Download Tuberculosis en el embarazo

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 140-144
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Tuberculosis en el embarazo
Jorge Hiriart Ba, Jorge Varas Cb, Julio Jiménez Ga
RESUMEN
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3
de la población en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo
responsable de 1,6 millones de muertes para el año 2002, con un aumento de nuevos casos en
relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la
adolescencia tardía y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a
mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la
mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad.
La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnóstico
de tuberculosis pulmonar es difícil debido a que se tiende a posponer la radiografía de tórax,
además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en
estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en
el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los
potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento
durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre
como en el neonato. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un
diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y
adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno.
Palabr as Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.
SUMMARY
Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by
Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new
cases in relation to patients with HIV/AIDS.
The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the
reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a
similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a
similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the
one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact
that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have
showed a less showy presentation of symptoms in these patients.
There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved
bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the
potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is
capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn.
That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis,
since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal
prediction is very good.
Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.
a
Interno 7º Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
Correspondencia: [email protected]
b
140
TUBERCULOSIS
INTRODUCCIÓN
L
a tuberculosis (TBC) comprende un problema de
salud mundial, correspondiendo a la segunda causa
de muerte por enfermedades infecciosas en todo el
mundo, con alrededor de 8-9 millones de casos nuevos
para el año 20001. Se estima que alrededor de 1/3 de la
población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6 millones
de muertes para el año 20022. En nuestro país se observó
un descenso sostenido de casos entre los años 19902000, lo cual no se mantuvo en los años 2001-2002,
donde se vio un estancamiento en el número de casos
nuevos, con una incidencia de 20/100.0003, sin embargo,
Chile corresponde a uno de los países de América Latina
con menor incidencia de TBC2. Otro punto importante de
mencionar es el aumento de nuevos casos en relación a
pacientes portadores de VIH/SIDA, los cuales dan cuenta
en forma importante del aumento de la TBC en el mundo1.
La edad de mayor incidencia de tuberculosis se
encuentra en la adolescencia tardía y principios de la
adultez, siendo la edad entre 25-34 años la de mayor
incidencia en la mujer, es decir, justo en la edad
reproductiva4.
Hasta principios del siglo XX se creía que la
mujer embarazada tenía un riesgo aumentado de
contraer tuberculosis, además de considerar al embarazo como un factor deletéreo para la evolución de
la enfermedad, llegándose incluso a recomendar el
aborto. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios
demostraron una incidencia similar de tuberculosis
en la mujer embarazada en relación a la población
general y una evolución similar de la enfermedad5,6.
TRANSMISIÓN
EN EL EMBARAZO
usualmente es asintomática. Después de 4 semanas,
la respuesta del huésped en el sitio de la lesión
primaria da origen a las lesiones granulomatosas. En
los pacientes que tienen la enfermedad activa se
produce un daño progresivo y la lesión va creciendo,
lo cual se ve en los primeros dos años de infección7.
Los pacientes que tienen la enfermedad latente
pueden sufrir una reactivación de la enfermedad, lo
cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria4.
FACTORES
Y GRUPOS DE RIESGO
Existen ciertas condiciones sociales y de forma de vida
que se asocian a un mayor riesgo de contraer tuberculosis, al igual que existe factores de riesgo asociados a
una mayor frecuencia de la enfermedad activa7.
Grupos de mayor riesgo de contraer la enfermedad:
- Inmigrantes de áreas endémicas
- Personas viviendo en condiciones de hacinamiento
- Personas en situación de extrema pobreza
- Trabajadores de la salud
- Prisioneros en cárceles
- Drogadictos
Grupos de mayor riesgo de enfermedad activa:
- Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo
portadores de VIH/SIDA
- Población infantil
- Pacientes con diabetes mellitus
- Pacientes con hemofilia
- Pacientes con enfermedad renal crónica
- Pacientes con neoplasias malignas
- Pacientes portadores de silicosis
DE LA INFECCIÓN
SIGNOS
La tuberculosis en la embarazada se transmite e
infecta de la misma manera que en la población no
embarazada, siendo la forma más común la transmisión de persona a persona mediante las gotitas de
Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea, a través de la tos o estornudo7,8.
Usualmente, después de 2-12 semanas de la
infección inicial con M. tuberculosis, la respuesta
inmune limita la multiplicación del bacilo y los test
inmunológicos se vuelven positivos. Algunos bacilos
pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos años, condición conocida como infección latente. Estos pacientes no transmiten la infección8.
Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvéolos
el 10% de ellas. Se activan los macrófagos alveolares,
los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si
los bacilos se multiplican rápidamente producen lisis
de los macrófagos. Esta fase de la enfermedad
Y SÍNTOMAS
La presentación clínica de la tuberculosis en la
paciente embarazada es similar a la no gestante,
pudiendo incluir fiebre, sudoración nocturna, tos,
hemoptisis, pérdida de peso, anorexia, decaimiento
general y cansancio7,9-11. Al examen físico se puede
encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con
estertores y roncus al examen pulmonar. Rara vez
presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7.
Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una
forma asintomática de la enfermedad5, al igual que
los pacientes con infección latente8.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en
la embarazada debido a que se tiende a posponer la
141
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 140-144
radiografía de tórax, además que algunos estudios
han mostrado una presentación menos llamativa de
los síntomas en la mujer embarazada5.
Para el diagnóstico es importante la historia, examen físico, radiografía de tórax, test de tuberculina, así
como la baciloscopía de expectoración y el cultivo de
secreción para Mycobacterium tuberculosis11.
Usualmente los pacientes presentan tos productiva, por lo cual se puede obtener el esputo para la
realización de baciloscopías y cultivo. Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar
solución salina inhalada para la producción y obtención del esputo. En último caso se puede utilizar
aspirado de contenido gástrico o fibrobroncoscopía
para la obtención de la muestra. El cultivo demora 2 o
más semanas en obtener el crecimiento del bacilo11.
Radiografía de tórax: Los hallazgos clásicos corresponden a infiltrado o cavitación en la zona apical de los
lóbulos superiores, aunque puede ser normal, presentar nódulos, infiltrado en forma difusa, neumatocele,
derrame pleural, atelectasias o adenopatías mediastínicas. En pacientes asintomáticas se debe postergar su
realización hasta las 12 semanas de gestación, pero si
presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizar
independiente de la edad gestacional7,11.
Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza
mediante la administración intradérmica del derivado
proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12
semanas después de la infección, además de ser el
único examen que puede detectar la infección por
Mycobacterium tuberculosis en personas asintomáticas7. Ha sido recomendado en Estados Unidos para
la detección de tuberculosis latente en los grupos de
alto riesgo. Ha mostrado ser segura, además de no
verse afectado el examen en el embarazo. Se utilizan
0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una
zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 510 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Un
resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses5,12.
Criterios de positividad para la prueba de tuberculina7:
Induración de 5 mm o mayor:
- Persona infectada con VIH
- Contacto reciente de persona con tuberculosis
- Hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis
Induración de 10 mm o mayor:
- Inmigrante de área endémica de tuberculosis
- Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa
- Trabajadores de la salud
- Usuarios de drogas endovenosas
Induración de 15 mm o mayor:
- Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa
142
TRATAMIENTO
El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo
dependerá del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa), además del perfil de
resistencia a las drogas en las distintas áreas7.
En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las pacientes
menores de 35 años que tengan una radiografía de
tórax limpia con a) reacción de tuberculina mayor a
15 mm sin tratamiento previo, b) mayor a 10 mm si
proviene de una zona endémica de tuberculosis o c)
mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto
reciente12,13.
El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es
similar a la paciente no embarazada. En general el
tratamiento se realiza con un régimen de múltiples
drogas, por un período que va de 6 a 9 meses, con
isoniazida, rifampicina pirazinamida y etambutol.
Estas son las drogas consideradas de primera línea7,11,12.
• Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses
5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300 mg/día).
• Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses
600 mg/día vía oral o endovenoso una vez al día.
(máximo 600 mg/día).
• Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses
15 mg/kg/día. Alternativamente, puede utilizarse
un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por
semana o 25-30 mg/kg/día tres veces por semana.
• Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses
15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) una vez al
día.
Isoniazida: Cruza la placenta, obteniéndose niveles
sanguíneos similares tanto en la madre como en el
feto. Estudios en animales no han mostrado un
aumento significativo de retardo en el crecimiento
fetal ni mayor incidencia de malformaciones. Puede
tener un efecto desmielinizante en el feto, lo cual
puede ser bloqueado mediante la administración
conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/
día5,11,12.
El principal efecto adverso de esta droga es la
hepatitis, por lo cual se recomienda un seguimiento
con pruebas hepáticas durante el tratamiento12.
Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales
como en mujeres embarazadas (incluyendo gestantes
del primer trimestre) no han mostrado aumento en la
incidencia de anomalías fetales, aunque un estudio
mostró una incidencia de 4,4% de malformaciones
en ratas, mayor a lo encontrado en otras publicaciones5,11.
TUBERCULOSIS
Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos reportes de teratogenicidad en animales expuestos. Un
estudio mostró una incidencia de 2,2% de malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento durante la gestación (la mitad de las gestantes
lo recibió en el primer trimestre)5,11.
Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que
hay estudios contradictorios en el potencial efecto
teratogénico de esta droga, sin embargo, la mayoría
de los autores recomienda su uso para tratar la
tuberculosis durante la gestación5,11.
Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente
incluyen el ácido para-aminosalicilico, Ethionamida,
cycloserina. Estas drogas son efectivas en el tratamiento de la tuberculosis, pero no deben ser usadas
en la paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto11.
Estreptomicina, kanamicina, amikacina y capreomicina no se recomiendan en el embarazo por
su potencial efecto ototóxico en el feto5,12.
Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida, el cual ha mostrado efectos
teratogénicos en el sistema nervioso central, sistema
esquelético y retardo en el crecimiento en ratas
estudiadas5.
A pesar de los potenciales efectos en el feto de
algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el
tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir
el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la
madre como en el neonato14.
Las drogas antituberculosas de primera línea
llegan al lactante a través de la leche materna en
proporción variable, pero pueden ser administradas
a la madre en forma segura, sin efectos deletéreos
para el recién nacido5.
Debido al aumento en la resistencia a las drogas
antituberculosas de primera línea, se han empleado
esquemas de segunda línea en los pacientes con
bacilos multirresistentes, con buenos resultados de
tratamiento. Sin embargo, no existe seguridad en el
efecto que estas drogas pueden tener en el feto, por
lo cual debido al potencial efecto teratogénico
algunos autores recomiendan el término del embarazo en las pacientes que requieren estas drogas de
segunda línea15.
RESULTADO
PERINATAL
Existen varios estudios que muestran una incidencia
aumentada de patologías en el embarazo y mal
resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5.
Se ha visto un aumento en la incidencia de
abortos y pre-eclampsia16, además de un aumento
EN EL EMBARAZO
en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis
veces mayor), prematuridad, retardo del crecimiento
intrauterino y test de Apgar bajo17,18.
Estas patologías fueron más frecuentes cuando el
diagnóstico fue tardío en el embarazo, el tratamiento
fue irregular o incompleto y cuando las lesiones
pulmonares eran avanzadas, además de la localización cuando la tuberculosis era extrapulmonar5,17,18.
Un estudio mostró una mortalidad neonatal del
18,7% cuando el diagnóstico y tratamiento se realizó
tardío en el embarazo (segundo y tercer trimestre),
mientras que el resultado perinatal fue similar a las
embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue
realizado en el primer trimestre5,17,19.
TUBERCULOSIS
CONGÉNITA
La tuberculosis congénita es poco frecuente, siendo
más frecuente la tuberculosis neonatal. Es aún más
raro si la madre ha recibido un tratamiento antituberculoso efectivo durante el embarazo7.
Solo se han reportado 300 casos, la mayoría
secundario a tuberculosis endometrial y miliar con
una mortalidad neonatal que llega a 46%5,7.
Se puede transmitir al feto a través de la placenta,
vena umbilical (complejo primario en el hígado) y
líquido amniótico (múltiples focos primarios en
pulmón e intestino)7,16.
La presentación clínica más frecuente corresponde
a distress respiratorio, fiebre, hepato-esplenomegalia,
alimentación deficiente, letargia y adenopatías5,7,20.
Los criterios diagnósticos incluyen las lesiones
tuberculosas más uno de los siguientes: a) lesiones
en la primera semana de vida b) complejo primario
hepático c) TBC documentada en placenta o endometrio d) exclusión de infección tuberculosa adquirida en periodo postnatal5,16,20.
El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente, al igual que las lesiones clásicas en la
radiografía de tórax, lo cual hace muy importante un
alto nivel de sospecha5,7.
TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo
órganos del cuerpo, siendo el lugar más frecuente el
pulmón. Sin embargo, aunque menos común, la TBC
extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre
todo por su asociación con la infección por VIH21.
Los linfonodos, seguidos por la pleura son los
sitios de ubicación extrapulmonar más frecuente,
aunque potencialmente cualquier órgano puede verse afectado22.
143
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (2): 140-144
La tuberculosis pulmonar se asocia en 3-4% con
TBC genitourinaria, siendo rara la tuberculosis genital primaria en la mujer. Más frecuente es la diseminación hematógena o linfática del bacilo al aparato
genital22.
La TBC genital femenina comienza en el endosalpinx y se puede extender al peritoneo, endometrio,
ovarios, cervix y vagina. Constituye una causa importante de infertilidad, pudiendo presentar, dolor abdominal y pelviano crónico, alteraciones menstruales y
sangramiento genital anormal. La respuesta a la
terapia antituberculosa es excelente, requiriendo
cirugía solo en los casos de grandes abscesos tuboováricos11,21-23.
REFERENCIAS
1. FRIEDEN, T. Tuberculosis. Lancet 2003; 362: 887-899.
2. OPS. Situación epidemiológica de la tuberculosis.
Región de las Américas, 2004.
3. ZÚÑIGA G., MANUEL. Situación de la tuberculosis en
Chile-2002 y su posible evolución. Rev. Chil. Enferm. Respir., 2003, vol.19, no.3, p.179-191.
4. BRAUNWALD E, FAUCI AS, KASPER DL, ET AL. Harrison’s
principles of internal medicine. 16th edition. New
York7 McGraw-Hill; 2005.
5. P ORMEROD. Respiratory diseases in pregnancy •3:
Tuberculosis in pregnancy and the puerperium.
Thorax, Jun 2001; 56: 494 - 499.
6. ESPINAL MA, REINGOLD AL, LAVANDERA M. Effect of
pregnancy on the risk of developing active tuberculosis. J Infect Dis. 1996 Feb;173(2):488-91
7. LAIBL VR, SHEFFIELD JS. Tuberculosis in Pregnancy.
Clinics in Perinatology. September 2005, Vol. 32,
Issue 3, Pages 739-747.
8. PAUL A. JENSEN, PHD, LAUREN A. LAMBERT, MPH, MICHAEL
F. IADEMARCO, MD, RENEE RIDZON, MD. Guidelines for
Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. CDC, December 30, 2005 / 54(RR17);1-141
9. IAN A CAMPBELL AND OUMOU BAH-SOW. Pulmonary
tuberculosis: diagnosis and treatment. BMJ, May
2006; 332: 1194 - 1197.
10. GOOD JT, ISEMAN MD, DAVIDSON PT, ET AL. Tuberculosis
in association with pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1981;140:492-498.
11. MILLER, K. SCOTT MD, FACP, FCCP; MILLER, JOSEPH M. JR
MD, FACOG. Tuberculosis in Pregnancy:Interactions,
Diagnosis, and Management. Clin Obstet Gynecol.
Volume 39(1), March 1996, pp 120-142
12. BOTHAMLEY G. Drug treatment for tuberculosis during
pregnancy: safety considerations. Drug Saf. 2001;
24(7):553-65.
144
CONCLUSIÓN
A pesar que la incidencia de TBC en el embarazo
es similar a la población general, es importante
estar alerta, ya que en el último tiempo se ha
visto un aumento de la infección en todo el
mundo, en especial por su relación con el VIH/
SIDA, no quedando exenta la embarazada del
problema. Por esta razón es importante tener un
alto nivel de sospecha para realizar un diagnóstico precoz en la mujer gestante, ya que si la
enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y
adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es
muy bueno.
13. JB BASS JR, LS FARER, PC HOPEWELL, R O’BRIEN, RF JACOBS,
F RUBEN, DE SNIDER JR AND G THORNTON . Treatment of
tuberculosis and tuberculosis infection in adults and
children. American Thoracic Society and The Centers
for Disease Control and Prevention. Am. J. Respir.
Crit. Care Med., Vol 149, No. 5, May 1994, 1359-1374.
14. FIGUEROA-DAMIAN R, ARREDONDO-GARCIA JL. Pregnancy
and tuberculosis: influence of treatment on perinatal
outcome. Am J Perinatol. 1998 May;15(5):303-6.
15. SHIN S, GUERRA D, RICH M, SEUNG KJ, MUKHERJEE J,
JOSEPH K, HURTADO R, ALCANTARA F, BAYONA J, BONILLA C,
FARMER P, FURIN J. Treatment of multidrug-resistant
tuberculosis during pregnancy: a report of 7 cases.
Clin Infect Dis. 2003 Apr 15;36(8):996-1003. Epub
2003 Apr
16. BJERKEDAL T, BAHNA SL, LEHMANN EH. Course and
outcome of pregnancy in women with pulmonary
tuberculosis. Scand J Respir Dis. 1975;56(5):245-50.
17. FIGUEROA-DAMIAN R, ARREDONDO-GARCIA JL. Neonatal
Outcome of Children Born to Women with Tuberculosis. Archives of Medical Research 32 (2001) 66–69.
18. , VASISHTA K, SAHA SC, GHOSH K. Obstetrical outcomes
among women with extrapulmonary tuberculosis. N
Engl J Med. 1999 Aug 26;341(9):645-9.
19. FIGUEROA-DAMIAN R, ARREDONDO-GARCIA JL. Pregnancy
and tuberculosis: influence of treatment on perinatal
outcome. Am J Perinatol. 1998 May;15(5):303-6.
20. Chrysanthi L. Skevaki; Dimitrios A. Kafetzis. Tuberculosis in Neonates and Infants. Pediatric Drugs,
2005, Vol. 7 Issue 4, p219, 16p
21. GOLDEN MP, VIKRAM HR. Extrapulmonary tuberculosis:
an overview. Am Fam Physician. 2005 Nov
1;72(9):1761-8.
22. SHARMA SK, MOHAN A. Extrapulmonary tuberculosis.
Indian J Med Res. 2004 Oct;120(4):316-53.
23. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis.
MMWR Recomm Rep 2003; 52:1-77.