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Pregunta de la Semana
¿Por qué la Fluoxetina es utilizada para el tratamiento de los trastornos depresivos y la
ansiedad? ¿Por qué está siendo prescrita por los profesionales médicos tan
frecuentemente?
La fluoxetina es un antidepresivo que pertenece al subgrupo farmacológico de los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs) y que está aprobado por la
Food and Drug Administration (FDA) y el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos
y Alimentos de Colombia (INVIMA) para el tratamiento de la bulimia nerviosa, la depresión
unipolar, el trastorno obsesivo compulsivo, y la disforia premenstrual, aunque también se
ha evaluado en numerosos otros trastornos psiquiátricos, pero no existe indicación para la
ansiedad [1-2]. La fluoxetina es comercializada en Colombia como medicamento genérico
y bajo las marcas Prozac®, Zepax®, Zindeprex®, entre otras [2]. En Colombia la
prescripción de este tipo de medicamentos debe ser realizada preferiblemente por un
especialista en psiquiatría [3].
Debido a que los síntomas depresivos son muy comunes, es posible que se estén
medicando pacientes con antidepresivos cuando en realidad no los necesitan o no son el
tratamiento más indicado en la situación en particular. Al respecto, las guías clínicas del
Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido publicadas en 2009 insisten
en no usar antidepresivos en la práctica clínica diaria para tratar pacientes con síntomas
depresivos insuficientes para diagnosticar depresión mayor, a no ser que estos lleven al
menos dos años de presentación o no disminuyan con otras intervenciones no
farmacológicas como las psicosociales. Los pacientes con depresión moderada o severa
deberán, por su parte, ser tratados con un antidepresivo e intervenciones sociales de alta
intensidad [4].
Por otro lado, PLoS Medicine, en un metanálisis, evaluó la eficacia de los antidepresivos
fluoxetina, venlafaxina, nefazodona, paroxetina, sertralina y citalopram en relación con la
severidad de la depresión en el momento de inicio del tratamiento. En este estudio se
concluyó que las diferencias en la respuesta antidepresiva de estos fármacos con el
placebo para pacientes con depresión moderada a severa son poco significativas
clínicamente y que sólo los pacientes con depresión más severa podrían beneficiarse de
los mismos. No obstante los autores mencionan que aparentemente esto último se debe a
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una disminución en la respuesta al placebo en los pacientes con depresiones más severas
y no a una mejor respuesta al tratamiento farmacológico [5].
Los SSRI se consideran igual de efectivos que otros grupos de antidepresivos por lo que es
necesario tener otros factores en cuenta en el momento de seleccionar la terapia
farmacológica óptima para cada paciente. Tales criterios incluyen: efectos adversos
potenciales, tolerabilidad de los mismos en el paciente en particular, antecedentes
psiquiátricos y médicos, antecedentes de respuesta a terapias antidepresivas en el mismo
paciente o en la familia, preferencias del paciente, cantidad y calidad de evidencia clínica
disponible, costos, seguridad en casos de intoxicación aguda, entre otros [6]. Cabe
mencionar que la fluoxetina comparada de manera individual no ha mostrado ser igual de
efectiva que otros medicamentos [7].
Los SSRI como grupo poseen la ventaja de estar asociados a una menor morbilidad de
ciertos efectos adversos que afectan particularmente la calidad de vida de los pacientes.
Tales efectos incluyen los anticolinérgicos, hipotensión ortostática, sedación, aumento de
peso y alteraciones en el tiempo de conducción cardiaca; todo esto debido a su menor
afinidad por ciertos receptores histaminérgicos, adrenérgicos y muscarínicos [8]. En
consecuencia, son frecuentemente recomendados como agentes de primera línea para el
tratamiento del trastorno depresivo mayor [8]. Sin embargo, otros efectos adversos
gastrointestinales (ej. nauseas) y neurológicos (ej. ansiedad, nerviosismo, insomnio)
aparentemente ocurren con mayor frecuencia en la terapia con fluoxetina que con la de
Antidepresivos Tricíclicos (TCAs) [6].
Aunque los SSRIs comparten el mismo perfil de tolerabilidad, algunos pacientes podrían
tolerar algún fármaco en específico mejor que otro dentro del mismo subgrupo
farmacológico [6]. Adicionalmente, es posible que el paciente tolere mejor otro tipo de
antidepresivo cuando los eventos adversos de la fluoxetina sean lo suficientemente
severos como para disminuir la adherencia a la terapia [6]. Con respecto al costo, todos
los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el costo total de los SSRI versus los TCA
mostraron que los primeros tienen una ventaja costo-efectividad sobre los primeros.
Además, recientemente varios SSRIs han perdido exclusividad de patente y están
disponibles ahora como genéricos a costos sustancialmente menores [8]. De hecho, las
guías clínicas de NICE sugieren que el tratamiento de primera línea para la depresión
mayor debe ser un SSRI genérico, ya que esto mejora la relación costo/beneficio de la
terapia farmacológica [4].
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Concluyendo, aunque las potenciales ventajas de la fluoxetina y, en general, de los SSRI
frente a otros antidepresivos son significativas en términos de seguridad y costo
principalmente, la fluoxetina no es necesariamente el tratamiento más indicado para
todos los pacientes debido a las posibles variaciones individuales en la respuesta a los
fármacos. Este hecho sumado a que, los pacientes que con mayor probabilidad se podrían
beneficiar del tratamiento con ciertos antidepresivos incluyendo la fluoxetina son los que
tienen una depresión bastante severa, muestra la necesidad de realizar estudios de
utilización de medicamentos (EUM) con la fluoxetina y los demás antidepresivos para
evaluar que tan bien se están prescribiendo estos fármacos en nuestro país. Mientras
tanto, es necesario educar a los profesionales de la salud y a la comunidad en general en
la correcta prescripción y uso de los antidepresivos según la evidencia científica
disponible.
Referencias
[1] Micromedex Healthcare Series. Fluoxetine. [Base de Datos en Línea] New York: Thomson Reuters
Healthcare [Consultado el 17 de Agosto de 2010]
[2] INVIMA. Fluoxetina [Base de datos en línea] Bogotá, Colombia 2010 [Consultado el 17 de Agosto de
2010]. Disponible en: URL:http://web.invima.gov.co/Invima/index.jsp
[3] INVIMA. Comunicado de prensa 006: INVIMA se pronuncia sobre antidepresivos. [En Línea] Bogotá,
Colombia. Febrero 27 de 2008. [En línea]. Disponible en: URL:
http://www.invima.gov.co/Invima/general/docs_popup/comunicado006febrero27-antidepresivos.pdf
[4] National Institute of Clinical Excellence NICE. Depression: The management of depression in adults. [En
línea] Londres, Reino Unido, 2009. [Consultado el 17 de Agosto de 2010]. Disponible en URL:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG90NICEguideline.pdf
[5] Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson, BT. Initial Severity and
Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS
Med [series en línea] 2008 [citado el 18 de agosto de 2010]; 5(2): [24 pantallas]. Disponible en: URL:
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0050045
[6] ASHP Drug Information. Monograph – Fluoxetine Hydrochloride. Medscape. [En línea] 2010.
[Consultado el 16 de Agosto de 2010]. Disponible en URL:
http://www.medscape.com/druginfo/monograph?cid=med&drugid=1774&drugname=Fluoxetine+Oral&mo
notype=monograph&secid=5
[7]Cipriani A, Brambilla P, Furukawa TA, Geddes J, Gregis M, Hotopf M, et al. Fluoxetine versus other types
of pharmacotherapy for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews [series en línea] 2005
[citado el 18 de agosto de 2010]; 4 [3 pantallas]. Disponible en: URL:
http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab004185.html
[8]. Christian J. Teter, Judith C. Kando, Barbara G. Wells, y Peggy E. HAYES en “Pharmacoterapy a
Pathophysiologic Approach”. Ed por J. Dipiro, R. Talbert, G. Yee, G. Matzke, B. Wells y M. Posey. McGrawHill, New York, 2008, Pag 1123-1139.
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