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PREGUNTA DE LA SEMANA
¿Cuál es el tratamiento más efectivo y seguro para el manejo del dolor
asociado a la artrosis acromioclavicular (osteoartritis), en pacientes
geriátricos?
La artrosis u osteoartritis (OA) acromioclavicular es el proceso de daño articular que involucra
especialmente el cartílago correspondiente pero compromete a toda la articulación, incluyendo el
hueso subcondral, ligamentos, cápsula, membrana sinovial y músculos periarticulares de la
articulación acromioclavicular. Esta es una fuente común de dolor en el hombro. Los movimientos
del complejo torsional y el constante uso del hombro pueden generarla [1,2].
La mayoría de dolor de hombro se origina en la región subacromial y la articulación glenohumeral
generando patologías como síndrome del manguito rotador, bursitis, tendinitis de bíceps y las
lágrimas del labrum. Las opciones actuales de tratamiento de la OA acromioclavicular son más
bien limitadas y es a menudo descuidada por los médicos e investigadores por lo cual no existe
evidencia científica suficiente para establecer el tratamiento adecuado en pacientes de geriatría
[1,2].
Las terapias iniciales de la osteoartritis de la articulación acromioclavicular son similares a las
aplicadas en las otras articulaciones e incluyen analgésicos orales o antiinflamatorios y un énfasis
en la modificación de la actividad física [1,2]. La fisioterapia, por desgracia, tiene poco que ofrecer
en el manejo del dolor debido a que el ejercicio terapéutico sólo desempeña un papel menor. Sin
embargo, es apropiado diseñar un programa de ejercicio terapéutico que mantenga activo el
rango de movimiento y estiramiento libre de dolor, además esta rutina debe enfatizar en la
estabilización de la escápula [1]. Existen estudios controlados de aplicación de frío o calor sobre la
articulación comprometida. La aplicación de frío sobre la articulación inflamada permite cierta
mejoría en el rango de movimiento, pero no tiene efecto sobre el dolor. La aplicación de calor
superficial no ha mostrado beneficios. El calor profundo (ultratermia o ultrasonido) reduce
significativamente el dolor articular [3].
La terapia farmacológica para el manejo del dolor consiste en Acetaminofen como medicamento
de primera elección, Analgesicos No Esteroidales (AINEs) no selectivos, inhibidores específicos de
la Ciclooxigenasa 2 (Cox-2) y la utilización de opiodes cuando no se puede controlar el dolor con
otras opciones. El acetaminofen es el analgésico más utilizado pues presenta pocos efectos
secundarios. Utilizado en dosis plena, en forma regular, hasta 4 g/día, tiene un excelente efecto
analgésico, comparable al obtenido con los AINEs. Los efectos secundarios son relativamente
pocos. Las guías terapéuticas de las diversas instituciones revisadas lo recomiendan como fármaco
de primera línea para el manejo de la OA. Si bien algunos estudios comparativos actuales
muestran cierta superioridad del efecto de los AINEs sobre el dolor en la OA, también los efectos
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adversos son mayores. [3] Otros AINEs no selectivos se utilizan cuando existe falla en la respuesta
al uso de acetaminofén en dosis altas, fenómeno inflamatorio articular agudo, intolerancia y/o
toxicidad por acetaminofén (frecuentemente hepática). El principal problema con estos fármacos
lo constituye la toxicidad, especialmente gastrointestinal (GI), además de la toxicidad renal y
cardiovascular. Estos efectos son especialmente graves en pacientes geriátricos, con una mayor
tasa de morbimortalidad comparada con los pacientes que no usan AINEs [4].
Los inhibidores selectivos de la COX-2 que se han empleado (etodolaco, meloxicam, celecoxib,
rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib y lumiracoxib) han demostrado ser similares a los no selectivos en
el alivio sintomático de la osteoartritis, con una mayor tolerabilidad gastrointestinal. Sin embargo
hay factores que limitan el uso de los inhibidores selectivos de la COX-2. [5] Por ejemplo, se ha
encontrado que el rofecoxib, un inhibidor selectivo de COX-2 está asociado con un mayor riesgo
de eventos cardiovasculares, lo que implicó su retirada del mercado en el 2004. No está claro si
esto es un efecto de clase para todos los Inhibidores COX-2, pero sí constituye una limitación para
el uso en pacientes de geriatría. El uso concomitante de aspirina puede reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares, pero puede eliminar o disminuir la ventaja GI de los Inhibidores COX-2.
[4]
Respecto al manejo del dolor, cuando no hay repuesta a los AINES, el paso siguiente debe ser la
infiltración intrarticular con anestésico local y corticoides. Parece que la administración de
corticosteroides locales en la articulación acromioclavicular puede proporcionar el alivio del dolor
a corto plazo. La administración prudente de tales inyecciones sigue siendo controvertida y la
mayoría de expertos coinciden en que las inyecciones de esteroides no alteran la evolución natural
de la enfermedad. [1]
Si el dolor de la osteoartritis no se controla con las terapias mencionadas o los pacientes no
pueden tolerar otras terapias farmacológicas, los opiáceos pueden ser considerados en el
tratamiento. La codeína en combinación con acetaminofén o ibuprofeno fue más efectiva que el
acetaminofen o ibuprofeno solos. Sin embargo, había una alta incidencia de efectos adversos, en
especial constipación, además de somnolencia y alteraciones del estado mental. Las tasas de
incumplimiento notificadas varían, en algunos casos llegan al 30%., lo cual ocasiona abandono del
tratamiento [4]. La oxicodona ha demostrado eficacia para el dolor de la OA. Otros opiáceos, como
la hidrocodona, la morfina y la hidromorfona, no se han estudiado adecuadamente en la OA. [4].
La terapia con tramadol o tramadol / paracetamol disminuye la intensidad del dolor, produce
alivio de los síntomas y mejora la función, pero estos beneficios son relativamente pequeños
comparados con los eventos adversos (náuseas, vómitos, mareos, estreñimiento, somnolencia,
cansancio y dolor de cabeza) que se pueden presentar. Aunque estas reacciones adversas son
reversibles, y no amenazan la vida, a menudo provocan abandono del tratamiento.
Se describieron algunos de los tratamientos utilizados en el manejo del dolor de la artrosis
acromioclavicular, incluyendo las ventajas y desventajas que pueden tener algunos de ellos. Con
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esta información se espera que pueda tomar la decisión del tratamiento más seguro y efectivo
según las características y condiciones de su paciente
Referencias
[1].Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP, Foye PM. Osteoarthritis of the acromioclavicular joint: A review
of anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:791–797
[2].Petron DJ, Hanson RW. Acromioclavicular Joint Disorders. Current Sports Medicine Reports
2007; 6:300–306
[3].Radrigan F. Tratamiento Médico de la Artrosis (Osteoartritis) de Rodilla en el Anciano.
Reumatología 2004; 20(2):73-80
[4].Crosby J. Osteoarthritis: Managing without surgery. J Fam Pract. 2009 Jul;58(7):354-61
[5]. ChenY F, JobanputraP, BartonP, BryanS, Fry-SmithA, HarrisG et al, . Cyclooxygenase-2 selective
non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib,
valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and
economic evaluation. Health Technol Assess. 2008;12(11) :1-178
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