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Control del ritmo vs control de la frecuencia en FA, ¿continúa siendo una controversia? Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC [email protected] Controversia: discusión de opiniones contrapuestas entre dos o más personas Diccionario de la Real Academia Española Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia No es una controversia § No son opciones contrapuestas § Estrategias complementarias, a veces simultáneas o sucesivas Control del ritmo vs control de frecuencia Ensayos Clínicos Trial Pac Punto final Resultado PIAF (2000) 252 Mejoría síntomas 60% mejoría ambos grupos (NS) STAF (2001) 200 Compuesto: Muerte, AVE, embolia, MS 6.1% eventos (NS) AFFIRM (2002) 4060 Mortalidad Frecuencia 21% vs Ritmo 24% p 0.08 RACE (2002) 522 Compuesto: Muerte CV, internaciones por IC, embolia Frecuencia 17% Ritmo 23% (NS) ü Superioridad del control del ritmo nunca fue demostrada ü Los pacientes enrolados no tenían disfunción ventricular Prevalencia de FA en ICC ENSAYO CLINICO CF (NYHA) Prevalencia FA (%) SOLVD II-III 9.6 V-Heft II-III 13.4 CHF-STAT II-III 15.3 III 18 DIAMOND-CHF II-III 25.7 GESICA II-III 28.9 IV 49.6 ATLAS CONSENSUS Atrial Fibrillation and Risk of Clinical Events in Chronic Heart Failure With and Without Left Ventricular Systolic Dysfunction (CHARM) Time to all-cause mortality Olsson, L. G. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1997-2004 The Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Trial (AF-CHF) • Hipótesis: comparando con control de la frecuencia, mantener el ritmo sinusal reducirá la mortalidad cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca N Engl J Med 2008;358:2667 AF-CHF Trial Diseño • 1376 p (10 países) • FE < 35% + FA reciente – Control del ritmo: amiodarona 82%, CVE, ablación – Control de la frecuencia: BB, digoxina • IECA, BB, warfarina (>90%) • Seguimiento 37 meses N Engl J Med 2008;358:2667 AF CHF Trial Objetivo Primario: mortalidad CV • 9.9 % mortalidad anual • 80 % muertes CV • 27 % mortalidad en grupo control del ritmo • 25 % mortalidad en grupo control de la frecuencia • p 0.59; HR 1.06 (95%CI 0.86-1.30) N Engl J Med 2008;358:2667 AF CHF Trial Ritmo Sinusal y Sobrevida 92% RS vs 12% RS JACC 2010;55:1796 AF CHF Trial • No demostró ningún beneficio potencial de mantener el RS: ni en mortalidad global o CV, ni en Stroke, ni en Calidad de Vida • Control de Frecuencia: menos hospitalizaciones, menos CVE • Eliminando crossover, igual resultado ¿PORQUE? • FA “marcador” de riesgo, no “factor” de riesgo • Estrategia para mantener RS no es la ideal (DAA) Caso 1 • 55 años, varon, médico, hipertenso leve • 8-10 días, disnea + palpitaciones leves • Ex: 140/90, estertores bibasales • ECG: FA 130 pm • Eco: Fey 30% Caso 1 (cont) • Conducta: IECA, diuréticos, heparina • ETE y CVE---- RS • Alta: RS, IECA + warfarina • Control al mes: – Ritmo sinusal – Eco: Fey 50% La Taquimiocardiopatía es subdiagnosticada, subestimada, y reversible; debe sospecharse en cualquier paciente con IC y FA no adecuadamente controlada. Mecanismos FA-ICC Burstein, B. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:802-809 FA y Taquimiocardiopatía FA e ICC Taquimiocardiopatía • FA luego de ICC • FA de comienzo incierto • Dificil tratamiento (remodelación, sustrato) • Tratamiento relativamente sencillo • Mal pronóstico • Mejor pronóstico • CONTROL DE FRECUENCIA AGRESIVO • “Pura” o “impura” • CONTROL DEL RITMO FA e IC ¿En qué pacientes intentar RS? • Sintomático a pesar de adecuado control de la frecuencia • Sospecha de taquimiocardiopatía • Falla diastólica • Primer episodio, situacional • En los demás: – Hay una droga mas efectiva y menos tóxica que la amiodarona?: NO – 80% p en control del ritmo en RS con DAA en AF CHF Trial – Rol de la ablación Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia Control del Ritmo • Predominancia de la patología eléctrica – Jóvenes – Paroxística-persistente-primer episodio – Sin o pocas comorbilidades – Sintomáticas – Bajo riesgo de embolias o mortalidad • Objetivos – Mantener RS, controlar síntomas • Drogas • Ablación (en algunos) Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia Control de la Frecuencia • Paciente con co-morbilidades – Añoso – Insuficiencia Cardíaca u otros factores de riesgo vascular – Con o sin síntomas • Objetivos: – Prevenir embolias: anticoagulación – Control de la frecuencia – Evitar hospitalizaciones – Prevenir FA quizás menos importante – Manejo farmacológico mas sencillo (BB) “Es mucho mejor prevenir, aún sin certezas, que no prevenir en absoluto.” Jules Henri Poincaré (1854-1912), matemático francés, en “The Foundations of Science” Factores de Riesgo de Fibrilación Auricular “Clásicos” “Nuevos” • Valvulopatías • Obesidad • Hipertensión • Insuficiencia Cardíaca • Edad • Infarto • Diabetes JACC 2002;40;1636 Nature 2007;448:353* “Biomarcadores” • BNP • Apnea del sueño • CRP • Disfunción diastólica • Sindrome metabólico • BAV 1er. Grado (x2) • Estatura elevada • AT II • otros “Genéticos”* Objetivos Generales de manejo del paciente con FA ① Prevención de la tromboembolia ② Alivio sintomático ③ Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular concomitante ④ Control de la frecuencia ⑤ Corrección del trastorno del ritmo Guias de Práctica Clínica para el manejo de la FA Rev Esp Cardiol Abril 8, 2011 Guias de Práctica Clínica para el manejo de la FA Rev Esp Cardiol Abril 8, 2011 Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia ¿Controversia? - No § Beneficio en mortalidad de estrategia de control del ritmo no demostrado § Una estrategia de control de la frecuencia es razonable en ciertos pacientes, especialmente añosos y asintomáticos. § Si el control de la frecuencia no alivia los síntomas, restaurar y mantener el RS puede tranformarse en un objetivo a largo plazo. § Restaurar y mantener el RS continúa siendo un objetivo terapéutico razonable para muchos pacientes con FA. Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation, January 2010 ed. 22 Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia ¿Controversia? - No • Todos los pacientes no son iguales • El objetivo del tratamiento es diferente para cada paciente • La estrategia de tratamiento debe diseñarse individualmente, considerando: – Síntomas – Edad – Enfermedad CV asociada – Tiempo de evolución de la FA – Tamaño de la aurícula – Recursos disponibles para mantener RS – Deseos del paciente