trabajo anual contratadas En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia médica por enfermo y las horas de trabajo anual contratadas estarán en función de cada institución. Aproximadamente hace falta un médico adjunto por cada 4000 pacientes asistidos / año. El personal médico en la Sala de Observación debe estar en una relación de un facultativo por cada ocho pacientes y por turno. O bien determinar el personal en función a la fórmula: 0,75 horas * total asistencias en Observación / año horas de trabajo anual contratadas En donde 0,37 horas es el tiempo medio de asistencia por enfermo y las horas de trabajo anual estarán en función de cada institución. El American College of Emergency Physicians (“Emergency Department Design: A practical Guide to planning for the future”. ACEP 2002.) recomienda una dotación global de 5 médicos por turno por cada 20.000 – 24.000 urgencias anuales. Por cada 5000 - 7000 pacientes adicionales se debe añadir 1 médico más por turno. Tiempos asistenciales para las áreas de urgencias. La ACEP estima la dedicación de los facultativos entre 2,2 a 2,8 pacientes / h. Box Nivel de Prioridad 4 - 5 CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 52 1 Médico por cada 3 enfermos/hora de trabajo efectivo en cada turno. (20 minutos por enfermo) Área de Ambulantes 1 médico por cada 8 puestos de atención. (Rotación máxima 2 pacientes por puesto y turno) Área de enfermos encamados (Área de Agudos) 1 médico por cada cinco puestos de atención (Rotación máxima 2 pacientes por puesto y turno). Área de Observación: 1 médico en dedicación plena por cada 8 pacientes y turno. Box de críticos Existirá siempre un equipo compuesto por dos médicos y un DUE previamente designados y que actuarán con arreglo a un protocolo prefijado. Además existirá un equipo de apoyo constituido por un médico y una enfermera, por si fuese necesario simultanear actuaciones. Este equipo puede compartir otras actuaciones o servir de apoyo a otras tareas, ya que la presencia de enfermos críticos es una eventualidad. 4.1.2.1. Aspectos relativos a la Jornada laboral. Distribución semanal Se recomienda establecer un límite máximo de las jornadas laborales en los SUH, que preferentemente tenga un máximo de 12 horas, ya que en la actualidad existen turnos demasiado largos. Sería adecuado definir la dotación de recursos humanos más adecuada en cada servicio de urgencias, tendiendo a la homogeneización. Estudio flexible de la plantilla en función de las cargas de trabajo, de forma que se cubran los picos de aumento de demanda, atendiendo al principio de equidad, que establece que la cuantía de los recursos disponibles debe ser equiparable a los idóneos, entendiendo por estos aquellos necesarios para cubrir las necesidades sanitarias reales. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 53 Definir un Plan de actuación en situaciones críticas o de sobrecarga asistencial (Criterios que definen esta situación), para incrementar los recursos puntualmente, hasta que se controle la situación. 4.1.2.2. Sistemas de organización del trabajo: Turnos y/o guardias. Sistemas Mixtos Replanteamiento del sistema de turnos, sistema de guardias y sistema retributivo de estas. Las guardias en los servicios de urgencias hospitalarios no son equiparables a las guardias de otros servicios. Ya no se está en los servicios de urgencias “por si pasa algo”, la actividad se efectúa “a destajo”. Debería plantearse la posibilidad de la existencia de Sistemas Mixtos de trabajo en el SUH, que daría la posibilidad de encajar a cada Urgenciólogo en el sistema según su perfil (edad, etc), partiendo de la premisa básica de que el SUH funciona 24 horas al día los 365 días del año. Esto redundaría en el dinamismo del sistema y haría viable la gestión de la Plantillas en el Sistema. Además la retribución debe ser acorde con la carga de trabajo. 4.1.2.3. Retribución. Complementos de turnicidad, festividad y nocturnidad. Retribución de las guardias De una forma unánime se considera que los médicos de urgencias deben percibir un complemento retributivo específico de urgencias por su disponibilidad y la dureza de la labor realizada en jornada ordinaria así como una retribución superior en la jornada extraordinaria que en el resto de los puestos asistenciales. De igual manera, es necesario regular normativamente la existencia de los Complementos de turnicidad, nocturnidad y festividad para retribuir la realización de estas especiales circunstancias en jornada ordinaria, ya que no están reconocidas de forma general para otros facultativos que desempeñan su labor en otras áreas hospitalarias. Se ha reclamado que la retribución sea superior en la guardia de urgencias de primera llamada ya que la carga de trabajo es también mayor. De igual manera que no se puede percibir la misma retribución por una guardia de presencia física que por una localizada. Por tanto, quienes están de presentes CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 54 continuamente en la Urgencia del Hospital no pueden percibir igual retribución que quienes están en planta o de segunda valoración o para realizar una intervención o prueba diagnóstica. Debería establecerse un Sistema de Promoción Interna destinado a proporcionar una salida del sistema de urgencias a todos aquellos profesionales con plaza fija que por situaciones de incapacidad u otros motivos, necesiten pasar a otros puestos de trabajo diferentes a los existentes en el Sistema de Atención a las Urgencias, siempre que cumplan los requisitos exigidos para el desempeño de las funciones propias del puesto de destino. La futura normativa estatal derivada del decreto de troncalidad podrá sentar las bases de la posibilidad administrativa para este tipo de circunstancias. 4.1.2.4. Tiempo dedicado a la Formación e Investigación El tiempo dedicado a la formación (Residentes, Rotaciones de otros profesionales) y la formación continuada debe ser considerado como jornada laboral. Debería fijarse un mínimo de formación continuada externa 40 h anuales. Diseño de un Programa individual de formación continuada, personal para cada médico, a medida de las carencias de cada uno y de sus áreas de interés así como del perfil profesional necesario para el servicio. La Realización y participación en las de Sesiones Clínicas forma parte de la dinñamica normal de cualquier servicio asistencial. Se deben buscar fórmulas para fomentar las sesiones de trabajo, sesiones clínicas y de investigación, y tiempo dedicado específicamente a la investigación, de forma que la labor no asistencial sea aproximadamente el 20 % de la jornada laboral. 4.1.2.5. Aspectos relacionados con la carrera profesional La inexistencia de una especialidad propia en el campo de la medicina de urgencia, proporciona ciertas peculiaridades en la aplicación de las normas que rigen la carrera profesional. En este sentido no debería existir limitación en los méritos aplicables a la carrera profesional a aquellos obtenidos solo en el ámbito del sistema de urgencias, sino por el contrario valorar toda la trayectoria CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 55 profesional del facultativo independientemente de su lugar de ejercicio profesional (hospitalario o extrahospitalario). 4.1.2.6. Perfil del Médico de Urgencias Hospitalario En un SUH es necesario poseer amplios conocimientos sindrómicos, que en la actualidad no dominan todos los médicos que trabajan en otros dispositivos de urgencias, dominio de las técnicas de soporte vital (intubación, cateterización de vías, colocación de sondas, centesis, reanimación cardiopulmonar avanzada, etc...), Además se necesita capacidad de decisión rápida y una especial sensibilidad para comprender y calmar la ansiedad que presentan el enfermo y sus familiares. Son precisos también conocimientos de legislación y de los caminos administrativos a seguir. El manejo de las situaciones de urgencia requiere un control emocional, agilidad en los razonamientos, seguridad en las decisiones y prescindiendo de lo menos importante ir directamente al centro del problema. Para mantener un adecuado nivel de actualización, dada la extensión de los conocimientos y técnicas necesarios en los servicios de urgencias, es útil recurrir a la figura del “Experto en Áreas Temáticas”, de tal manera que cuando sea necesario exista algún profesional dentro del propio servicio cuyos conocimientos en determinadas patologías sea más completo y pueda actuar de consultor ante los demás profesionales. Dada la diferente complejidad de los SUH de la Comunidad, y la obvia imposibilidad de la existencia guardia médica de todas especialidades se desarrollarán ciclos obligatorios de formación continuada a todo el personal médico que preste atención en estos servicios. Las áreas preferentes que engloben estos cursos serán: - Atención al Paciente Politraumatizado grave - Síndromes Prevalentes de los SUH - Reanimación cardiopulmonar avanzada - Atención a problemas oftalmológicos prevalentes CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 56 - Cursos de inmovilización y vendajes - Atención a Patología otorrinolaringológica prevalente - Atención a Patología Dermatológica prevalente - Ventilación no Invasiva en los Servicios de Urgencias - Suturas - Ecografía de Urgencias, muy útil en casos de Politraumatismos: • Traumatismos torácicos. Derrame pericárdico • Traumatismos abdominales. Rotura esplénica o hepática. El Perfil Formativo debe complementarse en un futuro Sistema Integrado de urgencias, previo desarrollo durante un tiempo del RD de creación de la Especialidad de Urgencias y Emergencias (MUE), con: - Rotaciones en Urgencias Extrahospitalarias y Hospitalarias - SAMUR / SUMMA-112 Hospital Un aspecto controvertido es la actual ausencia de delimitación del ámbito competencial de los profesionales dedicados a la medicina de emergencia, y otros dispositivos urgentes no hospitalarios. Dada la no existencia en la actualidad de formación a través de la Especialdad de Urgencias, durante el período transitorio entre la vigencia de dicha titulación y la disponibilidad efectiva de profesionales que formados a través de la via MIR acrediten dicha formación, deberá garantizarse la homologación y acreditación de los profesionales que actualmente están desempeñando la labor de Médico de Urgencias Hospitalarias, al igual que ocurre para trabajar en una UVI móvil en los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios de la Comunidad (SAMUR, SUMMA-112). Es preciso no dejar escapar la oportunidad para innovar en el ámbito de las relaciones entre los profesionales y las organizaciones en las que prestan servicio, al tiempo que se avanza en la mejora de la calidad de la atención CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 57 urgente que se presta a los ciudadanos. Por todo ello se podrían estudiar los siguientes objetivos específicos: - Analizar los sistemas de incentivación económica, de forma tal que se liguen las retribuciones con la consecución de estándares y objetivos de calidad. - Establecimiento de medidas transitorias que permitan la movilidad voluntaria de estos profesionales entre los centros sanitarios públicos de la Comunidad de Madrid. Asimismo se incentivará en las correspondientes convocatorias periódicas el cambio de ubicación de los profesionales con más de 10 años de prestación en estos Servicios que así lo deseen hacia otros Dispositivos Asistenciales (Atención Primaria, Otras Especialidades Médicas), dentro de la Normativa futura Estatal de Troncalidad de las Especialidades Médicas. - Diseñar un modelo alternativo o mixto de turnos al que puedan acogerse los mayores de 55 años, aplicando complementos de Turnicidad, Nocturnidad y Festividad. - Establecimiento de sistemas ágiles y homogéneos de contratación temporal de personal. - Reconocimiento de la actividad laboral de los profesionales que participen en programas de cooperación internacional. - Creación de un registro centralizado de profesionales, para la planificación adecuada de los Recursos Humanos que sirva para la elaboración de las posibles ofertas de Empleo Público de la Comunidad de Madrid, dejando margen de decisión a la jerarquía de los responsables de los propios SUH.. - Análisis de la movilidad del personal por necesidades de la organización sanitaria. - Estudio e implantación de sistemas de carrera profesional y promoción profesional que valore los méritos profesionales y constituya un elemento incentivador . - Estudio de la Promover el establecimiento de mecanismos que fomenten la participación de los profesionales de los SUH en la organización y gestión de los centros sanitarios públicos y privados. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 58 4.1.2.7. Flujo de profesionales Es deseable una mayor flexibilidad en la circulación de los profesionales dentro de un futuro sistema integrado de urgencias. Por un lado los profesionales deberían tener oportunidad de cambiar de forma voluntaria entre las distintas unidades asistenciales de atención prehospitalaria y hospitalaria siempre que se garantizase la formación adecuada para ello. Por otro lado sería bueno adoptar medidas conducentes a facilitar la promoción interna a otros estamentos asistenciales siempre que se posea la adecuada cualificación, como respuesta al problema del desgaste profesional que concurre en el sector de la atención urgente. En la situación actual esta posibilidad cuenta con grandes dificultades prácticas debido a la heterogénea formación de los profesionales, que hace muy difícil que un médico de un SUAP/CAP sea útil en una UVI móvil, o de forma similar ninguno de estos lo sería en una urgencia hospitalaria o los médicos hospitalarios en técnicas de rescate con helicóptero. 4.1.3. Enfermería El SUH debe disponer de un/a o dos Supervisor/as, responsable/s de la gestión de todo el personal de enfermería (diplomados y auxiliares) así como del personal de servicios generales en contacto con el paciente (celador, técnico....). Además debe disponer de personal de enfermería en consultas en número necesario para asegurar la calidad asistencial prestada en base a jornada laboral, tiempo asistencial y número de asistencias/año El personal de enfermería en Salas de Agudos debe estar en una relación de una enfermera por cada cuatro pacientes por turno. El personal de Enfermería en Salas de Observación debe ser de una por cada 8 pacientes. El personal de Enfermería en las Consultas debe ser de una por cada 3 cabinas. Si la Clasificación es realizada por Enfermería, el personal debe ser de dos por cada 200-250 pacientes /día, en cada turno. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 59 Debería existir un sistema de Control de Procesos. En este caso debe haber una enfermera destinada a tal fin. Es importante la incorporación del personal de Enfermería en los objetivos del SUH, tanto asistenciales, como los referentes a Docencia, Investigación, Gestión, Organización, Calidad y Sistemas de Información. El desarrollo de las Especialidades de Enfermería no recoge aún la especificidad del trabajo en los Sistemas de Urgencias y Emergencias, dada la concepción más generalista que reciben en su formación. No obstante se debería abrir una reflexión, en el contexto de la actual formación de Grado, equivalente a una Licenciatura, de la carrera de Enfermería y generar un área de capacitación de Enfermería, previo paso a la creación de la Especialidad. 4.1.4. Auxiliares de enfermería El Servicio debe disponer de personal auxiliar de enfermería para garantizar asistencia en una relación de una por cada 2 enfermeras, por turno. 4.1.5. Personal administrativo Se refiere a los Administrativos ubicados en la recepción, que son los encargados de recoger toda la información relativa al paciente (filiación, procedencia, medio de transporte, sobre todo en casos de accidentes de tráfico, autoridades intervinientes, familiares responsables...) y transferirla a las Areas de Asistencia. El personal tiene también a su cargo la confección del registro general de los pacientes atendidos, con precisión de su ubicación puntual y, posteriormente, el trámite del proceso de alta de los usuarios. El Servicio debe disponer de personal administrativo para garantizar el servicio durante las 24 horas de cada día y en una relación no inferior a uno por cada 7 – 10000 visitas año. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 60 4.1.6. Servicio de Información La Información es uno de los principales problemas operativos de los SUH. La CAM dispone de un Sistema Específico de Información, que permite una información puntual y frecuente a los familiares y acompañantes, y que ha demostrado una gran efectividad. 4.1.7. Celadores Los SUH son unidades esencialmente dinámicas en las que con frecuencia se requiere una gran movilización de los pacientes (radiología, quirófanos, unidades hospitalarias, altas, etc....), por cuyo motivo, para agilizar al máximo los procedimientos y evitar la ocupación innecesaria de las áreas de asistencia, es preciso disponer de celadores en número adecuado a las necesidades concretas de cada Centro. 4.1.8. Trabajadores Sociales Resulta imposible concretar el número y la variedad de situaciones que se plantean en un SUH y que requieren y se benefician de la presencia de un Trabajador(a) Social experto. Es imprescindible la disponibilidad permanente de estos expertos, ya que este tipo de problemas constituyen algo cotidiano: desplazados, personas sin domicilio, ancianos abandonados.... Asimismo, el Trabajador Social, a veces con formación en Psicología, ofrece una gran ayuda en situaciones especiales como violaciones, abusos,.... 4.1.9. Seguridad CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 61 Con gran frecuencia, los SUH han de atender a pacientes potencialmente peligrosos (agitados, determinados episodios psiquiátricos, alcohólicos...), en cuyo caso es necesario controlar estas situaciones de posible violencia física. Asimismo, prestan considerable ayuda en ocasiones especiales como accidentes colectivos o plétora. 4.1.10. Mantenimiento Parece claro que una instalación que funciona de modo permanente y en la que confluye un número muy elevado tanto de usuarios como de profesionales está sometida a un fuerte desgaste, en particular cuando existen elementos frágiles como elevadores, camillas....Por ello es necesario garantizar una atención continua por personas capacitadas para solucionar los numerosos problemas que pueden surgir en las diferentes instalaciones. 4.2. PLAN FUNCIONAL. INSTRUCCIONES PERMANENTES El SUH debe estar coordinado con el resto de servicios de urgencias de toda la Comunidad de Madrid, pero también de Atención Primaria y del propio hospital, constituyéndose como el nexo de unión entre la estructura hospitalaria y extrahospitalaria, de forma que sea una garantía de la continuidad de la asistencia. En cada SUH debe existir un Plan Funcional escrito que incluya al menos la misión, cartera de servicios, una descripción general de la estructura, organización y funcionamiento del servicio, procedimientos, protocolos, vías o guías clínicas disponibles, responsabilidades de cada profesional y tareas a realizar en cada turno. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 62 Es necesario que se establezcan con nitidez las funciones de todas y cada una de las personas que habitual o excepcionalmente actúan en Urgencias con el fin de evitar pugnas entre ellas y eliminar el riesgo de que pudieran quedar Áreas o Actividades de responsabilidad indefinida. Toda organización debe disponer de un programa de funcionamiento escrito. Este programa debe ser una parte del Manual de Organización que describe el funcionamiento del Servicio de Urgencias de forma detallada y es una herramienta fundamental para conseguir los propósitos establecidos, los objetivos a alcanzar, determinar las responsabilidades de los profesionales en cada momento y facilitar el control y corrección de posibles errores. Es un instrumento útil para el programa de acogida, orientación y formación del personal de nueva incorporación. Además, permite la evaluación por terceros. 4.3. ÁREAS ASISTENCIALES Los SUH deben establecer una definición clara de la actividad que se ha de desarrollar en cada una de las áreas. En esquema, las áreas en consideración son las siguientes: - Admisión - Área de Clasificación de Enfermos o Triaje - Salas de reanimación o críticos - Unidad de Primera Atención o Pacientes Ambulantes - Área de Traumatología - Área de Especialidades (Oftalmología, Otorrinolaringología) - Área de Obstetricia y ginecología - Área de Psiquiatría - Cuarto de Curas CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 63 - Unidad de Agudos - Sala de Espera de pacientes - Área de observación y seguimiento de pacientes - Unidad de Corta Estancia - Área de diagnostico por imagen 4.3.1. Admisión Cada SUH deberá tener un departamento de admisión con capacidad de registrar durante las 24 horas un número mínimo de datos básicos del paciente, que identifique cada caso, de manera que sea recuperable para el análisis sistemático del funcionamiento del Servicio. Esta recogida de datos constituye el substrato de la información sobre la que se basarán las evaluaciones de la actividad asistencial, así como el registro para identificar los casos de estudio para investigación, docencia, mejora de la calidad y otras. 4.3.2. Clasificación de pacientes - Triaje En los SUH los pacientes requieren una asistencia inmediata. Pese a que es un hecho constatado que no todos los pacientes que solicitan asistencia presentan una patología que deba ser atendida de inmediato, sí que es imprescindible identificar aquellas emergencias que se presenten. La actividad de clasificación de pacientes o triaje, es aceptada como una actividad de riesgo, por lo tanto se considera una actuación que sólo puede ser realizada por personal con capacitación específica. Todos los Servicios de Urgencias deberán disponer de un sistema de clasificación con personal sanitario (preferentemente personal de enfermería), capacitado para la valoración de la gravedad o potencial gravedad de un caso. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 64 “Todos los SUH estarán dotados de un sistema de triaje estructurado que clasifique al paciente en estas Cinco categorías descritas posteriormente”. 4.3.2.1. El triaje: herramienta fundamental en los SUH El término triage o triaje es un neologismo que proviene de la palabra francesa trier que se define como escoger, separar o clasificar. Desde que este término comenzó a utilizarse en las batallas napoleónicas persiste como concepto de clasificación o priorización de la atención urgente de pacientes. Los servicios de urgencias en España y en la CAM vienen padeciendo un aumento permanente de la demanda, hecho que dificulta la atención rápida y eficaz que se les exige. Esto es debido, al menos en parte, a la elevada utilización de los servicios de urgencias para la atención de situaciones no urgentes, aunque es muy dependiente de la propia complejidad atendida por cada Centro Hospitalario, que pueden condicionar demoras en la asistencia de pacientes graves además de generar consecuencias negativas para el conjunto del hospital, incluyendo el incremento de costes asistenciales y una negativa percepción en la calidad de la atención del SUH. Paralelamente, en esta década se ha asistido a una transformación profunda de los SUH con cambios estructurales, organizativos y funcionales para adaptarse a esta situación, siendo el sistema de triaje hospitalario uno de los puntos clave en dichas modificaciones. 4.3.2.2. Definición El «triaje/clasificacion» es un proceso que nos permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos. Debe ser la llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente, y por tanto, una herramienta rápida, fácil de aplicar y que además posee un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución y de utilización de recursos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 65 La aplicación del triaje, tal como lo conocemos, proviene del mundo anglosajón que desarrolla a partir de los años 60 diversos planteamientos basados en escalas de 3 ó 4 niveles de categorización que, al no haber demostrado suficiente fiabilidad, relevancia y validez, han sido casi todas sustituidas a partir de los años 90 por nuevas escalas de 5 niveles de priorización que pueden ser aplicadas en modelos del denominado triaje estructurado. La aplicación de dichas escalas parte de un concepto básico en triaje: lo urgente no siempre es grave y lo grave no es siempre urgente. Ello hace posible clasificar a los pacientes a partir del «grado de urgencia», de tal modo que los pacientes más urgentes serán asistidos primero y el resto serán reevaluados hasta ser vistos por el médico. Se acepta, en consecuencia, que las funciones del triaje deben ser: 1. Identificación de pacientes en situación de riesgo vital 2. Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación. 3. Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar. 4. Decidir el área más apropiada para atender a los pacientes (ubicación). 5. Aportar información sobre el proceso asistencial. 6. Disponer de información para familiares. 7. Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio. 8. Aportar información de mejora para el funcionamiento del servicio. Actualmente se reconocen cinco modelos de triaje estructurado con una amplia implantación: 1. La Australian Triage Scale (ATS) 2. La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) 3. El Manchester Triage System (MTS) CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 66 4. El Emergency Severit Index (ESI) 5. El Sistema Español de Triage (SET) adoptado por la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES) a partir del Model Andorrá de Triatge: MAT En la CAM el MTS es el sistema más difundido, aunque existen experiencias interesantes, nacidas en la propia Comunidad, como el Sistema Karpax. 4.3.2.3 Triaje como indicador y control de calidad La disponibilidad de un sistema de triaje estructurado en los SUH ha sido considerado como un índice de calidad básico y relevante de la relación riesgoeficiencia aceptándose que el porcentaje de pacientes dentro de cada nivel de triaje es como la «huella digital» del SUH, de tal forma que se puede establecer cuál es el perfil del SUH en función al nivel de urgencia y la intensidad del servicio que se presta. Existen cuatro índices de calidad que deben ser asumidos por el sistema de triaje implantado y que se convierten en testigos de su capacidad como indicador de calidad del propio servicio de urgencias. Son: 1. El índice de pacientes perdidos sin ser vistos por el médico (≤del 2% de todos los pacientes que acuden a urgencias). Divide a este índice en aquéllos que se pierden sin ser clasificados y aquéllos que se clasifican pero se van antes de ser visitados. 2. Tiempo desde la llegada a urgencias hasta que se inicia la clasificación (menor de 10 minutos). 3. Tiempo que dura la clasificación (menor de cinco minutos como recomendación) 4. Tiempo de espera para ser visitado, establecido en cada uno de los niveles de prioridad de que conste el sistema de triaje y que varía entre la atención inmediata del nivel I de prioridad hasta los 240 minutos, CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 67 considerados como el tiempo máximo que debe esperar la prioridad menos urgente. En cuanto a este último indicador de calidad, se establecen niveles de priorización en la atención. Cada nivel va a determinar el tiempo óptimo entre la llegada y la atención y cada modelo de triaje estructurado establece cuáles son esos tiempos ideales, que varían muy poco de un modelo a otro. Todas las escalas comentadas anteriormente coinciden ampliamente en estos parámetros: – Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora. – Nivel II: situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso. Demora de asistencia médica hasta 15 minutos. – Nivel III: urgente pero estable hemodinámicamente con potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas. Demora máxima de 60 minutos. – Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el paciente. Demora máxima de 120 minutos. – Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos. Estos cinco niveles se establecen en base a: – Descriptores clínicos, síntomas centinela o categorías sintomáticas, abiertas o cerradas, con o sin ayuda de algoritmos o diagramas. – Discriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital, constantes fisiológicas, tiempo de evolución, nivel de dolor, mecanismo de lesión, etc. Un sistema estructurado de triaje puede servir también para valorar otra serie de parámetros, como son el tiempo de estancia en urgencias, el porcentaje de ingresos en función del nivel de gravedad, las necesidades de recursos, etc. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 68 Que, indirectamente, van a relacionarse con cada uno de los niveles de prioridad y que están estrechamente condicionados por el incremento de la demanda, la cual depende tanto de determinantes externos (afluencia) como internos (propia capacidad del servicio, demora de exploraciones, espera de cama para ingreso, espera de transporte, problemas sociosanitarios…). Estos parámetros son fundamentales para orientar la gestión organizativa, económica y el funcionamiento del propio servicio de urgencias. 4.3.2.4. ¿Quién lleva a cabo el triaje? Actualmente es el personal de enfermería el que con más frecuencia lo realiza, con o sin ayuda del facultativo. En este sentido algunos estudios concluyen que el triaje de enfermería con apoyo médico es más eficiente que el triaje de enfermería aislado, sobre todo para los casos de alta urgencia y complejidad. No obstante, otros modelos definen el «triaje avanzado», en el que el profesional de enfermería ejecuta un procedimiento o administra una medicación en base a directrices médicas con protocolos, circuitos y órdenes médicas preestablecidos. Estos protocolos se han de poner en práctica una vez consensuados y establecidos y después de que la mayoría de los profesionales de enfermería hayan recibido la formación adecuada y se haya verificado su capacitación. También deben ser aprobados por la estructura hospitalaria competente. 4.3.2.5. Triaje pediátrico Todas las escalas que hemos nombrado se han diseñado para ser aplicadas a la población adulta y secundariamente se han desarrollado adaptaciones dirigidas a la población pediátrica que no siempre han demostrado la misma validez por las diferencias clínicas entre ambas poblaciones. Así, pues se ha objetivado que el triaje pediátrico presenta unas características propias: – Menor grado de urgencia (mayor porcentaje de niveles IV y V). – El nivel I se concentra en los niños de menor edad. – Menor complejidad para un mismo nivel de urgencia. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 69 – Menor tiempo de estancia, de consumo de recursos e índice de ingreso para un mismo nivel de triaje que en adultos. – Preponderancia de los procesos infecciosos y febriles. – Las 10 categorías sintomáticas más frecuentes en los niños aglutinan a casi la totalidad de los motivos de consulta lo que facilita el que se pueda conseguir la formación específica en triaje pedriátrico que necesitan los profesionales. 4.3.3. Área de Críticos Es necesario disponer de un Area destinada exclusivamente a la atención inmediata de los pacientes que llegan al Hospital en situación crítica (coma, intoxicaciones graves, politraumatismos, o infarto de miocardio, por ejemplo) con todo el material necesario para poder practicar una reanimación cardiopulmonar y cualquier otra medida necesaria para la reanimación y estabilización del paciente grave. Ello comporta la necesidad de que quede claramente predeterminado el personal que ha de intervenir en estos casos. La esencia, en ocasiones, multidisciplinar de la medicina de urgencias puede requerir la intervención en estos Servicios de facultativos especialistas en otros campos. Éstos deben adecuar sus tareas a las necesidades de la asistencia a urgencias, evitando la realización de técnicas, que aunque son factibles es estas áreas especiales, no son apropiadas para el funcionamiento general de un servicio de Urgencias. Por lo tanto, todas las salas en las que se desarrollen actividades médico-asistenciales especiales deben tener claramente definida su utilidad y funciones para las que han sido asignadas. Este aspecto citado merece especial atención en cuanto a la sala de críticos, donde se desarrollarán los momentos más dramáticos de la asistencia. Esta área debe disponer de un documento donde claramente queden especificadas las tareas y responsabilidades de los distintos médicos que intervendrán sobre los pacientes. Deben existir protocolos claramente redactados, de fácil acceso CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 70 para los profesionales que trabajan en esta área y son responsables de la asistencia al paciente crítico y se debe velar porque no sea sobreutilizada para el estacionamiento de pacientes críticos estabilizados. A este respecto, debería existir un registro de la utilización de la sala de críticos en la que quede reflejada la actividad y quede documentado que los tiempos de permanencia no sean superiores a 2 horas. 4.3.4. Área de consultas En cada SUH existirá una zona de Consultas que atienda patología potencialmente leve o fácilmente protocolizable, permitiendo la utilización de una vía separada para estos pacientes en el Servicio. La asunción de que la demanda de este tipo de unidades, que se han venido a denominar informalmente como Consultas Ambulatorias Urgentes, se ha visto aumentada probablemente por las siguientes causas: - La decisión del propio paciente respecto a reclamar su atención directamente en el SUH, dejando al margen la posibilidad de utilizar otros recursos asistenciales, tal y como reflejan claramente las encuestas de calidad de la CAM. - La escasa percepción de resolución con pruebas complementarias (analítica básica, Radiología Simple..) que existe en otros niveles asistenciales, lo que hace que estos profesionales se vean en ocasiones muy limitados en su capacidad de decisión sobre problemas que de otra forma serían solventados en este primer nivel. Este argumento puede explicar el aumento del número de pacientes atendidos en esta Unidad a partir de las 12 horas de la mañana, una vez hecha la correspondiente visita a su médico de Atención Primaria, sin obtener el resultado esperado, acudiendo posteriormente a la Urgencia del hospital por su cuenta, o habiendo sido enviados por el propio médico. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 71 - La inadecuación de los horarios de atención en otros niveles asistenciales, no adaptados a las actuales costumbres laborales en nuestra Comunidad: los pacientes acuden a la consulta en muchos casos una vez que han cumplido con sus obligaciones profesionales; o en otros casos, los familiares "cuidadores" acompañan a sus mayores una vez que se ha producido esta situación. Este argumento puede explicar la "plétora" que ocurre durante los horarios de tarde en este tipo de Unidades, con los habituales "picos" de afluencia de pacientes en ese período, que normalmente aumenta la demora en la atención hasta altas horas de la noche. - El aumento o, al menos mantenimiento, de la Lista de Espera, tanto diagnóstica como terapéutica. Los pacientes buscan solución "rápida" al problema que les angustia, acudiendo por su cuenta allí donde piensan se les va a dar. - El aumento de las expectativas respecto a la atención en los SUH que no se ajustan a la realidad. - La pérdida progresiva de la costumbre de utilizar el domicilio como lugar de atención de mucha patología potencialmente subsidiaria de ello, sobre todo en patología ya conocida, generalmente crónica. Ello se debe a varios factores: • El descenso del número de visitas a los pacientes en su domicilio en todos los tramos horarios; • La escasa integración de los Sistemas de Información que permitan compartir información asistencial entre niveles; • el cambio en el patrón familiar actual, con la lógica y legítima incorporación de la mujer (frecuente cuidador principal) en el mercado de trabajo, sin existir en la actualidad una estructura alternativa a la tradicional familiar que sustituya a ésta en el cuidado de las personas dependientes. Éste último argumento se ve agravado por el elevado porcentaje de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 72 personas mayores con mayor riesgo de dependencia, que existen en algunas Áreas Sanitarias . • En cualquier caso, las encuestas de población sobre calidad percibida de la atención en los SUH, que se realizan anualmente muestran un patrón de uso de los pacientes por iniciativa propia estable del 70%, lo que requiere una adecuación de la atención atendiendo a este patrón de comportamiento, que es el real.. Todos los SUH tendrán identificadas las consultas para la asistencia a pacientes de especialidades (Ginecología y Obstetricia, Traumatología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Psiquiatría), en el caso de que dispongan de esta prestación, con objeto de ubicar con facilidad a los enfermos asignados a esta área. En el caso de que existan estructuras o elementos arquitectónicos, incluso edificios, ya diferenciados dedicados a este tipo de prestaciones se identificarán claramente ya desde las zonas urbanas de acceso al Hospital. 4.3.5. Salas de Agudos Estas salas, ya existentes en muchos Servicios de Urgencias de la Comunidad de Madrid, están destinadas a la atención de pacientes potencialmente graves o con trastornos de movilidad, preferentemente pacientes validados como de atención no demorable en la escala de triaje. Asimismo, la administración de medicación en tandas cortas en pacientes estables puede realizarse con comodidad para el paciente y ahorro de espacio en estas salas. Por este motivo se recomienda la utilización de camas, camillas o sillones en estas salas, con el objetivo de no prolongar su estancia en las mismas por encima de las 6 horas como máximo. Las salas de sillones deben ser bien utilizadas y no deben convertirse en salas de espera donde finalmente se ubiquen pacientes que no requieran esta estructura, sino una más confortable. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 73 4.3.6. Salas de Observación Las Salas de Observación de Urgencias (AOSU) surgieron en el Reino Unido hace unos 50 años (Nuffield Provincial Hospital Trust). La Sociedad Británica de Medicina de Urgencias (BAEM) lleva defendiendo más de 35 años la necesidad de las AOSU, siendo recomendable 1cama / 5000 urgencias anuales. La definición de AOSU viene muy bien reflejada en el “Manual de Estándares de Acreditación de los SUH”. En éste, se entiende por AOSU al espacio asistencial con capacidad para atender al 10% de las demandas urgentes diarias, contando con unos protocolos de ingreso, derivación y alta claramente definidos, con estancia máxima de 24h. El tiempo de permanencia en el AOSU varía según los Centros y en distintos estudios (en un estudio se objetivó una media de 15 horas de estancia en las AOSU de España), pero se podría considerar que un paciente no debe superar las 24 horas de permanencia en este tipo de Unidades ni tampoco ser inferior a 3 horas. Si bien es cierto que el concepto de esta Unidad se debe adecuar a cada Centro, en función de la disponibilidad de camas en el hospital, la presión de Urgencias y la dinámica de los Servicios Centrales, evitando convertir las AOSU en salas de hospitalización alternativa, para lo cual sería deseable diseñar un Plan Funcional Específico. Existen numerosos pacientes en los que la estabilidad clínica y superación de la fase aguda se alcanza tras 48-72horas. Estos pacientes deberían ingresar directamente en una Unidad de Corta Estancia de Urgencias. En el caso de no existir se aceptaría su permanencia en las AOSU si éstas no están saturadas. Las AOSU constituyen una forma de organización de la asistencia urgente disponiendo de forma determinada la prestación de los servicios, para adaptarse mejor a las necesidades de los pacientes, atendiendo a sus características y problemas clínicos. En la atención urgente, se toman decisiones rápidas con un factor añadido de impredictibilidad, de forma que las decisiones pueden estar sujetas a errores en el diagnóstico, tratamiento y CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 74 ubicación del paciente. Antes de su existencia, los pacientes o eran ubicados en planta de hospitalización o se les daba el alta, corriendo los riesgos anteriormente expuestos. La AOSU consigue atenuar este factor de impredictibilidad del resultado de la atención: La AOSU permite disponer de un tiempo para la observación, para interpretar mejor la evolución del paciente. Es conocido que algunos de los pacientes que ingresan en los Hospitales de Agudos podrían haber sido tratados de forma ambulatoria o en instituciones de nivel asistencial inferior Existe un grupo de pacientes en los que resulta fundamental la observación clínica a la espera de aclarar un diagnóstico o de evaluar la respuesta a un tratamiento. La evolución de algunos síntomas y signos o los datos de algunas exploraciones complementarias (electrocardiograma, analíticas de sangre, radiología simple, TAC, ecografía, gammagrafía pulmonar, etc.) pueden esclarecer un diagnóstico y decidir la necesidad o no de ingreso y, en su caso, el servicio receptor. Este planteamiento es fundamental en algunos síndromes, como el dolor torácico, el dolor abdominal, el síncope y el traumatismo craneoencefálico leve, entre otros, y resulta de gran ayuda para limitar la posibilidad de error diagnóstico. Por otra parte algunos procesos son tributarios de recibir el tratamiento inicial y evaluar en las horas siguientes la evolución clínica, que si es favorable posibilita el seguimiento ambulatorio, evitando el ingreso convencional, y si no lo es reafirma la necesidad de ingreso. En este grupo se sitúan las infecciones de la vía urinaria, neumonía, celulitis, descompensaciones de insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar crónica, crisis asmática leve, fibrilación auricular reciente, intoxicaciones y deshidratación, entre otros. Se encuentra por tanto en una posición estratégica para la gestión de la demanda urgente, actuando de filtro de entrada en el hospital. Minimiza en su caso la posibilidad de enviar a domicilio de forma precipitada casos que luego vuelven a ingresar al hospital, aumentando la calidad de la atención inmediata y la capacidad resolutiva global del sistema, con una utilización más eficiente de los recursos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 75 El objetivo de las Salas de Observación es obtener la estabilidad clínica del paciente durante las primeras 24 horas, para decidir posteriormente, según el diagnóstico y evolución, el nivel de atención que éste requiere: atención primaria, ingreso hospitalario, hospital de apoyo, de cuidados crónicos o residencia asistida. El análisis realizado en diversos estudios avala la bondad y eficacia de esta área, siempre y cuando se evite que pueda convertirse en una hospitalización encubierta. Todos los SUH de la Comunidad contarán con este tipo de espacios asistenciales con capacidad para atender al 10% de las demandas urgentes diarias, contando con unos protocolos de ingreso, derivación y alta claramente definidos y con una estancia máxima de 24 horas. 4.3.6.1. Criterios de ingreso en AOSU La American Collage of Emergency Physicians ( ACEP) estable criterios de ingreso recomendados para las AOSU: 1. pacientes en los que se recomienda mantener observación hospitalaria durante 24h 2. Tratamiento de corta duración 3. Evaluación diagnóstica en pacientes con patologías adecuadas. 4. Evaluación de pacientes de alto riesgo no subsidiarios de ingresos en unidades de cuidados intensivos. 5. Pacientes en los que es esperable alta en menos de 24h. 6. Alteraciones psicosociales solucionables en menos de 24h. 4.3.6.2. Admisión inapropiada en AOSU La admisión inapropiada de este tipo de Unidades evalúa también a los médicos del Servicio de Urgencias, ya que en un porcentaje significativo los pacientes proceden directamente del Servicio de Urgencias, donde ya se ha realizado un primer filtro de la inadecuación del ingreso. Es sabido y está CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 76 demostrado en muchos estudios que la presión en el SUH obliga a los facultativos a una mayor selección de pacientes y a una toma de decisiones menos conservadora, lo que repercute en beneficio de la ocupación del Servicio de Urgencias, especialmente en las situaciones de plétora. Asimismo se debería de admitir un cierto porcentaje de admisión inapropiada para buscar la eficacia del Servicio de Urgencias y su adaptación a la temporalidad. De conseguir un máximo de adecuación, nos preguntaríamos si nuestros pacientes tienen una menor complejidad o si bien estamos reduciendo la calidad asistencial dejando escapar casos que seguro requieren hospitalización. El estándar adecuado de Refrecuentación a las 72 horas no debe ser mayor del 5%, de lo contrario puede significar que se están dando de alta a pacientes que deberían estar ingresados. Por el contrario, una inadecuación elevada podría suponer una relajación en la actitud médica o bien traducir la ineficiencia del funcionamiento del sistema sanitario de nuestra zona. Gertmann y Restuccia establecieron hace más de 25 años los siguientes criterios: CRITERIOS DE ADMISIÓN INAPROPIADA EN EL AOSU: 1. Todas las necesidades diagnósticas y terapéuticas que puedan ser realizadas en pacientes externos. 2. Que el paciente sea admitido para la prueba diagnóstica o tratamiento porque vive lejos del Hospital para realizar la prueba ambulatoriamente. 3. El paciente es admitido para prueba diagnóstica o tratamiento porque no es posible su programación como paciente externo (aunque el procedimiento pueda ser realizado como paciente ambulatorio). Esto incluye aquellos pacientes ingresados para “estudio” porque las pruebas diagnósticas a realizar tardarían en exceso si se realizaran como paciente ambulatorio. 4. El paciente necesita cuidados institucionales pero de un nivel menor (sin especificar) que el proporcionado por un Hospital de Agudos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 77 5. El paciente necesita cuidados propios de un Hospital de Enfermedades Crónicas. 6. El paciente necesita cuidados propios de una Residencia Asistida (con enfermería especializada). 7. El paciente necesita cuidados propios de Residencia de Cuidados Mínimos (con enfermería no especializada). 8. Programaciones quirúrgicas anticipadas (por ej: ingreso el viernes para procedimiento programado el siguiente lunes). 9. Falta de apoyo socio-familiar. MOTIVOS DE ESTANCIA PROLONGADA, INADECUADA EN LAS AOSU: 1. Problemas en la programación de la intervención. 2. Problemas en la programación de pruebas o procedimientos no operatorios. 3. Admisión prematura. 4. No disponibilidad de quirófano. 5. Retraso debido a la semana laboral, Ej: procedimientos que no se realizan el fin de semana. 6. Retraso en la recepción de resultados de pruebas diagnósticas o consultas. 7. Tratamientos experimentales que requieren supervisión. 8. Retraso en dar el alta. 9. Retraso en iniciar la planificación del alta. 10. Manejo médico del paciente excesivamente conservador. 11. Falta de camas en el Hospital. 12. No existe familia para cuidar el paciente en el hogar. 13. Familia no preparada para cuidar al paciente en el domicilio. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 78 14. El paciente o la familia rechazan una alternativa disponible y apropiada de cuidados. 15. Atribuible a la falta de recursos en la red asistencial. 16. El paciente proviene de un entorno no saludable y debe quedarse hasta que el entorno se vuelva aceptable o se encuentre un lugar alternativo. 17. El paciente está convaleciente de enfermedad y se prevé que su estancia bajo cuidados alternativos será de menos de 72 horas. 18. No hay instituciones o modalidades de cuidados alternativos. 19. Día inmediatamente posterior a una intervención quirúrgica urgente (el postoperado no debería estar en el AOSU). 20. Presencia de patología crítica: IAM, Shock, Paro recuperado, Politraumatizado, Meningitis, Otros (más de 24 horas). 21. Estancia para práctica de biopsias. La introducción de la ausencia de camas en planta de hospitalización como criterio de uso inadecuado de este AO permite conocer las deficiencias del hospital en el drenaje del SUH, e incluso delimitar épocas del año en que este hecho es más importante, permitiendo cuantificar las necesidades y, a su vez prever las actuaciones futuras. Debe hacerse en este Plan referencia al Número y Porcentaje de pacientes que permanecen en Urgencias pendientes de ingreso. Es esta una situación que constituye el paradigma de lo que significa una atención de pésima calidad. Este es un hecho innegable en la realidad de muchos de nuestros SUH de nuestro país, principalmente en épocas invernales, sobre todo en los últimos 10 años, y a pesar de las recomendaciones dadas en su momento por el Defensor del Pueblo en su Informe de 1988. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 79 4.3.7. Salas especiales La esencia multidisciplinar de la medicina de urgencias obliga a la intervención habitual en estos servicios de facultativos especialistas en otros campos. Éstos deberán adecuar sus tareas a las necesidades de la asistencia a urgencias. Todas las salas en las que se desarrollen actividades médico-asistenciales especiales deberán tener claramente definida su utilidad y funciones para las que han sido designadas. Existen o pueden existir según la complejidad del Hospital una serie de Unidades Funcionales, como las Unidades de Dolor torácico o Unidades de Corta Estancia, que han tenido en estos años distintos desarrollos en los Servicios de Urgencias. Será función de la Dirección del Centro delimitar su grado de vinculación a los Servicios de Urgencias en función de las características asistenciales del propio Hospital y de las recomendaciones de la Bibliografía médica a este respecto. Estas Unidades se describen en otros apartados del presente Plan. 4.3.9. Cuarto de Enfermería Cada Servicio de Urgencias establecerá planes de cuidados escritos y consensuados, al objeto de homogeneizar las pautas de actuación y aumentar la calidad de la prestación disminuyendo los posibles riesgos médico-legales. 4.4. ESTRUCTURA FUNCIONAL. CIRCUITOS Este apartado hace referencia básicamente a la dinámica interna del Servicio, en particular el proceso (circuito) que ha de seguir al paciente que acude en demanda de asistencia con carácter de urgencia. Elemento básico de este circuito es habilitar un sistema de registro y control del paciente que resulte literalmente infalible, de manera que en todo momento se conozca la existencia CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 80 de una determinada persona en el servicio y su ubicación exacta. Comporta asimismo la asignación inmediata de todo el proceso del paciente durante el tiempo que permanezca en el Servicio. Como los SUH suelen sufrir momentos de gran demanda, conviene introducir matices en la dinámica general que permitan atender con mayor inmediatez a los pacientes más graves, aspecto en que puede resultar de gran importancia la actuación del médico o la enfermera que realiza la clasificación. En general se acepta una gradación de los procesos urgentes en tres niveles: 1. Urgencia vital o emergencia, en la que el enfermo se halla en una situación crítica, con grave riesgo para su vida: paro respiratorio, infarto masivo, politraumatismo grave y hemorragias masivas. Requiere una actuación inmediata. 2. Urgencia tipo. Se trata de procesos que no comprometen de manera inminente la vida del enfermo, pero que deben ser resueltos en un período de tiempo breve: accidente vascular cerebral, abdomen agudo, fracturas, dolores en general, determinadas intoxicaciones.... 3. Urgencia menor. De atención diferible, incluso horas, en caso de saturación. Como es bien conocido, alcanzan un porcentaje importante de la actividad de los servicios de urgencias. 4.5. INFORMACION Se ha constatado en diversos estudios de distintos Servicios de Urgencias que en un número importante de los casos de reclamaciones el motivo principal es la ausencia o insuficiencia de información (esto es extrapolable a otras Áreas Asistenciales). CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 81 Es obvio que, como consecuencia del gran componente de ansiedad que conllevan las situaciones de urgencia, los familiares o acompañantes, y el propio paciente, requieren una especial atención en este aspecto. Nuestra tecnología es el tiempo y el espacio y las herramientas más importantes de trabajo la constituyen la palabra y la escucha. La relación de ayuda es muy útil a la profesión sanitaria. No hay que olvidar que ésta consiste en un encuentro relacional con personas enfermas y, por lo mismo, necesitadas. También es cierto que muchas veces las condiciones de fuerte presión que soportan los médicos y las enfermeras hacen difícil una relación fluida con pacientes y familiares. En cualquier caso, es responsabilidad de la Dirección del Servicio habilitar un sistema de información rápido y frecuente. 4.6. INTERCONSULTA EN LOS SUH En la dinámica normal del funcionamiento de un SUH se debe tener como premisa básica su Contextualización en el entorno en que trabaja. Es decir, dadas las características que definen este tipo de Unidades, se debe tener claro que se va a comportar como Parte del Sistema del circuito de pacientes; en muchos casos constituye quizás la primera de ellas. Si nos colocamos en la perspectiva del paciente que debe ser atendido en un hospital público, muchos de ellos docentes, y algunos de gran tamaño, podremos admitir sin temor a equivocarnos que existen numerosas oportunidades de mejora. El paciente tiene escasa capacidad de participar activamente en las decisiones que pueden afectar su salud, recibe generalmente un conjunto de información heterogéneo y en condiciones no idóneas de intimidad y tranquilidad, debe esperar períodos de tiempo a veces prolongados pendiente de la realización de pruebas, la aplicación de tratamientos o la simple entrega del informe de alta, puede entrar en contacto con numerosas personas diferentes, puede sufrir anulaciones o repeticiones de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 82 pruebas diagnósticas o terapéuticas por falta de coordinación entre unidades, departamentos y servicios, o entre distintos niveles de atención (Unidades del Hospital, Hospital de Día, Hospitalización a Domicilio, Asistencia Primaria..). En resumen, su atención global puede verse comprometida por una excesiva fragmentación y especialización de áreas y servicios. Por ello, se hace necesario considerar el punto de vista del paciente e incorporarlo no sólo al diseño final, sino a todas sus etapas. Para cumplir con el objetivo mencionado debemos poner nuestro empeño en estructurar las unidades para satisfacer las necesidades de los pacientes y los profesionales. Ya se ha hecho referencia a la necesidad de agrupar a los pacientes según características comunes y tipo de recursos compartidos. Se deben flexibilizar las tareas y adaptarlas a las necesidades de los pacientes. Hay que eliminar o simplificar procesos y estructuras al máximo posible. Es necesario que los profesionales asumamos la responsabilidad y capacidad efectivas para la toma descentralizada de decisiones. Por último, hay que mantener un modelo de asistencia global y continuada. En este sentido, las distintas Unidades que constituyen el Servicio de Urgencias pueden recibir pacientes de otras Unidades, como las enmarcadas dentro del propio SUH, y de otros niveles asistenciales. Asimismo, el SUH, necesariamente tiene un movimiento continuo de pacientes. La mayoría de éstos va a ser dado de alta a Asistencia Primaria, algunos de ellos, con cita dada ya para seguir estudio en las Consultas de otros Servicios. Otro número de pacientes va a poder ser subsidiario de ser trasladado a Unidades de Hospitalización a Domicilio en aquellos Centros en que exista. Los pacientes que, llegado el plazo que se considera no susceptibles de ser manejados en cada sección, serán Trasladados, a otraszonas de atención. Los flujos de traslado de pacientes se pueden dirigir a otras zonas dentro del hospital: Especialidades Médicas; Especialidades Quirúrgicas, en función del tipo de Proceso. Por último, cabe la posibilidad de que un porcentaje de pacientes pueda ser derivado a otras instituciones: Hospital de Agudos de Apoyo, Hospitales de Media-Larga Estancia adaptados a Patologías Crónicas, y Unidades de Paliativos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 83 También, y con una deseable tendencia a la armonización a lo establecido en los Protocolos que se vayan desarrollando, el Servicio puede tener una repercusión en los Servicios Centrales, como Laboratorio-Análisis Clínicos, Microbiología, Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear, Unidad de Diagnóstico por imagen de Cardiología, Holter, Ergometrías y Servicio de Endoscopias, principalmente. Del mismo modo se mantendrán relaciones directas con los distintos Equipos de Guardia Médicos y Quirúrgicos si así son requeridos por los médicos integrantes de cada Unidad. Estos aspectos vienen ampliamente desarrollados en los capítulos 4 y 5 de este Plan. La ampliación de la Red Hospitalaria en la Comunidad de Madrid ha aumentado la oferta de prestación urgente. Dada la diversa complejidad de los diferentes SUH, es prioritario adecuar la prestación de interconsultas de determinadas especialidades (Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugía Maxilofacial, Neurocirugía, Cirugía Vascular, Hemodinámica, Dermatología, Cirugía Plástica, Cirugía Cardíaca, Cirugía Torácica, Cirugía Pediátrica..) concentrándolas, previo análisis sistemático de los requerimientos de estas prestaciones en centros concretos que se convertirán en Centros de Referencia de las mismas. 4.7. PROCESOS DE ALTA COMPLEJIDAD En el contexto del último párrafo anterior hay una serie de procesos que, por su elevada complejidad y altísimo requerimiento de tecnificación, requieren de una gran Coordinación y agrupación en Centros de referencia. En este contexto, la Consejería de Sanidad realizará un estudio pormenorizado de circuitos y prestaciones de patologías que requieren una actuación urgente como son: - Transplantes: Programas de atención al donante al corazón parado. - Politraumatizados CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 84 - Intoxicaciones raras - Pacientes con Urgencias Psiquiátricas - Pacientes neuroquirúrgicos - Ictus - Síndrome Coronario Agudo - Catástrofes NBQ y Acciones terroristas 4.8. COORDINACIÓN CON OTROS DISPOSITIVOS QUE PARTICIPAN EN LA ATENCIÓN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS Es necesario una actuación coordinada e integrada de los distintos dispositivos sanitarios (Servicios de Urgencias de Centros de Salud, SUMMA 112, SAMUR) y no sanitarios (BOMBEROS, POLICÍAS, PROTECCIÓN CIVIL Y CRUZ ROJA) con los SUH. Todos ellos tienen un papel fundamental en algunas de las fases de la atención a Urgencias y Emergencias, siendo necesaria una planificación teniendo en cuenta la demanda habitual y los riesgos previsibles. En el Capítulo 4 de este Plan se detalla este apartado. 4.9. PLAN DE CATÁSTROFES A medida que la sociedad se va desarrollando y tecnificando, aparecen nuevas situaciones y nuevos riesgos que, junto a las catástrofes naturales pueden llegar a desencadenar otras de distinta naturaleza. La organización y coordinación de los recursos es el mejor instrumento en la lucha contra el azar de las catástrofes. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 85 La planificación de los Servicios de Urgencias deberá tener en cuenta los riesgos previsibles además de la demanda habitual urgente. Deberán estar en disposición de responder eficazmente a situaciones de catástrofes. El Centro Coordinador de Emergencias Médicas del SUMMA-112 tendrá como misión coordinar y movilizar los recursos sanitarios de la Comunidad en situaciones de catástrofes. Los SUH deberán tener por escrito un Plan de catástrofes Internas, que debe ser conocido por todo el personal adscrito a estos Servicios. 5. GESTIÓN DE LOS SUH El progreso científico, la educación sanitaria de la población y la sensación de inmediatez hacen considerar como urgente todo aquello que surja fuera del horario laboral ordinario. Estas circunstancias han propiciado que la situación vaya complicándose hasta hacerse necesario establecer mecanismos para afrontarla. El Informe del Defensor del Pueblo emitido en 1988 acerca del estado de la asistencia urgente a nivel nacional, constituyó un punto de partida para el desarrollo e implantación actual de los dispositivos de atención urgente a nivel tanto hospitalario como de atención primaria y para que la administración empezase a tomar conciencia de la magnitud de este problema. Sin embargo, las transferencias en materia sanitaria a las distintas autonomías y la ausencia de reconocimiento de esta disciplina como especialidad han propiciado un desarrollo poco homogéneo en cuanto a aspectos organizativos, perfiles profesionales o dotación de recursos de estos puntos de asistencia. La asistencia urgente hospitalaria debe integrarse en un servicio, el SUH. Éste debe tener la misma autonomía e independencia que el resto de los servicios hospitalarios y unos recursos estructurales y humanos basados en los estándares de acreditación de los servicios de urgencias hospitalarios editados por las Sociedades Científicas. Sin embargo, estas premisas (independencia jerárquica y adecuación estructural y humana) no son suficientes para CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 86 garantizar una asistencia de calidad en la España del siglo XXI. Además de esto, es imprescindible una formación reglada de los profesionales que lo integran, y la existencia de un cuadro de mando que permita gestionar las urgencias. En este sentido, los SUH son los grandes desconocidos de nuestro sistema sanitario público. En general se dispone de escasa información acerca de cómo se realiza el proceso asistencial de los millones de ciudadanos que en nuestro país consultan anualmente a un SUH en busca de una solución rápida, efectiva y eficiente. Y es que los cuadros de mando de los hospitales cuentan con escasos datos relativos a los SUH que, en general, no reflejan su dinámica asistencial. Fundamentalmente, el número de urgencias atendidas y el número de ingresos son los indicadores rudimentarios que frecuentemente se utilizan, resultando ser unos parámetros evidentemente groseros que no dan fe de la realidad asistencial de estos servicios. Para el diseño de un cuadro de mando específico de urgencias hay que tener en cuenta que «la gestión de las urgencias es la gestión del tiempo» y, por tanto, deben contemplarse indicadores que midan el proceso de atención urgente desde la llegada del paciente al SUH hasta que lo abandona. Para alcanzar este conocimiento de información es imprescindible la informatización de los servicios de urgencias. 5.1. HERRAMIENTAS DE GESTIÓN COMUNES DE LOS SUH La Dirección General de Hospitales diseñará e implantará progresivamente un sistema de gestión de la información en todos los SUH que cuente con herramientas de gestión comunes a todos los Hospitales: - El diseño de un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) aplicable a los episodios urgentes, en paralelismo al que se utiliza para los ingresos hospitalarios permitirá una explotación de la información recogida sobre los episodios atendidos y así diseñar planes de actuación ajustados a las necesidades reales. También permitirá conocer el coste real de la atención prestada. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 87 - La codificación de los diagnósticos de alta (o de ingreso hospitalario) de los episodios atendidos en el sistema de atención de urgencias (basado en la CIE-9). - La existencia de un sistema de “clasificación” o “triage” eficaz (referido al motivo de consulta y al nivel de gravedad). - El sistema informático integral debe servir para realizar el seguimiento completo del proceso asistencial durante la estancia del paciente en el servicio de urgencia. Aplicación de Procedimientos de Telemedicina. Facilitará los tiempos de asistencia, los indicadores de actividad y de calidad, necesarios para el control de la gestión y de la calidad. - Definición y posterior Monitorización de indicadores de Actividad y estándares mínimos que aseguren una asistencia de calidad (tiempos de espera, Control de estancias, circuito y protocolos de información a pacientes y familiares con participación de todos los estamentos profesionales, reatenciones, tasa de codificación, gestión y análisis cuantitativo y cualitativo de las reclamaciones y respuesta de las mismas, encuesta de satisfacción a los usuarios y familiares, que permita evaluar la calidad percibida, etc...). Los indicadores de la actividad de un servicio de urgencias, son esenciales para poder planificar la actividad y en consecuencia los espacios y recursos necesarios para dar respuesta adecuada a la demanda. 5.2. INDICADORES DE ACTIVIDAD EN LOS SUH De forma progresiva, a medida que se adecue la capacidad de medición de cada SUH, se determinarán y centralizarán en todos los servicios los siguientes indicadores de actividad: • Servicio de Admisión Datos Personales. Nº de pacientes filiados. Nº de éxitus. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 88 Porcentaje de pacientes ingresados total. Porcentaje de pacientes ingresados desglosados (Sala Observación, Traslados y Planta Convencional). Codificación diagnóstica de pacientes ingresados total. Codificación diagnóstica de pacientes ingresados desglosados (Sala Observación, Traslados y Planta Convencional). Codificación diagnóstica de pacientes éxitus. Codificación diagnóstica de pacientes al alta . • Sistema de Triaje Nº de pacientes clasificados total . Nº de pacientes en cada nivel de urgencia total . Nº de pacientes en cada nivel de urgencia desglosado (Motivo de Consulta) . Tiempo de entrada triaje (Hora de Triaje - Hora de Filiación) . Tiempo de demora de atención en cada nivel de urgencia . Tiempo de duración del triaje (Hora de Salida de Triaje – Hora de Entrada de Triaje) . Porcentaje de pacientes filiados no triados “alta por fuga del triaje” . • Datos Globales Número de pacientes atendidos total. Número de pacientes atendidos en función de la ubicación final. Número de pacientes trasladados a Centros de Apoyo. Tiempo de estancia (Hora Salida – Hora Entrada). Tiempo de espera de ingreso. Ubicación de Ingreso Final desglosado CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 89 Porcentaje de pacientes con necesidad de transporte sanitario total. Porcentaje de pacientes con necesidad de transporte sanitario desglosado (Alta, Centro de Apoyo, Referencia). Tiempo de espera de ambulancias. Número y tipo de pruebas complementarias solicitadas . Número y tipo de tratamientos de uso restringido prescritos . Porcentaje de pacientes con solicitud de Consulta de Referencia de Urgencias total.. Refrecuentación a Urgencias en 72 horas Refrecuentación a Urgencias en 72 horas con Ingreso. 5.3. CONSIDERACIONES ECONÓMICAS EN LOS SUH Todos los estados de la Unión Europea (UE-27) donde la sanidad –aunque con diferentes modelos– es el servicio público más valorado, tienen dificultades para contener el aumento progresivo del gasto público en salud (GSPb) y conseguir su sostenibilidad financiera, como consecuencia del crecimiento demográfico, la mayor prevalencia de procesos crónicos y discapacidades y la crisis económica mundial. El aseguramiento es una respuesta racional ante el riesgo y la incertidumbre de los ciudadanos para enfermar, sin conocer el momento ni la intensidad de los procesos. Derivados de la existencia de un mecanismo de seguro ante fenómenos adversos, pagado fiscalmente por todos los individuos, surgen comportamientos oportunistas o abusivos –como el riesgo moral (moral hazard)– que se traducen en hiperconsumos y que provocan desequilibrio entre oferta de recursos y demanda de salud. Los tributos que soporta el sector público no mantienen relación entre la contribución y el servicio consumido y la ausencia de coste de oportunidad, CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 90 debida al precio nulo en el momento de la prestación, provoca una sobredemanda no originada por una verdadera necesidad de salud. En los últimos 30 años existe una creciente demanda asistencial en los SUH de todo el mundo, que no obedece, habitualmente, a necesidades objetivas de salud sino a procesos socialmente arraigados por razones diversas. Progresivamente se requiere mayor calidad en la atención que, unida al avance en medios diagnósticos y terapéuticos y su consiguiente encarecimiento, explica el incremento del coste. La actual situación de crisis económica mundial ha colocado también a los servicios de salud en el centro del debate. Los SUH se caracterizan por su accesibilidad y disponibilidad total y mantienen activos los recursos necesarios incluso cuando no estén prestando ningún servicio. Es lo que se conoce como un «bien público»: todos los individuos lo consumen aunque nunca lleguen a utilizarlo. En este sentido, es necesario proveer unos gastos estructurales, que en su mayor parte suelen ser costes fijos, que constituyen el componente más importante, aunque existe otro paquete, relacionado con la casuística y la actividad asistencial, donde se incluyen los in-put que colaboran en el proceso de producción y que, por tanto, son costes variables. Para hacer sostenible esta prestación, caracterizada por demanda creciente en número y calidad, la estrategia clave es la búsqueda de la eficiencia, que relaciona la eficacia con los costes de producción. Desde un abordaje macro, los SUH disponen de información suficiente para conocer «cuánto cuestan» globalmente pero, para poder gestionar eficientemente estos servicios, es necesario desglosar la información de los procesos asistenciales y de la génesis de su coste. También tiene importancia conocer el coste de los procesos clínicos que se atienden en los SUH porque aportan una ayuda extraordinaria para perfeccionar el conocimiento sobre la casuística y las actividades realizadas en el estudio y tratamiento de cada proceso. Su análisis permite decidir prioridades en formación, orientar y mejorar la elaboración de los protocolos, evaluar la calidad asistencial, analizar la eficiencia y utilizar un CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 91 lenguaje común con directivos y gestores sanitarios a los que facilita la toma de decisiones a través del análisis de coste-oportunidad, coste-efectividad y costebeneficio, orienta en estrategias productivas y resulta imprescindible para hacer una óptima facturación. En los SUH no se ha implantado definitivamente ninguna agrupación de pacientes relacionada para medir el producto. Atienden una gran variedad de procesos (multiproducto: desde patologías banales hasta críticas) y se le obliga a utilizar y, por lo tanto, a consumir, una extensa diversidad de recursos. Esta actividad asistencial es una de las más importantes en todos los países del mundo, por el volumen económico que representa y porque, generalmente, constituye la vía de acceso al sistema de salud. Puede afirmarse que el abordaje del cálculo de costes en los SUH presenta importantes ventajas respecto a los métodos convencionales: – Mejora la imputación y un conocimiento más preciso de ellos, de manera que facilita su evaluación y seguimiento y proporciona información real y adaptación al proceso de decisión clínica basado en protocolos. – Al hacer confluir protocolos clínicos con actividades, propicia el análisis, la discusión y la evaluación interdisciplinar sobre el valor añadido y la efectividad de cada objetivo de coste, en términos de eficiencia clínica y económica, y constituye un instrumento potente en los programas de mejora de la calidad ya que resulta eficaz para evaluar la eficiencia de los distintos protocolos clínicos y establecer cuál de ellos incluye la secuencia óptima de operaciones o, incluso, para crear uno nuevo mejor basado en las aportaciones de cada una de las actividades al resultado final. – El mayor grado de corrección y estandarización metodológicas permite la reproductibilidad del modelo y posibilita el benchmarking entre centros sanitarios. En España no ha podido establecerse aún un sistema de clasificación de pacientes por isoconsumo en los SUH, por lo que no puedan hacerse CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 92 comparaciones precisas de eficiencia entre servicios, y las posibilidades de introducir elementos para hacer una gestión clínica óptima –en base a los costes que generan las distintas actividades– no están disponibles. Mientras tanto, se investiga el modo de llegar al coste por paciente (se calcula que el coste medio de la urgencia atendida en un SUH se estima que es de 77 Euros con amplias variaciones que van desde 31 a 182 Euros), o sea, el consumo de servicios que genera una persona en sus respectivos contactos con su servicio de salud. Esto debe animar a los responsables de los SUH a avanzar en este campo, pues las diferencias entre los usuarios de estos servicios es extraordinaria: basta reflexionar un poco sobre una posible facturación a multifrecuentadores. El avance en la informatización de los procesos asistenciales, en todos los ámbitos de la sanidad, supone una herramienta básica para solucionar estos problemas. Es preciso diseñar correctamente la información que se vaya a utilizar, pero ahora se dispone de técnica y herramientas para introducir lo expuesto en soporte informático, de forma que se puede obtener el coste directo de cualquier episodio urgente. Además, es factible desglosar ese coste por áreas, actividades, etc, y hacer benchmarking con otros servicios. Los SUH junto con los departamentos económicos de las organizaciones sanitarias, abordarán la tarea de conocer científicamente cómo se genera el coste de la asistencia urgente y, por tanto, el gasto. Esto redundará finalmente en beneficio de pacientes, autoridades y profesionales al incrementar competencias en un momento donde existe la posibilidad de que la atención inicial se realice siempre por un especialista en Medicina de Urgencias. 5.4. PAPEL DE LA DIRECCIÓN EN EL ENCAJE DEL SUH La competencia por la ocupación de las camas hospitalarias, entre los ingresos procedentes de los servicios de urgencias y los ingresos procedentes de la programación, crea una situación de conflicto diario en la gestión y dirección de los centros hospitalarios con una evidente repercusión en los CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 93 distintos ámbitos asistenciales. Esta realidad nos conduce con frecuencia al dilema de, o bien acumular pacientes pendientes de ingreso sin cama y contribuir de esta manera a la saturación de los servicios de urgencias hospitalarios, o bien anular pacientes programados y contribuir así al aumento del tiempo de resolución de las listas de espera por intervenciones quirúrgicas. En todos los países occidentales se aprecia un incremento progresivo de la demanda de atención urgente hospitalaria y, paralelamente, se constata un uso potencialmente inapropiado de este recurso asistencial. El servicio de urgencias es una de las vías de acceso al hospital sin que haya prácticamente ninguna barrera a su acceso, hecho que se traduce en una fuerte presión asistencial en dichos servicios. Además, en la actualidad, los ingresos realizados procedentes del servicio de urgencias pueden llegar a representar más de la mitad del total de los ingresos del hospital, lo cual comporta un gran impacto en el funcionamiento del Hospital. Es evidente, pues, que la reordenación funcional y estructural del SUH es un objetivo prioritario de los órganos directivos de cualquier centro. Para llevar a término una reordenación verdadera de la atención urgente tendremos que basarnos en tres líneas argumentales: 1. El comportamiento de la demanda de atención urgente es previsible. 2. La gestión interna que el hospital ofrece es mejorable. 3. La responsabilidad de poner en marcha dispositivos de drenaje alternativos al ingreso convencional corresponde al propio Hospital. La estructura jerárquica de los Hospitales debe asumir las siguientes intervenciones principales: 1. Definición de la normativa funcional y del manual de procedimientos del Servicio de Admisión. 2. Instauración de una reunión decisoria diaria de planificación con la participación activa de la dirección, admisiones y urgencias que elabora el mapa diario de necesidades de hospitalización. 3. Ejecución del sistema de priorización en la asignación de camas. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 94 4. Adecuación de los ingresos urgentes y de los ingresos programados para estudios diagnósticos, mediante la potenciación de circuitos de diagnóstico rápido ambulatorios y el uso de las alternativas a la hospitalización convencional como son las unidades de corta estancia y la hospitalización domiciliaria. 5. Ejecución de la política del centro hospitalario sobre circulación interna de pacientes desde su ingreso a su alta (traslados internos, prioridades de ubicación de pacientes, movimiento de altas, etc.). 6. Todos los SUH dispondrán de camas para los ingresos procedentes de urgencias, ya que este es el factor limitante de la demanda de ingreso. 7. Potenciar la derivación de pacientes dentro de las redes de hospitales de menor complejidad, cuidados intermedios, hospitales concertados, centros de rehabilitación o tercera edad. 8. Actualización de los protocolos de Ingreso. 9. Resolución de los procesos en urgencias con un límite de 24 horas. Asegurar la transferencia completa, adecuada y rápida de los pacientes a la asistencia programada, ya sea hospitalaria (enfermos ingresados o ambulatorios) o extrahospitalaria (enfermos ambulatorios) dentro de ese plazo de tiempo. 10. Respuesta urgente de las Interconsultas a otras especialidades solicitadas desde el SUH. 11. Celeridad en pruebas complementarias en los servicios de Urgencia Hospitalarios: 1/2 hora en Pruebas de Laboratorio y Radiología Convencional y 2 horas en Pruebas Especiales (Endoscopias, Tomografía Axial Computerizada, Ecografías y Resonancia Magnética). 12. Establecer y desarrollar consultas de alta resolución (o mejor, de Resolución rápida) para procesos comunes de potencial gravedad o susceptibles de rápido empeoramiento de apoyo a los SUH (Consultas de Referencia de Urgencias). 13. Implantar un plan de resolución de urgencias psicosociales (inmigrantes, malos tratos, alcoholismo, indigentes...etc.), pacientes CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 95 ancianos dependientes y pacientes con enfermedades en situación paliativa. 14. Mejorar el transporte Sanitario Urgente. En general, en la actualidad se debe admitir que la creencia habitual sobre la sobreutilización de estos Servicios como causa de su saturación se debe contrastar con el conocimiento cada vez mayor de que el colapso de los SUH tiene mucho que ver con el tráfico interno en el entorno de la hospitalización y que la mejor gestión del mismo resulta de gran eficacia para evitar su sobrecarga. 5.5. PREVALENCIA DE PROCESOS Y PATOLOGÍAS EN EL SUH. CARTERA DE SERVICIOS La concentración de líneas de producto favorece la organización de las empresas, disminuye sus necesidades de recursos y facilita la gestión económica, especialmente minimizando recursos materiales y personales. Conocer las características de los input y output hospitalarios debería contribuir a mejorar la calidad, la efectividad y la eficiencia del sistema sanitario, dado que la actividad del servicio se satisface, en el caso público, sobre la demanda del usuario y, especialmente, en el acceso urgente. En un escenario adverso por las proyecciones demográficas elaboradas a medio y largo plazo y por la tendencia hacia la intensificación del gasto sanitario (GS), se hace obligado analizar las posibles diferencias en la gestión de los pacientes más prevalentes, en dependencia del tipo de acceso (urgente o programado) y de su edad. El objetivo de los responsables de los SUH debería ser evaluar el empleo de los recursos hospitalarios según el tipo de ingreso del enfermo y, también, en función de la gravedad y la complejidad de los procesos más frecuentemente asistidos en los centros hospitalarios de de la CAM, medidos como variables proxy por el peso relativo, la estancia realizada, la comorbilidad acompañante, CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 96 las complicaciones surgidas y la mortalidad de los grupos de isoconsumo (grupos relacionados de diagnóstico, GRD), según la forma de acceso y la edad. Una línea es un grupo de productos relacionados entre sí y que puede comprender unidades de varios tipos o diferentes características. Su profundidad contempla el número de variaciones que contiene, su consistencia se refiere a la intensidad de relación entre los productos que la componen y su vulnerabilidad expresa el porcentaje de ventas o beneficios que se derivan de tan sólo algunos elementos de la misma. El número de líneas diferentes que una empresa produce se conoce como la amplitud del mix y el total de productos vendidos en todas las líneas como su longitud. Una de las ventajas empresariales que presenta la producción de algunos elementos es, sin duda, la mayor concentración de su línea de productos en un área concreta y en un momento determinado, ya que así se facilita el conocimiento y la información para el proceso. No es difícil considerar al hospital como una empresa de servicios, donde el input que accede es un individuo con merma de su salud, y un buen número de recursos imprescindibles, y el output que se consigue, no siempre, es esa misma persona con un nivel más adecuado de aquélla. En este sentido, la más elevada concentración del mix beneficia el proceso productivo porque mejora la información, el aprendizaje (capacidad formativa del profesional) y la disposición de técnicas muchas veces complejas. Con estas premisas, un centro sanitario puede considerarse como una empresa multiproducto, con algunos servicios más identificables y cuantificables que otros y, además, se llega al producto final a través de una combinación de subproductos intermedios, más fácilmente medibles. La necesidad de gestionar adecuadamente los recursos sanitarios ha provocado la introducción de métodos e instrumentos de gestión progresivamente más sofisticados y potentes. Gracias al diseño de los sistemas de clasificación de pacientes se ha conseguido que los pertenecientes a un mismo grupo sean reconocidos como similares en términos de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 97 isoconsumo de recursos y de costes y ha permitido también la evaluación de la eficiencia y la calidad de las herramientas utilizadas. Aunque los GRD no son instrumentos demasiado adecuados para la medición del producto final en Urgencias (se han investigado otros como los Emergency Diagnostic Groups (EDG) o los Urgency Related Groups (URG)) lo cierto es que permiten evaluar diferencias de gestión. El SUH es un área de salud con una producción cuyas líneas se caracterizan por ser de gran amplitud y longitud, consistentes, profundas y vulnerables (ingreso hospitalario, asistencia en observación, atención y derivación a otro centro, alta y continuación en consultas, alta a domicilio) y, además, con una alta concentración de la primera línea de producto: solamente los primeros 25 GRD pueden suponer casi el 40% de su casuística. De aquí se deduce la importancia que conllevan aquellos procesos de alta prevalencia –y que constituyen prácticamente la mitad del case-mix– frente a otros de escasa relevancia, en el contexto de su acceso al hospital. Por esto sería interesante analizar las características de gestión de estos productos más prevalentes y sus diferencias con los menos frecuentes, en relación con el tipo de ingreso y la edad de los pacientes. Esto implica la necesidad de enfatizar en el conocimiento profundo de estos procesos y su atención en el entorno de los SUH y en las posibilidades de alternativas a los recursos que actualmente se utilizan, igualmente efectivas pero más eficientes, especialmente por la elevada edad de los pacientes. Por ello puede resultar prioritario introducir medidas estratégicas de gestión (ambulatorización, unidades de corta estancia, observación o monográficas interdisciplinares) en estos departamentos, sobre todo dedicados a las personas de edad avanzada. El análisis económico de los SUH muestra unos recursos con altos costes directos, sobre todo de personal y pruebas complementarias, sometidos a una demanda exagerada y sin posibilidades de mejorar sus fortalezas y oportunidades. El hecho de que el coste marginal de una visita no urgente haya sido considerado menor que el de una auténtica urgencia ha concedido CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 98 falsamente a los SUH, durante la última década, la condición de economía de escala, aunque investigaciones posteriores lo han desmentido. Se comprueban así las posibilidades que, desde el punto de vista de la gestión clínica y económica, tienen los SUH y sus profesionales, sobre todo en un escenario en el que el factor demográfico ha tomado gran relevancia. Incluso se afirma la rentabilidad de los procesos asistidos cuando el ingreso ha sido realizado de forma urgente en lugar de electiva. El establecimiento de estrategias y programas que mejoren el conocimiento de sus características gestoras, buscando alternativas efectivas, eficientes y de calidad, deben ser calificadas positivamente. La concentración de la línea de productos en los SUH debe simplificar, evidentemente, su funcionamiento y, en este sentido, debe orientarse la gestión de estos fundamentales servicios hospitalarios. 5.6. ALTA, CONSENTIMIENTO INFORMADO Y OTROS DOCUMENTOS MÉDICO- LEGALES La información que se debe suministrar a los pacientes que son atendidos en un Servicio Clínico de un Hospital está regulada por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE 274 de 15 de noviembre de 2002) y la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 (BOE de 14 de septiembre de 1984) y las disposiciones recogidas en el decreto X de la Comunidad Autónoma de Madrid. Se considera que esta información, no sólo es un derecho de los pacientes, sino que también constituye un documento que permite evaluar externa e internamente la calidad de la asistencia prestada en el establecimiento, siendo asimismo una información necesaria y utilizable para la continuidad de la asistencia al paciente dado de alta, bien sea por otros niveles de atención (fundamentalmente por el médico de atención primaria) o en otros hospitales. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 99 Cada SUH deberá disponer de documentos de consentimiento informado en todos los procesos quirúrgicos y diagnósticos de riesgo según se recoge en la Ley 41/2002. Además, la Ley General de Sanidad dispone en su artículo 10.6 el derecho a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los casos citados en dicha ley. Los SUH deberán garantizar la existencia de aquellos documentos médicolegales de obligada cumplimentación, siendo los principales: - El parte de lesiones y accidentes por el que el médico comunica a la autoridad judicial la asistencia a un lesionado. - La historia clínica e informe de alta. - El informe: documento emitido por las autoridades o a petición de particulares sobre hechos relacionados con la actividad del profesional que lo firma. 5.7. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN LOS SUH El uso creciente de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) es uno de los elementos clave que está detrás de la transformación experimentada por los servicios sanitarios en los últimos años. Hoy las TIC están presentes tanto en los procesos de gestión como en los clínicos y permiten al sistema sanitario disponer de mayor y mejor información acerca de su propia actividad y resultados. Su desarrollo, por tanto, constituye un factor estratégico para todos los servicios de salud y consecuentemente, para toda la sociedad. La historia clínica informatizada en los SUH a través de la incorporación de las tecnologías de la información y comunicación, pretende mejorar la asistencia sanitaria incrementando la seguridad de la información que se CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 100 maneja, el acceso a la misma desde cualquier centro o servicio del sistema, favorecer la equidad en acceso a la cartera de servicios del sistema de salud y contribuir a la implantación de la gestión clínica entre otros aspectos. En comparación con otras unidades hospitalarias, el SUH presenta algunas características distintivas propias. La atención de salud urgente es un proceso de colaboración entre diferentes profesionales en un contexto donde se trabaja bajo la presión y donde el resultado, no sólo depende de los conocimientos de los profesionales, sino también de la rapidez en la respuesta, trabajando en ocasiones con recursos limitados. Por ello, la gestión de los tiempos asistenciales, la gestión segura de las áreas asistenciales y la adquisición rápida de información relevante del paciente son los pilares que cualquier historia electrónica de urgencias debe manejar. La informatización de nuestros servicios de urgencias ha dejado de ser un lujo para convertirse en una necesidad que no podemos eludir y es una responsabilidad tanto de las instituciones como de los propios profesionales que trabajamos en el ámbito de los SUH. 5.7.1. La informatización y la gestión del cambio La informática en la medicina de urgencias y emergencias está transformando y mejorando nuestros sistemas de atención prehospitalaria y las intervenciones de los SUH y es una de nuestras herramientas más importantes para mejorar la atención urgente. Cuando se plantea la informatización de un servicio de urgencias los profesionales deben estar convencidos de que no hay otro camino para mejorar la calidad del servicio y se debe contar con el apoyo de todo el equipo. Pero aun así surgen interrogantes sobre: ¿cómo empezar?, ¿se enlentecerá la asistencia?, ¿se colapsará urgencias? o ¿cómo se implicaran el resto de especialidades? CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 101 Aunque existe un acuerdo general sobre las ventajas de la historia clínica electrónica, también existe acuerdo sobre las dificultades que tiene su implantación. Los fracasos y las dificultades suelen deberse a varios motivos, como que se disponga de recursos insuficientes, a la inadecuación del sistema al trabajo de los profesionales y al factor humano. En lo referente al factor humano debe destacarse el gran cambio que supone el tratamiento informático de los datos de salud con respecto al sistema tradicional. La informatización de aquellos servicios que nacen con una infraestructura informática implantada no resulta tan compleja como para aquellos centros cuyos profesionales llevan toda la vida trabajando de forma manual (con papel). Las costumbres adquiridas con el paso de los años se convierten en una dificultad añadida a la hora de dar el salto a la automatización. Por ello, uno de los objetivos fundamentales de toda aplicación informatizada de un servicio como el de urgencias es que debe ser útil a los profesionales. El sistema debe acoplarse al SUH y, para ello, se deben conseguir herramientas ergonómicas que faciliten la realización de las tareas más habituales sin necesidad de invertir el tiempo en navegar por todo el sistema. La usabilidad, medida de calidad sobre la facilidad de utilización de un interfaz, contempla cinco componentes que se deben tener en cuenta: facilidad en el aprendizaje por parte de los usuarios, eficiencia en la ejecución de tareas, facilidad de memorización, frecuencia y gravedad en la comisión de errores y grado de satisfacción de los usuarios. En las primeras fases de implantación, para la mayoría de los profesionales, ponerse al día en el empleo de los sistemas de información va a suponer un sobreesfuerzo y un cambio de cultura. Estos sistemas están desviando los quehaceres médicos desde su posición junto al paciente hacia otra frente al ordenador; los urgenciólogos deben adaptarse a esta nueva forma de trabajo y afrontar los retos y beneficios de la atención asistida por ordenador. Por ello, es necesario hacer una valoración del impacto que esto puede tener a nivel asistencial y establecer los apoyos, tanto de personal como formativos, que se requieran para minimizar estos efectos, si bien la experiencia demuestra que tras utilizar estas herramientas nadie se plantea volver atrás. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 102 En estos casos, la gestión del cambio se convierte en algo esencial y para que un proyecto de informatización funcione hay que controlar una serie de aspectos clave: - El sistema debe responder a la demanda de los usuarios. - Configurar un equipo multidisciplinar. - Implantar las mejores soluciones del mercado e integrarlas correctamente, sin excluir las experiencias e iniciativas de cada Centro que se adapten a estos parámetros. - La implantación del sistema debe ir seguida de la desaparición del papel impidiendo que ambos sistemas convivan fuera de un período razonable de adaptación. - Gestionar el cambio a través de campañas de información interna: «hacer conocido lo desconocido». - Compromiso de la dirección con el servicio proporcionando material suficiente y respuesta inmediata a las incidencias. “La clave del éxito se encuentra en que los profesionales participen activamente en el proyecto y lo conviertan en suyo”. 5.7.2. Integración y funcionalidades Las TIC permiten que el acceso a la información se realice de la manera más sencilla y rápida, haciendo que la toma de decisiones sea un proceso más ágil. La historia clínica electrónica es una solución horizontal en el sentido de que engloba todo, pero no es especializada. El usuario de este tipo de aplicaciones quiere ver la documentación del paciente que atiende, pero para poder enriquecer dicho historial hace falta englobar todos los procesos: atenciones en urgencias, procesos quirúrgicos… es un factor muy importante que las aplicaciones que se desarrollen para dar servicio a áreas específicas, como CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 103 puede ser un SUH, se integren a la perfección con el historial clínico electrónico del paciente. Según el informe de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, con respecto a la historia clínica digital, establece que es una necesidad percibida que la historia clínica informatizada, al menos en sus funcionalidades esenciales, no se queden circunscritas al ámbito de cada comunidad autónoma, sino que se extiendan más allá de ellas, que acompañe a los ciudadanos en sus desplazamientos por el territorio nacional, e incluso fuera de los países de nuestro entorno. Es por ello que la integración de los sistemas de información debe ser la máxima. La informatización eficaz del SUH constituye un verdadero desafío debido a la complejidad del escenario en el que se debe desarrollar. Algunas experiencias publicadas informan que algunos de los sistemas informáticos aplicados adolecían de varios problemas: insuficiencia de los modelos de bases de datos por problemas en las interfaces electrónicas entre el servicio de urgencias y los sistemas de datos del hospital, la presentación de interfaces de usuario torpes o de una mala integración con otros sistemas de información clínica, punto de vital importancia para que el trabajo en el área de urgencias sea realmente eficaz. La integración de los datos consiste en combinar datos ubicados en sistemas heterogéneos y proporcionar una vista unificada. La integración basada en mensajes permite el flujo de información de los procesos asistenciales como admisión, petición de pruebas diagnósticas y recepción de resultados. La comunicación sólo es posible cuando ambos sistemas soportan un mismo estándar (por ejemplo HL7 o SOA) con el propósito de conseguir que las diferentes aplicaciones que se ocupan de los datos administrativos de los pacientes puedan comunicarse con aquellas que tratan datos clínicos. De esta manera, los sistemas son capaces de interconexionar con estaciones, dentro y fuera del servicio, como el laboratorio, el servicio de radiología o poder realizar la solicitud de interconsultas a diferentes especialidades o realizar una petición de cama hospitalaria, generar una derivación a consultas, CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 104 etc. La conectividad con otras aplicaciones es una de las grandes ventajas a corto plazo que aporta el sistema, que va a permitir solicitar y recibir las diferentes pruebas complementarias, visualizar las radiografías acortando los tiempos de recepción o consultar y comparar con estudios anteriores. La posibilidad de generar interconsultas con otros especialistas es otra de las aportaciones de estos sistemas, y posibilita que el ordenador permita la interconexión con el médico consultor de forma automática. En la actualidad los sistemas de comunicación permiten que los sistemas de información sean capaces de tener un altísimo grado de integración y ofrezcan funcionalidades que hasta ahora eran impensables: - La utilización de protocolos de comunicación para el intercambio de información en el sector de la salud, como el HL7, permiten compartir información con otros puntos de la red sanitaria y comunicar aplicaciones heterogéneas entre sí. - Es posible acceder desde un aplicativo de urgencias a los episodios de atención primaria o a los episodios abiertos en otras especialidades. - Se puede dotar al sistema de alarmas para identificar desde el mismo triaje pacientes con enfermedades infectocontagiosas conocidas o enfermedades con cierta trascendencia a la hora de prestar atención en urgencias. - Incorporar imagen en forma bien de foto o vídeo. El formato DICOM (Digital Imaging and Comunication) define los estándares y formato de comunicaciones para imágenes diagnósticas y terapéuticas soportado por la mayoría de fabricantes de equipamientos radiológicos y de PACS (Picture Archiving and Comunications System). - Es posible comunicar con estos sistemas de almacenamiento de imágenes (PACS) y ver éstas en remoto, con lo que se abre la CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 105 puerta al gran abanico de posibilidades que nos ofrece la telemedicina y la teleasistencia. Dentro de las funcionalidades operativas de estos sistemas se encuentra la automatización de tareas repetitivas ya que las TIC son especialmente eficientes en cumplir este tipo de actividades como emitir informes, recetas, incorporar procedimientos como el documento de voluntades anticipadas o cualquier otra documentación de relevancia para el paciente, emisión de informes de guardia, partes de seguridad… Esta automatización, junto con la utilización de formularios y protocolos, hace que la calidad de los datos recogidos sea mejor y su registro más completo. Las aplicaciones deben poder emitir mensajes que ayuden a la toma de decisiones en función del motivo de consulta o diagnóstico establecido. La inteligencia artificial aparece en algunos de los modelos de historia clínica electrónica de la mano de sistemas expertos, que inicialmente se han venido aplicando al diagnóstico, pero se van extendiendo a otras áreas muy interesantes en urgencias como la toma de decisiones en el triaje (con sistemas capaces de interpretar constantes vitales transferidas al sistema de forma automática) o la evaluación de la rentabilidad de determinadas pruebas diagnósticas. Los aplicativos informáticos deben dar respuesta a todas las actividades que se vienen realizando en papel tanto por celadores, como administrativos, auxiliares de enfermería, enfermería y médicos. Cada uno de estos profesionales debe tener su papel claramente definido creando los perfiles de usuario que les permitan realizar las funciones propias de su puesto y deben acceder al sistema mediante una clave individual. Todas las acciones que se realicen sobre el paciente deben quedar reflejadas en el sistema para poder conseguir una trazabilidad completa del proceso. De esta manera es sencillo conocer el papel de cada profesional dentro del proceso asistencial. El tiempo se vive en primera persona al estar siempre presente en todos los procedimientos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 106 Los sistemas de seguridad clínica deben estar muy presentes en los aplicativos informáticos. La escritura deja de convertirse en un elemento sujeto a interpretación, y por tanto a error, para convertirse en un elemento real de comunicación. Tanto los informes como las recomendaciones e incluso las recetas, ya no es necesario interpretarlas porque su lectura es inequívoca. Pero además estos sistemas nos brindan la posibilidad de identificar alergias e incluso alertar sobre las mismas o, mediante la colocación de alarmas, identificar situaciones de riesgo para el paciente o para el resto de la sociedad (SAMR-tuberculosis). Disponer de toda la información registrada por su médico de cabecera en tiempo real contribuye a evitar riesgos innecesarios. En la actualidad los armarios dispensadores de medicación informatizados son el presente y el futuro para la administración de medicación en nuestros servicios. Avisos automáticos en puntos concretos de la atención (al establecer una prioridad, diagnóstico o necesidad de ingreso por ejemplo) permiten reconducir situaciones que podrían pasar desapercibidas. Desde cualquier punto del sistema es posible la supervisión del proceso de atención de los médicos internos residentes y analizar posteriormente con minuciosidad el proceso. Este tipo de aplicaciones permiten analizar con detalles los indicadores de proceso, situación hasta la actualidad complicada, y facilitan la identificación de incidentes y áreas de mejora de manera que contribuyen a mejorar la seguridad de los pacientes. En el ámbito de la urgencia extrahospitalaria, dotar a los sistemas de herramientas como la localización automática de vehículos o la incorporación de nuevos dispositivos como «tablet PC» y de tecnologías de reconocimiento de voz y de escritura manual, son elementos actualmente indispensables. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 107 5.7.3. Estructura de la información. Áreas funcionales La gran capacidad en el manejo de datos y la enorme posibilidad de almacenaje de información de un sistema de información electrónico establece un valor añadido sobre los sistemas convencionales en papel como una mejor gestión del archivo, un incremento en la accesibilidad, plasticidad y mejora de la confidencialidad. La estructura y ordenación de la información debe adecuarse a la estructura y necesidades de los SUH. Contemplando la información tanto de los tiempos asistenciales como de la ubicación del paciente y su proceso asistencial. Los programas de gestión clínica en las diferentes áreas de los SUH deben permitir explotar la información clínica registrada a en tiempo real para adecuar medios y necesidades. El acceso a una información bien estructurada y en tiempo real es una de las piedras de toque de la mejora de la calidad asistencial en un servicio de urgencias. Los aplicativos informáticos tienen que adaptarse a la complejidad y diversificación estructural y funcional de los modernos SUH, dando información en tiempo real de la situación asistencial y recogiendo información para generar los indicadores que permitirán evaluar y mejorar estás áreas de trabajo. El área de triaje La aplicación del triaje en los SUH ha sido uno de los grandes avances de la medicina de urgencias. El triaje es el proceso mediante el cual un paciente es valorado a su llegada para determinar la urgencia del problema y asignar el recurso de salud apropiado para el cuidado del problema identificado. Los sistemas informáticos deben disponer de sistemas de triaje de 5 niveles capaces de integrarse con la información que generan los aplicativos de gestión de los servicios de urgencias e integrar esa información adicional a la decisión (toma de constantes automatizada, situación de saturación de las áreas, densidad de urgencias…) CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 108 Área de boxes Es una de las zonas «calientes» donde se genera gran actividad; para que un sistema informático sea eficiente debe realizar una buena gestión de esta área permitiendo: - Presentar paneles informativos en tiempo real de los pacientes donde se pueda ver de forma rápida: el nivel de urgencia 1-5 y el tiempo de espera de los pacientes pendientes de ser visitados por el médico, así como tiempo de estancia en el área de boxes de los pacientes ya visitados. - Reflejar de manera clara e intuitiva el estado de las pruebas solicitadas al laboratorio y radiología. A través de cambios de color o iconos informativos. Es interesante, especialmente en un SUH de gran superficie o estructura compleja, que los sistemas ofrezcan mapas o croquis del área de boxes, diseñados a partir de los planos del propio servicio que den una visión gráfica del nivel de ocupación y ubicación de los pacientes. Esto forma parte de la parametrización de los aplicativos. A través de estos mapas en tiempo real del servicio de urgencias las distintas distribuciones físicas de las áreas de urgencias son trasladadas, tal cual, al sistema de información. Estos mapas se pueden aplicar a todas las áreas del servicio: salas de espera, unidades de observación, habitaciones, áreas de saturación… Salas de observación, unidades de semicríticos La actividad asistencial de estas unidades, donde existe una alta rotación y una gran carga asistencial, necesita aplicativos ágiles y que registren la actividad generada para su posterior análisis y evaluación. Algunos artículos han reflejado la escasez de registros en estas áreas, que cada vez están adquiriendo un mayor protagonismo en los SUH. En estas unidades es fundamental mantener la trazabilidad de tiempos: tiempo durante el que el paciente se encuentra en situación de evolución y CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 109 tratamiento, tiempo que tarda el clínico en tomar la decisión de ingreso o alta y tiempo que el paciente se encuentra en situación de ingreso pendiente de que se le asigne una cama en planta. Uno de los indicadores más relevantes a valorar va a ser la rotación de camas. En estas unidades, la existencia de un mapa-croquis con las camas y ubicación de los enfermos se hace indispensable. Deben estar claramente diferenciadas las camas libres de las ocupadas, así como identificados los pacientes que las ocupan y su situación (pendiente de pruebas, en observación y tratamiento, ingresado pendiente de subir a planta…). Se debe poder acceder de forma ágil a la información más relevante de cada paciente y su plan evolutivo. Además, el interfaz de interacción médico enfermera debe ser ágil y la planificación de los tratamientos debe evolucionar de acciones puntuales (más propias del área de boxes) hacia la planificación de los cuidados y tratamientos, ya que los tiempos asistenciales en estas unidades suelen ser más prolongados e intensos. La gran mayoría de estas unidades cuentan con sistemas de monitorización continua de los pacientes. Aunque en muchos casos no sea posible por dificultades técnicas, sería interesante la incorporación de forma automática de las constantes y registros ECG generados al aplicativo informático. Este tipo de aplicaciones van a aportar una trazabilidad tan minuciosa como se desee y son capaces de reproducir la atención del paciente con gran fidelidad. Para marcar las rutas por paciente en urgencias es necesario que al menos se registren los siguientes tiempos: la hora de llegada (recepción administrativa), la hora de triaje, la hora de primer contacto médico, las horas de los cambios de dispositivos (paso a radiología), hora de recepción de informes de laboratorio y radiología, horas de traslado a salas de espera, hora de solicitud de cama, hora de petición de ingreso, hora de traslado a planta, hora de alta clínica y hora de alta administrativa. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 110 5.7.4. Los Datawarehouse y la gestión de la información Un datawarehouse es un gran repositorio de datos orientado a temas, integrado, no volátil y variante en el tiempo que tiene el propósito de ayudar a la toma de decisiones. Los datos proceden de diferentes fuentes ya existentes en la organización, que pueden ser heterogéneas entre sí. La información extraída se transforma para eliminar inconsistencias y se almacena en la base de datos del datawarehouse. La gestión de la información que nos proporcionan estos sistemas va a permitir conocer y comparar casuística o case-mix de los SUH y es la base de la obtención de indicadores: niveles de complejidad, actividad, tiempos de espera, frecuencia de asistencias, crecimiento, necesidades de nuevos recursos… La creciente complejidad y diversificación estructural y funcional de los SUH hace que no sea posible proponer un sistema único de clasificación de todos los pacientes atendidos en urgencias. Los pacientes atendidos en área de boxes tienen que tener un abordaje diferenciado de aquellos que pasan a unidades de observación, corta estancia y unidades de agudos. También los pacientes visitados en consultas ambulatorias o consultas rápidas deben ser clasificados de diferente manera si se quieren comparar con otros pacientes atendidos en otras áreas o zonas de los servicios de urgencias. Por todo esto, los sistemas de información deben realizar un análisis de casemix diversificado en función de las áreas asistenciales donde los pacientes han sido evaluados y tratados: - El área de boxes requiere un análisis de case-mix clásico de un SUH, aplicable a servicios poco complejos y con una estructura única. Para evaluar esta casuística hay que realizar un análisis basado en los grupos relacionados por la urgencia, el destino desde urgencias y la edad (GRUDE). - La unidad de observación va a requerir un análisis de case-mix mixto entre urgencias y hospitalización. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 111 La unidad de agudos va a requerir un análisis de case-mix similar - al de la unidad de observación y en ocasiones, por la complejidad de los pacientes tratados, un análisis de case-mix parecido a los utilizados en los servicio de cuidados intensivos. El área de corta estancia: el análisis de case-mix será el propio de - la hospitalización (basado en GRD) Consultas ambulatorias: análisis de la case-mix tipo consulta - especializada. Las consultas rápidas o de ambulantes: se utilizarán análisis de - case-mix tipo atención consulta especializada/ atención primaria. Hoy en día es difícil concebir para un ciudadano que, desde un terminal de un servicio de urgencias, no se tenga acceso a la información más relevante sobre sus contactos con el sistema o al menos a la información generada la última vez que visitó el servicio o que no se tenga acceso a consultar una radiografía realizada recientemente. Es una obligación adaptar y mejorar nuestros servicios utilizando las TIC, no sólo por profesionalidad y ética, sino porque los ciudadanos nos van a exigir aquellas utilidades que ya en sus propios trabajos, en el banco, en el área del ocio o la hostelería se están ofreciendo. Asimismo las TIC van a cambiar la relación entre la emergencia extrahospitalaria y los SUH permitiendo una asistencia síncrona. La telemedicina y los modernos sistemas de localización y comunicaciones permiten al servicio de emergencia extrahospitalario ser totalmente transparente al hospital y pueden gestionar de una manera más eficiente los recursos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 112 5.8. CALIDAD Y ACREDITACIÓN DE LOS SUH El concepto de calidad está ligado al mundo sanitario desde muy antiguo y es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone abordajes diversos dado que entraña significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. En los últimos años se están introduciendo, de forma progresiva, sistemas formales de gestión de calidad, como son la certificación según las Normas ISO-9000, el sistema de acreditación de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y el modelo europeo de excelencia (EFQM). La gestión por procesos es otra herramienta encaminada a conseguir los objetivos de calidad total en el proceso asistencial y abordar los problemas de salud desde una visión centrada en el paciente. Una asistencia sanitaria de calidad es aquella que se proporciona con una práctica clínica basada en pruebas, conforme a los conocimientos científicos actuales, siguiendo guías clínicas elaboradas con criterios de medicina basada en la evidencia, con el menor riesgo para los pacientes y los familiares, con la mayor eficiencia y con la mayor satisfacción para usuarios y el personal sanitario. La acreditación de centros y servicios sanitarios es, sin duda, el método de garantía de calidad más aceptado. Podemos definirlo como el proceso de evaluación externa al que se somete una organización sanitaria, basado en la revisión de unos criterios o estándares consensuados, cuyo cumplimiento manifiesta que ese centro desarrolla su funciones con parámetros de calidad, al menos, cercanos a la excelencia. 5.9. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS SUH El estudio de los efectos adversos (EA) debidos a la asistencia sanitaria ha cobrado un notable auge en los últimos años ya que son un problema frecuente, tanto por la mayor complejidad de la práctica clínica, como por el CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 113 aumento de la edad media de los pacientes que son atendidos en los hospitales. Los SUH son, en la mayoría de las ocasiones, la puerta de entrada al sistema sanitario. Constituyen, a la vez, un servicio receptor de pacientes y un servicio proveedor de los mismos a otros niveles asistenciales, ya que desde los SUH, los pacientes son ingresados, derivados a atención primaria o a atención especializada. Aunque muchos de los estudios realizados sobre EA se han llevado a cabo sobre la hospitalización, éstos pueden ocurrir en cualquier escenario y, los SUH, por su especial idiosincrasia, no se escapan a ellos. Los diferentes modelos organizativos junto con las características intrínsecas de la atención urgente pueden facilitar el riesgo de aparición de EA. Además, algunos trabajos han destacado el grado de «inadecuación» de las admisiones, estancias y/o visitas urgentes como un fenómeno a mejorar para evitar riesgos así como consumos sanitarios innecesarios. La incidencia y/o prevalencia de EA en los SUH no está determinada. La mayoría de los estudios se han realizado sobre pacientes hospitalizados que fueron atendidos previamente en servicios de urgencias, pero, si tenemos en cuenta que sólo entre el 10 y el 15% de los pacientes que acuden a estos servicios son finamente hospitalizados, desconocemos la ocurrencia de efectos adversos en el alto porcentaje de pacientes que no son ingresados, que son la gran mayoría de las atenciones urgentes que se practican. Tampoco se conoce el peso que suponen las situaciones clínicas latentes que pueden acabar desencadenando un EA y cuya detección podría ayudar a prevenir la aparición del mismo. La detección y prevención del riesgo de aparición de un EA, antes de que suceda, ha de ser un objetivo primordial en la mejora de la calidad de todo SUH. Por otro lado, se estima que la gran mayoría de los EA no se declaran, a pesar de la existencia de sistemas de notificación voluntaria anónima en muchos centros sanitarios. Además, probablemente los SUH pueden ser un escenario adecuado para CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 114 identificar efectos adversos generados en la atención primaria que provocan una visita urgente hospitalaria. Los SUH han ido introduciendo progresivamente herramientas de trabajo y elementos de gestión que han contribuido, de manera directa o indirecta, a la mejora de la seguridad del paciente. La implantación de los sistemas de triaje estructurado en los SUH, en los que se valora la priorización de la visita junto con la gravedad estimada por protocolos validados, y las políticas de mejora de la calidad mediante el seguimiento de indicadores y/o modelos de acreditación de SUH, donde se valoran, entre otros elementos, la seguridad y el riesgo, han sido algunos de los avances más significativos. En los últimos años, y gracias al fuerte empuje provocado por las alianzas en materias de la seguridad del paciente desarrolladas por las administraciones, se está implantando paulatinamente una conciencia y cultura de la seguridad entre los profesionales de la atención urgente así como el desarrollo de iniciativas de investigación con la consiguiente mejora de resultados y eficiencia en la prevención de riesgos. Dentro de las estrategias de seguridad en el ámbito de los SUH podemos destacar las siguientes áreas prioritarias: 1. Seguridad relacionada con la medicación 2. Seguridad relacionada con la infección 3. Seguridad relacionada con la identificación 4. Seguridad relacionada con la comunicación/información 5. Seguridad relacionada con la prevención de riesgos específicos 6. Promoción de una cultura de seguridad 5.10. El profesional en los SUH: agresividad y burnout La violencia contra profesionales y el síndrome de burnout, o desgaste profesional del personal sanitario, ha adquirido una enorme importancia en los últimos años, especialmente en los SUH. Sólo una pequeña proporción de las agresiones al personal sanitario sale a la luz, pero hay un gran volumen de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 115 incidentes violentos sumergidos que no constan en ninguna parte. Se han creado protocolos y registros de agresiones en diversas comunidades para contar con datos precisos y poder tomar las decisiones más adecuadas y oportunas. Las agresiones sufridas por los trabajadores se encuentran dentro del amplio abanico de riesgos que afectan a la seguridad y salud de los trabajadores sanitarios, ya de por sí sometidos a factores de estrés laboral elevados que conducen a altos niveles de desgaste profesional (burnout). Por otra parte, los «profesionales quemados» incrementan, con sus actitudes en el trabajo, el riesgo de agresiones contra sí mismos y contra sus compañeros. La administración sanitaria tiene entre sus prioridades no sólo ofrecer un servicio de calidad a todas las personas usuarias del sistema sanitario, sino también que todo profesional sanitario pueda trabajar en las mejores condiciones laborales y con unos niveles de satisfacción, motivación y seguridad adecuados. 6. DOCENCIA EN LOS SUH La complejidad de la docencia e investigación en Medicina de Urgencias es evidente, a tenor de la descripción de la complejidad funcional, organizativa y asistencial que se ha esbozado anteriormente con mayor detalle. Al contrario de lo que ocurre en el resto de las especialidades médicas, los profesionales de urgencias y emergencias dedican, prácticamente, el 100% de su tiempo contratado a la labor asistencial, quedando la docencia y la investigación al voluntarismo fuera del horario laboral. A pesar de ello, existe una importante actividad docente e investigadora en los SUH españoles, si bien es manifiestamente mejorable. La MUE atrae a los alumnos de pregrado y postgrado porque hay conocimientos y habilidades imprescindibles en el bagaje de todo profesional que sólo se pueden adquirir en el ámbito de la MUE. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 116 El manejo adecuado de los pacientes en los SUH puede llegar a ser lo suficientemente complejo como para requerir una sólida formación que debiera estar sustentada en una especialidad médica, como ocurre en la mayoría de países de nuestro entorno. En la actualidad, en España no existe una formación reglada y homogénea en medicina de urgencias y emergencias (MUE) ni durante el período de formación de pregrado (en forma de asignatura obligatoria de forma universal en las facultades de medicina) ni durante el período de posgrado (en forma de especialidad médica). En este sentido, actualmente se está pendiente de la aprobación definitiva de esta especialidad en MUE en el marco de una reforma del programa de residencia que evolucionará hacia un programa formativo troncal de especialidades. A la espera de ello, la realidad es que en España los profesionales que desarrollan su labor en este ámbito asistencial poseen una formación heterogénea. Fruto de todo este vacío y de las necesidades formativas de estos profesionales, se ha desarrollado con los años un amplio abanico de propuestas formativas específicas para optimizar las habilidades y destrezas de los profesionales que trabajan en los SUH. Una nueva generación de cursos se ha puesto en marcha utilizando las nuevas metodologías didácticas de formación, en las que se incorporan herramientas didácticas de e-learning y simulación robótica. Así mismo, se deberá tender a asumir por parte de los médicos de urgencias hospitalarios las labores docentes en las asignaturas de urgencias de las diferentes Facultades de Medicina. 7. INVESTIGACIÓN EN LOS SUH La investigación sanitaria es consustancial a la excelencia clínica, hecho inherente también a la Medicina de Urgencias. Además, las características específicas del sistema sanitario público español y la organización de los SUH y los sistemas de emergencias ofrecen un escenario probablemente único, que brinda oportunidades únicas para su análisis y estudio científico. Aunque CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 117 tradicionalmente los índices de producción científica española en Medicina de Urgencias se encontraban por debajo de los registrados por investigadores de otras especialidades médicas, así como por los urgenciólogos de otros países, desde 1995 se constata una dinámica de crecimiento continuado: es el mayor respecto a los primeros y el segundo entre nuestros colegas europeos. Además, existe mucha actividad científica de bajo nivel (comunicaciones a congresos). Para incrementar la producción científica en los SUH es preciso resolver algunos aspectos que dificultan este avance, tales como la falta de cultura científica sin duda unida al hecho de no tener especialidad reconocida (y por tanto residentes propios), la escasa formación en metodología de la investigación, la falta de reconocimiento explícito del trabajo científico, las escasas infraestructuras científicas, la dedicación prácticamente del 100% del trabajo a labores asistenciales y la poca participación en convocatorias nacionales de proyectos de investigación. Recientemente la Web of Science (WoS) ha aceptado la inclusión de EMERGENCIAS (revista Clínica de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias, SEMES) en su repertorio de revistas indexadas, concretamente en Science Citation Index Expanded y en Journal Citation Reports (JCR) y la obtención de un factor de de impacto (FI) de 3’085. Este es un hecho capital que habla de la verdadera dimensión del impacto de la investigación en urgencias en España. Es necesario potenciar e interrelacionar los grupos de investigación de los diferentes hospitales y sistemas de emergencias médicas, tanto localmente como entre las distintas comunidades autónomas, para que trabajen de forma coordinada y obtener así la masa crítica necesaria que permita formar una red temática de investigación cooperativa. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 118 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección General de hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 – 2015 Título III La línea de Relación con Atención Primaria CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 119 1. INTRODUCCIÓN El Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) de la Comunidad de Madrid establece siete líneas de trabajo, una de las cuales es la relación con Atención Primaria (AP). Dentro de esta línea se pueden enmarcar actividades concretas que permitan una mayor colaboración entre ambos. El ciudadano, demanda una continuidad en la asistencia y una atención integral dirigida a mejorar su calidad de vida. Por ello se hace necesario el uso racional y eficaz de los recursos sanitarios para garantizar la continuidad asistencial con los objetivos concretos de mejorar la calidad de los servicios y la rentabilidad del sistema. De esta forma, la coordinación entre niveles se hace imprescindible, pero va mucho más allá de lo que pueda ser necesario en la actividad diaria, y se convierte en un pilar esencial del Sistema Sanitario Público, que trata de dar una respuesta sanitaria integral, de calidad y satisfactoria para las necesidades del ciudadano. La continuidad asistencial implica responsabilidad bilateral tanto de los facultativos de los SUH como de los de AP, en el cumplimiento de criterios y acuerdos de derivación y/o seguimiento, consensuados, para favorecer la continuidad en el proceso de atención al paciente que precisa en un momento dado una atención urgente. Un porcentaje elevado de la población elige por iniciativa propia acudir a los SUH (69’1% según la Encuesta Oficial de Calidad de la CAM 2010) como puerta de entrada al sistema sanitario y el 15´1% son derivados por su médico de familia. No obstante el hecho de que un número significativo de atenciones realizadas en los SUH se resuelven y son dados de alta y, en muchos de ellos, se requiere el seguimiento ya desde este nivel asistencial, es fundamental la coordinación entre ambos niveles y sobre todo mejorar la calidad percibida por el usuario. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 120 Para la elaboración de este documento se ha recabado información aportada por todos los SUH, AP, Servicios de Cuidados Paliativos, Servicios Sociales y Dirección General de Atención al Paciente de la Comunidad de Madrid. Se han recogido las iniciativas y proyectos puestos en marcha en los diferentes hospitales de la Comunidad de Madrid en relación con la continuidad asistencial entre los SUH y AP, se han evaluado y se ha planteado un modelo de relación. Así mismo se han recogido modelos de relación para atender a pacientes concretos como son aquellos que se encuentran institucionalizados en residencias, pacientes con necesidades paliativas al final de la vida y aquéllos que no tienen cubiertas sus necesidades sociales básicas. Es especialmente importante la coordinación de ambos niveles asistenciales para la atención de dicha población. No obstante, la mejor coordinación que existirá y garantizará la relación fluida entre los diferentes niveles asistenciales y la tan deseada continuidad asistencial, vendrá definida por la progresiva Integración de los Sistemas de Información de los mismos. 2. OBJETIVO GENERAL: ESTABLECER UN MODELO DE COORDINACIÓN ENTRE AP Y LOS SUH EN LA COMUNIDAD DE MADRID 2.1. OBJETIVO ESPECÍFICO 1 ESTABLECER RELACIONES FLUIDAS DESDE LOS SUH PARA LA COORDINACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA. Los responsables de los SUH impulsarán la comunicación y colaboración entre ambos niveles y otros aspectos que a continuación se mencionan: CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 121 Acciones a realizar: • Consulta telefónica: Comunicación desde AP con el SUH a través de un teléfono corporativo con una disponibilidad continuada. La comunicación telefónica permite la resolución de dudas clínicas, informar con detalle sobre la derivación de pacientes en los que el manejo pueda ser complejo (desde el punto de vista clínico, social…etc.), pacientes que requieran una actuación puntual urgente, etc.... Este sistema permite evitar demoras en la atención de los pacientes más delicados y la pérdida de tiempo por parte del facultativo en recabar la historia y el motivo de derivación. • Otros tipos de consulta: o FAX: Principalmente para enviar informes clínicos, en tanto en cuanto no sea posible compartir Historias Clínicas en soporte electrónico. o Correo Electrónico: Para resolver dudas puntuales con un facultativo en ambos sentidos, información acerca de determinados pacientes complejos…etc. Su eficacia en este aspecto es muy alta. También permite estar en contacto con los Coordinadores de Centro. • Remitir de forma periódica aquellos aspectos relevantes que impliquen la relación con AP a los Directores de Continuidad Asistencial. Sería recomendable establecer contacto telefónico, o por Correo electrónico con los Directores de centros de Salud asignados a cada SUH. Ello permitiría detectar problemas comunes detectados en ambos niveles…etc. Además permite el desarrollo común de procesos integrados de patologías definidas, el contacto personal y el desarrollo de objetivos comunes. • Desarrollo de protocolos, vías clínicas, procesos conjuntos de actuación y derivación: Este aspecto es fundamental para optimizar las derivaciones urgentes y asegurar la continuidad asistencial, tanto CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 122 en temas de diagnóstico como de tratamiento basado en los criterios del Uso Racional del Medicamento. • Formación e Investigación: Hacer partícipes a los médicos de AP de Cursos, sesiones, proyectos de investigación, etc que se desarrollen en los SUH. • Facilitar e incentivar la rotación en el SUH de los médicos de los centros de salud asignados al hospital. 2.2. OBJETIVO ESPECÍFICO 2 FAVORECER VÍAS DE TRANSMISIÓN DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA ENTRE AMBOS NIVELES ASISTENCIALES. En el entorno del Área Única se están habilitando aplicaciones informáticas que facilitan compartir la información entre todos los niveles asistenciales como HORUS. De momento, la mayoría de los SUH y muchos centros hospitalarios aún no están informatizados, aunque se considera prioritario seguir en la línea de trabajo del desarrollo de los sistemas de información. Hasta su implantación se propone mejorar los medios de los que disponemos actualmente, teniendo en cuenta los recursos que tendremos en los próximos años a nuestro alcance. Acciones a realizar: 1) En relación con la derivación de pacientes desde A P a los SUH: • Es necesario definir y consensuar los criterios de derivación a los SUH siendo uniformes en toda la Comunidad de Madrid como corresponde al funcionamiento de un Área única en la que el paciente elige libremente donde quiere ser atendido. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 123 • Garantizar la calidad tanto formal como clínica del parte de derivación. 2) En relación con la derivación de pacientes desde los SUH a AP: • En los hospitales cuya historia clínica no esté informatizada es necesario que los informes de alta sean claros y con letra legible. • Los informes de alta deben de definir el seguimiento a realizar con el paciente de forma clara. Si el seguimiento se tiene que compartir con especialistas y citas en consultas externas, se tenderá progresivamente, a medida que las aplicaciones informáticas vayan evolucionando, a que se realicen todas las gestiones para que salga del centro hospitalario con la cita solicitada. • Se facilitará medicación unidosis al paciente, siempre que sea factible, hasta la próxima cita con su médico de Atención Primaria. Para ello se recomienda habilitar despachos de farmacia en la entrada/salida de los SUH. La tendencia progresiva será que los sistemas de información vuelquen el contenido de la prescripción realizada en las farmacias, a través de la integración de sistemas (Receta Electrónica). • Se realizará una prescripción según los criterios de Uso Racional del Medicamento vigentes en nuestra Comunidad. • Es importante la realización del seguimiento o valoración evolutiva estrecha por el médico de Atención Primaria que asegure la continuidad asistencial. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 124 2.3. OBJETIVO ESPECÍFICO 3 ESTABLECER MEJORAS EN LA COORDINACIÓN DE PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS EN RESIDENCIAS ENTRE AMBOS NIVELES ASISTENCIALES El aumento de la esperanza de vida hace que la edad de los pacientes que acuden al SUH sea cada vez mayor (25% en la encuesta de Calidad de 2010 de la CAM). Debido a las características de la sociedad actual, la incorporación de la mujer al mundo laboral y las situaciones económicas adversas, muchos de ellos se encuentran institucionalizados en Residencias. En la Comunidad de Madrid hay veintitrés mil plazas públicas, siendo ocupadas por mayores de 80 años el 80% de ellas. Existen distintos tipos de Plazas de Residencias de Mayores: a) Plazas Públicas: 1.- Gestión directa: Residencias Públicas de Gestión Pública 2.- Gestión indirecta: Residencias Públicas de Gestión Indirecta 3.- Concertadas: Residencias Privadas dentro de las cuales existen Plazas Concertadas b) Plazas Privadas: Teniendo en cuenta, que los mayores de 65 años representan el 25% de las urgencias hospitalarias, un 22 % precisan observación y un 25 % de ellos precisan ingreso hospitalario, consumen más de un tercio de los recursos sanitarios asistenciales. Por ello es necesario fomentar la coordinación entre ambos niveles asistenciales definiendo criterios de derivación para mejorar la calidad asistencial que se presta en los SUH a los pacientes institucionalizados en Residencias y aumentando la satisfacción de los mismos y sus familiares. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 125 Acciones a realizar: • Dar a conocer a los SUH las residencias de mayores de su zona, definiendo sus características, posibilidades técnicas y facultativos responsables de cada una de ellas. • Dar a conocer a los profesionales de las residencias la cartera de servicios del hospital correspondiente. • Facilitar desde el SUH la coordinación de la comunicación y colaboración con las residencias. Esto puede ayudar a la resolución de dudas clínicas, consultas y realización de determinadas pruebas diagnósticas, agilización de los tiempos de atención en el SUH, y la priorización de la atención de pacientes con mayor gravedad. Esta comunicación se puede realizar a través de: o Teléfono directo donde médicos/enfermeros los responsables de las residencias puedan acceder directamente a los SUH. La disponibilidad del mismo será de 24 horas. o Correo electrónico: Sirve para resolver dudas puntuales entre los facultativos en ambos sentidos, información acerca de determinados pacientes complejos. También permite estar en contacto con los responsables de las residencias de forma continua. Este contacto debería ser habitual con otros Servicios como Geriatría y/o Medicina Interna o FAX: envío mutuo de Documentación que se pueda precisar. Informes, etc…. • Fomentar la creación, mantenimiento y accesibilidad de sistemas informáticos integrados entre las residencias de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 126 mayores y los hospitales de referencia. Valorar la posibilidad de implantar nuevas Tecnologías en la Comunicación como Sistemas de Telemedicina que permita seleccionar o descartar derivaciones. • Realizar protocolos de actuación conjuntos sobre las patologías más prevalentes en pacientes institucionalizados y criterios de derivación de las mismas a urgencias (compartiendo los ya existentes, adaptándolos si es necesario o creando unos nuevos). Crear equipos de trabajo multidisciplinares y multiprofesionales para la elaboración de dichos protocolos de actuación y derivación. • Realizar reuniones periódicas entre el responsable de los SUH. y los responsables facultativos de cada una de las residencias. • Integrar a los profesionales de las residencias en los cursos, sesiones y jornadas realizadas en los hospitales que puedan ser de su interés. • Facilitar e incentivar la rotación de los médicos de las Residencias asignados al hospital por el SUH. 2.4. OBJETIVO ESPECÍFICO 4 ESTABLECER MEJORAS EN LA COORDINACIÓN DE PACIENTES CON NECESIDADES DE UIDADOS PALIATIVOS AL FINAL DE LA VIDA ENTRE AMBOS NIVELES ASISTENCIALES Los profesionales de los SUH comparten una filosofía semejante con los Equipos de Soporte Hospitalario Paliativo (ESHP), Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria Paliativo (ESADP) y profesionales de AP sobre la actuación paliativa precoz, la calidad de vida al final de la misma y la humanización en la atención de los pacientes con necesidades paliativas que CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 127 requieran la intervención de servicios específicos paliativos. Por ello es necesaria la coordinación de todos estos niveles asistenciales que consiga para conseguir una atención integral y continuada del paciente y su familia. En la actuación de los SUH se considera fundamental el conocimiento del punto de inflexión en el que el paciente requiere cuidados paliativos. En este sentido, a través del apoyo del SUH o, preferentemente, del propio ESHP se podría mejorar la accesibilidad y la eficiencia de los cuidados paliativos en pacientes oncológicos y no oncológicos, en el caso, que accedan al sistema sanitario a través de los SUH. Gracias a su valoración temprana, los profesionales pueden contar con las herramientas y formación que conduzcan al enfermo a circuitos y procesos que mejoren sus necesidades. La función de consultoría por expertos profesionales sirve para el apoyo en la toma de decisiones compartiendo conocimiento y experiencia, optimizando la accesibilidad a las Unidades de camas paliativas, orientando en aquellas situaciones que por su complejidad, no sólo clínica, lo requieran y facilitando la mejora continua en la actividad paliativa dentro de una actuación de análisis y abordaje de problemas. Según se propone en el Plan Integral de Cuidados Paliativos de la CAM 2010-2014, la asistencia específica paliativa de 24 horas es una de las necesidades prioritarias identificadas por los pacientes y su entorno, a las que este Plan quiere dar respuesta. No obstante, en la Comunidad de Madrid, la atención específica en Cuidados Paliativos tanto en domicilio como en la mayoría de los Hospitales (excepto las unidades de camas con personal específico de cuidados paliativos de enfermería), solo está cubierta desde las 8’00 hasta las 16 horas; por lo tanto los pacientes que necesitan atención fuera de este horario, habitualmente recurren a los Servicios de Urgencias, consultando a SUMMA-112 o acudiendo directamente al SUH CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 128 Acciones a realizar: • Cada Centro Hospitalario deberá establecer una figura de contacto, no necesariamente en el SUH, que se encargue de mantener contacto con los Dispositivos Asistenciales encargados de la Atención a estos pacientes, específicamente en aquellos centros hospitalarios que no disponen de ESHP. • Proponer incluir aspectos de la atención paliativa en las vías clínicas y protocolos de atención de procesos médicos y pediátricos, oncológicos y no oncológicos, de las diferentes especialidades, el momento óptimo y los criterios de derivación a Cuidados Paliativos. • Concienciar a todos los Servicios Hospitalarios de la importancia de la intervención paliativa precoz durante la última etapa de la vida, haciendo visible la actividad de los profesionales de Cuidados Paliativos. • Impulsar las derivaciones a los Equipos de Soporte Hospitalario Paliativo (ESHP) de enfermos susceptibles de recibir atención paliativa • Elaborar grupos de trabajo con médicos de urgencias y de otras Especialidades Médicas (sobre todo Medicina Interna, Geriatría y Oncología), AP, ESAD, PAL 24* y ESHP para la realización de protocolos, vías clínicas de actuación y circuitos de derivación de pacientes siendo uniformes en toda la Comunidad de Madrid. • Realización de sesiones conjuntas en los SUH de forma periódica y cursos de formación en el que puedan participar ESAD, ESHP, PAL 24 y profesionales de AP. *NOTA: PAL 24 : Plataforma de Atención 24 horas específica para Cuidados Paliativos, constituida por 6 médicos y 6 enfermeros ubicada en las instalaciones del SUMMA, que cubre las 24 horas de atención los 365 días del año. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 129 2.5. OBJETIVO ESPECÍFICO 5 ESTABLECER MEJORAS EN LA COORDINACIÓN DE PACIENTES QUE NO TIENEN SUS NECESIDADES SOCIALES BÁSICAS CUBIERTAS ENTRE AMBOS NIVELES ASISTENCIALES La Ley 11/2003, de 27 de marzo, de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid define las necesidades sociales como” las derivadas del derecho de la persona a realizarse como ser social en el ámbito convivencial, interpersonal y familiar, y en el relacional, entre el individuo y su entorno social”. Así mismo en el capítulo IV artículo 31 establece que en el marco de las funciones propias de los servicios sociales corresponde desarrollar en el nivel de Atención Social Primaria, entre otras, la siguiente función: ”Coordinación con el nivel de Atención Social Especializada así como con otros servicios para el bienestar que operen en el mismo territorio, de manera especial con los de salud, educación, cultura y empleo, con el fin de favorecer la atención integral de las personas.” Los SUH acogen un porcentaje no pequeño de pacientes en los que sus necesidades sociales están afectadas. En algunas ocasiones esta afectación es anterior a su entrada en el hospital: pacientes en exclusión social, pacientes con edad avanzada que viven solos sin familiares… En otras ocasiones dichas necesidades sobrevienen debido al motivo por el que acuden a los SUH.: pacientes con agravamiento de su patología crónica sin necesidad de ingreso, pacientes con incapacidad de sus cuidadores para su atención, cuidadores con incapacidad física o psíquica, abandono por parte de sus familiares en esta situación… Posiblemente en algunos casos, los SUH. serán el único contacto con el sistema socio-sanitario. A pesar de que el número de pacientes no es elevado, la estancia media tanto en los SUH como en la planta de hospitalización suele ser larga, afectando al bienestar del paciente, ya que no recibe la atención CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales más 130 adecuada al estar los hospitales diseñados para los cuidados de patologías agudas. Por tanto, según lo expuesto anteriormente por la ley, para garantizar que las necesidades sociales de los pacientes estén cubiertas es fundamental la coordinación de los SUH tanto con los Servicios Sociales de AP como de Atención Especializada y con los profesionales sanitarios y no sanitarios de AP, favoreciendo la atención integral de los mismos. Acciones a realizar: Asegurar la notificación desde los SUH de los pacientes con problemas sociales a AP garantizando la continuidad de cuidados y actuaciones burocráticas realizadas, evitando la duplicidad del trabajo. Este aspecto entra dentro de las atribuciones que tienen las unidades de Trabajo Social de los Hospitales. Alarmas en las Historias Clínicas Electrónicas de los SUH en los pacientes con problemas sociales para que mediante la identificación precoz se realice una intervención más eficaz. Fomentar el registro en Atención Primaria en el apartado definido de OMI-AP o AP-Madrid de los problemas sociales de los pacientes, así como de las actuaciones realizadas por trabajo social para poder ser consultadas desde HORUS, en el entorno del Área Única. Registro por parte de Trabajo Social de Atención Especializada en un medio que pudiera ser consultado tanto desde Primaria como desde otros Centros de Especializada, en sistemas de información compartidos como HORUS. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 131 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección general de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 – 2015 Título IV Relaciones con los Servicios de Medicina Interna CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 132 1. INTRODUCCIÓN. SITUACIÓN ACTUAL DE LAS URGENCIAS HOSPITALARIAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID. Método: Encuesta por correo electrónico a los jefes y coordinadores de Urgencias de los 22 Hospitales de la Comunidad de Madrid, agrupados en 3 grupos, Madrid Capital, Hospitales del Noroeste y Hospitales Nuevos. El análisis de los datos recogidos de la totalidad de los Hospitales a falta del Hospital Infanta Sofía recoge las siguientes conclusiones:. o Dependencia orgánica y funcional del Servicio de Urgencias: Sólo los Hospitales Nuevos y el Hospital de Fuenlabrada dependen del Servicio de Medicina Interna, lo que se traduce en términos de porcentaje en que un 70% de los Servicios de Urgencias de Madrid depende de la Dirección Médica y sólo un 30% depende de Medicina Interna. o Categoría Responsable del Servicio de Urgencias: En la mayoría de los Servicios de Urgencias de la Comunidad de Madrid el Responsable de Urgencias tiene categoría de Coordinador de Urgencias y en muchos de ellos está remunerado como Jefe de Sección, sólo en 4 hospitales según la encuesta tienen la categoría de Jefe de Servicio que son Fundación Jiménez Díaz, Hospital de Valdemoro, Hospital de Leganés y Hospital universitario Fundación de Alcorcón. o Plantilla de facultativos de los Servicio de Urgencias: En números absolutos los médicos de plantilla de los servicios de Urgencias de todos los Hospitales de Madrid se resume en el siguiente cuadro. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 133 Plantilla 396,00 nº fijos 98,00 nº interinos 118,00 nº eventuales 197,00 nº adjuntos guardia 62,50 nº residentes de guardia 145,00 Nº internistas en plantilla de Urgencias 31,07% o La plantilla media es de 18-20 médicos adjuntos por Servicio lo cual es variable dependiendo de las características de cada Hospital, de los cuales sólo el 28% tiene carácter fijo, lo cuál también varía habiendo plantillas del 100% fijas en la Fundación Jiménez Díaz y en el Hospital de Valdemoro y plantillas sin ningún fijo en todos los hospitales nuevos. Es decir el 72% de los médicos de los SUH es interino o eventual. o El número de residentes de guardia tiene una media de 6.5 residentes por guardia, pero este dato es completamente engañoso, si lo analizamos según zonas y tipo de Hospital los datos se agrupan de la siguiente manera. o Hospitales de la Capital incluido Puerta de Hierro que ahora es periférico (Hospitales Grandes): La media de residentes por guardia es de 15. o Hospitales del Noroeste (Hospitales Periféricos, más pequeños): La media de residentes por guardia es de 4.5, salvo el Hospital de Alcalá de Henares que tiene 18 residentes por guardia, incluso superior a otros Hospitales de mayor tamaño. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 134 o Hospitales Nuevos: Ningún residente por guardia. El porcentaje de internistas en la plantilla de médicos de los Servicios de Urgencias es de un 31%. o Tipo de estructura del Servicio de Urgencias: En este punto se preguntaba si existía una puerta única o diferenciada en patología médica, traumatología, cirugía, ginecología y pediatría . Los datos recogidos concluye que el 50% de los Hospitales tiene una puerta única frente a un 50% que tienen una puerta diferenciada por especialidades. o Médicos de Guardia en el Centro. Este dato también sufre importantes variaciones dependiendo de las características del Hospital, unido a que no todo el mundo contestó igual la encuesta porque no se entendió la pregunta de la misma forma, y hay quien ha contestado el número total de facultativos de guardia por centro, otros el número de internistas y otros no contestaron. Con los datos recogidos se concluye que: o Hospitales de la Capital incluido Puerta de Hierro que ahora es periférico (Hospitales Grandes): La media de médicos por guardia es de 42. o Hospitales del Noroeste (Hospitales Periféricos, más pequeños): La media de médicos por guardia es de 20. o Hospitales Nuevos: La media de médicos por guardia es de 18. o Áreas Comunes Medicina Interna. Este dato también sufre importantes variaciones dependiendo de las características del CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 135 Hospital, el 50% de los Hospitales, los servicios de Urgencias no comparten ninguna Área con el Servicio de Medicina Interna, en 3 de ellos se comparte la sala de Observación (La Princesa, El Henares y El Tajo), 1 de ellos comparte la UCE y algunas consultas (Gregorio Marañón) y 1 de ellos comparte las Sesiones clínicas y las consultas (Fundación Jiménez Díaz). o Ingresos en Medicina Interna. Este dato también tiene importantes variaciones dependiendo de las características del Hospital, unido a que no todo el mundo contestó igual la encuesta porque no se entendió igual la pregunta, pero aproximadamente se puede concluir que el número de pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Interna supones un 24% del total de los Ingresos. o Hospitales de la Capital incluido Puerta de Hierro que ahora es periférico (Hospitales Grandes): El porcentaje de pacientes ingresados en Medicina Interna es del 27.5%. o Hospitales del Noroeste (Hospitales Periféricos, más pequeños): El porcentaje de pacientes ingresados en Medicina Interna es del 36.9%. o Hospitales Nuevos: El porcentaje de pacientes ingresados en Medicina Interna es del 30%. o ¿Existe UCE (unidad de corta estancia) y de quien depende de Urgencias o de Medicina Interna?. En un 30% de los Hospitales de la Comunidad de Madrid existe UCE (aproximadamente 7 hospitales), en el 50% de ellos depende de Medicina Interna, en 2 de ellos únicamente de Urgencias y en 1 de ellos de ambos. o Consultas de alta Resolución; El 32% de los Hospitales de la Comunidad de Madrid tienen Consultas de Alta Resolución, en un CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 136 40% de ellos son del servicio de Urgencias, en otro 40% son compartidas por Urgencias y Medicina Interna y en el 20% restante son sólo de Medicina Interna, algunos no especificaron la respuesta. o Media de Pendientes de ingreso y ¿ Quien ve los pendientes de ingreso?: La media de pacientes que esperan ser ingresados en Urgencias en los hospitales madrileños es aproximadamente de 12.9 pacientes / día, pero este dato medio tiene desviaciones extremas en su calculo, que oscilan entre valores mínimos de 0 (Alcalá de Henares) y 30 – 35 en Hospitales como Puerta de Hierro, Leganes y el Infanta Leonor. Si quitamos estos extremos posiblemente la media se corrige a la cifra de 15 pacientes / día. En el 54% de los Servicios de Urgencias los pacientes que permanecen en Urgencias en espera de cama dependen del Servicio de Urgencias, en algunos de estos es un modelo compartido junto con el servicio asignado y en un 46% es únicamente del servicio asignado el responsable de dichos pacientes. o Estancia Media Medicina Interna: La estancia media de los pacientes ingresados en medicina interna de la comunidad de Madrid es de 9.9 días. Si lo analizamos por cada una de las zonas establecidas, los datos son los siguientes: o Hospitales de la Capital incluido Puerta de Hierro que ahora es periférico (Hospitales Grandes): La estancia media de los pacientes ingresados en medicina interna de la comunidad de Madrid es de 12,9 días o Hospitales del Noroeste (Hospitales Periféricos, más pequeños): La estancia media de los pacientes ingresados en medicina interna de la comunidad de Madrid es de 9,5 días CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 137 o Hospitales Nuevos: La estancia de los pacientes ingresados en medicina interna de la comunidad de Madrid es de 7,3 días. o ¿Existen salas de Preingresos y/o sala de Prealtas?: En el 14% de los hospitales existe sala de preingresos y en el 28% existe sala de prealtas. o ¿ Existe Mesa de Camas? En el 62 % de los Hospitales de Madrid existe mesa de camas y los servicios de Urgencias estan representados en la totalidad de los mismos con una excepción el el Hospital Fuenlabrada. o ¿Medicina interna hace guardias en Urgencias? En un 38% de los casos los facultativos de medicina interna realizan guardias en los Servicios de Urgencias aunque el número de estas es variable desde 4 o 5 hasta 30 al mes. o ¿Se consulta la orden de Ingreso en Medicina Interna? No se consulta la orden de ingreso en medicina interna en la mayoría de los hospitales (95%) con excepción del hospital de alcorcón. En cambio, aproximadamente en el 60% de los hospitales Si se consulta el ingreso en otras especialidades en especial en especialidades quirúrgicas. o ¿Qué Servicio es el responsable de la Observación de Urgencias? En el 90% de los hospitales la sala de Observación depende de los servicios de Urgencias, sólo en 2 hospitales el de Fuenlabrada y el de Arganda la Observación depende de Medicna interna. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 138 1.1. Perspectiva de Medicina Interna La atención sanitaria en el ámbito de trabajo de Urgencias ha evolucionado en los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid de manera muy importante en los últimos 30 años. Se ha pasado de la existencia de una pequeña puerta de entrada para “urgencias”, a la necesidad de desarrollar Servicios Altamente Especializados con un área de trabajo muy extensa para atender a pacientes “urgentes”. Paralelamente a este cambio arquitectónico, existen plantillas de urgencias Hospitalización. independientes de los otros Servicios de Independientemente de la forma organizativa que se haya adoptado en cada centro (secciones dependientes de servicios; servicios independientes), en algunos de ellos es evidente el peso que han tenido y tienen los facultativos especialistas en Medicina Interna en este ámbito de trabajo. Es más, si excluimos la patología pediátrica, traumatológica, obstétrica y quirúrgica con necesidad de intervención inmediata, nos quedaremos con un porcentaje significativo de pacientes. Es precisamente con este grupo de pacientes, en el que los ámbitos de trabajo de hospitalización y atención ambulatoria de los servicios de Medicina Interna, siguen manteniendo una especial relación (independientemente, de la forma organizativa que se tenga para atender el área de Urgencias). Con estas premisas, resulta evidente, la necesidad de contemplar estrategias de desarrollo profesional coherentes tanto desde el punto de vista del sistema de atención sanitaria en su conjunto, como desde el punto de vista de los hospitales y sus servicios. En los últimos veinticinco años, hemos asistido a la transformación de la demanda asistencial en las urgencias de los hospitales. Se ha producido un incremento muy notable del número de consultas que se traduce en 2. 689.985 atenciones durante 2010. Simultáneamente, se ha producido la adscripción de personal específico a la atención de la demanda urgente, 24 horas al día durante todo el año, para resolver los problemas que presenta la fase aguda del enfermar. No todos los hospitales de Madrid han evolucionado de la misma manera. En eso, la historia de cada centro y sus peculiaridades organizativas tienen mucho CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 139 que ver, pero podemos decir que, actualmente, existen tres modelos de funcionamiento: 1.- Hospital General de Grandes Dimensiones (llamémosle Terciario) en los que los servicios de urgencias son independientes del resto de las especialidades médicas y quirúrgicas. Están liderados por un Coordinador dependiente de la Dirección Gerencia o Dirección Médica, con plantilla propia, que se nutre fundamentalmente de médicos especialistas en Medicina Interna y Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Puede encontrarse también a otros especialistas (Geriatras, Alergólogos, Reumatólogos, Cirujanos...) que en un momento dado optaron por trabajar en los servicios de urgencias y que se incorporaron a la categoría de médicos de urgencia hospitalaria (creada en el Real Decreto 866/2001 y aplicada a la Comunidad de Madrid en el Decreto 47/2003 de 3 de abril) que es la que se ocupa cuando se trabaja en dichos servicios. Junto a esta plantilla existe un personal de guardia de la casi totalidad de las especialidades médicas y quirúrgicas que atienden problemas urgentes internos y externos y médicos residentes de las especialidades que oferta el hospital. 2.- Hospital General de Medianas Dimensiones. En los que existe una plantilla de urgencias y especialistas de guardia de algunas especialidades. El Coordinador está equiparado a un Jefe de Sección pero es independiente del Servicio de Medicina Interna. 3.- Hospital General de Comunidad. Existen unos especialistas básicos de guardia: M. Interna, Traumatología, Cirugía General, Ginecología, Anestesia y especialistas en Medicina de Familia. La dependencia jerárquica liga las Urgencias al Servicio de Medicina Interna, pero el personal no es intercambiable. Es decir, el SUH depende de Medicina Interna pero la Plantilla es independiente y los médicos internistas no trabajan en Urgencias. En el Anexo I se realiza un análisis exhaustivo de las Plantillas de los Servicios de Urgencias Hospitalarios de la CAM. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 140 La tipología de las urgencias también tiene peculiaridades en función de la ubicación de los diferentes hospitales y las características de la población referenciada a ellos. Obviamente no es igual un centro localizado en zonas periféricas donde la población es joven y aparece un número importante de urgencias relacionadas con ginecología y obstetricia y pediatría, que los hospitales ubicados en el caso urbano de Madrid capital cuyas poblaciones presentan un envejecimiento notable. La implantación de los sistemas de clasificación o triaje estructurados ha posibilitado disponer de información acerca de la distribución de las peticiones de atención en función de los motivos de consulta y de la prioridad con la que requieren ser atendidos cada uno de ellos. En la mayoría de los hospitales madrileños, siguiendo el código de colores del sistema de Manchester, aproximadamente los motivos de consulta con prioridades 4 y 5 (patología no urgente) representan casi las dos terceras partes de la actividad en los SUH. Una quinta parte corresponde a pacientes con prioridad 3, con problemas potencialmente graves. Los enfermos con prioridades 1 y 2 son fácilmente identificables y deberían ser atendidos de forma precoz. Tradicionalmente se ha hablado de urgencia médica y urgencia quirúrgica, con un reparto del 60% y 40%, respectivamente. Con oscilaciones en función del número de especialistas de guardia en los centros y sobre todo de la presencia o ausencia de especialistas en formación. Sin embargo, independientemente del modelo organizativo y de la dependencia jerárquica, lo cierto es que los SUH se convierten en proveedores para el resto de servicios que pasan a ser sus clientes. Medicina Interna no es un cliente exclusivo, recibe sólo entre el 20 y el 30% de los ingresos generados desde los SUH. Pero para Medicina Interna, el SUH es el principal proveedor de pacientes que requieren hospitalización, prácticamente el 95% de sus ingresos proceden del SUH y una parte nada despreciable de las peticiones de consultas ambulatorias y en su momento de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 141 la derivación hacia modelos alternativos a la hospitalización convencional son dirigidos desde el SUH. En concreto, en la Comunidad de Madrid se produce una media mensual de 13000 ingresos por causas médicas procedentes de los SUH. Este aspecto adquiere mayor trascendencia en un entorno de libre elección de especialistas y del área única. El SUH se convierte en estratégico para el resto de servicios del hospital. Desde esta perspectiva se deben establecer líneas de colaboración. La saturación de los servicios de urgencias es un problema que afecta prácticamente a la mayoría de los países, independientemente de su nivel socioeconómico. Obviamente también afecta a los hospitales de la Comunidad de Madrid. Ya se han comentado en apartados anteriores las causas que producen este tipo de situaciones, de las cuales la falta de camas para ingreso es la principal, como así avalan numerosas publicaciones. La dinámica lógica y moderna de los Servicios médicos y quirúrgicos debe tender a la optimización de un recurso costoso: la cama hospitalaria. Los Servicios Medicina Interna están también insertos en este contexto asistencial. En la elaboración de este Plan Estratégico deberíamos ser capaces de contestar a estas preguntas: • ¿Qué espera Medicina Interna del SUH? • ¿Qué espera el SUH de Medicina Interna? • ¿Qué esperan de cara al futuro los profesionales de uno y otro servicio? Algo muy sencillo y muy complejo a la vez. Los profesionales de Medicina Interna y los de Urgencias aspiran a trabajar de forma ordenada de tal manera que puedan desarrollar su carrera profesional, mezcla de aspiraciones intelectuales, económicas, de prestigio y fundamentalmente de dedicación a las personas y al problema del enfermar. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 142 ¿Qué pueden hacer los SUH y Medicina Interna? La adecuada coordinación de ambas puede posibilitar una actuación clínica de calidad, eficiente y de elevada repercusión en el funcionamiento de todo el hospital. Garantizar la continuidad asistencial ha demostrado ser la herramienta mas rentable de cualquier sistema ya que disminuye duplicidades, errores y consumo de recursos innecesarios. En ese sentido establecer circuitos rápidos de atención a pacientes ambulantes o delimitar procesos que requieren atención secuencial hospitalaria y domiciliaria, por ejemplo, podrían ser las nuevas vías de interrelación entre ambos servicios, dejando abierto un camino de intercambio de algunos profesionales que, en un momento dado, solicitasen su reubicación. Existe además un punto crítico de conexión que es la formación de los residentes de Medicina Interna con respecto a la atención urgente de los enfermos. 2. ESTRATEGIAS DE RELACIÓN SERVICIO DE URGENCIA HOSPITALARIO- MEDICINA INTERNA Es evidente que el adecuado funcionamiento de un determinado servicio hospitalario repercute positivamente en el resto del centro. Históricamente se han detectado problemas concretos que afectan a ambos servicios, y que de forma gradual se van resolviendo, siempre adaptándose a las condiciones estructurales y funcionales de cada centro. Así, todavía resultan críticos en los SUH, los pacientes que una vez ingresados quedan pendientes de cama de hospitalización. En el mismo sentido, estos retrasos en el ingreso, que pueden ir desde unas pocas horas hasta varios días, son conflictivos para ambos servicios. Para el servicio de Medicina Interna por el atraso en el inicio del proceso diagnostico y los consiguientes cambios de tratamiento, así como por la prolongación inapropiada de estancias hospitalarias. Otro problema que surge paralelo al CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 143 envejecimiento progresivo de la población y al mayor conocimiento científico y tecnificación de la medicina, es que cada vez surgen más necesidades de estudios específicos y especializados, que conllevan una masificación de nuestras consultas y a las nada deseables listas de espera. Este problema es máximo, cuando como ocurre a diario en los SUH hay pacientes con patología potencialmente grave, y que se beneficiarían de un estudio concreto sin necesidad de ser ingresado. Esto nos obliga a desarrollar modelos de gestión eficaces para atender dichas necesidades. En este sentido, las consultas de diagnóstico rápido o atención inmediata han proliferado en nuestro entorno en respuesta a esta necesidad real, con buenos resultados. En el Anexo 1 se hace un estudio de las Consultas rápidas de los Hospitales de la CAM. 2.1. ELABORACIÓN DE PROPUESTAS Tras la evaluación de todos estos puntos que son clave en la colaboración entre los SUH y los SMI los temas concretos que deben ser objeto de nuestro trabajo para los próximos años en el entorno de la libre elección son básicamente: • La gestión de pacientes pendientes de ingreso en planta de hospitalización • La gestión de pacientes que requieren estudio preferente a través de la implantación de consultas de diagnóstico rápido 2.1.1. Gestión de pacientes pendientes de ingreso en planta de hospitalización Para paliar en la medida de nuestras posibilidades este problema creemos importante la implantación de las siguientes propuestas: CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 144 Comunicación diaria del estado de ambos servicios Por parte del Servicio de Medicina Interna a través de su jefe de servicio, de sección o persona designada a tal efecto, debe informar del número de camas disponibles (camas libres/altas previstas) en cada jornada. El Servicio de Urgencias a través de su responsable debería facilitar el número de pacientes ingresados así como de la previsión de los mismos. Aunque estos datos son previsibles en muchos casos, este flujo de información diaria es deseable, sobre todo en los periodos de mayor actividad asistencial. Dependiendo de la estructura, tamaño y organización funcional de cada hospital, se puede llevar a cabo a través de instrumentos fijados y creados con este objetivo, como las mesa de camas o con comunicación directa. Previsión del día del alta y entrega precoz de informes antes de las 12 de la mañana Teniendo en cuenta que las estancias hospitalarias en muchas de las patologías que ingresan en planta de hospitalización son predecibles, se planeará e informará a pacientes y familiares, desde el momento del ingreso, la previsión de la fecha del alta. Se favorecerá la creación de salas de postalta y el día de la salida del paciente del hospital, la entrega precoz de informes. Impulsar la implantación de vías clínicas en las patologías más frecuentes que son causa de hospitalización (ej. IC, EPOC reagudizado.....) Dado que la aplicación de estos mapas de trabajo, ha demostrado ser una buena herramienta de gestión clínica en nuestros servicios, es prioritaria la definición, puesta en marcha y adaptación de las mismas a cada centro. En este sentido, su puesta en común con el SUH, es esencial para la selección de pacientes candidatos desde la entrada al hospital, y a través de una adecuada coordinación entre los profesionales de los distintos servicios, comenzar con su implementación precoz. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 145 Puesta en común de protocolos clínicos Entre ellos se incluyen los protocolos de diagnóstico, de tratamiento o de investigación, en relación a las patologías médicas prevalentes (ej. síndromes constitucionales, estudio de anemia, etc ....) para conseguir líneas de actuación común que seguro mejoran la funcionalidad de ambos servicios. 2.1.2. CONSULTAS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO Los objetivos de puesta en marcha de esta iniciativa pasan por proporcionar una atención especializada rápida, eficaz y ambulatoria para patologías médicas potencialmente graves. Inicialmente hay que tener en cuenta que los SUH son la vía final común de muchos pacientes con problemas médicos no resueltos y con sospecha de patologías de las que no se debe demorar su diagnóstico y tratamiento. Son por tanto lugares claves para la selección de pacientes candidatos para dichas consultas. En este sentido se plantean las siguientes propuestas: Creación de consultas de diagnóstico rápido En los próximos años y en el entorno de la libre elección se hace esencial la creación de consultas externas a las que puedan ser derivados de forma rápida y eficaz, pacientes con patología grave, sospechosa de malignidad o cualquier otra de la que no se deba demorar su diagnóstico. Consultas que en el entorno que nos ocupa deberán estar abiertas a los SUH. De hecho se han tomado más iniciativas desde los propios SUH en este sentido, como se describe en el Anexo I de este Plan. Dependiendo de la estructura y disponibilidad de cada centro pueden ser consultas específicas para diagnóstico rápido, orientación diagnóstica o agendas ya diseñadas a las que se remitan pacientes desde el SUH con prioridad en las citas. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 146 Es esencial la difusión de su puesta en marcha y funcionamiento, a través de sus Jefes de Servicio, para el conocimiento por parte de los profesionales que atienden los SUH. Como en el caso de la hospitalización, es primordial la difusión y conocimiento de los protocolos de diagnostico que se van a implementar para favorecer su puesta en marcha precoz, incluso desde los propios SUH. 3.ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL. UNIDADES DE CORTA ESTANCIA La situación actual de los SUH, especialmente en los hospitales terciarios, ha obligado a replantearse su actividad poniendo especial énfasis en su circuito asistencial. Los factores que ocasionan la saturación de urgencias, tanto externos como internos, son difícilmente modificables desde dentro de los propios SUH. Para ello habría que aumentar los niveles asistenciales externos al hospital y optimizar y dinamizar la hospitalización. Siempre surge la pregunta de si el paciente agudo valorado en el SUH que necesite de recursos sanitarios tanto para diagnóstico como tratamiento debe quedar siempre hospitalizado o bien pueda recibir atención en otro nivel asistencial. Los Hospitales de Agudos son el último eslabón de la cadena asistencial. Tienen a su disposición los medios técnicos y humanos más sofisticados. Su finalidad es alcanzar la curación, estabilización y recuperación de los pacientes más complejos. Por todo ello son los centros sanitarios más costosos para la administración. A parte de estos centros, nuestro sistema de salud cuenta con hospitales secundarios, unidades de media estancia o convalecencia, unidades de larga estancia, residencias asistidas y no asistidas, unidades de cuidados paliativos, centros sociosanitarios, centros de día…y Atención Primaria. 3.1. Hospitalización convencional El problema de los servicios de urgencias no es solo de entrada sino también de salida. La hospitalización “convencional” entiende el ingreso para alcanzar CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 147 diagnostico y tratamiento completos. Si bien es cierto que el momento del alta se ve frenado por problemas de deterioro clínico, funcional y fragilidad social que estaban presentas previo al ingreso y que las familias y los pacientes buscan solucionar durante la hospitalización. Esta problemática se solucionaría con un sistema en el que los recursos sociales y sanitarios estuviesen fuertemente cohesionados y contando con recursos dentro de nivel secundario y primario reales y no ficticios. La realidad es que habría que reservar la hospitalización en centros altamente tecnificados para aquellos pacientes más complejos que necesiten medios diagnósticos y/o terapéuticos (médicos y/o quirúrgicos) que no puedan ser ofrecidos en otros niveles asistenciales. El momento del alta debería establecerse cuando la situación del paciente permita continuar y finalizar diagnóstico y/o tratamiento en otro nivel asistencial. Un “alta precoz adecuada” de un hospital terciario supone una serie de beneficios no solamente desde el punto de vista de la gestión económica sino también para el propio paciente. La hospitalización trae consigo numerosas complicaciones médicas, iatrogénicas y gran deterioro funcional. Mediante estancias cortas se podrían resolver la mayoría de los episodios agudos. Debería, en cualquier caso, intensificarse el soporte domiciliario de los enfermos crónicos, a la vez que deben potenciarse los centros de crónicos pensados para dar una atención adecuada no basada en la alta tecnificación. Los excesivos costes de hospitalización, en un contexto de limitación presupuestaria, obligarán a los médicos a situar el acto clínico fuera de este ámbito. 3.2. Recursos alternativos En los SUH se han ido desarrollando una serie de recursos alternativos a la hospitalización convencional que sirven de drenaje para determinados pacientes y así evitar ingresos inadecuados en hospitales altamente tecnificados. Se trata de unidades bien físicas o virtuales que dan respuesta a problemas específicos y, entre las que hay que destacar las salas de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 148 observación, Unidad de Corta Estancia (UCE), Unidad de dolor torácico ( UDT), Consulta de Referencia de Urgencias (CRU) tras alta precoz y Hospitalización a Domicilio (HAD). Estas Unidades que se pueden constituir dentro de los SUH deben estar al servicio del hospital. No tienen o no deberían tener un objetivo finalista en sí mismo sino en función del interés asistencial, docente e investigador del servicio, al margen de las distintas colaboraciones por procesos que se desarrollen con distintos servicios del hospital y de fuera del hospital. 3.3. Unidades de Corta Estancia Las Unidades de Corta Estancia de Urgencias (UCE) son unidades de hospitalización alternativa a la convencional que han ido consolidándose con un rol claramente definido dentro de muchos Hospitales. Las UCE se han comportado no solo como unidad terapéutica sino también diagnóstica. Los objetivos de las UCE más importantes son los siguientes: Objetivos principales: • Optimizar las estancias hospitalarias de los pacientes con enfermedades crónicas agudizadas. • Mejorar el drenaje de los SUH. Objetivos secundarios: • Disminuir el impacto de los ingresos urgentes sobre la actividad programada. • Establecer una alternativa a los ingresos convencionales. Dichas unidades deben ser útiles, no sólo en función de la disminución de ingresos, sino como influencia en la optimización de recursos hospitalarios, adecuando ingresos y estancias hospitalarias. Por adecuación de ingresos entendemos que un número importante de pacientes no se benefician del ingreso en unidad especializada. Por adecuación de estancias entendemos la CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 149 disminución de estancias inadecuadas en base a tres conceptos: estancia adecuada, agrupación de pacientes separándolos de la dinámica preestablecida de la unidad especializada, y motivación del personal. Las casuísticas presentadas en diferentes trabajos son difícilmente comparables por la heterogeneidad de estas unidades, en su mayoría unidades de observación de urgencias o unidades médicas de corta estancia adscritas a Urgencias o a Medicina Interna. Respecto al perfil de pacientes ingresados, las edades varían de forma significativa con una media de edad de 70 años. Las patologías más frecuentes de ingreso son las descompensaciones de patologías crónicas (Insuficiencia Cardiaca y EPOC), infecciones (respiratorias, urinarias), síncope, arritmias, diarrea, hemorragias digestivas y obstrucciones intestinales. Los pacientes críticos, los que tienen claros criterios de ingreso convencional o los que están en situación paliativa terminal son inadecuados para estas unidades y suponen una mala utilización de las mismas, dificultando así el apoyo que dichas áreas deben proporcionar a los SUH. En la tabla 1 se exponen los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRDs) más frecuentes en las UCEs. Hay 25 que abarcan casi la mitad de todos los ingresos, destacando el 127, 541, 88, 97,544, 101, 102, 90, 814 y 542. (Ver Tabla 1): CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 150 TABLA 1: GRDs MÁS PREVALENTES EN LA UCE Grupo relacionado con los diagnósticos (GRD) 127 (insuficiencia cardiaca & shock) 541 (trastornos respiratorios exc. infecciones, bronquitis, asma con cc mayor) 321 (infecciones de riñón & tracto urinario en edad>17 sin cc) 175 (hemorragia gastrointestinal sin cc) 183 ( esofagitis, gastroenteritis & trastornos digestivos misceláneos edad>17 sin cc) 142 ( sincope & colapso sin cc) 88 (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) 814 (gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad>17 sin cc) 139 (arritmias cardiacas & trastornos de conducción sin cc) 181 (obstrucción gastrointestinal sin cc) 97 (bronquitis & asma edad>17 sin cc) 138 (arritmias cardiacas & trastornos de conducción con cc) 544 (ICC & arritmia cardiaca con cc mayor) 320 (Infecciones de riñón & tracto urinario edad>17 con cc) 87 ( edema pulmonar & insuficiencia respiratoria) 141(síncope & colapso con cc) 813 ( gastroenteritis no bacteriana y dolor abdominal edad>17 sin cc) 189 (otros diagnósticos de aparato digestivo edad>17 sin cc) CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 151 102(otros diagnósticos de aparato respiratorio sin cc) 182 (esofagitis, gastroenteritis & trastornos digestivos misceláneos edad>17 con cc) GRD: Grupo Relacionado de Diagnósticos; cc: complicaciones; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva Altas de la UCE La UCE desarrolla su actividad asistencial durante las 24 horas de todos los días del año por lo que el número de altas generadas en estas unidades en horarios no convencionales (tardes de días laborables, fines de semana) es mayor que en el resto de servicios. En este sentido, un porcentaje elevado de las altas en las UCEs se producen durante los fines de semana. El destino al alta es casi el 90% a domicilio. Puede destacarse el desarrollo creciente que pueden ir teniendo las unidades de Hospitalización a Domicilio, la creación de consultas de referencia y la relación establecida con otras consultas de especialistas. En algunas ocasiones se producen altas a centros de apoyo para continuar tratamiento, tras diagnóstico sindrómico y estabilización inicial. El resto de altas son traslados internos junto con una ínfima tasa de mortalidad deben ser acordes a lo esperado. Es aconsejable que el porcentaje de traslados internos por mala evolución clínica en UCE sea bajo pues podemos suponer que quizás el ingreso en esta unidad fue incorrecto. El modelo de funcionamiento de las UCE debería exportarse, en cierto modo, al resto del hospital. En especial la gestión de procesos médicos y quirúrgicos los 365 días a la semana que es el horario formal de enfermar. La actividad asistencial debe adaptarse lo máximo posible al modelo normal de enfermar (24 horas x 7 días a la semana). CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 152 4. PLAN DE DESARROLLO PROFESIONAL SUH-MI 4.1. Objetivo Definir un sistema de desarrollo profesional coherente para los facultativos especialistas en Medicina Interna no dependiente del ámbito de trabajo en el que se desarrolla su actividad. Este sistema de desarrollo también podría ser aplicado a otras especialidades. En el contexto del futuro Real Decreto sobre Troncalidad se dará la posibilidad administrativa a este tipo de desarrollos. 4.2. Acciones o propuestas concretas Valoración de méritos para OPE La Oferta Pública de Empleo (OPE) de la administración para los especialistas en Medicina Interna, debiera computar de la misma forma el tiempo trabajado en el ámbito de Urgencias que en los demás ámbitos de trabajo (planta de hospitalización, atención domiciliaria, etc.). El ejemplo a seguir es el ya dado en las OPE de 2009-2010. Esto no impediría tampoco que, adicionalmente a lo anterior, se pueda contemplar de manera específica como un mérito diferenciado una especial dedicación a un ámbito de trabajo concreto. Valoración de méritos para Carrera Profesional La valoración de méritos para la Carrera Profesional de los profesionales de sanitarios de la Comunidad de Madrid, debiera igualmente computar los tiempos de trabajo de cada profesional de manera uniforme, independientemente de su ámbito de trabajo o servicio de adscripción. 5. FORMACIÓN ESPECÍFICA EN LOS SUH DE LOS RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA 5.1. INTRODUCCIÓN CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 153 Uno de los pilares más importantes para garantizar una adecuada calidad asistencial en urgencias es la formación específica en este campo del personal sanitario. La diversidad de la patología, el volumen de pacientes y las situaciones que se viven de forma cotidiana en los SUH permiten que las guardias y los períodos de rotación en urgencias constituyan un elemento docente y asistencial básico e indiscutible para la formación de los futuros especialistas en Medicina Interna. 5.2. OBJETIVO El objetivo de este apartado es especificar el itinerario formativo en los SUH específico para los facultativos de Medicina Interna dentro del programa actual de formación como médicos internos residentes (MIR). Un aspecto común en la formación de cualquier especialista, y de un modo particular de Medicina Interna, durante la estancia en urgencias es la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes en materia de comunicación, Procesos Asistenciales Integrados prioritarios en Urgencias, Guías de Práctica Clínica, Medicina Basada en la Evidencia, uso de fuentes documentales en internet, investigación clínica aplicada, análisis crítico de la literatura, efectividad clínica y eficiencia en el uso de los recursos. 5.3. LA FORMACIÓN EN URGENCIAS DURANTE LA RESIDENCIA EN MEDICINA INTERNA Los médicos especialistas en medicina interna consiguen una formación diversa en urgencias durante su período de residencia (MIR). El programa de formación de Medicina Interna ha sido verificado por el Consejo Nacional de Especialidades Médicas y se ha publicado en la orden SCO/227/2007 del BOE del 7 de febrero de 2007. En dicho programa se contempla claramente la formación del residente de Medicina Interna en urgencias. En el punto 3.1 del programa: Definición y principios básicos se especifica que “los internistas aportan su polivalencia en la hospitalización de agudos y en CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 154 las urgencias, son un eje vertebrador en el hospital, ejercen funciones de consultoría en atención primaria y ofrecen aspectos innovadores en las áreas alternativas a la hospitalización convencional así como en el ámbito sociosanitario”. En el punto 4.1.7 del Campo de acción del internista (valores y capacidades especiales dentro del ámbito hospitalario) se puntualiza la capacidad que debe adquirir el internista para la: “Atención al paciente que presenta una emergencia o requiere una atención urgente: la formación como generalista y su experiencia en el cuidado continuo del paciente durante todo el proceso hospitalario, hacen que el internista sin perjuicio de la participación de otros profesionales, esté bien capacitado para la atención de emergencias y solución de problemas urgentes en los diferentes niveles de la urgencia hospitalaria. Estas capacidades incluyen el manejo clínico de los pacientes atendidos en las nuevas áreas conocidas como alternativas a la hospitalización convencional: corta estancia, hospital de día, hospitalización domiciliaria, unidades de alta resolución, etc.”. Por último en el punto 5. Objetivos generales del programa de medicina interna, se afirma en subapartado: 5.7: “Definir con precisión cada uno de los objetivos generales, intermedios y específicos que el internista debe alcanzar durante su período de formación, mencionando explícitamente el nivel de competencia que debe obtener” y en el subapartado 5.13: “Establecer un sistema de evaluación objetiva y estructurada que permita detectar las debilidades y fortalezas del programa de formación y que represente una ayuda para el especialista en formación”. En el punto 6 del programa de formación: Metodología docente: rotaciones y guardias, se especifica el plan de rotaciones y las guardias que debe hacer el residente de Medicina Interna. En resumen, a lo largo de los 5 años (60 meses) que dura su período de formación, el internista debe realizar entre 220 y 330 guardias de presencia física (la mitad de las cuales son de urgencias), debe rotar de forma específica en urgencias 3 meses durante el primer período de rotación, otros 2 meses adicionales en el 3º período de rotación y además, en el 4º período de rotación se contempla la posibilidad de “planificar de forma adecuada la propia trayectoria profesional incluyendo la futura dedicación a áreas específicas de Medicina Interna (enfermedades CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 155 infecciosas, urgencias, cuidados paliativos, enfermedades hepáticas, dedicación a la investigación, etc..)”. Por otra parte, en el segundo período de rotación el residente debe completar su formación en diversas especialidades médicas (cardiología, neumología, neurología, etc.) en las que se contemplan el estudio de las complicaciones urgentes relacionadas con los pacientes propios de dichas especialidades Por tanto, durante su periodo de formación el residente de Medicina Interna debe hacer entre 120 y 150 guardias de presencia física en los servicios de urgencias hospitalarios, debe rotar durante al menos 5 meses en urgencias (con posibilidad para ampliar su formación específica en urgencias durante su 4º periodo de rotación) y durante las rotaciones específicas en las diversas especialidades médicas puede completar su formación en las complicaciones urgentes relacionadas con las enfermedades propias de las mismas. En consecuencia, al finalizar la residencia el internista debería estar suficientemente capacitado para trabajar en las urgencias médicas hospitalarias. De hecho, en la actualidad un porcentaje elevado de internistas trabajan con eficiencia en las urgencias hospitalarias o en alternativas a la hospitalización convencional muchas veces dependientes del propio servicio de urgencias: unidades de corta estancia, consultas de alta resolución, etc. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 156 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección General de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 – 2015 Título V Relaciones con el resto de Servicios CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 157 1. ESQUEMA COMUN DE TRABAJO 1.1. Situación actual de la relación con la Especialidad: Puntos débiles / conflictos. Puntos fuertes. Modelos de integración existentes (en relación con la especialidad concreta): según tipo de hospital y otros modelos.. 1.2. Diagnóstico tecnológico del Sº Urgencias en relación con la especialidad: técnicas instrumentales, etc. A realizar en el futuro en Urgencias. 1.3. Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la especialidad (endoscopias, ergometría, etc..). 1.4. Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación, protocolos comunes. 1.5. Definición de las competencias del Sº de Urgencias en el ámbito de la especialidad concreta. 1.6. Propuesta de marco global o guía general de relación entre el Sº de Urgencias y la especialidad. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 158 2.- RELACION CON LAS ESPECIALIDADES DE TECNICAS DIAGNOSTICAS: Técnicas diagnósticas: Radiología, Laboratorio 2.1. RADIOLOGÍA Situación actual de la relación con la especialidad Puntos débiles / conflictos Se deben distinguir los hospitales que disponen de una unidad de Radiodiagnóstico adscrita al servicio de urgencias o aquellos en los que es el servicio de Radiodiagnóstico del hospital el proveedor de los servicios. Aunque probablemente los problemas sean comunes, en este último caso los principales conflictos pueden resumirse en: Demora en la realización de exploraciones. En muchas ocasiones motivado por el funcionamiento ordinario del servicio de Radiodiagnóstico en horario de tarde. Otras veces esta demora está condicionada por la falta de personal auxiliar (celadores). Recelo de los radiólogos para realizar determinadas exploraciones. Dudas en el criterio de los médicos de urgencias lo cual deriva en discusiones desagradables e innecesarias. Retrasos en la información. Realización de los informes radiológicos no siempre en los tiempos deseables. Diferencias en la prestación de servicios en diferentes horarios, sobre todo por las noches. Puntos fuertes Digitalización de la imagen. Amplia cartera de servicios de la radiología urgente. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 159 Disponibilidad física del radiólogo de guardia (no en todos los centros). Esta situación permite discutir las indicaciones y elegir las técnicas radiológicas más pertinentes para cada paciente. Protocolos de petición de petición de pruebas (en algunos casos). Modelos de integración existentes En algunos centros, se dispone de unidades de Radiodiagnóstico en el área de urgencias (o muy próxima), con equipos claramente diferenciados de los que realizan la actividad ordinaria del hospital. En los hospitales nuevos de la Comunidad de Madrid, no siendo así, sí que suelen estar ubicados en las proximidades de los servicios de Urgencias. Nuevos enfoques Realizar protocolos comunes para establecer los criterios clínico-analíticos de petición-realización de pruebas radiológicas urgentes. Protocolo de atención en rayos del paciente crítico: presencia de urgenciólogo + intensivista + traumatólogo/cirujano. Evitar eventos centinela. Para determinados motivos de consulta petición de la radiografía desde el triage (sobre todo para traumatología). De esta forma disminuiría el tiempo global de estancia en urgencias. Fomentar la utilización de la ecografía en urgencias por los propios facultativos. La ecografía es una técnica de rápido aprendizaje y enorme rentabilidad clínica. Con un entrenamiento adecuado, los médicos de urgencias podrían diagnosticar o descartar, en la cabecera del paciente, numerosos procesos clínicos emergentes (aneurismas de aorta, shock cardiogénico, trombosis venosas, etc.). Además, se pueden realizar ecografías en otras situaciones menos urgentes con fines de diagnóstico diferencial. Con estas exploraciones realizadas, la posterior CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 160 demanda de interconsulta a otros servicios se vería agilizada ya que se dispondría de una técnica diagnóstica de gran potencial. Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el ámbito de la Radiología Las competencias que debe tener el médico de urgencias en relación con las pruebas de radiodiagnóstico, deben ser, en primer lugar, conocer los criterios de indicación de las pruebas complementarias solicitadas y en segundo lugar, saber interpretar la radiología convencional y los grandes síndromes radiológicos en la tomografía axial o la ecografía (hemorragias intracraneales, infartos isquémicos, abscesos intrabdominales, aneurismas de aorta, etc. Como área competencial a desarrollar incidir en la ecografía clínica en el área de urgencias y fomentar el aprendizaje de la técnica para que cualquier médico de urgencias. La ecografía en urgencias es una técnica poco desarrollada en España, pero con amplia difusión en diferentes países, especialmente en Estados Unidos, donde los primeros estudios en los que médicos de urgencias investigan estudios ecográficos datan de los años 80. Desde entonces, la ecografía se ha extendido por todos los Servicios de Urgencias a lo largo de dicho país, hasta tal punto de que prácticamente todos poseen acceso a la misma, e incluso los médicos residentes de la especialidad de urgencias poseen un período de formación específico en la materia. Los motivos de la masiva utilización de esta técnica en Estados Unidos (y también en otros países como Alemania o Italia) son muy variados. La investigación y, secundariamente a ésta, la Medicina Basada en la Evidencia han proporcionado a la Ecografía de Urgencias argumentos sólidos para su desarrollo. Existe evidencia suficiente e inequívoca a favor de esta técnica, destacando que se trata de una técnica barata, inocua para el paciente, con una curva de aprendizaje sorprendentemente pequeña, altamente reproducible, y que proporciona al médico una información muy valiosa en un corto espacio de tiempo, disminuyendo significativamente el tiempo puerta-diagnóstico y, CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 161 consecuentemente, produciendo un notable ahorro en materia de recursos económicos. Además numerosos estudios demuestran tanto un beneficio en la supervivencia global como en la morbilidad de los pacientes comparándola con la ausencia de dicha técnica. Por todo ello, y dada la amplia difusión que esta técnica presenta en una amplia mayoría de países con un nivel de atención sanitaria similar al nuestro (especialmente los que cuentan con especialidad o currículum establecido en Medicina de Urgencias) hacen necesario desarrollar e implementar esta técnica dentro de nuestros Servicios de Urgencias. A la vista de todos los protocolos que existen para el desarrollo de la ecografía en Servicios de Urgencias, los ámbitos de competencia mínimos que deberían poseer los urgenciólogos deberían ser: Ecografía en la valoración del paciente politraumatizado: incluidos los protocolos FAST y EFAST. Probablemente es la exploración más importante y que más repercusión bibliográfica tiene. Consiste en la detección pericárdico de y hemoperitoneo, hemotórax, neumotórax el en contexto derrame de un politraumatismo. Ecocardiografía básica: centrada en la estimación de la fracción de eyección en la valoración del paciente hipotenso, la detección del derrame pericárdico como causa de hipotensión clínicamente significativa y el aumento de tamaño del ventrículo derecho como signo sugestivo de TEP. Además, se incluye la valoración ecográfica de la Vena Cava Inferior para la estimación no invasiva de la Presión Venosa Central. Procedimientos ecoguiados: incluyen la canalización de vías centrales y periféricas, toracocentesis, paracentesis, punción lumbar, pericardiocentesis, etc... Existe evidencia a este respecto, produciéndose una CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 162 menor tasa de complicaciones no infecciosas y un menor tiempo hasta la canalización. Ecografía aórtica: para la detección del aneurisma de aorta abdominal y en la bifurcación de las ilíacas. Ecografía renal y vesical: centrada en el paciente con sospecha de CRU. Su rentabilidad radica en la detección de grados moderados-graves de hidronefrosis. Además, se puede estimar de forma no invasiva la cantidad de orina presente en la vejiga. Ecografía biliar: la aproximación diagnóstica del paciente con colecistitis, que presenta claros signos ecográficos, disminuye drásticamente el tiempo al diagnóstico y al tratamiento, además de la incidencia de sepsis de origen biliar. Ecografía en la trombosis venosa profunda de la inferior: extremidad centrada en las que son clínicamente relevantes. Ecografía torácica: esta exploración fue desarrollada por médicos de Urgencias y es totalmente desconocida en otros ámbitos de la Medicina. Se centra en la exploración y análisis de los artefactos producidos por los ultrasonidos al atravesar la línea pleural. Se puede realizar un enfoque diagnóstico en casi cualquier patología que sea capaz de producir una insuficiencia respiratoria significativa, como neumotórax, asma/reagudización de EPOC, atelectasia, síndrome intersticial, etc. con unos niveles de precisión diagnóstica muy cercanos al TC torácico y muy superiores a la Rx convencional. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 163 Propuesta de marco global o guía general de relación entre el Servicio de Urgencias y la Especialidad Intentar protocolizar el mayor número posible de indicaciones de solicitud de pruebas radiológicas. Si bien, en Medicina es muy complicado homogeneizar grupos de pacientes, en general, sí que es posible identificar en rasgos generales, qué pruebas complementarias se deben realizar en distintas situaciones clínicas. Consensuar con los radiólogos, cuál es el papel del médico de urgencias en la realización de la ecografía en urgencias. En ningún caso, una amenaza para su cartera de servicios, sino más bien, que se entienda como una forma de dinamizar el proceso diagnóstico de los pacientes urgentes así como de evitar sobrecargas de trabajo al servicio de radiología. Establecer una lista de centros de derivación para la realización de técnicas de radiología intervencionista (actualmente no existe) fuera del horario laboral habitual. 2.2. LABORATORIO Situación actual de la relación con la especialidad Puntos débiles / conflictos Problemas con las validaciones de las extracciones por enfermería: errores y olvidos. Coagulación y pérdida de muestras. En los sistemas neumáticos alteración de los resultados, muestras no válidas, lo que supone nueva extracción y aumento del tiempo de estancia en urgencias. Demoras en la validación de los resultados por el facultativo del laboratorio. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 164 Ausencia de microbiólogos de forma diária. Esta situación puede retrasar algunos diagnósticos tan importantes como meningitis, diagnóstico etiológico de sospecha de líquidos biológicos, esputos, etc. Puntos fuertes Informatización del sistema. Existencia de protocolos de laboratorio por patologías. Disponibilidad de algunos parámetros de forma inmediata, bien por analizadores presentes en la urgencia (por ejemplo gasómetros) o bien por la existencia de circuitos establecidos para casos de emergencia. Modelos de integración existentes según tipo de hospital y otros modelos En algunos centros, las urgencias disponen de analizadores que se manejan por el personal de la urgencia, sobre todo para determinaciones como gasometrías, iones, función renal, hemograma. Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en relación con la especialidad Sería recomendable disponer de algún autoanalizador para la realización en pocos minutos de determinadas determinaciones que se consideren emergentes. Propuesta de marco global o guía general de relación entre el Servicio de Urgencias y la Especialidad Como se ha señalado la relación debería ser más ágil, optimizando los procesos dependientes del manejo y manipulación de las muestras y por otro lado, una menor dependencia de las validaciones por los médicos del laboratorio salvo en casos de conflicto. Además, para disminuir riesgos, se CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 165 debería plantear la implementación de un sistema de seguridad de las muestras, tipo Gricode, como ocurre con las peticiones de transfusión, ya desde el área de urgencias. 3. RELACIONES CON LAS ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS: Cirugía general, Urología, ORL, Oftalmología, Neurocirugía y Obstetricia y Ginecología. 3.1. CIRUGIA GENERAL Situación actual de la relación con la especialidad Un alto porcentaje de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH) presentan patología potencialmente quirúrgica. Así, la relación entre el Servicio de Cirugía General (SCG) y el de Urgencias Generales (SUH) es muy intensa y con frecuencia se crean conflictos de competencia y desajustes en los circuitos de diagnóstico, actuación y derivación de pacientes. Puntos débiles/conflictos Existen patologías de competencia mixta (p.e. obstrucción intestinal) con innumerables variantes de actuación, que no permiten una separación rígida de competencias entre servicios y que necesitan de un máximo acuerdo sobre un terreno difícilmente protocolizable. La capacitación del personal del SUH en técnicas de cirugía menor es muy heterogénea, debido fundamentalmente al alto recambio de trabajadores y a una formación especializada de muy diverso origen. Muchos pacientes con cuadros agudos de competencia indiscutiblemente quirúrgica, presentan comorbilidad que precisa la atención continuada de los profesionales del SUH. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales Esto es 166 especialmente necesario en los pacientes ancianos, en los que la literatura describe retrasos injustificados en la cirugía, valoración y abordaje inadecuados del dolor, atención insuficiente a alteraciones electrolíticas y función renal, hipovolemia, hipotermia, alteraciones de la glucemia y estado nutricional. Es muy frecuente que en estos pacientes los equipos quirúrgicos no soliciten una valoración exhaustiva por parte de los SUH o que, a pesar de ser requerida, no se realice de forma óptima a causa de la presión asistencial. En casos de presentación atípica, también más habituales en pacientes de edad avanzada, la colaboración entre SCG y SUH debería ser más estrecha. En muchas ocasiones el médico de primera llamada del SCG es un residente en formación, con frecuencia perteneciente a otra especialidad que a su vez interconsulta al cuadro responsable de la actividad asistencial quirúrgica, con la consiguiente demora en cuadros agudos potencialmente muy graves. La decisión de operar también sufre retrasos, especialmente cuando existe co-morbilidad que eleva el riesgo quirúrgico o crea dudas sobre la idoneidad de una intervención (p.e. en pacientes oncológicos). Esto sería claramente mejorable con una correcta coordinación entre SCG y SUH. Además, en ese escenario, con la organización actual de los SUH y la creciente sobrecarga asistencial, en ocasiones no es posible una valoración adecuada de las expectativas del paciente o de sus familiares, ni parece existir garantía de que se proporcione suficiente información para la firma del consentimiento. Puntos fuertes Los SUH están actualmente formados por profesionales de diferentes procedencias y por lo tanto con un amplísimo espectro de habilidades. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 167 En ese mismo contexto destaca la alta motivación que les confiere a dichos profesionales la necesidad de un aprendizaje constante. Modelos de integración existentes En la actualidad no existen modelos de integración estructurados y sólidos en la mayoría de los centros hospitalarios. Se elaboran protocolos que reglan las patologías más frecuentes como la infección abdominal o la obstrucción intestinal, o que definen las competencias en temas más conflictivos y multidisciplinares, como la atención inicial al paciente politraumatizado. La actividad diaria se caracteriza por una colaboración voluntaria entre ambos servicios, que es fluida gracias al sentido de la responsabilidad y del compromiso más que a patrones definidos. Resulta especialmente útil la revisión periódica de competencias entre los responsables de ambos servicios cuando se detectan puntos de desacuerdo frecuentes o graves. Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en relación con la Especialidad Además del diálogo y de la exploración física conjunta de los pacientes, el principal nexo entre el SUG y el SCG son las técnicas diagnósticas, que deben ser igualmente accesibles y manejadas por ambos colectivos. Es evidente que la radiología es uno de los pilares básicos en el diagnóstico del paciente potencialmente quirúrgico y en el entendimiento entre especialidades. Debe prestarse especial atención a otras técnicas diagnósticoterapéuticas invasivas como el sondaje nasogástrico, la endoscopia digestiva alta o baja en cuyos protocolos de indicación y uso se pueden generar frecuentes discordancias. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 168 Es obligado mencionar en este punto un fenómeno tan deseable como imparable: la utilización de la ecografía ECOFAST en los SUH en cuyo acuerdo de funcionamiento se debe implicar a los Servicios de Urgencias Generales y Cirugía pero también a los de Radiología y Traumatología (ver capítulo anterior). Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la Especialidad La cirugía general en los Servicios de Urgencias tiene 2 vertientes de actuación muy bien diferenciadas: La actuación directa, de diagnóstico evidente, en su mayoría cirugía menor o media, que no necesita quirófano y que incluye heridas, quemaduras, infecciones de piel y partes blandas, etc. La actuación indirecta, de diagnóstico a veces complicado, que requiere frecuentemente pruebas complementarias complejas, que suele precisar cirugía mayor en quirófano y que incluye escopias, ectomías, estomías, etc. Al tratarse de dos campos de acción tan distintos, las necesidades de cada uno de ellos, así como la interacción que requieren con el resto de profesionales del SUH, deben tratarse por separado. En la vertiente descrita de la cirugía mayor se pueden mejorar un gran número de aspectos en cuanto a la interacción entre SUH y SCG, entre los que destacan dos. En primer lugar, en cuanto al apoyo diagnóstico que brinda el SCG al SUG, se debe mejorar la colaboración entre ambas especialidades. En la práctica totalidad de los SUH, el paciente potencialmente quirúrgico (véase con dolor abdominal por ejemplo) es atendido inicialmente por el médico del SUG. Si se trata de una patología potencialmente quirúrgica, el cirujano siempre debe intervenir en el proceso de atención al paciente. Lo que se debe CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 169 definir sólidamente, para hacer más eficiente el proceso diagnóstico, es en qué momento se inicia la valoración por parte del cirujano. La formación multidisciplinar y la experiencia acumulada que le otorga la alta incidencia de este tipo de patología en su Servicio, hacen que el médico del SUG esté perfectamente capacitado para orientar cualquier sospecha de patología potencialmente quirúrgica e iniciar el estudio, solicitando las pruebas diagnósticas que se consideren oportunos, para una mayor eficiencia en el proceso.. El cirujano debe iniciar su actuación sobre el paciente para confirmar (o corregir) el diagnóstico de presunción y decidir el tipo de actuación o abstención terapéutica una vez que el proceso diagnóstico ha finalizado. También debe intervenir cuando una prueba solicitada no es concluyente, para proponer nuevas vías de abordaje desde su posición más experta. Ni los pacientes ni los SUH que los acogen pueden permitirse la demora inevitable que supone esperar a la opinión del especialista en Cirugía para iniciar la petición de pruebas radiológicas, pruebas complementarias más avanzadas, la administración de fármacos, etc. En contraposición a esto, tampoco pueden existir retrasos a la hora de solicitar la valoración de un cirujano en el caso de presentaciones atípicas de dolor abdominal (diarrea, vómitos, estreñimiento, etc.), especialmente en el paciente de edad avanzada, para garantizar una exclusión definitiva de patología quirúrgica. En segundo lugar, no es sólo posible sino muy deseable el uso precoz de analgesia en el paciente potencialmente quirúrgico con dolor, independientemente de quién vaya a valorarlo posteriormente, asumiendo que un dolor grave siempre vuelve a aparecer y que no sólo no enmascara el diagnóstico sino que con frecuencia lo facilita. El dolor es el quinto signo vital, al mismo nivel que la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Es necesario reconocerlo y tratarlo de forma adecuada. No hacerlo aumenta el riesgo de resultado adverso peri-operatorio, contribuyendo a la CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 170 taquicardia, hipertensión, isquemia cardíaca e hipoxemia. El manejo adecuado de la analgesia disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares e isquemia miocárdica, acelera la recuperación, facilita la movilización temprana y acorta la estancia hospitalaria. En los pacientes ancianos la valoración del dolor es más compleja y la medicación analgésica produce más efectos adversos. Definición de las competencias del servicio de urgencias en el ámbito de la especialidad En la vertiente descrita de la cirugía menor es bien sabido que el modelo organizativo es extremadamente variable entre hospitales. Más allá de definir la responsabilidad de cada profesional en este campo, parece evidente que se debería homogeneizar el modelo de reparto de competencias entre SUH y SCG en centros hospitalarios del mismo nivel asistencial. Partiendo de esta premisa de unificación, la definición de dicho modelo debería determinar lo más detalladamente posible dónde acaba la responsabilidad del médico del SUH y dónde empieza la del cirujano con turno laboral en el SUH. Parece imprescindible que el lugar donde se coloca el límite no dependa de la formación en cirugía menor del médico de Urgencias, que siempre debe ser la suficiente para asumir con garantías la actuación básica aun en ausencia de un cirujano. Esto requiere sin duda programas de formación y reciclaje accesibles y eficientes. Todo ello debería contar con la disponibilidad ineludible de un cirujano interconsultor que se pueda hacer cargo en un momento determinado de casos especiales por su complejidad o dificultad técnica, como la reducción de hernias inguinales incarceradas, la valoración tendinosa y neurovascular previa a suturas de heridas de profundidad media, drenaje de abscesos de localización compleja o próximos a estructuras de riesgo, quemaduras de 2º y 3er grado, patología hemorroidal trombosada o escaras profundas. Un caso especialmente importante en cuanto a la definición de competencias es el del paciente politraumatizado, de manejo muy heterogéneo entre CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 171 diferentes hospitales. Si bien se está generalizando en los últimos años su valoración de entrada por el SCG, el de Traumatología o bien por el de Cuidados intensivos, este tipo de paciente debe ser atendido en primera instancia por el SUH, que se encargará de la estabilización inicial y, en coordinación con los servicios de medicina intensiva y de otros implicados según la topografía de la lesión (cirugía, traumatolgía, etc.) de decidir el destino inmediato de cada caso concreto. Es de especial importancia la colaboración estrecha con el servicio de medicina intensiva, en forma de protocolos de actuación, para la valoración inicial y secundaria y para el traslado intrahospitalario del paciente. Dado que la gravedad potencial del paciente politraumatizado cubre un amplísimo espectro, el SUG es el mejor posicionado desde el punto de vista organizativo para proporcionar el mejor ahorro de tiempo y recursos al conjunto de los servicios que actúan en el SUH. Algunas entidades deben ser valoradas directamente por el SCG como por ejemplo el paciente remitido desde la consulta externa de Cirugía al SCG. Por último, debemos hacer hincapié en el caso del paciente recientemente intervenido por el SCG que acude en postoperatorio precoz. Este paciente debe ser siempre conocido desde el momento de su llegada al SUH por el SCG. Propuesta del marco global de colaboración El marco global deseable en cuanto a la relación entre el SUG y el SCG dentro del SUH en base a todo lo mencionado hasta aquí, podría resumirse en los siguientes puntos: El SUH se hará cargo inicialmente de todos los casos de cirugía menor, para lo cual requerirá personal con dedicación exclusiva a dicha actividad durante el turno de trabajo, así como una ubicación adecuada para procedimientos quirúrgicos. Se crearán líneas de formación continuada para homogeneizar las habilidades en cirugía menor de todo el personal del SUH. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 172 En caso de dificultad técnica, complicación o duda diagnóstica, el SCG actuará rápidamente como interconsultor y se hará cargo definitivamente de los casos más complejos, de los graves y de los que requieran ingreso. Este modelo requiere también una derivación facilitada y con posibilidad de priorización desde el SUH hacia las consultas externas de Cirugía General. El paciente politraumatizado será atendido y estabilizado inicialmente por el SUH, en coordinación con el servicio de medicina intensiva, y ambos se encargarán del manejo y la coordinación de los servicios que deban intervenir posteriormente, incluido el SCG. Modelo de co-gestión. Existe un porcentaje importante de pacientes que deberían ser atendidos y seguidos simultáneamente por los SUH y el SCG. Los pacientes atendidos inicialmente por el SCG deben ser conocidos por el SUH mientras se encuentren ubicados en él. Los pacientes atendidos inicialmente por el SUH que pasan a estar a cargo del SCG, deberán ser reevaluados periódicamente por el SUH. Esto es especialmente relevante en el caso de pacientes ancianos o con comorbilidad importante. El objetivo principal es evitar o minimizar una larga lista de omisiones y complicaciones médicas, como el abordaje incompleto o inadecuado del dolor, la atención insuficiente a las alteraciones electrolíticas, fracaso renal, hipovolemia, hipotermia, alteraciones de la glucemia, estado nutricional o integridad de la piel. Asímismo deberán tenerse en cuenta las consecuencias del encamamiento prolongado, como los fenómenos trombóticos y la pérdida de capacidad funcional. Estos pacientes son además más proclives a estados confusionales, que interfieren con su capacidad de tomar decisiones respecto a sus opciones terapéuticas. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 173 En los individuos sometidos de cirugía mayor, debe garantizarse la continuidad de estos cuidados durante la cirugía y en el postoperatorio. La gestión combinada de estos casos más complejos tiene además otro objetivo: evitar las demoras en la resolución de intervenir o adoptar de forma consensuada una actitud conservadora, siempre considerando al paciente en su conjunto, sus expectativas y las de sus familiares y garantizando la capacidad para comprender la información médica. Para ello es imprescindible la participación activa de los SUH en colaboración con el SCG, interviniendo en ambos equipos personal con la suficiente experiencia profesional. Se deben consensuar, difundir y utilizar guías comunes a ambos Servicios para el uso correcto de antibioterapia en el paciente potencialmente quirúrgico, corregidas por área geográfica y perfil epidemiológico. Se deben consensuar, difundir y cumplir protocolos de ingreso de las patologías quirúrgicas más prevalentes con especial atención a la definición del destino exacto del paciente (p.e: colecistitis, diverticulitis: SCG; colangitis, pancreatitis: Servicio de Digestivo). Los profesionales médicos del SUH deberán tener la capacidad de realizar con solvencia las técnicas instrumentales relacionadas con el paciente potencialmente quirúrgico que son tradicionalmente realizadas por el personal de enfermería como el sondaje nasogástrico, rectal o vesical. 3.2. UROLOGIA En general se deben seguir las mismas premisas de competencia, interacción y derivación que para Cirugía General. Todas las urgencias urológicas pueden ser valoradas inicialmente por el SUG y solicitar posteriormente colaboración CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 174 si se estima necesario. Podrían ser una excepción los pacientes sometidos a pruebas invasivas urológicas o postquirúrgicos recientes, algunas decisiones sobre sondaje vesical en pacientes complejos y los traumatismos en genitales externos. 3.3. OTORRINOLARINGOLOGIA (ORL) La patología ORL banal debe ser atendida directamente por el SUH y sólo en caso de duda diagnóstica intervendrá el Servicio de ORL. La patología ORL susceptible de requerir especializadas o potencialmente técnicas instrumentales quirúrgica debe ser valorada directamente por el Servicio ORL. Por ejemplo, mientras que una otalgia no supurativa debe ser valorada inicialmente por el SUH, la otorragia, el cuerpo extraño laríngeo o las heridas en pabellón deben ser clasificadas directamente para ORL. Estos 2 grandes grupos de pacientes ORL son fácilmente distinguibles, salvo excepciones, desde el momento del triage, por lo que los pacientes deberían ser vistos en la mayoría de las ocasiones únicamente por uno de los 2 servicios. Esto es de vital importancia, ya que cada día un gran número de pacientes acuden al SUH con patología ORL, normalmente a la zona asistencial de pacientes leves donde –en condiciones ideales- los casos deberían suponer una baja estancia media. La multiplicación de los servicios que atienden a un paciente de forma innecesaria actuaría en contra de este modelo de funcionamiento. El problema fundamental en estos casos es, por lo tanto, la realización de una clasificación correcta. Los programas de entrenamiento en TRIAGE para enfermería de Urgencias deben detallar con especial atención la manera correcta de derivar la patología banal. Algunos casos particulares en cuanto a competencias podrían quedar definidos de la siguiente forma: CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 175 Inicialmente a cargo del SUG: parálisis facial, vértigo, epistaxis en el seno de urgencia hipertensiva, patología de glándulas salivales, sinusitis y faringoamigdalitis. Inicialmente a cargo del Servicio ORL: hipoacusia o sordera súbita, traumatismo ORL, afonía, complicaciones postquirúrgicas ORL, cuadros que vayan a requerir fibroscopia, cuerpos extraños, complicaciones de traqueostomía. Es importante asimismo establecer una lista de centros de derivación para la valoración ORL desde aquellos Centros en donde no se disponga de especialista de guardia de ORL fuera del horario laboral habitual. 3.4. OFTALMOLOGIA El campo de la oftalmología es uno de los más especializados y parece razonable que sea el oftalmólogo quien atienda inicialmente a todos los pacientes con sintomatología oftálmica. El SUH actuaría como interconsultor si es necesario, como por ejemplo en caso de una urgencia hipertensiva asociada a la patología que motiva la consulta. El médico del SUH debe saber realizar correctamente la inspección del fondo de ojo como complemento diagnóstico en muchos de los pacientes que acuden al SUH, como por ejemplo para descartar hipertensión intracraneal previo a la realización de la técnica de punción lumbar. Solamente en el caso de duda diagnóstica se debe interconsultar al Servicio de Oftalmología para realizar esta técnica. 3.5. NEUROCIRUGIA El paciente con patología neuroquirúrgica que permanece físicamente en el SUH debe siempre estar a cargo del SUH ya que se trata de pacientes que CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 176 necesitan una vigilancia especialmente estrecha y presentan en muchas ocasiones otras patologías acompañantes. El Servicio de Neurocirugía interconsultor de la debería a cambio ser accesible como forma más diligente posible. También debe ser especialmente fluido el circuito de derivación desde el SUH a consultas externas de neurocirugía. Es de especial importancia crear un mapa “real” de derivaciones para valoración de la patología neuroquirúrgica urgente desde los hospitales sin guardia de neurocirugía, que no dependa de la existencia de camas ni otras circunstancias logísticas y que permita una derivación automática, inmediata y que evite esperas inadecuadas en los SUH de hospitales sin neurocirugía. Con este fin, la conexión mediante fibra óptica entre los SUH con el Sº de neurocirugía de referencia, permitiría una valoración más ágil de las pruebas de imagen y facilitaría la derivación o no a los mismos. Por último, debe crearse una lista de derivación para realización de RMI urgente fuera del horario laboral que permita el diagnóstico adecuado en tiempo y forma de los pacientes con síndrome medular agudo. El concepto de Centros de Referencia cobra especial interés también con otras Especialidades Quirúrgicas complejas como son: Cirugía Cardíaca Cirugía Vascular Cirugía Oral y Maxilofacial Cirugía Plástica y Reparadora 3.6. OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA En la actualidad, la inmensa mayoría de los Hospitales de la CAM cuentan con entrada funcional diferenciada de este tipo de prestación urgente con atención presencial de los Servicios de Obstetricia y Ginecología. En este aspecto es CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 177 muy importante tener una relación fluida en el manejo de muchas patología que pueden requerir la colaboración de ambos Servicios. La paciente obstétrica se caracteriza por presentar en ocasiones el dilema de la decisión en favor materno o fetal, en otras por desarrollarse en una paciente generalmente sana que posee una gran capacidad de compensación que enmascara la gravedad de su cuadro clínico. Esta última circunstancia, en muchas ocasiones unida al posible deterioro de la salud fetal, determina que en un gran número de casos la atención que se preste a la paciente obstétrica sea de carácter inmediato. En este grupo de urgencias se incluyen de forma preferente los cuadros hemorrágicos del embarazo, en especial los de la segunda mitad de la gestación y post-parto, y las urgencias de los estados hipertensivos del embarazo, destacando la eclampsia. En otras ocasiones la complejidad del caso clínico viene determinada por la atención al feto pretérmino, principal causa de morbimortalidad perinatal en nuestro medio. La aplicación correcta de los protocolos de atención a la paciente con amenaza de parto pretérmino, especialmente cuando se aborda la asistencia en el límite de la viabilidad, tiene envueltas decisiones complejas que no siempre se pueden abarcar de forma integral en el contexto de la urgencia. Con relativa frecuencia nos enfrentamos a situaciones de urgencia obstétrica en pacientes con una afección médica, conocida o no. Enfermedad médica que puede ser causante o agravante del cuadro clínico, o que pueda empeorar por influencia de la gestación. En este contexto clínico, la falta de conocimientos de especialización médica que padece el obstetra puede verese complementada por la atención de los Urgenciólogos. Desde la perspectiva de los médicos de urgencias, la presencia del feto intraútero, desencadena un gran número de dudas y una enorme reserva a la hora de la indicación terapéutica En patología ginecológica hay además nuevas subespecialidades que tienen características específicas: la Oncología Ginecológica y la Reproducción.. Conviene destacar los cuadros urgentes secundarios a estas patologías y en especial los cuidados post-operatorios para poder evaluar la progresión CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 178 hacia la normalidad o al deterioro de cirugías que en muchas ocasiones son agresivas y pueden ser posteriormente motivo de consulta en el SUH. En el tratamiento de la esterilidad se puede desencadenar un cuadro de iatrogenia, la hiperestimulación ovárica, que puede poner la vida de la paciente en riesgo. En la ginecología general es importante resaltar la importancia del tratamiento de la infección pélvica, ligada a enfermedad de transmisión sexual o no, por su posible afección en la capacidad reproductiva de la mujer. El tratamiento precoz y oportuno no puede dejar pasar por alto la investigación epidemiológica, sobre todo, en los casos de enfermedades de transmisión sexual, que pueden ser un motivo de frecuente consulta en los SUH. Se incluyen las metrorragias de origen ginecológico como fuente de consultas urgentes, cuadros con los que los Ginecólogos están muy familiarizados, pero no tanto los Urgenciólogos. Es también motivo posible de consulta el abdomen agudo en ginecología, sigue siendo una entidad de diagnóstico eminentemente clínico, con posibles diagnósticos diferenciales que requerirán la participación del Urgenciólogo. Es importante también la atención en urgencias a las pacientes víctimas de agresiones sexuales. En esta circunstancia es deseable ser exquisitos en el trato de la mujer, exhaustivos en el cumplimiento de los protocolos de atención inmediata y seguimiento. Es conveniente tener desarrollado un plan de actuación conjunto con los médicos forenses, que permitiera una asistencia diligente de la agredida sin duplicidad de exploraciones y con la serenidad suficiente para no omitir ningún paso que impidiera la adecuada atención médica e invalidase la toma de pruebas para uso judicial. Actualmente disponemos de protocolos actualizados para cada proceso clínico. Uno de los retos en esta redacción ha sido la de adaptar dichos medios diagnósticos y terapéuticos al medio en que nos movemos, esto es, a la descripción de los protocolos de actuación aplicados para cada patología en nuestra Comunidad. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 179 En resumen es importante que los Urgenciólogos conozcan este tipo de patologías para unificar criterios, saber realizar diferenciales de los diferentes procesos patológicos y pacientes al Servicio de Ginecología y a los diagnósticos derivar distintos a los niveles asistenciales. 4. RELACIÓN CON LOS SERVICIOS DE TRAUMATOLOGIA Situación actual de la relación con la especialidad Los SUH atienden a diario urgencias traumatológicas. Estas suponen en torno al 15-25%, dependiendo de los centros y de su actividad diaria. Las relaciones actuales entre ambos servicios son distintas y heterogéneas dependiendo de cada centro. Según la estructura y complejidad de los distintos hospitales, la patología traumatológica urgente se distribuye y atiende de distinta manera, De igual forma, pueden ser distintos los facultativos que la atienden. Encontramos urgencias atendidas directamente por traumatólocos o residentes de la especialidad, por médicos de Urgencias. Esta disparidad organizativa tiene sus puntos fuertes, si bien también es fuente de conflictos. Puntos débiles / conflictos El primer punto a señalar es que en general los traumatólogos como otros especialistas no urgenciólogos tienden a evitar su paso por la urgencia. Ello se debe a los omnipresentes problemas de nuestros servicios: jornadas prolongadas (hasta 24 horas ininterrumpidas), ausencia de filtro para patologías no urgentes y el flujo continuo de pacientes, con patologías muchas de ellas banales, que podrían ser resueltas en niveles asistenciales inferiores. Demora en la valoración-interconsulta a Traumatología. En muchos de los hospitales de nuestro entorno disponemos de traumatólogo de segunda llamada al que consultar en caso de necesidad. Esto genera CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 180 frecuentes demoras en la valoración especializada que pueden llegar a horas, con la consiguiente repercusión negativa al paciente, familiares y al propio servicio de Urgencias (aumento de tiempos de espera, reclamaciones por demoras, etc..). Conflicto entre los médicos urgenciólogos y traumatólogos. Se puede generalizar que a menor grado de dependencia funcional u orgánica de los servicios de Traumatología, más conflictos entre ambos van a surgir. Estos problemas son generados por el distinto enfoque de los pacientes, así como de la accesibilidad a recursos para la asistencia ambulatoria posterior, que pueden llegar al extremo de que una misma patología pueda desde ingresarse, derivarse a consultas preferentes o a una consulta ordinaria. Pacientes ingresados en el servicio de Traumatología. En torno al 34% de las urgencias traumatológicas requieren ingreso en planta de hospitalización. Estos pacientes con frecuencia pueden quedar pendientes de cama en hospitalización, en los servicios de Urgencias. Esto supone una sobrecarga asistencial y una mayor necesidad de infraestructuras para la que no siempre están preparadas las urgencias hospitalarias. Puntos fuertes El principal punto fuerte es que prácticamente todos los hospitales de nuestro entorno tiene traumatólogo de guardia, del que se puede disponer en los casos de necesidad. Los médicos urgenciólogos a través de su actividad diaria, actúan como un filtro en la selección de aquellos pacientes que deben una atención especializada inmediata. Modelos de integración existentes en relación con la especialidad: según tipo de hospital y otros modelos CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 181 Según la organización y complejidad de los distintos centros hospitalarios, las urgencias traumatológicas tienen dependencia orgánica y funcional de distintos servicios hospitalarios y pueden ser manejadas por distintos profesionales. En la Comunidad de Madrid podemos encontrar un amplio abanico organizativo: En general en los grandes centros hospitalarios de tercer nivel asistencial, la urgencia traumatológica, es atendida por el equipo de guardia de traumatología. Este equipo habitualmente tiene dependencia orgánica y funcional del propio servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Habitualmente está formado por varios traumatólogos, incluyendo residentes de la especialidad y médicos en formación de especialidades relacionadas. Dentro de este modelo podemos encontrar con servicios que adscriben a facultativos específicos para atender las urgencias hospitalarias. Pueden tratarse de traumatólogos, médicos de familia o generalistas capacitados en la evaluación especifica de la patología del aparato locomotor. En los hospitales de menor tamaño, segundo y tercer nivel asistencial, la urgencia traumatológica es asumida por el SUH y sus facultativos. Esto se conoce como “puerta única”. En estos casos, la atención siempre depende de los médicos de urgencias. Los traumatólogos están de segunda llamada para la valoración de pacientes seleccionados. Dentro de este modelo también existen fórmulas mixtas en las que los urgenciólogos con mayor experiencia y capacitación en la evaluación de la patología traumática se encargan específicamente de ella. Diagnóstico tecnológico del Sº Urgencias en relación con la especialidad: técnicas instrumentales, etc. A realizar en el futuro en Urgencias CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 182 La implementación de la ecografía de partes blandas por los médicos de Urgencias será indispensable para el manejo de los pacientes con patología del aparato locomotor. Además de evitar la realización de pruebas de radiología simple, en muchas ocasiones innecesarias y solicitadas con el fin de excluir lesiones óseas, permitirá un mayor acercamiento al diagnóstico etiológico de los procesos (hombro doloroso, epicondilitis, epitrocleitis, lesiones subcutáneas…) así como, reducir los tiempos de atención posterior en el seguimiento ambulatorio, ya que los pacientes asistirían a la consulta del especialista con la ecografía realizada. Establecer unas guías de actuación que permitan la solicitud de las exploraciones radiológicas desde la consulta de clasificación o triage. De este modo, los pacientes serán valorados por el facultativo con la prueba de imagen realizada, lo que disminuirá los tiempos de permanencia en urgencia de los pacientes. De esta forma se podrán realizar altas precoces de las consultas de Traumatología y al disminuir los tiempos de espera entre atención, optimizar el rendimiento del personal (auxiliares, celadores). Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la especialidad Dado que el Servicio de Traumatología es principal implicado en el adecuado manejo del paciente con patología traumática sería deseable su colaboración en puntos clave como: Inmovilizaciones con yesos completos Exploración especifica y minuciosa de patología traumática aguda, potencialmente grave por sospecha de lesión tendinosa y/o neurovascular Evaluación y manejo clínico del paciente con politraumatismo grave CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 183 Asegurar el adecuado circuito de drenaje para pacientes atendidos en urgencias y que sin requerir atención especializada urgente, requieren revisión en consultas externas de forma preferente. Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación (politrauma, etc.) protocolos comunes Para los próximos años es imprescindible unificar criterios de actuación entre ambos servicios. Las propuestas pasan por consensuar modos de actuación, de acuerdo a la evidencia científica, siempre adecuados a nuestro sistema sanitario y adaptadas a cada centro hospitalario. Las propuestas concretas a desarrollar son las siguientes: Protocolos clinicos en el manejo de las patologías más frecuentes: Sindromes dolorosos: cervicalgia, lumbalgia y hombro doloroso Esguinces de tobillo y cervical Fracturas de Colles y tobillo Guía o código de actuación para el paciente politraumatizado, que implique a todos los especialistas de los que depende su actuación. Impulsar e implementar desde el propio SUH vías clínicas en entidades especificas como la fractura de cadera del anciano Fomentar la creación de unidades funcionales, exponente máximo deseable en el manejo la urgencia traumatológica. Conseguir un equipo formado en nuestro caso por traumatólogos y urgenciólogos con especial capacitación en la evaluación de la patología del aparato locomotor, conseguiría el mayor grado de eficacia y eficiencia. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 184 Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el ámbito de la Especialidad concreta En los próximos años en el entorno de la libre elección, es imprescindible la definición de las competencias de los médicos de Urgencias frente a los pacientes con patología traumatológica urgente. Los puntos básicos en los que los urgenciólogos han de ser competentes son: Conocer la indicación y evaluación de resultados en las exploraciones radiológicas complementarias necesarias en la valoración de la patología traumática: Radiología convencional simple Ecografía Tomografía axial computarizada Resonancia Magnética Evaluación e interpretación de la radiología convencional básica del aparato locomotor Evaluación y manejo de los síndromes dolorosos más frecuentes: cervicalgia, lumbalgia y hombro doloroso Evaluación y manejo clínico de esguinces, luxaciones y fracturas. Evaluación y manejo clínico del sindrome compartimental Evaluación y manejo clínico de mono y poliartritis Evaluación y manejo clínico del paciente politraumatizado Propuesta de marco global o guía general de relación entre el Servicio de Urgencias y la Especialidad CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 185 El marco de la libre elección ha de favorecer la interacción mutua entre los SUH y Cirugía Traumatológica y Ortopédica. El objetivo ha de ir encaminado a optimizar y homogenizar, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con patología traumatológica atendidos en los servicios de Urgencias. En este sentido se plantean las siguientes propuestas: Implementar guías de manejo y protocolos de actuación comunes para las patologías más prevalentes aplicables a todo el territorio CAM, y adaptadas a las condiciones de cada centro. Favorecer la puesta en marcha del código de actuación común en el paciente politraumatizado. El médico de urgencias debe actuar como principal promotor de su puesta en marcha y desarrollo. Al mismo tiempo ha de ejercer su papel integrador en su relación con las distintas especialidades implicadas (Traumatología, Cirugía General, Neurocirugía, Cuidados Intensivos). Progresiva capacitación de los médicos de Urgencias en la atención de la patología del aparato locomotor: - En todas aquellas patologías que aún requiriendo de atención especializada no requieran intervencionismos mayores. - Formación y entrenamiento progresivo en la ecografía de partes blandas como herramienta fundamental en nuestra actividad diaria 5. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS Situación actual de la relación con la Especialidad La relación entre los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) y los Servicios de Emergencias Médicas extrahospitalarios (SEM), aunque ha ido mejorando en los últimos años, dista aún mucho de ser el modelo ideal de continuidad CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 186 asistencial. Aunque la capacidad de resolución de los dispositivos móviles es cada vez mayor, la disparidad de profesionales en los SEM y la poco clara homogeneidad de criterios en la derivación a urgencias, entorpece esa deseada continuidad. Puntos débiles / conflictos Criterios poco claros en la derivación al SUH: En determinadas ocasiones la llegada de pacientes a los SUH desde la atención extrahospitalaria no se rige por unos criterios homogéneos: Pacientes con patologías en resolución o que podrían ser derivadas a Atención Primaria se remiten a la Urgencia del Hospital ocasionando considerables inconvenientes. Aunque desde el SUMMA112 se está haciendo un esfuerzo por establecer guías de práctica clínica para las patologías más prevalentes, con algoritmos de actuación sencillos y lo más resolutivos posible, existe cierta dificultad para que esas guías sean conocidas y puestas en práctica por todos los profesionales del servicio. Asistencia al paciente anciano: Aunque este aspecto ha mejorado recientemente, aun es frecuente la asistencia en los SUH de pacientes de avanzada edad (bien remitidos desde sus domicilios o bien desde Residencias de Ancianos) con problemas que podrían tratarse ambulatoriamente. Traslado interhospitalario de pacientes críticos: En ocasiones son remitidos a los SUH pacientes con patologías que requieren de especialistas de otro nivel asistencial superior ocasionando esto un retraso innecesario en la asistencia resolutiva de estas patologías (p ej: SCA que requiere cateterismo cardiaco, TCE que requieren asistencia por Neurocirugía,…). El consiguiente traslado secundario no se realiza con la premura adecuada y esto ocasiona conflictos no deseables. Puntos fuertes Profesionales: Cada vez más los Servicios de Emergencias Médicas Extrahospitalarios (SEM) se van nutriendo para sus dispositivos móviles CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 187 de Médicos que han adquirido una formación MIR con un periodo amplio de formación en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH). El conocimiento por parte de los médicos de emergencias de los modos de actuación de los SUH permite una orientación diagnóstica y terapéutica más precisa de los pacientes atendidos, permitiendo que la transferencia del paciente sea mucho más fluida. No obstante, la no existencia de una formación especializada reglada en Urgencias y Emergencias hace inviable en la actualidad el intercambio de profesionales entre ambos dispositivos, ya que sus ámbitos de actuación son diferentes y la formación necesaria para cada uno también. En el futuro, previa aprobación de la especialidad de MUE, será posible esta eventualidad. Centros de Urgencias Extrahospitalarias: La creación del Centro de Urgencia Extrahospitalaria (CUE) en El Molar con capacidad de diagnósticos radiológicos y pruebas analíticas de urgencia ha permitido evitar un número considerable de derivaciones hospitalarias. Aún así sería esperable una mayor capacidad de resolución de este dispositivo. Preaviso hospitalario: En aquellas patologías enmarcadas en los protocolos de actuación conjunta el preaviso hospitalario funciona permitiendo la recepción adecuada de esos pacientes, aunque en muchos de los casos son asumidos directamente por especialistas de otros servicios. Códigos de activación: surgen de la necesidad de priorizar la gravedad de los pacientes. Son el primer eslabón del proceso asistencial en situaciones de emergencia, especialmente en aquéllas en las que la realización dependiente. de estrategias Son el diagnóstico-terapéuticas conjunto de funcionamiento cuando un paciente, medidas que son se tiempopone en que entra en contacto con cualquier nivel de la red asistencial, tiene o puede tener una patología tiempo-dependiente: CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 188 - Requiere alto grado de esfuerzo para mantener un nivel de relación y cooperación entre niveles asistenciales. - Implican un adecuado trabajo en equipo. - Disminuye el tiempo de atención por especialista, realización de Pruebas complementarias y tiempo puerta-aguja - Se benefician de TIC (videoconferencias, telemedicina..) - Disminuyen la morbimortalidad Los más importantes son: o Código Ictus o Código donante a corazón parado (80%, de donaciones válidas) o Síndrome coronario agudo (SCA): SCACEST o Politraumatizado severo o Código sepsis Modelos de integración existentes en relación con la especialidad: según tipo de hospital y otros modelos Participación en la formación de Residentes: Dentro de la formación del médico de urgencias, es necesario el conocimiento de los protocolos de actuación y de las dinámicas de trabajo de los Servicios de Emergencias Extrahospitalarias (SEM). Este hecho queda reflejado en la inclusión de periodos formativos obligatorios en los SEM de los diferentes cursos o master de postgrado de Urgencias y Emergencias. De igual modo en el proceso formativo de los residentes de MFyC en la Comunidad de Madrid se viene desarrollando, desde hace tres años, un CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 189 periodo de rotación de estos residentes en los dispositivos móviles del SUMMA112 permitiendo que muchos de estos residentes, hoy en los SUH, entiendan sus procedimientos y se agilice enormemente la transferencia de pacientes en la puerta del hospital. Comisiones de trabajo: En la actualidad existen pocos ejemplos de inclusión de miembros del SUMMA112 y SAMUR en las diferentes comisiones de trabajo de los hospitales de la red pública de Madrid. Uno de estos pocos ejemplos es la Comisión de catástrofes del Hospital Infanta Sofía donde existe un representante de los SUMMA-112 involucrado en los planes de actuación conjunta, fundamentalmente en lo referente a posibles accidentes en el Aeropuerto de Barajas. La participación de miembros del SEM en las comisiones de trabajo hospitalarias ya formadas ( p.ej. Comisión de docencia y formación, Comisión para la elaboración de los protocolos de Urgencias,….) o la creación de nuevas comisiones de trabajo de acción conjunta y vinculantes ayudaría a establecer modelos de integración. Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en relación con la especialidad: técnicas instrumentales, etc. A realizar en el futuro en Urgencias Intercambio de datos El intercambio de información médica, cumpliendo siempre los criterios de confidencialidad del paciente, sería el punto fundamental a mejorar. La Historia clínica informatizada tanto en los centro de Salud como los SUH y los propios SEM tiene que avanzar un paso más y permitir que el médico de la UVI móvil obtenga rápidamente e incluso antes de llegar al domicilio del paciente al menos un resumen del historial clínico del paciente con sus antecedentes patológicos más relevantes y su medicación actual. De igual manera en el SUH sería de gran utilidad disponer de forma anticipada de las características de la patología y del enfoque diagnóstico del paciente que viene de camino en CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 190 la UVI móvil: visualizar la imagen del Electrocardiograma (EKG) en los Síndromes Coronarios Agudos (SCA), el resultado inicial del NISHH en los códigos ictus, incluso imágenes de la herida quirúrgica. Historia Clínica o resumen de esta (Centro de Salud vs Hospital de Referencia) Servidor Centro coordinador SUMMA112 Hospital de acogida Unidad móvil que atiende Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la especialidad No aplicable en la relación con ésta especialidad concreta. Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación, protocolos comunes Protocolos de actuación/investigación comunes: La presencia de protocolos de actuación conjunta entre intra- y extrahospitalaria viene desarrollándose desde hace varios años con gran éxito, mejorando resultados globales tanto en supervivencia como morbilidad de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 191 determinadas patologías. Los protocolos de actuación en los casos de: síndrome coronario agudo - fibrinolisis extrahospitalaria, (con las Unidades de Hemodinámica), código ictus (con los Servicios de Neurología y Unidades de Ictus), Código Cero - donante en asistolia (con los coordinadores de transplantes) y paciente politraumatizado (con las Unidades de Politraumatizados) viene permitiendo un intercambio de información ágil entre profesionales de uno y otro lado, y un mayor compromiso de todos en el cumplimiento de tiempos, pautas y procedimientos. Hay que potenciar planes de actuación conjunta. Adecuando los protocolos de actuación o guías de práctica clínica de uno y otro Servicio permitiría acercarse a esa deseable continuidad asistencial. La participación en actividades de investigación entre los SEM y los SUH ( p.ej.: capnografía en la parada cardiorrespiratoria, empleo de ventilación no invasiva en edema agudo de pulmón, antiarrítmicos en fibrilación auricular rápida, escala de valoración de gravedad del shock, … ) permitiría un intercambio de conocimientos y una implicación óptima de todos los profesionales. Por poner un ejemplo en la actualidad SUMMA112 participa en el proyecto METOCARD junto al Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III y el Hospital Clínico San Carlos con un compromiso asombroso de los profesionales (médicos y enfermero/as) del SEM. Sesiones clínicas conjuntas: El departamento de Formación del SUMMA112 viene realizando sesiones clínicas mensuales de temas relevantes en la especialidad o casos clínicos interesantes contando en muchas de ellas con profesionales de atención hospitalaria. La posibilidad de generar sesiones clínicas hospitalarias con la aportación de los médicos de los servicios de emergencia extrahospitalaria permitiría obtener de primera mano la situación inicial del paciente en su domicilio y la orientación terapeútica tomada en base a las posibilidades de actuación fuera de las paredes del hospital además de fomentar el conocimiento entre las personas. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 192 Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el ámbito de la especialidad concreta No aplicable en la relación con ésta especialidad concreta. Propuesta de marco global o guía general de relación entre el Servicio de Urgencias y la Especialidad Aumentar el acceso a la red de historia clínica para permitir un intercambio más ágil de información entre los diferentes profesionales, manteniendo siempre los criterios de confidencialidad. Continuar con el desarrollo de los procedimientos propios de extrahospitalaria (guías de práctica clínica) para cubrir todo el abanico de patologías de urgencia y homogeneizar los criterios de derivación, garantizando el conocimiento y puesta en práctica por todos sus profesionales. Regularizar claramente desde el Centro Coordinador de Urgencias los traslados de pacientes críticos a Hospital útil, para reducir los traslados secundarios evitando retrasos en su tratamiento definitivo. Participación conjunta en comisiones de trabajo, proyectos de investigación, para conseguir una mayor implicación de los profesionales. Acrecentar los conocimientos en geriatría de determinados dispositivos móviles, dotándoles de los medios diagnósticos adecuados (EKG, analíticas de urgencia,….) para la atención al paciente anciano. Valorar la creación de nuevos Centros de Urgencia Extrahospitalaria con posibilidad de diagnóstico avanzado (radiológico, ecográfico, analítico,…) y dotarlos de profesionales con alta capacidad resolutiva. Códigos de activación, constituyen el primer eslabón del proceso asistencial en situaciones de emergencia, especialmente en aquéllas en CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 193 las que la realización de estrategias diagnóstico-terapéuticas son tiempo-dependiente. Se deben consolidar los proyectos existentes. 6. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA Situación actual de la relación con la especialidad a. Puntos débiles / conflictos b. Puntos fuertes c. Modelos de integración existentes (en relación con la especialidad concreta): según tipo de hospital y otros modelos Los pacientes críticos constituyen un porcentaje importante de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. La definición de enfermo crítico entendido como tal, es decir, aquel paciente con disfunción actual o potencial de uno o varios órganos que representan una amenaza para su vida y es susceptible de recuperación, adquiere una característica específica en el ámbito de Urgencias. Son muchas las patologías que pueden llevar a un paciente a una situación crítica, siendo las más frecuente el síndrome coronario agudo, el paciente politraumático grave, la patología neurovascular aguda o la sepsis grave, que requieren de un diagnóstico precoz y una actuación inmediata para mejorar la supervivencia y ofrecer una atención de calidad basada en la evidencia científica. Aunque la emergencia vital está contemplada de forma específica en todos los Servicios de Urgencias (Box de reanimación o de emergencias), los sistemas de triaje constituyen una importante herramienta para identificar algunos pacientes que pueden requerir una atención inmediata y que su situación vital aparentemente no refleje la gravedad real del paciente. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 194 La identificación y tratamiento precoz de estos pacientes han demostrado influir de forma significativa en el pronóstico y supervivencia. Son pacientes que en muchas ocasiones requieren un manejo integral que debe estar protocolizado y coordinado para evitar retrasos innecesarios. La atención del paciente crítico hasta su ubicación final en un Servicio de Medicina Intensiva debe realizarse allí donde se encuentre el paciente, por lo que en muchas ocasiones y especialmente cuando no es posible el traslado inmediato a una cama de UCI, deben asegurarse los recursos humanos más adecuados para la atención de estos pacientes en el Servicio de Urgencias. Además, y en función de las características de cada centro, en muchas ocasiones la atención de estos pacientes puede requerir el traslado a Centros de referencia para la atención de determinadas patologías por lo que es imprescindible la existencia de circuitos perfectamente establecidos que faciliten la derivación sin demora a través de un sistema de coordinación interhospitalario de emergencias extrahospitalarias. Todo ello hace necesario que los Servicios de Urgencias y de Medicina Intensiva mantengan relaciones fluidas y de trabajo en equipo, los primeros alertando e identificando a los pacientes graves y los segundos dando el soporte adecuado hasta la ubicación final del paciente. Debe contemplarse la dificultad en la toma de decisiones relacionadas con la limitación del tratamiento de soporte vital en algunas ocasiones y que dadas las características de un Servicio de Urgencias puede hacer el proceso todavía más difícil. El apoyo del Servicio de Medicina Intensiva en la toma de decisiones debe considerarse incluso en los casos en los que el paciente no sea tributario de medidas más agresivas. Los Servicios de Urgencias pueden contribuir en el proceso de identificación de potenciales donantes de órganos y tejidos, especialmente en los últimos años en el que el patrón de los donantes ha variado de forma significativa (donantes con patología vascular y añosos frente a paciente joven CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 195 politraumático) o en procesos como la donación a corazón parado que se realiza en los propios Servicios de Urgencias. Es fundamental contemplar la formación específica de los profesionales del Servicio de Urgencias en determinados ámbitos del enfermo crítico como la RCP avanzada o el manejo inicial del politraumatismo grave para asegurar una atención inicial de estos pacientes de calidad. La evaluación final del proceso de atención de un paciente en crítico se inicia en muchas ocasiones en los Servicios de Urgencias por lo que deberían utilizarse indicadores de calidad que contemplen la atención del paciente como un proceso y no limitados a la atención en un determinado Servicio. Como consideración final y en relación a la libre elección por parte de los usuarios, debe tenerse en consideración el concepto de hospital “util” que es aquel que puede ofrecer los mejores servicios en función de las necesidades del paciente. Dada la necesidad de racionalizar los recursos especialmente en el ámbito del paciente crítico, las políticas sanitarias deben velar por asegurar la equidad y la atención de máxima calidad aunque ello pueda tener como consecuencia la necesidad de desplazar a los pacientes fuera de su área específica de atención. Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en relación con la Especialidad: técnicas instrumentales, etc. A realizar en el futuro en Urgencias A este respecto, las técnicas que pueden realizarse en el Servicio de Urgencias, son las que se realizan habitualmente y cuya realización depende de la destreza de los profesionales en cuestión, independientemente de su formación especialista específica, y que van desde la IOT y canalización de catéteres venosos y arteriales hasta la realización de diferentes tipos de punciones vasculares y de cavidades (torácica y abdominal), pasando por técnicas de desfibrilación y cardioversión. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 196 Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la Especialidad Dependiendo de las características y posibilidades del entorno en el que se halle localizado el Servicio de Urgencias, éstas podrían ir desde el aprendizaje para la realización de técnicas de imagen del tipo de ecocardiograma y ecoFAST, hasta la realización de técnicas de Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI). Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación, protocolos comunes Obviamente serían obligatorios los habituales de: Politraumatizado Síndrome Coronario Agudo Ictus Y recomendables los de Sepsis Donantes Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el ámbito de la especialidad Las competencias dependerán en gran medida de la existencia o no de Servicio de Medicina Intensiva, así como de la implicación de unos u otros profesionales en el caso de que existan los dos. Y es que aquí, si que se produce el conflicto de intereses, porque la frontera del manejo inicial de las patologías para unos (Servicios de Urgencias) y el mantenimiento para otros CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 197 (Servicio de Medicina Intensiva) es falsa y es que de cómo se maneje inicialmente se produce una influencia que determina el pronóstico. Probablemente la respuesta futura y ya presente en algunos ámbitos será la creación de equipos multidisplinares en la atención a determinadas patología críticas. Propuesta de marco global o guía general de relación entre el Servicio de Urgencias y la especialidad Es difícil hacer un planteamiento global o una guía general, porque hay un conflicto de intereses al coincidir en el manejo del mismo tipo de pacientes en la fase inicial, y la clave estaría en poder determinar qué es y hasta cuando se considera “fase inicial de atención”. 7. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE CARDIOLOGIA Situación actual de la relación con la especialidad Es un hecho que en los SUH de nuestro país se atiende a pacientes con patologías de gravedad e índole muy diferentes. Esto se puede trasladar a los pacientes que se presentan en los SUH con un cuadro dominado por el dolor torácico (DT), la Insuficiencia Cardiaca (ICC), las Arritmias, dentro de las cuales destaca por su prevalencia la Fibrilación Auricular (FA), el Síncope y los distintos problemas relacionados con los Dispositivos Cardiacos Implantables (DCI) que han sufrido un auge en su utilización en los últimos años y que plantean un reto al profesional de Urgencias. Estos problemas de índole cardiológica, representan un número no desdeñable de las Urgencias totales en cualquier SUH, representando en muchas ocasiones patologías que amenazan la vida si no se realiza un diagnóstico y CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 198 tratamiento adecuado, y ocasionando un volumen importante de ingresos hospitalarios, que en gran medida, podrían disminuirse con la implementación de Unidades específicas dentro de los SU. En este sentido y, desde un punto de vista epidemiológico, sabemos que, entre un 5 y un 20% de los pacientes que acuden a un SU lo hacen por DT, esto supone que un SU de un hospital de tipo medio vea diariamente entre 20 y 30 pacientes con DT siendo pequeño, sin embargo, el porcentaje que padece realmente un síndrome coronario agudo. Otro problema emergente, es el relacionado con la ICC, debido al gran número de casos que se valoran en los SU y los cambios demográficos que inciden en su incidencia y prevalencia en la población. El estudio PRICE muestra una prevalencia de insuficiencia cardiaca del 6,8% en la población española de 45 o más años, y se eleva hasta el 16% cuando se considera sólo a la población por encima de los 75 años. Estos resultados confirman el notable aumento del número de casos de insuficiencia cardiaca en los últimos 20 años en los países occidentales, que condiciona una necesidad cada vez mayor de atención sanitaria y un elevado consumo de recursos para su tratamiento. En cuanto a la carga asistencial total de la ICC, es necesario conocer, como medida complementaria a la prevalencia, el número de hospitalizaciones que genera. Así, el grupo de diagnóstico relacionado 127, en el que se encuadran insuficiencia cardiaca y shock, supone, con un 2,68%, la segunda causa de ingreso hospitalario en España y la primera de pacientes mayores de 65 años. En relación a la FA, su prevalencia general es de 5,5%, pasando de 0,7% en el grupo de edad 55-59 años al 17,8% en los mayores de 85 años y más. La tasa de incidencia global es de 9.9/1000 personas-año. La tasa de incidencia en el grupo de edad 55-59 años se sitúa en 1.1/1000 personas-año, y se eleva a 20.7/1000 personas-año en el grupo de edad 80-84 años estabilizándose en > 85 años. Tanto la prevalencia como la incidencia son mayores en hombres. En los SUH de nuestra comunidad, el estudio GEFAUR-1 realizado en el año 2000 demostró una prevalencia muy relevante, el 3,6% de las urgencias generales, con un 26% de ingresos en hospitalización y un 15% en las unidades de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 199 observación. Su perfil clínico es complejo, ya que se trata de pacientes ancianos, de elevada co-morbilidad y riesgo de complicaciones (embólicas, cardiacas), que implica la realización de vías de atención para adecuarla al tipo de pacientes y optimizar los recursos. Por último, es bien conocido que las posibilidades de restauración del ritmo sinusal son mayores cuanto más precoz es la actuación terapéutica. Dado que los SUH son los escalones asistenciales que son consultados en primer lugar por los pacientes con arritmias cardiacas en nuestro medio, la correcta actuación en los mismos es decisiva para aquilatar al máximo estas posibilidades de restauración del RS. En cuanto a la presentación de Dispositivos Cardiacos Implantables (Marcapasos, Desfibriladores, Resincronizadores cardiacos o Holter-ECG insertables / loop-recorders), no es infrecuente la presentación de complicaciones derivadas del sistema electrónico o de computarización, así como los relacionados con infección, pérdida de localización, etc…y que precisan una actuación urgente y especializada que debe ser ofertada en los SU de manera ideal. Dado el aumento exponencial de los implantes estos pacientes utilizan los SUH como fuente de atención urgente, por lo que su atención constituye un problema reciente y que precisa de nuevos conocimientos y actitudes. Finalmente, sabemos que el Síncope es un síntoma común en la población y en la medicina de urgencias. En un estudio, el síncope y el colapso eran la sexta razón más común para el ingreso de adultos de más de 65 años en camas hospitalarias de urgencia. La duración media de la estancia de estos ingresos fue de 5-17 días lo que resalta la diversidad de estrategias para el manejo del síncope y la diferente disponibilidad de las investigaciones existentes. El ingreso hospitalario aisladamente representó el 74% del coste de la investigación del síncope. En un estudio, basado en los datos administrativos de Medicare, se calculó que en 1992, en Estados Unidos, hubo 193.164 altas hospitalarias por síncope. El coste por alta se calculó en 4.132 dólares y aumentó hasta 5.281 dólares para aquellos pacientes que fueron reingresados por síncope recurrente. En el Reino Unido el coste global por paciente fue de 611 libras, con un 74% atribuido únicamente a los costes de la estancia CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 200 hospitalaria. El coste por diagnóstico de los pacientes admitidos en el hospital fue de 1.080 libras. En el estudio GESINUR, realizado en SUH españoles, el síncope supuso el 1,16 de las urgencias médicas generales, y aunque asoció una tasa de ingresos menor que en otros países, su mortalidad y morbilidad al año así como el consumo de exploraciones complementarias y las deficiencias en el diagnóstico resultaron muy relevantes. Una tendencia actual en los SU, es la implantación de Unidades de Síncope para evitar ingresos innecesarios, agilizar las pruebas diagnósticas y mejorar la eficiencia del proceso. Estas unidades son responsabilidad de los médicos de urgencias especializados en síncope, en colaboración con los cardiólogos, geriatras, neurólogos y trabajadores sociales del hospital. Cabe destacar que tras la publicación de las Guías de Síncope, se ha realizado un nuevo estudio en el que se confirma la utilidad de las unidades de síncope en la mejoría del enfoque diagnóstico y terapéutico de dichos pacientes. Por tanto, los objetivos fundamentales tanto de los médicos de los SUH como de los cardiólogos es evitar que pacientes con estas patologías sean enviados a su domicilio por un error diagnóstico, que el diagnóstico de patologías potencialmente mortales se retrase excesivamente, y que el tratamiento de patologías reversibles sea excesivamente laborioso al implicar a profesionales externos al SU no siempre imprescindibles. Puntos débiles/conflictos Teniendo en cuenta la problemática general que representa la atención urgente cardiológica, podemos destacar los siguientes puntos débiles: Exceso de diagnósticos de cardiopatía isquémica aguda que no se confirma posteriormente motivando un volumen no desdeñable de ingresos innecesarios en planta hospitalaria. Falta de concreción en el diagnóstico por falta de medios y tiempo, dejando la responsabilidad final de establecer el diagnóstico de confirmación a los especialistas hospitalarios debiendo ingresar a CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 201 estos pacientes ante la mínima duda de que pudiera existir una patología coronaria de base. Error diagnóstico de síndrome coronario agudo cuando realmente es la causa del DT; se estima que este error se comete entre un 2 y un 10% de los casos. Insuficiencia o práctica ausencia de Unidades funcionales diagnóstico-terapeúticas (UFDT) en los SU, que permitan un manejo eficiente de los pacientes con problemática cardiológica. Indefinición de las competencias de los médicos de urgencias en relación con la atención cardiológica en las UFDT, que ordenen la actividad diaria en las mismas y coordinen la acción conjunta con los Cardiólogos y otros especialistas implicados en los procesos diagnóstico-terapeúticos. Heterogeneidad en la formación cardiológica en los médicos de urgencias, debido a la ausencia de actualización de los planes competenciales en esta área. Ausencia en algunos SUH de espacios (estructurales o funcionales), con una dotación técnica suficiente (telemetría), que permitan un manejo diferenciado de los pacientes cardiológicos que precisen una valoración orientada al diagnóstico y tratamiento cardiológico específico. Ausencia de circuitos de diagnóstico cardiológico rápido articulados con los SU. Puntos fuertes Existencia de Cardiólogos, que realizan atención urgente en los hospitales terciarios con disponibilidad 24 h/7 días/semana. Disponibilidad de arsenal terapéutico básico para cubrir necesidades de asistencia urgente a estos pacientes. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 202 Disponibilidad convencional, de Eco pruebas 2D, (Radiología complementarias Ergometría, TAC), que permiten una aproximación diagnóstica en numerosas patologías urgentes básicas. Modelos de integración existentes La integración de la atención Cardiológica urgente en España, se basa en la existencia de dos modelos bien definidos, que estructuran la relación de la cardiología con estos servicios y el enfoque y manejo del paciente cardiológico, y que se diferencian básicamente en la disponibilidad de atención urgente cardiológica. 1. Hospitales sin servicio de Cardiología urgente. En estos hospitales, que suelen ser hospitales de 1º y 2º Nivel, no existe un equipo de guardia cardiológico que pueda atender la patología cardiaca urgente que se atiende en estos servicios. La atención a estos pacientes se organiza de la siguiente manera: Triage de los pacientes. Valoración y tratamiento inicial por parte del personal médico de urgencias. Puede incluir petición de analíticas, Radiología y EKG así como administración de fármacos en función de las necesidades del paciente. Estabilización de los pacientes que presentan riesgo vital urgente. Derivación a hospital terciario para valoración y tratamiento de patología especifica por cardiólogos de guardia. Se realiza aviso telefónico al cardiólogo/a de guardia para conocimiento del paciente y preparación de recursos específicos (sala de hemodinámica, UCI, etc…). Traslado del paciente. Se puede realizar en ambulancia convencional aunque en la gran mayoría de casos se realiza en UVI móvil. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 203 2. Hospitales con servicio de Cardiología urgente. Suele corresponder a hospitales de 3º y 4º nivel que poseen servicio de cardiología y donde los cardiólogos realizan guardias en planta de Cardiología y en el Servicio de Urgencias Hospitalario. En estos hospitales encontramos habitualmente Unidades de Hemodinámica y en menor número, Unidades de Arritmias. En este modelo el cardiólogo comparte la responsabilidad de la guardia con los pacientes de la planta de cardiológica y los pacientes agudos que acuden al Servicio de Urgencias, acudiendo habitualmente ante el requerimiento de los médicos de urgencias. El cardiólogo realiza funciones de consultor y habitualmente decide qué pacientes ingresan en planta de Cardiología y si acepta realizar una determinada exploración complementaria (Eco 2D, Ergometría, interrogación de dispositivos cardiacos implantables), para aclarar un Juicio clínico de sospecha o establecer medidas de terapéutica intervencionista (coronaria, implante dispositivos). Los médicos de urgencias deciden a su vez, qué pacientes con alteraciones cardiológicas cuyo perfil patológico desestima su ingreso en cardiología (ancianos con pluripatología,…), permanecen en Unidades de Observación de Urgencias o ingresan en planta de medicina. Diagnóstico tecnológico del SUH en relación con la especialidad: técnicas instrumentales, etc. A realizar en el futuro en el Servicio de Urgencias La patología cardiaca ha presentado en los últimos años un gran desarrollo tecnológico que ha sido producido gracias al avance de la miniaturización informática y la integración de microchips con mayor capacidad resolutiva de trabajo y procesamiento de datos. Esto ha permitido el desarrollo de dispositivos cardiacos que requieren alta especialización tecnológica para su manejo, la implementación de técnicas radiológicas de mayor resolución que permiten la caracterización no invasiva CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 204 de la circulación coronaria y el desarrollo de navegadores potentes para el estudio electrofisiológico y tratamiento de la patología arrítmica. En este sentido las técnicas instrumentales a desarrollar en un futuro en el Servicio de Urgencias, serán: Monitorización remota. Permitirá un control exhaustivo de los pacientes con patología potencialmente arritmogénica. Interrogación de dispositivos. Permitirá a los médicos de urgencias conocer si un dispositivo implantable (DAI o Marcapasos), presenta alteraciones que indiquen un tratamiento sobre el dispositivo. CardioTAC o TAC multicorte; permite conocer el flujo coronario de una manera no invasiva y realizar exclusión de patología emergente (Tromboembolismo pulmonar (TEP), Síndrome Coronario Agudo y Disección Aórtica), de manera rápida, fiable y segura para el paciente. CardioResonancia Magnética (cRMN); permite el diagnóstico diferencial de Miocarditis e IAM, así como caracterizar la extensión de la necrosis miocárdica tras IAM y la viabilidad del mismo. Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la Especialidad La especialidad de Cardiología tanto en su vertiente de atención urgente, como en la de atención rutinaria, siempre en coordinación con los SUH, debe realizar el siguiente apoyo al diagnóstico: Realización de ECOCARDIOGRAMAS; permiten realizar diagnóstico diferencial de patologías intra y extracardiacas, valorar funcionalidad cardiaca y posibles anomalías estructurales. Realización de ERGOMETRIAS diagnósticas; permiten apoyar o descartar el diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo, con una Sensibilidad y Especificidad limitadas, que es una elemento importante de toma de decisiones. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 205 Implantación e interrogación de Dispositivos Cardiacos en los pacientes que así lo precisen. Realización de estudios Electrofisiológicos en pacientes con alteración arrítmica. Realización de estudios Hemodinámicos con tratamiento si se precisa de la patología subyacente. Nuevos enfoques: Unidades Funcionales, Códigos de actuación y Protocolos comunes Las tendencias actuales en el manejo de la Cardiología de urgencias en los países de la UE y EEUU, se dirigen hacia una estructuración de la urgencia cardiológica que realice una gestión más eficaz y ágil de los pacientes, permitiendo por una parte la realización de tratamientos de choque a determinados pacientes, y por otra parte el estudio rápido de determinadas patologías y la observación de la evolución de determinados cuadros cardiológicos, evitando de esta manera un gran número de ingresos en las unidades de agudos hospitalarios. Esta estructuración se asocia a la creación de determinadas áreas funcionales de urgencia cardiológica, que a continuación se describen: 7.1. Unidades de Dolor Torácico (UDT) En esta unidad se prevén ingresos con una duración máxima de 24 a 48 h, y su estructura puede ser funcional para así evitar un aumento en las necesidades de personal asociado a ellas. Las patologías que se beneficiarían de esta unidad serán: Pacientes con dolor torácico de probabilidad intermedia de origen isquémico con pruebas biológicas (Troponinas) y eléctricas (EKG o ECG), no concluyentes. En estos pacientes se realizarán CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 206 determinaciones seriadas de enzimas y EKG y se realizará una Ergometría o un ECOCARDIOGRAMA de stress, para orientar el diagnóstico. Pacientes con dolor torácico de etiología no aclarada y que requiera exploraciones complementarias no emergentes para su diagnóstico (pericarditis, sospecha de miocarditis...). 7.2. Unidades de SÍNCOPE Estas unidades son responsabilidad de los médicos de urgencias, en colaboración con otros especialistas implicados en el manejo de los pacientes con síncope (cardiólogos, neurólogos, geriatras, y psiquiatras). En ellas se realizará el estudio de aquellos pacientes que presenten una sospecha de síncope o síncope de causa desconocida, con riesgo elevado. En estas unidades se debe contar con el siguiente equipamiento: • Electrocardiógrafo de superficie. • Monitorización de la curva de presión arterial. • Equipamiento para la prueba de la mesa basculante. • Sistemas de grabadora de asa continua externa e interna (implantable). • Monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 h. • Monitorización ambulatoria del ECG de 24 h. • Pruebas para la función autonómica. • La unidad también debe tener acceso a la realización de ecocardiografía, pruebas electrofisiológicas invasivas, pruebas de estrés, técnicas de imagen cardíacas, técnicas de imagen por tomografía computarizada y resonancia magnética y electroencefalografía. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 207 Los pacientes deberían tener un acceso preferencial a la hospitalización y a una posible terapia para el síncope, fundamentalmente marcapasos e implantación de desfibrilador, ablación de arritmias con catéter, etc. 7.3. Unidades de Fibrilación Auricular (UFA) Estas unidades tienen como objetivo el tratamiento de aquellos pacientes que presentan una FA y que requieren un enfoque terapeútico encaminado a la resolución eléctrica de la arritmia. En la actualidad esto requiere seleccionar a los pacientes, realizar una prueba de imagen (Ecocardiograma trans esofágico), y si es negativa, proceder a la terapia de cardioversión eléctrica (CVE). Esta CVE exige traslado a unidades externas a la propia urgencia y la participación de varios profesionales sanitarios (anestesistas, enfermeros de anestesia, cardiólogo,….), con el consiguiente gasto adicional en tiempo y dinero para el sistema. Las UFA, permiten el manejo unitario de la patología arrítmica sin la participación de diversos profesionales sanitarios ni la utilización de recursos externos a la urgencia, consiguiendo una mejora de la eficiencia en estos procesos. Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el ámbito de la Especialidad concreta Definir las competencias de un determinado Servicio permite delimitar el campo de actuación de los profesionales que intervienen en dicha actividad, favoreciendo una racionalización del trabajo y un mejor ordenamiento de los recursos asignados a dicho Servicio. En los SUH podemos realizar la siguiente división de competencias médicas en relación con la cardiología: CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 208 a. Médicos de urgencias; se ocuparán de la atención a los pacientes con patología cardiaca que incluye: Valoración inicial de los pacientes que presentan DT. Valoración inicial de los pacientes con pérdida de conciencia transitoria. Valoración inicial de pacientes con cuadros arrítmicos, taquicárdicos o bradicárdicos. Valoración inicial de pacientes con Disnea. Valoración inicial de pacientes con shock. La valoración inicial de los pacientes incluye: Anamnesis y exploración física, solicitud de exploraciones complementarias básicas (analítica, Radiología convencional). Tratamiento agudo en función de la patología presentada. El tratamiento agudo incluye administración de medicación, realización de maniobras (RCP, vías centrales, Cardioversión eléctrica (CVE)). Solicitud de valoración por parte de cardiología, en aquellos pacientes con dudas diagnósticas. Solicitud de exploraciones complementarias cardiológicas: Ergometría, Ecocardiograma 2D, Eco de stress. Solicitud de exploraciones complementarias radiológicas avanzadas: TAC Torácico, TAC multicorte cardiaco. Derivación del paciente a diferentes niveles asistenciales en función de la patología presentada: Alta domicilio, Unidad de Observación de urgencias, UDT, UFA, Unidad de Síncope, ingreso en planta de agudos o derivación a UVI). Observación de los pacientes en las diferentes áreas funcionales, hasta mejoría clínica o hasta la realización de diagnóstico cardiológico. Esto CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 209 incluye la realización de pruebas diagnósticas y terapeúticas, en función de la Unidad en la que nos encontremos: CVE, Mesa basculante (en colaboración con cardiología), pruebas autonómicas (en colaboración con cardiología), ECG, Monitorización de presión arterial, interrogación de dispositivos, determinaciones analíticas específicas. Realización de informes de alta a aquellos pacientes que consiguen estabilidad clínica y diagnóstico. Información a los pacientes y familiares, del proceso patológico y su pronóstico, así como el manejo domiciliario. Coordinación con los diferentes niveles asistenciales, al alta del paciente (consultas externas, hospital de día…). b. Enfermería de Urgencias: La patología cardiológica de urgencias que compete a la enfermería será: • Triage de cuadros cardiológicos agudos. • Realización de ECG. • Realización de analíticas a solicitud del médico de urgencias. • Administración de medicación al paciente. • Colaboración en RCP avanzada con el médico de urgencias. • Preparación de los pacientes que van a ser sometidos a exploraciones complementarias que así lo precisen. • Monitorización de constantes básicas (Tª, PA, Diuresis,…). • Apoyo en control de monitores cardiacos. • Valoración del riesgo de enfermería: NIC/NOC. • Realización de plan de cuidados de enfermería en cardiología. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 210 Propuesta de marco global o guía general de relación entre el Servicio de Urgencias y la Especialidad La relación de los Servicios de Urgencias con la especialidad de Cardiología debe ser fluida y consensuada teniendo en cuenta la siguiente guía general: Existencia de objetivos compartidos por los Servicios/Unidades de Urgencias y Cardiología que se ocupan de asistencia en Urgencias (valoración y enfoque urgente, alta precoz o ingreso hospitalario en agudos o Unidades funcionales cardiológicas o derivación a otros niveles asistenciales). Elaboración de protocolos conjuntos de seguridad de los pacientes cardiológicos que acuden a los Servicios de Urgencias. Elaboración de protocolos de manejo de pacientes agudos con patología cardiaca. Realización de protocolos comunes con cardiología, que definan las competencias de los diversos especialistas en el funcionamiento de las distintas Unidades funcionales (criterios de admisión, criterios de realización de pruebas complementarias por cardiólogo, criterios de derivación a consultas de cardiología, etc…). Realización de códigos de actuación, en consonancia con las guías actualizadas en patología cardiaca, en los ámbitos de atención urgente. Elaboración de criterios conjuntos de ingreso en las unidades funcionales cardiológicas. Conocimiento de funcionamiento de los circuitos de urgencias por parte del personal médico y de enfermería. Establecimiento de protocolos de coordinación con Atención Primaria. Estos protocolos deben consensuar los criterios de derivación desde este nivel de atención, a las unidades de urgencia, CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 211 para así adecuar la demanda real a las características específicas de oferta de estas Unidades de Urgencia. Desarrollo y monitorización de marcadores de calidad asistencial (standard de calidad), para realizar programas de desarrollo de mejoría en la calidad asistencial. Desarrollo de espacios y recursos temporales y materiales para realización de estudio e investigación en cardiología de urgencias, dentro de cada unidad funcional específica. 8. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE GERIATRIA (EXCLUIDAS RESIDENCIAS DE ANCIANOS) Situación actual de la relación con la especialidad El envejecimiento poblacional ha producido una serie de cambios en el perfil de la enfermedad, encontrándose cada vez con mayor frecuencia una población de pacientes con edad más avanzada, con mayor pluripatología, con gran deterioro funcional y un mayor grado de dependencia, así con una más frecuente institucionalización. Este cambio en el perfil del paciente tiene su reflejo en los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH), donde las visitas de los mayores de 65 años representan el 30-35% de las atenciones. La frecuentación de urgencias aumenta con la edad, llegando a ser de 70 visitas por cada 100 personas mayores de 85 años. Además los ancianos vistos en los SUH parecen significativamente más enfermos: el 25.4% precisan ingreso hospitalario, frente al 8% de los menores de 65 años. La presión de urgencias también se incrementa al ir avanzando la edad, llegando al 80% en los mayores de 80 años. Finalmente los ancianos además pasan más tiempo en el SUH hasta el alta o el ingreso y reciben más pruebas complementarias que la población más joven. Esta situación también es percibida por los profesionales que trabajan en los SUH, ya que en diferentes encuestas realizadas estos responden que el estudio de los ancianos en los CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 212 SUH emplea más tiempo y recursos y es más difícil que la valoración de los pacientes más jóvenes. La respuesta que los SUH pueden esperar actualmente de la Geriatría es muy heterogénea, fundamentalmente porque la especialidad no está implantada en todos los hospitales y porque en los que hay un recurso geriátrico este también tiene una presencia desigual, ya que hay centros que cuentan con un servicio completo de geriatría conformado por todos los niveles asistenciales y otros donde hay una escasa presencia de especialistas que actúan como interconsultores. Puntos débiles / conflictos El principal punto débil debe situarse en la ya mencionada irregularidad de la implantación de la especialidad entre los distintos centros, que va a dificultar una colaboración homogénea. Una dificultad muy extendida entre los facultativos de los SUH es la existencia de un marcado déficit de formación en geriatría y en las herramientas diagnósticas que esta ofrece, lo que ayuda a mantener la percepción de que la atención a estos pacientes es más compleja, prolongada y laboriosa. Para finalizar el análisis de las debilidades, habría que señalar que no todos los dispositivos geriátricos disponibles en los distintos centros cuentan con todos los niveles asistenciales, lo que hace que disminuya su eficacia a la hora de realizar intervenciones desde los SUH, lo que ha quedado constatado en los diferentes de los modelos de intervención que han visto publicados sus resultados. Puntos fuertes A la hora de analizar las fortalezas que se pueden encontrar en la relación del SUH con Geriatría habría que señalar que las características de esta especialidad, por definición multidisciplinar o con una visión multidimensional del paciente, hacen que los geriatras estén CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 213 acostumbrados a trabajar en equipo y con una gran facilidad colaborar con otros especialistas. Además, desde esta especialidad se está valorando cada vez más la importancia de la intervención desde los propios servicios de urgencia en la continuidad de cuidados a los pacientes con edad más avanzada y con una mayor situación de fragilidad. Otra situación que debería considerarse como una fortaleza, es que en los últimos años en las plantillas de los SUH cada vez es más frecuente ver integrados facultativos especialistas en geriatría lo que debería permitir, por un lado una mayor difusión de los conocimientos geriátricos y por otro una mayor facilidad para entablar vínculos formales con los servicios y unidades de geriatría. Modelos de integración existentes según tipo de hospital y otros modelos En los últimos años se han dado en la Comunidad de Madrid y en otros sitios de España diversas formas de colaboración de los SUH con servicios y unidades de geriatría, algunas originadas en los propios servicios de geriatría y otras, dirigidas directamente desde el propio SUH. Todos los modelos de colaboración se basan en la utilización de la valoración geriátrica integral. Como ya se ha esbozado anteriormente el paciente anciano es un paciente más complejo que requiere un abordaje multidimensional y no exclusivamente clínico, ya que la presentación de la enfermedad en él es muchas veces atípica, porque hay que tener en cuenta la presencia de síndromes geriátricos y realizar una valoración de su situación funcional, mental y social. En alguno de los modelos la valoración de pacientes se hace por facultativos del servicio de geriatría sobre pacientes que permanecen en la Unidad de Observación; los pacientes cumplen criterios pactados por geriatría y el SUH y tras la valoración se decide la mejor ubicación (ingreso en unidad de agudos de geriatría u otro servicio, alta a atención primaria o a su residencia o traslado a otro hospital de menor complejidad). En alguna de las experiencias realizadas, CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 214 la intervención del servicio de geriatría se realiza solo sobre los pacientes en los que se ha decidido su ingreso hospitalario. Los resultados de estas intervenciones muestran que se logran evitar ingresos en las unidades de agudos reduciendo el número de ingresos que podrían considerarse como inadecuados; de la misma manera, se consigue el alta desde el SUH en pacientes en que se considera una mejor ubicación y el establecimiento de un plan de cuidados personalizado. Como último patrón de colaboración, más centrado en la figura del especialista que en el propio servicio de geriatría, en algunos centros se ha producido la incorporación de geriatras a los SUH, bien directamente o a través de la compatibilización de la actividad entre la urgencia y la unidad de geriatría de destino. Esto permite que se incremente la colaboración entre ambos servicios y que comience a difundirse conocimiento geriátrico en la propia urgencia. En resumen habría que decir que las experiencias descritas globalmente funcionan a plena satisfacción de los servicios de Urgencias y de Geriatría y que aunque se requiere una evaluación más completa de los resultados, parece que estas intervenciones ofrecen un mejor rendimiento cuando se realizan con servicios de geriatría que mantienen todos los niveles asistenciales. Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias en relación con la especialidad Ya se ha mencionado anteriormente que la principal herramienta diagnóstica de la geriatría es la valoración geriátrica integral, centrada en la evaluación multidimensional del anciano, en la que se añade a la valoración clínica habitual, la evaluación del estado funcional, de la situación mental, de la presencia o no de síndromes geriátricos y todo ello completado por la evaluación de la situación social que sostiene al paciente. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 215 Para poder utilizar de manera más amplia esta herramienta se precisa una labor de formación por parte de los SUH, para lo que sería imprescindible una estrecha relación formativa con los Servicios de Geriatría. Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación y protocolos comunes Las experiencias marcadas por las intervenciones mencionadas anteriormente podrían sentar una base de relación de los SUH con los servicios de geriatría. En este sentido, se podrían valorar diferentes posibilidades en los centros que cuenten con un servicio de geriatría, fundamentalmente en el desarrollo de programas de valoración de ancianos en las unidades de observación o de corta estancia, con el objetivo de optimizar ingresos, valorar ubicaciones alternativas y sentar planes de cuidados continuados. Esta posibilidad supone que debe establecerse una estrecha relación entre SUH, servicio de geriatría y atención primaria (incluyendo servicios médicos de las residencias de tercera edad), lo que coloca a los SUH en una posición clave en la continuidad de cuidados de estos pacientes. En este contexto de colaboración y nuevas iniciativas habría que valorar el desarrollo de protocolos y vías clínicas para el manejo de las patologías más frecuentes en el anciano de una forma más estandarizada y con pautas consensuadas. Problemas como las alteraciones conductuales en los pacientes con demencia, el abordaje del síndrome confusional, negativas a la ingesta en pacientes con demencia avanzada o el abordaje del anciano frágil serían algunos de las cuestiones que podrían abordarse de esta manera. De igual manera se podrían impulsar desde el propio SUH vías clínicas en entidades específicas como la fractura de cadera del anciano, que supondría una aproximación multidisciplinar con participación de Urgencias, Traumatología y Geriatría. Una vía más de colaboración podría situarse en la elaboración de un modelo de derivación única desde los SUH a hospitales de apoyo. A través de un CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 216 protocolo único se podrían identificar las características de los pacientes que en determinadas situaciones clínicas podrían beneficiarse de la ubicación en un centro de menor complejidad técnica y poder facilitar así su traslado desde los SUH. Finalmente habría que mencionar, aunque se sale del propósito de esta sección ya que se abordará en las relaciones con atención primaria, la posibilidad de desarrollar un protocolo único de derivación y de canalización bidireccional de la información del paciente anciano desde atención primaria y los centros residenciales de tercera edad. Definición de las competencias del SUH en el ámbito de la Geriatría En los próximos años habría que desarrollar las competencias de los médicos de Urgencias frente a los pacientes ancianos, centradas fundamentalmente en la capacidad para poder realizar una valoración geriátrica integral y en la identificación de los principales síndromes geriátricos así como en el conocimiento de determinadas cuestiones específicas de este tipo de pacientes, como pueden ser las presentaciones atípicas de la enfermedad o la influencia de la polifarmacia. Propuesta de marco global o guía general de relación entre el SUH y la Especialidad El objetivo que debemos perseguir en los próximos años debe de ser el favorecer la interacción mutua entre los servicios de Urgencias y Geriatría, con el fin de mejorar y homogeneizar el manejo de los pacientes ancianos atendidos en los SUH. En este sentido se pueden plantear las siguientes propuestas: CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 217 Progresiva capacitación de los médicos de Urgencias en el uso de la valoración geriátrica integral y en la detección y manejo de los principales síndrome geriátricos. Desarrollar guías de manejo y protocolos de actuación comunes para los problemas más frecuentes en la población anciana, aplicables a todo el territorio de la Comunidad y adaptadas a las condiciones de cada centro. Desarrollar programas de intervención junto con los servicios de geriatría y en función de las condiciones propias de cada centro, con protocolos pactados y basados en la características del paciente diana, dirigidos a la valoración e interconsulta en unidades específicas (observación, corta estancia). Desarrollar una vía única de derivación para todos los SUH a hospitales de apoyo, basada en criterios elaborados junto con los servicios de geriatría y los propios hospitales de apoyo. Sentar vías de actuación que permitan asegurar la continuidad de cuidados de los pacientes en las transiciones desde los centros residenciales, atención primaria y SUH. 9. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE APARATO DIGESTIVO El Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios debe tener como objetivo el garantizar una asistencia integral y de calidad al ciudadano que demanda atención urgente y por otro lado, modular la asistencia de los procesos no urgentes, en un marco de continuidad asistencial, promoviendo una interrelación activa entre los distintos niveles de atención y, en este caso, entre las distintas especialidades con respecto a los Servicios de Urgencias. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 218 La patología que es atendida en Urgencias necesita en ocasiones de la participación del especialista en Aparato Digestivo, sobre todo en lo que se refiere a la realización de exploraciones complementarias propias de su especialidad, que en ciertas ocasiones además tienen carácter urgente. Situación actual de la relación con la especialidad de Aparato Digestivo Puntos débiles / conflictos Algunos de los centros cuentan únicamente con un facultativo de la especialidad de “guardia localizada” para las exploraciones emergentes (que han de realizarse en el momento), lo que difiere en el tiempo éstas y otras exploraciones también descritas como de carácter urgente. Esto conlleva una reducción en la capacidad de resolución de procesos por parte de los Servicios de Urgencias, que han de diferir en el tiempo diagnósticos y tratamientos. La ausencia de un profesional de referencia específico para los Servicios de Urgencias fuera del horario de guardia puede ser otra carencia en algunos hospitales. Cobran gran importancia en aras de asegurar una continuidad en el proceso asistencial, las extensas listas de espera ambulatorias para consultas externas de la especialidad y para la realización de pruebas complementarias, lo que repercute negativamente en el número de ingresos hospitalarios para estudios de patologías que podrían haberse realizado de manera ambulatoria. Por último y aunque la mayoría de los procesos asistenciales urgentes que precisan de la colaboración de los especialistas en Aparato Digestivo están correctamente protocolizados (endoscopias, CPRE,) , existen algunos, como por ejemplo el cambio de sondas nasogástricas con imposibilidad de realizarse en domicilio o en el Centro de Salud correspondiente, que quedan por concretar. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 219 Puntos fuertes La protocolización de los procesos urgentes que precisan de la colaboración de un especialista en Aparato Digestivo es una herramienta muy útil para el buen desarrollo de la atención a los pacientes. Modelos de integración existentes. La participación por parte del especialista de Digestivo en el proceso asistencial de los Servicios de Urgencias Hospitalarios fundamentalmente consiste en la realización de endoscopias. Éstas pueden ser, según la celeridad que precisen: Endoscopias emergentes: han de realizarse en el momento, ya que en el tiempo de su realización radica la conservación de la vida del paciente. Endoscopias urgentes: se deben realizar de forma precoz, idealmente en las primeras 24 horas. Por tanto el paciente debería quedar ingresado en Observación o en una Unidad de Corta Estancia (UCE) para su realización. Endoscopias preferentes: dentro de estudios para el diagnóstico y/o tratamiento. Podrían realizarse de forma ambulatoria idealmente o durante un ingreso hospitalario. Técnicas instrumentales de diagnóstico y tratamiento que se realizan en los Servicios de Urgencias Los especialistas pertenecientes a los Servicios de Urgencias realizan diversas técnicas instrumentales relacionadas con el aparato digestivo, entre ellas: • Paracentesis diagnósticas y evacuadoras • Colocación de sondas nasogástricas y rectales • Actualmente se está desarrollando en diversos Servicios de Urgencias de la Comunidad de Madrid y de otras autonomías la CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 220 realización de ecografías clínicas por parte de los propios facultativos de la Urgencia. Únicamente precisa de un ecógrafo “portátil” y se trata de una técnica fácil de aprender y muy útil dentro del proceso asistencial que ha de prestarse en los Servicios de Urgencias (ver capítulo I). La ecografía clínica, en patología digestiva como en muchas otras enfermedades que son atendidas en un primer momento en Urgencias, permitiría una orientación diagnóstica más rápida al no depender del Servicio de Radiología, con el consiguiente descenso de las complicaciones que se desarrollarían en los pacientes y la disminución también clara de nuevas consultas en urgencias por patologías que no han sido claramente diagnosticadas en un primer momento al carecer de prueba de imagen. Disminuiría por tanto también el tiempo de estancia en Urgencias y los ingresos en Unidades de Observación, UCE y hospitalarios. Por otro lado reducirían las listas de espera de consultas de especialidades como la de Aparato Digestivo y el tiempo de espera para la realización de pruebas complementarias diagnósticas. Es indudable también el efecto positivo que implicaría la ecografía clínica realizada por el facultativo de Urgencias en la satisfacción del paciente con respecto a la atención recibida, al conseguir una certeza diagnóstica más clara y rápida, con la consiguiente ganancia en la percepción del paciente de la Calidad en la Atención Sanitaria. Apoyo para el diagnóstico que debe realizar el Servicio de Aparato Digestivo La función fundamental que debe prestar el especialista de Digestivo en colaboración con los Servicios de Urgencias es la realización de las endoscopias que, a criterio del facultativo especialista de la Urgencia, estén indicadas. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 221 En algunos casos además, podrían actuar de médicos consultores en los problemas específicos que sean de su competencia cuando se superen las capacidades diagnósticas y terapéuticas en la Unidad de Urgencias (como por ejemplo, en la realización de CPRE urgentes o la colocación de sondas en vólvulos complicados). Las decisiones adoptadas en esos casos serán responsabilidad conjunta entre Urgencias y Digestivo. Nuevos enfoques El enfoque de la relación entre los Servicios de Urgencias y los de Digestivo debe permitir utilizar los recursos existentes, tanto humanos como materiales, con eficacia, efectividad y eficiencia, generando la máxima rentabilidad social y asistencial al paciente. Por ello es importante posibilitar la puesta en marcha de experiencias nuevas como la ecografía clínica antes descrita, o la realización de protocolos conjuntos en aras de ofrecer el mejor servicio al paciente. Debido a que es precisa su actuación coordinada, al menos todos los Servicios de Urgencias deberían consensuar con los Servicios de Digestivo-Endoscopias los protocolos de actuación en: • Hemorragia digestiva alta • Hemorragia digestiva baja • Cólico biliar, colecistitis y pancreatitis litiásicas • Cambio de sondas nasogástricas • Colocación de sondas en caso de vólvulo Definición de las competencias de los Servicios de Urgencias en el ámbito del Aparato Digestivo CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 222 Es competencia del facultativo especialista de los Servicios de Urgencias la atención inicial, estabilización, diagnóstico sindrómico y tratamiento inicial, contando con los recursos que tiene a su alcance, de todas las patologías relacionadas con el aparato digestivo. Bajo su indicación y como responsable del paciente, solicitará al especialista en Aparato Digestivo la realización de pruebas complementarias de manera emergente, urgente o preferente a su criterio. En el caso de precisarse un documento de consentimiento informado, éste debe estar firmado y consensuado tanto por el médico que prescribe la prueba como por el que la realiza. En general, el destino del paciente (alta, observación, ingreso o estudio en consultas de la especialidad) depende de la decisión del facultativo de Urgencias, aunque esta decisión puede ser consensuada con el especialista en Aparato Digestivo si fuera preciso en aras de asegurar la continuidad asistencial. Propuesta del marco global o guía general de relación entre los Servicios de Urgencias y los de Aparato Digestivo El SUH es la principal puerta de entrada a la hospitalización, lo que supone un gran impacto en la gestión de camas. Por otro lado, desde los SUH son derivados a las consultas externas de Digestivo muchos pacientes por lo que se hace necesaria una interrelación adecuada entre ambos. Estas relaciones han de estar coordinadas, con procesos protocolizados de manera conjunta y actuaciones diagnósticas y terapéuticas secuenciales, en función de la gravedad, para dar respuesta rápida y eficaz a las necesidades de los pacientes, sin solución de continuidad en la atención entre las dos secciones. Objetivamente, un aumento en la capacidad de resolución de los Servicios de Urgencias implicaría una menor tasa de ingresos en observación y en CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 223 el hospital y, por otro lado, un acortamiento del tiempo de observación. En el caso de Digestivo, esto podría conseguirse con el incremento del número de consultas preferentes, lo que contribuiría a la “ambulatorización” de algunos procesos, y con la reducción de los tiempos de espera para las exploraciones complementarias que determinan decisiones, tanto de los pacientes ingresados en observación como de los que podrían continuar con el proceso asistencial de manera ambulatoria. Podría revisarse la necesidad de un especialista en Aparato Digestivo de “guardia presencial” en lugar de “localizada” como existe en algunos centros. El desarrollo de la ecografía clínica realizada por los facultativos de Urgencias contribuiría también a un descenso de la necesidad de otras pruebas complementarias y disminuiría la saturación de las consultas externas, en este caso de Digestivo. Igualmente de esta manera se podrían optimizar los tiempos de estancia y se disminuiría el tiempo medio total de permanencia en Urgencias. La creación de consultas de diagnóstico rápido, tanto dependientes de Digestivo como de otras especialidades, o la posibilidad de citar las endoscopias preferentes desde los SUH, podrían contribuir a mejorar la capacidad de resolución de los Servicios de Urgencias. La figura del Médico Digestivo Consultor podría ser de utilidad en algunos centros concretos, siempre bajo la llamada del facultativo de Urgencias, y según su accesibilidad a los recursos con que cuenten. Por último, los dos servicios deben adoptar una estructura organizativa flexible que permita dar respuesta a la mayor parte de la demanda actual y a las variaciones que puedan producirse en el futuro, tanto desde el punto de vista tecnológico como de gestión de personal como de cambios conceptuales en las patologías en relación con avances médicos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 224 10. RELACIONES CON OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS: Neurología, Neumología, Endocrinología. 10.1. RELACIONES CON EL SERVICIO DE NEUROLOGÍA Situación actual de la relación con la especialidad El modelo de relación entre las especialidades de Urgencias y Neurología está muy condicionado por la relativamente reciente implantación del Código ICTUS en la Comunidad de Madrid. Este protocolo define con precisión las necesidades tecnológicas, organizativas y de personal que deben cubrir los hospitales que dispongan de Unidades de Ictus o de Equipos de Ictus. La presencia de un neurólogo de guardia de presencia física las 24 horas del día es obligatoria en los centros con Unidad de Ictus operativa; en el resto de los centros no es preceptivo, salvo en aquellos en los que se integren, como otras especialidades, en las guardias generales del centro, en planta o en Urgencias, y solo los días de guardia. Puntos débiles / conflictos La mayor parte de la patología neurológica que se atiende de forma habitual en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) se puede agrupar en ictus, crisis epilépticas, brotes de enfermedades desmielinizantes, parálisis o paresias periféricas, parálisis simétricas, compresiones medulares, síndromes confusionales, cefaleas, mareos y enfermedades infecciosas del SNC. La valoración y el enfoque iniciales son irrenunciablemente competencias del urgenciólogo, quien debe decidir de forma prudente y eficiente la necesidad y el momento de la consulta con el neurólogo. El conflicto entre Urgencias y Neurología puede surgir: • por la falta o el retraso del reconocimiento del cuadro clínico realmente urgente. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 225 • por la necesidad de valoración urgente de un cuadro frente a la posibilidad de posponer unas horas la consulta… y que ésta sea posible en ese plazo. • por la diferencia de criterio de ingreso en planta o de alta. La derivación a consultas de Neurología es muy a menudo un punto de conflicto. Son consultas sobrecargadas desde Atención Primaria por patología banal o mal enfocada (mareos, cefaleas, parestesias…), lo que genera disfunción. Muchos pacientes acuden a los Servicios de Urgencias porque no se sienten atendidos por sus médicos de cabecera o porque directamente no confían en ellos, y se corre el riesgo de convertir EL SUH en un consultorio, desde el que se pueden indicar derivaciones a consultas. Es, pues imprescindible llegar a un acuerdo con Neurología respecto a la derivación a consultas, acuerdo en el que intervendrán Urgencias Neurología y Atención Primaria, y cuyo cumplimiento debe ser cuidadosamente seguido y evaluado. Puntos fuertes Con o sin Unidades o Equipos de Ictus, muchos neurólogos manifiestan su deseo de realizar guardias de presencia física de su especialidad, por dos motivos: por un lado, el diagnóstico neurológico en Urgencias puede permitir un eficaz filtrado de la patología, eliminando con ello consultas programadas innecesarias, pruebas complementarias mal indicadas e ingresos inadecuados, así como posibilitando un diagnóstico precoz de enfermedades con cuadros clínicos iniciales sutiles o confusos; por otra parte, su presencia en la guardias puede ser el germen de la futura Unidad de Ictus. En este contexto, la colaboración y el entendimiento con los especialistas de Urgencias son tan imprescindibles como deseables. Modelos de integración existentes según tipo de hospital Hay que distinguir entre tres tipos de centros: • Hospitales con Unidad de Ictus. • Hospitales con Equipo de Ictus. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 226 • Hospitales sin Unidad ni Equipo pero con Servicio de Neurología. En los hospitales con Unidad de Ictus existe un organigrama perfectamente definido y en el que las funciones de cada cual están claramente definidas. El SUH es en este esquema una parte integrante y vital de todo el proceso, sin subordinaciones.. En los hospitales con Equipo de Ictus, la colaboración suele ser fluida, en buena parte porque los integrantes del Equipo trabajan en turno de mañana y tienen que apoyarse mucho más en los urgenciólogos. Es precisamente en estos centros en los que los neurólogos desean poder tener una guardia de Neurología, ya que puede suponer el paso previo a la formación de la Unidad de Ictus. Los Hospitales sin Unidad ni Equipo pero con Servicio de Neurología están formando en su mayoría una estructura de Equipo ya que nadie quiere ni puede quedarse fuera de la realidad de la atención al Ictus. En los que no lo están realizando, la atención recae exclusivamente en el SUH, con las derivaciones establecidas en el plan de la CAM para la fibrinólisis, y con ingreso en medicina interna en caso de no ser subsidiarios de reperfusión. Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias Las técnicas diagnósticas en Neurología que se realizan en Urgencias se limitan en realidad a la punción lumbar y a la medición de la presión de apertura, ya que la exploración neurológica forma parte de las habilidades exigibles al urgenciólogo y las técnicas de imagen son competencia de Radiología. Apoyo para el diagnóstico que debe realizar Neurología La realización de un electroencefalograma durante el ingreso en Urgencias o en la mañana siguiente permite establecer o descartar el diagnóstico de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 227 epilepsia en casos problemáticos o dudosos, lo que puede evitar ingresos o consultas, de forma parecida a lo que ocurre con la realización de una prueba de esfuerzo en casos de dolor torácico. En este sentido, la interconsulta ágil (a la mañana siguiente) de todo enfermo en el que existan dudas o que vaya a ingresar por patología neurológica, sería de gran ayuda al acortar los tiempos de diagnóstico e incrementar la eficiencia del proceso. Nuevos enfoques La implantación del Código Ictus afecta a todos los niveles asistenciales, y el Servicio de Urgencias se encuentra en una posición central en una situación en la que los minutos cuentan. De hecho, el esquema de actuación incluye una alerta que se da desde Urgencias (triaje o clínico) y una activación y actuaciones iniciales a cargo del urgenciólogo. El protocolo de actuación intrahospitalario está bien definido. El paso previo se desarrolla actualmente de la siguiente manera: • Código Ictus remitido como tal desde Atención Primaria al hospital de referencia, aunque éste no cuente con Unidad de Ictus. • Código Ictus remitido como tal desde el 061 / SUMMA 112 a un hospital no adecuado. • Retraso fuera de los límites marcados en el protocolo para el traslado del Código Ictus cuando se hace necesario. Los Servicios de Urgencias tienen que asumir los problemas derivados de estas tres situaciones, por lo que es imperativo que se revisen los protocolos actuales y se adecuen a la realidad asistencial. Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el ámbito de la Neurología La misión del Servicio de Urgencias en lo concerniente a Neurología se puede dividir en tres niveles de prioridad: CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 228 1. Emergencias: código ictus, compresiones medulares, estatus epiléptico y ciertas enfermedades infecciosas del SNC. 2. Urgencias: ictus fuera del Código, crisis epilépticas, parálisis simétricas, síndromes confusionales y ciertas enfermedades infecciosas del SNC. 3. Otras: brotes de enfermedades desmielinizantes, parálisis o paresias periféricas, cefaleas, mareos… Los protocolos específicos de atención a cada una de estas patologías, Código Ictus aparte, así como los procedimientos diagnósticos y pruebas complementarias para ello son responsabilidad del Servicio de Urgencias, en colaboración con Neurología y con Diagnóstico por Imagen. Propuesta de marco global o guía general de relación entre el Servicio de Urgencias y Neurología Por todo lo expuesto, la relación entre Urgencias y Neurología podría resumirse en un marco global que contemplase los siguientes puntos. 1. Urgencias es una especialidad transversal con un cuerpo doctrinal propio y bien definido, y una de cuyas misiones es prestar asistencia inicial a los problemas de salud que se plantean de forma urgente, priorizando la atención según criterios firmemente establecidos y dando respuesta adecuadas en tiempo y en forma a las diferentes patologías detectadas, y que van desde las emergencias vitales a los problemas banales, pasando por la adecuada orientación de problemas que sin ser estrictamente urgentes sí requieren un posterior seguimiento especializado. 2. El Código Ictus integra a los urgenciólogos en el protocolo de actuación ante los pacientes con ACVA susceptibles de tratamientos inmediatos y específicos. No obstante, los problemas derivados de su implantación en el medio extrahospitalario suponen una serie de distorsiones y sobrecargas que recaen directamente sobre los Servicios CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 229 de Urgencias; es necesario arbitrar mecanismos de seguimiento y revisión del Código de los que los urgenciólogos sean parte fundamental. 3. La atención al resto de las patologías neurológicas urgentes es responsabilidad y misión de los urgenciólogos, siendo deseable alcanzar consensos operativos específicos en cada hospital, atendiendo a sus peculiaridades y disponibilidad de recursos materiales y personales. 4. Es necesario definir de forma práctica y operativa el destino de los problemas neurológicos no claramente urgentes que se detectan en Urgencias y que deber tener un seguimiento posterior, para evitar tanto los retrasos injustificables como la saturación de las consultas hospitalarias. 10.2. RELACIONES CON EL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA Situación actual de la relación con la especialidad La patología neumológica es la causa de consulta médica más frecuente en los Servicios de Urgencias. Muchos de estos pacientes presentan agudizaciones de procesos crónicos o procesos agudos que precisan un importante consumo de recursos, ya que suelen asociarse a otros problemas de salud. Precisamente por este motivo se han establecido guías clínicas y protocolos de actuación para optimizar la atención de estos pacientes, lográndose consensos entre las diferentes Sociedades Científicas implicadas y entre las que destaca la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y emergencias - SEMES. Hasta hace pocos años éste era prácticamente el único punto de contacto entre Urgencias y Neumología, pero el auge que ha experimentado la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y su aplicación en casos de disnea aguda ha CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 230 abierto un nuevo campo de tratamiento con importantes implicaciones médicas, estratégicas, organizativas y hasta de intereses. Paradójicamente, este nuevo escenario puede suponer un enfrentamiento entre Urgencias y Neumología, y es precisamente ahora cuando debemos sentar las bases para una definición clara de las competencias de cada cual y de los mecanismos de colaboración que ambas partes debemos desarrollar. Puntos débiles / conflictos La valoración y el enfoque iniciales de la mayor parte de la patología neumológica que se atiende de forma habitual en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) son irrenunciablemente competencias del urgenciólogo, quien debe decidir de forma prudente y eficiente la necesidad y el momento de la consulta con el neumólogo. El conflicto entre Urgencias y Neumología en el escenario que podemos definir como tradicional puede surgir: • por la sobrevaloración de procesos banales o el retraso del reconocimiento del cuadro clínico realmente urgente: insuficiencia respiratoria en el asmático, gravedad de la hemoptisis no masiva… • por la disponibilidad de huecos en consultas que puedan evitar ingresos de patología no estrictamente urgentes • por la diferencia de criterio de ingreso en planta o de alta. El nuevo escenario de la VMNI plantea ya una serie de problemas centrados en la distribución de las competencias. Mientras la SEPAR acepta que la VMNI puede ser realizada en Urgencias, sin detallar las condiciones, NeumoMadrid es mucho más radical y aboga por la exclusividad: solo los neumólogos están capacitados para ofrecer VMNI y ésta solo puede hacerse en Unidades específicas. Solo los neumólogos y los intensivistas tienen formación en este tema, y los segundos pueden ser descargados de un trabajo no estrictamente de UCI a través de las mencionadas Unidades de VMNI. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 231 Revisemos los criterios de SEPAR y NeumoMadrid sobre VMNI: • La Unidad de VMNI debe funcionar 24 horas al día y todos los días del año. • Se aconseja un neumólogo por cada 6 pacientes y una enfermera por cada 4, ambos con formación especializada sobre el tema. • La unidad de VMNI debe contar con un espacio y un aparataje propios. Es razonable pensar que estos criterios pueden y deben aplicarse también en Urgencias (cambiando “neumólogo” por urgenciólogo”, claro está), pero surgen algunos problemas: • Preparación suficiente de los profesionales médicos y de enfermería. • Dotación de personal y recursos materiales adecuados. Estos puntos débiles de Urgencias son en realidad oportunidades de desarrollo de nuevas competencias, como veremos más adelante. Puntos fuertes En los Servicios de Urgencias se trabajan las 24 horas del día y todos los días del año. Crear una Unidad de VMNI supone, de entrada, un gasto de personal difícil de asumir y justificar. Además, muchos neumólogos no desean hacer guardias de presencia física, ni de su especialidad ni general. En general, hay un elevado interés en los SUH por aprender y aplicar la VMNI, que puede y debe ser aprovechado para incrementar el número de pacientes con esta técnica, y mejorar así el pronóstico de los mismos. El espacio físico necesario para la VMNI es mucho más fácil de gestionar en Urgencias que en otros espacios del hospital. El aparataje necesario es una inversión que habría que hacer en cualquiera de las dos alternativas, Urgencias o Unidad de VMNI. Los pacientes que más pueden beneficiarse de la VMNI en Urgencias suelen ser aquellos sin criterios de ingreso en UCI, en muy mala situación basal y con una inestabilidad que hace impensable su paso a planta de hospitalización. Estos pacientes son de Urgencias y hay que darles una CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 232 respuesta que ni la UCI ni la posible Unidad de VMNI pueden ofrecerles. Es más, en caso de existir Unidad de VMNI, muchos de estos pacientes serían rechazados y tendrían que ser atendidos en Urgencias. Otro gran grupo es el de los pacientes con insuficiencia cardiaca grave, que se benefician del uso precoz de VMNI. Por último, pacientes con patología alveolar / agudización grave de EPOC / síndromes de hipoventilación que aún no tienen criterios de intubación, se beneficiarían mucho de la VMNI en las áreas de cuidados agudos del los SUH. Modelos de integración existentes según tipo de hospital Hay que considerar dos tipos de hospitales: aquellos que cuentan con neumólogo de presencia física de forma permanente, por disponer de Unidad de VMNI, de polisomonografía, etc., y aquellos en los que el neumólogo hace guardias generales o incluso no las hace. En al menos un hospital (HGU Gregorio Marañón) existe una guardia permanente de localización para realización de broncoscopias urgentes. En el primer caso es imprescindible contar con protocolos de actuación consensuados que definan con precisión las competencias de cada cual y los criterios de consulta, derivación e ingreso. De no hacerlo así, muchos pacientes pueden quedar en tierra de nadie sin recibir la atención que precisan; además, la existencia de la Unidad de VMNI no debe ser un impedimento para que esta técnica se aplique en Urgencias, incluso con la colaboración de urgenciólogo y neumólogo si fuera preciso. En el segundo caso está clara la necesidad de implementar la VMNI en Urgencias como única alternativa para cierto tipo de pacientes, como puente hasta su paso a planta o a UCI, como intento de evitar la intubación o como parte de su tratamiento habitual. Diagnóstico tecnológico del Servicio de Urgencias respecto a Neumología CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 233 Las técnicas diagnósticas en Neumología que se realizan en Urgencias forman parte de las habilidades exigibles al urgenciólogo: exploración, auscultación, toracocentesis diagnóstica o evacuadora; las técnicas de imagen son competencia de Radiología. El Servicio de Urgencias debe contar, por todo lo anteriormente expuesto, con aparatos de VMNI cuyos número y complejidad deben ser determinados de acuerdo a los medios disponibles en cada hospital y los protocolos internos de derivación previamente pactados. Mención aparte merece la realización de broncoscopias urgentes en casos muy definidos de cuerpos extraños en la vía aérea inferior, hemoptisis masivas o amenazantes o alteraciones anatómicas que suponen una obstrucción de la vía aérea y no responden a medidas y procedimientos habituales. La posibilidad de realizar una broncoscopia urgente vendrá dada por la disponibilidad en cada centro de neumólogo, de personal auxiliar y de espacio físico y aparataje específicos, y prácticamente nunca se realizarán en el Servicio de Urgencias. Apoyo para el diagnóstico que debe realizar Neumología La realización de pruebas diagnósticas específicas de Neumología en lo referido a Urgencias se limita a la posibilidad de realizar broncoscopias urgentes en los casos anteriormente definidos; es resto de las técnicas diagnósticas son competencia de Urgencias o de Radiología. En este sentido es de importancia capital el establecer un mapa de derivaciones para la realización de broncospcopias, fibroscopias, embolizaciones arterial o eventualmente cirugía torácica urgente en pacientes con hemoptisis masiva o amenazante. Nuevos enfoques La VMNI es sin duda el caballo de batalla en la relación entre Urgencias y Neumología. Es imprescindible, por lo tanto, programas de formación específicos en esta técnica dirigidos y organizados desde el ámbito de los Servicios de Urgencias y su Sociedad Científica (SEMES), por y para CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 234 urgenciólogos, y que defina las competencias específicas que deben desarrollar todos los que trabajan en los SUH. Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el ámbito de la Neumología La misión del Servicio de Urgencias en lo concerniente a Neumología se puede dividir en tres niveles de prioridad: • Emergencias: disnea aguda, hemoptisis amenazante o masiva, agudización grave de procesos pulmonares crónicos y cuerpos extraños en vía aérea inferior. • Urgencias: insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada sin criterios de gravedad, hemoptisis no amenazante e infiltraciones intersticiales generalizadas de etiología no aclarada. • Otras: nódulos o masas pulmonares de reciente diagnóstico. Los protocolos específicos de atención a cada una de estas patologías, así como los procedimientos diagnósticos y pruebas complementarias para ello son responsabilidad del Servicio de Urgencias, en colaboración con Neumología y con Diagnóstico por Imagen. La VMNI se debe sumar al resto de las intervenciones terapéuticas habituales en Neumología. Propuesta de marco global o guía general de relación entre el Servicio de Urgencias y Neumología Por todo lo expuesto, la relación entre Urgencias y Neumología podría resumirse en un marco global que contemplase los siguientes puntos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 235 1. Urgencias es una especialidad transversal con un cuerpo doctrinal propio y bien definido, y una de cuyas misiones es prestar asistencia inicial a los problemas de salud que se plantean de forma urgente, priorizando la atención según criterios firmemente establecidos y dando respuesta adecuadas en tiempo y en forma a las diferentes patologías detectadas, y que van desde las emergencias vitales a los problemas banales, pasando por la adecuada orientación de problemas que sin ser estrictamente urgentes sí requieren un posterior seguimiento especializado. 2. La VMNI debería ser vista como una oportunidad para ambas partes: La colaboración entre Urgencias y Neumología puede ser la clave para poner en marcha protocolos comunes de VMNI que incluso permitan en un futuro la creación de las Unidades de VMNI, una vez demostrada su eficacia y el ahorro que pueden llegar a suponer. 3. La atención al resto de las patologías neumológicas urgentes es responsabilidad y misión de los urgenciólogos, siendo deseable alcanzar consensos operativos específicos en cada hospital, atendiendo a sus peculiaridades y disponibilidad de recursos materiales y personales. 4. Es necesario definir de forma práctica y operativa el destino de los problemas neumológicos no claramente urgentes que se detectan en Urgencias y que deber tener un seguimiento posterior, para evitar tanto los retrasos injustificables como la saturación de las consultas hospitalarias. 10.3. RELACIONES CON EL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA En lo referente a Endocrinología no se pueden desarrollar los puntos generales del esquema, ya que las competencias del urgenciólogo deben cubrir CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 236 holgadamente prácticamente todos los aspectos referidos a las urgencias de dicha especialidad y no existen puntos de conflicto. Sin embargo, sí serían deseables tres aspectos: 1. mantener un estrecho contacto entre ambas especialidades para la actualización de tratamientos, dado el intenso ritmo de aparición de nuevos fármacos. 2. participar o al menos conocer los protocolos de tratamiento intrahospitalario de las diferentes patologías, para que éstos puedan iniciarse ya en Urgencias y no deban ser modificados en planta. 3. posibilitar una consulta inmediata de educación diabetológica para los diabéticos no conocidos y diagnosticados en Urgencias, dada la imposibilidad de Atención Primaria para realizarla en tiempo y en forma. 11. RELACIONES CON LOS SERVICIOS DE PSIQUIATRIA Situación actual de la relación con la especialidad La transformación del modelo asistencial psiquiátrico, desde los tradicionales asilos a la atención comunitaria, ha convertido a los servicios de urgencia psiquiátrica en una pieza esencial de la red de salud mental, como único dispositivo asistencial a nivel comunitario, en el horario de cierre de los demás recursos y generando la necesidad de coordinación a nivel organizativo y asistencial. La urgencia psiquiátrica constituye la vía inicial de entrada en la red asistencial para muchos pacientes con trastornos psíquicos severos y en algunos casos constituye el único lugar de tratamiento para ciertos enfermos mentales crónicos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 237 Las demandas psiquiátricas urgentes de la población de un área de salud mental durante un periodo cuatrienal, se mantienen estabilizadas con una incidencia media de 6,5 urgencias/1.000 hbts. > 14 años/año. Se aprecia un predominio de los sujetos de 25-44 años y de los mayores de 74 años, junto a la residencia en las áreas de características socioeconómicas más desfavorecidas. Destaca la derivación personal o familiar y la elevada prevalencia de sujetos en tratamiento o con antecedentes psiquiátricos. Se aprecia un predominio de los síntomas de ansiedad, depresión y de descompensación psicótica como motivos de consulta; a nivel de diagnóstico clínico los sujetos afectos de trastornos esquizofrénicos o afectivos mayores generan el mayor número de consultas urgentes. Las políticas de atención psiquiátrica vigentes tendentes a la desinstitucionalización y a la reducción de los periodos de internamiento, sin la creación de estructuras intermedias alternativas de cuidado, generan una mayor utilización de los SUH por enfermos crónicos. Desde este punto de vista, las demandas de atención por problemas urgentes, reflejan indirectamente, la capacidad del sistema sanitario y de los servicios sociales para resolver los problemas de salud mental. Puntos débiles/conflictos La visión estructural de la relación de la especialidad de Psiquiatría con los SUH se desarrolla de manera diferente en función del modelo organizativo que consideremos no ofreciendo una continuidad en su estructuración básica en función de los modelos de integración que consideremos. Esta atención a los pacientes con problemas mentales, debe ser priorizada de igual manera que en los pacientes con patología orgánica sin que ello suponga una discriminación para los mismos y, teniendo en cuenta una serie de principios generales: CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 238 Los pacientes con problemática psiquiátrica, deben tener acceso a opinión de un psiquiatra al igual que a cualquier médico de especialidades no psiquiátricas. La calidad del cuidado ofertado debe ser la misma a pesar de las diferencias, raciales, culturales o religiosas (que a menudo pueden enmascarar síntomas bajo la modulación de estos factores externos). Debe existir acceso rápido a la valoración de un psiquiatra. Debe prestarse especial atención a los pacientes con problemas o déficits cognitivos. Las Secciones de Psiquiatría de Urgencias están sujetos a los mismos niveles de calidad que las demás especialidades médico-quirúrgicas (accesibilidad, tiempo de respuesta médico, nivel de los expertos, valoración, alta y derivación a niveles asistenciales, calidad del entorno, feedback de los sistemas de atención al paciente). La situación actual de las Unidades de Psiquiatría de Urgencias, en relación con la atención psiquiátrica Urgente, muestra una serie de debilidades que, de manera resumida, son: Configuración de los Servicios; existe una pobre estructura organizativa en la atención urgente al paciente psiquiátrico, con respecto al sistema de distribución a su llegada a la Urgencia, así como de los espacios destinados para su consulta y tratamiento Disponibilidad de los Psiquiatras, en los hospitales no terciarios. Habitualmente estos no se encuentran en este tipo de hospitales por lo que la asistencia psiquiátrica en los mismos, se debe modificar en cuanto a los criterios de derivación de los pacientes admitidos en Urgencias, que presentan un determinado tipo de patología psiquiátrica. Valoración de menores de 16 años y ancianos. Estos pacientes presentan una presentación atípica de la enfermedad psiquiátrica y CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 239 deben tener acceso a personal médico entrenado en dicha patología específica. Existencia de protocolos conjuntos de seguridad y manejo de los pacientes agudos. Estos protocolos permiten diferenciar las competencias de manejo a nivel médico y a nivel del personal sanitario, en relación al paciente psiquiátrico en urgencias evitando interferencias en las actuaciones a desarrollay mejorando la seguridad de los pacientes psiquiátricos (vigilancia, contención, custodia,…). Existencia de Unidades de intervención rápida para pacientes con dependencia de alcohol. Coordinación con Atención Primaria. Nivel importante por ser uno de los principales niveles de derivación de pacientes a urgencias. Los protocolos de derivación permiten optimizar los pacientes derivados a Urgencias psiquiátricas. Pobre disponibilidad de Trabajadores Sociales entrenados en problemática psicosocial y conocedores de los diferentes recursos existentes en la comunidad, que provean de un apoyo social efectivo y adecuado para este tipo de pacientes. Escasa existencia de objetivos compartidos por Servicios/Unidades de Urgencias y Psiquiatras que se ocupan de asistencia en Urgencias (valoración y enfoque urgente, alta precoz o ingreso hospitalario en agudos o Unidades de corta estancia psiquiátricas o derivación a otros niveles asistenciales). Escaso conocimiento del funcionamiento del Servicio de Urgencias por parte de los psiquiatras encargados de dicha atención urgente. Monitorización de los estándares de calidad y unión de los mismos a programas de mejoría en la calidad asistencial. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 240 Puntos fuertes Existencia de psiquiatras que realizan atención urgente en los hospitales terciarios con disponibilidad 24 h/7 días/semana. Disponibilidad de arsenal terapeútico para cubrir necesidades de asistencia urgente a estos pacientes. Disponibilidad de pruebas complementarias que permiten ayudar a descartar organicidad en estos pacientes. Modelos de integración existentes La integración de la atención psiquiátrica urgente en España, se basa en la existencia de dos modelos bien definidos, que estructuran la relación de la psiquiatría con estos servicios y el enfoque y manejo del paciente psiquiátrico y que viene dada por la existencia o no de atención urgente específica psiquiátrica. 1. Hospitales sin servicio de psiquiatría urgente En estos hospitales, que suelen ser hospitales de 1º y 2º Nivel, no existe un equipo de guardia psiquiátrico que pueda atender la patología psiquiátrica urgente que consulta en estos servicios. La atención a estos pacientes se organiza de la siguiente manera: Triage de los pacientes. Valoración y tratamiento inicial por parte del personal médico. Puede incluir petición de analíticas, Radiología y EKG así como administración de psicofármacos en función de las necesidades del paciente. Contención, si se precisa, en camas de urgencia (sin existencia de salas de contención habitualmente). CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 241 Derivación a hospital terciario para valoración y tratamiento por psiquiatra de guardia. Se realiza aviso telefónico al psiquiatra de guardia para conocimiento del paciente. Traslado del paciente. Esto se realiza en ambulancia convencional o en ambulancia psiquiátrica, en función de las características clínicas (ausencia o presencia de agresividad o agitación). 2. Hospitales con servicio de psiquiatría urgente Suele corresponder a Hospitales de 3º y 4º nivel que poseen servicio de psiquiatría con capacidad docente y realizan guardias en el Servicio de Urgencias hospitalario. En este modelo el psiquiatra comparte la responsabilidad de la guardia con los pacientes de la planta de psiquiatría y los pacientes agudos que acuden al Servicio de Urgencias y habitualmente acude ante el requerimiento de los médicos o enfermería de urgencias. El psiquiatra decide si los pacientes pueden ser dados de alta, permanecen en observación, preferentemente en Unidades de Estancia Breve de Psiquiatría, o ingresan en la planta de psiquiatría. Diagnóstico tecnológico del SUH en relación con la especialidad a realizar en el futuro en el Servicio de Urgencias Los pacientes con patología psiquiátrica precisan ocasionalmente, de la realización de una serie de técnicas instrumentales que apoyen el diagnóstico médico a favor o en contra de patología orgánica que justifique un determinado cuadro psiquiátrico. En este sentido disponemos de las siguientes técnicas instrumentales con disponibilidad en el Servicio de Urgencias: -TAC Craneal. - EEG. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 242 - Análisis de tóxicos en orina/sangre. En el futuro, se incorporarán técnicas de neuroimagen en los Servicios de Urgencias, que permitirán diagnósticos más precisos de patología psiquiátrica, que en la actualidad están reservados a consultas de psiquiatría pero que podrían ayudar a discernir determinados cuadros psiquiátricos complejos que precisan intervenciones urgentes (Síndromes confusionales agudos, agitación psicomotriz de origen desconocido, …) Estas técnicas serán: - RMN craneal. Apoyo al diagnóstico diferencial en pacientes con patología no claramente psiquiátrica. Apoyo para el diagnóstico que debe realizar la Especialidad En la psiquiatría clínica no existen pruebas instrumentales específicas que sean de manejo exclusivo por los psiquiatras de urgencias. Nuevos enfoques: unidades funcionales, códigos de actuación, protocolos comunes Las tendencias actuales en el manejo de la psiquiatría de urgencias en los países de la UE, sobre todo en los países anglosajones, se dirigen hacia una estructuración de la urgencia psiquiátrica que realice una gestión más eficaz y ágil de los pacientes psiquiátricos, permitiendo por una parte la realización de tratamientos de choque a determinados pacientes, y por otra parte la observación de la evolución de determinados cuadros psicógenos, evitando de esta manera un gran número de ingresos en las unidades de agudos hospitalarios. Esta estructuración viene asociada a la creación de determinadas áreas funcionales de urgencia psiquiátrica, que a continuación se definen: CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 243 Unidades de decisión clínica psiquiátrica: Unidades de estancia Breve En esta unidad se prevén ingresos con una duración máxima de 24-72 h. Estas Unidades podrán ser funcionales para evitar aumento en necesidades de personal asociado a ellas. Deben estar ubicadas en el propio Servicio de Psiquiatría, ya que es imprescindible asegurar un entorno estructural de seguridad física que garantice una atención de calidad Las patologías que se beneficiarían de esta unidad serán: - Pacientes con intento autolítico de evolución favorable y poco riesgo al alta. - Pacientes con trastorno de personalidad. - Cuadros psicóticos leves. - Alcohólicos que rechazan tratamiento de deshabituación para estabilizar clínica y/o socialmente al paciente. Unidades de intervención rápida Para pacientes con dependencia de alcohol. En esta unidad se realizan tratamientos de deshabituación pacientes con abstinencia de alcohol no severa, que rechazan ingreso prolongado en planta de agudos psiquiátricos, con el objetivo de monitorizar la respuesta a tratamiento farmacológico y realizar el alta precoz a unidades ambulatorias específicas. La estancia estimada para esta unidad es de 72 h. Así mismo, no debemos perder de vista que una buena configuración espacial de la Urgencia en cuanto a la atención psiquiátrica incluirá, para aumentar su efectividad, las siguientes modificaciones estructurales: Salas de espera vigiladas por personal sanitario de la urgencia. Existencia de Unidades de consulta psiquiátrica bien definidas. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 244 Existencia de salas de contención con materiales que eviten auto/heteroagresividad y con buena visibilidad desde puestos de control de enfermería y aislamiento acústico adecuado. Definición de las competencias del Servicio de Urgencias en el ámbito de la Especialidad Definir las competencias de un determinado Servicio delimita el campo de actuación de los profesionales que intervienen en dicha actividad, permitiendo una racionalización del trabajo y un mejor ordenamiento de los recursos asignados a dicho Servicio. En las Urgencias podemos realizar la siguiente división de competencias médicas: A) Médicos de Urgencias. Se ocuparán de la atención a los pacientes con patología psiquiátrica que esté producida por causa médica o que presenten peligro debido a intoxicación farmacológica. En este grupo de pacientes incluimos: Intento autolítico con fármacos; se realiza valoración del riesgo biológico y tratamiento adecuado. Intento autolítico instrumental (arma blanca,…); se realiza control de lesiones hasta confirmar que no ponen en peligro la vida del paciente. Patología psiquiátrica derivada de lesiones orgánicas (LOES cerebrales, ACV hemorrágico…). Patología psiquiátrica derivada de procesos infecciosos. Patología psiquiátrica derivada de alteraciones hidroelectrolíticas. Síntomas psicológicos-psiquiátricos derivados de crisis comiciales. Delirium por deprivación alcohólica. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 245 Dentro de la patología psiquiátrica que valorará en médico de urgencias, encontramos: Cuadros de ansiedad. Síndromes depresivos menores sin complicaciones. B) Psiquiatras de guardia. La patología psiquiátrica de urgencias que compete a los psiquiatras será: Valoración y tratamiento de los cuadros psicóticos agudos. Valoración y tratamiento de las descompensaciones psicóticas crónicas que acuden a urgencias. Valoración y tratamiento de los pacientes agitados que precisan contención mecánica. El psiquiatra decide si la contención mecánica pautada por el personal sanitario, a la llegada del paciente agitado, debe ser mantenida o no así como las condiciones del tratamiento médico psiquiátrico. Valoración del riesgo suicida en pacientes con intento autolítico o ideas de muerte o suicidio manifiestas. Valoración y tratamiento de cuadros depresivos mayores. Valoración y tratamiento inicial de cuadros de deshabituación alcohólica en pacientes no complicados. Valoración evolutiva y tratamiento de pacientes ingresados en unidades de corta estancia psiquiátrica. Decisión de alta o ingreso en Unidades de Agudos o traslado a otros niveles asistenciales en los pacientes psiquiátricos que así lo precisen. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 246 Propuesta de marco global o guía general de relación entre el SUH y la Especialidad La relación de los Servicios de urgencias con la especialidad de psiquiatría debe ser fluida y consensuada teniendo en cuenta la siguiente guía general: Existencia de objetivos compartidos por los Servicios/Unidades de Urgencias y Psiquiatras que se ocupan de asistencia en Urgencias (valoración y enfoque urgente, alta precoz o ingreso hospitalario en agudos o Unidades de corta estancia psiquiátricas o derivación a otros niveles asistenciales). Elaboración de protocolos conjuntos de seguridad de los pacientes psiquiátricos que acuden a los Servicios de Urgencias. Elaboración de protocolos de manejo de pacientes agudos con patología psiquiátrica. Elaboración de criterios conjuntos de ingreso en las unidades funcionales psiquiátricas. Conocimiento de funcionamiento de los circuitos de urgencias por parte del personal médico y de enfermería. Establecimiento de protocolos de coordinación con Atención Primaria. Estos protocolos deben consensuar los criterios de derivación desde este nivel de atención, a las unidades de urgencia psiquiátrica, para así adecuar la demanda real a las características específicas de oferta de estas Unidades de Urgencia. Implantación de Trabajadores Sociales con formación específica en atención psico-social, quienes conocerán los criterios de derivación social de los pacientes psiquiátricos y los recursos psicosociales existentes en la comunidad. Su objetivo será el de realizar, de acuerdo con los psiquiatras y médicos de Urgencia, una gestión rápida y eficaz de los pacientes que requieran estos CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 247 servicios, favoreciendo una gestión más eficaz de las camas hospitalarias. Desarrollo y monitorización de marcadores de calidad asistencial (estándar de calidad), para realizar programas de desarrollo de mejoría en la calidad asistencial. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 248 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección General de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 – 2015 Título VI Servicios de Urgencias Pediátricas CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 249 1. RESUMEN EJECUTIVO Las Unidades de Urgencias Pediátricas de la CAM en el contexto del Plan Estratégico Los Servicios de Urgencias Pediátricas (UP) son una pieza clave en la asistencia pediátrica con una elevada demanda social, cuyo valor sociosanitario ha sido recientemente reforzado por su papel desempeñado en la respuesta a situaciones epidémicas y de emergencia masiva. Objetivos Analizar y proponer los cambios estructurales y organizativos de la Urgencia Pediátrica de la CAM con objeto de obtener respuesta adecuada en el contexto de la libre elección. Metodología Con el objeto de valorar la situación actual de la UP de la CAM se remitió una encuesta sobre diversos aspectos a los responsables de las unidades de 21 hospitales de la CAM. Los resultados de esta encuesta sobre estructura, recursos y organización, se compararon para su valoración con los estándares elaborados por la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP), contenido en el documento: "Normas y estándares de acreditación para servicios de urgencias pediátricas y centros de instrucción en medicina de urgencias pediátrica." (http://www.seup.org/seup/index.html). A través de diversas reuniones y comunicaciones con los participantes se discutieron los resultados y se aportaron propuestas organizativas. Resultados Se obtuvieron un total de 17 respuestas sobre 22 encuestas enviadas con una actividad global de 520.000 urgencias anuales. Los hospitales se clasificaron en tres grupos según su número de urgencias/año.: Grupo I (40.00080.000urg/año) con 4 hospitales y el 46% de la actividad; Grupo II (25.000- CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 250 40.000urg/año) con 7 hospitales y el 38 % de la actividad y el Grupo III: (hasta 25.000 urg./año) con 6 hospitales y representado el 16% de la actividad total. La encuesta pone de manifiesto que los déficits estructurales (tanto en boxes asistenciales como en camas de unidad de observación) y de personal facultativo se localizan principalmente en los hospitales del grupo I (mayor actividad); Los hospitales de construcción más reciente mantienen una adecuada dotación estructural y ratios de personal médico adecuadas. Con respecto a la dotación de personal de enfermería existe una situación similar. En el conjunto de centros, vinculación contractual del personal médico es muy heterogénea, habiéndose detectado hasta nueve tipos de contratos con diferente grado de vinculación. Solo un hospital del grupo I carece de informatización, todos los demás poseen un sistema informático operativo y completo (excepto 2, incompleto), los sistemas y aplicaciones no son similares entre ellos. No existe ninguna actividad de coordinación con Asistencia Primaria en ninguno de los 4 hospitales grandes y muy rudimentaria en 6 hospitales del total (3 del GII y 3 de GIII). Todos los hospitales del Grupo I y algunos medianos (G II) poseen programas estables de formación continuada en urgencias para el personal médico, (63% de los hospitales). Ninguno de ellos dispone de un programa propio de investigación y solo en 20% existe programa de calidad en urgencias. Comentarios Para una respuesta efectiva de la urgencia pediátrica es necesario equilibrar las carencias estructurales detectadas y especialmente ajustar los recursos a la actividad real. Es necesario dotar a las unidades de responsables y equipos de trabajo estables y motivados, con contratos e incentivos profesionales que favorezcan la vinculación a urgencias y con efectivos suficientes, en número y tiempo, que permitan hacer frente a los incrementos de demanda estacionales. Los pacientes pediátricos en urgencias deben ser tratados por pediatras, en un entorno pediátrico (material y profesional) y encuadrados dentro de Pediatría con su propia autonomía como cualquier servicio. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 251 La disponibilidad y mejora de medios de diagnóstico rápido -y acceso a la ecografía en urgencias- puede jugar un importante papel incrementando la capacidad resolutiva y disminuyendo tiempos de espera. La disminución de los tiempos de ingreso, la implicación de los servicios de admisión en la gestión del traslado y la mejora de las áreas de observación y estancia corta son un paso decisivo para terminar con la congestión frecuente de las UP. Para la coordinación con AP, la informatización debe permitir el acceso directo a informes, pruebas, especialistas, recepción automática de informes de urgencias relativos a sus pacientes etc.. Entre otras acciones para una mejor coordinación con AP, se propone impulsar la protocolización de actividades, incluir a los pediatras de AP en las actividades formativas, investigación, rotaciones de reciclaje y guardias en las unidades de UP. El trabajo en la UP deberá ir derivando hacia la atención centrada en la familia, esto es un reto importante que necesitará un proceso de cambio y reeducación de prácticamente todo el personal sanitario. Para una atención global del paciente pediátrico deberá potenciarse el desarrollo de programas específicos para pacientes traumatizados y psiquiatría infantil. Se realiza con una descripción de las características que deben reunir las Unidades de Urgencias Pediátricas en función de su nivel de actividad y del tipo de Hospital donde se ubican. Se termina con 18 recomendaciones consideradas esenciales. Conclusión La implantación del plan estratégico de urgencias supone una oportunidad única para reconsiderar y mejorar la funcionalidad de las unidades de UP actuales. La adaptación de la UP a su nuevo papel exige cambios organizativos, de recursos y también estructurales en algunos centros, especialmente en los hospitales del área urbana de Madrid. Así mismo, debe acometerse un importante cambio en las políticas de personal, especialmente en lo referido a su vinculación con las unidades y su motivación para permanecer en el trabajo de urgencias. La coordinación con AP y la asistencia centrada en la familia representan un importante “cambio cultural” para nuestro CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 252 medio y exige un esfuerzo formativo específico para todo el personal de urgencias, pero que si se logra alcanzar, convertirá a las urgencias pediátricas de Madrid en un referente. Finalmente, se propone un modelo organizativo adaptado al grado de actividad del hospital y se termina con 16 recomendaciones básicas. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 253 Las Unidades de Urgencias Pediátricas de la CAM en el contexto del Plan Estratégico 2011-2015 2. INTRODUCCIÓN Los Servicios o Unidades de Urgencias Pediátricas (UP) son hoy en día una pieza clave en la asistencia pediátrica cuyo valor ha sido reforzado por el papel desempeñado en la respuesta a situaciones de emergencia masiva y en el control y seguimiento de las recientes pandemias sufridas. En el momento actual, las unidades de urgencias han ganado en presencia y relevancia social gracias a su posicionamiento estratégico frente a la creciente demanda. Paralelamente, la mejora y disponibilidad de los medios diagnósticos en las unidades de urgencias, han hecho finalmente visible para el usuario su elevada capacidad resolutiva, incrementando sus expectativas respecto a este servicio. Las unidades de UP poseen un volumen de actividad mayor que muchos servicios de pediatría de los hospitales donde se ubican y tienen un gran impacto cuantitativo sobre la salud de un gran número de ciudadanos. Sin embargo, tradicionalmente estas unidades, dependiendo de otros servicios y consideradas como secundarias, han recibido una escasa atención y una asignación de recursos poco acorde con el papel exigido. Los profesionales de urgencias, antes de paso, han asumido ahora su tarea como un trabajo estable que exige conocimientos y destrezas específicas, junto con un sistema de trabajo propio de la urgencia claramente diferenciado de otras especialidades. En el marco de la libre elección las unidades de UP están llamadas a convertirse, más si cabe, en el centro de decisiones asistenciales sobre el destino final de muchos pacientes y, como consecuencia, se verán sujetas a nuevas demandas que precisarán una apertura de su actual sistema de trabajo. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 254 También, será necesario realizar un gran esfuerzo de coordinación con otros actores presentes en el proceso asistencial, especialmente con atención primaria, así como un replanteamiento de los recursos, única forma de asegurar una respuesta ágil y un servicio de calidad a la comunidad. 3. OBJETIVOS DE LAS UNIDADES DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS 3.1.Objetivo general El objetivo del presente estudio es analizar y proponer los cambios necesarios estructurales y organizativos de la Urgencia Pediátrica de la CAM, con objeto de obtener una mejor respuesta de la urgencia en el contexto de la libre elección de próxima implantación. 3.2. Objetivos Específicos 1.- Análisis de las carencias organizativas y de dotación que puedan influir en la eficiencia de la respuesta de la urgencia en el contexto de la Libre Elección (LE) 2.- Definir del papel asistencial de la Urgencia Pediátrica (UP) y su relación entre los diversos actores del proceso asistencial. 3.- Proponer modelos de la organización del trabajo en las unidades UP relacionados con las nuevas demandas. 4. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL DE LAS UNIDADES DE UP EN LA CAM 4.1. METODOLOGÍA EMPLEADA CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 255 Con el objeto de valorar la situación actual de las diferentes unidades de UP de la CAM se remitieron dos encuestas sobre aspectos estructurales y organizativos a los responsables de 21 hospitales de la zona. Se obtuvieron un total de 17 respuestas sobre 21 encuestas enviadas. En la muestra están representados todos los centros con una actividad superior entre 2.000 y 80.000 urgencias/año, lo que corresponde al 77% de los hospitales públicos con actividad pediátrica y a mas de 520.000 urgencias anuales en el ámbito de la CAM. Se valoraron los resultados mediante varias reuniones entre los participantes e intercambio de correos. En los encuentros, se aportaron y discutieron las ideas contenidas en el documento sobre las posibles iniciativas para la mejora la coordinación con primaria y la funcionalidad de las unidades en general. El contenido del informe ha sido revisado por los participantes y representa la opinión consensuada del grupo de trabajo de UP. Para su valoración, los hospitales estudiados se han clasificado según su nivel de actividad en tres grupos: Tipo de hospital Nº de urgencias por año Nº total de urgencias/año acumulado grupo Nº de hospitales del grupo % urgencias del total hospitales encuestados Grupo I: (40.000-80.000) 241.000 4 46% Grupo II: (25.000-40.000) 200.000 7 38% Grupo III: (hasta 25.000) 81.800 6 16% 522.800 17 100% Totales La valoración sobre la adecuación o no de los resultados se ha realizado tomando como referencia comparativa el trabajo previo de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) contenido en el documento: "Normas y estándares de acreditación para servicios de urgencias pediátricas y centros de instrucción en medicina de urgencias pediátrica." (http://www.seup.org/seup/index.html). Este estudio se basa en estándares CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 256 internacionales sobre requerimientos de personal, organizativos, estructurales y otros recursos para las unidades de UP en relación con el tipo de unidad y su nivel de actividad. Los resultados se expresan en % de cumplimiento adecuado del criterio considerado (p. ej. % de cumplimiento de la existencia de un médico responsable de la unidad, o p. ej.. % de cumplimiento en el nº de médicos de guardia en relación con la actividad respecto al estándar de referencia etc.). Los resultados se valoran en conjunto o en su caso, por grupos de actividad (I; II o III). 4.2. RESULTADOS A continuación se hace un resumen de la situación actual del conjunto de las unidades de UP. 4.2.1. Organización administrativa de las unidades Todas las unidades de los grupos I y II tienen responsable al frente de la misma (82% n=14/17), solo tres hospitales del grupo III carecen del mismo, y solo el 65% de las unidades tienen responsable con responsabilidad plena. El 71% dispone de un enfermero/a responsable de urgencias y en el 88% un DUE responsable del material. Tan solo el 47% posee manual de organización, de ellos falta en dos hospitales del grupo I. El 76% declara disponer de personal administrativo suficiente y en el 100% existe actividad admisión (en diversos grados) durante las 24h. 4.2.2. Recursos humanos En el momento actual, con respecto a los estándares (un pediatra de urgencias /30-40 visitas/día), la ratio de personal médico de plantilla resulta adecuada en el 85% de los centros, si bien, los centros (dos de ellos entre los cuatro del CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 257 Grupo I) con mayor actividad, son los mas afectados (equivalente a 130.000 urg./año). En estos centros, las carencias se acentúan en los turnos de tarde y noche, y en las épocas de elevada demanda estacional secundaria a epidemias respiratorias. Los hospitales –generalmente coincidiendo con aquellos de construcción más reciente - resultan con ratios de personal médico adecuadas y en algún caso superiores a las recomendaciones (6 / 17), si bien en estos casos se trata de Hospitales del Grupo II o III, en que los pediatras de Guardia, además de la Urgencia externa, deben atender las incidencias de los pacientes ingresados en Planta, y cubrir la Guardia de Neonatología (paritorio, cuidados intensivos neonatales, etc.), por lo que esa ratio debe reconsiderarse en cada caso según su carga de trabajo. Con respecto a la dotación de personal de enfermería, los hospitales del Grupo I (los mismos también con menos personal médico y uno del Grupo III) mantienen ligera carencia de personal de enfermería (una DUE /30-40 visitas/día) que se hace más marcada teniendo en cuenta que el triage corre a cargo de la enfermería en el 92% de los centros donde este se realiza. Solo el 53% de los médicos posee formación específica de urgencias, mientras que el 83% declara tener experiencia adecuada para la tarea. Por el contrario, solo el 29% de los centros encuestados declara disponer de enfermería con formación adecuada, aunque declaran suficiente experiencia en el 65%. El personal auxiliar es considerado como suficiente en un 65%. La vinculación contractual de la plantilla médica de las unidades que han respondido es muy heterogénea, habiéndose detectado hasta nueve tipos de contratos diferentes con 15 fijos, 7 interinos, 18 eventuales (de ellos 6 mixtos compartidos con primaria), 8 laborales y 9 otros. Los contratos fijos corresponden en general al personal responsable de unidad o al personal de mañana, mientras en el resto de las ocasiones, los contratos son mayoritariamente eventuales o de otro tipo con vinculación muy poco firme (eventual cada 6 meses, guardias, bajas, etc.). La encuesta no indaga sobre el CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 258 perfil de los profesionales, pero con frecuentemente son pediatras sin formación específica de urgencias. La proporción de auxiliares está más ajustada a la ratio recomendada (1 auxiliar/ 40-50 visitas/Día), si bien nuevamente un hospital del grupo I está por debajo, y éste también lo está en médicos y enfermería. La encuesta no valora la idoneidad de las plantillas para hacer frente periódicamente, al aumento de demanda que se produce durante las epidemias respiratorias. 4.2.3. Organización del proceso asistencial Solo cuatro hospitales (grupo I completo) representan el 46% de la actividad del total de los hospitales consultados. El triage esta establecido en el 75% (12/16) de los centros. Mayoritariamente de 5 niveles (75% de los que lo tienen) excepto en 2 centros, es llamativa la ausencia de triage en un hospital del Grupo I, solo un centro declara carecer de zona adecuada para triage. En todos los casos excepto uno (1/12), el triage está a cargo de personal de enfermería. El 94% posee protocolos asistenciales médicos disponibles por escrito, aunque la administración de sedoanalgesia solo se practica de forma sistemática en el 56%. Los procedimientos médicos están escritos en el 63% de los centros y respecto a los de enfermería en el 56%. La organización de las guardias manifiesta una distribución de personal médico por debajo del estándar en todos los hospitales del Grupo I, mas acusada en algunos de ellos, mientras que los hospitales medianos (G II) están mas ajustados e incluso por encima de la recomendación, si bien en estos centros es frecuente que durante la guardia se compartan funciones con hospitalización y neonatos, de manera que el número de adjuntos efectivos en urgencias es funcionalmente menor de lo aparente y deberá ser tenido en cuenta en la incrementando el personal en función de la carga real de trabajo. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 259 Con respecto al personal de enfermería y auxiliar de guardia las ratios parecen mas ajustadas, aunque de nuevo, dos hospitales grades (Grupo I) están por debajo de los requerimientos. Existen planes de catástrofes en el 63% de los centros, si bien falta en un hospital del Grupo I; en 2 hospitales de Grupo II y en 3 del Grupo III. 4.3.4. Estructura física y recursos materiales La disponibilidad de boxes asistenciales está por debajo del estándar en tres de los cuatro hospitales mas grandes del Grupo I, por el contrario los hospitales de reciente construcción tienen adecuada infraestructura, en algunos casos excelente. Todas las unidades disponen de un box de críticos y este, se encuentra cercano al área de triage en un 88%. Aunque también todas disponen de una Unidad de Observación. Existen dos hospitales grandes donde su capacidad está por debajo de sus necesidades, sin embargo están bien ajustadas a los estándares en el resto, tanto en número de camas disponibles (elevada en los hospitales de reciente construcción) como en capacidad de monitorización. Solo en el 16% existe un pediatra encargado de esta unidad. Respecto a la informatización, excepto uno de los hospitales del grupo I, donde no existe este recurso, todos poseen un sistema informático operativo y completo (excepto 2, incompleto), sin excepciones, todos los pacientes (cumplimiento criterio 100%) reciben informe de alta en mano. No se han considerado en la encuesta las diferencias en el tipo de aplicación y sistema operativo (Selene, HP Doctor, etc.) pero estos no son homogéneos y las aplicaciones de uso en las unidades de UP de los centros, son de diseño especial para el hospital o con mas frecuencia adaptados de otros programas y sin posibilidad de explotar adecuadamente sus datos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 260 4.2.5. Coordinación con Atención Primaria No existe ninguna actividad de coordinación con Asistencia Primaria en ninguno de los 4 hospitales mas grandes que representan casi la mitad de la actividad en cuanto a número de urgencias y solo en 6 hospitales del total (3 del GII y 3 de GIII) que representan el 44%. Los seis hospitales que declaran algún tipo de coordinación se refieren a contactos puntuales y sesiones ocasionales con variable participación por parte de AP. Puede decirse que en el momento actual no existe un programa consistente que permita una relación continuada con las unidades de atención primaria. 4.2.6. Programas especiales no asistenciales Todos los hospitales grandes (todo el G I) y algunos medianos (G II) poseen programas estables de formación continuada en urgencias, (63% para el total de la muestra), para personal médico de la unidad, mientras que ninguno de ellos (0%) dispone de un programa propio de investigación y solo en 20% existe programa de calidad en urgencias. 5. LA URGENCIA PEDIÁTRICA FRENTE A LOS OBJETIVOS PROPUESTOS La muestra es representativa de la situación actual de las unidades de UP en nuestra CAM, por cuanto engloba a 17 hospitales de diferente tamaño y nivel de actividad, sobre un total de 21 centros, con una actividad de mas 500.000 urgencias al año. A continuación se valorará el resultado en relación con los objetivos inicialmente propuestos. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 261 5.1. Objetivo 1.Análisis de las carencias organizativas y de dotación que pueden influir en la eficiencia de la respuesta de la UP en el contexto de la Ley de Libre Elección 5.1.1. Carencias organizativas Existencia de un responsable de unidad: existe la necesidad de dotar a todas las unidades de UP independientemente de su tamaño, de un responsable de unidad médico y de enfermería. El responsable de la unidad deberá ser un pediatra titulado con experiencia y formación adecuadas. La necesidad es más evidente en los hospitales de pequeño y algunos de mediano tamaño, donde al no existir un responsable resulta más difícil asegurar criterios homogéneos o poner en marcha, y sobre todo mantener, iniciativas asistenciales en caso de necesidad, etc. Presencia de un equipo médico/enfermería estable en urgencias: Junto con el responsable de la unidad, en función del nivel de actividad, especialmente en hospitales con actividad elevada y media, es necesario potenciar la presencia de un equipo médico estable con dedicación plena a urgencias, encargado de velar por la aplicación y renovación de protocolos, docencia a residentes, calidad y promoción de la investigación propia, etc. En centros del G-I y G-II este equipo deberá tener presencia en todos los turnos de trabajo de la unidad a lo largo de toda su actividad, única forma de asegurar la homogeneidad de criterios y transmisión de normas e instrucciones. En cuanto a la enfermería, existe alguna UP cuyo personal, dependiente de la Urgencia de adultos, solo ocasionalmente trabaja en Pediatría, con lo que ello supone en falta de pericia para la valoración y manejo del paciente pediátrico. Parece importante dotar a todas las UP de personal de enfermería exclusivo para esa especialidad. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 262 Formación específica en urgencias pediátricas: Solo el 53% de los médicos y el 29% de la enfermería tienen formación específica en UP, este es un aspecto importante que determina en gran manera la calidad del proceso asistencial. Algunas medidas de gran impacto sobre la calidad serían: - Promover la especialización en Urgencias pediátricas - Promover la acreditación de los facultativos pediatras que ejerzan total o parcialmente en Urgencias, mediante la exigencia de una acreditación basada en un perfil del donde se exijan determinados conocimientos y destrezas para ejercer en urgencias como por ejemplo formación en RCP pediátrica, APLS; curso de asistencia inicial al politraumatizado infantil, cursos de maltrato y abuso infantil, ventilación mecánica no invasiva etc. entre otros). - Dar prioridad en las suplencias o nuevos contratos de enfermería a los profesionales (médicos, enfermeros, auxiliares, etc.) con experiencia pediátrica previa frente a otros criterios administrativos. - Formando profesionales de apoyo, especialmente radiólogos pediatras de los que existe una acuciante necesidad en muchos centros pediátricos. Apoyo de los servicios de admisión, como una parte activa del proceso de atención al paciente, con un nuevo papel, implicando a estos en la gestión de los traslados de pacientes de hospital, facilitando en caso necesario el proceso de citación en otros centros desde admisión (agendas abiertas), etc. Bloqueo de las camas del box de observación y/o estancia corta: con pacientes en espera de realizar el ingreso (ver punto C). Coordinación con A Primaria. (ver Objetivo 2; punto 2.2). 5.1.2. Carencias relacionadas con dotación Dotación de personal de las Unidades: Donde se detectan carencias más importantes y potencialmente más disfuncionales, es en apartado de personal. La encuesta ha puesto en evidencia una anómala distribución de recursos humanos (médicos y de enfermería), de manera que es en el grupo de los CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 263 hospitales del Grupo I, los de mayor actividad, es donde existe mayor déficit en el número de efectivos respecto a las recomendaciones, mientras que los hospitales de tamaño medio y pequeño tienen una relación más ajustada a su carga asistencial, si bien en estos centros es frecuente que se compartan funciones con hospitalización y guardia de neonatología, de manera que el número de adjuntos efectivos en urgencias es menor de lo aparente. En cuanto a la enfermería, existen unidades pediátricas cuyo personal es dependiente de la Urgencia de adultos y solo ocasionalmente trabaja en Pediatría, esto conlleva dificultades y riesgos en la valoración y enfoque del paciente pediátrico ya que la experiencia de adultos no es trasladable a pediatría. Parece importante dotar a las UP de personal de enfermería exclusivo para esa especialidad. O al menos con adecuada preparación pediátrica. La presencia de los MIR en urgencias no debe ser considerada como personal activo, ya que en la mayoría de los casos se trata de personal que demanda docencia y supervisón, exige tiempo y dedicación extra del personal de staff. En los hospitales con déficit de personal el problema se traslada también a las guardias, a veces con escaso personal de plantilla y una relación desfavorable respecto al excesivo número de residentes a supervisar. Las fases epidémicas acentúan este fenómeno incrementando los riesgos y tiempos. Insuficiente personal durante las épocas de demanda incrementada: Durante la actividad de las guardias y con el aumento de la presión asistencial en determinados momentos, se hacen más evidentes las carencias de personal que afectan a unos centros en mayor medida que a otros, pero es en las épocas de epidemia donde las carencias generan retrasos asistenciales, tensiones y riesgos incrementados. Esta situación puede incrementarse tras la aplicación de la libre elección, por consiguiente, debe ser resuelta con recursos ajustados a las necesidades reales, especialmente en los centros del área urbana de Madrid donde algunos permanecen por debajo de sus necesidades de personal u estructurales. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 264 Las fases epidémicas son periódicas y predecibles, por lo que puede programarse un refuerzo anticipado de las plantillas asistenciales (médicos, enfermería y auxiliares) con antelación a su presentación. En el momento actual los refuerzos (si los hay) se aplican varias semanas después de los máximos de demanda, lo cual limita su eficacia y desincentiva al personal de forma periódica. Otro tanto puede decirse de la reposición de las bajas de enfermería, que debería suplirse de inmediato en vez de con varias semanas de retraso, un tiempo demasiado prolongado para la organización de trabajo de la unidad de urgencias. Precaria relación contractual de las plantillas que integran la mayoría de las unidades, este es un elemento que ejerce influencia negativa sobre la calidad de la asistencia en urgencias. Plantillas cambiantes, con diversa dependencia funcional, profesionales en “permanente provisionalidad laboral” con cortos periodos de trabajo en la unidad, contratos eventuales cada 6 meses, compartidos al 50% con centros de salud, etc. no permiten crear un colectivo de profesionales de urgencias motivados, comprometidos con su futuro profesional, bien entrenados, con un aprendizaje acumulativo que se pueda trasladar a otros profesionales, e implicados en el mantenimiento de unos adecuados estándares de decisión, supervisión etc. Es esencial retener en las urgencias, con mejores condiciones que las actuales, a jóvenes profesionales de valía que convertirán la urgencia en un servicio de futuro. Política de Incentivos para el personal de urgencias: Para el personal de la UP, con un trabajo a demanda, frecuentemente conflictivo, con sobrecargas periódicas y horarios irregulares, debe existir una política definida de incentivos profesionales, no necesariamente monetarios, aunque estos no deben excluirse, que podría contemplar un régimen de permisos y vacaciones más elástico y favorable, conciliación de la vida familiar y por supuesto una oferta de contratación más estable y menos eventual. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 265 5.1.3. Carencias relacionadas con problemas de estructura y función Escaso número de boxes de trabajo para el nivel de actividad: Los problemas de estructura se centran especialmente en los hospitales del grupo I todos en el área urbana de Madrid. El número de boxes de trabajo determina en gran parte la intensidad de la respuesta de la urgencia y en todos los hospitales de mayor actividad (grupo I) se incumple este criterio en mayor o menor medida. Por consiguiente, en los centros identificados (mayoritariamente del grupo I), es esencial adaptar su dotación estructural a su nivel real de actividad en relación con: - el número de boxes de consulta, debe ser incrementado.k - las camas en las unidades de observación y Estancia Corta incrementadas. - creación de box de aislamiento al menos en los centros del tipo I. Escasa capacidad de las áreas de observación y estancia corta. Afecta principalmente a hospitales del grupo I y en menor medida a los de nueva construcción donde los espacios son más adecuados. El impacto de esta situación se amplifica en los hospitales donde existe un área de observación también infradotada con personal escaso. La saturación de esta zona, obliga a mantener a los pacientes que deberían estar bajo control médico, distribuidos en la sala de espera. Bloqueo funcional del box de observación y unidades de Estancia corta: Los continuados retrasos en los ingresos desde la urgencia a las plantas (pueden llegar a más de 24h de espera), bien por lentitud en altas o en desocupar las cama, obligan a bloquear camas de observación, incluso boxes de trabajo, causando su bloqueo funcional y convirtiendo la urgencia en una sala más de hospitalización, en detrimento de los pacientes que precisan esas camas para someterse a observación o estancia corta. La coincidencia con la falta de camas disponibles en las Unidades de Cuidados Intensivos Pedíátricos (CIP) crea una situación de alto riesgo añadido. En el momento actual existe también una importante demora en los traslados interhospitalarios que colabora CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 266 en el bloqueo de las camas de la unidad de observación de la UP. Entre las soluciones que podrían adoptarse están: - Agilizar el proceso de ingreso en planta o en CIP para evitar el bloqueo de la urgencia. Esta medida es importante por tratarse de un grupo de hospitales de alta complejidad que reciben a los pacientes transferidos por el resto de centros tipo II y III. - Establecer un protocolo de relación entre las UCIs Pediátricas de Madrid, y las Unidades de UP de los Hospitales que carecen de ellas, a fin de facilitar los traslados de enfermos críticos a las UCIPs y su posterior devolución los Hospitales de origen en el momento en que decida su alta a planta. - Potenciación y/o creación de unidades de estancia corta (EC) o también mediante la inclusión de algunas de estas camas de EC dentro de las unidades de observación, lo cual podría evitar un contingente de ingresos inferiores a 24h. nada despreciable. - Creación de una unidad de coordinación de camas y traslados a nivel central-CAM (Tipo SUMMA) (ver en objetivo 2, punto 4). Acceso externo inadecuado y otros: Otros déficits estructurales son la inadecuación de los accesos externos en 3 de las unidades encuestadas, todas en el casco urbano de Madrid y del Grupo I, en las que deberían considerarse mejoras, así como la ausencia en muchos centros, de espacios específicos para la información a familiares. Carencias en informatización: Esta es una pieza esencial para la implantación del plan estratégico. En mayor o menor medida todos los hospitales, con excepción de uno del Grupo I (con 80.000 urg./año) poseen dicho recurso, sin embargo, existe una gran disparidad entre el tipo de aplicación, los sistemas operativos y la explotación de sus resultados. Se debería favorecer su interoperabilidad. Este recurso debería, entre otras cosas: - Facilitar la disponibilidad de la historia y resultados entre diversos hospitales. Si con el nuevo planteamiento, se pretende que el paciente disponga de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 267 acceso a su historial desde cualquier centro en el que consulta, será necesario favorecer la interoperabilidad de los diversos sistemas informáticos existentes para favorecer la interconexión o el trabajo con la herramienta Horus. - La creación de un cuadro de mando unificado en tiempo real. - Homogeneizar el formato de los informes actualmente empleados en las diversas unidades, para lograr que se incluyan en ellos un conjunto mínimo de datos obligatorios e imprescindibles. -Incluir la posibilidad de efectuar acciones de telemedicina con consultas on line a determinados especialistas. - Hacer posible la emisión automática al alta una de factura “sombra” para informar a las familias del coste real del servicio prestado. Dificultades con el diagnóstico por imagen. El apoyo radiológico, constituye un punto débil de las UP en hospitales medianos y pequeños, debido a la falta de experiencia/formación de muchos radiólogos en radiología infantil. Esto debería derivar en: - Formación, en cada hospital, de un equipo de radiólogos especialmente orientados a Pediatría que cubrieran la asistencia el mayor tiempo posible, o que pudieran hacer por las mañanas las exploraciones diferibles por la tardenoche con más pericia que los radiólogos generales de Guardia. - Generalizar y fomentar del uso de la ecografía de urgencias por los pediatras de UP. En el momento actual el coste de los equipos resulta muy asumible. Esto permitiría la valoración inicial de procesos agudos (ecoFAST, diagnóstico de estenosis de píloro, pericarditis, derrames pleurales, patología abdominal, masas, etc. auxilio- guía en procedimientos invasivos, etc.). Escasa disponibilidad de métodos de diagnóstico rápido: Este es un elemento crucial y que progresa rápidamente apoyado en la reciente evolución tecnológica y en el abaratamiento de los costes con su compra y empleo a gran escala, siendo en el momento actual una iniciativa muy coste-efectiva y CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 268 con elevado impacto sobre la calidad de las decisiones y la política de ingresos. La disponibilidad y libre acceso a los medios de diagnóstico rápido debería ser una prioridad esencial en este plan para la urgencia, precedido por una campaña de formación: Test rápidos (PCT, enfermedades por virus, tóxicos, neumonías, etc.) Es necesario mejorar el acceso desde urgencias a estos recursos, cuyo uso eficiente representa más un elemento de ahorro (pruebas y tratamientos innecesarios, menos ingresos) que un incremento del gasto. 5.2. Objetivo 2.Definir el papel asistencial de la Urgencia Pediátrica y su relación entre los diversos actores del proceso asistencial Los principales cometidos de la UP son la recepción, activación del recurso asistencial apropiado, estabilización, diagnóstico, tratamiento, resolución y transferencia de los pacientes al recurso sanitario mas adecuado. En el proceso intervienen varios actores cuyo papel se analiza a continuación. 5.2.1. Los actores del proceso: 5.2.1.1.-El paciente y familia: El paciente y su familia son los protagonistas de la asistencia en la UP. Las unidades de urgencias se han comportado clásicamente como un área única con libre elección, los nuevos cambios no supondrán probablemente un impacto importante en la demanda actual. Las expectativas de muchas familias respecto a la urgencia superan a veces su capacidad resolutiva, pero el nuevo marco puede proporcionar mayor libertad de movimiento y acceso a otros recursos disponibles dentro del sistema. Algunas expectativas de la familia son: CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 269 atención inmediata de cualquier proceso. asistencia a demanda, a cualquier hora, según conveniencia en sustitución de las citas con su pediatra. acceso a especialistas directo sin tiempos de espera. realización de pruebas en el momento de la consulta. pruebas a demanda del usuario. segunda opinión de procesos no agudos. Los profesionales de la UP tienen la responsabilidad de reconducir las expectativas hacia las necesidades reales, lo cual requiere una apropiada valoración del paciente, un conocimiento detallado de los recursos disponibles, una adecuada coordinación con Asistencia Primaria y los especialistas (ver mas adelante) y algunas habilidades personales. En el contexto de crisis económica actual, la sensibilización de las familias sobre el coste real de la asistencia, con objeto de evitar el mal uso de los recursos, la UP puede realizar una interesante labor mediante: - Emisión automática al alta una de factura “sombra” para informar al usuario del coste real del servicio recibido. - Creación de un sistema de cálculo de coste que permita su empleo como herramienta de estudios de coste por proceso, coste-efectividad, coste-utilidad. etc La asistencia centrada en la familia, teniendo en cuenta sobre todo sus necesidades, su participación en algunas decisiones clínicas y su presencia durante la realización de técnicas, es un reto importante que necesitará un proceso de cambio y reeducación de prácticamente todo el personal sanitario. Esto solo será posible disponiendo de personal estable y con preparación específica en urgencias. Estas iniciativas representan un importante “cambio cultural” en nuestro medio y exigen tiempo y esfuerzo considerables. No es realista esperar que todos estos cambios puedan realizarse en una estructura CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 270 carente de espacios adecuados, con personal escaso, eventual, cambiante o agobiado por una persistente presión asistencial. La ampliación de la edad límite de la asistencia pediátrica (según las posibilidades de cada centro), demandada por algunas familias y ya asumida por algunos hospitales pediátricos, puede resultar muy positiva tanto para nuestros pacientes como para disminuir la presión asistencial sobre las unidades de adultos. Sin embargo, en algunos lugares, el proceso puede requerir la introducción incluso de cambios de estructura. 5.2.1.2.- Atención primaria (AP) La pediatría de AP es un elemento estratégico de la cadena asistencial que ha tenido un extraordinario papel en la mejora de la salud infantil de los últimos años. La actividad desarrollada por los servicios de la urgencia pediátrica de los hospitales y por AP en su conjunto, no es propia de competidores, sino de recursos sinérgicos en sus objetivos. En ningún caso, la urgencia puede sustituir a la AP, cada uno representa un espacio complementario en la actividad del otro, una estrecha coordinación entre ambos debería ser un objetivo hace tiempo alcanzado. Para la mejora de la coordinación y relación entre AP y UP; se describen a continuación una serie de iniciativas: Identificar a los “proveedores pediátricos” y establecer un mecanismo de contacto reglado con la unidad de UP, así como un sistema de comunicación personal para problemas puntuales. Definir un programa y calendario de trabajo con AP sobre los aspectos más relevantes subsidiarios de la coordinación. Establecer protocolos comunes de actuación sobre patologías prevalentes o de riesgo, que incluyan los aspectos siguientes: - Tratamientos, criterios e indicaciones en las patologías más prevalentes. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 271 - Protocolos comunes para el adecuado manejo y gestión de las situaciones (a veces complejas) de maltrato infantil y abuso sexual infantil. - Criterios para realización de pruebas en el hospital. - Criterios y forma de derivación a hospital desde a AP. - Criterios y forma de derivación a AP desde el hospital. Para obtener una mayor integración entre la UP y AP debe considerarse además: - Incluir a los pediatras de AP en las actividades formativas programadas de la UP (cursos de formación y reciclaje, manejo del maltrato infantil, RCP, atención al politraumatizado pediátrico, APLS, etc.). - Participación más activa en los programas docencia e investigación de las unidades de urgencia con profesionales médicos y DUEs de AP. - Facilitar el acceso voluntario de estos a ciclos de rotación por la UP. - Promover la adscripción voluntaria de pediatras de AP en guardias de la UP. - Habilitar mecanismos facilitadores de periodos de rotación o realización de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 272 guardias que permitan su sustitución temporal o libranza en su centro de salud. - Posibilidad real de acceso a recursos diagnósticos del hospital sin requerir paso obligado por la urgencia. - Aviso automático al pediatra de referencia sobre los pacientes de su cartera que han consultado en urgencias (acceso inmediato a informe de urgencias) - Acceso informes “on line” pasados a resultados y presentes o del paciente tanto de urgencias como de ingresos previos. Mejora en el flujo bidireccional de información UP ⇔ AP (ver más abajo). 5.2.1.3.- El personal sanitario en Urgencia (pediatra de urgencias enfermería, auxiliar) El tercer elemento en el proceso es el PU, que se enfrenta a las tareas de estabilización, diagnostico y transferencia. La estabilización del paciente agudo requiere entrenamiento del trabajo en equipo y aprendizaje de destrezas específicas, solo posibles a través de una enseñanza orientada a las necesidades del paciente urgente. Su continuidad exige plantillas estables, motivadas para el tipo de trabajo, con disponibilidad de tiempo y un programa en permanente actualización. Las necesidades de formación para urgencias abarcan tanto problemas médicos como otros aspectos más específicos, entre ellos: Manejo de las técnicas de RCP pediátrica. Técnicas de control de la vía aérea. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 273 Aplicación de técnicas de sedoanalgesia. Asistencia inicial al paciente politraumatizado. Habilidades de comunicación personal y mediática. Habilidades para resolución de conflictos. Formación sobre aspectos legales en urgencias.. Entrenamiento para gestión de la respuesta a situaciones de catástrofe. Habilidades para la dirección del equipo asistencial en situaciones críticas. etc. La ausencia de formación específica en urgencias es una carencia que afecta al 59% de los centros respecto a los PU, pero es mas evidente en la enfermería (solo el 29% declara tener programa formativo) y el entrenamiento para la respuesta coordinada del equipo (simulación de situaciones) es poco frecuente. La rapidez y eficiencia diagnóstica son elementos decisivos en la toma de decisiones y en la fluidez de la atención a los pacientes de urgencias. Algunos aspectos pueden mejorar la capacidad resolutiva del personal sanitario en urgencias como son: Disponibilidad de tests de diagnóstico rápido a la cabecera del enfermo. Presencia de ecografía en urgencias. Acceso a especialistas desde urgencias. Es necesario mejorar el acceso desde urgencias a estos recursos, cuyo uso eficiente representa más un elemento de ahorro (pruebas y tratamientos innecesarias, menos ingresos) que un incremento del gasto. Todos estos elementos que constituyen la tarea diaria del profesional de urgencias, solo son posibles con una ratio de personal ajustada a la actividad CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 274 general y puntual. Las plantillas de urgencias, -especialmente los grupos con presencia permanente en urgencias-, deben ser dimensionadas teniendo en cuenta que los efectivos no solo cubren labor asistencial, sino también docencia, entrenamiento en equipo e investigación. Resulta significativo como reflejo del estado actual, el hecho de que ningún hospital encuestado posea un plan de investigación. 5.2.1.4.- El Hospital: Hospitalización-ingresos y traslados La UP, colocada entre la demanda externa y la respuesta del hospital a la hora de efectuar ingreso, es muy sensible a la fluidez de los ingresos en planta (o los traslados de hospital en caso necesario). La respuesta a la petición de ingreso, lenta y poco eficiente, que se comporta en general, ignorando los problemas de la urgencia, condiciona el colapso de la urgencia y finalmente su bloqueo. Las ineficiencias del sistema pasan desapercibidas mientras existen camas disponibles para ingreso, pero cuando surge una crisis de demanda se ponen de manifiesto -siempre en el peor momento-. Primero con el colapso de las áreas de observación, bloqueadas con pacientes “hospitalizados en urgencias” a la espera de su ingreso, luego con pacientes que precisan observación ocupando la sala de espera o bloqueando boxes de trabajo. Se añade entonces el personal médico -ocupado al teléfono en vez de a la asistencia-, tratando de evacuar pacientes a otros centros tan colapsados como el suyo. Su consecuencia final son molestias para el paciente y familiares, un incremento de los tiempos de espera y un aumento innecesario del riesgo. Algunos aspectos podrían cambiar esta perspectiva Mejorar la dinámica de los ingresos, asumiendo esto como un objetivo prioritario por la dirección del centro (mesa diaria de ingresos, cambios de rutina en plantas, etc.). CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 275 Creación y potenciación de espacios adecuados de “prealta” donde atender al paciente, ya dado de alta, mientras se tramita el alta y se prepara la habitación. Dimensionar las unidades de observación (muy especialmente los hospitales del grupo I) ajustando su capacidad a las necesidades reales Crear unidades de estancia corta (o espacios adecuados en la unidad de observación) para ingresos menores de 24 horas en los centros de elevada actividad. Mantener un número de boxes de trabajo suficiente para asumir la sobrecarga asistencial. Recuperar la actividad asistencial del PU, liberándole de la gestión telefónica del traslado. Mejorar la rapidez de la respuesta a la petición de traslado a otros centros (tanto en transporte medicalizado como convencional) Los traslados a otros centros hospitalarios constituyen un serio problema durante las épocas de elevada demanda. Para agilizar este sistema se propone: Centralizar la información sobre las camas libres del área en una entidad gestora (tipo SUMMA-112) que reciba la información actualizada de las camas pediátricas disponibles en unidades especiales de: - Cuidados Intensivos Pediátricos - Cirurgia pediátrica - Psiquiatria infantil CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 276 De esta forma, mediante una sola llamada se podría identificar el lugar más apropiado para el paciente. Que esta unidad gestione el tipo de trasporte más adecuado (medicalizado o no). Promover un sistema de transporte pediátrico exclusivo de ámbito autonómico y realizado por pediatras con adecuado entrenamiento dependiendo de la urgencia y con responsabilidad y ubicación rotatoria entre diversos grandes hospitales (similar al ya existente neonatal). Promover un sistema de ambulancias pediátricas con traslado prioritario de estos pacientes que se encuentran bloqueando la unidad de observación de las urgencias. 5.2.1.5.- Derivación a especialistas En el contexto de la libre elección, el pediatra de urgencias se encuentra ahora en el centro de un sistema donde se requiere de su intervención también para definir el destino posterior del paciente. La derivación especialistas desde urgencias puede no ser un problema en algunos los hospitales grandes donde hay especialistas de guardia (adultos), pero en la mayoría de los centros resulta problemática. Las Unidades de Urgencia Pediátrica deben asumir el tratamiento de todos los problemas relativos a la enfermedad que afectan a pacientes pediátricos y que precisen atención urgente. Esto no solo como un concepto básico, sino porque su manejo orientado por profesionales de adultos no es el apropiado. Existen dos sectores que deben ser recuperados para la urgencia pediátrica en todos los centros: Traumatología Pediátrica y Psiquiatría Infantil. La incorporación de ambos al nuevo modelo de urgencias, enriquecerá el aprendizaje de los profesionales y el paciente se beneficiará de los cuidados de un personal cualificado para la tarea en todas sus dimensiones, humana y técnica. En el modelo que se propone, la UP podría tener un papel más activo en la transferencia del paciente, se comentan algunas medidas posibles: CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 277 Los pacientes urgentes -como hasta ahora- pueden ser atendidos en el hospital consultante. Si lo anterior no fuese posible, podrían ser enviados a aquel más cercano con disponibilidad del recurso adecuado. Si el caso lo requiere, cuando existe una Urgencia diferida que no puede ser gestionada a través del procedimiento normal de cita previa con los especialistas de referencia, podrían ser citados directamente desde urgencias en alguna agenda de especialistas del propio hospital (entrada a la agenda). Si el caso lo permite, y lo anterior no fuese posible, el paciente puede ser enviado al S. de admisión del centro para la gestión de una cita dentro de la disponibilidad del área única (agendas abiertas), de manera que abandone la urgencia con una cita concreta. La espera para especialistas podría ser aliviada mediante la posibilidad de realizar consultas on line sin desplazamiento del paciente al centro donde se ubica el especialista: telemedicina. 5.3. Objetivo 3.Proponer modelos de la organización del trabajo en las unidades UP relacionados con las nuevas demandas. 5.3.1. Consideraciones generales Dependencia orgánica de las Unidades de Urgencias Pediátrica.: En la actualidad, las unidades de UP se encuentran ubicadas tanto en hospitales pediátricos monográficos, como dentro del contexto del Hospital CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 278 General constituyendo un servicio independiente o en función del nivel del centro, como una unidad de urgencias dependiente del servicio de pediatría. Características de las Unidades de Urgencias Pediátricas en función del tipo de Hospital donde se ubican: Grupo I: Grupo II: Grupo III: (40.000-80.000) (25.000-40.000) (hasta 25.000) Hospital Pediátrico monográfico. Hospital General. Hospital General. Totalmente independientes de otras urgencias. Independientes de otras urgencias. Área propia dentro de las urgencias generales Servicio. Servicio/Sección. Sección/Unidad Nivel del responsable Jefatura de Servicio. Jefatura de Sección. Médico Adjunto. Dependencia orgánica Dirección del centro. Dirección del centro o del Servicio de Pediatría Servicio de Pediatría Pediatras. Pediatras. Pediatras . Grupo Fijo y estable presente en la mañana y en todos los turnos de trabajo. Grupo fijo estable presente en la mañana y en la mayoría de los turnos. Presente siempre en la mañana y en algunos turnos de trabajo. Resto cubierto por adjuntos de pediatría. Vinculación orgánica del Personal médico que trabaja en urgencias. Todos del S. de urgencias. Mayoritariamente del S. de urgencias Pediátricas y algunos de otros servicios de Pediatría. S. de pediatría. Enfermería Exclusivamente Pediátrica y general con formación pediátrica. General con formación pediátrica. Ubicación Espacios de la Unidad Rango Personal Médico Tipo de dedicación Pediátrica. En los Hospitales grandes y medianos, la Unidad de Urgencias Pediátricas es una Unidad independiente, vinculada al Departamento o Servicio de Pediatría, y sin relación orgánica ni funcional con la Urgencia de adultos. Esto quiere decir que no es un área más de la Unidad de Urgencias, sino una Unidad de Urgencias Pediátricas independiente con sus propias Áreas de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 279 Recepción y Clasificación (“Triage”), Box de Críticos, Área de Observación, etc. En la tabla anterior se detallan las características de las Unidades de Urgencias Pediátricas en función del tipo de Hospital. El Jefe de Servicio de Urgencias Pediátricas deberá ser siempre un pediatra titulado con experiencia acreditada en urgencias pediátricas no menor de cinco años. Igualmente, un nivel de formación y experiencia mínima es también exigible a otros puestos de responsabilidad como Jefatura de Sección y Supervisor de enfermería de la UP. Debido a su ambigüedad y la sensación de provisionalidad que transmite, la figura del “coordinador de urgencias” debería desaparecer en beneficio de una estructura de autoridad y responsabilidad más definida e identificable como un Jefe de Sección o Servicio con un proyecto definido y estable. Los pacientes pediátricos de urgencias deben ser tratados por profesionales con formación pediátrica, esto es, por pediatras, bajo ningún concepto la pediatría de urgencias puede ser considerada como una parte o sección de las urgencias de adultos. No debería hacer falta ya insistir en la especificidad de la patología pediátrica, para la cual existe una Especialidad como la Pediatría (que comprende la medicina pediátrica integral, urgente y no urgente, primaria y hospitalaria), y en la que no se forman los médicos de Medicina Interna ni de especialidades médicas de adultos. La pediatría de urgencias, como cualquier otro servicio especialista pediátrico, es una parte de la pediatría y debe de estar encuadrada en hospitales pediátricos o en cualquier caso, dentro del marco de la Pediatría a cuyo núcleo pertenece. Criterios aplicables a todos los centros: Independientemente de su nivel de actividad, todas las UP deben disponer de un sistema de triage específicamente pediátrico, que debe ser ejecutado por personal sanitario (preferiblemente de enfermería) debidamente entrenado para la tarea y con una experiencia no inferior a 6 meses de trabajo en la urgencia, asesorado en caso de duda por un pediatra de urgencias. Se recomienda sea estructurado, de cinco niveles (preferiblemente el sistema canadiense), realizado manualmente o asistido por un programa informático. Deberá hacerse un CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 280 esfuerzo por unificar todos los sistemas existentes en la CAM. El proceso de triage debe realizarse siempre antes del iniciar el proceso administrativo, por lo que estará situado a la entrada de la urgencia y próximo al box vital. 5.3.2. La organización del trabajo en los servicios de urgencias 5.3.2.1. Grupo I: (40.000-80.000 urgencias/año) Cualquiera que sea el tamaño del centro donde se ubique la Urgencia, ésta deberá disponer de un responsable médico (coordinador con primaria) y de enfermería propios. El servicio debe poseer capacidad de autogestión para elegir personal cualificado y sistema de organización más apropiado. En este tipo de decisiones deberá ser independiente de otros servicios. La dependencia orgánica de este servicio será directamente de la dirección médica, como cualquier servicio del centro Los servicios de urgencias de este grupo de hospitales deben disponer de un grupo estable de pediatras de urgencias vinculados exclusivamente a la urgencia, sin dependencia de otros servicios o unidades, esto con objeto de mantener la homogeneidad de criterios asistenciales, disminuir la variabilidad de las decisiones clínicas, desarrollar y poner en marcha protocolos, estudios clínicos etc. Las plantillas deben estar dimensionadas (excluyendo residentes) teniendo en cuenta la libranzas de las guardias, la necesidad de mantener asistencia continuada y compatibilizando todo esto con docencia a residentes, supervisón e investigación. La programación de personal médico y de enfermería debe tener en cuenta el refuerzo anticipado de personal en respuesta a las variaciones de demanda estacional fijando indicadores sensibles con anticipación. La actividad docente debe ser programada y desarrollada por todos los miembros incluso el coordinador, (incluyendo ejercicios de simulación periódicos que afecten a todo el personal). La actividad docente debe ser una constante para los miembros del equipo, residentes, etc , En ella se deben CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 281 incluir a los miembros de los equipos de AP. Los equipos de este nivel deben liderar proyectos de investigación en solitario o agrupados con los hospitales del GII y GIII. En todos los turnos y guardias deberá estar presente uno mas miembros del equipo permanente de urgencias, que a ser posible deberán encargarse de todos los turnos al completo. Durante las guardias la plantilla de urgencias no debe compartir otras funciones como plantas, paritorio etc. Interrelación con Asistencia primaria y especialistas: (ver Previos) Se establecerán criterios específicos: Acerca de la indicación derivación según protocolo del proceso en curso pactado previamente. Criterios de realización de pruebas. Se facilitara la petición de pruebas directamente por su pediatra sin implicar a urgencias A través del sistema informático: Aviso automático al pediatra de referencia de los pacientes de su cupo que han consultado en urgencias (acceso inmediato a informe de urgencias). Acceso “on line” a resultados de pruebas (laboratorio, TAC, Rx, etc.) o informes pasados y presentes del paciente tanto de urgencias como de ingresos previos en otros servicios. Información automática en caso de repetición de consultas, pruebas (detección de duplicaciones y de maltrato). Posibilidad de consultas on line a especialistas sin desplazamiento del paciente al centro: telemedicina CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 282 Se promoverá el contacto con los integrantes de los equipos de AP: Facilitando su participación en el programa docente de la urgencia. Incorporación de AP a los proyectos de investigación iniciados por la urgencia Incluyendo al personal de AP en ciclos de rotación por urgencias (reciclaje). Incorporando a los pediatras de AP a la realización de guardias en la urgencia. Se fijarán reuniones periódicas para control del cumplimiento de los objetivos. Se promoverá la posibilidad de citaciones directas (a través de informática) desde urgencias en la consulta de especialistas del centro o de referencia (centro de AP, etc.) Si lo anterior no fuese posible, posibilidad de citar directamente desde admisión en otro centro del área adecuado para el problema. 5.3.2.2. Grupo II: (25.000-40.000 urgencias/año) Deberán disponer de un responsable médico (coordinador con primaria) y de enfermería propios. El servicio debe poseer capacidad de autogestión para elegir personal cualificado y un cierto grado de independencia en relación con las decisiones respecto a su organización y política de personal. Los servicios de urgencias de este tipo de hospitales del grupo II deben disponer de un grupo estable de PU vinculados exclusivamente a la urgencia que se mantenga estable en el tiempo con objeto de mantener la homogeneidad de criterios asistenciales, disminuir la variabilidad de las decisiones clínicas, etc. Proporcionalmente a su actividad, debe existir un núcleo estable que controle el turno de mañana completo y cuyo plantilla este presente en todos o en la mayoría de los turnos de trabajo. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 283 El grupo estable, será el encargado del desarrollo y cumplimiento del programa docente y los ejercicios de simulación para el personal. En este nivel es aceptable compartir los turnos de guardia con pediatras (cualificados para urgencias) de otras unidades o de AP, pero al menos en un turno (además de la mañana) siempre deberá haber un PU en el equipo asistencial. Si la situación organizativa lo exige, alguno de los pediatras de urgencia podría compartir trabajo con planta, paritorio etc., pero en cualquier caso siempre debe quedar un PU de presencia en urgencias. La programación del personal debe tener en cuenta este hecho para no dejar la unidad de urgencias sin pediatra cualificado (residentes solos). La dotación de personal en estos centros debe contemplar el hecho de que en general los centros GII y GIII carecen de UCIP y cuando surge un traslado de este tipo han de dedicar parte del personal a estabilizar el paciente, gestionar traslado, etc. Por consiguiente su plantilla debe estar dimensionada teniendo en cuenta la necesidad de compartir las tareas de planta, paritorios, traslados y mantener además la presencia en la Unidad de UP. Interrelación con Asistencia primaria y especialistas: (ver previo) Similares a lo descrito en el apartado anterior, pero matizadas en función del nivel de actividad, problemas específicos y características del hospital. Por lo que respecta las funciones del sistema informático, deberían tener las mismas posibilidades de interacción que las ya descritas (ver apartado anterior para grupo I) 5.3.2.3. Grupo III: (hasta 25.000 urgencias/año) Los servicios de urgencias pediátricas de este grupo de hospitales deben disponer al menos de un pediatra y un enfermero/a estables encargados del control y gestión de los aspectos relacionados con al urgencia. Este responsable deberá promover el uso de protocolos asistenciales adecuados. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 284 La actividad asistencial en los diferentes turnos de trabajo y guardias se realizará con personal acreditado o debidamente preparado para la tarea. Los pediatras con responsabilidad asistencial pueden compartir actividad con otras áreas, pero en ningún caso la unidad de UP debe quedar sin la presencia de un integrante de la plantilla de urgencias con responsabilidad. Para los hospitales de este grupo se debe fijar un hospital de referencia de mayor rango para, en caso necesario, efectuar traslados, remitir a estudio etc. Debe también fijarse la UCIP de referencia para traslados que generalmente coincidirá con el hospital de referencia, pero puede no ser así en caso de patologías específicas (quemados, neuroquirúrgicos, politraumatismo severo, etc.) La actividad docente se inscribe en el contexto de la actividad del servicio de pediatría del que depende, sin olvidar incluir aspectos esenciales relacionados con la urgencia. El personal asistencial implicado en la urgencia debe recibir formación y reciclaje periódico para mantener estándares en aspectos básicos como manejo de la RCP, traumatismos severos, control de vía aérea, etc. Por lo que respecta a las funciones del sistema informático, que constituye un elemento esencial, debería tener prestaciones similares de interacción a las ya descritas (ver apartado anterior para grupo I). CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 285 Conclusiones: 18 recomendaciones básicas para la mejora de las UP 1. Ajustar las plantillas de las Unidades de UP a la actividad real y a sus necesidades compartidas con otras unidades (neonatos, plantas de hospitalización). 2. Potenciar (o crear) un equipo médico estable con dedicación plena a urgencias, encargado de velar por la aplicación y renovación de protocolos, docencia, calidad, investigación etc. 3. Refuerzo de las plantillas asistenciales (médicos, enfermería y auxiliares) con antelación a las fases epidémicas. Plantillas variables para demanda variable. 4. Mejorar la estabilidad de las plantillas de urgencias mediante contratos fijos vinculados a urgencias. 5. Mejorar la capacidad de autogestión de las unidades en organización, personal y recursos, especialmente en hospitales con media o elevada actividad. 6. Mejorar la formación en urgencias de pediátricas del personal médico y de enfermería, diseñada específicamente para incluir tanto problemas médicos como otros aspectos más específicos de urgencias (trabajo en equipo, respuesta a situaciones especiales) 7. Promover un determinado perfil profesional (médico y de enfermería), con determinadas capacidades y habilidades, exigibles a los profesionales que deban o quieran realizar actividad asistencial en urgencias. 8. Dotar a las unidades de un número de boxes de trabajo y camas en la unidad de observación/estancia corta suficiente para su nivel real de actividad. 9. Dimensionar y dotar adecuadamente las áreas de observación y/o estancia corta de los centros de alta complejidad que reciben los traslados de otros centros. 10.Para mejorar la capacidad de respuesta de las UUP es imprescindible mejorar la dinámica de los ingresos desde urgencias y dimensionar las unidades de observación/Estancia corta con un de número de camas acorde a su actividad. 11. Es preciso mejorar la compatibilidad eficacia y accesibilidad de los diversos sistemas informáticos actualmente en uso para favorecer la interconexión con la herramienta Horus. 12. El sistema informático debe permitir de forma sencilla un flujo bidireccional de información entre urgencias, atención primaria y consultas de especialistas, así como el acceso “on line” a resultados o informes pasados y presentes del paciente. 13. Promover el empleo de la “factura sombra” con el fin de concienciar al usuario acerca del coste real del servicio recibido. 14. A efectos de actividad, la urgencia debe ser considerada como cualquier otro servicio con actividad asistencial, pero también docente e investigadora pero teniendo en cuenta su continua actividad a demanda y las necesidades específicas. 15. La asistencia centrada en la familia, representa un importante “cambio cultural” , pero para que pueda concretarse, precisa de una estructura física adecuada y de personal estable con preparación específica. 16. La mejora de la coordinación con AP y UP requiere se un programa continuo donde el personal de AP pueda integrarse temporalmente en las actividades formativas y asistenciales de Urgencias. 17. La capacidad resolutiva de las U de UP puede mejorar facilitando la disponibilidad de tests de diagnóstico rápido a la cabecera del enfermo, acceso a ecografía en urgencias. 18. En todas las unidades de urgencias debe ser factible proporcionar atención global a todos los pacientes pediátricos, incluso con patología traumatológica o psiquiátrica. No es admisible que estos sean, en su mayoría,CONSEJERÍA actualmenteDE remitidos a especialistas de adultos. SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 286 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección General de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 – 2015 Título VII Futuro de los Servicios de Urgencias CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 287 1. RECURSOS HUMANOS. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS El trabajo que se desarrolla en el entorno de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) reúne una serie de características que lo hacen único: Necesita de gran flexibilidad y adaptación en tiempo real a las condiciones de trabajo cambiantes, y a la presión asistencial. Las tareas asistenciales (número y gravedad de pacientes) en los SUH son predecibles, aunque con un elevado grado de incertidumbre. Por las costumbres de los usuarios y por la dependencia que tienen los SUH de otros servicios centrales, cada día y desde primeras horas de la mañana se pueden producir situaciones de plétora de pacientes que permanecen en el Servicio, hasta alcanzar un número máximo en las últimas horas de la mañana, y esta situación se mantiene hasta primeras horas de la noche. Frecuentes situaciones de estrés no programadas (sobrecarga asistencial, pacientes con cuadros muy graves, epidemias) que hacen especialmente penoso el trabajo diario. En los SUH no solo se resuelven las urgencias reales, sino también numerosos pacientes derivados de las deficiencias del resto del sistema sanitario. Cada vez más los usuarios de la sanidad buscan aquel lugar en el que le resuelvan con prontitud y eficacia sus problemas de salud, acudiendo a los Servicios de Urgencias por ser más accesibles y dar una respuesta más rápida que otras estructuras del sistema sanitario. Además, los SUH ya en la actualidad y con una tendencia futura deben desarrollar otras actividades asistenciales (unidades especificas) y de otro tipo (docencia pregrado y postgrado, CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 288 investigación, gestión,etc.) para las que debe tener al personal médico adecuado, en número y en conocimientos. Para dar respuesta a todas las actividades antes descritas, con las características comentadas, se deberán dadas las siguientes condiciones: • Médicos de urgencias con plena implicación en el desarrollo del proyecto del Servicio de Urgencia. Para trabajar en urgencias será obligatorio tener un título que demuestre la capacitación para trabajar en urgencias (Especialidad de Urgencias o la fórmula que entre tanto se habilite), de manera igual a la del resto de servicios de los hospitales. • Servicios de Urgencias con jornada laboral establecida. Trabajo diario con horario establecido (mañana y tarde, guardias, o fórmulas mixtas ya descritas) y distribución del tiempo (diario, semanal) entre las diferentes actividades a desarrollar. Con la asistencia diaria al Servicio de la mayoría de médicos, existe el contacto necesario para poder desarrollar proyectos a medio y largo plazo. • Servicios de Urgencias jerarquizados. Con un organigrama claro que incluya un Jefe de Servicio y uno o varios Jefes de Sección según las dimensiones de la plantilla y los proyectos asistenciales o de otro tipo que tenga previsto desarrollar. Adjuntos de plantilla con igualdad de condiciones laborales a las del resto del hospital (trienios, carrera profesional, libranzas de guardias, etc.), con contratos estables, y todas las características abordadas en apartados anteriores. Podrá existir un máximo de un 10 % de la plantilla con contratos eventuales, en espera de consolidar sus plazas. Las jefaturas de sección podrán ser a la estructura clínico-asistencial, docente y/o investigadora. El Jefe de Servicio junto con los Jefes de Sección, se encargarán del día a día, y serán los responsables de la planificación funcional de las áreas de las que son competentes, y del adecuado flujo entre ellas. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 289 • Participación del SUH en las Comisiones del Hospital. Miembros del Servicio de Urgencia tendrán que formar parte al menos de las siguientes comisiones: - catástrofes externas e internas. - mortalidad. - urgencias. - historias clínicas. - formación continuada. - farmacia. - hemoterapia. - calidad. - docencia - ensayos clínicos Además es importante la incorporación de los diferentes SUH, en la medida de sus capacidades a los grupos de Investigación que aglutinan los Institutos de Investigación de los diferentes Hospitales de la CAM en que se han constituido o se vayan constituyendo, al margen de tener la posibilidad de crear una Red de Investigación de Urgencias en la propia CAM. • Plantillas de cada Servicio de Urgencia dotadas con el número suficiente de médicos para desarrollar las diferentes actividades del Servicio, según el tamaño del mismo. El Tamaño de la plantilla ha de quedar definido según puestos a cubrir (asistenciales, docentes, de formación, de investigación, y permisos – bajas), y no solo según presión asistencial media (número de pacientes y tamaño de la plantilla). Tras realizar estudio previo de la población a atender y la gravedad de los procesos que presenten, el Servicio tendrá que definir el número de camas – camillas, de consultas, de quirofanillos, de puestos de observación, etc., que precisa. Según los espacios que necesite tener definirá los puestos a cubrir, y a partir de esos puestos a cubrir el Servicio establecerá la plantilla necesaria para realizar la labor asistencia durante las 24 horas del día. A esa plantilla se le añadirán el CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 290 número de médicos necesarios para desarrollar el resto de actividades del Servicio de Urgencia (asistenciales en cada una de las unidades asistenciales que de él dependan, de docencia, de investigación y de organización del hospital), y para cubrir bajas, vacaciones y demás permisos oficiales. Se debe garantizar en cada una de las actividades un mínimo de puestos cubiertos. Aceptando que los datos SEMES sobre plantilla (5 médicos de plantilla por turno de trabajo y por cada 20.000 – 24.000 urgencias anuales; añadir 1 médico de plantilla por turno de trabajo, por cada 5000 – 7000 pacientes adicionales) fuesen los suficientes para cubrir los puestos que el Servicio de Urgencia necesitase, habría que añadirle el número de médicos necesario para la realización del resto de actividades, y para la cobertura de permisos y bajas. • Integración de los proyectos del Servicio en las actividades diarias, junto a las actividades asistenciales propias de urgencias, distribuyendo el tiempo y los recursos dedicados a cada una de ellas, incluyendo asistenciales, docentes, gestión e investigación. • Desarrollo de una carrera profesional. Aplicando las condiciones recogidas en el acuerdo sobre Carrera Profesional por Niveles de la CAM. Asimismo es incorporar a los SUH en la estructura Docente de las Facultades de Medicina de la CAM. • Los SUH deben tener autonomía profesional respecto a otras especialidades médicas y quirúrgicas. Todos los médicos de los Servicios de Urgencias tendrán conocimientos y habilidades técnicas en campos como: - Técnicas de imagen: ecografía. - Ventilación Mecánica No Invasiva - Soporte Vital Avanzado - Técnicas Invasivas (tubos de tórax, vías centrales….) - ORL - Oftalmología - Cirugía menor. - Traumatología. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 291 • La estructura jerárquica del Servicio deberá adaptarse en el futuro próximo a nuevos conceptos de “estructura de organización de los nuevos hospitales”, donde las Áreas de Producción: Urgencias, Hospitalización, Consultas y Quirófanos, constituirán las áreas básicas del hospital con un Jefe de cada área, con responsabilidad directa ante el Gerente. • Servicios de Urgencias centrados en el paciente, en los que la práctica diaria se realice mediante acciones protocolizadas, registradas en una serie de parámetros, que den una radiografía fiel y en tiempo real del Servicio. De esta forma podremos comparar estos estándares de calidad con los de otros servicios (“benchmarking”), y plantear acciones de mejora continua de la calidad. Mediante estos planes de mejora el Servicio irá adquiriendo la calidad científica y técnica necesaria para convertirse en un modelo de eficacia y eficiencia, que redundará sin duda en la mejora de la calidad percibida por los pacientes, situando a los SUH de la CAM en referentes dentro y fuera de España. • Los SUH tendrán una estructura física eminentemente funcional, con espacios diferenciados que estén dotados de los medios necesarios para la atención a pacientes con patología específica (traumatológica, de cirugía menor, etc.). Aunque todos los especialistas en Medicina de Urgencia serán capaces de manejar tanto problemas médicos como los tradicionalmente quirúrgicos, dentro de la organización funcional de cada Servicio se contemplará la posibilidad de que determinados adjuntos, según preferencias personales, puedan dedicarse con mayor frecuencia a la asistencia de pacientes médicos o de traumatología – cirugía, siempre que no interfieran con la organización del resto del Servicio. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 292 2. DOCENCIA / FORMACIÓN EN LOS SUH La formación es uno de los pilares fundamentales sobre los que se debe asentar el futuro de la Medicina de Urgencias. Progresivamente debemos desarrollar planes de formación para la correcta capacitación del profesional que va a desarrollar su actividad laboral en el Servicio de Urgencia, así como para conseguir la mejora continua de la calidad asistencial e investigadora. Con este objetivo, deberá existir la figura del Responsable o Jefe de Sección de docencia, quién encabezará la Comisión de Docencia del Servicio, formada por los tutores de residentes (cuyo número variará según el número de residentes existentes), un técnico en investigación y un jefe de estudios, todos ellos miembros del Servicio de Urgencia. Para la integración de la actividad docente de la Medicina de Urgencias con el resto de actividad docente del Hospital, un miembro de la Comisión de Docencia del Servicio formará parte de la Comisión de Docencia del Hospital. El futuro de la formación en el campo de la Medicina de Urgencias y Emergencias (MUE) tiene unos márgenes de desarrollo muy amplios que deben incluir la docencia pregrado y postgrado en Medicina, la formación continuada del personal de nuestros Servicios, así como el desarrollo de proyectos de formación para personal sanitario y no sanitario, como pueden ser los primeros intervinientes en emergencias (policía, bomberos, voluntarios…). 2.1. Formación Pregrado En un futuro próximo la creación de la Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias será un hecho, con una Normativa Básica Estatal, y será la Comisión Nacional Promotora de la Especialidad la que marque las pautas futuras de acreditación como especialistas tanto a los que llevan trabajando años en este campo como a quién opte por esta Especialidad en un futuro. No obstante, al margen de ello, es una realidad ya vigente en la CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 293 actualidad el desarrollo y el peso de los Servicios de Urgencias Hospitalarios y paralelamente la propia evolución de la formación en Medicina de Urgencias. Está formación debe iniciarse desde la Facultad de Medicina con el desarrollo de la asignatura de Medicina de Urgencia, que estará integrada en la Cátedra de Medicina – Cirugía de las Universidades, adscritas a los Hospitales, con los siguientes objetivos: Establecer prioridades ante una emergencia médica. Integrar los datos de la valoración clínica de los pacientes para distinguir los problemas urgentes de los crónicos. Elegir en cada caso las exploraciones complementarias que corresponden al área de urgencias. Realizar correctamente las maniobras de soporte vital básico y avanzado. Conocer los procedimientos generales de actuación médica extrahospitalaria y de traslado hospitalario. Comprender y aceptar el concepto de limitación del esfuerzo terapéutico. Entender la necesidad del trabajo en equipo. Conocer la organización asistencial de los Servicios de Urgencias. Conocer los conceptos básicos de los síndromes y enfermedades más frecuentes en las urgencias. Conocer los conceptos básicos del manejo de incidentes con múltiples victimas y catástrofes de origen natural, así como las generadas por el hombre. Plantearse desde la Formación de Pregrado la Especialidad de Urgencias como futuro profesional. La asignatura tendrá un programa teórico – práctico validado y similar para todas las facultades, encaminado a la consecución de los objetivos citados. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 294 2.2. Formación Postgrado Por otra parte, aunque exista un programa propio de la Especialidad, en todos los Servicios de Urgencias hay un número muy importante de Médicos Residentes que realizan rotaciones en el Servicio y una importante labor asistencial en las guardias, por lo que se hace necesario desarrollar un Programa Formativo en Medicina de Urgencias y Emergencias encaminado a capacitar de forma específica a todo médico interno residente para “ser capaz de proporcionar la atención adecuada en una situación de emergencia sin ningún tipo de error o falta de confianza, que debe ser independiente del lugar en el que suceda la emergencia”. La metodología docente se debe basar en dos pilares fundamentales: • Asistencial, con distintos niveles de responsabilidad que se irán adquiriendo progresivamente: Autoaprendizaje. Observación directa del profesional sanitario. Ejecución directa supervisada. Aprendizaje del trabajo en equipo (potenciando el trabajo junto a enfermería, auxiliares, celadores, etc.). • Docente: Sesiones monográficas. Sesiones bibliográficas. Seminarios prácticos. Revisión de la patología más frecuente en el Servicio de Urgencia. Casos clínicos. La evaluación interna y externa se garantizará de forma sistemática mediante un sistema bidireccional, que analice tanto la adhesión a los objetivos marcados como la consecución de los mismos. Tanto el personal en formación como los formadores evaluarán, en cada rotación mensual, la adecuación del programa y la adquisición de habilidades por parte de cada médico interno residente, y lo harán de una forma objetiva, confidencial y rigurosa, incluyendo las aportaciones de las entrevistas CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 295 semanales con el tutor asignado, el incidente crítico, y cualquier notificación realizada durante la rotación. 2.3. Formación Continuada Es también de gran importancia que la Comisión de Docencia del SUH se ocupe de la formación del personal del Servicio con el fin de asegurar la mejora de la calidad asistencial basada en los conocimientos científicos, la incentivación y el desarrollo científico que desemboque en la excelencia. Para ello se deben programar: Sesiones clínicas del Servicio: al menos 2 sesiones semanales; se sugiere 1 médico-clínica y 1 bibliográfica. Sesiones multidisciplinares con otros Servicios, de los que interaccionan con más frecuencia con Urgencias (Medicina Intensiva, Cardiología, Cirugía, Radiología…). Asistencia a cursos según las necesidades de los miembros del Servicio y las deficiencias formativas que se puedan detectar. Rotaciones externas, con el objetivo de mantener actualización continua de los conocimientos necesarios, y capacitación específica en determinadas áreas (Eco Fast, Ecocardio, VMNI,…). Sesiones y jornadas interhospitalarias con el fin de intercambiar experiencias y facilitar el acercamiento entre los distintos Servicios de Urgencias tanto intra como extra hospitalarios. Asistencia a Congresos Es ineludible en este Apartado de Formación no hacer referencia a la posibilidad de ofrecer y recabar de la Consejería de Sanidad colaboración específica para canalizar la formación que se realice dentro del entorno de los Servicios de Urgencias Hospitalarios de forma Institucional, a través de la estructura jerárquica acreditada para ello, que es la Agencia Laín Entralgo. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 296 3. ÁREAS ESPECÍFICAS DE AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS Para ofrecer un mejor servicio no solo al paciente y a sus acompañantes (los clientes externos) sino también al Hospital (cliente interno), usuario al que encaminamos nuestro producto final (paciente que ingresa en el Hospital, se va de alta o es derivado a otro nivel asistencial), los SUH pueden desarrollar o colaborar en la creación de una serie de Unidades, que se enmarcan de lo que hoy en día es básico en una gestión moderna: la ambulatorización de procesos. Estas unidades son o pueden ser las siguientes.: • Unidad de Hospitalización a domicilio. • Unidad de cuidados intermedios. • Unidad de corta estancia. • Rotación / integración de extrahospitalaria. • Otras (Unidad de dolor torácico,etc…ya mencionadas en capítulos anteriores de este Plan). Todas y cada una de estas unidades tienen su propio desarrollo, y los criterios de ingreso, y necesidades de personal y procedimientos de las mismas ya están ampliamente contrastados. Estas unidades permiten disminuir las áreas de penumbra en el diagnóstico y en la evolución de los pacientes, y aumentan la seguridad del proceso, diversificando el ingreso hospitalario tradicional. El funcionamiento de estas nuevas áreas estará integrado o muy interrelacionado con el funcionamiento contínuo del Servicio de Urgencia, con ingresos y altas continuas en el tiempo, permitiendo evitar el fraccionamiento de la hospitalización clásica. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 297 4. SISTEMAS DE INFORMACIÓN La información sanitaria es un elemento básico de todo sistema de salud eficaz. La información sanitaria no incumbe únicamente a una determinada Comunidad Autónoma; nuestro paciente, el ciudadano de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), puede estar de vacaciones en Andalucía o Cataluña, y los médicos de esas Comunidades deberían poder acceder a su historia clínica, esté donde esté. Por eso es precisa una historia clínica “on line”, a la que el paciente, o los profesionales que le atiendan, puedan acceder en cualquier punto de España. Los sistemas de información sanitaria en la CAM han evolucionado de manera irregular. Desde la Consejería de Sanidad se está realizando un esfuerzo para integrar las diferentes aplicaciones existentes en Plataformas de Sistemas, que permitirán integrar los diferentes aplicativos que se han desarrollado. El traslado de las funciones del ámbito central al periférico (centros de salud, SUAP, Servicios de Urgencias Extrahospitalarios) genera necesidades nuevas de información y exige una reestructuración en profundidad de los sistemas de información. Las reformas del sector sanitario, la creación de nuevos hospitales, la libre elección de especialista, etc., reafirman la necesidad de disponer de información normalizada, universal y de buena calidad. La información sanitaria que se maneja en las emergencias y urgencias procede de diversas fuentes (extrahospitalaria, SUAP, urgencias del centro de salud, urgencias hospitalarias), y la gestión de esas fuentes puede incumbir a diferentes instituciones (SAMUR, SUMMA...), por lo que se hace necesario que se gestione de forma integrada, a fin de maximizar su eficacia y eficiencia. Para reforzar los sistemas de información sanitaria es esencial poner en contacto a todos los actores incluidos en la gestión y producción de recursos, es decir, a los gestores de los servicios, a los responsables de gestión e informáticos de la CAM, a los responsables de gestión de los hospitales (gerentes y dirección médica) y a los de las áreas sanitarias, a los responsables de informática de los hospitales y a los médicos de urgencias. De CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 298 esta forma lograremos herramientas adecuadas, válidas para los diferentes niveles tanto asistenciales como de gestión. Estas herramientas precisarán del desarrollo de una red informática, con el objetivo de aumentar la disponibilidad, la calidad, la utilidad y el uso de la información sanitaria. Para conseguirlo, habrá que cumplir tres objetivos clave: • Crear un marco y normas para los sistemas de información sanitaria, de modo que todas las aplicaciones informáticas deberán seguir estas especificaciones de compatibilidad (ejemplo: base de datos ORACLE, mySQL, etc.). • Lograr que la informática esté a disposición del usuario y no al revés. Para ello será imprescindible que antes de la imposición de ninguna herramienta informática se cuente con el asesoramiento de los usuarios finales del producto (en este caso los Servicios de Urgencias). • Mejorar el acceso a la información sanitaria, desde todos los niveles asistenciales y por todos los actores implicados en estos (médicos de urgencias, gestores, y clientes). A través de esta red se gestionará de la historia clínica del paciente y la de su proceso asistencial actual, e incluirá todas las herramientas informáticas que se precisen desde que el paciente entra por la puerta de cualquier Servicio de Urgencias de la CAM, hasta que es dado de alta de este: triaje, pruebas complementarias, acceso a procesos previos, etc. Por otro lado, es importante la protección y encriptación de estos datos, de manera que estos se encuentren a salvo de posibles violaciones de su confidencialidad. Se propone una encriptación de la base de datos, con contraseña tanto para usuario como para médicos responsables de la administración de servicios. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 299 5. CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS En los Servicios de Urgencias es imprescindible tener una “huella digital” del Servicio, que permita su desarrollo en los tres grandes campos de la gestión: Análisis de las líneas de tiempo en tiempo real (“tracking”). Gestión del conocimiento. Mejora continua de la calidad asistencial. La Medicina de Urgencia del siglo XXI deberá estar CENTRADA EN EL PACIENTE, y deberá ser: Costo-efectiva. Segura. A tiempo. Eficiente. Basada en la evidencia. Para eso los SUH deberán basar su práctica diaria en una serie de acciones protocolizadas y parametrizadas, con indicadores de calidad estandarizados a nivel central, que muestren una radiografía fiel y en tiempo real del Servicio. Con todos ellos se podrán plantear acciones de mejora continua de la calidad, que nos permitirán la comparación con los estándares de calidad de otros Servicios de Urgencias (“benchmarking”). Con estos planes de mejora, el Servicio adquirirá la calidad científico - técnica necesaria para convertirse en un modelo de eficacia y eficiencia en el manejo de los pacientes, lo que redundará sin duda, en una mayor calidad percibida por estos. Por otro lado creemos necesario la introducción y el desarrollo de planes unificados de GESTIÓN DE FLUJOS de pacientes para todos los hospitales de la CAM, que identifiquen y planifiquen los problemas derivados de la falta de camas hospitalarias en Centros concretos. La correcta gestión de las camas hospitalarias es fundamental para prevenir la saturación de los Servicios de Urgencias, que son especialmente vulnerables a los efectos de dicha sobrecarga, por sus recursos limitados. De esta manera se reducirá el riesgo CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 300 al que se somete a los pacientes por los retrasos en la asistencia, tratamiento o cuidados. Dentro de la gestión de flujos: Se identificarán todos los procesos críticos para el flujo de pacientes a través del sistema hospitalario, desde el momento de la llegada del paciente a admisión, incluyendo su asistencia y tratamiento, hasta el momento del alta. Se incluirán también los procesos de soporte a la decisión (diagnósticos, comunicación, transporte…). Se medirán indicadores clave para monitorizar cada proceso y sus procesos de soporte. Los procesos críticos deberán ser modificados con el fin de mejorar el flujo de pacientes. Los planes que se establezcan incluirán el cuidado adecuado y apropiado para los pacientes ingresados que queden en lugares provisionales como Reanimación o el Servicio de Urgencia. Deberán desarrollarse procesos consensuados y unificados que den una respuesta eficiente al flujo de pacientes. Se usarán indicadores específicos para medir los componentes del flujo de pacientes, que incluirán: • Indicadores de disponibilidad de camas para los pacientes. • Indicadores de eficiencia de las áreas asistenciales. • Indicadores de seguridad de las áreas asistenciales. • Indicadores de los procesos de soporte que impactan en el flujo de pacientes. La organización mejorará los procesos identificados como ineficientes o inseguros para el movimiento eficiente de pacientes durante su asistencia. Se definirán criterios unificados para toda la red para guiar las decisiones sobre el inicio del desvío de pacientes. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 301 Nuevos indicadores a introducir • Estándares de tiempo: – Tiempo de visita médica: tiempo del primer contacto del médico con el paciente para iniciar la visita médica. – Tiempo de decisión de ingreso: tiempo en el que el médico toma la decisión de ingreso del paciente o se pide una cama. – Tiempo de aceptación del traslado: tiempo en el que el paciente es aceptado por otro centro para ser trasladado. – Tiempo de abandono del Servicio de Urgencia: tiempo en que un paciente ingresado o trasladado abandona el Servicio de Urgencia. • Intervalos de tiempo: – Tiempo puerta - inicio de asistencia médica: del tiempo de llegada al tiempo de visita médica. – Tiempo final asistencia médica - alta: del tiempo de finalización del proceso asistencial (con resultados de pruebas disponibles) hasta el tiempo de alta. – Tiempo de estancia: Tiempo de duración de la estancia del paciente en urgencias con los siguientes marcadores: • Pacientes ingresados: del tiempo de llegada al tiempo de abandono del Servicio de Urgencias. • Pacientes dados de alta: del tiempo de llegada al tiempo de alta. • Pacientes trasladados: del tiempo de llegada al tiempo de decisión de traslado. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 302 – Tiempo de radiología: tiempo desde que se hace la petición hasta que está disponible el resultado. – Tiempo de laboratorio: tiempo desde que se hace la petición hasta que está disponible el resultado. Los estándares de tiempo se medirán en minutos. Los intervalos de tiempo se medirán en medianas. • Definiciones de proceso: – Nivel de urgencia: nivel de urgencia según un sistema de triaje estructurado (ESI). – Pendiente de ingreso: situación de espera en la que un paciente sobre el que el médico ha tomado la decisión de ingresar. – Paciente pendiente de ingreso: paciente pendiente de ingreso por un periodo superior a 120 minutos (tiempo de decisión de ingreso – tiempo de abandono del Servicio). – Horas diarias pendientes de ingreso: Suma de horas de pacientes pendientes de ingreso en 24 horas. – Carga de pendientes de ingreso + en observación + traslados: [Pacientes ingresados + Pacientes en observación +Pacientes trasladados] Espacios asistenciales del Servicio de Urgencia Marcador indirecto de gravedad y complejidad. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 303 • Nuevos estándares: - Pacientes que abandonan el Servicio de Urgencia antes de lo esperado (%): – Pacientes perdidos sin ser visitados. – Pacientes perdidos antes de finalizar el tratamiento. – Pacientes perdidos antes de la decisión médica de alta. • Estándares de calidad en las líneas de tiempo: 1. Productividad administrativa 0.4-0.5 h/paciente 2. Productividad enfermera 1.7-2.1 pacientes/h 3. Productividad médica 2.0-2.5 pacientes/h. 4. Índice de pacientes perdidos sin ser visitados y tratados < 2% 5. Tiempo puerta/registro - visita en box < 30 minutos (tiempo puerta/registro – entrada en box < 15 minutos; tiempo entrada en boxinicio visita < 15 minutos) 6. Tiempo puerta/registro - visita en “sala rápida” < 30 minutos (tiempo puerta/registro – entrada en sala rápida < 15 minutos; tiempo entrada en sala rápida - inicio visita < 15 minutos). 7. Tiempo inicio visita - decisión de ingreso < 60 minutos (tiempo puerta/registro – decisión de ingreso < 75 minutos). 8. Tiempo puerta/registro - alta de box < 180 minutos. 9. Tiempo de laboratorio < 30 minutos. 10. Tiempo de diagnóstico por la imagen < 35 minutos. 6. SISTEMAS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS Un sistema integrado de urgencias y emergencias sanitarias (SISUES) es aquel que coordina los diferentes niveles asistenciales implicados en la resolución de estas, en un único proceso asistencial lo que permite homogeneizar las pautas de actuación, optimizar los recursos sanitarios y CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 304 garantizar la continuidad de los cuidados. Hay un número de patologías, dentro de las Emergencias, especialmente los referentes a los Códigos de Activación, como ya se ha mencionado anteriormente, que constan de dos fases bien diferenciadas dentro del proceso asistencial : - FASE PREHOSPITALARIA - FASE HOSPITALARIA En el proceso asistencial urgente se distinguen característicamente varias actuaciones secuenciales bien diferenciadas: 1.- Recepción del paciente y clasificación, atendiendo al motivo de consulta y nivel de prioridad (triaje). 2.- Activación del recurso asistencial idóneo con carácter de mayor eficiencia. 3.- Estabilización del paciente si hay necesidad de ello. Aplicación de las medidas diagnósticas y terapéuticas necesarias. 3.- Resolución y alta si no existe urgencia objetiva. 4.- Traslado o transferencia definitiva del paciente al nivel asistencial idóneo. La realidad asistencial y normativa que se han ido desarrollando en el presente Plan no deberá ser ajena al trascendente cambio futuro que significará el desarrollo de la formación en Urgencias y Emergencias en el futuro, con la aprobación del Real Decreto de Creación de la Especialidad de Urgencias y Emergencias, con o sin el Proyecto de Ley de Troncalidad sobre Formación Especializada. En este apartado se revisan algunos conceptos relativos a ambos temas. 6.1. Especialidad de Urgencias y Emergencias. La Medicina de Urgencias y Emergencias es el área de la Medicina que se ocupa de la asistencia, la docencia, investigación y prevención de las condiciones urgentes y emergentes. Según la Organización Mundial de la CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 305 Salud (O.M.S.) la urgencia es la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema de etiología diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención, por parte del sujeto o su familia. En el documento elaborado por la Sociedad Europea de Medicina de Urgencias (EUSEM), y aprobado por la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS), se define la Medicina de Urgencias como la Especialidad médica basada en los conocimientos y habilidades necesarias, para la prevención, diagnóstico y gestión de enfermedades y lesiones agudas y urgentes, que afectan a los pacientes de todos los grupos de edad, con un completo espectro de trastornos físicos y conductuales no diferenciados. Se trata de una especialidad donde el tiempo es crítico. La práctica de Medicina de Urgencias y Emergencias, comprende la asistencia en la recepción, reanimación, gestión prehospitalaria y hospitalaria de casos urgentes no diferenciados, hasta el alta o la transferencia al cuidado de otro médico. También incluye la participación en el desarrollo de sistemas médicos de emergencia, para la asistencia prehospitalaria y hospitalaria. Según la Asociación Médica Americana (A.M.A.) urgencia es toda aquella condición que, en opinión del paciente, su familia, o quien quiera que asuma la responsabilidad de la demanda, requiere una asistencia inmediata. La emergencia es aquella situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano. La Medicina de Urgencias y Emergencias es una especialidad interdisciplinar, o lo que es lo mismo, interdependiente con el resto de disciplinas clínicas. Por lo tanto, complementa y no pretende competir con otras especialidades médicas, aportando contenidos, técnicas, habilidades y competencias propias de la atención urgente. Las características comunes de las situaciones de urgencia son su carácter imprevisto, su localización variable y fortuita, su diversa etiología, desigual gravedad, la subjetividad CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 306 en su definición y la necesidad de respuesta inmediata, al ser muchos de ellos procesos tiempo- dependientes. La Medicina de Urgencias y Emergencias en España ha ido consolidándose en los últimos años, al amparo de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), habiéndose establecido el cuerpo doctrinal en Medicina de Urgencias como desarrollo de lo que en un principio fue una certificación por parte de esta Sociedad Científica que aglutina a los profesionales que se dedican a la Medicina de Urgencias y Emergencias en nuestro país. La guía de formación de especialistas del Ministerio de Sanidad y Consumo, refleja que el sistema de formación de un médico especialista tiene por objeto facilitar la adquisición por el residente de una serie de conocimientos, habilidades y actitudes que le capaciten para prestar con eficacia la asistencia a los pacientes de su especialidad, tanto en el medio hospitalario como en el de la Atención Primaria, para realizar funciones de prevención, promoción y de educación sanitaria así como para asumir su formación continuada. Como también se expresa en dicha guía, el sistema formativo y la estructura sanitaria están en constante interrelación con el conjunto social y con sus condicionamientos politicoeconómicos y organizativos. En este sentido, en nuestro país anualmente se generan más de 30 millones de demandas de asistencia urgente en Servicios de Urgencias Hospitalarios (datos de Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales para 2009). El médico de urgencias y emergencias en sus diferentes dispositivos asistenciales es el profesional reconocido por la población y los órganos de responsabilidad organizativa del sistema sanitario español para atender esa demanda. Esta realidad es la que justifica y exige la formación de los profesionales sanitarios en concordancia con la actividad que desempeñan, o van a desempeñar, en relación con la asistencia a las urgencias y emergencias en nuestro país. Por otra parte es el único que garantiza con la formación adecuada una equidad en la asistencia prestada. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 307 El programa docente para la obtención del título de especialista en medicina de urgencias y emergencias se enmarca dentro del sistema de médicos internos residentes (MIR), tiene unos contenidos que necesariamente deben ser periódicamente revisados debido, no solo a la experiencia que con el transcurrir de los años vayan acumulando los docentes y a las opiniones y sugerencias de las sucesivas generaciones de médicos residentes, sino a los continuos progresos de la ciencia médica, más aún en una disciplina de tan amplio ámbito como es la Medicina de Urgencias y Emergencias. 6.2. Pertinencia de la Especialidad en Medicina de Urgencias y Emergencias La creación de la especialidad en Medicina de Urgencias y Emergencias en España se debe a la necesidad de mejorar la calidad de la atención urgente prestada a los ciudadanos sea cual sea el punto donde éstos la soliciten. La creciente demanda de atención urgente por parte de la población hace más evidente la necesidad de disponer de médicos a tiempo completo preparados para atender inicialmente a todo tipo de pacientes. Se ha demostrado su eficiencia para dinamizar la atención urgente frente a la clásica asistencia prestada por los diversos especialistas del staff en los Servicios de Urgencias hospitalarios (con visión parcelar del paciente) y por supuesto frente a médicos en formación. Este objetivo se cumple mediante la formación de médicos especialistas competentes para llevar a cabo unas tareas específicas que tradicionalmente han sido llevadas a cabo bien por profesionales en formación (médicos residentes de las distintas especialidades) o por médicos generalistas o especialistas de la más diversa índole. No obstante, durante los últimos 10 años, se han ido jerarquizando progresivamente muchos Servicios de Urgencias hospitalarios que han funcionado de forma más o menos autónoma con profesionales que han apoyado el desarrollo de la Medicina de Urgencias y Emergencias, se han desarrollado igualmente los Equipos de Emergencias Sanitarias y se han creado dispositivos de urgencias de Atención Primaria, CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 308 sentando todos sus profesionales las bases asistenciales sobre los que se ha de edificado la especialidad. La aparición de la especialidad de Urgencias y Emergencias, contribuye además a potenciar la creación de Servicios de Urgencias hospitalarios homogéneos y jerarquizados así como Dispositivos de Urgencias de Atención Primaria, normalizando de este modo la atención urgente y emergente propiamente dicha y equilibrando las relaciones de sus profesionales con los de otras especialidades en el ámbito hospitalario y en el de la Atención Primaria. La pertinencia de la creación de la Especialidad en Medicina de Urgencias y Emergencias obedece a razones asistenciales, docentes y científicas: A. Razones puramente asistenciales: 1. Garantizar la mejor asistencia con criterios de calidad y seguridad para el paciente que requiere atención urgente. Garantizar la equidad en la asistencia de urgencias. 2. La ausencia hasta la actualidad de una especialidad reconocida, que trate de manera integral y específica al paciente que demande una primera asistencia urgente o emergente en cualquier punto de la cadena asistencial. 3. La existencia de demanda social: más de 30 millones de asistencias sólo en los SUH, con una frecuentación de casi 600 atenciones por 1000 habitantes. 4. Existencia de más de 7000 profesionales según datos de SEMES del 2009 dedican en España, de forma específica a este tipo de asistencia. B. Razones docentes y científicas: 1. Cuerpo doctrinal específico que constituye un campo separado de conocimiento, con aportaciones multidisciplinares. 2. Competencia asistencial delimitada que corresponde a la atención inicial de las situaciones urgentes y emergentes. 3. Existencia de técnicas y procedimientos propios de las situaciones urgentes y emergentes. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 309 4. Campo específico de investigación. 5. Existencia de literatura científica propia y de foros nacionales e internacionales de debate científico. 6. Existencia de Organizaciones nacionales e internacionales que aglutinan a los profesionales dedicados a esta área del conocimiento. 7. Existencia de estudios de investigación que demuestran la eficacia y eficiencia de los profesionales de dedicados específicamente a la atención urgente frente a otros especialistas y médicos en formación. 6.3. Cuerpo Doctrinal en Medicina de Urgencias y Emergencias El Cuerpo Doctrinal recogido en el Programa Docente de la Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias se fundamenta en 8 núcleos asistenciales: I. Soporte de las funciones vitales. II. Asistencia a las emergencias y urgencias médicas. III. Coordinación y regulación médica. IV. Asistencia a víctimas múltiples y en catástrofes. V. Formación e investigación. VI. Organización, planificación y administración. VII. Técnicas y habilidades. VIII. Signos y síntomas en la medicina de urgencias y emergencias. Todos estos puntos, que no son objeto de desarrollo en este Plan, vienen perfectamente recogidos en el Documento elaborado por la Comisión Promotora de la Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias, y son conocidos por el Ministerio de Sanidad y el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 310 6.4. Orígenes de la formación médica especializada. Introducción En todas las profesiones, la formación de nuevos profesionales se ha llevado acabo bajo la supervisión de un maestro con demostrada experiencia. La enseñanza de la medicina no podía ser ajena a ello y, durante siglos la formación de nuevos médicos especialistas, se ha realizado bajo la formación de un maestro, formación ésta, llevada a cabo sin un programa definido ni en tiempo ni en contenido. En los primeros años del siglo XX, y coincidiendo con la proliferación de los hospitales, comenzó a sustituirse la figura del maestro por la del conjunto del hospital, definiéndose entonces, los primeros programas de formación médica postgraduada. La formación especializada de los médicos, mediante un sistema de integración del licenciado en un equipo especializado, para la asunción paulatina de responsabilidades debidamente supervisada, tuvo sus orígenes al comienzo del siglo pasado, en el año 1915 en el Hospital John Hopkins de Baltimore en Estados Unidos. Esta experiencia, que pronto demostró ser muy efectiva para la formación de los médicos especialistas, no tuvo su traducción oficiosa en nuestro país, hasta que la fueron adoptando muchos años después, algunos de nuestros históricos hospitales. El primer hospital en el que se modifica la forma clásica de entender la enseñanza de la medicina, fue el hospital de Basurto en Vizcaya, seguido del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona en 1918. En 1929, se incorpora a esta corriente la Casa de Salud Marqués de Valdecilla de Santander, y en 1935 lo hace el Instituto de Investigaciones Clínicas y Médicas que, posteriormente, se anexionaría a la Clínica de la Concepción, para transformarse en la Fundación Jiménez Díaz. Durante estos años, una vez finalizados los estudios de medicina, los médicos noveles que deseaban seguir una formación especializada, prolongaban sus estudios como médicos internos, bien en los hospitales, en clínicas, o en institutos médicos. La forma de acceso a la especialización tenía lugar a través de la convocatoria de plazas de médico interno, aunque en otras ocasiones CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 311 dependía exclusivamente de los meses de antigüedad como asistente voluntario. En la década de los sesenta, el Hospital General de Asturias, pone en marcha un sistema de residencia y, dentro de la Seguridad Social, se convoca en 1966 una plaza oficial (en este caso de alergología) en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid. 6.5. Desarrollo normativo de la formación médica especializada en España Los procedimientos reglados para la formación médica especializada y la obtención del Título de médico especialista, se han desarrollado en España mediante el siguiente desarrollo legislativo: Ley de 20 de julio de 1955, Real Decreto 2015/78 de 15 de julio, Real Decreto 127/84 de 11 de enero, Real Decreto 139/2003 de 7 de febrero, Ley 44/2003 de 21 de noviembre, y Real Decreto 1146/2006. 6.5.1.- Ley de 20 de julio de 1955 sobre enseñanza, título y ejercicio de las especialidades médicas. En ella se reconocieron treinta y tres especialidades médicas, estableciéndose como vías de formación, las cátedras de las Facultades de Medicina y los Institutos y Escuelas de Especialización reconocidos. Transitoriamente se reconocieron también como especialistas a los médicos con un ejercicio público mínimo de tres años anteriores, los que desempeñasen una plaza especializada obtenida por oposición, los que tuvieran el aval formativo de dos años o pruebas de capacitación en Facultades de Medicina o Centros de Especialización. Más tarde, otra norma permitiría obtener el título de especialista a través de la colegiación médica, inscribiéndose como especialista durante dos años. Durante la vigencia de esta ley, coincidiendo con la expansión de las llamadas Residencias de la Seguridad Social, y bajo la influencia del Seminario de Hospitales con programas de graduados, el Ministerio de Trabajo, para el ámbito de la Seguridad Social, reguló por sendas Ordenes Ministeriales de 3 de CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 312 septiembre de 1969 y 28 de junio de 1971, las categorías de Internos y Residentes como médicos postgraduados y, estableció, asimismo, las bases de formación en dicho ámbito. El procedimiento de selección de los aspirantes se realizó desde 1971 mediante convocatoria única de carácter nacional para todas las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social. 6.5.2.- Real Decreto 2015/78 de 15 de julio por el que se regula la obtención de médico especialista. Esta normativa supuso un gran avance en la regulación y reconocimiento de las especialidades médicas, aumentándose hasta cincuenta y una el número de éstas, se consolidó el sistema de Médicos Internos Residentes (MIR) y se realizó, a través de las Comisiones Nacionales, la acreditación de servicios hospitalarios. Mediante este decreto se establecieron los programas de formación para cada especialidad, tanto en contenidos como en tiempo de duración, oscilando el periodo formativo entre tres y cinco años. Entre las cincuenta y un especialidades contempladas en este decreto, se encuentra la de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), regulada posteriormente en el mes de diciembre de ese año mediante el Real Decreto 3303/78. 6.5.3.- Real Decreto 127/1984 de 11 de enero por el que se regula la formación especializada y la obtención del título de médico especialista. Esta disposición reglamentaria deroga expresamente la Ley de 1955 y el Real Decreto 2015/78 comentados anteriormente. Entre las innovaciones que aporta este decreto merecen destacarse: • Las especialidades médicas se dividen en tres apartados: las de formación básicamente hospitalaria, las de formación hospitalaria-extrahospitalaria y aquéllas con formación en escuelas profesionales específicas. • Se confirma la necesidad de seguir un programa formativo perfectamente establecido como MIR en centros acreditados que reúnan los requisitos adecuados. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 313 • Se establecen las normas que regulan el marco formativo para cada una de las especialidades, creando las bases de los correspondientes programas de formación. • Se imparten directrices sobre requisitos mínimos que han de cubrir las unidades docentes para poder ser acreditadas. • Se contempla la creación de una Comisión entre los Ministerios de Educación y Cultura y de Sanidad y Consumo, para determinar anualmente el número de plazas de formación especializada que han de convocarse. • Se instaura un sistema de adjudicación de estas plazas de formación mediante el cual todos los candidatos tengan las mismas oportunidades. • Se regula la participación de los MIR en las correspondientes Comisiones Nacionales de la Especialidad, favoreciéndose de este modo la responsabilidad de éstos en su propia formación. • Algunas especialidades médicas como la Cirugía General y la Cirugía del Aparato Digestivo se fusionan, y se suprime la de Electrorradiología, quedando por tanto el número de las reconocidas oficialmente en cuarenta y nueve. 6.5.4.- Real Decreto 139/2003 de 7 de febrero por el que se actualiza la regulación de la formación médica especializada. Este Real Decreto deroga solo algunos artículos del decreto 127/1984. Entre las modificaciones que introduce merecen destacarse: • Cambios en la denominación, clasificación y supresión de determinadas especialidades médicas. Se suprime la especialidad de Medicina Espacial, asimismo, Medicina del Trabajo entra dentro del grupo de especialidades que no requieren básicamente formación hospitalaria, y pasan a tener nueva denominación especialidades como: Cirugía Oral y Maxilofacial, Cirugía Plástica estética y Reparadora, Medicina Física y Rehabilitación y Cirugía Ortopédica y Traumatología. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 314 • Se determina en el programa formativo de cada especialidad la duración del programa de formación, que en ningún caso podrá ser inferior al establecido por las normas de la Comunidad Económica Europea para la especialidad correspondiente. • Introduce y regula la posibilidad de cambio de especialidad dentro del mismo centro durante los dos primeros años de formación. La autorización del cambio de especialidad está supeditado, entre otros aspectos, a la obtención por parte del solicitante en la convocatoria anual de pruebas selectivas de acceso, de un número de orden que le hubiera permitido acceder, en dicha convocatoria, a plaza de la especialidad a la que se pretende acceder. 6.5.5.- Ley 44/2003 de 21 de noviembre de ordenación de las profesiones sanitarias(LOPS). La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias establece la íntima conexión entre el ejercicio de las profesiones sanitarias y derechos fundamentales de las personas. Además, contextualiza la Normativa de la Comunidad Económica europea (CEE) (art. 36 CE), sobre reconocimiento recíproco de titulaciones y establece bases para que se produzcan pactos entre profesionales y que sus praxis cotidianas evolucionen de forma no conflictiva, sino cooperativa y transparente. El Art. 19.2. establece que “las especialidades en Ciencias de la Salud se agruparán, cuando ello proceda, atendiendo a criterios de troncalidad”. Esto supone un cambio importante en lo que a formación médica especializada se refiere, al introducir un nuevo concepto, desconocido hasta ahora en el campo de las especialidades médicas, este concepto es el de troncalidad. Atendiendo a este nuevo concepto de troncalidad, las especialidades médicas o como las denomina la propia LOPS, especialidades en Ciencias de la Salud, podrán agruparse, cuando ello proceda, atendiendo a criterios de troncalidad. Las especialidades de un mismo tronco tendrán un periodo de formación común de una duración mínima de dos años. El programa de formación común para especialidades de un mismo tronco, será elaborado por una CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 315 comisión compuesta por representantes de las Comisiones Nacionales de las Especialidades correspondientes. En cuanto al acceso a la formación especializada, la LOPS establece un hecho diferencial al contemplar la realización de pruebas específicas por especialidades troncales. Por otro lado, el Art.19.3. dice en su enunciado que “El Gobierno determinará el título o títulos necesarios para acceder a cada una de las especialidades, así como el tronco en el que se integran.” El artículo Art. 23. de esta Ley hace referencia a la formación para una nueva especialización (mismo tronco, 5 años de ejercicio profesional). Por último, el Art. 24. hace referencia a las áreas de capacitación específica (ACE). 6.5.6.- Real Decreto 1146/2006 por la que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud. La relación de trabajo de los residentes ha carecido en España de regulación específica desde que las órdenes ministeriales de 3 de septiembre de 1969 y 28 de julio de 1971 crearan las figuras de los médicos internos y residentes, estableciendo una vinculación contractual de carácter laboral con las instituciones de la Seguridad Social. El objeto de este Real Decreto es el abordaje de los aspectos relacionados con la relación laboral especial de residencia de los especialistas en Ciencias de la Salud. Entre los aspectos que se regulan en este decreto merecen destacarse: • Aspectos retributivos con incrementos de salario progresivos desde el primero hasta el quinto año de residencia. • Regulación de jornada laboral, estableciéndose una jornada máxima semanal incluidas guardias en cómputo anual. Asimismo queda establecido el máximo número de guardias que se podrán realizar por mes. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 316 • Se establecen los derechos y deberes de los médicos residentes. Además de reconocerse, como no podía ser de otra forma, todos los derechos reconocidos en la Constitución Española y en el Estatuto de los Trabajadores, se introducen aspectos novedosos en materias sociales en orden a facilitar la conciliación de la vida laboral y familiar de los residentes. • Uno de los capítulos, en concreto el capítulo III, está dedicado íntegramente a la responsabilidad disciplinaria del personal en formación. En él se tipifican las clases de faltas, tipos de sanciones así como el procedimiento disciplinario a aplicar en cada caso. Cuando las faltas se consideren graves o muy graves, se dará traslado escrito a la comisión de docencia, para que ésta, manifieste su criterio. 6.6. Troncalidad: definición y concepto. El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, define tronco con las siguientes palabras ”ascendiente común de dos o mas ramas, líneas o familias”, y también “conducto o canal principal del que salen o al que concurren otros menores”. Para el adjetivo común, utiliza la siguiente definición “que, no siendo privativamente de nadie, pertenece o se extiende a varios”. Realizando un pequeño ejercicio lingüístico al enlazar ambas definiciones, podríamos definir finalmente tronco común como “ascendiente común de dos o más ramas, líneas o familias que, no siendo privativamente de nadie, pertenece o se extiende a varios”. En Medicina, las materias troncales son aquellas que deben cursar obligatoriamente todos los alumnos de todas las Facultades de España. Se obtiene así, la formación general básica necesaria para el acceso a la formación especializada. Hasta llegar aquí, los estudios de pregrado no han servido para facilitar al alumno una perspectiva suficiente sobre su futura especialidad, aún mas, la puntuación en la prueba de acceso a la formación especializada, impone un destino que no siempre es el esperado. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 317 En los últimos años, se ha incrementado el número de especialistas que, una vez terminada la especialidad correspondiente, desean cambiar y, tras superar una nueva convocatoria de acceso, realizan la especialidad deseada. En la LOPS se contempla la posibilidad de obtener una nueva titulación tras cinco años de ejercicio profesional, en una especialidad del mismo tronco común que la que se posee, y tras ocho años desde la obtención del anterior en el caso de acceder al tercer y sucesivos títulos de especialista; consiguiéndose así una mayor flexibilidad del propio sistema formativo, al permitir la reespecialización gracias a la existencia de pasarelas entre las distintas especialidades que conforman un mismo tronco. La agrupación de determinadas especialidades en un tronco, compartiendo tramos comunes de formación, supone un paso intermedio en el proceso formativo previo a la especialización definitiva y, tiene como objetivo dotar a los médicos en formación especializada, de conocimientos, habilidades y actitudes generales, comunes a todas las especialidades incluidas en el tronco que constituyen el núcleo de la actividad específica de cada una de ellas. La troncalidad cobra aquí una importancia decisiva, ya que permitirá tomar con mayor madurez una decisión fundamental, como es la elección definitiva de su especialidad, sí esta tuviera lugar al final de esta fase común, una vez conocidas las disciplinas que configuran el tronco por el que se decidió. Este proceso se realizará respetando la planificación anual de las plazas de especialistas, que hagan las instituciones acreditadas para ello. 6.7. Justificación de la troncalidad Es indudable que el programa MIR para la formación de médicos especialistas, puesto en marcha en nuestro país hace más de 30 años, ha demostrado su eficiencia y utilidad en la formación de facultativos que adquirieron, a través de él, un nivel de competencia muy alto, siendo el pilar fundamental en el que se ha basado la espectacular y progresiva mejora de la CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 318 calidad asistencial, y por ello de la salud, que ha experimentado la población española durante este largo tiempo. Esta mejora asistencial ha ido paralela, y ha sido posible, merced a un enorme desarrollo de los conocimientos científicos y a la incorporación, durante estas décadas, de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que indudablemente han aumentado la complejidad de la práctica asistencial. Para dar respuesta a este hecho, se ha producido una progresiva superespecialización de los profesionales, al requerirse un número cada vez mayor de especialistas dedicados a parcelas muy concretas de su ámbito de conocimiento, o dedicados a los nuevos campos que han ido apareciendo en este devenir del progreso científico-técnico, lo que ha motivado la demanda de áreas de capacitación específica desde algunas especialidades médicas. A ello hay que añadir otros campos de conocimiento, no considerados especializados, que han adquirido una complejidad y magnitud en la asistencia tal que se hace obligado la creación de nuevas especialidades médicas, como es el caso de la Especialidad de Urgencias y Emergencias. Esta superespecialización de la práctica asistencial, que tiene por supuesto indudables ventajas, no solo por la mejora de la calidad asistencial que posibilita, sino por conllevar un avance más rápido en los conocimientos, ha mostrado también sus desventajas. Así, ha originado una asistencia excesivamente compartimentada ya que, para atender a un paciente, cada vez con mayor frecuencia se necesita la concurrencia de diversos especialistas (habitualmente desconexionados entre sí), lo que encarece la práctica asistencial, con la consiguiente repercusión negativa sobre el Sistema Sanitario. Esta necesidad de múltiples especialistas para un mismo proceso, es debida a que la superespecialización conlleva una menor o incluso nula formación, en aspectos básicos y genéricos de la medicina que todo médico debería poseer para el manejo de los procesos más comunes y prevalentes que aquejan a sus pacientes, cada vez con mayor edad, pluripatológicos y altamente dependientes. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 319 El hecho de conocer todos los aspectos de la asistencia ( calle, domicilio, consulta, hospital,etc ) va a permitir una homogeneización de la práctica clínica. Estos conocimientos básicos son imprescindibles, porque para el paciente tan importante es que su especialista sea capaz de diagnosticar y tratar el proceso específico por el que ha acudido a él, como sus enfermedades de base, que en muchas ocasiones son múltiples y coincidentes, y pueden influir en el origen y evolución del proceso específico o viceversa. Con objeto de corregir esta situación y mejorar la formación común o básica de nuestros médicos especialistas, la LOPS contempla un replanteamiento de los programas formativos mediante la inclusión del concepto de troncalidad. Así, en el artículo 19 de la LOPS, en su punto 2 se articula que “Las especialidades en Ciencias de la Salud se agruparán, cuando ello proceda, atendiendo a criterios de troncalidad. Las especialidades del mismo tronco tendrán un período de formación común de una duración mínima de dos años”. Por otra parte, además de los argumentos anteriormente referidos, la flexibilidad inherente a la formación troncal constituye un valor añadido que permitirá la transferencia de conocimientos, habilidades y actitudes (competencias profesionales) útiles para el desarrollo profesional de las distintas especialidades. Igualmente, el desarrollo de la troncalidad podría permitir la movilidad racional de los profesionales entre las especialidad del mismo tronco (de acuerdo al artículo 23 de la LOPS). Esta movilidad sería una garantía de una atención asistencial permanente en determinados ámbitos geográficos, con independencia de los cambios sociales y de las modificaciones en las necesidades asistenciales que puedan producirse de forma puntual y, a veces, inesperada. Por último, no siendo por ello menos importante, además de la especialización final de cada profesional, hay una serie de conocimientos, habilidades clínicas y actitudes hacia el trabajo en equipo, a la formación e investigación, y también de aspectos relacionados con la gestión y administración sanitaria que todo médico debe adquirir durante la etapa inicial de su período formativo. Todas estas competencias profesionales básicas o genéricas serán aseguradas por la CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 320 formación troncal. De esta forma se adecuará la formación especializada a la realidad asistencial de nuestro país. La troncalidad, uno de los ejes básicos de la formación y desarrollo de los profesionales permitirá, en definitiva, una formación básica, práctica y clínica de los futuros especialistas médicos. En el artículo 19.3. de la LOPS se especifica que “El Gobierno, al establecer los títulos de especialista en Ciencias de la Salud, determinará el título o títulos necesarios para acceder a cada una de las especialidades, así como el tronco en el que, en su caso, se integran”. Los criterios generales a considerar para la constitución de un tronco formativo, es decir, para definir las especialidades que lo integran son: el carácter común de las competencias a adquirir en la fase troncal, y especialmente el carácter de interdisciplinariedad y/o multidisciplinariedad. La Medicina de Urgencias y Emergencias es el área de la medicina que se ocupa de la asistencia, la docencia, investigación y prevención de las condiciones urgentes y emergentes. Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), la urgencia es la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad de un problema, de etiología diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención, por parte del sujeto o su familia. La emergencia es aquella situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano. El médico de urgencias es el profesional que atiende inicialmente estas situaciones de urgencia y emergencia, allá donde se produzcan, con una dedicación plena que le permite estar habilitado de forma continua, y con un abordaje integral del paciente, además de poseer una visión global del Sistema de Salud. Además de cumplir los criterios generales anteriormente referidos, la MUE comparte, con otras especialidades médicas como medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Interna, Geriatría, Medicina Intensiva, etc, la vertebración global de la medicina, un carácter sociosanitario evidente y un CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 321 compromiso con la prevención de las enfermedades más prevalentes de la comunidad. Ello unido a la condición de transversalidad, el compartir campos asistenciales afines, y el abordaje integral de los problemas de salud de estas especialidades, se justifica su integración en un tronco formativo común, del que posteriormente emanarán los aspectos competenciales específicos de cada especialidad. El hecho de que estas especialidades descritas, así como otras que se integran en el Tronco Médico, compartan un espacio formativo común, va a favorecer sin duda la integración de los diferentes niveles asistenciales en los que los futuros especialistas van a desarrollar su labor profesional, evitando así la sectorización de la atención y potenciando la asistencia integral y continuada del paciente. Igualmente, permitirá una participación activa en los proyectos de la prevención de enfermedades, la educación sanitaria, la investigación y el intercambio de información entre los profesionales, consolidando la cultura de la intercisciplinariedad y multidisciplinariedad, como principios rectores del sistema sanitario. Obviamente la formación troncal, que crea espacios competenciales compartidos interprofesionalmente, debe permitir respetar los muy relevantes espacios específicos de cada especialidad, ya que no lo olvidemos, el objetivo final de la formación especializada es conseguir médicos expertos en un determinado ámbito de la Medicina, que además de ser plenamente competentes, eficientes, y que aspiren a la excelencia mediante una práctica ética, tengan un conocimiento global del sistema sanitario, del entorno social y familiar del paciente y con conciencia de trabajo en equipo. 6.8. Selección de la especialidad a realizar En el actual sistema de formación, tras superar el examen MIR, el futuro residente escoge la especialidad a desarrollar, en función de la puntuación obtenida en dicha prueba de selección y de la oferta de plazas vacantes, con escasas posibilidades de cambio a otra especialidad, en el caso de que la obtenida, no cubra sus expectativas tanto personales como profesionales. Actualmente existe un número cada vez mayor de profesionales que CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 322 abandonan su período formativo, sin haber obtenido la especialidad, que vuelven a optar al examen de selección; o bien, una vez concluido el periodo formativo y obtenida la titulación especialidad, vuelven a presentarse a la prueba selectiva para realizar otra, hecho que en la actualidad no tiene límite ni de tiempo, ni de número de especialidades. Esto implica no sólo un desajuste en la planificación de las plazas de especialistas, sino una ineficiente utilización de recursos formativos y humanos, al formar especialistas, que nunca llegan a ejercer su actividad profesional como tales. La troncalidad no ancla a la persona a una sola especialidad, sino a un grupo o abanico de especialidades dentro de un tronco, con lo que se minimiza la posibilidad de error en la toma de decisión por el futuro especialista. Este beneficio va a depender del momento que se realice la toma de decisión: bien al principio o al final de la formación común: 1. La decisión de escoger la especialidad al inicio de la formación troncal, antes de conocer el resto de las especialidades, no modifica sustancialmente la situación actual. Este procedimiento permitiría asegurar la cobertura de las plazas necesarias de formación especializada, planificadas por las Instituciones pertinentes. 2. La decisión de escoger la especialidad al final de la formación troncal, sí minimiza la probabilidad de equivocarse al conllevar una decisión más madura, ya que se toma una vez conocidas las disciplinas que componen el tronco. De llevarse a cabo, este procedimiento debería garantizar, igualmente, la cobertura de las plazas necesarias de formación especializada, planificadas por las Instituciones pertinentes, a la vez que debe permitir que, al finalizar la formación troncal, el residente pueda desarrollar cualquiera de las especialidades que componen el tronco. Obviamente este procedimiento, como estamos viendo en el desarrollo de los diferentes borradores del Proyecto de Troncalidad, resulta más complejo que el referido en el punto anterior. 6.9. Formación para una nueva especialización. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 323 Otro beneficio de la troncalidad es permitir la existencia de permeabilidad entre las diferentes especialidades que componen el tronco, al existir una formación común compartida, ventaja que ha sido comentada en el apartado 3 de este documento. No obstante, la LOPS en su artículo 23, reglamenta el acceso a una especialidad, al exigir cinco años de ejercicio en la especialidad en la que se ha formado, para optar a una segunda, y de ocho años para optar a una tercera. Esto obedece a criterios de eficiencia y racionalidad, al hacer revertir los recursos empleados por la Administración Sanitaria, en la mejora de la atención y del nivel de salud de los ciudadanos, mediante el ejercicio de la especialidad realizada durante un tiempo mínimo. Tras la lectura detenida de la LOPS y más concretamente del artículo 23, referido al procedimiento de formación para una nueva especialización, sólo contempla la posibilidad de acceder a una nueva especialidad del mismo tronco. Pero no hace mención a la posibilidad de poder acceder a una segunda especialidad de otro tronco. De considerarse esta posibilidad debería de exigirse, por criterios de equidad, un periodo de tiempo similar ejerciendo la primera especialidad, que el que se exige para realizar una segunda especialidad del mismo tronco. Por otro lado, tampoco se refleja que ocurriría, cuando estando en el período específico de formación de la especialidad elegida, el individuo decida cambiar de especialidad del mismo tronco, o a otra especialidad de otro tronco. De igual forma otro aspecto a desarrollar por esta Ley, sería el normativizar el acceso a la segunda y sucesivas especialidades en su caso. De tratarse de una especialidad del mismo tronco, se accedería directamente a la formación específica, evaluando previamente, la competencia del aspirante en el campo de la nueva especialidad, y en función de los resultados obtenidos, definir la duración y contenidos de la formación específica a desarrollar por el aspirante. En caso de optar a una especialidad de diferente tronco, el aspirante debería completar la formación común del nuevo tronco, y la específica de la especialidad elegida CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 324 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección general de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 – 2015 Evaluación y Seguimiento CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 325 Evaluación y Seguimiento Para realizar el seguimiento de las líneas estratégicas, se efectuará una evaluación anual, basada en el cumplimiento de las actuaciones realizadas a través de indicadores establecidos de acuerdo con la Dirección general de Hospitales. Con los resultados de la evaluación y con los posibles cambios en la realidad sanitaria de la Comunidad de Madrid, se realizará una revisión del contenido del Plan y, en consecuencia, se adoptarán los cambios necesarios para obtener los mejores resultados posibles en los años siguientes, en cuanto al desarrollo y a la organización de los Servicios de Urgencias Hospitalarios. La Comisión Técnica elaborará de forma periódica un informe, donde recogerá el grado de avance en la implantación de mejoras para el conjunto del Servicio Madrileño de Salud. La Comisión Técnica del presente Plan será el órgano responsable de realizar los Informes periódicos de seguimiento de los datos actualizados y facilitados por la Consejería de Sanidad. De este modo, dará una respuesta ágil a las necesidades de información de los centros directivos competentes. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 326 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección general de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 – 2015 Evaluación de la satisfacción de los usuarios de los Servicios de Urgencias Hospitalarios Públicos de la Comunidad de Madrid (2010) CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 327 1. INTRODUCCIÓN Desde 2004, la Comunidad de Madrid viene realizando una encuesta de satisfacción para conocer y evaluar la opinión y el grado de satisfacción de los usuarios de los servicios de Urgencias Hospitalarios de la Comunidad de Madrid. Esta investigación periódica se integra en una política de calidad, orientada a asegurar que la prestación de los servicio responda a estándares de calidad adecuados y a la mejora continua en la prestación de los mismos. La investigación que se lleva a cabo, permite contar con un sistema de indicadores de la calidad percibida, comprobar el cumplimiento de los objetivos previstos y establecer nuevas medidas que mejoren el funcionamiento a partir de los resultados de estas investigaciones, con el propósito de alcanzar un nivel de excelencia en la prestación de los servicios. Los resultados obtenidos a lo largo de estos años han sido útiles para definir líneas estratégicas de mejora y establecer compromisos, que se reflejan en los procesos contractuales entre el Servicio Madrileño de Salud y los Hospitales. Es importante incluir este trabajo exhaustivo realizado para saber de donde partimos. 2. METODOLOGÍA 2.1. UNIVERSO Usuarios de los Servicios de Urgencia Hospitalaria de la Comunidad de Madrid, que acudieron en la semana de corte de 13 a 19 de septiembre del año 2010, que es la última encuesta realizada. Se excluyeron en todos los casos, los exitus y ancianos institucionalizados. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 328 2.2. MUESTRA Se realizaron 3.717 entrevistas totales en 23 hospitales con Servicio de Urgencias Hospitalario, con un muestreo de 161 entrevistas en cada hospital, con un Error de ± 1,6% para el total de la muestra (bajo el supuesto de máxima indeterminación en el que p=q=0,5 y para un nivel de confianza del 95%). El sistema consistió en un Muestreo estratificado con afiliación no proporcional por Hospital y posteriormente dentro de estos, selección aleatoria de los usuarios (última unidad de muestreo) según listados de personas atendidas en las fechas de corte. En caso de que el paciente atendido fuera menor de 16 años, la entrevista se realizó al padre, madre, tutor o familiar responsable del niño/a, que le acompañaba al servicio sanitario. Se realizó para ello una entrevista telefónica a los usuarios (sistema CATI) durante las fechas señaladas anteriormente. 3. PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO PERFIL ENTREVISTADO Base: 3.717 Estudios Ocupación Ocupado 9,9% Menos de primarios Primarios 33,1% Secundarios 32,5% 46,4% Pensionista Estudiante 21,5% 3,6% Sus labores 23,4% Universitarios NS/NC Desempleo 1,1% NS/NC Sexo 14,6% 13,0% 0,9% Lugar de nacimiento Hombre 32,5% Edad (años) Otro 6,1% De 16 a 29 13,0% 34,0% De 30 a 44 De 45 a 64 Mujer 67,5% España 93,9% 65 y más CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 30,3% 22,7% 329 PERFIL USUARIO Base: 3.717 Sexo Edad (años) 23,1% Menores de 16 Hombre 40,5% De 16 a 29 Mujer 59,5% 11,2% De 30 a 44 De 45 a 64 65 y más 17,5% 23,4% 24,8% 3. PERFIL DE USO P.1 En el último año, ¿cuántas veces ha utilizado usted los Servicios de Urgencias del Hospital? 41,8% 39,2% 10,7% 1 vez 2 - 3 veces 4 - 5 veces 7,4% Más de 5 veces 0,9% NS/NC Base: 3.717 usuarios P.2 La última vez que utilizó usted el servicio de urgencias del hospital acudió Ud al mismo.... 69,1% 15,1% Por indicación del médico de cabecera 5,6% Por indicación del médico especialista 10,1% Derivado por otro Por propia iniciativa servicio de urgencias (Atención Primaria ó 061/112) 0,1% NS/NC Base: 3.717 usuarios CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 330 P.3 En relación al problema de salud que le hizo acudir la última vez al servicio de urgencias hospitalario, considera usted que dicho problema era: 52,2% 38,2% 8,4% Muy grave 1,2% Grave Poco grave NS/NC Base: 3.717 usuarios P.4 En relación al problema de salud que le hizo acudir la última vez al servicio de urgencias hospitalario, ¿considera usted que dicho problema pudo haber sido atendido por el médico de cabecera o los servicios de urgencias de Atención Primaria o los del 061 Base: 3.717 usuarios / 112 ? NS/NC 3,3% No 77,6% Sí 19,1% P.4.1 Señale los motivos por los que acudió al Servicio de Urgencias Hospitalarias en lugar de a su médico de cabecera o a la Urgencia de Atención Primaria: En e l H o s p it a l c u e n t a n c o n m á s m e d io s p a r a r e s o lve r m i p r o b le m a 4 2 ,4 % 2 8 ,0 % M a y o r a c c e s ib ilid a d d e l H o s p it a l (h o r a r io , c e r c a n ía ...) A c o r t a r t ie m p o s d e e s p e r a p a r a a c c e d e r a l e s p e c ia lis t a 1 1 ,6 % P o r la h o r a q u e e r a , p o r lo s h o r a r io s 6 ,4 % 5 ,4 % D e r iva c ió n d e o t r o s e r vic io m é d ic o G r a ve d a d d e la s it u a c ió n , m u c h o d o lo r , n e r vio s is m o F a lt a d e e s p e c ia lis t a s e n A P O tr o s N S /N C 3 ,3 % 1 ,4 % 2 ,2 % 2 2 ,8 % Base: 710 usuarios CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 331 4. TIEMPOS DE ESPERA P.5 ¿Una vez que fueron tomados sus datos personales, ¿cuánto tiempo tuvo que esperar hasta que un profesional sanitario le hizo una primera valoración de su problema de salud? Media = 25,45 minutos Base: 3.717 usuarios P.5.1 ¿Y en relación a este tiempo cual es su grado de satisfacción? 72,6% 13,7% 11,9% 1,8% Muy satisfecho+Satisfecho Ni satisfecho ni insatisfecho Muy insatisfecho+Insatisfecho NS/NC P.15 La última vez que utilizó Ud. el servicio de urgencias del hospital, ¿cuántas horas estuvo en total en dicho servicio? Media = 262,659 minutos (4 horas y 23 minutos) Base: 3.717 usuarios P.15.1 ¿Y en relación a este tiempo cual es su grado de satisfacción? 66,0% 16,9% 15,7% 1,4% Muy satisfecho+Satisfecho Ni satisfecho ni insatisfecho Muy insatisfecho+Insatisfecho P.17 Con anterioridad a la fecha en la que fue por última vez al servicio de urgencias y en relación con el problema de salud por el que acudió al hospital, ¿estaba en lista de espera para operación o pendiente de consulta con el especialista correspondiente? NS/NC No lo estaba 86,1% CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales NS/NC 0,3% Sí lo estaba 13,6% Base: 3.717 usuarios 332 5. LOS SERVICIOS DE URGENCIAS P.6 Por favor, indíqueme su grado de satisfacción con los siguientes aspectos del Servicio de Urgencias: La limpieza de la sala de espera La comodidad/confort de la sala de espera 55,7% 22,5% La limpieza del lugar donde le atendieron 12,6% 72,0% Ni satisfecho ni insatisfecho 5,8% 6,6% 3,4% 2,5% 78,3% La intimidad durante su permanencia en el servicio de urgencias Muy satisfecho+Satisfecho 16,0% 87,5% La comodidad/confort del lugar donde le atendieron 5,4% 6,5% 13,0% 75,1% 12,7% 7,0% 13,4% Muy insatisfecho+Insatisfecho 2,1% 1,9% NS/NC Base: 3.717 usuarios 6. PROFESIONALES DEL CENTRO P.7 Los profesionales del equipo sanitario que le atendió en Urgencias, ¿llevaban identificación? NS/NC 29,2% No 5,6% Base: 3.717 usuarios Sí 65,2% P.13 Indíqueme su grado de satisfacción con.... La comprensión de la información que le proporcionaron sobre su problema de salud El modo en que mantuvieron informados a sus familiares o acompañantes Muy satisfecho+Satisfecho 8,9% 7,2% 0,6% 83,3% 59,3% Ni satisfecho ni insatisfecho Base: 3.717 usuarios 7,3% 12,0% 21,4% Muy insatisfecho+Insatisfecho CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales NS/NC 333 P.10.a y b Dígame en qué medida está Ud. Satisfecho con los siguientes aspectos relativos a los médicos que le atendieron en urgencias...? Trato y amabilidad Competencia como profesional y conocimientos Tiempo y dedicación Valoración Global Muy satisfecho+Satisfecho 6,6% 5,2% 0,2% 88,0% 7,8% 5,2% 1,8% 85,2% 80,1% 11,2% 0,7% 9,0% 5,4% 0,3% 85,3% Ni satisfecho ni insatisfecho 8,0% Muy insatisfecho+Insatisfecho NS/NC Base: 3.717 usuarios P.11.a y b Dígame en qué medida está Ud. Satisfecho con los siguientes aspectos relativos a las enfermaras/os que le atendieron en urgencias...? Trato y amabilidad Competencia como profesional y conocimientos 86,7% Tiempo y dedicación 83,1% Valoración Global Muy satisfecho+Satisfecho 7,2% 3,6% 1,2% 88,0% 7,5% 3,3% 10,2% 87,2% Ni satisfecho ni insatisfecho 8,1% Muy insatisfecho+Insatisfecho 2,5% 5,2% 1,5% 3,6% 1,1% NS/NC Base: 3.717 usuarios CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 334 P.12b Dígame en qué medida está Ud. Satisfecho con los celadores, es decir las personas que se encargaban de trasladarle, ayudarle a moverse, etc mientras estuvo usted en urgencias...? Valoración Global 4,9% 4,2% 4,4% 86,5% Muy satisfecho+Satisfecho Ni satisfecho ni insatisfecho Muy insatisfecho+Insatisfecho NS/NC Base: 3.717 usuarios P14 Al darle de alta ¿le informaron acerca del tratamiento, los cuidados a seguir en casa y el control médico posterior? No 5,0% NS/NC 0,8% Sí 94,2% Base: 3.717 usuarios CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 335 7. PRUEBAS REALIZADAS P.8¿Le realizaron análisis de sangre u orina? P.9 ¿Le realizaron radiografías, ecografías o alguna otra prueba en rayos? No 47,2% No 59,8% NS/NC 0,5% Sí 39,7% Base: 3.717 usuarios NS/NC 0,6% Sí 52,2% Base: 3.717 usuarios Base: 3.717 usuarios CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 336 8. HOSPITALIZACIÓN P.16 Una vez visto por el servicio de urgencias ¿fue necesario ingresarle en planta? NS/NC 0,1% No 88,7% Sí 11,2% Base: 3.717 usuarios P.16.a ¿Cuánto tiempo pasó desde que le dijeron en urgencias que tenía que ingresar hasta que le llevaron a planta? Media = 246,47 minutos (4 horas y 6 minutos) Base: 416 usuarios P.16.b ¿Y en relación a este tiempo cual es su grado de satisfacción? 70,4% Base: 416 usuarios Muy satisfecho+Satisfecho 11,6% 13,6% Ni satisfecho ni insatisfecho Muy insatisfecho+Insatisfecho 4,4% NS/NC CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 337 9. SATISFACCIÓN GLOBAL, RECOMENDACIÓN Y MEJORAS P.18 Por favor, indíqueme su grado de satisfacción global con la atención que ha recibido en el Servicio de Urgencias Muy satisfecho+Satisfecho 6,4% 0,2% 13,7% 79,7% Ni satisfecho ni insatisfecho Muy insatisfecho+Insatisfecho NS/NC Base: 3.717 usuarios P.19 ¿Recomendaría este servicio de urgencias a sus amigos y familiares? 79,5% Totalmente de acuerdo + de acuerdo 8,7% 10,5% Ni de acuerdo ni en desacuerdo En desacuerdo + totalmente en desacuerdo 1,3% NS/NC Base: 3.717 usuarios P.20 En relación con los servicios de urgencias que recibe de este hospital ¿Cuál sería el aspecto principal que usted mejoraría?: Ninguno, todo está bien 29,7% NS/NC 3,3% Mejoraría los aspectos... 67,0% Base Total : 3.717 CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 338 P.20 En relación con los servicios de urgencias de este hospital ¿Cuál seria el aspecto principal que usted mejoraría? : 18,1% Reducir tiempo de espera en general 8,5% Ampliar plantilla de personal (médicos, enfermeras, etc.) Comodidad de entrada y sala de espera (asientos, amplitud, 6,3% temperatura, vending, etc.) 3,1% Trato, amabilidad de médicos, enfermeras, etc. Ampliar/modernizar las instalaciones 2,8% La atención que recibe el paciente 2,6% Atención/información a familiares 2,4% Cualificación, experiencia y profesionalidad de médicos, enfermeras, etc. Más especialidades y especialistas Limpieza del centro 1,8% La intimidad durante la estancia en urgencias 1,7% Realización de todas las pruebas necesarias para diagnosticar correctamente 1,5% Mejorar acceso al centro y facilidaddes para aparcamiento 1,3% Permitir acceso de acompañantes 1,1% Comodidad de los pacientes (estado de las camas, camillas, almohadas, climatización, etc.) 1,1% 10,2% Otros 29,7% Ninguno, todo está bien NS/NC 67.0% Mejoraría 2,4% 2,1% Base: 3.717 usuarios 3,3% CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 339 RANKING Satisfacción global con los celadores 90,6% La limpieza del lugar donde le atendieron 89,7% Trato y amabilidad de las enfermeras 89,1% Competencia como profesional y conocimientos 89,0% Satisfacción global con las enfermeras 88,2% Trato y amabilidad de los médicos 88,1% Competencia como profesional y conocimientos 86,8% Satisfacción global con los médicos 85,6% Tiempo y dedicación de las enfermeras 84,3% La información proporcionada sobre su problema 83,9% 80,6% Tiempo y dedicación de los médicos Recomendación del servicio de urgencias del hospital 80,5% La limpieza de la sala de espera 80,3% La comodidad, confort del lugar donde le atendieron 80,0% Satisfacción global 79,9% Información a los familiares 75,4% Tiempo de espera 73,9% Tiempo antes de llevar a la planta 73,6% La intimidad durante su permanencia en urgencias 73,4% Tiempo total en el servicio 66,9% La comodidad, confort de la sala de espera 59,1% Datos expresados en % de respuesta favorable (Muy Satisfecho + Satisfecho y Totalmente de acuerdo + De acuerdo) en base contestan 10. SEGURIDAD DEL PACIENTE P.21 ¿Cree que ha sufrido usted personalmente algún error o equivocación en alguno de los servicios de urgencias hospitalarias del Servicio Madrileño de Salud? P.21.a ¿Cuánto tiempo hace que sufrió esa equivocación o error en alguno de los servicios de urgencias hospitalarias del Servicio Madrileño de Salud? 51,8% 47,7% Base: 472 usuarios 0,5% Más de un año. Menos de un año N.S./N.C. P.21.b Considera usted que la equivocación o error ha estado relacionado con... NS/NC 1,1% No 86,2% 51,0% Base: 472 usuarios 24,6% 7,5% Sí 12,7% El diagnóstico. El El tratamiento tratamiento médico Quirúrgico 12,5% La información 2,1% Base: 3.717 usuarios 17,0% 1,8% 2,6% Otros motivos N.S./N.C. 17,9% Nada graves P.21.c ¿Cómo fueron las consecuencias de la equivocación o el error en su salud? Poco graves Bastante graves Muy graves 27,5% Base: 472 usuarios N.S./N.C. 35,5% CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 340 P.22 Considera usted, en general, que se producen equivocaciones o errores en la asistencia sanitaria de la Comunidad de Madrid... 41,8% 19,7% 17,3% 16,4% 4,8% Casi ninguna frecuencia Poca frecuencia Bastante frecuencia Con mucha frecuencia N.S./N.C. Base: 3.717 usuarios CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 341 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección general de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 – 2015 La Enfermería en los Servicios de Urgencias Hospitalarios CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 342 LA ENFERMERÍA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS PERFIL PROFESIONAL PARA ENFERMERÍA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS Los especialistas en Enfermería en Urgencias y Emergencias proporcionarán cuidados enfermeros a personas con problemas de salud en situación crítica, de alto riesgo o en fase terminal, a nivel individual o colectivo, dentro del ámbito sanitario o domiciliario, agilizando la toma de decisiones mediante una metodología fundamentada en los avances producidos en el campo de los cuidados de la salud, la ética y la evidencia científica lograda a través de una actividad investigadora directamente relacionada con la práctica asistencial. Asimismo, por ser expertos en dicha área serán eficaces asesores en el ámbito institucional o en el equipo de salud en cualquier aspecto relacionado. Capacitación y áreas de competencia: 1. Prestar atención integral a la persona para resolver individualmente o como miembros de un equipo multidisciplinar, los problemas de salud que le afecten en cualquier estadio de la vida con criterios de eficiencia y calidad. 2. Utilizar con destreza y seguridad los medios terapéuticos y de apoyo al diagnóstico que se caracterizan por su tecnología compleja. 3. Diagnosticar, tratar y evaluar de forma eficaz y rápida las respuestas humanas que se generan ante los problemas de salud reales y/o potenciales que amenazan la vida o no permiten vivirla con dignidad. 4. Establecer una relación terapéutica eficaz con los usuarios para facilitarles el afrontamiento adecuado de las situaciones que padezcan. 5. Participar activamente con el equipo multidisciplinar aportando su visión de experto en el área que le compete. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 343 6. Formular, implementar y evaluar los estándares, guías de acción y protocolos específicos para la práctica de la Enfermería en Urgencias y Emergencias. 7. Gestionar los recursos asistenciales con criterios de eficiencia y calidad. 8. Asesorar como especialista en el marco sanitario global y en todos los niveles de toma de decisiones. 9. Proporcionar educación sanitaria a los usuarios, así como asesorar al equipo de salud en todos los aspectos relacionados con su área en la especialidad. 10. Asumir las competencias en materia de formación de los futuros especialistas. 11. Impulsar líneas de investigación que sean relevantes para el diagnóstico, las intervenciones y los resultados en urgencias y emergencias. 12. Utilizar los conceptos teóricos y el conocimiento de los cuidados de enfermería como base para la toma de decisiones en la práctica enfermera de urgencias y emergencias. 13. Adoptar actitudes concordantes, en la toma de decisiones éticas y en su aplicación, con el Código Deontológico de la Enfermería. 14. Realizar la recogida y análisis de datos de salud o enfermedad de la persona, familia o comunidad, de forma continua y sistemática, en base al marco conceptual de enfermería adoptado para la prestación de cuidados enfermeros en el ámbito de urgencias y emergencias, y en base al conocimiento científico, la concepción de los cuidados enfermeros, los componentes de la situación y la percepción del paciente y su ecosistema. 15. Realizar los pertinentes planes de atención de enfermería estandarizados para su posterior aplicación mediante planes de atención de enfermería individualizada basados en los diagnósticos enfermeros formuladas, y evaluar de forma eficaz y rápida las respuestas humanas que se generan ante los CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 344 problemas de salud reales y/o potenciales que amenazan la vida o no permiten vivirla con dignidad. 16. Evaluar, y modificar si hay pertinencia, los planes de cuidados basándose en las respuestas del paciente, de la consecución de los objetivos y de los resultados medidos. 17. Prestar atención integral a la persona, para resolver individualmente o como miembros de un equipo multidisciplinar, los problemas de salud que le afecten en cualquier estadio de la vida con criterios de eficiencia y calidad. 18. Realizar el triage a los pacientes a los que se prestan cuidados urgentes en el ámbito hospitalario. Las competencias propias del enfermero de urgencias y emergencias, se han de ir adaptando a los avances en salud, tecnología y cuidados que marcan continuamente el progreso profesional, y sobre en el contexto de la actual formación pregrado, con la consecución de la licenciatura de Enfermería, de acuerdo con los nuevos requerimientos emanados del Plan Bolonia. En desarrollo práctico de este Plan de creará un Grupo de Trabajo específico que marcará las pautas del papel y el desarrollo de la Enfermería de Urgencias y Emergencias en estos entornos asistenciales. CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 345 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección general de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 – 2015 Grupos de Trabajo CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 346 GRUPOS DE TRABAJO Director General de Hospitales Antonio Bargueño Carbonell Subdirectora General de Hospitales Rosa de Andrés de Colsa Responsable del Plan Juan Jorge González Armengol. Jefe de Unidad de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos Secretaria del Plan Ana Zaballos Ruano Dirección General de Hospitales. Consejería de Sanidad COMITÉ ASESOR Pedro Martínez Tenorio Gerente de SUMMA 112 – Madrid Gonzalo García Casasola Jefe Servicio Medicina Interna Hospital de Parla Joaquín Silvio Guardiola Vicente Coordinador de Urgencias Hospital Universitario de Getafe Pedro Villarroel González-Elipe Coordinador de Urgencias. Hospital .Clínico San Carlos Representante del Ilmo. Colegio de Médicos de Madrid Manuel Moya Mir Jefe Clínico de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de HierroMajadahonda. Representante de SEMES José Perianes Matesanz Dirección General de Hospitales COMITÉ TÉCNICO Carmen del Arco Galán Coordinadora de Urgencias. Hospital Universitario de La Princesa Santiago Artillo Rembrado CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 347 Director Médico. Hospital Universitario Principe de Asturias Julio Cobo Mora Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Ramón y Cajal Alfonso Martín Martínez Coordinador de Urgencias Hospital Universitario de Leganés Juan Antonio Andueza Lillo Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Gregorio Marañón Zita Quintela González Coordinadora de Urgencias. Hospital Universitario 12 de Octubre Belén Rodriguez Miranda Coordinadora de Urgencias. Hospital Infanta Leonor Manuel Quintana Díaz Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario La Paz Santos García García Coordinador de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario La Paz Juan Jorge González Armengol Jefe de Unidad de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos COMISIÓN TÉCNICA: SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIAS Coordinadores Santiago Artillo Rembrado Director Médico. Hospital Universitario Principe de Asturias Juan Antonio Andueza Lillo Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Gregorio Marañón Miembros Carmen del Arco Galán Coordinadora de Urgencias. Hospital Universitario de La Princesa Belén Rodríguez Miranda Coordinadora de Urgencias. Hospital Infanta Leonor Jesús Cánora Lebrato Coordinador de Urgencias. Empresa Pública Hospital de Fuenlabrada Corina Cazorla Cana. Médico Adjunto SUH. Hospital Universitário de Getafe CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 348 Manuel Jesus Ruiz Polaina Adjunto SUH Hospital Universitário de Getafe Rodolfo Romero Pareja Médico Adjunto SUH Hospital Universitario de Getafe César Carballo Cardona Médico Adjunto SUH Hospital Ramón y Cajal COMISIÓN TÉCNICA: LÍNEA DE RELACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA Coordinadora Zita Quintela González Miembros Fátima Fernández Salgado Coordinadora de Urgencias. Hospital Universitario de Móstoles Francisco Javier Gómez Rodrigo Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda Ester Mora Bastante Coordinadora de Urgencias. Hospital de El Escorial Jorge Naveda Coordinador de Urgencias. Hospital Infanta Elena Carmen Pantoja Zarza Directora de Continuidad Asistencial. Hospital Infanta Leonor Francisco Rivas Clemente Subdirector médico. Hospital Universitario12 de Octubre Juan Torres Macho Coordinador de Urgencias. Hospital Infanta Cristina. Parla Rodolfo Fernández Moreno Dirección General de Atención al Paciente Pilar Rivera Moreno-Chocano Dirección General de Atención al Paciente Inmaculada Mediavilla Herrera Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad de Atención Primaria CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 349 Carmen García Cubero Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad de Atención Primaria Carmen Jiménez Gómez Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad de Atención Primaria Guadalupe Olivera Cañadas Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad de Atención Primaria Javier Pérez Rivas Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad de Atención Primaria Primitivo Ramos Cordero Consejería de Familia y Asuntos Sociales Magdalena Canals Aracil SEMFYC, grupo de urgencias Mª Belén Martínez Cruz Coordinación Regional de Cuidados Paliativos COMISIÓN TÉCNICA: LÍNEA DE RELACIÓN CON MEDICINA INTERNA Coordinadora Carmen del Arco Galán Coordinadora de Urgencias. Hospital Universitario de La Princesa Miembros Octavio Salmerón Beliz Coordinador de Urgencias. Fundación Hospital Alcorcón Belén Rodríguez Miranda Coordinadora de Urgencias. Hospital Infanta Leonor. Vallecas Joaquín García Cañete Coordinador de Urgencias. Fundación Jiménez Díaz Francisco Javier Garcés Molina Jefe de servicio Medicina Interna. Hospital del Sureste Juan González del Castillo Médico Adjunto SUH. Hospital Clínico San Carlos COMISIÓN TÉCNICA: RELACIONES CON OTRAS ESPECIALIDADES Coordinador Alfonso Martín Martínez CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 350 Jefe de Unidad de Urgencias Generales. Hospital Universitario Severo Ochoa Miembros Especialidades de Técnicas Diagnósticas: Radiología, Laboratorio Jesús Canora Lebrato Coordinador Urgencias, H de Fuenlabrada), Cristina Latorre Marco Médico Adjunto Urgencias. Empresa Pública Hospital de Fuenlabrada Marta Álvarez Alonso Médico Adjunto Urgencias. Empresa Pública Hospital de Fuenlabrada Tomás Villén Villegas (FEA Urgencias, H U Ramón y Cajal). Servicios quirúrgicos: Cirugía General, Urología, ORL, OFT, Neurocirugía y Obstetricia y Ginecología Francisco Malagón Caussade Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda María Agudo Fernández Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda Traumatología Eva Mª Moya Mateos Coordinadora de Urgencias. Hospital del Tajo Servicios de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarios Luís Pardillos Ferrer SUMMA-112 Rosa Mª Sanz de Barros Coordinadora de Urgencias. Hospital Infanta Sofía Medicina Intensiva Manuel Quintana Díaz Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario La Paz CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 351 Mª Cruz Martín Delgado Coordinadora de Urgencias. Hospital del Henares Cardiología Pascual López Riquelme Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Severo Ochoa Alfonso Martín Martínez Jefe de Unidad de Urgencias Generales. Hospital Universitario Severo Ochoa Geriatria Gregorio Jiménez Díaz Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Príncipe de Astúrias Javier Martín sanchez Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos Aparato Digestivo Esther Alvarez Rodríguez Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Severo Ochoa Otras especialidades médicas (Neurología, Neumología, Endocrinología) Miguel Angel Abreu Galán Médico Adjunto de Urgencias. Fundación Hospital Alcorcón Psiquiatria Pascual López Riquelme Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Severo Ochoa COMISIÓN TÉCNICA: SERVICIOS DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA Coordinador Santos García García Coordinador de Unidad de Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario La Paz Miembros Vicente Climent CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 352 Hospital Universitario Gregorio Marañón Fernando Echavarri Hospital Fundación Alcorcón Mª Angeles García Hospital Universitário Príncipe de Asturias Clara García Hospital del Tajo. Aranjuez Javier González Hospital Infanta Elena. Valdemoro Rafael Yturriaga Hospital Universitario Ramón y Cajal Raquel Jiménez Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda Milagros Marín Hospital Universitario 12 de Octubre Irene Maté Hospital del Henares. Coslada Cristina Muñoz Hospital Infanta Leonor. Vallecas Ramón Muñoz Hospital del Niño Jesús Enrique Otheo Hospital Universitario Ramón y Cajal Isabel Pinto Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Luis Prieto Hospital Universitario de Getafe Rocío Rodríguez Empresa pública Hospital de Fuenlabrada José Luís Ruibal Hospital Infanta Cristina. Parla Mercedes de la Torre Hospital del Niño Jesús Carmen Temboury CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 353 Hospital de Arganda (H. Sudeste) Paula Vázquez Hospital Universitario Gregorio Marañón COMISIÓN TÉCNICA: FUTURO DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Coordinador Julio Cobo Mora Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Ramón y Cajal Miembros César Carballo Cardona Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Ramón y Cajal Ana Martínez Virto Médico Adjunta de Urgencias. Hospital Universitario La Paz Julián Carrera Villa Coordinador de Urgencias. Hospital del Henares Francisco José Salas Álvarez del Valle Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitário de Getafe CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 354 CONSEJERÍA DE SANIDAD Dirección general de Hospitales Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias Hospitalarios 2011 – 2015 Bibliografía CONSEJERÍA DE SANIDAD Plan Estratégico de los Servicios de Urgencias (2011 – 2015) Dirección General de Hospitales 355 BIBLIOGRAFÍA 1. Miró O. El usuario y su uso de las urgencias.An Sis Sanit Navar 2009; 32: 3; 311-316. 2. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estadísticade hospitales: estadística de establecimientos con régimen de internado (accedidoel 3 de octubrede2009).Disponibleen:www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInf SanSNS/actDesarrollada.htm 3. Corporació Sanitaria Clínic. Memòria 1996(vol. I). Corporació Sanitaria Clínic, Barcelona,p. 67.Sánchez M. ¿Urgencias inadecuadas u oferta insuficiente?Med Clin (Barc) 2004; 123: 619-620. 4. 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