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Coordinador invitado: Dr. Matías Maskin
Tuberculosis cutánea
Vanina Lombardi, María Marta Rossi y Ana Itatí Minvielle
1. Con respecto a la tuberculosis cutánea (TC), marque la opción correcta:
a. Es una enfermedad infecciosa y aguda de la piel, causada por el bacilo de Koch.
b. La TC presenta mayor incidencia en la 6ta década de la vida.
c. La TC representa menos del 5% de las formas extrapulmonares de tuberculosis (TBC).
d. En las últimas décadas se observó un descenso en la incidencia de TC.
e. La incidencia es menor en países subdesarrollados y en vías de desarrollo, gracias a la vacunación con BCG.
2. Con respecto a la patogénesis de la TC, marque la opción incorrecta:
a.El Mycobacterium (M.) bovis puede ser el agente causal de la TC.
b. La piel indemne proporciona una barrera eficaz contra la invasión por M. tuberculosis.
c. Los linfocitos CD8 son esenciales para controlar la infección
d.El M. tuberculosis es un organismo poco virulento, 1 de cada 10 personas infectadas desarrollará manifestaciones
clínicas de enfermedad.
e. En personas sensibilizadas, una reacción de hipersensibilidad retardada surge ante el contacto con micobacterias.
3. En relación a las variedades clínicas de la TC, marque la opción correcta:
a. Se clasifican en 2 grupos: endógenas y exógenas, siendo estricta la pertenencia a uno u otro grupo.
b. El chancro tuberculoso es una forma de primoinfección que consiste en una pápula que se ulcera.
c. El chancro resuelve en días y no deja cicatriz.
d. La TBC verrucosa cutis pertenece al grupo de las tuberculides.
e. La TBC verrucosa se localiza con mayor frecuencia en rostro y dorso.
4. Con respecto a las infecciones endógenas de la TC, marque verdadero (V) o falso (F) según corresponda:
a. El lupus vulgar afecta exclusivamente rostro y cuello.
b. El escrofuloderma es una forma infrecuente que afecta a personas inmunosuprimidas.
c. El goma tuberculoso corresponde a un nódulo subcutáneo blando y mal definido.
d. La TBC orificial suele ser secundaria a la autoinoculación del bacilo en la mucosa o piel circundante a un orificio
natural que drena una infección interna.
e. La TBC miliar se produce por contigüidad y afecta con mayor frecuencia a ancianos.
5. En relación al diagnóstico de la TC, marque V o F, según corresponda:
a. La ausencia de micobacterias en los cultivos de piel lesionada descarta el diagnóstico.
b. La prueba de reacción a la tuberculina (PPD) se relaciona con la actividad de la enfermedad.
c. Una abundante cantidad de bacilos y necrosis caseosa son hallazgos histológicos del escrofuloderma.
d. En el lupus vulgar es frecuente la presencia de granulomas tuberculoides.
e. La histología de los gomas tuberculosos muestra abundantes cantidad de granulomas y escasos bacilos.
6. Acerca de las tuberculides, indique la opción incorrecta:
a. Corresponden a reacciones de hipersensibilidad, en las cuales no es posible demostrar la presencia del M. tuberculosis.
b. El eritema indurado de Bazin se caracteriza por nódulos localizados en cara anterior de muslos.
c. Las tubercúlides pápulo-necróticas se localizan en superficie extensora de miembros.
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d. Los individuos afectados presentan PPD + y cultivos negativos.
e. El eritema indurado de Bazin presenta, en la histología, una paniculitis lobulillar.
7. En relación a los diagnósticos diferenciales, marque la opción incorrecta:
a. El chancro sifilítico y la esporotricosis son diagnósticos diferenciales del chancro tuberculoso.
b. La cromoblastomicosis y el liquen plano hipertrófico deberán diferenciarse de la TBC verrugosa.
c. La leishmaniasis mucocutánea puede clínicamente semejarse al lupus vulgar.
d. La hidradenitis supurativa es diagnóstico diferencial del escrofuloderma.
e. El liquen escrofuloso puede confundirse con un carcinoma espinocelular.
8. Con respecto al tratamiento de la TC, indique la respuesta incorrecta:
a. El objetivo del esquema terapéutico múltiple es evitar la aparición de cepas resistentes y las recurrencias.
b. El tratamiento sistémico de TC consiste en 4 drogas por 2 meses y 2 drogas por 4 meses.
c. Las drogas de 1º línea son la isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
d. Las drogas de 1º línea se pueden utilizar en el embarazo y en la lactancia.
e. Está contraindicada la cirugía y la criocirugía en el lupus vulgar y el escrofuloderma.
9. En relación a los fármacos utilizados en la TC, indique V o F:
a. Las drogas que con mayor frecuencia causan hepatotoxicidad son la isoniazida, rifampicina y pirazinamida.
b. La isoniazida puede producir polineuropatía periférica por lo que se recomienda administrar piridoxina en pacientes con alto riesgo.
c. Las reacciones cutáneas generalmente son leves y no requieren la suspensión de los fármacos.
d. La rifampicina es la droga que con mayor frecuencia produce hiperuricemia y artralgias.
e. Los efectos adversos severos del etambutol son rash severo por hipersensibilidad y alteración del octavo par
craneal.
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► Tuberculosis cutánea
► RESPUESTAS
1. Respuesta correcta: c.
La tuberculosis cutánea (TC) es una enfermedad infecciosa crónica de la piel, causada por el Mycobacterium
tuberculosis. La incidencia de la TC varía según el tipo
de infección: el chancro tuberculoso y la tuberculosis
miliar es más común en niños (la última más común también en adultos con VIH), el escrofuloderma en adolescentes y ancianos, mientras que el lupus vulgar no tiene
predilección por un grupo etario en particular. Se acepta
que, en general, es más frecuente en edades tempranas
de la vida y tiene preferencia por el sexo femenino. Fue
Laennec quien, en 1826, informó por primera vez un caso
de TC en forma de verruga en un paciente encargado de
la disección de cadáveres. Luego Rokitansky y Virchow
describieron las características histológicas de la TC, y
fue Koch quien descubre en 1882 el agente etiológico
de la enfermedad. Kaposi fue el primero en describir el
compromiso mucocutáneo en pacientes con tuberculosis
(TBC) y Darier, en 1896, introdujo el concepto de tuberculides.
Argentina es un país de mediana incidencia de la TBC,
con 15.231 casos notificados en 2006 (672 de ellos en pacientes infectados con VIH). Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), un tercio de la población
mundial está infectado con M. tuberculosis. No obstante,
la TC es infrecuente y representa aproximadamente entre
1 y 4% de las formas extrapulmonares de TBC.
Se ha producido un resurgimiento mundial a partir de
1980 en la incidencia de TBC y, por lo tanto, en la incidencia de TC. Este fenómeno se ha atribuido a la epidemia
del VIH, a la aparición de cepas resistentes de M. tuberculosis, al aumento de la terapia inmunosupresora y a la
facilidad en la migración de las poblaciones, superpuesto
a los factores preexistentes de pobreza y malnutrición. En
los pacientes afectados por el VIH, la inmunidad mediada
por células se encuentra deteriorada y por lo tanto la TC
puede ser consecuencia de la reactivación de una infección latente. Esta bacteria tiene una distribución mundial,
es más frecuente en regiones con un clima frío y húmedo,
pero también puede ocurrir en los trópicos. La incidencia
de la TC es paralela a la de la TBC pulmonar y, por lo tanto,
es más frecuente en los países subdesarrollados y en
vías de desarrollo.
2. Respuesta correcta: c.
La TC está causada por bacterias del complejo de M. tuberculosis. Dentro de ellas, M. tuberculosis es el agente
etiológico principal, y en ocasiones la infección es producida por M. bovis y su cepa atenuada que es el bacilo
Calmette-Guérin (BCG). Estas micobacterias pertenecen a
la familia Mycobacteriaceae y al orden de los Actinomycetos.
M. tuberculosis es un bacilo filamentoso delgado, aerobio, inmóvil, no formador de esporas. Las micobacterias
se caracterizan por resistir a la decoloración con alcohol
y ácidos después de ser teñidos con colorantes básicos,
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propiedad que los define como bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR).
La infección estará determinada por la vía de inoculación, la virulencia de la cepa infectante, el estado de sensibilización previa del huésped para los antígenos micobacterianos y el grado de inmunidad del mismo. El estado
inmunológico del huésped es el factor más importante que
define el tipo de infección cutánea que tendrá lugar.
Con respecto a la vía de inoculación, el bacilo puede
llegar a la piel por vía exógena o endógena. Es importante
tener en cuenta que la piel intacta proporciona una barrera eficaz contra las micobacterias y, por lo tanto, para
su inoculación es necesario que la misma esté previamente lesionada.
El bacilo de Koch no es particularmente virulento,
sólo alrededor de 5% a 10% de las infecciones conducen a enfermedad clínica. La virulencia del bacilo, está
determinada principalmente por la riqueza de lípidos en
su pared celular y la cápsula glucolipídica que le confieren
resistencia al complemento y a la destrucción por parte
de los macrófagos. También es importante la cantidad de
bacilos invasores.
Hay dos clases de células que son esenciales para
controlar la infección, éstas son los macrófagos y los linfocitos CD4+. La inmunidad humoral no tiene una clara
función protectora.
La respuesta inmune y la capacidad de controlar la infección, dependerá del sistema inmunitario del paciente.
En los inmunocompetentes, una vez que la micobacteria
ingresa al organismo, es fagocitada por los macrófagos.
Éstos procesan y presentan los antígenos a los linfocitos
T, con la consecuente proliferación de linfocitos T CD4 +
y liberación de citocinas Th1 entre ellas interferón gamma
(INF) e IL-2, lo que aumenta el reclutamiento de más linfocitos T CD4+ al sitio de la lesión y activa a macrófagos
para que puedan destruir a los bacilos tuberculosos.
Además, se produce una reacción de hipersensibilidad
retardada (HR), llevada a cabo principalmente por linfocitos CD4+, que favorece a la destrucción de aquellos macrófagos no activados que albergan a los bacilos en fase
de multiplicación. Esta HR se asocia con inmunidad protectora frente a una reinfección y/o reactivación, se la
determina mediante la prueba cutánea a la tuberculina
y está presente en las personas inmunocompetentes
que han estado en contacto con el bacilo (pacientes
sensibilizados). En aquellos con deficiencia inmunitaria,
principalmente celular, la inflamación es incapaz de controlar la infección con la consecuente replicación de los
bacilos e importante destrucción de los tejidos.
La vitamina D tendría un rol importante en las defensas
contra la TBC ya que participa en el sistema inmune innato
mediante la activación de los monocitos-macrófagos. Hay
estudios que demuestran niveles séricos más bajos en pacientes con TBC en comparación con los controles. Sin
embargo, más estudios prospectivos y bien diseñados son
necesarios para confirmar esta asociación y determinar si
es una condición que predispone a la infección, o si esta
disminución es inducida por la misma enfermedad.
Vanina Lombardi y colaboradores
3. Respuesta correcta: b.
Existe una amplia variedad de presentaciones clínicas de
la TC. Sus lesiones cutáneas se clasifican según la vía de
infección y el estado inmune del paciente en exógenas
y endógenas. Sin embargo se debe tener en cuenta que
esta clasificación no es estricta. Por ejemplo, las lesiones de lupus vulgaris generalmente se originan a partir de
una fuente endógena, pero con menor frecuencia pueden
ser adquiridas de forma exógena.
El grupo de infecciones exógenas se producen por
inoculación directa de bacilos que pueden estar en secreciones de un paciente con TBC, fómites contaminados, o
productos de animales contaminados con M. bovis (ejemplo, leche no pasteurizada).
A este grupo pertenecen:
Chancro tuberculoso: Se desarrolla 2 a 4 semanas después de la inoculación de M. tuberculosis en la piel. Se
considera una primoinfección, ya que se desarrolla
en pacientes no sensibilizados previamente con el bacilo. Afecta principalmente a niños y se puede localizar en
rostro, miembros inferiores, zonas de trauma y mucosas.
Consiste en una pápula o nódulo indoloro, firme, rojo-amarronado, que aumenta lentamente de tamaño y forma una
úlcera muy delimitada. Frecuentemente hay diseminación
a los vasos y ganglios linfáticos regionales de drenaje: la
combinación de este último con un chancro tuberculoso
es análogo al complejo de Ghon en el pulmón. Generalmente resuelve de manera espontánea en 3 a 12 meses, dejando una cicatriz atrófica.
TBC verrucosa: se considera una reinfección en pacientes inmunocompetentes. Al igual que la anterior es poco
frecuente. Se puede transmitir a partir de individuos afectados como ocurre en veterinarios, ordeñadores de vacas
o por material biológico contaminado de un paciente bacilífero. Asienta más frecuentemente en dorso de manos (en
pacientes con TBC pulmonar que tienen el hábito de toser
sobre ellas), pies y glúteos. La lesión comienza como una
pequeña pápula indurada semejante a una verruga, firme
a la palpación, con un sutil borde inflamatorio, color rojoamarronada, que crece hasta formar una placa. El centro
puede contener material purulento y reblandecerse. Después de varios años, la lesión cura espontáneamente, dejando una cicatriz atrófica.
Pseudomicetoma: pertenece al grupo de TC colicuativas, junto con el escrofuloderma y la TC gomosa. Afecta
extremidades de pacientes inmunosuprimidos. La lesión
característica es una tumoración dura leñosa que, a diferencia de los micetomas, drena un material purulento que
no presenta granos. Cuando presenta compromiso óseo
tiene peor pronóstico.
4. Respuesta correcta: a) F b) F c) V d) V e) F.
La vía endógena puede ser por diseminación contigua de
un foco infeccioso cercano (ganglio linfático, hueso o articulaciones), por autoinoculación de los bacilos contenidos
en las secreciones nasofaríngeas y vaginales y por diseminación hematógena. En orden descendente, en relación a
la inmunidad (pacientes con mayor a menor resistencia),
se encuentra: el lupus vulgar, TC colicuativas (escrofuloderma y TC gomosa), TC orificial y finalmente, TBC miliar.
Lupus vulgar: como mencionamos previamente puede
también producirse por vía exógena (secundariamente a
TBC verrucosa cutis, escrofuloderma o a la inoculación de
BCG) o, con mayor frecuencia, por vía endógena (hemática o linfática). La lesión típica es un lupoma o tubérculo
que se agrupan y forman una placa de color marrón rojizo, con un color a la vitopresión descripto como “jalea
de manzanas”. Afecta generalmente cabeza y cuello, en
particular la nariz, las mejillas y los lóbulos de las orejas. Es
crónica con una evolución tórpida. A menudo se observa
cicatrización central y destrucción del tejido en un período
de años. Es característica la formación de tubérculos sobre cicatrices.
Escrofuloderma: es la forma más frecuente en nuestro país. Generalmente se produce por contigüidad de
un ganglio cervical. Puede afectar a niños, adolescentes
y ancianos, y personas inmunocompetentes. Se localiza en región cervical (y generalmente unilateral) y menos
frecuente, en tronco y miembros, en este caso por contigüidad ósea. Comienza como un nódulo profundo y firme,
que supura, se ulcera y forma fístulas. Debido al drenaje,
los bacilos secundariamente infectan la dermis subyacente. Las lesiones resuelven dejando cicatrices queloides o
retraídas con comedones.
TC gomosa: la afectación se produce por vía hemática en
pacientes con baja resistencia, inmunocomprometidos o
niños desnutridos. La lesión consiste en un nódulo subcutáneo que se ablanda lentamente, fluctuante, mal definido, secundario a la bacteriemia por M. tuberculosis y
posterior siembra cutánea. La piel que lo recubre se ulcera
y forma fístulas. Las extremidades son más afectadas que
el tronco.
TBC orificial: suele ser secundaria a la autoinoculación
del bacilo en la mucosa o piel circundante al orificio
natural que está drenando una infección tuberculosa
interna activa, principalmente pulmonar, intestinal o anogenital. Se presenta como una úlcera de bordes eritematovioláceos despegados con presencia de gránulos amarillentos en el fondo de la lesión, conocidos como granos de
Trélat o folículos de Köster. La localización más frecuente
es la boca, sobre todo la lengua. Las úlceras son dolorosas, recalcitrante al tratamiento, y no tienden a curarse
espontáneamente.
TBC miliar: constituye la forma más grave de TC, habitualmente mortal. Afecta a pacientes con baja inmunidad y
niños (sobre todo lactantes anérgicos). Son pápulas rojoazuladas, milimétricas, con una vesícula umbilicada central
que deja luego una costra. Al resolver dejan una cicatriz
blanca residual con un borde de color marrón. Pueden localizarse a lo largo de todo el tegumento. Son el resultado
de una bacteriemia y el foco principal es el respiratorio.
5. Respuesta correcta: a) F b) F c) V d) V e) F.
El diagnóstico de TC suele ser un desafío debido a las múltiples formas de presentación clínica y a la escasa cantidad de bacilos que suele haber en las lesiones. Muchas
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► Tuberculosis cutánea
veces la fuerte sospecha clínica y una respuesta favorable
al tratamiento antituberculoso son los que permiten confirmar el diagnóstico.
A fin de descartar focos extracutáneos se realizará un
examen físico completo, radiografía de tórax y análisis de
sangre periférica.
Para facilitar el diagnóstico se emplean los criterios de
Wilkinson modificados. Estos incluyen criterios absolutos y
relativos. Los absolutos son, en lesiones cutáneas: 1) un cultivo positivo para M. tuberculosis; 2) una prueba de reacción
en cadena de polimerasa (PCR) positiva para M. tuberculosis. Los relativos incluyen: 1) historia clínica y examen físico
compatible; 2) TBC activa demostrada en otros órganos; 3)
reacción positiva a la tuberculina (PPD); 4) histología compatible; 7) BAAR en la lesión cutánea; 8) respuesta favorable
al tratamiento antituberculoso (prueba terapéutica). Si bien
no está establecido el número de criterios necesarios para
confirmar el diagnóstico, los expertos consideran que los
criterios 1 y 8 son los más relevantes.
Con respecto a los estudios bacteriológicos, se deberá tomar muestra de piel por frotis o biopsia cutánea. El
examen directo, evidencia al microscopio óptico, los bacilos que se tiñen con los colorantes fuscina de Kinyoun o de
Ziehl-Neelsen y son BAAR positivos. Si bien es un método
rápido, solamente puede ser útil en las lesiones multibacilares como escrofuloderma, TBC aguda miliar y gomas
tuberculosos. Se deberá tener en cuenta que la presencia
de BAAR no es específica de M. tuberculosis y que existen
otros microorganismos BAAR positivos como las especies
de Nocardia, Cryptosporidium, entre otros.
El medio de cultivo más utilizado es el de LöwesteinJensen. El crecimiento de las micobacterias es lento, pudiendo desarrollar en 8 o más semanas. Un resultado
positivo confirma el diagnóstico, aunque un resultado
negativo no lo puede descartar.
La prueba de PCR en muestras de piel, si bien es un
método sensible, específico y rápido para detectar M. tuberculosis y además permite diferenciar las distintas especies, su alto costo limita su uso.
La PPD es una reacción cutánea que se emplea para la
detección sistemática de la infección por M. tuberculosis.
Utiliza un derivado proteico-purificado de la tuberculina
(componente proteico del M. tuberculosis). Se inyecta de
forma intradérmica y se evalúa la induración y el eritema
que genera a nivel local a las 72 horas. Esta reacción es
producto de una hipersensibilidad retardada que se genera en los pacientes inmunocompetentes que han tenido
contacto con micobacterias. Si bien tiene poco valor para
detectar una infección activa debido a su escasa sensibilidad (con falsos negativos en inmunocomprometidos)
y especificidad (falsos positivos en infecciones por micobacterias no tuberculosas), una prueba mayor a 10 mm de
diámetro indica que el paciente ha tenido contacto con la
micobacteria y es un dato más a favor del diagnóstico de
TBC, principalmente cuando los estudios bacteriológicos
son negativos.
Con respecto a los hallazgos histopatológicos, el signo distintivo es la formación de granulomas tuberculoides.
Estos presentan un foco central con necrosis caseosa,
rodeado por una corona de células epitelioides y células
gigantes de Langerhans y en la periferia un infiltrado de
linfocitos-monocitos. Cabe destacar, que si bien éstos son
característicos de la TBC, también pueden encontrarse en
otras infecciones como micosis profundas, sífilis y lepra.
Además los hallazgos histológicos varían según el estado
inmunitario del huésped. Aquellos con inmunidad celular
indemne formarán granulomas con escasos o ausencia de
bacilos; mientras que cuanto mayor sea el compromiso inmunitario, menor será la tendencia a formar granulomas,
habrá mayor necrosis y cantidad de bacilos en los tejidos.
CHANCRO
TUBERCULOSO
TUBERCULOSIS
VERRUGOSA
ESCROFULODERMA
TUBERCULOSIS
ORIFICIAL
LUPUS
VULGAR
TUBERCULOSIS
AGUDA MILIAR
GOMA
TUBERCULOSO
DIAGNÓSTICO
Clínica (+
frecuente en
niños, no sensibilizados)
PPD inicialmente -, luego de
2-10 semanas
+.
Cultivo +/-
Clínica (por
inoculación
en persona
previamente
sensibilizada
inmunocompetente)
PPD +
Cultivo suelen
ser negativos
Clínica, hay un foco
contiguo de TBC
(por general ganglio
linfático o hueso o
después de vacuna
BCG)
PPD +/Cultivo suele ser +
Clínica, en
inmunodeprimido y/o con
TBC progresiva
de órganos
internos.
PPD +/Cultivo suele
ser +
Clínica,
inmunidad
moderada c/
gran sensibilidad a la
tuberculina
PPD +
Cultivos
suelen ser -
Clínica, en inmunodeprimidos
PPD suele ser –
Cultivo suele
ser +
Clínica, en inmunodeprimidos.
PPD suele serCultivo suele
ser +
HISTOLOGÍA
Aguda: Infiltrado neutrofílico
con necrosis.
Abundantes
bacilos.
Crónica:
granulomas tuberculoides con
desaparición de
bacilos
Hiperplasia
pseudoepiteliomatos.
Microabscesos
en dermis superior, granulomas
tuberculoides
esparcidos,
en ocasiones
bacilos
Necrosis caseosa
masiva con granulomas tuberculoides
en la periferia a
nivel de la dermis
profunda. Abundantes bacilos
Importante
infiltrado
inflamatorio
inespecífico,
necrosis, algunos granulomas
tuberculoides
en dermis
profunda
Granulomas
tuberculoides típicos
con infiltrado
inflamatorio
inespecífico.
No hay
bacilos
Infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares
(PMN) rodeado
de macrófagos,
abundante necrosis, abscesos.
Abundantes
bacilos
Necrosis masiva, abscesos.
Ausencia de
granulomas.
Abundantes
bacilos
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6. Respuesta correcta: b.
Las llamadas tuberculides corresponden a lesiones cutáneas con características similares a las verdaderas TC,
pero en las cuales no es posible demostrar la presencia
del M. tuberculosis, a pesar de que existe evidencia que
señala al bacilo de Koch como agente causal. Son consideradas como reacciones de hipersensibilidad cutánea
al bacilo que aparecen secundariamente a la diseminación
hematógena desde otro foco infeccioso, en individuos con
alta inmunidad celular contra el bacilo.
Tubercúlides papulonecróticas: es el tipo más frecuente.
Se observan pápulas o pústulas con distribución algo simétrica en las superficies extensoras de niños y adultos
jóvenes. Pueden tener necrosis central y suelen ser asintomáticas. Cursa en forma de erupciones cíclicas, aun bajo
tratamiento. Por lo general hay curación espontánea, a
menudo con la formación de cicatrices.
Liquen escrofuloso: poco común, consiste en pápulas
amarillo-amarronadas perifoliculares, asintomáticas, agrupadas en racimos, sobre todo en el tronco. Desaparecen
después de meses sin dejar cicatrices. Los niños con TBC
ganglionar o esquelética son afectados con mayor frecuencia.
Vasculitis nodular o eritema indurado de Bazin: es una
forma de paniculitis lobular con múltiples etiologías. El
término “eritema indurado de Bazin” se reserva para los
casos relacionados al M. tuberculosis, denominando “vasculitis nodular” a los casos restantes. Generalmente apa-
recen luego de la exposición al frío nódulos subcutáneos
en la cara posterolateral de ambas piernas, que pueden
involucionar espontáneamente o dar lugar a la creación de
úlceras profundas irregulares con bordes azulados. Las
mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia (80-90%
de los pacientes aproximadamente), con picos durante la
adolescencia y la menopausia.
Los pacientes con tuberculides se caracterizan por
presentar PPD fuertemente positiva, cultivos negativos, pudiendo la PCR ser positiva o negativa. A nivel
histológico, la tubercúlide papulonecrótica muestra áreas
de necrosis en forma de cuña en dermis superior y epidermis, infiltrado inflamatorio inespecífico y vasculitis leucocitoclástica; el liquen escrufuloso presenta granulomas
tuberculoides superficiales alrededor de los folículos pilosos. En ambas el cultivo es negativo pero la PCR suele
ser positiva. Además es importante descartar un foco de
TBC distante debido a que la primera suele asociarse a
TBC pulmonar o extrapulmonar mientras que la segunda a TBC crónica en ganglios linfáticos, hueso o pleura.
El eritema indurado de Bazin muestra a nivel histológico
una paniculitis lobulillar, pudiendo presentar además, necrosis de la grasa, granulomas tuberculoides y vasculitis
leucocitoclástica. El cultivo es negativo y la PCR puede
ser positiva o negativa.
7. Respuesta correcta: e.
Entre los diagnósticos diferenciales, se destacan:
Formas clínicas
Diagnósticos diferenciales
Chancro tuberculoso
Úlceras piógenas, sífilis primaria, tularemia, enfermedad por
arañazo de gato, esporotricosis, infección por M. marinum
Tuberculosis verrugosa
Verruga vulgar, cromoblastomicosis, blastomicosis, liquen
plano hipertrófico, sífilis terciaria
Lupus vulgar
Sarcoidosis, lupus eritematoso discoide, sífilis terciaria, lepra,
blastomicosis, leishmaniasis mucocutánea, carcinoma espinocelular
Escrofuloderma
Goma sifilítico, esporotricosis, actinomicosis, acné conglobata,
hidradenitis supurativa, osteomielitis crónica bacteriana, linfadenitis por M. avium
Tuberculosis orificial
Infecciones herpéticas, úlceras aftosas, carcinoma espinocelular,
chancro sifilítico
Tuberculosis aguda miliar
Varicela, exantemas virales por Coxsackie.
Goma tuberculoso
Gomas sifilíticos, hidradenitis supurativa, blastomicosis
Tuberculide papulonecrótica
PLEVA, vasculitis leucocitoclástica, prurigo, sífilis secundaria
Liquen escrufuloso
Liquen plano, liquen nítido, sífilis secundaria liquenoide, formas micropapulares de sarcoidosis, eccematide acromiante
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► Tuberculosis cutánea
8. Respuesta correcta: e.
El tratamiento de elección de la TC consiste en un esquema terapéutico múltiple y con una duración suficiente para
eliminar todos los organismos viables. Estos esquemas
presentan una alta tasa de curación, y evitan así la aparición de cepas resistentes y las recurrencias. Como la
mayoría de los pacientes con TC tienen afectación sistémica secundaria a la diseminación hematógena o linfática, el
tratamiento de la TC es el mismo que el esquema utilizado
en la TBC sistémica.
El tratamiento sistémico consiste en la fase inicial
intensiva o bactericida que comprende 4 drogas, por 2
meses y se basa en la rápida destrucción de los bacilos
y en la resolución de los síntomas. Excepcionalmente,
en casos paucibacilares podría utilizarse tratamiento con
tres fármacos en la fase inicial. Luego, la fase de mantenimiento o esterilización consiste en 2 drogas, por 16
semanas, esta fase eliminaría los organismos viables
restantes.
La respuesta clínica se obtiene alrededor de la semana
6, según los diferentes tipos. Por ejemplo el lupus vulgar
presenta una respuesta más rápida que el escrofuloderma.
La duración total del tratamiento de la TBC es de 6 meses, o al menos 2 a 3 meses después de la negativización
del cultivo o de la involución de las lesiones clínicas.
En los pacientes VIH+, el tratamiento se debe continuar
por lo menos 9 meses. Se considera que en los pacientes
con compromiso óseo o de SNC la duración se prolonga
a 12 meses. Y algunos autores consideran que las formas
localizadas podrían directamente tratarse por menos tiempo.
Los niños suelen tener una buena tolerancia a los fármacos. Su tratamiento debe ser igual que en los adultos
ajustando las dosis al peso. Tampoco debe modificarse
la pauta durante el embarazo o la lactancia; no obstante, debe evitarse la utilización de aminoglucósidos en
ambos casos.
Las drogas de 1° línea son isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol. Son drogas bactericidas, que
presentan buena absorción vía oral y eliminación en 24 horas.
Los medicamentos de 2° línea se utilizan principalmente en el tratamiento de los pacientes resistentes e incluyen:
estreptomicina (antes un agente de 1° línea), amikacina,
capreomicina, etionamida, cicloserina y ofloxacina, entre
otros. Estas drogas tienen menor grado de eficacia y un
mayor grado de intolerancia y toxicidad, por lo que sólo
son utilizados para los pacientes con TC resistente a los
agentes de 1° línea.
En algunas formas localizadas como el lupus vulgar,
el escrofuloderma, TBC verrugosa y el seudomicetoma
pueden emplearse como complemento del tratamiento
sistémico: la cirugía, criocirugía, electrocoagulación y radioterapia.
Si bien no se ha establecido como opción terapéutica,
las citocinas como la IL 2 y 12, el interferón gamma, y el factor estimulante de colonias de granulocitos –macrófagos,
ayudarían a acortar la duración del tratamiento y evitar la
resistencia. Así como la talidomida podría controlar la respuesta inflamatoria después del tratamiento multibacilar.
El cumplimiento del tratamiento es clave para obtener
mejores resultados. Un problema en esta enfermedad es
la falta de adherencia al mismo, los esquemas con monoterapia, las dosis subóptimas y la ingestión errática. Todos
estos factores aumentan la resistencia de las drogas, y
cronifican la enfermedad. Es por eso que existen dos enfoques estratégicos establecidos para abordar el problema de la resistencia a los medicamentos y para garantizar
cumplimiento del tratamiento: el tratamiento directamente
observado y los productos de combinación de drogas fija.
En relación a las tuberculides, el tratamiento está discutido. Algunos autores consideran que se debería realizar
el mismo tratamiento que en el resto de las formas de la
TC cutánea ya que evitaría las recaídas. Por otro lado, al
presentar baja carga de bacilos, si las resistencias primarias a fármacos de 1° línea son bajas, podrían ser adecuadas pautas de isoniazida y rifampicina. El tratamiento
con monoterapia con isoniazida, aunque eficaz en muchos
casos, no se recomienda por el riesgo de desarrollo de resistencias. En el eritema indurado de Bazin también se ha
utilizado corticoides, AINES, tetraciclinas con resultados
variables y yoduro de potasio con mayor respuesta.
Droga
Vía
2 MESES
Dosis diaria
4 MESES
2 o 3 veces por semana
Isoniazida
VO o IM
5 mg/kg, max 300 mg
15 mg/kg, max 900 mg
Rifampicina
VO
10 mg/kg, max 600 mg
10 mg/kg, max 600 mg
Pirazinamida
VO
20-25 mg/kg, max 1.5 g
Etambutol o
Estreptomicina
VO
VO o IM
15-20 mg/kg, max 1 g
Basado en American Thoracic Society, Infectious Disease Society of America y Centers for Disease Control and Prevention.
*Estreptomicina o Etambutol pueden interrumpirse si Mycobaterium es susceptible a R e I.
*Existen otros esquemas menos utilizados
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Vanina Lombardi y colaboradores
9. Respuesta correcta: a)V b)V c)V d)F e)F.
Durante el tratamiento se debe monitorear la toxicidad
de estos fármacos, principalmente en la primera fase. El
efecto adverso más frecuente es la intolerancia digestiva
que se puede presentar con cualquiera de los mismos.
Se deben solicitar exámenes de laboratorio basales tales
como hemograma, función hepática y renal antes de iniciar régimen terapéutico.
Otro efecto adverso frecuente es la hepatitis. La frecuencia y gravedad de la hepatototoxicidad aumentan en
presencia de factores de riesgo como el abuso de alcohol y otras drogas, hepatopatías, consumo de fármacos
hepatotóxicos y también con la edad, aunque las formas
graves pueden aparecer en cualquier edad y momento
del tratamiento. La toxicidad leve se presenta sin clínica y
con un aumento de las transaminasas inferior a 5 veces,
o de 3 veces la fosfatasa alcalina. No está indicado suprimir la medicación, pero si aumentar la frecuencia de los
controles clínicos y de los análisis para detectar precozmente un empeoramiento. Los parámetros suelen normalizarse sin modificar el tratamiento. La toxicidad grave se
presenta con clínica y obliga a suspender la medicación.
Los pacientes deben estar cuidadosamente educados
acerca de los signos y síntomas de la hepatitis inducida
por drogas y deben ser instruidos para discontinuar inmediatamente y consultar con su médico.
Para prevenir la neuropatía periférica producida por
isoniazida, es recomendable la administración profiláctica de suplementos de piridoxina (10-50mg/día) en
pacientes alcohólicos, desnutridos, embarazadas, diabé-
ticos, insuficiencia renal y en pacientes con coinfección
por el VIH.
Las reacciones cutáneas leves más frecuentes son
reacciones acneiformes, exantema o urticaria, sobre todo
durante el primer mes. Generalmente no precisan tratamiento o únicamente tratamiento tópico o con antihistamínicos y remiten a las pocas semanas. Raramente las
reacciones de hipersensibilidad generalizadas requieren
la retirada y sustitución temporal de los fármacos y la
toma de corticoides.
La hiperuricemia y artralgia puede ser causada por
pirazinamida y son generalmente tratados con antiinflamatorios; por otro lado, la artritis gotosa justificaría la
suspensión de pirazinamida.
Está descripto el desarrollo de trombocitopenia autoinmune secundaria a la rifampicina, neuritis óptica
secundaria a etambutol y alteraciones cocleares y vestibulares con el uso prolongado (mayor a 2 meses) de
estreptomicina.
Otra complicación es la aparición de fiebre persistente por los fármacos. Una vez excluidas otras causas,
debe determinarse el fármaco causante y sustituirlo. En
ocasiones puede ser necesario añadir temporalmente
pautas descendentes de corticoides.
La prevención de la TC puede ser proporcionada por
la vacuna BCG. Los pacientes vacunados presentan formas más localizadas. Kumar y col. demostraron que existía un porcentaje mayor de individuos no vacunados en
las formas de TBC diseminadas (80.3%) respecto a las
formas localizadas (65.5%).
Efectos adversos leves
Efectos adversos severos
Isoniazida
Reacciones cutáneas
Polineuropatía periférica
Rash severo por hipersensibilidad +
Hepatitis
Psicosis y convulsiones
Rifampicina
Intolerancia gastrointestinal
Reacciones cutáneas
Color anaranjado/rojo de la orina
Síndrome seudogripal
Rash severo por hipersensibilidad (+)
Hepatitis
Anemia
Trombocitopenia
Deterioro de la función renal
Pirazinamida
Reacciones cutáneas
Hiperuricemiaà artralgias
Fotosensibilidad
Artritis gotosa
Hepatitis
Rash severo por hipersensibilidad (+)
Etambutol
Reacciones cutáneas
Rash severo por hipersensibilidad (+)
Neuritis óptica
Estreptomicina
Reacciones cutáneas
Dolor en el sitio de inyección
Rash severo por hipersensibilidad (++)
Deterioro de la audición, zumbidos en el oído y mareos como
resultado de los daños del
octavo nervio craneal
Deterioro de la función renal
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Forum de residentes
► Tuberculosis cutánea
CONCLUSIONES
• La TC representa menos del 5% de las formas extrapulmonares de TBC.
• La infección estará determinada por la vía de inoculación (endógena o exógena), la virulencia de la cepa infectante, el estado de
sensibilización previa del huésped y el grado de inmunidad del mismo.
• Presenta diversas manifestaciones clínicas: infecciones exógenas: chancro tuberculosos, TBC verrucosa, pseudomicetoma. Infecciones endógenas: lupus vulgar, escrofuloderma, TBC orificial y TBC miliar.
• El escrofuloderma es el más frecuente en nuestro medio. Se localiza en región cervical y comienza como un nódulo profundo y firme que supura, se ulcera y forma fístulas. Las lesiones resuelven dejando cicatrices queloides o retraídas con comedones.
•
Los criterios diagnósticos absolutos son: 1- un cultivo positivo para M. tuberculosis 2-una prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) positiva para M. tuberculosis. Los relativos incluyen 1- historia clínica y examen físico compatible. 2- tuberculosis activa demostrada en otros órganos 3-reacción positiva a la tuberculina (PPD) 4- histología compatible 7-BAAR en la lesión cutánea 8- respuesta favorable al tratamiento antituberculoso.
• El tratamiento sistémico consiste en la fase inicial con 4 drogas (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), por 2 meses y luego 2 drogas (isoniazida y rifampicina) por 4 meses.
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