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Plan de seguro médico para estudiantes de Santa Monica University:
National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA.
Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/25/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o los
términos de la póliza en www.4studenthealth.com/smc o llamando al 1-800-537-1777.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
$100 individual (exento en el centro
de salud para estudiantes/reducido a
$25 si el centro de salud para
estudiantes lo deriva). No se aplica a
cuidados preventivos ni a
medicamentos recetados.
Debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este
plan comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Consulte su póliza
o el documento del plan para ver cuándo comienza el deducible (por lo general,
pero no siempre, el 1.º de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página
2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el
deducible.
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
No.
¿Hay un límite para los
gastos de bolsillo?
¿Qué no está incluido en el
límite de gastos de bolsillo?
No debe pagar los deducibles para servicios específicos, pero consulte el
cuadro que comienza en la página 2 para consultar otros costos para los servicios
que cubre este plan.
Sí. $5,000 individual/$12,700 familiar El límite de gastos de bolsillo es lo que podría pagar durante un período de
cobertura (por lo general un año) para su participación en los costos de servicios
cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica.
Primas, cargos facturados de saldo,
atención médica que este plan no
cubre.
Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de
bolsillo.
¿Hay un límite anual general No.
para lo que paga el plan?
En el cuadro que comienza en la página 2 se describen los límites en cuanto a lo
que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio.
¿Tiene este plan una red de
proveedores?
Sí. Para consultar una lista de los
proveedores preferidos, visite
www.myfirsthealth.com o llame al 1800-226-5116.
Si utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este
plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en
cuenta que es posible que su médico u hospital dentro de la red utilice un
proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término
dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de su
red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo paga este
plan los diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito un referido para
ver a un especialista?
Sí, solo para estudiantes, se requiere
un referido del centro de salud para
Este plan pagará parte o la totalidad de los costos por consultar a un
especialista por los servicios cubiertos, pero solo si cuenta con el permiso del
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777 o visite www.4studenthealth.com/smc.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
S30828NUFIC-CA (SMC)
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National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA.
Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/25/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
estudiantes antes de que los
beneficios sean pagaderos.
¿Hay algún servicio(s) que el Sí.
plan no cubra?
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
plan antes de consultar al especialista.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se encuentran enumerados en la
página 5. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información
adicional sobre servicios no incluidos.
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777 o visite www.4studenthealth.com/smc.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
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Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/25/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
 Copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de
recibirlos.
 Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa
cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted no ha pagado el deducible.
 El monto que el plan paga por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más
que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la
noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de
facturación).
 Este plan puede animarlo a que use proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos y coseguro más bajos.
Eventos
médicos comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor médico
Los servicios que
podría necesitar
Consulta con su médico
principal para tratar una
herida o enfermedad
Consulta con un
especialista
Consulta con otro
proveedor de la salud
Servicios
preventivos/evaluaciones
/vacunas
Sus costos
si usted usa
un
Sus costos si usted
Proveedor
usa un
del centro
Proveedor dentro de
de salud
la red
para
estudiantes
Sin cargo
Coseguro del 0 %
después de un copago de
$25 por visita
Sin cargo
Coseguro del 0 %
después de un copago de
$25 por visita
Sin cargo
Coseguro del 0 %
después de un copago de
$25 por visita
Sin cargo
Sin cargo
Sus costos si usted
Limitaciones y
usa un
Proveedor fuera de la excepciones
red
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 30 % sujeto
a deducibles y copagos
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777 o visite www.4studenthealth.com/smc.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
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Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/25/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos comunes
Si tiene que hacerse
un examen
Si necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o condición
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos
recetados visite
www.4studenthealth.
com/smc
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Sus costos
si usted usa
un
Sus costos si usted
Proveedor
usa un
del centro
Proveedor dentro de
de salud
la red
para
estudiantes
Sin cargo
Coseguro del 0 %.
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Sin cobertura
Coseguro del 0 %.
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del
50 %.
Coseguro del 50 %.
Coseguro del 50 %.
Medicamentos de marca
preferidos
Coseguro del
50 %.
Coseguro del 50 %.
Coseguro del 50 %.
Medicamentos de marca
no preferidos
Coseguro del
50 %.
Coseguro del 50 %.
Coseguro del 50 %.
Medicamentos
especializados
Coseguro del
50 %.
Coseguro del 50 %.
Coseguro del 50 %.
Arancel del centro (centro
de cirugía ambulatoria)
Tarifa del
médico/cirujano
Sin cobertura
Coseguro del 0 %.
Coseguro del 30 %.
Limitado a un suministro
de 30 días durante un
período de 20 días
Limitado a un suministro
de 30 días durante un
período de 20 días
Limitado a un suministro
de 30 días durante un
período de 20 días
Limitado a un suministro
de 30 días durante un
período de 20 días
--Ninguno--
Sin cobertura
Coseguro del 0 %.
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Los servicios que
podría necesitar
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de
sangre)
Imágenes (CT/PET scan,
MRI)
Medicamentos genéricos
Sus costos si usted
Limitaciones y
usa un
Proveedor fuera de la excepciones
red
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777 o visite www.4studenthealth.com/smc.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
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Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/25/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos comunes
Sus costos
si usted usa
un
Sus costos si usted
Proveedor
usa un
del centro
Proveedor dentro de
de salud
la red
para
estudiantes
Sin cobertura
Coseguro del 0 %
después de un copago de
$50 por visita
Coseguro del 0 % después
de un copago de $50 por
visita
Traslado médico de
emergencia
Cuidado urgente
Sin cobertura
Coseguro del 0 %.
Coseguro del 0 %.
Sin cobertura
Arancel del hospital
(habitación)
Sin cobertura
Tarifa del
médico/cirujano
Sin cobertura
Coseguro del 0 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 0 %
después de un copago de
$75 por año de póliza
Coseguro del 0 %.
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$75 por año de póliza
Coseguro del 30 %.
Los servicios que
podría necesitar
Servicios de la sala de
emergencias
Si necesita atención
inmediata
Si lo admiten al
hospital
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Sus costos si usted
Limitaciones y
usa un
Proveedor fuera de la excepciones
red
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777 o visite www.4studenthealth.com/smc.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
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El copago no se aplica si
usted es ingresado al
hospital como paciente
hospitalizado.
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Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/25/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos comunes
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Si está embarazada
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Sus costos
si usted usa
un
Sus costos si usted
Los servicios que
Proveedor
usa un
del centro
Proveedor dentro de
podría necesitar
de salud
la red
para
estudiantes
Servicios ambulatorios de Sin cargo
Coseguro del 0 %
salud mental y de la
después de un copago de
conducta
$25 por visita
Servicios de salud mental
Sin cobertura
Coseguro del 0 %
y de la conducta para
después de un copago de
pacientes internados
$75 por año de póliza
Tratamiento ambulatorio
Sin cargo
Coseguro del 0 %
para el abuso de sustancias
después de un copago de
$25 por visita
Tratamiento para el abuso Sin cobertura
Coseguro del 0 %
de sustancias para
después de un copago de
pacientes internados
$75 por año de póliza
Cuidados prenatales y
Sin cobertura
Sin cargo
post parto
Parto y todos los servicios Sin cobertura
Coseguro del 0 %
de internación
después de un copago de
$75 por año de póliza
Sus costos si usted
Limitaciones y
usa un
Proveedor fuera de la excepciones
red
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$75 por año de póliza
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$75 por año de póliza
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$75 por año de póliza
--Ninguno--
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Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
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--Ninguno---Ninguno---Ninguno---Ninguno--
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Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/25/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos comunes
Los servicios que
podría necesitar
Cuidado de la salud en el
hogar
Servicios de rehabilitación
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Sus costos
si usted usa
un
Sus costos si usted
Proveedor
usa un
del centro
Proveedor dentro de
de salud
la red
para
estudiantes
Sin cobertura
Coseguro del 0 %.
Sin cargo
Servicios de recuperación
de las habilidades
Sin cargo
Cuidado de enfermería
especializado
Sin cobertura
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Examen de la vista
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Anteojos
Sin cobertura
Consulta dental
Sin cobertura
Sus costos si usted
Limitaciones y
usa un
Proveedor fuera de la excepciones
red
Coseguro del 30 %.
--Ninguno--
Coseguro del 0 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 0 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 0 %
después de un copago de
$25 por internación
Coseguro del 0 %.
Coseguro del 0 %.
Coseguro del 0 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 40 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 30 %
después de un copago de
$25 por internación
Coseguro del 30 %.
Coseguro del 30 %.
Coseguro del 0 % después
de un copago de $25 por
visita
Coseguro del 40 %
después de un copago de
$25 por visita
--Ninguno--
Coseguro del 0 %
después de un copago de
$25 por visita
Coseguro del 0 % después
de un copago de $25 por
visita
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777 o visite www.4studenthealth.com/smc.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
S30828NUFIC-CA (SMC)
--Ninguno---Ninguno---Ninguno---Ninguno-Limitado a 1 examen por
año de póliza
Limitado a 1 par
(lentes/marcos o lentes
de contacto en lugar de
lentes y marcos) por año
de póliza
Limitado a 2 controles
por año de póliza
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National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA.
Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/25/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios excluidos).

Cirugía cosmética

Cuidado dental (adultos)

Atención a largo plazo

Cuidados de rutina de los pies

Tratamiento para la infertilidad
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios).

Acupuntura

Cirugía bariátrica

Atención quiropráctica

Audífonos

Atención que no es de emergencia cuando viaja fuera
de los EE. UU.

Personal de enfermería particular

Atención de rutina de la vista (adultos) 
Programas para bajar de peso
Su derecho para continuar con la cobertura:
Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico siempre que pague su prima. Sin
embargo, hay excepciones como las siguientes:
• Si comete fraude.
• Si la aseguradora deja de brindar servicios en el Estado.
• Si se muda fuera del área de cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con la aseguradora llamando al 800-537-1777. También puede
comunicarse con el departamento de seguro de su estado llamando al 1-800-927-4357.
 Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Personal Insurance Administrators, Inc., P.O. Box 6040, Agoura Hills, CA 91376-6040.
También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado, la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados del
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777 o visite www.4studenthealth.com/smc.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
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National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA.
Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/25/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Departamento de Trabajo de los EE. UU. llamando al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los EE. UU. llamando al 1-877-267-2323 x 61565 o en www.cciio.cms.gov.
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser
“cobertura esencial mínima”. Este plan o esta póliza ofrece cobertura mínima esencial.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es
60 % (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona.
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.–––––––––––––––––––
–––
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777 o visite www.4studenthealth.com/smc.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
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National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA.
Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/25/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este
plan los servicios médicos en situaciones
distintas. Úselos para tener una idea general de
cuánta cobertura económica podría obtener el
paciente del ejemplo de los distintos planes.
Ésta no
es una
herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios serán distintos a
los mencionados en los
ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Nacimiento
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(control rutinario de
la enfermedad)
 El proveedor cobra: $7,540
 El plan paga $6,730
 El paciente paga $810
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Recetas
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
 El proveedor cobra: $5,400
 El plan paga $3,520
 El paciente paga $1,880
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$100
$500
$10
$200
$810
Ejemplos de los costos:
Recetas
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$100
$300
$1,400
$80
$1,880
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777 o visite www.4studenthealth.com/smc.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
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S30828NUFIC-CA (SMC)
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
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Plan de seguro médico para estudiantes de Santa Monica University:
National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA.
Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/25/2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales que
proporciona el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EE. UU. y que
no son específicos para una zona
geográfica o un plan de salud en
particular.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento de la
condición mencionada en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo
de cobertura le ayuda a ver cómo se suman los
deducibles, los copagos y el coseguro.
También le ayudan a ver cuáles son los gastos
que tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar el ejemplo para estimar el
costo de una condición real. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales variarán según los servicios
que reciba, los precios que cobren sus
proveedores y el reembolso que autorice
su plan de salud.
Preguntas: Llame al 1-800-537-1777 o visite www.4studenthealth.com/smc.
Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario
en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia.
S30828NUFIC-CA (SMC)
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos de bolsillo.
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