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AREA DE SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO / Guía de Práctica Clínica
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AREA DE SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
GUIA DE PRACTICA CLINICA
Consenso argentino para el diagnóstico y tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica (Caditela)
Coordinadores: Alberto L. Dubrovsky, Roberto E. P. Sica
Autores: N. Aguilera, C. Balario, A. Bertoti , E. De Vito, A. Dubrovsky, M. Fiszman, E. Fulgenzi, S. Gonorazky, S.
Matsumoto, M. Nogues, S. Palacio, A. Pardal, R. Pelli Noble, L. Pirra, R. Reisin, G. Saredo, J. Secchi, R. E. P.
Sica, A. Villa, A. Yorio
Cátedra de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires - Sociedad Neurológica
Argentina - Capitulo Argentino de Lucha contra las Enfermedades de Motoneurona (CALMO)
Introducción
La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva y fatal que afecta las
neuronas motoras de la médula espinal, tronco y corteza
motora, y cuyo reconocimiento se ha hecho más frecuente
a lo largo de los últimos años. Esta última circunstancia
se ha debido, al menos en parte, a la aparición de drogas
que parecen haber cambiado, aunque levemente, el curso de la historia natural de la dolencia, hecho que ha
creado expectativas justificadas frente a la posibilidad de
hallar moléculas que, eventualmente, pudieran conducir
a su curación o a la detención de su desarrollo.
Si bien lo comentado en el párrafo anterior da lugar a
moderado optimismo, ello conlleva la necesidad de obtener la mayor certeza posible en la identificación de estos
pacientes. Esta necesidad tiene varios justificativos; el primero es que la correcta individualización posibilite la terapéutica más adecuada desde el momento del diagnóstico,
la segunda es que la identificación de patologías de expresión clínica parecida para que puedan ser reconocidas
y tratadas consecuentemente, finalmente la tercera es que
drogas de potencial efecto beneficioso puedan ser administradas a enfermos con certeza diagnóstica que hubieren
decidido participar en ensayos terapéuticos.
Las razones anteriores llevaron a la Cátedra de Neurología de la Facultad de Medicina de la UBA, a la Sociedad Neurológica Argentina y al Capítulo Argentino
de Lucha contra las Enfermedades de Motoneurona a
convocar a personas con experiencia en diferentes aspectos de esta patología con la finalidad de alcanzar un
consenso en lo que respecta al diagnóstico y manejo
terapeútico de quienes se ven afectados por esta enfermedad, y cuyas conclusiones pudiesen tomarse como
la posición oficial de las entidades arriba nombradas.
La Federación Mundial de Neurología y el Subcomité de Enfermedades de Motoneurona, reunido en El Escorial, España, propuso en 1990 los “criterios diagnósticos” y una clasificación basada en “niveles de certeza
diagnóstica”. Estos criterios diagnósticos conocidos,
como los Criterios del Escorial, son revisados periódicamente y actualizados, según los conocimientos que,
en esta materia vayan surgiendo. La mas reciente modificación se llevo a cabo en la reunión de consenso de
Airlie, Virginia, USA , en 1998.
Criterios Actuales para el diagnóstico de ELA
A) Presencia de:
(A1) Evidencia de degeneración de la motoneurona
inferior (MNI) según criterios clínicos, electrofisiológicos
o neuropatológicos.
(A2) Evidencia de degeneración de la motoneurona
superior (MNS) según criterios clínicos.
(A3) Progresiva diseminación de los síntomas o signos en la región en la que se presentaran o hacia otras
regiones, determinado esto por la historia clínica y el
examen neurológico
B) Ausencia de:
(B1) Evidencia clínica, electrofisiológica o patológica
de otro proceso que pudiera explicar los signos de compromiso de MNI y/o MNS.
(B2) Evidencia, a través de neuroimágenes, de otro
proceso que pudiera explicar los signos clínicos y electrofisiológicos observados.
Criterios clínicos para el diagnóstico de ELA
Recomendaciones sugeridas por el CADITELA
para la aplicación clínica de los criterios
diagnósticos
El diagnóstico de la ELA es eminentemente clínico y
esta basado en el reconocimiento de los síntomas y signos de la enfermedad.
1) La herramienta clínica adecuada para pesquisar la
presencia de debilidad muscular es la prueba de fuerza manual que debe ser realizada en los cuatro miemSociedad Neurológica Argentina
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2)
-
3)
-
4)
5)
6)
bros, tronco y cuello; para este objetivo pueden emplearse las escalas de Kendall o la del MRC.
Los exámenes electromiográficos (EMG) deben ser
entendidos como una extensión del examen neurológico y son relevantes solo cuando:
El profesional actuante tiene adecuado entrenamiento en enfermedades neuromusculares.
Se efectúan con criterio de confirmación y búsqueda examinando áreas clínicamente no involucradas.
La biopsia muscular no es necesaria para el diagnóstico de ELA, y estará reservada para:
La búsqueda de signos de lesión de MNI no evidenciables por otros métodos.
Cuando existan dudas respecto de la extirpe del proceso (neurogéno, miopático, atrofia muscular por
desuso)
Si la diseminación de los signos y síntomas no siguieran un patrón de vecindad anatómica (somatotópica), y se desarrollaran en forma salpicada, deberán plantearse otros diagnósticos.
Los estudios de imágenes no son imprescindibles para
el diagnóstico de ELA y deberán reservarse solo para
aquellos casos en los que existan sospechas de otro
proceso que pudiera explicar los signos clínicos y
electrofisiológicos observados.
Ante el diagnóstico de ELA definida, ningún hallazgo
en exámenes complementarios de laboratorio invalidará el diagnóstico. (Tabla 1).
Las regiones en las que estos signos deben estar presentes son cuatro: a) bulbar, b) cervical, c) torácica y
d) lumbar. Se muestran en la Tabla 2.
Sugerencias del CADITELA en relación con los
síntomas y signos de lesión de MNS y MNI
-
-
-
-
-
La evidencia de ausencia de reflejos cutáneos abdominales es útil en presencia de otros signos de lesión
de MNI/MNS, puesto que permite sumar otra región,
aunque resultan de dudoso valor cuando están aislados.
La relevancia del signo de Hoffmann debe ser tenida
en cuenta en relación con la simetría y la presencia
de otros signos de lesión de MNS, adquiriendo mayor valor cuando es asimétrico. (Este signo puede
encontrarse en sujetos normales sanos).
Debe tenerse en cuenta que la presencia de los signos de MNS depende de la integridad del efector correspondiente, que es el músculo.
Las fasciculaciones no siempre son la expresión
clínica de afectación de la MNI, puesto que pueden estar presentes en otras circunstancias patológicas.
Debe tenerse precaución en el examen clínico de la
lengua debido a que las fasciculaciones pueden ser
confundidas fácilmente con temblor lingual.
2
TABLA 1. Signos clínicos de compromiso de MNI y MNS
Neurona motora
afectada
(Ubicación)
Signos
y síntomas
- MNI (MEDULA ESPINAL)
- Debilidad muscular
segmentaria
- Atrofia muscular
- Hiporreflexia
- Fasciculaciones
- Calambres
- MNI (BULBO)
- Disartria
- Disfagia
- Hipofonía
- MNS (CORTEZA MOTORA) - Hiperreflexia (incluyendo
el reflejo Maseterino)
- Espasticidad
- Babinski
- Hoffmann
- Clonus
- Debilidad muscular
segmentaria
- Síntomas pseudobulbares
- Desaparición de reflejos
abdominales
TABLA 2. Regiones Corporales
Bulbar
Cervical
Torácica
Lumbar
Mandíbula,
cara,
laringe,
paladar,
lengua
Cuello,
miembros
superiores,
diafragma
Dorso,
abdomen
(hasta el
nivel de D6)
Dorso,
abdomen
(por debajo
de D6),
miembros
inferiores
Niveles de certeza diagnóstica
ELA Clínicamente Definida
Evidencia clínica de lesión MNS y MNI en la región bulbar
y en al menos dos de las otras regiones espinales o en
tres regiones espinales.
ELA Clínicamente Probable
Evidencia clínica de lesión MNS y MNI en al menos dos
regiones con signos de MNS necesariamente rostrales
a los de MNI.
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ELA Clínicamente Probable, sustentada por
laboratorio
Hallazgos clínicos que desalientan el diagnóstico de
ELA
Cuando los signos clínicos de lesión de MNS están presentes en una región y los signos de MNI definidos electromiográficamente se hallan presentes en al menos dos
miembros habiéndose excluidas otras causas con estudios de laboratorio y neuroimágenes.
-
ELA Clínicamente Posible
Cuando los signos clínicos de lesión de MNS y MNI coexisten en una sola región o los signos de MNS se encuentran solos en 2 o mas regiones; o los signos de
MNI son rostrales a los de MNS. Cuando no exista sustento electromiográfico convincente, otros diagnósticos
deberán excluirse para que el de “ELA Clínicamente Posible” pueda ser aceptado.
ELA Clínicamente Sospechosa
Cuando sólo existan signos de compromiso de MNI o
sólo signos de compromiso de MNS.
Sugerencias del CADITELA en relación con los
niveles de certeza diagnóstica
La aceptación de del diagnóstico de ELA en los niveles
“posible” y “sospechosa” es discutible, y deberá evitarse
la inclusión de estos pacientes en investigaciones relacionadas con la enfermedad, tanto en exploraciones de
laboratorio como en ensayos clínicos.
Existen una serie de elementos clínicos originariamente mencionados en los criterios de El Escorial que
pueden sustentar o desalentar el diagnóstico de ELA.
Hallazgos clínicos que sustentan el diagnóstico de
ELA
-
Función respiratoria anormal (restrictiva) que no pueda ser explicada por otras causas.
Disartria que no pueda ser explicada por otras causas.
Disfagia que no pueda ser explicada por otras causas.
Función laríngea anormal que no pueda ser explicada por otras causas.
Pruebas de fuerza anormales (isométricos o isokinéticos) en músculos clínicamente no involucrados.
Biopsia muscular anormal con evidencia de denervación.
Debe tenerse en cuenta que en ningún caso los
elementos mencionados arriba son patognomónicos
de la ELA, ya que estas son características comunes
a una gran variedad de enfermedades neuromusculares.
-
Alteraciones sensitivas.
Anormalidades esfinterianas.
Disfunción autonómica.
Alteraciones visuales (tracto anterior).
Paresia de músculos oculares.
Presencia de movimientos anormales excluyendo las
fasciculaciones.
Anormalidades cognitivas definidas por los criterios
del NINCDS-ADRDA.
B) EXAMENES COMPLEMENTARIOS
(Con especial referencia a la electromiografía y
conducción nerviosa)
El electromiograma (EMG) es el único examen complementario con valor equivalente al del examen clínico en el diagnóstico de la esclerosis lateral amiotrófica
(ELA).
I - OBJETIVOS
-
-
Detectar el compromiso de motoneurona inferior
(MNI) en por lo menos en tres regiones, especialmente en áreas que clínicamente no están comprometidas. Es particularmente útil en regiones donde
el compromiso de motoneurona superior (MNS) hace
difícil la identificación de afectación de MNI sobreagregada.
Descartar otras enfermedades.
II- CRITERIOS ELECTROFISIOLOGICOS
DE COMPROMISO DE MNI
Estos están dados por la presencia de:
a) Signos de denervación
- Fibrilaciones.
- Ondas agudas positivas.
b) Signos de reinervación
- Aumento en la duración de los potenciales de unidad motora (PUM).
- Aumento de amplitud.
- Aumento del número de fases (polifasicidad).
- Aparición de potenciales satélites.
- Inestabilidad de los PUM.
c) Pérdida de unidades motoras
- Reducción en el reclutamiento de PUM.
- Incremento en la frecuencia de descarga de los
PUM (>de 10 Hz).
La combinación de estos elementos puede variar de
músculo en músculo.
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Este patrón deberá ser identificado en por lo menos
dos músculos de diferente inervación radicular y de nervio periférico, y por lo menos en dos de las cuatro regiones corporales (bulbar, cervical, torácica y lumbar).
Debe enfatizarse que las fasciculaciones son hallazgos característicos pero no patognomónicos de la enfermedad de la neurona motora, ya que pueden verse
en variadas situaciones y patologías del sistema nervioso periférico. Aquellas de duración prolongada y polifásicas son más probablemente atribuibles a enfermedad de MNI. Adquieren más valor cuando se registran
en un músculo que reúne criterios de denervación y
reinervación.
La cuantificación de las unidades motoras y análisis
cuantitativo del patrón de interferencia constituyen otra
alternativa técnica posible, aunque menos difundida.
III- SUGERENCIAS METODOLOGICAS
PARA REALIZAR EL ESTUDIO
a) Exploración electromiográfica
Debe ser exhaustiva. Se deben explorar músculos de
las 4 regiones (bulbar, cervical, torácica y lumbosacra).
Se recomienda utilizar electrodos de aguja concéntricos.
Se deben explorar no solamente los músculos clínicamente afectados, sino también aquellos que parecen
normales en el examen neurológico.
Los músculos centinelas de cada región son:
1. Región bulbar: masetero, lengua, esternocleidomastoideo, orbicular y frontal (un músculo afectado
es suficiente para el diagnóstico).
2. Región cervical y lumbosacra: deben explorarse músculos con distinta inervación radicular y de nervio periférico.
3. Región dorsal: se recomienda identificar la presencia de actividad espontánea en músculos paravertebrales, dorsales o abdominales, preferentemente
entre la sexta y décima vértebra torácica. El recto
anterior del abdomen es un músculo de fácil exceso
y sensible, y que debe ser tenido en cuenta.
b) Estudios de conducción nerviosa
1. Son imprescindibles para descartar enfermedades
que expliquen los hallazgos descriptos así como enfermedades de los nervios periféricos, músculo o
transmisión neuromuscular.
2. Las velocidades de conducción motora (VCM) y sensitiva son habitualmente normales en esta enfermedad. Sin embargo, las VCM pueden hallarse disminuidas hasta un 20% del límite inferior normal, y las
latencias distales proporcionalmente prolongadas,
como expresión de pérdida de las fibras motoras de
mayor calibre. La identificación de trastornos en la
VCS obliga siempre a descartar otras enfermedades
(neuropatías monoclonales, síndrome de Kennedy).
4
3. Se debe tener precaución con la edad del paciente y
la temperatura del miembro explorado en la interpretación de los resultados.
4. Para la identificación de bloqueo de conducción es
necesario:
- Utilizar electrodos de superficie con especial cuidado en su ubicación y fijación.
- Estimular los nervios en forma supramáxima en
segmentos proximales y distales, midiendo luego
de cada estímulo la amplitud, duración y área del
potencial motor obtenido.
- Se recomienda estudiar no menos de 3 o 4 nervios, en tres segmentos cada uno, y en especial
en miembros superiores.
5. Definimos como bloqueo de conducción motora a la
presencia de:
- Reducción de la amplitud del potencial de acción compuesto en más de un 50%, o del área
mayor a un 40%, tras la estimulación proximal,
con escasa dispersión temporal (duración del
potencial evocado tras el estímulo proximal
<30%).
- El bloqueo debe registrase en segmentos cortos
del nervio, fuera de áreas lábiles a la compresión
y sin evidencia de bloqueo de conducción sensitiva.
Para hacer el diagnóstico de neuropatía motora
multifocal (NMM) con bloqueo motor se recomienda identificar bloqueo de conducción en por lo menos dos troncos nerviosos.
IV- UTILIZACION DE OTRAS TECNICAS
ELECTROFISOLOGICAS
El reflejo H, la onda F, la estimulación repetitiva o el
período silente son técnicas que pueden aportar información, aunque sus resultados no pueden constituirse
por sí mismos en sustento diagnóstico de enfermedad
de neurona motora.
V- OTROS METODOS COMPLEMENTARIOS
La resonancia magnética nuclear (RMN), la espectroscopía, los potenciales evocados somatosensitivos y la
estimulación magnética cortical que estudia cambios
en la excitabilidad cortical a través del umbral motor,
periodo silente y tiempo de conducción central y permite evaluar la conducción de la vía corticoespinal, son
métodos que carecen aún de especificidad diagnóstica
en la ELA y su utilización dependerá del nivel de certeza diagnóstica alcanzado en cada paciente en particular.
Tratamiento farmacológico de la ELA
El tratamiento farmacológico es sólo uno de los aspectos que deben ser considerados en el manejo de los
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pacientes que padecen esclerosis lateral amiotrófica
(ELA). Una adecuada terapéutica medicamentosa debe
integrarse con el cuidado físico, a través de la rehabilitación de las funciones motoras perdidas, el apoyo psicológico y moral para el paciente y sus familiares, y la
conveniente indicación de métodos de reemplazo para
suplir las acciones y funciones que se hubieran perdido.
Las moléculas empleadas en el tratamiento farmacológico pueden agruparse en dos grandes familias.
Aquella constituida por drogas específicamente utilizadas para modificar, en la medida de lo posible, la evolución de la enfermedad y aquella otra formada por drogas empleadas con el fin de mejorar los signos y síntomas que pueden presentarse y son consecuencia del
desarrollo de la enfermedad.
I- DROGAS UTILIZADAS PARA MODIFICAR LA
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
De las drogas empleadas hoy para el tratamiento de la
ELA, el grupo más importante comprende a aquellas
que modifican la acción del neurotrasmisor excitatorio
glutamato que, al acumularse en la sinapsis de la neurona motora, ejerce efecto tóxico sobre ella. Algunas
de aquellas moléculas lo hacen a nivel presináptico, disminuyendo la síntesis del transmisor, como es el caso
del gabapentin, o dificultando su liberación, como sucede con el riluzole y la lamotrigina. Otras actúan en la
postsinapsis, bloqueando los receptores de glutamato,
como ocurre con el memantine, el dextrometorfan y el
topiramato. También podría, teóricamente, ser de utilidad el bloqueo de los canales de calcio que se reparten
en las membranas pre y post-sinápticas.
Existe otro conjunto de fármacos que actúan sobre
el metabolismo de la neurona motora, como los antioxidantes. En este aspecto, se ha comprobado que la combinación de riluzole, gabapentin y vitamina E es capaz
de prolongar la vida de los ratones que constituyen el
modelo experimental de la enfermedad.
Las drogas de uso actual para el tratamiento de la
ELA fueron clasificadas por el CADITELA en cuatro niveles, de acuerdo a la evidencia clínica y farmacológica
disponible sobre su eficacia (Tabla 3). Esta clasificación
ha servido de sustento para las recomendaciones del manejo farmacológico en estos pacientes (Tabla 4). Ambas
propuestas coinciden, en sus lineamientos generales, con
otras dadas en ámbitos médicos extranjeros.
De acuerdo con los parámetros descriptos la única
droga para la que, en la actualidad, existe evidencia de
tipo I que sustenta su empleo es el Riluzole. Dos estudios multicéntricos, uno en fase II y otro en fase III demostraron utilidad estadísticamente significativa, aunque modesta, de esta droga, ya que logró prolongar la
vida y/o aumentar el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad hasta la necesidad de la realización de una traqueostomía.
5
Por lo tanto, el riluzole es la única droga considerada
dentro de la categoría estándar en el tratamiento de la
ELA. Su acción se ejerce bloqueando la liberación de
glutamato a nivel presináptico, aunque también se postula que tendría otros efectos, como el bloqueo de los
canales de Na+ voltaje dependientes y capacidad para
reducir de la movilización de Ca++ intracelular.
Ninguna de las drogas disponibles en la actualidad
se encuentra en el segundo nivel de evidencia clínico.
Tres drogas se ubican en el tercer nivel, de acuerdo a la
evidencia disponible. Un trabajo en fase II mostró eficacia
TABLA 3. Definición de los grados de evidencia en cuanto a
la efectividad del fármaco
Grado de evidencia
Definición
I
Evidencia provista por uno o más
estudios clínicos bien diseñados,
hechos al azar y controlados.
II
Evidencia provista por uno más
estudios clínicos observacionales,
bien diseñados, con controles
concurrentes (por ejemplo, estudios
de caso control y estudios de
poblaciones seleccionadas).
III
Evidencia provista por opiniones de
expertos, series de casos,
descripción de casos y estudios
con controles históricos.
TABLA 4. Clasificación de las recomendaciones de manejo
terapéutico
Clasificación
Definición
Estándar
Resulta clara la indicación cuando está
basada en evidencias de clase I o
posee muy fuerte apoyo a partir de
evidencias de clase II.
Aconsejable
Recomendación que implica una
moderada certeza de beneficio
usualmente dada por evidencia de clase II
o por fuerte consenso sustentado en
evidencia de clase III.
Opcional
Resulta una estrategia terapéutica para
la que la evidencia, que es de clase III,
es poco concluyente.
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estadísticamente significativa del gabapentin, una droga
antiepiléptica reductora de la síntesis del glutamato. Sin
embargo, un trabajo posterior en fase III falló en demostrar
eficacia estadísticamente significativa de esta droga, si bien
los pacientes tratados tuvieron una evolución algo más favorable que aquellos que recibieron placebo. Existe además cierto consenso en su utilización entre los neurólogos
especializados en enfermedades de motoneurona.
Otra droga en la que se llevó a cabo un estudio en
fase III, en el que se observó evolución algo más favorable en el grupo tratado, aunque sin significación estadística, es el dextrometorfan, un bloqueante de los receptores del glutamato.
Finalmente, un trabajo que incluyó una serie de pacientes con enfermedades neuromusculares, entre ellos
algunos con ELA, mostró cierta mejoría en la fuerza
muscular utilizando creatina, una droga que actúa aumentando la síntesis proteica intramuscular y favoreciendo la respiración mitocondrial .
Por lo tanto, estas tres drogas (gabapentin, dextrometorfan, creatina), son consideradas como opcionales
dentro del manejo clínico de la ELA.
Existen otras drogas de posible utilidad clínica, sustentada en modelos experimentales o teóricos, pero sin
evidencia actual de eficacia, aún cuando algunas de ellas
son utilizadas en la práctica neurológica habitual.
Entre las drogas cuya posible utilidad se encuentra
sustentada por modelos experimentales (han demostrado efectos en cultivos de tejidos o en ratones transgénicos) se encuentran la vitamina E, los factores tróficos,
como el factor trófico ciliar, el factor similar a la insulina
de tipo I o el factor derivado del cerebro y la procisteína.
Entre las drogas cuya posible utilidad se encuentra
sustentada por modelos teóricos, se cuentan a la lamotrigina (que disminuye la liberación del glutamato), el
topiramato (que bloquea receptores de glutamato) y el
memantine (que bloquea receptores NMDA).
6
determinará la conveniencia de iniciar el tratamiento con
riluzole de acuerdo a una valoración de la relación costo
- beneficio. Esto incluye, por ejemplo, pacientes con más
de 5 años de evolución de la enfermedad, pero en buen
estado general, o pacientes con deterioro significativo
de su función respiratoria pero que mantienen una buena funcionalidad de sus extremidades. Del mismo modo,
deberá valorarse individualmente la conveniencia de iniciar el tratamiento en pacientes con ELA posible o sospechosa, de acuerdo a criterios del Escorial, o en pacientes con otras formas de enfermedades de la neurona motora (atrofia espinal, esclerosis lateral primaria),
en las que no existe evidencia clínica alguna sobre la
utilidad de esta medicación.
Criterios de exclusión del tratamiento:
Existen pacientes en los cuales la relación riesgo - beneficio resulta desfavorable, por lo que estos pacientes
no llenan los criterios necesarios que justifiquen iniciar
tratamiento con riluzole. Esto sucede en caso de:
- Presencia de enfermedades concurrentes e incurables.
- Embarazo.
- Enfermedad renal o hepática grave.
- Pacientes que han sido traqueotomizados, tienen dependencia completa del respirador y también son dependientes de la asistencia de otros para poder cumplir con las actividades habituales de la vida diaria.
Criterios de interrupción del tratamiento:
Absolutos:
-
Aparición de un efecto adverso ocasionado por la
medicación que ponga en riesgo la vida.
Embarazo.
Relativos:
Recomendaciones del CADITELA para la utilización
del riluzole
De acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión de
los trabajos que demostraron la eficacia del riluzole, los
pacientes en los que se recomienda la utilización de esta
droga son:
- Pacientes con ELA probable y definida de acuerdo a
criterios del Escorial.
- Pacientes con menos de 5 años de evolución de la
sintomatología.
- Pacientes con capacidad vital forzada igual o mayor
al 60% de la esperada.
- Pacientes no traqueotomizados.
Estos son, como se indicó, parámetros basados en
los criterios de inclusión y exclusión de pacientes en los
estudios en los que se demostró eficacia del riluzole.
Los casos que no estén comprendidos en estos criterios deberán ser valorados por el médico tratante, quien
-
Paciente traqueotomizado, completamente dependiente del respirador y que necesitan de la ayuda de
otros para cumplir con las actividades de la vida diaria.
- Relación costo - beneficio desfavorable.
Al respecto, el riluzole ha demostrado efectos estadísticamente significativos pero clínicamente modestos
en la sobrevida de los pacientes con ELA (aproximadamente 3 meses de prolongación en el tiempo de
sobrevida o el tiempo necesario para llegar a la
traqueotomía). Además, su eficacia parece ser mayor
en los estadios más tempranos de la enfermedad y
diminuye en los más avanzados o terminales. Por otra
parte, su uso implica, en ocasiones, una utilización de
recursos económicos que podrían destinarse a otras
finalidades más necesarias para el mayor confort del
enfermo, como, por ejemplo, la adquisición de un equipo
de asistencia ventilatoria. Dentro de ese contexto, la
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indicación del riluzole deberá valorar la relación entre
el costo y el beneficio esperados. En los estadíos finales de la enfermedad, en particular, la conveniencia de
continuar con el tratamiento puede ser ree-valuada por
el médico tratante junto al paciente y/o sus familiares.
II- DROGAS UTILIZADAS PARA MEJORAR LOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD
Los distintos signos y síntomas que pueden presentarse en el transcurso de la enfermedad tienen, en muchos
casos, un tratamiento que es capaz de reducir el malestar que ellos crean en el paciente.
1. Debilidad muscular: Puede ser de utilidad el
monohidrato de creatina. También se usan, ocasionalmente, los anticolinesterásicos, pero pueden aumentar las fasciculaciones. Otras opciones son la
amantadina y el modafinil.
2. Calambres: Puede emplearse el magnesio. Si este
no resultara de utilidad, suele ser eficaz la mexiletina
o algunos agentes antiepilépticos con capacidad de
bloqueo de los canales de Na+.
3. Sialorrea: Este es un síntoma frecuente y muy molesto en la ELA. Puede emplearse la amitriptilina.
También la escopolamina y el glicopirrolato. Otra
alternativa terapéutica es la inyección de toxina
botulínica purificada en ambas glándulas parótidas;
este método reduce la secreción salival en un 30%.
También se ha descripto como alternativa la irradiación parotídea.
4. Secreción espesa, flema: Puede utilizarse en este
caso el propanolol. También la acetilcisteína solubilizada en agua e inhalada. En ocasiones la inhalación de solo vapor de agua es suficiente.
5. Espasticidad: Existen una serie de drogas para el
tratamiento de este signo, que pueden utilizarse
solas o combinadas. Ellas son el baclofeno, la
tizanidina y el dantrolene. Cuando la administración
por vía oral no es del todo efectiva, otras alternativas son la colocación de una bomba intratecal de
baclofeno o la inyección de toxina botulínica en los
músculos más afectados.
6. Síntomas pseudobulbares: Pueden ser tratados con
amitriptilina, foxetina u otros antidepresivos.
7. Trastornos de la ansiedad: Dada la posibilidad de compromiso de músculos respiratorios, se recomienda el
manejo cauteloso de esta sintomatología. En caso de
requerir el paciente tratamiento ansiolítico se aconseja emplear tranquilizantes menores, como el clordiazepóxido o el alprazolam. Los antihistamínicos son otra
opción para evitar el uso de sedantes.
8. Dolor: Este síntoma es frecuente en estadíos finales de la enfermedad. Cuando aparezca deberá
dársele tratamiento específico, con antiinflamatorios
no esteroides de potencia creciente o con opiáceos
de ser necesario. La kinesioterapia juega un papel
importante para prevenir su aparición.
7
9. Urgencia miccional: Puede tratarse con oxibutinina.
10. Reflujo gastroesofágico: En caso de aparecer esta
complicación, la metoclopramida, el pantoprazol o
el uso de antiácidos pueden ser de utilidad.
11. Edema de miembros inferiores: Esta complicación
frecuente de la inmovilidad no tiene tratamiento
farmacológico específico. Pueden ser útiles la colocación de vendajes y las maniobras kinésicas.
Asistencia nutricional del paciente con ELA
En relación con el manejo nutricional del paciente con
ELA CADITELA hace las siguientes recomendaciones:
La alimentación del paciente con ELA debe ser balanceada de manera que lo provea con todos los nutrientes
necesarios y que el aporte de calorías sea el suficiente
como para evitar la pérdida de su estado de nutrición.
Es recomendable controlar periódicamente el peso
corporal del enfermo con la finalidad de cumplir con lo
dicho en el párrafo anterior.
La presentación del alimento debe hacerse atendiendo a la capacidad deglutoria del paciente, empleándose
sólidos, semisólidos y/o líquidos según esa capacidad.
Cuando la deglución se vuelve imposible, es necesario
recurrir a la alimentación por gastrostomía.
Es recomendable que la gastrostomía percutánea se
efectúe cuando la circunstancia apuntada antes se hubo
producido y cuando la capacidad ventilatoria forzada
desciende por debajo del 50% en relación con valores
controles; este procedimiento, que implica una mínima
agresión quirúrgica, disminuye el riesgo de aspiración
y, consecuente, de infección pulmonar, aunque su
implementación no excluye la posibilidad que el enfermo, con los cuidados que cupieran, pueda mantener alguna ingesta por vía oral de alimentos o líquidos que
pudieran resultarle placenteros.
Asistencia respiratoria al paciente con ELA
El CADITELA considera que es posible implementar diversas medidas en beneficio del paciente afectado con
esta dolencia. Todas ellas tienden a preservar la función ventilatoria y contribuir a una mejor calidad de vida.
Recomendaciones del CADITELA
1. Oxigenoterapia
El uso de O2, como único recurso, en pacientes con debilidad muscular respiratoria e hipoventilación aumenta
la mortalidad, aunque si hubieran sido detectados bajos
niveles de O2, se lo debe indicar. Resulta útil para el
alivio de la diseña, en particular en los que han optado
por no ser ventilados. La dosis usual es de 2 a 3 l/minuto administrado por cánula nasal. Su aplicación puede
disminuir la PaCO2.
Sociedad Neurológica Argentina
Filial de la Federación Mundial de Neurología
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AREA DE SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO / Guía de Práctica Clínica
2. Ventilación no invasiva
La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) puede aumentar el trabajo respiratorio en estos
pacientes y no debe ser usada en ellos. La modalidad de
ventilación no invasiva (VNI) adecuada para estos enfermos es la que posibilita regular de manera independiente
los niveles de presión inspiratoria y espiratoria (BiPAP).
Es necesario emplear equipos que posean una frecuencia respiratoria mínima. Las metas del VNI son:
- Aliviar los síntomas.
- Normalizar el sueño.
- Dar al paciente y a su entorno la suficiente experiencia como para que estén preparados para su uso mas
prolongado durante el día y la noche en el tiempo
venidero.
- Dar experiencia al paciente para enfrentar un eventual episodio infeccioso respiratorio.
- Mantener la saturación arterial de O2 en el 95% sin
que se provea al paciente directamente con O2.
A lo largo de los últimos 10 años esta modalidad de
VNI ha probado ser beneficiosa, en particular cuando
su aplicación se inicia antes de la primera crisis de insuficiencia respiratoria aguda. Su implementación ha disminuido el número de internaciones y el tiempo de ellas.
Por otra parte, ha aumentado la expectativa y la calidad
de vida de estos pacientes.
Su uso permite ganar tiempo antes de encarar cuidados respiratorios más complejos y su eventual interrupción resulta más sencilla que la de la ventilación
invasiva. La VNI debe iniciarse cuando:
- Los síntomas de insuficiencia respiratorios están presentes. Constituye ésta la principal indicación.
- Están presentes anomalías en el sueño. Resulta orientador en la pesquisa de estas anomalías la presencia
de hipersomnia diurna, las cefaleas matinales y la
existencia de torpeza intelectual. La presencia de
normocapmia acompañada con alcalosis metabólica
diurna es elemento suficiente como para justificar una
polisomnografía tendiente a detectar anomalías respiratorias durante el sueño.
- Haya una manifiesta incapacidad en las pruebas funcionales respiratorias.
Los síntomas y signos de compromiso respiratorio son:
- Disnea y/o ortopnea asociadas a parálisis diafragmática.
- Tos deficiente.
- Dificultad para expulsar secreciones.
- Respiración entrecortada durante el ejercicio.
- Las anomalías en la concentración de los gases
arteriales, en particular una PaCO2 > 45% o una saturación de O2 nocturna < 88%. Habitualmente ello
es paralelo con un importante deterioro de la función
respiratoria.
Los métodos más sensibles para la detección de debilidad muscular respiratoria son el Pimax, para los mús-
8
culos inspiratorios, y el Pemax para los espiratorios,
aunque estas pruebas son técnicamente difíciles de
implementar en quienes tienen debilidad de los músculos faciales. Una Pimax menor del 30% del valor control
se suele asociar a hipercapnia diurna; una Pemax menor de 50 a 40 cm de H2O se relaciona con inefectividad
de la tos.
La capacidad vital forzada (CVF), cuando se ubica
por debajo del 50% del valor normal, señala la presencia de insuficiencia respiratoria sintomática. Cuando la
CVF es menor a 1 litro (20 a 30% de lo normal) aumenta notoriamente el riesgo de insuficiencia respiratoria grave y de muerte.
Si bien no existe acuerdo en cuanto a la periodicidad
con la que debe ser evaluada la capacidad respiratoria,
CADITELA considera que es razonable hacerlo cada 2
a 6 meses, sometiendo el intervalo a las manifestaciones clínicas del paciente.
Debe hacerse todo esfuerzo tendiente a mantener
una tos efectiva. Para ello es conveniente imple-mentar prácticas de insuflación y tos, apoyar la respiración, monitorear el Pemax y el flujo espi-ratorio pico.
Se deben emplear métodos de asistencia manual de
la tos y retirar las secreciones. Esto último es de valor
importante puesto que la VNI puede fracasar si las
secreciones no son adecuadamente manejadas.
la
-
CADITELA recomienda los siguientes criterios para
indicación de VNI:
CVF < 50% en relación con valores controles.
Pimax < 60 cm H2O.
PaCO2 > 45 mm Hg
Saturación nocturna arterial de O2 < 88% a lo largo
de 5 minutos.
3- Ventilación invasiva
CADITELA considera que la ventilación invasiva mediante la realización de traqueostomía está indicada
cuando:
- La VNI no es posible o cuando fracasa.
- El paciente prefiere la traqueostomía.
- Se prioriza la seguridad de un paciente sometido
a VNI durante la mayor parte del día y la noche.
- Se desea una sobrevida mayor.
Consensos previos citados
- World Federation of Neurology Research Group on
Neuromuscular Diseases. EL Escorial World Federation of
Neurology Criteria for the diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. J. Neurol. Sci.124 (suppl) 1994; 96-107
- Brooks B, Miller G, Swash M, Munsat T for the World
Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron
Diseases. El Escorial Revisited: Revised criteria for the
Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. (A Consensus
Conference held at Airlie House, Warrenton, Virginia April
2-4, 1998). ALS and other motor neuron disorders 2000;
1: 293-299.
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