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Cuadernos de
SU P I A
Sociedad Uruguaya de Psiquiatría
de la Infancia y la Adolescencia
Año I - N° 1 - Diciembre 2011
SUPIA
Sociedad Uruguaya de Psiquiatría
de la Infancia y la Adolescencia
Tapa:
Walter Solón Romero, “Salud para todos”, 1985. Detalle.
SUPIA
Sociedad Uruguaya de Psiquiatría
de la Infancia y la Adolescencia
Presidente
Dra. Liliana Burgueño
Vicepresidente
Dra. Beatriz De León
Secretaria General
Dra. Myriam Schieber
Tesorero
Dra. Myriam Schieber
Secretaria de Actas
Dra. Irene Garcia
Vocales
Dra. Matilde Di Lorenzo
Dra. Gabriela Garrido
Prof. Dra. Laura Viola
Br. Gral. Artigas 1515
C.P. 11.200 Montevideo - Uruguay
E-mail: [email protected]
Cuadernos de
SUPIA
Sociedad Uruguaya de Psiquiatría
de la Infancia y la Adolescencia
Año I - N° 1 - Diciembre 2011
Contenido
Editorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Bipolaridad en niños y adolescentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Birmaher, B.
El niño portador de un trastorno grave
del humor y del comportamiento. Investigación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Viola, L.
La construcción del sujeto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
García Maggi, I.
Aspectos emocionales del niño enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
di Lorenzo, M.
Algunas apreciaciones sobre el Intento de Autoeliminación. . . . . . . . . . . . . . . . 52
Martínez Schiavo, A.
Psicofarmacología de la ansiedad y
la depresión en niños y adolescentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Birmaher, B.
La disfunción tiroidea en el niño portador de un trastorno grave
del humor y del comportamiento evaluado con CBCL-DSS.
Investigación clínica en Latinoamérica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Viola, L.; Kehyaian, V.; Laxague, A.; Ruiz, R.; Curone, G.
¿Negativistas o Deprimidos?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Miller, D.; Laxague, A.
Trastornos alimentarios en la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
García Maggi, I.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia9
Editorial
Los cuadernos de SUPIA surgen como
corolario de un arduo trabajo de la Comisión
Directiva durante estos dos últimos años. Pretenden consolidar un largo camino de construcción de una identidad profesional, que
nos incluya a todos los Psiquiatras Pediátricos
y habilite y sostenga las diferencias.
La Psiquiatría Pediátrica surgió en nuestro país desde el ámbito de la Pediatría. Hoy
en día ocupa un lugar claramente diferenciado dentro del campo de las especialidades
médicas. La parcialización del conocimiento
médico, marcado por los avances científicos
y tecnológicos, realiza invalorables aportes
en áreas específicas. Esto a su vez, conlleva el
riesgo de obstaculizar una comprensión del
sujeto como ser integrado, indivisible, en interacción con otros.
La Psiquiatría Pediátrica se ve enfrentada a un doble movimiento: diferenciación y
acercamiento a disciplinas afines. Paradoja ineludible, la identidad se construye en el
encuentro con los otros. Este primer tomo
de los cuadernos de SUPIA pretende ser un
paso más, mojón puesto en letra, para abrir
un espacio de pensamiento que habilite la integración de distintas dimensiones del sujeto:
cuerpo, afectividad y vínculo en un entramado familiar y social.
El Psiquiatra de Niños ya no puede trabajar encerrado en su consultorio, las patologías
actuales obligan a nuevas formulaciones de la
práctica profesional y no es posible desconocer
los avances y desarrollos de las múltiples disciplinas implicadas en el trabajo con la infancia.
En este período nos comprometimos a
acompañar los necesarios cambios que implica el crecimiento, incorporando distintas
formas de comunicación con los socios y con
las sociedades interesadas en la infancia. Una
actitud rigurosa y constante, nos ha permitido posicionarnos dentro del ámbito médico,
científico y gremial, en un lugar de respeto y
reconocimiento, con una identidad propia.
Los artículos aquí reunidos, son en su
mayor parte la compilación de algunas de las
actividades científicas desarrolladas por SUPIA a lo largo de estos dos años. Las temáticas
planteadas: el trastorno bipolar en la infancia
y la adolescencia, el niño sujeto de derecho,
psicofarmacología de la ansiedad y los trastornos del humor, trastornos de la alimentación, aspectos emocionales del niño enfermo,
intentos de autoeliminación, agresividad en
los trastornos internalizados y externalizados,
alteraciones de las hormonas tiroideas en los
trastornos del humor, dan cuenta de la multiplicidad de intereses, las distintas aproximaciones teóricas, las múltiples concepciones
psicopatológicas , es decir las diferentes miradas acerca del sujeto.
Hoy más que nunca, en un mundo globalizado y a su vez fragmentado, es necesario
que nuestra disciplina sostenga una discusión
profunda acerca de la concepción del sujeto,
su constitución y devenir, porque no debemos
perder de vista que la práctica se sustenta en
estas concepciones.
La Directiva
10
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Bipolaridad en niños y adolescentes
Birmaher, B. *
Voy a hablar sobre el Trastorno Bipolar
en niños y adolescentes y les voy a presentar
su validación y las controversias.
Danny tiene 10 años y durante los últimos tres años ha estado experimentando
episodios recurrentes de depresión mayor de
3- 4 semanas de duración, caracterizados por:
tristeza, irritabilidad severa, ideas de suicidio, problemas de concentración, negativa a
ir a la escuela o hacer las tareas y trastorno
del sueño. Presenta también episodios recurrentes que duran una o dos semanas, en los
cuales está muy eufórico, más de lo esperado
para su edad. Cree que es el hombre araña y a
veces realiza actividades que ponen en riesgo
su vida. Está hiperactivo, no se puede quedar
sentado. Su conducta es disruptiva, desafiante
e intrusiva. Tiene fuga de ideas, verborragia,
se pone grosero, interrumpe, es hipersexual
verbal y físicamente. En el colegio toca a las
niñas, ha tratado de tocar a la profesora, en
la familia lo hace y llora porque no se puede
controlar. A veces no duerme, dice que no necesita hacerlo, en la noche se queda jugando
con la computadora y viendo páginas pornográficas, o llama a los amigos a la madrugada
porque necesita hablar con ellos y no cree que
sea incorrecto.
Si Danny tuviera 25 años, no habría dudas
que tiene un Trastorno Bipolar. Sin embargo
como tiene 10 años, muchos profesionales no
*
Boris Birmaher MD. Professor of Psychiatry. University of Pittsburgh
Medical Center. Western Psychiatric Institute and Clinic.
estarían inclinados a darle este diagnóstico.
Aunque el caso de Danny es muy claro, sin
el diagnóstico y manejo adecuado nunca hubiera respondido bien al tratamiento. Esto es
importante, pues estudios retrospectivos en
adultos han mostrado que se demora alrededor de diez años desde el inicio de los problemas de conducta hasta que se hace el diagnóstico de bipolaridad. Durante esos diez años la
persona ha estado envuelta en problemas, a
veces con intentos de autoeliminación (IAE).
Les voy a presentar otro caso que no es
tan claro.
Amy es una niña de 11 años que fue derivada a nuestra clínica para su evaluación.
Desde hace 2 años presenta episodios depresivos de 2 a 10 días de duración con los siguientes síntomas: tristeza, llanto fácil, cansancio,
falta de motivación, irritabilidad, dificultad
para concentrarse, aislamiento, insomnio, rabietas e ideas de suicidio. A veces tiene episodios recurrentes que duran 2 o 3 días durante los cuales está más activa, mas motivada,
verborreica, muy feliz y amigable, impulsiva,
con mucha energía, le aumenta la autoestima,
duerme 3 a 4 horas. Los síntomas están repercutiendo en el funcionamiento familiar y en
el colegio.
De acuerdo a los requerimientos del
DSM-IV, a Amy se le diagnosticó un Trastorno Bipolar No Especificado (TBNos), y está
siendo tratada como bipolar, con muy buena
evolución. También tiene Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH)
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia11
Gráfico 1
12
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
y eso genera dificultades con el diagnóstico diferencial, porque en esos 2 o 3 días que
está más habladora, más activa, con mucha
energía y muy motivada, se confunde con un
TDAH. Puede surgir la duda que tenga un
TDAH y además una depresión reactiva o un
Trastorno Bipolar y un TDAH.
No hay ningún examen médico ni test
psicológico que nos ayude con el diagnóstico. La resonancia magnética se usa solamente
como instrumento de investigación. El diagnóstico es clínico, basado en nuestra observación y el testimonio de padres, maestros,
etc. A Amy y Danny, los conozco hace mucho
tiempo y ambos tienen un Trastorno Bipolar.
Muchos estudios retrospectivos realizados con adultos bipolares muestran que
el Trastorno Bipolar se inicia antes de los 25
años. Hay un estudio de Kraepelin de 1921 en
Gráfico 2
el cual, la mayoría de los pacientes comenzó
antes de los 25 años. Pero también hay estudios más recientes: un estudio de 2009, un
estudio de 5 países de Europa del 2010, un estudio francés, un estudio del 2003 en E.E.U.U.
(Gráfico 1) que muestran iguales resultados
En un estudio de casi 4000 pacientes con
Trastorno Bipolar, el 67 % empezó el trastorno antes de los 18 años y una gran proporción
(30%) antes de los 13. (Gráfico 2)
También en un estudio que hicimos, entrevistamos padres de niños bipolares, y les
preguntamos a qué edad empezaron con los
síntomas bipolares, el 64% lo hizo antes de los
20 años y el 18% antes de los 13 años. Todos
los estudios concuerdan.
Si bien son estudios retrospectivos y por
lo tanto sesgados, la existencia de alrededor
de 15 estudios publicados, realizados por in-
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia13
vestigadores diferentes y con metodologías
diferentes nos brinda una evidencia bastante
contundente que el Trastorno Bipolar existe
antes de los 25 años.
¿Por qué no vimos el Trastorno Bipolar y lo diagnosticamos anteriormente? En
retrospectiva, recuerdo 2 o 3 niños que hoy
diagnosticaría como bipolares. Cuando era
residente en la universidad de Columbia, en
Nueva York, vi un niño hispano de 7 años
con un TDAH, que no respondía bien a los
estimulantes ni a la terapia. La policía lo encontró varias veces en la Quinta Avenida de
Manhattan, caminando a las 2-3 hs de la madrugada. Abría el refrigerador y se comía toda
la comida. Al final dijimos que era resistente
al tratamiento y el problema era que lo diagnosticamos mal.
Gráfico 3
Una forma de validar cualquier trastorno
en psiquiatría y en medicina, es hacer estudios familiares. Si el trastorno existe, tiene que
presentarse en las familias. Hay dos maneras
de hacerlo: el “top down family study” y el
“bottom up”. El “top down” primero estudia
a los padres y después a los hijos. El “bottom
up” es al revés, primero se estudian los hijos,
y luego la familia. Esperamos encontrar una
mayor frecuencia de Trastorno Bipolar en los
hijos de padres bipolares y en los padres de
niños bipolares, que en los controles.
Hay muchos estudios. Les voy a mostrar
un “top down family study” que hicimos en
Pittsburgh con 388 niños de padres bipolares,
y 251 niños tomados al azar de la comunidad,
como grupo control. (Gráfico 3). Encontramos casi un 12% de niños bipolares hijos de
padres bipolares y sólo un 1% en los hijos de
14
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
los padres controles. Es decir que es 12 veces
más frecuente encontrar el Trastorno Bipolar en los hijos de padres bipolares que en los
hijos de los controles. Los hijos de padres bipolares tienen un alto riesgo de ser bipolares,
aunque no necesariamente el hijo de un padre
bipolar va a serlo.
En estos estudios se investigó además sobre la psicopatología de los padres, el ambiente familiar, el TDAH, etc. Estos niños no solamente tenían Trastorno Bipolar, sino también
un alto riesgo para Trastornos de Ansiedad y
Trastornos de Conducta. Lo que no encontramos fue un alto riesgo de TDAH. Si bien
tenían más TDAH que los hijos de los controles, la diferencia no era estadísticamente significativa. Seguimos estos niños durante siete
años pero todavía no lo hemos publicado. Antes de los 10 años, como se ve en el gráfico 4,
empieza a separarse el grupo de los hijos de
padres bipolares de los otros grupos y, sigue
en ascenso.
También hay muchos estudios “bottom
up”, vamos a hablar de 2 de ellos. El grupo de
Boston trabajó con niños con: 1) Trastorno
Bipolar I, 2) TDAH y 3) controles. Se estudió
el riesgo en sus grupos familiares, y se encontró que los familiares de los niños bipolares
tienen un alto riesgo de presentar un Trastorno Bipolar. Los niños con TDAH y los niños
control no tienen diferencias, es bastante específico para la bipolaridad.
El otro estudio (Gráfico 5) es un poco
más complejo porque examina: 1) familiares
de niños bipolares, 2) familiares de niños con
TDAH y 3) familiares de niños normales. Se
encontró una gran cantidad de familiares con
depresión mayor en las familias de los niños
bipolares, y de los niños con TDAH y eso es
lo que también se ve en la clínica. Los niños
del grupo control tienen algunos familiares
con depresión, pero en la misma proporción
que la población general (10- 20%). En contraste, los niños con Trastorno Bipolar tienen
muchos más familiares con Trastorno Bipolar
que los niños con TDAH, y muchísimo más
que los niños sanos.
Que el Trastorno Bipolar se presente en
familias es muy importante a nivel clínico,
porque ayuda en el diagnóstico y a desculpabilizar a las familias y a los niños. Muchos
se sienten muy culpables, creen que el niño o
ellos hicieron algo malo y por eso su hijo es
bipolar. Es como si el niño tuviera diabetes
que no es culpa de nadie. Estudios de gemelos
idénticos, criados en familias diferentes, uno
en su familia de origen con un padre bipolar y
el otro en una familia sin bipolaridad, muestran que la posibilidad de que ambos gemelos
sean bipolares es del 70%, a pesar de que estén en familias totalmente diferentes. El componente genético es altísimo. El problema es
que no hemos encontrado el grupo de genes
responsable de la trasmisión, y los métodos
actuales no son suficientemente sensibles.
Tampoco se sabe cómo se trasmite. El Trastorno Bipolar existe en las familias, y puede
aparecer tempranamente. La mayoría lo inician antes de los 25 años, sobre todo durante
la adolescencia. Cuando comienza en la niñez
son de difícil diagnóstico.
Hay un gran dilema, primero se negaba
la existencia del Trastorno Bipolar en niños, y
de pronto se volvió como una moda que aparecía en los medios de difusión. Todo el mundo empezó a diagnosticar Trastornos Bipolares, las consultas y los hospitales en E.E.U.U.
se llenaron de niños con Trastorno Bipolar
mal diagnosticado. A mí también me llegan
muchos niños con diagnóstico bipolar y no
lo tienen. Pero lo opuesto también es verdad,
hay muchos niños que son bipolares y se realizan otros diagnósticos.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia15
Gráfico 4
Gráfico 5
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Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
En Pittsburgh hace 5 años empezamos un
estudio multicéntrico, que se hizo en 3 lugares
del estado de Ohio. Se llama LAMS: “Longitudinal Assessment of Manic Symptoms”, que
es la evaluación longitudinal de síntomas maníacos. (Gráfico 6) El objetivo era saber si los
niños que consultan por síntomas maníacos
evolucionan a la manía. Se tomaron niños
provenientes de las clínicas generales. Se les
dio un protocolo con una lista de síntomas
maníacos, en el que se hizo un corte llamado
“The Global Behaviour Inventory” (GBI) y fue
12. Es un corte bajo, porque queríamos que
el estudio fuera más sensible que específico,
para tener una muestra suficientemente grande y poder seguirla. A los niños que tenían
más de 12 les preguntamos si querían participar en el estudio, se utilizó el K-SADS, que
es un instrumento diagnóstico y los seguimos
cada 6 meses. También tomamos una muestra
un poco más pequeña de niños que venían a
las clínicas y tenían un corte menor de 12, casi
sin síntomas maníacos, como grupo control y
los comparamos a través del tiempo. Es una
muestra semi-epidemiológica porque son niños que consultan, no son seleccionados de
la población general, pero nos da una idea
aproximada de cuántos niños que vienen a las
clínicas tienen realmente este trastorno. De
los 5000 pacientes que entrevistamos, alrededor de 2600 completaron el instrumento y de
ellos, 1124 tuvieron un puntaje superior a 12.
Es decir que el 46% de los niños que consultan en las clínicas universitarias, tienen
síntomas significativamente maníacos. Es un
número bastante alto que nos dice que no es
raro que los niños tengan síntomas maníacos.
Hay un grupo de investigación en Inglaterra y dos grupos en E.E.U.U., que están
mostrando lo mismo: los síntomas maníacos
a esta edad son frecuentes, sobre todo cuando
el umbral es tan bajo.
Del 46% de los niños con síntomas maníacos, 625 tenían lo que nosotros llamamos
“Elevated Symptoms of Mania” positivos
(ESM+). De ellos, 621 niños elegidos al azar
hicieron el K-SADS, y solo el 25% eran bipolares. La cantidad de niños bipolares que consultan en las clínicas es muy pequeña pero no
sabemos cuál es la epidemiología.
Usando los instrumentos que tenemos
ahora y el DSM podemos diagnosticar el
Trastorno Bipolar en los niños con síntomas
maníacos. Pero no porque un niño tenga síntomas maníacos es bipolar. Hay que hacer el
diagnóstico con la historia clínica.
También se incluyeron en el estudio 86
niños con puntajes en el GBI menor de 12 a
los cuales llamamos ESM- (Gráfico 7)
El 51% de los EMS + tenía Trastornos
Disruptivos como Trastornos de Conducta y
Oposicionista Desafiante, contra 36% en los
EMS-.
El 43% tenía cualquier Trastorno del Humor contra 22% en los negativos.
El 25% de los ESM + tenía Trastorno Bipolar comparado con 8% en los EMS-. La mitad de los niños con Trastorno Bipolar tenía
un Trastorno Bipolar No Especificado, porque la hipomanía y la manía no cumplían con
los 4 y 7 días respectivamente que determina
el DSM. Si disminuyo el número de días requerido, muchos de estos niños van a ser bipolares tipo II.
Este estudio muestra que sí hay niños con
Trastorno Bipolar, pero son la minoría de los
niños que vienen a las Clínicas Universitarias,
que son centros de referencia para niños con
problemas severos. Tal vez si se hiciera este
estudio en una clínica de salud mental de barrio se encuentren aún menos.
Hace 12 años iniciamos una clínica llamada CABS, “Children and Adolescent Bipolar
Services”, (Servicios para Niños y Adolescen-
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia17
Gráfico 6
Gráfico 7
18
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
tes Bipolares). Estos niños vienen derivados
para confirmar el diagnóstico de Trastorno
Bipolar, pero sólo un pequeño número de
ellos tiene un Trastorno Bipolar I o II según
el DSM como Danny. (Gráfico 8) Otro grupo
grande tiene los diagnósticos del DSM I y II
pero con episodios más cortos, como Amy, y
debido al DSM estamos obligados a clasificarlos como TBNos.
Muchos de los niños que vemos en la clínica, tienen síntomas de la esfera conductual
y del humor. Estos son los niños que generan
controversia: ¿Tienen un Trastorno del Humor? Algunos son bipolares, pero la mayoría no lo son, aunque a veces se diagnostican
como tales porque en estudios publicados
hace años para hacer diagnóstico de Trastorno Bipolar, los niños no necesitaban tener
episodios, ni manía, ni euforia, solamente con
irritabilidad crónica y severa alcanzaba.
Gráfico 8
Estos niños tienen:
1) Labilidad del afecto, virajes del humor,
tormentas afectivas.
2) Irritabilidad, rabia, agresividad.
3) Agitación, explosividad, rabietas severas.
4)TDAH.
5) Síntomas del Trastorno Oposicionista
Desafiante y del Trastorno de Conducta.
6)Ansiedad.
7) Depresión Unipolar.
8) Abuso de Drogas.
9) Trastorno de la Alimentación.
10) Trastorno del Desarrollo tipo Asperger.
Estos últimos, a veces son muy difíciles
de diagnosticar, porque presentan una
importante desregulación del afecto, se
frustran fácilmente, tienen rabietas y con
frecuencia los diagnostican como bipolares.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia19
El diagnóstico de bipolaridad es difícil aún
en adultos. Primero porque tiene diferentes
grados de severidad pudiendo ser desde muy
grave a muy leve. Los casos leves en ocasiones
no son diagnosticados porque la persona funciona muy bien y si se trata pierde la veta artística. Hay mucha gente que no toma la medicación porque le va muy bien cuando se pone
hipomaníaca. Cuando es grave es más fácil.
También el diagnóstico puede ser difícil
pues hay muchos subtipos: Bipolar I, Bipolar
II, Ciclotimia y TBNos. Puede ser psicótico o
no y la enfermedad puede estar en diferentes
fases: deprimido, maníaco, mixto, “rapid cycling”.
Además de esto, en los niños el diagnóstico es aún más difícil que en los adultos por
dos razones: 1) por los efectos del desarrollo
en la expresión de los síntomas, y 2) por la
dificultad que tienen los niños para expresar
sus síntomas. Esto es un problema para cualquier enfermedad que tenga el niño. Pero es
más fácil para un niño decir “mamá me duele
el oído” que “mamá, estoy deprimido” o “hoy
me siento eufórico”.
Un niño de 10 años se puede poner eufórico, pero ¿cuándo la euforia es patológica? Aún no se ha investigado bien cuál es el
límite. ¿Qué podemos decir entonces de los
adolescentes, sobre todo cuando se reúnen en
grupos, gritando, hablando, haciendo tonterías? Si no son bipolares saben parar, los bipolares no pueden hacerlo, aunque los TDAH a
veces tampoco.
Les voy a contar una historia, que es buena para mostrar la grandiosidad en un niño.
Una niña de 4 años, que vi hace tiempo para
una evaluación me dice que le gusta ser superniña y volar. Yo le digo “a mí me gustaba
volar cuando era niño; si usted es superniña lléveme que el sueño de mi vida es poder
volar con superniña”, ella me mira y me dice
“¿usted es tonto o qué? yo estoy jugando”. Esta
niña de 4 años sabía discriminar la realidad
de la fantasía. El problema es cuando no pueden hacerlo. En E.E.U.U., un niño se tiró por
un balcón a volar y hace poquito se mató un
paciente en Pittsburgh que creyó que era el
hombre araña y se tiró de un edificio, estando
su padre al lado. Este paciente también usaba
drogas y no sabemos si fue por la bipolaridad
o por efecto de las drogas. Uno de los grandes
problemas que tenemos con niños y también
con adultos, es la dificultad para diagnosticar
la bipolaridad cuando hay abuso de drogas.
En los niños bipolares, hay un 80% de comorbilidad. Si es con el TDAH sus síntomas
se sobreponen con los de bipolaridad. Si tiene
problemas de conducta, el diagnóstico también es muy complicado.
Por eso la mayoría de las veces, el diagnóstico de Trastorno Bipolar en niños y aún
en adultos, es longitudinal, se hace a través del
tiempo, salvo que sea muy claro. Con algunos
pacientes es muy fácil porque los padres, el
niño y los maestros nos dan el diagnóstico.
Pero la mayoría no son así y yo le digo a los
padres: “sí, posiblemente sea bipolar pero lo
voy a seguir un tiempo, y el tiempo va a decirme si es bipolar o no” y a veces demoro 6
meses, incluso hasta 2 años en hacer el diagnóstico.
Otro síntoma problemático es la irritabilidad, porque está presente en todos los trastornos psiquiátricos. Las rabietas son muy
frecuentes independientemente del diagnóstico y produjeron muchas dificultades en el
diagnóstico de bipolaridad y gran controversia dentro y fuera de E.E.U.U.
Nosotros hicimos un estudio con una
muestra muy grande de adolescentes y niños
con trastorno bipolar para saber cuántos se
presentaban con: 1) irritabilidad, 2) irritabilidad y euforia y 3) euforia. El resultado fue que
20
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
el 75% tenía irritabilidad y euforia, el 10% solamente irritabilidad y el 15% solo euforia. Lo
mismo sucede con los adultos. Si únicamente
presentan irritabilidad, no es posible hacer el
diagnóstico con un solo síntoma. Para el diagnóstico se requiere la presencia de los otros
síntomas.
El “Temper Disregulation Dysphoria
Disorder”: TDDD (ahora llamado DMDD),
derivado del llamado “Severe Mood Dysregulation”: Desregulación Emocional Severa, es
muy frecuente llegando al 50 % de la muestra.
Si se confirma va a ser un diagnóstico diferencial importante.
Los resultados del estudio del TDDDTrastorno de Desregulación Emocional en
los 707 niños que participaron en el LAMS,
estudio que aún no hemos publicado, fueron:
- 80% tenían rabietas. 50% de las rabietas
eran frecuentes, severas y repetidas.
- El TDDD es una frecuente comorbilidad
para los Trastornos Depresivos, los Trastornos del Espectro Bipolar y los Trastornos de Ansiedad.
- El TDDD no se distingue del Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) o el
Trastorno de Conducta (TC).
- El 85% de los niños con TOD presentan
rabietas frecuentes y severas.
- Más del 70% de los niños con TOD o TC
presentan TDDD.
- Más del 90% de los niños con TDDD tienen TOD o TC.
- El 85% de los niños con TDDD tienen
TDAH.
Enviamos estos resultados al comité del
DSM V, expresando que si bien es prematuro, no estamos de acuerdo con el diagnóstico
de TDDD por falta de evidencias. Estos niños
con TDDD tienen una comorbilidad de casi el
100%. Entonces no es otro trastorno. Los niños con TDDD parecen ser el extremo de los
niños con Trastorno Oposicionista Desafiante
y entendemos que no requiere un diagnóstico diferente, pero aún es prematuro. Nosotros
recomendamos clasificarlo como un subdiagnóstico de los diagnósticos ya existentes, porque es lo que se ve en la clínica. Por ejemplo:
TDAH con o sin TDDD, depresión con o sin
TDDD, ansiedad con o sin TDDD. Lo más adecuado es hacer un seguimiento longitudinal de
estos niños durante 5 años y tener en cuenta
la historia familiar, la respuesta al tratamiento, la biología, etc. Tal vez en 5 años veamos si
requiere un diagnóstico aparte en el DSM o si
estos niños tienen un Trastorno Oposicionista
Desafiante o un TDAH más severo y no es necesario un diagnóstico diferente.
Uno de los diagnósticos diferenciales
más frecuente es entre el TDAH y la manía.
(Gráfico 9) Los elementos que pueden ayudar
son:
1. Un estado de ánimo muy expansivo, eufórico. No se ve en el TDAH pero a veces
los niños con TDAH se ponen tontos,
vertiginosos y lo parecen.
2. Grandiosidad, autoestima exagerada. Los
niños con TDAH no tienen grandiosidad
pero alardean (“bragging”).
3. Falta de necesidad de sueño. Los niños
con TDAH son tan hiperactivos que les
cuesta quedarse quietos, pero tarde o
temprano se duermen. En los niños Bipolares es diferente, no necesitan dormir
y a veces a las 2- 3 de la mañana están
despiertos y no están cansados. Al día siguiente van al colegio de mañana y están
como si no hubiera pasado nada. Eso es
sospechoso de bipolaridad. Sin embargo
si es un adolescente puede estar consumiendo cocaína, aunque es muy raro que
un adolescente que ha dormido poco en
la noche, no se duerma al día siguiente en
el colegio.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia21
Gráfico 9
4. Fuga de ideas. Aceleración del Pensamiento. Generalmente no está presente en los
niños con TDAH, pero en niños muy pequeños es muy difícil analizar ese síntoma.
5. Hipersexualidad. Si son niños sin historia de abuso sexual ni exposición al sexo
lo cual hoy es difícil (TV, computadora,
etc.) y el niño se pone hipersexual sin
motivo aparente, es bastante sospechoso
de bipolaridad sobre todo si se acompaña
de otros síntomas: grandiosidad, falta de
sueño, fuga de ideas. El TDAH no funciona así.
Si el TDAH desaparece dos o tres meses y
el niño está completamente normal o un poquito deprimido, y le vuelve y se le va, puede
ser un bipolar.
Un niño que consultó a los 6- 7 años, era
hiperactivo y tenía un CI de 150 con mal rendimiento escolar. Muchos niños con TDAH
en el consultorio son obedientes y se quedan
quietos, pero este niño no. Tuve que esconder todo: abría los cajones, tiraba los libros al
suelo, se metía debajo de la silla, se sentaba en
mis rodillas, tocaba todo. Un TDAH clásico.
Pero además tenía todos los síntomas del Asperger: no miraba a los ojos, no era afectuoso, era sumamente obsesivo con los horarios
y líneas de autobuses y trenes que sabía de
memoria. No tenía amigos y a veces se deprimía por todos los problemas, se aislaba, tenía
ideas suicidas: lo encontraron sentado en la
ventana de un tercer piso listo para tirarse.
Esto puede suceder en los niños con TDAH
muy severo, porque todos le dicen: “Juanito
quédese quieto, Juanito usted molesta mucho
deje de molestar, Juanito ponga atención”.
También sucede en el asperger, llora porque
no tiene amigos. A este niño lo tratamos con
un estimulante de larga acción que lo ponía
22
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
un poco irritable, o sea que la dosis no se pudo
subir, y tuve que darle un atípico, junto a terapia familiar y terapia con los profesores, etc.
Como el padre es bipolar tuvimos que tratarlo también. Este niño estuvo casi dos años en
mi clínica y evolucionó muy bien, el TDAH
se controló, pero no totalmente, las rabietas
casi desaparecieron, y mejoró el rendimiento
escolar. Su problema mayor empezó a ser el
Asperger y lo derivamos a una clínica especializada. A los 6 meses la madre me llama: “yo
sé que usted no cree que mi hijo sea bipolar,
pero hace 4 días que no duerme y en la noche
lo encontramos haciendo dibujos de mujeres
desnudas tomando tragos” un niño que no ha
tenido ni contacto con sexo ni abuso sexual.
Estaba muy conversador, grandioso, me daba
órdenes, etc. Además del TDAH y el Asperger
también es bipolar, lo que explica los ciclos
depresivos, que nosotros habíamos interpretado como depresiones reactivas. Ahora tiene
16 años y está muy bien. Esta tratado con terapia individual y de grupo, con un estabilizador del humor, un atípico y un estimulante
que he podido aumentar un poco más. Ahora
mira a los ojos cuando uno se lo pide, está interesado en chicas de su edad y lo estamos entrenando en cómo ser apropiado con la chica
que le gusta. Les cuento este caso porque yo
era reacio al diagnóstico de Trastorno Bipolar
y fue la madre la que me convenció. Por eso
les digo que el diagnóstico muchas veces es
longitudinal.
El grupo de Eric Youngstrom hizo un estudio que van a publicar en poco tiempo con 6
muestras fuera de E.E.U.U. y 6 en E.E.U.U. En
los 6 estudios dentro de E.E.U.U. la prevalencia
del Trastorno Bipolar en general es de 1.7%.
Si usan un criterio muy amplio, la frecuencia
sube casi al 7% y si usan un criterio bastante
estricto como el DSM BP-I/II es 1.1%. En los
6 estudios realizados en Europa, la prevalencia
en general es muy parecida. Si se usa el criterio de BP-I y II es 1% y, si se usa un diagnóstico más laxo (pero menos laxo que el de los
EEUU) es aproximadamente de un 2%.
En general y teniendo en cuenta que hay
problemas con el diagnóstico, creemos que la
prevalencia del Trastorno Bipolar en niños
y adolecentes es aproximadamente el 1%. Si
tomamos casos más leves podría aumentar al
2%. Yo creo más en los estudios europeos que
en los americanos que tomaron niños con síntomas muy leves. La prevalencia del Trastorno Bipolar I-II parece ser similar en todos los
países. La controversia es que muchos de estos niños según mi criterio no son bipolares.
Para conocer la evolución de estos niños hicimos un estudio en la Universidad de
Brown, California y en Pittsburgh con 440 niños y adolescentes: 58% con Trastorno Bipolar
I, 35% con Trastorno Bipolar No especificado
y 7% con Trastorno Bipolar II y los seguimos
10 años. Lo que encontramos fue lo siguiente:
Diferencia entre niños y adolescentes:
Niños tienen:
1) Más TBNos o sea más síntomas sub sindromáticos.
2) Más episodios mixtos.
3) Más irritabilidad.
4) Más labilidad del humor.
5) Más alucinaciones sobre todo auditivas.
6 Más comorbilidad con: TDAH, TOD,
Trastorno por Ansiedad de Separación.
7) El curso de la enfermedad es más grave,
cuando empieza en la niñez.
Cuanto más pequeños, peor pronóstico,
o sea que hay que identificarlos y tratarlos lo
antes posible.
Adolescentes
1) Se asemejan a los adultos:
2) Más bipolares I y II,
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia23
3) Depresiones más severas, más melancólicas, más suicidas.
4) Manías más típicas y severas, con más
euforia, más grandiosidad.
5) Más Abuso de Sustancias, más Trastornos de Conducta yTrastornos de Pánico
Si bien después de entrar en el estudio,
el 80% se recuperaron a los 4 años de seguimiento, el 60% tuvo una recurrencia sindromal. En los 4 años de seguimiento, el 42% del
tiempo los sujetos estuvieron eutímicos (sin
síntomas afectivos), el 17% del tiempo tuvieron síntomas sindromales y el 42 % del tiempo tuvieron síntomas subsindromales. O sea
que en un 60% del tiempo de seguimiento los
sujetos presentaron síntomas de la esfera del
humor, ya sea sindromales o subsindromales.
La mayoría de estos síntomas fueron depresivos, mixtos o con cambios frecuentes del estado de ánimo. Estos últimos resultados explican por lo menos en parte, que el diagnóstico
en los niños es más engorroso.
Comparamos también niños y adolescentes con Trastorno Bipolar I, con un grupo
de adultos con Trastorno Bipolar I. El grupo
de los adultos pasó más tiempo asintomático,
presentó mucho menos trastornos mixtos y
menos cambios de polaridad por año.
Se sabe que los adultos más difíciles de
tratar son aquellos que tienen un trastorno
mixto, los cicladores rápidos y los que tienen
más cambios del humor que el resto. Esto
también explica la dificultad diagnóstica con
estos niños, porque si es difícil diagnosticar
adultos que tienen episodios mixtos o cicladores rápidos, es mucho más difícil diagnosticar y tratar niños que tengan este tipo de
presentaciones.
El Trastorno Bipolar en los niños se diferencia tanto en los síntomas como en la evolu-
ción a largo plazo, sobre todo porque a menor
edad encontramos más cicladores rápidos y
más mixtos. Esto lo descubrió también Kraepelin, que en 1921 publicó que la mayoría de
los episodios mixtos fueron reportados en pacientes cuyos trastornos comenzaron antes de
los 30 años.
En el estudio STEP-BD que hablamos al
comienzo de la conferencia, y en el cual se
reclutaron cerca de 4000 adultos, también se
encontró que cuanto más temprano era el comienzo de la enfermedad, surgían más problemas funcionales, más recurrencias y pasaban
menos tiempo en eutimia. Todos los estudios
han mostrado que cuanto más temprano es el
inicio de la enfermedad, peor es el pronóstico.
Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento precoz podría mejorar el pronóstico.
En nuestro estudio longitudinal aún no
publicado, a los 5 años de seguimiento encontramos abuso de sustancias, sobre todo alcohol y marihuana. Entre los que consumían
drogas, el 80% usaban más de 2 sustancias. El
tratamiento precoz ayuda a prevenir el abuso
porque la primera vez que los vimos aún no
consumían. Una vez que comienza el abuso
hay dos problemas: la bipolaridad y el abuso.
Otro hallazgo en el estudio longitudinal
(COBY) durante 5 años que tampoco publicamos todavía, es el riesgo de suicidio. 76
adolescentes (18%) que nunca habían tenido
intentos de suicidio cuando entraron en el estudio, hicieron un IAE. De estos sujetos, 31
adolescentes hicieron más de un intento. Los
métodos usados fueron: cortes con intensión
de matarse: 30%, sobredosis: 21%, ahorcamiento: 8%, saltar de un edificio: 5%. Esta es
otra posibilidad de tratamiento preventivo
porque estos niños nunca habían hecho un
IAE cuando consultaron, fue en el seguimiento que surgieron estos síntomas.
24
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Conclusiones
El Trastorno Bipolar según
el criterio diagnóstico del DSM IV
1. Existe tanto en niños como en adolecentes, sobre todo en estos últimos
2. Se trasmite en las familias y tiene una
base genética.
3. El diagnóstico en niños puede ser muy
difícil, especialmente la identificación de
grandiosidad y euforia sobre todo en niños pequeños.
4. Hay diferencias en la presentación clínica
durante las distintas etapas del desarrollo.
5. Usualmente aparece a edad temprana,
más frecuentemente en la adolescencia.
6. La prevalencia aún no la conocemos,
pero recientes estudios la ubican entre el
1% y 2%.
7. Repercute severamente en el desarrollo
normal del niño, aumenta el riesgo de
suicidio y de abuso de sustancias y produce problemas psicosociales: afecta las
relaciones familiares, provoca el sufrimiento de los hermanos que viven con el
paciente, trae problemas económicos
Estos estudios que he presentado se realizan en varias ciudades de E.E.U.U., con la
participación de un numeroso grupo de gente
y la colaboración de las familias y el Instituto
Nacional de Salud Mental. Vamos a continuar
el seguimiento otros 5 años. La mayoría de estos niños van a ser adultos jóvenes, muchos
de ellos tienen 25- 26 años y queremos investigar su evolución: si siguen siendo bipolares
o no y en ese caso por qué los diagnosticamos
como tales cuando consultaron. Los resultados nos van a ayudar a pensar y a hilar fino en
el diagnóstico.
Preguntas
1- Te pediría que nos hables del tratamiento aprovechando que además de ser un investigador, también tenés mucha experiencia clínica
1- Si el diagnóstico es controversial el tratamiento también. Es tan complicado en niños y adolescentes como en adultos, porque el
paciente puede tener depresión, manía, mixto, psicosis, hipomanía. Puede venir eutímico
o descompensado. Puede tener bipolar I, II,
TBNos, y cada una de estas variaciones puede
implicar tratamientos diferentes. Hay que implementar tratamientos psicosociales, farmacológicos, psicoeducativos y tener en cuenta
tratamientos psicosociales sin psicofármacos.
No hay estudios randomizados en niños y
adolescentes sobre la prevención. En adultos
sí y nos guiamos por ellos. Pero no todo lo
que funciona en adultos funciona en niños.
Lo único que hay en niños en este momento,
son estudios randomizados para el tratamiento de la manía aguda y los estados mixtos. No
hay estudios para la depresión y en adultos
tampoco hay estudios para la depresión bipolar. Es una lástima, porque los Trastornos
Bipolares en niños y en adultos se manifiestan
fundamentalmente con depresión.
Por ahora, el mejor tratamiento en niños
y adolescentes con manía o episodios mixtos
son los antipsicóticos atípicos, porque actúan
rápidamente y dan buenos resultados. Los estudios muestran que en 3- 4 semanas muchos
niños ya están respondiendo. Se usan casi todos los atípicos. En este momento hay estudios con quetiapina, aripiprazol, olanzapina,
risperidona y ziprasidona. Todos mostraron
más eficacia que el placebo. Estas investigaciones también mostraron que los atípicos
funcionan mucho mejor que el litio y el valproato, pero si se incluyeron muchos niños
que no eran bipolares, estos psicofármacos
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia25
no ayudan al TDAH. En muchos estudios
no hay diferencia entre el litio y el placebo,
y en otros las diferencias dependen del lugar
donde se están realizando los estudios. En un
estudio que nosotros participamos, llamado
Tim que se va a publicar ahora, comparamos
risperidona, litio y valproato, y la risperidona
fue muchísimo más efectiva que los otros dos.
Pero por ejemplo en Pittsburgh el litio dio
muy buen resultado. Tal vez nosotros manejamos el litio diferente que otros lugares. Eran 6
lugares en E.E.U.U. y solo en 2 de ellos el litio
funcionó muy bien.
La mejor medicación en los episodios
agudos son los antipsicóticos atípicos, pero
tienen sus problemas: producen aumento de
peso, de colesterol y de glicemia, en especial
la olanzapina y la risperidona. En nuestra clínica, la olanzapina la usamos rara vez a pesar
de ser buena. A veces la uso con niños muy
flaquitos y le digo a la madre que se va a poner
más saludable. A un niño que tiene problemas para alimentarse y es muy delgado, le di
olanzapina y le va muy bien, porque lo ayuda a
dormir, le abre el apetito, aumentó 3- 4 Kg y se
ve mejor que nunca y lo está ayudando en lo
afectivo, entonces para él fue bueno. La risperidona casi no la usamos por el mismo motivo.
En la clínica lo que más usamos es quetiapina
y aripiprazol. El problema con la quetiapina
es que hay que darlo 2- 3 veces al día, porque
tiene una vida media corta. No sé si el de larga duración también lo es para los niños hasta
que no vea la farmacocinética. También puede
aumentar el peso, pero menos que los otros.
El aripiprazol que en adultos dicen que no aumenta el peso, yo he visto niños que engordan
con él, y también puede producir “tremors” y
agitación psicomotora. Nada es perfecto. Si
los atípicos no funcionan entonces usamos los
otros. Hay dos fármacos nuevos que se usan
en la esquizofrenia, yo nunca los he usado en
niños, pero tienen los mismos efectos. Fuera
de eso la risperidona es más dopaminérgica y
produce más síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia a veces, y a largo plazo no sé
sus consecuencias, por eso prefiero los otros.
Nosotros también usamos litio y depacote y
todo lo que ustedes usan.
En cuanto al tratamiento psicosocial hay
buenos estudios randomizados. Las terapias
se suman al tratamiento psicofarmacológico. Tenemos dos estudios de la FFT, Terapia
Familiar Focal del Dr. Miklowitz, que publicamos con él y ahora vamos a publicar el
tercero. Hay 2 o 3 estudios randomizados
de terapia cognitiva en niños y adolescentes.
Ambas ayudan sobre todo para la depresión.
Hay estudios de psicoeducación de la Dra.
Fristad en Ohio, que han mostrado su eficacia. Estamos realizando un estudio el DBT,
“Dialectic Behavior Therapy” en adolescentes
pero tenemos que esperar los resultados.
A estos pacientes muchas veces terminamos medicándolos como a los adultos, con 2,
3 o 4 fármacos, uno para la depresión, otro
para la manía, otro para el TDAH etc. La bipolaridad es un trastorno generalmente severo y
sucede lo mismo que en todos los trastornos
severos de la medicina. A veces uno encuentra un niño al que le damos litio y no vuelve a
repetir los episodios depresivos ni maníacos,
yo tengo casos así que he seguido por 15-16
años solo con litio y les ha ido muy bien en la
vida, pero eso es raro, lo más frecuente es lo
complicado.
26
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
El niño portador de un trastorno grave del humor
y del comportamiento. Investigación clínica **
Viola, L *
1.Introducción
Los niños portadores de un trastorno
grave del humor y del comportamiento retan nuestros conocimientos. Su presentación
clínica polimorfa y cambiante desafía la precisión diagnóstica necesaria, agravado esto
por la variabilidad de la etapa del desarrollo,
la alta permeabilidad a los eventos externos y
una evolución no unívoca a los cuadros graves de la psicopatología del adulto (9). Una
de las causas de esta complejidad se relaciona
con la dificultad de establecer con precisión
los límites de las entidades nosológicas en psiquiatría pediátrica en general y de los trastornos graves del humor y del comportamiento
en particular. La difusión de los límites en las
entidades nosológicas y la alta comorbilidad
entre los trastornos exige una mirada desde
una perspectiva del desarrollo y dimensional.
Un amplio espectro de pacientes es designado como portador de patología grave del
humor y del comportamiento, seguramente
con presentaciones clínicas diversas pero que
tienen en común la gravedad de su psicopatología, la dificultad de su ubicación nosológica
por su excepcional comorbilidad y el desafío
de su abordaje.
Cuando la alteración del humor es persistente, cuando las alteraciones del comportamiento son significativas, cuando la repercusión en el área cognitiva impide una
escolarización normal, se presenta una gama
de diagnósticos posibles (16, 39), que abarca
desde los trastornos de conducta, los trastornos por déficit atencional, los trastornos del
humor, el trastorno bipolar, etc. Estas dificultades que no son nuevas en la Psiquiatría Pediátrica Clínica mantienen su vigencia (6, 13,
34, 38, 41).
Resumen
El término patología grave del humor y del comportamiento designa una gama de presentaciones clínicas. En
entidades nosográficas que no están claramente delimitadas,
el desafío es la búsqueda de escalas que identifiquen, con un
mismo fenotipo básico, los pacientes portadores de disregulación emocional o trastorno del espectro bipolar. La Child
Behavior Check List (CBCL) y sus sub-escalas parecen ser
*
útiles en la identificación de la psicopatología grave de la infancia caracterizada por la disregulación afectiva, conductual
y cognitiva. Los antecedentes familiares y las comorbilidades
médicas (alteraciones del perfil tiroideo) parecen relacionarse con específicas entidades diagnosticadas por el clínico.
Palabras clave: Infancia - Trastorno Bipolar - Desregulación Emocional - Comorbilidad - Escalas (CBCL)..
Profesora Titular de Psiquiatría Pediátrica. Directora del Departamento de Psiquiatría Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de
Medicina. Universidad de la República – UDELAR -- Uruguay. [email protected].
** Publicado en VERTEX, Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 125 - 134. Gentilmente autorizado para su republicación.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia27
El uso de escalas que permitan capturar la diversidad de situaciones clínicas ha
sido y es un desafío de los investigadores.
Thomas Achenbach ha sido no sólo uno de
esos pioneros (4, 5) sino que ha profundizado en la aplicación de las mismas (1, 2) y en
su uso transcultural (26). La Child Behavior
Checklist CBCL-Padres es un instrumento de
evaluación de aspectos emocionales, del comportamiento y de la competencia social de niños y adolescentes, que valora los últimos seis
meses previos a la entrevista, de acuerdo a información aportada por los padres o tutores.
Consta de dos partes, la primera contempla la
Competencia Social y la segunda, evalúa los
Problemas Emocionales y Conductuales. Esta
evaluación se realiza mediante un cuestionario cerrado completado por los padres que
consta de 113 ítems (3). La Competencia es
el resultado de la suma de las variables de las
habilidades evaluadas en el área social, académica y las actividades desarrolladas. Las alteraciones en estas áreas evalúan la repercusión
en el funcionamiento global del niño.
En el Uruguay fueron validados los instrumentos ASEBA y la CBCL-Padres ha demostrado una muy buena consistencia interna en la escala en general y en las subescalas
en particular, obteniéndose un coeficiente alfa
de Cronbach de 0,94 para Problemas Totales
(PT) (10), lo que permite su uso transcultural
en el Uruguay (36).
La suma de los 113 ítems relacionados
con los problemas emocionales y conductuales, genera una Media de PT (Media de Problemas Totales). Esta Media de PT es de suma
utilidad para comparar poblaciones y para
identificar grupos de alto riesgo. La media de
Problemas Totales en la población infantil del
Uruguay obtenida de un estudio epidemiológico nacional representativo en 1374 niños es
de 33,9 (37) y la media de Problemas Totales
representativa del medio socio-económico favorable, al igual que los niños de esta muestra
(n = 293), es de 24,4 (DS = 15,9).
Las escalas permiten asociar distintas variables que han demostrado su aplicabilidad
en diversas investigaciones, por ejemplo el
concepto de Índice de suicidabilidad o tendencias suicidas que evalúa, en el reporte de
los padres, las ideas o actos de sus hijos que
atentan contra la vida (23).
El uso extendido en las investigaciones
epidemiológicas y clínicas en Psiquiatría Pediátrica de los instrumentos ASEBA, ha cuantificado las complejidades comórbidas de las
entidades nosológicas así como el desdibujamiento de sus límites.
El trastorno por déficit atencional, con
una semiología precisa, presenta la dificultad
de su altísima comorbilidad (37) que alcanza
el 80% en general y de un 60 a 70% tanto en
el TB de espectro amplio como en la disregulación emocional. Diagnóstico paradigmático
que plantea su ubicación como entidad propia, como entidad pre-mórbida en la instalación de otras patologías, por ejemplo el trastorno de conducta y el trastorno del espectro
bipolar (20) o entidad co-mórbida como en
los trastornos negativistas desafiantes.
En relación al Trastorno Bipolar Pediátrico (TBPP), desde 1997 (22), se destaca la
necesidad de investigaciones sistemáticas que
provean herramientas diagnósticas útiles en
las distintas etapas del desarrollo y colaboren
con el establecimiento de tratamientos efectivos. La necesidad de definir subcategorías en
el TBPP se mantiene hasta el día de hoy (8, 31,
35). Las investigaciones se enmarcaron en una
clínica signada por la atipía de su presentación
(30, 33) y en los conceptos de la diferencia de
endofenotipos (30), uno clásico “narrow phenotype” que incluye los TBPI y TBPII, con
precisiones de duración de los ciclos y otro
28
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
“fenotipo bipolar pediátrico amplio” o “broad
bipolar phenotype” donde numerosas investigaciones destacaron su comorbilidad con
el Trastorno de Conducta y con el Trastorno
por Déficit Atencional (15, 18). Es desde este
fenotipo o caracterización clínica donde Liebenluft precisa el concepto de Disregulación
Emocional Severa (DES) (27, 28).
En el marco de la psicopatología del desarrollo se pueden integrar las conceptualizaciones clínicas de la disregulación emocional.
El desarrollo emocional constituye un hito
crítico desde el cual estudiar el desarrollo de
la sintomatología y la psicopatología. Las dimensiones de la emotividad utilizadas para
caracterizar la disregulación, incluyen el acceso al espectro complejo de las emociones,
la modulación flexible en intensidad o duración y las transiciones entre las emociones, la
adquisición y uso de las reglas culturales, y la
capacidad de reflexionar sobre la complejidad
y el valor de las propias emociones de una manera autosuficiente (17).
La regulación emocional se compone de
dos aspectos fundamentales: las emociones
tanto positiva como negativa y la regulación
de la misma, que interactuando permanentemente entre sí dan lugar a niveles diferentes de
comportamiento. La disregulación emocional
surge cuando la reacción emocional pierde flexibilidad y se restringe en sus expresiones (29).
La controversia existente en el diagnóstico del trastorno bipolar pediátrico favoreció
la conceptualización nosológica de Leibenluft
(12, 27, 28) que define “Severe Mood Dysregulation” (SMD) como una condición caracterizada por un estado de ánimo basal anormal (es
decir, irritabilidad, ira, y/o tristeza, perceptible
a otros y presente la mayoría de las veces). Además, SMD implica excitabilidad marcada (es
decir, al menos tres de los siguientes: insomnio, inquietud física, distractibilidad, acelera-
ción del pensamiento o fuga de ideas, logorrea
e intrusividad, y el aumento de reactividad a un
estímulo emocional negativo (por ejemplo, los
arrebatos de mal genio) al menos tres veces a la
semana. Estos síntomas deben comenzar antes
de los 12 años, persisten durante al menos un
año (es decir, sin períodos libres de síntomas
superior a dos meses), y ocasionan deterioro
funcional en al menos dos de los tres encuadres clásicos (casa, escuela, compañeros) (15).
En entidades nosográficas que no están
claramente delimitadas, el desafío ha estado
puesto también en la búsqueda de escalas que
puedan identificar no sólo a los portadores de
Trastorno Bipolar sino también a los portadores de Disregulación Emocional Severa. Las
escalas permiten en distintas sociedades, la
aproximación a estos pacientes con un mismo
fenotipo básico (6). En este sentido, la Child
Behavior Check List (CBCL) ha sido ampliamente usada en la identificación de pacientes
Bipolares (19, 25).
Sin embargo, el perfil de la CBCL-BP se
ha mostrado más útil en la identificación de los
pacientes con disregulación emocional severa
que en los pacientes con trastorno bipolar y se
ha sugerido su cambio por la sigla CBCLDP
(Dysregulation Profile) (7). De la misma forma
se ha incorporado una sub-escala TEPT, como
una versión corta del perfil de Disregulación
Emocional, propuesta como “CBCL-Dysregulation Short Scale” o CBCL-DSS (7, 11).
El objetivo del presente trabajo, es mostrar una investigación clínica desarrollada en
latinoamérica en niños con trastornos graves
del humor y del comportamiento.
Este estudio parte de la hipótesis que la
caracterización realizada por el Psiquiatra Clínico de los niños con persistente y significativa
distorsión del humor, la atención y el comportamiento, al ubicarlos en diferentes categorías
diagnósticas presenta diferencias tanto en los
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia29
índices de psicopatología (comorbilidad y tendencias suicidas), como en la incidencia de los
antecedentes familiares y las comorbilidades
médicas. A su vez, busca evaluar si las categorías
clínicas utilizadas son capturadas por las escalas
y sub-escalas más corrientemente usadas.
Metodología
1. Se seleccionó una muestra clínica consecutiva de niños y adolescentes tempranos
derivados a servicios de salud mental especializados en alteraciones graves en el humor y
en el comportamiento, con interferencia en el
área social y académica. Se seleccionaron 112
niños, de entre 5 y 16 años (78% menor de 12
años). El 75% de la muestra estuvo constituida por varones. La media de edad por sexo fue
de 9,5 para varones y 10 años para mujeres.
Tabla 1. Sexo y edad
Sexo
Masc.
Femen.
Frecuencia Porcentaje
85
27
75,9 %
24,1 %
Edad
Edad
media mediana
9,54 años 10 años
10,04 años 10 años
2. El estatus socio-económico de la muestra se definió de acuerdo a tres criterios: a) los
5 niveles provistos por el gobierno uruguayo
de acuerdo a las facilidades y vecindario de
los centros educativos a los que concurrían;
b) a la profesión o trabajo de los padres y c) el
nivel educativo alcanzado por los padres. De
acuerdo a esto se seleccionaron los dos niveles más altos de los centros educativos, padres
profesionales o comerciantes independientes
y escolarización mayor a los 6 años de educación formal (finalización de la educación
primaria) tanto en el padre como en la madre.
Este criterio de selección se adopta ya que el
bajo nivel de educación maternal y los bajos
ingresos del núcleo familiar se asocian a una
mayor probabilidad de tener problemas emocionales y conductuales (21, 37).
3. Los 112 niños de la muestra fueron reevaluados por Psiquiatra de Niños, usando
como patrón oro la entrevista clínica orientada por el DSM-IV, en sesiones con el niño y
con niño en conjunto con padres. Se establecieron 4 categorías diagnósticas: 1) Trastorno
del Espectro Bipolar - TBP-NOS (TEBP); 2)
Disregulación emocional severa (DES); 3)
Trastorno de conducta con agresividad (TC);
4) TDAH severos (TDAH); distribuyéndose
como se observa en la siguiente tabla.
Tabla 2. Distribución según diagnósticos.
Diagnóstico clínico
Frecuencia Porcentaje
Espectro Bipolar
45
40,2%
Disregulación emocional
34
30,4%
Trastorno conducta con agresividad
11
9,8%
TDAH severos
22
19,6%
Total
112
100%
4. Las 112 familias completaron la Child
Behavior Checklist (CBCL). Cuando hubo
formularios llenados por padre y madre, se
ingresó el formulario de mayor puntaje. Se seleccionó la versión 2001 de la CBCL-Padres,
traducida al español rioplatense1 y con licencia para su uso en investigaciones.
5. Se recabó información sobre antecedentes de patología psiquiátrica diagnosticada por psiquiatra en los familiares de primer
y segundo grado (padres, abuelos y hermanos
de los padres); se consignó, además, la adopción. Se establecieron 4 categorías: 1) Sin antecedentes.; 2) Trastorno Bipolar I/II ó Episodio
Depresivo Mayor con Intento de Autoeliminación; 3) Trastorno por Déficit Atencional;
4) Trastorno de Conducta Disocial o Trastorno de Personalidad B. En 19 niños (17%) no
hubo datos fidedignos, por lo que no se pudo
30
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
probar ni descartar la presencia de antecedentes, y 6 niños (5,4%) fueron adoptados en
forma temprana y se desconocían las características conductuales y emocionales de los
padres biológicos. De los 87 niños restantes:
el 34,5% no tenía antecedentes familiares, el
39% tenía familiares con diagnóstico de trastornos del humor, un 11,5% tenía familiares
de primer grado con diagnóstico de TDAH y
un 15% con diagnóstico de Trastorno de Conducta Antisocial o Trastorno de la Personalidad, como se ve en la tabla a continuación.
Tabla 3. Antecedentes familiares.
En familiares de 1er y 2do
grado diagnosticado
Sin antecedentes
Trastorno del humor
TDAH
Trastorno conducta/ Trastorno
de Personalidad B
Total
Frecuencia Porcentaje
30
34
10
12
34,5%
39%
11,5%
15%
87
100%
6. Se recabó información sobre la presencia de niveles de TSH y sobre los valores de
la insulina en sangre sin alteración del perfil tiroideo previos al inicio del tratamiento
farmacológico. Se consideró hipotiroidismo
clínico o subclínico, valores de TSH=> 3,5 y
de hiperinsulinemia, valores iguales o mayores de 12,5. De los 112 niños de la muestra, el
64,3% (n = 72) no presentó alteraciones, 33
niños (29,5%) tenían hipotiroidismo subclínico y 7 (6,3%) hiperinsulinemia previa.
Tabla 4. Alteraciones endócrinas.
HipoHiperSin
tiroidismo insulemia
alteraciones previo
previa Total
Nº de niños
72
33
7
112
Porcentaje
64,3
29,5
6,3
100
Resultados
Siguiendo la lógica de la presentación de
este trabajo y de las hipótesis a contrastar, los
resultados son analizados en las siguientes
áreas:
1. Características de la muestra de 112 pacientes.
a. Media de Problemas Totales
b. Repercusión en las áreas sociales y
académicas.
c. Índice de suicidabilidad o tendencias suicidas
d. Evaluación por CBCL-DSM
2. Características de cada una de las 4 categorías clínicas en cuanto a:
a. la media de Problemas Totales,
b. la comorbilidad médica y
c. la existencia de antecedentes familiares.
d. Relación de la categoría clínica con
las subescalas de DP y DSS.
Características de la muestra de 112
pacientes con Trastornos Graves del Humor y del Comportamiento
Media de Problemas Totales: 79
En esta muestra clínica el valor de PT es
de 79 (DS = 30,3), T = 71 (> percentil 95).
No hay diferencias estadísticamente significativas entre la media de Problemas Totales en hombres: PT: 81,4 (DS = 31,4), T = 71
(> percentil 95) y en mujeres PT: 71,5 (DS =
25,4), T = 69 (> percentil 95).
Se consideran dos tramos etarios, entre
los cuales no hay diferencias significativas en
la media de Problemas Totales, como se observa en la tabla a continuación.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia31
Tabla 5. Media de Problemas totales
según tramos etarios
Tramos etarios
Media de
Problemas
Totales y (DS)
= < 11 años (n = 87) 78,4 (31,3) 71
= > 12 años (n = 25) 81,2 (26,9)
Valor T Percentil
> 95
70,8
> 95
Competencia Total
El 90,7% de los 112 niños (101 niños) tenían alteraciones en su funcionamiento global. No existían diferencias estadísticamente
significativas por trama etaria: 90,5% en escolares y 90,9% en adolescentes; al igual que no
lo había por sexo: 89,3% en varones y 95,7%
en mujeres.
El 75% tenía problemas de aprendizaje y
recibía apoyo extra-curricular; el 20% había
repetido un año y un 3% tenía fracaso escolar
(dos o más años de repetición escolar).
Evaluación por CBCL-DSM
Trastornos
afectivos
Trastornos
ansiedad
Trastornos
somáticos
Trastorno
déficit atención
Trastorno
negativista
Trastorno
conducta
Con la aplicación de las subescalas de la
CBCL orientadas por el DSM-IV los pacientes se ubicaron en un rango combinado riesgo-clínico (T > 65, percentil ≥ 95) de acuerdo
a la siguiente tabla:
Tabla 6. Evaluación según Child Behavior
Checklist y DSM-IV.
Porcentaje
67% 70,5% 27,7% 49,1% 54,5% 50,9%
Para las otras subescalas 2001, que evalúan el Tempo Cognitivo Lento, los elementos
obsesivos, el perfil de disregulación o trastor-
no de espectro bipolar (DP) y la subescala de
la sintomatología post-traumática o Escala
Abreviada del perfil de Disregulación (DSS),
los resultados obtenidos con el mismo criterio
de rango combinado riesgo-clínico (T > 65,
percentil ≥ 95), se muestran a continuación:
Tabla 7. Subescalas que evalúan tempo
cognitivo lento, elementos
obsesivos, perfil de desregulación
o trastorno del espectro bipolar,
subescala de la sintomatología
post-traumática o escala abreviada
del perfil de disregulación
Tiempo
Problemas TEPT/
cognitivo
TBP/DP**
obsesivos DSS*
lento
Frecuencia
37,5
52,7
84,8
44,6
*TEPT o Dysregulation Short Scale
**JBD o TBP o Dysregulation Profile: es la sumatoria de los
síndromes de ansiedad, atencional y conducta agresiva.
Hay una correlación significativa (Pearson .380, p = 000) entre las escalas de DP y
DSS.
Evaluación de las tendencias suicidas
El índice de suicidabilidad El índice de
suicidabilidad es positivo en el 38% de los 112
niños y un 18% hizo un Intento de Autoeliminación (IAE). Este índice identifica a un
27% de niños de hasta 11 años de los cuales
un 17% hace un IAE y un 32% de niños de 12
a 16 años, de los cuales de acuerdo al reporte
de los padres un 44% hace un IAE. Características de las categorías clínicas establecidas En
la siguiente tabla se describe para cada una de
las categorías clínicas diagnósticas el Valor T,
la media de Problemas Totales y el Percentil.
32
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Tabla 8. Categorías clínicas diagnósticas
Diagnóstico clínico
Trastorno espectro
bipolar (n = 45)
Disregulación emocional
severa (n = 34)
Trastorno de conducta
agresiva (n = 11)
TDA con hiperactividad
T
74,0
PT y (DS) Percentil
91,6 (31,50)
> 97
67,3
62,8 (22,29)
> 92
74,7
94,2 (13,9)
99
68,9
70,6 (30,8)
> 92
Con la aplicación de las pruebas no
paramétricas de U de Mann Whitney,
Wilcoxon y Z de Kolmorov Smirnov, se
observaron diferencias estadísticamente significativas entre Problemas Totales de TBP y
SDE (p = 0,000/0,001) y el TBP y el TDAH (p
= 0,002/0,06), pero no entre TBP y TC (p =
0,279/0,174).
La categoría clínica de Trastorno de Conducta Agresiva se diferenció estadísticamente
del grupo clínico del Síndrome de Disregulación Emocional (p = 0,000/0,000) y del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (p = 0,008/0,007).
Categoría clínica de TBP-NOS
De los 112 pacientes, 45 (40,2%) recibieron el diagnóstico clínico de Trastorno Bipolar, 82% de los cuales eran varones y el 80%
tenía hasta 11 años de edad. Un 43% tenía
antecedentes en familiares de primer o segundo grado de diagnóstico de Trastorno Bipo-
lar. En relación a la comorbilidad médica, el
55% presentó alteraciones previas al inicio del
abordaje farmacológico (44% hipotiroidismo
y 11% hiperinsulinemia). El índice de suicidabilidad fue positivo en el 42%.
Realizando la comparación de medias
a través de pruebas no-paramétricas, se observó que la media de PT reportada para los
niños con un Trastorno Bipolar fue significativamente mayor que la registrada para los
pacientes con Disregulación Emocional Severa (Z = -3,502; p < 05) y para los pacientes con
diagnóstico de TDAH (Z = -2,284; p <. 05).
La subescala CBCL-DP, integrada por las
subescalas sindromáticas de ansiedad, déficit
atencional y agresividad, detectó un 60% de
los pacientes. La subescala CBCL-DSS (Dysregulation Short Scale) capturó a un 97,8%
de este grupo. En la Tabla de comorbilidades
se observan las subescalas de la CBCL-DSM
con mayor puntuación: Problemas Afectivos
(80%), de Ansiedad (78%) y de Conducta
Oposicionista (69%) (ver Tabla 9).
Categoría clínica de disregulación emocional
De los 112 niños derivados por trastornos graves del humor y del comportamiento,
34 (30,4%) de ellos fueron evaluados por el
psiquiatra de niños como portadores de un
síndrome de disregulación emocional. De
estos niños, el 65% fueron varones y el 35%
mujeres. El 80% de los diagnósticos correspondieron a niños escolares, menores de 12
años. Un 38% de estos niños no tenían antecedentes familiares psiquiátricos y un 45% tenía
antecedentes de familiares de primer o segundo grado diagnosticados con Trastorno Bipolar. Un 15% de los niños tenía hipotiroidismo
previo al inicio del tratamiento farmacológico. El índice de suicidabilidad fue de 32%.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia33
La subescala DP detectó un 21% y la subescala DSS, un 68%. En la Tabla de comorbilidades se observan las sub-escalas con mayor
puntuación: Problemas Afectivos y de Ansiedad ambos con 59% (ver Tabla 9).
de comorbilidades se observan las subescalas
con mayor puntuación: Problemas Afectivos y
de Ansiedad, ambos con 68% (ver Tabla 9).
Categoría clínica de trastorno
de conducta con agresividad
Tabla de antecedentes familiares
SDE
38%
45%
7%
7%
TC
30%
50%
TDAH
53%
16%
21%
5%
6%
3%
20%
5%
Tabla de comorbilidades médicas
Sin alteraciones
Hipotiroidismo
subclínico*
Hiperinsulinemia
sin Hipotiroidismo*
TEBP
44%
44%
SDE
82%
15%
11%
3%
TC
91%
9%
TDAH
64%
32%
4%
* Previo al inicio del abordaje farmacológico.
*Oposicionista**
*Conducta**
Tabla de comorbilidades en categorías clínicas
*TDAH**
El 82% de los niños situados en esta categoría fueron varones y un 18%, mujeres. El
77% tenía menos de 12 años en el momento
de la primera consulta a los servicios especializados. El 64% no tiene alteraciones y un
tercio (32%) tenían hipotiroidismo previo.
Más de la mitad de los pacientes no tenía antecedentes familiares y un 20% tenía familiares con diagnóstico de TDAH. En un 32% el
índice de suicidabilidad fue positivo.
La subescala DP captó al 59% de la muestra
mientras que la DSS captó al 82%. En la Tabla
TEBP
26%
43%
11%
14%
*Ansiedad**
Categoría clínica de Trastorno por Déficit
Atencional severo con Hiperactividad
Sin antecedentes
Trastornos del humor
TDAH
Trastornos de conducta
o personalidad
Adopción
*Afectivos**
Este trastorno fue diagnosticado en el
10% de la muestra. El 72% eran varones y el
64% eran menores de 12 años. Un 50% tenía
antecedentes familiares de Trastorno de Conducta Disocial o Trastornos de la Personalidad, el 30% antecedentes de trastornos del
humor. En relación a la comorbilidad médica,
el 90% no tenía alteraciones previas. El índice
de suicidabilidad captó al 55% de la muestra.
La subescala DP captó al 64% de la muestra y la escala DSS al 100% de la muestra. En la
Tabla de comorbilidades se observó que en las
subescalas consideradas, los problemas oposicionistas (95%) al igual que los problemas
de ansiedad y de conducta (90%) e incluso los
problemas afectivos y los atencionales (ambos
80%), tenían una altísima presencia.
Tabla 9. Tablas resumen
TEPB
80%
SDE
59%
TC
80%
TDAH 68%
78%
59%
90%
68%
55%
35%
80%
65%
69%
35%
95%
40%
64%
32%
90%
40%
* Subescalas de CBCL orientadas por DSM.
** Se considera el rango combinado riesgo-clínico: T > 65,
percentil > 95.
Discusión
La consulta de un niño con trastorno grave del humor y del comportamiento, es decir
34
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
con una alteración o disregulación en algunas
de las tres áreas humor, ansiedad/cognición y
comportamiento es muy frecuente y exige del
clínico la precisión diagnóstica, no sólo porque
“diagnosis es prognosis” sino por el establecimiento de un tratamiento integral adecuado.
La muestra ha sido seleccionada de niños
que proceden de medio socio-económico favorecidos, con el objetivo de controlar los sesgos (36, 37) que en nuestros países en vías de
desarrollo, suponen los factores de riesgo dependientes de la pobreza, la deficiente instrucción en los padres, la alta tasa de dificultades
de aprendizaje, la escasez de oportunidades y
la violencia. El porcentaje de 75% de varones
en la muestra (15, 22, 32) es la relación que se
observa en los trastornos precoces del humor
y del comportamiento; sin embargo, una vez
presente la patología no hay diferencias significativas entre ambos.
La repercusión de la enfermedad psiquiátrica es evaluada indirectamente a través de la
repercusión en su funcionamiento global y en
su aprendizaje. El funcionamiento global del
niño, que comprende sus actividades sociales
y académicas, y su relación con pares está seriamente afectado. En el 91% de los niños está
alterado, sin haber diferencias significativas
por sexo o por la edad. Esto supone una gravedad instalada desde los primeros años con
la repercusión en la construcción de la identidad del individuo que generará alteraciones
en la adultez (9) como está siendo actualmente investigado.
Esta repercusión de la enfermedad psiquiátrica se observa en el aprendizaje, con dificultades académicas en el 75% de los casos
que necesitan de apoyo extracurricular, junto
con una tasa de repetición del 20%, excepcionalmente alta para el medio social.
La presencia de antecedentes familiares
en los trastornos psiquiátricos ha sido y es
ampliamente investigada. La psiquiatría genética ha despertado un profundo interés en los
investigadores de los trastornos del humor y
del comportamiento. En la muestra clínica, a
través de la anamnesis, se pueden recabar datos que ayudan al clínico a la formulación de
su diagnóstico. Un tercio de los niños (34,5%)
no tiene antecedentes psiquiátricos a consignar relacionados con los trastornos diagnosticados. La adopción parece ser francamente
mayor (20%) en los niños portadores de trastorno de conducta si bien las limitaciones en
el número de niños de esta categoría impide
otra consideración, al igual que los antecedentes de trastornos de conducta (50%) en los
padres como está ampliamente estudiado en
la literatura (40). Tanto en los niños diagnosticados como trastornos del espectro bipolar
como en los niños con diagnóstico de disregulación emocional, es significativamente alta
la presencia de alteraciones del humor diagnosticadas (trastornos bipolar I/II y Trastorno
Depresivo Mayor con IAE) en los familiares
de primer y segundo grado, llegando en ambos casos a prácticamente la mitad de la muestra (43% y 45%, respectivamente). Se toma en
cuenta el factor de anticipación genética para
incluir los trastornos depresivos unipolares.
No se encuentran las diferencias que plantea
Brotman (14) en relación a una mayor incidencia de los antecedentes familiares de TBP
en los niños portadores del mismo que en relación a los niños con disregulación emocional. De cualquier manera cabe recordar que la
categoría diagnóstica de TBP acá usada es la
del fenotipo amplio y no del estrecho.
Las alteraciones del perfil tiroideo en los
pacientes con patología grave del humor y del
comportamiento es una realidad clínica más
allá de la escasez de los estudios epidemiológicos en estas áreas (24) y las dificultades de
obtener respuestas médicas terapéuticas apro-
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia35
piadas en los niveles de hipotiroidismo subclínico. Como se observa en la tabla resumen
de comorbilidades médicas, el hipotiroidismo
clínico o mayoritariamente subclínico está
fuertemente asociado al diagnóstico del trastorno del espectro bipolar y en un tercio de
los casos (32%) a los TDAH graves por lo que
se sugeriría su sistemática búsqueda.
La alta comorbilidad entre las distintas
alteraciones capturadas por la CBCL-Padres,
da cuenta no sólo de la difusión de los límites entre las entidades nosológicas sino de la
complejidad y gravedad de las presentaciones
clínicas en esta etapa del desarrollo que hacen
difícil predecir la evolución a las patologías del
adulto (9). La gravedad entre otros factores
está dada por la alta tasa de tendencias suicidas
(38%) con una diferencia que no es significativa entre la niñez y la adolescencia temprana
(27% y 32% respectivamente). La alta tasa de
IAE en los primeros años de vida (17%) alerta
sobre el sufrimiento psíquico y sobre la necesidad de profundizar en los tratamientos integrales dirigidos al niño y al núcleo familiar.
La CBCL es de extrema utilidad para la
identificación de grupos de riesgo y permite
una discriminación cuantitativa de los mismos. El puntaje obtenido por la media de PT
en las categorías clínicas de TEBP, lo distingue
claramente del TDAH severo y del Síndrome
de Disregulación Emocional. La distinción,
tomando en cuenta los puntajes de la media
de Problemas Totales, no parece útil en la discriminación de los trastornos de conducta severos con agresividad de los trastornos del espectro bipolar. Los niños que han recibido el
diagnóstico clínico de trastorno de conducta,
tienen valores muy altos de PT, dando cuenta de la gravedad de la presentación de estos
cuadros clínicos (39, 40).
Desde el punto de vista clínico, la evaluación fue realizada con entrevistas semi-
estructuradas que permiten la caracterización
en dos categorías diagnósticas bien definidas
por el DSMIV: trastorno por déficit atencional y trastorno de conducta, y otras dos categorías diagnósticas: fenotipo amplio del
trastorno bipolar pediátrico y disregulación
emocional, donde hay una falta de precisión y
de consenso en los síntomas que las integran
(9). A pesar de esta limitación, hay diferencias
entre las características que presentan los niños en las distintas categorías.
En este sentido, y sin pretender una generalización, se puede destacar que aquellos niños categorizados por el clínico como
TEBP presentan: antecedentes familiares de
trastornos del humor (43%), alteraciones en
el perfil tiroideo (44%) y trastornos afectivos
y de ansiedad (80% y 78% respectivamente)
evidenciados por la CBCL-Padres, junto con
un puntaje de la media de Problemas Totales
muy alto. Las tendencias suicidas son marcadas (42%). La escala DSS de la CBCL, captura
a un 97,8% en esta muestra, mientras que la
DP captura a un 60%.
Las características de los niños diagnosticados por el clínico como portadores de un
Síndrome de Disregulación Emocional severa presentan también alteraciones del humor en los familiares (44%), sin alteraciones
en el perfil tiroideo y con una prevalencia de
trastornos del humor y de la ansiedad menor
al 60%. La escala DSS captura a dos tercios
(68%) mientras que la escala DP no se relaciona con el diagnóstico.
En el trastorno de conducta con agresividad, los antecedentes familiares estuvieron
presentes en el 100%, destacándose los conductuales y de personalidad en la familia
(50%). A su vez, no hay relación con las alteraciones del perfil tiroideo. Sí se destaca la alta
comorbilidad con otros diagnósticos identificados por la CBCL, con percentiles mayores
36
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
a 97 en los trastornos afectivos, de ansiedad,
de conducta, de conducta oposicionista y de
déficit atencional. La escala DSS, captura al
100% de la muestra.
La necesidad de encontrar escalas que
complementen el diagnóstico de los trastornos graves del humor y del comportamiento
es una necesidad, no sólo para el investigador
al que le permite la comparación de sus datos
con otros partiendo de un mismo fenotipo,
sino para el clínico. La escala antes llamada de
JBD, actualmente conocida como DP (dysregulation profile) fue ampliamente investigada.
En la práctica clínica no capturaba a lo que se
comprende bajo la denominación de trastorno del espectro bipolar, pero sí su presencia
daba cuenta de la gravedad de la psicopatología del niño. La disforia crónica o persistente
es un rasgo habitual en estos pacientes y la
asociación de variables para generar a la escala parecía tener una baja especificidad.
En relación a la escala de problemas de
estrés posttraumático o TEPT, ahora llamada
DSS, el evento traumático no siempre estaba
presente, pero sí es sensible para la captación
de la gravedad psicopatológica del paciente y
la orientación a la disregulación en el amplio
sentido del término.
En esta muestra el concepto clínico de
disregulación emocional parecería estar más
relacionado con una intensidad menor del espectro bipolar o prodrómica del mismo. En
ese sentido, su identificación sería más temprana (el 78% tiene menos de 11 años).
Conclusiones
La búsqueda de una sistematización en la
clínica de los pacientes graves en psiquiatría
pediátrica es un desafío para los investigadores
y los clínicos. El desafío no sólo en su clasificación nosológica, sino en los abordajes casi artesanales que deben ser realizados en la práctica.
Se necesitan instrumentos que den cuenta de
la heterotipia de la presentación de la patología, de la importancia de la etapa del desarrollo
y de las circunstancias de vida del niño.
Bibliografía
1.Achenbach TM. The Achenbach System of Empirically
Based Asseement (ASEBA): Development, Findings,
Theory, and Applications. Burlington, VT, Research
Center for Children, Youths and Family, 2009.
2.Achenbach TM. Challenges and benefits of assessment,
diagnosis, and taxonomy for clinical practice and research. Aust N Z J Psychiatry 2001; 35: 263-271.
3.Achenbach TM. The Child Behavior Profile: I. Boys aged
6-- 11. J Consult Clin Psychol 1978; 46: 478-488.
4.Achenbach TM. The Child Behavior Profile: I. Boys aged
6-- 11. J Consult Clin Psychol 1978; 46: 478-488.
5.Achenbach TM, Edelbrock CS. Behavioral problems
and competencies reported by parents of normal and
disturbed children aged four through sixteen. Monogr
Soc Res Child Dev 1981; 46: 1-82.
6.Althoff RR. Dysregulated children reconsidered. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49: 302-305.
7.Althoff RR, Ayer LA, Rettew DC, Hudziak JJ. Assessment of dysregulated children using the Child
Behavior Checklist: a receiver operating characteristic
curve analysis. Psychol Assess 2010; 22: 609-617.
8.Althoff RR, Rettew DC, Ayer LA, Hudziak JJ. Crossinformant agreement of the Dysregulation Profile of
the Child Behavior Checklist. Psychiatry Res 2010; 178:
550-555.
9.Althoff RR, Verhulst FC, Rettew DC, Hudziak JJ,
van der Ende J. Adult outcomes of childhood dysregulation: a 14- year follow-up study. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2010; 49: 1105-1116.
10. Alvarez R, Varela A, and Viola L. Psicometría: Técnicas de Validación de la CBCL. En: Congreso Argentino
de Biometría, Tucumán, Argentina; 2008.
11. Ayer L, Althoff R, Ivanova M, Rettew D, Waxler E,
Sulman J, and Hudziak J. Child Behavior Checklist
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia37
Juvenile Bipolar Disorder (CBCL-JBD) and CBCL Posttraumatic Stress Problems (CBCL-PTSP) scales are
measures of a single dysregulatory syndrome. J Child
Psychol Psychiatry 2009; 50 (10): 1291-300.
12. Bhangoo RK, and Leibenluft E. Affective neuroscience
and the study of normal and abnormal emotion regulation. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2002; 11: 519532.
13. Biederman J, Mick E, Wozniak J, Monuteaux MC,
Galdo M, and Faraone SV. Can a subtype of conduct
disorder linked to bipolar disorder be identified? Integration of findings from the Massachusetts General
Hospital Pediatric Psychopharmacology Research Program. Biol Psychiatry 2003; 53: 952- 960.
14. Brotman MA, Kassem L, Reising MM, Guyer AE,
Dickstein DP, Rich BA, Towbin KE, Pine DS, McMahon FJ, and Leibenluft E. Parental diagnoses in
youth with narrow phenotype bipolar disorder or severe mood dysregulation. Am J Psychiatry 2007; 164:
1238-1241.
15. Brotman MA, Schmajuk M, Rich BA, Dickstein DP,
Guyer AE, Costello EJ, Egger HL, Angold A, Pine
DS, and Leibenluft E. Prevalence, clinical correlates,
and longitudinal course of severe mood dysregulation
in children. Biol Psychiatry 2006; 60: 991-997.
16. Carlson GA, Potegal M, Margulies D, Gutkovich Z,
and Basile J. Rages--what are they and who has them?
J Child Adolesc Psychopharmacol 2009; 19: 281-288.
17. Cole PM, Michel MK, and Teti LO. The development of
emotion regulation and dysregulation: a clinical perspective. Monogr Soc Res Child Dev 1994; 59: 73-100.
18. Dickstein DP, and Leibenluft E. Emotion regulation
in children and adolescents: boundaries between normalcy and bipolar disorder. Dev Psychopathol 2006;
18: 1105-1131.
19. Faraone SV, Althoff RR, Hudziak JJ, Monuteaux M,
and Biederman J. The CBCL predicts DSM bipolar disorder in children: a receiver operating characteristic
curve analysis. Bipolar Disord 2005; 7: 518-524.
20. Faraone SV, Biederman J, and Monuteaux MC. Attention deficit hyperactivity disorder with bipolar disorder in girls: further evidence for a familial subtype? J
Affect Disord 2001; 64: 19-26.
21. Frigerio A, Rucci P, Goodman R, Ammaniti M, Carlet
O, Cavolina P, De Girolamo G, Lenti C, Lucarelli L,
Mani E, Martinuzzi A, Micali N, Milone A, Morosini P, Muratori F, Nardocci F, Pastore V, Polidori
G, Tullini A, Vanzin L, Villa L, Walder M, Zuddas
A, and Molteni M. Prevalence and correlates of mental
disorders among adolescents in Italy: the PrISMA study.
Eur Child Adolesc Psychiatry 2009; 18: 217-226.
22. Geller B, and Luby J. Child and adolescent bipolar disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1168-1176.
23. Holtmann M, Buchmann AF, Esser G, Schmidt MH,
Banaschewski T, and Laucht M. The Child Behavior
Checklist- Dysregulation Profile predicts substance
use, suicidality, and functional impairment: a longitudinal analysis. J Child Psychol Psychiatry 2011; 52:
139-147.
24. Holtmann M, Duketis E, Goth K, Poustka L, and
Boelte S. Severe affective and behavioral dysregulation in youth is associated with increased serum TSH. J
Affect Disord 2010; 121: 184-188.
25. Hudziak JJ, Althoff RR, Derks EM, Faraone SV, and
Boomsma DI. Prevalence and genetic architecture of
Child Behavior Checklist-juvenile bipolar disorder.
Biol Psychiatry 2005; 58: 562-568.
26. Ivanova MY, Achenbach TM, Rescorla LA, Dumenci
L, Almqvist F, Bilenberg N, Bird H, Broberg AG,
Dobrean A, Dopfner M, Erol N, Forns M, Hannesdottir H, Kanbayashi Y, Lambert MC, Leung P,
Minaei A, Mulatu MS, Novik T, Oh KJ, Roussos A,
Sawyer M, Simsek Z, Steinhausen HC, Weintraub
S, Winkler Metzke C, Wolanczyk T, Zilber N,
Zukauskiene R, and Verhulst FC. The generalizability of the Youth Self-Report syndrome structure in 23
societies. J Consult Clin Psychology 2007; 75: 729-738.
27. Leibenluft E, Blair RJ, Charney DS, and Pine DS. Irritability in pediatric mania and other childhood psychopathology. Ann N Y Acad Sci 2003; 1008: 201-218.
28. Leibenluft E, Charney DS, and Pine DS. Researching
the pathophysiology of pediatric bipolar disorder. Biol
Psychiatry 2003; 53: 1009-1020.
29. Martel MM. Research review: a new perspective on attentiondeficit/ hyperactivity disorder: emotion dysregulation and trait models. J Child Psychol Psychiatry
2009; 50: 1042-1051.
30. Nottelmann Editha. National Institute of Mental
Health Research Roundtable on Prepubertal Bipolar
Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;
40: 871-878.
31. Papolos D, Mattis S, Golshan S, and Molay F. Fear of
harm, a possible phenotype of pediatric bipolar disorder: a dimensional approach to diagnosis for genotyping psychiatric syndromes. J Affect Disord 2009; 118:
28-38.
32. Shaw JA, Egeland JA, Endicott J, Allen CR, Hostetter AM. A 10-year prospective study of prodromal
patterns for bipolar disorder among Amish youth. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: 1104-1111.
38
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
33. Shaw Jon A, and Egeland Janice A. A 10-Year Prospective Study of Prodromal Patterns for Bipolar Disorder
Among Amish Youth. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: 1104-1111.
34. Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, Buitelaar J, Chen W, Franke B, Holtmann M, Krumm B,
Sergeant J, Sonuga- Barke E, Stringaris A, Taylor E, Anney R, Ebstein RP, Gill M, Miranda A,
Mulas F, Oades RD, Roeyers H, Rothenberger A,
Steinhausen HC, and Faraone SV. Emotional lability in children and adolescents with attention deficit/
hyperactivity disorder (ADHD): clinical correlates and
familial prevalence. J Child Psychol Psychiatry 2010;
51: 915-923.
35. Staton D, Odden RL, and Volness LJ. Defining subtypes
of childhood bipolar illness. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2004; 43: 2-3; author reply 3-5.
36. Viola L, Garrido G, and Rescorla L. Testing Multicultural Robustness of the Child Behavior Checklist
in a National Epidemiological Sample in Uruguay. J
Abnorm Child Psychology 2011 Mar 22 [Epub ahead
of print].
37. Viola L, Garrido G, Varela A. Estudio epidemiológico
sobre la Salud Mental de los niños uruguayos. Montevideo, GEGA, 2007.
38. Wakefield JC, Schmitz MF, and Baer JC. Does the
DSM-IV clinical significance criterion for major depression reduce false positives? Evidence from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2010; 167: 298-304.
39. Wozniak J, Biederman J, Faraone SV, Blier H, and
Monuteaux MC. Heterogeneity of childhood conduct
disorder: further evidence of a subtype of conduct disorder linked to bipolar disorder. J Affect Disord 2001;
64: 121-131.
40. Wozniak J, Faraone SV, Mick E, Monuteaux M, Coville A, and Biederman J. A controlled family study of
children with DSM-IV bipolar-I disorder and psychiatric co-morbidity. Psychol Med 2010; 40 (7): 1079-88.
41. Wozniak J, Monuteaux M, Richards J, K EL, Faraone
SV, and Biederman J. Convergence between structured diagnostic interviews and clinical assessment on
the diagnosis of pediatric-onset mania. Biol Psychiatry
2003; 53: 938-944.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia39
La construcción del sujeto **
García Maggi, I. *
A partir de tres viñetas clínicas, se pretende discutir acerca del derecho de niños y adolescentes a decidir, en el marco de la conceptualización del niño como sujeto de derecho.
-
*
Ana es una adolescente de 13 años; se
encuentra institucionalizada desde los 3
años, junto a su hermana menor, en un
Hogar religioso para niñas, en convenio
con INAU.
Tiene otros hermanos en distintas instituciones.
Mantiene escaso contacto con su madre, a
la cual visita esporádicamente, ya que ésta
no ha mostrado interés en el vínculo con
sus hijos.
Hace 6 meses fue trasladada a un Hogar
de adolescentes. Cursa 1er. año de enseñanza secundaria.
Desde los 11 años es asistida por Psiquiatra Pediátrico por presentar alteraciones
conductuales, con fugas y robos y sintomatología depresiva de larga data.
Hace 3 meses se fuga con la intención de
vivir con sus padres.
El padre concurre al Hogar y denuncia
que Ana está viviendo con ellos, contra
su deseo ya que no es aceptada en el hogar parental.
-
A partir de este momento, abandona sus
estudios y pasa a vivir en situación de calle.
No se disponen medidas para retornarla
al Hogar, tampoco se la visita para evaluar su situación ya que las autoridades
de INAU consideran que la adolescente
está ejerciendo su derecho de decidir.
María es una adolescente de 14 años que
ingresa a emergencia del CHPR por un
IAE con ingesta de fármacos.
Es traída por una emergencia móvil
acompañada por su madre. Presenta un
cuadro de desorientación témporo-espacial, disartria y tendencia al sueño.
En emergencia se realiza lavado gástrico,
rescate del fármaco y medidas de sostén
vital. Una vez ingresada a sala de Pediatría es vista por Psiquiatra Pediátrico. Se
muestra intensamente angustiada, con
vivencias depresivas e ideas suicidas.
Como antecedente se destaca que inició
las relaciones sexuales hace 2 años.
Se solicita consulta con ginecólogo quien
diagnostica embarazo de 11 semanas.
La paciente se opone a que esta información le sea comunicada a su madre.
Se solicitan rutinas y se detecta que es
HIV positiva.
Psiquiatra pediátrica.
** Exposición realizada en las Jornadas de SUPIA “El niño sujeto de Derecho” en homenaje al Prof. Dr. Cherro y la Dra. Aída Ascher.
40
-
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Juan es un púber de 11 años, en situación
de calle. No está escolarizado. Su vida
está marcada por los múltiples ingresos
a distintos Hogares de INAU en los que
ha permanecido por períodos muy breves para luego fugarse. Concurre solo a la
emergencia del CHPR por presentar un
síndrome funcional respiratorio que le
genera un intenso malestar. La placa de
tórax muestra que presenta una Neumopatia Aguda. Ingresa a sala de Pediatría
donde se inicia antibioticoterapia.
Al tercer día de internación expresa su
deseo de irse del hospital, dada la sensación subjetiva de mejoría. Se explica que
es necesaria su permanencia en sala para
completar el tratamiento. Cuatro horas
más tarde es traído por guardia policial
de la puerta, que lo detiene mientras intentaba retirarse del Hospital.
En sala presenta una crisis de excitación
psicomotriz con agresividad intensa por
lo que se realiza contención física y farmacológica y se coordina su ingreso a un
nuevo Hogar de INAU.
Las tres viñetas presentadas son excelentes
disparadores para pensar este tema planteado
en el día de hoy:”el niño sujeto de derecho”.
Desde el ámbito de la psiquiatría, ¿qué
podemos aportar al respecto?
Propongo reflexionar acerca de qué es ser
sujeto.
¿Es a través del Derecho que se deviene
tal? ¿Se trata de una condición innata, con la
que se nace o un posible devenir?
Entiendo que estos tres casos son paradigmáticos en cuanto ponen de manifiesto la
falla ambiental y sus graves repercusiones en
el psiquismo del niño en desarrollo.
No pensemos que esta problemática es
privativa de la población hospitalaria.
Ciertas patologías de la personalidad,
trastornos alimentarios y aún suicidios en
niños y adolescentes ponen de manifiesto las
severas fallas ambientales y su repercusión en
el sentimiento de existir como personas integradas y diferenciadas.
El nuevo Código del Niño es claro en subrayar el cambio sustancial de la posición del
niño para el Derecho. Todos seguramente vamos a estar de acuerdo con esta nueva aproximación de la Ley. Pero ¿qué significa verdaderamente este concepto: niño sujeto de derecho?
Las historias relatadas hacen mención a
una posibilidad de elegir: una adolescente de
13 años elige vivir en situación de calle, una
joven de 14 decide no contar a su madre un
embarazo e infección por HIV, un niño de 11
años manifiesta que no quiere ser tratado y
escapa a los cuidados.
La libertad de elección implica la posibilidad de mantener cierto equilibrio interior, la
capacidad de pensar, cierta regulación afectiva y control de la angustia y la vivencia de ser
uno mismo en la mente y en el cuerpo.
En qué circunstancias un niño puede elegir es ya un punto de debate interesante.
Cuando las instituciones encargadas de
la protección de la infancia, revisten el abandono, de posiciones ideológicas, que tienden
a sostener la falta de compromiso, es un riesgo, porque ya no hay esperanza para el niño
de que algo pueda cambiar.
Pregunto, a partir de estos ejemplos: ¿es
posible hablar de niño sujeto de Derecho
cuando no se fue antes sujeto para otro?
El Derecho, como el sistema de salud, a
veces llega tarde.
Es el derecho a ser sujeto lo que se perdió, mucho antes aún de la consulta médica,
en otro tiempo que no existió.
Las teorizaciones de D. Winicott, basadas
en su experiencia clínica como pediatra y psi-
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia41
coanalista son centrales para comprender el
devenir de la conformación del sujeto.
Este autor dice que:
“Las criaturas humanas no pueden empezar a ser salvo en ciertas condiciones. El potencial heredado por la criatura no puede llegar
a ser una criatura a menos que vaya ligado a
los cuidados maternos”. El potencial heredado,
que incluye la tendencia al crecimiento y desarrollo, sólo podrá expresarse en la medida que
exista un ambiente que a través de sus cuidados
garantice su existencia e integración.”
Agrega:
“El transcurso de ser humano a individuo requiere de un proceso de integración, no
es simplemente una cuestión de neurofisiología ya que requiere de ciertas condiciones del
medio.”
Al principio el lactante está hecho de percepciones sensoriales y ciertas fases de motricidad, aún no constituye una unidad. A través
de la motilidad el bebe descubre constantemente, una y otra vez el medio ambiente, en
una experiencia donde aún el yo se encuentra
en un estado no diferenciado.
Al inicio, la unidad, es la estructura niño-entorno tal como la percibimos desde el
exterior; se requieren ciertas condiciones del
ambiente para que aparezca un psiquismo individual. La cohesión de los elementos sensorio-motores depende de que exista una madre
que contenga al niño “a veces literalmente y
en todo momento figurativamente”
El desarrollo de un sentimiento de unidad, de sentirse uno mismo integrado, en un
cuerpo que lo contiene, requiere que la continuidad de existencia no sea alterada y esto
sólo es posible a través del suministro inicial
de un entorno perfecto.
Inicialmente un buen entorno es un entorno físico, que satisface sus necesidades fisiológicas ya que la fisiología y la psicología
aún no son distintas o están en proceso de
diferenciación.
El recién nacido depende absolutamente
de su madre para poder vivir, sus necesidades
deben ser satisfechas a través de condiciones
estables y dignas de confianza.
Para que un niño pueda surgir como
persona integrada, tiene que haber una madre que lo reconozca como tal, se ponga en
su lugar, capte sus necesidades y las satisfaga
de un modo propio y coherente. Gracias a la
continuidad de estos cuidados, con el amor
expresado en términos físicos, el niño podrá
adquirir una continuidad existencial, base de
la fuerza del yo.
Una de las funciones del cuidado materno es el sostén, que protege de la agresión fisiológica, toma en cuenta la sensibilidad dérmica del infante, comprende la totalidad de
la rutina del cuidado y sigue los minúsculos
cambios cotidianos. El sostén incluye especialmente sostener físicamente al infante. En
este momento, el amor de la madre por su hijo
sólo puede ser expresado en términos físicos.
El placer provocado en este encuentro cuerpo
a cuerpo con su madre, es para el bebé unificador de sensaciones y permite la construcción de una cohesión de identidad corporal .
Sólo en estas condiciones el individuo
puede empezar a existir.
El resultado del desarrollo normal del
niño a través de la continuidad de los cuidados maternos es su condición de unidad,
a través de éstos “la criatura se convierte en
persona, en individuo con derecho propio”
La salud, en el desarrollo primario del
individuo, va de la mano con la continuidad
existencial; el establecimiento del yo debe reposar sobre un sentimiento continuo de ser.
El bebé de un año está firmemente anclado en su cuerpo; la psique y el soma están
42
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
íntimamente ligados uno al otro. Empieza a
establecerse un self,” un si mismo, una unidad que está contenida físicamente dentro de
la envoltura corporal de la piel y a la vez está
integrada psíquicamente”.
En el desarrollo del niño, cuando todo
transcurre normalmente “paulatinamente
empieza una tarea que durará toda la vida que
consiste en dirigir o controlar su mundo interior, la que sólo puede ser iniciada cuando
el niño está bien instalado en su cuerpo y es
capaz de diferenciar entre lo que está dentro
de él y lo que es externo, así como entre la
realidad y la fantasía”. Su dominio del mundo
externo depende del de su mundo interno.
Cuando un ser humano siente que él es
una persona en relación con otras personas,
ya ha atravesado un largo camino en el proceso de diferenciación.
“Primero aparece el “yo”, que incluye
“todo lo otro no es yo”. Después viene” yo soy,
yo existo, yo recojo experiencias, me enriquezco y tengo una interacción con el no yo,
como mundo real de la realidad compartida”.
Se suma lo siguiente:”alguien me ve o comprende que yo existo”.Y después:”Me es devuelta (como un rostro visto en un espejo)la
prueba que necesito de que he sido reconocido como un ser”.
En circunstancias normales, el bebé se
ve a si mismo reflejado en los ojos de su madre, si su madre lo mira con amor podrá verse
a si mismo con amor. La construcción de si
mismo sólo es posible en la mirada viva de la
madre.
Cuando esto no sucede, por ejemplo si la
madre está deprimida y refleja su propio estado afectivo, el bebé busca en derredor otra
forma de conseguir que el ambiente le devuelva algo de si.”Si el rostro de la madre no
responde, un espejo será entonces algo que se
mira, no algo dentro de lo cual se mira”.
Si el cuidado materno no es suficientemente bueno, entonces la criatura no llega a
tener una existencia ya que no hay ninguna
continuidad existencial, en su lugar su personalidad se edifica sobre una serie de reacciones a la intrusión ambiental.
La alternativa a “ser” es reaccionar.
Vayamos al caso que ustedes plantearon,
el niño que concurre solo al Hospital con una
neumonía. Juan solicita el cuidado, pero éste
es vivido en forma amenazante, porque no ha
experimentado en su historia, seguramente,
un cuidado corporal confiable y estable que
brinde la posibilidad de una continuidad existencial.
Su única alternativa es reaccionar. Reacciona frente a algo que vive como una intrusión, el mundo exterior se confunde con el
interior y la fantasía con la realidad. Sólo es
posible la huida porque la piel no es suficiente
barrera de delimitación y su existencia se ve
amenazada.
Las instituciones que trabajan con niños,
tienen la obligación de ofrecer la oportunidad
de crear aquello que fue fallido en un momento temprano de la vida.
Tal como lo expresa Didier Anzieu , para
devenir sujeto es necesario partir de un estado
de sujetamiento ,de dependencia inicial ,para
lograr un día “desujetándose “ ,ser finalmente
sujeto autónomo con conciencia de si.
En un estudio que realizamos con el Dr
H Rodriguez y los psicoanalistas Irene Maggi y Alejandro Garbarino, acerca del suicidio
de niños y adolescentes, encontramos en una
serie de casos la existencia de fallas en la “capacidad de ser”, de existir siendo uno mismo.
“No a la muerte, si a la vida” escribe Fernando en la pared de su cuarto, unos días previos a quitarse la vida.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia43
“Déjenme vivir” pide Martin en una carta
a sus padres.
Paradoja donde la muerte parece ser la
única forma de existir.
José de 16 años se suicidó colgándose de
un árbol en el frente de su casa. Nadie había
notado nada que hiciera pensar en este desenlace, aún cuando su novia relata que el día
previo había anunciado que se iba a matar.
Refiere que unos días antes había dicho con
intensa angustia que cuando se miraba en el
espejo no veía nada.
Citando nuevamente a Winnicott “sentirse real es más que existir, es encontrar una
forma de existir como uno mismo y de relacionarse con los objetos como uno mismo y
de tener una persona dentro de la cual poder
retirarse para el relajamiento”
Planteo que la libertad de elección es
posible en la niñez y adolescencia, siempre y
cuando exista un ambiente facilitador que permita la emergencia de un sujeto capaz de reconocerse a si mismo y diferenciarse del otro.
Entiendo que esta temática: el niño en
interacción con el entorno, en un marco social establecido por la Ley, es de absoluta relevancia y debe interesar al conjunto de los Psiquiatras ya que pone de manifiesto nuestras
concepciones más profundas de lo que entendemos acerca de qué es ser sujeto y el proceso
de formación del individuo en la normalidad
y la patología y su interacción con el ambiente
Ninguna noción en psiquiatría está desprovista de ideología o postulados teóricos,
ninguna concepción de la patología es neutra
ni inocente .Ésta por supuesto tampoco.
Agradezco que me hayan invitado a participar de un homenaje a la Dra Aída Ascer y
al Prof Cherro, en especial en este tema que
pone en evidencia la importancia de la continuidad. Debo en gran parte mi identidad
como Psiquiatra de Niños a la continuidad
que ha mantenido el Profesor Cherro como
persona, siempre igual a si mismo y a la vez
cambiante, y a la continuidad del vínculo que
nos une. Estoy segura que él puede decir de
mi, como yo de él, con cierta precisión, quién
soy yo, quién es él.
Quiero hacer mención a dos características sustanciales que definen su perfil como
psiquiatra de niños: su formación inicial
como Pediatra y su sentido del humor y creatividad.
Con la Dra Aída Ascer nos cruzamos, yo
a la entrada al Hospital como Residente y ella
dejando su cargo de Psiquiatra de Salud Pública. Su calidad como persona y profesional, su
seriedad y exigencia en el trabajo me fueron
transmitidas por los psiquiatras de niños, estudiantes y residentes que se formaron a su lado.
Bibliografía
1.Winnicott D. La agresión en relación con el desarrollo
emocional. En: Escritos de Pediatría y Psicoanálisis.
Barcelona: Paidós;1999.
2.Winnicott D. La integración del ego en el desarrollo
del niño. En: El proceso de maduración en el niño.
Barcelona:Laia;1979.
3.Winnicott D .El primer año de vida. En: La familia y el
desarrollo del individuo. Bs As:Lumen;1995.
4.Winnicott D.Papel de espejo de la madre y la familia
en el desarrollo del niño. En: Realidad y juego.Gedisa,1967.
5.Winnicott D. La teoría de la relación paterno filial. En:El
proceso de maduración en el niño.barcelona:Laia;1979.
44
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Aspectos emocionales del niño enfermo **
Di Lorenzo, M. *
El título de este congreso “El futuro de los
niños es siempre hoy” convoca a todos aquellos que trabajamos con la infancia y la adolescencia, a tener presente que todas aquellas
acciones destinadas a esta población, marcará
sin duda, para bien o para mal el futuro de los
mismos.
El concepto de salud acuñado por la
OMS, que alude al individuo como una unidad biopsicosocial, pretende considerar la
enfermedad desde un abordaje integral que
tome en cuenta estos diferentes aspectos. Es
particularmente en la infancia y adolescencia
que esta consideración se torna francamente
relevante en cuanto trabajamos con individuos en desarrollo, lo que si bien implica una
importante plasticidad, también otorga una
gran vulnerabilidad.
Esta vulnerabilidad es puesta a prueba
frente a cualquier situación que genere una
alteración en el equilibrio biopsicosocial.
Sin duda, la enfermedad es una de estas
situaciones que al modificar este equilibrio se
transforma en una fuente de estrés.
El término estrés se origina desde la física
y es considerado como toda fuerza o apremio
sobre un objeto que provoca tensión. El término adquiere relevancia en la medicina, a
partir de 1936 cuando Hans Selye lo describe
*
como un conjunto de respuestas fisiológicas
inespecíficas que involucran el eje hipotálamo-hipófiso-córtico-suprarrenal, ante una
exigencia que supera determinada magnitud.
La enfermedad orgánica implica por sí
misma un desequilibrio en la homeostasis del
organismo. Este desequilibrio es tangible en
la medida que es identificable, tanto desde el
punto de vista clínico como paraclínico. Asimismo, la situación de enfermedad provoca
un desajuste en la organización psíquica que
se pone de manifiesto a través de ciertas respuestas emocionales que pueden o no ser evidentes.
La enfermedad en la infancia genera respuestas afectivas en el niño, en su entorno familiar y social y en el equipo de salud, fundamentalmente cuando la misma es grave.
Resulta impensable tomar los aspectos
orgánicos de una enfermedad, sin considerar
los aspectos emocionales y sociales, así como
también considerar la enfermedad mental
sin considerar los factores físicos y/o estrictamente biológicos. No es posible actuar en
forma adecuada, si observamos al paciente
desde una visión reduccionista. La consideración de todos los factores interactuantes, es
fundamental en el sentido de la prevención de
complicaciones y en la búsqueda de una evolución lo más satisfactoria posible.
Psiquiatra pedriática, Prof. Adj. de la Cátedra de Psiquiatría Pediátrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina. Universidad de la
República – UDELAR –
** Trabajo presentado en el XXVIII CONGRESO URUGUAYO DE PEDIATRÍA “El futuro de los niños es siempre hoy”. Agosto 2011
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia45
Estas respuestas emocionales tienen implicancias individuales, sociales y sanitarias.
Entre las mismas encontramos:
a) En la enfermedad en sí, agravando o
complicando su evolución, y por tanto
interfiriendo muchas veces en el pronóstico de la misma. La interferencia en este
sentido puede ser directa (inmunosupresión) o indirecta a través de una falta de
adherencia a los tratamientos instituidos.
b) Los síntomas emocionales reactivos a la
enfermedad que pueden constituirse en
la base de patologías psiquiátricas a corto
o a largo plazo, que requerirán a su vez
nuevos tratamientos.
Es importante tener en cuenta que entre
un 10 a un 37% de los niños y adolescentes
hospitalizados presentaría alteraciones emocionales significativas secundarias a la internación y a todo aquello que ésta implica.
(Vessey JA, 2003)
Las múltiples interacciones entre la enfermedad orgánica y mental ponen de manifiesto
la indisoluble asociación existente entre mente
y cuerpo. Brevemente daremos una rápida mirada de estas interrelaciones. Una forma de organizar la clasificación de los problemas emocionales en niños y adolescentes físicamente
enfermos consiste en considerar el tema de la
comorbilidad (Shaw R, De Maso D, 2006)
Desde esta perspectiva encontramos:
1) Comorbilidad coincidente: paciente con
enfermedad física y psiquiátrica no relacionadas al menos directamente. Trastorno mental desarrollado antes o después de
la enfermedad física causado por factores
diferentes a los de la enfermedad física.
2) Comorbilidad causal: los síntomas psiquiátricos contribuyen o son el resultado
de la enfermedad física.
a. Síntomas físicos secundarios a sintomatología o enfermedad psiquiátrica.
i.
Alteraciones físicas secundarias
directamente a síntomas psiquiátricos.
1. Desnutrición secundaria a
trastornos de la conducta
alimentaria.
2. Rechazo de trasplante debido a falta de adherencia al
tratamiento.
ii. Síntomas psiquiátricos contribuyentes íntimamente a la enfermedad orgánica (asma).
iii. Trastornos somatomorfos.
1. Trastorno por dolor.
2. Trastorno conversivo.
b. Síntomas psiquiátricos causados por
la enfermedad o su tratamiento.
i. Síntomas psiquiátricos de etiología orgánica.
1. Trastorno mental secundario a medicación.
2. Trastorno mental de etiología orgánica.
ii. Síntomas psiquiátricos reactivos a una enfermedad o su tratamiento.
1. Reacciones adaptativas.
2. Trastorno por estrés postraumático.
Vamos a referirnos particularmente a estos dos últimos, es decir a las respuestas emocionales que se producen en el niño que se
enfrenta a una enfermedad orgánica.
Como mencionamos anteriormente la
enfermedad es una fuente de estrés importante y como tal, puede constituirse en un evento
traumático para quien la padece.
Entendemos por acontecimiento traumático: “acontecimiento de la vida caracterizado por su intensidad, la incapacidad de
responder a él adecuadamente, y el trastorno
46
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
y los efectos patógenos que provoca en la organización psíquica”.
Esta definición alude a dos aspectos fundamentales: a las características del evento en
sí y a los recursos con que cuenta el individuo
para responder al mismo.
Los eventos estresantes no siempre desencadenan efectos patógenos sino que por el
contrario muchas veces resultan en eventos
que fortalecen y permiten el crecimiento. Los
efectos patógenos aparecen cuando las capacidades del individuo se ven desbordadas sea
por características propias, o por las de la situación estresante. Lo que es traumático para
uno puede no serlo para otro
A riesgo de ser reiterativos, estos efectos
patógenos no quedan restringidos a la salud
mental, sino que representan a su vez un factor que podrá interferir sino determinar la
evolución de la enfermedad orgánica.
Todo evento traumático genera en mayor
o en menor medida sintomatología que podrá
ser adecuada a la situación vital que se transita, o excesiva y patológica. Esta respuesta a su
vez resultará adaptativa o desadaptativa en la
medida que contribuya o no a recuperar un
equilibrio perdido.
Las respuestas emocionales a una situación estresante o traumática se basan fundamentalmente en dos series de síntomas: 1)
síntomas de ansiedad y angustia, y 2) síntomas depresivos
Ansiedad
Ansiedad y angustia forman parte de la
condición humana normal y tienen en principio una función adaptativa.
Podemos definir a la ansiedad como la
sensación de peligro inminente, siendo la
angustia el componente somático de la ansiedad. La ansiedad aparece frente a una situación que se vive como amenazante
La ansiedad tiene sus manifestaciones a
nivel físico, afectivo, cognitivo y comportamental.
En lo físico se caracteriza por los síntomas de activación del sistema nervioso autónomo, taquicardia, palpitaciones, taquipnea,
sudoración, náuseas etc.
En lo afectivo son característicos el miedo intenso y la hiperpreocupación así como la
expectación aprehensiva.
La manifestaciones cognitivas y de la
percepción están dadas por la aparición de
pensamientos confusos, sensación de extrañeza o irrealidad (desrealización y despersonalización), dificultad para concentrarse,
aparición de imágenes atemorizantes o pensamientos catastróficos que pueden confundirse
estas dos últimas con un síndrome delirante.
A nivel comportamental se presentan
conductas evitativas o de ataque.
La preeminencia relativa de estos componentes difiere de un caso a otro. Asimismo
pueden diferir en su presentación temporal.
Ansiedad, del latín anxius, significa
preocupado por la mente.
Mientras que angustia, del latín angere, significa ahogar, estrangular. Se refiere al
componente somático de la ansiedad.
La angustia marca una nota estática donde no hay una tendencia al escape. No hay
una tendencia motora del organismo que lo
capacite para ponerse en marcha.
Lopez- Ibor (1969) plantea que en la
angustia existe un predominio de síntomas
físicos, con una reacción de paralización y
de sobrecogimiento y la nitidez con la que el
individuo capta el fenómeno se atenúa. En
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia47
la ansiedad cobran mayor presencia los síntomas psíquicos, la sensación de ahogo y de
peligro inminente, se presenta una reacción
de sobresalto, mayor intento de buscar soluciones eficaces para afrontar la amenaza, y el
fenómeno es percibido con mayor nitidez.
La respuesta ansiosa parece haber evolucionado como una adaptación biológica
esencial, llevando al individuo a anticipar
y responder a los signos de posible peligro,
evitándolo o con otros mecanismos de confrontación activa. La ansiedad tiene así, una
función adaptativa, ayudando al niño a manejarse en circunstancias difíciles.
La ansiedad se entiende como una respuesta normal y necesaria o como una respuesta desadaptativa (ansiedad patológica).
La solución para diferenciar ambas respuestas, puede residir en que la ansiedad patológica se manifiesta con mayor frecuencia, intensidad y persistencia que la ansiedad normal,
es decir presenta diferencias cuantitativas respecto de aquella.
Entonces, la ansiedad es patológica cuando se vuelve suficientemente acentuada en
cuanto a intensidad, frecuencia o duración
como para incapacitar al individuo o cuando
es innecesariamente restrictiva porque ocurre
repetidamente en situaciones que no representan un peligro objetivo
Síntomas depresivos
Son secundarios al sentimiento de pérdida. La enfermedad implica la pérdida de un
estado o condición previa, pérdida de la salud
en general y en particular de lo que la enfermedad determina, pérdida de capacidades, de
posibilidades, de una imagen de sí mismo, incluso de una parte del cuerpo.
Toda pérdida supone un proceso de duelo a través del cual se busca la mejor adaptación posible a la nueva situación. Este proceso
requiere inevitablemente el tránsito por etapas dominadas por sintomatología depresiva,
cuya resolución requiere de la aceptación de
la pérdida. Cuando este proceso por diferentes circunstancias no se produce en forma
adecuada, puede producirse la consolidación
de la sintomatología y la aparición de trastornos psiquiátricos de entidad.
El proceso de duelo consta de diferentes
etapas que pueden aparecer en forma secuencial o simultánea y no necesariamente en un
orden determinado.
Etapas:
1. Shock o impacto: con impasibilidad 2. Negación: no se admite percepción de la
realidad
3. Protesta, enojo, rabia irritabilidad, agresividad.
4. Repliegue (tristeza, culpa, sentimientos de
vacío, enlentecimiento psicomotor, dificultades en la concentración, ideas de muerte,
alteraciones del sueño o del apetito)
5. Resignación y aceptación
6. En etapas terminales de la enfermedad:
serenidad
La ausencia de resignación y aceptación
de la pérdida determinará la depresión.
Factores neurobiológicos
Los mecanismos subyacentes en el desarrollo de esta sintomatología, tanto ansiosa
como depresiva, no están todavía totalmente
comprendidos. Intentaré brevemente dar una
idea de los mecanismos que se ponen en juego así como las estructuras anatómicas y sistemas involucrados, para alcanzar una mínima
48
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
comprensión de las interrelaciones entre los
síntomas psíquicos y físicos. Podemos decir
que la respuesta al estrés compromete al sistema psiconeuroinmunoendocrinológico.
A nivel encefálico las emociones se encuentran reguladas por el sistema límbico en
íntima relación con el eje hipotálamo hipófiso
suprarrenal.
La respuesta al estrés se encuentra mediada por dos sistemas interrelacionados: 1)
aquellos controlados por el CRH y 2) el sistema del locus coeruleus- noradrenalínico.
El estrés produce un aumento en la liberación de CRH que activa el eje Hipotálamo hipofisoadrenal e incrementa la función
simpática y produce respuestas adaptativas
esperables que ya conocemos. Se destaca el
aumento del cortisol
A su vez la secreción de CRH está regulada por NT como ACo, NA y ST.
Por otra parte, tanto en la depresión
como en la ansiedad, existe un patrón de disregulación de estos sistemas con un descenso
en la concentración de estos neurotransmisores en la hendidura sináptica en distintas regiones del sistema límbico
Tanto las respuestas ansiosas como depresivas pueden y deben ser esperables ante una
situación traumática. Sin embargo cuando éstas son excesivas en intensidad y/o duración se
tornan en patológicas dando origen a diversos
trastornos psiquiátricos que pueden presentarse a corto, mediano o largo plazo, pudiendo
a veces resultar en patologías crónicas.
a. Trastornos adaptativos con síntomas de
ansiedad y/o depresivos.. síntomas que
aparecen dentro de los 3 meses luego de
una situación traumática y que son superiores en intensidad a lo esperable para
dicha situación. Si el suceso traumático
desaparece, los síntomas revierten.
b. Trastornos depresivos
c. Trastornos de Ansiedad, fundamentalmente Trastorno por estrés agudo o Trastorno por estrés postraumático: síntomas
de ansiedad característicos que sigue a
la exposición de un evento estresante y
extremadamente traumático donde el
individuo se ve envuelto en hechos que
representan un peligro real para su vida
o cualquier otra amenaza para su integridad física, o la de otros
d. Trastornos de personalidad. Patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto. Una característica fundamental es la estabilidad en el tiempo de
los mismos.
Existen múltiples factores que intervienen y determinan la reacción emocional del
niño frente a la enfermedad y la intensidad de
dicha respuesta.
Entre estos factores encontramos:
a.Personales
i. Desarrollo cognitivo, edad, nivel intelectual.
Cada etapa del desarrollo provee
diferentes herramientas y habilidades. A la vez el desarrollo cognitivo
le permite al niño entender de diferentes maneras la situación vivida y
mostrar variadas preocupaciones en
relación a ésta. Entonces, los síntomas que se desplieguen variarán de
acuerdo a la etapa evolutiva por la
que el paciente transite y la enfermedad tendrá un sentido diferente para
cada uno.
Así, el lactante y el niño pequeño
comprenden el mundo a partir de
sensaciones físicas, por lo que man-
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia49
tienen una memoria corporal de sus
experiencias y responden corporalmente. Las explicaciones verbales no
son tan importantes como la contención afectiva, el entorno consistente
mediante la presencia de una figura
conocida y la protección de intrusiones innecesarias. Pueden tener una
representación de su cuerpo como
la de un saco lleno de fluidos, por lo
cual las punciones pueden ser vividas como algo que amenaza su integridad.
Los preescolares con capacidad verbal, tienen una visión egocéntrica del
mundo con ideas mágicas de causa
efecto por lo que pueden interpretar
su enfermedad como castigo a sus
inconductas.
Los escolares pueden comprender
el mundo en términos concretos,
por lo que es necesario brindar explicaciones simples y comprensibles.
Aquello que es comprendido resultará menos amenazante y por lo tanto menos ansiógeno.
Los adolescentes pueden comprender la causalidad múltiple y comprobar explicaciones lógicas. La enfermedad coloca al adolescente en
una situación de dependencia que se
opone a la búsqueda de autonomía
de esta etapa. Además, las preocupaciones centradas en el cuerpo llevan al adolescente a considerar más
preocupante por ej. la pérdida del
pelo que la recurrencia de la enfermedad.
ii. Morbilidad previa: la existencia de
patologías psiquiátricas previas coloca al niño en una situación de
franca vulnerabilidad, con menos
recursos para enfrentarse a la enfermedad.
iii. Vinculares: el mundo es presentado
al niño por sus padres por lo que
cuando éstos trasmiten un entorno
amenazante, el niño se sentirá amenazado. El estilo vincular determinará en gran medida la seguridad o
la ansiedad con la que el niño se va a
enfrentar a la enfermedad. Por eso es
fundamental evaluar las actitudes de
los padres que puedan interferir en
las del paciente
iv. Genéticos: la vulnerabilidad a la ansiedad y/o depresión está determinada por factores genéticos
b. Relacionados con la enfermedad: determinan la entidad y persistencia de la situación traumática
PERSISTENCIA
i. Agudeza o cronicidad
ENTIDAD
ii. Dolor: Presencia de dolor y la intensidad del mismo. Es necesario además, tomar en cuenta el componente
subjetivo del mismo. sensibilidad
iii. Gravedad. Riesgo de muerte. Concepto de muerte de acuerdo al desarrollo cognitivo del niño.
iv. Pronóstico de la enfermedad.
v.Hospitalización
vi. Estudios y tratamiento. Muchos resultan sumamente cruentos y estresantes.
vii. Discapacidad que la enfermedad genere a corto, mediano o largo plazo,
así como la persistencia o no de secuelas
c.Familiares
i. Ansiedad y respuesta a la enfermedad del entorno familiar. Es también
importante considerar los vínculos
50
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
que establecen con el equipo médico
y la confianza con el mismo.
ii. Patologías previas en los padres o
entorno cercano.
iii. Culturales y religiosos
iv. Redes sociales
v. Equipo de salud: vínculo con los padres, información adecuada y oportuna que evite la ansiedad anticipatoria (reduce miedos y mejora aptitudes
para el afrontamiento). Es necesario
evaluar la identificación excesiva del
equipo con el niño así como los comportamientos de evitación.
El ambiente hospitalario es otro elemento que influye en las respuestas a la enfermedad que se verán favorecidas cuando este es
amigable y acogedor.
Tratamiento
El primer objetivo debe ser la prevención
de la aparición de complicaciones emocionales que interfieran con la enfermedad física o
con la salud mental del niño.
Una vez aparecidas las mismas será necesario el tratamiento sintomático o del trastorno constituído.
a) Medidas preventivas: orientadas a disminuir el impacto traumático de la enfermedad, de la hospitalización y de los
procedimientos que se requieran.
i.Comunicación
ii. Información adecuada y oportuna
iii. Sostén familiar. Evaluación de aspectos relacionales.
iv. Evitar dolor (teniendo en cuenta la
subjetividad del mismo) y angustia
excesivas. Es fundamental el abordaje farmacológico (sedación y/o analgesia) previo a los procedimientos
extremadamente dolorosos o estresantes desde el punto de vista objetivo o de acuerdo a la percepción del
paciente.
b) Tratamiento de los síntomas reactivos
i.Psicoterapéutico
ii.Farmacológico
Conclusiones
1) La enfermedad es un evento desestabilizador de la homeostasis psíquica en la
medida en que puede constituirse en un
evento traumático
2) El impacto traumático de la misma depende de la enfermedad en sí y de los
recursos individuales (componente subjetivo), familiares y sociales
3) La respuesta al estrés está regulada por
múltiples sistemas que desencadenan
síntomas emocionales y físicos que interfieren en la evolución y/o pueden constituirse en patologías mentales con un
curso propio
4) Todas aquellas medidas tendientes a mejorar o regular las respuestas al estrés, redundarán en una mejor evolución de la
enfermedad o en la calidad de sobrevida
y evitará la aparición de enfermedades
mentales constituidas
Porque el futuro de los de los niños es
siempre hoy
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia51
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Anand M, Nemeroff C. Developmental Psychoneuroendocrinology. In: Melvin Lewis. Psychiatry: a comprenhensive textbook. London: Ed. Williams and Wilkins, 1991.
García R. de la Barra F. Hospitalización de niños
y adolescentes. Rev. Med. Clin. Condes - 2005; 16(4):
236 – 41
Irwin M, Friedman E. Irwin M, et al. Developmental
aspects of psychoneuroimmunology in children and
adolescent. In: Melvin Lewis. Psychiatry: a comprenhensive textbook. London: Ed. Williams and Wilkins,
1991.
Kübler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. 4ta.
Ed. Barcelona: Grijalbo; 1993, 360pp.
Laplanche, J. Pontalis J. B. Vocabulaire de la Psychanalyse. Paris, 1971.
Lopez-Mato A, Boullosa O, Márquez C, Illa G,
Vieitez A. Psiquiatría neuroinmunoendocrinológica.
Interpsiquis. 2001; (2)
Pedreira Massa JL. Reacciones psíquicas del niño
ante la enfermedad. En: Crespo Hervás D, Muñoz Villa A. Picopatología en la clínica pediátrica. Ed.Ergon.
Madrid, 2010. 11-24.
Sanchez Mascaraque P, Burillo Traid C. El estrés
en el niño. En: Crespo Hervás D, Muñoz Villa A. Psicopatología en la clínica pediátrica. Ed.Ergon. Madrid,
2010. 25-29
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Sánchez Segura M, González García R, Marsán
Suárez V, Macías Abraham C. Asociación entre el
estrés y las enfermedades infecciosas, autoinmunes,
neoplásicas y cardiovasculares. Rev Cubana Hematol
Inmunol Hemoter [revista en la Internet]. 2006 Dic
[citado 2011 Oct 02] ; 22(3): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086402892006000300002&lng=es.
Sandberg S., Rutter M. (2008). Acute life stresses.
In: Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, Rutter
M., Bishop D., Pine D., Scott S., Stevenson J., Taylor E.,
Thapar A., editors. eds (Malden, MA: Blackwell Publishing;), pp. 392–406.
Shaw R, De Maso D. Consulta psiquiátrica en pediatría. Buenos Aires: Panamericana; 2009, 402pp.
Sierra, J C; Ortega, V; Zubeidat, I. Ansiedad, angustia y estrés: tres conceptos a diferenciar. Rev. Mal-Estar
Subj. [online]. 2003, vol.3, n.1, pp. 10-59. ISSN 15186148.
Torres Fermán I, Saldívar González A, Beltrán
Guzmán F, Vázquez Nava F, Navarro Hernández A.
La hospitalización, cirugía, salud y enfermedad en los
niños, una experiencia saturada de emociones. Revista
electrónica Medicina, Salud y Sociedad. Vol. 1, No. 3.
2011
Vessey JA. Children’s psychological responses to hospitalization. Ann Rev Nurs Res 2003; 21: 173-201.
52
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Algunas apreciaciones sobre el Intento de Autoeliminación
Martínez Schiavo, A. *
Los objetivos del presente trabajo
1. Considerar algunos conceptos destinados a la actualización del tema.
2. Compartir una experiencias de investigación que mereció el primer premio en
modalidad poster y trabajo libre en 2010
y 2011 ( Puerto Vallarta y Montevideo).
El niño o adolescente que realiza un IAE
suscita apreciaciones variables en el seno de
una colectividad humana, ya sea rechazado
al margen del curso de las cosas, como si se
tratara de un accidente, de una aberración de
la naturaleza; o como un punto álgido que
cuestiona a las personas y a las instituciones.
Genera un horror intenso, un efecto de real
fascinación que traduce la manera en que
cada individuo se encuentra alcanzado en el
conflicto inconsciente entre las fuerzas que
tienden tanto a la conservación, como a la
destrucción de su vida.
Si las investigaciones estadísticas y epidemiológicas precisan de forma a menudo muy
clara y sugestiva los contornos del fenómeno
suicida, no permiten sin embargo penetrar
en su esencia: cada tentativa de suicidio es la
manifestación de un drama personal, como lo
muestra la experiencia clínica, que lamentablemente, deja siempre inaccesible parte del
enigma.
*
El IAE plantea el problema de la vivencia
existencial depresiva propia de la adolescencia. Algunos autores opinan que los adolescentes que realizan un IAE se encontrarían
dentro de los parámetros de la normalidad, y
otros autores afirman que presentarían trastornos menores, probablemente pasajeros.
Otros autores ven en la tentativa de suicidio el índice de una distorsión siempre grave
de las funciones de la personalidad en curso
de estructuración.
Repasemos algunos conceptos
Se llama suicidio a la voluntad y/ o al deseo consciente y deliberado de darse muerte.
La tentativa de suicidio o intento de autoeliminación, caracteriza “el fracaso” de un
suicidio, cualquiera que sea su causa.
Son relativamente
comunes y se
han encontrado
en el 25% de
la población
liceal.
Pensamientos suicidas
En ocasiones
Conviene también
estas ideas son subrayar la ambivalencia
una manera de de estas ideas de
acceder a una
suicidio, que pueden
reflexión sobre paradójicamente tener
la existencia y su una función de protección
finitud.
contra un pasaje al acto.
Psiquiatra pedriática, Prof. Adj. de la Cátedra de Psiquiatría Pediátrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina. Universidad de la
República – UDELAR --
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia53
Más que ser expresadas con claridad, las
ideas de suicidio se expresan, en un contexto
de profundo malestar:
- sentirse de más , inútil
- deseo de reunión con un ser querido fallecido
- desprenderse de objetos a los cuales el sujeto está apegado (libros, juegos, fotos)
- deseo de fuga, de evasión (viajes impulsivos)
- deseo de dormir largo tiempo, verdadera
búsqueda de la anulación de tensiones
- deseo de tener una vida diferente, nueva
Comportamientos suicidas: pueden ser
divididos en gestos suicidas e IAE. Los gestos
se refieren al comportamiento autodestructivo sin un riesgo real de morir como resultado
de la injuria autoinfligida.
El comportamiento tiende a ser no letal
en su naturaleza, por ej. tener un arma apuntándose a la cabeza pero nunca tirar del gatillo. Estos adolescentes presentan un riesgo
aumentado para subsecuentemente intentar o
completar un suicidio.
“Equivalente suicida”, “conducta suicida” o “conducta peligrosa”: comportamientos que por su naturaleza ponen en peligro la
vida del individuo o su integridad física desde
el punto de vista de un observador externo,
pero en las que el niño o el adolescente niega
el riesgo que corre.
Estos equivalentes suicidas pueden, en
ciertos casos, estar relacionados con las tentativas de suicidio. El concepto de equivalente
suicida tiene para el clínico el interés de alertar su atención sobre la posibilidad del paso
al IAE y suicidio y sobre la necesidad de enfocar un cuadro terapéutico adecuado. Este
concepto debería también suscitar el interés y
la atención de los médicos. Existe un continuum en las diversas conductas que ponen
en peligro la vida:
Conductas peligrosas
Equivalentes suicidas
Tentativas de suicidio
Suicidio
Se discute entre distintos autores si hay
una progresión tipo escalada en la gravedad
de estas conductas, y si esto permite establecer hipótesis predictivas. Sabemos que de los
niños y adolescentes que llegan a consumar el
suicidio, el 18 a 40% según los diferentes autores, tenían IAE previos.
Los clínicos deben
poder identificar
los precursores y los
signos de alarma
que sugieren que
el individuo está
considerando el
comportamiento
autodestructivo.
Los precursores presentados en forma
aislada no sugieren
que el suicidio es
inminente, es el
interjuego de los
factores de riesgo
lo que debe ser
tenido en cuenta.
El riesgo
de suicidio
aumenta si se
observa una
progresión de
pensamientos,
amenazas, a
gestos hasta
IAE.
Algunos aspectos a considerar
Mundialmente el suicidio es una de las
cinco causas de mortalidad en menores de 19
años. En muchos países encabeza como primera o segunda causa de muerte tanto en varones como en mujeres de esta franja etárea.
La prevención del suicidio entre los niños y adolescentes es por lo tanto de alta prioridad. En muchos países y regiones la mayoría
de los comprendidos en este grupo concurren
a centros educativos, éste último aparece
como un lugar excelente para desarrollar acciones preventivas apropiadas.
Desafortunadamente las muertes por
suicido son, en nuestro país, la segunda causa de muerte entre los jóvenes. Siendo los ac-
54
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
cidentes la primera, con una prevalencia del
12% de la mortalidad, tanto a nivel nacional
como internacional.
Todas muertes que podrían ser prevenibles.
Se debe partir del principio que el suicidio
es una causa de muerte evitable en la mayoría
de los casos y con intervenciones eficientes se
disminuiría la incidencia. La prevención del
suicidio es tarea de todos los agentes que se encuentran en contacto con niños y adolescentes.
Nunca complicar el tema del suicidio ni
convertirlo en un feudo de psiquiatras, psicólogos u otros profesionales pues es una tarea
de toda la sociedad en su conjunto. En algunos casos, puede ser imposible determinar la
intencionalidad o no del suicidio, ( accidentes
de automóvil, ahogados, caídas y sobredosis de
drogas ilegales). Se estima generalmente que la
información sobre el comportamiento suicida
en la adolescencia está por debajo de su ocurrencia, porque muchas muertes de este tipo se
clasifican imprecisamente como accidentales.
Factores Protectores
Patrones Familiares
- Buena relación con los miembros de la familia.
- Apoyo de la familia.
Estilo cognitivo y personalidad
- Buenas habilidades sociales.
- Confianza en sí mismo, en su propia situación y logros.
- Búsqueda de ayuda cuando surgen dificultades, por
ejemplo en el trabajo escolar.
- Búsqueda de consejo cuando hay que elegir opciones
importantes.
- Receptividad hacia las experiencias y soluciones de
otras personas.
- Receptividad hacia conocimientos nuevos.
Factores culturales y sociodemográficos
- Integración social, por ejemplo participación en
deportes, asociaciones. religiosas, clubes y otras
actividades.
- Buenas relaciones con sus compañeros.
- Buenas relaciones con sus profesores y otros adultos.
- Apoyo de personas relevantes.
Factores de riesgo
-individuales
-familiares
-socioculturales
-biológicos
La finalidad de conocer un “perfil de
riesgo” es la prevención.
Perfil multicausal y evolutivo.
Factores individuales
- Trastorno del estado de ánimo.
- Trastorno de conducta disruptivo.
- Rasgos de personalidad con menor control de impulsos.
- Abuso de alcohol y/o drogas (en más de
la mitad de los suicidas).
-Esquizofrenia.
- Fracaso en la escolaridad.
- Eventos vitales estresantes.
Comportamiento suicida y las lesiones
autoinfligidas (LAI) son un problema de salud pública.
Lesión autoinfligida: el daño autoinfligido sin intención de darse muerte (cortes, quemaduras). Son más frecuentes que los IAE.
Los adolescentes con LAI tiene elevados niveles de síntomas de ansiedad y depresivos, uso
de sustancias, síntomas de T de personalidad
tipo B, síntomas disociativos, historia de abuso y violencia.
También se asocian con elevados niveles de IAE y parecería predecir posibilidades
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia55
elevadas de IAE y suicidios en la adultez. Lo
mismo que para el IAE uno de los mejores
predictores para las LAI es haber realizado algún tipo de ellas.
Un notable hallazgo de las autopsias psicológicas realizadas a través de entrevistas a los
familiares de las victimas de suicidio mostró que
aproximadamente el 90% de los niños y adolescentes que cometieron suicidio tenían un trastorno psiquiátrico en el momento de su muerte.
Esto nos debe hacer reflexionar sobre la
importancia de evaluar el riesgo suicida en
todas y en cada una de las entrevistas diagnósticas que se realizamos.
También dichas autopsias mostraron la
presencia de diagnósticos comórbidos en un
70%, lo que muestra la necesidad de implementar múltiples intervenciones terapéuticas
dirigidas a esos diferentes trastornos.
El factor de riesgo más fuerte para un
suicidio es la presencia de un intento de autoeliminación (IAE) previo.
La mayoría de las victimas de suicidio
(61%-76%) sufrían de trastornos del humor,
el segundo diagnóstico más frecuente fue el
de trastorno de abuso de sustancias.
Aproximadamente el 43% tiene ambos
diagnósticos comórbidos.
Mostraron niveles bajos de trastornos de
ansiedad, alimentarios o esquizofrenia, pero
de cualquier modo igual debe evaluarse el
riesgo suicida en estas patologías.
En las autopsias psicológicas se observó
que aproximadamente un tercio de las victimas
de suicidio sufrían de un trastorno de personalidad especialmente antisocial y borderline,
al igual que rasgos narcisistas y esquizoides.
En los adolescentes que realizaron un
IAE, aproximadamente el 80% tenían un trastorno psiquiátrico; y los que mas frecuentemente se presentan en forma comórbida son
los trastornos del humor, trastorno de conducta disruptivo y abuso de sustancias.
Es importante realizar una evaluación
exhaustiva de riesgo de IAE en adolescentes
que presenten crónicamente en sus conductas, agresión, impulsividad, inestabilidad del
humor, pobres relaciones interpersonales,
que puedan sugerir el desarrollo de un trastorno de la personalidad.
Enfermedades crónicas como la diabetes
o la epilepsia, así como la enfermedad física
crónica materna, son considerados como factores de riesgo.
Durante la entrevista hay que evaluar
como establecen las relaciones sociales con
sus pares, como perciben a los demás y a sí
mismos y su sentido de autoestima.
Tener en cuenta la presencia de ideas de
desesperanza, la dicotomía (todo o nada) en
el pensamiento, si perciben al futuro como
nefasto, con ausencia de proyectos de futuro.
Factores familiares
- Historia de abuso sexual o físico.
- Abuso de alcohol y/o drogas en la familia.
- Conflictividad y reforzamiento negativo.
- Enfermedad psiquiátrica de larga evolución en un padre.
- Comportamiento e ideación suicida.
- Pérdida de un padre o familiar cercano.
Los niños y adolescentes que tiene ideas
suicidas o realizaron un IAE tienen altos niveles
de estrés incluyendo pérdidas familiares como
separaciones, muertes, enfermedades, hospitalizaciones, múltiples mudanzas, disfunción
familiar que incluye desde discusiones a violencia y trastornos psiquiátricos en los padres.
De la misma manera tiene altos porcentajes de trastornos del humor a nivel familiar,
trastorno antisocial de la personalidad, abuso
56
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
de sustancias, comportamiento suicida y violento.
Adolescentes con madres que realizaron
IAE están en mayor riesgo de realizar IAE en
comparación con los que sus madres no lo hicieron.
Las situaciones de disfunción familiar severa en donde incluimos la violencia especialmente maltrato físico o abuso sexual son un
factor de riesgo de gran importancia.
También se incluyen situaciones económicas muy dificultosas.
Factores socioculturales
Rupturas con el entorno: cambios de domicilio, de escuela o de trabajo, partida de un
miembro de la familia, ruptura con el grupo
de compañeros. Cambios socioeconómicos
Factores Neurobiológicos:
Existen pocos estudios que se enfoquen
en los factores biológicos en la adolescencia,
la mayoría fueron realizados en los adultos.
En los adultos se han descrito en el suicidio una disregulación del sistema neurotrasmisor serotoninérgico.
Niveles bajos del ácido 5 hidroxiindolacético (5HIAA) en el líquido cefalorraquídeo
en los adultos, al igual que en los adolescentes
que realizaron un IAE, así como niveles bajos
de triptófano a nivel sanguíneo. También se
encontraron valores bajos de ácido homovanílico, un metabolito de la dopamina.
Las investigaciones sugieren que existe
una relación entre la ideación suicida y el alelo
102C en el gen del receptor 5HT2A. La presencia de este alelo no es suficiente para aumentar
el riesgo de suicidio en los adolescentes.
A continuación quiero compartir una
experiencia de investigación realizada en
nuestra Clínica de Psiquiatría Pediátrica en el
año 2010, la misma estuvo a cargo de la Dra.
Adriana Martínez Schiavo, Dra. Noelia Goyeneche, Dra. Valentina Keihian, Dra. Gabriela
Lungo y contó con la supervisión de la Prof.
Dra. Laura Viola.
Introducción: El intento de autoeliminación (IAE) es uno de los principales motivos
de consulta a Psiquiatría Pediátrica en el Hospital Pediátrico en Uruguay. El impacto que
genera tanto en el niño como en la familia y
los técnicos tratantes, exige una profundización de las características psicopatológicas de
los niños que intentan suicidarse.
Objetivos de la investigación-acción
-
Analizar las características psicopatológicas de los niños y adolescentes que realizan un IAE.
- Relacionar la información obtenida de
los padres con la del niño o del adolescente.
Método
-
Población: todos los niños entre los 11 y
los 14 años 11 meses que hacen un IAE
en los 6 meses del estudio (1-7/2010).
- Aplicación de cuestionarios especialmente diseñados para esta investigación
y de entrevistas semi-estructuradas en las
primeras 24 horas de la internación a padres y niños o adolescentes.
- Aplicación de la CBCL-para padres y niños mayores de 11 años
- Análisis de los datos con paquetes estadísticos –SPSS17.
N: 40 (mayores de 11 años)
Nº total de IAE: Menores de 11 años: Mayores de 11 años:
57 pacientes
5 pacientes
52 pacientes
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia57
Características generales de la muestra
Sexo
Mujeres - 82,5%
Hombres - 17,5%
Edad
47,5%
50%
40%
30%
20,0%
20%
10%
0%
25,0%
7,5%
11 años
12 años
13 años
14 años
IAE
80%
60%
40%
20%
0%
Segundo IAE
52,5%
47,5%
27,5%
20%
10%
0%
- Media de PT de población general en una muestra representativa nacional 33,9.
- Media de PT en contexto socioeconómico bajo de población general 39,8.
65,0%
40%
30%
- Consiste en dos subescalas, una relacionada con el comportamiento, con 118 ítems.
- Cada ítem puede ser registrado como nunca, a veces o
siempre.
- La otra subescala describe el desempeño del niño en
actividades extracurriculares, relaciones sociales y funcionamiento escolar, con 20 ítems.
- Dos escalas adicionales denominadas problemas externalizados e internalizados.
- Versión de 2001 se agrega escalas de orientación diagnóstica según DSM IV.
- Traducción al español rioplatense.
- Media de PT de la muestra 62,4.
Primer IAE
70%
50%
- Escala global de medición validada y aceptada en diferentes países.
- Instrumento sensible, útil como screening en población
general y en la realización de estudios epidemiológicos.
- Complemento de la entrevista clínica.
- Útil en el control de la evolución.
- Instrumento auto-administrado por los padres y por los
adolescentes.
- Valora los seis últimos meses previos a la consulta.
- Instrumento auto-administrado por los padres y por los
adolescentes.
- Valora los seis últimos meses previos a la consulta.
De acuerdo a CBCL obtenemos:
Escolaridad
60%
Child Behavior Checklist: CBCL
Escolarizados No escolarizados Retraso escolar Fracaso escolar
Previo a mostrar los resultados obtenidos
quiero hacer una breve descripción de la escala utilizada.
Por lo tanto tenemos una muestra altamente patológica.
Prevalencia de patologia en CBCL padres
es de 76,9%
Prevalencia de patología en CBCL youth
es de 48,7%
Por lo tanto el 51,3% consideran que no
tienen ningún síntoma
58
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Indice de suicidabilidad:
- CBCL padres 74,4
- CBCL youth 79,5
Prevalencia
70%
61,5%
60%
51,3%
35,9%
70%
23,1%
20%
10%
0%
Normalidad Normalidad Y
Riesgo
Riesgo Y
Patología
Patología Y
40%
30%
20%
0%
66,7%
48,7%
50%
59,0%
51,3%
Q91 cierto Q91 algunas
a menudo
veces
Q91 no
es cierto
Q18 cierto Q18 algunas
a menudo
veces
40%
20%
33,3%
25,6% 23,1%
30%
10%
20%
TDAH
TOD
Trastorno
de conducta
TEPT
15,4%
10%
0%
Al igual que para la CBCL padres en la
CBCL youth los trastornos prevalentes son
los del Humor y el Trastorno por estrés post
trauma.
Factores de riesgo relevantes
Prevalencia de trastornos CBCL (youth)
Antecedentes
Q91 cierto Q91 algunas
a menudo
veces
Q91 no
es cierto
70%
41%
31%
40%
20%
TDAH
TOD
Trastorno
de conducta
TEPT
0%
42,5%
7,5% 10,0%
2,5%
Separación
padres
15%
10%
Trastornos Trastornos
del humor de ansiedad
32,0%
30% 27,5%
Fallecimiento
hermano
18%
Q18 no
es cierto
45,0%
Fallecimiento
madre
20%
50%
Fallecimiento
padre
23%
Q18 cierto Q18 algunas
a menudo
veces
62,5%
60%
Violencia
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Q18 no
es cierto
51,3% 51,0%
50%
Trastornos Trastornos
del humor de ansiedad
26%
Suicidabilidad CBCL (youth)
60%
30%
0%
26%
20%
70%
43,6% 41,0%
40%
18%
10%
Prevalencia de trastornos CBCL (padres)
60%
49%
50%
Los trastornos prevalentes son los Trastornos del Humor y los Trastornos por estrés
post trauma.
70%
62%
60%
15,4% 12,8%
Patología
psiquiátrica
30%
Suicidabilidad CBCL (padres)
Mudanzas
40%
Cambios
económicos
50%
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia59
Resultados y Conclusiones:
-
-
-
-
-
El 82,5% pertenecen al sexo femenino y
el 17,5% al masculino.
91% son mayores de 11 años y de estos el
47,5% tiene 14 años.
El 75% realizaron un primer IAE.
Media de PT de la muestra es de 62,4%, o
sea francamente patológica.
Prevalencia CBCL (padres) es de 76,9% y
la CBCL (youth) de 48,7%, lo que nos deja
claro la importancia de tener en cuenta a
la familia en lo que se refiere a la evaluación y tratamiento de un adolescente.
-
Los Trastornos prevalentes son los Trastornos del Humor y Trastornos por estrés
postrauma (CBCL padres y youth).
- Alta comorbilidad, CBCL padres 47,9%
- El 23% de los adolescentes niegan la
intención de hacerse daño o de intentar
suicidarse.
“Quién tiene un porqué para vivir, encontrará casi siempre el cómo”
Nietzsche
Bibliografía
1.Brent D, Greenhill L, et al. The Treatment of Adolescents Suicide Attempters Study (TASA): Predictors of Suicidal Events in an Open Treatment Trial. J.
Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, October 2009
48(10):987-996.
2.DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995.
3.Hawton K, Fortune S. Suicidal Behavior and Deliberate
Self-Harm in: Rutter`s Child and Adolescent Psychiatry, 5º ed. Massachussets: Blackwell; 2008. p. 648-669.
4.Marcelli D, Braconnier A, Ajuriaguerra J. Manual
en Psicopatología del Adolescente, Barcelona: Masson;
1986, p. 99-113.
5.Marcelli D. Psicopatología de los Trastornos de expresión comportamental en Manual de Psicopatología del
Niño. 7º ed. Barcelona: Masson; 2007. p. 196-198.
6.Martínez A, Pazos M, Perez M. Comportamiento Suicida en el Niño y Adolescente. Monografía. 1997
7.Miranda R, et al. Attempt Characteristics, Diagnoses,
and Future Attempts: Comparing Multiple Attempters
to Single Attempters and Ideators. J. Am. Acad. Child
Adolesc january 2008; 47(1): 32-51.
8.Nock M. Suicidal Behavior Among Adolescents: Correlates, Confounds, and ( the Search for) Casual Mechanisms. J. Am. Acad. Child and Adolesc. Psychiatry
march 2009; 48(3): 237-239.
9.Pfeffer C. Suicidal Behavior in Children and Adolescents: Causes and Management in Lewis`s Child and
Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook. 4º
ed. Philadelphia: Lippincott; 2007. p. 529-538.
10. Read L, Garfinkel B. Adolescent suicidal behavior:
understanding the breadth of the problem in Child
and Adolescents Psychiatric Clinics of North America
1992; 1(1): 197-228
11. Rosenbaum J et al. Suicide attempt and non suicidal self
injury in the treatment of resistant depression in adolescents: finding from the TORDIA study in the J of the
American Academy of child and adolescent Psychiatry.
2011. En prensa.
12. Shaffer D, et al. The impact of curriculum-based suicide prevention programs for teenagers in Journal of de
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry july 1991; 30(4): 588-596.
13.Trastornos mentales y cerebrales. Departamento de Salud
Mental y Toxicomanías. Organización Mundial de la
Salud. Ginebra 2001. Prevención del suicidio.
14. Vittiello B, et al. Depressive symptoms and clinical
status during the treatment of adolescents suicide attempter study in J. Am. Academy of Child and Adolescent Psychiatry October 2009; 48:10: 997-1004.
60
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Psicofarmacología de la ansiedad y
la depresión en niños y adolescentes
Birmaher, B. *
Es imposible hablar de tratamiento y farmacología sin referirse a la psicoterapia. Así
que también voy a hacer un breve resumen
del uso de la psicoterapia en niños y adolecentes con Trastornos de Ansiedad. Los fármacos que actúan para la depresión y para la
ansiedad tanto en niños como en adultos son
prácticamente los mismos, por lo que voy a
hacer un resumen completo y al final les voy a
brindar algunas pautas acerca del tratamiento
de estos trastornos en niños y adolescentes,
sobre todo qué hacer cuando un niño entra
en su consultorio.
Los trastornos de depresión, pero sobre
todo los de ansiedad, son muy frecuentes en
los niños.
La depresión forma parte de la vida de
todos nosotros. Sin embargo, cuando hablo
del tratamiento de la depresión, me estoy refiriendo a pacientes con los criterios del DSM
de Depresión Mayor.
Al hablar de tratamiento me voy a referir
a niños que presentan depresiones persistentes y/o irritabilidad, junto con otros síntomas
tales como:
- Anhedonia mantenida a lo largo de varias semanas
- Falta de motivación
- Aumento o disminución del sueño y el
apetito
- Disminución de la concentración,
*
Boris Birmaher MD. Professor of Psychiatry. University of Pittsburgh
Medical Center. Western Psychiatric Institute and Clinic.
-Cansancio
- Actividad aumentada o disminuida
- Sentimientos de culpa muy exagerados
- Pensamientos suicidas, a veces intentos
de autoeliminación (IAE)
- Disfunción de las actividades que desarrollan en la casa o a nivel académico.
Estos síntomas de depresión no solamente se deben a duelo, abuso de sustancias,
alcohol, u otras enfermedades médicas o psiquiátricas.
La prevalencia en EEUU es de alrededor
del 2%, pero varía en los diferentes países.
Antes de la pubertad es aproximadamente 2%, sin diferencias entre niñas y varones.
Después de la pubertad aumenta drásticamente al 6% aproximadamente y se hace más
frecuente en las niñas. Por cada varón hay dos
niñas deprimidas. ¿Por qué es más frecuente
en las niñas después de la pubertad? Nadie lo
sabe, puede ser por causas hormonales, sociales, puede ser porque el cerebro de las mujeres es algo diferente, hay alguna evidencia
sobre todo en animales, que el cerebro tiene
diferencias en cuanto a los receptores serotoninérgicos, pero son puras especulaciones. La
verdad es que nadie sabe cuál es la verdadera
causa. Se sabe muy bien que después de la menarca, las mujeres tienen depresiones mayores con más frecuencia que los hombres.
En cuanto a la ansiedad, la frecuencia es
de 10 a 15 % y es igual en niñas y niños .Es
uno de los trastornos más frecuentes en psiquiatría. Uno cree que el Trastorno por Dé-
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia61
ficit atencional con Hiperactividad (TDAH)
es más frecuente, pero no, parece que lo más
prevalente, aún en adultos, es el Trastorno de
Ansiedad. Lo que pasa es que ustedes muchas
veces no ven estos niños en sus clínicas, porque muchos de ellos se portan muy bien, no
molestan y se quedan calladitos en la clase,
son ansiosos pero no lo expresan, sufren a solas. Los pares no se refieren a ellos porque son
niños callados que no plantean conflictos.
Hay muchos tipos de Trastornos de Ansiedad: el Trastorno de Ansiedad Generalizada, el Trastorno por Ansiedad de Separación,
el Trastorno Fóbico, el Trastorno de Pánico, las fobias simples, el Trastorno Obsesivo
Compulsivo y el Trastorno por Estrés Post
Traumático.
En esta charla es imposible hablar de
todo y no voy hablar sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y el Trastorno por
Estrés Postraumático(TEP) pero mucho de lo
que voy a decir se aplica también a ambos.
Voy a hablar sobre todo del Trastorno
de Ansiedad Generalizada, del Trastorno de
Ansiedad de Separación y del Trastorno de
Fobia Social. Otra razón para hablar de estos
trastornos es que generalmente se presentan
juntos; es muy raro que ustedes vean un niño
que tenga fobia social y no tenga Trastorno
de Ansiedad Generalizada, etc. Los dos o tres
diagnósticos coexisten en un 40 – 50 % de las
muestras clínicas que se han estudiado.
En cuanto al Trastorno de Pánico, no es
muy frecuente en niños. Empieza en la adolescencia y sobre todo en la adolescencia tardía. Se ven ataques de pánico, pero Trastorno
de Pánico como tal, es raro. Nosotros intentamos hacer varios estudios doble ciego para
Trastornos de Pánico. Fuimos a las emergencias, hablamos con los Pediatras que son los
primeros que los ven, y no pudimos hacer el
estudio. No soy el único, mucha gente ha tratado, pero no se ve, no es frecuente.
Hay otro trastorno junto con el Trastorno Fóbico Social, que es el mutismo selectivo.
Yo pienso y no soy el único, que el mutismo
selectivo es un síntoma del desarrollo que se
manifiesta a edad muy temprana. Se ve en niños muy pequeños que son muy tímidos o que
presentan una fobia social que se manifiesta
frecuentemente con mutismo selectivo. Entonces, muchos de los niños que tienen mutismo selectivo, tienen una fobia social. Sin embargo, a veces pueden tener otras patologías
como un Trastorno del Lenguaje o Esquizofrenia, pero este último es muy raro en niños.
Si suponemos que yo tengo una fobia
social y tengo que hablar frente a ustedes y
estoy obligado a hacerlo, tal vez me tomo un
whisky antes de venir, con eso me animo un
poquito, no estoy diciendo que sea el mejor
tratamiento, pero lo tengo que hacer. Pero si
yo solamente tengo 3- 4 años y soy muy tímido y me quieren hacer hablar, yo no hablo y si
me obligan tal vez lloro o tengo una rabieta.
Entonces muchos de estos niños lo que tienen
es una fobia social que se manifiesta con el
mutismo selectivo.
Todos los Trastornos por Depresión Mayor y Ansiedad presentan otros síntomas no
específicos, por ejemplo: rabietas, que muchas
veces son el motivo de consulta. No vienen
porque están ansiosos o porque están deprimidos, vienen porque están irritables, violentos, con rabietas, y es por eso que los padres
consultan o los profesores los derivan. Las
consultas son por problemas de conducta o
porque no oyen o porque están muy irritables.
También muchos de ellos tienen síntomas somáticos: cefaleas, dolores abdominales. Se ve sobre todo en los niños ansiosos y
especialmente en el niño con ansiedad de
separación. Los lunes cuando tienen que volver al colegio luego de un fin de semana de
vacaciones, les da dolor de garganta, dolor de
panza. Esos niños son vistos sobre todo por
62
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
los pediatras y desafortunadamente algunos
llegan con cantidad de examenes paraclínicos
que obviamente son normales.
Hay una entidad que en inglés se llama
RAP: “Recurrent abdominal pain” que generalmente se manifiesta por dolores abdominales recurrentes y que no tiene ninguna
patología al examen clínico, radiológico y de
laboratorio. Es necesario prestar atención.
Cuando ustedes vean niños así búsquenle
ansiedad o depresión, sobre todo ansiedad.
Muchos de estos niños son ansiosos y ese es
todo el diagnóstico. Lo que pasa es que, si el
Pediatra no ha sido educado para reconocer
los síntomas de ansiedad, no realiza el diagnóstico y estos niños que podrían ser tratados
por su problema de base, quedan sin el tratamiento adecuado
Muchos de los Trastornos de Depresión
y Ansiedad se acompañan de trastornos comórbidos; un niño puede tener depresión y
TDAH y se deben tratar ambos, o depresión y
Trastornos de la Alimentación, o depresión y
abuso de sustancias o ansiedad y TDAH.
Cuando yo era residente de psiquiatría
me decían que era imposible tener ansiedad
y TDAH al mismo tiempo porque son opuestos, uno es impulsivo, el otro es demasiado
cuidadoso, pero existen. Más o menos, el 10 –
20 % de los niños con Trastorno de Ansiedad
tiene TDAH y ambos deben ser tratados.
¿Por qué hay que tratar los trastornos de
ansiedad y depresión? Uno tiene mucho miedo de los efectos colaterales de los medicamentos, pero ¿qué hay de los efectos colaterales de la enfermedad? A veces son peores que
los efectos colaterales de los fármacos y esto
se lo digo a los padres y a los niños. Los niños
con Trastornos de Depresión y de Ansiedad
tienen cantidad de problemas: familiares, interpersonales, académicos, riesgo aumentado
de suicidio, trastornos de conducta y abuso de
drogas y alcohol.
Con frecuencia los jóvenes con fobia social utilizan el alcohol o ciertas drogas por su
efecto desinhibidor. Poco a poco se va agregando otro problema sin saberlo. A la ansiedad o depresión se suma el abuso de sustancias. Esto les pasa a algunas personas con
Trastorno de Ansiedad.
Hay excepciones, pero la mayoría de estos trastornos se mantienen en la edad adulta.
Los adultos con problemas de ansiedad y/o
depresión (ambos son “primos hermanos”)
en su mayoría empezaron las dificultades a
edades muy tempranas. Aunque no todo niño
o adolescente con depresión va a ser un adulto
con depresión, muchos llegan a serlo dependiendo de múltiples motivos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de estas patologías con el de Trastorno Bipolar es muy difícil y sobre todo con la depresión unipolar. La
mayoría de los niños que vienen a la consulta
por depresión lo hacen en su primer episodio
depresivo; ¿uno cómo sabe si se van a volver
bipolares? Y esto tiene implicancias terapéuticas: ¿le damos ISRS, sí o no?
El Trastorno de Conducta, muchas veces
se manifiesta por depresión, porque estos niños o adolescentes se están metiendo en problemas todo el tiempo. Esto mismo sucede
con los que tienen déficit atencional, su autoestima disminuye. Esto puede confundirse
con una depresión mayor.
Otros diagnósticos diferenciales que se
plantean con los Trastornos de Ansiedad, son
los Trastornos de la Alimentación, el Asperger, los Trastornos de Personalidad, el uso de
medicamentos que a veces producen problemas de ansiedad, enfermedades neurológicas
y médicas que se pueden manifestar por ansiedad o por depresión.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia63
Menos mal que la mayoría de los niños y
adolescentes son saludables. De vez en cuando consulta un adolescente con hipertiroidismo y tiene una ansiedad generalizada que no
controla, crisis de pánico y uno le estudia la
tiroides y las hormonas están muy aumentadas, es raro pero yo lo he visto. Es importante
pensarlo porque puede suceder.
Tratamiento
El tratamiento yo lo divido, para todos
los trastornos psiquiátricos, en: educación,
psicoterapia y farmacoterapia. Estos son los
tratamientos que tenemos actualmente los
psiquiatras, psicólogos y los que trabajan en
salud mental.
La educación es muy importante, porque
solamente educando a los padres y niños acerca de su problema, con frecuencia mejoran.
En los estudios doble ciego tanto de psicofármacos como de terapia cognitiva, muchos de
estos niños mejoran. Alrededor del 30% mejora solamente explicándoles el diagnóstico.
“Su hijo no va al colegio, no porque sea un mal
criado, sino porque tiene ansiedad de separación o porque está muy deprimido, y esa es
la causa de la irritabilidad”. Con esta sencilla
explicación, ya cuando salen del consultorio,
los padres se empiezan a sentir mejor y cuando vuelven están más aliviados que la primera
vez. Eso es natural y se ve sobre todo en depresiones o ansiedades leves que mejoran mucho solamente con educación y un manejo de
los problemas en el colegio y en la casa.
No todo es medicación en Psiquiatría.
La educación es importante, sobre todo por
los tabúes y la falta de conocimiento sobre los
trastornos psiquiátricos que tienen los padres
y muchos médicos que manejan a estos niños.
La psicoterapia es efectiva para ambos
trastornos, pero desafortunadamente no me
voy a poder concentrar hoy en ella. No prefiero una psicoterapia sobre otra, pero la mayoría de los estudios han mostrado que en la
depresión de niños y adolescentes, sobre todo
en adolescentes, porque no hay muchos estudios en niños, los dos tipos de psicoterapia
que presentan evidencia son: la terapia cognitivo conductual (TCC) y la terapia interpersonal. Esta última deriva de la psicoterapia
psicodinámica, pero sólo se ha estudiado en
adolecentes. Estas son las terapias que existen
y funcionan para la depresión mayor. Eso no
quiere decir que yo no crea en las otras, pero
no hay evidencia con estudios randomizados.
Ustedes pueden creer en ellas y si creen que
funciona todavía mejor. Ya se están haciendo
estudios para el psicoanálisis y la terapia psicodinámica. Hay algunos estudios de las terapias de mentalización que empiezan a mostrar alguna evidencia, pero las que tienen más
evidencia son las que mencioné al principio.
Acabamos de hacer un estudio piloto
abierto de yoga, para niños de 8 a 12 años.
Es necesario ser cuidadoso con los estudios
abiertos. Estos niños mejoraron mucho, pero
eran niños cuyos padres creían en el yoga, por
eso acudieron al estudio y algunos mejoraron,
pero no todos. Ahora estamos pidiendo financiación para un estudio doble ciego: yoga
verdadera con yoga no verdadera; es fácil de
hacer y a los niños les gusta; puede que sirva
pero aún no les puedo asegurar nada.
En la ansiedad, la terapia cognitivo comportamental mostró ser la más efectiva, no
solamente para la situación aguda, sino que
parece mantener los efectos por 2 o más años.
Los estudios de psicoterapias han tenido problemas, porque frecuentemente se trata de
niños con ansiedades muy leves en los cuales cualquier intervención terapéutica puede
funcionar. Por eso hay que ser cauteloso al
evaluar estos resultados.
64
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Farmacoterapia
Voy a referirme primero a la farmacoterapia en la Depresión Mayor.
El tratamiento se divide en 3 fases. Esto
hay que trasmitírselo a la familia
- Aguda: para el tratamiento de los síntomas depresivos agudos. Dura entre 6 y 12
semanas.
- Continuación: el objetivo de la terapia de
continuación es prevenir la recaída. Dura
más o menos entre 6 y 12 meses.
- Mantenimiento: previene las recurrencias, es decir depresiones completamente
nuevas.
Todos los niños y adolescentes necesitan tratamiento agudo y de continuación.
¿Quién requiere mantenimiento? No hay estudios en niños; tenemos que extrapolar los
resultados obtenidos de los adultos. Pero no
todo lo que funciona en adultos funciona en
niños. El mantenimiento puede ser durante
un año, pero hay pacientes que lo necesitan
de por vida. Yo llevo trabajando 24 años en mi
Clínica y en algunos niños mantengo el tratamiento farmacológico desde hace años sin
que pueda suspenderlo.
Psicofármacos
Tenemos los Inhibidores Selectivos de
la Recaptación de Serotonina (ISRS) como la
Sertralina, los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina (ISRN) como la
Venlafaxina, el Bupropion; los antidepresivos
tricíclicos y los atípicos con signo de interrogación porque ya hay estudios doble ciego en
adultos que marcan que sirven aún para las
depresiones unipolares. Pero no sabemos si
son efectivos en niños y adolescentes. Parece
que los atípicos con el tiempo van a ser usados
como estabilizadores del humor.
De todos estos psicofármacos, los más
conocidos son los ISRS como la Sertralina y la
Fluoxetina. La Venlafaxina ha sido estudiada,
pero es de segunda o tercera opción, porque
tiene más efectos colaterales que los demás.
El Bupropion parece ser una buena medicación en los adultos. Lo usamos, pero como
no hay estudios doble ciego que prueben su
eficacia en niños y adolescentes, yo les digo a
los padres que no tenemos evidencia.
Los tricíclicos todavía sirven pero nosotros ya casi no los usamos. Los estudios doble
ciego para la depresión en niños y adolescentes, que se hicieron hace años, no mostraron
diferencias entre el placebo y los tricíclicos,
por eso se abandonaron. También se dejaron
de usar porque tienen muchos efectos colaterales y son más difíciles de manejar: pueden
aumentar o bajar la presión en los niños; pueden dar taquicardia o bradicardia; pueden en
dosis ya más altas, aumentar el segmento QT
del ECG; producen sequedad de boca, constipación, etc. y si se toma una sobredosis es
fatal. En cambio los ISRS, aunque se tome una
sobredosis, generalmente no son letales.
Entonces, los que más se usan en el tratamiento agudo son los ISRS. El segundo que se
usa es el Bupropion. La Venlafaxina hay evidencia pero se usa menos, los otros ya casi no
se usan.
La respuesta aguda a los antidepresivos
es de un 40 -70 % y al placebo de 30 – 60 %.
Aquí tenemos un problema y es que la respuesta placebo puede ser muy alta; eso tiene
grandes implicancias clínicas y la causa hay
que discutirla.
Con el tratamiento lo que se busca es la
remisión completa, es decir que queden la
menor cantidad de síntomas posibles. Si se
usa una escala para medirla, podríamos definir una buena respuesta como una disminución del 50% en el puntaje de la escala inicial.
Si por ejemplo, un niño al principio del estu-
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia65
dio tiene un puntaje de 40 y al final tiene 20,
ese niño respondió al tratamiento. Pero con
un puntaje de 20 puede tener muchos síntomas. Por eso hoy todos los estudios tienen que
publicar tanto la respuesta como la remisión.
El problema es que cada estudio la puede
definir diferente. Algunos usan el “Children
Depression Rating Scale”. Generalmente en
todos los estudios doble ciego las remisiones
son menores que las respuestas y varían entre
un 30 a 40 %.
La respuesta debe ser lo más completa
posible porque la persistencia de síntomas depresivos, tanto en niños como en adultos, está
comprobado que facilita la recaída. Si quedan
síntomas es necesario ser cuidadoso ya que la
depresión va a volver.
(Gráfico 1) Un estudio multicéntrico
mostró que la respuesta y la remisión en 12 semanas de tratamiento con Fluoxetina (20 mg)
fue mejor que el placebo. Sin embargo, como
Gráfico 1
pueden ver en el gráfico a pesar de la buena
respuesta, la remisión es mucho menor. Es decir que 12 semanas no es un tiempo suficiente
o el tratamiento solo con fármacos no alcanza
para producir una buena remisión.
En otro estudio multicéntrico el Citalopram también fue efectivo.
Siempre hay que leer los “papers” con
cierta suspicacia y sentido crítico. En un estudio con Sertralina se usaron 2 escalas, una
sencilla “clinical global improvement scale y el
“Children Depression Rating Scale”. En las dos
escalas el resultado es muy parecido. Llama la
atención que las respuestas a la Sertralina y
al placebo prácticamente no tienen diferencia, pero al ser una muestra grande con casi
400 adolescentes, pequeñas diferencias son
significativas. Es decir que solo conocer el “P
válido” no alcanza, hay que mirar debajo del
“P válido” a ver qué hay. Una diferencia cómo
ésta no es relevante clínicamente. Pero igual
66
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
hay que ser cuidadosos porque estos son promedios y puede haber subgrupos que estén
respondiendo muy bien a la Sertralina o algún
niño en particular al que le ayudó mucho.
Tratamiento combinado
Farmacoterapia y Psicoterapia
El “Treatment of Adolescent Depression
Study (TADS)” es un estudio muy famoso, con
una muestra de aproximadamente 400 adolescentes. En esta investigación los adolecentes con Depresión Mayor se trataron durante
12 semanas con: 1) terapia cognitiva y Fluoxetina; 2) sólo Fluoxetina (con dosis flexible de
Fluoxetina); 3) solo con terapia cognitivacomportamental; y 4) placebo.(Gráfico 2) En
este estudio la combinación fue un poco más
eficaz, un 70% contra un 60% para la Fluoxetina sola. No se sabe por qué en ese estudio la
Gráfico 2
terapia cognitiva no resultó mejor que el placebo; dado que en la mayoría de los estudios
ha demostrado ser efectiva. Los investigadores dicen que son adolescentes con depresiones más severas; pero hay otros estudios con
depresiones severas en los cuales funcionó.
La combinación dio buenos resultados
sobre todo en adolescentes portadores de
una depresión moderada. Para los adolescentes con depresión severa no hubo diferencias
entre los 2 grupos: Fluoxetina sola y terapia
cognitivo comportamental más Fluoxetina.
Los investigadores dicen que si el adolescente
tiene una depresión muy severa hay que empezar con antidepresivos y cuando mejora, si
uno quiere les añade terapia cognitivocomporta mental .Yo estoy de acuerdo con eso.
Sin embargo, hubo otro estudio en Inglaterra (Gráfico3), en el cual compararon un
ISRS más TCC con un ISRS sin TCC. En general el antidepresivo era Fluoxetina que es lo
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia67
que más se usa en Inglaterra para adolescentes
con Depresión Mayor moderada a severa. En
este estudio no encontraron diferencias entre
estos dos tratamientos. Ellos dicen que es muy
parecido al estudio de EEUU; entonces ¿por
qué las diferencias? No sabemos
En otro estudio en EEUU, combinando
TCC con un ISRS (generalmente Fluoxetina)
vs el tratamiento con un ISRS solo, tampoco
hubo diferencias.
O sea, que la combinación hasta ahora no
ha mostrado que sea mejor, aunque para algunos niños podría ser más eficaz.
Hay otro estudio multicéntrico en el cual
participaron 386 adolescentes con depresión
crónica de 2 años de evolución que no respondieron a un ISRS. Los tratamos durante
12 semanas con: 1) Venlafaxina: 2) Venlafaxina y terapia cognitiva: 3) un ISRS solo y
4) un ISRS más terapia cognitiva. Los 3 ISRS
que se usaron fueron Fluoxetina, Citalopram
Gráfico 3
y Paroxetina. No hubo diferencias entre los 4
antidepresivos.(Gráfico 4) Sin embargo, los
que recibieron un antidepresivo más terapia
cognitiva, respondieron mejor que los que
sólo recibieron un antidepresivo. La respuesta
a la combinación de un antidepresivo más terapia cognitiva fue del 40 al 50%, pero hay que
tener en cuenta que estos muchachos eran resistentes y no respondieron antes. Este resultado es bueno, porque por fin respondieron.
Lo que dice este estudio es: si usted tiene un
adolescente que toma medicación y no responde, añádale terapia cognitiva porque tiene
mayores chances de responder.(Gráfico5)
El único estudio de continuación de la
medicación, fue realizado con niños y adolescentes tratados abiertamente con Fluoxetina.
(Gráfico 6) A los que respondieron, se los dividió al azar en 2 grupos: unos siguieron tomando Fluoxetina y otros siguieron tomando
placebo. El resultado fue que luego de 12 y 36
68
Gráfico 4
Gráfico 5
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia69
Gráfico 6
semanas, los que siguieron con placebo tienden a tener más recaídas que los que siguieron
con Fluoxetina. ¿Qué quiere decir este estudio? Que si un paciente responde agudamente
con una medicación, ésta se debe continuar
por lo menos 6 a 12 meses. Y esto hay que explicarlo a las familias porque muchos padres
creen que ya se curó y no vuelven, o lo hacen
cuando el paciente ya está mal otra vez. Con
la psicoeducación se debe crear la adherencia
del paciente y la familia al tratamiento. Deben
saber que luego que la depresión mejora hay
que seguir el tratamiento durante 6 a 12 meses, porque sino la chance de que el hijo tenga
una recaída es muy alta.
No hay estudios de mantenimiento en niños y adolescentes con Depresión Mayor.
Farmacoterapia de la Ansiedad
En ansiedad tenemos estudios doble ciego con Sertralina, Fluoxetina, Fluvoxamina y
un estudio doble ciego con Venlafaxina. Los
estudios con benzodiacepinas (BZD) son con
muestras muy pequeñas. Además las BZD
producen adicción y pueden producir problemas cognitivos, por lo que no las usamos. Yo
las uso rara vez, en casos muy severos, temporalmente, mientras los ISRS empiezan a actuar y después las suspendo.
La Busperidona no sirve, quizás puede
haber un paciente que responda pero ya no la
usamos en niños ni en adultos.
Hay otros medicamentos que están en
estudio: Pregabalina, Relusol, Memantadina,
y el D-Sicloserin que se usa en la tuberculosis y parece que ayuda para la ansiedad. Hay
70
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
algunos estudios que se empiezan a hacer en
niños, pero faltan muchos más. No las usen
todavía, yo no las usaría antes de ver un estudio randomizado.
La respuesta es 50-90% para los ISRS y la
Venlafaxina y 9-38% para el placebo. Hay una
diferencia importante en la depresión, porque
en la ansiedad sea por los motivos que sea,
la respuesta al placebo no es tan grande. La
respuesta alta al placebo se da sobre todo en
niños deprimidos.
Estudios realizados con Fluvoxamina
(Gráfico 7), Fluoxetina (Gráfico 8) y Paroxetina (Grafico 9) evidenciaron su efectividad.
En el estudio más grande que se publicó,
el “Child and Adolescent Anxiety Multimode
Study”(Gráfico 10), realizado en seis lugares:
Pittsburgh, California, New York, etc. con casi
quinientos pacientes, tratados durante 12 se-
Gráfico 7
manas con: 1) sólo terapia cognitiva, 2) terapia cognitiva y Sertralina, 3) sólo Sertralina
y 4) placebo, el tratamiento más efectivo fue
la combinación. No hubo diferencia entre la
TCC y la Sertralina. Ambos fueron más significativos que el placebo.
La continuación de este estudio, aún no
la hemos publicado, se realizó a las 24 y a
las 36 semanas. Siguen habiendo diferencias
entre los cuatro grupos, siempre ganando la
combinación.
En niños con Trastornos de Ansiedad,
la terapia cognitiva combinada con los ISRS
parece ser lo mejor. El ISRS funciona y la terapia cognitiva también. No hay estudios de
mantenimiento o sea que cuando un muchacho recibe y se mejora con un ISRS, ¿hasta
cuándo se mantiene el tratamiento? no se
sabe. Entonces hacemos lo mismo que con la
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia71
Gráfico 8
Gráfico 9
72
Gráfico 10
Gráfico 11
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia73
depresión, sostenemos el tratamiento durante
seis a doce meses, pero si eso es efectivo no lo
sé. Se necesita hacer otro estudio.
El concepto de NNT, el “Number needed
to treat”, es el número de personas que necesito tratar para saber cuántas han respondido al tratamiento activo y no al placebo.
(Gráfico 11) Les doy un ejemplo: NNT 3 significa que necesito tratar tres niños con trastorno de ansiedad para ver uno que realmente
responde al tratamiento activo. Para TOC es
seis, para depresión es 10, o sea que es “débil”.
La respuesta a los ISRS en la depresión, en el
TOC y sobre todo en la ansiedad no es mala,
pero se mantiene el problema de la respuesta
al placebo en la Depresión Mayor.
¿Por qué en la ansiedad y en el TOC la
respuesta al placebo es relativamente baja y
en la depresión mayor es relativamente alta?
Creo que la causa está en el aspecto somático.
La mayoría de los padres lo sabemos: el niño
nació ansioso. Lo mismo pasa con animales.
En cambio la depresión es más flexible y
sobre todo a edad temprana. Cuando yo trabajaba en guardias hospitalarias, recibíamos
adolescentes muy deprimidos que tenían las
escalas altísimas en el Beck Depression Inventory y hacían IAE. Pero los llamaba la novia/o,
y le decía “mi amor te quiero mucho”, y el Beck
salía cero. Después de diez días lo llamaba la
novia/o y le decía “ya estoy saliendo con tu
amigo/a”, o “ya no me gustas”, y el Beck subía
a 50 otra vez y hacían IAE. Entonces es muy
flexible.
En adultos y en niños hay estudios que
demuestran que cuando las depresiones son
leves, responden a todo: llegan les dan un
beso en la mejilla, les preguntan cómo están,
los educan un poquito y salen del consultorio
sin depresión. O sea que en el mismo estudio,
con el “score” de severidad que se llama “Clinical global improvement scale”, la proporción de los que respondieron a la medicación
y al placebo es más o menos la misma.
¿Qué pasa con el placebo? Cuanto mayor
es la cantidad de estudios mayor es la respuesta al placebo(Gráfico 12)diapo 40, cuanto más
severa es la depresión menor es la respuesta al
placebo.(Gráfico 13) Los estudios financiados
por el gobierno de E.E.U.U. duran 4- 5 años,
son realizados en universidades y tienen menos respuesta al placebo.
En la ansiedad no pasa esto, la respuesta
al placebo todavía sigue siendo baja. Yo creo
que es porque la ansiedad es más estable, más
fácil de diagnosticar, el niño ha estado ansioso
toda su vida y le estaba afectando el funcionamiento. Entonces a pesar de ser estudios que
se realizan en 15- 20 centros la respuesta al
placebo sigue siendo baja.
Los estudios que comparan la medicación con el placebo en adultos que tienen un
puntaje menor de 25 en la escala de Hamilton
HDRS (“Hamilton depression rating scale”)
no presentan diferencias en la respuesta al
placebo y a la medicina activa.
Los estudios que tienen como requisito
que los pacientes tengan un puntaje más elevado en la escala de Hamilton, sí tienen diferencias. O sea que esto no es sólo en niños
y adolescentes. A los adultos con depresiones
leves tampoco les funciona la medicación
¿Para qué darles medicina si el placebo también les sirve? El doctor Brent y yo escribimos
los parámetros de cómo tratar a los niños para
la Sociedad Americana de Psiquiatría Infantil, y estos resultados del placebo a mi me influenciaron mucho al escribirlos.
74
Gráfico 12
Gráfico 13
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia75
Efectos colaterales
Cuando lean artículos sobre efectos colaterales miren la metodología. Uno se la saltea porque no tiene tiempo, pero para poder
entender los resultados hay que leer la metodología. Hay dos maneras de ver los efectos
colaterales. Una se llama “eventos adversos”
que son espontáneos: se le pregunta al niño y
a los padres si ha tenido algún efecto negativo,
pero sin sugerir ninguno. La otra consiste en
la aplicación de una checklist o cuestionario
para medir efectos colaterales. Se realiza una
lista de efectos colaterales (cefaleas, dolor abdominal, dolor de garganta, etc.) y se mide la
severidad de cada uno de estos síntomas. Cada
método tiene sus “plus” y sus “minors”. En los
“efectos adversos” no se influencia a la familia,
puede ser que se les olvide algo, pero lo que se
olvida generalmente no es importante. En el
cuestionario del “self report”, se sugiere mucho
y sobre todo si el papá y la mamá están ansiosos y el niño también lo está, a este le duele
todo. Por eso en el tratamiento de estos niños
si se usa un “rating scale” para efectos colaterales, se debe hacer el cuestionario antes de dar
la medicación, para comparar en el futuro.
Entre los efectos colaterales, están los
síntomas gastrointestinales, el aumento o disminución del sueño, las pesadillas También es
importante preguntar a los adolescentes si les
está afectando su vida sexual. Muchos dicen
“estoy deprimido y encima de eso ni siquiera
disfruto” y eso les disminuye la autoestima.
Un muchacho que yo trataba y no era activo
sexualmente con parejas pero se masturbaba,
tomaba Fluoxetina y me decía que a pesar de
esforzarse “me da dolor de cabeza pero no
pasa nada” y era el antidepresivo. Era muy ansioso y estaba muy asustado porque de pronto
había perdido la potencia. Cuando le dije que
era la medicación se negó a seguirla tomando
y la tuvimos que cambiar.
Otros efectos colaterales son las variaciones en más o en menos en el peso (aunque
en la mayoría de los casos los ISRS no afectan
el peso) y el exceso de sudoración, a veces se
despiertan empapados durante la noche.
Del 3 al 8% de estos pacientes presentan
agitación, hiperactividad, conductas maníacas y tontas. Esto no quiere decir que sean
bipolares. Hay algunos que sí son bipolares,
pero la mayoría no lo son. La causa de la agitación puede ser fármaco-cinética, fármacodinámica. Alrededor del 10% de la población blanca metaboliza estas medicinas muy
lentamente, y tal vez una dosis de 20 mg de
Fluoxetina es muy alta porque es como si le
hubiera dado a otra persona 80mg. No porque se pusieron hiperactivos son bipolares. A
veces muchas personas toman el mismo trago
y unos se ponen a bailar en la mesa y otros se
quedan sentados aburridos y los que se ponen
a bailar en la mesa no son bipolares. Lo mismo pasa cuando se les da antihistamínicos a
los niños, que algunos se ponen hiperactivos.
¿Los llama uno bipolares? No. No porque recibió un antidepresivo y se puso hiperactivo
es bipolar. Lo importante es el diagnostico diferencial
El síndrome de retirada “withdraw” es
muy importante. Todos menos la Fluoxetina
lo producen. Nosotros damos la medicación
una vez al día, porque dos veces al día con frecuencia no la toman. Pero a veces la damos
por la mañana y en la noche el niño está más
irritable, con cefaleas y dolor abdominal. Es
necesario estar atento, es ansiedad, depresión,
o es el síndrome de retirada. Y a veces si se divide la medicina en dos tomas se le van todos
los síntomas, porque eran síntomas físicos del
síndrome de retirada. Nuevamente lo importante es pensar en el diagnóstico diferencial.
Finalmente, todos estos medicamentos
tienen interacciones, hoy en día es muy fácil
con internet, se busca aún frente a los pacien-
76
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
tes. Hay programas como “epócrates” que es
muy bueno, es gratis, y uno pone “interactúa
con esto, esto y esto” y le sale en el teléfono
la lista de todas las interacciones. Hoy en día
no es necesario memorizarlo. En general, todos estos fármacos con excepción del Escitalopram y la Sertralina, tienen cantidad de
interacciones con el Citocromo P450, o sea
que, sobre todo si trabajan en un hospital con
niños que toman cantidad de otros medicamentos, deben ser cuidadosos.
El Citalopram, a dosis mayores de 40 mg
se ha encontrado que produce prolongación
del QTc. Hay que hacer electrocardiograma
sobre todo si se van a usar dosis superiores a
40 mg. Esto es en adultos y niños. No se sabe
la causa con certeza, pero parece que es producido por un metabolito del Citalopram.
El síndrome serotoninérgico produce
efectos más raros pero más importantes. Yo
nunca lo he visto. He atendido algunos niños
que están más activos y temblorosos.
En algunos pacientes pueden observarse
hematomas fáciles. No se sabe el mecanismo,
pero se especula que es por adherencia de las
plaquetas. Es importante en niños con maltrato. Nosotros tuvimos una niña que estaba
tomando Fluoxetina y venía con moretones
en las piernas y en los brazos, nosotros no
sabíamos nada de esto y sospechábamos un
maltrato a pesar que la niña decía que nadie le
pegaba. Le retiramos la Fluoxetina y los moretones desaparecieron. Reiniciamos la Fluoxetina y los moretones volvieron. No había abuso físico, era la Fluoxetina
Hay estudios que mostraron aumento
del sangrado gástrico. Si bien no hay estudios
vinculados a la cirugía, cuando el paciente se
va a someter a una cirugía mayor yo retiro la
medicación aunque no aparezcan alteraciones
de la coagulación. De todos modos siempre
le pregunto a los niños si sangran en las encías, si cuando se cortan sangran mucho, a las
mujeres si sangran más en la menstruación;
por supuesto no necesariamente un mayor
sangrado en la menstruación se debe a la medicación, por eso hay que preguntarlo antes
de iniciarla, para tener información de base.
El suicidio
Generalmente le digo a los padres que
de 100 niños y adolescentes que toman estos
fármacos, de 1 a 3 van a tener ideas de suicidio o van a empeorar las que ya tenían. Hay
muy escasa evidencia farmacoepidemiologica
de que aumenten los IAE y no hay evidencia
del aumento de suicidios. Pero la mayoría de
los estudios que se hicieron no fueron hechos para estudiar esto. Fue un hallazgo secundario, que se empezó a analizar. Si hago
el mismo análisis utilizando cuestionarios
“self reports” no encuentro nada, o encuentro
que estos medicamentos ayudan a prevenir el
suicidio. Si lo hago con el método de “adverse
events” encuentro ese riesgo de suicidio. ¿Por
qué? Quién sabe. Esto es muy serio aunque es
raro, es 1 a 3 en 100, pero como no sabemos a
quién le va a tocar, entonces se lo explico a la
familia, y ellos toman la decisión final de realizar o no el tratamiento. Yo nunca lo he visto.
He visto agravamiento: el niño se desinhibe,
está más agresivo, más irritable. Si tiene ideas
de muerte empeora todo, inclusive el suicidio.
Y cuando le disminuyo la dosis de este medicamento o lo suspendo, todos los síntomas
mejoran.
Hay un índice que se llama NNH. No me
gusta este nombre, “number needed to harm”,
el número necesario para hacer daño. Para la
depresión mayor es 112, para el TOC es 200 y
para la ansiedad 143. En el TOC por ejemplo,
tengo que tratar 200 niños con uno de estos
fármacos, para encontrar uno en el cual el aumento de la probabilidad de suicidio se deba
a la medicación.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia77
Después del “Black box” se hizo el
“warning”(la señal de “cuidado con los antidepresivos que son muy malos”) primero se
dio en Inglaterra, después en Canadá, después
en E.E.U.U. Esto aconteció en el 2004- 2005
y el número de prescripciones de antidepresivos en estos países bajó. En E.E.U.U. bajó
sobre todo, porque los que más prescriben
estos psicofármacos son los pediatras, no los
psiquiatras. A partir de allí el suicidio aumentó por primera vez en E.E.U.U.(Gráfico14)
Esto es una asociación estadística, no es casualidad, pero igual es muy sospechoso. En
E.E.U.U. cuando se comenzaron a prescribir
los ISRS, por primera vez el número de suicidios completos empezó a disminuir. Vino el
“warning”, la caja negra y subió nuevamente.
Y ahora, como los ISRS están aumentando
Gráfico 14
otra vez, van a hacer el análisis a ver si vuelve
a bajar. El “warning” es para todos los ISRS
pero más para la Paroxetina y Venlafaxina.
Todos los estudios farmacoepidemiológicos han mostrado que el efecto de los ISRS
de aumentar los suicidios, no existió. Hay un
estudio que compara prescripciones dadas
por pediatras o psiquiatras y tratamientos
solo con psicoterapia. En los tres grupos la
incidencia de suicidios era alta antes del tratamiento y empieza a disminuir después del
tratamiento. Es decir que las ideas suicidas
existían antes, aún en los pacientes de los clínicos que hacen terapia y no dan medicación.
Hay cantidad de estudios que contradicen el
“black box”, pero como el daño ya está hecho
uno tiene que explicarle a la familia.
78
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Tratamiento agudo
para la depresión mayor
Las recomendaciones que nosotros hacemos, que son las de la Asociación de la Academia de Psiquiatría Infantil para un paciente
con depresión leve y problemas leves en el
funcionamiento psicosocial son: empezar con
educación, soporte y manejo de los posibles
estressores ambientales en la familia y el colegio. Si después de 4 a 6 semanas el niño no
ha mejorado, se añade psicoterapia o psicofármacos o ambos. El objetivo siempre es la
remisión. Cuanto más temprano es el tratamiento mejor es la evolución
Si el paciente tiene alguna de estas condiciones: depresión severa con muchos síntomas melancólicos, depresión crónica, psicosis, depresión estacional o si la familia del
paciente o el terapeuta no tiene ni la experiencia ni la motivación de hacer psicoterapia, el
paciente no va a responder a la psicoterapia
sola, y debe combinarse con medicación o en
el caso de depresión estacional se puede usar
tal vez la luz.
Los trastornos de ansiedad
Los criterios son similares excepto en casos muy severos o si los padres o el niño no
aceptan la psicoterapia. Se empieza con TCC,
es lo que hacemos en la clínica. Si después de
4 a 7 semanas no hay respuesta, se añade un
ISRS, cualquiera, no hay evidencia que uno
sea mejor que otro. Se escoge uno determinado dependiendo de: las interacciones con
otros fármacos, los efectos secundarios, la
preferencia de la familia, el costo y si es de
larga duración o no. Yo nunca he usado Paroxetina en niños, porque nosotros hicimos
un estudio y la vida media es muy corta. El
Citalopram, por las alteraciones del QTc ya
no lo uso de primera elección. La Venlafaxina
tiene algunos problemas más, entonces no la
uso. Nosotros usamos sobre todo la Sertralina y la Fluoxetina. Esta última tiene la ventaja
de tener una vida media larga y a los adolescentes que no quieren tomar medicación, les
digo que tomándola 3 veces a la semana sigue
siendo buena.
Desconocemos el papel de las otras psicoterapias, estamos esperando estudios.
Antipsicóticos atípicos
Algunos dicen que sirven en la ansiedad
a dosis muy bajas y yo recuerdo que todos mis
profesores, hace muchos años, usaban a veces
el Meleril o la Clorpromazina en dosis muy
bajas en pacientes ansiosos. Parece que tenían
razón.
Antidepresivos
Es necesario ser cuidadosos con los
efectos secundarios. Hay que controlar bien
la posibilidad de aparición de agitación, de
síntomas similares a la manía y hacer bien el
diagnóstico diferencial con el Trastorno Bipolar. Hay que informar a los pacientes y a la familia sobre el riesgo de suicidio, la controversia sobre el tema y por lo menos en E.E.U.U.,
nosotros tenemos que registrar todo eso.
¿Por cuánto tiempo se requiere la medicación? ¿Cómo prevenir las recurrencias de la
depresión en niños? ¿Cuáles son los efectos
colaterales a largo plazo de estas medicinas?
No sabemos. Todos los pacientes requieren
de 6 a 12 meses de tratamiento. Y uno tiene
que decirle a la familia que no lo suspendan.
Algunos pacientes requieren tratamiento de
mantenimiento por muchos años pero se necesitan más estudios para ver quién requiere
mantenimiento. Estos trastornos tienen can-
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia79
tidad de efectos colaterales o sea que hay que
ayudar a las familias. Si un niño hace 9-10
meses que está deprimido y ha estado irritable, grosero, agresivo, no funciona en el colegio, quiere decir que ya creó cantidad de
efectos colaterales. Entonces hay que ayudar
a la familia y al niño, hacer terapia familiar,
manejar los problemas del colegio. También
hay que ofrecer tratamiento a los padres y por
lo menos en la depresión se debe tratar a los
padres. Hay 4-5 estudios con madres que han
mostrado que si uno no las trata, los niños
no mejoran. Entonces hay que tratarlas. Esto
incluye terapia familiar pero también a veces
se requiere de un tratamiento específico para
los padres, sobre todo si los padres están muy
deprimidos hay que tratar su depresión. Si
madre e hijo están deprimidos e irritables, al
tratar al niño éste mejora, pero la mamá sigue
irritable, gritona y con poca tolerancia hacia
el niño que se vuelve a deprimir y eso deprime
más a la madre. Por lo tanto hay que indicar
tratamiento y educación para ambos. El problema es que muchas veces uno deriva a los
padres pero éstos no se tratan.
Preguntas
1) ¿Ud. usa Lamotrigina?
1) No la mencione porque en niños solo
hay estudios abiertos y no son muy confiables
porque a veces todo funciona en los estudios
abiertos. Si los han publicado es porque la
medicación fue efectiva, los que no tuvieron
resultados positivos no los publicaron. O sea
que son estudios muy sesgados. Lo único que
muestran los estudios abiertos es que se puede usar la medicación y que puede ser segura,
pero no sabemos si es efectiva o no. No hay
estudios randomizados en niños que comparen la Lamotrigina con el placebo.
En adultos, hay un metaanálisis hecho
recientemente que muestra que el efecto de la
Lamotrigina para la depresión aguda en bipolares es moderado.
En la prevención de recurrencias de depresión en adultos bipolares es la mejor medicación que hay, es mejor que el Litio y el
valproato, ya sea sola o en combinación. En
depresiones unipolares en adultos empieza
a haber algunos estudios abiertos y randomizados que muestran algún efecto, pero no
sabemos si funciona tan bien en la depresión
unipolar como en la bipolar. Eso es todo lo
que se sabe.
En niños y adolescentes yo la uso. En
nuestra experiencia clínica, parece que la Lamotrigina funciona sobre todo en niños con
Trastorno Bipolar II y Trastorno Bipolar no
especificado y a veces como monoterapia.
Algunos de estos niños que tienen hipomanía, funcionan muy bien con ella, están contentos y me dicen “Boris, me pongo
high, hago todas mis tareas, me pongo al día
con los estudios, voy a bailar, soy el centro de
atención y la depresión ya no me volvió”. La
depresión que era lo que más les molestaba
porque tenían ideas suicidas y se atrasaban en
los estudios disminuyó o desapareció con la
Lamotrigina pero de vez en cuando presentan
períodos de hipomanía.
Con los niños “bipolar I” es más difícil
saber si los ha ayudado o no porque reciben
muchos medicamentos: Lamotrigina, Litio,
Valcote, Quetiapina y no es posible reconocer
cual o cuales están funcionando.
La industria está haciendo un estudio doble ciego con Lamotrigina en niños y adolescentes con Trastorno Bipolar tipo I y estamos
esperando sus resultados. Yo quiero hacer
uno con bipolar II y no especificado y ya lo
planteamos al gobierno, vamos a ver.
80
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
2) ¿Tuviste algún caso de alergias cutáneas con Lamotrigina?
2) No, jamás he visto el síndrome de Steven Johnson. He oído de él en dos niños que
no eran mis pacientes, pero eso fue hace años
cuando no se sabía que había que aumentar la
Lamotrigina muy lentamente. Supe también
de un paciente en otro estado que estaba siendo tratado con Lamotrigina y Acido Valproico, le subieron demasiado la dosis produciéndose una interacción que disparó los niveles
de Lamotrigina y ese niño tuvo que ser hospitalizado.
Hay pacientes que se ponen muy ansiosos cuando se les pregunta si tienen algún
“rush” en la piel, y empiezan a llamar y no
tienen nada o tienen un “rush” por otra cosa.
Para más seguridad los envió a la emergencia
o al pediatra y si de verdad tienen una urticaria le suspendo la medicación, espero un
tiempo y cuando se le va la urticaria muchas
veces vuelvo a empezar con dosis muy bajas
y la toleran bien. Les digo que mientras están
adaptándose a esta medicación no consuman
comidas nuevas, ni otros medicamentos que
puedan dar alergia. Que no usen ropa de materiales nuevos ni cambien de producto en el
aseo personal o el jabón de lavar la ropa. Estas
medidas disminuyen el riesgo de confundirse.
Con frecuencia, tienen erupciones debidas a
alguna infección viral, que son muy comunes
y nunca les pusieron atención, excepto ahora
que están tomando la Lamotrigina y se están
mirando todo el tiempo, sobre todo si son
muy ansiosos. A pesar de lo que dije, igualmente hay que tener cuidado, porque uno
nunca sabe cuándo va a ser el verdadero.
3) Nosotros lo usamos rara vez porque
en E.E.U.U. la gente no lo acepta y antes hay
que hacer mucha terapia. Se les puede mostrar información o videos en internet pero hay
que tener cuidado porque también hay mucha
información falsa. Nunca lo use en niños. En
adolescentes lo he usado con pacientes que
no respondieron a ninguna medicación y con
electroshock respondieron muy bien sin otros
efectos cognitivos que los habituales, que se
les olvidó lo que pasó el día anterior.
El problema, igual que en los adultos es
cómo mantener la mejoría lograda con el electroshock. Hay que mantener a estos pacientes
crónicamente con electroshock o luego de 6
meses de buen funcionamiento otra vez empeoran y como la mayoría son muy resistentes al tratamiento se reinicia nuevamente una
larga búsqueda con todos los medicamentos:
ISRS, litio, etc.
Es necesario buscar cuidadosamente si
estos pacientes tienen otros problemas debajo
de la cronicidad como abuso físico o sexual,
uso de drogas, etc. que expliquen la resistencia. En algunos pacientes descubrimos antes
del electroshock que tenían bulimia, que no
nos habían dicho y esa era la causa de la resistencia. Otros tienen un TDAH no diagnosticado y están deprimidos porque nunca les
va bien y aunque en la mayoría de los casos
la hiperactividad remite con el crecimiento,
la impulsividad y el problema atencional se
mantienen conduciendo al mal rendimiento y
consecuente depresión. Nos preguntamos qué
estamos tratando, la depresión o el TDAH?
Sobre todo en niños hay que tener mucho
cuidado con estas cosas.
3) En adolescentes con depresiones muy
complicadas, resistentes o psicóticas, ¿qué experiencia o información tenés sobre electroshock
que es un tratamiento poco glamoroso y donde
nadie invierte en investigar?-
4) ¿Cuáles son las precauciones que se deberían tener para evitar un viraje a la manía,
en un niño con el primer episodio depresivo que
se decide tratar con un ISRS?
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia81
4) La pregunta es si se debe dar un IRSS
a un niño en su primera depresión. Uno no
sabe si va a ser bipolar o no, entonces se le da
el IRSS y se le pide a la familia que nos llamen si el niño se agita. Si se pone hipersexual,
duerme 2-3 horas por la noche y tiene todos
los síntomas clásicos de manía, entonces se le
despertó la manía. Hay algunos puntos que
nos ayudan en el diagnostico. Si se trata de un
adolescente con depresión e historia familiar
de bipolaridad, psicosis, o manía inducida
por medicinas, la chance de que este niño desarrolle bipolaridad en el futuro aumenta. Los
estudios van del 20 al 30% en 5 años, o sea
que si tienes un muchacho con MDD y depresión mayor e historia familiar, se puede tratar
con el IRSS pero con más cuidado, ¿porque si
no, con qué más se los puede tratar? No hay
ningún estudio que diga que si les doy Litio o
Lamotrigina van a mejorar. Hay que enseñarle al niño y a la familia a detectar los signos de
peligro precozmente.
Si es la primera depresión, no tiene síntomas de manía y no hay historia familiar, ¿para
qué los voy a tratar con Lamotrigina? Asumo
el riesgo y les doy ISRS.
Solamente hay un estudio randomizado,
pero con muy pocos adolescentes.
¿Cómo tratar adolescentes que tienen
propensión a ser bipolares? Hay que hacer
estudios doble ciego con muchos lugares y
una muestra grande. Hay que elegir niños con
MDD, psicosis o con historia familiar o niños
que tengan MDD y algunos síntomas de manía, pero sin el diagnóstico de bipolaridad.
A un grupo le daría los ISRS, a otro grupo le
daría Lamotrigina, a otro grupo le daría Litio
y a otro grupo le haría terapia cognitiva. Y lo
seguiría 5 años para ver la evolución. Son estudios muy caros, que requieren muchos lugares para tener una muestra grande. En mí
clínica nosotros los tratamos con ISRS salvo
que piense que son bipolares.
En nuestro estudio luego de 7 años de
seguimiento el 20% de los hijos de padres bipolares desarrollaron bipolaridad durante el
estudio. Los otros 80/100 no son bipolares y
no se justifica que les dé estabilizadores del
humor.
Con el estudio que estamos haciendo la
idea es conocer los síntomas claves iniciales,
que nos ayuden a tomar la decisión que tú
quieres. Ojala en un futuro tengamos un test
genético que nos permita saber cuando un
niño tiene alto riesgo de ser bipolar y así poder decidir no darle los ISRS o dárselo junto
con un estabilizador del humor.
Yo nunca doy dos fármacos juntos por
primera vez, siempre hago un cambio a la vez.
De lo contrario si el niño mejora, no sé porque mejoro, o si tiene efectos colaterales nunca sé cuál de ellos le produjo esos efectos. Al
niño que tiene una alta probabilidad de ser bipolar, le daría un estabilizador del humor, y si
no mejora, le añadiría el ISRS. Pero en general
en nuestra clínica, empezamos con el ISRS. Si
tengo mucho miedo que ese niño vaya a revertir, le hago psicoterapia y me olvido de la
medicación, no sé si el Litio, la Lamotrigina
o los atípicos le van a ayudar. Hay gente que
está dando atípicos y yo estoy en desacuerdo.
5) ¿Y cuando hacen el viraje, cuál es el
tratamiento?
5)Depende de la severidad del cuadro. Si no es realmente bipolar le disminuyo
la dosis que a veces los ayuda, o suspendo la
medicación por completo. Pero si el viraje es
realmente a la bipolaridad y estoy 100% convencido del viraje lo trato como tal y le doy
atípicos o Litio o ácido valproico o una combinación de ellos.
Para estar convencido de que es un viraje
real se requiere experiencia clínica y mucha
observación, porque no hay nada biológico en
este momento que ayude en el diagnostico.
82
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
La disfunción tiroidea en el niño portador de un trastorno
grave del humor y del comportamiento evaluado con
CBCL-DSS. Investigación clínica en Latinoamérica ****
Viola, L. * ; Kehyaian, V. ** ; Laxague, A. ** ; Ruiz, R. ** ; Curone, G. ***
1.Introducción
La asociación entre alteraciones de la
función tiroidea y los distintos trastornos psiquiátricos en los niños, si bien es desde hace
pocos años objeto de investigación sistemática, es señalada en la literatura por diversos
autores(1-2). La práctica clínica con niños y
adolescentes tempranos portadores de patologías graves tanto en el humor como en
el comportamiento, corrobora esta afirma-
ción(3). Sin embargo, distintas interrogantes
se nos plantean: ¿cuál es la magnitud de esta
asociación?, ¿la disfunción tiroidea se relaciona con la gravedad en la psicopatología?, ¿es
previa al abordaje farmacológico?, ¿es pertinente la pesquisa de las alteraciones tiroideas
en la evaluación del niño con sintomatología
psiquiátrica?
La consulta de un niño con trastorno
grave del humor y del comportamiento, con
una alteración o disregulación en alguna de
Resumen
La asociación entre alteraciones de la función tiroidea y
distintos trastornos psiquiátricos es señalada en la literatura
y corroborada en la práctica clínica con niños y adolecentes.
Los trastornos graves del humor y del comportamiento abarcan una amplia gama de presentaciones clínicas polimorfas y
cambiantes, pero con algunas características específicas que
permiten identificar un grupo de gravedad dentro de la psicopatología infantil. Una de las escalas más utilizadas para
esta identificación es la Child Behavior CheckList, subescala
CBCL-DSS (Dysregulation Short Scale).
El objetivo de esta investigación clínica es evaluar la
asociación entre el hipotiroidismo sub-clínico (HTSC) y los
trastornos graves del humor y del comportamiento como paradigma de la gravedad de la psicopatología infantil.
Es un estudio descriptivo, retrospectivo mediante encuesta de tipo trasversal. Se realiza una revisión de las histo*
rias clínicas de 299 pacientes, entre los 6 – 16 años, de medio
socio-económico medio alto. Se registra la información de
CBCL 6-18 y los valores de TSH y T4 previos al abordaje farmacológico.
La sub escala CBCL-DSS diferencia una muestra clínica problema (T≥ 65; n: 198) y una muestra clínica control
(T< 65; n: 101). El punto de corte para alteraciones de la función tiroidea es TSH ≥ 3.5 µU/ml.
El hipotiroidismo sub-clínico es significativamente mayor en los pacientes capturados por la CBCL-DSS. Se
subraya la asociación entre gravedad de la psicopatología e
HTSC. Se considera pertinente la pesquisa y abordaje de la
patología tiroidea de forma sistemática en esta población de
pacientes. Se propone continuar esta línea de investigación
a través de estudios prospectivos que permitan evaluar los
resultados de estas medidas.
Profesora Titular de Psiquiatría Pediátrica. Directora del Departamento de Psiquiatría Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de
Medicina. Universidad de la República – UDELAR – Uruguay. [email protected].
** Residentes de Psiquiatría Pediátrica. Cátedra de Psiquiatría Pediátrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina. Universidad de la
República – UDELAR -*** Psicóloga. Integrante del equipo de Investigación.
**** Artículo publicado en la Revista APAL N° 1 y autorizada su reimpresión.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia83
las áreas del humor, de la ansiedad/cognición
y del comportamiento es muy frecuente y
exige del clínico la precisión diagnóstica, no
sólo porque “diagnosis es prognosis” sino por
el establecimiento de un tratamiento integral
adecuado que contemple todos los aspectos
del desarrollo.
1.1.Trastornos Graves del Humor y del
Comportamiento
¿Quién es el niño portador de un trastorno grave del humor y del comportamiento?
La dificultad en establecer con precisión los
límites de las entidades nosológicas en psiquiatría pediátrica en general y en los trastornos graves del humor y del comportamiento
en especial, genera que una amplia gama de
pacientes sea así designada(4-5).
No hay una nosografía precisa del trastorno y, esta dificultad en caracterizar la entidad
nosológica dando cuenta de la variedad de su
presentación, es objeto de la preocupación
constante de actuales investigadores(6-8).
Las presentaciones clínicas polimorfas y cambiantes, tienen en común las alteraciones persistentes del humor, la significativa alteración
en el comportamiento y la repercusión en el
área cognitiva que impide una escolarización
normal. Varios son los cuadros clínicos graves que deben ser considerados, se incluyen
los trastornos del humor propiamente dichos,
los trastornos del espectro bipolar, la disregulación emocional, los trastornos de conducta,
los trastornos de personalidad límite, los trastornos por déficit atencional con comorbilidad(3-4, 9-10).
La escala frecuentemente utilizada para
evaluar las características de la salud mental
en niños y sus necesidades asistenciales, por
epidemiólogos, clínicos e investigadores es
la Child Behavior CheckList – CBCL6-18(11)
validada y adaptada en numerosos países(12-13). La CBCL, además de su uso como
tamizaje en población general, es un útil complemento a la entrevista clínica al realizar un
perfil del individuo que lo compara con un
niño tipo y, es de utilidad en el control de la
evolución tanto de la población clínica como
de la no clínica
La CBCL-Padres fue validada en el Uruguay(14-15), mostrando una fuerte consistencia interna y externa lo que habilita su
elección para el presente estudio.
Esta escala, CBCL6-18, es un instrumento
que evalúa aspectos de la competencia social y
del comportamiento de los últimos 6 meses de
acuerdo a los datos aportados por los padres.
La versión 2001, consiste en dos secciones,
una relacionada con el comportamiento y la
otra con el desempeño del niño en actividades
extracurriculares, relaciones sociales y funcionamiento escolar. La Competencia es el resultado de la suma de las variables de las habilidades en el área social, académica y actividades
desarrolladas. Las alteraciones en estas áreas
evalúan la repercusión en el funcionamiento
global del niño. La evaluación comportamental se realiza mediante un cuestionario cerrado completado por los padres que consta de
113 ítems(16). La variable Problemas Totales
(Total Problems) es la suma de los 113 ítems
relacionados con los problemas emocionales y
conductuales. La Media de Problemas Totales
(XPT) es de utilidad para comparar poblaciones e identificar grupos de alto riesgo.
En el Uruguay, la Media de Problemas
Totales en población general es de 33.9, dato
obtenido en el Primer Estudio Epidemiológico Nacional de Salud Mental, en una muestra
representativa nacional de niños entre los 6 y
los 11 años(17). La XPT en la comparación
entre 31 países ó sociedades es de 25, valor
éste que ubica al Uruguay en el límite entre
84
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
los países de riesgo (grupo3) y los países del
grupo 2 ó estándar(18).
Dos escalas adicionales se han obtenido
mediante análisis factorial denominadas problemas externalizados e internalizados, para
cada grupo de edad y género. Se agregan nuevas sub-escalas tanto en la versión de 2001 de
orientación diagnóstica de acuerdo al DSMIV
y en la versión del 2007, escalas relacionadas
con patologías más específicas como el Tempo Cognitivo Lento, los Problemas Obsesivos
o los Problemas por Estrés Post-Traumático.
En entidades nosográficas que no están
claramente delimitadas, el desafío ha sido
puesto en la búsqueda de escalas que permitan identificar aquellos niños portadores no
sólo del Trastorno Bipolar Pediátrico sino de
Disregulación Emocional Severa o de las alteraciones graves del comportamiento.
En relación al Trastorno Bipolar Pediátrico (TBPP), desde 1997(19), se destaca la
necesidad de investigaciones sistemáticas que
provean herramientas diagnósticas útiles en las
distintas etapas del desarrollo y colaboren con
el establecimiento de tratamientos efectivos.
En este sentido, la Child Behavior Check List
(CBCL) ha sido ampliamente usada en la identificación de pacientes Bipolares(20-21), sin
embargo la necesidad de definir sub-categorías
en el TBPP se mantiene hasta el día de hoy(22).
Esas investigaciones se enmarcaron en
una clínica signada por la atipía de su presentación(23-24) y en los conceptos de la diferencia de endofenotipos(23): “narrow phenotype”
y “broad bipolar phenotype” donde numerosas
investigaciones destacaron su comorbilidad
con el Trastorno de Conducta y con el Trastorno por Déficit Atencional(9, 25). Es desde
este fenotipo o caracterización clínica donde
se precisa el concepto de Disregulación Emocional Severa (DES)(26-27). La noción de Disregulación Emocional, conceptualizada en su
origen por Liebenluft(28) y actualmente extendida por otros autores(6, 25, 29), da cuenta de
las dificultades en la regulación de las emociones, tanto positivas como negativas a las que se
enfrentan los niños portadores de los trastornos graves del humor y del comportamiento.
La escala CBCL-JBD o Juvenile Bipolar Disorder, construida a partir de las subescalas de ansiedad, agresividad y problemas
atencionales, pretendió dar cuenta de la atipía
de la presentación de los trastornos bipolares
pediátricos(20-21). Sin embargo, diferentes
grupos de investigadores(30) y clínicos, señalaron que la CBCL-JBD debería ser llamada CBCL-Dysregulation Profile (DP) ya que
capturaría mejor a los pacientes portadores de
Disregulación Emocional.
La sub- escala TEPT se construye a partir
de 14 ítems, entre los cuales no se incluye la
presencia del evento traumático. El grupo de
investigación de Vermont de Althoff y colaboradores(29-30) halla que la escala CBCLDP y la sub-escala CBCL-TEPT identifican a
un mismo grupo de niños caracterizados por
alteraciones en la regulación de sus emociones. Proponen que la sub-escala CBCL-TEPT
tome el nombre de CBCL-DSS (Dysregulation Short Scale).
La importancia de seguir precisando la
validez de la escala que capture a los niños con
trastornos graves del humor y del comportamiento, no es menor, permite que las investigaciones sobre comorbilidades, efectividad
de los tratamientos y evoluciones, se realicen
en las distintas sociedades con un mismo fenotipo básico(30), seguramente cuestionable
y a ser modificado en un plazo no muy largo,
pero que hoy nos resulta útil.
Esta sub-escala CBCL-DSS ha demostrado que si bien no resulta adecuada en la
identificación de los pacientes portadores de
trastorno por estrés post-traumático, detecta
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia85
claramente los trastornos graves de la psicopatología infantil(30-31), por lo cual fue la
sub-escala utilizada en el presente trabajo.
1.2.Hipotiroidismo sub-clínico
Las hormonas tiroideas (T4 y T3), juegan
un rol primordial en el crecimiento y desarrollo del individuo desde etapas muy tempranas,
incluso a nivel intrauterino, favoreciendo la activación y progresión de los procesos celulares,
manteniendo este rol regulador a lo largo de
toda la vida. Durante la infancia se destaca su
papel como reguladores del crecimiento, por
su acción sobre la síntesis y secreción de GH
así como sus efectos periféricos a nivel músculo esquelético, en el metabolismo energético
y la síntesis de proteínas(32). A nivel del Sistema Nervioso tienen un especial protagonismo
en los procesos de maduración y regulación.
La disfunción tiroidea es frecuente en la
infancia, en este artículo se hará especial referencia al denominado “hipotiroidismo subclínico” (HTSC) que se define como el trastorno que ocurre en individuos generalmente
asintomáticos y se caracteriza por el hallazgo
de cifras elevadas de TSH con niveles normales de hormonas tiroideas(33). Estudios realizados en Latinoamérica(34), en niños sanos,
señalan que el hipotiroidismo subclínico puede estar presente entre el 3 y el 15% de acuerdo a los rangos que se utilicen. A pesar de ser
un problema frecuente, su manejo –cribado,
diagnóstico, tratamiento- permanece aún en
discusión y el límite superior normal de la
TSH sigue siendo objeto de debate (2, 33, 35).
En un artículo reciente se alerta que más del
95% de los individuos normales tienen menos de 2.5µU/ml de TSH(36). Independientemente del límite elegido, existe consenso en
recomendar el seguimiento de las personas
con niveles de TSH de 3 a 5 µU/ml, en especial si de detectan anticuerpos anti-tiroideos y
con especial énfasis en la población pediátrica
dada la gravedad de sus repercusiones(33, 36).
Aunque el hipotiroidismo sub-clínico no
se considera causa suficiente para desencadenar una depresión, sí disminuye el umbral de
su aparición, al igual que surge un cotejo sintomático de aumento de peso, fatigabilidad, alteraciones en la memoria y en la capacidad de
concentración, apatía e irritabilidad que puede
ser adscripto a la sintomatología depresiva.
La alteración tiroidea con presentación
clínica ha sido ampliamente señalada en la literatura por su asociación con los trastornos
psiquiátricos: depresión, trastorno bipolar,
ansiedad, etc. Estos estudios toman como objetivo población adulta o niños en tratamiento. En relación al Hipotiroidismo sub-clínico
se ha señalado su presencia en niños tratados,
entre otros, con carbamazepina, ácido valproico (34). Las investigaciones actuales en
la clínica de niños demuestran la asociación
entre pacientes con perfil de Disregulación
Emocional y/o trastorno del espectro bipolar
e hipotiroidismo sub-clínico(1, 3)
El objetivo de esta investigación clínica es
evaluar la asociación entre el hipotiroidismo
sub-clínico y los trastornos graves del humor
y del comportamiento como paradigma de la
gravedad de la psicopatología infantil.
2. Investigación clínica
Diseño y Metodología
Es un estudio descriptivo, retrospectivo
y transversal mediante revisión de historias
clínicas. No se solicita el consentimiento informado aunque a los padres se les ha comu-
86
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
nicado que los resultados de los estudios y
encuestas pueden ser utilizados con fines académicos, respetando el anonimato.
Se explora una muestra clínica consecutiva de 437 niños y adolescentes tempranos
atendidos en servicios especializados, por
psiquiatra de niños y adolescentes, provenientes de un medio socio-económico medio
y medio-alto. Se seleccionan 299 niños entre
6 y 16 años, con estudio de perfil tiroideo y se
registran los valores de TSH de las primeras
entrevistas. Se excluyen aquellos niños que
hubieran recibido tratamiento farmacológico
por patología neuropsiquiátrica o que hubieran recibido T4 ó T3 anteriormente.
El llenado del cuestionario de la CBCL
por los padres, fue realizado en forma autoadministrada. Si hay dos o más formularios de
un mismo niño, se selecciona aquel de mayor
puntaje en la variable Problemas Totales (PT).
Para el ingreso de los datos de la CBCL y
de los diagnósticos codificados, se usa el software ADM, adquirido en el Child and Family
Resarch Center of the University of Vermont,
USA(11). El conjunto de la muestra se ingresa
con la puntuación de los países del 2do grupo
(scoring norms group 2)(12). Se analizan los
datos exportados a SPSS 17.
3.Resultados
3.1.Características de la muestra clínica de
n 299 examinada:
Se seleccionan 299 niños de edades comprendidas entre los 5 y los 16 años, con una
X etaria de 9.6 tanto para hombres como para
mujeres, el 78% es menor de 12 años. En re-
lación al sexo, el 70% son varones (n 210) y
el 30% mujeres (n89), proporción que se corresponde con la distribución por género, de
la patología en la infancia.
La Media de Problemas Totales (XPT)
es de 63,5 (DS 31,5), y no hay diferencias significativas por género, masculino XPT 66,9
(DS 32,1) y femenino XPT 55,7 (DS 28,4).
La XPT por tramo etario en la muestra de
299 no presenta diferencias estadísticamente
significativas. Tampoco hay, tanto en el sexo
masculino como en el femenino diferencias
estadísticamente significativas en la media de
PT de acuerdo a las pruebas no paramétricas
de Kolmogorov y U de Mann Whitney.
Tabla I: Media de Problemas Totales por
Sexo y Trama Etaria
Menores de 11 años
12 años y más
N (%/género) XPT (DS) N (%/género) XPT (DS)
Masc. 169(80.5%) 65,5(31,8)
41(19,5%) 72,6(33,4)
Fem.
63(70.8%) 52,5(27)
26(29,2%) 63,4(30,9)
Total 232
67
La repercusión en el funcionamiento del
individuo se evalúa a través de la Competencia Social: el 47% de los 299 niños (n140) tienen afectado su nivel de funcionamiento.
Por las 6 sub-escalas dimensionales
orientadas por DSM, 56.5% tiene Problemas
Afectivos, el 65.2% Problemas por Ansiedad,
48,5% Problemas Atencionales, 50,5% Problemas Oposicionistas Desafiantes y 42.5% Problemas Conductuales. Las sub-escalas DSS
detecta 66% de los pacientes y el Tempo Cognitivo Lento está presente en un tercio de los
pacientes (31.1%).
El 30.8% (n92) de la muestra tiene valores de TSH >3.5µU/ml.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia87
Tabla II: Frecuencia de problemas detectados
por la CBCL 6-18 orientada por
DSM. N299. 6 a 16 años.
Afectivos
56,5%
Ansiedad
65,2%
Somáticos
26,4%
Atencionales
Oposicionistas desafiantes
Conductuales
48,5%
50,5%
42,5%
20%
40%
60%
80%
100%
3.2.Construcción de dos sub-muestras
Se establecen dos grupos de acuerdo a
los valores de la sub-escala CBCL-DSS con
puntajes en rango riesgo-clínico combinado:
un grupo® con DSS con T≥65 y otro grupo de
control© con la sub-escala DSS<T65.
Se considera HTSC cuando los valores de
TSH≥3.5µU/ml . Se excluyen aquellos pacientes
que están recibiendo tratamiento farmacológico
por patología neuropsiquiátrica o con antecedentes de haber sido medicados con T4 o T3.
3.3.Grupo®, con trastornos graves del
humor y del comportamiento:
A. El grupo® con patologías graves del humor y del comportamiento, CBCL-DSS
≥T 65, está integrado por 198 niños
(66.2%) de la muestra total. De estos el
24.2% (n48 son mujeres) y el 75.8% son
varones (n150). La Media de Problemas
Totales (XPT) es de 78.3 (DS = 27.3). La
Competencia social está afectada en el
55.1% (n109)
El 76.3% de la muestra es capturado por
la sub-escala Trastornos Afectivos – DSM
y un 39.4% es capturado por la sub-escala
de Tempo Cognitivo Lento.
En este grupo® un 42.9% (n=85) de los niños tuvieron valores de TSH≥3.5mµI/L.
La relación entre hombre-mujer es de
3:1.
B. El grupo© de control, con patología psiquiátrica pero con CBCL-DSS<T 65, está
integrado por 101 niños (33.8%) de la
muestra total. De estos el 40.6% (n 41 son
mujeres) y el 59.4% son varones (n 60).
La Competencia Social está afectada en
el 30.7% (n31). La Media de Problemas
Totales (XPT) es de 34.6 (DS = 14.5). El
17.8% de la muestra es capturado por la
sub-escala Trastornos Afectivos – DSM y
un 14.9% es capturado por la sub-escala
de Tempo Cognitivo Lento. En este grupo© sólo un 6.9% (n=7) tuvo valores de
TSH≥3.5mµI/L.
Tabla III:Comparación entre ambos grupos
Grupo® n = 198
Hombres
N=150 ----- 75.8%
Mujeres
N=48 ----- 24.2%
78.3 (27.3)
XPT (DS)
CBCL Afectivos DSM
76.3%
CBCL TCL
39.4%
TSH ≥ 3,5mml/L
42.9% (n 85)
Grupo© n =101
N=60 -----59.4%
N= 41-----40.6%
34.6 (14.5)
17.8%
14.9%
6.9% (n 7)
Hay diferencias estadísticamente significativas entre las XPT de los grupos Grupos
y ©, de acuerdo a las pruebas no paramétricas de U de Mann Whitney, Wilcoxon y Z de
Kolmorov Smirnov, (p=0.000 y Z-12,609). En
la repercusión social (Competencia Social)
las diferencias son significativas (p=0.001 y
Z-3,985).
El mismo análisis con pruebas no paramétricas se realiza en ambos grupos con la
escala CBCL-Afectivos-DSM, siendo las diferencias significativas entre ambas (p=0.000, Z
-10,438) y con la sub-escala de Tempo cognitivo lento (p=0.000 y Z -5,386)
88
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
En relación al TSH, hay una diferencia
significativa entre las proporciones de niños
con valores superiores a ≥3.5mµI/L (85/198 y
7/101) (estadístico exacto de Fisher p=0.000 )
en cada grupo.
4. Discusión
La muestra ha sido seleccionada de niños que proceden de medio socio-económico
favorecidos, con el objetivo de controlar los
sesgos(13,17) que en nuestros países en vías
de desarrollo, suponen los factores de riesgo
dependientes de la pobreza, la deficiente instrucción en los padres, la alta tasa de dificultades de aprendizaje, la escasez de oportunidades y la violencia.
La repercusión de la enfermedad psiquiátrica es evaluada indirectamente a través de la
repercusión en su funcionamiento global y
en su aprendizaje. El funcionamiento global
del niño, que comprende sus actividades sociales y académicas, y su relación con pares
está seriamente afectado. En la mitad de los
niños está francamente alterada. Esto supone
una gravedad instalada desde los primeros
años con la repercusión en la construcción de
la identidad del individuo que generará alteraciones en la adultez(37) como está siendo
actualmente investigado.
El uso de escalas de aplicación viable que
complementen el diagnóstico de la psicopatología grave en el niño y en el adolescente es
una necesidad para el clínico. La investigación
clínica cuantitativa se beneficia al contar con
escalas que estandarizan fenotipos que permiten la comparación con otras poblaciones.
La alta comorbilidad entre las distintas
alteraciones capturadas por la CBCL-Padres,
da cuenta no sólo de la difusión de los lími-
tes entre las entidades nosológicas sino de la
complejidad y gravedad de las presentaciones
clínicas en esta etapa del desarrollo que hacen
difícil predecir la evolución a las patologías
del adulto(37).
La CBCL es de extrema utilidad para la
identificación de grupos de riesgo y permite
una discriminación cuantitativa de los mismos. En este sentido el uso de la sub-escala
CBCL-DSS da cuenta de pacientes portadores
de patologías graves del humor y del comportamiento y soslaya las dificultades nosológicas
actuales.
El grupo® capturado por la escala CBCL-DSS, representa un sub-grupo clínico de
gravedad inusitada no sólo por la Media de
Problemas Totales (XPT 78.3), sino por la alta
comorbilidad con los trastornos afectivos, por
la comorbilidad con el Tempo Cognitivo Lento y la repercusión en las competencias sociales. El porcentaje de 76% de varones en la
muestra(19,25,38) es la relación que se observa en los trastornos precoces del humor y del
comportamiento, sin embargo una vez presente la patología no hay diferencias significativas en la XPT por sexo ni por tramo etario.
Es este sub-grupo de psicopatología grave
el que asocia en forma significativa la presencia
de alteraciones tiroideas, fundamentalmente
el hipotiroidismo sub-clínico. Es coincidente
con resultados obtenidos en una muestra clínica de trastornos graves del humor, donde el
44% de los niños portadores de Trastorno del
Espectro Bipolar asociaban HTSC(3).
Se ha hecho hincapié en esta investigación, en la evaluación del perfil tiroideo previo
al inicio del abordaje farmacológico, ya que se
señala que los fármacos reguladores pueden
desencadenar un hipotiroidismo latente(34,
39). La hipótesis que acá se plantea es que esta
alteración es previa y que puede servir para
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia89
la identificación de sub-grupos. Otros autores
lo han relacionado con pacientes adolescentes
con ciclado rápido(40-41).
Son necesarias nuevas investigaciones
que relacionen Hipotiroidismo sub-clínico,
con diferentes escalas, por ejemplo de Tempo
Cognitivo Lento o Alteraciones Psicomotrices
y evaluaciones neuropsicológicas, tal cual fue
ya realizado con pacientes adultos(42)
5. Conclusiones
La búsqueda de una sistematización en la
clínica de los pacientes graves en psiquiatría
pediátrica es un desafío para los investigadores y los clínicos. El desafío no sólo en su
clasificación nosológica sino en los abordajes,
casi artesanales que deben ser realizados en la
práctica. Se necesitan instrumentos que den
cuenta de la importancia de la etapa del de-
sarrollo, de las circunstancias de vida, de la
heterotipia de la presentación de la patología,
y de alta frecuencia de la comorbilidad entre
patologías psiquiátricas y médicas.
La CBCL-DSS identifica un sub-grupo de
pacientes con patologías graves del humor y
del comportamiento, de los cuales el 43% presenta una disfunción tiroidea (hipotiroidismo
sub-clínico). Estos resultados corroboran la
asociación planteada y evidencian una posible correlación de la disfunción tiroidea con
la gravedad de la sintomatología psiquiátrica.
Se desprende de estos hallazgos la importancia de la pesquisa de la patología tiroidea
en forma sistemática en el niño y el adolescente con el objetivo de un abordaje integral.
Se debe continuar explorando esta asociación con estudios prospectivos que permitan medir los efectos del tratamiento tiroideo
antes de iniciar el abordaje farmacológico psiquiátrico.
90
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Bibliografía
1.Holtmann M, Duketis E, Goth K, Poustka L, Boelte S. Severe affective and behavioral dysregulation in
youth is associated with increased serum TSH. J Affect
Disord. 2010 Feb;121(1-2):184-8.
2.Wilson JD. The evolution of endocrinology. Clin Endocrinol (Oxf). 2005 Apr;62(4):389-96.
3.Viola L. El Niño portador de un Trastorno Grave del
Humor y del Comportamiento. VERTEX Rev Arg de
Psiquiat. 2011 XXII (2):125-34.
4. Carlson GA, Potegal M, Margulies D, Gutkovich
Z, Basile J. Rages--what are they and who has them?
J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009 Jun;19(3):2818.
5.Wozniak J, Biederman J, Faraone SV, Blier H, Monuteaux MC. Heterogeneity of childhood conduct
disorder: further evidence of a subtype of conduct disorder linked to bipolar disorder. J Affect Disord. 2001
May;64(2-3):121-31.
6.Althoff RR. Dysregulated children reconsidered. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010 Apr;49(4):302-5.
7.Biederman J, Mick E, Wozniak J, Monuteaux MC,
Galdo M, Faraone SV. Can a subtype of conduct
disorder linked to bipolar disorder be identified? Integration of findings from the Massachusetts General
Hospital Pediatric Psychopharmacology Research Program. Biol Psychiatry. 2003 Jun 1;53(11):952-60.
8.Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, Buitelaar J,
Chen W, Franke B, et al. Emotional lability in children
and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): clinical correlates and familial prevalence. J Child Psychol Psychiatry. 2010 Aug;51(8):915-23.
9.Dickstein DP, Leibenluft E. Emotion regulation in
children and adolescents: boundaries between normalcy and bipolar disorder. Dev Psychopathol. 2006
Fall;18(4):1105-31.
10. Wozniak J, Faraone SV, Mick E, Monuteaux M, Coville A, Biederman J. A controlled family study of children with DSM-IV bipolar-I disorder and psychiatric
co-morbidity. Psychological medicine. 2009 Nov 6:1-10.
11. Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA
School-Age Forms & Profiles. . Burlington: University
of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families; 2001.
12.Achenbach T.M, Rescorla L. Multicultural Supplement to the Manual for the ASEBA School-Age Forms
& Profiles. University of Vermont, editor. Burlington,
VT: Research Center for Children, Youth, & Families;
2007.
13. Viola L, Garrido G, Rescorla L. Testing multicultural
robustness of the child behavior checklist in a national
epidemiological sample in uruguay. Journal of abnormal child psychology. 2011;39(6):897-908.
14. Alvarez R, Varela A, Viola L. Psicometría: Técnicas de
Validación de la CBCL. Congreso Argentino de Biometría; Tucumán, Argentina.2008.
15. Viola L, Garrido G. Validity of the Child Behavior
Checklist (CBCL) in a Uruguayan National Representative Sample. International ASEBA Conference on
Empirically based Mental Health Knowledge 21 - 24 de
junio; Burlington -Vermont - USA 2009.
16. Achenbach TM. The Child Behavior Profile: I. Boys aged
6--11. J Consult Clin Psychol. 1978 Jun;46(3):478-88.
17. Viola L, Garrido G, Varela A. Estudio epidemiológico
sobre la Salud Mental de los niños uruguayos. Montevideo: GEGA; 2007.
18. Rescorla L, Achenbach T, Ivanova MY, Dumenci L. Behavioral and Emotional Problems Reported by Parents of Children Ages 6 to 16 in 31 Societies. Journal of Emotional and Behavioral Disorders
2007;15(Fall):130-42.
19. Geller B, Luby J. Child and adolescent bipolar disorder:
a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 1997 Sep;36(9):1168-76.
20. Faraone SV, Althoff RR, Hudziak JJ, Monuteaux M,
Biederman J. The CBCL predicts DSM bipolar disorder in children: a receiver operating characteristic curve analysis. Bipolar Disord. 2005 Dec;7(6):518-24.
21. Hudziak JJ, Althoff RR, Derks EM, Faraone SV,
Boomsma DI. Prevalence and genetic architecture of
Child Behavior Checklist-juvenile bipolar disorder.
Biol Psychiatry. 2005 Oct 1;58(7):562-8.
22. Papolos D, Mattis S, Golshan S, Molay F. Fear of
harm, a possible phenotype of pediatric bipolar disorder: a dimensional approach to diagnosis for genotyping psychiatric syndromes. J Affect Disord. 2009
118(1-3):28-38.
23. Nottelmann Editha. National Institute of Mental
Health Research Roundtable on Prepubertal Bipolar
Disorder. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry. 2001 40(8):871-8.
24. Shaw Jon A, Egeland Janice A. A 10-Year Prospective Study of Prodromal Patterns for Bipolar Disorder
Among Amish Youth. Journal of the American Academy
of Child & Adolescent Psychiatry. 2005;44(11):1104-11.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia91
25. Brotman MA, Schmajuk M, Rich BA, Dickstein DP,
Guyer AE, Costello EJ, et al. Prevalence, clinical
correlates, and longitudinal course of severe mood
dysregulation in children. Biol Psychiatry. 2006 Nov
1;60(9):991-7.
26. Leibenluft E, Blair RJ, Charney DS, Pine DS. Irritability in pediatric mania and other childhood psychopathology. Ann N Y Acad Sci. 2003 Dec;1008:201-18.
27. Leibenluft E, Charney DS, Pine DS. Researching the
pathophysiology of pediatric bipolar disorder. Biol Psychiatry. 2003 Jun 1;53(11):1009-20.
28. Leibenluft E, Charney DS, Towbin KE, Bhangoo RK,
Pine DS. Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am J Psychiatry. 2003 Mar;160(3):430-7.
29. Ayer L, Althoff R, Ivanova M, Rettew D, Waxler E,
Sulman J, et al. Child Behavior Checklist Juvenile Bipolar Disorder (CBCL-JBD) and CBCL Posttraumatic
Stress Problems (CBCL-PTSP) scales are measures of
a single dysregulatory syndrome. J Child Psychol Psychiatry. 2009 May 22.
30. Althoff RR, Ayer LA, Rettew DC, Hudziak JJ. Assessment of dysregulated children using the Child
Behavior Checklist: a receiver operating characteristic
curve analysis. Psychol Assess. 2010 Sep;22(3):609-17.
31. Viola L, Laxague A, Curone G, Kehyaian V, Ruiz R,
editors. ¿Identifica la CBCL al Trastorno por Estrés
Post-Traumático? IX Congreso Nacional de Psiquiatría
del Uruguay; 2011; Montevideo.
32. Navarro Despaigne DA. Interrelación entre hormonas
tiroideas y crecimiento: importancia clínica. Revista
Cubana de Endocrinología. 2005;16:0-.
33. Fatourechi V. Subclinical hypothyroidism: an update for primary care physicians. Mayo Clin Proc.
2009;84(1):65-71.
34. García Sáez J, Carvajal Martínez F, González
Fernández P, Navarro Despaigne D. Hipotiroidismo
subclínico: Actualización. Revista Cubana de Endocrinología. 2005;16.
35. Spencer CA. Thyroid testing for the new milleniumm.
Thyroid. 2003;13(1):2-4.
36. Wartofsky L, Dickey RA. The evidence for a narrower
thyrotropin reference range is compelling. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Sep;90(9):5483-8.
37. Althoff RR, Verhulst FC, Rettew DC, Hudziak JJ,
van der Ende J. Adult outcomes of childhood dysregulation: a 14-year follow-up study. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 2010 Nov;49(11):1105-16.
38. Shaw JA, Egeland JA, Endicott J, Allen CR, Hostetter
AM. A 10-year prospective study of prodromal patterns
for bipolar disorder among Amish youth. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 2005 Nov;44(11):1104-11.
39. Gyulai L, Bauer M, Bauer MS, Garcia-Espana F,
Cnaan A, Whybrow PC. Thyroid hypofunction in patients with rapid-cycling bipolar disorder after lithium
challenge. Biol Psychiatry. 2003 May 15;53(10):899-905.
40. Sokolov ST, Kutcher SP, Joffe RT. Basal thyroid indices in adolescent depression and bipolar disorder. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994 May;33(4):469-75.
41. Oomen HA, Schipperijn AJ, Drexhage HA. The prevalence of affective disorder and in particular of a rapid
cycling of bipolar disorder in patients with abnormal
thyroid function tests. Clin Endocrinol (Oxf). 1996
Aug;45(2):215-23.
42.St John JA, Henderson VW, Gatto NM, McCleary CA,
Spencer CA, Hodis HN, et al. Mildly elevated TSH and
cognition in middle-aged and older adults. Thyroid.
2009 Feb;19(2):111-7.
92
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
¿Negativistas o Deprimidos?
Procesos subyacentes a la agresividad en los sindromes
externalizantes e internalizantes ***
Miller, D. * ; Laxague, A. **
Introducción
Viviendo en un mundo cada vez más violento y convulsionado, en el cual las consultas
por abuso, descuido o maltrato son sumamente frecuentes y donde los reportes sobre
actos agresivos cometidos por niños son cada
día más comunes, resulta relevante identificar
tanto los precursores como el funcionamiento
mental que subyacen a estos comportamientos,
de forma de poder prevenirlos o modularlos.
En este sentido, y con la intención de comenzar a sistematizar los datos provenientes
de la clínica, se realizó un análisis retrospectivo de los procesos psicodiagnósticos realizados en el período 2003-2008 en una policlínica de atención psicológica de la Facultad
de Psicología de la Universidad Católica del
Uruguay. De un total de 187 niños menores
de 8 años de edad, se constató que el motivo
de consulta más frecuente era el comportamiento agresivo (63%).
Resumen
En el presente trabajo se estudian los procesos subyacentes a la agresividad en los síndromes externalizantes
e internalizantes. Para ello se evaluan 82 niños con edades
comprendidas entre los 5 y 8 años, cursando nivel escolar,
que se dividen en tres grupos representantes de diferentes
niveles socio-económicos.
Todos los niños fueron evaluados con los siguientes
instrumentos: Historia de Desarrollo protocolizada, cuestionario para padres (Child Behavior Check List, CBCL),
y para maestros (Teacher´s Report Form, TRF), tests proyectivos (Macarthur Story Stem Battery, FIRE) y evaluación
psicofisiológica a través de una prueba de conductancia
dérmica.
El comportamiento agresivo aparece tanto en los trastornos externalizantes como internalizantes: en los primeros
aparece como la agresión que se expresa en las relaciones
interpersonales (especialmente con los padres y familiares
cercanos), mientras que en los trastornos internalizantes la
agresividad aparece como defensa frente a un profundo sentimiento de desvalimiento. Ambos tipos de agresividad pueden compartir causas y factores de riesgo, así como también
una puede llevar a la otra, sin embargo el funcionamiento
psíquico que subyace a ellas es diferente. Son las diferencias
cualitativas y no cuantitativas las que nos permiten acercarnos a las entidades nosográficas a que pueden remitir.
El presente estudio pone de manifiesto la importancia
de explorar la experiencia subjetiva de los niños en relación
a su comportamiento agresivo para acceder a un diagnóstico
más preciso y en consecuencia a un pronóstico más acertado. Para ello se considera fundamental diferenciar el motivo
de consulta (agresividad desregulada) del diagnóstico (Trastorno Oposicionista, Depresión), así como las diferencias
existentes entre la información aportada por padres, maestros y por el propio niño.
* Psicóloga, Master en Psicoterapia, Doctoranda en Psicología, Coordinadora del Master en Psicología Clínica de Niños y Adolescentes, UCUDAL.
E-mail: [email protected].
** Doctora en Medicina. Residente de Psiquiatría Pediátrica. Cátedra de Psiquiatría Pediátrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Facultad de Medicina. Universidad de la República – UDELAR –.
*** Publicado en: Kinderanalyse. 19 (3), 2011. Anwendung der Psychoanalyse in der Psychotherapie und Psychiatrie. Revista para la aplicación del
psicoanálisis en psiquiatría y psicoterapia.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia93
Esta población en particular se caracterizaba por corresponder a un medio socioeconómico muy carenciado, con una muy escasa
contención familiar, familias numerosas, habitualmente monoparentales, con pautas rígidas
de crianza e importante inestabilidad en su
funcionamiento (todas características que seguramente sesgaron los resultados obtenidos).
Sin embargo, el comportamiento agresivo no
aparece como exclusivo de esta población, observándose también una alta y creciente prevalencia en la práctica privada con niños de
diferentes medios socio económicos.
Buscando alternativas tanto para la prevención como para el diagnóstico o la intervención terapéutica frente a esta situación es
que planificamos nuestra investigación considerando la agresividad como la manifestación
comportamental de un afecto disregulado,
basada en modelos de apego inseguro, pobres herramientas cognitivas y pobre nivel de
mentalización.
Tanto en trastornos externalizantes como
internalizantes, el comportamiento agresivo
suele tener un trasfondo destructivo: en los
primeros, aparece como agresión y se expresa
en las relaciones sociales (especialmente con
los padres y familiares cercanos) mientras que
en los trastornos internalizantes aparece como
defensa frente a un profundo sentimiento de
desvalimiento. Por lo tanto, ambas manifestaciones conducen al deterioro del funcionamiento mental condicionando el desarrollo.
Debemos igualmente tener en cuenta que
dentro del desarrollo normal en la etapa preescolar y escolar temprana es esperable una cuota de impulsividad, comportamiento agresivo
y rabia cuando no se cumplen los objetivos.
Sin embargo, los niños suelen ser capaces de
modular suficientemente su enojo, frustración
y decepción como para salir del comporta-
miento disruptivo y destructivo. Su ira inicial
y la actitud correspondiente son seguidas por
el procesamiento mental que conduce a una
resolución adaptativa del problema.
A pesar, entonces, de que consideramos
que las emociones negativas son apropiadas
en algunas circunstancias y que los niños, y
especialmente hoy en día, necesitan la agresividad como mecanismo de afrontamiento,
también podemos decir que la pobre regulación afectiva o la frustración persistente pueden evolucionar a estados de desesperanza o
tristeza prolongados o aumentar el comportamiento agresivo.
Estos niños responderán a través de la
acción a los estímulos que les conmocionan,
no alcanzando un adecuado uso del pensamiento y del lenguaje para dar sentido a sus
experiencias emocionales.
¿Podremos entonces decir que utilizan la
agresividad, como forma de externalizar sus
contenidos mentales cargados afectivamente,
con el fin de regular esos estados afectivos que
les invaden y conmocionan? ¿Será su actuación
una forma de crear significados que les permitan comprender y encauzar sus reacciones?
Observamos también que existe una alta
asociación entre la agresividad y los problemas de aprendizaje, sin corresponderse esto
necesariamente con un bajo nivel intelectual
sino con una dificultad en el uso de las habilidades cognitivas,. Esta asociación apoya la
perspectiva de la falla en la mentalización que
es sustituida por el paso a la acción.
Típicamente los escolares, suelen mostrar
vergüenza o culpa luego de manifestar su enojo, buscan la reparación y evidencian preocupación empática. Sin embargo cuando la
agresividad se transforma en agresión esto no
sucede. Los niños pasan al acto sin lograr una
representación mental ni del estímulo que los
94
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
conmociona ni de la respuesta que emiten de
forma casi inmediata. Esta agresividad destructiva aparece en los trastornos oposicionistas desafiantes y trastornos de conducta.
Por otro lado también comprobamos que
los síntomas depresivos en los niños se relacionan con un menor uso y menor confianza en estrategias efectivas (Garber, Braafladt
& Weiss. 1995; Garnefski, Rieffe, Jellesma,
Terwogt & Kraaij. 2007; Reijntjes et al. 2007).
Las dificultades en el manejo y resolución de
emociones negativas se encuentran en el centro de la depresión (Cole at. al. 2008), la agresividad en ellos no es solo expresión de la destructividad sino que es utilizada como forma
de regular sus sentimientos de desvalimiento.
Podemos en estos casos considerar que la agresividad sería una defensa frente a la depresión.
Vemos entonces que tanto los trastornos del humor como del comportamiento
evidencian pobres y rígidos mecanismos de
afrontamiento, que disparan actuaciones desorganizantes que a su vez tienden a generar
respuestas de rechazo en el entorno que contribuyen a su permanencia.
Hasta aquí, podemos, entonces identificar tres distintos tipos de expresiones de la
agresividad:
- Uno que surge frente a la necesidad y
frustración, poniéndose al servicio del
fortalecimiento, crecimiento y desarrollo.
Da lugar a iniciativa, ambición y está vinculada al placer (sexualidad). No resulta
una manifestación disruptiva, sino que
puede ser redirigida hacia la resolución
de conflictos.
- Otra que surge frente al desvalimiento
consciente o inconsciente. Busca primariamente la defensa y la protección, estando vinculada a una imagen de sí muy
desvalorizada.
-
Un tercer tipo que surge como respuesta
automática, escasamente representada y
ligada. Se satisface con la destrucción, vinculada a una imagen de sí omnipotente.
¿Cómo podremos entonces acercarnos a
un diagnóstico más preciso de las manifestaciones agresivas, considerando que la agresividad
tiene un pronóstico claramente distinto cuando es sana y adaptativa, cuando aparece como
defensiva frente al desvalimiento o cuando resulta puramente destructiva? ¿Qué diferenciaría la agresividad sana, necesaria para la supervivencia, de la agresión destructiva? ¿Cómo
podemos diferenciar los trastornos disruptivos
de la depresión considerando que pueden presentar manifestaciones tan parecidas?
Método
Para responder estas interrogantes estudiamos una población de 82 niños con edades
comprendidas entre los 5 y 8 años, cursando
nivel escolar. Se identificaron 3 grupos de
acuerdo a la distribución de medio socio económico determinado por el Censo Nacional
de 2004: bajo (36,5%), medio (34,1%) y alto
(29,4%). La distribución por género fue 52%
masculino y 48% femenino.
Todos los niños fueron evaluados con los
siguientes instrumentos:
- Historia de Desarrollo Protocolizada: entrevista semi estructurada que abarca la
historia perinatal y diferentes áreas del
desarrollo (motor, cognitivo, afectivo, hábitos, intereses), antecedentes familiares
y personales y clima familiar.
- CHILD BEHAVIOR CHECK LIST,
CBCL, (Achenbach, 1991), cuestionario para padres y para maestros
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia95
(TEACHER`S REPORT FORM: TRF
(Achenbach, 1991). Ambas escalas de
evaluación pertenecen al sistema ASEBA
(Achenbach System Empirical Based Assessment), una de las medidas más utilizadas en psicopatología infantil a nivel
internacional en clínica e investigación.
Permite medir los problemas emocionales y conductuales y su comparación con
datos normativos.
- MACARTHUR STORY STEM BATTERY (MSSB; Emde, Wolf, Oppenheim,
2004), técnica de juego estructurada que
consiste en la presentación de una serie
de dilemas socio-emocionales de final
abierto, que el niño debe de completar
armando el escenario de juego y narrando lo que sucede. Sobre las producciones
de los niños, y a través de un protocolo
estructurado, se evalúan las características de su afectividad (en especial empatía
y agresividad), estrategias de resolución
de conflictos, mecanismos defensivos y
estrategias cognitivas, así como condiciones de las representaciones parentales.
Se trata de una técnica temática validada,
que se basa en las premisas del TAT (Murray), a través de la cual se ha demostrado
la relación entre las producciones narrativas, la regulación afectiva y las historias
de vida de niños pequeños (Mize & Ladd,
1988; Zhan-Waxler et al, 1994; Warren et
al, 1996; en Emde, 2003).
- FIRE (Miller, 2009). Medida de habilidad
o ejecución que, a través del juego naturalístico con animales, permite la evaluación
de la regulación afectiva. Se trata de una
estrategia pragmática, ya que a partir de la
conducta observable se infiere acerca de
los afectos de los niños, al considerar que
es justamente en el análisis del mundo in-
terno donde se encuentran muchos de los
determinantes de la conducta observable.
Comienza con una consigna de juego libre y en una segunda instancia se incluye un estresor, de tal forma de evaluar la
reacción del niño frente a la ansiedad, lo
que daría una muestra de sus estrategias
de regulación. Una vez finalizado el juego
se promueve al niño a narrar acerca de lo
jugado, con lo cual se busca comparar la
posibilidad de expresión a través de una
actividad (juego) y de una narrativa.
El juego es filmado y luego evaluado a
través de un protocolo que toma en consideración las condiciones generales del
juego, el vínculo con el entrevistador y
dentro del juego, las características de su
expresión, identificación y procesamiento afectivo, así como el uso de herramientas cognitivas.
- EVALUACIÓN PSICOFISIOLOGICA,
PRUEBA DE CONDUCTANCIA DERMICA. Medición de la reacción (conductancia eléctrica de la piel) a estímulos
(fotos) que evocan amenaza, disgusto o
tristeza, basados en los estudios de J.Blair
(2007) con pacientes psicopáticos. Los
estímulos son imágenes que se proyectan
frente al niño, al que solamente se le pide
que, sentado en una silla cómoda, en un
lugar confortable, y acompañado por el
examinador, simplemente se mantenga
mirando las imágenes. Se muestran 24
imágenes a cada niño, que se obtuvieron
del International Afective Picture System
(Lang, PJ., et al ,1997). Simultáneamente
se realiza una evaluación de la actividad
electro dérmica, a través de electrodos
colocados en la mano del niño y conectados a un programa de evaluación computarizado.
96
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
La aplicación de los instrumentos fue filmada y transcripta.
Se realizó un análisis preliminar descriptivo de los datos para caracterizar la población objetivo. El análisis estadístico se
realizó con el programa SPSS v.15. El análisis
de consistencia interna protocolizado de los
instrumentos permitió obtener un alpha de
Cronbach de .941.
Nuestro objetivo fue responder a las interrogantes planteadas a través de la consideración de la información obtenida de distintos
informantes (padres, maestros, niño), distintas perspectivas (conducta, mundo interno,
respuestas psico fisiológicas), diagnósticos
complementarios (categorial siguiendo el
DSM IV R, dimensional a través del sistema
ASEBA y psicodinámico a través del PDM
(Psychodynamic Diagnostic Manual. APA/
IPA).
Resultados
De acuerdo a los resultados de la escala
CBCL (Achenbach, 1991), el 27.5% del total
de la muestra evidenciaba rango clínico en
conductas agresivas, siendo este porcentaje
mayor al considerar únicamente los varones
(33%).
Sin embargo, en la muestra de medio
socio económico bajo el 50% de la muestra
evidenciaba rango clínico en conductas agresivas, mientras que en la de medio socio económico alto solamente el 9%.
El cuestionario para maestros TRF
(Achenbach, 1991) mostró un 32% de la
muestra total en rango clínico en agresividad,
con una distribución similar según el género
y medio socioeconómico.
Figura 1.Medias de problemas detectados
por padres (CBCL) y maestros (TRF)
14
12
CBCL
TRF
10
8
6
4
2
0
with- somatic anxious social thought attention delincuent aggressive
drawan complaints depressed problems problems problems problems behavior
Figura 2. CBCL. Medias de problemas
reportados en niños con perfiles
internalizados y externalizados en
nivel clínico
25
20
INT
EXT
15
10
5
0
with- somatic anxious social thought attention delicuent aggressive
drawan complaints depressed problems problems problems problems behavior
Considerando ambos reportes (CBCL
y TRF) así como los diferentes niveles socio
económicos, la prevalencia fue mayor en varones que en niñas.
De acuerdo a la CBCL, la prevalencia de
problemas internalizados fue de
28. 3% y de problemas externalizados de
26,4%, mientras que en el TRF esta correlación se dio a la inversa.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia97
Pudimos entonces comprobar que en
algunos de los niños que manifestaban un
comportamiento agresivo se evidenciaban representaciones de sí pobres, sentimientos de
tristeza y miedo, que iban de la mano con un
mayor conocimiento de sí mismos y de sus
dificultades y que nos conducían a un diagnóstico de Depresión,
0,100
Estimated Marginal Means
Sin embargo, en ambas escalas, el comportamiento agresivo fue el problema que
apareció con una prevalencia más alta, tanto
en niños con patrones externalizados como
internalizados.
Mientras que las escalas CBCL y TRF
(Achenbach & Rescorla, 2007) completadas
por padres y maestros evidenciaron una alta
prevalencia del comportamiento agresivo, los
instrumentos aplicados a los niños (Macarthur Story Stem Battery, y FIRE) ambos test
proyectivos que revelan el mundo interno,
mostraron importantes elementos de ansiedad y depresión.
Los indicadores que tomamos de estos
instrumentos para determinar el funcionamiento mental y que presentaron una correlación significativa con la conducta agresiva
fueron los siguientes: comprensión de la consigna, actividad exploratoria, representación
de distintos roles, creatividad desplegada en
el juego, resolución de problemas, reconocimiento y uso de distintos tipos de afectos en
relación a la situación planteada, coherencia y
riqueza de la narrativa, empatía, representaciones de sí y afecto positivo.
Delincdummy
0
1
0,080
0,060
0,040
1
Neutral
2
Amenaza
3
Sufrimiento
Niños en rango
clínico para conducta
disruptiva mostraron
una menor activación
electro dérmica
para los tres tipos
de estímulos. Sin
embargo, frente
a los estímulos de
amenaza la diferencia
es mayor, siendo la
única que resulta
estadísticamente
significativa.
0: Conducta Disruptiva Rango no Clínico (línea oscura)
1: Conducta Disruptiva en Rango Clínico (línea clara)
Esto puede evidenciar que los niños con
mayor componente disocial mostraron una
menor reacción frente a todas las imágenes,
pero especialmente a aquellas de amenaza.
Estos resultados se correlacionan con estudios
realizados en adultos psicopáticos (Blair).
Figura 3. Conductancia Dérmica
N.S
Th.S
S.S
E.V.A
E.V.N.A
E.V.A
E.V.N.A
E.V.A
E.V.N.A
Levene's Test for
Eq. of Variances
F
Sig.
1,114
,302
3,461
,075
,772
,388
t-test for Equality of Means
T
,897
1,179
1,754
2,441
-,010
-,009
Df
24
9,376
24
10,740
24
5,596
Sig. (2-t)
MD
,378
,030956
,268
,030956
,092
,044841
,033
,044841
,992
-,000350
,993
-,000350
SDE
,034492
,026265
,025564
,018370
,034505
,037286
95% C.I.D.
Lower
Upper
-,040233 ,102144
-,028099 ,090011
-,007921 ,097603
,004288 ,085394
-,071564 ,070865
-,093206 ,092506
N.S: Estimulo Neutro; Th.S: Estimulo Amenazante ; S.S: Estimulo Sufrimiento / E.V.A: Equal Variances Assumed E.V.A: Equal Variances Not Assumed
MD: Mean Difference 95%C.I.D: 95% Confidence Interval of Difference / SDE: Standard Error of Difference
98
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Discusión
Un primer elemento que se destacó en
nuestros resultados fue la comprobación de
la incidencia del nivel socioeconómico en la
manifestación de la agresividad así como su
prevalencia en varones
A su vez comprobamos que resulta sumamente importante tener en cuenta por un
lado la información aportada por padres y
maestros que da cuenta de las características
de la conducta del niño así como del impacto
de su comportamiento en el entorno, pero no
llegaremos a un diagnóstico preciso si no tomamos en cuenta la experiencia subjetiva del
niño que será quien nos informará acerca de
los móviles de su comportamiento y en definitiva nos habilitará a incidir en él.
La agresividad es sin duda un síntoma
común a muchas entidades nosográficas y
puede ser fácilmente identificado por cualquier observador atento. Sin embargo será necesario un perspicaz juicio clínico para poder
atribuir al comportamiento un significado y
para determinar su incidencia en el desarrollo.
Está en la consideración de la cualidad
de la manifestación comportamental, más
que en la intensidad del comportamiento
en cuestión, lo que nos orientará en el diagnóstico. Las diferentes manifestaciones de la
agresividad pueden compartir causas y factores de riesgo, así como también una forma
puede llevar a la otra, como mencionamos
anteriormente, pero cada uno requiere de herramientas psíquicas diferentes para desarrollarse. Fue el mecanismo mental que subyacía,
lo que nos ayudó a determinar características
diferenciales para diversos diagnósticos que
pueden aparecer como relacionados (TOD y
Depresión por ejemplo)
En algunos casos, en los que el paso al
acto es dominante y lleva a la agresión (TOD,
TC por ejemplo) el afecto parece tomar el lugar de la representación, su descarga genera
un pasaje al acto ya que no se logra transformar la respuesta emocional en una respuesta
adaptativa. El afecto no aparece como la señal
que significa el estímulo, permitiendo una regulación adecuada. Por el contrario, el sujeto
se siente invadido por el afecto, lo que desorganiza su funcionamiento mental y genera
respuestas desadaptativas. El niño no es capaz
de significar adecuadamente los estimulos, y
estos toman entonces una sola forma : se le
vuelven amenzantes y desencadenan una respuesta inmediata, impulsiva y muchas veces
agresiva.
Este tipo de agresividad puede evidenciar
un escaso conocimiento de sí, con representaciones de sí contradictorias y pobres representaciones de la realidad, alto monto de
afectividad negativa, escasos mecanismos de
afrontamiento (debido en parte al significado
persecutorio que le atribuyen a los estímulos),
alto nivel de actuación y muy escasa simbolización (como correlación de la disociación
entre afecto y representación).
A su vez la Imposibilidad de tomar conciencia de sus reacciones así como del temor
que cualquier estimulación le genera (evidenciado a través de la prueba de respuesta
electro fisiológica en la que la agresividad destructiva se correlaciona con bajos niveles de
respuesta de temor frente a la amenaza), favorece el uso de mecanismos de defensa primitivos que muestran su imperiosa necesidad de
deshacerse de esas conmociones afectivas que
al no lograr significar no logra tampoco controlar .Esta externalización escasamente mentalizada suele causar un estado de ansiedad
permanente que favorece el mantenimiento
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia99
del comportamiento disruptivo. La energía se
descarga en actuaciones en desmedro de las
estrategias de afrontamiento.
En otros casos, depresión por ejemplo,
la conducta agresiva puede ser similar pero
encontramos diferencias en lo referente al
funcionamiento mental: los actos evidencian ligazón con el conflicto. El niño interpreta el impacto afectivo del estímulo como
confirmación de su propio desvalimiento y
reacciona en forma agresiva, pero sólo luego
de significar y ligarlo a una representación
muy pobre de sí. Esto, aunque patológico,
es mucho menos desorganizante, por lo que
el funcionamiento mental se desarrolla de
forma inadecuada pero permite una mayor
capacidad reflectiva ya que se sostiene en el
reconocimiento de cierta intencionalidad en
sus actos, así como también genera una representación de sí más integrada, a pesar de ser
integrada en torno al desvalimiento.
Este tipo de agresividad se sustenta en un
mejor conocimiento de sí, una mayor seguridad, que permite el desarrollo de la función
reflectiva y la empatía. dando lugar a mecanismos de defensa secundarios que evidencian una mayor integración y capacidad de
simbolización. Logran diferenciar estímulos y
generar distintas estrategias de afrontamiento, en las que se incluyen por ejemplo ciertos
valores que pueden actuar como freno frente
a las actuaciones (Emde, R. 1999).,a pesar de
que los mecanismos de afrontamiento puedan
resultar aún escasos y por eso el recurso a la
agresividad sigue siendo la respuesta.
Estos niños generan en su entorno afectos más positivos, lo que se vuelve un recurso
destacable y en consecuencia un elemento de
mejor pronóstico y posibilidad de cambio con
la intervención.
Otro punto relevante a considerar es la
diferencia en la información que surge a partir de diferentes informantes: los maestros informan el comportamiento agresivo evidente
sin tomar demasiado en consideración síntomas depresivos, posiblemente porque un niño
deprimido no distorsiona el funcionamiento
de la clase. Las madres se muestran también
preocupadas por el comportamiento agresivo pero en una mayor proporción lo pueden
relacionar con sentimientos de tristeza, inseguridad o estrés. Los padres reportan menos
problemas en general de sus hijos.
Pero por sobre todas las cosas lo que resulta más significativo es lo que los niños, a través
de tests proyectivos (FIRE y MSSB), nos muestran. Algunos evidencian a través del juego o
la narrativa una gama de afectos en relación
con la tristeza, el desvalimiento, la depresión.
Con estos niños podemos construir un diálogo, traducir el juego, poner palabras que den
significado a sus actos. Su juego es más creativo y rico. Su ansiedad disminuye en la relación
con el entrevistador y generalmente nos provocan una contratransferencia positiva.
Otros niños muestran un juego pobre,
concreto y repetitivo en el que si bien responden a la consigna propuesta no logran relacionar su respuesta con sus motivaciones. Su
ansiedad es permanente, con una transferencia generalmente masiva y el entrevistador es
transformado en una figura persecutoria (pudiendo aparecer esto a veces a través de algún
tipo de idealización). Estos niños presentan
una narrativa generalmente pobre, muchas
veces incomprensible, a través de la que resulta difícil traducirles algún significado de su
juego y más difícil aún les resulta a ellos comprender de que se trata el juego simbólico, el
como sí, y lo que se puede poner en evidencia
a través de él.
100
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Queda en evidencia entonces cuan importante resulta el poder integrar los distintos
reportes (padres, maestros, niño) para llegar
a un planteo diagnóstico así como para comprender lo que subyace a un determinado
comportamiento.
El comportamiento manifiesto (en este
caso la agresividad) sólo puede considerarse
como una manifestación comportamental,
evidencia de un mundo interno, que deberá
de ser interpretada y contextualizada dentro
del funcionamiento mental del niño para po-
der entonces llegar a un diagnóstico preciso
que habilite una intervención adecuada,
Para ello deberemos de tomar en consideración lo que nos informan los padres y
maestros (considerando el conocimiento que
tienen del niño) pero sobre todo deberemos
acercarnos al niño, hacernos parte de su juego, para descubrir lo que siente y comprender
su realidad interior, desde la cual podremos
promover alternativas de comportamiento,
estrategias de afrontamiento, que puedan potenciar su desarrollo.
Bibliografía
Achenbach, T.M. (1991) Integrative Guide to the 1991
CBCL/4-18, YSR, and TRF Profiles. Burlington, VT:
University of Vermont, Department of Psychology
Achenbach, TM., Rescorla, L., (2007) Behavioural and
emotional problems reported by parents of children
aged 6 to 16 in 31 societies. Journal of behavioural disorders. Fall 2007, v15.
Altman, M. (2003). Agresividad y transferencia negativa en
el contexto de la teoría del apego y la función reflexiva”.
Revista Uruguaya de Psicoanálisis. Montevideo. Vol.97:
29-49. 2003.
Blair, J (1999) Responsiveness to distress cues in the child
with psychopathic tendencies. Personality and Individual Differences 27, 1999. 135-145. Pergamon.
Bradley, S. (2003). Affect regulation and the development of
psychopathology. Guilford Press, NY.
Bretherton, I. (1984). Symbolic play. Ed.Academia Press.
New York.
Cassidy, J., Shaver P. (1999). Handbook of attachment:
Theory, Research an clinical applications. Ed.Guilford.
New York.
Cole, P.M., Michel, M., y Tetti, L.O. (2006) The development of emotion regulation and dysregulation: a clinical perspective. Monographs of the Society for Research in Chile. Develpoment 59: 73-102.
Cole, P. M., Luby, J. and Sullivan, M. W. (2008), Emotions and the Development of Childhood Depression:
Bridging the Gap. Child Development Perspectives, 2:
141–148.
Emde, R. (1999). El progreso: las influencias integradoras de
los procesos afectivos en el desarrollo y el psicoanálisis.
Revista de Psicoanálisis de la Asoc. Psicoanalítica de
Madrid. No.30
Emde,R. , Wolf, D., Oppenheim, D. (2003). Revealing the
inner worlds of young children. The Macarthur Story
Stem Battery and Parent-Child Narratives. Oxford University Press. N.Y.
Erikson, E. (1941). Further explorarions in play constructions: three spatial variables and their relation to sex
and anxiety. Psychol. Bull. 38:748-756.
Fonagy, P. (1994). Jugando con la Realidad. El desarrollo de
la realidad psíquica y su funcionamiento en personalidades borderline. Revista de Psicoanálisis. Bs.As. Vol.
LI. No.1-2, 54-66.
Fonagy, P. Gergely, G., Jurist, E., Target, M., (2004). Affect
regulation, Mentalization, and the development of the
self. Ed.Karnac. London.
Fonagy, P., Target, M. (2001). Jugando con la realidad III. La
persistencia de la realidad psíquica dual en pacientes
borderline. Revista Uruguaya de Psicoanálisis. Montevideo. Vol.94: 14-47.
Freud, A. (1946). Psychoanalitic Treatment of Children.
Schoken. NY.
Freud, S. (1915). Lo Inconsciente. En: Sigmund Freud Obras
Completas. T.XIV. Amorrortu Editores. Bs.As
Freud, S. (1926). Inhibición,Síntoma y Angustia. En:Sigmund
Freud Obras Completas. T.XX. Amorrortu Editores.
Bs.As.
Garber, J., Braafladt, N., Weiss, B. (1995) Affect regulation in depressed and nondepressed children and
young adolescents. Development and Psychopathology
7: 93-115 Cambridge University Press.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia101
Garnefski, N., Rieffe, C., Jellesma, F., Terwogt, M., Kraaij, V. (2007). Cognitive emotion regulation strategies
and emotional problems in 9–11-year-old children.
The development of an instrument. European Child &
Adolescent Psychiatry. Volume 16, Number 1, 1-9.
Green, A. (1975). La concepción psicoanalítica del afecto.
Ed. Siglo XXI. México.
Hughes,C., Dunn,J., y White, A. (::::) Trick or treat, uneven
understanding of mind and emotion and executive
dysfunction in “hard-tomanage” preschoolers.Journal
of Chile Psychology and Psychiatry 39:981-994.
Kernberg, P. , Chazan, S., Normandin, L. (1998). Children´s
Play therapy instrument. Journal of Psychotherapy
Practice and Research. 7:196-207.
Lang, PJ., Bradley, MM. & Cuthbert, B.N. (1997) International Affective Picture System (IAPS): Technical Manual and Affective Ratings. NIMH Center for the study
of emotion and attention.
Lebovici S., Diatkine, R. (1969). Significado y función del
juego en el niño. Ed.Proteo. Bs.As.
Lillard, A. (1993). Pretend Play Skills and the child´s
Theory of the mind. Child Development 1993, 64, 348371
Miller D. (2004). Agresividad y Agresión. Presentado en el
Postgrado de Especialización en Psicología Clínica de
Niños y Adolescentes. UCUDAL.
Miller D. (2006). Evaluación de la Regulación Afectiva a través de la Entrevista de Juego Diagnóstica. Presentado
en Simposio Internacional de Investigación en Psicoterapia. SPR.
Miller D. (2006). Apego, Regulación Afectiva y Constitución
del self. Presentación a través de un caso clínico. Presentado en “XVIII Jornadas Uruguayas de Psicología.”
Sociedad de Psicología del Uruguay.
Miller D. (2007, d). Regulación Afectiva, ¿Pilar de Resiliencia o de Psicopatología?. Presentado en el 16º. Congreso Latinoamericano de FLAPIA: “Psicopatología del
Niño y del Adolescente: multicausalidad”.
Miller, D. (2009) “FIRE, Manual de codificación”. UCUDAL.
Montevideo.
Piaget,J. La construcción del símbolo en el niño. Ed.Fondo
de cultura económica. México. 1961.
Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM) , (2006). Published by the Alliance of Psychoanalitic orgnaizations.
Reijntjes, A., Stegge H., Hurkens, E., (2007) Children’s
depressive symptoms and their regulation of negative
affect in response to vignette depicted emotion-eliciting events.
International Journal of Behavioral Development January
2007 vol. 31no. 1 49-58
Slade, A. (1999) Quality of attachment and early symbolic
play. Developmental psychology. 17:326-335.
Sroufe, A. (2000) Desarrollo emocional. Ed.Oxford University Press. México.
Stern, D. (1991) El mundo interpersonal del infante: una
perspectiva desde el psicoanálisis y la psicología evolutiva. Ed.Paidós, Bs.As.
Tyson, P, Tyson R. (2000) Teorías psicoanalíticas del desarrollo: una integración. Ed. Publicaciones Psicoanalíticas. Lima.
Viola, L., Garrido G. & Varela, A. (2008). Estudio Epidemiológico sobre la Salud Mental de los niños uruguayos. Clínica de Psiquiatría Pediátrica. Montevideo:
GEGA.
Winnicott, D. (1982) Realidad y juego. Ed.Gedisa. Barcelona.
102
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Trastornos alimentarios en la adolescencia
García Maggi, I. *
En nuestro país, los Trastornos Alimentarios no adquieren aún la dimensión con
que se presentan en países desarrollados, pero
cuando los profesionales nos vemos enfrentados a pacientes con esta patología, debemos
estar dispuestos a tomar a cargo situaciones
con frecuencia graves , de tratamiento difícil,
que comprometen un gran monto de energía
y que desafían nuestras capacidades profesionales y afectivas.
En algunas oportunidades, fundamentalmente cuando el cuadro aún no se ha instalado, las alteraciones alimentarias son difíciles
de discriminar de ciertas conductas frecuentes en la adolescencia, como los comportamientos de control de peso, las dietas y las
preocupaciones por la imagen corporal.
Según un estudio realizado en Francia,
por el Centro de Investigación e información nutricional , entre adolescentes de 11 a
18 años, el 30 % de las mujeres dicen verse
gordas (contra un 11% de los varones), el 43
% refieren luchar para mantener el peso que
consideran ideal y el 15 % siguen regularmente una dieta para bajar o mantener el peso.
¿Cómo diferenciar estas conductas de un
trastorno alimentario? ¿Cuándo nos deben
alertar y sugerir la necesidad de una consulta
especializada?
Si bien el término Anorexia indica la pérdida de apetito, la Anorexia Nerviosa es una
restricción activa de la alimentación que en 9
*
Psiquiatra pedriática.
de 10 casos afecta a mujeres de entre 13-14
y 16-17 años (con una distribución en picos
bimodal).
Se define por la clásica Tríada de las 3
A: Anorexia, Adelgazamiento (IMC menor
o igual a 17.5 o peso menor a 85%) y Amenorrea. A la que se agrega, la alteración de la
imagen corporal. Los síntomas asociados son:
Hiperactividad física, hiperinterés en la esfera
intelectual y desinterés masivo en el dominio
afectivo y sexual.
El control del peso a través de los vómitos provocados, el ejercicio físico o el uso de
laxantes, diuréticos u hormonas tiroideas es
frecuente. La ausencia de preocupación puede
incluso alcanzar un estado de bienestar y de
fuerza creciente con el adelgazamiento. En el
50% de los casos sobrevienen crisis bulímicas.
La Bulimia se manifiesta algo más tardíamente, entre los 18-20 años, en mujeres
psicológicamente vulnerables, en momentos
de soledad, aislamiento, retraimiento o depresión. Se traduce por un sentimiento de vacío
interior que intentan colmar por un consumo
exagerado de alimentos, ingeridos en forma
impulsiva, sin control, hasta llegar al malestar físico. Estos episodios (atracones con una
frecuencia de al menos 2 veces por semana
durante un período mayor o igual a 3 meses)
son seguidos por lo general de vómitos (en
80-90 % de los casos) o estrategias de control
de peso (1/3 uso de laxantes).
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia103
En el 30% de los casos se observa una sobrecarga ponderal.
Más allá de lo descriptivo, las patologías
alimentarias como la Anorexia y la Bulimia,
provocan, porque confrontan a la capacidad
propia de la especie humana de desviar funciones básicas de supervivencia, como la alimentación, la sed y la sexualidad, de su fin
natural, biológicamente determinado, pervirtiendo su sentido y otorgándoles un nuevo fin.
Si bien la paciente Anoréxica se presenta
ante nosotros en la plenitud de su dominio: la
posibilidad de vivir sin comer; estos trastornos se caracterizan por la pérdida de libertad
interna. La paciente se ve encerrada, condenada a repetir una conducta, en forma ritualizada y automática, sin posibilidad de creación,
en un juego permanente con la destructividad
y a veces la muerte. El Prof Maurice Corcos
se interroga:”¿El adicto que afirma su plena libertad de destruirse, su independencia frente
a los otros y al sistema, su capacidad de abstraerse de las necesidades más elementales,
aparentemente sin demanda ni necesidad de
otra cosa que no sea su objeto de adicción ,es
autosuficiente o construye su espacio de dependencia piedra a piedra por temor al sometimiento al otro?”
Actualmente la Anorexia y la Bulimia son
entendidas como “toxicomanías sin droga”,
o “adicciones comportamentales”, conductas adictivas que tienden a auto -reforzarse y
reorganizan el funcionamiento psíquico del
sujeto, adquiriendo un curso evolutivo propio.
Las investigaciones biológicas han puesto
en evidencia el rol de la secreción de beta endorfinas cerebrales en la autoperpetuación de
estas afecciones, abriendo la vía para su integración en el campo de las toxicomanías.
Los últimos estudios demuestran que los
trastornos alimentarios comparten distintas
dimensiones psicopatológicas comunes con el
resto de las adicciones:
- La vulnerabilidad depresiva
- La búsqueda de sensaciones corporales
(el hambre, los vómitos, los calambres
musculares, o la repleción en las crisis bulímicas) en detrimento de la vida afectiva.
- La dificultad en poder captar y expresar
los estados afectivos, con tendencia a la
actuación, pobre vida imaginaria y un
pensamiento centrado en lo concreto.
Frecuentemente los estados internos son
transmitidos en términos de sensaciones
o estados corporales sin posibilidad de
dar cuenta de estados afectivos. A modo
de ejemplo cito la experiencia con una
paciente bulímica que hace una salida
transitoria durante su internación. Habiendo pasado 20 días sin vomitar, al volver de la visita expresa que pasó bien, sin
embargo retoma los vómitos. El equipo
entiende que el encuentro con sus padres
es mal tolerado,”no se puede digerir” y se
espacían las salidas.
- El antecedente, en un alto porcentaje de
casos, de alteraciones vinculares tempranas, muchas veces manifestadas como
problemas de la alimentación en la infancia. La investigación de la Dra Cristina
Martinez de Bagattini en nuestro medio,
sobre 53 pacientes portadoras de Trastornos alimentarios, revela el antecedente de alteraciones en la alimentación del
lactante en 41 casos, un 78%.
Si bien estas patologías se expresan a través de perturbaciones en la alimentación, es
importante enfatizar que el problema de estas
pacientes no es la comida, por lo que los tratamientos nutricionales aislados están condenados al fracaso.
104
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
Deben tenerse en consideración tres
puntos fundamentales:
1. La problemática de estas pacientes se
centra en torno a la identidad. Es la identidad sexual femenina que está en juego. Los Pediatras y los Ginecólogos que
tienen a su cargo el tratamiento de estas
pacientes, pueden observar sus manifestaciones clínicas. La restricción de la
sexualidad, la dificultad para tolerar los
cambios corporales, la imposibilidad de
asegurar un espacio de separación con
las figuras significativas (particularmente
la madre),la dependencia, distintos grados de confusión en las relaciones con los
otros, la indiscriminación de los límites
corporales(con la consiguiente distorsión
de la imagen corporal) dan cuenta de estas alteraciones.
La identidad sólo puede construirse en
interacción con el otro, particularmente
en los avatares del vínculo temprano con
la madre y posteriormente en el transcurrir de la adolescencia .La paradoja es
que accedemos a la autonomía a través
de la relación afectiva con otro. En estos
trastornos, dice Brusset, la dependencia
con la madre se manifestará “en toda su
destructiva intensidad”
2. La vulnerabilidad depresiva se expresa en
forma franca como un Trastorno del Estado de Ánimo o como telón de fondo de
la patología. Cuando el cuadro clínico se
presenta con un intenso adelgazamiento,
la depresión es difícil de diferenciar de
las consecuencias físicas de la desnutrición .Es importante tener esto en cuenta
en vistas al tratamiento ya que las conductas adictivas pueden funcionar como
automedicación frente a sentimientos de
tristeza intensos o vivencias de vacío.
3. La tendencia que tienen estas conductas
a autoperpetuarse y autorreforzarse , sostenida por mecanismos bio –psicológicos y su potencialidad de reorganizar el
conjunto de la personalidad del sujeto y
su identidad social . Una vez instalado el
cuadro, estas conductas tienden a seguir
un curso propio, que se independiza del
factor desencadenante inicial. El drama
es que tienen un efecto profundamente
desvalorizante sobre la imagen de si mismo y tienen por eso tendencia a autorreforzarse bajo un funcionamiento de tipo
toxicomaníaco: comportamiento negativo degradación de la imagen a los ojos
de los otros aumentan sentimientos
de soledad aumentan sentimientos de
dependencia encuentra fuerza en el reforzamiento de su dependencia.
Este es uno de los motivos fundamentales por los cuales es necesario evitar su
instalación, actuando lo más tempranamente posible.
¿Cuáles son los riesgos de dejarlas perpetuarse y cronificarse en una conducta de este tipo?
La Anorexia Nerviosa es una patología
grave. Lo que más preocupa a los médicos
en general son las repercusiones orgánicas
secundarias a la desnutrición crónica: caída
prematura de dientes, osteopenia, disminución de la expectativa de vida, entre otras.
El riesgo vital, con una mortalidad que
alcanza cifras de alrededor del 7-10 %: 50%
de estas muertes son como consecuencia de la
desnutrición y un 24% por suicidio.
60-80%de las pacientes tratadas van a retomar el peso y una alimentación próxima a
la normal, cerca de un 70% recuperan el ciclo
menstrual y posibilidades normales de procreación.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia105
Pero no olvidemos que los daños psicológicos pueden ser graves e invalidantes: un
25 % de las pacientes conservan trastornos
psicológicos severos: depresión, fobias, TOC,
invalidez afectiva y social, con importante
restricción de las capacidades y potencialidades.2/3 de las pacientes anoréxicas evolucionan a la bulimia, la inversa no se cumple.
Por su parte, la Bulimia presenta una
evolución más caótica que la Anorexia, marcada por episodios de remisión de duración
variable, las tentativas de suicidio son más
frecuentes y las complicaciones somáticas
más severas ( hipokaliemia, osteopenia, complicaciones digestivas, renales y cardiovasculares).En un 30% de los sujetos se observa dependencia y abuso de sustancias y /o alcohol.
Debe considerarse que la comorbilidad,
frecuentemente puesta en evidencia en estas
conductas, no es sinónimo de co-ocurrencia,
ya que ciertos síntomas asociados (IAE, automutilaciones, coadicción , consumo de psicofármacos)están estrechamente ligados a la
estructuración psicológica subyacente .
Tratamiento
La toma a cargo terapéutica se apoya sobre un retorno progresivo a la alimentación en
vistas de una recuperación nutricional pero
fundamentalmente sobre una psicoterapia
global que incluya a la paciente y su familia.
El tratamiento de estas pacientes debe ser
tomado a cargo por un equipo interdisciplinario, donde pueda haber lugar para el límite
necesario, la escucha, la creatividad, el sostén
y también la lucha que inevitablemente la paciente va a plantear.
Si bien es beneficioso intervenir con
abordajes multimodales, complementarios,
esto sólo es posible si existe un referente que
organiza, trabaja con la realidad externa y
pone un límite al síntoma.
En la práctica clínica, tal como lo expresa
la Dra Cristina Martinez de Bagattini, es preferible que el equipo se limite a unos pocos técnicos cuando no es posible asegurar una coherencia en la comprensión y marcha terapéutica.
Pensar estas pacientes como portadoras
de una conducta adictiva, nos permite comprender por qué resulta tan difícil que la paciente abandone el síntoma a pesar de nuestras múltiples explicaciones sobre el daño que
se provoca y su riesgo vital.
La dependencia, o la adicción debe ser
concebida no sólo como un comportamiento desviado, sino como un proceso de regulación del equilibrio del sujeto, a través del
comportamiento.
Más allá de los esquemas teórico-referenciales y técnicas de abordaje (conductuales,
familiares, sistémicas, psicoanalíticas o mixtas, aproximaciones que impliquen el cuerpo,
etc) que se utilicen, el hecho de interesarse en
la paciente puede ser más importante que el
medio de hacerlo.
Si bien se requiere una cuidadosa evaluación y seguimiento somático, debe evitarse el
exceso de prescripciones paraclínicas.
El tratamiento se basa en medidas de 3
órdenes:
• En primer lugar debe responder a los
trastornos del comportamiento alimentario y sus consecuencias orgánicas.
• Ocuparse de la personalidad subyacente,
que constituye el problema de fondo. Los
trastornos alimentarios, si bien presentan
ciertas características de funcionamiento
particulares, son transnosográficos, es
decir que pueden asentar en personalidades diversas desde el punto de vista psicopatológico.
106
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
•
-
-
Trastorno de la vigilia o de la conciencia.
Apatía, postración.
Es de gran importancia el abordaje familiar. Por tratarse de un trastorno conductual implica necesariamente al entorno
y fundamentalmente a la familia. Está
comprobado, tanto en la experiencia
clínica como en ensayos controlados,
que es imprescindible incorporar en el
tratamiento a la familia, para lograr una
buena evolución. La clínica pone al descubierto las múltiples alianzas familiares
que sostienen el trastorno y los boicots
que la familia desplegará a lo largo del
tratamiento.
Existen varios tipos de estrategias terapéuticas: ambulatoria, hospitales de día y la
hospitalización, cada una con sus indicaciones especificas.
Agregamos de Fernandez- Turón:
• Complicaciones psíquicas: Depresión
muy severa con alto riesgo de suicidio o
cuando la desadaptación social o las crisis
familiares son intensas y frecuentes.
• Mala respuesta al tratamiento ambulatorio; por aparición de complicaciones
físicas, o trastornos afectivos con riesgo
suicida.
• Mala adherencia de la paciente y la familia al tratamiento.
• Dificultades en la accesibilidad geográfica, cuando las distancias impiden el tratamiento externo.
Hospitalización
2. Objetivos generales de la internación
1.Indicaciones
-
Generalmente se recurre a ella en un
momento crítico, en el que se produce un
agravamiento del estado físico de la paciente,
con riesgo de vida y donde han fracasado los
tratamientos ambulatorios. En un 90% de los
caso , en adolescentes ,la hospitalización por
si misma tiene un efecto movilizador sobre la
conducta alimentaria.
Tomamos de Apfelbaum y cols un conjunto de signos clínicos que nos sirven de referencia a los efectos de no dudar en su indicación:
- Adelgazamiento rápido e importante
(> 25-30% de peso).
- Agotamiento físico referido por la propia
paciente.
- Presión arterial sistólica inferior a 90mm
Hg, y diastólica inferior a 50 mmHg .
- Bradicardia inferior a 50/minuto.
-Hipotermia.
-
-
-
Cuidados de la integridad física; que nos
permitan valorar y tratar en forma precoz y oportuna los riesgos y complicaciones que implican un riesgo vital.
Recuperación del estado nutricional.
Separación del medio familiar y social.
Es necesario el ingreso de la paciente
separada de la familia. Se puede fijar un
peso de separación por encima del cual
pueden autorizarse las visitas en horario
restringido.
Promover la creación de vínculos nuevos
y diversos.
3. Plan terapéutico
El establecimiento de un encuadre Institucional es fundamental ya que opera de
continente-sostén, de figura de fondo que impone una ley, planteando ciertos límites.
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia107
En este sentido, la estipulación de un
contrato de peso al inicio del tratamiento es
un punto nodal ya que actúa como una Ley
que se instaura desde la Institución y está por
encima de los deseos del entrevistador, la paciente y su familia. Es un instrumento privilegiado e indispensable, que se establece entre
la paciente, la familia y el equipo de salud
La alimentación por SNG u otras indicaciones médicas invasivas deben evitarse ya
que se observa que, una vez utilizadas como
recurso, el paciente tiende a requerirlas en
otras oportunidades. Generalmente son bien
tolerada por estos pacientes, lo que es acorde
con sus modalidades de funcionamiento.
- Control de parámetros vitales clínicos y
paraclínicos
- Entrevistas de seguimiento con la paciente, frecuentes, dando un espacio para el
establecimiento de un vínculo de confianza que permita la inclusión de un tercero.
En el trabajo con estas pacientes es necesario dar prioridad al sostén narcisista,
al reforzamiento de sus capacidades, a la
restauración de su capacidad de placer,
sobre la interpretación de los conflictos.
- Tratamiento farmacológico: la complejidad de estos trastornos implica que no
exista un tratamiento único ni específico
aplicable a todos los pacientes. Se han
empleado una gran variedad de psicofármacos con diversos resultados.
Los antipsicóticos comenzaron a utilizarse en los años sesenta con un discreto efecto en la ganancia ponderal, por su
efecto como estimulante del apetito y en
la actitud hacia la comida; actualmente se
utilizan por su efecto sedativo y cuando
la distorsión de la imagen corporal roza
lo psicótico.
Se plantea que si la inquietud y la ansiedad no son muy intensas, se utilizan de
elección las benzodiacepinas para disminuir la ansiedad anticipatoria a la ingesta.
Los más estudiados han sido los antidepresivos ISRS, que contribuyen a mejorar
el estado anímico, la obsesividad y la ansiedad, más que a la ganancia ponderal.
4. Tiempo de internación
Las estancias medias en los ingresos por
anorexia nerviosa suelen ser más largas que
las de otros trastornos psiquiátricos y suelen
oscilar entre 40 y 140 días (McKenzie y Joyce.,
1992; Nozoe et al., 1995; Howard et al., 1999),
aunque en los últimos años se ha ido acortando siguiendo la tendencia general de los ingresos psiquiátricos en niños y adolescentes
(Pottick et al., 2000).
En diferentes estudios se ha encontrado
un índice de reingresos elevado ,de entre el
25 y el 35% en pacientes adultos y de hasta
el 63% en pacientes adolescentes (McKenzie
y Joyce, 1992; Howard et al., 1999). En el caso
de los pacientes entre los 10 y los 14 años, el
porcentaje de reingresos es de hasta el 82%
(McKenzie y Joyce, 1992). Algunos autores señalan que cuanto más bajo sea el peso de alta
hospitalaria, mayor es el número de pacientes
que no se encuentran en condiciones óptimas
para tener una buena evolución (Howard et
al., 1999). Otras variables se han relacionado
con un mejor resultado del ingreso hospitalario, como mayor edad, menor tiempo de
evolución, índice de masa corporal de ingreso
y de alta más elevados, no presencia de sintomatología purgativa ni de psicopatología
(Howard et al., 1999; McKenzie y Joyce,1992;
Nozoe et al., 1995;Ostuzzi et al., 1999. De todas las variables que parecen influir en el éxito
del ingreso hospitalario , la mayoría son propias de cada paciente. Sin embargo, es importante evaluar si variables que dependen de
108
Revista de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia
una decisión terapéutica, como el índice de
masa corporal al alta o un mayor tiempo de
estancia son relevantes y así poder introducir
modificaciones en el tratamiento que lleven a
disminuir el índice de reingresos.
Lo fundamental en el tratamiento de estas
pacientes es que todos los actores se comprometan en una marcha terapéutica que solicita un
gran monto de energía y una comprensión en
común sobre el sentido de todo esto .De lo contario, corremos el riesgo de caer en las trampas
que estas pacientes nos plantean, en oposiciones entre unos y otros ,actuando la destructividad que subyace a estas patologías y evidentemente las que pierden son las pacientes.
Bibliografía
1.American Psychiatric Association Work Group on Eating
Disorders. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorder (revision. Am J Psychiatry
,2000; 158(Suppl.):1-39.
2. American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1994.
3.Bagattini C. Trastornos severos de la alimentación.1998
4.Beck D, Casper R, Andersen A. Truly late onset of eating
disorders: a study of 11 cases
averaging 60 years of age at presentation. Am J Psychiatry,
1997;154:1127-1132.
5.BrussetB. L’anorexie méntale des adolescents. Contributions à l’étude de ses significations pathologiques.
Paris:Thèse;1992.
6.Bulik C, Sullivan P, Carter FA, McIntosh V .The role
of exposure with response prevention in the cognitive
behavioral therapy for bulimia nervosa. Psychol Med,
1998;28:611-623.
7.Corcos M. La terreur d’exister .Paris: Dunod, 2009.
8.Corcos M, Flament M, Jeammet P. Les conduits de dépendence. Dimensions psychopathologiques communes. Paris: Masson,2003.
9.Corcos M. Troubles du comportement alimentaire. En:
Centre de recherché et d’informations nutricionnelles.
L’alimentation des adolescents. Recommandations et
conseils pratiques.Paris: CERIN, 2003,17-20.
10.García I, Acheriteguy M, Vainer C. Protocolo de tratamiento de la Anorexia Nerviosa . CHPR, Montevideo,
2003.
11. Garfinkel PE, Lin E, Goering P,Spegg C, Goldbloom
DS, Kennedy S y cols. Bulimia nervosa in a Canadian
community sample: prevalence and comparison of
subgroups. Am J Psychiatry 1995;152: 1052-1058.
12. Jeammet P, Corcos M. Évolution des problématiques à la
adolescence .Paris:Doin,2001.
13. Kassett J, Gwirtsman H, Kaye W, Brandt H. Pattern of
onset of bulimic symptoms in anorexia nervosa. Am J
Psychiatry 1988;145:1287-1288.
14.Organización Mundial de la Salud.CIE-10. Trastornos
mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas
y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor, 1992.
15. Robinson P, McHugh P, Moran T, Stephenson J. Gastric control of food intake. J Psychosom Research
1988;32: 593-606.
16. Selvini Palazzoli M. Self starvation. From individual
to family therapy in the treatment of anorexia nervosa.
New York: Jason Aronson, 1978.
17. Toro J, Vilardel E. Anorexia nerviosa. Barcelona: Martínez Roca, 1987.
18. Turón V. Epidemiología de la anorexia nerviosa. En:
Trastornos de la alimentación.Anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. Barcelona: Masson, 1997.