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Contenido
Editorial El acto médico
DR. JORGE MANUEL SÁNCHEZ GONZÁLEZ
Contents
Editorial Medical Act
DR. JORGE MANUEL SÁNCHEZ GONZÁLEZ
3
In Memoriam to Mtra.Graciela Arroyo de Cordero
5
Medical Act and Investigation
DR. JUAN MANUEL MALACARA
6
3
In Memoriam a la Mtra. Graciela Arroyo de Cordero
5
El acto médico y la investigación
DR. JUAN MANUEL MALACARA
6
El acto médico como acto humano moral
DR. GABRIEL CORTÉS GALLO
12
Inconformidad con los servicios médicos`
DR. JOSÉ LUIS MORAGREGA ADAME
16
La Eutanasia y el surrealismo jurídico (segunda y última parte)
LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA
24
Caso CONAMED
38
Noticias CONAMED
43
Medical Act as Etical Human Act
DR. GABRIEL CORTÉS GALLO
12
Dissent with Medical Services
DR. JOSÉ LUIS MORAGREGA ADAME
16
Jurical Surrealism and Euthanasia
LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA
24
CONAMED Case
38
CONAMED News
43
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
1
Editor
Dr. Carlos Tena Tamayo
Editor adjunto
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Consejo editorial
Dr. Gabriel Manuell Lee
Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Mtra. Celina Alvear Sevilla
Lic. Octavio Casa Madrid Mata
Dr. Renaldo Guzmán García
Dr. Salvador Casares Queralt
Lic. José Luis Ibarra Gil
Comité editorial
Ministro José Ramón Cossío Díaz,
Dr. Alejandro Cravioto Quintana,
Dra. Juliana González Valenzuela,
Dr. Humberto Hurtado Andrade,
Sr. Alberto Langoni Cirese,
Dr. Jaime Lozano Alcazar,
Dr. Osvaldo Romo Pizarro,
Dr. Carlos Sánchez Basurto,
Dr. Julio Sotelo Morales,
Dr. Ruy Pérez Tamayo,
Mgdo. Jorge Rodríguez y Rodríguez,
Dr. Norberto Treviño García Manzo,
Dr. Armando Vargas Domínguez.
Procedimiento editorial
Dr. Luis Ernesto Hernández Gamboa
Dra. Esther Mahuina Campos C.
L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa
Diseño y producción
L. D. G. Mónica Sánchez Blanco
Consejo de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico
Antrop. Raquel Bialik de Shkurouich
Dr. Fernando Cano Valle
Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez
Dra. María de la Luz García Alonso
Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán
Dra. Helvia Graciela Rodríguez Ortega
Dr. Misael Uribe Esquivel
Dr. Diego Valadés Ríos
Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo
Portada: Reproducción fotográfica de una fracción del mural: “Derechos de los Pacientes y
los Médicos”, realizado en especial para el Hospital General de Cd. Victoria, Tamaulipas “Dr.
N. Treviño Zapata”, en el año 2004 por el pintor tamaulipeco Alejandro Rosales Lugo.
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Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,
México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected]
Página web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 11, núm. 3, julio-septiembre de 2005. Distribución
gratuita. Proceso Editorial por la Dirección General de Difusión e Investigación de CONAMED. Editor responsable: Dr.
Carlos Tena Tamayo. Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280.
Tiraje: 8,000 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título
número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de
Administración. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos
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y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado
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Editorial
Editorial
El Acto Médico
Dr. Jorge Manuel Sánchez González*
En el proceso de transmutar el entorno, la Humanidad contemporánea ha logrado
escudriñar las leyes que rigen su propia existencia, transgrediendo en ocasionas
las barreras naturales de la vida y de la muerte. Es por ello que se ha visto así
enfrentada a su cardinal desafío axiológico: Equilibrar el desarrollo moral del
hombre con el progreso tecnológico que ha creado. Este hecho ha concatenado
estudiosos de las más diversas ramas del saber, a incursionar en el complicado
mundo de los valores en cuestiones de marcada trascendencia humana, como
son la manipulación genética; la investigación con seres humanos; el aborto; la
maternidad subrogada; los criterios de definición de la muerte; los trasplantes
de órganos y la eutanasia, por mencionar sólo algunos de ellos. De esta forma
se ha gestado un campo particular de reflexión multifacética, para el abordaje
de los dilemas éticos que están floreciendo en relación con la forma de nacer,
vivir, morir, y de la salud de los seres humanos.
La diversidad y embrollo que estos dilemas adquieren en la actualidad,
exige replantear las dimensiones éticas de cada una de sus acciones profesionales,
en un marco de pluralismo moral donde decidir es todo un reto que se debe
abordar con enfoque interdisciplinario, que incluya sin duda profundas reflexiones
filosóficas, médicas, religiosas, psicológicas y jurídicas, entre otras. En éste sentido,
la medicina moderna no puede dejar de reflexionar sobre el sentido que ha
adquirido el Acto Médico como un acto humano y científico. Motivados por ello,
es que para el presente número hemos incluido interesantes disertaciones sobre
el tema, que es abordado desde diferentes perspectivas por destacados médicos,
que sin duda promueven una profunda reflexión en el tema, toda vez que la
problemática que entraña hoy en día el Acto Médico parte desde los dilemas
éticos antes mencionados, hasta los más diversos puntos de contacto y
concepciones que implican a diferentes ciencias y humanidades afines, como
también aspectos contemporáneos relacionados con la economía y asignación
de recursos, la política, la educación y la sobrepoblación que inducen
modificaciones en la demanda de los servicios de salud.
Como apreciarán, en los diferentes artículos se diserta sobre las investigaciones
o reflexiones en torno al Acto Médico, donde se declara cómo el tema ha sido
abordado esencialmente desde una interpretación teórica-filosófica o como
discurso ontológico de la esencia humana, lo que nos lleva a plantear la necesidad
de ubicarle un espacio a lo subjetivo en el estudio de tan compleja temática. En
dichos manuscritos se parte de un breve análisis de los hechos históricos que
influyeron en la concepción y forma de efectuar el Acto Médico hasta nuestros
días, lo que brinda insumos para explicar las disímiles razones que condicionan
la confusión en que puede encontrarse el médico en la actualidad, y comprender
por que un mismo Acto Médico puede ser juzgado simultáneamente por
diferentes códigos: El de la propia conciencia del médico, el código deontológico
y el de la jurisdicción, pudiendo estos entrar en contradicción.
* Médico Patólogo Clínico. Director General de Difusión e Investigación.
El Dr. Juan Manuel Malacara, Médico Endocrinólogo, miembro del Sistema
Nacional de Investigadores, Ex director de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Guanajuato y profesor universitario desde varios lustros, en su
artículo plantea dos interesantes preguntas sobre la evolución del Acto Médico:
¿Todavía falta trecho por caminar?, ¿O se ha ido demasiado lejos, distorsionando
los valores esenciales?, las que va respondiendo magistralmente, con base en la
ciencia y las herramientas de la investigación, propiciando una profunda reflexión
y comprensión de las diferentes percepciones que tenemos hoy en día.
El Dr. Gabriel Cortés Gallo. Médico Pediatra, profesor universitario y Vicepresidente de la Academia Mexicana de Pediatría, se introduce al tema del Acto
Médico como un acto moral humano desde su perspectiva que proviene de una
profunda formación bioeticista. Nos hace caer en cuenta que el tema nos expone
obligadamente a una introspección sobre los fines y circunstancias que se
presentan al momento de ejercer el Acto Médico, y considerar la influencia de
los diferentes factores, no siempre concientes o tomados en cuenta en la práctica
cotidiana. Efectúa una impecable diferenciación sobre los actos lícitos vs ilícitos;
el valor ético, lo”bueno” y lo “malo”; y las valoraciones morales, ayudando a su
comprensión, acotando el relativismo a partir de la identificación de la naturaleza
del acto. Al cuestionar el emotivismo, intuicionismo y el absolutismo, los confronta
con la ética normativa y sus posturas: Utilitarismo o consecuencialísmo, para
ayudar al lector a comprender el Acto Médico moral y diferenciarlo de aquellos
que no son apropiados, con base al análisis del objeto elegido, de su intención
y de las consecuencias de los que se realiza.
Por otra parte, el Acto Médico no se exime, aún cuando está dirigido a
beneficiar a los pacientes, de propiciar una inconformidad y generar una ruptura
en la relación del médico con su paciente. En este tema, el Dr. José Luis Moragrega,
Médico Cardiólogo, Ex Comisionado Estatal de Arbitraje Médico, Ex Presidente
de los Médicos del Estado de Guanajuato y profesor universitario, en su excelente
manuscrito: “Inconformidad con los Servicios médicos”, realiza una profunda
revisión pragmática de los hechos a través del tiempo, que han afectado la
relación médico-paciente, y de los factores que han contribuido al deterioro de
la relación del binomio aludido, y que hoy en día generan cotidianamente
demandas contra los médicos.
Encontrará también la segunda y última parte del Artículo “Eutanasia” del Lic.
Octavio Casa Madrid, que sin duda será del interés de nuestros lectores ya que
es un tema en boga que requiere de profundo análisis y comprensión. Donde el
autor expone al “rojo blanco”, el surrealismo jurídico, desde su perspectiva como
experto en el tema, para proporcionar al lector los elementos para dicho análisis
e inducción a la reflexión sobre el tema de la eutanasia.
Deseamos también compartirles nuestro entusiasmo por la publicación reciente
del modelo de arbitraje médico en la revista British Medical Journal, una de las
revistas más importantes en medicina, de mayor difusión y con estrictos criterios
de selección de artículos. Este hecho permitirá que el modelo mexicano de
arbitraje médico, del que se han interesado replicar en América, sea dado a
conocer en otros continentes. Encontrará al final un breve resumen y el URL de
acceso para obtenerlo in extenso desde la dominio de la Revista BMJ.
4
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
†
IN MEMORIAM
MAESTRA GRACIELA ARROYO DE CORDERO
(1934-2005)
“Tu misión de vida se cumple de muchas
formas: en la academia buscando la
verdad; en la vida pública buscando lo
mejor para la enfermería mexicana; en la
vida personal honrando el legado de tus
padres y entregándolo como herencia viva
para tu esposo y tus hijos”
La enfermería nacional lamenta profundamente la irreparable
pérdida de la maestra, amiga y líder de la enfermería mexicana y
coordinadora de la Comisión Interinstitucional de Enfermería.
Tratar de resumir su vida académica en breves líneas sería labor
imposible. Ya que su vida profesional, humanística y científica fue
fecunda. Realizó estudios de enfermería de nivel técnico, postécnico
y licenciatura. Concluyó estudios de Maestría en Enseñanza
Superior. Inicia su ejercicio profesional como enfermera clínica y
sanitarista, desarrollándose en la carrera magisterial, en la que
asumió los cargos de: profesora, coordinadora de área, secretaria
académica y como Directora de la Escuela Nacional de Enfermería
y Obstetricia, fue la primera enfermera que formó parte del Consejo
Universitario. En éste último cargo consolidó el ingreso a la
Licenciatura en años posteriores al primero, impulsó modelos
innovadores de servicios de enfermería en atención comunitaria,
en beneficio del ejercicio autónomo de la profesión, fundando el
Centro de Atención Comunitaria de Atención Primaria y en Centro
de Investigación Materno Infantil. Gestionó programas de
intercambio académico a nivel internacional y sentó las bases para
la formación de postgrado en la ENEO.
A estas contribuciones debe agregarse la memorable actividad
docente de nuestra ilustre Maestra cuantas directoras, jefes,
enfermeras, alumnos..... recordamos con gratitud y afecto sus clases
y provechosas enseñanzas. Participó en la elaboración del Programa
de Reforma del Sector Salud. Fue asesora del Subsecretario de
Coordinación Sectorial, coordinó la Comisión Interinstitucional de
Enfermería y el Plan Integral de Desarrollo para la Formación y el
Ejercicio de la Enfermería en México. Gestionó, implementó y dirigió
los Programas de Estímulos a la Productividad y Eficiencia a favor
del Personal de Enfermería, de aplicación nacional y el desarrollo
gerencial para Directivos de Enfermería de carácter internacional.
Por lo que atañe a algunas de sus principales contribuciones
debe recordarse los documentos de carácter normativo, como:
Plan Rector de Enfermería, Bioética en Enfermería, Evaluación de
la Calidad de los Servicios de Enfermería 3 Indicadores, Guía Técnica
para la Dotación de Recursos Humanos en Enfermería,
Modernización de la Estructura de Enfermería en las Unidades
Hospitalarias, Lineamientos para la Mejora Continua de los Servicios
de Enfermería.
Debe destacarse su invaluable lucha por alcanzar la retabulación
y obtener un código dentro del organigrama de la Secretaria de
Salud para las Licenciadas en Enfermería y las Enfermeras con nivel
de postgrado.
Se reconoce su liderazgo como fundadora de varias asociaciones, autora de numerosos artículos y consejera editorial de cuatro
revistas nacionales. Miembro Distinguido del Comité Técnico de
Enfermería de la Dirección General de Profesiones.
Mujer ejemplar, sencilla, culta, inteligente, profesionista,
visionaria, sin ninguna presunción, su labor deja una huella
imborrable en la enfermería mexicana.
Su testimonio de vida la hicieron acreedora a importantes
reconocimientos entre ellos:
•
•
•
Premio Nacional de Enfermería “Isabel Cendala y Gómez”
Premio por su Trayectoria, otorgada por la Secretaría de
Salud en su 60 Aniversario.
Premio Sor Ma. Guadalupe Alacoque Cerisola. Sociedad
Mexicana de Cardiología.
Su ejemplo de vida como persona, maestra como fuente
inagotable de generación de conocimiento, como humanista y
amiga dejarán siempre una huella imborrable.
Expresamos nuestro profundo sentir y le reiteramos para los
suyos nuestro respeto, cariño y admiración por nuestra querida
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
“Maestra Graciela Arroyo de Cordero”
No es tu muerte,
es tu vida la que hace tan dolorosa tu ausencia.
Tu memoria privilegiada, tus conocimientos,
tu don de gente, tu gran corazón, tu sentido tan agudo del
humor, tu lealtad y el amor con que nos arropaste, son
algunos de los muchos adornos de tu alma.
... te extrañamos tanto
Lic. Enf. Sor María Suárez Vázquez
Directora de Enfermería
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
5
El acto
Médico y la
investigación
Medical
Act and
Research
Dr. Juan Manuel Malacara*
Resumen
El acto médico es eminentemente intelectual, que
requiere la aplicación del rigor científico de la misma forma
que la investigación. Para lograr el éxito debe basarse en
datos cuya calidad sea conocida. Además el procedimiento
de diagnóstico y la toma de decisiones en la medicina deben
realizarse con método para evitar el error hasta donde sea
posible. Debe tenerse en cuenta la importancia de la
azarización y el cegamiento en la búsqueda de nuevos
conocimientos y para seleccionar los estudios que ofrezcan
lineamientos para la práctica clínica. Los aportes que han
dado la investigación y el desarrollo técnico a la medicina
moderna ha proporcionado recursos muy poderosos al acto
médico. Pero, debe cuidarse que la tecnología no desvirtúe
la naturaleza intrínseca de la medicina, que busca el alivio
del sufrimiento humano.
Palabras clave: Investigación, acto médico, azarización,
probabilidad.
Summary
The medical act is eminently intellectual and requires the
application of scientific rigor in the same manner as research
does. To achieve success it should be based on data whose
quality is known. Also the procedure of diagnosis and decision making in medicine should be carried out methodically to avoid mistakes as possible. The importance of random
and blind studies should be kept in mind in the search of
new knowledge and in the selection of rules for clinical practice. The contributions that research and technological development have given to modern medicine have provided
very powerful resources to the medical act. Yet care should
be taken so that technology does not taint the intrinsic
nature of medicine which strives to relieve human
suffering.
Keywords: Investigation, medical act, random, probablility.
Aspectos Generales
La práctica médica y la investigación tienen puntos
comunes, aunque no siempre se saca provecho de ello en
la práctica. La investigación genera el conocimiento general
de la medicina, y el diagnóstico consiste en la generación
de conocimientos particulares, o sea el estado clínico del
paciente. Por lo tanto, ambos procesos son complementarios. Sin embargo, por razones históricas todavía se
observan algunas incongruencias en la esencia científica
de la medicina. La medicina nació como un arte, ahora se
empieza a consolidar su contenido científico, pero no debe
dejar de ser también arte.
* Médico Endocrinólogo.
Sistema Nacional de Investigadores.
Academia Nacional de Medicina.
Instituto de Investigaciones Médicas.
Universidad de Guanajuato.
6
Orígenes de la Medicina Científica
Durante siglos, la medicina siguió las enseñanzas de
Hipócrates y Galeno adoptando sus propios métodos,
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
Malacara, J.
apartados de las demás ciencias. La base de los conocimiento
médicos ha sido el ejercicio de la clínica, literalmente el
aprendizaje al lado de la cama del enfermo, complementados con las evidencias encontradas en el anfiteatro.
Hasta hace poco más de un siglo el microscopio no era un
instrumento médico, aunque existía desde los dos siglos
previos, a finales del siglo XIX “la era de las máquinas” empezó
a influir en la Institución Médica. William Osler predijo “el
futuro pertenece a la ciencia”. Hasta entonces empezaron a
tener impacto las enseñanzas de Bernard y Pasteur, quienes
varios decenios antes habían demostrado que el método
experimental es un recurso de inmenso valor para abordar
los problemas médicos.
Después de 1880, el liderazgo para establecer los
laboratorios de microanatomía, fisiología y química orgánica
como centros de avanzada del conocimiento médico se
trasladó de Francia a Alemania, donde se fundó el primer
Instituto de investigación dirigido por Robert Koch. El ejemplo
fue seguido en el Reino Unido, con un Instituto dirigido por
Lister. La transformación mundial de la medicina fue
impulsada por el cambio radical del concepto de enseñanza
de la medicina que resultó del reporte de Abraham Flexner
en los Estados Unidos a principios del siglo XX. Flexner
enfatizó que la base de la medicina y su enseñanza debe
ser la ciencia. El profesor de medicina debe ser mas un
científico que un médico práctico. El hospital de enseñanza
debe ser un líder en la investigación. Este reporte cambió la
estructura de las escuelas de medicina de los Estados Unidos,
y el ejemplo se difundió a diversos países del mundo. El
gobierno Norteamericano instaló los National Institutes of
Health, y en el Reino Unido se fundó el Medical Research
Council, ambas instituciones han tenido un enorme impacto
en el conocimiento médico. La investigación médica recibió
además el impulso del financiamiento privado, con los
grandes magnates que en cierta forma han lavado sus
enormes fortunas creando grandes centros de investigación
médica como el caso del magnate petrolero John Rockefeller,
y mas recientemente Howard Hughes.
Así surgió la corriente actual que ha transformado
profundamente la práctica de la medicina. Sin embargo,
comparando la medicina tradicional, como un arte
practicado con alta calidad humana, o la medicina científica
altamente tecnificada, se plantea la pregunta: ¿Todavía falta
trecho por caminar, o se ha ido demasiado lejos,
distorsionando los valores esenciales del acto médico? Creo
que hay elementos para contestar que ambas preguntas
tendrían una respuesta al menos parcialmente positivas.
Antes de buscar tales respuestas es conveniente comparar
el acto médico con la investigación.
Comparando la investigación y la Práctica Médica
El médico con experiencia clínica, si eventualmente se
inicia en el campo de la investigación suele sorprenderse
por algunos contrastes que no entiende cabalmente al
principio. En la investigación se presta demasiada atención
a la “calidad” de los datos, las características de la toma de
decisiones o sea la inferencia tienen matices “puntillosos”. El
significado de la probabilidad es muy puntal en la
investigación. Además el investigador tiene un respeto
excesivo por procedimientos extraños como la azarización
y para colmo ¡el cegamiento¡.
La Calidad de los datos
Tanto el clínico como el investigador deben basar sus
conocimientos en evidencias, y estas se presentan como
datos, sean números resultantes de mediciones, o entes
discretos como los signos y síntomas. En la investigación
científica el rigor en la obtención de los datos es una de las
primeras lecciones que debe aprenderse. El control de
calidad de los datos numéricos debe incluir exactitud,
precisión, especificidad y reproducibilidad. Si se adoptara
este criterio en la práctica clínica, el médico exigiría a su
laboratorio le proporcione los parámetros de control de
calidad, para utilizarlos apropiadamente. Por ejemplo: al
decir que la determinación de las transaminasas tienen un
coeficiente de variación interensayo de 8%, se evitarían
expresiones comunes, pero sin sentido como: “...las cifras
eran de 220, ahora son de 210, lo que indica que mejoró
un poco”.
El control de los datos cualitativos como los síntomas,
sean físicos o emocionales es más problemático, pero aún
mas necesario, e involucra dos criterios generales: la
confiabilidad y la validez.
La confiabilidad se refiere a la estimación de los errores
de medición, sean sistemáticos o aleatorios, y se basa en
dos criterios: la estabilidad que se refiere al grado en que se
puede repetir una misma respuesta en ocasiones diferentes
(se valora con la prueba – reprueba, es decir repitiendo el
cuestionario en tiempos diferentes a las mismas personas) y
la homogeneidad, que es la relación que tiene la respuesta
a una pregunta a las obtenidas con preguntas similares (se
valora con la alfa de Cronbach).
Por su parte la validez informa en que medida estamos
midiendo lo que queremos medir. Por ejemplo en que
medida una escala de depresión, representa lo que en clínica
se define como depresión. La validez se estima con tres
criterios: la validez de construcción, la predictiva y la de
contenido. La validez de construcción se refiere a la
congruencia de los elementos que se usan para explorar el
fenómeno, por ejemplo cada uno de los ítems de la escala
de depresión. La validez predictiva se refiere a la relación de
una prueba con un criterio externo estricto. Por ejemplo la
relación que tendría una escala de riesgo cardiovascular con
la ocurrencia real de los eventos cardiovasculares. La validez
de contenido se refiere a la congruencia que tienen cada
uno de los ítems de una prueba con los ‘dominios’ o
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
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elementos del fenómeno. La validez de contenido se
establece cotejando los contenido del instrumento con los
criterios de dos o más expertos en el campo.
En el acto médico de rutina queda mucho camino para
mejorar el control de calidad de los datos, que muchas veces
es insatisfactorio o hasta errático. Ello se debe tanto a técnica
deficiente del médico como a descuido. Para ejemplos tan
elementales como la medición de la estatura o la presión
arterial pueden encontrarse en los expedientes clínicos
deficiencias importantes en la calidad de los datos. En cuanto
a la presión arterial se observa una desproporcionada
frecuencia de cifras de 120/80, que no puede ocurrir en
términos de probabilidad. Nosotros encontramos hace unos
años en un servicio de neonatología una frecuencia excesiva
de las cifras de estatura múltiplos de 5 en los neonatos, es
decir 45, 50 y 55 cms.
Sería interesante, aplicar los criterios de confiabilidad y
validez antes mencionados no sólo a los síntomas
emocionales, sino a los síntomas físicos como mareos,
astenia, dolor precordial etc. Esto es de una importancia
capital, pues es sabido que las diferencias de lenguaje y
cultura, referentes a síntomas cuya descripción tiene un
contexto cultural variado puede ser una causa de
diagnósticos equivocados, especialmente en poblaciones
multiétnicas como nuestro país.
Puede entenderse lo complicado de establecer un estricto
control de la calidad de los datos en un servicio clínico
saturado y en la atención de problemas de salud sencillos.
Pero sería de gran beneficio en la atención de problemas
clínicos complejos o con evolución inesperada.
Toma de decisiones
Tanto el proceso inductivo de la investigación como el
diagnóstico en el acto médico son proceso inferenciales que
sustentan la toma de decisiones. Es la culminación de la
tarea científica de la que derivan las acciones observables,
como el tratamiento y el beneficio del enfermo, en el caso
del acto médico, o bien las conclusiones y su difusión a la
comunidad médica de los resultados de la investigación. En
ambos casos se llega a un nuevo conocimiento fundamentado en los datos disponibles. Pero, en el sentido
epistemológico estricto ambos procesos son diferentes. En
la investigación se utiliza el proceso inductivo, es decir
con base en datos o elementos particulares se busca una
ley o conocimiento general. En cambio en el diagnóstico
del acto médico se utiliza un proceso deductivo, es decir
con base en un conocimiento general (leyes de la
fisiopatología), se busca un conocimiento particular, que es
el estado clínico del paciente.
A pesar de la dirección inversa de estos procesos,
ambos son similares, son un proceso mental que conduce a
una explicación para uno o varios fenómenos de la natu-
8
raleza. Plantear explicaciones es siempre una labor de riesgo
en el cual el error parece inevitable. Ello obliga a hacer
esfuerzos para minimizar su frecuencia, ya que las consecuencias son serias. El error en el acto médico pone en riesgo
la salud del paciente, pero, el error en la investigación puede
conducir a una práctica médica equivocada generalizada,
poniendo en riesgo a muchos pacientes, además puede
inducir a otros científicos por caminos equivocados.
Por razones históricas, en la investigación se aplican
medidas más estrictas para aceptar un nuevo conocimiento.
En el ámbito de la ciencia es preferible perderse un
conocimiento correcto a aceptar uno incorrecto. Esto, desde
el punto de vista técnico se refleja por los valores estadístico
de α y de β. Se exige un valor más estricto para el primero
(de 0.05), que para el segundo (de 0.2).
En cambio en la práctica médica, es usualmente inaceptable la incertidumbre. Pero tampoco es aceptable el error.
En la medicina académica se aconseja abordar este problema
planteando soluciones escalonadas. Un ejemplo de esto se
ilustra en la sección de la revista médica New England
Journal of Medicine, llamada Clinical problem solving:
Inicialmente se plantean posibilidades diagnósticas muy
amplias. Al progresar el conocimiento de la evolución clínica
se va circunscribiendo el perfil diagnóstico en límites más
estrechos. En un caso publicado recientemente se relató:
“... en la mujer embarazada, las causas de enfermedad
cardiovascular incluyen: la crisis hipertensiva, el síndrome
coronario agudo, la pericarditis, la miocarditis y la disección
aórica...” En la etapa siguiente del análisis afirma el autor:
“...mi diagnóstico diferencial sigue siendo amplio e incluye
el tromboembolismo pulmonar, un síndrome coronario
agudo, la disección aórtica y la pericarditis...” Más adelante
continúa: “... aunque este ecocardiograma no puede
descartar totalmente una disección aórtica aguda, debería
detectar un daño en la íntima de la aorta proximal...” En
una etapa avanzada se alcanzan consideraciones de
tratamiento “...La heparina intravenosa tiene un valor
limitado en esta condición e incluso puede ser dañina,
porque no se ha descartado totalmente la disección aórtica
aguda, con daño en la coronaria derecha”
El evitar comprometerse con un diagnóstico definitivo,
cuando no se tiene, lo que es muy frecuente, es muy útil en
la práctica clínica. Por una parte permite un mejor manejo,
estamos realizando una medicina científica, prestando una
atención jerárquica (según su severidad y rapidez de
evolución) a las posibilidades diagnósticas mas sostenibles.
Por otra parte no se compromete la propia credibilidad con
los pacientes y sus familiares. Es muy raro que ellos
se incomoden cuando les decimos. “aún no tengo el
diagnóstico, pero estoy considerando seriamente las
posibilidades A, B y C, aunque ya hemos adelantado bastante
porque los diagnósticos X e Y ya no son posibilidades
importantes”
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Malacara, J.
El Significado de la Probabilidad
En la investigación el significado de la probabilidad es
usualmente bastante directo. “Bajo las condiciones experimentales, las probabilidades del evento adverso son menores
de 0.01”. Esto quiere decir que ya hemos estudiado el
problema y el evento ocurrió precisamente en la centésima
parte de los casos estudiados. Aunque el significado es simple
habitualmente su extrapolación es limitada como lo indica
el enunciado: “bajo las condiciones experimentales”. Esto le
da al investigador un margen de seguridad para discrepancias que aparecieran posteriormente.
En cambio, en la práctica médica el empleo de cifras de
probabilidad puede prestarse a malas interpretaciones. Sobre
ello podemos distinguir tres situaciones en las que el manejo
de la probabilidad puede ser motivo de confusión.
La primera es cuando el médico usa cifras de una manera
totalmente figurativa. Por ejemplo cuando el médico dice
al paciente: “Con este tratamiento las probabilidades de
curación son del 100%”. Bajo un criterio científico esto es
difícilmente aceptable. Sin embargo, habitualmente el
médico que así se expresa no tiene una intención cuantitativa, pero el paciente puede interpretarlas en sentido
estricto.
Otra situación es cuando el médico utiliza cifras obtenidas
de manera científica, pero bajo condiciones distintas,
usualmente obtenidas de otro sitio. Puede hacer la siguiente
afirmación “Esta operación se complica sólo en el 2% de los
casos”. Pero no se aclara que las cifras fueron obtenidas de
la literatura, del reporte de un trabajo realizado en un centro
de alta especialización y tecnificación, y con pacientes
seleccionados. Las cifras reales para el servicio clínico propio
simplemente no las conocemos, pero en la mayoría de las
ocasiones son menos optimistas.
En una tercera circunstancia, podríamos utilizar cifras
propias, pero no siempre bien aplicadas, cuando afirmamos
“Con este tratamiento, las probabilidades de recidiva de la
leucemia a dos años son de sólo 10 %”. Aunque hubieran
sido obtenidas las cifras en el propio servicio clínico, debe
saber el paciente si el riesgo sería mayor o menor según su
edad, sus condiciones generales y el estado de avance de
la enfermedad, sea para preocuparlo menos o bien evitarle
expectativas poco reales.
Otro tema importante en relación a la probabilidad, es
que según algunos estudios la comprensión y el manejo de
la probabilidad Bayesiana es una deficiencia importante de
los médicos en la clínica, aun en centros de enseñanza
altamente reconocidos. Explicado de una manera muy
breve, este concepto permite calcular correctamente las
probabilidades de estar enfermo cuando resulta positiva una
prueba diagnóstica en un tamizaje. La respuesta no es
simplemente el valor de la especificidad, la cifra debe
corregirse según la fórmula correspondiente, tomando en
cuenta la frecuencia de la enfermedad. Adicionalmente, el
Teorema de Bayes permite correcciones para costo y
beneficio.
La Azarización
La importancia de la azarización, o sea la elección de los
sujetos de estudio y su asignación a los diversos tratamientos
por azar estricto fue propuesta a principio del siglo XX por
R. A. Fisher. Sin embargo, sólo fue aceptada ampliamente
en la investigación médica hasta la segunda mitad de dicho
siglo. Es particularmente importante para el médico en la
clínica entender la importancia de la asignación al azar, para
aceptar la validez de los resultados de un estudio clínico.
La decisión de iniciar o no un tratamiento depende tanto
del paciente, que busca o no atención, como del médico,
que tiene criterios establecidos, según su apreciación de la
condición clínica del paciente. Es importante convencerse
de que ambos elementos contienen factores que afectan la
evolución de la enfermedad independientemente del
tratamiento. Esta bien reconocido que quienes acuden en
búsqueda de atención médica tienen factores que favorecen
una mejor evolución de la mayoría de las enfermedades.
Estas personas son más cuidadosas, educadas, con mejor
nivel socioeconómico y por tanto con mejor conciencia de
la salud.
Por otra parte la decisión del médico de asignar un
tratamiento también desbalancea los factores pronóstico,
es decir los factores asociados con una evolución clínica más
o menos favorable. Por ejemplo cuando el clínico considera
que la condición del paciente es más severa, indica un
tratamiento que considera más potente, sea un antibiótico
o un hipoglucemiante. Por tanto un tratamiento considerado
‘potente’ tiene desventaja en la comparación no azarizada
respecto al convencional. Otro factor a considerar es que
cuando el médico estima que el paciente no cuida lo
suficiente de su salud, tiende a indicar tratamientos radicales,
por ejemplo quirúrgicos, sin intentar previamente tratamientos conservadores. Esto también afecta los resultados
de la comparación.
Hay ejemplos importantes de estudios azarizados
recientes, usualmente de gran magnitud, que buscaron
corroborar los resultados de estudios en sección transversal
no aleatorizados. Por ejemplo en el decenio de los noventas,
se terminó el estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), en el que se azarizaron pacientes con diabetes
tipo 1 a tratamiento con insulina convencional (1 o dos dosis
al día), o bien con insulina en forma intensiva (con bomba
de infusión o con 3 o mas dosis). El resultado fue que en
efecto el tratamiento intensivo retrasa la aparición de las
complicaciones de la diabetes. Esto ya se sospechaba pero
el estudio azarizado le dio certeza al conocimiento.
En cambio el estudio WHI (Women’s Health Initiative)
diseñado de manera prospectiva y azarizada para corroborar
la protección cardiovascular del tratamiento de reemplazo
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
9
hormonal en las mujeres menopáusicas ofreció resultados
diferentes. Las dos ramas del estudio, con estrógeno mas
progestágenos y con estrógenos solos fueron suspendidos
en 2002 y 2004 al no confirmarse la supuesta cardioprotección que indicaban los estudios no azarizados.
Por esta razón, cuando el médico analiza su experiencia
clínica y compara diversos tratamientos, puede obtenerse
alguna información útil, pero con ella no tiene elementos
suficientes para establecer un criterio clínico. Para esto debe
efectuar una asignación aleatoria de los tratamientos.
El Cegamiento
El médico habitualmente cultiva altos valores éticos y se
considera tiene mayor solidez moral que otros profesionistas.
Sin discutir este punto, debemos sin embargo, aceptar que
todo ser humano puede engañarse, o al menos recopilar
datos incorrectamente. Este hecho es poco aceptado en la
comunidad médica, pero debe establecerse que la necesidad
del cegamiento en el método científico nada tiene que ver
con las posibilidades de falsificación.
Las razones de este error o equivocación son complejas,
pero se han propuesto varias explicaciones para ello. La
primera es que la percepción funciona a partir de expectativas. Por ello los umbrales de percepción de lo inesperado
son mas altos. Se supone que mediante este proceso se
facilita la velocidad de percepción. Otra explicación que se
ha planteado para la percepción equívoca es que aquellos
datos que conduzcan a amenazar nuestra estabilidad
emocional, también tienen un umbral mayor, para una mejor
homeostasis emocional.
De acuerdo con esta explicación sobre el error perceptivo
de todo ser humano, el médico puede recopilar de una
manera distorsionada los datos clínicos, bajo la influencia
de diversas circunstancias de las cuales habitualmente no
se percata. Por ejemplo, tendría menos sensibilidad para
los datos clínicos que modificarían una impresión
previamente formada. Quizá por resistencia a rectificar un
diagnóstico ya expresado, lo cual supone deteriora su
credibilidad. También es posible que una relación interpersonal de larga duración y afectuosa con el paciente, le
dificulte percibir datos que conduzcan a un pronóstico
sombrío.
La necesidad del cegamiento fue reconocida en el campo
de la investigación médica desde medio transcurso del siglo
XX. Es importante proponer se implante el cegamiento en
algunas etapas del acto médico, para re-evaluar algunos
datos clínicos clave o incongruentes en pacientes que
ofrecen un problema diagnóstico. Para ello se pediría a uno
o varios expertos sin información clínica (cegado) recopilaran
específicamente un síntoma o dato de exploración física.
Es interesante que los especialistas que interpretan
estudios clínicos de imagen, exigen conocer los datos
clínicos. ¿Podría por el contrario exigirse que ellos hicieran
10
las interpretaciones de manera cegada? En los casos
problema o incongruentes sería útil contrastar las opiniones
de tres o mas expertos de manera cegada.
¿El Contenido Científico ha distorsionado el Acto
Médico?
Los usuarios de la medicina y los propios médicos han
expresado la preocupación de que el acto médico se ha
mecanizado en exceso, abandonando los valores de la
medicina tradicional. Esta percepción es real y ha sido
señalada en muchos trabajos. Sin embargo, el problema no
es de la ciencia en sí misma, sino del manejo inconveniente
que se ha dado a la tecnología. Hay algunos ejemplos que
ilustran esta preocupación.
El uso de procedimientos de diagnóstico altamente
tecnificados ha desplazado al estudio clínico. Es posible
que la apatía, la desconfianza, o la falta de tiempo conduzcan
al médico a sustituir un examen clínico cuidadoso, por un
procedimiento tecnificado y oneroso. Tal sería el caso del
uso de una resonancia magnética para una cefalea común
o una tomografía computada para molestias abdominales
sin datos clínicos de alarma. La enseñanza de la medicina y
los comités de control de calidad de los servicios médicos
deben participar intensamente para evitar este problema.
Los avances de la ciencia han vuelto la medicina
muy cara. Este es un problema complejo en el que
interviene de manera decisiva el médico. Los procedimientos
diagnósticos avanzados, mencionados en el párrafo anterior
son un punto importante que debe considerar el médico.
Pero otro similar es el de los medicamentos. Hay medicamentos nuevos con efectos verdaderamente notables e
insustituibles para el tratamiento de algunas condiciones
clínicas, pero son pocos. La mayoría de los medicamentos
nuevos agrega poco o bien son sustituibles en diversas
condiciones por tratamientos ya consolidados y con menor
costo. Un balance juicioso de las opciones clínicas y las
condiciones del paciente permitirán hacer una elección
apropiada.
La otra cara del problema, sobre la que se hace poco
énfasis, es que lo que parece caro, no lo es tanto. Por ejemplo
ante la sospecha de una lesión intracraneana, los procedimientos de imagen modernos son más baratos, tanto en
términos económicos, de utilidad diagnóstica y de
sufrimiento humano, que la angiografía y la neumoencefalografía que eran las opciones en el pasado. Un tratamiento
moderno a primera vista caro, pero bien indicado puede
evitar los gastos todavía mayores de una evolución larga,
evitar las complicaciones o incluso la muerte que resultaba
con los recursos anteriores.
La tecnificación ha deshumanizado la medicina. No
hay duda de que el avance de la ciencia en los aspectos
biológicos de la medicina no se ha acompañado de un
avance paralelo en los problemas de la esfera emocional.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
Malacara, J.
En este ámbito se requieren con urgencia mas conocimientos
y procedimientos para la atención y apoyo del paciente. Sin
embargo no es fácil saber si la práctica médica pretecnificada, considerada de manera global, era realmente
muy apegada a los valores humanos y con calidez
interpersonal. Estamos seguros que había entonces y todavía
hay ahora médicos con notables cualidades éticas y con
profunda capacidad de compasión por el sufrimiento
humano. Lo que no es fácil saber es si la proporción de
estas notables personas ha disminuido, y en su caso si ello
se puede atribuir a los avances científicos. Es posible que el
médico puede sentirse desplazado por la tecnología de su
“papel central” en la atención del paciente y con ello
responda con actitudes negativas. La formación del médico
debe enfatizar que su papel en los servicios de salud no es
unipersonal sino de colaborador en un equipo multidisciplinario.
En cualquier caso urge mayor desarrollo de la investigación del efecto del acto médico en las emociones y la
conducta del paciente. Igualmente deben mejorarse los
programas para capacitar a los médicos para el mejor manejo
de sus propias emociones. De esta manera estarán más
capacitados para ofrecer el apoyo que requiere la atención
del sufrimiento humano.
Debe considerarse que los problemas de aparente
deshumanización de la medicina han progresado en forma
paralela a otros procesos que podrían estar también
asociados con el fenómeno, como la despersonificación en
los servicios médicos, la sobresaturación de los servicios de
seguridad social, la mayor exigencia de los usuarios de
servicios de salud, que son menos pasivos a las indicaciones
del médico, el auge de los seguros médicos, y el incremento
de las demandas a los médicos.
También debe considerarse el problema de la ética de
la tecnificación en la medicina. El advenimiento de
procedimientos complejos y costoso como los trasplantes
de órganos se ha considerado una fuente de injusticia social,
ya que hace mas profundo el abismo de los que tienen
respecto a los que no tienen. Se ha planteado el problema
del valor moral del gasto en trasplantes de corazón o en
reproducción asistida, cuando hay muchas personas
afectadas por enfermedades previsibles, y cuando hay tantos
pacientes con enfermedades crónicas sin acceso a un tratamiento adecuado.
En respuesta a esta postura se hace la observación de
que se gastan más recursos en la exploración espacial y
sobre todo en gastos bélicos, sin que pueda hacer la sociedad nada efectivo para orientar dichos gastos al alivio de
la desnutrición y el sufrimiento humano. Esto no resuelve el
problema pero permite entender mejor los males que
aquejan a las estructuras sociales, de los que no escapa la
medicina.
Conclusiones
La investigación médica ha tenido un impacto profundo
en el acto médico, pero todavía hay aspectos de la
metodología científica que deben ser aplicados en la
medicina clínica. La profunda transformación de la práctica
médica también puede atribuirse a cambios importantes en
los aspectos sociales de la atención médica. Los productos
de la investigación han traído grandes beneficios, pero
nuevos problemas y nuevas perspectivas para la práctica
médica. Para mejor beneficio de los pacientes es necesario
mayor acercamiento de los médicos a la disciplina científica,
y mayor interés de los investigadores por los problemas de
salud más frecuentes, y por interaccionar con el médico de
los servicios de salud.
Referencias Bibliográficas
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Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
11
El acto médico como
acto humano moral
Medical Act as Etical Human Act
Dr. Gabriel Cortés Gallo*
Resumen
El acto específicamente humano es aquél que el hombre efectúa de manera consciente y libre; no existen en verdad
actos humanos sin conocimiento del objeto del acto, porque ser hombre significa regirse por el entendimiento. La moralidad
es la calidad de los actos humanos en cuya virtud los designamos como buenos o malos, acertados o erróneos. Para que
un acto sea moralmente bueno, es preciso que sea bueno el objeto, el fin y las circunstancias; si es mala alguna de estas
tres cosas, el acto es malo. El acto médico, en el cual se concreta la relación médico - paciente, es una forma especial de
relación entre personas; por lo general una de ellas, el enfermo, acude motivada por una alteración en su salud a otra, el
médico, quien está en capacidad de orientar y sanar, de acuerdo a sus capacidades y al tipo de enfermedad que el
primero presente. A través del acto médico se intenta promover la salud, curar y prevenir la enfermedad y rehabilitar al
paciente.
Palabras clave: ética, relación médico-paciente, salud.
Summary
The specifically human act is that one that man carries out consciously and freely; no human act truly exists without
knowledge of the object, because to be human means to be governed by understanding. Through morality human acts
are designated good or evil, right or wrong. For to be moral, it is necessary that the object, end and circumstance be
good. If any of these is evil, the act in itself is evil. The medical act in which the physician-patient relationship takes shape,
is a special form of relation between people; generally one, the patient motivated by an imbalance in health goes motivated to the other, the physician who is in capacity to guide and to heal, according to the patient’s illness. It is through the
medical act that health promotion is intended as well as to prevent and cure disease and to rehabilitate the patient.
Keywords: etics, physician-patient relationship, health.
El hombre (como género), no nace moralmente bueno, o
moralmente malo, sino que se hace bueno, o malo,
moralmente hablando, según realiza actos (morales) buenos,
o malos, en el transcurso de su vida.
Difiere de los animales, en especial por su entendimiento
y libertad. Algunas de las acciones que realiza no son distintas
de las que efectúan los animales, pues no se encuentran
bajo la influencia del entendimiento y de la libertad; es decir,
muchas de ellas, como comer, retirar el cuerpo ante el dolor,
o buscar placer, son actos comunes con los animales, no
media en ellos el entendimiento o la libertad.
El acto específicamente humano, es entonces, aquél que
el hombre efectúa de manera consciente y libre; no existen
en verdad actos humanos sin conocimiento del objeto del
acto, porque ser hombre significa regirse por el
entendimiento. Asimismo, el conocimiento es esencial para
el ejercicio de la libertad, pues no puede haber elección
verdadera, sin el conocimiento del objeto de nuestra
voluntad. La voluntad es ciega sin la información que le
ofrece el entendimiento; cuando obramos en forma
verdaderamente humana, primero captamos el objeto de
nuestro acto, y entonces se procede libremente a realizarlo.
* Director de Coordinación Pericial, Dirección General de Arbitraje.CONAMED
Vicepresidente de la Academia Mexicana de Pediatría.
12
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
Cortés, G
El conocimiento y la libertad dan el dominio sobre el acto,
de tal manera que el hombre se hace responsable del mismo,
y la responsabilidad procede de tales cualidades 1.
La moralidad es la calidad de los actos humanos en cuya
virtud los designamos como buenos o malos, acertados o
erróneos.
Se considera que la moralidad de un acto humano
depende del objeto, del fin y de las circunstancias:
a) El objeto elegido, que constituye aquel bien hacia el
que tiende la voluntad, es la materia del acto humano.
Y es que hay cosas que son buenas por sí mismas y
cosas que son malas de suyo, es decir, siempre. Por
ejemplo, quitar la vida a un inocente, siempre será un
crimen, aunque se quiera disimular con eufemismos;
decir la verdad, por el contrario, es un acto bueno en sí
mismo.
b) El fin o la intención del acto puede modificar la
moralidad, agravando o disminuyendo la cualidad
buena o mala de una acción; y afirmando con claridad
que lo que es malo no puede volverse bueno, sean
cuales sean las circunstancias.
c) Las circunstancias son aquellos factores que afectan al
acto humano. Se pueden considerar en concreto las
siguientes:
1. Quién realiza la acción (el efecto que produce quien
teniendo autoridad moral efectúa un acto erróneo o
equivocado, por ejemplo, el profesor de medicina y la
repercusión que tiene sobre uno o más médicos en
formación).
2. Las consecuencias o efectos que se siguen de la
acción (los errores en la prescripción, en términos de
elección de un medicamento, o en su dosis, o bien la
omisión de los antecedentes de alergia en el
interrogatorio, puede tener desenlaces graves o fatales).
3. El tipo de acción efectuada (cobro desmedido de
honorarios, cirugía fantasma, dicotomía).
4. El lugar donde se realiza la acción (público o privado,
por la repercusión social que pueda tener).
5. Con qué medios se realizó la acción (si hubo fraude
o engaño).
6. El modo como se realizó el acto (impericia, negligencia).
7. La temporalidad del efecto (permanente o transitorio).
Hay circunstancias que atenúan la moralidad del acto,
circunstancias que la agravan y, finalmente, circunstancias que
añaden otras connotaciones morales a ese acto. Por ejemplo,
actuar por impulso de una pasión puede -según los casosatenuar o agravar la culpabilidad. Engañar es siempre malo,
pero hacerlo a una persona sana sería mucho menos grave
que a una persona enferma. Resulta evidente que en el
examen de los actos morales sólo deben tenerse en cuenta
aquellas circunstancias que posean un influjo moral, así por
ejemplo, en el caso de una cirugía fantasma, resulta indiferente
el día o la hora en que haya sido efectuada.
Además, hay circunstancias que añaden connotación
moral, haciendo que en un solo acto se cometan dos o más
faltas específicamente distintas (para continuar con el
ejemplo de la cirugía fantasma, además del engaño, al dejar
vigente el problema médico, se produce un daño económico
al enfermo). La circunstancia que añade nueva connotación
moral es en este caso, añadir al engaño, el cobro por un
acto no realizado.
Para que un acto sea moralmente bueno, es preciso que
sea bueno el objeto, el fin y las circunstancias; si es mala
alguna de estas tres cosas, el acto es malo.
Hay actos que – por sí y en sí, independientemente de
las circunstancias y de la intención- son gravemente ilícitos
por razón de su objeto; por eso la moral afirma rotundamente que nunca está permitido hacer el mal para
obtener un bien 2, 3.
En el significado de los términos “correcto o equivocado”,
“bueno o malo” debe reconocerse la presencia de juicios de
valor ético. Lo primero que se debe hacer es distinguir entre
enunciados evaluativos y no evaluativos, el lenguaje
evaluativo es más común en medicina de lo que se piensa.
Es lógicamente imposible cualquier decisión médica, no
importa qué tan trivial, sin un proceso de valoración, la clave
está en distinguir el lenguaje evaluativo cuando ocurre; tales
palabras incluyen: tener que, deber, preferir, desear y otros
verbos relacionados, y también incluye caracterizaciones
como: preferible, deseable, bueno y malo, al igual que
correcto o equivocado.
También es necesario diferenciar las valoraciones morales
de las que no lo son. Esto puede ser más difícil, puesto que
esta separación no surge comúnmente del propio lenguaje.
Decir que el aborto en un embarazo resultado de una
violación es correcto, puede corresponder a una inmoralidad
o a una legalidad; o que los narcóticos son deseables, puede
ser que su uso médico sea moral, o que simplemente
producen placer y son posiblemente inmorales. La tarea
principal consiste en discernir la dimensión de los valores, y
separarlos de otros hechos fisiológicos o psicológicos.
La selección entre diferentes alternativas de acción depende,
por lo menos en parte, de lo que significa el término ético, o
más genéricamente, de lo que hace correcto un acto correcto.
Se han ofrecido algunas respuestas. Una, que reconoce que
distintas sociedades parecen alcanzar diferentes conclusiones
acerca de si un determinado acto es correcto o erróneo; bajo
esta perspectiva, decir que un acto es correcto, es decir que
está de acuerdo con los valores de quien habla por la sociedad,
o simplemente que es aprobado por ellos. Algunas sociedades
practican y aprueban el aborto, mientras que otras lo
consideran una de las más grandes ofensas morales. Esta
posición, llamada relativismo social, explica lo correcto en la
base de si el acto encaja o no con las costumbres y usos sociales.
El problema con este punto de vista es que parece sensato
decir que un acto puede ser incorrecto, aun a pesar de ser
aprobado por la sociedad.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
13
Una segunda respuesta de la pregunta, consiste en decir
que un acto es correcto cuando es aprobado por la propia
persona. Esta posición, llamada relativismo personal, reduce
el significado ético a las preferencias personales, sin embargo,
también crea problemas, porque el comportamiento visto
inmoral por unos, es aprobado por otros. El control natal, la
eutanasia y la investigación con niños para el beneficio de
otros, son algunos ejemplos médicos. Señalar que dos
personas están en desacuerdo moral, simplemente porque
el acto es juzgado como bueno por una y equivocado por
otra, requiere probar que ambos ven los hechos en la misma
forma. Las diferencias de circunstancias acerca de los hechos,
pueden ser causa fácil de muchos conflictos morales.
La comprensión de los términos éticos por relativistas
personales o sociales, parece en conflicto con la noción
exacta de llamarle a un acto correcto o equivocado. Ciertamente, estos relativismos minimizan la disputa ética.
En contraste con los relativismos personal y social, hay
otro grupo más universal de respuestas. Estas posiciones,
en conjunto llamadas universalismo o absolutismo, sostienen
en principio, que los actos llamados moralmente buenos o
malos, son buenos o son malos independientemente de los
prejuicios personales o sociales. Cuando se asume que existe
un estándar universal, parece más sensato debatir sobre lo
“bueno o malo”, “correcto o incorrecto”.
La naturaleza del estándar universal, para los teológicamente orientados, puede ser un estándar divino; de
acuerdo con esta postura decir que una acción es correcta,
es decir que Dios la aprueba. A esta posición se le denomina
absolutismo teológico.
Otro punto de vista toma la observación empírica como
modelo, el estándar, en este caso, es la naturaleza o realidad
externa. El problema de si un acto es correcto o incorrecto,
radica en conocer cuál es su naturaleza. El absolutismo
empírico o naturalista, como se le llama, ve el problema, en
forma análoga al conocimiento de hechos científicos. Como
en las ciencias empíricas, la ética requiere que la gente
observe y registre sus percepciones; sólo que en la ética, se
observan y registran las percepciones de correcto o
incorrecto con requerimientos morales. Como en las empíricas, también se usan dispositivos para evitar errores de
observación, pero tampoco se tiene la certeza de que los
sentidos no engañan. La posición es algunas veces
denominada de la ley natural, puesto que como en la ley
de la gravedad de los físicos, se piensa que las leyes morales
están inexplicablemente enraizadas en la naturaleza.
Otra forma de universalismo o absolutismo, rechaza los
modelos teológico y empírico, y supone que lo correcto o
equivocado no son empíricamente conocibles, pero son
propiedades no naturales, conocidas sólo por intuición
(intuicionismo o no naturalismo). Aunque para ellos lo
correcto o incorrecto no se conoce empíricamente, sigue
siendo universal. Todas las personas tendrían, en principio,
14
las mismas intuiciones sobre un acto particular, suponiendo
que intuyen apropiadamente.
Existen otras respuestas, por ejemplo, el llamado emotivismo, ve las expresiones éticas como sentimientos sobre
acto particular.
Sin embargo, si una controversia ética importante sobre
un caso particular, no se puede resolver, si uno dice que es
malo decir la verdad a un moribundo porque le produce
ansiedad, y otro dice que es bueno o correcto, porque el
consentimiento para un tratamiento es un imperativo moral,
debe encontrarse un camino para adjudicar la discrepancia
entre los dos principios. Entonces, debe uno preguntarse
qué tipo de actos son correctos y cómo puede resolverse el
conflicto 4.
Esto constituye un problema de la ética normativa.
Cuestiona si existen algunos principios o normas generales,
que describan las características que hacen a las acciones
correctas o equivocadas.
La ética normativa occidental está dominada por dos
escuelas de pensamiento. Una, mira hacia la consecuencia
de los actos, la otra, a lo que se toma como inherentemente
correcto o incorrecto.
La primera señala que los actos son correctos en la medida
que producen buenas consecuencias, e incorrectos si las
producen malas. Los términos evaluativos en esta postura,
llamada utilitarismo o consecuencialísimo son: bueno y malo.
En el utilitarismo clásico se determina la clase de actos que
son correctos, por sustracción de las consecuencias buenas
menos las malas y luego las suma para encontrar el bien
total neto; toma también en cuenta la certeza y duración
de lo beneficios.
Aunque aparentemente tiene la ventaja de la simplicidad
posee algunos problemas, pues, de hecho, determinar con
integridad y precisión los daños y los beneficios reales, es
extraordinariamente difícil, si no imposible.
En contra de estas posiciones que están orientadas a las
consecuencias, el otro grupo de respuestas asevera que lo
correcto o incorrecto es inherente al acto mismo, independientemente de las consecuencias. Esta postura, colectivamente conocida como formalismo o deontología.
El acto médico, en el cual se concreta la relación médico
- paciente, es una forma especial de relación entre personas;
por lo general una de ellas, el enfermo, acude motivada
por una alteración en su salud a otra, el médico, quien está
en capacidad de orientar y sanar, de acuerdo a sus capacidades y al tipo de enfermedad que el primero presente.
A través del acto médico se intenta promover la salud,
curar y prevenir la enfermedad y rehabilitar al paciente.
El médico se compromete a colocar todos los medios a
su alcance para efectuar un procedimiento (médico o
quirúrgico), actuando con apoyo en sus conocimientos, su
adiestramiento técnico y su diligencia y cuidado personal
para curar o aliviar los efectos de la enfermedad, sin poder
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
garantizar los resultados, previa advertencia de los posibles
riesgos y complicaciones inherentes al mismo.
Cuatro características principales lo distinguen:
Profesionalidad, pues solamente el profesional de la
medicina puede efectuar un acto médico.
Ejecución típica, es decir, su ejecución conforme a la
denominada «lex artis ad hoc», a los estándares aceptados,
interpretados conforme a las circunstancias de modo, tiempo
y lugar.
Finalidad: curación o rehabilitación del enfermo
Licitud, o sea su concordancia con las normas legales 5, 6.
Habrá que agregar, para terminar, que se han planteado
otros fines de la medicina, y por ende, del acto médico,
como son: la paliación del dolor y del sufrimiento, y evitar
prolongar indebidamente la vida 7.
El acto médico, constituye un acto esencialmente humano
por ser consciente y libre, e inmanentemente moral, pues
puede valorarse como bueno o malo, correcto o incorrecto,
a partir del análisis del objeto elegido, de su intención, y de
las circunstancias en las que se realiza.
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7. The goals of medicine. Hastings Center Report, 1996;26(6). Special supplement.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
15
Inconformidad con los
servicios médicos
Dissent with medical services
Dr. José Luis Moragrega Adame*
Resumen
Summary
La revisión de los relatos históricos, muestra el tipo de
relación que ha existido entre pacientes y médicos, la cual
ha sido variable a través de la historia de la medicina. Mientras
que en algunas épocas y culturas, el médico ha sido un
personaje respetado, en otras ha sido sujeto de críticas
intensas, en ocasiones propiciadas por la falta de
conocimiento científico o por la actitud comercial y de
charlatanería, de quienes han practicado la profesión. La
aparición de recursos tecnológicos, que han permitido un
mejor tratamiento y pronóstico de las enfermedades, no se
ha acompañado necesariamente de una mejoría de la
relación. Este artículo analiza las principales causas de la
mala relación entre pacientes y médicos y da algunas
sugerencias para mejorarla.
Throughout humankind history, the doctor – patient
relationship has been variable. While in some moments and
places, doctors have had a good reputation and the
profession was respected by society, in others they were
criticized due to a lack of professional competence and the
predominance of commercial practices. The appearance of
technological devices, complicated the matters worse; the
patients expected more than medicine was able to offer,
doctors acted defensibly and the human aspect of the
practice of medicine has been slowly abandoned. This paper
analyzes the principal reasons of the currently bad doctor –
patient relationship, and gives some advices to reverse the
phenomenon.
Palabras clave: Queja médica, mala práctica, historia de la
medicina, relación médico-paciente.
Keywords: Medical claims, malpractice, history of Medicine,
physician-patient relation ship.
Introducción
La historia de la medicina es tan antigua como la historia de la humanidad. Algunos cráneos del período neolítico que
muestran trepanaciones cicatrizadas, hacen pensar que había intención terapéutica en esas acciones (Austria, Cuzco).
Pinturas rupestres de hace 25 mil años, muestran a los chamanes asociados con los dioses en rituales de curación (Lascaux).
La intervención del médico, de conjuradores y videntes es tan antigua como el imperio babilónico. El uso de plantas
medicinales también es muy antiguo y en la biblioteca de Asurbanipal en Nínive, hay vestigios de recetas para la elaboración
y administración de medicamentos, acompañadas de la descripción de la enfermedad. En México, el Herbolario Azteca
de Juan Badiano y Martín de la Cruz, es un ejemplo de estas prácticas.
Los límites entre la ciencia y la religión no eran precisos. En Egipto, a pesar de un periodo breve durante el Imperio
Antiguo en el que se buscaba una explicación científica de los fenómenos naturales, a partir del Imperio Nuevo (1550 a
de C) se vuelven a situar en el mismo plano la ciencia, la magia y la religión. Existían médicos, sacerdotes y hechiceros y
una misma persona podía tener los 3 títulos. Había especialistas y se daba especial atención a la exploración del cuerpo y
los papiros describen el diagnóstico y la terapia para cada enfermedad; pero frente a los dioses, las acciones de los
hombres carecen de valor y se entregan al destino impuesto por la divinidad. Entonces, la relación y la confianza en el
médico es la misma que en el sacerdote: para pedir ayuda con la oración y las promesas.
La mayoría de las acciones de los brujos, curanderos o médicos, estaban centradas en ayudar a la naturaleza a la
manera de Hipócrates, o en invocar a los dioses y a expulsar los demonios que se apoderaban del enfermo. En el Egipto
de los faraones, el aspecto de los enfermos que llega hasta nosotros a través de las pinturas y las esculturas, despierta
sentimientos de compasión, del mismo aspecto que el médico de Ámsterdam pintado por Rembrandt de la edad media
* Médico Cardiólogo.Universidad de Guanajuato
Ex Comisionado Estatal de Arbitraje Médico de Guanajuato
16
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
Moragrega, J
fechado en 1651. Se consideraba que
los médicos poseían un alto grado de
conocimiento y los 13 papiros dedicados a temas médicos muestran el
grado de avance de la praxis médica.
Los enfermos eran tratados con amor
y no con rechazo. Además el efecto
psicológico de los rituales era determinante para la mejoría del enfermo,
así que la relación entre el paciente y el
médico tiene que haber sido de
confianza. Asclepios en Grecia y Tlazolteotl en el altiplano mexicano, nos
recuerdan las termas y el temascal que
purificaban al enfermo mientras los
sacerdotes oraban ante la divinidad. Es
claro ante los avances modernos de la
ciencia, que los resultados de la
intervención de la medicina dependían
de la evolución natural de las enfermedades y del efecto que pudiera
resultar de la interacción médico –
paciente. La relación tenía un aspecto
claramente místico y actualmente se
diría que tenía un efecto placebo. En
realidad la relación parece profunda y
el médico intervenía como un verdadero sacerdote al que probablemente
se le tenía un alto grado de confianza.
Es difícil pensar, que hubiera una enfermedad verdaderamente grave cuya
historia natural fuera modificable por
la medicina, y no obstante los médicos
ocupaban un lugar preponderante en
la escala social de los pueblos de la
antigüedad. En la Grecia clásica, a pesar
de la tendencia general de explicarse
el universo por la intervención de los
dioses y basados en deducciones, hubo
una rama de pensadores encabezados
por Aristóteles, Arquímedes y Tales de
Mileto, que propuso estudiar a la naturaleza. Sin embargo, el pensamiento de
Platón prevaleció y puso por delante y
por casi dos mil años, al pensamiento
sobre la materia. Así, la teoría de los 4
elementos del universo (aire, agua,
tierra y fuego), las cuatro cualidades
(caliente, húmedo, seco y frío), se vio
reflejada en los cuatro humores de
Hipócrates para explicar las enfermedades (bilis negra, bilis amarilla, flema,
sangre) y sólo sufrieron un cambio de
nombre siglos después con Galeno en
la teoría de los cuatro temperamentos
(flemático, colérico, sanguíneo y melancólico).
La relación médico paciente continuó en el terreno de la fe, reforzada en
la era cristiana por pasajes como la
parábola del buen samaritano, que
promueve la caridad al prójimo, y con
personajes como los médicos mártires
Cosme y Damián, quienes efectuaron
el trasplante de una pierna. Alrededor
del año 370, se inició en occidente
(Imperio Bizantino) lo que se puede
considerar los primeros hospitales.
Basilio el Grande en Cesárea, funda un
“pueblo de sacerdotes”, pequeñas
construcciones agrupadas alrededor de
una iglesia, donde los pobres, viejos y
enfermos encuentran refugio. De ahí
en adelante los enfermos graves son
cuidados en el nombre de Dios y se
practica la caridad cristiana. En los
hospitales la medicina era monacal
aunque no como una disciplina independiente. La enfermedad era un castigo por los pecados cometidos, contra
los cuales Cristo otorgaba la salvación
a aquel que se arrepentía y rezaba. En
los monasterios de la orden benedictina, año 529, las mujeres que
conocían el poder de las hierbas, se
encargaban de los enfermos. De ahí
hasta la edad media, lentamente fueron
apareciendo sitios de aprendizaje
(Alejandría, Godishapur) hasta que se
establecen estatutos para la profesión,
se regulan las organizaciones profesionales y aparece el doctorado.
Al terminar la Edad Media con el
advenimiento del Renacimiento y el
método científico, la humanidad buscó
la explicación de la naturaleza de otra
manera y ya no tenía que recurrir al
destino impuesto por Dios. Así hubo
rápidos avances en la astronomía y
algunas disciplinas relacionadas con la
vida diaria se vieron beneficiadas, no
así la medicina en forma inmediata. Las
esperanzas de que la medicina siguiera
rápidamente los pasos de la ciencia, se
vieron frustradas y ante la falta de
resultados y el desorden de la profesión se iniciaron las demandas. En el
siglo 19 una caricatura de Thomas
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
Rowlandson muestra al “Doctor
Dobledosis matando dos pájaros de un
tiro”, lo que muestra la baja estima en
que se tenía a la profesión.
Tendemos a pensar, que la relación
entre pacientes y médicos era ideal en
la antigüedad y se ha deteriorado
recientemente. Algunos datos indican
que no es así. En el Código de Hammurabi, la ley del Talión amenaza al médico
con duras sanciones como de “ojo por
ojo y diente por diente”. En los mismos
artículos – 215 a 217- en que se
menciona el pago de 50 monedas por
atender a un habitante de palacio, 10
por atender a un señor y 2 por atender
a un esclavo, se menciona la pena de
cortarle la mano al médico si el enfermo
muere o pierde el ojo. Hipócrates previene contra la confianza excesiva hacia
los pacientes e indica que serán fieles
mientras convenga a sus intereses. En
la misma época en Grecia, la fama de
los médicos era mala y se considera que
el Juramento Hipocrático, un voto de
carácter religioso para ejercer “su vida
y su arte puro y santo” sólo podía ser
seguido por una pequeña secta. Del
resto, algunos eran considerados como
practicantes carentes de formación, los
que descuidan sus tareas, los teóricos
especulativos y los farsantes codiciosos.
En la medicina china, el médico era
pagado mientras el paciente se
mantenía en buenas condiciones y
cesaba la remuneración cuando enfermaba. Aunque la única consecuencia
del mal comportamiento era la mala
fama, parecen haber sido los mismos
médicos los que propusieron un sistema
de formación y un código de comportamiento, el que cobró importancia en
la era cristiana. Más adelante, cuando
se renovó la curación por la fe y aparecieron las curas milagrosas, el médico
fue equiparado al sacerdote y gozó de
respeto por algunos siglos. El ejemplo
del Salvador es el modelo para los
médicos (Ambrosio de Milán): “Todo lo
hallamos en Cristo. ¿Quieres curar una
herida? Él es médico. ¿Estás ardiendo
a causa de la fiebre? Él es manantial”.
La fama de los médicos parece ser
cíclica. En 1352 Francesco Petrarca
17
ridiculiza a la profesión médica diciendo
entre otras cosas que “sus opiniones son
siempre divergentes… adquieren sus
conocimientos a nuestra costa y nuestra
muerte les sirve de aprendizaje”.
Paracelso (1527) ridiculiza a los “humoristas” tachándolos de mamarrachos sin
conocimientos ni experiencia. Molliere
en El Enfermo Imaginario (1673), critica
no sólo algunos métodos de la época
como los enemas, sino que define al
médico como un comerciante sin escrúpulos: “Los señores Fleurant y Purgón
(el médico) se lo pasan muy bien con
su cuerpo; han encontrado una vaca
que ordeñar”. Jacques Rousseau (1762)
en su novela Emilio, propone que una
vida natural ahuyentará al médico “La
única rama útil de la medicina es la
higiene… Vive de modo natural, se
paciente y ahuyenta al médico. Aunque
no escaparás a la muerte, sólo será una
vez, mientras que a aquel lo has de
recordar diariamente y sus fanfarronadas te amargan la vida”.
En el siglo XVIII en algunas ciudades
europeas, los médicos formaban parte
de la alta sociedad, y aunque cobraban
altos honorarios por sus servicios,
dependían de un grupo de pacientes
acomodados y sus caprichos. En cambio, la situación de los médicos rurales
era deplorable. En Austria debieron ser
rescatados por la archiduquesa Maria
Teresa, y en Francia se les permitió para
sobrevivir, ejercer otros oficios como el
de tabernero. El pintor español Francisco de Goya aquejado por muchas
enfermedades, entrega en 1780 su
primer retrato de un médico en un
tapiz, donde lo representa como un
asno. Como hoy, aunque ahora en los
medios de difusión masiva, a un
elevado costo y un gran esfuerzo de
mercadeo, desde hace muchos años
numerosos charlatanes (ciarlatano =
parlanchín o embaucador) ofrecen en
los mercados sus milagrosos remedios,
acompañados de actores que deslumbran a la gente con las curaciones que
ahí se representan. Los elíxires comunes
curan enfermedades y rejuvenecen.
La aparición del método científico
en el Renacimiento y su incorporación
18
a la medicina a partir del primer hospital
fundado por Florence Nightingale en
la guerra de Crimea (1854), facilitó la
revolución que permitió a los anatomistas (Andrés Vesalio), a los fisiólogos
(William Harvey), a los bacteriólogos
(Pasteur) y a todo el grupo de científicos que los siguieron, cambiar para
siempre la faz de la profesión. La publicación clave parece ser la obra de
Rudolf Virchow en 1858 “La patología
celular justificada en su histología
fisiológica y patológica”.
Con esta larga historia, los grandes
avances científicos y los logros tecnológicos, han permitido el diagnóstico y
tratamiento eficaz de muchas enfermedades. Esto ha traído como consecuencia un aumento en la esperanza
y la calidad de vida, sin paralelo antes
de la segunda mitad del siglo 20. No
obstante estos avances, los pacientes y
los médicos experimentan una
creciente falta de satisfacción por los
servicios médicos y hasta los estudiantes
de medicina o de especialidades médicas, ven el futuro de la profesión con
temor. Las causas son múltiples y aunque cada aspecto puede pertenecer a
varias categorías a la vez, los rubros más
importantes tienen que ver con algunos
aspectos del orden social, económico
y administrativo: falta de acceso a los
servicios, encarecimiento, administración de la medicina por terceros. Una
muy importante es que a diferencia del
Renacimiento, donde destacó la búsqueda de la confianza en la especie
humana - y de ahí el resurgimiento de
las humanidades -, el final del siglo 20
y el inicio del siglo 21 se caracterizan
por las luchas de clases, razas, religiones
y por lo tanto por una creciente desconfianza en el ser humano. Otras causas
están relacionados con la calidad de la
medicina: escuelas de medicina,
instituciones de salud, falta de control
por parte del Estado y las agrupaciones
profesionales.
Los médicos hemos sido víctimas de
los avances de la medicina. Las primeras
demandas, aparecieron ante la falta de
regulación de la autoridad, con una
profesión médica muy heterogénea
tendiente a la mala calidad y las crecientes e injustificadas esperanzas de los
pacientes, de que para cada problema
la ciencia médica tuviera una solución,
generalmente perfecta e impecable. Así
por ejemplo, una fractura complicada
de una pierna que hubiera terminado
inevitablemente en amputación, fue
abordada por el traumatólogo y el
cirujano vascular, con operaciones,
antibióticos y analgésicos, y se convirtió
en una causa de demanda al exigir
resultados imposibles de obtener, dada
la naturaleza de la lesión. A cada avance
ha seguido una nueva expectativa
injustificada y nueva insatisfacción y
demandas.
Las teorías de la probabilidad (Pierre
Simon de Laplace), el cálculo infinitesimal e integral (Leibnitz y Newton) y su
incorporación a la estadística descriptiva
e inferencial (Francis Quetelet y R.A.
Fisher entre otros), son como en las
demás disciplinas que se basan en el
método científico, la parte medular para
entender como funciona la naturaleza.
Esto ha permitido grandes avances no
sólo en las ciencias básicas (matemáticas) sino en las aplicadas (astronomía,
física) y en las profesiones que han
hecho la vida más confortable (ingeniería, arquitectura, mecánica). En estas
profesiones, no se concibe un grupo
de ingenieros que pretenda construir
un edificio o distribuir la electricidad, sin
tomar en cuenta y conocer a fondo las
reglas derivadas de las leyes científicas.
Si así fuera, con toda seguridad el
edificio se caería y la electricidad no
llegaría a su destino. No se intenta una
explicación alternativa que no esté
derivada de la experimentación científica sólida, dado que las reglas derivadas de estos estudios se cumplen con
poca variabilidad y un amplio margen
de seguridad (alto valor predictivo). La
medicina es otra cosa. Tiene un aspecto
científico, pero la incertidumbre es
parte cotidiana de la práctica. Nadie ve
el futuro y el pronóstico se establece en
estudios de grupos de pacientes con
diagnóstico y características parecidas
al paciente actual. La falta de certeza
en el diagnóstico, el pronóstico y el éxito
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
Moragrega, J
del tratamiento, no los conoce o no los
acepta el paciente y frecuentemente
tampoco los conoce el médico.
Desde el punto de vista social, la
medicina no es una isla fuera del
entorno que es la sociedad de un país,
sino que recibe influencias de todos los
ámbitos. Varios factores la han modificado en forma decisiva, al grado que
la práctica actual de la profesión dista
mucho de lo que todavía algunos de
los que estamos en trabajo activo,
estudiamos en la Universidad. Eduardo
Césarman en el libro “Ser Médico” y
Federico Ortiz Quezada en “La Medicina Está Enferma”, plantean los conflictos actuales de la profesión.
Desde 1901, Sir William Osler mencionó que uno de los factores decisivos para la mala calidad de la medicina,
es la proliferación de escuelas de mala
calidad. Si bien en México la Asociación
Nacional de Facultades y Escuelas de
Medicina, ha hecho un esfuerzo para
regular este aspecto.
Desde la edad media la medicina se
consideraba como la culminación del
conocimiento científico. Recordemos
que la ciencia nació en Babilonia y
Grecia y que aunque por siglos fue
suplantada por creencias mágico/religiosas, su esencia permaneció en
grupos selectos hasta su difusión y
progreso amplios a partir del siglo XV.
El Obispo Isidoro de Sevilla (alrededor
de 620), señala la tríada que el médico
debe dominar: la dieta, la cirugía y la
farmacia. Pero además se requiere el
estudio de las siete artes liberales:
gramática, dialéctica, retórica, aritmética, geometría, astronomía y música.
Este conjunto de conocimientos permite el estudio, la observación, el análisis
y el tratamiento de la enfermedad. A la
luz de la evolución de las escuelas de
medicina y el perfil de los egresados,
parece muy improbable que el médico
actual domine las habilidades requeridas, por supuesto ajustadas al avance
social y científico de la actualidad.
La socialización de la medicina en
México, los seguros de gastos médicos
y la medicina administrada por terceros
en los Estados Unidos (Managed Care),
han sido repetidamente acusados de
convertir al médico en un asalariado
que trabaja como un obrero y al paciente es un número de cama o de
expediente. El médico suele tener
sobrecarga de trabajo, frecuentemente
no cuenta con los recursos necesarios
ya sea porque no existen (Seguridad
Social) o porque se busca a cualquier
costo el ahorro (Seguros privados y
Managed Care). Por su parte, el paciente no suele estar a cargo de un médico
responsable de su caso y acude a
solicitar los servicios con la concepción
previa de que pueden ser de mala
calidad, van a ser escatimados o se le
van a otorgar sin la calidez que el ser
humano espera en estas circunstancias.
En México, algunos hospitales del
Sector Salud han sido ejemplos de
investigación, docencia y atención
médica de buena calidad, pero esto
se debe a la concentración de recursos
y la presencia de médicos con interés
académico, más que a bondades
inherentes al sistema, ya que la situación no se reproduce en la mayoría de
los hospitales asistenciales.
Numerosas publicaciones han tratado de definir un sistema para evaluar
la calidad de la medicina. Los dos aspectos principales son el proceso y los
resultados. Aunque el primero es fácil
de evaluar, el segundo puede reflejar
mejor la realidad pero ser casi imposible
de medir de manera confiable. Esto
lleva a planteamientos simples como
(“hacer lo correcto bien”) que pueden
definir conceptualmente el problema,
pero que son insuficientes para una
definición operativa y un planteamiento
de las acciones a realizar. Es así como
ciertos esquemas útiles desde el punto
de vista científico, administrativo y
económico, pueden producir buenos
resultados estadísticos y muy malos
resultados en la satisfacción de los
pacientes y los médicos.
El temor a las demandas por mala
práctica de la medicina, ha agravado
la situación. Una costumbre que nació
en los Estados Unidos entre 1850 y
1860, debido a la mala calidad de los
servicios y a la falta de regulación por
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
parte de las autoridades, se vio perpetuada por vicios en el sistema legal que
permiten demandar ante los tribunales
(en México por la vía penal), sin efectuar
un gasto significativo y dejando la
decisión a individuos no capacitados en
la ciencia y arte de la medicina. Esto se
ha convertido en un negocio de tal
magnitud en los Estados Unidos, que
ha puesto en riesgo la economía de su
sistema de salud. Aunque en México,
las comisiones de arbitraje médico y las
salas de conciliación son un avance y
una esperanza para que estos casos se
ventilen ante personal capacitado y en
plan confidencial, la profesión médica
no ha aceptado cabalmente esta
opción y actualmente un gran número
de casos se manejan ante el ministerio
público y los jueces. Esto ha puesto en
riesgo y a la defensiva a la profesión
médica y aunque es innegable el derecho del paciente a la atención de
calidad, también es verdad que algunos
pacientes y abogados aprovechan la
situación para obtener beneficios injustificados e ilícitos. Esto amenaza con
convertir a la relación médico – paciente en un enfrentamiento, más que en
la búsqueda de la salud o el alivio de la
enfermedad. El médico no sólo trabaja
temeroso y a disgusto, sino que en
muchos casos prefiere no atender
pacientes graves y pide gran cantidad
de estudios (medicina defensiva), lo que
encarece y vuelve de mala calidad la
atención. El perjudicado está siendo el
paciente, que es el único que puede
revertir esta tendencia si vuelve a ver al
médico como un aliado para su salud
y si trata de dirimir sus diferencias con
él y cuando ésto no es posible, hacerlo
en las instancias especializadas para
ello. Ver al médico como un enemigo
o como un negocio potencial sólo
perpetuará las dificultades.
La mala calidad general de la medicina se origina en las escuelas y facultades. Algunas no tienen recursos, otras
son inexpertas y otras están plagadas
de problemas políticos. Una vez que el
estudiante se gradúa, se enfrenta a la
creciente dificultad para especializarse
y a lo poco estimulante que puede ser
19
la práctica actual de la profesión. Los
ejemplos que ve, son de olvido de las
artes clínicas, tecnología que se aplica
con exceso y profesionistas con poco
sentido humano y un alto sentido comercial. Aunque cueste trabajo reconocerlo, esta situación se está volviendo
común y es la consecuencia de la existencia de escuelas que proporcionan
al alumno un poco de información
técnica y no de verdaderas universidades que formen cabalmente al
profesionista.
La muerte como la vida, es un fenómeno natural, pero ahora se le busca
un culpable. Indudablemente la enfermedad es una carga que altera la vida
del paciente y su familia, pero la búsqueda obsesiva de la salud eterna es
en si una enfermedad. A pesar de los
avances de la medicina y la tecnología,
nada parece suficiente y se exige la
curación de enfermedades incurables
o que sólo son susceptibles de control.
No se entienden los riesgos ni se acepta
el envejecimiento. De esta forma, el
paciente está siempre descontento a
pesar de los grandes avances a su
servicio. Con cada avance de la medicina, las expectativas de los pacientes
superan la realidad y parte de la culpa
la tienen los médicos, por ofrecer más
de lo que permite el avance científico.
Actualmente la propaganda de productos disfrazados de medicamentos,
que ofrecen entre otras cosas la eterna
juventud y la salud total, hacen pensar
a la gente que la medicina debe ofrecer
lo mismo. En los Estados Unidos, la
mitad del gasto directo del bolsillo del
paciente en medicamentos, es para
remedios “naturales”, lo que muestra la
desconfianza ante la medicina
científica.
Uno de los vicios de la medicina
norteamericana, es considerar un “error
médico” a todo resultado que no sea
la curación o al menos la buena evolución del enfermo. Las cerca de 100 mil
muertes al año, debidas a efectos
indeseables de los medicamentos, son
atribuidas a los médicos. No se toma
en cuenta que, dado el estado actual
del conocimiento, exista inevitablemen-
20
te un número de pacientes que fallecen, (por ejemplo. el 10% de los
infartos del miocardio), o que se
complican (por ejemplo, el 1% de
angioplastías que tienen que ir a
cirugía) y se considera error médico a
la mala evolución.
Los pacientes como todo ser humano, tienen derecho a soñar con la
inmortalidad. Lo han hecho desde la
más remota antigüedad y ello originó
la búsqueda de la panacea. Pero el
paciente cree que la ciencia debe tener
una respuesta a cada problema. Los
médicos y las instituciones, no hemos
sabido explicar sus alcances y limitaciones. La creencia de que existiría un
“jugo vegetal de la inmortalidad” está
bien para el siglo II, y la búsqueda de
la Fuente de la Juventud (que fue por
primera vez representada en un cuadro
de Lucas Cranach el Viejo) está bien
para 1546; pero el exigir en el siglo
XXI la certeza absoluta en el diagnóstico
y el pronóstico, y la infalibilidad del
tratamiento aún en enfermedades incurables, es un vicio que debe desterrarse.
La inconformidad de los pacientes irá
en aumento, a menos de que los
médicos primero aprendamos y luego
seamos capaces de transmitir a los
pacientes, las probabilidades de éxito
con nuestras intervenciones.
La inconformidad con los servicios
médicos es mayor en las áreas quirúrgicas. El único factor relacionado que
se ha podido demostrar, es la duración
de la entrevista con el paciente, la que
es mayor en la consulta de tipo médico
que en las disciplinas quirúrgicas. Esto
significa que aún hay lugar para la atención personal y las buenas relaciones,
y dar a la consulta el valor agregado
de una práctica verdaderamente
profesional. De esta forma, la relación
médico – paciente es determinante en
la satisfacción del enfermo. Es frecuente
que el médico se queje del éxito del
charlatán, quien puede tener una
consulta más numerosa que el médico
graduado en la universidad y con
cursos de postgrado. Esto es comprensible para una época en la que la
medicina podía ofrecer pocas ventajas,
dado el escaso avance de la ciencia,
pero ahora que la esperanza de vida
se ha duplicado en un siglo, han
desaparecido enfermedades que eran
endémicas o causaban epidemias
graves y muchos padecimientos que
causaban muerte prematura son controlados, es más difícil encontrar las
causas de este fenómeno. Una de ellas,
es indudablemente el trato personal
que cada individuo da a su interacción
con los demás. En su libro “El sutil arte
de entender a los pacientes”, Richard
Bates insiste en que mientras la ciencia
trata de las relaciones entre la salud y
la enfermedad, el arte trata de las
relaciones entre seres humanos y su
propósito, como cualquier arte, es
elevar y enriquecer la mente y el
espíritu. Pero el arte en la medicina, ha
sido visto a veces como la antítesis de
la ciencia y así el clínico avezado que
dedica tiempo a la semiología de las
enfermedades y al entendimiento de
las circunstancias del paciente, puede
ser visto como alguien “que no está al
día”. Esto ha sido perjudicial tanto para
los pacientes como para los médicos.
Los médicos tratamos a los seres humanos – pacientes – en una etapa desafortunada de su vida. Se sienten mal,
tienen miedo de perder la vida, tienen
que pagar para tener una mejor oportunidad de mejorar y en el proceso
tendrán, entre otras cosas, que perder
su privacidad y permitir a un extraño
entrar a la parte más íntima de su ser.
En muchas ocasiones, en especial en
las instituciones, pierden su individualidad. En este escenario, los médicos
debemos encontrar como gozar del
trato con enfermos infelices y difíciles.
Debemos encontrar la manera de
conquistar al cascarrabias, motivar al
obstinado y agradar al intratable.
Cuando se establece una relación de
contrato, como entre un médico y un
paciente, la inconformidad resulta de
la falta de cumplimiento de dicho
contrato. ¿Cuáles son las características
del médico y del paciente, así como del
contrato?
Los médicos creemos que los pacientes esperan de nosotros paciencia,
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Moragrega, J
tacto, dedicación, preparación, habilidades, optimismo y delicadeza. Se ha
dicho en cambio, que los enfermos
esperan confianza, amistad y calor humano y que su médico sería el primero
a quien le confiarían un problema delicado. Pero los médicos estamos muy
ocupados por las enfermedades, como
para ocuparnos de los enfermos.
Se describe al médico actual como
atareado, preocupado, cansado, descontento, inquieto, intranquilo e incomprendido. Así, una habilidad que se ha
desarrollado es interrumpir al paciente
cuando empieza a hablar de algo que
el médico no considera clave para la
atención. La sobrecarga de trabajo y la
rotación de varios médicos para atender a un mismo paciente, agravan esta
situación en las instituciones.
Es difícil encontrar, especialmente en
nuestro país, las razones por las que se
escoge la carrera de medicina. Se mencionan los logros económicos, la curiosidad – científica o no-, el prestigio y la
autoridad que da la profesión, el ejemplo de algún médico y en algunos casos
el idealismo de la ayuda al prójimo. El
paso por la universidad nos cambia a
todos y al ser médicos nos damos
cuenta de la baja estima que actualmente tiene la población acerca de la
medicina, aunque los individuos a
veces encuentran la excepción en su
médico personal. Además, el ser humano tiene la necesidad de reducir al
poderoso a la dimensión ordinaria, y
así apoya al débil y puede sentir el
deseo de bajar al médico a su altura –
o en algunos casos frecuentes – por
debajo de él. El paciente enfermo
descarga sus resentimientos contra la
sociedad, la fatalidad, la divinidad, su
propia falta de cuidado, su familia y
contra la figura del médico. Lo hacen
más con el médico que con otra profesión, aunque los políticos, el clero y los
abogados están sobre nuestros pasos.
Hace años, la medicina se encontraba en un mercado en el que la
demanda de consultas era menor que
el número de médicos que las ofrecían.
Se dice que a partir el Informe Flexner
que en 1910 acabó con las fábricas de
títulos médicos disfrazadas de escuelas
de medicina, ahora los médicos tienen
exceso de pacientes y no necesitan
cuidar la calidad de sus servicios. Es
posible que eso haya sido verdad en
los Estados Unidos, pero la situación
actual en México se asemeja a la de
aquel país en aquella época y el
distanciamiento de los pacientes y los
médicos es aquí y ahora una realidad.
Este distanciamiento tiene otras causas.
La capacidad de disfrutar de la profesión tiene relación con la capacidad de
actuar como ser humano y no como
un técnico, por muy preparado que se
esté. Para quitarnos la máscara profesional, se requiere meditar sobre la
desconfianza general que involucra la
relación con nuestros semejantes y los
médicos tenemos derecho a ser precavidos, así que esto puede tomar tiempo.
Además, para no revelar sus limitaciones, muchos médicos adoptan el
carácter de seres superiores e infalibles,
situación que se revierte contra ellos
mismos ante una mala evolución del
enfermo. Algunos médicos sólo
pueden establecer una relación con
pacientes que consideren inferiores, y
algunos pacientes tienen la misma regla
para la relación. Se requiere madurez
para establecer una relación entre
iguales, sin sentir que el ego y la
independencia sufren menoscabo.
El médico suele tener un gran ego,
que se defiende ante la posibilidad de
exponer la inseguridad, la que es mayor
conforme el profesionista es más joven,
menos preparado y menos avanzado
en su madurez psicológica. El médico
debe adquirir confianza en sí mismo.
Actualmente le llamamos autoestima a
la visión que se tiene de uno mismo,
que permite desarrollar cabal y eficazmente las actividades de la vida diaria
y que es aplicable en todos los niveles
en los que podamos estratificar a la
especia humana (sexo, edad, nivel
socioeconómico, entre otros). Se había
dicho hacia la mitad del siglo pasado,
que el médico tenía temor de ser
derribado del pedestal en que se encontraba. En los inicios de este nuevo
siglo, ya ha pasado largo tiempo desde
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que caímos del pedestal y ahora la
lucha es frontal (conceptualmente
hablando ya que no siempre se toman
acciones al respecto) contra las autoridades, las organizaciones de atención
a la salud, la medicina alternativa, la
propaganda deshonesta y por supuesto dentro de las propias organizaciones médicas. El médico debe
eliminar el estereotipo que hemos
adquirido, para obtener una verdadera
personalidad segura de si misma,
productiva y “profesional”. Se dice que
las cumbres son lugares solitarios y nos
obligan a estar siempre actuando. Los
pacientes se dan cuenta y tarde o
temprano desconfían del actor. El
médico tiene un largo camino para
convencerse de no ser frío y distante, y
conocer las características de la humanidad y lo que esta espera de él.
“El cliente siempre tiene la razón” no
se puede aplicar a la práctica de la
medicina. Es frecuente que el paciente
no sepa con claridad qué espera,
aunque sí sepa lo que no espera del
médico, pero conforme el paciente es
más poderoso económicamente,
tiende a explicar al médico lo que
quiere obtener. Dado que hay varias
categorías de pacientes, sus pretensiones varían mucho. Se pueden catalogar en los que están sanos, acuden a
revisiones y buscan conservar su salud;
los enfermos que pretenden algo para
corregir la enfermedad; y los sanos que
debido a características mentales
quieren estar enfermos.
Este último grupo suele ser el que más
problemas crea. Se ha dicho que la
ciencia actual cura o menosprecia
enfermedades que antaño requerían
multitud de medicamentos y que el
paciente hasta disfrutaba y hoy tiene más
éxito el que receta antibióticos y multitud
de medicamentos para un resfriado, que
el que indica aspirinas y reposo por unos
días. La solución no está en volvernos
charlatanes ni en tratar de educar a las
masas, sino en dedicarle al paciente
mayor atención psicológica en lo que es
su verdadero problema.
El paciente verdaderamente enfermo espera de nosotros atención, tiem-
21
po, conocimientos, instrumentos, equipo y personal calificado. Pero sobre
todo la confianza. La confianza no se
gana de forma simple y el esquema es
complejo. Intervienen la apariencia del
médico, su prestigio, el éxito que tenga
en el paciente en cuestión y parecen
ser clave para ello la franqueza y la
honestidad. Con el tiempo la relación
se vuelve más íntima sin llegar a
exageraciones.
El paciente hospitalizado
Aunque los comentarios de
insatisfacción también se producen en
el consultorio, las mayores inconformidades ocurren con el paciente hospitalizado. Las demandas provienen
principalmente de los pacientes obstétricos y quirúrgicos y de éstos, los de
traumatología y ortopedia. Analizaremos más detenidamente la problemática del enfermo hospitalizado, el
cual en primer lugar suele ser más grave
que el ambulatorio. Es fácil que pierda
su intimidad, especialmente en salas
compartidas con otros pacientes y en
lugares de enseñanza donde el médico
es acompañado por un séquito de
estudiantes y residentes. Se requiere un
tacto y un esfuerzo adicional para
granjearse la confianza del enfermo. El
hospital da al enfermo sensación de
encierro; el ego sufre porque se está
bajo las órdenes del grupo médico
(tanto mayor el conflicto cuanto mayor
la categoría del personaje hospitalizado), sin la protección que le brinda
su entorno habitual; hay sensaciones
de culpabilidad y envidia ante la enfermedad. La ansiedad es el común denominador en estos casos, lo que se
agrava con la habitual brevedad de la
visita médica.
Se han descrito tres preocupaciones
principales del paciente hospitalizado
y aunque no siempre se pueden resolver completamente las dudas, el
médico debe colaborar con la mejor
información disponible. La carta de
consentimiento informado, ahora un
requisito legal dentro de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico,
22
puede ser elaborado con talento para
informarle al paciente lo más relevante
de su caso, sin colaborar a una mayor
ansiedad y desconfianza.¿Cuanto cuesta, cuanto tiempo y que me van a hacer?, son las principales preguntas. Por
otra parte, el paciente que sale del
hospital debe ser informado de muchos
factores que influyen en su salud y
también resolver sus dudas como cuál
es el pronóstico y cuando puede regresar al trabajo.
Es frecuente que las demandas por
mala práctica ocurran cuando el médico invade áreas que no le corresponden, ofrece resultados que no
puede o en general no se pueden cumplir o efectúa cobros desproporcionados; pero sobre todo, cuando se
rompe la relación médico – paciente.
Todos debemos llamar a Doña Rosa por
su nombre, en vez de decir “el paciente
de la neumonía” o “del cuarto No. 2”.
El día que nos toca ser enfermos,
vivimos cabalmente el trato impersonal
que los mismos médicos hemos creado.
La relación entre los médicos es un
factor de gran importancia y resulta a
la vez desagradable y desalentador ver
como en un número muy elevado de
demandas, hay un médico que aconseja al paciente o la familia para hacerlo.
La mala relación entre médicos no es
nueva y en México el Dr. Joaquín
Delgado, de San Luis Potosí publica
en 1899 sobre la mala preparación
profesional y la mala relación entre los
médicos. No hemos sido un verdadero
gremio, sino que cada quien actúa en
defensa de sus intereses personales. El
desconocimiento de la esencia probabilística en la toma de decisiones, de
las reglas de incorporación de los
conocimientos científicos a la práctica
diaria de la medicina, de las ventajas y
limitaciones de la medicina basada en
las opiniones o en las evidencias, de
las dificultades para que haya concordancia entre diversos observadores de
un mismo fenómeno, se suman a la
difícil tarea de aprender las ciencias
básicas y clínicas fundamentales y a los
problemas cada vez mayores de separar
la información relevante para el enfer-
mo, de la propaganda tendenciosa de
la industria farmacéutica. Si agregamos
los problemas económicos, políticos y
administrativos que enfrenta la medicina, nos daremos cuenta que ya se está
haciendo tarde para que cada uno de
los médicos, tomemos acciones para
mejorarla.
Dice Lucean Leape, que la culpa de
la debacle actual de la medicina son
los sistemas y no las personas. Busca
reformar los sistema de enseñanza y la
práctica de la medicina para volverla
más segura. Sin duda tiene razón, pero
el camino para lograr las reformas en
un sistema de salud, inevitablemente
es largo y sujeto a las vicisitudes de la
economía y la política. En cambio Alvan
Feinstein dice que “para avanzar en el
arte y la ciencia del examen clínico, el
equipo que el médico necesita mejorar
más, es él mismo”, con lo que quiere
decir que hay mucho en donde mejorar individualmente, mientras el estado
y las organizaciones médicas actúan.
La “barrera” médico-paciente
Se ha dicho que el estudiante llega
a la escuela de medicina lleno de ilusiones de ayuda a la humanidad, mismas que pierde durante su paso por la
escuela y los cursos de especialidad,
para en algunos casos, madurar más
tarde y con los años perder la hostilidad
que caracteriza a esta etapa de la profesión médica. Tal parece que el médico
joven no está consciente de esta hostilidad, la que resulta manifiesta para los
empleados del hospital y los maestros.
Esta actitud lo lleva a considerar a los
pacientes como casos o números y no
como seres humanos, conducta que
parece estar presente también en los
estudiantes de psicología y trabajadores
sociales. El que éste fenómeno sea tan
común y que ocurra en diversos ámbitos, no se debe exclusivamente a
defectos en la enseñanza, sino a la idiosincrasia de la práctica de la medicina.
El paciente espera cierta reciprocidad
del médico. Al permitirnos entrar en su
intimidad, al “desnudarse”, espera que
con nuestra afectividad y sinceridad le
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Moragrega, J
digamos qué y quiénes somos y qué le
podemos y qué no le podemos ofrecer.
El estudiante en su primer contacto con
el paciente, difícilmente ofrecerá esta
igualdad y pretenderá la posición de
superioridad que ha caracterizado a la
medicina, pero el médico experimentado debe haber dejado mucho tiempo
atrás estos prejuicios y esta incapacidad
de comunicación. El médico no se debe
sentir en una posición de poder ante
el enfermo, como en la infancia los padres ejercían el poder sobre él. Por otra
parte, algunos pacientes se encuentran
precisamente en este pedestal y son
ellos los que no permiten la igualdad y
la intimidad, con riesgo de perder su
propia sensación de superioridad que
ellos mismos han construido en su
mente.
Algunos pacientes muestran hostilidad injustificada hacia el médico, quien
puede romper la barrera actuando con
cordialidad. Para otros, el médico representa una figura odiada y se da el
fenómeno de la substitución, el cual
requiere una acción más frontal para
resolver el problema. Recordemos que
la insoportable anciana impertinente
para un médico, puede ser la más
encantadora de las viejitas para otro.
La afinidad entre seres humanos no es
universal y son tantos los factores que
intervienen, que explica porqué hasta
el paciente más difícil puede encontrar
un sitio donde ser atendido. En el caso
del enfermo grave y especialmente el
moribundo, el trato con los familiares
es crucial. Algunos familiares expresan
con hostilidad, su propio sentido de
culpa por haber desatendido en algún
momento de la vida al enfermo o por
no haber participado a tiempo para
buscar su curación. El encontrar signos,
aunque sean leves, de desconfianza,
debe llevarnos a sugerir la participación
o la opinión de otro médico.
Se ha descrito cierto desprecio del
médico por la incapacidad del paciente
a seguir sus indicaciones. Esta creencia
de que los demás deben ser como uno
es, llevada al extremo en el fundamentalismo religioso, hace pensar que
es debilidad la falta de apego al tratamiento o la eliminación de los vicios y
puede conducir al desprecio y a la falta
de compasión. Ambos, médico y paciente, tienen que volver a aprender a
ser humanos.
Las siguientes han sido mencionadas
como las principales características de
una buena relación:
• Respeto al paciente.
• Tolerancia de las debilidades
humanas.
• Conocimiento de sí mismo y del
comportamiento humano.
• Honestidad.
• Preocupación por los demás. (Reverencia por la vida, le llama
Schweitzer).
• Disciplina para el progreso personal
y nuestros propósitos.
•
Confianza en uno mismo y en los
demás *.
Los médicos deberíamos buscar la
simpatía con los pacientes, no sólo la
empatía. Tiene riesgos como toda relación en la que esperamos reciprocidad.
Tiene riesgos como el sufrimiento al
adentrarnos y solidarizarnos en el dolor
del enfermo. Requiere habilidad,
especialmente técnicas de comunicación y manejo adecuado del lenguaje corporal. Requiere abandonar en
la casa nuestras propias neurosis.
Olvidarse de uno mismo y ser cabalmente profesionales en el trabajo. El
primer ejercicio podría ser sonreír un
poco más. El objetivo es una relación
caracterizada por armonía, entendimiento, acuerdo y afinidad y con ello,
aun con sobrecarga de trabajo, en las
grandes instituciones impersonales y
con pacientes difíciles, lograremos más
en la relación médico – paciente y
habrá menos pacientes y médicos
insatisfechos. Aun con todos los problemas que conlleva la práctica de la
profesión, difícilmente otra actividad
puede brindar la satisfacción personal
de tratar con un ser humano en la situación de privilegio en que nos encontramos los médicos. Cuando sintamos
que la carga es pesada, recordemos las
palabras de Scott Peck, “la vida es difícil,
la vida es compleja y no hay soluciones
fáciles”.
* Por supuesto sin caer en una inocencia infantil y tomando en cuenta la existencia de la delincuencia y la mala fe.
Referencias bibliográficas:
1.- Bates RC. El Sutil Arte de Conocer a los Pacientes. Edición especial. Laboratorios Merrel. Ediciones
PLM: México, 1974.
2.- London O. Kill as few patients as posible. Ten Speed Press: California, 1987.
3.- Chávez I. Ideario. El Colegio Nacional: México, 1997.
4.- Weinberg S L. The Golden Age of Medical Care and the Dark Age of Health Care Delivery. Charles
Press: Philadelphia, 2000.
5.- Osler W. Aequanimitas. Blakiston: Filadelfia, 1942.
6.- Césarman E. Ser médico. Editorial Pax: México, 1991.
7.- Feinstein AR. Clinical Biostatistics. Mosby Company: Saint Louis, 1977.
8.- Peck MS. The Road Less Taveled. Touchstone: New York, 1978.
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23
La eutanasia
y el surrealismo
jurídico
A la memoria de mi padre…
El sello de la muerte da precio
a la moneda de la vida
y hace posible comprar con ella lo
que realmente tiene valor.
Rabindranath Tagore
Jurical
Surrealism
and Euthanasia
Lic. Octavio Casa Madrid Mata*
* Director General de Arbitraje de la CONAMED
Presidente de la Asociación Mexicana de Derecho
Sanitario.
24
Si en la paz no hallas consuelo
dime entonces: ¿qué es la vida?
Resumen:
Sin suda uno de los casos que mayor impacto ha
generado en los últimos años, se refiere a esta infortunada
paciente quien dependió de tubo de alimentación por un
lapso cercano a los quince años y cuyo deceso estuvo
rodeado de toda suerte de argumentaciones jurídicas,
pronunciamientos discutibles, y activismo político. En el
presente artículo concluimos la revisión desde el punto de
vista jurídico y ético del problema, concluyendo que La vida
humana es la realidad donde se dan todas las demás
realidades, es el fundamento desde el cual todo lo demás
cobra sentido y es explicado; por lo tanto resulta un
contrasentido y una negación restar valor a la vida humana,
privilegiando un valor que no es sino instrumental para la
vida misma, en tanto existencia.
Palabras clave: Eutanasia, vida humana.
Summary:
Without a doubt one of the cases that bigger impact has
generated a major impact in the last years sweats, he/she
refers to that unfortunate soul who depended of a feeding
tube for a close to the fifteen years and whose death was
surrounded with all sort of juridical arguments, debatable
commentaries, and political activism. The present paper
includes a revision from the juridical point of view and
includes an ethical revision of the problem, concluding that
human life is the reality in which all other realities exist, it is
the base where everything else gains meaning and is
explained; therefore it is nonsense and a negation to reduce
the value of human life, privileging a value that is not but
instrumental for life itself, in as much existence.
Keywords: Euthanasia, human life.
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Casa Madrid, O.
Eutanasia y lógica de lo razonable
Algún sector de la doctrina ha sostenido que “el debate
sobre la eutanasia se ha caracterizado por la retórica” 1, quizá
el asunto no deba de ser planteado en esos términos
extremos, pues en un asunto de tan grande importancia
todos los sectores de opinión sin duda habrán de plantear
su punto de vista y esto puede suponer la eclosión de
posiciones extremas; en efecto, en los últimos años han
proliferado asociaciones proeutanásicas e incluso buscan
prosélitos a fin de llevar a las cámaras legislativas propuestas
de reforma, a fin de propiciar lo que los publicistas no han
dudado en denominar “muerte a la carta” . De igual suerte,
existe la otra cara de la moneda que no duda en penalizar
los actos tendentes a esta especie de homicidio y calificar
de criminal a la llamada muerte piadosa.
Y en medio de éstas, ha emergido la teoría de los cuidados
paliativos que busca el justo medio y plantea soluciones
médicas a un problema médico. 2 Este punto de partida
nos parece a todas luces certero y objetivo, sin embargo,
no lo es todo, pues en los extremos de la balanza inciden
aspiraciones, valores, y necesidades sociales básicas que
deben tener su correcta expresión en la legislación y que
no se reducen a lo médico, incluso no sólo se refieren al
derecho sanitario.
Sin duda la pregunta central y el meollo del asunto estriba
en la siguiente reflexión: cuáles han de ser los límites de la
libertad personal, en el entendido siguiente de la respuesta
a tal interrogante deben desprenderse las consecuencias jurídicas, es decir, la atribución de derechos
y obligaciones y tales han de ser los parámetros de la justicia
formal.
En efecto, si se establece que la libertad personal ampara
el derecho a disponer de la propia vida, lo cual hasta el
momento no ha sido aceptado en todas las familias del
derecho,3 más bien se trata de un rubro fragmentaria y
colateralmente aceptado, a manera de excepción, en
1
2
3
Keown, John. (compilador) La eutanasia examinada. Perspectivas éticas,
clínicas y legales. Fondo de Cultura Económica.
Y por supuesto, no se trata solamente de un problema médico, es un
problema social que estriba en la fijación de los límites que el orden
público ha de tener por irreprochables y seguros para aceptar o rechazar
conductas que inciden en un hecho trascendental como lo es la
conservación de la vida humana. Luego entonces, si bien el problema
es, en su esencia, de derecho sanitario, pues ahí se observa la expresión
más dramática del problema, trasciende al ámbito de la teoría general
del derecho.
Los especialistas en derecho comparado clasifican a los sistemas jurídicos
por familias, atendiendo a su origen, principios y sistemática, la de mayor
aceptación nos habla de las siguientes:
a.) La romano germánica o romano canónica.
b.) La del common law (anglosajona).
c.) La de los derechos socialistas.
d.) La de los derechos religiosos.
El derecho mexicano estaría dentro de la primera, junto con el derecho
español, el italiano y el francés.
algunos sistemas específicos, perfectamente localizados;
dicho en otros términos, el criterio generalmente aceptado
informa que no es posible disponer de la vida propia.4
Sin perjuicio de lo expuesto, el asunto es de no poca
monta, pues algunos precedentes extranjeros podrían llevar
a algunos a tratar de revisar la cuestión y si bien no aparecen
elementos que justifiquen una posición proeutanásica,
siempre se corre el riesgo de que alguna minoría poco
informada incorpore algunas reglas en ese sentido y si bien
no existe la necesaria sustentación ontológica, como
tampoco la permisión constitucional para la eutanasia, no
falta quien preconize un régimen anarquizante y derogatorio
del orden constitucional. 5
Las presentes líneas están destinadas a plantear algunos
lineamientos sistemáticos para abordar el tema, en términos
de la lógica de lo razonable; para ello ha menester precisar,
en principio, qué ha de entenderse por lógica de lo
razonable:
Así, ha escrito Ricardo Haro: 6
Es por demás evidente que toda interpretación jurídica
tiene una enorme trascendencia, no sólo para la
elaboración de las normas, sino además para la aplicación
de las mismas, finalidad en la que encuentra su razón de
ser el “orden jurídico”, logrando el paso de la formulación
teórica y genérica de las reglas de conducta, a la aplicación
concreta y específica sobre conflictos de intereses y
situaciones concretas de seres humanos, de sujetos de
derecho.
A dicho propósito, es necesario señalar que el orden
jurídico y el Estado de Derecho, descansan esencialmente
en el respeto a la Constitución, pues en ella se plasman
valores, principios y fines de naturaleza indiscutible y en tanto
tales, axiomáticos, por ende, es imprescindible a fin de no
hablar de mera retórica de lo jurídico transformarlos en
estándares mínimos y en tanto tales, derechos esenciales
del gobernado.7
Merced a lo expuesto, Haro y el común de la doctrina
coinciden en señalar:
4
5
6
7
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
Es cierto, sin embargo, que algún sector minoritario ha supuesto que sí
existe esta posibilidad, sin embargo, no se trata sino de un mero punto
de vista.
De hecho existen precedentes de tentativas legislativas al respecto, y ha
ocurrido que alguna minoría legislativa haya logrado insertar normas
discutibles y anticonstitucionales, tal y como ya sucedió con la inserción
de los criterios para tener por aceptada la fertilización asistida heteróloga
en el Código Civil para el Distrito Federal, y además de ser
anticonstitucional, insistimos, se ha dado origen a problemas sociales
inimaginables; entre ellos haber insertado las discutibles pluralidad de
paternidad y maternidad ajenas al derecho mexicano y de consecuencias
imprecedicibles. Lejos de resolver problemas jurídicos, los originan. En
efecto, el párrafo segundo del artículo 293 del citado ordenamiento
señala a la letra: También se da parentesco por consanguinidad, en el
hijo producto de reproducción asistida y de quienes la consientan. (SIC)
La Razonabilidad y las Funciones de Control. Ius et Praxis, 2001, vol.7,
no.2, p.179-186. ISSN 0718-0012.
De ahí el concepto de garantía constitucional.
25
la coherencia lógica entre unos determinados supuestos y
su conclusión; la lógica de lo razonable abarca todos los
aspectos decisivos de las decisiones jurídicas donde cabe
destacar :
“…lo razonable es lo ajustado a la Constitución,
no tanto a la letra como a su espíritu, y lo irrazonable es lo que conculca la Constitución, lo
anticonstitucional.”
Por lo tanto, los dos principios esenciales que presiden la
reglamentación de los derechos, deberes y garantías
constitucionales, son:8
a) El principio de legalidad, que en términos genéricos
implica la exigencia de una norma jurídica, de cualquier
rango por medio de la cual se manifieste la reglamentación con las limitaciones que exige una convivencia social ordenada al bien general.
b) El principio de razonabilidad que fundamentalmente
significa que la legislación respecto de los derechos y
garantías constitucionales, deberá ser razonable, es decir,
no contraria a la Constitución debiendo atender a las
condiciones y limitaciones provenientes del espíritu y la
letra de las normas constitucionales.9
Luego entonces, una de las interpretaciones aceptadas
de lo razonable es lo ajustado a la letra y espíritu
constitucionales.
Pero el asunto no para ahí, siguiendo al llorado maestro
Recaséns Siches,10 podemos decir que la razonabilidad es
fruto del logos humano, luego entonces estaría inmersa
en el contexto de la experiencia, el devenir y lo
posible, esencialmente en el plano ético; luego entonces,
la lógica de lo razonable estaría caracterizada por los
elementos que presentamos en el siguiente cuadro sinóptico:
Lógica de lo razonable
• Está influida por la axiología, la realidad y
la experiencia.
• Se sustenta en valoraciones
• Está limitada por las posibilidades fácticas
• Las finalidades del acto humano están delimitadas por la congruencia entre los valores
y lo posible.
9
12
10
Aquí seguimos la interpretación del autor señalado.
Por su parte, el maestro Ignacio Burgoa habla del principio de juridicidad
que, a su vez comprende los de constitucionalidad y legalidad en
sentido estricto.
Recaséns Siches. Introducción al Derecho, México, Editorial Porrúa,
1985, p. 231 y ss
26
El planteamiento del problema.
Los valores en juego.
Las alternativas de solución.
Los postulados de la justicia.
Es decir, la solución se plantea en el plano ontológico11 y
ya no meramente en el lógico.
Se ha insistido en que las enseñanzas de “lo razonable”,
se desprenden de la experiencia de la razón vital y de la
razón histórica, es decir, de la experiencia vivida por los
hombres individual y colectivamente, y por ello, han de
atender a las condiciones de persona, tiempo, modo y lugar
y en función de todos los valores que, en un orden
jerárquico, integran el plexo axiológico del orden jurídico
(libertad, igualdad, solidaridad, paz, seguridad, orden,
bienestar, etc.). 12
El maestro Recaséns Siches demostraba hace ya poco
más de medio siglo que las normas del derecho positivo,
no han de ser sino instrumentos prácticos, elaborados y
construidos por los hombres para que, mediante su manejo,
se produzcan en la realidad social unos ciertos efectos,
estimados justos, precisamente para el cumplimiento de
los propósitos concebidos que inspiraron la elaboración de
tales normas...» 13
Luego entonces, no se puede normar por normar, ni
suponer que debe aceptarse una propuesta, por más
sugerente que se antoje, sólo por innovar, como tampoco
apelar a la mera argumentación retórico-persuasiva y menos
aun recurrir más al voluntarismo que a la valoración de la
justicia. 14
En tal estado de la cuestión, resulta difícil sostener que
una legislación proeutanásica y los actos tendentes a ella
11
A diferencia de la lógica de lo razonable, encontramos a
la lógica matemática o racional, la cual se centra sólo en
explicar la causalidad entre procesos y fenómenos; merced
a lo anterior, mientras que la lógica formal, lógica de tipo
matemático, o “lógica de lo racional” únicamente estudia
8
•
•
•
•
13
14
Es decir, atendiendo a la naturaleza real del problema y no a la mera
argumentación teórica que es meramente retórica.
Esta dirección se encuentra en la doctrina más ameritada: Recaséns,
García Bacca, Villey, Struck, Kriele, Perelman, Levi, Esser, quienes
aprecian insuficiente atenerse a un simple criterio deductivo-sistemático;
en efecto, falta una orientación teleológica, una preocupación casuística
y de búsqueda de lo axiológico (es decir, de los valores) especialmente
de justo en cada problema jurídico planteado.
Merced a lo anterior, el derecho positivo es siempre una obra circunstancial... las normas jurídicas son gestadas y elaboradas bajo el
estímulo de unas ciertas necesidades sentidas en una sociedad y en
una época determinadas, es decir, bajo el conjuro de las urgencias de
una cierta circunstancia social... (por ello) no se puede interpretar el
Derecho extrayendo una consecuencia de ciertas premisas; antes bien,
las normas deben ser interpretadas a la luz de la confrontación de sus
efectos con el propósito que inspiró la elaboración de la norma. Decía
el maestro: se trata de una respuesta práctica a un problema práctico,
sentido como de urgente solución.
En el caso de la eutanasia se puede afirmar que existe un escenario
similar, en efecto, algunos han propuesto que se legisle en pro de la
eutanasia a fin de “actualizar” (SIC) el criterio.
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Casa Madrid, O.
puedan ser admisibles, y menos aun que se pueda privilegiar
el ejercicio de derechos de libertad por encima del respeto
a la vida humana; en efecto el desideratum reconocido por
el orden jurídico contemporáneo es el de proteger la salud,
15
e incluso ha sido explícito en la carta constitucional
mexicana. Por si fuera poco, no se ha reconocido la existencia
de un valor superior o la existencia de limitaciones
provenientes del voluntarismo personal.
Y valga recordar aquí a Castán Tobeñas, 16 quien
haciéndose portavoz de la connotación en vigor refiere el
no reconocimiento a un derecho al suicidio y si bien
no se sanciona al suicida fallido, no por ello se le
reconce el derecho de haberlo intentado.
Debe tomarse en cuenta, así mismo, que no es dable
transgredir la jerarquía de valores y aquí resulta algo de gran
importancia, el derecho a la conservación de vida es el primer
derecho de la persona humana que resulta reconocido y
garantizado por el orden jurídico, de ahí que en la
Constitución se haya tutelado, además, a través del derecho
a la protección a la salud y no se trata de una mera preceptiva
declarativa, se trata de un derecho no renunciable.
A mayor abundamiento, en fecha reciente el pleno de la
Suprema Corte de Justicia de la Nación, estableció el
siguiente criterio que, a nuestro juicio, zanja paladinamente
la cuestión, en efecto, la Corte estableció: 17
“…la Constitución Federal reconoce como derecho
fundamental, entre otros, el derecho a la vida, y es
tajante al disponer expresamente que nadie
puede ser privado de ella, sino mediante juicio
seguido ante los tribunales previamente establecidos,
en el que se cumplan las formalidades esenciales del
procedimiento y conforme a las leyes expedidas con
anterioridad al hecho.
15
16
17
Y no sólo en México, en la casi totalidad de las legislaciones de tradición
romano – canónica ha sido establecido a título de garantía
constitucional.
CASTÁN TOBEÑAS, José, «Los derechos de la personalidad», Revista
General de Legislación y Jurisprudencia, 1952, t. II. Cfr. Los derechos
de la personalidad. Sobretiro del Instituto Editorial Reus.
Aborto. Requisitos para que se configure la excusa absolutoria prevista
en el artículo 334, fracción III, del Código Penal para el Distrito Federal.
Acción de inconstitucionalidad. En el caso de una resolución mayoritaria
en el sentido de la inconstitucionalidad de la norma impugnada, que
no sea aprobada por la mayoría calificada de cuando menos ocho
votos exigida por el artículo 105, fracción ii, último párrafo, de la
constitución federal, la declaratoria de que se desestima la acción y se
ordena el archivo del asunto debe hacerse en un punto resolutivo.
Derecho a la vida del producto de la concepción. Su protección deriva
de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, de los
tratados internacionales y de las leyes federales y locales.
Acción de inconstitucionalidad 10/2000. Diputados integrantes de la
Asamblea Legislativa del Distrito Federal.
Ministra ponente: Olga Sánchez Cordero de García Villegas.
Secretario: Pedro Alberto Nava Malagón.
México, Distrito Federal. Acuerdo del Tribunal Pleno de la Suprema
Corte de Justicia de la Nación, correspondiente a los días veintinueve
y treinta de enero de dos mil dos.
Así es, el artículo 14 constitucional reconoce como
derecho fundamental inherente a todo ser humano, el
derecho a la vida y protege este derecho de manera general,
es decir, protege toda manifestación de vida humana,
independientemente del proceso biológico en el que
se encuentre.
Por su parte, el artículo 22 de la Constitución Federal, en
su cuarto párrafo prevé:
“Artículo 22. ...
“Queda también prohibida la pena de muerte por delitos
políticos, y en cuanto a los demás, sólo podrá imponerse al
traidor a la patria en guerra extranjera, al parricida, al
homicida con alevosía, premeditación o ventaja, al incendiario, al plagiario, al salteador de caminos, al pirata y a los
reos de delitos graves del orden militar”.
Del artículo transcrito se desprende que nuestra Constitución Federal permite que se imponga la pena de muerte
en determinados casos.
No obstante lo anterior, dicho mandamiento se debe
interpretar de manera excepcional, ello encuentra sustento
en que la locución “podrá” gramaticalmente entraña la
facultad para hacer alguna cosa, por lo que es válido concluir
que atendiendo a dicho dispositivo constitucional la
imposición de la pena de muerte, o bien, la privación de
la vida, únicamente puede ser concebida de manera
excepcional, siempre y cuando se cumplan los requisitos
establecidos en el artículo 14 constitucional, en el caso de
la comisión de alguno de los delitos que están contemplados
textualmente en el artículo 22, los cuales son: traidor a la
patria en guerra extranjera, al parricida, al homicida con
alevosía, premeditación o ventaja, al incendiario, al plagiario,
al salteador de caminos, al pirata, y finalmente a los reos de
delitos graves del orden militar.
Fuera de los casos mencionados anteriormente,
nuestra Constitución no contempla otra causa por la
cual se pueda privar de la vida a alguien…
…Este numeral nos confirma que nuestra Constitución
Federal protege como derecho fundamental la vida, esto
es así ya que, tal como se señaló, la Constitución permite
que se aplique la pena de muerte únicamente en
determinados casos, por lo que si esta pena se encuentra
limitada, es claro que el valor fundamental que es la vida, se
encuentra protegido por nuestra Constitución Federal.
Así entonces, el artículo 22 constitucional al prohibir la
pena de muerte, reitera el criterio que sostiene el artículo
14 constitucional referente a la protección de la vida.
Por tanto, de un análisis integral de todos los artículos
señalados con anterioridad, es válido concluir que nuestra
Constitución Federal protege el derecho a la vida de
todas las personas, pues contempla a la vida como
un derecho fundamental inherente a todo ser humano, ya que es un derecho supremo del ser humano,
sin el cual no cabe la existencia y el disfrute de los
demás derechos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
27
Ciertamente, cuando se habla de la conservación de la
vida debemos ponderar que se trata de una vida moralmente
humanizada,18 no de la simple vida vegetativa o artificial;
pero así también, los valores no son mera imagen ideal, a
mayor abundamiento, no se trata de un valor arbitrario o
meramente instrumental.
Atendiendo a lo expuesto, pareciera no necesitarse mayor
argumentación para dejar en claro que en el Derecho
Mexicano no existe posibilidad legal para la eutanasia,
como tampoco existe permisión legal para disponer
de la vida de terceros.
En consonancia a lo expuesto, el Código Penal Federal
establece:
“ARTICULO 312.- El que prestare auxilio o indujere a otro
para que se suicide, será castigado con la pena de uno a
cinco años de prisión; si se lo prestare hasta el punto de
ejecutar él mismo la muerte, la prisión será de cuatro a doce
años.
ARTICULO 313.- Si el occiso o suicida fuere menor de
edad o padeciere alguna de las formas de enajenación
mental, se aplicarán al homicida o instigador las sanciones
señaladas al homicidio calificado o a las lesiones calificadas.”
En el mismo contexto, el Código Penal para el Distrito
Federal señala:
“ARTÍCULO 142. Al que ayude a otro para que se prive
de la vida, se le impondrá prisión de uno a cinco años, si el
suicidio se consuma. Si el agente prestare el auxilio hasta el
punto de ejecutar él mismo la muerte, la pena aplicable
será de cuatro a diez años de prisión.
Al que induzca a otro para que se prive de la vida, se le
impondrá prisión de tres a ocho años, si el suicidio se
consuma.
Si el suicidio no se consuma, por causas ajenas a la
voluntad del que induce o ayuda, pero sí se causan lesiones,
se impondrá las dos terceras partes de la pena anterior, sin
que exceda de la pena que corresponda a las lesiones de
que se trate. Si no se causan éstas, la pena será de una
cuarta parte de las señaladas en este artículo.
ARTÍCULO 143. Si la persona a quien se induce o ayuda
al suicidio fuere menor de edad o no tuviere capacidad de
comprender la relevancia de su conducta o determinarse
de acuerdo con esa comprensión, se impondrán al homicida
o inductor las sanciones señaladas al homicidio calificado o
a las lesiones calificadas.”
Caracterización del surrealismo jurídico
Sin perjuicio de lo expuesto, y siguiendo a Eduardo Melero
Alonso es necesario distinguir claramente entre los argumentos de lege lata, es decir, las interpretaciones del derecho
vigente, y los argumentos de lege ferenda, que proponen
modificaciones legislativas de la normativa existente. 19
Dicho en otros términos, siempre es útil comparar las
interpretaciones de derecho vigente, respecto de las
soluciones propuestas, a fin de evaluar posibles alternativas;
en la especie y siguiendo el sistema de los escolásticos,
siempre resulta de utilidad demostrar la validez de los
razonamientos mediante la revisión crítica de los argumentos
a favor, al igual que atendiendo al los argumentos en
contrario.
Y en medio de todo, decimos con García Ramírez: 20
“No podemos engañarnos: la “buena muerte” prolifera,
mientras los juristas disertan sobre la pertinencia o la
impertinencia de autorizarla, o por lo menos moderar sus
consecuencias penales, que figuran más en la ley que en
las sentencias. En fin, “el enjuiciamiento de la eutanasia
pertenece a los problemas más difíciles del derecho penal”.
Uno de los tratadistas clásicos en el tema, Luis Jiménez
de Asúa, también colige que existen más casos de muerte
piadosa de los que imaginamos y pudiera ser que no le
falte razón, acaso el subregistro en la materia exista; por
nuestra parte no tenemos evidencia de que esto en realidad
sea así. Empero, ya resulta estremecedor que en algunos
sectores prive la idea equivocada de que se está realizando
un bien al enfermo.
Jiménez de Asúa, refiere treinta y ocho casos conmovedores y en ninguno de ellos se muestra que después de
la atroz decisión haya existido liberación alguna para el autor
de los hechos, por el contrario, se refiere un intolerable
estado de culpa. En tal contexto vale también preguntarse
si la comisión de un hecho como éste tiene sentido, cuando
a una verdadera desgracia se acumula otra desgracia que
habrá de comprometer (independientemente de que no
existiere sanción penal) no sólo la existencia ética del agente,
sino su salud mental y su devenir.
Entre los casos citados figura el de Pasteur y Tillaux,
cuando enfrentaron el tormento de los campesinos rusos
atacados de rabia, una enfermedad incurable y devastadora.
Axel Munthe refiere el proceso: “Esa misma noche, los dos
sabios tuvieron una conferencia: pocos supieron la decisión
que durante ella se había tomado…”
Sin duda para el hombre sabio y padre de la teoría
microbiana de la enfermedad debió ser un hecho brutal,
haber adoptado una decisión radical; acaso en esa hipótesis
podría haberse planteado alguna no exigibilidad de otra
conducta; empero en el siglo XXI, ante los avances de la
medicina paliativa y la existencia de drogas para controlar
el dolor y en especial para la sedación terminal, vale la pena
19
20
18
Por ello se ha instaurado el criterio de muerte cerebral, destinado a
evitar el lamentable ensañamiento terapéutico.
28
La dogmática jurídica es política. La importancia de las concepciones
políticas en el trabajo de los juristas: un acercamiento desde el derecho
público.
Se recomienda la lectura de su interesante ensayo Una reflexión jurídica
sobre la muerte. Boletín mexicano de derecho comparado. UNAM.
Instituto de Investigaciones Jurídicas. número 111. 132.248.65.10/
publica/rev/boletin/cont/111/res/res3.htm
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preguntarse si es justificable extrapolar criterios arcaicos que
acaso sean válidos en la práctica veterinaria, empero, tratándose de seres humanos resultan sinceramente discutibles.
Al respecto es imprescindible señalar un hecho: La reciente
discusión del tema en la Unión Europea ha establecido que
ante la posibilidad de una sedación terminal, carece de
sustentación seguir discutiendo un tema que debe tenerse
por superado en razón de los avances de la Medicina. Luego
entonces, según el planteamiento más reciente del Derecho
Sanitario, ha de tenerse por una discusión bizantina la
posibilidad eutanásica y ha de estimarse superada, insistimos,
en razón de los avances de la Medicina.
Sin embargo, prevalece un actitud surrealista, merced a
la cual se siguen planteado falsos derechos, entre ellos:
a.) El derecho de ser matado.
b.) El derecho a disponer de la vida de terceros, al socaire
de pretendidos derechos de libertad.
c.) El derecho irrestricto sobre el propio cuerpo.
d.) El derecho de contrariar al orden público merced a una
interpretación ilegal del derecho de objeción de
conciencia. 21
En el planteamiento de todos estos falsos derechos, existe
un entrampe y estriba en una argumentación paradójica,
se pretende la reivindicación de derechos para negar el
derecho. Y lo más grave no es la posición anarquizante que
subyace, sino el régimen de inseguridad jurídica que
acarrearía aceptar esta suerte de supuestas reivindicaciones.
El patrón histórico que ha seguido a la aceptación de la
muerte piadosa , resulta paladinamente devastador y
atentatorio de lo humano, y supone transitar las siguientes
fases:
1ª. Aceptación de la posibilidad de que la persona
disponga de su vida para obtener una “muerte digna”.
2ª. Aceptación de participación de terceros a fin de
coadyuvar en el propósito del suicida.
3ª. Aceptación de la posibilidad de renunciar a vivir en
razón de enfermedades incurables aun en el evento de no
tratarse de enfermos terminales.
4ª. Aceptación de la posibilidad suicida y de suicidio
asistido hacia personas aquejadas de una depresión mayor.
5ª. Inicio de una política seleccionadora por el Estado.
6ª. Admisión del homicidio y esterilización de seres
estimados sin valor (estigmatizados).
7ª. Instauración de políticas genocidas.
La historia del derecho demuestra que la progresión ha
sido la misma en los lugares donde se ha permitido la
eutanasia y esta suerte de posibilidad resulta incalificable. Al
respecto establece García Ramírez: A la expresión eutanasia
se reprocha lo que evoca: la brutalidad nazi, volcada, paso
21
Cfr. Casa Madrid Mata, Octavio La objeción de conciencia en el derecho
sanitario mexicano. En el cuaderno: Objeción de conciencia. Instituto
de Investigaciones Jurídicas de la UNAM.
a paso, en las leyes sobre esterilización obligatoria, castración
y supresión de “vidas sin valor”.
Dicho en otros términos, lo que resulta repulsivo en
términos del orden público es el desprecio por la vida
específicamente humana y la devastadora progresión a que
da lugar.
Veamos entonces a qué se refiere el surrealismo:
El término surrealismo 22 (del francés sur-realisme, «por
encima de la realidad»), en principio denominaba un movimiento artístico que nace en Francia en 1924. Su fundador
lo fue el poeta André Bretón. El surrealismo se basa en las
teorías de Freud, quien había descubierto el inconsciente,
la región de la mente que no podemos controlar con la
razón. De esa región, mucho más importante y poderosa,
según Freud, que la parte consciente, nacen nuestros deseos
más profundos, nuestros sueños (cuando dormimos y
cuando imaginamos) y nuestra vida sexual. Habitualmente
reprimimos nuestro inconsciente porque sus deseos están
prohibidos por la sociedad: incesto, asesinato, homosexualidad…
Freud descubrió que explorando el inconsciente de los
neuróticos (primero mediante el hipnotismo y más tarde,
estudiando sus sueños y mediante la asociación libre) podía
curar sus síntomas, como fobias y obsesiones.
Más adelante Jung, agregó a lo anterior, el concepto de
inconsciente colectivo.
Bretón después de leer a Freud fue más lejos que él. No
había que curar a los locos: había que convertirse en loco.
Llegó a la conclusión de que el inconsciente estaba en
contacto con el mundo real y que la razón era una forma
de esclavitud que despersonalizaba a la gente. Propuso la
revolución surrealista: que todo el mundo viviera en su
inconsciente y abandonara la razón.
Bretón arribó a estas conclusiones pues según él, la razón
había fracasado.
-La razón de los generales y los políticos había producido
la enorme crueldad de la primera guerra mundial
-La razón de los científicos y lógicos había llegado a
conclusiones paradójicas que destruían el poder de la razón:
«la verdad depende de la posición del observador» y «todos
los profesores mienten».
Bretón pretendía llegar a la revolución surrealista,
mediante:
• la provocación.
• el arte.
• la revolución comunista como un antecedente necesario.
El surrealismo como medio de expresión artística todavía
es muy importante. Muchos artistas apelan a la irracionalidad
para expresar sus ideas, que con frecuencia pueden ser
interpretadas de manera racional.
Por ejemplo, Buñuel y Dalí en España escribieron juntos
el guión de la película «Un perro andaluz.» El título era una
22
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es.wikipedia.org/wiki/Surrealismo
29
broma a García Lorca, que era andaluz. Para escribir el guión
tenían una regla: ponían en común imágenes visuales: si
podían encontrar una explicación racional a las imágenes,
no las incluían en el guión. Posteriormente rodaron la película
en Francia.
Dalí desarrolló el método paranóico-crítico en pintura.
Reunir en un cuadro todas las imágenes absurdas que uno
pueda relacionar con un tema en concreto. De esta manera,
según Dalí, pueden expresarse los deseos inconscientes.
Lorca, por su parte en su libro de poemas Poeta en Nueva
York, desarrolló el surrealismo poético. En concordancia a
lo anterior, Luis Eduardo Aute, escribió ANDA SUELTO
SATANÁS, poema que paradójicamente cobra un sentido
explicativo de la progresión a la que nos hemos venido
refiriendo:
Cae fuego en lugar de maná,
se disfraza el asfalto de mar.
El zapato no encuentra el pedal,
parece que anda suelto Satanás.
¡Parece que anda suelto Satanás!
Pero sin duda quien mejor explicó lo anterior fue nuestro
connacional José Vasconcelos, en:
El surrealismo
La muerte es el instante en que
la mariposa escapa de la oruga;
en nuestro cuerpo el alma está
larvada y es la muerte quien
le otorga el ser.
En el contexto referido, no puede aceptarse como válido
entramparse en soluciones nacidas del miedo grave y menos
aun, admitir su generalización a grado tal que esto de pábulo
a modificar criterios prevalentes en la legislación.
Si bien el surrealismo, en tanto expresión del arte podría
tener algunos valores, especialmente de crítica hacia el
pensamiento unidimensional 23 no creemos que pueda ser
una opción para la justicia, en tanto no aporte valores
superiores; infortunadamente redunda más bien en una
suerte de lamentaciones, que en propuestas de índole
axiológica.
Según podrá observarse y por una suerte de paralelismo,
las brutalidades de Hitler, hubieron de ser abonadas con
23
El pensamiento unidimensional ha sido caracterizado por Marcusse
como una suerte de caos en el cual todos y ninguno somos
responsables de lo que sucede y sufrimos las consecuencias devastadoras de procesos devastadores y antihumanitarios; es decir, una
suerte de neurosis colectiva que propicia mayores males de los que
resuelve y tiene los efectos de un detonador, hace que el hombre deje
de tener confianza en sí mismo. Esta suerte de desesperanza, es la
mayor tragedia para la humanidad.
30
pensamientos como los anteriores;24 sobre el particular y
pese a lo repulsivo que resulta, el parámetro lo es llamado
proyecto T4, cuya nada edificante cronología se enuncia a
continuación: 25
• La decisión de “eutanizar”, de aplicar la eutanasia a los
disminuidos mentales y físicos fue tomada directamente
por la Cancillería del Führer (de Hitler).
• Los que se encargaron de ello tenían oficinas en el
número 4 de la calle Tiergartenstrasse en Berlín, de ahí
el nombre de “proyecto T4”. Este proyecto comenzó en
1939 con la decisión de poner fin a los sufrimientos de
un niño gravemente disminuido y tomó una amplitud
típica de los excesos progresivos de los nazis. Dicho niño
disminuido, cuyo nombre era Knauer, vivía cerca de
Leipzig. Su familia le solicitó por escrito autorización a
Hitler para practicar una eutanasia. Hitler la autorizó.
• A partir de ahí, y desde el verano del 39, se pensó en la
posibilidad de extender la eutanasia a todos los pacientes
de los asilos, considerados como bocas inútiles, “indignos
de vivir”.
• En el otoño del 39, Hitler dio secretamente al jefe de la
Cancillería del Führer, Philipp Bouhler, y a su médico
personal, Karl Brandt, la autorización escrita (en su propio
papel de correspondencia y firmado de su puño y letra)
de lanzar el programa de la eutanasia.
• Este programa eutanizador de Hitler dio lugar a la
muerte de, al menos, entre 70.000 y 90.000 personas
a las que se les aplicó la eutanasia, y terminó de forma
secreta el verano de 1941 después de las protestas del
obispo de Münster. Sin embargo, el Proyecto T4 permitió
experimentar con métodos de exterminación,
especialmente con el gas de monóxido de carbono, y
que pronto sería empleado para la exterminación de
los judíos en los campos de concentración de Polonia.
• En otoño de 1941, los principales responsables del
proyecto eutanizador T4 se desplazaron a Polonia
oriental, en la región de Lublin, para levantar los primeros
campos de exterminio del sector como el de Belzec.
Con la creación de otros dos campos de la muerte,
24
En justa repulsa, escribía León Felipe:
«...poetas infernales!
Virgilio, Dante, Blake, Rimbaud...
¡Hablad más bajo!
¡Tocad más bajo!... ¡Chist!...
¡¡Callaos!!
Yo también soy un gran violinista...
Y he tocado en el infierno muchas veces...
Pero ahora, aquí...
Rompo mi violín... y me callo»
(Auschwitz)
25
Tomado de la entrevista realizada a Ian Kershaw para La revista
semanal francesa Le Nouvel Observateur dedica su Nº 2097 (13 al
19 de enero 05). Kershaw es un gran especialista del nazismo,
profesor de historia contemporánea en la Universidad de Shefffield
(Inglaterra), autor de la monumental biografía de Hitler en dos
tomos y de la obra «¿Qué es el nazismo?».
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Casa Madrid, O.
•
Sobibor y Treblinka, Belzec formó parte, a partir del
verano del año 1942 de la Aktion Reinhard . Esta
denominación se utilizó en homenaje a Reinhard
Heydrich y consistió en el plan de exterminación de
todos los judíos de Polonia. Así explica Kershaw como
Hiltler y el nazismo pusieron en marcha el proceso
eutanizador de los judíos y otros colectivos (gitanos,
negros, enfermos y discapacitados mentales y físicos,
homosexuales, etc.).
Reinahard Heydrich, alemán de Sajonia, militar expulsado de la Armada por un tribunal de honor, fue un
antiguo miembro de las SS de Himmler y que llegó a ser
considerado medio judío (como su padre Bruno
Heydrich, músico de cámara, compositor y director del
conservatorio de Halle en Sajonia y al que pusieron el
apodo de Isidoro) y que posteriormente llegaría a ocupar
altos cargos en dicha organización criminal del nazismo.
También llegó a ser “presidente de la Interpol” y gozar
de otros altos cargos. El nazi Heydrich (que cuando se
alistó al partido nazi no tenía esta ideología, estaba en
paro y lo hizo para buscar empleo y poder volver a vestir
•
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el uniforme) aplicó métodos espantosos contra la
Resistencia, lo que dio lugar a un atentado contra su
persona que le costó la muerte. Hitler y las SS respondieron de forma violentísima con una de sus muchas y
macabras “acciones ejemplares”.
A título de corolario de esta posición examinemos la
teleología de las ideas preconizadas por Hitler- BindingRosemberg ««La creación aún no ha terminado», dijo
Hitler. «A todo evento, no en lo que a la criatura Hombre
concierne. Contemplado biológicamente, el hombre
claramente ha llegado a un punto de giro. Una nueva
variedad de hombre está empezando a separarse. Una
mutación, precisamente en el sentido científico. El tipo
existente de hombre está pasando, en consecuencia,
inevitablemente al estado biológico de atrofia. El viejo
tipo de hombre sólo tendrá una existencia atrofiada.
Toda la energía creativa será concentrada en el nuevo.
Los dos tipos pronto van a divergir uno del otro. Uno se
sumergirá en una raza sub-humana y el otro se alzará
muy por encima del hombre actual. Podría llamar a las
dos variedades el dios-hombre y el animal-masa».
31
Así las cosas, la pretendida bioética de la eutanasia nazi,
estaría dada por los siguientes elementos:
•
•
•
•
•
•
Evolucionismo darwiniano: se da por sentada la
aplicabilidad de los criterios del Origen de las especies a
la humanidad.
Intervencionismo biológico: un buen gobierno debe
asumir las enseñanzas y advertencias de la Biología, y
desarrollar o fomentar programas destinados al
mejoramiento biológico de la humanidad, interviniendo
en el proceso selectivo como un granjero con sus
cultivos.
La apariencia humana puede no implicar humanidad.
De las diferencias externas se desprenden estados
jurídicos diversos, es decir, se instauraría de nueva cuenta
el depauperado sistema de castas.
Eugenesia individual y social: en concordancia con las
enseñanzas y advertencias de la ciencia, la humanidad
debe ser depurada de sus elementos biológicamente
contraproducentes por la vía de su esterilización,
voluntaria o compulsiva, o inclusive de su eliminación
física (muerte).
Eutanasia individual y social: la vida como mero
fenómeno biológico no merecería respeto jurídico de
por sí. 26
Por lo que hace a la desmeritada legislación holandesa,
el principio del que se partió no fue el de entronizar la
eutanasia como tal, pues se observó que en ese medio se
practicaba a discreción en amplio sector de la profesión
médica; por ende, la nueva regla establecida refiere la
obligación del personal médico para notificar a las autoridades encargadas de la procuración de justicia; una vez
realizado el mal llamado acto eutanásico y justificar a
posteriori su acción, en el entendido de que las autoridades
habrán de revisar que se hubiesen cumplido las formalidades
previstas en la Ley (consentimiento, consulta a otro
facultativo, coincidencia de opiniones médicas, etc.) y en el
evento de haber existido abuso, se proseguirá una causa
penal. Dicho en otros términos, se trata de regularizar
homicidios ya consumados.
Admitir criterios como éste lleva a las siguientes consecuencias de derecho:
a.) Abjurar del criterio deontológico aceptado para la
Medicina, el cual proviene del juramento de Hipócrates:
No me avendré a pretensiones que afecten a la
administración de venenos, ni persuadiré a persona
alguna con sugestiones de esa especie… 27
26
27
Ricardo D. Rabinovich-Berkman. ¿Triunfó el nazismo? O de cómo y
hasta qué punto sobrevive hoy la cosmovisión bioética del nacional
socialismo. Fuente: arvo.net
Ha escrito Sergio Morán Velásquez: Se crea al médico un conflicto
propio con respecto a su capacidad de prognosis y los efectos de sus
decisiones, ya que es muy complicado prevenir si un proceso patológico
terminal va a tener un final más o menos largo, e incluso si no puede
32
b.) Asignar al facultativo la extraña y exorbitante tarea de
establecer el momento en que el paciente debe morir,
e inducir al paciente a la muerte por causa pretendidamente humanitaria.
c.) Transgredir el mandato constitucional de proteger la vida
y la salud.
d.) Dar validez a consentimientos afectados por estados
emotivos especiales o por francas incapacidades mentales y no sólo esto inducir a la toma de decisiones
suicidas al paciente.
e.) En suma, contradecir los principios aceptados por la
Asociación Médica Mundial, la cual ha establecido que
el acto eutanásico es ajeno a la ética médica, incluso se
ha definido a la eutanasia como el hecho de matar con
medios de apariencia médica.
Sinceramente, no creo que existan motivos suficientes
para la admisibilidad de hipótesis como éstas; por más que
una corriente poco informada postule lo contrario, en tanto
el franco atentado que resultaría hacia uno de los valores
esenciales del derecho, como lo es la seguridad jurídica. 28
A nuestro entender la única solución posible, en términos
de la lógica de lo razonable es la de proscribir pretendidos
criterios bioéticos que resultan más bien un alarde del
biologismo social post-darwiniano.
Podríamos señalar que, en el fondo, las reflexiones sobre
la eutanasia surgen de un hecho, la inquietud y angustia
respecto del proceso que ocurre durante la muerte misma;
ser reversible en determinados casos. La muerte es irreversible. La
medicina no es una ciencia exacta. Por tanto cabe la posibilidad de
que en algún caso se provoque la muerte de un paciente con
posibilidades de supervivencia o curación por error médico
Asimismo, confiar en el médico como agente decisorio en un caso de
eutanasia avoluntaria supone correr el riesgo de que este médico pueda
decidir una eutanasia influido por factores propios, como la sensación
de impotencia ante la enfermedad incurable, el hastío, la sobrecarga
de trabajo, el desaliento o alteraciones de su vida particular que puedan
afectar a su decisión, como depresión, sufrimiento o postura favorable
a una eutanasia en sí mismo. Los médicos son humanos.
La extensión de la eutanasia podría producir un cambio en el
tratamiento y cuidados de los pacientes desahuciados, deteriorándose
este al considerarlos, inconscientemente, como “pre-eutanásicos”.
Vide infra, nota 28.
28
En contrapartida a lo expuesto recordemos el caso del gran físico inglés
Steven Hawking de talla mundial e histórica, profesor de la Universidad
de Cambridge, autor de “La historia del tiempo: del Big bang a los
agujeros negros” y que hizo sus grandes aportaciones, pese a estar
enfermo de esclerosis lateral amitrófica. Recientemente se da cuenta
en España, de un joven con una enfermedad similar a la de Hawking
pero mas grave aún, que hizo la carrera con unas notas excelentes y
que ha sido fichado por un buffete de abogados como un importante
especialista. En sentido análogo a los anteriores Rubén Blanco, nieto
del líder comunista español Ignacio Gallego, y con parálisis mental
cuenta en su obra “Blanco sobre negro”, cómo fue arrebatado a su
madre y fue ingresado en asilos y orfanatos de mala muerte en Rusia,
pues, los hijos o nietos de la nomenklatura soviética no eran admitidos
si tenían este tipo de graves minusvalías.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
Casa Madrid, O.
como afirma Sergio Morán Velásquez: 29 El hombre se
pregunta si este será largo y doloroso; o cruel y pesado
para él y sus seres queridos.
Luego entonces, es el miedo frente al proceso de morir
lo que ha hecho, entre otras cosas, que la población se
pregunte acerca de la validez de la eutanasia.
Al respecto es impostergable evitar que la actitud de
pánico siga siendo una constante; hemos hablado a lo largo
del presente, de una prevalencia desinformativa; por regla
general la población no es educada acerca del proceso
tanatológico, lejos de esto, se observa un acto de evasión y
este acto evasivo sorprende siempre de improviso a cada
uno en el momento definitivo. Luego entonces, ante un
acto de negación y miedo grave, la reacción defensiva, como a menudo sucede en estos casos- se torna en contra
de quien la asume; se trata pues de una forma de violencia
que se torna en contra del paciente terminal y ahí está otro
de los entrampes lógicos del planteamiento proeutanásico;
es decir, para solucionar el problema se plantea la lógica de
la evitación y el aniquilamiento personal.
En términos del derecho sanitario y de sus referentes por
antonomasia, la lex artis y la deontología médicas, la labor
del personal de salud no puede ser otra que la de informar,
a fin de desterrar ese estado de angustia que si bien
explicable, debe ser controlado, y así también se ha de buscar
el menor sufrimiento; pero sin que por ello se pueda
argumentar la destrucción vital.
El paciente amerita atención personalizada, a fin de evitar
que de ello se sigan mayores problemas y pueda
desembocarse en procesos patológicos o en la adopción
de decisiones equivocadas.
Lo anterior muestra resabios del modelo paternalista en
la atención médica; en efecto, se transfieren al médico la
obligación de resultados y la responsabilidad y por ende, se
ha pretendido asignar al médico responsabilidades
exorbitantes, entre ellas la asignación de la carga eutanásica.
Insistimos, merced a un proceso de evitación y transferencia del que la eutanasia es una de sus manifestaciones
críticas, se pretende que el paciente deje de afrontar su
responsabilidad existencial y esto, por supuesto, que pugna
con el propio concepto de salud generalmente aceptado.
Aunado a lo anterior, sería francamente yatropatogénico
reforzar el proceso de evitación, incluso podría denotar una
actitud francamente negligente y evitativa del facultativo;
es por ello que se ha considerado a la práctica eutanásica
contraria a la ética médica. 30
29
30
Una reflexión sobre la eutanasia. Publicado por la Universidad Católica
de Chile en la Revista Ars Medica Volumen 5, número 5.
Siguiendo a Morán podemos señalar que en la época
actual, la eutanasia ha vuelto a ser tema de discusión y de
reflexión, dado que en la mentalidad contemporánea se
producen ciertos condicionantes que parecen favorables a
ella. Entre ellos podemos destacar el positivismo económico,
que da un enorme valor a la productividad efectiva y
mensurable del hombre, a través de índices como el
producto per cápita, por ejemplo.
Pero insistimos, el problema subyacente es la aversión al
dolor y una falta de explicación racional a aceptar el
sufrimiento.
Así también incide -y el propio Morán lo destaca- la
capacidad tecnológica de la medicina, si es posible prolongar
artificialmente la vida, aun de aquellos sin esperanza razonable
de recuperación, si es posible incidir en el comienzo de la
vida, ¿por qué no también al término de ella?
Luego entonces, la irresponsabilidad del hombre fáustico
31
es otro de los elementos que incide en las apreciaciones
de este surrealismo jurídico; es decir, el empleo de la ciencia
y la tecnología en un ámbito de amoralidad.
Expuesto lo anterior examinemos las principales
argumentaciones que se han esgrimido a fin de pretender
legitimar la eutanasia:
1. Suposición de que cada uno es dueño de su vida y su
persona. (Tanto para sí, como con respecto a los demás.) El derecho a morir dignamente y a respetar la
libertad de la persona con respecto a su propia vida
deben primar por encima de todo (eutanasia voluntaria).
En el mismo sentido se parte de la suposición de la
legitimidad eutanásica, pues se aplicaría para obtener
un bien (evitar sufrimientos innecesarios o la degradación del individuo). Se apoya en deseos de compasión
hacia nuestros semejantes, en las mismas circunstancias
que se aplica a los animales (tiro de gracia).
Esta suposición, según hemos referido es una petición
de principio y no tiene sustento jurídico, pugna con el
espíritu constitucional al cual nos hemos referido con
antelación. A mayor abundamiento, el Código Civil
Federal, es meridianamente claro al señalar:
Artículo 6º La voluntad de los particulares no puede
eximir de la observancia de la ley, ni alterarla o modificarla. Sólo pueden renunciarse los derechos privados
que no afecten directamente al interés público, cuando
la renuncia no perjudique derechos de tercero.
Artículo 7º La renuncia autorizada en el artículo anterior
no produce efecto alguno si no se hace en términos
31
En efecto, se estarían prohijando problemas de salud mental que,
agregados al proceso patológico terminal surtirían efectos devastadores
y sufrimientos necesarios. Ciertamente hemos de hacernos cargo que
la asunción de la propia muerte no es modo alguno como dijera Carlyle
un paseo sobre algodones, empero, esto no justifica la entronización
de males mayores.
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El hombre fáustico es una gráfica imagen acuñada por Oswald
Spengler, siguiendo a Goethe, en su obra La decadencia de occidente.
Merced a esta se mira al hombre dotado de una curiosidad interminable
y un afán por descubrir cosas, sin pensar en las consecuencias de sus
actos. Es por así decirlo, una suerte de imagen similar al aprendiz de
brujo original del propio poeta alemán Johann Wolfgang von Goethe
y escrita en una balada que a su vez inspiró la música de Paul Dukas y
a la película de Walt Disney.
33
claros y precisos, de tal suerte que no quede duda del
derecho que se renuncia.
Artículo 8º Los actos ejecutados contra el tenor de las
leyes prohibitivas o de interés público serán nulos,
excepto en los casos en que la ley ordene lo contrario.
Luego entonces, la renuncia al derecho a la conservación
de la vida o a la protección de la salud, está desautorizada en tanto es contraria a leyes prohibitivas, afecta al
orden e interés públicos y propicia la comisión de delitos.
Valga aquí citar célebre postulado del derecho romano:
Nadie tiene la vida en propiedad, se trata de un
usufructo temporario.
Por otra parte, ha sido de sobra cuestionado aplicar
criterios veterinarios en la atención de seres humanos.
5. Evitación de problemas a la familia del paciente.
Sin duda es uno de los puntos salientes de la controversia; en efecto, es de sobra sabido que ante agonías
prolongadas y el efecto devastador para la familia, el deceso
termina siendo una suerte de alivio. Sin embargo, se corre
el riesgo de incidir en actos real o pretendidamente
liberatorios para la familia, a costa del enfermo.
Ante un problema jurídico ha menester reflexionar sobre
todos y cada uno de los rubros que inciden en el mismo y
buscar una solución normativa; así el maestro Preciado
Hernández, al sistematizar la teoría general del derecho,
refiere la necesidad de observar que en toda regulación
jurídica inciden los siguientes elementos:
2. Intolerancia al sufrimiento de la sociedad actual.
Esta argumentación queda refutada en tanto se han
instaurado en la lex artis médica los cuidados paliativos
y la sedación terminal.
3. Envejecimiento constante de la población en los países
desarrollados pioneros en la aplicación de la eutanasia.
Aquí observamos el peligroso embate de una instrumentalización económica, en efecto, el ser humano no
productivo en el sentido económico, sería prescindible
y como toda instrumentalización se trata de hechos
aberrantes para la justicia; luego entonces, la
argumentación subyacente no es aceptable desde la
lógica de lo razonable y en consecuencia, para el orden
jurídico.
4. Deshumanización de la muerte hospitalaria.
Este dato de sobra denunciado, se refiere a la entronización de actos de mal praxis, por negligencia; sin
embargo, la solución no es combatir el fuego con fuego,
por el contrario, ha menester la reversión de este
fenómeno por vías de inducción, mejora continua y
establecer medidas jurídicas de índole correctiva (no ha
de pensarse, sin embargo, en la entronización de un
modelo autoritario que en asuntos de esta índole ha
probado su ineficacia y que, además incidiría en
medicina defensiva.) 32
32
Volvemos a citar aquí a Morán: Dado que la mayoría de las peticiones
de eutanasia voluntaria proceden de personas con dolores o
sufrimientos extremos en procesos irreversibles, cabría preguntarse
hasta qué punto está siendo tratado adecuadamente ese paciente, ya
que las técnicas actuales de analgesia y las terapéuticas encaminadas
a mejorar los síntomas de las patologías crónicas han mejorado
sustancialmente en los últimos años. Existe una falsa disyuntiva:
eutanasia vs muerte con sufrimiento.
34
•
•
•
•
•
Sujeto
Supuesto
Relación jurídica
Objeto
Consecuencias.
En esos términos y siguiendo a Recaséns, el problema
estriba en encontrar la vía de la justicia, esto es, no el valor
teorético y en abstracto, sino en su realización práctica a fin
de resolver problemas prácticos sentidos de urgente solución.
Visto de ese modo, no parece que la solución eutanásica
atienda con la claridad necesaria a los elementos anteriormente
descritos; cuando más para reforzar la solución hasta ahora
aceptada, en el sentido de establecer penas privilegiadas, es
decir, atenuadas ante la consumación de esta especie de ilícito,
en razón del cabal entendimiento de los estados afectivos
especiales que rodean el hecho, pero nada más.
Por otra parte, desde el ángulo del derecho sanitario, la
vía es la de tener por obligatorias, previsiones especiales
para la atención de estos casos:
•
•
•
•
•
•
Instauración de programas de cuidados paliativos.
Educación para la salud, y establecimiento de contenidos
mínimos en la materia.
Otorgamiento de facilidades para la obtención de los
insumos necesarios.
Fortalecimiento de los programas de atención domiciliaria.
Ordenación de los protocolos de sedación terminal.
Evitar actos de ensañamiento terapéutico.
Merced a lo anterior, en el proyecto de Reglamento General de Atención Médica de los Estados Unidos Mexicanos,
se plantean los siguientes preceptos:
Artículo 26.- Para los fines de este reglamento se
entenderá por:
II.- Ensañamiento terapéutico: Cualquier acto u omisión que
entrañe riesgo o lesiones innecesarios a un paciente,
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
Casa Madrid, O.
especialmente cuando no exista sustento diagnóstico,
terapéutico o paliativo. Quedan incluidas en este rubro
las medidas extraordinarias, especialmente las que
tengan como fin prolongar artificialmente las funciones
vegetativas una vez confirmada la muerte cerebral;
Artículo 32.- El personal de salud deberá evitar emprender acciones terapéuticas sin esperanza cuando
supongan molestias o sufrimientos innecesarios para el
paciente. Respetará profundamente el derecho que tiene
el paciente a una muerte digna, acorde con su condición
humana.
Artículo 33.- La decisión de poner término a la supervivencia artificial ante la muerte cerebral, únicamente
deberá tomarse en función de los más rigurosos
conocimientos científicos, atendiendo a las reglas
establecidas en la Ley.
Artículo 36.- El personal médico encargado de la
atención de un paciente con pronóstico fatal podrá, en
uso de su libertad prescriptiva, determinar si en primer
término es necesario informar a la familia y, en su caso,
a la representación legal del paciente, a efecto de
ponderar el tiempo, el modo y las circunstancias en que
deba proporcionarse la noticia al paciente y si amerita
apoyo emocional. En caso de menores e incapaces el
facultativo en unión de la familia y, en su caso, del
representante legal, podrán optar por no informar al
paciente su condición.
Uno de los rubros básicos para pronunciarnos en sentido
contrario a la eutanasia, se refiere al asunto del consentimiento; en efecto, se estaría dando un sesgo y una solución
equivocados a una solicitud producto de un estado afectivo
especial. Por supuesto que las manifestaciones del paciente
requieren de una respuesta; empero, no es posible privilegiar
una voluntad viciada de origen.
Ante esta objeción se ha dicho que un grupo de expertos
e imparciales podrían evaluar si el consentimiento es válido;
sin embargo, no estamos ciertos de que en casos como
éste podría existir la necesaria imparcialidad.
No obstante, aun suponiendo que se consiguiera, esto
no resuelve el problema de fondo: la falta de facultades
para ejecutar un homicidio. En efecto, la objeción principal
estriba en la inexistencia de derechos subjetivos para
disponer de la vida humana.
Por si fuera poco, en la especie se estaría transfiriendo a
terceros un derecho que no se ha reconocido siquiera
al paciente mismo.
Un corolario dramático, el caso de Terri Schiavo.
Sin suda uno de los casos que mayor impacto ha
generado en los últimos años, se refiere a esta infortunada
paciente quien dependió de tubo de alimentación por un
lapso cercano a los quince años y cuyo deceso estuvo
rodeado de toda suerte de argumentaciones jurídicas,
pronunciamientos discutibles, y activismo político. Empero,
amén del sensacionalismo y las actitudes panfletarias, nos
lleva, en el plano jurídico (único al que nos interesa referirnos
en estas líneas) a serios motivos de reflexión.
A fin de plantear el asunto en sus justos límites, hemos
de recordar que en el derecho norteamericano se ha privilegiado la voluntad en casos extremos, siendo atribución
de los tribunales resolver en cada caso concreto acerca de
la admisibilidad de medidas extremas.
En tal contexto, se han presentado célebres resoluciones
que han dejado mal parados a los tribunales, ya por ser
cuestionable la legalidad de los pronunciamientos, ya sea
por haber sido insuficientes las pruebas o bien por los
discutibles criterios de justicia que inspiraron los fallos.
Es bien conocido el caso de Karen Ann Quinlan, cuyos
padres finalmente obtuvieron la autorización de la Corte
Suprema de Nueva Jersey para eliminar las medidas
extraordinarias de soporte a los que aquélla se hallaba
sometida. Según esto, la paciente fallecería al momento de
ser retirados los medios de soporte; empero no fue así, la
enferma sobrevivió varios años.
Luego entonces, esto demuestra que no siempre los
criterios médico – forenses esgrimidos en los tribunales son
correctos y que sin duda existen graves problemas probatorios en estos asuntos.
No es el objetivo hacer una glosa de los diversos
precedentes norteamericanos que de hecho ameritarían,
por si solos, un estudio especial; empero, baste el
antecedente del caso Quinlan para tener por demostrado
que existe el yerro judicial y que sus consecuencias pueden
ser devastadoras.
En el caso de Terri Schiavo, la historia, en términos
generales, fue la siguiente:
• Terri Schiavo sufrió daño cerebral severo en 1990,
seguido de un ataque del corazón. El daño cerebral la
dejó incapaz cuidar de sí misma. Por los 13 años pasados
dependía de un tubo de alimentación.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
35
•
Michael, su marido, quien no promovió demanda de
divorcio, en 1995 estableció otra relación con una mujer
y procreó dos hijos.
• Había recibido una cantidad de alguna fundación para
el apoyo de su cónyuge.
• Sin embargo, concurrió a los tribunales para solicitar
desconexión de la sonda, al efecto sostuvo que su esposa
le dijo en algún momento que no le gustaría vivir en
condiciones como esas.
• Los padres argumentaron que esto no constaba por
escrito y afirmaron que la paciente podría mejorar
mediante el tratamiento adecuado.
• Sin embargo, los tribunales dieron crédito a las argumentaciones y probanzas del marido y se retiró la sonda.
• Se tuvo por cierto que la paciente era irrecuperable y
que la representación legal de la Sra. Schiavo correspondía a su marido y por lo tanto, que en su calidad de
tal sus argumentaciones eran razonables.
• En respuesta a lo anterior, la Cámara de Representantes
aprobó una ley de urgencia que permitió a la madre de
Schiavo acudir a la justicia para lograr que su hija fuera
reconectada a un tubo alimentario.
• Marzo 30-2005: El Tribunal Federal de Apelaciones
de Atlanta aceptó una nueva demanda de los padres
de Terri para revisar todos los informes médicos del caso,
pero, pocas horas después, rechazó la petición
disipando, el último resorte judicial para mantenerla con
vida.
• Marzo 31-2005: Terri Schiavo fallece en un hospital
para enfermos terminales de Pinellas Parak (Florida), 14
días después de que se le retirara la sonda.
• Su deceso se produjo 14 días después de ser
desconectada, por orden judicial, de la sonda que la
alimentaba. La paciente permaneció 15 años en estado
vegetativo.
El presidente Bush, uno de los promotores de la ley que
permitió la apelación, señaló en una conferencia:
En casos de incertidumbre, «como éste, nuestra sociedad, nuestras leyes y nuestros tribunales deben dar
preferencia a la vida».
Epílogo.
Hasta aquí los hechos.
La evaluación del caso a la luz del derecho plantea
diversas interrogantes y profundas refutaciones jurídicas; en
efecto, es claro que en este caso, no se trataba de una
paciente terminal, se trataba de una paciente que ameritaba
cuidados especiales, bastante onerosos y tenía mal
pronóstico.
Luego entonces, la resolución judicial del caso supone la
progresión del proceso histórico al que nos hemos referido
líneas atrás; en efecto, los Estados Unidos transitan hacia la
tercera etapa: aceptación de la posibilidad de renunciar a
36
vivir en razón de enfermedades incurables aun en el evento
de no tratarse de enfermos terminales.
Sin embargo, lo más delicado del asunto es que la
argumentación jurídica que fue aceptada por los tribunales,
aun para el derecho norteamericano es cuestionable, en
efecto:
a.) Partieron de una solicitud del representante legal que,
además, y por más que se argumente en contrario
resultaba beneficiario de la resolución. Y cuando menos
debía ser cuestionado acerca de los motivos personales
que sin duda incidieron en su reclamación judicial.
b.) Se tomó en cuenta una suerte de consentimiento
presunto, pues sin duda era cierto que la Sra. Schiavo
no querría haber vivido así. Al efecto vale decir ¿quién
habría querido vivir así? (Luego entonces, este supuesto
argumento, no lo es.)
En la arena judicial, el litigio versaba más sobre quién
debía representar a la paciente, lo cual no deja de ser un
absurdo, pues el asunto debió ser visto primero en interés
de la paciente y no de los terceros que rodeaban el caso,
por más derechos que existieran a su favor.
En esos términos, el fallo resulta profundamente
cuestionable, pues terminó en una sentencia absurda, que
sirve de precedente para casos similares y permitirá a terceros
evadir obligaciones familiares, cuando se trataba de un
asunto que, en términos de justicia, debió haberse resuelto
de una manera mucho más sencilla, es decir:
a.) Mediante la disolución del vínculo conyugal a fin de
permitir al marido enfrentar sus nuevas obligaciones
familiares. 33
b.) Mediante la protección de la paciente, y
c.) Mediante el otorgamiento de la custodia a quien ofrecía
hacerse cargo de la paciente.
Huelgan los comentarios, lo que resulta preocupante para
el jurista es que en la especie, un tribunal desoyó la
reclamación incluso de los poderes legislativo y judicial que
se postularon en contra de tan discutible decisión.
Sin duda hay mucho en qué pensar.
La vida humana es, siguiendo a Recaséns y a Ortega y
Gasset, la realidad donde se dan todas las demás realidades,
es el fundamento desde el cual todo lo demás cobra sentido
y es explicado; por lo tanto resulta un contrasentido y una
negación restar valor a la vida humana, privilegiando un
valor que no es sino instrumental para la vida misma, en
tanto existencia. Ciertamente, es necesario ponderar las
circunstancias en que se da la vida, sin embargo, no por
ello es sustentable extrapolar la cuestión hasta la negación
del principio.
33
Por más que para algunos pudiera haberse calificado de no ético.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
Casa Madrid, O.
Por su parte, Pelayo García Sierra, en su diccionario
filosófico refiere:
Es un error casi infantil proceder como si un principio
ético pudiese ser aplicado con abstracción absoluta de todos
los demás principios o normas morales.
Quien esto escribe termina estas líneas con la siguiente
reflexión:
Para llegar a la unidad tenemos que
encontrar la integración, siempre
hemos visto la dualidad como una
cosa normal, y por tal motivo no
tenemos sino sufrimiento.
SEMINARIO SOBRE PREVENCIÓN DEL CONFLICTO
DERIVADO DEL ACTO MÉDICO 2006
OBJETIVO GENERAL
Analizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina,
y su influencia sobre la Lex Artis como fundamento para comprender la génesis de los conflictos
derivados del acto médico, los mecanismos para solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos.
TEMARIO
1. Acto médico y génesis del conflicto
2. Comunicación y la relación médico paciente (resultados de CONAMED).
3. Ética y Derecho Sanitario
4. Normatividad aplicable a la medicina
5. Expediente clínico y consentimiento informado
6. Recomendaciones de enfermería
7. Recomendaciones de odontología
8. Modelos de comunicación en la relación médico paciente
9. Métodos alternos de solución de controversias
10. Modelo CONAMED
DIRIGIDO A
Médicos, abogados, odontólogos y personal de salud a nivel licenciatura titulados.
TITULAR
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
INFORMES
COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO (CONAMED), http://www.conamed.gob.mx
Dirección General de Difusión e Investigación.
Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia,
8º piso. Col. Vertíz - Narvarte.
Teléfonos: 5420 7147, 5420-7148, 5420 7003, 5420 7103 y 5420 7093.
Correo electrónico: [email protected] , [email protected]
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
37
Caso CONAMED
CONAMED Case
Síntesis de la Queja
Los familiares de la paciente presentaron inconformidad en contra del
personal médico manifestando que no
diagnosticaron la enfermedad y
retardaron el tratamiento, lo que originó su deceso.
Resumen clínico
6 de junio de 2002, Oncología consulta
externa, primer hospital: Femenino de
26 años de edad, acude por aumento
de volumen en mama derecha,
progresivo, de un mes de evolución, sin
dolor ni secreciones. Otro facultativo
tomó biopsia incisional el mes pasado,
reportándose adenosis esclerosante.
Exploración física: masa que abarca toda
la glándula mamaria derecha, dura,
móvil, no dolorosa, sin adenomegalias;
mama izquierda pequeña, sin alteraciones. Ultrasonido mamario y mastografía muestran mayor densidad. Plan:
mastectomía total derecha, biopsia
transoperatoria, disección de axila
derecha y colocación de prótesis. Se
solicitan estudios preoperatorios y
valoración por cirugía reconstructiva.
7 de junio de 2002, Cirugía plástica,
estética y reconstructiva: Programada
para mastectomía subcutánea.
Exploración física: tumor en mama
derecha de 9 centímetros de diámetro
que ocasiona asimetría mamaria. Se
sugiere colocación de implante de gel
de silicón submuscular. Preoperatorios
en parámetros normales.
9 de junio de 2002, Nota operatoria:
Diagnóstico preoperatorio: tumor
mamario derecho. Diagnóstico postoperatorio: tumor Phyllodes de mama
derecha. Estudio transoperatorio diferido. Cirugía realizada: mastectomía
38
subcutánea derecha, disección baja de
axila derecha, colocación de implante
mamario submuscular derecho.
Indicaciones: Ayuno, vendaje, soluciones parenterales y analgésico.
10 de junio de 2002, Nota de evolución: Signos vitales estables, iniciar
dieta blanda, retirar soluciones y
medicamentos intravenosos; analgésico oral, prealta.
11 de junio de 2002, Nota de egreso:
Evolución satisfactoria, asintomática.
14 de junio de 2002, Reporte de estudio
histopatológico: a) Imagen extrema de
adenosis esclerosante, no se descarta
carcinoma. b) Fibrosis inespecífica. c)
Tejido fibroadiposo inespecífico.
Diagnóstico: Tejido mamario con acentuado cambio proliferativo, epitelial y
estromal, posible adenosis esclerosante.
Se informó en el acto quirúrgico posible
tumor Phyllodes sin clasificar grado y sin
descartarse carcinoma.
15 de junio de 2002, Cirugía plástica,
estética y reconstructiva: Evolución
satisfactoria, dolor en área quirúrgica,
edema moderado, sin datos de sangrado activo ni hematomas, herida quirúrgica sin datos de infección. Se retiran
puntos parciales de sutura, continúa
con antibióticos, analgésicos, vendaje
y reposo. Cita en una semana.
19 de junio de 2002, Oncología, consulta externa. Se solicita revisión de
laminillas.
20 de junio de 2002, Reporte de
estudio histopatológico:Descripción
microscópica.- Tejido mamario en el
cual se aprecian extensas áreas de
adenosis esclerosante, focos de
hiperplasia florida, en algunas áreas
hiperplasia atípica focal del epitelio
ductal. Diagnóstico: adenosis esclerosante; adenosis florida; hiperplasia
atípica focal del epitelio ductal.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
22 de junio de 2002, Cirugía plástica,
estética y reconstructiva: Disminución
del edema, implante sin alteraciones.
Refiere que la prótesis está más grande,
se explica que se debe al edema, pues
el implante descenderá para tomar
forma natural. Se retiran puntos totales
de sutura, se cita a revisión en un mes.
25 de junio de 2002, Reporte de
estudio histopatológico: Descripción
microscópica.- Tejido mamario en el
cual se aprecia extensas áreas de
adenosis esclerosante, focos de hiperplasia florida, en algunas áreas
hiperplasia atípica focal del epitelio
ductal. Diagnóstico: adenosis esclerosante; adenosis florida; hiperplasia
atípica focal del epitelio ductal. Reporte
de revisión de laminillas: Descripción
microscópica.- Proliferación de células
mioepiteliales marcada fibrosis, patrón
pseudo infiltrativo y focos de hiperplasia
severa del epitelio de los conductos, no
pueden determinarse los márgenes
quirúrgicos. Diagnóstico.- Alteraciones
compatibles con adenosis esclerosante
e hiperplasia severa del epitelio ductal.
26 de junio de 2002, Oncología
consulta externa: Cicatríz en vías de
consolidación, buen estado general. La
revisión de laminillas reporta alteraciones compatibles con adenosis esclerosante e hiperplasia severa del epitelio
ductal con foco de hiperplasia atípica.
3 de julio de 2002: Asintomática,
evolución satisfactoria, cierta asimetría
mamaria, mama izquierda pequeña.
20 de julio de 2002, Cirugía plástica,
estética y reconstructiva: Implante suave
al tacto, consistencia normal, movilización del brazo derecho en parámetros
normales. Se indican ejercicios y masajes
sobre el implante, así como cuidados
generales. Valoración cada seis meses.
3 de agosto de 2002, oncología,
consulta externa: No asistió a la cita.
17 de agosto de 2002: Asintomática,
se palpa zona de induración periareolar
en mama derecha; sin adenomegalias,
signos vitales estables. Se indica antiinflamatorio. 31 de agosto de 2002,
Oncología, consulta externa: No asistió
a su cita.
27 de septiembre de 2002, Oncología,
consulta externa: Enrojecimiento en
mama derecha, se palpa zona nodular
que involucra complejo areola-pezón
y se extiende hacia línea media,
paraesternal derecha. Sin adenomegalias, prótesis en parámetros
normales. Se explica a la paciente y
familiares que requiere nueva cirugía,
pues presenta recurrencia tumoral. Se
solicita resonancia magnética de tórax.
4 de octubre de 2002, Cirugía plástica,
estética y reconstructiva: Nódulos a
nivel de cicatriz quirúrgica. Exploración
física: tumoración dura, no dolorosa,
bordes indefinidos, involucra complejo
areola-pezón, el cual está fijo y retraído,
la tumoración infiltra tejido de la parte
central, cuadrante inferointerno y
cuadrante superointerno de la mama,
llegando hasta la línea esternal media.
Implante debajo de la tumoración,
rechazado hacia arriba. No adenomegalias axilares. Se trata de recidiva del
tumor, se indica acudir a oncología.
5 de octubre, 2002, Oncología: Se
solicita tomografía. 9 de octubre de
2002, Reporte de tomografía computada de tórax: Datos compatibles con
mastectomía derecha y prótesis.
Cambios cicatrizales fibróticos en
porción anterior, cerca de línea media
paraesternal derecha, podría asociarse
a cambios postquirúrgicos vs recidiva.
Sin datos de crecimiento ganglionar
mediastinal; ganglios axilares derechos;
quiste mamario izquierdo.
(sin fecha) Oncología: Se solicitan
preoperatorios, pues es necesaria
nueva cirugía.
10 de octubre de 2002, Oncólogo
particular: Ocho meses de evolución con
aumento de volumen rápidamente
progresivo de mama derecha. Realizaron varias biopsias y mastectomía
subcutánea con colocación de prótesis;
evolución tórpida con área paraesternal
multinodular y pétrea, fija a plano
profundo, desplazamiento de la prótesis
hacia axila por presencia de masa. Se
envían reportes de patología, bloques de
parafina y laminillas para su estudio.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
13 de octubre de 2002, Reporte de
estudio histopatológico realizado en
medio particular: Diagnóstico.- Carcinoma lobular infiltrante de células
grandes (tipo B) con áreas de variante
histiocitoide. Márgenes quirúrgicos y
tamaño del tumor no evaluable. Las
biopsias examinadas presentan carcinoma infiltrante de células grandes
variante lobular. Azul alciano positivo
en forma multifocal en células neoplásicas.
Resumen clínico del segundo hospital:
Asistió por primera vez el 19 de octubre
de 2002, con múltiples nódulos sobre
prótesis en mama derecha, duros,
irregulares, levemente dolorosos,
eritema del 50% de la piel de mama.
La prótesis evidentemente asimétrica,
pues no correspondía al volumen
mamario original, ni era estéticamente
aceptable. La impresión diagnóstica fue
cáncer de mama derecha no clasificable, probable N3 por actividad en
cadena mamaria interna. Se solicitó
valoración inmediata para tratamiento
adyuvante. Se propuso radioterapia
posterior a quimioterapia. El resultado
de revisión de laminillas fue carcinoma
lobulillar infiltrante tipo clásico moderadamente diferenciado (grado II
histológico) con permeación linfática sin
necrosis, receptores estrogénicos positivos en 80% del tejido neoplásico.
Receptores de progesterona y C-ERB-2
negativos. Bordes de sección quirúrgica
no valorables. Sin cortes de ganglios
linfáticos. Recibió quimioterapia de
cuatro ciclos, posteriormente radioterapia; se realizó retiro de prótesis, luego
recibió cuatro ciclos de quimioterapia.
Continuó hormonoterapia (Tamoxifeno). El 1° de octubre de 2003 presentó vértigo, náusea y vómito,
ingresando al hospital; se realizó tomografía, identificándose metástasis
cerebral en región periventricular
izquierda con edema perilesional en
contigüidad con el asta occipital
izquierda. Fue valorada por neurocirugía estimándose que dada la localización, no era candidata a resección
39
total por riesgo de déficit neurológico
importante, motivo por el cual se inició
radioterapia; sin embargo, debido a
deterioro neurológico y del estado general, sólo pudo ser tratada con
medidas antiedema, sin respuesta alguna, fue valorada por clínica del dolor y
medicina interna, continuando con
deterioro neurológico, sin respuesta al
manejo médico, falleciendo.
Análisis del Caso
Para el estudio del caso se estiman
necesarias las siguientes precisiones:
Atendiendo a la literatura especializada, el cáncer mamario es la segunda
neoplasia más frecuente en la mujer
mexicana y ocupa la segunda causa
de muerte por cáncer. Su frecuencia
se ha incrementado en los últimos
años, sobre todo en el grupo de
mujeres menores de 65 años, siendo
la edad promedio de presentación 52
años. La bibliografía reporta algunos
factores de riesgo para padecer la
enfermedad, entre ellos: herencia,
nuliparidad, primiparidad tardía,
historia menstrual prolongada, uso de
radiación ionizante, terapia hormonal
de reemplazo a dosis alta y por tiempo
largo, sin embargo, sólo un bajo
porcentaje de mujeres que desarrollan
la enfermedad los presentan.
Dentro de las manifestaciones clínicas es fundamental la presencia de
tumoración en glándula mamaria, la
cual generalmente es detectada por la
paciente, otros síntomas menos frecuentes son: salida de secreción sanguinolenta a través del pezón y adenopatía
axilar ipsilateral. No todos los cánceres
de mama tienen la misma historia
natural, pues existen algunos, sobre
todo en la mujer joven, en donde son
tumores indiferenciados que por lo
general carecen de receptores hormonales de estrógenos y progesterona en
las células cancerosas y pueden ser
tumores más agresivos.
Ante la sospecha clínica de la enfermedad, la exploración física realizada
en forma minuciosa, puede aportar
datos relevantes, así mismo, el examen
40
clínico debe complementarse con estudios de imagen, entre ellos: mastografía
y ultrasonografía mamaria. Es importante antes de cualquier procedimiento
terapéutico etapificar la enfermedad
conforme a la clasificación TNM (tumor,
ganglios linfáticos regionales, metástasis
distantes) de la AJCC (American Joint
Committee on Cáncer) y tener documentado el diagnóstico con estudios
cito e histopatológicos, pues el tratamiento debe instituirse atendiendo a la
etapa clínica y al estado de salud
general de la paciente.
Los tratamientos que deben emplearse para su manejo son en general
de dos tipos: los que buscan controlar
la enfermedad, y aquellos que sólo
ayudan a sobrellevar el padecimiento,
estos segundos son considerados paliativos.
En el presente caso, la paciente
asistió a consulta por aumento de
volumen en mama derecha; oncología
propuso mastectomía total derecha. En
efecto, la nota médica del 6 de junio
de 2002, señala que la masa abarcaba
toda la mama, era dura, no dolorosa,
no fija y sin retracciones en piel o
pezón, ni adenomegalias. Así mismo,
dicha nota señala que otro facultativo
efectuó biopsia incisional reportándose
adenosis esclerosante, así como realización de ultrasonido mamario y mastografía, los cuales sólo mostraban mayor
densidad. Por lo anterior, se informó a
la paciente la necesidad de realizar
mastectomía total derecha, solicitando
estudios preoperatorios e interconsulta
a cirugía plástica para colocación de
prótesis.
En ese sentido, el personal de oncología incurrió en mala práctica al incumplir sus obligaciones de medios de
diagnóstico y tratamiento, pues decidió efectuar el procedimiento terapéutico sin antes confirmar la naturaleza
(benigna o maligna) del tumor; es decir,
la paciente presentaba tumor que
sustituía la mama derecha, de consistencia dura, según lo señala la nota,
así como resultado de biopsia realizada
por otro facultativo, reportada como
mastopatía fibroquística y adenosis
esclerosante. Por ello, era necesario
que antes de plantear el tratamiento,
se confirmara el tipo de patología que
presentaba la enferma, teniendo en
cuenta las características clínicas del
tumor y que la primera biopsia no fue
realizada por oncólogo, siendo
indispensable establecer el diagnóstico,
y en su caso, etapificar la enfermedad,
antes de efectuar cualquier procedimiento terapéutico.
Pese a lo anterior, el personal de
oncología se concretó a efectuar mastectomía subcutánea derecha, sin
haber realizado antes de ello, procedimiento alguno para establecer el
diagnóstico e indicar el tratamiento
correspondiente. Cabe mencionar, que
ante la duda clínica, es aceptado realizar nueva biopsia. En este caso, no se
efectuó biopsia confirmatoria, ni se
indicó revisión de laminillas de la biopsia efectuada por otro facultativo, de
manera previa a la cirugía, situación
que era indispensable para establecer
el tipo de tratamiento que el caso
ameritaba. Esto es un elemento de
mala práctica, pues el personal de
oncología incumplió con sus obligaciones de diligencia en el diagnóstico
y tratamiento de la paciente.
A mayor abundamiento, todo indica
que el tumor que presentaba la enferma, de manera previa a la cirugía
correspondía a etapa clínica IIB como
etapa mínima, siendo evidente que no
se estudió suficientemente a la paciente
para brindar el tratamiento que el caso
ameritaba, pues se intervino quirúrgicamente, como si se tratara de proceso
tumoral benigno, realizando mastectomía subcutánea con colocación de
prótesis para sustituir volumen.
Atendiendo a la nota operatoria del
9 de junio de 2002, durante la mastectomía el estudio transoperatorio fue
diferido, y pese a ello, continuaron la
cirugía. Así mismo, según demostró el
reporte de estudio histopatológico del
14 de junio de 2002, se informó durante el acto quirúrgico la posibilidad
de tumor Phyllodes sin clasificar grado
y sin descartar carcinoma. Lo anterior,
es un elemento más para tener por
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
cierta la mal praxis, pues ante el diferimiento del estudio histopatológico
transoperatorio y la posibilidad diagnóstica mencionada, se debió suspender la cirugía para esperar el reporte
histopatológico definitivo y estar en
condiciones de establecer el plan de
tratamiento que el caso ameritaba, pues
no se descartaba cáncer; empero, se
continuó la intervención quirúrgica,
efectuándose mastectomía subcutánea derecha, disección baja de axila
y colocación de implante mamario
submuscular derecho.
En el mismo sentido, el citado reporte de estudio histopatológico, es
concluyente para demostrar que la
proliferación del epitelio atípico se
extendía hasta los bordes de resección,
lo cual indica que durante la intervención quirúrgica no se cercioraron
que los márgenes quirúrgicos estuvieran libres de tumor. De igual manera,
los reportes del 25 de junio y 13 de
octubre de 2002, aportan elementos
para sustentar tal hecho.
Por cuanto hace a la prótesis mamaria colocada a la paciente durante la
cirugía, quedó demostrado que era de
mayor tamaño en relación a la mama
izquierda, según la información aportada por el segundo hospital, pues
entre otras cosas, el resumen de dicho
nosocomio señala que la prótesis
evidentemente era asimétrica, no correspondía al volumen mamario original y no era estéticamente aceptable.
Más aún, la nota del 3 de julio de 2002,
elaborada por el personal demandado,
confirma que existía asimetría mamaria.
En esos términos, quedó demostrada
la mala práctica, por cuanto a este rubro
se refiere, pues indebidamente colocaron prótesis mamaria, dada la falta de
precisión diagnóstica y el diferimiento
del estudio histopatológico transoperatorio, además que la prótesis ni siquiera se ajustaba a los requerimientos
de la paciente.
La nota de evolución del 19 de junio
de 2002, señala que se solicitó revisión
de laminillas; sin embargo, los estudios
histopatológicos realizados no modificaron sustancialmente el citado diag-
nóstico; el reporte del 20 de junio de
2002, señala como diagnóstico adenosis esclerosante, adenosis florida e
hiperplasia atípica focal del epitelio
ductal. De igual forma, el reporte del
25 de junio de 2002, establece este
diagnóstico. Por su parte, el reporte de
revisión de laminillas del 25 de junio
de 2002, establece como diagnóstico:
alteraciones compatibles con adenosis
esclerosante e hiperplasia severa del
epitelio ductal.
Así las cosas, la paciente asistió a
consulta el 26 de junio de 2002, la nota
de evolución señala que presentaba
cicatriz en vías de consolidación, buen
estado general y que la revisión de
laminillas reportó alteraciones compatibles con adenosis esclerosante e hiperplasia severa del epitelio ductal con
foco de hiperplasia atípica. De igual
forma, la nota de evolución del 17 de
agosto de 2002, reporta que la
paciente estaba asintomática,
palpándose zona de induración
periareolar en mama derecha; sin
adenomegalias. En esos términos, los
facultativos demandados nuevamente
incumplieron con sus obligaciones de
medios de diagnóstico y tratamiento,
pues se concretaron a indicar
antiinflamatorio, sin buscar la causa de
la patología que presentaba la
paciente.
En la consulta del 27 de septiembre
de 2002, la paciente presentaba infiltración de piel; en efecto, la nota
reportó enrojecimiento y nódulos a nivel de la cicatriz, estimando los demandados que se trataba de recurrencia
tumoral, la cual debía ser tratada
mediante cirugía. Luego entonces, es
evidente que nunca refirieron la necesidad de efectuar biopsia de los nódulos
o de la piel para confirmar que se
trataba del proceso descrito, sin embargo se estimó que la paciente presentaba recurrencia tumoral; es decir,
datos de proceso maligno. Lo anterior,
confirma la mala práctica, pues con tal
aseveración en las notas médicas, se
reconoce que el proceso original que
presentaba la paciente era maligno. Así
las cosas, fue necesario que la paciente
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
consultara otro facultativo, quien envió
reportes de patología, bloques de
parafina y laminillas para su estudio, lo
cual estaba plenamente justificado ante
el cuadro clínico de la paciente. Tal
actuación permitió establecer el diagnóstico de carcinoma lobular infiltrante,
según lo demostró el reporte de estudio
histopatológico del 13 de octubre de
2002, el cual es concluyente al señalar
que la paciente presentaba carcinoma
lobular infiltrante. Cabe mencionar, que
el citado reporte, señala que las biopsias
examinadas presentaban carcinoma
infiltrante de células grandes variante
lobular.
El citado estudio, aunado a las laminillas aportadas para el estudio del
caso, demostraron la mala práctica en
que incurrieron los demandados, pues
la enferma presentaba cáncer mamario
desde el inicio de su atención, el cual
no fue debidamente diagnosticado.
Abundando sobre este rubro, si bien
es cierto que existió dificultad diagnóstica, también es cierto que ante la duda,
los demandados debieron tomar las
medidas necesarias para cerciorarse del
mismo, situación que omitieron. Contrariamente del estudio del caso se
desprende, que pese a que el reporte
del 14 de junio de 2002 establece que
no se descartaba carcinoma y que el
reporte del 25 de junio de 2002 reportó
hiperplasia atípica, no se insistió en la
precisión diagnóstica, máxime que la
evolución de la paciente hacía sospechar malignidad.
Dicho en otros términos, desde el
estudio histopatológico inicial no se integró debidamente el diagnóstico; se difirió
el estudio histopatológico transoperatorio y en el reporte del 14 de junio de
2002, se estableció que no se descartaba
carcinoma, empero, no realizaron
procedimiento alguno para buscar
mayor precisión diagnóstica. Por su
parte, en la revisión de laminillas del 25
de junio de 2002, tampoco se integró
debidamente el diagnóstico y pese a que
se reportó hiperplasia atípica, tampoco
se buscó mayor precisión diagnóstica,
esto a pesar de que la evolución de la
paciente no era satisfactoria.
41
Después de la confirmación del
diagnóstico por los facultativos que
atendieron a la paciente de manera
subsecuente, en el segundo hospital se
valoró a la enferma estableciendo que
se trataba de carcinoma lobulillar
infiltrante de mama derecha etapa
mínima IIIB, N3, M0, por ello fue manejada con quimioterapia y radioterapia,
efectuándose retiro de prótesis; sin
embargo, pese al tratamiento establecido presentó metástasis cerebral en
región periventricular izquierda, estimándose que debido a la localización
no era candidata a tratamiento quirúrgico por riesgo de déficit neurológico
importante, por ello fue tratada mediante radioterapia, empero, presentó
deterioro del estado neurológico, así
como del estado general, sin respuesta
al manejo médico, ocurriendo su
fallecimiento.
Apreciaciones Finales
•
•
El personal demandado incumplió
con sus obligaciones de medios de
diagnóstico y tratamiento, pues la
paciente presentaba carcinoma
desde el inicio de su atención.
Existió mala práctica a cargo de los
facultativos demandados, sin
•
embargo, la defunción de la paciente se debió al cáncer mamario
que presentaba.
No existió relación causal entre la
mal praxis y el deceso de la
paciente, pues este último fue a
consecuencia de la historia natural
de la enfermedad.
Agradecimiento
A la Dra. Maria del Carmen Dubon Peniche, de la Dirección General de Arbitraje por la elaboración del presente
análisis.
Referencias Bibliográficas
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Ed Interamericana.
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jóvenes? Gin Obstet Méx 2000; 68: 185-190.
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Woman in the USA or European countries. Cancer 2001; 91 (4): 863-868.
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ed Reston (VA); ACR 1998.
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• Bland KI, Copeland EM. La mama. Tomo 2, capítulo 94. Panamericana: México: 2000. P:1609-1652.
• Simpson J, Wilkins EJ. Anatomía patológica de los tumores mamarios. En: Bland KI, Copeland EM.
La mama. Tomo 2, capítulo 13. Panamericana: México, 2000. p: 292-293.
• Rosen PP. Oberman HA. Tumors of the mammary gland. Armed Forces Institute of Pathology: Bethesda
Maryland, 1993.
• Tavassoli F. Pathology of the Breast. Second Edition. Mc Graw Hill: Hong Kong, 1992.
42
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
Noticias CONAMED
CONAMED News
X SIMPOSIO CONAMED
Durante el 30 de junio y 1º de julio del presente
año la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,
llevó a cabo en el Auditorio Nanahuatzin del
Instituto Nacional de Rehabilitación el Décimo
Simposio CONAMED, con un tema toral en boga,
para mejorar la calidad de los servicios de salud:
“El Error Médico y la Seguridad del Paciente”. Los
objetivos planteados para este evento se resumen
en las siguientes líneas: Considerando que en la
medicina como en todas las actividades humanas
ocurren errores involuntarios. Es importante que
este aspecto sea considerado al analizar
objetivamente el error médico, para que sea entendido y aceptado
en su verdadera dimensión por los propios médicos y por los
pacientes en general. El tema del error y la inseguridad debe
abordarse con profundidad y honestidad. En los últimos años hemos
estado inmersos en un cambio importante sobre la visión del error
médico, habiéndose iniciado un proceso sistematizado para su
detección, corrección y prevención. La seguridad en la atención
de los pacientes es un aspecto prioritario en el funcionamiento de
todo sistema de salud y tiene implicaciones directas en su atención.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
43
Para la construcción de un sistema de atención seguro es necesario
analizarlo objetivamente para encontrar solución a los distintos
determinantes del error. Es por lo anterior que los temas tratados
estuvieron relacionados con el análisis de las causas más frecuentes
de errores en la práctica diaria.
La inauguración del evento estuvo presidida por el Secretario de
Salud Dr. Julio Frenk Mora, compartiendo el presidium con el Dr.
Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, el
Dr. Manuel Urbina, Subdirector General Médico del ISSSTE, los
Doctores Luis Guillermo Ibarra y el Acad. Ángel Porfirio Cervantes
Pérez, anfitrión en el Instituto Nacional de Rehabilitación y Presidente
de la Academia Mexicana de Cirugía, respectivamente, así como el
Dr. Jacobo Finkelman, Representante en México
de la OPS/OMS. Estuvieron también presentes
directivos y funcionarios del Sector Salud, algunos
Comisionados Estatales de Arbitraje Médico, y
Presidentes de los diferentes Consejos y Asociaciones de Especialidades Médicas.
Durante el desarrollo del evento académico, los
profesores invitados, todos de reconocido prestigio
en México, España, Chile y Estados Unidos,
expresaron sus posiciones respecto de los temas
relacionados con la detección, corrección y
prevención del error médico y la mejora constante
en la seguridad del paciente, ponencias que
pondremos a su disposición en el próximo número
de ésta revista.
Se contó con la asistencia de los representantes
de las Comisiones Estatales de Arbitraje Médico,
así como de miembros de varias facultades y
escuelas de medicina, de profesionales en
enfermería, odontología y demás disciplinas afines.
La experiencia acumulada durante el desarrollo
de los temas del programa, sin duda acrecentará
el conocimiento en ésta área de la salud que poco
se ha tratado en los niveles de formación de profesionales de la salud.
Oportuno resulta mencionar el interés y la reflexión que los temas
abordados generaron en el público asistente, así como a quienes
siguieron el evento en tiempo real en diferentes latitudes por la
WEB Internet, gracias al apoyo invaluable de la UNAM a través de
la Facultad de Medicina y la Dirección General de Servicios de
Cómputo Administrativo.
44
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
PRIMER CURSO - TALLER EN
HABILIDADES COGNITIVAS
PARA LOS PROCESOS DE
CONCILIACIÓN
La primera semana del pasado mes
de julio se celebró el Primer CursoTaller en Habilidades Cognitivas
para los procesos de conciliación,
organizado por la CONAMED y dirigido a personal conciliador de
controversias suscitadas por la prestación de servicios de atención
médica.
Tuvo como propósito coadyuvar en el proceso de formación de
los conciliadores en procesos de atención de quejas médicas, para
responder a este perfil que buena parte se construye con el
desarrollo de habilidades cognitivas y la introspección que lleva al
autoconocimiento, con el fin último de incidir en una óptima
resolución de los conflictos.
El curso fue organizado como una respuesta a una necesidad
latente de instancias análogas a la CONAMED: el personal
conciliador de controversias suscitadas por la prestación de servicios
de atención médica ha desarrollado en forma empírica las técnicas
necesarias para la atención de las quejas médicas, pues hasta la
fecha no se cuenta con un centro de capacitación acorde con sus
necesidades específicas. Aunado a ello, existen en el mercado cursos
relativos al tema carentes de la experiencia adquirida por los
servidores públicos de esta Comisión Nacional.
Asistieron 30 personas, de 10 Comisiones Estatales de Arbitraje
Médico, del Sindicato Médico del Uruguay, del Centro Asistencial
del Sindicato Médico del Uruguay, así como de esta Institución.
Al final del curso se les entregó un reconocimiento con valor
curricular emitido por la CONAMED como Centro de Educación
Continua de la Facultad de Medicina
de la UNAM.
De lo plasmado en las evaluaciones del curso, se observó la
satisfacción de los participantes con
los resultados obtenidos ya que
fueron superadas sus expectativas al
tratarse de un evento que atendió
integralmente los procesos de
formación mediante esquemas
teóricos y prácticos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
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THE BRITISH MEDICAL JOURNAL (BMJ)
PUBLICÓ EL ARTÍCULO:
MALPRACTICE IN MEXICO:
ARBITRATION NOT LITIGATION
En su edición del 20 de agosto pasado, la revista médica The British
Medical Journal (BMJ) publicó en sus páginas un artículo de los
médicos mexicanos Carlos Tena Tamayo (actual Comisionado
Nacional de Arbitraje Médico) y de Julio Sotelo (ex consejero de la
CONAMED y actual director del Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía), sobre el modelo mexicano de arbitraje médico. La
revista BMJ es publicada semanalmente en el Reino Unido por la
Asociación Médica Británica, es una de las revistas médicas de mayor
impacto para la difusión del conocimiento científico, con una
enorme influencia en la formación del criterio en los médicos del
mundo. Recibe anualmente más de seis mil artículos para revisión y
tras una rigurosa selección, publica apenas 9 por ciento de ellos.
En su formato digital, cada semana acceden alrededor de 1.5
millones de personas interesadas en la socio medicina.
El artículo en mención describe que en México se ha desarrollado, a
través de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, un sistema
alternativo de solución de conflictos entre médicos y pacientes que se
ha vuelto un modelo a seguir en América Latina, y con la publicación
se piensa generar interés en otros países. Dicho modelo mexicano de
arbitraje médico forma parte de una estrategia para cumplir dos de las
expectativas de mayor demanda social de la medicina moderna:
retomar su humanismo y mejorar la calidad de los servicios. El modelo
planteado por la CONAMED cuenta además con un alto índice de
satisfacción tanto por parte de los pacientes como de los médicos que
deciden someter sus diferencias ante la institución, y al mismo tiempo
el proceso resulta más rápido y más barato en comparación con un
litigio llevado en la vía judicial. Dicho modelo para solución de conflictos
se basa, como es conocido en México, en la conciliación y el arbitraje
médico, que promueve restaurar la confianza en la relación médicopaciente.
El artículo in extenso, que incluye al detalle lo antes mencionado,
lo puede consultar en el domicilio electrónico de la revista British
Medical Journal en el siguiente URL: http://bmj.bmjjournals.com/
cgi/content/extract/331/7514/448
British Medical Journal 2005; 331; 448-451
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Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
REPORTE DE ERRORES MÉDICOS
CONAMED invita al gremio médico a reportar los errores médicos,
en forma anónima y confidencial para que juntos construyamos
un sistema interactivo de información y se reconozca al error como
insumo para una mejor práctica profesional en beneficio de los
pacientes.
Se ha puesto en marcha a través de la página de la CONAMED,
http://www.conamed.gob.mx, la Unidad de Reportes anónimos
del Error del Acto Médico, en donde los integrantes del equipo de
salud pueden ingresar información acerca de los errores en la
atención médica, para que sea analizada y posteriormente
compartidos los resultados.
El propósito del sitio es dar continuidad con el trabajo de identificar
los factores que intervienen en la génesis del error, estudiarlos y
abatirlos mediante un esfuerzo conjunto, es decir, contar con más
insumos que nos ayuden a mejorar la calidad de la atención y la
prevención de los fallos.
Los reportes servirán también de base para emitir recomendaciones, proponer el rediseño de métodos, procedimientos o
protocolos, pero en especial, mejorar la práctica de los profesionales
de salud del país y la seguridad de los pacientes.
Entre los factores relevantes que generan el error podemos citar:
la capacidad instalada en las instituciones, la provisión de suministros,
la capacitación de sus recursos humanos, así como factores
subjetivos y poco estudiados que influyen en los momentos críticos
tales como: la fatiga, insatisfacción, saturación, falta de protocolos
y procedimientos, entre otros.
El reporte que se realiza es anónimo, confidencial y no implica
ninguna consecuencia a quienes estuvieron involucrados, por lo
que, no es necesario mencionar nombres de personas ni
instituciones, sólo apegarse a la objetividad que el caso requiera.
Extendemos la invitación a los equipos de salud en los diversos
ámbitos de la medicina, ocupados en reforzar la calidad de los
servicios de salud en México, a que participen expresándonos las
circunstancias que consideren susceptibles de mejora en el rubro
de la salud.
Con su experiencia y esfuerzo, allanaremos aún más el camino
por recorrer.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 3, julio - septiembre, 2005
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FIRMARON CONVENIO LA FEDERACION MEXICANA
DE RADIOLOGIA E IMAGEN A. C. Y LA
COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO
El pasado 18 de agosto se formalizó el
convenio de colaboración institucional entre
la Federación Mexicana de Radiología e
Imagen, A.C. y la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico, cuyo objeto está enfocado
a establecer acciones conjuntas de
promoción y difusión, para la mejora
continua en la prestación de los servicios de
salud
que
proporcionen a la
población en general
los agremiados de Federación.
Al
acto
como
firmantes asistieron el Doctor Edgardo Jesús
Martínez Menéndez, Presidente de la
Federación Mexicana de Radiología e Imagen,
A.C. y el Doctor Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, como
testigos los Doctores Francisco Jesús Avelar
Garnica, Coordinador del Comité de Educación
y Jorge Manuel Sánchez González Director
General de Difusión e Investigación.
Las partes coincidieron y significaron la importancia de la
formalización de este tipo de convenios, toda vez que privilegian el
respeto y el espíritu de colaboración entre la CONAMED y las diversas
Asociaciones y Sociedades que mediante este tipo de instrumentos
así lo han expresado.