Download REV. 1-17 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Contenido
Contents
Editorial
DR. CARLOS TENA TAMAYO
3
In Memoriam Dr. Donato Alarcón-Segovia
6
In Memoriam Dr. Roberto Kretschmer
7
Los derechos de humanidad y el profesional de la salud
DRA. MARTHA E. ARELLANO GONZÁLEZ
9
Derechos Humanos y Servicios de Atención Médica
LIC. AGUSTÍN RAMÍREZ RAMÍREZ
14
La transfusión sanguínea y los derechos del paciente
DR. CARLOS TENA TAMAYO, DR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ
20
La Eutanasia y el surrealismo jurídico
LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA
27
Noticias CONAMED
36
Caso CONAMED
41
Editorial
DR. CARLOS TENA TAMAYO
3
In Memoriam Dr. Donato Alarcón-Segovia
6
In Memoriam Dr. Roberto Kretschmer
7
Humanity rights and the Health care providers
DRA. MARTHA E. ARELLANO GONZÁLEZ
9
Human rights and medical services
LIC. AGUSTÍN RAMÍREZ RAMÍREZ
14
Blood transfusion and patient rights
DR. CARLOS TENA TAMAYO, DR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ
20
The euthanasia and the juridical surrealism
LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA
27
CONAMED News
36
CONAMED Case
41
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
1
Editor
Dr. Carlos Tena Tamayo
Editor adjunto
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Consejo editorial
Dr. Gabriel Manuell Lee
Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Mtra. Celina Alvear Sevilla
Lic. Octavio Casa Madrid Mata
Dr. Renaldo Guzmán García
Dr. Salvador Casares Queralt
Lic. José Luis Ibarra Gil
Comité editorial
Dr. Alejandro Cravioto Quintana,
Dra. Juliana González Valenzuela,
Dr. Humberto Hurtado Andrade,
Sr. Alberto Langoni Cirese,
Dr. Jaime Lozano Alcazar,
Dr. Carlos Sánchez Basurto,
Dr. Julio Sotelo Morales,
Dr. Ruy Pérez Tamayo,
Mgdo. Jorge Rodríguez y Rodríguez,
Dr. Norberto Treviño García Manzo,
Dr. Armando Vargas Domínguez.
Procedimiento editorial
Dr. Luis Ernesto Hernández Gamboa
Dr. Alfredo Vigueras Rendón
Dra. Esther Mahuina Campos C.
L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa
Diseño y producción
L. D. G. Mónica Sánchez Blanco
Consejo de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico
Antrop. Raquel Bialik de Shkurouich
Dr. Fernando Cano Valle
Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez
Dra. María de la Luz García Alonso
Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán
Dra. Helvia Graciela Rodríguez Ortega
Dr. Misael Uribe Esquivel
Dr. Diego Valadés Ríos
Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo
Portada: Litografía titulada “ Inquietud perenne” seleccionada para su
presentación en el Concurso Nacional “Diego Rivera” 1998. Se reproduce
con autorización de la autora y artista plástica Susana Mendoza Díaz.
Atención y asesoría
CONAMED
5420-7000
Lada sin costo:
01 800 711 0658
Correo electrónico: [email protected]
Registrada en: latindex (www.latindex.org)
Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas
(www.imbiomed. com.mx)
Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la
Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,
México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected]
Página web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 10, núm. 2, abril-junio de 2005. Distribución gratuita.
Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 8,000 ejemplares.
Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado
de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva de
derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidad
del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son
endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.
Editorial
Derecho
de Autonomía del Paciente
Editorial
Dr. Carlos Tena Tamayo*
La bioética contribuye cotidianamente a la toma de decisiones, por ejemplo,
cuando se trata de establecer en que momento termina y en que momento
empieza la vida, o a quien apoyar con los escasos recursos destinados para la
atención médica, o bien hasta donde satisfacer los deseos de los pacientes que
exigen ser tomados en cuenta para tomar decisiones respecto a su cuerpo, su
salud o su vida.
El médico durante largo tiempo asumió un papel de superioridad y gran
influencia en los pacientes o sus familiares, consideraba innecesario dar
información a quien no sabía de medicina, y por lo tanto era incapaz de
comprender el razonamiento del médico, de esta manera las decisiones eran
unilaterales y si bien el paciente consentía la intervención del profesional, este
consentimiento era manipulado para que se hiciera siempre lo que el médico
proponía.
Ahora encontramos cada vez con más frecuencia, pacientes que exigen ser
tomados en cuenta para estar bien informados sobre todo lo que atañe a su
enfermedad y sobre los riesgos, beneficios y alternativas que existen en los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos propuestos. Las personas han
externado su capacidad de decisión y exigido el respeto a su dignidad, al respetar
su derecho de autonomía. Y es que la voluntad del enfermo no puede ser
remplazada por la voluntad del médico es obligación humana permitir y favorecer
el ejercicio de la autonomía, es decir, la capacidad de decidir sobre la propia
vida.
En 1979, en el libro Principios de Bioética, Beauchamps y Childress desarrollaron
lo que se conoce como enfoque de los cuatro pincipios; estos son: respeto por la
autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. De tal manera que la
autonomía del paciente es considerada como un derecho del paciente.
Autonomía, proviene del griego: “darse a sí mismo o regirse por normas
propias”. Por autonomía entendemos la capacidad de un individuo o de un
grupo de actuar con independencia y según su propio criterio.
Para ejercer la autonomía hay tres requisitos para ello, en primer lugar, una
acción autónoma no debe ser forzada; en segundo lugar, la noción de autonomía
supone que para poder tomar una decisión se necesita poseer opciones reales;
y finalmente, para que la toma de decisiones sea autónoma, el paciente deberá
poseer toda la información relevante.
Sólo cumpliendo con estos principios se puede hablar de autonomía, de otra
manera es imposible poderla ejercer. Así podemos decir que autonomía es la
capacidad de decidir y actuar con conocimiento de causa y sin coacción cuando
hay alguna alternativa.
Toda norma moral regulativa de las relaciones humanas debe derivarse de
una ley que Kant denomina “Imperativo Categórico” y que expresa la obligación
de actuar de manera tal que la máxima o norma concreta del obrar de cada
persona, en cualquier circunstancia, no contradiga la ley universal: “Actúa de
forma tal que puedas querer que la norma de tu acción sea al mismo tiempo ley
universal”, dice Kant. Esto significa que cada persona debe actuar convencida
de que esa es la forma en que querría que los demás obrasen con ella, en una
circunstancia semejante. De manera que el hombre no está obligado a actuar
* Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
de acuerdo a sus impulsos, porque su capacidad intelectual volitiva le permite el
dominio de sus instintos, esto es, la no subordinación a los mandatos irracionales.
Al mismo tiempo, el médico también tiene establecidos sus propios valores
que le obligan a objetar el derecho de autonomía del paciente en algunas
circunstancias. La Federación Europea de Medicina Interna , The American College
of Physicians, The American Society of Internal Medicine y The American Board
of Internal Medicine (ABIM) , han realizado la siguiente declaración:
“ Los médicos deben tener respeto por la autonomía del paciente. Los médicos
tienen que ser honestos con sus pacientes y darles la capacidad para tomar
decisiones informadas sobre sus tratamientos. Las decisiones de los pacientes
respecto a sus cuidados deben ser soberanas, en tanto esas decisiones se atengan
a prácticas éticas y no den lugar a demandas por cuidados inapropiados».
Son pues los principios, los valores y las prácticas consideradas éticas lo que
viene a restringir la autonomía del paciente, no obstante, en la práctica diaria
estos dilemas se presentan sólo ocasionalmente, pero es cuando el conocimiento
y el profesionalismo del médico deben imperar para orientar su comportamiento.
En nuestro país, también se ha dejado explícito este derecho del paciente, en
la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, en donde se encuentra en
dos de sus diez puntos el respeto a las decisiones del paciente:1.-Recibir
información suficiente, clara, oportuna y veraz. 2.-Decidir libremente sobre su
atención y otorgar o no su consentimiento válidamente informado. Derechos
que deben ser observados en todo momento, y actualmente implica una
responsabilidad médico - administrativa su inobservancia.
La Norma Oficial Mexicana sobre el Expediente Clínico, obliga a obtener el
consentimiento bajo información. El Consentimiento Bajo Información es el acto
de decisión libre y voluntaria realizado por una persona competente, por el cual
acepta o rechaza las acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus
médicos, fundado en la comprensión de la información y adecuada a su
circunstancia, respecto de las alternativas posibles, con sus correspondientes
beneficios y riesgos.
Consentir, al ser un acto libre, significa que el paciente toma la decisión en
función de los datos que se le han expuesto. Es por tanto importante estar
enterados de que el paciente asume los riesgos de los cuales ha sido informado,
y de lo que no ha sido informado el médico asume los riesgos.
En ocasiones el paciente decidirá no recibir información y tampoco aceptará
que ésta se le proporcione a algún familiar, y está en su derecho de ello. En estos
casos el médico actuará bajo el principio de beneficencia entendido como “hacer
el bien en la búsqueda de los mejores intereses del paciente”, de acuerdo al
criterio de los conocimientos médicos.
En la práctica profesional cotidiana, se deben tomar decisiones conjuntas, tal
vez algunas pueden tener sesgo por el criterio del médico tratante, están
relacionadas a dicho sesgo, cuando se tiene la alternativa de cirugía laparoscópica
o convencional, cirugía de coronarias o angioplastia, transfundir o no sangre,
realizar una cesárea o un parto vaginal, realizar procedimientos diagnósticos
costosos o no, etc.
Como ejemplo a lo anterior, cuando analizamos decisiones como en el caso
de realizar cesárea o parto vaginal, identificamos que la información que se le
ofrece a la paciente es muy escueta, y con esa poca información frecuentemente
decide una u otra alternativa, sin embargo, existe la necesidad y obligación de
proporcionar durante el transcurso del embarazo toda la información disponible
al respecto.
En marzo de 2003, Howard Minkoff y colaboradores publicaron en el New
England Journal of Medicine, los riesgos y beneficios del parto vaginal y la cesárea
4
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
electiva en la semana 39, concluyendo que ambos procedimientos tienen riesgos,
los cuales debe conocer la madre.
Hoy el médico asume el riesgo de que un recién nacido presente dificultad
por un circular de cordón umbilical, o lo mismo decide asumir el riesgo de distress
respiratorio al realizar una cesárea. En pocas ocasiones se le informa a la mujer
del riesgo incrementado que tiene de prolapso de sus órganos pélvicos después
de partos vaginales, o bien, del riesgo de infección o lesión vesical durante una
cesárea.
¿Cuáles son los factores que deciden cuándo realizar una cesárea o un parto
vaginal?. Dependerá seguramente del lugar donde se atienda el parto, pues
para 2003 se tiene registrado que en los servicios de la Secretaría de Salud el
promedio de cesáreas fue de 27% (20-39.6%), en las Instituciones de seguridad
social fue de 43% (31-58.5%) y en la atención médica privada fue de 58.9% (4672.5%).
¿Quién está decidiendo el procedimiento?, ¿quién lo debe decidir?, ¿quién
debe responder por las complicaciones no informadas?, ¿quién puede asegurar
resultados satisfactorios con alguno de los procedimientos?
¿Deberá ser el principio de autonomía de la mujer el que prevalezca para la
indicación de cesárea en ausencia de una contraindicación, y se deberá obtener
la carta de consentimiento bajo información para tomar la decisión?
La mujer bien informada de riesgos-beneficios entre el parto vaginal y la
cesárea…¿qué preferirá?, ¿acaso podrán disminuir el número de cesáreas como
la OMS propone que sea ?
Al dejarse de realizar la cesárea como procedimiento de urgencia ¿podrá
contribuir a disminuir la mortalidad materna y perinatal?.
Es la obligación de respetar el derecho de autonomía del paciente lo que nos
permite realizar estas reflexiones, pero será el gremio médico y las organizaciones
de salud las que deberán dar pautas que permitan atender con mayor atingencia
esta situación, pues la autonomía del paciente es un derecho del paciente, un
principio bioético para el médico, pero también un problema si no se reflexiona
sobre los aspectos cotidianos de su ejercicio.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
5
In Memoriam...
Donato Alarcón - Segovia
Nació el 6 de mayo de 1935 en la Ciudad de México y falleció, en la misma
ciudad, el 21 de Diciembre de 2004.
Obtuvo el grado de Médico Cirujano de la Universidad Nacional Autónoma
de México en 1959 y realizó estudios de posgrado en el Instituto Nacional de
la Nutrición (1959-1961), en la Mayo Clinic de Rochester Minnesota U.S.A (19611965) y la Maestría en Ciencias en la Universidad de Minnesota en 1968. Fue
Jefe del Departamento de Inmunología y Reumatología del Instituto Nacional
de la Nutrición Salvador Zubirán de 1966 a 1992 y Director General del Instituto
de 1992 a 2000.
Obtuvo diversos premios entre los que destacan el Edward John Noble,
Philip S. Hench, Elías Sourasky, Miguel Otero, Eduardo Liceaga, Premio Nacional
de Ciencias Físico-Matemáticas y Naturales, Jorge Rosenkranz, Premio de
Investigación Sociedad Mexicana de Reumatología Ciba-Geigy, Premio de
Investigación Clínica Dr. Luis Sánchez Medal, Agrupación Mexicana para el
Estudio de la Hematología, A.C., Premio de la Liga Internacional contra el
Reumatismo ILAR 1993, y Premio como Ex-alumno Distinguido de la Clínica y
Fundación Mayo en 1999.
Fue socio activo de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia
Mexicana de Ciencias. El Colegio de México lo acogió entre sus muy selectos y
distinguidos miembros, y el Sistema Nacional de Investigadores lo tuvo en la más
alta de sus jerarquías. Muchas sociedades académicas mexicanas y extranjeras lo
nombraron miembro honorario, y la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
le otorgó el Doctorado Honoris Causa en el año de 2001.
Publicó cerca de un millar de artículos en revistas científicas, además de que
contribuyó con capítulos en múltiples y muy diversos libros especializados
producidos en México y en otros países de América Latina, Norteamérica, Europa
y Asia. Su obra ha sido citada en la literatura mundial más de 10,000 veces y
seguramente que seguirá siéndolo en forma póstuma.
Pensador inagotable, investigador estricto, maestro nato y acertadísimo
clínico, Alarcón-Segovia fue sin duda uno de los médicos más sobresalientes de
su época en México y en el resto del mundo. Su interés en las artes era inusual
en un investigador científico y su amor por sus pacientes, su familia y sus amigos
era asimismo digno de admiración.
Su partida prematura deja un enorme vacío entre los investigadores e
intelectuales de nuestro país, al que tanto entregó y cuyo nombre puso tan en
alto en todo el planeta.
Que descanse en paz este ilustrísimo mexicano.
Dr. Alejandro Ruiz-Argüelles
6
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
In Memoriam...
Dr. Roberto Kretschmer
†
Nació en la ciudad de México el 15 de abril de 1939 y falleció
el 22 de marzo de 2005, en la misma ciudad.
Nace en el seno de una familia alemana originaria de Leipzig y
emigrada a nuestro país, pero toda su infancia la vivió en Gutiérrez
Zamora, Veracruz, ciudad a la que amó entrañablemente, tanto,
que él se decía veracruzano. Sin embargo, siempre conservó su
interés en la vieja Sajonia y su amor por la cultura alemana. Le
sobreviven su hermano mayor Carlos, su esposa Liliana y sus dos
hijos; Verónica y Kilian, arquitecta y economista, respectivamente.
Estudió la carrera de Médico Cirujano en la Facultad de Medicina
de la UNAM, terminando con 10 de promedio y graduándose en
1963 con mención honorífica. Su tesis: “Aspectos inmunológicos
en el rechazo de los transplantes”, resumió tres trabajos científicos
experimentales que había realizado y publicado en revistas de
circulación internacional cuando todavía era estudiante, hecho
excepcional entonces y también hoy, 40 años después. Realizó su
internado con el Dr. Erwin Letterer en la Universidad de Tübingen
Alemania, y su residencia en el Children’s Hospital Medical Center
de la Escuela de Medicina de Harvard, en Boston, EEUU, de 1963
a 1968. En esta institución confirmó su interés en la inmunología
pero se enamoró de la pediatría, transformándose en un especialista
de primer nivel en inmunología pediátrica. Después de regresar a
México y trabajar en nuestro medio en el Departamento de
Investigación del Centro Médico del IMSS, en la UNAM como
profesor de posgrado de inmunología, y de ejercer la pediatría
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
clínica privada con gran éxito, pasó 4 años (1974-1978) como
Profesor de Pediatría de la Escuela de Medicina Pritzker de la
Universidad de Chicago y Director del Departamento de
Inmunología Pediátrica del Hospital Michael Reese en Chicago,
EEUU. Finalmente regresó a México y se reincorporó al IMSS, a la
UNAM y al ejercicio privado de la pediatría. En el IMSS fue Jefe de
la Unidad de Investigación Médica e Inmunología del Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, en la UNAM fue
Profesor Titular de Inmunología del posgrado en la Facultad de
Medicina, y en la práctica privada fue miembro del Grupo Pediátrico
de las Lomas de Chapultepec.
El Dr. Roberto Kretschmer fue miembro fundador y presidente
de la Sociedad Mexicana de Inmunología (SMI) así como fundador
y presidente del capítulo Clínico de la SMI. Miembro destacado de
la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de
Ciencias, miembro de la American Association of Inmunology,
Infectious Diseases Society of America, Clinical Inmunology Society,
American Academy of Pediatrics y American Academy of Allergy
and Clinical Inmunology, Society of Pediatrics Research y New York
Academy of Sciencies. También fue miembro de la Junta de
Gobierno del Instituto Nacional de Salud Pública, del Instituto
Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán”, del Comité Científico
de la Fundación Harvard en México, y de varios Comités de
evaluación del CONACyT. En 1992 el Consejo Universitario de la
UNAM lo nombró por aclamación miembro de la Junta de Gobierno
7
de esa institución, lo que representó un reconocimiento a su gran
prestigio académico y a su excepcional desempeño como
universitario. Recibió muchos premios, desde 1962 por su promedio
de 10 en todas las materias como estudiante (Medalla al Mérito
Rotario), pasando por la Medalla Gabino Barreda de la UNAM
(también concedida por sus méritos como estudiante), fue
condecorado tres veces con la medalla “Eduardo Liceaga” (1986,
1991 y 2002) por la Academia Nacional de Medicina, recibió el
Premio Alexander von Humboldt en 1994, el Premio Nacional de
Investigación Biomédica “Miguel Otero”, en 1997, el Premio de
Investigación “Ignacio Chávez”, de la Academia Nacional de
Medicina y entre otras muchas conferencias magistrales dictó la
“Manuel Martínez Báez”, en 1995, y la “Miguel Jiménez”, en 1996.
Su interés en la investigación se centró en las capacidades
inmuno-inflamatorias del recién nacido, las funciones leucocitarias,
el Helicobacter pilory, la inmunología de la amibiasis, y en sus
últimos años en la posible presencia de un péptido anti-inflamatorio
producido por Entamoeba histolytica. Este péptido fue motivo de
una patente internacional, que el Dr. Kretschmer generosamente
registró a nombre del IMSS para que los posibles recursos generados
por su explotación comercial revirtieran a la institución en donde
había realizado sus trabajos experimentales. Publicó más de 155
artículos de investigación, 115 en inglés en revistas internacionales,
hizo contribuciones en 50 libros, 16 de ellos en inglés y uno en
alemán, y en 1990 coordinó el libro Amebiasis: Infection and
Disease by Entamoeba histolytica, con 11 capítulos contribuidos
por autoridades de tres países (México, EEUU e Israel).
Siempre atento a las necesidades de sus pacientes, les daba
seguimiento estrecho, llamaba constantemente y a cualquier hora
para ver como seguían o evolucionaban. Después del trabajo,
posterior a resolver los problemas médicos, podía hablar horas
con sus pacientes sobre cualquier tema. Gozaba las relaciones
humanas, las reuniones, salir a comer, a desayunar, etc., platicaba
con todo el mundo. Siempre creyó que uno aprende de los demás,
de cualquier persona, hasta de la más sencilla. Obviamente sus
pacientes y familiares, de quienes no sólo era médico sino también
amigo y que lo adoraban, conservarán un recuerdo permanente
de su figura siempre amable y de su trato siempre cálido y afectuoso.
Estuvo casado con la Dra. Kaethe Willms, desde 1963 hasta
1971. El 9 de mayo de 1974 contrajo nuevo matrimonio con Liliana
Meckes, con quien tuvo dos hijos, Verónica y Kilian. Fue un padre
amoroso y respetuoso que siempre apoyó a sus hijos en todo
momento, en especial para alentar sus estudios y actividades
culturales; una de sus frases más reiteradas a sus hijos era: «El
patrimonio más valioso que uno puede tener es la cultura y la
educación; lo que uno tiene dentro de la cabeza», y lo decía
apuntando cariñosamente a la frente de sus hijos.
Viajero incansable y poseedor de una amplia cultura, hacía que
cada viaje resultara una experiencia cultural, divertida e interesante
para sus acompañantes. Todos los años viajaba a Europa con su
familia, asumiendo la responsabilidad de un guía excepcional.
Conocía Venecia como la palma de su mano, sabía absolutamente
todo sobre ella, podía dar datos exactos de recorridos, rincones,
plazas y museos. Poseedor de una mente ágil y brillante, era
inimaginable que tomara unas vacaciones que no estuvieran
diseñadas para conocer y obtener el máximo provecho cultural.
Fue un hombre incansable que no cesaba en su empeño por
aprender e incrementar sus conocimientos, tanto en la medicina
como en otras disciplinas, su hiperactividad estuvo ceñida de pocas
horas de sueño, su forma de descansar fue gozando de la cultura
y de las artes. Para él, el día podría haber tenido 30 horas, pues le
faltaba tiempo para hacer todo lo que quería. Su afición por los
libros y la lectura le llevó a constituir un gran acervo personal, más
de quince mil ejemplares, que cada domingo incrementaba. Sus
hijos refieren que ya no cabía un libro más en su casa.
El Dr. Kretschmer siempre mantuvo un amplio interés en la
música clásica, en especial por la ópera, y por Wagner, su autor
favorito. Durante años asistió regularmente a los festivales de ópera
de Salzburgo y Bayreuth. Admiraba también a Mozart, Bach y
Schubert, de quienes recopiló una importante colección. Sus
conocimientos de esos clásicos eran muy solicitados y en varias
ocasiones dictó conferencias sobre ellos en auditorios como el de
la Academia Nacional de Medicina y el Museo de Arte Popular.
Para esas presentaciones buscaba documentos y fotografías que
las complementaban en forma tan amena como ilustrativa. Gozaba
también ir al Teatro de las Bellas Artes a las puestas en escena
wagnerianas de su amigo Sergio Vela, a las que asistía desde los
ensayos, o los presenciaba detrás del escenario y le gustaba saber
como funcionaba todo. De esa manera conoció tanto a los músicos
(el Maestro Guido Guidi se hizo su cliente primero, pues atendió a
sus hijos, y muy pronto después su amigo y admirador), a los
cantantes, a los escenógrafos y a los tramoyistas. Las 4
representaciones de Sigfrido realizadas en el mes de abril de este
año, a las que ya no asistió, fueron dedicadas a él por Sergio Vela.
El Dr. Roberto Kretschmer dejó una huella imborrable en todos
los que tuvimos el privilegio de conocerlo. Su desaparición nos
priva de su presencia física pero no logra reducir la importancia de
su personalidad y la influencia de su calidad humana en nuestras
vidas, que él supo enriquecer con tanta generosidad. Descanse
en paz.
Dr. Ruy Pérez Tamayo
8
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
Los derechos de humanidad
y el profesional de la salud
Humanity rights and the
Health care providers
Dra. Martha E. Arellano González*
Resumen
Los derechos de la humanidad, son un conjunto de derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia
humana. Desde el Renacimiento se destaca el respeto a la dignidad y a la libertad del ser humano, como elementos
fundamentales de la moral.
Kant postula que el ser humano se halla por encima de todo precio, no admite nada equivalente pues posee un valor
interno, incondicionado e incomparable, que debe ser respetado, la concepción actual de la dignidad es “el ser humano
es un valor en sí mismo y por sí mismo, que exige ser considerado y tratado como tal y nunca como un instrumento o una
cosa”.
A lo largo de este artículo podremos apreciar algunos de los deberes que el profesional de la salud debe observar para
respetar estos derechos y no afectar la dignidad humana.
Palabras clave: derechos de la humanidad, dignidad humana, obligaciones.
Summary
The humanity’s rights, are a same and inalienable group of rights of all the members of the human family. From the
Rebirth it stands out the respect to the dignity and the human being’s freedom, as fundamental elements of the morals.
Kant postulates that the human being is above all price, it doesn’t admit anything equivalent because it possesses an
internal value, incomparable that should be respected, the current conception of the dignity is “the human being is a
value in itself and for itself that it demands to be considered and treaty as such and never as an instrument or a thing.”
Along this article we will be able to appreciate some of the duties that the health care providers should observe to
respect these right and not to affect the human dignity.
Keywords: humanity’s rights, human dignity, obligations.
Los derechos de humanidad competen al ser humano
por el mero hecho de serlo, surgen directamente de su
propia naturaleza. La Declaración Universal de los Derechos
Humanos, aprobada el 10 de diciembre de 1948 por la
Asamblea General de las Naciones Unidas, los define como
un conjunto de «derechos iguales e inalienables de todos
los miembros de la familia humana».
Sus antecedentes se aprecian en las declaraciones del
Virginia Bill of Rights, en Estados Unidos de Norteamérica, y
la Déclaration des droits de l´homme et du citoyen de la
Asamblea Nacional Francesa; en ella, el desarrollo conceptual
de los derechos humanos individuales se enriquece con las
ideas de la Revolución Francesa al expresar el carácter
universal de estos derechos; su origen es la dignidad del ser
humano y sus principios los de libertad, fraternidad e
igualdad.
Si bien, es en la Ilustración cuando se reconocen los
derechos de humanidad, desde el Renacimiento se insiste
continuamente en la dignidad del hombre. Se postula que
la humanidad en su conjunto es un gran organismo moral
en el que a cada persona le corresponde una especial
función, y todas se concilian en una gran actividad plural
(Pomponazzi1); se destaca el respeto a la dignidad y a la
1 Pietro Pomponazzi (1562-1625). También llamado Peretto Mantovano,
filósofo renacentista de tendencia aristotélica, perteneció a la llamada
escuela de Padua.
*Directora de Coordinación Pericial. Dirección General de Arbitraje. CONAMED
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
9
libertad del ser humano, que se entienden como elementos
fundamentales de la moral 2.
La Ilustración inició en Inglaterra y Holanda y se extendió
al resto de Europa. George Berkeley (1685-1753), en
Inglaterra, afirmó que la finalidad suprema del comportamiento humano debe ser el bien de toda la humanidad.
Este periodo se caracteriza por la difusión pública del
conocimiento alcanzado, pretendiendo cambiar la
cosmovisión aceptada hasta el momento; se afirma la
dignidad individual y la colectiva y se reconocen los derechos
humanos. Montesquieu perfeccionó la doctrina del derecho
natural, dando el sentido de que las leyes son las relaciones
necesarias derivadas de la naturaleza de las cosas.
La teoría tradicional del derecho natural, afirma que la
naturaleza del hombre se encuentra condicionada por su
cuerpo y por su espíritu, inteligencia o alma, todo lo cual
desemboca en el hecho, de que la medicina busca fines
tan nobles, tan estrechamente enlazados a los derechos
inalienables de la vida, que bien puede permitirse momentos
de reflexión crítica que no disminuyen su grandeza científica
y profesional 3.
Ulteriormente, Emmanuel Kant (1724-1804), educado en
el marco de la filosofía de la Ilustración, destaca como
principios fundamentales de la moralidad la libertad y la
dignidad humana. También señala que, como deber
fundamental el fomento de la vida para subsistir como
naturaleza y la no instrumentalización del ser humano.
Postula que el ser humano se halla por encima de todo
precio, no admite nada equivalente pues posee un valor
interno, incondicionado e incomparable, que debe ser
respetado y es, precisamente este contenido, el que define
la concepción actual de la dignidad: el ser humano es un
valor en sí mismo y por sí mismo, que exige ser considerado
y tratado como tal y nunca tratado como un instrumento o
una cosa 4.
Siguiendo a Cruz Bresant, la dignidad de la persona
humana debe ser el principio rector de la profesión médica.
El respecto hacia la persona concebida como tal, no como
un objeto; entendida como una entidad compuesta de
diversos aspectos que no pueden ser tratados como un
objeto 5.
Sin embargo, el hombre ya no se entiende solamente
desde una perspectiva aislada e individual, sino que se liga
a su acción, a sus producciones, a sus obras y a sus relaciones
2 Discurso sobre la dignidad del hombre (1496). Pico della Mirandola
(1463-1494) humanista italiano, colaboró en la Academia Florentina
con Ficino, destacó el lugar que el hombre ocupa en el universo: el
«milagro del hombre» que, puesto en medio del mundo, libre por
naturaleza y hacedor de sí mismo, adopta la forma que decide ser.
3 Dr. Rafael Márquez Piñero. La responsabilidad profesional del médico y
los derechos humanos de los pacientes. Comisión Nacional de Derechos
Humanos. 1995.
4 Emmanuel Kant. Fundamentación de la metafísica de las costumbres,
cap. 2 (Espasa Calpe, 1994, 10ª ed., p. 91-118).
5 CNDH, 1994.
10
con los otros hombres. Para Emmanuel Levinas, el hombre
es alguien cuyo sentido solamente puede ser hallado en su
relación con el otro. El hombre es un ser-en-relación, de tal
manera que en asuntos especialmente importantes para la
vida, el hombre requiere la ayuda de los demás, esto es,
debe estar sostenido de forma estable por instituciones
sociales. Por esta razón, las instituciones sociales, producto
de la acción humana, producen a su vez la vida social de
los individuos, hasta el punto de que la libertad de los
individuos depende de su sometimiento al orden social 6.
Así, se ha destacado que la responsabilidad primordial y
el deber de promover y proteger los derechos humanos y
las libertades fundamentales corresponde al Estado, implican
deberes de abstención (respeto a las libertades), de acción
(satisfacción de necesidades básicas, protección a la salud)
y mixtos (a la paz).
Sin embargo, la Declaración sobre el derecho y el deber
de los individuos, los grupos y las instituciones de promover
y proteger los derechos humanos y las libertades
fundamentales universalmente reconocidos, aprobada por
la Asamblea de las Naciones Unidas el 9 de diciembre de
1998, extiende la obligación de proteger los derechos
humanos y cumplir las normas nacionales e internacionales
de conducta o ética profesional, a toda persona que, a causa
de su profesión, pueda afectar la dignidad humana, los
derechos humanos y las libertades fundamentales de otras
personas (artículo 11).
También, destaca la responsabilidad de individuos,
grupos, instituciones y organizaciones no gubernamentales
en la promoción de los derechos humanos (artículo 18), así
como la obligación del los Estados para adoptar medidas
legislativas, administrativas y de cualquier otra índole para
asegurar que los derechos y libertades, a que hace referencia
la Declaración, queden garantizados.
Los derechos a la vida, a la salud y de las libertades
individuales son derechos humanos esenciales, de esta
manera trascienden del ámbito del Estado al profesional de
la salud, incluso en su práctica independiente; ello, de
ninguna manera supone que el Estado se desentienda de
su deber originario, de su calidad de garante, pues éste es
intransferible.
Resulta evidente que el rol de garante del profesional de
la salud no es ni puede ser tan extenso como el del Estado;
ha de ser planteado en su justa dimensión, pues su ejercicio
deriva del respeto a la dignidad y autonomía del paciente,
los criterios de la lex artis ad hoc, emplear los medios a su
alcance conforme a las circunstancias de modo, tiempo y
lugar en que presta el servicio, de ejercitar las medidas de
salud pública que la propia Ley General de Salud, sus
reglamentos y las normas oficiales mexicanas le señalen
(notificaciones, aplicación de vacunas, acciones de edu6 Arnold Gehlen. “El hombre. Su naturaleza y su puesto en el mundo”,
1940.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
cación para la salud, medidas preventivas) y atender los
principios éticos que orientan la práctica médica.
Para el profesional de salud, un deber ético adquiere
objetividad jurídica, se transforma de un compromiso
individual y genérico a una obligación legal, asumiendo el
rol de garante en la protección de la salud.
Sin embargo, la calidad de garante del profesional de la
salud no surge de la declaración de 1998; se encuentra
insita en el orden jurídico mexicano, conforme a sus
principios generales.
En el marco del derecho penal, mucho se ha discutido
sobre la figura jurídica del garante. El tratadista Arminn
Kaufmann se pronunció sobre la necesidad de considerar
un concepto general de conducta dirigido a evitar un
resultado lesivo garantizando la indemnidad del bien jurídico
tutelado (la vida, la salud, la integridad corporal).
El tratadista alemán Reinhart Maurach, reconoce dos
mandatos claros del derecho penal; uno, la prohibición de
causar daño y, el otro, la prohibición de ponernos en
situación de causarlo, que es un auténtico deber de
evitación. 7
De esta manera, la figura de garante se adquiere en
función de una obligación de evitar un resultado (daño o
peligro), por la estrecha relación que lo une a ese bien
jurídico, esto es, personas que tienen, ya sea por ley, por
contrato o por obrar precedente, el deber de una protección
especial.
El Código Penal Federal establece “en los delitos de
resultado material también será atribuible el resultado típico
producido al que omita impedirlo, si éste tenía el deber
jurídico de evitarlo. En estos casos se considerará que el
resultado es consecuencia de una conducta omisiva, cuando
se determine que el que omite impedirlo tenía el deber de
actuar para ello, derivado de una ley, de un contrato o de
su propio actuar precedente”.
Por su parte, el Código Penal del Distrito Federal, 8 señala:
“en los delitos de resultado material será atribuible el
resultado típico producido a quien omita impedirlo si éste
tenía el deber jurídico de evitarlo, si: I. es garante del bien
jurídico…Es garante del bien jurídico el que: a). Aceptó
efectivamente su custodia…
Así, el profesional de la salud asume una posición de
garante frente al paciente, derivada de la relación jurídica
médico-paciente.
Al derecho civil le compete, no sólo el patrimonio material
del individuo, sino también, protege valores no tasados en
dinero, como la vida, la salud, la integridad corporal, la
libertad y otros elementos trascendentes de la vida de
relación y exige su reparación cuando el daño a estos valores
nace de una actuación ilícita.
7 Citado en: La responsabilidad profesional del médico y los derechos
humanos de los pacientes. Dr. Rafael Márquez Piñero. Comisión Nacional
de Derechos Humanos. 1995.
8 Publicado en la Gaceta Oficial del Distrito Federal el 16 de julio de 2002.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
El artículo 3º de la Declaración Universal de los Derechos
Humanos señala: “todo individuo tiene derecho a la vida”;
si bien “la vida” es un hecho de la naturaleza, al momento
mismo de ocurrir genera los derechos intrínsecos a su
esencia, en otras palabras es, a la vez, la fuente generadora
de derechos y un derecho fundamental en sí mismo.
Para Floris Margadant, el derecho a la vida consiste en
“una conducta de respeto y compromiso para con la vida
humana propia o ajena” 9. La dignidad se reconoce, dentro
de la explicación del derecho a la vida, como el fundamento
a partir del cual es imposible privar de ella a un ser humano.
El derecho a la vida se constituye como uno de los fines
de la Medicina; sin embargo, en virtud de la naturaleza finita
del ser humano, no es una obligación absoluta y el
profesional de la salud no puede garantizar su conservación;
en esos términos sólo está obligado a emplear los medios
disponibles para su protección, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que preste el servicio.
El profesional de la salud está obligado a hacer, pero no
necesariamente, a conseguir. Su cometido consiste en poner
en el caso concreto, bajo los criterios de la lex artis ad hoc,
cuantos medios estén a su alcance en ese momento y lugar
conforme al estado de la ciencia, como garante de la salud
del paciente. 10
La salud es, también, un bien jurídico esencial y, según
señaló el filósofo inglés John Stuart-Mill, el fin constitutivo
de la Medicina. El preámbulo de la Declaración de Tokio
(1975) afirma: «El médico tiene el privilegio de ejercer su
arte para servir a la humanidad. Él debe conservar y
restablecer la salud física y mental para todos, sin discriminación, consolar y aliviar a sus pacientes”. Sin embargo,
en la protección de la salud, el profesional de la medicina se
enfrenta, también, a las limitaciones impuestas por la
naturaleza humana, la naturaleza de la enfermedad, el
estado de la ciencia y los recursos disponibles; luego
entonces, tampoco es un derecho absoluto y no pueden
ser garantizados resultados.
Al respeto el maestro Moctezuma Barragán subrayó: “aún
cuando se conozcan las causas de las enfermedades, siempre
existirá el factor de reacción individual de cada enfermo,
infinitamente invariable e imposible de ajustar a normas
homogéneas de atención.11
Tampoco ha de perderse de vista que el acto médico,
entraña riesgos inherentes (doctrina del doble efecto) y no
9 Guillermo Floris Margadant en “El derecho a la vida es un bien
incondicional para el hombre”.
10 Alejandro J. Rodríguez Morales. Derecho Penal y posición de garante
del profesional de la salud en la organización de peligros en el paciente.
Ponencia presentada en el XIII Congreso Latinoamericano, V
Iberoamericano y I del Mercosur de Derecho Penal y Criminología.
Guarujá, Brasil.
11 Mto. Gonzalo Moctezuma Barragán en: Retos y perspectivas de la
responsabilidad profesional del médico. La responsabilidad profesional
del médico y los derechos humanos. CNDH, 1995.
11
se transgrede el rol de garante si el daño o el peligro al que
se expuso al paciente surgen de un riesgo permitido.12
El riesgo permitido es aquél que se fundamenta en una
permisión jurídica y por el cual es posible exponer el bien
jurídico tutelado por la norma a un determinado peligro,
en virtud de intervenir en el problema la persecución de
otro bien jurídico de mayor valor.13
Si bien prácticamente toda intervención médica o
quirúrgica entraña un riesgo para el paciente, en virtud del
principio terapéutico, es permisible si es necesaria para salvar
una vida o para devolver la salud de la persona, independientemente de su resultado.
“En todos estos casos se advierte que existen ciertas reglas
o pautas de cuidado o de técnica, que evidencian
precisamente que tales actividades entrañan un cierto riesgo,
por lo que tales preceptos vienen a tratar de reducir el mismo
a lo mínimo posible o deseable. Ahora bien, en el curso de
la acción curativa o tratamiento médico puede suceder, que
el riesgo organizado por el profesional de la salud, se
concrete en un daño para el paciente. En este caso, habrá
que afirmarse, que en virtud de haber creado un riesgo
permitido, el resultado dañino no será imputable, y se deberá
tener como un desafortunado desenlace, ya que lo que se
perseguía era el bienestar del paciente, y no el daño
causado; advirtiéndose que el profesional de la salud haya
observado la lex artis, con la debida precaución”.14
Cuando la afectación del bien jurídico deriva de un riesgo
permisible, en el que se actuó con el deber de cuidado que
impone la lex artis , de ninguna manera supone la
transgresión a su deber de garante de los derechos de
humanidad.
El personal de salud también tiene obligaciones respecto
de la intimidad del paciente y las libertades que le permiten
desarrollar su personalidad: religión, filosofía, conducta y
cosmovisión, del paciente y sus familiares.
La filosofía escolástica elabora el concepto de libertad
interior según los principios del análisis del acto voluntario
de Aristóteles (Ética a Nicómaco libro III), y define el libre
albedrío en un doble sentido: como ausencia de coacción
interna a querer una cosa más bien que otra (sentido
negativo), y como capacidad de decidirse por una cosa u
otra (sentido positivo), o simplemente de decidirse a no obrar.
12 Rudolphi: “un resultado antijurídico causado por una conducta humana,
sólo es imputable si esta conducta ha creado un peligro desaprobado
jurídicamente para la realización del resultado y si ese peligro también
se ha realizado en el hecho concreto causante del resultado”. Roxin:
“un resultado causado por el agente sólo se puede imputar al tipo
objetivo si la conducta del autor ha creado un peligro para el bien
jurídico no cubierto por un riesgo permitido y ese peligro también se
ha realizado en el resultado concreto”.
13 Alejandro J. Rodríguez Morales. Derecho Penal y posición de garante
del profesional de la salud en la organización de peligros en el paciente.
Ponencia presentada en el XIII Congreso Latinoamericano, V
Iberoamericano y I del Mercosur de Derecho Penal y Criminología.
Guarujá, Brasil.
14 Ibidem
12
En la ética kantiana, la autonomía es el fundamento de
la dignidad de la naturaleza humana. Así, la idea de «libertad»
remite a un derecho moral, que poseen individualmente
todos los ciudadanos, de no ser coaccionados en su acción,
de autodeterminarse.
El ejercicio de las “libertades”, en la relación del personal
de salud con el paciente, se puede resumir por lo señalado
en 1772 por el Dr. John Gregory 15: “todos los hombres
tienen derecho a hablar cuando se trata de su salud y de su
vida”.
Si bien la doctrina del consentimiento válidamente
informado tiene un fundamento sustancial en las normas
jurídicas, es, esencialmente, un imperativo ético, que permite
al paciente el ejercicio de su autonomía.
En el ejercicio de la autonomía no basta la mera expresión
de la voluntad, es menester evitar las restricciones a la
libertad: falta de información, información insuficiente o
incomprensible, miedo, angustia, influencias externas
o incapacidad para querer y entender el significado de sus
actos.
Así, la función de garante del profesional de la salud, en
relación al ejercicio de la autonomía, no se subsume en la
mera solicitud para la autorización del procedimiento
propuesto, han de cumplirse las formalidades del consentimiento bajo información y reconocer que este proceso
no supone invariablemente una respuesta positiva
(aceptación), pues es completamente lícito que el paciente
rechace el acto propuesto.
El secreto profesional es uno de los principios básicos de
la relación médico-paciente cuya finalidad es proteger la
intimidad, es uno de los valores fundamentales que se ubica
dentro de los derechos de la personalidad. Si bien tiene su
origen en la ética médica se convierte en una institución
jurídica.
Este derecho se caracteriza por ser un atributo del propio
sujeto titular del derecho, una cualidad que toda persona
física posee y puede alcanzar magnitudes ilimitadas pues
las violaciones a la intimidad son algo mas que las divulgaciones que atañen a la interioridad del individuo, incluyen
también las intromisiones físicas.
En la teoría contractual del acto médico, la discreción
absoluta del médico es la que priva en la relación médico
paciente, supone la garantía de que la información que sobre
su salud se obtenga no será divulgada. En principio, esta
garantía debe ser respetada; sin embargo, el secreto
profesional no es absoluto, pues el derecho mexicano
reconoce situaciones expresas en las que quedamos
desligados del secreto profesional (padres en relación a sus
hijos menores de edad, tutores en relación a incapacitados)
y aquéllas que ameritan notificación a una autoridad
(sanitaria o penal). En esos supuestos, tampoco se atenta
contra los derechos de humanidad.
15 Citado en Garzón Díaz A. Bioética: Manual interactivo. 3R Editores,
Colombia, 2000, pp. 81
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
El tema de la relación entre el personal de salud y los
derechos de humanidad, no se agota con los puntos
tratados; sin embargo, de ellos, podemos arribar a algunas
conclusiones generales relativas a la obligación del
profesional de la salud, en su práctica privada o institucional,
de garantizar la protección de los derechos fundamentales
del hombre:
1. La protección de los derechos de humanidad, no es
obligación exclusiva del Estado.
2. El ejercicio de las profesiones de la salud puede afectar
la dignidad humana y los derechos que de ella nacen,
por ello se genera una obligación de protección.
3. Si bien la protección de la vida y de la salud son derechos
fundamentales, los derechos de humanidad no se
trasgreden cuando el profesional de la salud actuó con
la diligencia y precauciones debidas. Es decir, no hay
una obligación de resultados sino de medios, y.
4. El personal de salud también tiene obligaciones respecto
de la intimidad del paciente y las libertades que le
permiten desarrollar su personalidad, entre ellas destacan
el consentimiento válidamente informado y el secreto
profesional.
Bibliografía.
1. Blanco Rodríguez B. La protección legal de la vida humana. Medicina y Etica. IV(1), 1993.
2. Carrasco de Paula I. Dignidad y vida humana: dos conceptos fundamentales de la ética médica. Medicina
y Etica VII (1), 1996.
3. Código Penal Federal. 2004.
4. Código Penal para el Distrito Federal, 2002.
5. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
6. Declaración sobre el derecho y el deber de los individuos, los grupos y las instituciones de promover y
proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales universalmente reconocidos. Organización
de las Naciones Unidas, 1998.
7. Declaración Universal de los Derechos Humanos. Organización de las Naciones Unidas, 1948.
8. Diccionario de filosofía en CD-ROM. Copyright © 1996. Empresa Editorial Herder S.A., Barcelona. Autores:
Jordi Cortés Morató y Antoni Martínez Riu.
9. Emmanuel Kant. Fundamentación de la metafísica de las costumbres, cap. 2 (Espasa Calpe, 1994, 10ª ed.,
p. 91-118).
10. Federispil G. Macor C. Etica del procedimiento clínico. Medicina y Etica. VI(4), 1995.
11. Garzón Díaz A. Bioética: Manual interactivo. 3R Editores, Colombia, 2000, pp. 81
12. La responsabilidad profesional del médico y los derechos humanos. Comisión Nacional de Derechos
Humanos. 1995.
13. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Organización de las Naciones Unidad,
1966.
14. Rodríguez Morales Alejandro J. Derecho Penal y posición de garante del profesional de la salud en la
organización de peligros en el paciente. Ponencia presentada en el XIII Congreso Latinoamericano, V
Iberoamericano y I del Mercosur de Derecho Penal y Criminología. Guarujá, Brasil.
15. Sgreccia E. Derechos humanos y bioética. Medicina y Etica. X(2), 1999.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
13
Derechos
Humanos
y Servicios de
Atención Médica
(Sobre el tratamiento jurídico
de la mala práctica)
Human rights and
medical services
Lic. Agustín Ramírez
Ramírez*
Resumen
El derecho a la protección de la salud, consagrado en el
artículo cuarto de la Constitución General de la República
tiene, por una parte, una connotación programática, a la
vez que también se considera garantía individual. Conforme
a lo anterior se hace necesario precisar que los errores
médicos por negligencia o impericia causados en la
prestación de servicios de atención médica en instituciones
públicas, no son, por su propia naturaleza, actos violatorios
del derecho a la salud. Para comprender la dimensión de
este derecho, es preciso tener en cuenta lo que dispone la
legislación sanitaria en cuanto a las finalidades que deben
cumplir los servicios de salud y los servicios de atención
médica, que en conjunto buscan proteger, promover y
restaurar la salud de la persona y de la colectividad; de ahí
su naturaleza tanto de derecho social como de garantía
individual.
PALABRAS CLAVE: Derecho a la salud, derechos
humanos, error médico, mala práctica, negligencia,
impericia.
Summary
The right to the protection of the health, consecrated in
the quarter article of the General Constitution of the Republic
has, on one hand, a programmatic connotation, at the same
time that it is also considered individual guarantee. According
to the above-mentioned it becomes necessary to specify that
the medical errors for negligence or imprecision caused in
the benefit of medical care services in public institutions, are
not, for their own nature, infringing acts of the right to the
health. To understand the dimension of this right, it is
necessary to keep in mind what prepares the sanitary
legislation as for the purposes that should complete the
services of health and the medical care services that on the
whole look for to protect, to promote and to restore the
person’s health and of the collective; of there their so much
nature of social right as of individual guarantee.
KEYWORDS: Right to the health, human rights, error
medical, bad practice, negligence, imprecision.
* Subcomisionado Jurídico de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico.
14
Es común, cuando se aborda el tema de los derechos
humanos, hacer referencia a la Declaración que sobre la
materia adoptó la Asamblea General de las Naciones Unidas
el 10 de diciembre de 1948, a poco más de tres años de
haberse firmado en San Francisco la Carta que dio origen a
la Organización como ente de derecho. Así, la inclusión de
determinado derecho —considerado dentro de esta
categoría— en la Declaración Universal de los Derechos
Humanos llega a constituirse en argumento fundamental
para exigir su respeto. A partir de su promulgación, los países
miembros y los que con posterioridad fueron adhiriéndose
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
a la Organización, impulsaron su regulación doméstica, de
tal suerte que el concepto no es ajeno a las constituciones
de las actuales democracias.
No es, sin embargo, su regulación jurídica en cuerpos
normativos de derecho positivo, lo que les otorga validez
universal. Es la naturaleza de la dignidad personal lo que
los sustenta.
Con la promulgación de la citada Declaración en 1948,
se reconocía, en un documento compartido por la comunidad internacional, la dignidad de la persona como elemento inalienable de todo ser humano, pues habrá que
recordar, como lo señala su propio preámbulo, que fueron
los actos de “barbarie ultrajantes para la conciencia de la
humanidad”, derivados de la Segunda Guerra Mundial, los
que indujeron a las naciones firmantes a recordar la existencia
de derechos fundamentales y plasmarlos en un documento,
pues si fuera el caso de buscar las fuentes escritas de los
derechos humanos, tendríamos que recurrir a la Magna
Carta Libertatum de 1215, redactada en latín, que, como lo
señala David Cienfuegos 1, se considera “el primer documento constitucional de Inglaterra y el fundamento de sus
libertades [...] a pesar de que no cuenta con los elementos
necesarios para ser considerada como una Constitución”.
Los derechos humanos se observan, de esta manera, en
su origen escrito, como prerrogativas del ciudadano oponibles
al ejercicio arbitrario del poder público 2, de ahí que la
Declaración de la ONU a que hemos venido aludiendo
enlistara un conjunto de derechos, tanto los denominados
de primera generación o clásicos —igualdad, libertad, no
discriminación, acceso a la justicia, respeto a la intimidad, entre
los más relevantes— así como otros, que por tener un
componente económico, social y/o cultural, han llegado a
denominarse de segunda generación, insertos en la llamada
corriente del “constitucionalismo social”, del cual México fue
pionero al recoger algunos en la Constitución de 1917.
En lo que corresponde al tema del presente análisis, el
artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos
Humanos señala que toda persona tiene derecho “a un nivel
de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la
salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido,
1 Véase Cienfuegos Salgado, David. Apuntes para una historia de los
derechos humanos (I), en Revista Lex, Difusión y Análisis. Noviembre
2004.
2 Señala David Cienfuegos que la Carta Libertatum de 1215 “es una
respuesta contra la arbitrariedad de la corona, cuya cabeza visible era
Juan Sin Tierra, quien durante su reinado (1199-1216) promovió una
política que originó diversas resistencias: desde principios del siglo XIII
los estamentos privilegiados, especialmente la nobleza inglesa, se
rebelaron contra los excesos de la monarquía”. Conforme a lo anterior
señala que “si bien se trata de una declaración de derechos, éstos no
son de la totalidad de ingleses, sino de una minoría [aunque] se
encuentran también algunas referencias incipientes hacia la protección
de los individuos, por ejemplo, la garantía de libertad que reconoce
que ningún hombre libre será detenido o encarcelado si no es en virtud
de un juicio legal de sus pares o de la ley del país”.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
necesarios...”
México, acorde a lo anterior, introduce en 1984 una reforma
al artículo 4º Constitucional, en donde se plasma este derecho
en los términos siguientes: “Toda persona tiene derecho a la
protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades
para el acceso a los servicios de salud y establecerá la
concurrencia de la Federación y las entidades federativas en
materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la
fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución.”
Es necesario mencionar, respecto a las denominaciones
anteriores, que si bien no encontramos en la Declaración
de la ONU, como tampoco en nuestra Constitución, un
señalamiento expreso al “derecho a la salud”, resulta poco
relevante buscar diferencias conceptuales, pues en ambos
casos, se atribuye al individuo un derecho que deriva de su
esencia personal, aunque se constituya, desde una posición
naturalista, como un derecho derivado3, cuya regulación
en nuestra Carta Fundamental entraña el conjunto de
obligaciones a cargo del Estado para favorecer la salud
individual y colectiva.
Resulta así evidente, que el derecho a la protección de la
salud forma parte del catálogo garantista de nuestra
Constitución, y por tanto, constituye uno de los derechos
humanos que la misma ampara. Como tal, el derecho a la
salud se considera dentro de los derechos humanos de
segunda generación, dado su carácter programático,
aunque a partir del pronunciamiento de la Suprema Corte
de Justicia de la Nación 4, en octubre de 1999, también se
observa como garantía individual, no obstante que no cubre
los presupuestos para sentar jurisprudencia.
Conforme a lo anterior, resulta necesario distinguir los
aspectos sustanciales de este derecho, a fin de proponer las
hipótesis que pueden configurar su violación directa en
perjuicio de una persona, por actos de servidores públicos
vinculados a la prestación de servicios de atención médica,
pues si fuera el caso de considerar que el derecho a la salud
es un derecho de corte exclusivamente social, su trasgresión
implicaría un conjunto de acciones que trascendieran la
atención de un paciente, de tal suerte que el agravio
cometido lesionara los intereses del conjunto de la población.
Así, en términos del artículo 2º de la Ley General de Salud
—reglamentaria del derecho a la protección de la salud—
son finalidades de la citada garantía constitucional: I. El
3 Cf. Hervada, Javier. Introducción Crítica al Derecho Natural, España,
Ediciones Universidad de Navarra, S.A., 2001, Pág. 94.
4 Al efecto, revisar la Tesis P. XIX/2000, del Pleno de la Suprema Corte de
Justicia de la Nación, bajo el rubro SALUD. EL DERECHO A SU
PROTECCIÓN, QUE COMO GARANTÍA INDIVIDUAL CONSAGRA EL
ARTÍCULO 4º. CONSTITUCIONAL, COMPRENDE LA RECEPCIÓN DE
MEDICAMENTOS BÁSICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
ENFERMEDADES Y SU SUMINISTRO POR LAS DEPENDENCIAS Y
ENTIDADES QUE PRESTAN LOS SERVICIOS RESPECTIVOS, visible en el
Semanario Judicial de la Federación, Novena Época, Tomo XI, página
112.
15
bienestar físico y mental del hombre, para contribuir al
ejercicio pleno de sus capacidades; II. La prolongación y el
mejoramiento de la calidad de la vida humana; III. La
protección y el acrecentamiento de los valores que
coadyuven a la creación, conservación y disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social; IV. La
extensión de actitudes solidarias y responsables de la
población en la preservación, conservación, mejoramiento
y restauración de la salud; V. El disfrute de servicios de salud
y de asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente
las necesidades de la población; VI. El conocimiento para el
adecuado aprovechamiento y utilización de los servicios de
salud, y VII. El desarrollo de la enseñanza y la investigación
científica y tecnológica para la salud.
Es de observarse la amplitud del concepto, entendible
en función de lo prescrito por el artículo 23 de la Ley, en
cuanto a que, por servicios de salud se entiende a “todas
aquellas acciones realizadas en beneficio del individuo y de
la sociedad en general, dirigidas a proteger, promover y
restaurar la salud de la persona y de la colectividad”, es decir,
quiso el legislador precisar que los alcances de la protección
en salud son materia de la persona, pero también de la
colectividad, lo que refuerza la tendencia de la interpretación
judicial en el sentido de que el derecho a la protección de la
salud puede, en determinadas condiciones, manifestarse
en una doble naturaleza: derecho social y garantía individual.
Para perfeccionar la hipótesis de antecedentes, el artículo
24 establece las modalidades de los servicios de salud, entre
las cuales, la atención médica es uno de sus tipos, además
de la salud pública y la asistencia social.
Por atención médica se entiende, según dispone el
artículo 32 de la Ley, al conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover
y restaurar su salud, de lo que resulta una diferencia
importante con lo ya expuesto en cuanto al concepto
“servicios de salud”, pues en el primero de los casos, se
individualizan las acciones en función de las finalidades
descritas. Si en los servicios de salud los sujetos de la norma
son el individuo y la colectividad, en los de atención médica
es la persona en lo particular.
En este tenor, me interesa destacar que el error médico
sólo puede perfeccionarse en los servicios de atención
médica, pues tanto en las actividades de salud pública como
en las de asistencia social, si bien es posible que se causen
daños a la integridad de un sujeto, la responsabilidad correría
a cargo del Estado, no siendo incluso indispensable la
identificación del agente causal al que se le pueda atribuir
culpa personal. Es, sin embargo, un tema, que por su
complejidad rebasa las finalidades de la presente exposición.
Por ello, habremos de centrar nuestra atención en el error
que se identifica con un sujeto, pues el carácter falible del
ser humano es un hecho inobjetable, y aunque no es nuestra
intención abordar la falibilidad en su sentido ontológico, es
16
pertinente reconocer que la posibilidad de equivocarse es
consustancial a la naturaleza del hombre 5.
Bajo esta perspectiva, el error médico es evaluable en
términos de la exigencia de un actuar diligente, siempre
que éste encuentre parámetros legales que permitan dictar
los límites de la actuación profesional. De ahí que el concepto
culpa médica resulte relevante para comprender la
naturaleza jurídica de la llamada mala práctica, pues la culpa,
como concepto jurídico, implica la actuación no intencional
del sujeto causante del daño.
Para Fernández Hierro 6, la culpa médica es “una falta de
diligencia y previsión”, aunque el problema surge, nos dice,
“cuando se trata de concretar dónde se produce la falta; o,
lo que es lo mismo, cuándo se puede decir que el profesional
de la medicina debió prever algo que no tuvo en cuenta”.
Lo anterior nos adentra en la necesidad de ponderar los
daños resultantes de la actuación profesional, pues aún
cuando exista consenso en que la responsabilidad del
médico, sea, por lo general, culposa, así como no podríamos
sostener un régimen de responsabilidad directa, tampoco
es factible otro de total irresponsabilidad. Se hace indispensable, en cualquier caso, evaluar los efectos de la
conducta presuntamente equivocada 7, es decir, de la mala
práctica profesional.
De lo anterior deriva que si bien la atención médica forma
parte de los principios en que se sustenta el derecho a la
protección de la salud, el hecho de su individualización en
una conducta presuntamente ilícita merece un tratamiento
diferente respecto a la violación de un derecho fundamental.
No podría sostenerse que el médico, al incurrir en error, sin
que medie intencionalidad de su parte, se encuentre en la
hipótesis de vulnerar la esfera jurídica del paciente en cuanto
violación de su derecho humano a la salud.
¿Cuál es entonces la naturaleza jurídica de la mala práctica
médica? Se trata, en efecto, de una conducta cuya veri-
5 Según Paul Ricoeur, “el concepto de falibilidad encierra la posibilidad
del mal en un sentido más positivo todavía: la desproporción del hombre
es poder de fallar, en el sentido de que ésta hace que el hombre sea
capaz de fallar”. Para una mejor ilustración de esta idea, cita a Descartes,
a quien en la Meditación IV dice “Si considero que participo de alguna
manera de la nada o del no-ser, es decir, en la medida en que yo mismo
no soy el ser-soberano, estoy expuesto a una infinitud de faltas, de
modo que no debo extrañarme si me equivoco”. Ricoeur, Paul, Finitud
y Culpabilidad, Madrid, Trotta, S.A., 2004, pág. 163.
6 Cf. Fernández Hierro, José Manuel, Sistema de Responsabilidad Médica,
Tercera edición, Granada, Editorial COMARES, 2000., págs. 91 – 92.
7 Según Fernández Hierro, una de las diversas teorías sobre la
responsabilidad de los médicos supone un tipo especial, que Mosset
Ituraspe llama responsabilidad eufemística, construida sobre dos ideas
fundamentales: 1) todo el quehacer médico puede ser objeto de
discusiones científicas y 2) la culpa comienza donde terminan tales
discusiones. La consecuencia, según el autor, es que “nunca se podrá
llegar a establecer la responsabilidad por la llamada culpa médica,
pudiéndola tan solo fundar en la denominada culpa material”. Op.
Cit., pág. 94.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
ficación en los hechos vulnera el orden jurídico, pero sólo
en lo que respecta a la esfera particular del paciente, de ahí
que la fuente de su calificación legal se encuentre en
instituciones del derecho civil, de tal suerte que, cuando
por equivocación o error se causan daños a un sujeto en
virtud de la inobservancia del deber de cuidado que exige
cierta formación profesional, se genera en el sujeto activo
la obligación de reparar el daño causado.
Surge entonces la necesidad de cuestionarnos sobre la
intervención de las instancias estatales defensoras de los
derechos humanos. Según lo dispone el artículo 102
apartado B de nuestra Constitución Política, la Comisión
Nacional de los Derechos Humanos tiene facultades para
conocer de “quejas en contra de actos u omisiones de
naturaleza administrativa provenientes de cualquier autoridad o servidor público” que violen los derechos humanos consagrados en nuestra Carta Fundamental.
Lo anterior significa que, cuando cualquier autoridad
vulnera la esfera jurídica de un gobernado, en función de
no ajustar su proceder a lo dispuesto por el conjunto
de garantías individuales contenidas en la Constitución
Política, es factible presumir la violación de derechos
humanos y por tanto la petición del particular legitima la
intervención del Ombudsman. En el caso del derecho a la
protección de la salud, ya hemos visto que, tanto en su
modalidad de derecho social como de garantía individual,
forma parte de los derechos humanos que protege la Carta
Magna. Es por ello factible la intervención del Ombudsman.
Sin embargo, en relación con lo dispuesto por el artículo
102 B de la Constitución General de la República, en cuanto
a que las Comisiones de Derechos Humanos tienen
competencia para conocer “de quejas en contra de actos u
omisiones de naturaleza administrativa provenientes de
cualquier autoridad o servidor público”, existe la idea,
generalizada en cierto sector de la sociedad, de que cualquier
acto u omisión, por el sólo hecho de atribuirse a un servidor
público, constituye una violación a derechos fundamentales.
En tal sentido, precisamente por la doble naturaleza del
derecho a la salud, —derecho social y garantía individual—
, se hace necesario revisar de nuevo la connotación de los
“servicios de atención médica”, que como hemos señalado,
no es asimilable a los “servicios de salud”, sino que los
primeros son una modalidad de los segundos. Bajo tal
consideración, es posible sostener que la violación del
derecho a la salud sólo es posible cuando, por actos u
omisiones de servidores públicos, el paciente se encuentra
impedido para acceder a los servicios de atención médica,
situación que sólo puede perfeccionarse en la hipótesis de
la negativa 8, pues la deficiente prestación del servicio
8 La negativa supone un impedimento para que el paciente acceda a los
servicios médicos, así como a los beneficios que de ello derivan, como
en la especie puede ser la dotación de insumos para la salud, de tal
suerte que el acto u omisión sólo es evaluable si se trata de hechos
concretos, tendientes a negar la atención o que impidan la prestación
eficiente del servicio, sin que en este último rubro pueda argumentarse
negligencia o impericia del médico, pues tales situaciones tienen su
origen en las capacidades personales del sujeto; el error no es una
decisión intencional.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
—mediante un actuar negligente o imperito— no pretende
limitar el acceso del sujeto a los servicios médicos, sino que
habiéndose prestado, su perfeccionamiento se encuentra
sujeto a limitaciones personales del equipo sanitario. En ello
radica, precisamente, la naturaleza falible del ser humano;
el médico también puede equivocarse.
Es preciso recordar, para fortalecer el argumento anterior,
que el pronunciamiento del Poder Judicial de la Federación,
que declara el carácter de garantía individual del derecho a la
protección de la salud, deriva de una “negativa” de la institución
prestadora del servicio médico, para dotar a un paciente de
un tratamiento específico, es decir, nunca hubo negligencia
ni impericia en el equipo sanitario que brindó la atención
médica. Se acreditó la certeza del diagnóstico y se demostró
la necesidad de un tratamiento específico. El argumento que
sostenía la autoridad para negar este tratamiento, se fundaba
en la necesidad de atender otras enfermedades que requerían
“igual o mayor atención por parte del sector salud” así como
el hecho de que el medicamento que pretendía el paciente
había sido “recientemente descubierto”, situaciones que
desestimó la Suprema Corte de Justicia para dotar de certeza
a la pretensión del quejoso.
Por otra parte, también es importante recordar que, en
tanto se trata de la presunta violación de un derecho
fundamental, la intervención del Ombudsman tiene
finalidades concretas en términos de su propia fuente
constitucional: a) formular recomendaciones públicas, no
vinculatorias y b) formular denuncias y quejas ante las
autoridades respectivas.
En el caso de la Recomendación, se verifica en los hechos
sólo cuando el Ombudsman tiene la certeza de que, en
efecto, se ha vulnerado la esfera jurídica del gobernado;
conclusión a la que llega después de haber considerado: a)
los hechos narrados por el afectado, b) el informe rendido
por la autoridad y c) las hipótesis jurídicas planteadas por el
derecho presuntamente violado. En el caso del derecho a
la salud, su individualización, insisto, sólo es posible a través
de actos que limiten el acceso a los servicios de atención
médica, pues no se concibe, que a través de una deficiente
prestación del servicio, se verifique el ejercicio arbitrario y
abusivo del poder público, que ha sido la nota distintiva
que ha motivado a las sociedades modernas a introducir en
sus textos constitucionales el reconocimiento de los derechos
fundamentales de la persona, así como instituciones estatales
dedicadas a promover su respeto9.
9 En México, no obstante que la Constitución de 1917 recoge en su
articulado al conjunto de derechos humanos denominados clásicos, es
hasta el 14 de agosto del año 2001 que se introduce el concepto de
respeto a la dignidad humana, con la publicación en el Diario Oficial
de la Federación de una reforma al artículo 1º, aunque ya desde el año
1992 se verificó la integración de un régimen de defensa de los derechos
humanos con la creación de una Comisión Nacional e instancias
estatales.
17
Por ello resulta importante destacar que, por lo general,
la primera generación de los derechos humanos se integra
por prerrogativas del individuo que el Estado resguarda a
través de su no intervención: la persona es libre de
expresarse, de transitar por el territorio nacional, de dedicarse
a lo que mejor le convenga, siempre y cuando, no atente
contra el orden jurídico o contra derechos de terceros. Como
es notorio, hay un rasgo que distingue la vulneración de
estos derechos: la intervención estatal. Uno de los ejemplos
más claros, para comprender este tipo de conductas ilícitas,
es la privación ilegal de la libertad por parte de las
autoridades de procuración de justicia y el consecuente
ensañamiento de sus “agentes” que llegan incluso a causar
daños físicos irreversibles a la integridad personal.
Entre este ejemplo y el error médico, aún cuando por
éste también se causen secuelas físicas irreparables como
producto de la intervención médica, hay diferencias importantísimas. En primer lugar, en cuanto a la voluntad del sujeto
activo, si se trata de conductas arbitrarias, en función del
ejercicio excesivo del poder, resulta evidente la intención de
causar un daño, en tanto que, en la atención médica, la
intervención del equipo sanitario se orienta por principios
bioéticos que, por regla general, se satisfacen independientemente del resultado. En ese sentido, no puede ser
más claro el contenido del artículo 9 del Reglamento de la
Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios
de Atención Médica, en cuanto a que ésta “deberá llevarse
a efecto de conformidad con los principios científicos y éticos
que orientan la práctica médica”
Por otra parte, el derecho a la salud no forma parte de
los derechos clásicos; es producto de la organización social,
de tal suerte que su reconocimiento en textos normativos
parte de principios diferentes a los primeros. En éstos, se
busca que el estado no intervenga a fin de satisfacer
plenamente un régimen de libertades10. En los de segunda
generación, la intervención estatal es indispensable e incluso
obligatoria. No sería posible, por ejemplo, concebir un
sistema de salud que garantizara la dignidad de la persona,
si ello dependiera sólo de la libre interacción entre los
ciudadanos; el estado se encuentra destinado a cumplir una
función que permita establecer mínimos de acceso a los
servicios básicos, que aseguren la salud del tejido social y
del individuo. Esa es la ratio de la disposición constitucional
relativa al derecho a la salud, la de asegurar modalidades
de acceso.
Cuando por sus actos u omisiones, un médico que presta
sus servicios en una institución gubernamental causa daños
en la salud de un paciente, está afectando la esfera jurídica
del gobernado, pues resulta evidente que aún cuando se
10 Al respecto, David Cienfuegos señala que algunos autores encuentran
en la Declaración de Independencia de las Colonias Americanas “la
primera exposición de los derechos del hombre”. Véase Cienfuegos
Salgado, David, Apuntes para una historia de los derechos humanos
(II), en Revista Lex, Difusión y Análisis, enero de 2005, pág. 17.
18
trata de una conducta no intencional, no existe para el
paciente la obligación jurídica de soportar el daño causado,
empero, tal situación no es suficiente para asegurar la
violación de una disposición constitucional como la que
consagra el derecho a la protección de la salud.
Podría cuestionarse el punto anterior considerando la
afirmación ya expuesta, en cuanto a que el Poder Judicial
de la Federación se ha pronunciado en el sentido de que el
derecho a la protección de la salud es susceptible de
individualizarse, sin que necesariamente deban afectarse los
intereses de la sociedad. Lo anterior es válido, empero, es
prudente aclarar que su argumentación tendría que
sostenerse ante el propio Poder Judicial, cuyos órganos se
encuentran obligados a reconocer los precedentes judiciales
como el ya señalado; aún así, la finalidad de la intervención
judicial no consistiría en declarar la violación de una garantía
constitucional, sino la de reparar el daño causado, siempre
y cuando el paciente obtuviera sentencia favorable11. La
reparación del daño se ordenaría, de esta manera, con
fundamento en disposiciones civiles, en virtud de la relación
que tiene la culpa médica con las fuentes de responsabilidad
señaladas en el artículo 2615 del Código Civil Federal, es
decir, negligencia, impericia o dolo.
La esencia del proceso arbitral médico responde,
precisamente, a criterios de esta naturaleza. La reparación
del daño causado debe sustentarse en un análisis altamente
especializado, que requiere de la experiencia y la pericia
médica para poderse pronunciar respecto de la posible mala
práctica en esta materia. Para estar en aptitud de determinar
la existencia de irregularidades en la práctica profesional del
médico, se requiere demostrar la causalidad entre el hecho
y el daño. Esta es una tarea compleja, ya que a menudo se
presentan problemas para determinar cuál fue la causa
determinante del daño, por existir varios hechos que
aparentemente lo han producido, e incluso, bajo un
principio de variabilidad biológica, puede ser que la
intervención médica no pueda detener la historia natural
de la enfermedad y por tanto no haya culpa. En materia de
salud esto es especialmente cierto, e incluso la incertidumbre
se acrecienta. La determinación de la causalidad para
imputar una responsabilidad civil en medicina requiere, pues,
11 Aunque no es la intención del presente estudio discutir si la protección
de garantías individuales es esencialmente jurisdiccional, “con excepción
de cualquier otra vía administrativa o política”, resulta interesante el
punto de vista que al respecto expresa José de Jesús Gudiño Pelayo,
Ministro de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, al disentir de la
opinión de la entonces Presidenta de la Comisión Nacional de los
Derechos Humanos, en cuanto a la naturaleza de la falta de aceptación
de sus Recomendaciones por parte de algunas autoridades, entre ellas,
la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, por lo que sostiene que “la
satisfacción de los intereses que el derecho protege, constituye, a su
vez, un interés del Estado. La actividad con que el Estado provee a ello
es precisamente la actividad jurisdiccional o jurisdicción”. Véase Gudiño
Pelayo, José de Jesús, Recomendación e Impunidad: Una respuesta al
informe rendido por la Presidenta de la Comisión Nacional de Derechos
Humanos, Revista Lex, Difusión y Análisis, septiembre de 1998.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
de experiencia en la evaluación del acto médico, de un
profundo conocimiento de la lex artis que la rige.
Así, por tratarse de una materia en donde el órgano
protector de los derechos humanos no está facultado para
conocer, en virtud de no acreditarse las hipótesis que
presuman limitaciones para el acceso a los servicios, una
queja que verse sobre posible mala práctica médica debe
atenderse ante el órgano especializado que en esta materia
ha dispuesto el Ejecutivo Federal: la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico.
Lo que sí es posible, es que en el acto médico confluyan
tanto la violación de un derecho humano como deficiencias
en la prestación del servicio, de tal manera que den paso a
un esquema de atención de la queja en dos vertientes, la
primera por cuenta de la Comisión Nacional de los Derechos
Humanos y la segunda, a cargo de la CONAMED, tal como
está previsto en el Convenio de Colaboración que para tales
efectos suscribieron el 13 de julio de 2000 ambas
instituciones, cuya cláusula SEGUNDA establece:
Para la atención de la queja en que se presuma
concurrencia de violaciones a derechos humanos,
conjuntamente con posibles irregularidades por negligencia
o impericia médica, se observará el siguiente procedimiento:
Por parte de la CONAMED:
a. Recibida la queja por posibles irregularidades por
negligencia o impericia médica, si de ésta se
desprendieran posibles violaciones a derechos humanos
se realizará el desglose correspondiente, y
b. La CONAMED turnará a la CNDH copia de la
documentación que integra la queja, para lo cual
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
proporcionará en original aquella documentación que
verse sobre la posible violación a derechos humanos.
Por parte de la CNDH:
a. Recibida la queja por posibles violaciones a derechos
humanos, si de ésta se desprendieran posibles
irregularidades por negligencia o impericia médica se
realizará el desglose correspondiente;
b. La CNDH turnará a la CONAMED copia de la documentación que integra la queja, para lo cual proporcionará en original aquella documentación que verse
sobre posibles irregularidades por negligencia o
impericia médica, y
c. En aquellas quejas que se determine competencia de
la CONAMED y que impliquen un riesgo inminente para
la salud del usuario, la CNDH hará el desglose en forma
inmediata, remitiéndolo para su atención a la
CONAMED por cualquier medio.
A la fecha, el desahogo de las quejas médicas se ha llevado
a cabo conforme al esquema de colaboración descrito, en el
cual, sin ser su finalidad, se indican las diferencias entre actos
presuntamente violatorios de derechos humanos y aquellos
que son producto de la negligencia o impericia de los
servidores públicos que integran el equipo sanitario en las
entidades públicas. De cualquier manera, más allá de
pretender encontrar en esta interpretación los límites en la
competencia de ambas Comisiones Nacionales en cuanto a
la tutela del derecho a la protección de la salud, lo
verdaderamente relevante es la posibilidad de atender las
quejas sobre presuntas irregularidades en la atención médica,
en condiciones que satisfagan a la ciudadanía.
19
La transfusión sanguínea
y los derechos del paciente
Blood transfusion and patient rights
Dr. Carlos Tena Tamayo*
Dr. Jorge M. Sánchez González**
Resumen
La medicina transfusional es un recurso de apoyo a numerosas ramas de la medicina, pero frecuentemente, la transfusión
de sangre o hemoderivados va acompañada de una valoración insuficiente de los beneficios y riesgos, olvidándose en no
pocas ocasiones, los valores y preferencias de los pacientes, que incluyen, estas últimas, el rechazo de los pacientes a
recibirla, con base en su autonomía. Una deficiente valoración que conduce a una transfusión innecesaria puede tener
efectos sobre la salud y seguridad del paciente, así como la presentación de errores o eventos adversos, además de
implicaciones médico-legales, especialmente cuando no se obtiene la aceptación del paciente o su representante legal,
de la carta de Consentimiento bajo información.
El presente trabajo enfoca este problema desde el punto de vista ético, cuando un paciente, por motivos religiosos, se
niega a recibir una transfusión, invocando principios éticos y derechos fundamentales de Beneficencia y Autonomía,
mismos que pueden contraponerse, en determinada situación, al principio de no maleficencia; que es un obligación
prima facie que se le impone al médico, al frente de cualquier otra obligación.
Otra finalidad del presente reporte es inducir el análisis del problema, los factores que inciden en la autonomía del
paciente que rechaza una transfusión por motivos religiosos y conocer el dilema a fondo. Así como la percepción del
paciente sobre el problema, los conflictos que se asocian con la negativa a recibir terapia transfusional durante el momento
de recibir atención médica inicial, y promover la reflexión del médico sobre la transfusión sanguínea y sus componentes
en varios sentidos que conduzcan a: 1) Propiciar apertura y aceptación de los nuevos conceptos y conocimientos en la
indicación de una transfusión de sangre o hemoderivados, 2) Reflexionar sobre los conceptos legales y éticos que rigen la
Lex artis médica y 3) Considerar en su verdadera dimensión, la percepción que se genera en los pacientes cuando no son
atendidos por negarse a recibir una transfusión sanguínea, ante una situación de urgencia o sin ella.
Palabras clave: Transfusión, Ética, Derechos del Paciente, Recomendaciones, Testigos de Jehová.
Summary
The transfusional medicine is a support resource to numerous branches of the medicine, but frequently, the transfusion
of blood or derivates goes accompanied by an insufficient valuation of the benefits and risks, forgetting in not few
occasions, the values and the patients’ preferences. These last ones include the rejection of the patients to receive blood
transfusions with base in their autonomy. A faulty valuation that leads to an unnecessary transfusion can have effects on
the health and the patient’s security, as well as the presentation of errors or adverse events, besides doctor-legal implications,
especially when one doesn’t obtain the patient’s or his legal representative acceptance, by means the Informed Consent
document.
The present work focuses this problem from the ethical point of view, when a patient, for religious reasons, refuses to
receive a transfusion, invoking ethical principles and fundamental rights of Charity and Autonomy, same that can be
* Médico Cardiólogo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
**Médico Patólogo Clínico, Director General de Difusión e Investigación CONAMED
20
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
opposed, in certain situation, at the principle of non maleficence; that it is an obligation primafacie that is imposed the
doctor, to the front of any other obligation.
Another purpose of the present reports is to induce the analysis of the problem, to recognize the factors that impact
in the patient’s autonomy that rejects a transfusion for religious reasons and to know thoroughly the dilemma. As well as
the patient’s perception on the problem, the conflicts that associate with the negative to receive therapy transfusion
during the moment to receive initial medical care, and to promote the doctor’s reflection on the sanguine transfusion and
their components in several senses that drive to: 1) propitiate opening and acceptance of the new concepts and knowledge
in the indication of a transfusion of blood or derivates, 2) meditate on the legal and ethical concepts that the Lex artis
governs prescribes and 3) consider in its true dimension, the perception that is generated in the patients when they are
not assisted to refuse to receive a sanguine transfusion, before a situation of urgency or without it.
Keywords: Transfusion, ethics, Patient rights, Recommendation, Jehova Witness.
Introducción
Planteamiento del problema.
La historia documentada de la transfusión sanguínea como
recurso terapéutico se remonta al siglo XVI, cuando se
sugiere la transfusión vena a vena y aparecen publicadas
las primeras descripciones en Europa. En 1628 William
Harvey publica su descubrimiento sobre la teoría circulatoria
de la sangre, es así como en el siglo XVII se da inicio a la
transfusión sanguínea en humanos, con base en conocimientos y experiencias basadas en el método científico.
Más adelante, con los trabajos de James Blundell se inicia la
era moderna de la medicina transfusional. Cuando el
austriaco Karl Landsteiner describió en 1901 los tres grupos
sanguíneos (A, B y O) y en 1940 el factor Rh, se incrementó
el uso de este recurso terapéutico con mayor seguridad para
los pacientes, al disminuir de manera importante los eventos
adversos y las reacciones secundarias. En la primera mitad
del siglo pasado se logra la conservación y almacenamiento
de la sangre, y fue durante la segunda guerra mundial
cuando se promueve la donación. Con el incremento en
los conocimientos científicos se logró estimular la investigación para aislar fracciones sanguíneas, en particular
plasma y albúmina. Pero los derechos de los pacientes y los
principios éticos como la autonomía no se incorporaban a
la par del desarrollo de los conocimientos técnicos. En 1965
Judith Graham Poll utilizó los crioprecipitados para el
tratamiento de la hemofilia. La medicina transfusional se
volvió un recurso habitual proporcionando apoyo a
numerosas ramas de la medicina clínica y quirúrgica,
llegando a alcanzar hoy en día una mayor demanda que
supera con mucho a la oferta, pero frecuentemente
acompañada de una valoración insuficiente de los beneficios
y riesgos (1-5), olvidándose en no pocas ocasiones, los
valores y preferencias de los pacientes, y por otra parte, el
rechazo de los pacientes a recibirla, con base en su autonomía, cuando no se trate de un estado de necesidad.
De todos es conocido el problema cotidiano que se
genera, en parte, por el uso no racional de la terapia transfusional o la sobretransfusión innecesaria de sangre o alguno
de sus componentes y por otra, el déficit permanente en
los bancos de sangre, para el que no existe una respuesta
social apropiada y consistente para la donación altruista
sistematizada, problemas al que se agregan las reacciones
secundarias adversas, como es el caso de las enfermedades
infecciosas, las reacciones alérgicas, la enfermedad injerto
contra huésped como la aloinmunización, entre otras y por
supuesto, el tema central del presente trabajo, la negativa
del paciente a la transfusión por principios religiosos,
independientemente de que esté bien indicada o no, pero
basada en el principio de autonomía.
En relación al uso no racional o la sobretransfusión, en
varias publicaciones se comprueba el hecho, reportando
que existen variaciones entre 13 a 56% de transfusiones de
sangre total innecesarias. En el caso de los hemoderivados
transfundidos, varios autores reportan haber encontrado
que: 13 a 26% de los concentrados plaquetarios, 16 a 57%
de concentrados eritrocitarios y de 31% hasta 96.2% del
plasma fresco congelado, también fueron injustificados e
innecesarios (6-9). En un reporte reciente del Centro
Nacional de la Transfusión Sanguínea, los autores señalan
que 45% de las indicaciones de transfusión de productos
sanguíneos fue inadecuada (10). A lo que se agrega el
segundo problema, que se genera por el rechazo del
paciente a recibir transfusión sanguínea, fundamentando
su voluntad en sus creencias religiosas (11-13). La situación
requiere de atención por la cantidad de eventos que
cotidianamente se realizan en todo el mundo, y que
pudieran continuar amenazando la seguridad del paciente.
Por ejemplo, se ha reportado que en países industrializados,
cada año 5 millones de personas reciben sangre o hemode-
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
21
rivados y de éstos últimos se transfunden más de 22 millones,
encontrándose que 4 a 67% de dichas transfusiones son
innecesarias (14).
Aunado a lo anterior, existe en nuestro país una demanda
de sangre que no se logra satisfacer con la cantidad y calidad
que requiere la sociedad, y que se documenta entre otras,
con las siguientes razones: a) mejor selección de donadores,
b) imposibilidad para comercializar el producto en forma
legal, c) criterios estrictos para la instalación y funcionamiento
de los bancos de sangre, d) poca conciencia de la población
para la donación altruista de sangre, e) uso no eficiente
de la sangre y sus hemoderivados. Esto último tiene fundamento en el frecuente uso sin apego estricto a las guías
clínicas específicas, la medicina basada en evidencia científica
o el consejo de los comités de expertos, lo que condiciona
bases inciertas en su uso y una transfusión injustificada
(5,8-10).
La Norma Oficial Mexicana NOM 003-SSA2-1993 ”Para la
disposición de sangre humana y sus componentes con fines
terapéuticos” establece que el médico es el responsable de
indicar una transfusión sanguínea (15), lo que vuelve
imperativo que el profesional de la salud amplíe sus
conocimientos sobre las indicaciones específicas, riesgos,
beneficios y alternativas. Una deficiente valoración que
conduce a una transfusión innecesaria puede tener efectos
sobre la salud y seguridad del paciente, así como la
presentación de errores o eventos adversos, además de
implicaciones médico-legales, especialmente cuando no se
obtiene la firma del paciente o su representante legal en la
carta de consentimiento bajo información (9-13,16,17).
El médico debe informar al paciente o sus familiares de
manera clara y completa los motivos médicos de la
necesidad de realizar una transfusión de sangre total o sus
derivados, sus riesgos, beneficios y otras alternativas, con la
finalidad de obtener la firma de la carta de consentimiento
bajo información, documento que debe ser integrado al
expediente clínico (5,8-11,13,15,17).
Con relativa frecuencia, aún después de esta información,
algunos pacientes o sus familiares rechazan esta indicación
médica, con conocimiento del consecuente deterioro de su
salud y a pesar de un importante riesgo de perder su propia
vida (11-12). Ante tal negativa el médico se enfrenta a un
dilema, ya que tiene que decidir hasta donde es ético o
legal el aceptar o rechazar los deseos del paciente. En ésta
circunstancia también se presenta un conflicto de valores;
en el caso de una negativa a la transfusión, que por ejemplo,
se presenta frecuentemente con los pacientes Testigos de
Jehová, con base en el derecho de su libertad de creencia,
sus miembros citan motivos religiosos para rechazar la
transfusión de sangre o sus componentes para sí mismos y
sus hijos, incluso cuando la negativa pudiera desencadenar
la muerte del individuo. Lo que se opone al deber del médico
de poner todos los medios disponibles para preservar la vida
del paciente (12,13,16,17).
22
Tradicionalmente se ha considerado que el derecho a
preservar y respetar la vida priva sobre todos los demás al
considerar a la vida como un bien supremo. Sin embargo,
esta interpretación no es tan válida en estos momentos y
deben considerarse a otros derechos ubicados al mismo
nivel, como el derecho a la dignidad, que para muchos
pacientes puede incluso primar sobre la vida, el respeto a la
libertad de conciencia y creencias o la autonomía para tomar
sus propias decisiones (11,12,15-17).
Enfocando el tema central del presente trabajo, desde el
punto de vista ético, cuando un paciente Testigo de Jehová
se niega a recibir una transfusión, está involucrando e
invocando principios éticos y derechos fundamentales de:
1.- Beneficencia; entendida como el hacer o procurar el
bien y prevenir el daño, tradicionalmente éste último,
principio rector de todo profesional de la salud, que implica
considerar todos los recursos que se utilizan para atenderles.
Actualmente se reconoce que lo que es benéfico lo deben
de definir conjuntamente el paciente a quien va dirigido el
bien y su médico, no sólo en función de los parámetros
médicos o científicos ofrecidos por el profesional de la salud,
sino en función de sus valores, creencias y convicciones
morales, en el marco de un modelo deliberativo que
contemple las preferencias del paciente. 2.- Autonomía;
que consiste en que el paciente tiene derecho a participar
en las decisiones que se tomen sobre su enfermedad, a que
su opinión sobre los tratamientos empleados sea tenida en
cuenta, así como la posible negativa del paciente a dichos
tratamientos. Este principio tiene que ver con un nuevo
modelo de relación centrado en el paciente que promueve
su participación activa en la toma de decisiones, favorece la
comunicación, la evaluación conjunta de las alternativas y
la elección de aquellas que el paciente entienda como más
ajustadas a su propia escala de valores y proyecto de vida.
3.- Finalmente el principio de no maleficencia; que es un
obligación prima facie que se le impone al médico, al frente
de cualquier otra obligación, ya que no hacer daño es una
obligación de primer nivel. Sin embargo el imponer a la
fuerza una transfusión a un Testigo de Jehová puede
considerarse que vulnera el principio de no maleficencia
puesto que se le produce un daño moral al enfermo (1113,16,18-20).
Toda vez que alrededor del tema se presentan dilemas
de gran importancia, el presente trabajo tiene como objetivo
promover la reflexión del médico sobre la transfusión
sanguínea y sus componentes, en varios sentidos, que
conduzcan a: 1) propiciar apertura y aceptación de los
nuevos conceptos y conocimientos en la indicación de una
transfusión de sangre o hemoderivados y 2) promover el
uso racional, basado en evidencias y guías clínicas científicas.
Se pretende también la aplicación y razonamiento profundo
de sus riesgos y beneficios, para que en lo sucesivo y en
forma individual, se realice una valoración clínica completa
a cada paciente, planteando otras alternativas a la transfusión
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
cuando sea posible y en especial que se respete la autonomía
del paciente en caso de rechazo (21-24).
Consideración de algunos aspectos legales
En México el derecho a la protección de la salud o a la
vida no sólo es un bien meramente individual, sino que
también lo es social, de tal importancia que es contemplado
en el nivel nacional como una garantía constitucional
(artículo 4° Constitucional), definiéndose como máxima
jerarquía en el derecho social mencionado (25). La Ley
General de Salud en su artículo 9° señala “que la atención
médica deberá llevarse a efecto de conformidad con los
principios científicos y éticos a que orienta la práctica médica”
(26). El artículo 73 de la misma Ley General de Salud indica
que “el responsable del servicio de urgencias del
establecimiento esta obligado a tomar las medidas necesarias
que aseguren la valoración médica del usuario y el tratamiento
completo de la urgencia o la estabilización de sus condiciones
generales para que pueda ser transferido”, artículo 81; “cuando
no sea posible obtener la autorización por incapacidad del
paciente y ausencia de las personas a que se refiere el párrafo
que antecede, los médicos autorizados del hospital de que se
trate, previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo
menos dos de ellos, llevaran a cabo el procedimiento
terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito
en el expediente clínico“ (26).
Por ser la vida humana el bien superior tutelado y protegido
por la norma, el Estado está obligado a protegerla de la
enfermedad y prolongarla cuando sea factible, siempre con
dignidad y disminuyendo el sufrimiento como lo señalan los
artículos 2°,23 y 32 de la Ley General de Salud (26). Por otra
parte, la Ley General de Profesiones en su artículo 33 señala
que “el profesionista está obligado a poner todos sus
conocimientos científicos y recursos técnicos al servicio de su
cliente“ (27). El Código penal del Distrito Federal en sus artículos
228 y 229 señala que “el paciente acepta las consecuencias
de la negativa a una modalidad terapéutica, pero no acepta
las consecuencias de una conducta médica negligente” (28).
Más aún, los artículos 6° y 7° del Código Civil manifiestan que
“la voluntad de los particulares no puede eximir de las
observancias de la ley ni alterarla ni modificarla” (29).
Tradicionalmente el principio racional para indicar una
transfusión era incrementar la capacidad transportadora de
oxigeno y la subsiguiente liberación de oxigeno hacia los
tejidos y con ello prevenir los efectos adversos secundarios
severos que incluían la isquemia o infarto al miocardio. Se
indicaba una transfusión para el tratamiento de la anemia
aguda para reponer volumen o bien para el tratamiento de
la anemia crónica sin tomar en cuenta si su causa era
carencial, susceptible de tratamiento farmacológico
(4,5,7,8,21,22). Las indicaciones basadas en evidencias
científicas incluyen también contraindicaciones y disminución
de riesgos en el paciente, mejorando su seguridad, al tiempo
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
de orientar la decisión clínica para evitar transfusiones
innecesarias e injustificadas. Grandes esfuerzos se realizan
en éste sentido en las instituciones de salud, tal es el caso
del Consenso de Expertos en Medicina Transfusional y el
Comité de Medicina Transfusional de la Agrupación Mexicana
de Hematología (30).
Análisis relacionado
Con la finalidad de profundizar en el problema, reflexionar
sobre los factores que inciden en la autonomía del paciente
que rechaza una transfusión por motivos religiosos y conocer
el dilema a fondo, así como la percepción del paciente sobre
el problema, la CONAMED realizó un análisis de los informes
de anomalías presentadas por pacientes pertenecientes a la
Asociación Religiosa Testigos de Jehová en la Comisión
Nacional de los Derechos Humanos (CNDH), cuyos conflictos
se asociaron con la negativa a recibir terapia transfusional
durante el momento de recibir atención médica inicial.
Material y método
Se realizó un estudio transversal analítico en un total de
767 expedientes de inconformidad por la atención médica
recibida, que fueron proporcionados a esta Comisión
Nacional de Arbitraje Médico para su exploración. No se
excluyó ningún expediente y todos los casos se trataron de
pacientes Testigos de Jehová. Los expedientes provenían
de diferentes estados de la República Mexicana, en los cuales
se consideraron entre otras, las siguientes variables
disponibles en cada expediente: variables demográficas del
paciente, motivo de consulta o enfermedad, nivel de
atención hospitalaria, servicio médico involucrado, tipo
de queja e institución de salud donde se presentó la queja,
se identificó el motivo de inconformidad asociado a la
transfusión sanguínea, tratamiento realizado y la percepción
del paciente o su familiar al momento de recibir la atención
médica.
Resultados
De los 767 expedientes analizados, la mayoría de los
pacientes en quienes la atención médica generó la queja
fueron pacientes adultos compuestos por 733 casos (95.6%)
y sólo 34 menores de edad (4.4%), su edad promedio fue
de 43 años y el 84.6% correspondió a pacientes del sexo
femenino (649 casos).
La mayoría de los pacientes fueron atendidos en el
segundo nivel de atención y las tres entidades federativas
de origen del paciente más frecuentes fueron: Distrito Federal
(135 casos: 17,6%), México (66 casos: 8,6%) y Nuevo León
(57 casos: 7,4%). Las instituciones de salud contra quienes
se asentaron la mayoría de las quejas fueron de la seguridad
social, seguidas del sector público.
23
Los pacientes, al acudir a solicitar atención les propusieron
tratamiento quirúrgico en 705 casos (91,9%) y tratamiento
médico en 10 casos (1,3%), en 52 casos (6,8%) no se contó
con datos para conocer el tipo de tratamiento propuesto.
Los diagnósticos quirúrgicos más frecuentes fueron
miomatosis uterina 12.1%, colecistitis y otras enfermedades
de la vesícula 11.2%, histerectomía sin indicación
especificada 8.2%, otros padecimientos ginecológicos 5%,
tumores varios 4.8%, cirugía cardiovascular 4.6%, atención
de parto 4.6%, padecimientos ortopédicos 4.2%, quistes
ováricos 3.9% y enfermedades oncológicas 3,7%.
La tercera parte de los diagnósticos (311 casos: 40,5%)
se refieren a procedimientos o patología ginecobstétrica, a
cirugía general 125 casos (16,3%), 55 casos (7,2%) a
traumatología y ortopedia y 250 casos (32,6%) a otras
especialidades. En 26 quejas (3,4%) no se encontraron datos
del padecimiento por lo que no se puede establecer la
especialidad involucrada.
Más de la tercera parte no recibieron ningún tratamiento
en la unidad a la que acudieron en primera instancia. La
mayoría de las acciones médicas que solicitaron los pacientes
y que fueron motivo de queja fueron atenciones programadas (81,7%). En 98,7% de estas interacciones, el
motivo de la queja del usuario fue la percepción de negativa
de atención.
En 31 casos (4%) las inconformidades estuvieron
relacionadas con el requisito de proporcionar dos donadores
para proporcionar la cirugía programada. En 10 casos (1,3%)
la inconformidad fue motivada porque el paciente estaba
convencido de haber recibido transfusión de sangre o algún
hemoderivado sin su consentimiento.
En 49 quejas (6,4%) los pacientes ya se encontraban en
quirófano y el anestesiólogo se negó a realizar el
procedimiento o continuar brindando la atención médica
por la negativa a la transfusión, mientras que en 44 casos
(5,7%) la aparente negativa ocurrió con el paciente ya
hospitalizado, por otro personal del hospital (directivos o
paramédicos); en los 93 casos (12,1%), los pacientes se
egresaron por alta voluntaria en ambas situaciones.
En 451 quejas (58,8%) el planteamiento de la posible
necesidad de transfusión o donación se planteó durante la
consulta externa, por lo cual los pacientes no fueron
hospitalizados. En 213 (27,8%) no se encontraron referencias
del egreso hospitalario.
La resolución del problema médico inicial, motivo de
consulta, se dió en unidades médicas distintas a la inicial en
500 casos (65,2%), de las cuales 450 (58,7%) fueron
atendidos en medicina privada y 50 (6,5%) en otra institución
pública. La institución de salud inicial resolvió 70 casos
(9,1%), aún cuando la unidad médica fue distinta. Casi
una quinta parte de los pacientes (145 casos: 18,9%) no
recibieron o continuaron su atención médica.
De los 10 casos en que la inconformidad fue por una
transfusión no consentida, en uno de ellos (0,1% del total
24
de 767 casos) no se encontró evidencia de la misma, solo la
percepción del paciente o su familiar.
La revisión específica de los 34 casos de menores de
edad (4,4% de 767 casos) arrojó los siguientes resultados:
Fueron 20 niñas (58,8%) y 14 niños (41,2%). El intervalo de
edad más frecuente fue de 1 a 5 años, con 12 quejas
(35,3%). En 97,1% el motivo de queja fue la percepción de
negativa de atención. Un caso (2,9%) fue trasfundido sin
consentimiento, con diagnóstico de estallamiento de bazo.
Los dos padecimientos más frecuentes fueron patologías
cardíacas congénitas (7 casos, 21,2%), seguido de otras
malformaciones congénitas (6 casos, 18,2%).
Se identificaron 76 casos de urgencia, de los cuales los
diagnósticos clínicos más frecuentes fueron: Fracturas, 9
casos (11,8%); atención de embarazo y parto a término 8
casos (10,5%); colecistitis y otras enfermedades de la vesícula
6 casos (7,9%); diagnósticos por patología ginecoobstétrica
29 pacientes (38,2%); ortopedia y traumatología 15 casos
(19,7%).
Discusión
Con base en la seguridad del paciente, disminuir las
reacciones secundarias y la posibilidad de errores, actualmente se deben considerar otras alternativas a la transfusión
alogénica como la autotransfusión autóloga, que consiste
en la administración a un individuo de sangre o sus
componentes obtenidos de él mismo, existen varios tipos
de autotransfusión: depósito previo, hemodilución preoperatoria aguda, autotransfusión programada y rescate celular
(31,33). Para transfusión de depósito previo o programada,
el médico debe informar al candidato en que consiste
procedimiento, cuáles son sus ventajas y desventajas, qué
estudios se realizan en la sangre y posibles complicaciones,
así como disipar sus dudas. Previo al procedimiento se deberá
obtener por escrito la carta del consentimiento bajo información, este procedimiento es aceptado incluso por algunos
grupos religiosos (20-23).
Más del 60 % de las transfusiones sanguíneas son
efectuadas en relación directa con actos quirúrgicos. Es
importante que los cirujanos conozcan el desarrollo de otras
estrategias para disminuir las transfusiones en sus pacientes
candidatos a una cirugía. Durante 40 años prevaleció un
dogma de transfundir a un paciente con menos de 8 o 10
g/dL de hemoglobina en el preoperatorio, siempre basado
en este único factor, a partir de 1988 se consideró que estos
niveles tenían poca evidencia científica y suficiente riesgo
para justificar una transfusión, debiendo basarse en hallazgos
clínicos más claros, estableciéndose nuevos criterios: cifras
menores de 10 g/dL raramente, cifras menores de 7g,
usualmente, pero dejando como una zona gris el criterio
entre 7 y 10 g/dL de Hb, debiéndose determinar la causa
de la anemia, determinar los síntomas, valorar los riesgos y
beneficios de la transfusión (14,20-24), con la finalidad de:
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
1) evitar una transfusión empírica automática, 2) considerar
transfusión electiva por sangre alogénica, 3) disponibilidad
de sangre autóloga cuando la perdida sanguínea pueda ser
predecible, 4) considerar terapias alternas como eritropoyetina
para tratar anemias crónicas y el uso de hierro oral.
Cuando es necesario transfundir a un paciente adulto
no competente, por que no se encuentra en condiciones
de comprender el riesgo al que se somete si no recibe la
transfusión sanguínea (estado de inconsciencia, choque,
hipoxia grave, demencia), y se documenta una urgencia
vital y la transfusión no admite demora, se deberá actuar
siempre en beneficio del paciente. Si no se trata de una
urgencia vital es importante conocer, si es posible, la voluntad
previa del paciente a través de sus familiares, directriz previa
o por conocimiento del médico que previamente le hubiese
tratado, respetando la decisión del paciente en caso de
negativa. Cuando el caso es con un menor de edad, y se
trata de una urgencia vital condicionada por un estado de
necesidad, el médico debe actual basándose en el criterio
médico. En el caso de que no pueda decidir por falta de
juicio suficiente, respetar la decisión de los padres (13).
En general, cuando se trata una cirugía programada, se
debe proporcionar al paciente información suficiente sobre
la naturaleza de su enfermedad y las razones médicas por
las que precisa la transfusión y previa una valoración clínica
completa ofrecerle otras alternativas. En los casos en donde
se considere que es absolutamente imposible realizar
la cirugía sin emplear hemoderivados, es conveniente
presentar el caso en el comité de medicina transfusional hospitalaria. Y cuando se han agotado todas las
posibilidades dentro del hospital, se puede buscar el traslado del paciente a otra unidad o centro donde se tenga
la experiencia de programar dicha cirugía sin sangre
(13,14,22,23,30,31,33,36).
Del análisis de las quejas, y desde la perspectiva de los
pacientes, se pudo deducir que los profesionales de la salud
negaron el servicio ante el rechazo a la transfusión en forma
irracional, con ausencia de criterios basados en la medicina
transfusional y sin buscar alternativas resolutivas. Negaron
el servicio: el Médico tratante 58.8% (en 451 casos), el
anestesiólogo 6.4% (49 casos) y el director médico 2.5%
(19 casos).
Lo anterior se comprobó cuando el problema de salud o
atención médica demandada se resolvió sin necesidad de
transfusión en otras unidades médicas, de la siguiente forma:
de la institución pública a la Medicina privada en 450 casos
(58.7%); en otra institución del sector 50 casos (6.5%); en
la misma institución (otra unidad) 70 casos (9.1%), y no se
brindó atención en 145 casos (18.9%).
Con la finalidad de establecer recomendaciones específicas para evitar que se sigan presentando los problemas
antes referidos, se convocó a un grupo de trabajo para su
elaboración y validación, los participantes fueron:
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
CONAMED, Subsecretaría de Innovación y Calidad, Dirección
General de Asuntos Jurídicos de la Secretaria de Salud (SS),
Dirección General de Asociaciones Religiosas de la SEGOB,
Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea (CNTS), CNDH,
Academia Mexicana de Cirugía, Comisión Nacional de
Bioética y la Academia Nacional Mexicana de Bioética. Del
trabajo colegiado y por consenso se emitieron las siguientes
Recomendaciones para la atención de pacientes Testigos
de Jehová (TJ):
1. Para transfundir es necesario obtener “carta de consentimiento bajo información” (Art. 323-II Ley General de
Salud).
2. Si se considera indispensable la transfusión, de acuerdo
a los criterios establecidos, en un procedimiento electivo,
permitir la participación de los médicos de los Comités
de Enlace de TJ, para valorar otras alternativas.
3. No negar la hospitalización, a pesar de que no se proporcionen donadores de sangre.
4. Cuando no se tenga la capacidad para atender a
pacientes TJ sin sangre, no deberá suspenderse la atención médica y si es posible, se deberá referir formalmente al paciente a una Unidad con esta capacidad.
5. En caso de estado de necesidad (urgencia real), el
médico debe preservar la vida ante otros bienes jurídicos
y debe respetarse su libertad prescriptiva.
6. Las Instituciones de salud deben promover la creación
de Comités hospitalarios de medicina transfusional, para
apoyar la toma de decisiones y difundir guías para la
terapia transfusional.
Las anteriores Recomendaciones, se presentaron ante el
pleno del Consejo de Salubridad General y en el seno del
Consejo Nacional de Salud, donde se tomó el acuerdo de
adopción y difusión en el sector salud.
Conclusiones
Para disminuir las reacciones secundarias y complicaciones
físicas y morales de una terapia transfusional no racional, el
médico debe asumir con responsabilidad una actitud positiva
para cada uno de sus pacientes, en el caso de requerir una
transfusión de sangre o sus componentes valorar y evaluar
después de realizar una exploración clínica completa si el
paciente realmente requiere de éste recurso terapéutico
(10,30). Así como establecer programas de monitoreo,
aseguramiento y registro de eventos adversos y errores de
la terapia transfusional, lo que si duda permitirá abatir la
sobretransfusión y derivado de ello, las reacciones secundarias (35,36).
En casos de urgencia vital en paciente no competente
o menores de edad y ante la necesidad imperiosa de
transfundir para salvar la vida, realizarla (26,27).
25
Cuando el paciente, en ausencia de urgencia vital o
estado de necesidad, se niegue a recibir la transfusión por
motivos religiosos, se debe canalizar al paciente a una unidad
médica con mayores recursos o instituciones especializadas
para el manejo de estos pacientes y contactar a los médicos
de la asociación religiosa quienes cuentan con los recursos
alternativos a la terapia transfusional. Lo más importante
para el médico es nunca negar la atención ni abandonar al
paciente, siempre se debe brindar la atención médica
solicitada y respetar su autonomía.
Bibliografía
1.2.3.4.5.-
Izaguirre-Avila R, Micheli A. En torno a la historia de las transfusiones sanguíneas. Rev Invest Clin 2002;54 (6): 552-558.
López-Espinoza J A. Apuntes para la historia de las transfusiones sanguíneas. Rev Cubana Gen Integr 1997;13:405-413.
Starr D. Historia de la sangre, leyendas, ciencia y negocio. Ediciones B, 2000: pp. 320 – 530.
Córdova M S et al. Medicina transfusional. Transfusión 1991; 31 (270): 78-81.
Corbalá-Fuentes C, Navarro-Jaramillo F, Aguilar- Solano A, Gárate-Ureña J, Pacheco-Ureña A , Haro-García L. Análisis del uso clínico
de la hemotransfusión. Rev Mex Patol Clin 2003;50:104-108.
6.- Tuckfield A, Haeusler M, Grigg A, et al. Reduction of inapprpiate use of blood products by prospective monitoring of transfusion
request forms. Med J Aust 1997¸167: 473-476.
7.- Practice Guidelines for blod Component Theraphy. A report by American Society of Anesthesiologistists. Task force on blood
component therapy. Anesthesiology 1996; 84: 732-747.
8.- García J, Rodríguez P, Bernal T, et al. Adecuación de la transfusión de hemoderivados a criterios previamente establecidos. Sangre
1996; 41 (1): 19-23.
9.- Pita L, Cabrera B, Ortega C. Motivos de transfusión de plasma fresco congelado en un hospital general. Rev Invest Clìn 1999; 51:
89-92.
10.- Juárez-Rangel E, Vite-Casanova MJ, Marín y López R, Sánchez –Guerrero S A. Auditoría transfusional retrospectiva en el Centro
Nacional de la Transfusión Sanguínea. Rev Invest Clin 2004; 56 (1): 38-42.
11.- Ramírez-Salazar C, Jiménez-Corona ME, Rivera Cisneros AE. Aspectos jurídicos en casos de transfusión sanguínea en Testigos de
Jehová. Gac Méd Méx 2003 139; (4): 423-426.
12.- Pimentel-Pérez A G. Los testigos de Jehová y el consentimiento informado. Rev Med IMSS 2002;40: 495-504.
13.- Aldana-Valenzuela C. Aspectos éticos en medicina perinatal: el paciente testigo de Jehová. Med y Ética 2001: 35-40.
14.- British comitee for Standard in hematology, blood transfusion task force in collaboration with the Royal Collage of Nursing and the
Royal Collage of Surgenos of England. The administration of blood components and the management of transfused patients. Trans
Med 1999; 9: 227-238.
15.- Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 “Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos”.
16.- Garay A. Libertad de conciencia y tratamiento médico: El caso del consentimiento a la transfusión sanguínea. Rev Latinoam Der
Medic Leg 2000; 5(1): 11-15.
17.- Casamadrid Mata OR. Aspectos Conceptuales; La atención médica y La legislación sanitaria En: La atención Médica y el Derecho
Sanitario. Editorial JHG editores, Primera edición, México 1999. pp 5-6, 25-27.
18.- Riley D T. Jehovah’s Witnesses’ refusal of blood, Obeddience to scripture and religion conscience. J Med Ethics1999;25:469-472.
19.- Tena Tamayo C, Manuell Lee GR, Casamadrid Mata OR. Consentimiento Válidamente Informado. Comisión Nacional de Arbitraje
Médico 2004.
20.- Cardemi-Herrera G. Alternativas al uso de sangre y derivados. Sociedad Chilena de Medicina Interna. Hospital Clínico Universidad
de Chile 2003:17-28.
21.- Barba-Evia J. Transfusión de sangre y sus componentes. Rev Mex Patol Clin 2004;51:97-118.
22.- American College of Physicians. Clinical guideline. Practice strategies for efective red blood cell transfusión. Ann Intern Med 1992;
116 (5): 403-406.
23.- Recomendaciones para el tratamiento de pacientes testigos de Jehová que puedan precisar transfusión sanguínea o hemoderivados.
Hospital Universitario Puerta Hierro. (España) disponible en URL:http://www.cph.es/pdf/c070911201 07.pdf. (Fecha de acceso
20 enero 2005).
24.- Muramoto O. Medical confidentiality and the protection of Jehovah’s Witnesses’ omous refusal of blood. J Med Ethics 2000;26:381386.
25.- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
26.- Ley General de Salud. Leyes y Códigos de México Editorial Porrúa México, D. F. 2000.
27.- Ley reglamentaria del artículo 5° constitucional relativo al ejercicio profesional.
28.- Código Penal Federal México, D. F. 2004.
29.- Código Civil Federal México D. F 2004.
30.- Malagón-Martínez A, Berges-García AS, Bravo-Lindoro A, y Cols. Recomendaciones para la terapia transfusional “Consenso Nacional
de Expertos en Medicina Transfusional. Mineral del Chico, Hidalgo y San Juan del Río Querétaro” Gac Med Méx 139 Supl 3 44-73.
31.-Gutiérrez Gómez C. Autotransfusión. Cirugía Plástica 2004; 14:40-43.
32.- Abad-Hernández R M, Rey Martínez B, Avela-Lazo A, Pérez -Martínez G. Criterios médicos anestesiólogos de la ciudad de la Habana
sobre el hematocrito perioperatorio y la indicación de glóbulos. Rev Cubana Cir 2001;40:24-28.
33.- Fernández Suárez LM, Monjiotti Z. Hemodilución normovolémica intencional alternativa práctica para la transfusión homóloga de
sangre en cirugía general y especializada. Rev Cubana Cir 2000;39:152-159.
34.- Goodnough TL. The use of eritropoietin to increase red cell mass. Can J Anesth 2003; 50:10-18.
35.- Saxena Susanita, Ramer Lois, Shulman Ira A. A comprehensive assessment program to improve blood-administering practices using
the FOCUS-PDCA model. Transfusion 2004: 44(9); 1350-1356.
36.- Bolton-Maggs PHB, Murphy MF. Blood transfusion. Arch Dis Child 2004; 89(1): 4-7.
26
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
Resumen
Dentro de la gravedad que supone el asunto, hablar de
la situación de Terri Schiavo, es mucho menos dramático
que el entorno de la eutanasia misma. En ese contexto,
tanto el pronunciamiento judicial, como la legislación
llamada eutanásica, representan un bis trágico de lo jurídico.
El entorno resulta difícil, en tanto supone la eclosión de
valores, deficientes planteamientos lógicos generalizados y
lo que es más grave, la falta de apreciación objetiva de los
derechos en juego y esto, a no dudarlo, entraña una franca
contradicción al orden público o, al menos, a lo que hemos
entendido por tal los juristas.
Baste señalar que en este rubro es patente la confronta
de los siguientes valores o parámetros interpretativos de lo
jurídico, es decir: los límites de la libertad personal; el
contenido de los llamados derechos de la personalidad o
personalísimos; las facultades del Estado en cuanto a
ingerencia en la vida privada; el llamado derecho a la vida;
la interpretación del parámetro vida específicamente
humana; lo que ha de entenderse por calidad de vida; las
ideas del utilitarismo y del nihilismo filosóficos; y por cuanto
hace al derecho sanitario en especial, la obligada referencia
al contenido de los servicios de salud y de igual suerte, a las
garantías y derechos de los pacientes y el personal de salud.
Palabras clave: eutanasia, derechos humanos,
dignidad, derecho sanitario.
La eutanasia
y el surrealismo
jurídico
(Primera parte)
The euthanasia and
the juridical
surrealism
Lic. Octavio Casa Madrid Mata*
Summary
Inside the graveness that supposes the matter, to speak
of the situation of Terri Schiavo, it is much less dramatic that
the environment of the same euthanasia. In that context, so
much the judicial pronouncement, as the legislation called
euthanasia, they represent a tragic way of the juridical thing.
The environment is difficult, as long as it supposes the
appearance of values, faulty widespread logical positions
and what is more serious, the lack of objective appreciation
of the rights in game and this, to not doubting it, involves a
frank contradiction to the public order or, at least, to what
we have understood for such the jurists.
Be enough to point out that in this item is patent that
confronts the following values or interpretive parameters of
the juridical matter, that is to say: the limits of the personal
freedom; the content of the Rights of the personality;
the abilities of the State as for intrude in the private life; the
Right to the life; the interpretation of the parameter
specifically human life; what must understand each other
for quality of life; the ideas of the utilitarism and philosophical
Nihilism; and since it makes especially to the sanitary Laws,
the one forced reference to the content of the services of
health and of same luck, to the guarantees and the patients’
rights and the personnel of health.
Keywords: euthanasia, Human rights, dignity,
Sanitary laws.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
* Director General de Arbitraje de la CONAMED
* Presidente de la Asociación Mexicana de Derecho Sanitario
27
“Y digo que posee la vida completa
el hombre que no sólo tiene
la de los sentidos, sino también
el raciocinio y el entendimiento
verdadero…”
Y aquí decimos con Antonio Beristain, estas líneas no
pretenden imponer criterios ex cátedra. Sólo desean dibujar
un marco humano y razonable…
Plotinio.
Durante el siglo XX, parte esencial del debate para la
filosofía del derecho se centró en reflexionar acerca de los
antípodas del derecho de la postmodernidad, es decir, el
personalismo y el transpersonalismo.
Para el transpersonalismo, según refiere la autorizada
pluma de Luis Recaséns Siches 5 “el hombre no es considerado como ser moral con dignidad, como persona que
tiene una singular misión que cumplir por propia cuenta;
por el contrario es utilizado tan sólo como mero material
para la realización de finalidades que trascienden su propia
existencia moral, como pura cosa que se maneja como
instrumento para fines ajenos a su vida; por tanto, se le
valúa no como un sujeto que es sustrato de la tarea moral,
sino únicamente como mercancía que tiene un precio, en
la medida en que resulta aprovechada para una obra
transhumana (ajena a la individualidad), que encarna en el
Estado.
La imagen clásica del transpersonalismo la encontramos
en Esparta, al efecto veamos una referencia a cargo de la
ameritada pluma de Alberto Malet 6:
Esparta o Lacedemonia, capital de la Laconia, fue una a
modo de ciudad cuartel…
Los dorios de Esparta tomaron el nombre de espartanos.
Menos numerosos que los vencidos, hubieron de estar
constantemente sobre las armas en medio de aquellas
poblaciones sojuzgadas, a fin de conservar lo que habían
conquistado. Por consiguiente, no les fue posible labrar la
tierra ni dedicarse al comercio. Fueron un ejército invasor
que vivía de lo que daba el suelo gracias a los trabajos de
los vencidos y cuyo exclusivo oficio era la guerra. Todo en
ellos era preparación militar. Fueron los guerreros mejor
adiestrados y más heróicos de Grecia; pero desdeñaron el
bienestar y la cultura intelectual porque, según ellos,
corrompían las virtudes marciales. Su ideal consistió en formar
una comunidad militar en la que cada cual, por disciplina,
tuviera orgullo en sacrificar su libertad y su vida por el interés
superior del Estado.
Sinceramente, el autor de estas líneas habría deseado no
haberse visto en la necesidad de escribir un artículo como
éste; la razón es harto simple, por no decir simplista; para
escribirlo debieron haber acontecido hechos trágicos de los
cuales, y no sin cierto pasmo, los medios informativos han
dado cuenta pormenorizada.
Dentro de la gravedad que supone el asunto, hablar de
la situación de Terri Schiavo, es mucho menos dramático
que el entorno de la eutanasia misma; en ese contexto,
tanto el pronunciamiento judicial, como la legislación
llamada eutanásica, representan un bis trágico de lo jurídico.
Sin embargo, el debate va mucho más allá de la mera
permisión 1 para terminar con la vida de un ser humano a
través de los tribunales o de órganos ad hoc. El entorno
resulta difícil, en tanto supone la eclosión de valores,
deficientes planteamientos lógicos generalizados y lo que
es más grave, la falta de apreciación objetiva de los derechos
en juego y esto, a no dudarlo, entraña una franca
contradicción al orden público o, al menos, a lo que hemos
entendido por tal los juristas.
Baste señalar que en este rubro es patente la confronta
de los siguientes valores o parámetros interpretativos de lo
jurídico, es decir: los límites de la libertad personal; el
contenido de los llamados derechos de la personalidad
o personalísimos; las facultades del Estado en cuanto
a ingerencia en la vida privada; el llamado derecho a la vida 2, la interpretación del parámetro vida específicamente
humana; lo que ha de entenderse por calidad de vida 3; las
ideas del utilitarismo y del nihilismo filosóficos 4; y por cuanto
hace al derecho sanitario en especial, la obligada referencia
al contenido de los servicios de salud y de igual suerte, a las
garantías y derechos de los pacientes y el personal de salud.
1 Que ya de por sí es un hecho bastante dramático.
2 Cuya formulación es una connotación más poética que jurídica y denota
equivocidad, pues según el texto se sugeriría que el derecho puede garantizar
hechos de la naturaleza, lo cual según veremos más adelante no es exacto;
empero, en la emisión de las leyes no es sólo la referencia técnica la que
prevalece, pues el dato social, es decir, las aspiraciones sociales y hasta el
inconsciente colectivo entran en juego.
3 Lo que no deja de ser siempre escurridizo y de apreciación harto subjetiva.
4 Es decir, del conjunto de interpretaciones merced a las cuales el valor de la
vida humana estaría dado en razón de la utilidad social de cada individuo y el
relativismo que históricamente se ha observado en determinadas sociedades,
merced al cual se ha llegado a observar que el ser humano no es sino un
insumo. En igual sentido, para el nihilismo, carecerían de importancia los
valores mismos, de tal suerte que el único parámetro debiera ser la voluntad
personal, es decir, un voluntarismo radical.
28
El pensamiento griego y el origen del problema.
En tal contexto, no es de extrañar lo siguiente:
El niño, destinado a ser un soldado, pertenecía más al
Estado que a su familia; al nacer, era examinado por los
ancianos de la tribu, que lo devolvían a la madre si estaba
5 Filosofía del Derecho. Editorial Porrúa, México, pág. 511.
6 Grecia. Octava Edición. Ediciones españolas Hachette. París. pág. 30 y s.s.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
bien constituido; en caso contrario lo hacían arrojar a un
abismo del Taigeto. 7
Al respecto escribía el maestro Héctor González Uribe: 8
En la antigüedad grecorromana, y pese a los profundos
estudios y bellas declaraciones hechas por Sócrates y Platón,
en los Diálogos de este último, y por Aristóteles, en sus obras
Etica y Política, no se llegó a tener una idea clara y precisa
de la dignidad del hombre como individuo y de sus
correspondientes derechos frente a la comunidad y la
autoridad política. Se consideró siempre que los hombres
formaban parte de su comunidad y pertenecían a ella como
las partes de un todo. La comunidad tenía primacía absoluta
sobre los hombres y éstos debían obedecer las leyes de la
misma aún cuando fueron injustas (piénsese en la muerte
de Sócrates, víctima de una acusación infundada). Se vivía
un transpersonalismo absoluto en el que no se concebían
derechos humanos frente a las autoridades públicas.9
Según podrá observarse, desde la antigüedad existe un
pensamiento eutanásico, el cual ha sido impregnado de
reivindicaciones; en efecto, se ha visto en la dignidad
humana un bien por el cual se justificaría, para algunos,
ofrendar la vida (hecho heroico) y para otros, una justificación
(derecho) a enfrentar la muerte de manera anticipada.
En el planteamiento de la cuestión desde ha mucho
tiempo, se han imbricado diversas apreciaciones que identificadas como un todo, han dado origen a un sinnúmero
de problemas de planteamiento lógico y, en consecuencia,
no es de extrañar el estado actual del debate y que una
corriente de opinión (incluso jurídica) postule el derecho a
la muerte anticipada como una reivindicación.
7 Esparta estaba rodeada de altas cadenas montañosas abruptas, nevadas
durante gran parte del año, cuyos raros y profundos desfiladeros son la
fortificación natural de la llanura. La cadena del Taigeto, al oeste, es una de
las más agrestes.
8 González Uribe S.J., Dr. Héctor.- Fundamentación Filosófica de los Derechos
Humanos. ¿Personalismo o Transpersonalismo? Revista de Filosofía (UIA),
16, 1983, p 323-345.
9 Frente a tal interpretación del derecho y el Estado, el gran trágico Sófocles
en su Antígona, escribe una estampa clásica; hace enfrentar a ésta al tirano
Kreón. Este último en el colmo del autoritarismo, le interroga si era cierto
que había dado sepultura al cadáver de Polínice hecho que había prohibido
expresamente.
El diálogo y la respuesta de Antígona son clásicos en la literatura jurídica y se
han esgrimido en incontables ocasiones:
Kreón: “Tu que inclinas al suelo la cabeza, ¿confiesas o niegas haber dado
sepultura a Polínice?”
Antígona: “Lo confieso, no niego haberle dado sepultura.”
Kreón: “¿Conocías el edicto que prohibía hacer eso?”
Antígona: “Lo conocía… Lo conocen todos.”
Kreón: “Y has osado violar las leyes?...
Antígona: “Es que Zeus no ha hecho esas leyes, ni la Justicia que tiene su
trono en medio de los dioses inmortales. Yo no creía que tus edictos valiesen
más que las leyes no escritas e inmutables de los dioses, puesto que tú eres
tan sólo un simple mortal. Inmutables son, no de hoy ni de ayer; y
eternamente poderosas; y nadie sabe cuándo nacieron. No quiero, por
miedo a las órdenes de un solo hombre, merecer el castigo divino. Ya sabía
que un día iba a morir -¿cómo ignorarlo?- aun sin tu voluntad; y si muero
prematuramente, ¡oh! será para mí una gran fortuna. Para los que, como
yo, viven entre miserias innumerables, la muerte es un bien…”
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
En esos términos el sustrato de la discusión ha de centrarse
en la interpretación de lo que ha de entenderse por dignidad
humana y a dicho propósito ha de despojarse a este
concepto de la subjetividad con la cual se ha interpretado.
(No sería aventurado señalar que ante un rubro tan delicado
podría haber tantas interpretaciones, como intérpretes).
Merced a ello y a fin de barruntar la cuestión, aparece
necesario señalar:
a) La literatura jurídica occidental, ha empleado de manera
recurrente el pensamiento griego para sustentar sus
apreciaciones filosóficas; Sócrates, Platón y Aristóteles,
han sido citados de manera inopinada y sin duda el
pensamiento de tales filósofos ha contribuido en gran
medida a la cultura occidental. (Así por ejemplo, el propio
pasaje de la Antígona 10 ha servido de punto de partida
para el examen del derecho natural). Sin embargo, y si
bien es cierto que un sinnúmero de problemas existen
desde la antigüedad, no necesariamente han de darse
las mismas soluciones planteadas para la época por los
autores citados. 11
b) No pueden identificarse los parámetros del hecho
heróico, con los de la eutanasia; ciertamente el hecho
heróico, en tanto posibilidad, dignifica; empero, es
necesario reducir la cuestión a sus justos límites. En
efecto, no es lo mismo afrontar circunstancias de hecho
para salvar la vida de terceros que la reivindicación de
un pretendido derecho a la muerte.
c) De igual suerte, no pueden extrapolarse planteamientos
jurídicos que en su origen se debieron a hipótesis
distintas a la atención médica. En efecto, no es dable
identificar los derechos contra la opresión, ni añejos
parámetros del derecho militar y la autodefensa, con el
abordaje de un rubro esencial del derecho sanitario que
se refiere a los derechos mínimos de un paciente. En
efecto, son clásicas las dramáticas imágenes del “tiro de
gracia” en las ejecución de la pena capital y el homicidio
por misericordia en la guerra ante situaciones extremas;
empero, tales situaciones parten de una hipótesis que
difiere esencialmente de la atención médica y, por tanto,
del régimen obligatorio para los sistemas nacionales de
salud. (En nuestros días y pese a las situaciones de facto
que lo rodean, aún en el derecho de guerra resulta
cuestionable omitir el auxilio a las personas inermes).
d) Tampoco es válido parangonar la eutanasia por razones
médicas, con la pena de muerte; se trata de hipótesis
10 Cfr. la cita 9 del presente artículo.
11 El llorado maestro Luis Jiménez de Asúa, en la obra clásica sobre el tema
Libertad de amar y derecho a morir, al referirse a la moral de la época bárbara
señalaba: …cuando el hombre tenía en su contra los elementos y las bestias
feroces, y en que la lucha por la vida era muy penosa, el hombre primitivo
sólo iba guiado por una moral utilitaria. Entonces no podía proteger a los
seres inútiles ni procurarles alimentos, y lo mejor era librarles de sus
sufrimientos anticipándoles la muerte. Es por ello ingente la necesidad de
preguntarse, si habiendo cambiado las circunstancias fácticas y si pese al
adelanto en las ciencias médicas, es válido apelar a la moral del primitivismo.
29
distintas y por tanto, no es dable confundir la argumentación sobre dos situaciones sui generis del derecho
que si bien comparten en el hecho de morir, el género
próximo, difieren en cuanto a su entidad jurídica.12
e) Resulta imprescindible preguntarse si bajo el concepto
de dignidad en la muerte, o derecho a morir con
dignidad han de instaurarse medidas aceptadas en la
medicina veterinaria la zootecnia; es de sobra sabido
que bajo el criterio veterinario se mata al animal
desahuciado, al afectado de un padecimiento terminal
y al imposibilitado para cumplir la función asignada a
su especie (carga, carreras, cacería, reproducción,
recolección, muestra, guarda, etc).
En esos términos, cabría preguntarse si han de regir
parámetros veterinarios en el caso de los seres humanos
y si el concepto de dignidad-utilidad en el animal, ha
de ser extrapolado a la persona humana.
f) El avance de las ciencias y en especial el de la Medicina,
hace necesario buscar soluciones en el ámbito de la
atención médica y la reglamentación de los sistemas
nacionales de salud, especialmente en el contexto de la
ética y la deontología médicas y esto ha de ser el
contexto en el cual, finalmente, haya de zanjarse esta
cuestión.
El concepto de dignidad humana y el derecho a una
muerte digna.
Es axiomático que el ser humano, en tanto persona, tiene
un mínimo de derechos y que esto tiene basamento en su
dignidad; es decir, ser tratado en su individualidad como
un fin en sí mismo y no como un medio (éste es el postulado
esencial del personalismo). 13
Según el diccionario enciclopédico El Ateneo (t. II), el
significado de la palabra dignidad es: “...calidad de digno;
que merece algo, en sentido favorable o adverso;
correspondiente, proporcionado al merito y condición de
una persona o cosa...”. 14
Sin duda desde la antigüedad se han inscrito en la historia
de la cultura planteamientos del humanitismo o
humanitarismo; 15 el cristianismo (independientemente de
sus orientaciones) ha contribuido en el mismo sentido.
Empero, no fue sino hasta el pensamiento kantiano
cuando se replanteó la base doctrinaria en que estriba la
solución del asunto, así el filósofo de Könisberg señalaba:
12 Esto no supone, por supuesto, que tenga defensa, a criterio de quien esto
escribe, la llamada penal capital. Sin embargo, no es lo mismo, ejecutar una
pena ante un delito grave que evitar el sufrimiento de un paciente y, por
tanto, no pueden aplicarse los mismos parámetros; por más que pudiera
haber algunas semejanzas y acaso situaciones proximales.
13 Como podrá observarse, esto no sucede con los animales; en efecto, estos
son considerados, desde el derecho romano, cosas; en el plano filosófico y
a partir de Kant una cosa no es susceptible de ninguna imputación, se trata
de un objeto de libre arbitrio, no de un sujeto de libre arbitrio; en cambio, la
persona es un sujeto de libre arbitrio.
30
“ La vida no vale por sí misma, sino en función de un
proyecto de vida ligado con una libertad y una autonomía,
ésta se justifica si permite la base material para una vida
digna”.
“... los seres racionales se llaman personas porque su
naturaleza los distingue ya como fines en sí mismos, esto
es, como algo que no puede ser usado como medio. Estos
no son pues, meros fines subjetivos, cuya existencia, como
efectos de nuestra acción, tiene un valor para nosotros, sino
que son fines objetivos, esto es, realidades cuya existencia
es en sí misma, un fin...”.
Y por supuesto, es imprescindible citar el imperativo
categórico de la filosofía kantiana que ha sido el parteaguas
de la filosofía del derecho occidental, el cual se enuncia de
la siguiente manera:
Obra según una máxima que pueda al mismo tiempo
tener valor de ley general. Puedes, pues, considerar tus
acciones según su principio subjetivo; pero no puedes estar
seguro de que un principio tiene valor objetivo, sino cuando
sea adecuado a una legislación universal, es decir, cuando
este principio pueda ser erigido por tu razón en legislación
universal. 16
Así cabría preguntarse, si el acto eutanásico reúne los
elementos para inscribirse dentro de un imperativo
categórico. La respuesta es obvia; pensemos que si tal fuere
el aserto, cualquier ciudadano podría solicitar una “muerte
a la carta” a título de acto eutanásico o bien podría realizarse
tal práctica por la simple decisión de la burocracia (en
términos de alguna legislación ad hoc).
Al respecto, las objeciones que no han podido ser
contestadas satisfactoriamente por los postulantes de la
eutanasia, son las siguientes:
14 En igual sentido, la consulta al Diccionario de filosofía de Juan Carlos González
García (Bilblioteca Edad, Madrid, España. 2000. pág. 150) arrojó los siguientes
datos de interés:
Dignidad Es el valor absoluto de las personas. Una persona es un fin en sí
mismo, no puede ser utilizada como un medio. Al utilizar a una persona
como un medio la tratamos como una cosa. Entonces ha perdido su
dignidad. Dice Kant que lo que tiene precio puede ser sustituido por algo
equivalente. Lo que se halla por encima de todo precio no admite nada
equivalente, tiene dignidad.
En la sociedad tecnológica las personas suelen ser tratadas como simples
medios para producir y obtener beneficios. Gran parte de los problemas
éticos y sociales surgen a raíz de reconocer al otro como un ser racional con
valor absoluto. Los exterminios, deportaciones, discriminaciones,
explotaciones, etc., se basan en la aniquilación de la dignidad de las personas.
15 Así, por ejemplo, se ha discutido el por qué Platón justificaba la esclavitud;
para entender que se trataba de un planteamiento humanitario es necesario
retrotraernos a la situación prevalente; en el periodo inmediato anterior, no
se tomaban prisioneros de guerra, la población era sacrificada
irremisiblemente. En esos términos, la conservación de la vida significaba
una mejoría respecto de la situación anterior y si bien a estas fechas resulta
deleznable, gracias a la evolución del pensamiento jurídico, en su momento
representó, insistimos, un avance.
16 En razón de lo hasta aquí expuesto, no es sustentable desde el ángulo
filosófico la posibilidad de generalizar un supuesto derecho eutanásico, es
decir, a matar o ser matado, aun cuando se esgrima un móvil de piedad y
menos aun cuando se trate de una eutanasia seleccionadora, es decir, cuando
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
a) Los sostenedores de la eutanasia suicidio siempre han
aducido que la solicitud debe ser “expresa y seria”, por
parte del paciente. Sobre el particular siempre es
cuestionable que una persona afectada por un estado
afectivo especial, exprese su voluntad en forma libre de
vicios del consentimiento. Luego entonces, dar efectos
jurídicos de consentimiento, a una voluntad viciada, de
ninguna suerte reviste elementos de licitud.
b) No ha podido justificarse, así mismo, que en la expresión
de una solicitud eutanásica, el paciente o afectado, no
haya sufrido sugestión por terceros o influjo contrario a
su voluntad. En el mejor de los casos, el paciente o
afectado pretendería no ver sufrir a su familia y esto
equivale a hacerlo víctima de una presión –indirecta si
se quiere- de terceros. Luego entonces, en el ámbito de
la escala valorativa no es justificable ofrendar la vida a
cambio de evitar sufrimiento emotivo de terceros.17
c) Se ha explorado suficientemente (y así lo destaca, entre
otros, Jiménez de Asúa) que el acto eutanásico también
es asunto de imitación.18
d) En el acto eutanásico por lo regular subyace un móvil
económico; son de sobra conocidos argumentos como
éstos: “es una pesada carga financiera para el Estado” o
bien, “es una pesada carga para su familia”.
e) El acto eutanásico siempre lleva amadrigado un acto
seleccionador, es decir, en el fondo prevalece un criterio
de “inutilidad” o “irrecuperabilidad” en agravio del
afectado.
f) Los llamados conceptos de “inutilidad” o “irrecuperabilidad” pueden dar lugar a crasos errores; en efecto,
siempre se corre el riesgo de que el grupo “ad hoc”
encargado de evaluar el caso incurra en una deficiencia
valorativa o actúe de manera poco objetiva.19
g) Se ha observado que al admitirse la eutanasia, se
instauran a manera de progresión, una serie de prácticas
cuestionables, más o menos en el orden siguiente:
1. Se termina con la vida de los desahuciados.
2. Se admite, ulteriormente, en personas con depresión
mayor e incapaces.
3. Más tarde, se elimina a personas tenidas por inútiles.
4. Finalmente, termina por instaurarse una política
seleccionadora en toda forma.
se alegue la “inutilidad” de seres humanos, a la manera que esgrimieron
Binding y Hoche.
17 No ha de perderse de vista, así mismo, que existe el suicidio venganza, por
éste alguien pretende producir eterna aflicción en alguien en especial. No
sería infrecuente este tipo de motivación en un paciente manipulador o
altamente resentido. Sin embargo, se podrían aducir motivos de sufrimientos
enormes en el paciente; por supuesto que este tipo de casos menos aun
podrían calificarse de “piadosos” y por ende, no estarían amparados en el
orden público.
18 Durante el siglo XIX, París observó con pasmo la proliferación de suicidios a
consecuencia del libro de Goethe Las desventuras del joven Werther; el
personaje a resultas de una decepción amorosa se suicidó. Las autoridades
parisinas debieron instaurar un programa policiaco y de salud pública, para
evitar los románticos suicidios en el Sena.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
h) Supuestamente el acto eutanásico debiera incidir en un
acto liberatorio para la familia; esto de ninguna suerte
es sostenible. La casuística observada 20 revela que, por
el contrario, lejos de ayudar a la familia, contribuye a
padecimientos morales (duelos patológicos, trastornos
border line, etc).
i) Se contraría a la ética médica. En efecto, el juramento
hipocrático señala a la letra: “No daré... droga mortal
aunque me sea solicitada”. A ese respecto la Asociación
Médica Mundial ha insistido en que el acto eutanásico
es contrario a la ética médica.
Y lo que es más grave, se instrumentaliza al personal
médico, al cual, lejos de permitírsele su encomiable labor,
se le asignaría la nada gratificante labor de ser agente de la
muerte.
En el mismo contexto, el filosofo Jacques Maritain en su
obra “los derechos del hombre y la ley natural”, refiere: “La
persona tiene una dignidad absoluta porque está en relación
directa con lo absoluto...”
La influencia kantiana en este rubro fue trascendental,
en efecto, su pensamiento ha sido tomado como base para
diversos pronunciamientos jurídicos internacionales.21
Se sigue de lo anterior, que es axiomático el presupuesto
de la dignidad humana para el derecho, empero, insistimos
si bien cada uno podría entenderla desde su óptica particular,
desde el ángulo jurídico no es asunto de mera apreciación
subjetiva, pues se refiere a un conjunto de referentes jurídicos
generalizables, es decir, erga omnes.
Con el propósito de barruntar la cuestión, es necesario
precisar el contenido jurídico de la dignidad humana, en
esos términos ha de ser entendido, de manera general,
como sigue: 22
i. Evitar el uso inopinado y autoritario de la fuerza,
especialmente en agravio de los débiles.
19 Sin pretender parangonar el problema a estudio, con la pena de muerte, es
necesario reflexionar en el sinnúmero de casos en los cuales se aplicó la
pena capital a inocentes y ulteriormente, se aportaron pruebas objetivas del
error judicial. Si tal sucede en un proceso en toda forma, podrá imaginarse
el margen de error al que estaría sujeto este juicio “ad hoc”, incluso si el
mismo se lleva a efecto ante los tribunales.
20 Consultar, entre otros, a Luis Jiménez de Asúa en la obra citada.
21 Entre ellos, son dignos de cita los siguientes:
· El Preámbulo de la Declaración Universal de Derechos Humanos establece
en el primer Considerando: la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen
por base el reconocimiento de la dignidad...;
· En el quinto Considerando del citado Preámbulo se menciona: los pueblos
de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en... la dignidad y
el valor de la persona... [http://www.monografias.com/trabajos5/ornaun/
ornaun.shtml]
· El artículo primero de la Declaración de mérito refiere a la letra: todos los
seres humanos nacen libres e iguales en dignidad…
· De igual suerte, el artículo 11,1 de la Convención Americana de Derechos
Humanos señala a la letra: Toda persona tiene derecho... al reconocimiento
de su dignidad.
22 Algunas adiciones necesarias al Código Civil Federal. Comunicación
presentada en la Academia Mexicana de Cirugía dentro de los Foros para
las propuestas de reforma a la legislación mexicana en atención médica, en
junio de 2004. www.amc.org.mx/bajables/adiciones.pdf
31
ii.
Preservar un mínimo de derechos para el gobernado a
fin de que esté en posibilidad de realizar su proyecto de
vida: especialmente obtener su autodeterminación,
individuación y personalización.
iii. Evitar el sufrimiento de injusticias.
Luego entonces, y siguiendo a César Landa 23, podemos
señalar que la dignidad humana es un referente jurídico,
especialmente de naturaleza constitucional que tiene las
siguientes funciones:
1. Función legitimadora. En efecto, la dignidad es el punto
gravitante que vincula a todos y otorga legitimidad
constitucional al Estado. Dicho en otros términos, el
Estado sólo se legitima en la medida que tenga como
premisa esencial el respeto a la citada dignidad. Sobre
el particular hemos de recordar que desde la
entronización del Estado Liberal de Derecho, se estableció que éste sólo se justifica en la medida que tenga
por objeto buscar la felicidad de la persona humana.
2. Función ordenadora. Señala el autor citado:
“…la dignidad establece un orden fundamental que va
delimitando la actividad de los poderes públicos y
privados; sólo así se comprende que sea vinculante para
todos: la dignidad yace en la base de cualquier conflicto
o relación jurídica pública o privada. El poder y las
relaciones sociales sólo son válidos en tanto se apoyen
en la dignidad de la persona humana.
Sin embargo, ello no supone que la dignidad sea un
concepto cerrado o absoluto; por el contrario, los nuevos
desafíos tecnológicos y científicos genéticos de la
reproducción humana, o los viejos dilemas del aborto o
la eutanasia alcanzan respuestas provisionales con base
en la dignidad; pero “el intento de dominar el problema
con una casuística técnica y conceptualmente precisa,
también tiene necesariamente que contener lagunas”.
3. Función temporal. “La dignidad humana tiene una
función temporal, propia de su carácter inviolable, en
la medida que no es producto de una voluntad
ocasional, sino la expresión unitaria de la voluntad
política del pueblo de dar forma y modo a los principios
y valores de la comunidad.” 24 25
4. Función esencial. Sólo es dable pensar que la dignidad
se asienta en los principios y valores de libertad y
23 En su interesante artículo Dignidad de la persona humana. Publicado en
Cuestiones Constitucionales. Revista Mexicana de Derecho Constitucional
Número 7 Julio-Diciembre 2002. Instituto de Investigaciones Jurídicas de la
UNAM.
24 En tal contexto sería cuando menos aterrador, suponer que precisamente
sea a virtud de la aplicación del referente dignidad humana sea la voluntad
política del pueblo la que entronice un derecho a matar y ser matado.
25 Señala el propio autor: Eso no supone obviamente la inamovilidad, sino por
el contrario un dinamismo que debe estar acorde al espíritu de la época Zeitgeist-; y que debe responder a las expectativas culturales de cada
comunidad. De allí que la dignidad se inserte en un proceso social dinámico
y abierto, con un futuro amplio dentro del marco del Estado democrático y
constitucional.
32
autonomía y sólo a través de ello es posible garantir la
unidad a un pueblo. Es decir, la única posibilidad sería
a través de la vía democrática, fundada en una concepción humanista del orden constitucional. En esos
términos, el orden y la estabilidad si bien aseguran el
contenido esencial de la dignidad humana, para ser
válidos plenamente a su vez deben estar basados en la
propia dignidad humana, en tanto aseguren la libertad
y la autonomía personal.
5. Función integradora. Al respecto escribe Landa: La
dignidad humana, en tanto valor y principio, no sólo
dirige global y específicamente a las fuerzas y agentes
político-sociales, sino que también afirma los escenarios
y factores generadores de unidad y de paz que emanan
de los procesos espirituales, éticos y culturales de la
comunidad.
6. Función limitadora. En este contexto se refiere a la
limitación y control del poder. La clásica función limitadora de la dignidad humana debe adecuarse a una
concepción del poder limitado, y por tanto controlado,
ya sea éste público o privado; por cuanto la dignidad
es vinculante a todos los que participan en la comunidad, y en la medida que: “el constitucionalismo tiene
una esencial cualidad: implica una limitación jurídica del
gobierno; es la antítesis del gobierno arbitrario”.
Sin embargo, hay que reconocer que la dignidad aparece con diferentes grados de intensidad, dependiendo
de la entidad, grupo social o persona jurídica o natural
a limitar. En este sentido, la dignidad debe operar gradualmente sobre la base de la regla democrática: quien
tiene más poder está sujeto a mayor control, es decir
que las personas o entidades que gozan de mayor poder
están obligadas a un mayor respeto de la dignidad, y
en consecuencia a una mayor fiscalización del mismo.
7. Función libertaria. La dignidad desarrolla su función
libertaria en la medida que asegura la libertad y la
autodeterminación de la persona humana. Es aquí
donde la dignidad queda vinculada directamente con
la tutela de los derechos fundamentales, en particular
con los derechos a la libertad y la autonomía personal.
Como podrá observarse, el concepto de dignidad humana, va mucho más allá del mero discurso panfletario
o de las aspiraciones individuales; se trata de verdaderos
límites al Estado.
A título de corolario, podríamos decir con Landa:
“La dignidad de la persona humana se asienta en un
sistema de valores democráticos propios de la posición
humanista que adoptó la cultura universal luego del
holocausto de la Segunda Guerra Mundial”.26
26 Siguiendo el eje de análisis establecido para el presente trabajo, es fácil
entender porqué las mal llamadas disposiciones eugenésicas y eutanásicas
de la Alemania nazi, no sólo no tuvieron por parámetro a la dignidad humana,
sino que por el contrario, entronizaron, hasta sus últimas consecuencias, el
pensamiento espartano que si bien pudo ser entendible en el derecho de la
antigüedad, no puede ser aceptable en nuestros días.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
Expuesto lo anterior, es imprescindible referir algo, es cierto
que Terri Schiavo, Karen Ann Quinlan y Nancy Cruzan no
querían estar atadas a equipo médico, ni ser sometidas a
medios extraordinarios y de igual suerte, tampoco desearon
ser motivo de la conmoción social que en su entorno se
originó y menos aun, del dolor familiar sufrido.
Pero este deseo no era privativo de estas infortunadas
pacientes; se trata de una aspiración general de todo ser
humano: En efecto, se trata de un axioma: Nadie quiere
vivir atado a un respirador ni ser sometido a ensañamiento
terapéutico.
De igual suerte y en principio, es un hecho notorio que
nadie quiere morir, de ahí la idea de buscar una vida post
mortem , especialmente en términos del pensamiento
metafísico.
Así las cosas, éste que ha sido uno de los argumentos
aparentemente definitorios del criterio jurídico favorecedor
de la eutanasia –y para algunos el de mayor relevancia- en
rigor no es un criterio de peso; de hecho no puede ser
siquiera tomado en cuenta, no es siquiera criterio. En efecto,
no se trató de una voluntad especialísima 27 de estas
pacientes, se trata, insistimos, de una aspiración compartida
por todo ser humano.
Esa aparente voluntad especialísima alegada sobradamente en los tribunales no pasa, en rigor, de ser una
argumentación para el foro que debe ser apreciada en su
justo valor; es decir, como esgrima de tribunal. Lo único
que sí traduce, es un deseo de no sufrir, el cual es perfectamente exigible a título de derecho y no sólo esto, es un
derecho irrenunciable. 28
Desde el ángulo del derecho sería una reducción al
absurdo suponer que podría imponerse a alguien la
obligación de sufrir por una enfermedad; esto resultaría no
solo un sofisma, sino una atrocidad. Empero, si a este justo
reclamo se lo viste de tintes retóricos a priori 29 tales como
los empleados por Cicerón, quien hablaba de “muerte digna,
honesta y gloriosa.” Y de igual manera, tantos otros
observables en la profusa literatura disponible: no existe otra
solución razonable; cuando su situación ya no ofrezca
perspectivas; sufrir sin remedio; para no prolongar la agonía;
27 En derecho se habla de voluntad especialísima cuando se trata de actos sui
generis no regidos por la simple contratación, y para ellos se requieren
formalidades o solemnidades específicas: verbigracia el acto de asunción
conyugal que liga a dos personas específicas y a nadie más; la asunción de
una nacionalidad por naturalización, etc. En la especie, el deseo de no sufrir
es, insistimos, una aspiración y deseo compartido por el género humano,
de donde se sigue que existe un entrampe publicitario en la argumentación
jurídica para hacer pasar por especialísima, es decir, con efectos jurídicos
particulares, este tipo de petición. Cabe preguntar, además, si la solicitud
eutanásica no es debida a la motivación del familiar más que por los deseos
del paciente y cuestionarse, si no es para librarse el familiar de su propio
sufrimiento que recurre a las autoridades.
28 En efecto, ha sido establecido reiteradamente en las disposiciones sanitarias
del orbe que el paciente tiene derecho a los medios ordinarios de atención
médica, incluso ha sido criterio de la Suprema Corte de Justicia de la Nación,
el siguiente:
29 Es decir, sin mayor examen.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
muerte fácil; muerte buena; muerte dulce, el asunto se
empantana y se elude la necesaria argumentación lógica
que debe anteceder a todo criterio jurídico.
Quizá para entender el asunto en su aspecto humano 30
sea necesario recordar a Hume: “nuestro horror a la muerte
es tan grande que cuando ésta se presenta bajo cualquier
otra forma distinta de la que un hombre se había esforzado
en reconciliar con su imaginación, adquiere nuevos aspectos
aterradores y resulta abrumadora para sus pocas fuerzas.”
Sin duda por esto son entendibles expresiones como las
arriba glosadas. Empero, acotaba Epicteto de Frigia no debe
tenerse miedo a la muerte. De lo que hay que tener miedo
es del propio miedo.
Para abordar el problema en su justa dimensión, es
imprescindible hacer algunas referencias de naturaleza
etimológica y filosófica, al respecto, séanos permitido apelar
a la autorizada pluma de Pelayo García Sierra, en su
Diccionario filosófico:
«Eutanasia» (eu= bueno; thanatos= muerte) es un
concepto que, en apariencia, no puede ser más
sencillo y transparente: eutanasia equivale a «muerte
dulce, tranquila». Pero sólo superficialmente es un
concepto claro. El análisis de la misma estructura
etimológica del término eutanasia —que parece la
fuente principal de la pretendida claridad— nos
pone en guardia: eu es un prefijo griego que se
traduce por «bueno» y, en el contexto, por «agradable», «tranquilo». Pero bueno (o su correlativo,
«malo», indisociable del primero) es término tanto
biológico (buena salud) como psicológico (una
cenestesia agradable), ético (una acción heroica),
moral (acorde con la costumbre) o jurídico (bueno
es ajustado a derecho). Lo «agradable» es sólo una
determinación específica del término. Una muerte
agradable o indolora, en el sentido cenestésico, no
es, por ello, equivalente a una muerte buena en el
sentido, no ya ético, sino incluso biológico del
concepto (una muerte placentera «experimentada»
por un individuo sano en plena juventud, pero
atiborrado de drogas euforizantes, podría
considerarse como biológicamente mala).
Thanatos traducido por «muerte», si resulta ser un
concepto sencillo lo es sólo después de haber
impugnado una serie de ideas aún vigentes de
índole religiosa, pero también filosófica o biológica
etc., que son indisociables y correlativas de la idea
nada sencilla de la Vida. Y esto bastaría para
reconocer que «muerte» no es un concepto sencillo,
desde el momento en que su simplificación requiere
una reducción de conceptos muy complejos. Buena
muerte, eutanasia, no podrá dejar de ser, no ya por
la oscuridad de sus componentes, sino también por
30 Y de ahí pasar a lo jurídico, por supuesto.
33
su misma composición, un concepto totalmente
oscuro y problemático.
Por su parte, el eminente escritor Mauricio Maeterlinck,
inicia su libro clásico La muerte, con demoledoras reflexiones
filosóficas, en las cuales siguiendo a María Lenéru, expresa:
Se ha dicho admirablemente: <<La muerte es la única a
quien se debe consultar sobre la vida, y no a yo no sé que
porvenir y qué supervivencia donde no estaremos.>>
Este y no otro es el sentido filosófico de la muerte. 31
Al glosar el sentido filosófico de la muerte, Adriana
Tedeschi con sustento en las aportaciones platónicas,
expresa: 32
De esta enseñanza de orden vivencial pasamos a
una de orden ético: será necesario prepararse en el
propio dominio para poder ser dueño de uno
mismo en tal momento. Esta preparación implica,
para decirlo con cierto tono hegeliano, un largo
trabajo de la conciencia con lo negativo, es decir
el contacto con el dolor y con la muerte. Golpeados
frente a los avatares de la vida, frente a la cercanía
de la propia muerte y la pérdida de aquellos a
quienes amamos, quien aspire a la filosofía procurará
calmar estos dolores y ejercitarse en el auto dominio,
desclavándose estas penas que fijan el alma al
cuerpo. No se trata de no vivirlas, porque Platón no
hubiera retratado con tanto cuidado la pena y aun
el llanto que embargó a quienes acompañaron los
últimos momentos de Sócrates y antes, el gesto
tierno de Sócrates de acariciar los cabellos de Fedón.
Se trata, más bien, de reconocer que la conciencia
puede tener sus momentos de debilidad pero que,
siguiendo el último consejo de Sócrates, es
necesario mantener la calma y contenerse. Así, la
muerte de Sócrates se vuelve un modelo de
aprendizaje transformador a partir de la experiencia
con el dolor y con la muerte, donde el alma probará
su fortaleza elevándose sobre la muerte y la
desolación…
31 En efecto, desde el memorable Séneca y más tarde, al advenimiento del
cristianismo se hablaba de la mortificación -facere la morte- como una forma
de interrogarse acerca de si cuanto se hace en la vida es justo en tanto
nuestro paso por la tierra es limitado; no se trataba pues de postular la
autolesión o forma supina de sadomasoquismo; en términos del
escolasticismo, era una suerte de interrogarse acerca de cómo cumplir los
deberes para consigo mismo y hacia el prójimo. Por ello la extraordinaria
pluma de Santa Teresa reflexionaba “Vivo sin vivir en mí y tan alta vida espero
que muero porque no muero”. Es decir, se trataba de alcanzar una existencia
superior y no sólo el mero decurso gregario. Esta misma idea fue rescatada,
en sus términos por la francmasonería y el siglo de las luces, al plantear
como desideratum morir hacia los errores del pasado (durante mucho tiempo
se empleó la alegoría del ave fénix). De igual suerte, el existencialismo, en
los mismos términos que los anteriores, postuló alcanzar una existencia
auténtica en detrimento de la vanalidad de simplemente dejar pasar el
tiempo.
32 Fedón o el filósofo de la muerte. Publicado en Antroposmoderno.
[email protected] y http://www.favanet.com.ar/mathesis/
Adriana.htm
34
Yourcenar se refiere a poder entrar “en la muerte
con los ojos abiertos”, pero entendemos que es algo
para lo cual no se nos prepara. Es cierto que el
hombre puede definirse por su conciencia de ser
mortal pero resulta paradójico que, cuando tiene
que enfrentar la experiencia de su propia muerte,
en estos tiempos, ésta aparece como algo que le
es ajeno. Somos hijos de una cultura que tiende a
obstaculizar, devaluar, trabar esta vivencia. Se oculta
su proximidad, se delegan decisiones, se pierde
intimidad…
Para el personalismo ético, acota Hna Elena Lugo 33
…morir es el encuentro personal con mi vida, con quien
soy y como soy, lo cual depende de una decisión personal.
Ello supone y a la vez afirma la dignidad intrínseca de la
persona en su ser. Es decir, superando el posmodernismo,
la muerte no se debe trivializar ni ocultar, sino afrontar como
algo misterioso y no trágico y, en lo cual se plantea el
profundo significado de la existencia.
Así las cosas, las argumentaciones proeutanásicas contienen los siguientes vicios de razonamiento a la luz de la
lógica formal:
Petición de principio.- En efecto, se parte de la premisa
no demostrada de que no existe alternativa y por supuesto
que esto no es cierto. En efecto, gracias al establecimiento
de clínicas del dolor y la teoría jurídico – sanitaria de los
cuidados paliativos, ningún paciente debe enfrentarse a
dolor desmedido; en efecto, es obligación del personal
administrar analgésicos y en su caso, la sedación.
Sobre el particular es sin duda de interés recordar lo que
al efecto escribe Pelayo Vilar Puig en su Diccionario Filosófico:
Cuando se dice que todo hombre «tiene derecho a una
muerte digna», o se pide el principio, o es mera retórica:
pues muerte digna no es sólo muerte sin sufrimiento. Entre
los soldados prusianos tener derecho a una muerte digna
significaba por ejemplo tener derecho a ser fusilado con
honores ceremoniales, al margen del placer o del dolor que
se experimentase. Una muerte indigna sería una muerte en
la horca, incluso con anestesia previa.
En consonancia a lo expuesto, señala Hna Elena Lugo:
La postura proeutanasia y suicidio médico asistido se
enmarca en una concepción de la dignidad de la persona
equivalente a la autonomía o libertad a escoger moralmente
el morir cuando ya esa libertad no está funcionando según
un criterio individual, en detrimento de la dimensión
comunitaria de la persona y en claro desprecio de lo que es
el ser persona inteligible a la razón.
Sofisma por contradicción.- Sobre el particular continúa
diciendo la autora citada: se propone así mismo que la vida
no es válida en sí misma, sino que lo es según la calidad
establecida por las preferencias personales, es decir, que
33 La dignidad en el morir y el significado de la muerte desde la óptica de la
ética personalista. www.familia.org.ar/docs/6/lugo2.pdf
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
existe una vida indigna de vivirse, la cual se asocia al dolor,
la dependencia y la ausencia de vida placentera.
Luego entonces, se termina por negar el valor mismo de
la vida específicamente humana, lo cual no sólo es una
reducción al absurdo, sino una franca negación.
En ese sentido acota la profesora Lugo:
El fundamento de la dignidad es la naturaleza / esencia
sustancial del ser humano. Es decir, nuestra naturaleza, en
su desarrollo, se orienta intrínsecamente hacia el florecimiento humano y su bien integral. El valor de la autonomía
se deriva de y representa pero no determina lo que otorga
valor a la humanidad en sí misma. La autonomía no debe
extenderse a decisiones no compatibles con el reconocimiento básico o dignidad de cada persona. De modo que
cuando la autonomía humana se ve a sí misma como
creadora y criterio del bien y del mal, de lo correcto e
incorrecto, ya no somos responsables ante la verdad y el
bien intrínsecos de la persona y nos hacemos víctimas de
las opiniones y preferencias subjetivas de cada uno en el
momento de morir.
Expresa a título de corolario: Estaríamos en el umbral de
la cultura o más bien de la anticultura de la muerte.
Por si fuera poco, es ingente citar aquí a Luis Jiménez de
Asúa, quien en la, insistimos, obra clásica del tema, siguiendo
a Komprobst, apunta con toda claridad: La generosidad del
móvil no le quita por eso su carácter antisocial, y la inspiración
del acto permanece siempre contraria al interés público.
Aunado a lo ya dicho y desde el ángulo de la lógica, las
argumentaciones proeutanásicas incurren así también, en
permanente círculo vicioso y en general, en sofismas de
demostración; merced a lo cual no son atendibles desde el
ángulo de la filosofía del derecho, sino para ilustrar el pathos
que aqueja a un sector de la filosofía contemporánea.
Pero hay algo más, profundamente dramático, de aceptarse
-pese a su invalidez lógica-argumentaciones como las
criticadas, ello conduciría a un relativismo ético. Así por ejemplo,
y siguiendo el eje de análisis proeutanásico, cierto grupo podría
acordar que un grupo de personas no son seres humanos o
que no poseen dignidad, y que por tanto se los puede asesinar
sin miedo a castigo alguno eutanasia seleccionadora y ésta
fue nada menos que la base teórica seguida por Carlos Binding
y Alfred Hoche y terminó, nada menos, que en los programas
de exterminio seguidos en la Alemania nazi.
Esto no quita, sin embargo, un dato social que debe ser
atendido por el derecho, en el sentido de ser obligatorio,
en razón de orden público evitar el sufrimiento por los
medios justificados por la ética, es decir, merced a la incorporación de todos los adelantos de las ciencias médicas,
pero no a título potestativo, es decir, a eventual elección del
médico o el paciente, sino a título de obligación para el
personal (en términos, ciertamente de la libertad prescriptiva,
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
dentro del margen permitido por la lex artis ad hoc) y de
irrenunciables por el paciente o su familia.
Sobre el particular Mauricio Maeterlinck, quien sin duda
fue un visionario, apuntó la crítica sobre la cual se instauró
años más tarde la doctrina jurídico - sanitaria de los cuidados
paliativos, al efecto señalaba, al criticar la aplicación de
medidas extraordinarias, también conocidas como
ensañamiento terapéutico o futilidad terapéutica:
“Algún día nos parecerá bárbaro este prejuicio. Sus raíces
se hunden en los no confesados temores que dejaron los
corazones de las religiones muertas desde hace largo tiempo
en la razón de los hombres. Por esto los médicos obran
como si estuvieran convencidos de que no hay tortura
conocida que no sea preferible a las que nos esperan en lo
desconocido. Parecen tener la convicción de que cada
minuto ganado entre los sufrimientos más intolerables es
un minuto sustraído a sufrimientos incomparablemente más
temibles que reservan a los hombres los misterios de
ultratumba; y de ambos males, para evitar el que es
imaginario, escogen el único real. Además, si retardan el fin
de un suplicio, que es, como lo dijo el buen Séneca, lo que
este suplicio tiene de mejor, no hacen sino ceder al error
unánime, que estrecha cada día el círculo en que se encierra;
la prolongación de la agonía, que aumenta el horror de la
muerte, y el horror de la muerte, que exige la prolongación
de la agonía”.
Según podrá observarse, la aplicación de medidas
extraordinarias, no sólo no es solución, se trata de otra de
las facetas del problema. Por ello, el buscar el justo medio
supone aplicar en su justa dimensión el clásico primero no
dañar; sin embargo, esto no puede confundirse con el
pretendido derecho de matar, o el reconocimiento de un
suicido asistido.
No hemos de soslayar, pues, que en esta materia el miedo,
la falta de información y el inconsciente colectivo han hecho
lo suyo. Sin duda las imágenes de un ser sufriente son harto
elocuentes para justificar la preocupación por el tema, no así
para tener por justificada la argumentación proeutanásica.
Y ya para concluir esta parte, sea permitido citar a dos
autores.
Mauricio Maeterlinck en su obra La sabiduría y el destino
dice: “Nada nos sucede que no sea de la misma naturaleza
que la nuestra. Toda aventura se nos aparece bajo la forma
de nuestros pensamientos habituales, y ninguna
oportunidad creativa se le ha ofrecido jamás a quien no
haya sido desde siempre un héroe silencioso y oscuro. En
los caminos del azar sólo nos encontramos con nosotros
mismos. Todo espera una señal interior”.
Por su parte refiere Ernst Bloch: “Nadie vive porque quiere.
Pero después de que se vive, hay que querer seguir viviendo.
Y hay que ser fiel a algo si se quiere llegar a algo”.
35
Noticias CONAMED
CONAMED News
INFORME DE LABORES 2004
El pasado 16 de marzo, el titular de la CONAMED, Dr. Carlos Tena Tamayo,
presentó el Informe Anual de Labores 2004 en la Academia Nacional de Medicina;
informó que durante el 2004 se atendieron 20 393 personas, de las cuales
14 696 requirieron únicamente orientación, el resto de los asuntos, 5 697
requirieron la atención especializada del personal médico
y jurídico, conforme a las características de cada caso y
en particular se atendieron de la siguiente manera:
• 3,060 asuntos a través de asesoría especializada médicolegal.
• 698 asuntos se atendieron mediante la modalidad de
gestión inmediata, realizadas con los prestadores del
servicio, logrando la resolución de los asuntos en un
plazo menor a 48 horas.
• 1 508 asuntos ingresaron al proceso arbitral en sus dos
etapas, la conciliatoria y la resolutiva o decisoria, de éstos,
se firmaron 801 convenios de conciliación, 13.8 por ciento
más que en el año anterior, con los cuales se dio por
concluido el conflicto, esto representó una capacidad
conciliatoria de 70.6 por ciento, lo que significó 9.6 puntos
porcentuales por arriba de la meta programada para el
2004. Los asuntos que requirieron de un laudo fueron
35.
• 431 asuntos fueron dictámenes, principalmente a
solicitud de las instituciones de procuración de justicia,
instituciones administrativas y las instituciones de
impartición de justicia.
El Dr. Tena, puntualizó que dio seguimiento a un total
de 1 546 compromisos derivados de la resolución de los
asuntos, que encontró 95.2 por ciento de cumplimiento en los tiempos pactados.
De conformidad con los registros del periodo, del total de asuntos con
compromisos de tipo económico, los prestadores del servicio cubrieron un monto
mayor a $12.7 millones de pesos.
En cuanto al comportamiento del acto médico, observado en quejas y dictámenes
médicos, se encontró un decremento de asuntos con evidencia de mala práctica,
36
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
en relación con la registrada en años anteriores, al pasar de 46% en 2001, a 26%
en 2004, que significó 455 casos en instituciones públicas y privadas.
Por los resultados del informe, el Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
invitó a los profesionales de la salud del país a unir esfuerzos en contra del error
médico a través de la renovación y elaboración de procesos y procedimientos
que permitan recuperar la confianza en el acto médico, incrementar la seguridad
del paciente y disminuir los riesgos y daños innecesarios durante el momento de
la atención.
Por su parte el secretario de Salud, Dr. Julio Frenk Mora, en representación del
Presidente de la República, licenciado Vicente Fox Quesada, mencionó que la
CONAMED tiene la encomienda de tutelar el derecho a la protección de la salud
y ofrecer a la ciudadanía el arbitraje médico como una alternativa de resolución
de los conflictos inevitables que en toda sociedad surgen entre médicos y
pacientes, garantizando una atención médico-legal profesional y personalizada
con procesos certificados.
El Dr. Frenk, resaltó que se avanza en la construcción de un verdadero sistema
nacional de arbitraje médico mediante acuerdos suscritos en el seno del Consejo
Mexicano de Arbitraje Médico, que permitirá operar un modelo único en esta
materia en todo el país. De esta forma, la población contará con este servicio
especializado para la atención de los problemas entre los prestadores de servicios
de salud y los usuarios.
Reconoció labor coordinadora de la CONAMED en la realización de la Guía
para la Atención de la Mujer Embarazada, que se dará a conocer durante el
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
37
Programa Arranque Parejo en la Vida y que contribuirá a mejorar la calidad para
avanzar en la reducción de la mortalidad materna y perinatal.
Dijo que esta institución también es referente iberoamericano en materia de
arbitraje médico, al ser reconocida por juristas, autoridades sanitarias y de
procuración de justicia de países de la región, al considerarlo el esquema idóneo
para avanzar en el combate a la medicina defensiva que daña y ocasiona costos
a los sistemas nacionales de salud.
Finalmente, el doctor Frenk Mora subrayó que el informe de la CONAMED es
ejemplo del compromiso de la rendición transparente de cuentas como
instrumento para fortalecer la democracia, ya que los datos no hablan sólo de
las tareas realizadas en los últimos 12 meses, sino reflejan el esfuerzo permanente
de este organismo y su compromiso con la sociedad mexicana. Además dijo que
será de utilidad en la orientación de las políticas públicas de salud.
EL FORO “ LA MEDICINA MEXICANA EN LA ERA DEL ACCESO:
RÉGIMEN PATRIMONIAL DE LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS”
El 14 y 15 de abril se llevó a cabo en instalaciones de la Universidad Autónoma
de Nuevo León, el Foro “ La medicina mexicana en la era del acceso: régimen
patrimonial de los expedientes clínicos”, a que convocaron el IFAI, la Secretaría
de Salud, la CONAMED y la Universidad Autónoma de Nuevo León.
La intención del Foro fue discutir y analizar con profundidad académica, el
marco jurídico del expediente clínico, y más allá de los casos concretos, su
naturaleza, los derechos del paciente y las consecuencias que el acceso a los
expedientes pudiera tener para la práctica médica de México.
38
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
Participaron, además de funcionarios de las instituciones organizadoras,
especialistas, médicos, juristas, investigadores y autoridades en la materia, de
Argentina, Austria, Canadá, los Estados Unidos, España y Reino Unido, quienes
expusieron sus experiencias y la forma en que han resuelto en sus países este
difícil tema.
En su mensaje inaugural, el Titular de la CONAMED destacó la relevancia del
foro, por los temas que se abordarían, en torno al expediente clínico: régimen
de propiedad, límites, impacto y consecuencias del acceso, y su vinculación con
la investigación.
No podemos pasar por alto, dijo, “que en nuestro país, las disposiciones
sanitarias, en lo que corresponde a los servicios de atención médica, señalan
que éstos deben orientarse en función de principios científicos y éticos. Así, hay
un doble componente que nos permite, como profesionales de la salud, contar
con parámetros de actuación. El saber científico y el proceder ético se evalúan,
necesariamente, en términos de su aproximación a la lex artis médica y a los
principios de beneficencia, autonomía y justicia”
Fue precisamente sobre este eje discursivo que se sustentaron diversas
posiciones por parte de los ponentes, en particular por Don Ricardo De Lorenzo
y Montero, Presidente de la Asociación Española de Derecho sanitario, quien fue
enfático en destacar la naturaleza “sensible” y por tanto particular de los datos
contenidos en el expediente clínico.
Entre los ponentes hubo quienes apegan su criterio, de manera estricta, a lo
dispuesto por las disposiciones en materia de protección de datos personales,
contenidas en la Ley Federal de Transparencia; ello da cuenta de la diversidad
de aristas bajo las cuales puede enfocarse el estudio de derechos fundamentales,
como el derecho a la protección de la salud, el derecho a la intimidad y el derecho
a la información.
Por otra parte, esta diversidad de criterios dio lugar a varias de las conclusiones
del foro y expresa, de igual manera, la necesidad de buscar consensos para
trascender posiciones reduccionistas, que hacen más complejos los problemas
que enfrenta el acceso a datos de esta naturaleza.
Conforme al preámbulo de las conclusiones quedó claro “que el derecho a la
intimidad se garantiza, en las instituciones gubernamentales que prestan servicios
de atención médica, al asegurar la no intromisión de terceras personas a la
información que les ha sido confiada. Desde esta perspectiva, el secreto
profesional, por su carácter instrumental, atiende a la satisfacción del derecho
fundamental a la intimidad”.
La postura de la CONAMED, después de haber participado junto con el IFAI y
la Universidad de Nuevo León en la convocatoria del foro, se mantiene firme en
cuanto a que la relación médico paciente es una relación compleja, que demanda
de un efectivo proceso de comunicación, imposible de ser reducida a la entrega
de una copia simple del expediente clínico, pues con ello no se garantiza que el
paciente comprenda la dimensión de su estado de salud.
El proceso que viene acompañado del resumen clínico, consistente en explicar
al paciente los datos relevantes sobre diagnóstico, pronóstico, tratamiento,
exámenes de laboratorio y gabinete, no debe sustituirse por la entrega mecánica,
sin mediar explicación alguna, de copia fotostática de su expediente clínico,
pues como lo expuso en el foro el Titular de la CONAMED, toda información
sobre el estado de salud que no se comprende, es inservible para satisfacer las
finalidades de la atención médica.
La CONAMED seguirá insistiendo, ante la comunidad médica, sobre la
importancia de establecer una buena comunicación con su paciente, como
medida preventiva que asegure contener el fenómeno pernicioso denominado
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
39
“medicina defensiva” que, como se ha explorado en otras latitudes, genera altos costos a los sistemas de salud.
Las conclusiones del Foro pueden solicitarse al siguiente correo:
comunicació[email protected].
NUEVOS COMISIONADOS DE ARBITRAJE MÉDICO
Como consecuencia de los movimientos que se sucedieron en fecha reciente en
los gobiernos de algunos estados de la república, fueron nombrados tres nuevos
Comisionados Estatales:
• En Aguascalientes, el Dr. Gerardo Macías López sustituyó al Dr. Alfonso Pérez
Romo.
• En Tamaulipas, el Dr. Xicoténcatl González Uresti sustituyó al Dr. Jorge Salinas
Treviño.
• En Tlaxcala, el Dr. Salvador Calderón Riveroll sustituyó a la Dra. Guadalupe
Maldonado Islas, quien fue invitada a colaborar como asesora del Secretario
de Salud en la entidad.
Asimismo, el Dr. Raymundo Sebastián Verduzco Rosán, fue nombrado titular
de la Comisión Coahuilense de Conciliación y Arbitraje Médico, organismo que
aún se encuentra en etapa de integración.
40
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
CASO CONAMED
CONAMED Case
Motivo de la queja
La quejosa manifiesta que el
paciente presentó dolor abdominal, por
ello fue llevado a hospital público, en
donde la atención fue deficiente,
realizándole apendicectomía, la cual
agravó la salud del enfermo, siendo
necesaria nueva intervención quirúrgica y traslado a otro hospital.
Merced a lo anterior solicitó:
Informe detallado de la atención
proporcionada.
- Determinar si existió negligencia
médica.
-
Resumen Clínico
Paciente masculino de 12 años
de edad, sin antecedentes heredofamiliares de importancia, amigdalectomizado a los 2 años de edad. Presentó padecimiento de cinco días de
evolución, manifestado por dolor
abdominal tipo cólico, generalizado,
intenso en mesogastrio y fosa ilíaca
derecha, vómito en tres ocasiones, la
cual disminuía el dolor; los familiares no
refirieron la presencia de fiebre. Fue
medicado por su madre, administrándole “ranitidina y peptobismol”.
Primer día: El menor ingresó al
servicio de urgencias de un hospital
público, la nota refiere “hipertemia (39o
C), paciente en posición antiálgica, a
la exploración sin datos de irritación
peritoneal; la radiografía de abdomen
muestra niveles hidroaéreos; la
biometría hemática reportó hemoglobina 14.3mg/dl, leucocitos 14,700 x
mm3, segmentados 81% y bandas 2%.”
Se integró diagnóstico de “apendicitis
dudosa.” Por continuar con la misma
evolución, se interconsultó al servicio
de cirugía general, diagnosticándose
apendicitis.
Segundo día: El paciente fue
intervenido quirúrgicamente, teniendo
como hallazgos: “apéndice cecal
edematosa, hiperémica, líquido
peritoneal aumentado.” Se efectuó
apendicectomía, no se reportan
complicaciones.
Tercer día: Evolución, satisfactoria,
periltalsis disminuida; las indicaciones
fueron ayuno, soluciones parenterales,
antibióticos y vigilancia. Al día siguiente
reportan mejoría en la periltalsis, iniciándose la vía oral.
Quinto día: Ante la evolución favorable y haber completado el esquema
profiláctico de antibióticos, se decidió
el alta del servicio con cita a la consulta
externa de cirugía.
Sexto día: El enfermo reingresó al
hospital con dolor cólico generalizado
y dolor a nivel de herida quirúrgica,
agregándose además, evacuaciones
líquidas, fétidas, abundantes, sin referir
el número, acompañadas de vómito de
contenido gástrico, con ello disminuía
el dolor.
Los exámenes de laboratorio fueron
reportados normales y en la radiografía
de abdomen se refieren niveles
hidroaéreos generalizados con leve
borramiento del psoas. Fue valorado
por el servicio de cirugía general, que
solicitó nuevamente exámenes de
laboratorio y tomografía axial
computarizada de abdomen, de ésta
última no se encuentra en el expediente
su resultado.
El menor permaneció hospitalizado,
con manejo conservador, sin modifica-
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
ción del cuadro clínico hasta tres días
después, en que súbitamente presentó
distensión abdominal, dolor cólico
intenso, evacuaciones disminuidas de
consistencia y febrícula; el drenaje por
sonda orogástrica con disminución del
gasto, (en el expediente clínico no se
había referido la instalación de la sonda,
ni las características), además presentó
aumento de volumen de la herida
quirúrgica, reductible a la presión con
borborigmos a ese nivel. La radiografía
de abdomen mostró dilatación de asas
de intestino delgado, imagen de vidrio
despulido y rechazo de asas hacia la
izquierda. Se establecieron los diagnósticos de oclusión intestinal y hernia
incisional con absceso de pared.
Noveno día: Se realizó laparotomía
exploradora, encontrándose absceso
residual, pericecal, de aproximadamente 20 cc de material purulento,
adherencias en íleon terminal, realizándose drenaje de absceso, lisis de
adherencias y lavado de cavidad. Al
día siguiente la evolución postoperatoria era tórpida, drenando por sonda
orogástrica líquido en pozos de café,
de bajo gasto, drenaje por Penrose
aproximadamente 20 cc de líquido
peritoneal serosanguinolento, no
fétido, presentaba canalización de
gases. Refieren radiografía de abdomen
con mejoría en la distribución de asas,
aún con edema. El laboratorio reportó
hemoglobina 13.1mg/dl, hematocrito
41%, leucocitos 19,000 x mm 3 ,
linfocitos 16%, monocitos 4%, segmentados 80%, glucosa 111 mg/dl,
urea 20 mg/dl, cretanina 0.5 mg/dl,
Na. 136 mEq/L, K 4.0 x mm3, Cl. 101
mEq/L, TGO. 11 UI, TGP. 15 UI, DHL.
200 UI. Se manejó mediante ayuno,
41
soluciones intravenosas, alimentación
parenteral, antibióticos y transfusión de
plasma fresco.
Décimo primer día: Se reportó
mejora en su evolución, continuando
con alimentación parenteral, triple
esquema antibiótico (ceftriaxona,
amikacina, metronidazol), ketorolaco,
ranitidina y plasma. La radiografía de
control mostró edema interasa
importante con dilatación de asas de
intestino delgado, por ello, se agregó
albúmina al manejo.
Duodécimo día: Persistió con el
mismo cuadro, drenando aún material
en pozos de café por sonda orogástrica;
se decidió traslado al servicio de cirugía
pediátrica de hospital público con
mayor poder resolutivo.
Décimo tercer día: Ingreso al hospital
señalado, donde continuó manejo
médico mediante sonda orogástrica
(gasto en disminución progresiva),
metronidazol y amikacina.Por laboratorio
se reportó hemoglobina 12.6 mg/dl,
leucocitos 12,000 x mm 3; examen
general de orina normal. Permaneció
hospitalizado cinco días, reportándose:evolución satisfactoria, peristalsis bien
instalada, sin distensión abdominal,
adecuada tolerancia vía oral, alta del
servicio con cita a la consulta externa.”
Análisis del caso
El asunto estriba en establecer:
1.- Si en la atención médica proporcionada al menor por los
hospitales públicos, existió mala
práctica.
2.- Si las intervenciones quirúrgicas
estaban indicadas y si se realizaron
oportunamente.
3.- Si la segunda cirugía fue originada
por mala práctica atribuible al
personal médico que realizó la
apendicectomía.
El paciente con cuadro doloroso
abdominal de cinco días de evolución,
de inicio en mesogastrio y fosa ilíaca
derecha, acompañado de vómito, fue
medicado por su madre.
42
Al ingresar al primer hospital, en
urgencias, presentaba hipertemia, a la
exploración física no existían datos de
irritación peritoneal, pero el laboratorio
reportó en la biometría hemática
leucocitosis con neutrofilia y bandemia.
La radiografía de abdomen mostró
niveles hidroaéreos y el paciente
presentaba posición antiálgica.
Todo lo anterior pone de manifiesto
un abdomen agudo, de cinco días de
evolución, con medicación empírica, en
la cual no se puede descartar la
administración de analgésicos que
enmascaran el proceso apendicular.
El cuadro del menor al ingreso hospitalario fue de apendicitis aguda; el
apoyo del laboratorio fue determinante
y la conducta quirúrgica correcta y
oportuna. En esos términos no se
observan elementos de mala práctica
atribuibles al personal médico de
urgencias y cirugía, pues atendieron sus
obligaciones de medios de diagnóstico
y tratamiento al evaluar clínicamente al
enfermo y solicitar los estudios auxiliares
necesarios para integrar el diagnóstico.
A mayor abundamiento, la interconsulta al servicio de cirugía esta
indicada, el paciente fue intervenido
quirúrgicamente al día siguiente de la
valoración por dicho servicio, reportando apendicitis aguda, con apéndice
cecal edematosa, hiperémica y líquido
peritoneal aumentado. En el postoperatorio, la peristalsis se estableció en forma
adecuada a las 48 horas y habiendo
mejoría clínica se inicio la vía oral,
dándose el alta a las 72 horas de
efectuado el procedimiento quirúrgico.
Así las cosas, la atención proporcionada
se ajustó a la lex artis médica.
La nota de reingreso señala que el
paciente fue dado de alta por mejoría,
que asistió nuevamente al servicio de
urgencias, presentando dolor cólico
generalizado y a nivel de herida
quirúrgica, además de evacuaciones
líquidas, fétidas, abundantes y vómito de
contenido gástrico que mitigaba el dolor.
Por lo anterior, se interconsultó, nuevamente, al servicio de cirugía y ante
los resultados de laboratorio normales
e imagen radiológica de niveles hi-
droaéreos escalonados y leve borramiento del psoas, se decidió mantenerlo en observación y practicar
nuevamente exámenes de laboratorio
y una tomografía axial computarizada
de abdomen. En ese sentido, no se
observa mal praxis en la conducta del
personal que en esta ocasión atendió
al menor, pues observaron su deber de
cuidado, al mantener al paciente bajo
vigilancia con tratamiento conservador.
Tres días después, súbitamente
presentó distensión abdominal, intensificación del dolor cólico, disminución
en la consistencia de las evacuaciones
y del drenaje por sonda orogástrica. La
radiografía de abdomen con dilatación
de asas de intestino delgado, imagen
en vidrio despulido, rechazo de asas a
la izquierda y a la exploración física con
aumento de volumen de la herida
quirúrgica, que disminuía a la presión
y borborigmos a ese nivel.
Con el diagnóstico de oclusión
intestinal y hernia postincisional, ese día
se decidió intervenirlo quirúrgicamente
y no existiendo franca mejoría del
cuadro clínico, fue trasladado a hospital
de mayor poder resolutivo, donde
permaneció internado con tratamiento
médico y egresó por mejoría.
Al respecto es menester señalar que
dada la evolución del paciente, la
laparotomía exploradora fue realizada
oportunamente y los hallazgos
encontrados durante dicha cirugía no
son atribuibles a mala práctica del
personal que efectuó la apendicectomía.
La evolución clínica del paciente,
quien presentó dos cuadros abdominales que ameritaron tratamiento
quirúrgico, fue desafortunada; sin
embargo, atendiendo a la literatura
especializada, no existe manera de
prevenir la formación de abscesos,
adherencias o bridas internas cicatriciales, ya sea entre el mismo intestino
inflamado e intervenido quirúrgicamente, o bien con la pared peritoneal.
Tales procesos originan cuadros
suboclusivos intestinales y se pueden
presentar en cualquier momento, con
diversa gravedad, atendiendo a la
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
compresión que produzcan las
adherencias sobre el intestino o sobre
los vasos mesentéricos.
En igual sentido, la literatura reporta
que éstos cuadros obstructivos, cuando
no ponen de manifiesto datos clínicos
de necrosis y perforación intestinal,
frecuentemente se resuelven con
manejo descompresivo con sonda
orogástrica y antibioticoterapia, como
se manejó en éste caso, pero al existir
falta de mejoría en la evolución, es
imprescindible la cirugía para su solución, con objeto de resolver el bloqueo
y evitar la necrosis intestinal. Cualquiera
de estas adherencias, por compresión
directa sobre el intestino, o al
condicionar un volvulus al girar el
intestino, puede originar cuadros
suboclusivos intestinales.
Así mismo, la bibliografía señala que
en alrededor del 25 al 30% de los
pacientes pediátricos no se diagnostica
apendicitis al primer contacto con el
médico y sobre todo si el cuadro clínico
es enmascarado por medicamentos,
como fue en este caso.
La aparición de un absceso intraperitoneal, posterior a apendicectomía
es impredecible; puede ocurrir entre los
4 y 15 días ulteriores a la intervención
quirúrgica inicial en el 1.4% de los
casos.
Aproximadamente el 40% de los
pacientes con abscesos intra-abdominales presentan mejoría clínica y
solución del absceso con terapia
antimicrobiana. El 60% restante, requiere intervención quirúrgica.
La presencia de complicaciones
sépticas intraperitoneales, entre ellas el
absceso, condiciona un problema de
difícil manejo, pues la cirugía está
indicada, atendiendo a la evolución del
paciente y al juicio médico.
La dehiscencia de la herida quirúrgica,
con o sin evisceraciones, se presenta
habitualmente en complicaciones
infecciosas intraperitoneales, aunadas al
catabolismo propio de éstos pacientes.
A mayor abundamiento, la evolución presentada por el enfermo,
después de su segunda intervención
(laparotomía exploradora), era de
esperarse ante un caso de sépsis
intraperitoneal, por ello, no se observan
elementos de mala práctica atribuibles
al personal que atendió al menor en el
primer hospital, pues decidieron
trasladar al paciente a otro hospital de
mayor nivel resolutivo en forma
oportuna, al no presentarse mejoría.
El manejo conservador proporcionado en el segundo hospital mediante
descompresión intestinal por sonda
orogástrica, antibioticoterapia con do-
ble esquema, nutrición parenteral total
y vigilancia dinámica fue idóneo y
atendiendo a las circunstancias; merced
a lo anterior, el menor fue dado de alta
al observar mejoría. En estos términos,
tampoco se observan elementos de mala
práctica atribuibles al personal médico
que proporcionó dicha atención.
Conclusiones
-
-
-
-
La atención en ambos hospitales
públicos se ajustó a la lex artis
médica.
Atendiendo a lo reportado en el
expediente clínico, la apendicectomía estaba indicada; no siendo
atribuibles a mala práctica del
personal médico, las complicaciones presentadas por el enfermo
en el postoperatorio.
No se observan elementos de mala
práctica atribuibles al personal que
atendió al paciente en su reingreso,
pues ante la patología que
presentaba era necesario realizar
laparotomía exploradora, la cual se
realizó en forma oportuna.
En igual sentido, no se observa mal
praxis por cuanto hace al traslado
del paciente, pues se estimó
necesaria su atención en hospital
de mayor poder resolutivo.
Bibliografía
Hoffman J, Rolff M, Lomborg V, Franzmann M. Ultraconservative managment of appendiceal abscess.
J. R. Coll Surg. Edinb. 1991 Feb; 36(1): 18-20.
Gutiérrez San Roman C, Marco Macian a, Vila Carbo J. Conservative treatment of post-appendectomy
abscesses. An. Esp. Pediatr. 1991 Apr; 34(4): 275-5.
Fry DE, Clevenger FW. Reoperation for intra-abdominal abscess. Surg. Clin. North Am. 1991 Feb;
71(1):159-74
Butler JA, Huang J, Wilson SE. Repeated laparotomy for postoperative intra-abdominal sepsis. Ana
analysis of outcome predictors.
Sandy Craig, M.D. Appendicitis Acute. 1998, 1-14. Medline.
Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005
43