Download Descargar archivo completo ()

PID 10035
Estudio de las prestaciones y la necesidades en un Servicio de Cirugía
Provincial (Hospital J. J. Urquiza). Período 1980 - 2002
Sañudo, Juan Antonio; Echagüe, José Manuel
Autores: Facultad de Ciencias de la Salud, UNER, Concepción del Uruguay (Entre Ríos, Argentina).
Contacto: [email protected]
Resumen
El presente trabajo tuvo por finalidad generar conocimientos acerca del servicio de cirugía en el
contexto de las políticas neoliberales (1980 – 2002), para problematizar políticas y prácticas en salud
en la perspectiva de una mejora en el servicio. Fueron objetivos del proyecto conocer, por un lado,
los cambios operados en las prácticas quirúrgicas y prestaciones del Servicio, y por otro, las
representaciones de los miembros del equipo de salud con relación a los cambios operados en sus
prácticas profesionales y con las necesidades de los usuarios, así como las representaciones de los
usuarios respecto de la atención. Se trató de un estudio con un abordaje desde lógicas de
investigación cuantitativas y cualitativas. Los resultados alcanzados muestran los múltiples vínculos y
tensiones entre las políticas neoliberales en el campo de la salud, sus manifestaciones en el Hospital
Urquiza y sus efectos en la organización, funcionamiento, prestaciones y prácticas del servicio de
cirugía, en un contexto de cuestionamiento del modelo médico hegemónico y de cambios en las
representaciones y prácticas de los integrantes del servicio.
Palabras clave: salud, políticas neoliberales, servicio de cirugía, representaciones sociales, Modelo
Médico Hegemónico
I. Estado actual del conocimiento del tema
El neoliberalismo comenzó siendo una concepción teórica antes que políticas neoliberales pensadas
para países capitalistas como EE.UU., Francia, Inglaterra y Alemania, pensamiento producido por
intelectuales y no por políticos como Hayek, Friedman, von Misses desde los años 50. Le reconocían
al Estado un papel fundamental en la reconstrucción de la sociedad mediante la elaboración de
planes y programas de desarrollo; deseaban incluir cada vez más y más personas a la espera del
mercado y del consumo. El incluir personas crearía una política de desarrollo y de sustentación de la
política por el otro, y aquél que no tenía la posibilidad por sí sólo de incluirse, lo podría lograr. Para
salir de la crisis de posguerra, proponen crear políticas orientadas a redefinir ciertos niveles de
desarrollo económico; la inclusión de personas al mercado no implica que lo hagan todos, pudiendo
excluirse a algunos.
La salud y la educación, en las décadas pasadas, han transitado caminos paralelos. En
educación, el estado brinda un tipo de educación pero si uno quiere otro tipo, debe procurársela. No
se hablaba de salud, aunque se perfilaba que podría seguir igual camino.
Hayek manifestaba que no había liberalismo sin individualismo, individualismo inevitable de la
desigualdad. No decía que todo tipo de desigualdad fuera positiva; sino que reconocía que ciertas
desigualdades eran por no crear condiciones en la sociedad para una participación más activa de los
individuos, una autonomía para definir intereses, demandas. Por lo tanto, no toda desigualdad es
buena en la sociedad capitalista. La concepción individualista, crítica a cualquier forma de
organización centralizada de la vida social, crítica a la planificación, da confianza plena en el valor de
la competencia interindividual para dirimir conflictos que se producen a nivel social. Estos pensadores
consideraban que todo sistema competitivo tiene consecuencias positivas para el orden social; la
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
competencia tiene que ser leal, donde no jueguen los poderes y medios para vencer al contrario. La
competencia debe ser justa para la distribución de beneficios y la distribución debe ser justamente
obtenida. Agregan que, si existe la exclusión, estará basada en un mecanismo justo de distribución y
beneficios; el problema no es que todos tengan lo mismo sino que lo que cada uno tenga sea
justamente obtenido, generando competencia. La competencia, a su vez, genera campos para dirimir
conflictos económicos, educativos, salud, etc.
Como vemos, serían tres los pilares o ejes del pensamiento neoliberal: el individualismo, la
crítica a la planificación y el valor de la competencia. Pero ninguno de estos pilares estaban dados
en aquella época histórica. Actualmente, los tres ejes están muy presentes en la política educativa y
de salud, con una crítica al propio estado, que planifica políticamente y no en forma individual.
Las políticas neoliberales han tenido una amplia repercusión en el campo educativo y de
salud en las últimas décadas. Han llegado a considerar que, si no existen necesidades sociales,
tampoco existen necesidades educativas y de salud. Refieren que sólo existen las necesidades y
demandas que expresan los propios individuos. Al pertenecer estas demandas a los propios
individuos, son éstos los que tienen que impulsar el cambio necesario para satisfacerlas. Consideran
que, al ser necesidades individuales, no puede pensarse en un sistema común para responder a las
mismas (tanto de educación como de salud) ya que es contrario a la propia lógica de desarrollo de la
sociedad neoliberal. No niegan que deban existir la educación y la salud, pero consideran que "en la
medida posible, debe flexibilizarse y desregularse todo el sistema". Manifiestan que, al no existir
demandas comunes, éstas son individuales, y por lo tanto cada uno se las debe solucionar. Lo cierto
es que lo justifican en teorías políticas, siendo de difícil aplicación en las prácticas políticas.
Cualquier pretensión de crear un sistema educativo o de salud unitario contradice la propia dinámica
flexible, heterogénea, multidimensional y diversa de las propias demandas de los individuos; no es
posible, por lo tanto, atender lo individual de cada estudiante y paciente. Consideran que existe el
Principio de Obligatoriedad del Estado que satisface los derechos y necesidades de los individuos
que no tenían medios, pero también permite a aquéllos que tengan medios económicos satisfacerlo
en o con otro mercado.
La Argentina transitó diferentes modelos de organización general de los servicios de salud a
lo largo del Siglo XX, hasta finales de la década del ‘80. A partir del proceso hiper-inflacionario de
1989/90, las bases organizativas del modelo vigente se desarticularon, dando paso a nuevas
tendencias y fenómenos, que permitieron suponer la configuración de un modelo diferente. Los
procesos de descentralización y de autogestión en nuestro país no pueden separarse del análisis
integral de las modificaciones del sistema de salud en su conjunto, de las políticas globales fijadas
por el sector (Stolkiner, 2003) y de los cambios producidos en las últimas décadas, tanto a nivel
mundial como en América Latina. El Neoliberalismo descentralizó pero más bien desconcentró
responsabilidades y obligaciones del Estado hacia los individuos, ya que la desregulación de estos
sistemas llevaron a deslindar el poder pero también su responsabilidad. Estimuló, por un lado, la
competitividad y la equidad, pero no todos tuvieron las mismas posibilidades de competir.
Los diferentes modelos de organización de salud fueron acompañados de otro modelo que
pudo condicionar las prácticas actuales en salud: el denominado Modelo Médico Hegemónico, que
fue observado en las representaciones de algunos miembros del equipo de salud. Esos procesos no
estuvieron ajenos a las representaciones sociales de todos los actores involucrados. La categoría
representaciones sociales juega un papel importante en tanto se relaciona con las prácticas y su
dinámica. Para su estudio, se toma la concepción de la escuela francesa en los trabajos de René
Kaes, Denise Jodelet y Serge Moscovici. Jodelet (1986) define: “El concepto de representación social
designa una forma de conocimiento específico, el saber de sentido común, cuyos contenidos
manifiesta la operación de procesos generativos y funcionales socialmente caracterizados. En sentido
más amplio, designa una forma de pensamiento social”.
Las representaciones sociales constituyen modalidades de pensamiento práctico orientados
hacia la comunicación, la comprensión y el dominio del entorno social, material e ideal. En tanto que
tales, presentan características específicas a nivel de organización de los contenidos, las operaciones
mentales y la lógica. La caracterización social de los contenidos o de los procesos de representación
ha de referirse a las condiciones y a los contextos en los que surgen las representaciones mediante
las que circulan y a las funciones a las que sirven dentro de la interacción con el mundo” (Jodelet,
1986).
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…2
(1)
destaca la
En cuanto a la determinación social de las representaciones, René Kaes (1960)
determinación social central y la determinación social lateral. En cuanto a la primera, dice:
“La imagen colectiva global del objeto depende de la totalidad de las circunstancias sociales
e históricas. El análisis debe afectar a la totalidad de la representación y de las condiciones
socio-económicas a causa del carácter dinámico y en constante movimiento de la sociedad y
de la representación”... “El estado de una sociedad en un cierto momento determina las
posibilidades de extensión, de evolución y de interacción de una representación social, y no
su organización completa. Dicho de otro modo, el conjunto de las relaciones socioeconómicas orienta los intercambios relativos al objeto de la representación, define su
extensión dentro de un grupo y sus relaciones con las otras representaciones”.
Con referencia a la determinación social lateral, destaca: “La representación social está
determinada por la estructura de la sociedad en la que ella se desarrolla, pero no podría ser tan sólo
un reflejo de las relaciones sociales, no expresa únicamente la situación de la sociedad tal como es,
sino tal como está haciéndose. La representación social es a la vez un término y una resultante de
ese desarrollo en el que sectores enteros de la sociedad se consolidan, desaparecen o cambian”. El
contenido de las representaciones sobre la empresa y su gestión refiere al conjunto de creencias de
los actores, como sistema de significación que posibilita responder a las situaciones problemáticas
sobre estos objetos de representación. Respecto al análisis del contenido de la representación social,
identifica como dimensiones relevantes a las siguientes: actitudes, información y campo de
representación. La actitud es: “una estructura de orientación de la conducta. Es una organización
durable de procesos motivacionales, emocionales, perceptivos y cognitivos que se refieren a un
aspecto del mundo del individuo” y ella prepara para la acción. Definiéndola como un esquema
dinámico de la actividad psíquica, Moscovici (1986) expresa que, para el individuo, el objeto de la
actitud es percibido como exigencia de acción. La información “…tiene que ver con la organización
de los conocimientos que un individuo posee, o un grupo, a propósito de un objeto. Es posible
distinguir niveles de conocimiento y definirlos ya sea por la cantidad de información relativa al objeto
ya sea por la calidad de esa información, particularmente su carácter más o menos estereotipado y
prejuicioso”. El campo de representación “define el dominio de representación estructurada, es decir
el conjunto de las opiniones estructurado por un modelo social o por una imagen. Hay un campo de
representación allí donde hay unidad jerarquizada de los elementos”. “Estas tres dimensiones de la
representación social permiten dar cuenta de su contenido y de su sentido. El análisis dimensional
permite establecer el grado de organización de la representación, ella define las líneas de distinción
de los grupos en función de la visión que ellos tienen del mundo o de una teoría particular, o de una
noción, posibilita un estudio comparativo de los grupos según la diversidad o la unidad del contenido
y de la estructura de la representación” (Moscovici, 1986:18).
II. Objetivos
•
•
•
•
Conocer los cambios operados en las prestaciones del Servicio de Cirugía durante el período
1980 - 2002
Conocer los cambios en las prácticas quirúrgicas del equipo de salud en el mismo período
Conocer las representaciones de los miembros del equipo de salud con relación a los
cambios operados en sus prácticas profesionales y con las necesidades de los usuarios, en el
contexto de las políticas de salud e institucionales del período en estudio
Conocer las representaciones de los usuarios respecto de la atención recibida en el servicio
de cirugía del hospital.
III. Metodología
En función de los objetivos de investigación, se desarrollaron estrategias cuantitativas y cualitativas,
estando prevista una etapa de triangulación cuantitativa-cualitativa. La fase cuantitativa estuvo
1
Material traducido al español y provisto a los maestrandos de la Maestría en Salud Mental, Facultad de Trabajo
Social. UNER. 1996, pág. 13.
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
3
referida al estudio de las prestaciones del servicio de cirugía y los cambios operados en las prácticas
quirúrgicas realizadas en el servicio. El relevamiento de datos se realizó mediante entrevistas y
encuestas al personal del servicio, estudio de registros e historias clínicas. La fase cualitativa
comprendió el estudio de las representaciones de los miembros del equipo de salud con relación a los
cambios operados en sus prácticas profesionales y con las necesidades de los usuarios, en el
contexto de las políticas de salud e institucionales del período en estudio. Asimismo, se procedió
respecto del estudio de las representaciones de los usuarios respecto de la atención recibida en el
servicio de cirugía del hospital. Especialmente en la fase cualitativa, el proceso de relevamiento y el
análisis tuvieron características recursivas y, a fin de captar las concepciones y las actitudes de los
actores, esto es, saber cómo significan y cuáles son sus actitudes respecto del estado y dinámica de
los contextos, del ámbito de sus prácticas y de los procesos por los cuales construyen estas últimas.
El relevamiento se realizó mediante encuestas, entrevistas en profundidad a profesionales
médicos, enfermeras, licenciados, personal empírico, administrativos y usuarios del servicio, y
análisis de documentos pertinentes. Se realizó la triangulación de los datos relevados en las fases
cuantitativa y cualitativa a fin de “examinar la coherencia de los dichos en las diferentes fases del
relevamiento y referidos a un mismo acontecimiento o experiencia” (Klockars, 1977, cit. por Taylor y
Bogdan, 1998:126) y de aportar a una mejor comprensión de la perspectiva de los actores.
Los controles se realizaron mediante el cruzamiento de los datos referidos a las prácticas
específicas relevadas en fase cuantitativa con los relevados en el estudio de las representaciones De
acuerdo con la propuesta de Taylor y Bogdan (1998), el análisis se realizó a partir de:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
identificar temas y los modos en que estos son clasificados por los actores;
identificar las pautas emergentes en el desarrollo de esos temas;
desarrollar conceptos y proposiciones a partir de las palabras y frases de los informantes a fin
de captar el sentido de sus dichos;
comparar los enunciados y las acciones a fin de identificar conceptos unificadores y
semejanzas entre temas diferentes;
identificar los significados, perspectivas y supuestos subyacentes que posibiliten la
comprensión de sus prácticas en los contextos en que se desarrollan;
identificar las categorías emergentes de los temas, conceptos, interpretaciones, tipologías y
proposiciones identificados en el análisis inicial asignando los códigos de identificación;
identificar las categorías emergentes de las notas de campo, las transcripciones, los
documentos y otros materiales, asignando los códigos de identificación;
comparar diferentes fragmentos relacionados con cada tema concepto, proposición, etc. a los
fines de profundizar la comprensión de las prácticas de gestión,
interpretar los datos en relación a los contextos en que fueron recogidos.
Se determinaron los siguientes períodos de estudio: 1980-1984, 1985-1989, 1990-1994, 19951999, 2000-2002.
En cada Período se estudiaron:
Recursos Humanos y su formación disciplinar:
Médicos: cirujanos generales y otras especialidades:
Otros profesionales integrantes del servicio de cirugía
- Enfermeros
- Instrumentadores quirúrgicos
- Kinesiólogos
- Nutricionistas
Infraestructura
Prestaciones y prácticas
Las prestaciones quirúrgicas
Las prestaciones no quirúrgicas
o La atención de consultorios externos
o La sala de internación
o Ingreso de pacientes desde guardia y programados para cirugía.
o Las Revistas de sala
Prácticas de enfermería
Prácticas de instrumentación quirúrgica
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…4
Formación de posgrado y otros espacios de formación tales como cursos de
capacitación, ateneos o reuniones de morbimortalidad, becas para realizar
perfeccionamiento, actividades de extensión y de investigación
IV. Tratamiento de datos
IV.1. Antecedentes históricos locales y provinciales de la medicina y la cirugía
Esta breve introducción intenta una síntesis de los diversos momentos y procesos de la historia
regional y provincial en temas de salud, a través de los mirada de diversos investigadores que
relataron el manejo y tratamiento de la enfermedad de la época, quiénes ejercían la medicina y cómo
se la ejercía.
La denominación de “cirujano” se encuentra presente en los documentos investigados desde
los tiempos en los que cirujanos eran prácticos, ligados al oficio de barberos, sin formación médica
académica. Con el correr del tiempo, se incorporaron las prácticas quirúrgicas a la práctica
profesional del médico y el título expedido por algunas facultades de medicina era de médico cirujano
(Córdoba, Corrientes, Rosario, etc.), situación que actualmente ha dejado de existir, siendo la cirugía
una especialidad de la medicina en acreditaciones de posgrado. Entre los antecedentes de las
prácticas médicas y quirúrgicas registrados en el marco de este trabajo se destacan los siguientes
aportes.
Leoncio Gianello en su libro Historia de Entre Ríos: 1520-1910, hace referencia a las
prácticas de la hechicería y el curanderismo entre los yaros y los minuanes, pueblos originarios de la
provincia. Señala que: “Eran supersticiosos y creían en un espíritu dañino al que los hechiceros
ahuyentaban con fórmulas mágicas. Estos hechiceros eran médicos que curaban las enfermedades
succionando el ombligo o la boca del paciente para extraerle el espíritu de la enfermedad.” (Gianello,
1951: 52 -55).
2
Manuel Macchi y Alberto Masramón, en su obra Entre Ríos Síntesis Histórica: 1520 – 1930 ,
citando a Pérez Colman, en su “Historia de Entre Ríos”, refieren a la precariedad de la medicina en
período colonial, a la falta de médicos y al papel de los curanderos y su ascendiente entre los
sectores populares, y con referencia a estos cirujanos expresa que: “en 1792 el entonces
Comandante General don Vicente Jiménez elevó al Virrey un oficio en el que manifestaba que se
encuentra en Concepción del Uruguay don Clemente del Castillo, que habiendo ejercido de sangrador
y barbero, y obtenido desde años atrás la aprobación de Cirujano, tiraniza más en los pagos, que
acierta en las operaciones, por lo que el dicente solicita permiso para que don Juan Ramírez,
sangrador y barbero de buena propiedad, que curaba antes con gran aceptación y caridad, y está
impedido por influencias de Castillo, le medicine a él y a sus dependientes” ( Macchi y Masramón,
1962: 46-47). La cita destaca la intervención de las autoridades en las cuestiones de la medicina y las
autorizaciones para su ejercicio, como así también la importancia de la aceptación social y actitud
caritativa, que más tarde se institucionalizarían en la creación del “Hospital de Caridad” y su
administración por la Sociedad de Beneficencia, además de la colaboración de las Hermanas del
Huerto.
También Urquiza Almandoz (2002: 385-386), al referirse a la vida social de Concepción del
Uruguay, señala las deficiencias sanitarias entre los años 1783-1810: “carencia absoluta de médicos
y medicinas, falta de higiene, por el estancamiento de las aguas en calles no niveladas, por los
desperdicios arrojados en ella, etc.” Abunda sobre el papel de curanderismo, hechiceros de ambos
sexos donde se destaca la cuestión de género propia del lugar, y sobre las prácticas de los barberos
que unían a su profesión la de médico y odontólogo. Finalmente, refiere a la preocupación de Tomás
de Rocamora por los temas de salud, quien “señaló al virrey la necesidad de construir en cada una de
ellas un pequeño hospital compuesto de una salita capaz de contener doce camas “para pobres
desamparados y enfermos” de un cuarto para quien los cuidara y de una cocina. Pero,
lamentablemente esta sugerencia no pasó de ser una legítima aspiración insatisfecha”. De la
propuesta se desprende a quiénes estaría destinado y el tipo de servicios a prestar por el hospital
solicitado, presumiblemente de carácter no rentado, a diferencia de otros servicios de medicina
prestados por curanderos que, de uno u otro modo, implicaban un pago por parte del cliente. Urquiza
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
5
Almandoz refiere, hacia el año 1799, la existencia de un médico en Concepción del Uruguay, el
cirujano Pedro Faya, a partir de un certificado expedido sobre un accidente sufrido por el entonces
regidor Dn. Lorenzo López. Con relación a las enfermedades causantes de muerte en la época,
señala que en los libros parroquiales se indican como causa de fallecimientos, entre otras, a las
siguientes: herida gangrenada, obstrucción de hígado, enfermedad del costado (apendicitis),
(3)
tumor (las relacionadas con la cirugía).
Con relación a las distintas categorías de los habilitados en prácticas médicas, señala Urquiza
Almandoz en la misma obra: “1º) los que podían llevar las borlas de doctor, por haberse graduado en
estudios completos; 2º) los que poseían autorización para ejercer una rama determinada del arte de
curar (medicina o cirugía), denominados licenciados, si cursaban sus estudios en lengua castellana
se denominaban romancistas y si en lengua latina, latinos o latinistas; 3º) médicos militares o de
presidio, cuyo título era originario por regla general de los reales colegios de cirugía de Barcelona o
de Cádiz. A su vez, los algebristas eran especialistas en arreglo de huesos.”
Los colegios de Cádiz y de Barcelona eran, en realidad, Escuelas Quirúrgicas referentes del
momento, y en el Virreinato del Río de la Plata no existían por entonces lugares de formación en
Medicina. Las necesidades de salud eran subsidiarias de las políticas de seguridad territorial y la
medicina giraba en torno a la creación de hospitales militares de frontera y a la designación de
médicos militares que ejercían en las precarias condiciones de estos hospitales. Señala Urquiza
Almandóz que, ante la falta de médicos, boticarios, etc., en 1848 el entonces gobernador General
Urquiza reglamenta “el libre ejercicio de la medicina y de la cirugía por personas sin título ni idoneidad
para profesiones tan delicadas”, estableciendo la condición de contar con las credenciales otorgadas
por algún tribunal de la nación o habiendo rendido un examen ante un Tribunal de Medicina con
asiento en Paraná. Esta fue una medida pionera en el control del ejercicio profesional. Esta
reglamentación debió suspenderse hacia 1850 por falta de médicos y de recursos para costear
médicos habilitados, restableciéndose en 1860 y, hacia 1875 el Gobernador Ramón Fabre emite un
decreto estableciendo que el ejercicio de la medicina estaría reservado en adelante para los
“graduados o autorizados por la facultad de medicina de la Universidad de Buenos Aires y los
Tribunales de Medicina de la República”. Ninguna de estas medidas, ni las posteriores, erradicaron
totalmente las prácticas de curanderismo profundamente arraigadas en la cultura popular; no
obstante, jerarquizaron el ejercicio de la medicina.
Actualmente, cada profesional debe solicitar la “matrícula” que lo habilita pata ejercer la
profesión. Esta actividad de matriculación profesional es controlada por la Secretaría de Salud de la
Provincia, a través del Departamento de Contralor Profesional situado en la Ciudad de Paraná,
Capital de la Provincia.
Matricularse significa obtener un número que permite ejercer la profesión y también lo debe
habilitar para ejercer una especialidad como la Cirugía. Cuando un profesional decide radicarse en la
Provincia, debe concurrir al Departamento y realizar el trámite, que ha variado de modalidad en las
últimas tres décadas, ya que, hasta hace alrededor de quince años, el propio empleado del
Departamento le preguntaba al profesional “¿en qué especialidad desea inscribirse?” sin tener en
cuenta título de especialista o residencia realizada. Con el correr del tiempo, fue “mejorando” el
sistema, ya que el postulante debía presentar documentación que avalara la especialidad en la que
se había formado, sin otro control de validez de la documentación presentada que la del propio
personal del Departamento, situación que restaba transparencia al sistema y llevó a que las
autoridades de numerosas asociaciones científicas solicitaran a las autoridades del Departamento su
participación en el proceso de matriculación, con representantes idóneos para el control del
otorgamiento del título.
La Asociación de Cirugía de Entre Ríos logra en el año 2000 participar en la evaluación de
antecedentes de los postulantes, conjuntamente con un representante de la especialidad de la
Secretaria de Salud y un referente de la provincia.
Desde mitad del siglo XIX se conocen los médicos y cirujanos de nuestro medio. Entre los
médicos y cirujanos que ejercieron en Concepción del Uruguay, menciona Urquiza Almandoz al Dr.
Antonio Pereira (1840), el Dr. Pedro Serrano (1850), el médico geógrafo y naturalista francés Martin
de Moussy y el Dr. Vicente H. Montero, primer médico oriundo de Concepción del Uruguay.
Urquiza Almandóz (2002) refiere hacia el año 1874 la existencia de dos boticas en la ciudad, y que
hacia 1877 se manda a construir por el gobierno provincial el Hospital de Caridad, hoy Asistencia
Pública, que fue edificado según lo regulado por la “Ley orgánica de municipalidades”. Se inaugura en
3
Las negritas son nuestras e indican las patologías posiblemente quirúrgicas en la época, que por falta de
medios y profesionales no se resolvían en nuestro medio, causando la muerte de los pacientes.
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…6
mayo de 1877 bajo la administración de la Sociedad de Beneficencia, fundada en ese mismo año y
4
con importante protagonismo en todo este proceso . Destaca el autor la importante labor que
cumplieron en el Hospital de Caridad las Hermanas del Huerto quienes colaboraban en la atención de
pacientes brindando también su apoyo espiritual.
IV.2. Las primeras prácticas quirúrgicas y cirujanos
Vale señalar que, según coinciden distintos investigadores en la historia de la cirugía, como Douglas
Guthrie (1947), entre las primeras prácticas quirúrgicas merece destacarse la trepanación de cráneo,
según lo acreditan numerosos testimonios de cráneos prehistóricos trepanados y hallados en
diversas partes del mundo. Según el referido autor: “Hua Tu (115-205 DC) fue el cirujano más
famoso de la antigua China. Se le atribuye el descubrimiento de la anestesia, pues daba a sus
pacientes una droga narcótica –se cree que es la cannabis índica- antes de operarles. Entre sus
operaciones figuran la laparotomía y la escisión del bazo...” (Guthrie, 1947:44). La laparotomía
(laparo: abdomen/ peritoneo que recubre las paredes internas del abdomen, otomía: abrir) y la
laparoscopía son las prácticas más frecuentes de cirujano general. Ambas permiten abordar el
abdomen y su visualización en forma directa (laparotomía) o indirecta (laparoscopía) por intermedio
de instrumentos –visión de cámaras- y realizar la cirugía con instrumentos largos, finos, delicados
diferentes a los de la laparotomía.
Entre las prácticas quirúrgicas figuran las autopsias, que eran realizadas en principio por los
cirujanos, quienes tenían un detallado conocimiento de la anatomía. Las autopsias o necropsias son
exploraciones quirúrgicas de los órganos toraco-abdominales de un cadáver para determinar la causa
de su muerte con fines diagnósticos académicos o judiciales. El Dr. Humberto Fiore publica un
artículo en la Revista de la Federación Médica de Entre Ríos en Diciembre de 2000, sobre “La
Primera Autopsia documentada en la Provincia de Entre Ríos”. En el documento refiere que la misma
fue realizada en Paraná en el cadáver del prestigioso “cura Alvaréz”, sacerdote de reconocida
trayectoria en lo religioso, político y social. El documento no sólo sitúa en esta primera práctica de
necropsia, sino que detalla particularmente la situación de la cirugía en el país y en la provincia.
Precisa que la autopsia “se realizó el 20 de julio de 1848, según el protocolo de la misma la muerte se
produce a consecuencia de necrosis intestinal debida a una estrangulación sufrida en el canal
inguinal”. Señalando no tener información sobre el cuadro clínico y tratamientos precedentes
realizados al enfermo y precisa que: “las afecciones de un abdomen agudo en ese tiempo no tenían
solución quirúrgica, la primer cirugía abdominal en el país fue en 1870 (22 de Abril), efectuada por el
cirujano escocés John A. Alston, radicado en el país”.
V. Antecedentes históricos del Hospital “Justo José de Urquiza” y del servicio de cirugía
El Profesor Ramón Enrique Cieri aporta importantes referencias sobre la relación del estado y la
salud en la época de la fundación del hospital. “En el período de 1880 – 1930, los países
latinoamericanos ajustan sus servicios de salud a las necesidades de una producción capitalista
dedicada al mercado exterior. La llegada de inmigrantes consolidará el sistema productivo del Modelo
Liberal Agroexportador, en Argentina. Este modelo toma al hombre en su total dimensión productiva
laboral, dejando de lado su aspecto físico, psíquico y social; el estado no interviene desde lo orgánico
Institucional a atender los requerimientos básicos en la salud del pueblo, dejando en la Caridad y
Beneficencia de la clase dominante el manejo y la Administración de las Instituciones de Salud. En la
argentina no existía un organismo estatal encargado de velar por la salud de la población. Existía en
cambio un ministerio de agricultura que tenía una Dirección de Salud Vegetal y Animal. Interesaba
más la salud de los Animales porque estos tenían un buen precio, en cambio, un hombre no se
5
cotizaba ni en ferias ni en mercados” .
Entre los antecedentes más significativos de la historia del Hospital “Justo José de Urquiza”
rescatamos la Reseña histórica del policlínico desde su fundación hasta el presente, realizada por
4
En el capítulo “Esperanza y Frustaciones” (Tomo III, págs. 89-90 y 122).
Cieri, Ramón Enrique: “Policlínico Regional Justo José de Urquiza”, trabajo presentado en las Primeras
Jornadas de Historia e Integración Cultural del Cono Sur. 9 y 10 de Octubre de 2003. Instituto de Historia
Facultades de Humanidades – Ciencias Sociales y Artes Universidad Autónoma de Entre Ríos, pág.1.
5
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
7
uno de sus Directores, el Dr. Antonio Berrondo, quien fuera Director desde el 25 de abril de 1941
hasta el 30 de septiembre de 1943. Describe distintos aspectos de ese momento histórico, el
pensamiento que prevalecía, cómo y quiénes lo interpretaban y las relaciones entre el poder político,
la Sociedad de Beneficencia y el naciente hospital. Resulta llamativa la denominación que recibe el
hospital en el texto, ya que lo denomina “Policlínico Regional del Litoral Justo José de Urquiza”,
siendo que la designación de “policlínico” estaba reservada a establecimientos privados con distintas
especialidades médicas y quirúrgicas.
Refiere el Dr. Berrondo que “en la Presidencia del Dr. Victorino de la Plaza el estado adquirió una
fracción de 30 hectáreas con el propósito de levantar en ella el gran Colegio Tutorial, del que luego se
desistiera. Posteriormente, la Sociedad de Beneficencia obtuvo la cesión de un terreno a fin de
destinarlo a un hospital que cubriera las necesidades de la región, insuficientemente atendidas en el
ámbito público por el “Hospital de Caridad”. Agrega luego que en 1920 la Sociedad de Beneficencia
cedió este terreno al gobierno de la Nación y que en 1923 se dictó el decreto creando el Policlínico
Regional del Litoral “Justo José de Urquiza”, en Concepción del Uruguay Entre Ríos. Relata que en
abril de1925 se colocó la piedra fundamental y en ese acto el Presidente de la Honorable Comisión
Asesora de Asilos y Hospitales Regionales, Dr. Domingo Cabred, describió al nuevo hospital, el que
tendría “capacidad para 350 enfermos de ambos sexos, de todas las edades y distintas clases de
dolencias”. Respecto de las instalaciones, precisa que el hospital “tendrá pabellones separados para
enfermedades internas, infecciosas, para maternidad, para niños, consultorios externos y laboratorios
para Rayos X, etc. etc., y será edificado con material de primera clase […] las instalaciones
complementarias de saneamiento de agua fría y caliente de energía eléctrica, de lavaderos y
(6)
desinfección, etc., serán de lo más completo y moderno” . Destaca el Dr. Cabred acerca del nivel de
complejidad de las instalaciones del hospital: “A este propósito se contará, para el estudio de la
Anatomía Normal y Patológica, con el pabellón especial de autopsias; para la histología, tisiología y
de bacteriología, con distintos laboratorios; para el de enfermedades internas, quirúrgicas,
infecciosas, infantiles, de los partos, etc. Se dispondrá de los pabellones separados y destinados
especialmente a esos distintos servicios. Es decir, con todos los elementos de una escuela práctica”
(7)
. Con relación a los destinatarios de los servicios hospitalarios y a la zona de cobertura, agrega que:
“los servicios que prestará a la población menesterosa, principalmente de la zona del Uruguay, serán
considerables, pues ciudades importantes como Concordia, Colón y otras carecen de
establecimientos hospitalarios suficientes”. También sobre el nuevo hospital se depositan
expectativas en cuanto a su función en el campo de la educación universitaria. Continúa el Dr.
Cabred: “Las generaciones del presente, como imperativo del progreso, tienen el deber de continuar y
completar la obra educativa de Urquiza, y para ello debe crearse en esta misma ciudad, sobre la base
(8)
de la institución que hoy se levanta, una escuela de medicina y farmacia” .
Con relación a la infraestructura del hospital, el Dr. Berrondo agrega que: “a fines de 1927 se
hallaba terminada la primera sección del establecimiento, que comprende:
1. Pabellón de Administración, cocina, frigorífico, panadería (hoy desmontada) comedor y
alojamiento de parte del personal superior.
2. Pabellón de cirugía con dos salas de operaciones; dos de curaciones, dos comunes para 48
enfermos, departamento de Rayos X, y anexos; piezas para enfermos recientemente
operados, etc.
3. Pabellón de enfermedades internas, magnífico edificio de dos plantas con cuatro salas y
anexos
4. Pabellón de infecciosas para ambos sexos, con las últimas adelantos de la ciencia, para
protección y aislamiento de enfermos infecciosos
5. Pabellón destinado a Farmacia y Laboratorio Químico y Bacteriológico
6. Pabellón de morgue
7. Pabellón de lavadero y desinfección.
Respecto del proyecto, indica que el mismo comprendía originalmente la construcción de 14
pabellones y que los faltantes se construirían según surgieran las necesidades. Posteriormente, dice
sobre la función del hospital que está: “...llamado a satisfacer imperiosas necesidades de asistencia
(9)
social de beneficencia pública...” . Por último, agrega que el hospital fue habilitado el 22 de
diciembre de 1931 y que en el año 1941 “se han incorporado servicios insistentemente reclamados
6
Berrondo, 1941: 2.
Ibidem, pág. 3.
8
Ibidem pág. 3.
9
Berrondo, 1941:6.
7
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…8
•
por las necesidades de la zona, como ser los Consultorios Externos de Urinarias y Ginecología, y en
el orden técnico administrativo, llenado también una imperiosa necesidad de la casa, se creó el
Archivo Hospitalario, que funciona, como los Consultorios Externos últimamente incorporados a los
(10)
servicios del Policlínico con personal honorario” .
De acuerdo a Cieri (2000), Los primeros cirujanos del Hospital Urquiza fueron los doctores:
• Dr. Francisco Ansa Zabaleta Jefe de Cirugía
Dr. Oscar García Jefe de Clínica Médica
El Dr. García, Cirujano, fue designado como jefe de “Clínica Médica” a pesar de no ser clínico; de
esto puede inferirse que su prestigio como cirujano y conductor respaldaban suficientemente su
designación. Esta situación es también indicativa del lugar que fueron ocupando los cirujanos dentro
de las instituciones de salud.
Según refiere el documento, en abril de 1932: “la actividad hospitalaria comienza a crecer
significativamente, a la rutina diaria, se le suman enfermedades infectocontagiosas, entre ellas, la
fiebre tifus, el personal de enfermería era insuficiente, para lo cual la Dirección del Policlínico, con
autorización del gobierno nacional, se llama a concurso para cubrir 10 puestos de enfermeras....
condiciones indispensables para optar el puesto son:
• Saber y escribir correctamente, conocer las cuatro operaciones fundamentales:
sumar, restar, multiplicar y dividir y el sistema métrico decimal, pesas y medidas
• Estar comprendidas dentro de los 18 y 40 años
• Poder proveerse, en caso de obtener el cargo, del uniforme de uso en el
establecimiento
• Deben vivir en el establecimiento, si así lo exigiera la Dirección.
• Para mayor facilidad en la preparación se dictarán clases todos los días en el
Policlínico de 18 a 19 horas, por médicos del establecimiento. Firmado Pascual
11
Corbella. ”
Las prácticas quirúrgicas del primer año de vida del hospital son registradas por Cieri (2000)
12
(pag. 15-16) citando como fuente al Periódico “La Juventud” , detalla las siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
4 apendicitis fría
1 eventración postoperatorio
1 hernia inguinal
1 absceso profundo de nalgas
2 amputaciones de glándula mamaria
1 quiste hidatídico de hígado
1 histerectomía subtotal por fibroma
2 extirpación de miomas de útero
1 ectopía testicular
1 trepanación de fémur por osteomilitis
1 colporrafia
2 peritonitis aguda por apendicitis
2 admigdalectomías
1 fractura expuesta de pierna
Estas intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por los cirujanos generales, pues por entonces no
había cirujanos especialistas en el hospital y los cirujanos generales ejercían prácticas de otras
especialidades tales como ginecología, otorrinolaringología, traumatología y urología, todas cirugías
de mediana complejidad para la época.
La complejización de las prácticas quirúrgicas, el incremento del número de cirujanos en la
provincia, la intención de generar actividades académicas y la necesidad de regular y proteger la
actividad profesional generaron las condiciones para que en 1950 se fundara la Sociedad de Cirugía
de Entre Ríos, hoy Asociación de Cirugía de Entre Ríos. En su Acta Fundacional se menciona como
10
Ibidem, pág.7.
Ibidem página 12
12
N° 4603, 12 Enero de 1932, hemeroteca del Museo Delio Paniza, Concepción del Uruguay.
11
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
9
participantes a dos cirujanos de este medio: los Dres. Oscar E. García y Jorge Fonseca , como
integrantes del servicio de cirugía del Hospital Urquiza. Si bien la Sociedad de Cirugía se fundó en la
ciudad capital de la provincia con mayoría de cirujanos de esa ciudad, estuvo integrada por cirujanos
de toda la provincia y en particular de las ciudades más importantes que contaban con adelantos y
medios de capacitación y de infraestructura.
La actividad académica de la Asociación de Cirugía de Entre Ríos no dejó de tener en cuenta
a las Facultades y Universidades, entre ellas la Facultad de Ciencias de la Salud (FCS) de la
Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER), para encarar iniciativas conjuntas. Esas actividades no
quedaron sólo a nivel provincial, ya que a partir del 2000 fueron realizadas conjuntamente con las
instituciones integrantes de la Asociación de Universidades del Grupo Montevideo (AUGM):
Universidades Nacionales de La Plata, Rosario, Litoral, Entre Ríos y Nordeste, en Argentina; la
Universidad Nacional del Paraguay, la Universidad de la República (Uruguay) y algunas
universidades de Brasil.
VI. Discusión y resultados
Hasta la fundación e inicio de actividades del Policlínico Regional del Litoral “Justo José de Urquiza”,
las prácticas quirúrgicas eran realizadas en el Hospital de Caridad, fuera del contexto de un servicio
de cirugía formalmente organizado. Se realizaban cirugías de baja y mediana complejidad según el
avance del conocimiento y las tecnologías disponibles.
VI.1. Cambios operados en las prestaciones y prácticas del Servicio de Cirugía durante el
período 1980 – 2002
VI.1.1. Organización del Servicio
Al principio del período en estudio, la estructura médico profesional del servicio se componía de un
jefe de servicio, dos jefes de sala y cinco cargos de médicos de planta rentados y los restantes
adscriptos al servicio. Los adscriptos fueron designados en cargos de médicos de guardia con
funciones en el servicio de cirugía y en distintos momentos del período en estudio. El servicio se fue
desmembrando en lo concerniente a cargos de médicos de planta rentados desde el servicio y
asignados a otros servicios los cargos de cirugía.
Esta debilidad estructural y funcional del servicio fue el resultado de políticas orientadas tanto
desde la provincia tanto desde la propia dirección del hospital y tácitamente aceptadas desde el
servicio por los distintos jefes de servicio y jefes de sala. En consistencia con esto, el servicio no
contaba con normas de funcionamiento y objetivos formalmente instituidos, asumidos por el conjunto
y objeto de control y cumplimiento. Con excepción de presidir la revista de sala y eventuales ateneos
y tomar decisiones sobre la confección del listado de cirugías, la mayor parte del funcionamiento del
servicio quedaba determinado por las decisiones individuales de los miembros. Los cargos de Jefe se
asignaban según la antigüedad y con omisión de otras consideraciones tales como condiciones de
liderazgo y competencias para la organización y conducción del servicio.
Las salas de internación estaban distribuidas por género y eran compartidas con
traumatología y ginecología sin discriminación de sectores por patologías, ni sector de internación
breve para alta precoz. Tampoco había un sector de cuidados intensivos para pacientes que
requieran mayor control sin requerir cuidados de terapia intensiva. Durante un breve período hubo un
sector de pacientes infectados, independiente de las salas y que luego pasó a ser office de
enfermería. La estructura de las salas mantuvo los atributos propios del momento de su fundación sin
modificaciones que acompañaran los cambios en las prácticas quirúrgicas durante el período en
estudio.
Las revistas de sala los comienzos del período en estudio (1980) se realizaban los días
sábados, siguiendo la tradición de “las sabatinas” en este aspecto. Eran presididas por el jefe del
servicio y de sala acompañados por todos los médicos de planta, enfermeros e instrumentistas.
Constituían el momento de ejercicio de la conducción, toma de decisiones y actividad conjunta de
todo el servicio y, sin que estuviesen planteadas formalmente como actividades de docencia y
formación, tal como las que caracterizaban al servicio de Finochietto en el Hospital Rawson,
cumplían también, indirectamente esta función. A mediados de la década del los 80, con el ingreso
de ex residentes se producen cambios las revistas de sala: cesan las “sabatinas”, pasan a realizarse
en dos días fijos durante la semana y se incrementan los debates de los casos y el seguimiento de
pacientes – entre revistas-, proceso este que es favorecido por la incorporación de profesionales ex
residentes al servicio. Con la creación de residencia de médicos generalistas y la rotación de
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…10
residentes en el servicio de cirugía, gran parte de las actividades propias de la revista de sala fueron
delegadas y asumidas por los instructores de residentes.
La Infraestructura hospitalaria correspondía al estilo francés de fines del siglo diecinueve con
amplios pabellones, muy iluminados, aislados entre sí para evitar la contaminación. Para la época del
período en estudio su funcionalidad era muy limitada. La infraestructura del servicio de cirugía se fue
modificando dentro de las restricciones estructurales. Se crearon un tercer quirófano y un área
protegida para el ingreso de pacientes y profesionales a la sala de operaciones, pero persistieron
falencias en el sistema de cloacas que producían periódicos rebalsamientos en el quirófano con las
contaminaciones consecuentes.
VI.1. 2. Tipo de prestaciones
A principio de la década de 1980, en el servicio de servicio de cirugía se realizaban prácticas
quirúrgicas de baja a mediana complejidad. En el período 1980–1984 se manifiestan procesos de
cambios en las prácticas del servicio impulsados, entre otros factores, por el ingreso al mismo de
profesionales cirujanos con formación de residencias, cuando el nivel de formación de concurrencias
era aún un atributo de unos pocos miembros del servicio. Los ex residentes recién llegados contaban
con mayor tiempo para dedicarle al Hospital ya que su actividad en el medio privado era menor.
En este período, no había guardias activas del servicio de cirugía y, por tanto, predominaba la
cirugía programada y sólo en casos extremos se realizaban cirugías de urgencia. Los mayores
condicionantes para realizar las prácticas quirúrgicas de mayor complejidad y de urgencias estaban
dadas por las limitaciones en el número de cirujanos disponibles para conformar el equipo quirúrgico,
la disponibilidad horaria de los profesionales, la limitación de equipamiento de anestesiología y de
especialistas en anestesia y la ausencia de una sala de Terapia Intensiva. De este modo, la
organización del servicio constituía una importante limitante para el desarrollo de las prácticas
quirúrgicas.
Con la incorporación de ex-residentes al servicio de cirugía se comenzaron a realizar de manera
inmediata y sistemática las prácticas quirúrgicas de urgencias, que anteriormente eran postergadas.
La presencia de ex-residentes también provocó cambios actitudinales en los cuidados pre y post
operatorios incorporando prácticas de mayor complejidad, lo cual también implicó procesos de
formación del personal de enfermería e innovaciones en las prácticas de sala. A mediados de la
década del noventa, la incorporación de profesionales capacitados ex residentes especialistas y
anestesiólogos y las mejoras en las mejoras en infraestructura de quirófano y Terapia Intensiva
posibilitaron la realización de cirugías oncológicas y de trauma de mayor complejidad. A fines de los
años 90 se realizaron las primeras cirugías cardiovasculares y en 2000 las primeras ablaciones de
órganos.
La incorporación al servicio de un Cirujano Cardiovascular y sus gestiones ante la Secretaría
de Salud de la Provincia posibilitaron el financiamiento y contratación de equipos y profesionales
necesarios para la realización de convenios de cirugías cardíacas y reemplazos valvulares, pero no
se realizaban prácticas de hemodinamia por no contar con medios y profesionales de la
subespecialidad. La situación económico-social asociados a cambios de gobierno limitaron estas
cirugías hasta su suspensión total en el 2000.
En ese mismo año, se realiza en el hospital Urquiza la primera ablación de órganos en la
ciudad. Esta práctica no habitual en los centros quirúrgicos, fue resultante de un proyecto de
extensión universitaria gestado desde la FCS y destinado a la toma de conciencia sobre la
importancia de la donación de órganos. Hasta la finalización del estudio de investigación se realizaron
cinco operativos y tres ablaciones múltiples.
La falta de cargos rentados para cirujanos y otras disciplinas –psicólogos, nutricionistas,
kinesiólogos-, desalentaba la concurrencia de nuevos profesionales. De este modo la falta de
presupuesto y el desfinanciamiento de los servicios públicos de salud fue factor de limitante en el
desarrollo en las prácticas del servicio de cirugía y otra de las formas en que las políticas neoliberales
favorecieron al sector privado ampliando la brecha de inequidad en las prestaciones.
VI. 1.3. Consultorio
Durante todo el período en estudio, las prestaciones de consultorio de cirugía general pre y
postoperatoria estuvieron reguladas, en lo fundamental, según el criterio individual de los médicos del
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
11
servicio en cuanto a horarios, frecuencia, admisiones, derivaciones, participación de residentes,
interconsulta, seguimiento de pacientes quirúrgicos en el corto plazo y evaluación de resultados.
La centralización de los consultorios en un único pabellón incidió en los aspectos formales,
pero no en lo sustantivos tales como Historia Clínica central y única, coordinación de prácticas y
consultas entre especialistas. El paciente siguió “perteneciendo” al médico tratante y subsidiariamente
al servicio y al hospital.
La ausencia de historia clínica central y única no permitía el seguimiento de pacientes, en
especial oncológicos, ni la evaluación de resultados.
No obstante a fines del período en estudio (1995-2002) las prácticas de consultorio externo
fueron cambiando en la relación médico paciente en consultorio, siendo su dimensión más destacada
un incipiente reconocimiento de la condición de sujeto del paciente, que se registra entre otras, en la
consideración de la privacidad de la consulta. Estas nuevas formas de relación se fueron instalando
en el imaginario institucional, impulsadas por los cambios en la formación de los profesionales del
hospital y del servicio y también por los eventuales problemas legales emergentes del
cuestionamiento de pacientes a las prácticas médicas. El criterio de “manejo” individual del
profesional del paciente-objeto dio una creciente importancia a la práctica de la interconsulta entre
especialistas, lo cual implicó un cambio de prácticas y actitudes que cuestionaban los supuestos
acerca del poder propios del Modelo Médico Hegemónico (MMH), aunque la impronta del
individualismo propia del modelo liberal y neoliberal permanecía vigente.
VI.1.4. Formación y capacitación de los miembros del servicio
En consistencia con las políticas implícitas que orientaban el servicio, las actividades de formación de
profesionales médicos estaban en lo fundamental supeditadas a las iniciativas personales de sus
miembros. El nivel de Formación y Capacitación de los profesionales médicos del servicio fue
incrementándose con el ingreso de ex residentes de diversas especialidades formados en otras
instituciones antes de su ingreso.
Con excepción de los aspectos formativos propios de la participación en revistas y recorridas
de sala y en los escasos ateneos, no se realizaban actividades formales de docencia en el servicio ni
invitaciones a especialistas de otros servicios, a pesar que algunos miembros del servicio se
desempeñaban como docentes en la FCS - UNER.
Se realizaron muy pocos ateneos, la mayoría de ellos en el segundo período. En los debates
se manifestaban las mismas pautas de relación entre profesionales que en el resto de las actividades
del servicio. Por su finalidad y formas de funcionamiento, fueron escenarios de tensiones que
expresaban los conflictos en las relaciones de saber / poder asociadas a grupos etarios y a modelos
diferentes de formación y de concepción de las prácticas profesionales médicas en el servicio. El
hospital no contaba con un lugar físico apropiado para realizarlos hasta 1985, cuando se habilita por
pocos meses una sala de ateneos, la que luego es destinada a oficina administrativa. Posteriormente,
en 1993 se reacondiciona un salón debajo del quirófano que no reunía las condiciones mínimas para
este fin.
El fracaso de las iniciativas destinadas a instituir los ateneos pudo estar asociada a diversos
factores tales como la ausencia de un plan orientador de las actividades del servicio en general y
específicamente las de docencia; la composición de la planta de profesionales del servicio, la mayoría
de los cuales eran adscriptos y/o desempeñaban su actividad principal en el ámbito privado.
Eventualmente y previo a cirugías de Alta Complejidad, se realizaban reuniones del equipo de cirugía
participante en la intervención.
La implementación de residencias de médicos generalistas, ginecólogos, pediatras y
anestesiólogos, en el hospital, puede considerarse la actividad de formación más relevante
desarrollada desde la institución. La formación de residentes en las distintas actividades
desarrolladas: cirugía, anestesia, consultorio etc. se realizaba mediante el acompañamiento del
instructor en estas funciones sin mayor participación de los demás médicos de los distintos servicios.
Esto limitaba las experiencias de formación a la perspectiva del instructor. Los residentes médicos
generalistas rotantes en el servicio cirugía realizaban sus actividades de formación presididas por el
instructor sin la participación de los médicos de planta.
Al igual que las actividades de los profesionales médicos, la formación profesional en
enfermería no fue resultante directa de políticas institucionales y, en lo fundamental, se debió
iniciativas personales. Las más importantes fueron la reconversión del personal empírico, la
formación universitaria de enfermeros, Licenciadas en enfermería y Magisters, formación que se
realizaba desde la FCS - UNER. A partir del proceso de reconversión, los ingresantes fueron todos
universitarios.
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…12
No se encontraron datos referidos a actividades de formación de enfermería organizadas
desde el Servicio de Cirugía del Hospital.
A diferencia de la formación en enfermería, el personal empírico de quirófano no se
reconvirtió, pero los nuevos ingresantes al servicio fueron todos instrumentadores quirúrgicos
universitarios.
Con el auspicio del Hospital Urquiza se dictaron desde la FCS cursos de formación de
Extensionistas en prevención de accidentes destinados a instrumentadores quirúrgicos interesados
en actividades de extensión universitaria, en accidentología para docentes de distintos niveles. Desde
las Cátedras de la FCS – UNER, profesionales del hospital y del servicio de cirugía presentaron
diversos trabajos en reuniones científicas de la disciplina de instrumentación, algunos de ellos
premiados. También se dictaron cursos de capacitación en Accidentología y Cirugía Laparoscópica,
Las actividades de Cirugía Experimental realizadas en el Hospital Urquiza se destacan como
iniciativa de investigación desarrollada en el servicio. En 1985 comienzan cinco cirujanos a realizar
las primeras experiencias y los primeros trabajos sobre “Cirugía Laparoscópica en Ovejas”, que
fueron presentados en el Congreso Argentino de Cirugía en 1985 y publicado en 1986 en la Revista
Argentina de Cirugía. Las Prácticas Quirúrgicas realizadas por estos profesionales impulsaron a un
cambio estratégico en el abordaje abdominal y una nueva propuesta quirúrgica que revolucionaría las
representaciones y prácticas sobre la cirugía en el mundo. El autor de la idea, Dr. Aldo Kleiman, fue
invitado a presentar su innovación en diversos lugares de Europa. A su regreso se trasladó a Rosario
del Tala y en el Hospital Urquiza cesaron estas actividades de cirugía experimental. Hasta el traslado
al nuevo hospital nunca se realizaron cirugía laparoscópicas ya que el hospital no contaba con
equipos para esta práctica.
En concordancia con la ausencia de políticas explícitas de formación en el servicio, en el
marco de las prácticas de cirugía cardiovascular, ablaciones de órganos y cirugía laparoscópica
experimental no se desarrollaron actividades de formación asociadas a las mismas en el servicio de
cirugía.
VII. Representaciones de los miembros del equipo de salud con relación a los cambios
operados en sus prácticas profesionales y con las necesidades de los usuarios, en el contexto
de las políticas de salud e institucionales del período en estudio
Las distintas sociedades han utilizado el hospital para distintos fines individuales o colectivos, según
se comprueba en numerosos trabajos existentes en materia de salud. Situaciones de uso que han
variado desde la atención de la guardia o servicios de emergencias y asistencia por consultorio
externo, hasta la internación para estudio y tratamiento de patologías clínicas y el tratamiento
quirúrgico de sus patologías.
El uso del hospital constituye una práctica universal que se puede relacionar con múltiples
aspectos de la vida cotidiana de las distintas sociedades, desde la necesidad de atención por falta de
recursos (económicos, ausencia de obra social, etc.) hasta considerarlo un derecho porque paga
impuestos sea el nivel social que tenga el paciente. El paciente puede ingresar al hospital y al servicio
de cirugía asistido por primera vez en el consultorio de la guardia o servicio de emergencias, o con
una atención previa de otro facultativo desde el consultorio externo o derivado desde otra institución
quien le brindó la asistencia inmediata y hasta en varias oportunidades se la brinda el propio paciente
con una automedicación. Puede ingresar con buen estado general para una cirugía programada o
con un deterioro importante si ingresa por un trauma o una patología que lleva horas de evolución.
La autoatención (en algunos contextos autocuidados -que no significa que sea
automedicación- del propio paciente o de los niños y ancianos por parte de los familiares) en salud
constituye fenómenos estructurales y universales de las conductas humanas. Esta autoatención
tendrá en determinadas oportunidades repercusión sobre las representaciones de los profesionales
asistentes como así también en la del paciente y la de sus familiares. Atención o asistencia que
podemos observarla en tres niveles: el primero en la autoatención del sujeto afectado y su grupo
primario; en un segundo nivel que implica a los "especialistas" sean curanderos, madrazas,
farmacéuticos, médicos generalistas y especialistas y a un tercer nivel que reconoce a las
instituciones especializadas, sean ambulatorios, hospitales o instituciones del medio privado. En cada
uno de estos niveles, las representaciones podrán ser diferentes y tener particularidades propias.
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
13
Tales situaciones pueden ir acompañadas de la automedicación, que presenta caracteres
específicos y claramente delimitados según sean el tratamiento autónomo a base de infusiones y
emplastos, yerbas, distintas medicinas (entre ellas los fármacos) ubicables en cualquier sociedad.
Las representaciones sociales sobre la organización de los sistemas de salud desde fines del
siglo XIX y las primeras décadas del siglo XX otorgaban un lugar preponderante a las organizaciones
religiosas y de beneficencia. Las primeras en cuanto a la asistencia de la población menesterosa a la
estaban dirigidos los servicios públicos de salud en Concepción del Uruguay y, las damas de
beneficencia como voceras de los necesitados ante las autoridades de gobierno para gestionar la
instalación del hospital público y su posterior administración.
En la misma línea de representaciones propias del imaginario de la época, el discurso inaugural del
Dr. Corbela, primer director del Hospital “Urquiza”, aparecen múltiples manifestaciones que destacan
la acción individual de los actores ligados al proyecto fundacional del hospital, calificando sus
acciones con frondosos adjetivos orientados a la glorificación de los protagonistas y en ausencia
marcada de la población objeto del servicio que son descriptos como los menesterosos a quienes hay
que atender. Esto es, el ideario liberal en su forma más descarnada. En coincidencia con un período
histórico de hegemonía liberal conservadora.
En la mayor parte del período en estudio, este hospital estuvo dirigido por médicos cirujanos
generales, lo cual es indicativo del lugar que ocuparon dentro del cuerpo de profesionales de la
institución, siendo los cirujanos una minoría dentro de los profesionales de la salud en general y de
los médicos en particular.
Las representaciones de la dirección del hospital sobre las funciones y obligaciones del
personal de enfermería se ponen de manifiesto en el texto del llamado a concurso y en el proceso de
capacitación signados por la exigencia y valoración de incondicionalidad, obediencia y disponibilidad
que implican prácticamente la renuncia a toda otra aspiración de desarrollo personal fuera del marco
de sus obligaciones de trabajo. Este lugar guarda llamativas semejanzas con las funciones que tenían
las hermanas de caridad, que también coincidían en el uso del uniforme propio de las organizaciones
fuertemente estructuradas de la época.
Las situaciones planteadas previamente llevan a comprender que el Servicio de Cirugía, en
el período en estudio , ha recibido una diversidad de pacientes en diversidad de contextos
institucionales, históricos, sociales, culturales qu, según los momentos, han presentado variantes en
cuanto a las representaciones de los miembros del equipo de salud.
Un análisis de los diferentes grupos de profesionales que han presentado cambios en su formación y
capacitación aporta a la comprensión de representaciones y prácticas:
• Médicos cirujanos: al comienzo del período, no existían médicos residentes y a partir de 1985
comienza el servicio a recibir profesionales con otra “modalidad” de trabajo. Si bien existían las
Sabatinas, éstas se fueron dejando de realizar con el transcurso del período. Los Residentes realizan
un seguimiento más personalizado del paciente que incluía las visitas del posoperatorio en los fines
de semana, beneficio que no sólo era para el paciente sino también para el personal de enfermería.
En este período, las prácticas en complejidad posiblemente no variaban, pero sí en cuanto a los
resultados de costo- beneficio de la institución, del paciente y de los propios profesionales, ya que
operando las urgencias en el momento indicado los pacientes tenían mejor evolución, menos días de
internación y menores complicaciones.
VII. 1. Sobre la organización del servicio
En el período 1980-84, la organización instituida del servicio y su funcionamiento ponen de
manifiesto representaciones encontradas en cuanto a la estructura instituida del servicio de cirugía
como una unidad que incluía entre sus prestaciones las ejercidas por distintos especialistas tales
como cirujanos generales, traumatólogos y ginecólogos y las funciones desarrollados por las distintas
especialidades. Estas tensiones evidenciaban en las revistas de sala donde se disputaban liderazgos
entre el jefe del servicio y los traumatólogos.
La presencia de los traumatólogos como especialistas en un área del campo quirúrgico
liderado por los cirujanos generales que intervenían en casos como las amputaciones fue motivo de
tensiones con los traumatólogos que derivaron en la existencia virtual de dos servicios con un
territorio común de salas de cirugía, de internación, pero no de prácticas, ámbito este claramente
diferenciado para cada sector. Por otra parte los anestesistas y ginecólogos se mantenían
dependientes del liderazgo de los cirujanos generales.
Sobre las relaciones en el interior del servicio de cirugía, dice el Lic. Jefe de enfermeros, en
obvia referencia al liderazgo de los cirujanos y las formas del ejercicio de la autoridad:
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…14
“… Lo veía a Desideri más que como un poder propio de la autoridad los otros se la
daban, eran algunos como lacayos de él. No eran médicos a su altura, era intocable.
Salem el otro jefe no se gastaba por eso, él sabía que tenía la autoridad. Decía tal cosa y
se hacía.”
También el Lic. JP refiere al respecto:
“La imagen del médico que se respetaba iba más allá de la función que llevaba a cabo el
médico, había otros valores que se tenían en cuenta para respetar. Se respetaba desde
la manera de comunicarse en el equipo de salud. La imagen del Jefe de servicio era de
un “ser superior, colocado en el vértice de la pirámide, infundía respeto y obediencia, no
se cuestionaban sus actitudes”.
En el segundo período en estudio, se incorporan al servicio nuevos profesionales, todos ex
residentes especialistas en urología, cirugía general, ginecología, traumatología y anestesiología. Se
profundizan los procesos de diferenciación de prácticas especializadas a cargo de los especialistas
incorporados y se intensifican al interior del equipo como un todo comienzan a gestarse grupos de
trabajo por especialidad, que culminarán más adelante en los servicios de traumatología y
ginecología, independientes de cirugía general.
La incorporación de anestesiólogos también produjo cambios importantes en la organización
del servicio y en el lugar de estos profesionales dentro del equipo quirúrgico. La especialización
permitió un mayor protagonismo de los anestesiólogos en cuanto a las decisiones sobre el tipo de
anestesia a realizar y la introducción de cambios en las prácticas de anestesia que incorporando la
visita preoperatoria y el seguimiento postoperatorio.
Durante este período se nombran profesionales médicos cirujanos para prestar servicios en la
guardia. Entre los designados estaban algunos de los médicos cirujanos adscriptos al servicio de
cirugía que se desempeñaban en carácter ad honoren y que continuaron desempeñándose en tal
carácter dentro el equipo quirúrgico. Estas designaciones dan cuenta de las representaciones que
orientaron las políticas en salud de las autoridades del hospital y de la provincia durante ese período
en cuanto al papel de las especialidades en la organización de los servicios.
En el período 1990-1994 ingresan al servicio médicos residentes generalistas como resultado
de la creación de la residencia médica en el hospital, lo cual se manifiesta en la organización del
servicio tanto en procesos de formación como así también en la delegación en los residentes de gran
parte de las prestaciones no quirúrgicas del servicio de cirugía.
En el período 1995-1999 se incorporan nuevos cirujanos especialistas en las áreas
cardiovascular, de tórax y cirugía general, adscriptos al servicio desde cargos rentados en terapia
intensiva y guardia. También se organiza el servicio de ginecología que se desprende de cirugía. Con
el ingreso de estas especialidades y la implementación del programa de residencias que incluye a la
residencia de anestesia, el hospital ingresa al nivel VI de complejidad, en el marco de un creciente
empeoramiento de las condiciones económicas que se agudizarían hasta el estallido de diciembre de
2001 con un fuerte cuestionamiento de las políticas neoliberales hasta entonces hegemónicas.
En este contexto, el servicio contaba solo con cuatro cirujanos titulares y el resto de los
cirujanos actuaban como adscriptos con funciones de médicos de guardia y residentes generalistas
rotantes en el servicio de cirugía, que desarrollaban en las salas funciones correspondientes a las de
los médicos de planta, con el agravante -durante un tiempo prolongado-, de la ausencia de un
instructor de residentes que los condujera. La presencia de los residentes en el servicio y las
funciones que estos desempeñaban actuaban como sustituto de la designación de profesionales por
parte de la provincia, evidenciando la estrechez presupuestaria del sector salud y el lugar que se le
asignaba a la salud pública en el modelo neoliberal vigente.
VII. 2. Sobre el lugar de enfermería en el equipo quirúrgico
La Licenciada en Enfermería Carmen Oviedo de Saldarelli refiere las prácticas de enfermería:
“El enfermero se encargaba de administrar la medicación, realizar los controles de signos
vitales (volcar los datos en la ficha de enfermería) y otras actividades como higiene y
confort del paciente Su “rol” incluía la limpieza de la sala de internados. Recibía órdenes
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
15
para prácticamente todo y su autonomía era muy limitada. No estaban definidos sus
roles e incumbencias ya que no existían leyes que lo sustentaran....” “...Servían la
comida al paciente y lavaban los platos, buscaban la comida con los carros térmicos y
trasladados a través de caminos de tierra y barro. No pertenecían a ningún servicio,
llegaban a la mañana y desconocían que estaba programado”
Esta multifuncionalidad de enfermería arraigaba en los orígenes de la profesión y en las
matrices del Modelo Médico Hegemónico, a lo que se agregaba la escasez de personal, las
dimensiones edilicias y sus limitaciones en cuanto a funcionalidad. No existía el sector de personal de
maestranza como sector diferenciado y sus funciones estaban subsumidas en las de enfermería y,
ocasionalmente recibían la colaboración de los familiares de internados.
Con relación a la actitud de las enfermeras ante la multifuncionalidad la Lic. Adela Domínguez,
dice:
“En ese momento la enfermera hacía todo, enfermera y mucama, limpiábamos las
ventanas y los pisos ya atendíamos el paciente. Si había una cirugía por guardia dejaba
todo y se trasladaba al quirófano a circular y limpiar todo al finalizar...”
Las ideas de unidad y de estructura jerárquica dentro del equipo eran asimiladas a la imagen de
familia.
Continúa la Lic. Domínguez:
“... Después pasé a la guardia donde se hacía de todo, de enfermera, de mucama y
hasta de cocinera de los médicos. Se cocinaba para todos porque eran ocho horas en
familia, era una verdadera familia. Se compartía todo. Había una unidad muy fuerte.
Había un problema en un servicio y ahí concurríamos todos. Era totalmente distinto a lo
que es ahora.”
La presencia de la universidad y la profesionalización y formación del personal de enfermería
introdujo cambios en las prácticas y en sus representaciones, dando mayor autonomía de prácticas y
orientación de estas hacia el cuidado del paciente.
Continúa la Lic. Domínguez:
“Esto cambió con la llegada de la Universidad. Con el tiempo se empezó a formar
universitarios para cambiar las prácticas. Cambiaron muchas cosas. Comenzó el cambio
con que la enfermera no limpiaba más pisos, se dedicaba más a la atención del paciente.
La mirada era para el paciente... Las jefas que teníamos en la guardia eran auxiliares y
daba la idea de que el auxiliar estaba más para el médico y el universitario miraba para
el paciente”.
También la enfermera MM agrega:
“En ese entonces era como que el equipo de salud estaba más integrado, actividades en
conjunto, equipo donde se integraban los profesionales médicos y los enfermeros...Los
médicos tenían muy en cuenta la opinión de enfermería ya que era el enfermero el que
pasaba de 16 a 18 horas junto al paciente y al no existir el residente la opinión de la caba
y de los enfermeros era trascendental. Era muy buena la relación con los médicos
quienes venían un rato.”
En el segundo período en estudio, ingresan al servicio los primeros enfermeros universitarios y
comienza a dictarse la Licenciatura en enfermería en la FCS – UNER, lo cual va a verse reflejado en
las representaciones de enfermería dentro del servicio de cirugía. Sobre base de la matriz del MMH
se van produciendo cambios que también están vinculados al incipiente proceso democrático vigente
desde 1983.
El Licenciado en Enfermería JP refiere a estos procesos en los siguientes términos:
“La imagen del enfermero fue cambiando, y tiene que ver con los atravesamientos socio
culturales. En esa época todavía se vivía en un sistema rígido, semejante al régimen
militar ya que pensemos en que la jefa de enfermería se la denominaba “caba y la
subcaba”. El personal de enfermería se movía en este sistema que a veces era súper
rígido en algunas situaciones ya que existía una manifiesta verticalidad. Las decisiones
que se tomaban así se bajaban, había que adaptar esa norma implícita que tampoco
estaban escritas y había que adaptarlas y había que dar cuentas tal cual se las bajaban”.
Las analogías con los procesos sociales y políticos que caracterizaron a los largos períodos de
dictaduras son evidentes. Continuaban en el imaginario y en las prácticas rémoras de períodos
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…16
anteriores que se intentaban superar. La Licenciada en Enfermería C. O. refiere a otras dimensiones
de estos mismos procesos:
“Modelo que fue cambiando con el tiempo con otra representación, donde han existido
ventajas y desventajas en el cambio de modelo. En ese momento se rescataban los
valores y el respeto, pero se estaba sumiso a muchas cosas… las cofias y las gorras. En
el ‘87 tras una ardua lucha logran retirarse la cofia demostrando sus desventajas. El
uniforme impecable y limpio. Todo el equipo de salud se caracterizaba por un “uniforme”
hasta los administrativos se les colocaba un uniforme”.
Así como con el uniforme, también en las prácticas de enfermería se van produciendo cambios
que ponen de manifiesto nuevas representaciones sobre el rol profesional y que se dan en el contexto
de la emergente formación profesional universitaria de enfermería y de agudos conflictos entre lo
instituido y lo instituyente y las nuevas relaciones de saber y poder, que fueron posicionando
progresivamente a enfermería como profesionales y pares dentro del servicio quirúrgico. El Lic. en
enfermería J.P. refiere:
“Tuvimos muchas resistencias comenzando por los pares, las enfermeras jefas eran
auxiliares y donde la mayoría no eran muy abiertas a los cambios. Había que seguir con
la rutina pero los nuevos no sabíamos trabajar de otra manera que no sea a la cual
habíamos sido formados. En hojas en blanco. En hojas en blanco escribíamos el
Proceso de Enfermería y como no estaba impreso algunos egresados lo fabricaban y lo
incorporaban a la historia clínica. Esa hoja desaparecía porque las enfermeras empíricas
no aceptaban el cambio”.
así:
Los cambios de prácticas de enfermería iban a impactar en el servicio. La Lic. H. S. Lo refiere
“…Han existido cambios en los modelos de atención y se han dado en enfermería,
medicina, salud ambiental, kinesiología, en todas. Comenzaron los enfermeros como
generalistas y pasaron a la asistencial. Fue variando en estos últimos años hacia un
perfil atención primaria y del trabajo comunitario. Aún trabajando en el Hospital no se ha
perdido esa mirada hacia a la atención primaria.”
Estas prácticas de atención primaria tienen efectos en las prácticas quirúrgicas a través de la
detección temprana de patologías quirúrgicas y prevención de complicaciones.
En el período 1990-1994 continúan ingresando al servicio enfermeros universitarios y
Licenciados en Enfermería, en coincidencia con la incorporación DE procesos tecnológicos referidos
a la bioseguridad, materiales descartables, jeringas, microenemas, cánulas etc. También -y
simultáneamente- se producen cambios en la distribución y uso de los espacios en la sala de
internados y los profesionales de enfermería pasan a ocupar puestos en la conducción de procesos
de administración y gobierno de personal. Esto implicó cambios importantes en la relación de los
cirujanos con los enfermeros con la asunción de estos últimos de una mayor autonomía en sus
funciones y el pasaje progresivo de una relación de subordinación al médico a una relación de pares
complementarios en el equipo de salud.
Consistente con estos proceso en el plano de las prácticas del equipo quirúrgico, se promulga la Ley
Nacional de Enfermería a inicios del período 1995-1999 que establece de derecho rol e incumbencias
profesionales de enfermería.
Este proceso no fue lineal y al interior del equipo quirúrgico persistieron representaciones
ligadas a una matriz jerárquica que resistía los cambios operados en las relaciones interprofesionales.
En esta línea, el Dr. R.P., Cirujano de tórax ingresado al servicio en 1997, refiere a las prácticas de
médicos y enfermeros y sus relaciones:
“Estaban y están invertidos los roles de enfermería, dentro de esos roles desvirtuados
están el manejo de las curaciones del paciente que las hace el enfermero y no las realiza
el médico. Hay más resoluciones de enfermería que de parte del médico. En general el
médico no anota y no deja nada asentado y aún hoy día es mayor todavía la “posición”
como un avasallamiento en relación a la “educación que se les da a los médicos y a la
educación que se les da a los enfermeros”. El enfermero está pasando literalmente por
arriba del médico, esa es una falla de facultad. Su rol es importante pero cada uno debe
estar en su rol”
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
17
Más adelante y con relación al origen de estos fenómenos, precisa: “Puede ser por la permisividad
que da un médico, pero también por un posicionamiento que le da la Facultad, un aumento en la
posición que debe tener un enfermero y que la ha deformado la Facultad. Nada se da porque sí, es
una conjunción. Por un lado la permisividad y por otro es el lugar que le da la Facultad”. Se evidencia
aquí el lugar que el entrevistado atribuye a los procesos de formación de enfermeros y médicos y su
incidencia en las prácticas del servicio.
En el último período en estudio y en el marco de la preparación para el traslado al nuevo
hospital, enfermería consolida su posición profesional en el equipo quirúrgico, ingresan nuevos
licenciados, se designan supervisores enfermeros para el departamento de enfermería, lo cual puede
referirse a las representaciones ya dominantes sobre la relevancia del rol de enfermería en el equipo
quirúrgico.
VII. 3. Sobre el lugar de Instrumentación Quirúrgica en el equipo quirúrgico
En los inicios del período estudiado, los instrumentadores quirúrgicos se denominaban
instrumentistas (todas eran mujeres) que se formaban en el quirófano. Comenzaban siendo
enfermeras empíricas, que en general pasaban al servicio de cirugía desde las salas de internación
de cirugía y luego al quirófano. No había distinción de competencias entre la función de la
instrumentista circulante y de la instrumentista actuante en la cirugía. Su formación puramente
empírica en base al acompañamiento del acto quirúrgico del cirujano, no existía una formación
académica reglada y se formaban al estilo de cada cirujano y con la escuela del cirujano. Su función
durante el acto quirúrgico se limitaba a “alcanzar las pinzas”, preparar las cajas de cirugía que se
habían utilizado durante la mañana y la higiene y esterilización del material quirúrgico.
En el segundo período en estudio, 1895 -1989, comienza a dictarse la carrera de
instrumentación quirúrgica en la FCS-UNER y ocurre el ingreso de una estudiante de la carrera al
quirófano, dando comienzo a un parcelamiento disciplinar que progresivamente llevaría al
desplazamiento de enfermería dentro del quirófano y a su reemplazo por instrumentadores
universitarios.
Las modificaciones en las prácticas no vienen impulsadas desde la propia disciplina en la
institución, sino que se incorporan a la institución por la influencia de los estudiantes de la facultad,
que vienen al hospital a hacer las prácticas de instrumentación con una docente profesional de
instrumentación egresada de la Universidad de Buenos Aires. Este proceso se profundiza en los
períodos siguientes con la designación de la primera instrumentadora quirúrgica como jefa de
quirófano y de nuevos instrumentadores quirúrgicos universitarios, expresando en la organización del
servicio nuevas representaciones sobre las relaciones interprofesionales en el servicio de cirugía.
En el último período en estudio, se designan nuevos instrumentadores universitarios para
cubrir las necesidades del servicio que durante las veinticuatro horas funcionaría en el nuevo hospital.
Estos contratos eran con cargo de “enfermeros” ya que la condición de instrumentador no existía en
el organigrama de salud de la provincia, lo cual da cuenta de cómo los cambios en las prácticas
operaron con antelación a marco normativo regulatorio que incluyera a la figura del instrumentador
como profesional de la salud e integrante del equipo quirúrgico.
VII. 4. Representaciones sobre las prácticas quirúrgicas y las prácticas de anestesia
También las prácticas de anestesia permiten inferir la representación dentro del equipo quirúrgico
sobre la relevancia de las mismas, la ausencia de la especialidad de anestesiología y del lugar que
ocupaban los médicos anestesistas (no anestesiólogos) que las realizaban. Las prácticas de
anestesia realizaban con recursos elementales de control y adquirían relevancia solo en casos de
problemas intraoperatorios, atribuyéndose, muchas veces, a problemas de anestesia las dificultades
presentadas en la operación y asignando de este modo a la anestesia una entidad propia e
independiente de las responsabilidades del equipo quirúrgico.
La falta de medios en los hospitales públicos del interior trascendía los aspectos
presupuestarios siendo una resultante de una compleja trama de intereses, donde las cuestiones del
saber ligadas a insuficiencias en la formación e incluso de voluntad de mejora en la calidad de
prácticas en el ámbito del hospital público estaban relacionadas a la posible competencia del hospital
con el ámbito privado, donde los mismos profesionales del equipo quirúrgico desempeñaban sus
actividades. De este modo, la equidad quedaba postergada ante los conflictos de intereses.
En el período 1985-1989, con la incorporación de profesionales anestesiólogos ex residentes,
las representaciones sobre las prácticas de anestesia van cambiando en el equipo quirúrgico. Estos
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…18
cambios se expresan en la jerarquía del lugar del anestesiólogo dentro del equipo quirúrgico. La
formación de los profesionales anestesiólogos va a incidir en las relaciones de poder y saber dentro
del equipo y consecuentemente en las prácticas quirúrgicas, donde los anestesiólogos pasan a tomar
decisiones con autonomía dentro del campo de su competencia, tanto en cuanto al tipo de anestesia
como así también al equipamiento mínimo necesario para el monitoreo del paciente.
Durante el período 1990-1994, siguiendo la orientación de las políticas neoliberales vigentes,
se tercerizan las prestaciones de anestesia e impulsadas por las Asociaciones de Anestesiología
jerarquizando las prácticas de anestesia a través de honorarios diferenciales que introducen nuevas
jerarquías en el equipo quirúrgico en lo referente a la valorización económica del trabajo profesional,
situación de derivaría en el período siguiente, en la creación de la residencia de anestesiología,
orientada a formar profesionales que cubrieran las necesidades de prestaciones en esta especialidad.
Este proceso tuvo lugar en el marco de intereses encontrados entre las necesidades de los servicios
y el interés de los anestesiólogos de mantener las posiciones ganadas con la tercerización de los
servicios profesionales de anestesiología. En el marco de estas tensiones y el agravamiento de las
condiciones económicas, la secretaría de salud de la provincia decide el cierre de la residencia de
anestesia en el hospital Urquiza y el traslado de residentes a otros hospitales de la provincia.
VII. 5. Representaciones sobre las prácticas quirúrgicas y su nivel de complejidad
Las instalaciones también permiten inferir representaciones sobre la complejidad de las prácticas
quirúrgicas tanto en lo relacionado a las patologías objeto de intervención como así también a las
modalidades de su tratamiento. La ausencia de una sala de terapia intensiva si bien tenía se podría
relacionar con restricciones edilicias y presupuestarias, también daba cuenta de las prácticas
concebidas como posibles de realizar con los recursos humanos existentes.
En el período 1985–1989 se comienzan a realizar cirugías de cáncer de estómago, colon y
páncreas, con criterios oncológicos, en el marco de las limitaciones propias de la ausencia de un
servicio de terapia intensiva adecuadamente equipado a estos efectos y de profesionales terapistas
formados en la disciplina.
Ambas restricciones se atenúan en el período siguiente con las modificaciones en las
instalaciones y el ingreso de especialistas en terapia, con guardia permanente. En estas condiciones
fue posible la realización de las primeras cirugías cardiovasculares, propias del nivel de complejidad
VI al que había accedido el hospital. El Dr. G. C., cirujano cardiovascular, miembro del equipo
quirúrgico del Hospital Urquiza, con relación a las cirugías cardiovasculares, refiere:
“La primera fue el 12 de Diciembre de 1997, no me voy a olvidar nunca. Las
realizábamos con el Dr. Jorge Trainini y el Dr. Hugo Cettour. Se hicieron en el primer
período casi 20 cirugías cardíacas, con circulación extracorpórea, se realizaron bypass
coronarios, reemplazo valvulares y comunicación interauriculares patología congénitas
del adulto. Esto trajo un cambio evidente en las prácticas dentro del servicio de cirugía.
Un cambio muy grande porque de pronto era comenzar a realizar cirugía de alta
complejidad en un hospital que nunca había hecho.”
Estas prácticas de alta complejidad daban cuenta de las representaciones de los miembros del
equipo quirúrgico acerca la complejidad de las prácticas quirúrgicas posibles en el contexto de las
políticas institucionales del hospital y de la tercerización de servicios, financiados por la Secretaría de
Salud de la provincia. Más adelante, continúa el Dr. G.C.:
“El Servicio de Cirugía recibía estos cambios con recelo, costó, te acordarás que costó.
Fue duro porque era una cirugía que había que postergar a otras, como todo lo nuevo
creaba resistencias y molestaba. Después se adaptaron y se fueron sumando. Se
encontraba más resistencia en los viejos cirujanos que en los jóvenes. Estaban
acostumbrados a una forma de trabajo y uno venía con otra forma de trabajo que en
definitiva para ellos eran cambios. Cambios que implicaban un gran grupo de trabajo
alrededor, donde no era una cirugía rutinaria y no era tan simple”.
En clara referencia a las tensiones que se generaron en el servicio, el Dr. G. C. pone de manifiesto
procesos similares a los evidenciados ante el ingreso de ex residentes al servicio de cirugía en los
inicios del período en estudio. Las intervenciones se hicieron el marco de la tercerización de servicios
con la participación de profesionales del hospital.
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
19
La Lic. en enfermería A D. se refiere también a otras prácticas en el servicio: “Los cirujanos se
fueron especializando, en cuestiones de asepsia dentro del quirófano. Se incremento el nivel de
cirugía en particular la cardiovascular, comenzó a dializarse el paciente y comenzaba de esta manera
a trabajarse la idea de realizar ablaciones”.
En el marco de la tercerización de servicios, la provincia tenía contrato con el centro de diálisis
para el tratamiento de pacientes internados en el hospital. La realización de tratamientos de diálisis
en el hospital introdujo la ejecución de las prácticas quirúrgicas necesarias para la conexión del
paciente al equipo dializador, esto es la práctica de fístulas arterovenosas en pacientes con
neuropatías agudas atendidas con tratamiento de diálisis.
Los pacientes crónicos, que no respondían a la diálisis, planteaban la necesidad de tratamientos
mediante transplante de órganos. En este contexto se generaban las condiciones para realizar
ablaciones de órganos, para lo cual se iniciaron tratativas con Centro Único de Coordinación de
Ablaciones e Implantes de Entre Ríos –CUCAIER- para la coordinación de esta entidad en operativos
de ablación. En el año 2000 se realizan las primeras ablaciones; se llevaron a cabo cinco operativos
exitosos de ablaciones en tanto que otros dos fueron suspendidos por razones legales. Las
ablaciones de órganos continuaron regularmente y sin interrupciones desde entonces.
La crisis del 2000 repercute en el hospital y el servicio de cirugía. En el contexto del nuevo
gobierno provincial y la nueva dirección del hospital, se suspendieron los aportes económicos para el
financiamiento de las cirugías cardiovasculares y las mismas fueron suspendidas. También los
conflictos laborales y paros del personal obligaban a la postergación de intervenciones quirúrgicas
programada, que en otras oportunidades eran suspendidas por ausencia del paciente, lo cual era
frecuente en ese período debido a que la precariedad de las condiciones económicas actuaba como
una fuerte limitante para las ausencias del trabajo de los enfermos a ser intervenidos, quienes, con
excepción de aquellos casos en que estaban materialmente impedidos de continuar trabajando,
preferían la continuidad de la dolencia a la perdida de los días laborales, adicional por presentismo y
–eventualmente- el propio trabajo. Los efectos de las políticas neoliberales vigentes se manifestaban
con toda crudeza en el contexto y en el propio servicio de cirugía.
VII. 6. Representaciones sobre otras prácticas del cirujano
Con relación al seguimiento postoperatorio del paciente y su atención personalizada, la cultura de las
residencias, un cirujano ex residente recientemente ingresado al equipo quirúrgico dice:
“Cuando llegué en 1984, García era el único ex residente pero ya habían transcurrido
varios años de la misma. Yo venía de una residencia donde se operaban 1000 / 1300
cirugías por residente, frente a las 100 cirugías en 4 años que podían tener la mayoría
de los médicos de mi edad de este servicio y para operar esa cifra tenían que pasar 20
13
años. En el Hospital de la Comunidad se operaba todos los días frente a los tres días
del Servicio, el seguimiento del mismo era personalizado y prácticamente permanente,
desde el día siguiente de operado. Me sorprendió que operaran el día viernes y recién se
lo volvía a ver al paciente el día lunes. Cuando los enfermeros comenzaron a verme los
Sábados no entendían que pasaba, las curaciones las hacía personalmente y esto
también era un punto de sorpresa frente al manejo que tenían los enfermeros con el
paciente operado.”
El ingreso al hospital de profesionales que se habían formado en residencias incorporaba
nuevas prácticas que generaban tensiones con las instituidas, agudizadas por la estructura vertical
del equipo quirúrgico y que se evidenciaban especialmente en las revistas de sala. Una enfermera
refiere a las revistas en estos términos: “La presidía el jefe de servicio, el Dr Desideri que se lo veía
como lo máximo, como “el supremo” quien imponía temor y respeto...” A pesar de tensiones, la
revista de sala se realizaba en forma conjunta con la concurrencia de todos los médicos del servicio,
cirujanos generales y ginecólogos, enfermeras de ambas salas, la radióloga y la secretaria que
anotaba los turnos de las cirugías de los pacientes internados para toda la semana, dando cuenta de
una representación del equipo quirúrgico como una totalidad integrada. Totalidad que no excluía
tensiones entre cirujanos generales y ginecólogos, ya que los primeros realizaban cirugías
específicas del campo ginecológico y estas decisiones se asumían desde la jefatura del servicio.
13
Refiere al Hospital de la Comunidad de Mar del Plata, pionero en realizar contrataciones con PAMI para
asistencia de los afiliados a esta obra social, lo cual implicaba una población asistida muy numerosa y en
especial en área quirúrgica.
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…20
Con el fallecimiento del Dr. Desideri, las revistas de sala dejaronn de realizarse en forma
centralizada y conjunta por los miembros del equipo quirúrgico y, los instructores y residentes
asumieron gran parte de las responsabilidades del seguimiento del paciente. Este proceso tuvo
posicionamientos diferentes entre los miembros del equipo. Con relación a la presencia de los
residentes y su incidencia en las prácticas no quirúrgicas, la Lic. A. D, señala:
“Los instructores de residentes son muy importantes en las prácticas médicas y hay
buenos y malos, quienes acompañan o los dejan solos. Tiene que ver con la evolución
de los años de residencias. Las primeras residencias que ingresaron fue todo un desafío.
Tuvimos que adaptarnos todos los enfermeros, la institución y nos costó adaptarnos. Y
los residentes al enfermero. Los primeros residentes ante la ausencia de un médico
necesitaban la opinión de otro y corría la enfermera más vieja de la sala, y lo guiaba
diciendo “llamá a la guardia, llamá a fulano, hacé esto”, lo guiaba como lo hacía con el
enfermero nuevo. Los viejos residentes se apegaban, pero los nuevos residentes vienen
con aires de suficiencia. Crean distancia de formación con el enfermero. Más allá de la
marca que les ponga el instructor. Modelo médico hegemónico que existe y existirá. No
hay equipo y menos equipo para trabajar en salud. Cada uno avanza por su lado.”
Con relación al impacto de las residencias, señala la importancia de los instructores en el
acompañamiento de las prácticas de residencia y a las actitudes de madrinazgo asumidas por las
enfermeras en situaciones de duda por parte de los residentes y ante la ausencia de los instructores.
Esta referencia a la situación de extranjería de los residentes ante los códigos disciplinares e
institucionales y a la hospitalidad de los enfermeras que, con su actitud solidaria, daban “el pase”,
está situada en un proceso en el cual en sus inicios los residentes de los primeros años no contaban
con el apoyo de residentes superiores que colaboraran en su formación. Puede inferirse que esta
situación de madrinazgo va desapareciendo con la presencia de residentes de niveles superiores en
la formación de los ingresantes residentes médicos, fenómeno este que se le representa asociado a
un distanciamiento por parte de los residentes a quienes atribuye “aires de suficiencia” propio del
MMH. Finalmente denuncia la falta de equipo, haciendo referencia a las deficiencias en la
coordinación de actividades en el servicio en crítica al MMH vigente en las prácticas del servicio.
Estas valoraciones implican una referencia indirecta al desempeño de funciones por parte del Jefe del
Servicio de cirugía y de los médicos Jefes de Sala, responsables del funcionamiento de las mismas y
de la coordinación de funciones dentro del equipo quirúrgico.
VII. 7. Representaciones sobre la formación de los profesionales del equipo quirúrgico
Se desconocen datos de que hayan existido cursos de capacitación, ateneos o reuniones de
morbimortalidad, becas para realizar perfeccionamiento, actividades de extensión y de investigación
durante el período 1980-1984.
En 1985, los cirujanos García Poitevín y Kleiman montan el laboratorio de cirugía
experimental en la morgue del hospital y comienzan a realizar las primeras prácticas de cirugía
laparoscópica de vesícula en ovejas, dada la similitud anatómica de esta especie con la humana,
presentando un trabajo sobre estas experiencias ante la AAC en 1986. Estos trabajos se realizaron
por iniciativa personal de los profesionales citados y dentro del servicio constituyeron una experiencia
aislada, sin vinculación con políticas institucionales. No obstante, fueron pioneros en el mundo y
convergiendo con iniciativas similares tales como las de los alemanes Eric Muhe y Kurt Semm, el
holandés Henk de Kok y los franceses Phillipe Mouret y Francois Dubois; dieron como resultado,
inicialmente, una innovación en las prácticas de cirugía de vesícula, que luego se extendería a otras
cirugías.
Si bien esta experiencia en investigación y formación constituye un caso aislado dentro de la
institución, da cuenta que la investigación y la formación estaba en el imaginario de los profesionales
que integraban el servicio.
En este período hay un intento de instituir los ateneos anátomo-patológicos impulsados desde
la dirección del hospital, que no logra consolidarse y que da cuenta de las representaciones
dominantes sobre la importancia de la formación continua y también del lugar del paciente en las
prácticas profesionales de los médicos del equipo quirúrgico.
En el período 1990–1994 se inicia la residencia de médicos generalistas y se intensifican los
procesos de formación de enfermeros, instrumentadores y médicos impulsados desde la FCS y con
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
21
colaboración con profesionales del servicio de cirugía. La formación de los profesionales del servicio
va jerarquizándose como objeto de representación y de prácticas.
Paralelamente se continúan los seminarios y cursos interdisciplinares promovidos por la FCS,
Asociación argentina de cirugía y Asociación de Entre Ríos.
Las residencias médicas que se realizaban en el hospital fueron las únicas instancias de
formación de posgrado -a partir de iniciativas de la secretaría de salud de la provincia-. El Hospital
contaba con Residencias de Médicos Generalistas, Ginecología, Pediatría.
Los profesionales y otros miembros el equipo quirúrgico realizaban actividades de formación
por iniciativa personal en distintas instituciones científicas, potenciando así el desarrollo institucional
en el nivel de capital humano y cultural vinculado directamente con las posibilidades de la población
de acceder a buenos servicios de salud.
El Hospital permaneció estrechamente vinculado a la FCS-UNER con las Carreras de
Enfermería, Licenciatura en Enfermería, Tecnicatura en Instrumentación Quirúrgica, Carrera
Binacional con la República Oriental del Uruguay de Obstetricia y Licenciatura de Salud Ambiental.
Estas carreras tuvieron mucha importancia, ya que contaban con docentes que se desempeñaban en
ambas instituciones y que potenciaban el trabajo inter-, multi-, intra- y transdisciplinar. Desde la
UNER, y a través del Programa de Formación Docente, se desarrollaron cursos y seminarios que
plantearon modelos alternativos al Modelo Médico Hegemónico y a los que asistían integrantes del
equipo quirúrgico. Entre los procesos de formación realizados desde el hospital y para prácticas
especializadas se destaca el de cirugía cardiovascular para enfermeros que debían adquirir las
competencias necesarias para asistir a pacientes cardiovasculares operados en el servicio.
El Dr. G. C., al referirse a las actitudes del equipo quirúrgico respecto de estos procesos, dice:
“Fue positivo porque la gente enseguida se adaptó y colaboró para que esto se
desarrollara. Cuando se habla de la gente es el personal de enfermería, mucamos y
también cirujanos e instrumentadores. Los enfermeros y los cardiólogos de las Terapias
que realizaban la recuperación de los pacientes. La formación de este personal de
enfermería estaba a cargo de los mismos profesionales médicos. A los enfermeros del
servicio de cirugía fueron formados mediante charlas y otros pudieron viajar a Buenos
Aires al Servicio de Training como para que tuvieran otra mirada.”
Durante el período en estudio no hay registros de actividades de investigación y extensión
promovidas desde el hospital, aunque algunos de los profesionales de la institución realizaran estas
actividades en la FCS. Esto era un patrón común para todas las disciplinas y da cuenta de la
ausencia de políticas específicas desde las instituciones de salud en la provincia que promuevan el
desarrollo de actividades de investigación que permitirían una mejora en la formación y en las
prácticas de los recursos humanos en salud. Esta característica de la cultura institucional no es ajena
a las matrices fundacionales del hospital y la misión que se le asignara y que, de algún modo,
continúa vigente.
VII. 8. Sobre la infraestructura y recursos materiales
El quirófano, en cuanto a instalaciones, había permanecido prácticamente constante desde los inicios
del hospital, aunque se habían incorporado algunas innovaciones menores, contaba con una gran
sala de cirugía general y una de cirugías menores. No contaba con un área restringida. Los
consultorios externos no centralizados, ubicados frente al quirófano, divididos por tabiques abiertos y
puertas cortinas de género no permitían la privacidad de la consulta y a su vez facilitaban el tránsito
hacia y desde el quirófano por parte del equipo quirúrgico. La salas de internación, amplias y
compartidas para todos los internados del mismo sexo y divididas cada dos camas por un tabique de
reducida altura que permitía la visión general de la sala por el equipo quirúrgico, no consideraban la
privacidad de los internados. Desde el panóptico del office de enfermería ubicado en el extremo de la
sala, se ejercía el control. No existía sala de terapia intensiva y la recuperación de los pacientes
intervenidos se realizaba en la sala de internación general.
En el segundo período, el ingreso de anestesiólogos va a incidir en la incorporación de
nuevos recursos materiales –monitores, mesas de anestesia-, y en la formación de profesionales
anestesiólogos desde el servicio que culminaría con la creación de una residencia en anestesiología.
También la inauguración de la maternidad del hospital va a posibilitar la habilitación de un espacio
específico para los ginecólogos y obstetras que se desempeñaban en el servicio de cirugía general y
que progresivamente van adquiriendo autonomía hasta organizarse posteriormente como un servicio
diferenciado. La inauguración de un nuevo quirófano incide en la organización y planificación de las
cirugías posibilitando una diferenciación de especialidades en el uso del quirófano como espacio
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…22
común del servicio, práctica esta que se relaciona con la representación de un servicio diferenciado
en especialidades, como un momento de tránsito hacia la constitución de servicios por
especialidades.
En el período 1995-1999, se unen los pabellones de clínica y cirugía centralizándose los
consultorios y la guardia. Se amplía la terapia y se crea el área quirúrgica que incluye un sector para
comunicación con los familiares de los pacientes. Estas ampliaciones y reestructuraciones unidas dan
cuenta de cambios en las representaciones sobre las prestaciones hospitalarias, concordantes con el
mayor nivel de complejidad del hospital y del próximo traslado al nuevo hospital cuya inauguración y
traslado de los servicios a las nuevas instalaciones estaba previsto para fines de este período.
VII. 9. Representaciones sobre la asepsia
La infraestructura permite inferir acerca de la representaciones sobre la asepsia: la inexistencia de un
área restringida para cirugía; la realización de cirugías simultáneas sin discriminar su carácter de
contaminada o no; la libre circulación del equipo quirúrgico por todos los sectores, la ausencia de una
sala de terapia intensiva para el postoperatorio de pacientes sépticos implicaban actitudes y prácticas
en el cuidado de la asepsia, que daban cuenta de las representaciones acerca de este objeto.
A pesar las restricciones de infraestructura la atención a los cuidados de la asepsia son
puestas de manifiesto por el Lic. jefe de enfermeros:
“... Se respetaba a rajatabla lo que decía Lucia Gallino, la Jefa de Quirófano, se
respetaba la vestimenta para ingresar al quirófano desde aquella época. Recuerdo ese
quirófano inmenso que podías poner tres camillas... Dos equipos quirúrgicos
simultáneos...No podías pasar por delante de una mesa porque te sacaban rajando, por
más que hubiera operaciones simultáneas era tal el respeto que había del
instrumentador, del enfermero circulante. Tenía un chaleco amarillo y me lo hicieron
sacar porque había estado en otros lugares con ese chaleco. Esas pautas marcan a
fuego, esos detalles no se olvidan.”
En el período siguiente, 1985–1990, con la creación de un nuevo quirófano, dejan de realizarse
cirugías simultáneas en el mismo quirófano; también se azulejan los pasillos de circulación y se
establecen restricciones a la circulación por el quirófano; todas estas prácticas orientadas a una
mejora en las condiciones de asepsia y resultantes de cambios en las representación sobre este
objeto.
VII. 10. Sobre los pacientes usuarios del servicio
La representación del paciente como usuario del servicio tiene su matriz en el modelo médico
hegemónico, y la extracción social de los pacientes correspondiente a los sectores de menores
ingresos y en la actitud “paciente” de los usuarios del servicio y de sus familiares, que dependían en
un todo de las decisiones del servicio.
Las salas generales compartidas, los consultorios semiabiertos y las prácticas de
preoperatorio realizadas en forma pública en la sala general, daban cuenta del lugar de la intimidad
del paciente en las representaciones sobre el cuidado.
La incorporación de especialistas ex residentes en el segundo período en estudio introduce
cambios en las representaciones del paciente que se manifiestan en nuevas valoraciones, actitudes y
prácticas tales como el seguimiento intensivo pre-, intra- y especialmente postoperatorio por parte de
anestesiólogos y cirujanos. También los procesos de formación en enfermería y el ingreso de
enfermeros universitarios al servicio van a producir cambios en las actitudes y prácticas en la relación
con el paciente
Norma Rey refiere así este proceso: “Ingresé en 1978 muy joven y no teníamos formación
sino que unas con otras nos ayudábamos y nos enseñábamos. Tenía una matrícula provincial de
auxiliar de Enfermería que permitía trabajar”.
La presencia de especialistas en anestesiología a partir del período 1985-1990 va a producir
nuevas representaciones en cuanto a la relación médico - paciente en el hospital público. Entre otras
prácticas, la introducción de la visita preoperatoria por parte del especialista, incorpora al paciente
como sujeto con derecho a la información sobre el proceso quirúrgico. También el monitoreo asistido
por nuevos dispositivos tecnológicos permiten el control continuo e intensivo del paciente y
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
23
consecuentemente mejores condiciones de seguridad y de recuperación postanestesia, igualando de
este modo la “oferta” en cuanto a calidad de prestaciones del espacio público y privado.
En el período 1990–1994, con el impulso de las políticas neoliberales vigentes, se comienza a
implementar la descentralización de los servicios hospitalarios, bajo el supuesto que mejoría la
calidad y aumentaría la cobertura de los servicios y la equidad en la distribución de los recursos a las
regiones más carenciadas, favoreciendo también la participación de la comunidad. En la práctica, lo
que sucedió con la descentralización y la autogestión fue la transferencia de responsabilidades
sanitarias del gobierno nacional a la provincia, que no contaba con los recursos para el
financiamiento, con lo cual no se mejoró la calidad ni la equidad en los servicios prestados a los
usuarios.
En asociación con estos procesos, se instituyó la coparticipación de los recursos obtenidos
por los nuevos usuarios del servicio público que dependían de las obras sociales y de privados. Con
el deterioro de la situación económica para los sectores de menores ingresos, gran porcentaje de la
población pasó a atenderse en los efectores públicos, incrementando las demandas. Es decir, lo
público absorbió a estos sectores beneficiarios de las obras sociales con deficiente cobertura,
generando de este modo un mayor gasto vinculado a la asistencia como también para la prevención.
H. R., Ex Intendente del Hospital Urquiza en la gestión del Dr. Baldoni y Secretario del mismo en la
Intendencia de la ciudad sostiene:
“..El afiliado a las obras sociales que se asistía en el hospital, no pagaba el coseguro y
de este modo economizaba. La Coparticipación era un reintegro de la Provincia en base
a lo que facturaba el Hospital. Se dividía en honorarios de profesionales y gastos de
internación. Los honorarios lo cobraban en su totalidad los médicos y los gastos se
repartían entre el personal de enfermería, administrativos y personal de maestranza. Era
la participación para el “empleado”. ... Todos los profesionales cobraban, pero como era
muy poca plata se había llegado a un arreglo que el jefe de servicio recibía los
honorarios del servicio y lo ocupaba el servicio para lo que sea... Por otro lado cobraban
el personal administrativo 3 a 4 pesos”.
El Dr. Juan Carlos Bonelli agrega: “No se facturaba bien lo de las obras sociales y por lo tanto era
ínfimo lo que se podía recibir de las mismas para permitir la autonomía”.
Esto da cuenta de las representaciones del usuario implícitas en estas políticas neoliberales
donde la salud se inscribe en el sistema de mercado y en marco de un debilitamiento de las redes
sociales que supuestamente la democracia venía a restituir. El usuario del servicio se desplaza desde
el lugar de paciente al de “cliente” de escasa capacidad de pago. De este modo, en este hospital y,
en particular, en el servicio de cirugía, los supuestos beneficios que se esperaban del proceso de
descentralización del mismo, de autogestión y de coparticipación no se concretaron y, por el
contrario, hubo aumento en cantidad de prestaciones, sin mejora en los recursos para su realización.
Sin desmedro de estos contextos, los nuevos servicios y las mejoras en las instalaciones que
resultaron en la elevación del nivel de complejidad del hospital permitieron mejorar en muchos
aspectos la calidad de las prestaciones a los usuarios del servicio y en la perspectiva de la
inauguración de un nuevo hospital. Con la centralización de los consultorios externos se mejora la
atención del paciente en cuanto a la privacidad de la consulta y de las prácticas médicas en ese
contexto.
El 30 de Abril de 2001, la Provincia de Entre Ríos se adhiere al Régimen de Hospitales
Públicos de Gestión Descentralizada, que entre sus metas proponía: “Promover acciones tendientes
a incrementar los presupuestos hospitalarios a través de los ingresos obtenidos con el cobro de las
prestaciones efectuadas a beneficiarios de otros subsistemas de salud. Fomentar una gestión
eficiente y racional. Mejorar los actuales niveles de accesibilidad a la población sin cobertura.
Aumentar el compromiso del personal con el establecimiento a partir de la distribución de un
porcentual de los ingresos obtenidos como resultado de la actividad de cobranza de la facturación
presentada. Brindar asistencia técnica y financiera a través de programas específicos para el
desarrollo del Hospital Público de Gestión Descentralizada, así como para la formación y capacitación
del recurso humano.”
Las severas restricciones presupuestarias y agudos conflictos sociales hacían inviable el
cumplimiento de los objetivos del decreto, y también insuficiente fueron los apoyos desde el nivel
nacional. De este modo, el retiro del estado como garante de la salud y en contradicción con los
propósitos que se enunciaban en las políticas de salud, condujo a un empeoramiento de las
condiciones de prestación.
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…24
VII. 11. Representaciones de los usuarios sobre la atención recibida en el servicio de cirugía
del hospital
Para relevar información sobre las representaciones de los usuarios respecto de la atención recibida
en el servicio de cirugía del hospital, se realizaron entrevistas abiertas a pacientes internados durante
los años 2003–2004, que habían sido usuarios del servicio durante el período en estudio. Las
dimensiones de la atención recibida refieren a los siguientes aspectos:
1. Organizativos: el tiempo de espera y el ambiente como estructura (higiene, orden y confort)
en la atención recibida en el servicio.
2. Sobre el trato y la atención recibida durante el proceso de atención y por parte de los distintos
actores miembros del servicio de cirugía.
3. Sobre la repercusión sobre el estado de salud y la resolución del problema que motivó la
concurrencia al servicio.
VII.11.1. Sobre el tiempo de espera
Se trata del tiempo de espera que refiere al proceso que comprende la solicitud de atención hasta el
egreso del paciente. Las esperas pueden ocurrir en consultorios, en el consultorio externo de la
guardia que brinda el primer servicio ante la urgencia o emergencia; en el consultorio externo del
propio servicio y referido al tiempo que media entre la indicación para la cirugía programada y la
asignación del día para la práctica quirúrgica. Otra espera refiere a los casos de urgencias y se da
entre el tiempo que media entre la consulta en la guardia, su internación, la oportunidad quirúrgica y
el momento en que la práctica quirúrgica se hace efectiva.
Las esperas están condicionadas por diversos factores técnico-operativos y organizativos en
el contexto de los recursos disponibles y la cultura institucional. Entre estos factores, en el Hospital
Urquiza y para el período en estudio fueron relevantes: el personal para el traslado, los móviles
disponibles para el traslado, las distancias entre pabellones, las condiciones del terreno, las
condiciones climáticas para el traslado al aire libre. El tiempo de espera también estaba condicionado
por el sistema (ambulancieros, mucamos, camilleros, enfermeros, instrumentadores quirúrgicos y los
propios cirujanos) y sus posibilidades y disposiciones para la realización de las prácticas.
A. Tiempo de espera para la atención de la consulta
Los entrevistados usuarios del servicio, para el período que media desde el inicio del estudio y hasta
el momento de puesta en servicio del pabellón de unión y centralización de consultorios, no refieren
dificultades mayores en cuanto a espera para ser atendidos. Esto refiere a que en esos períodos la
consulta de cirugía era diaria, otorgada desde el mismo servicio y no existía la consulta programada.
Habitualmente todos los pacientes eran atendidos en el día. En cambio, los usuarios atendidos en el
tercer período a partir de la institución del servicio de admisión centralizado debían realizar largas
colas desde la madrugada para obtener un turno. Refiere un paciente “un día, a fines del ‘98 llegué a
las cuatro y media a la cola para solicitar un turno, me lo dieron para las ocho, pero como yo
trabajaba a esa hora, me hice atender por la guardia”. Agrega a este concepto otro paciente que:
…en mayo del ’99, después de dos veces que no había podido lograr turno con el Dr. en ese día y
una mañana llegué a las 5.30 y me dieron turno para las 9, pero después el Dr. no vino y entonces
me atendí en la guardia”. En el mismo sentido una paciente para cirugía, refiere: “A mí me tocó en la
época de los paros, hacíamos la cola sin saber si iban a atender o no y a las siete nos enterábamos
que había paro y así me volví dos veces; al final a la tercera me atendieron”. En todos los casos, la
guardia funcionaba como última y, a veces, única alternativa, ya que los pacientes que no podían ser
atendidos en el tiempo que disponían recurrían a la guardia para resolver el problema.
Los restantes entrevistados aportan sobre situaciones similares, todas ellas referidas a la
demora en el proceso de obtención de la consulta en el día y también en las consultas diferidas con
turno para días posteriores. Señalan también situaciones de inasistencia de los médicos que debían
atender consultas programadas, debiendo reiniciar el circuito y consecuentemente aumentando el
tiempo de espera. Las situaciones planteadas, en su mayoría refieren a los períodos de paro desde
1988 a 1991 y la crisis del 2000-2001, ambas vinculadas al fracaso de las políticas de ajuste en el
primer caso y al de las políticas neoliberales en el segundo.
B. Tiempo de espera para internación y cirugía en casos de internaciones de urgencia.
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
25
Las internaciones de urgencia se disponían desde la guardia. Con anterioridad al traslado de la
guardia al nuevo pabellón de unión, los usuarios del servicio debían trasladarse desde la guardia al
servicio de cirugía, distante unos cien metros y al aire libre. Esto traía algunos inconvenientes,
especialmente en casos de pacientes agudos que no podían desplazarse por sus propios medios. La
falta de personal, de medios, las condiciones del terreno y las condiciones climáticas fueron causas
frecuentes de demoras en la internación y atención. Los testimonios de los pacientes lo refieren así:
“...vine una noche de lluvia en el invierno del ‘85 con un dolor de estómago muy fuerte y en la guardia
me dijeron que era ‘el pendi’ y que me tenía que internar. Tuvimos que esperar hasta que parara de
llover y cuando aflojo un poco el agua, el doctor con un enfermero me llevaron en una silla de ruedas
entre el barro. Al final me interné y me operaron a la mañana siguiente y todo salió bien.”
Otros pacientes intervenidos en los dos primeros períodos refieren a las demoras ocurridas
entre la indicación quirúrgica de urgencia y el momento de la intervención, sin dar precisiones sobre
los factores que determinaban la demora en la intervención. En los dos primeros períodos, la
ausencia de anestesistas era la causa más frecuente de diferimiento de las cirugías.
C. Tiempo de espera para internación y cirugía en casos de internaciones programadas.
Durante el primer período en estudio y hasta avanzado el segundo, la programación de las cirugías
para pacientes internados o ambulatorios, se realizaban los días sábados después de la revista de
sala. Los pacientes ambulatorios debían concurrir todos los sábados para recibir la información sobre
fecha de cirugía, la que se establecía según la urgencia. Esto determinaba que hubiese pacientes
que debieron concurrir en varias oportunidades sin obtener fecha de prestación y, algunos casos
desistían de atenderse en el hospital. Refiere un paciente: “Estábamos todos juntos esperando en el
pasillo hasta que la enfermera nos llamara. A mí me tocó ir dos veces y no dieron turno porque
decían que había muchas urgencias, después tuve suerte y me operaron al lunes siguiente”.
Otro factor de espera para los pacientes estaba asociado a la suspensión de las cirugías
programadas en todos los períodos, pero en particular en el segundo y cuarto período y que
generaba problemas para los pacientes. Estas demoras estaban asociadas en su mayoría a conflictos
gremiales. Un paciente lo refiere: “Me operaron de la hernia a fines de junio del ‘88, pero yo vine la
primera vez en mayo y me dieron turno para fines de ese mes. El día que me tocaba hubo paro así
que me tuve que volver como vine. Después vine dos sábados a ver si conseguía turno y al segundo
me lo dieron”.
Con relación a las formas de manifestar su descontento referidos a las demoras u otros
aspectos, ninguno de los pacientes consultados manifiesta haber realizado reclamos formales. Si
refieren a reclamos verbales realizados ante los enfermeros, residentes, médicos. Nadie hace
referencia a reclamos ante las autoridades del hospital y sólo uno refiere un reclamo ante “un político,
que como es del mismo partido que el director no hizo nada”.
VV.11.2. Sobre el ambiente
Refiere un paciente entrevistado: “...era pleno invierno en el ‘96, la sala de operaciones estaba
helada, yo estaba desnudo tapado con una sábana y antes de la anestesia me destaparon, yo
temblaba como una hoja. El anestesista me preguntó si tenía miedo por la forma en que temblaba y le
respondí… No Dr. tengo frío.” Agrega luego: “…a los dos años me operaron de nuevo, ya era distinto,
había una estufa a gas y esa vez no me destaparon las instrumentadoras hasta que estaba todo listo
y luego me trasladaron con cuidado a otra camilla”. De lo expresado por el paciente puede inferirse
una referencia a los cambios en las actitudes de los profesionales del equipo quirúrgico. Cambios que
podrían ser atribuidos a la influencia de la formación profesional del personal médico, algunos de los
cuales eran ex residentes y al personal de instrumentación, que para entonces eran universitarios.
Otro paciente refiere a las condiciones de higiene de las salas en tono jocoso: “Estando
internado para operarme de vesícula, cerca de navidad, en la sala estábamos todos con picazón y la
enfermera nos decía que era alergia, hasta que nos llevaron por un rato a todos a la sala de mujeres
para fumigar y matar los piojillos de las palomas que dormían en el entretecho y que eran la causa de
“la alergia” que teníamos todos”.
A pesar de ser las condiciones de confort muy limitadas, entre los pacientes entrevistados no
se registraron quejas sobre estos aspectos. Con excepción de referencias aisladas a la ausencia de
calefacción en la sala de internación, quirófanos y consultorios o a la falta de agua caliente en
algunas oportunidades en los baños, los entrevistados, en general manifestaron conformidad con las
condiciones del ambiente con excepción de situaciones puntuales, algunas de ellas recordadas en
tono jocoso. Esto podría atribuirse a una naturalización de las deficiencias ambientales de los
hospitales públicos de esa época. A partir de 1992 empiezan a construirse, especialmente en la
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…26
Provincia de Buenos Aires, modernos hospitales con condiciones de confort al mismo nivel o
superiores a las del sector privado, como las del nuevo hospital que se inauguraría posteriormente en
nuestra ciudad, ya concluido el período de este estudio, en el año 2005.
VII.11.3. Sobre el trato y la atención recibida durante el proceso de atención y por parte de los
distintos actores miembros del servicio de cirugía
La dimensión que rescatan los pacientes refiere especialmente al trato recibido por parte de los
miembros del equipo quirúrgico. Un entrevistado adulto mayor refiere a la primera vez que se atendió
en el hospital: “Sufrí mucho tiempo de la vesícula y le daba vueltas para operarme en el hospital
porque uno no sabe quién lo va a operar. Yo tenía miedo que me tocara un medico joven de poca
experiencia, pero tuve suerte y cuando me decidí en el ‘86 me operó un médico ya mayor y me quedé
tranquilo. Me trataba bien, pero el fin de semana que quedé internado después de la operación me
atendieron muy bien unos médicos jóvenes y me hablaron muy bien y también visitaban y hablaban a
todos los internados”.
Hay una simetría entre las representaciones de los pacientes y de los miembros del equipo
quirúrgico en cuanto a una visión jerárquica y relacionada con la edad. Las expresiones del paciente
sobre la atención de los médicos jóvenes durante el fin de semana refieren al hecho que los exresidentes, y posteriormente los residentes, realizaban visitas de sala todos los días, instituyendo
nuevas prácticas en este aspecto. También se manifiesta la preferencia por similitudes etarias entre
médico y paciente.
En diversas entrevistas se registran menciones indirectas de temor a los riesgos de la
anestesia general y a episodios de problemas de anestesia ocurridos a otros pacientes que entonces
compartieron la sala con los usuarios entrevistados. Las referencias corresponden al primero y
segundo período y refieren a expresiones tales como “lo pasaron de anestesia” o “falló la anestesia” y
con relación a situaciones de pacientes intervenidos quirúrgicamente que permanecieron dormidos
muchas horas después de volver a la sala y también para aquellos casos en que fallecía en el
quirófano.
Con relación al egreso y en los controles posteriores, preguntado un paciente que declara
haberse internado por “problemas intestinales” y que finalmente no requirieron de intervención
quirúrgica, dice: “... el Dr. me dio las indicaciones de que tenía que comer y unos remedios para
tomar, pero cuando llegué a casa me di cuenta que no tenía el papel que me dio y seguramente se
me cayó en el viaje. Así que al otro día fui a pedirle de nuevo las indicaciones y estaba un Dr. joven
que era el Residente, dijo que iba a buscar las indicaciones en la historia clínica y cuando volvió me
dijo que tenía que esperar al médico que me las había dado porque no estaban escritas. La cuestión
es que anduve varios días hasta que pude encontrarlo y que me las diera. Menos mal que mi mujer
me cocinaba livianito...” El paciente refiere a una situación que era frecuente antes de la llegada de
los residentes y durante el primer año de la residencia. Las historias clínicas, confeccionadas por los
médicos del servicio, no siempre estaban actualizadas y completas con la epicrisis incluida. Las
historias clínicas incompletas también eran fuente de conflictos entre médicos y licenciados en
enfermería, quienes tenían una alta valoración de la historia clínica y del informe de enfermería. Este
último también era tema de conflictos con las enfermeras empíricas que no tenían incorporada esta
experiencia a su formación en el trabajo.
Respecto de la atención del personal de Enfermería, refiere una paciente que: “…la mayoría
de las enfermeras nos trababa bien, dentro de lo que podían porque las pobres hacían de todo y eran
pocas. Pero había también algunas enfermeras en la sala que eran “de pocas pulgas”. Se enojaban
por todo, cuando servían la comida, si las llamábamos para pedirle la chata demoraban y después
nos retaban si nos ensuciábamos, que iba a hacer, yo estaba operada y no podía ni moverme...”.
Otra paciente expresa sobre el mismo tema: “Yo estuve internada en el año ‘92 porque tenía
muchas pérdidas y volví varias veces hasta que finalmente me operaron a los dos años. En esa
época empezaron a venir una chicas muy jóvenes que eran enfermeras que habían estudiado en la
facultad, eran distintas, se notaba que sabían mucho, te explicaban todo y nos atendían y cuidaban,
eran muy buenas con nosotras. Eso sí, ellas no hacían la limpieza de la sala”.
La formación de enfermería con la profesionalización, la carrera universitaria, la Licenciatura y
luego la formación y capacitación en Maestrías tuvo influencias notorias en la relación con el
paciente, centrando el rol en el cuidado como proceso. Esto implicó notables cambios de actitudes y
de prácticas en el servicio. Las funciones de maestranza dejaron de ser realizadas por las enfermeras
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
27
y las nuevas prácticas privilegiaban el cuidado del paciente, no sólo como enfermo sino como un
sujeto que vive experiencias relacionadas con la alteración de la salud y percibe de manera constante
la interacción enfermera-entorno-paciente.
En cuanto a la atención de Instrumentación Quirúrgica, con excepción del paciente que (con
relación al ambiente) refiere su experiencia en el quirófano diciendo: “...el anestesista me preguntó si
tenía miedo por la forma en que temblaba y le respondí… No Dr. tengo frío…” y algún comentario
esporádico sobre el trato recibido, los pacientes no hacen referencias a la atención profesional de los
instrumentadores quirúrgicos. Esto es explicable por la ausencia de situaciones que promuevan
interacciones entre paciente e instrumentador.
VII.11.4. Sobre la repercusión sobre el estado de salud y la resolución del problema que motivó
la concurrencia al servicio
La gran mayoría de los entrevistados manifestó satisfacción sobre la atención profesional recibida en
cuanto a la resolución del / los problema/s que determinaron su concurrencia al servicio. No obstante
esta apreciación satisfactoria del resultado de la atención, algunos manifestaron que, con
posterioridad a la intervención quirúrgica, permanecieron mucho tiempo dormidos por efectos de
haber sido “pasados de anestesia”. Estas situaciones fueron en todos los casos pacientes
intervenidos con anterioridad a la incorporación de monitores al quirófano y la incorporación al
servicio de anestesiólogos ex residentes.
También algunos pacientes intervenidos durante el primer y segundo período manifestaron
haber padecido dificultades en el postoperatorio y recuperación posterior, lo cual atribuyen a la
demora en concretarse la intervención quirúrgica. Estas manifestaciones son consistentes con
prácticas de diferimiento de la intervención propias de esos períodos en que “se enfriaba” la patología
aguda (apendicitis) para efectuar las operaciones en los horarios habituales de prestación de
servicios quirúrgicos regulares.
VIII. Conclusiones sobre los cambios operados en las prestaciones y prácticas del Servicio de
Cirugía durante el período 1980–2002
Hasta la fundación e inicio de actividades del Policlínico Regional del Litoral Justo José de Urquiza,
las prácticas quirúrgicas eran realizadas en el Hospital de Caridad, fuera del contexto de un servicio
de cirugía formalmente organizado. Se realizaban cirugías de baja y mediana complejidad según el
avance del conocimiento y las tecnologías disponibles.
La fundación de la Sociedad de Cirugía de Entre Ríos en 1950 da cuenta de estos fenómenos del
desarrollo de la disciplina, la complejización de las prácticas y la organización de los servicios
quirúrgicos asociado al incremento de profesionales de la cirugía y especialidades en el campo.
VIII. 1. Organización del Servicio
Al principio del período en estudio, la estructura médico profesional del servicio se componía de un
jefe de servicio, dos jefes de sala y cinco cargos de médicos de planta rentados y los restantes
adscriptos al servicio. Los adscriptos fueron designados en cargos de médicos de guardia con
funciones en el servicio de cirugía y en distintos momentos del período en estudio.
Las dedicaciones y carga horaria de los profesionales del servicio eran adjuntos o adscriptos ad
honorem, siendo su actividad principal realizadas en el medio privado. Solo un cirujano general y un
cirujano urólogo se desempeñaban como full time.
Esto constituía una importante limitación en la organización del servicio y calidad de
prestaciones, dado que los médicos cumplían sus tareas en las primeras horas de la mañana y luego
se retiraban del hospital, lo cual generaba condiciones propicias para conflictos de intereses entre la
actividad en el ámbito público y el privado, resultando como efecto una débil pertenencia al servicio y
a la institución. Las resultantes de estas políticas sobre recursos humanos que posibilitaban la
disponibilidad de profesionales capacitados sin derechos a la percepción de haberes en
contraprestación de sus servicios, pueden ser entendidas como un indicador del papel que se
asignaba a los recursos humanos en los servicios públicos de salud y en el marco de las políticas de
reducción de costos laborales propias del neoliberalismo.
La profundización de estas políticas tuvo entre otras de sus manifestaciones, la tercerización de los
servicios de anestesia impulsada también por la Asociación Argentina de Anestesiología y que no se
manifestó en una mejora en las prestaciones por los recurrentes incumplimientos en los pagos por
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…28
parte de la provincia. Este conflicto se resuelve en el último período con el nombramiento de
anestesiólogos en planta estable con cargos de médicos de guardia, asignados al servicio de cirugía.
A mediados de la década de los noventa ingresan médicos residentes en medicina general
quienes realizan rotaciones en el servicio de cirugía dirigidos por un instructor de cirugía. Se
desempeñan en funciones de atención en sala y en consistencia con las políticas de reducción de
costos laborales vigentes, ya que reemplazan las funciones y cargos de médicos de planta. También,
y en la misma línea de precarización laboral y tercerización de servicios, a fines de los noventa se
incorpora al servicio de cirugía un cirujano cardiovascular con cargo de medico terapista de guardia y
comienzan a realizarse cirugías cardiovasculares de altos costos, tercerizadas y financiadas por la
provincia y luego suspendidas. Esta debilidad estructural y funcional del servicio fue el resultado de
políticas no explícitas orientadas tanto desde la provincia como desde la propia dirección del hospital,
las que fueron tácitamente aceptadas desde el servicio por los distintos jefes de servicio y jefes de
sala.
En consistencia con estas políticas, el servicio no contaba con normas de funcionamiento y
objetivos formalmente instituidos, asumidos por el conjunto y objeto de control de su gestión. En lo
fundamental, las tareas de gestión desarrolladas desde la jefatura del servicio se restringían a presidir
la revista de sala, los eventuales ateneos y tomar decisiones sobre la confección del listado de
cirugías. De este modo, la mayor parte del funcionamiento del servicio quedaba determinada por las
decisiones individuales de los miembros. Los cargos de Jefe se asignaban según la antigüedad y con
omisión de otras consideraciones tales como condiciones de liderazgo y competencias para la
organización y conducción del servicio.
Sin desmedro de estos atributos comunes a la dirección del servicio en los distintos períodos en
estudio, hubo diferencias en los estilos de conducción desde principios de los años noventa y en
adelante, donde la formas jerárquicas fueron dando lugar a patrones de relación más horizontales,
con mutuo reconocimiento de los roles diferenciados y complementarios en el equipo de salud. Este
proceso tuvo como contexto los cambios en la composición del equipo quirúrgico relacionados con la
formación de sus miembros y muy significativamente en enfermería e instrumentación quirúrgica.
A lo largo del período en estudio el servicio se fue desmembrando en lo concerniente a
cargos de médicos de planta rentados desde el servicio ya parte los cargos de cirugía fueron
asignados a otros servicios. Al final del período en estudio el servicio de cirugía contaba con un solo
cargo de cirujano propio del servicio y el resto de los cirujanos designados como adscriptos. Esta
situación que hace inviable cualquier política de desarrollo de un servicio de cirugía es ilustrativa de
las políticas vigentes y sus resultados en un servicio de cirugía de un hospital público.
En correspondencia con el Modelo médico dominante, a principios del período en estudio el
personal de enfermería estaba organizado en forma jerárquica y según las tradiciones del servicio
con raigambre castrense. Las enfermeras denominadas “cabas” tenían la responsabilidad de la
coordinación y control de las actividades de la sala. El personal de enfermería -en su mayoría-,
adquiría su formación en el servicio y algunos tenían formación previa en las escuelas de enfermería
de la Cruz Roja. De igual modo, las instrumentistas se iniciaban como enfermeras empíricas en las
salas y pasaban luego al quirófano.
A mediados de la década del ochenta comienzan a ingresar los primeros enfermeros
universitarios desempeñándose en principio como suplentes en distintos servicios y bajo la misma
lógica de precarización laboral de los profesionales médicos. En adelante los enfermeros ingresantes
tendrán formación universitaria y los empíricos de planta se forman mediante la denominada
profesionalización. De este modo, enfermería cambia el desempeño de sus roles e incumbencias,
incrementa notablemente el número de cargos y jerarquiza sus funciones dentro del equipo
quirúrgico.
Un proceso similar se da en instrumentación quirúrgica donde instrumentadores universitarios van
reemplazando progresivamente a las instrumentistas y enfermeras empíricas asignadas a quirófano.
Estos procesos de formación de enfermería e instrumentación fueron resultantes de la creación de la
Facultad de Ciencias de la Salud de la UNER, la que desde sus inicios mantuvo estrechos vínculos
con el Hospital Urquiza.
Las salas de internación estaban distribuidas por género y eran compartidas con
traumatología y ginecología sin discriminación de sectores por patologías, ni sector de internación
breve para alta precoz. Tampoco había un sector de cuidados intensivos ni sala de terapia intensiva;
la que fue creada a mediados de los años noventa. La estructura de las salas mantuvieron los
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
29
atributos propios del momento de su fundación sin modificaciones que acompañaran los cambios en
las prácticas quirúrgicas durante el período en estudio. Durante un breve período hubo un sector de
pacientes infectados, independiente de las salas, pero no logró estabilizarse y dejó de funcionar,
siendo asignado el espacio como office de enfermería, que a mediados de los años noventa tenía
creciente protagonismo en el servicio.
Las revistas de sala a comienzos del período en estudio se realizaban los días sábados,
siguiendo la tradición de “las sabatinas” en este aspecto. Eran presididas por el jefe del servicio y de
sala acompañados por todos los médicos del servicio, enfermeras e instrumentista. Constituían el
momento de ejercicio de la conducción, toma de decisiones y actividad conjunta de todo el servicio e
indirectamente funcionaban como espacio de docencia y formación a semejanza de las que
caracterizaban al servicio de Finochietto en el Hospital Rawson.
A mediados de la década del los ‘80 y en coincidencia con el ingreso de ex residentes se
producen cambios en las revistas de sala: cesan las “sabatinas”, pasan a realizarse en dos días fijos
durante la semana. Se incrementa el debate de los casos y el seguimiento de pacientes favorecido
por la incorporación de profesionales ex residentes al servicio. Con la creación de la residencia de
médicos generalistas y la rotación de residentes en el servicio de cirugía, gran parte de las
actividades propias de la revista de sala fueron delegadas y asumidas por los instructores y los
residentes y como resultante de los procesos de desmembramiento del servicio en cuanto a médicos
de planta y precarización laboral que caracterizaron a todo el período en estudio.
La Infraestructura hospitalaria correspondía al estilo francés de fines del siglo XIX con amplios
pabellones, muy iluminados, aislados entre sí para evitar la contaminación. Para la época del período
en estudio su funcionalidad era muy limitada. La infraestructura del servicio de cirugía se fue
modificando dentro de las restricciones estructurales. Acompañando estos procesos de mejora en
cuanto a la funcionalidad y como parte de ellos, se fueron impulsando distintas modificaciones en la
infraestructura del servicio y en los recursos tecnológicos disponibles. La creación de un nuevo
quirófano y la diferenciación de especialidades en el uso del mismo, la incorporación de monitores
para el seguimiento de pacientes durante la cirugía, la creación del área quirúrgica, la ampliación de
la sala de terapia, la creación del pabellón de unión, la centralización de consultorios y guardia
constituyeron los cambios más importantes en este sentido.
VIII. 2. Tipo de prestaciones
A principio de los ochenta, en el servicio de servicio de cirugía se realizaban prácticas quirúrgicas de
baja a mediana complejidad. En el período 1980–1984 se manifiestan procesos de cambios en las
prácticas del servicio impulsados, entre otros factores, por el ingreso al servicio de cirugía de
profesionales cirujanos con formación de residencias, cuando el nivel de formación de concurrencias
era aún un atributo de unos pocos miembros del servicio. Los ex residentes recién llegados contaban
con mayor tiempo para dedicarle al Hospital ya que su actividad en el medio privado era menor.
En este período no había guardias activas del servicio de cirugía y por tanto predominaba la
cirugía programada y sólo en casos extremos se realizaban cirugías de urgencia. Los mayores
condicionantes para realizar las prácticas quirúrgicas de mayor complejidad y de urgencias, estaban
en las limitaciones al número de cirujanos disponibles para conformar el equipo quirúrgico; a la
disponibilidad horaria, a la limitación de equipamiento de anestesiología y de especialistas en
anestesia y la ausencia de la Terapia Intensiva. De este modo, la organización del servicio constituía
una limitante para el desarrollo de las prácticas.
Con la incorporación de ex residentes al servicio de cirugía se comenzaron a realizar de manera
inmediata y sistemática las prácticas quirúrgicas de urgencias, que anteriormente eran postergadas.
La presencia de ex residentes también provocó cambios actitudinales en los cuidados pre y post
operatorios incorporando prácticas de mayor complejidad, lo cual también implicó procesos de
formación del personal de enfermería e innovaciones en las prácticas de sala de internación.
A mediados de la década del ‘90, la incorporación profesionales capacitados ex residentes
especialistas y anestesiólogos; y las mejoras en las mejoras en infraestructura de quirófano y Terapia
Intensiva posibilitaron la realización de cirugías oncológicas y de trauma de mayor complejidad.
A fines de los años ‘90 se realizaron las primeras cirugías cardiovasculares y en 2000 las
primeras ablaciones de órganos.
La incorporación al servicio de un Cirujano Cardiovascular y sus gestiones ante la Secretaría
de Salud de la Provincia posibilitaron el financiamiento y contratación de equipos y profesionales
necesarios para la realización de convenios de cirugías cardíacas y reemplazos valvulares, pero no
se realizaban prácticas de hemodinamia por no contar con medios y profesionales de la
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…30
subespecialidad. La situación económico-social más los cambios de gobierno limitaron estas cirugías
hasta su suspensión total en el año 2000. En ese mismo año se realiza en el Hospital Urquiza la
primera ablación de órganos en la ciudad. Esta práctica no habitual en los centros quirúrgicos, fue
resultante de un proyecto de extensión universitaria gestado desde la FCS –UNER, destinado a la
toma de conciencia sobre la importancia de la donación de órganos. Hasta la finalización del estudio
de investigación se realizaron cinco operativos y tres ablaciones múltiples.
La falta de cargos rentados para cirujanos y otras disciplinas – psicólogos, nutricionistas,
kinesiólogos-, desalentaba la concurrencia de nuevos profesionales. De este modo la falta de
presupuesto y el desfinanciamiento de los servicios públicos de salud fue factor limitante en el
desarrollo de las prácticas del servicio de cirugía y otra de las formas en que las políticas neoliberales
favorecieron al sector privado ampliando la brecha de inequidad en las prestaciones.
Durante todo el período en estudio ,las prestaciones de consultorio de cirugía general pre y
postoperatoria estuvieron reguladas, en lo fundamental, según el criterio individual de los médicos del
servicio en cuanto a horarios, frecuencia, admisiones, derivaciones, participación de residentes,
interconsulta, seguimiento de pacientes quirúrgicos en el corto plazo y evaluación de resultados.
La centralización de los consultorios en un único pabellón incidió en los aspectos formales,
pero no en lo sustantivos de Historia Clínica central y única, coordinación de prácticas y consultas
entre especialistas. El paciente “pertenecía” al médico tratante y subsidiariamente al servicio y al
hospital.
La ausencia de historia clínica central y única no permitía el seguimiento de pacientes, en
especial oncológicos, ni la evaluación de resultados.
No obstante a fines del período en estudio (1995–2002) las prácticas de consultorio externo
fueron cambiando en la relación médico paciente, siendo su dimensión más destacada un incipiente
reconocimiento de la condición de sujeto del paciente, que se registra entre otras, en la consideración
de la privacidad de la consulta. Estas nuevas formas de relación se fueron instalando en el imaginario
institucional, impulsadas por los cambios en la formación de los profesionales del hospital y del
servicio y también por prevención ante los eventuales problemas legales emergentes del
cuestionamiento de pacientes a las prácticas médicas. El criterio de “manejo” individual del
profesional del paciente-objeto dio una creciente importancia a la práctica de la interconsulta entre
especialistas, lo cual implicó un cambio de prácticas y actitudes que cuestionaban los supuestos
acerca del poder propios del MMH, aunque la impronta del individualismo propia del modelo liberal y
neoliberal permanecía vigente.
En consistencia con las políticas implícitas que orientaban el servicio, las actividades de
formación de profesionales médicos estaban en lo fundamental supeditadas a las iniciativas
personales de sus miembros. El nivel de Formación y Capacitación de los profesionales médicos del
servicio fue incrementándose con el ingreso de ex residentes de diversas especialidades formados en
otras instituciones. Con excepción de los aspectos formativos propios de la participación en revistas y
recorridas de sala y en los escasos ateneos, no se realizaban actividades formales de docencia en el
servicio ni invitaciones a especialistas de otros servicios. Se realizaron muy pocos ateneos, la
mayoría de ellos en el segundo período. En los debates se manifestaban las mismas pautas de
relación entre profesionales que en el resto de las actividades del servicio. Por su finalidad y formas
de funcionamiento, fueron escenarios de tensiones que expresaban los conflictos en las relaciones de
saber / poder asociadas a grupos etarios y a modelos diferentes de formación y de concepción de las
prácticas profesionales médicas en el servicio. El hospital no contaba con un lugar físico apropiado
para realizarlos hasta 1985 cuando se habilita por pocos meses una sala de ateneos, la que luego es
destinada a oficina administrativa. Posteriormente en 1993 se reacondiciona un salón debajo del
quirófano que no reunía las condiciones mínimas para este fin. El fracaso de las iniciativas destinadas
a instituir los ateneos pudo estar asociada a diversos factores tales como la ausencia de un plan
orientador de las actividades del servicio en general y específicamente las de docencia; la
composición de la planta de profesionales del servicio, la mayoría de los cuales eran adscriptos y/o
desempeñaban su actividad principal en el ámbito privado. Eventualmente, y previo a cirugías de Alta
Complejidad se realizaban reuniones del equipo de cirugía participante en la intervención.
La implementación de residencias de médicos generalistas, ginecólogos, pediatras y
anestesiólogos en el hospital, puede considerarse la actividad de formación más relevante
desarrollada desde la institución. La formación de residentes en las distintas áreas: cirugía, anestesia,
consultorio y demás se realizaban mediante el acompañamiento del instructor en estas funciones sin
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
31
mayor participación de otros médicos de los distintos servicios. Esto limitaba las experiencias de
formación a la perspectiva del instructor. Los residentes médicos generalistas rotantes en el servicio
cirugía realizaban sus actividades de formación presididas por el instructor sin la participación de los
médicos de planta.
Al igual que las actividades de los profesionales médicos, la formación profesional en
enfermería no fue resultante directa de políticas institucionales y, en lo fundamental, se debió
iniciativas personales. Las más importantes fueron la reconversión del personal empírico, la
formación de enfermeros universitarios, Licenciadas en enfermería y Magisters. Formación que se
realizaba desde la Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad de Entre Ríos. No se encontraron
datos referidos a actividades de formación de enfermería organizadas desde el Servicio de Cirugía
del Hospital.
A diferencia de la formación en enfermería, el personal empírico de quirófano, no se
reconvirtió, pero los ingresantes al servicio fueron todos instrumentadores quirúrgicos universitarios.
Con el auspicio del Hospital Urquiza se dictaron desde la FCS cursos de formación de Extensionistas
en prevención de accidentes destinados a instrumentadores quirúrgicos interesados en actividades
de extensión universitaria en accidentología para docentes de distintos niveles. Desde las Cátedras
de la FCS- UNER, profesionales del hospital y del servicio de cirugía presentaron diversos trabajos
en reuniones científicas de la disciplina de instrumentación, algunos de ellos premiados. También se
dictaron cursos de capacitación en Accidentología y Cirugía Laparoscópica,
Las actividades de Cirugía Experimental realizadas en este hospital se destacan como
iniciativa de investigación desarrollada en el servicio. En 1985 comienzan cinco cirujanos a realizar
las primeras experiencias y los primeros trabajos sobre “Cirugía Laparoscópica en Ovejas”, que
fueron presentados en el Congreso Argentino de Cirugía en 1985 y publicado en 1986 en la Revista
Argentina de Cirugía. Las prácticas quirúrgicas realizadas por estos profesionales impulsaron a un
cambio estratégico en el abordaje abdominal y una nueva propuesta quirúrgica que revolucionaría las
representaciones y prácticas sobre la cirugía videoscópica en el mundo. El autor de la idea, Dr. Aldo
Kleiman, fue invitado a presentar su innovación en diversos lugares de Europa. A su regreso, se
trasladó a Rosario del Tala y en el Hospital Urquiza cesaron estas actividades de cirugía
experimental. Hasta el traslado al nuevo hospital, nunca se realizaron cirugía laparoscópicas ya que
la institución no contaba con equipos para esta práctica.
En concordancia con la ausencia de políticas explícitas de formación en el servicio, en el
marco de las prácticas de cirugía cardiovascular, ablaciones de órganos y cirugía laparoscópica
experimental no se desarrollaron actividades de formación asociadas a las mismas en el servicio de
cirugía.
VIII. 3. Conclusiones sobre las representaciones de los miembros del equipo de salud con
relación a los cambios operados en sus prácticas profesionales y con las necesidades de los
usuarios
Las representaciones de los profesionales del servicio de cirugía sobre la organización del servicio
aportan al conocimiento de las problemáticas de la época y el marco ideológico y social de anclaje de
las mismas.
En cuanto a la organización del servicio, aparece la referencia a los problemas de liderazgo y
a los atributos del líder ligados a conceptos tales como jerarquía, autoridad, rigidez, funcionales a las
tradiciones más conservadoras de los servicios de cirugía inscriptos en una perspectiva jerárquica y
de reminiscencias castrenses que evocan los orígenes de la organización hospitalaria. De no menos
relevancia y en la misma perspectiva, resultan significativas las apreciaciones de enfermería sobre el
lugar de los “estamentos” (jefes, médicos, instructores de residentes, residentes, enfermeros,
instrumentadores y otros) y sus roles en el servicio.
Si bien a lo largo del período en estudio las relaciones entre los distintos miembros del
servicio fueron cambiando, impulsadas por la diferenciación de especialidades y por la formación
profesional de enfermería e instrumentación, estos cambios en las modalidades de desempeño de
roles, funciones, incumbencias y alcances de las prácticas no estuvo libre de tensiones, siendo
percibida por algunos profesionales médicos como amenazante y atribuida a una “falla” en los centros
de formación y a la permisividad de la dirección del servicio en sus distintas instancias.
Las representaciones de ex residentes sobre las prácticas del servicio ponen de manifiesto
tensiones entre representaciones y prácticas instituidas en el servicio de cirugía y las que estos traen
como factor instituyente al servicio. Las tensiones refieren a las cuestiones del cuidado del paciente y
la relación médico paciente en el pre y postoperatorio, enfatizando sobre la responsabilidad y la
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…32
presencia permanente del cirujano en el cuidado del paciente durante todo el período de su evolución
y hasta el momento de su alta definitiva.
Los procesos de creación de nuevos servicios que se desprenden de cirugía impulsados por
nuevos liderazgos emergentes dentro de las especialidades, da cuenta de las debilidades de las
políticas de gestión del servicio y de las limitaciones del modelo de conducción para promover el
desarrollo del mismo. También guardan relación con el contexto, en una época en que el
neoliberalismo potencia el papel de los individuos y la competencia, frente a las formas solidarias de
relación.
Si bien a lo largo de todo el período en estudio hubo cambios importantes en la composición
del servicio de cirugía en cuanto a sus integrantes, especialidades y prácticas; la organización del
servicio en relación los cargos asignados al servicio fue deteriorándose para finalizar con un solo
cargo de médico adjunto y el resto de los cirujanos actuaban como adscriptos con funciones de
médicos de guardia y residentes generalistas rotantes en el servicio de cirugía y que desarrollaban en
las salas funciones correspondientes a las de los médicos de planta. Esto da cuenta de
representaciones y prácticas sobre la organización del servicio, como así también de las políticas
institucionales hegemónicas durante el período en estudio.
Las representaciones de los enfermeros sobre el rol de enfermería durante los dos primeros
períodos dan cuenta de la multifuncionalidad del rol cuyas prácticas incluían, además de las
específicas, tareas de maestranza y asistencia a los médicos en el marco de sistema jerárquico con
reminiscencias castrenses tanto en los discursos y prácticas como así también en los uniformes y en
la denominación de los cargos. El arraigo de estas representaciones y prácticas puede rastrearse en
los orígenes de la profesión enfermería, funcional a las matrices fuertemente jerárquicas del MMH y
asimiladas en el imaginario enfermero a la imagen de familia.
Pero el rol de enfermería va a sufrir cambios importantes promediando el segundo período y
de allí en adelante. La creación de la Facultad de Ciencias de la Salud y de las carreras de
enfermería y posteriormente de licenciatura en enfermería y el posterior ingreso al servicio de los
egresados de estas carreras, como así también la profesionalización van a incidir en las
representaciones y prácticas de enfermería. Este proceso de cambios de representaciones y
prácticas no estuvo exento de tensiones entre las concepciones y prácticas instituidas en la cultura
institucional y las nuevas representaciones y prácticas derivadas de las relaciones de saber y poder
emergentes de los procesos referidos. También van a contribuir a los cambios el nuevo estatuto legal
que resulta de de la Ley Nacional de Enfermería, que establece de derecho los roles e incumbencias
profesionales de enfermería que en muchos casos estaban operando de hecho en las prácticas
profesionales. Estos cambios en las prácticas de enfermería y especialmente el desarrollo de
funciones de atención primaria van a incidir en las prácticas quirúrgicas mejorando la detección
temprana de patologías quirúrgicas y prevención de complicaciones.
Un fenómeno similar al de enfermería ocurre en instrumentación quirúrgica, cuyos
integrantes, al inicio del período, eran enfermeras empíricas asignadas al quirófano. Con la creación
de la carrera de instrumentación quirúrgica en la FCS – UNER y el progresivo ingreso
instrumentadores universitarios se producen modificaciones en las prácticas, expresando en la
organización del servicio y en las prácticas quirúrgicas, nuevas representaciones sobre las relaciones
interprofesionales en el servicio de cirugía.
También, promediando el segundo período y en adelante, van a producirse importantes
cambios en las prácticas de anestesia y en las representaciones de los miembros del equipo
quirúrgico acerca del proceso de anestesia y el lugar de los anestesiólogos dentro el equipo. Van a
converger en este proceso distintos factores entre los cuales se destaca el ingreso al servicio de
anestesiólogos ex residentes quienes van a introducir nuevas prácticas y tecnologías en el proceso
de anestesia que posibilitan un mejor control del paciente e importantes mejoras en cuanto a la
seguridad en las prácticas quirúrgicas. Posteriormente y al amparo de las políticas neoliberales
vigentes a principios de los noventa, promovido por la Asociación Argentina de Anestesiología, los
anestesiólogos logran la tercerización de los servicios de anestesia; lo cual derivará en una mejora de
sus honorarios profesionales y una posición de preeminencia en este aspecto respecto de los
ingresos de los cirujanos.
En este contexto de múltiples tensiones entre lo público y lo privado y sus manifestaciones en el
interior del equipo quirúrgico, va a crearse la Residencia de Anestesia en el Hospital Urquiza,
orientada a formar profesionales que cubrieran las necesidades de prestaciones en esta especialidad;
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
33
la que luego de un período de funcionamiento va a ser cerrada por decisión de la Secretaría de Salud
de la provincia.
Los cambios en la composición del equipo quirúrgico en cuanto a la formación de los
profesionales integrantes posibilitaron la realización de prácticas quirúrgicas de creciente
complejidad, las que a su vez demandaron mejoras en las instalaciones de quirófano y la puesta en
funcionamiento de un servicio de terapia intensiva, el que a mediados de la década del noventa
incorporó especialistas terapistas y guardia permanente. En este contexto, en el período 1985–1989
comienzan a realizarse cirugías de cáncer de estómago, colon y páncreas, con criterios oncológicos y
de trauma de mayor complejidad. La tercerización de servicios y el financiamiento obtenido desde la
Secretaría de Salud de la provincia posibilitó la realización de cirugías cardiovasculares de alta
complejidad en la que participaban profesionales del hospital y especialistas contratados al efecto.
Estas prácticas quirúrgicas de creciente complejidad, más que como resultado de políticas delineadas
y sostenidas por la institución, se desarrollaron impulsadas por los especialistas que gestionaron los
contextos apropiados para su ejecución. Estos procesos no fueron ajenos a tensiones al interior del
equipo quirúrgico y las debilidades de origen junto a la crisis del modelo neoliberal determinaron su
discontinuidad a fines del período en estudio.
En el mismo contexto, se realizaron contratos que posibilitaron la realización de tratamientos
de diálisis y la realización de las prácticas quirúrgicas requeridas para la conexión del paciente al
equipo dializador. Esto planteo la posibilidad de trasplantes para pacientes crónicos que no
respondían al tratamiento y, por iniciativa de profesionales del servicio, se iniciaron tratativas con
CUCAIER para la coordinación de esta entidad en operativos de ablación, que culminaron con la
realización de cinco operativos exitosos de ablaciones de órganos. Estas prácticas continuaron
regularmente desde entonces y en adelante.
Además de las prácticas quirúrgicas en sentido estricto, otras prácticas del servicio de cirugía
dan cuenta de las representaciones de los miembros del equipo quirúrgico acerca de sus prácticas y
los cambios operados en el servicio. El ingreso de profesionales médicos ex residentes fue
introduciendo cambios en estas prácticas y en especial en el seguimiento postoperatorio y en la
atención y relación con el paciente. También la creación de las residencias y la participación de
residentes dentro del servicio van a manifestarse en las prácticas del servicio, especialmente en las
revistas de sala en las que los instructores de residentes y los residentes pasan a asumir
responsabilidades crecientes en el seguimiento del paciente, naturalizándose de este modo los
procesos de precarización laboral que distinguieron las políticas neoliberales en salud.
Asimismo, en este contexto, se dan procesos de formación de los profesionales del servicio,
en estrecha relación con la FCS y el Programa de Formación Docente de la UNER. Entre los
procesos de formación realizados desde el hospital y para prácticas especializadas se destaca el de
cirugía cardiovascular para enfermeros que debían adquirir las competencias necesarias para asistir
a pacientes cardiovasculares operados en el servicio. También y por iniciativa de profesionales del
servicio se montó un laboratorio de cirugía experimental y se realizan allí las primeras prácticas de
cirugía laparoscópica en ovejas. Estos trabajos tuvieron una breve duración y constituyeron una
experiencia aislada, que no obstante la precariedad de recursos materiales constituyó un gran aporte
a la innovación en las prácticas de cirugía laparoscópica.
La mayor parte de estos procesos de innovación de prácticas y cambios en las
representaciones del equipo quirúrgico se fueron dando como situaciones de hecho más que como
resultado de políticas explícitas orientadas desde la dirección del servicio.
Acompañando estos procesos y como parte de ellos, se fueron impulsando distintas
modificaciones en la infraestructura del servicio y en los recursos tecnológicos disponibles, los que
dan cuenta de nuevas representaciones y prácticas en los profesionales del servicio.
La creación de un nuevo quirófano y la diferenciación de especialidades en el uso del mismo,
la incorporación de monitores para el seguimiento del paciente durante la cirugía, la creación del área
quirúrgica, la ampliación de la sala de terapia, la creación del pabellón de unión, la centralización de
consultorios y guardia dan cuenta de estos cambios en la infraestructura y de su relación con la
dinámica de las prácticas y representaciones sobre estas en el servicio.
La representación del paciente como usuario del servicio puede rastrearse en la imagen de
los destinatarios de los servicios del nuevo hospital, los que en el discurso fundacional son descriptos
como la “población menesterosa”. Desde la matriz del modelo médico hegemónico, se trata de una
intervención, de carácter técnico, sobre los cuerpos de los usuarios cuya extracción social los excluye
de toda otra alternativa. Tanto las prácticas como la infraestructura dan cuenta del lugar del paciente:
salas generales compartidas, los consultorios semiabiertos y las prácticas de preoperatorio realizadas
en forma pública en la sala general, daban cuenta de las representaciones sobre el cuidado de la
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…34
intimidad del paciente en las prácticas del servicio. Estas representaciones fueron cambiando y son
evidenciadas en los cambios de prácticas en la relación con el paciente, que se dieron a lo largo de
todo el período en estudio, promovidos por cambios en la formación de todos los miembros del
servicio quirúrgico, en los estudios de grado de enfermería e instrumentación y en la realización de
posgrados realizados por muchos profesionales del servicio que introdujeron nuevas actitudes y
prácticas en las relaciones entre profesionales del equipo quirúrgico y con el paciente.
VIII. 4. Conclusiones sobre las representaciones de los usuarios respecto de la atención
recibida en el servicio de cirugía del hospital
Las representaciones de los usuarios en cuanto a la accesibilidad del servicio en la dimensión tiempo
de espera para la prestación son consistentes con la organización y las prácticas del servicio en los
diferentes contextos que abarcan todo el período de estudio.
Durante los dos primeros períodos la accesibilidad a la consulta tuvo una valoración positiva
por parte los entrevistados. Estas valoraciones guardan correspondencia con la organización del
servicio en esos períodos, en los cuales la consulta de cirugía era diaria, otorgada desde el mismo
servicio y no existía la consulta programada. Habitualmente todos los pacientes eran atendidos en el
día.
En el tercer y cuarto período, las representaciones de los usuarios en cuanto a la
accesibilidad del servicio en la dimensión tiempo de espera para la consulta diaria es significada
negativamente por los entrevistados, lo que es consistente con la centralización de los consultorios
que obligaba a una cola común para todos los servicios. También el incremento de la demanda y las
recurrentes situaciones de conflictos gremiales al final de los años noventa y resultantes del fracaso
de las políticas neoliberales vigentes.
En cuanto a la accesibilidad de las intervenciones tanto de urgencias como programadas, en
los dos primeros períodos, los entrevistados expresaron distintas valoraciones relacionadas con el
tiempo de espera para la intervención, siendo mayoritarias las referencias a diferimientos en las
intervenciones refiriendo a distintos motivos por los cuales -según fueron informados-, ocasionaron
las demoras. En el tercer y cuarto período las referencias a las demoras para intervenciones
programadas y no programadas los entrevistados son coincidentes en atribuirlas a suspensiones de
cirugías por conflictos gremiales.
Estas representaciones de los usuarios sobre las demoras en las intervenciones tanto de
urgencia como programadas guardan relación con situaciones naturalizadas en el servicio en cuanto
al diferimiento de las prácticas quirúrgicas y vinculadas a distintos factores, tanto del orden de los
recursos humanos y materiales, como de una cultura institucional que tiene sus raíces en la posición
social población objeto de asistencia y el lugar de los lugar de los profesionales médicos en el
imaginario social.
En cuanto a las representaciones sobre la atención brindada por parte de los médicos del
servicio, en los dos primeros períodos se destaca la preferencia de los pacientes por los médicos de
mayor edad y reconocida trayectoria en la localidad. También hay reconocimiento a la atención de los
médicos jóvenes ex residentes y su presencia durante los fines de semana, como instituyentes de
nuevos patrones de relación médico-paciente diferenciadas del MMH.
No hay situaciones explicitas de quejas sobre atención y resultados de las intervenciones. Esto no
constituye necesariamente un indicador de calidad de prácticas sino que es consistente con la
posición subordinada del paciente en el MMH y específicamente en los hospitales públicos.
Los entrevistados intervenidos quirúrgicamente durante los dos primeros períodos hacen referencias
indirectas sobre el temor a la anestesia y a situaciones de riesgo en esta prestación. Estas
representaciones anclan en limitaciones objetivas en las prestaciones de anestesia en el hospital y en
esos períodos, debidas tanto a la ausencia de especialistas ex residentes como a la insuficiencia de
los recursos tecnológicos disponibles para la prestación, tales como la falta de monitoreo eléctrico y
control de gases en sangre durante el proceso quirúrgico. Expresiones como: “la operación fue un
éxito, pero falló la anestesia” formaban parte del discurso médico al informar a la familia del resultado
desfavorable de una intervención. De este modo, “la anestesia” aparecía como una entidad
responsable de la falla en el proceso, eximiendo al equipo quirúrgico y a la institución de las
responsabilidades emergentes de sus prácticas.
Universidad Nacional de Entre Ríos. ISSN 2250-4559. Eva Perón 24; 3260 FIB Concepción del Uruguay, Entre Ríos, Argentina.
http://www.revistacdyt.uner.edu.ar/suplemento/
35
Las representaciones sobre la atención recibida por parte de los médicos del servicio durante
el tercer y cuarto período presentan algunas diferencias respecto de los períodos anteriores. La más
importante es la ausencia de toda referencia a problemas de anestesia y también enfatizan sobre la
atención recibida por parte de los médicos jóvenes, los residentes generalistas y de anestesia y los
profesionales de instrumentación quirúrgica, que son valoradas positivamente.
En las representaciones sobre la atención en enfermería en los dos primeros períodos se
registran referencias a las limitaciones de la atención, contextualizadas en el marco de la
multifuncionalidad del rol, que entonces incluía también funciones de maestranza y distribución de la
comida, como así también al carácter empírico del personal enfermero.
Sí, hay manifestaciones explícitas y positivamente valoradas respecto de los cambios
operados en las prestaciones de enfermería, las que tienen como contexto la formación profesional
de enfermería y sus prácticas centradas en el cuidado del paciente; el ingreso de residentes, los
cambios en la relación entre los miembros del equipo quirúrgico como así también factores
relacionados a la disponibilidad de insumos descartables.
Con relación a las representaciones de los pacientes sobre el ambiente, no se registraron
queja. Con excepción de referencias aisladas a la ausencia de calefacción en la sala de internación,
quirófanos y consultorios o a la falta de agua caliente en algunas oportunidades en los baños, los
entrevistados, en general manifestaron conformidad con las condiciones del ambiente con excepción
de situaciones puntuales, algunas de ellas recordadas en tono jocoso. Siendo las condiciones de
confort muy limitadas, estas valoraciones podrían atribuirse a una naturalización de las deficiencias
ambientales de los hospitales públicos de esa época y asimiladas a las propias condiciones de vida
de los pacientes entrevistados.
Referencias bibliográficas
BERRONDO, A. (1941). Reseña histórica del Policlínico desde su fundación hasta el presente.
Mimeo.
JODELET, D. (1986). La representación social, fenómenos concepto y teoría (pp. 470-494). En:
Moscovici, S. Psicología Social. T. II. México: Paidós.
GIANELLO, L. (1951). Historia de Entre Ríos: 1520-1910. Paraná: Ministerio de Educación de la
Provincia de Entre Ríos.
GUTHRIE, D. (1947). Historia de la Medicina. Barcelona-Buenos Aires: Salvat Editores S. A.
KAES, R. (1960). Comportementes et Representation culturelles Chez les Ouvrires, Perpective de
Recherche er Resultats in images de la culture. París: Paul. H. Chombart de Lawe.
MACCHI, M.; Masramón, A. (1962). Entre Ríos Síntesis Histórica: 1520 – 1930. Paraná: Talleres
Gáficos Nueva Impresora.
MOSCOVICI. S. (1986). Psicología Social. T. II. Barcelona: Paidós.
STOLKINER, A.; COMES, Y; PARENTI, M; SOLITARIO, R; UNAMUNO, MP. (2003).
Descentralización y equidad en salud: Estudio sobre la utilización de servicios de salud de la
ciudad de Buenos Aires por parte de usuarios pobres del conurbano bonaerense. Centro de
Estudios
de
Estado
y
Sociedad.
Disponible
en:
http://imgbiblio.vaneduc.edu.ar/fulltext/files/TC048348.pdf
TAYLOR, SJ; Bogdan, R. (1994). Introducción a los métodos cualitativos de investigación.
Barcelona: Paidos.
URQUIZA ALMANDOZ, O. (2002). Historia de Concepción del Uruguay. T.1. Santa Fe: Ed. de Entre
Ríos.
SAÑUDO, JUAN y otro I Estudio de las prestaciones y las necesidades…36