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Activity:____________________________
Athletic/School Trip/Extra-Curricular Health Form
Student_____________________________________________
Parent_______________________Phone Number___________
 NO KNOWN HEALTH PROBLEMS
Please list any medical issues or medicines you are taking.
Allergic reaction:
Epi Pen: Yes No
Asthma:
Rescue inhaler: Yes No
Any breathing problems: If yes please explain
Seizure disorder:
Diabetes:
Insulin:
Kidney problems:
Any Medicines taken at home every day:
1.
2.
3.
4.
Heart condition:
Activity restrictions: If yes, please explain
Diastat: Yes
Glucagon: Yes
No
No
Medications taken at school or home:
High Blood pressure: Yes
No
Medicines:
Special Diet:
Other issues or medicines not listed:
Anything else we need to know to take care of your child?
Parent signature:___________________________________________
Phone number:____________________________________________
Jc/01/2014
Activity:____________________________
Date:
Formulario de Salud para Viajes y Actividades Extracurriculares
Estudiante_____________________________________________
Padres_______________________ Número de Teléfono ___________
Favor de enumerar cualquier problema médico o medicinas que esté tomando.
Reacción alérgica:
Epipen (inyección de epinefrina):
Asma:
Sí
No
Inhalador de Rescata: ____Sí ____No
Los problemas respiratorios: En caso afirmativo, favor de explicar
Trastornos convulsivos: Diastat: Sí No
Diabetes:
El glucagón: _____Sí _____No
Insulina: Sí
No
Problemas de los riñones:
Cualquiera medicamentos que se toman en casa todos los días:
1.
2.
3.
Ccondición del Corazón:
Restricciones de la actividad: En caso afirmativo, favor de explicar:
Medicamentos para tomar en la escuela o en el hogar:
Presión de arterial alta: _____Sí _____No
Medicamentos:
Dieta especial:
Otros problemas o medicinas que no están listados:
Otra información que necesitamos a saber para cuidar de su hijo:
Firma de los Padres:_________________________________________
Número de Teléfono:________________________________________
Date:
Jc/01/2014
Activity:____________________________
Jc/01/2014