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Plan de seguro médico para estudiantes de University of La Verne: National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/23/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o los términos de la póliza en www.4studenthealth.com/ulv o llamando al 1-800-537-1777. Preguntas importantes ¿Qué es el deducible general? Respuestas ¿Por qué es importante? Después de pagar los primeros $500 en beneficios, $250 dentro de la red/$250 fuera de la red. No se aplica a los servicios prestados en el centro de salud para estudiantes ni a cuidados preventivos dentro de la red. Debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Consulte su póliza o el documento del plan para ver cuándo comienza el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1.º de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el deducible. No debe pagar los deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para consultar otros costos para los servicios que cubre este plan. ¿Hay otros No. deducibles para servicios específicos? ¿Hay un límite para los gastos de bolsillo? Sí $6,350 dentro de la red y $6,350 fuera de la red. El límite de gastos de bolsillo es lo que podría pagar durante un período de cobertura (por lo general un año) para su participación en los costos de servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica. ¿Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo? Primas, cargos facturados de saldo, atención médica que este plan no cubre. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de bolsillo. ¿Hay un límite anual general para lo que paga el plan? No. En el cuadro que comienza en la página 2 se describen los límites en cuanto a lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio. ¿Tiene este plan una red de proveedores? Sí. Para consultar una lista de los proveedores dentro de la red, visite www.4studenthealth.com/ulv o llame al 1-800- Si utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es posible que su médico u hospital dentro de la red utilice un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de su red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo paga este plan los diferentes tipos de proveedores. 537-1777. Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/ulv. Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia. S30828NUFIC-CA (ULV) 1 de 8 Plan de seguro médico para estudiantes de University of La Verne: National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/23/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO ¿Necesito un referido para ver a un especialista? Sí, se requiere un referido del centro de salud para estudiantes antes de que los beneficios sean pagaderos. Este plan pagará parte o la totalidad de los costos por consultar a un especialista por los servicios cubiertos, pero solo si cuenta con el permiso del plan antes de consultar al especialista. ¿Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Sí. Algunos de los servicios que este plan no cubre se encuentran enumerados en la página 5. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información adicional sobre servicios no incluidos. Copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo $20) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted no ha pagado el deducible. El monto que el plan paga por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de facturación). Este plan puede animarlo a que use proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos y coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Sus costos si usted usa un Los servicios que podría Proveedor necesitar dentro de la red Consulta con su médico principal Coseguro del para tratar una herida o 30 %. enfermedad Coseguro del Consulta con un especialista 30 %. Consulta con otro proveedor de Coseguro del la salud 30 %. Sus costos si usted usa un Limitaciones y excepciones Proveedor fuera de la red Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/ulv. Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia. S30828NUFIC-CA (ULV) 2 de 8 Plan de seguro médico para estudiantes de University of La Verne: National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/23/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Servicios preventivos/evaluaciones/ vacunas Si tiene que hacerse un examen Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) Medicamentos genéricos Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Para más información sobre la cobertura de medicamentos recetados visite Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos www.4studenthealth.com/ulv. Medicamentos especializados Si le hacen una cirugía ambulatoria Arancel del centro (centro de cirugía ambulatoria) Sus costos si usted usa un Proveedor dentro de la red Sin cargo Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO Sus costos si usted usa un Limitaciones y excepciones Proveedor fuera de la red Coseguro del 0 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Sin cargo para servicios de laboratorio prestados en el centro de salud para estudiantes. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/ulv. Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia. S30828NUFIC-CA (ULV) Sin cargo para medicamentos obtenidos en el centro de salud para estudiantes. Limitado a un suministro de 30 días durante un período de 20 días por receta o reabastecimiento Sin cargo para medicamentos obtenidos en el centro de salud para estudiantes. Limitado a un suministro de 30 días durante un período de 20 días por receta Sin cargo para medicamentos obtenidos en el centro de salud para estudiantes. Limitado a un suministro de 30 días durante un período de 20 días por receta Sin cargo para medicamentos obtenidos en el centro de salud para estudiantes. Limitado a un suministro de 30 días durante un período de 20 días por receta --Ninguno-- 3 de 8 Plan de seguro médico para estudiantes de University of La Verne: National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/23/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Si necesita atención inmediata Traslado médico de emergencia Cuidado urgente Arancel del hospital (habitación) Si lo admiten al hospital Tarifa del médico/cirujano Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de internación Sus costos si usted usa un Proveedor dentro de la red Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO Sus costos si usted usa un Limitaciones y excepciones Proveedor fuera de la red Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Sin cargo Coseguro del 30 %. Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/ulv. Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia. S30828NUFIC-CA (ULV) 4 de 8 Plan de seguro médico para estudiantes de University of La Verne: National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/23/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Examen de la vista Anteojos Consulta dental Sus costos si usted usa un Proveedor dentro de la red Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO Sus costos si usted usa un Limitaciones y excepciones Proveedor fuera de la red Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Coseguro del 30 %. --Ninguno-- Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura --Ninguno---Ninguno---Ninguno Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios excluidos). Cirugía cosmética Cuidado dental (adultos) Tratamiento para la infertilidad Atención a largo plazo Personal de enfermería particular Cuidados de rutina de los pies Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios). Acupuntura Cirugía bariátrica Atención quiropráctica Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/ulv. Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia. S30828NUFIC-CA (ULV) 5 de 8 Plan de seguro médico para estudiantes de University of La Verne: National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/23/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Audífonos Programas para bajar de peso Atención que no es de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU. Cobertura de: Individual | Tipo de plan: PPO Atención de rutina de la vista (adultos) Su derecho para continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico siempre que pague su prima. Sin embargo, hay excepciones como las siguientes: • Si comete fraude. • Si la aseguradora deja de brindar servicios en el Estado. • Si se muda fuera del área de cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con la aseguradora llamando al 800-537-1777. También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado llamando al 1-800-927-4357. Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Personal Insurance Administrators, P.O. Box 6040, Agoura Hills, CA 91376-6040. También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado, la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. llamando al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. llamando al 1-877-267-2323 x 61565 o en www.cciio.cms.gov. ¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser “cobertura esencial mínima”. Este plan o esta póliza ofrece cobertura mínima esencial. ¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60 % (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. ––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan pagaría por los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente.––––––––––––––––– ––––– Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/ulv. Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia. S30828NUFIC-CA (ULV) 6 de 8 Plan de seguro médico para estudiantes de University of La Verne: National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/23/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este plan los servicios médicos en situaciones distintas. Úselos para tener una idea general de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios serán distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO Nacimiento Control de la diabetes tipo 2 (parto normal) (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga $4,990 El paciente paga $2,550 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) Atención de rutina del obstetra El costo del hospital (bebé) Anestesia Análisis de laboratorio Recetas Radiografías Vacunas y otros servicios preventivos Total El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total El proveedor cobra: $5,400 El plan paga $3,570 El paciente paga $1,830 $2,700 $2,100 $900 $900 $500 $200 $200 $40 $7,540 $250 $0 $2,100 $200 $2,550 Ejemplos de los costos: Recetas Equipo médico e insumos Visitas al consultorio y procedimientos médicos Educación sobre el cuidado Análisis de laboratorio Vacunas y otros servicios preventivos Total $5,400 El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total $250 $0 $1,500 $80 $1,830 Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/ulv. Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia. S30828NUFIC-CA (ULV) $2,900 $1,300 $700 $300 $100 $100 7 de 8 Plan de seguro médico para estudiantes de University of La Verne: National Union Fire Insurance Company de Pittsburgh, PA Período de cobertura: 08/25/2015 – 08/23/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individual + Familiar | Tipo de plan: PPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: ¿Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales que proporciona el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan de salud en particular. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la condición mencionada en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. ¿Qué muestra el ejemplo? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo se suman los deducibles, los copagos y el coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. ¿Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado “Usted paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. ¿Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. ¿Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de ¿Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo de una condición real. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales variarán según los servicios que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que autorice su plan de salud. Preguntas: Llame al 1-800-537-1777o visite www.4studenthealth.com/ulv. Si no entiende alguno de los términos en negrita subrayada, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.com.gov o llame al 1-800-537-1777 y pida una copia. S30828NUFIC-CA (ULV) prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos de bolsillo. 8 de 8