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ISSN: 2422-3239 Primer puesto: Número 2 Octubre de 2015 Iris Contreras Hernández, Víctor Hugo Gómez Contreras y Gustavo Méndez Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT Contenido Convocatoria 2015 © Alere ISSN: 2422-3239 Publicación anual. Número 2 Octubre de 2015 Santiago de Cali, Colombia Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Primer puesto Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Editor: Biosystems S.A. Material y métodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Autores: Iris Contreras Hernández, Víctor Hugo Gómez Contreras y Gustavo Méndez Modelo de análisis económico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Comité Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT Presidenta: María Eugenia González R. Móvil: (57) (3) 3104991949 E-mail: [email protected] http://www.alere.net.co Diseño y diagramación: El Bando Creativo Aspectos éticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Presentación Haber incluido el POCT como eje central de los trabajos de investigación permitió lograr el reconocimiento de la importancia vital que este tipo de tecnologías tiene en las áreas de salud, atención primaria, urgencias, cuidado intensivo y, específicamente, en el diagnóstico clínico. El “Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT” no tiene antecedentes. Si bien hay una historia de compromiso de la industria del diagnóstico con la investigación y la profesión de la Bacteriología en Colombia, en el tema puntual de POCT, no existe. Por eso, Alere proyecta en el horizonte la propuesta “Premio a la Investigación en POCT” y abre el camino al referente de los premios a la investigación en el país. Los estímulos que se han ofrecido hasta el momento no se limitan a premios en efectivo sino que, además, propician todo un conjunto de actividades que permitan el reconocimiento ante el gremio de la labor investigativa al primer y segundo puesto, como son la publicación impresa de 2000 ejemplares de los trabajos ganadores, la publicación de los mismos en la página oficial del Premio y la entrega de diplomas y menciones ante el público asistente al Congreso Internacional de Bacteriología, que tiene lugar cada año en Colombia. Gracias al esfuerzo del comité organizador por divulgar y promover el evento, a los jurados por aportar sus conocimientos para la evaluación y al equipo de apoyo en comunicaciones porque se lograron resultados positivos en el posicionamiento del Premio entre los profesionales de la salud. Alere reafirma su compromiso para realizar una tercera versión del “Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT” en el año 2016, con lo cual se compromete en la labor de apoyar la investigación en Colombia. Esperamos una gran acogida a esta iniciativa. Presidenta Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT Presentación 3 Primer puesto Utilidad clínica de la Proteína C-Reactiva (PCR) en la prescripción de antibióticos en el tratamiento de las infecciones de vías respiratorias altas Iris Contreras Hernández1, Víctor Hugo Gómez Contreras2 y Gustavo Méndez3 Médico internista, coordinador de Educación e Investigación en Salud. Hospital General de Zona n.º 1-A, Dr. Rodolfo Antonio de Mucha Macías del Instituto Mexicano del Seguro Social. Municipio Pilbre n.º 270 Col. Portales, Ciudad de México D.F. C.P. 03300. Teléfono +525556051015 Correo electrónico: [email protected] 1 Químico farmacéutico biológo adscrito al laboratorio clínico del Hospital General de Zona No. 1-A, Dr. Rodolfo Antonio de Mucha Macías del Instituto Mexicano del Seguro Social. Municipio Pilbre n.º 270 Col. Portales, Ciudad de México D.F. C.P. 03300. Teléfono +525556051015 Correo electrónico: [email protected] 2 Cardiólogo, investigador clínico. Hospital General de Zona n.º 11 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Jalapa, Veracruz, México. Correo electrónico: [email protected] 3 Introducción Las infecciones de las vías respiratorias se encuentran dentro de las causas más comunes de demanda de consulta en medicina general en todo el mundo [1, 2]. En México, representan la primera causa de consulta en los servicios de urgencias reportadas tanto por la Secretaría de Salud como por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) [3]. Para el tratamiento, los antibióticos solo se consideran necesarios en el caso de la neumonía adquirida en la comunidad y en un pequeño grupo de otras infecciones de las vías respiratorias (superiores e inferiores). Sin embargo, estos fármacos son prescritos en alrededor del 80 % de los casos que acuden a consulta por infección de las vías respiratorias [4-6]. Una de las estrategias clínicas tradicionales que orientan a los médicos en la prescripción de los antibióticos son los signos y síntomas, pero tienen valor limitado en la identificación de aquellos pacientes que realmente los necesitan. La incertidumbre diagnóstica y los factores relacionados con el paciente, tales como sus expectativas y la presión sobre el médico, frecuentemente llevan a una prescripción injustificada de antibióticos por parte de este, ya sea familiar o general [7-10]. El uso excesivo e inapropiado de antibióticos es la razón más importante para el desarrollo de resistencia bacteriana. Se ha observado que países con el mayor uso de este tipo de medicamentos, como los del sur de Europa, presentan mayores tasas de resistencia bacteriana, mientras que los países nórdicos, con bajo uso de antibióticos, reportan poca resistencia [11, 12]. Las infecciones causadas por una bacteria resistente a antibióticos incrementan el riesgo de muerte, prolongan la estancia hospitalaria y aumentan el costo del tratamiento [13]. De tal forma que esta resistencia causada por uso excesivo de antibióticos es un tema de relevancia en salud, con una tendencia a la búsqueda de esquemas terapéuticos que mejoren la prescripción de los mismos. En México, la prescripción inadecuada de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas está ampliamente documentada. Se estima que entre el 60 % y el 80 % de los pacientes con infección de vías respiratorias altas Primer puesto 5 (IVRA) recibe antibióticos en servicios primarios de salud públicos y privados del país, cuando en realidad su uso se justificaría tan solo en el 10 % o el 15 % de los casos [14]. En la actualidad, no hay pruebas suficientes de los beneficios del tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias con antibióticos para justificar su uso rutinario en niños o adultos; por otra parte, hay un aumento significativo de efectos adversos asociados al uso de estos en pacientes adultos [15]. Los beneficios de los antibióticos deben evaluarse en relación con la probabilidad de padecer reacciones adversas (incluyendo erupción cutánea, dolor abdominal, diarrea y vómito), el desarrollo de resistencia a los antibacterianos y, como consecuencia, el incremento en los costos directos e indirectos [16]. La literatura científica documenta ampliamente el abuso de antibióticos. Múltiples análisis de estos patrones revelan la prescripción inadecuada de dicho tipo de medicamentos, incluso cuando el médico es consciente del uso de antibióticos apropiados. Investigaciones adicionales sobre la prescripción de los mismos muestran que, después de la primera visita al consultorio médico, los costos de la prescripción tienden a aumentar en lugar de disminuir, lo cual tiene un impacto marginal en los resultados del paciente [17]. Algunos estudios han demostrado que el costo promedio de prescripciones inadecuadas de antibióticos en infecciones de vías respiratorias es de 35 dólares por paciente [18]. En nuestro país, es escasa la información publicada que permita analizar el impacto del uso inapropiado de estos; sin embargo, debido a la prescripción injustificada y el incumplimiento de tratamientos en IVRA, su desperdicio representó el 11 % del gasto anual en medicamentos de una institución de salud [19]. Otro estudio reveló que la prescripción inadecuada de antibióticos bajo control representó el 63 % del gasto anual de antibióticos en un hospital [20]. Un estudio en farmacias concluye que, con respecto a los tratamientos estándar, la prescripción inadecuada se calcula en un costo adicional de 3,57 dólares por paciente [21], que equivalen a 0,8 y 1,9, respectivamente, del salario mínimo diario en México. De esta manera, se concluye que, en nuestro país, la mayor parte (38 %) de las reacciones adversas a medicamentos reportadas en una institución de salud se debieron a aquellos que son de tipo antiinfeccioso, particularmente, antibióticos [18]. 6 Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015 Al considerar las opciones de tratamiento para infecciones de las vías respiratorias, se debe pensar en la efectividad y el costo del tratamiento. Por ello, los ensayos controlados aleatorios para retrasar la intervención con antibióticos sirven para mejorar totalmente los síntomas de la enfermedad, así como para cambiar las tasas de prescripción [22]. El uso apropiado de antibióticos tiene significado clínico y económico para cualquier sistema de salud, y debe ser objeto de una observación adecuada. Las investigaciones en este campo permitirán tanto reducir la mala práctica, incluyendo los eventos adversos, como mejorar el costo de la atención médica. Proteína C-Reactiva La Proteína C-Reactiva (PCR) es una proteína de fase-aguda con niveles que se elevan rápidamente durante el proceso inflamatorio. En la actualidad, la PCR puede ser medida con Point of Care Test (POCT), una prueba que ha demostrado exactitud y solidez en el diagnóstico de las IVRA, en la práctica clínica del médico familiar-general [23]. Un valor de PCR, combinado con parámetros clínicos, eleva la certeza diagnóstica y, de esta forma, se podrían identificar los sujetos que más se beneficiarán con el tratamiento antibiótico [24, 25]. Las evidencias de los estudios aleatorizados mostraron que la frecuencia de prescripción de este tipo de medicamentos disminuyó significativamente cuando se utilizó la PCR en la consulta por IVRA, sin comprometer el desenlace clínico. Dichos efectos fueron similares para el tratamiento de la rinosinusitis [26-28]. Recientemente se publicaron los resultados de dos estudios clínicos de suma relevancia sobre este tema. Cals et al. revelaron los resultados de la decisión de prescripción de antibióticos mediante la cuantificación de PCR por POCT, en el ámbito de los médicos familiares vs. evaluación tradicional. Con esta decisión, se logró una reducción del 23 % en la prescripción de antibióticos (RR = 0,77; 95 % CI 0,56 - 0,98), con un mayor grado de satisfacción en los pacientes sobre los cuales se utilizó la prueba para la medición de PCR (p = 0,03) [2]. Por otro lado, Bjerrum et al. presentaron los resultados del estudio Happy Audit. Este estudio, financiado por la comunidad europea, tiene como objetivo contribuir a la batalla contra la resistencia a los antibióticos, por medio de una mejora en la calidad del diagnóstico y el tratamiento de las IVRA, por parte de los médicos familiares o generales. Mediante un esquema que incorporaba guías clínicas y Primer puesto 7 la posibilidad de efectuar POCT, PCR y Strep A, se consiguió una reducción del 25 % en la prescripción de antibióticos [29, 30]. Con base en lo anterior, se realizó un ensayo pragmático para determinar la utilidad clínica y el impacto económico de la Proteína C-Reactiva (PCR) en la prescripción de antibióticos en el tratamiento de las IVRA, en el ámbito del médico familiar en el IMSS. Objetivo Identificar la utilidad clínica y el impacto económico de la determinación de la Proteína C-Reactiva en la prescripción adecuada de antibióticos para tratar las infecciones de vías respiratorias altas (IVRA) en pacientes que acuden a la consulta de medicina familiar. Material y métodos Se realizó un estudio pragmático que comparó la eficacia de una estrategia médica para el diagnóstico de los pacientes con infección de vías respiratorias, basada en la evaluación clínica más la cuantificación de PCR vs. la estrategia médica –exclusivamente–. Se incluyeron niños y adultos, sin distinción de género, que hubieran demandado atención médica ambulatoria por infección de vías respiratorias altas, en la unidad de Medicina Familiar n.º 10 de la Delegación DF Sur del IMSS. Se excluyeron pacientes con enfermedades crónicas que incrementaran el riesgo de infección por tuberculosis, con inmunosupresión, con necesidad de atención hospitalaria o bien, con el antecedente de haber ingerido antibióticos en las dos semanas previas al inicio del estudio. 8 Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015 Teniendo en cuenta que en México se prescriben este tipo de medicamentos entre el 60 % y el 80 % de los casos de pacientes con IVRA [14], para calcular el tamaño de la muestra, se asumió una elegibilidad del 50 % de los casos con estas patologías. Para detectar una diferencia significativa (20 %) en la prescripción de antibióticos para ambas entidades clínicas, combinadas con un poder del 80 % a un nivel de significancia del 5 %, y considerando al paciente como unidad de análisis, se requerían por lo menos 188 pacientes (94 por grupo). Con base en lo anterior, para nuestro estudio, el tamaño de la muestra fue de 100 pacientes por grupo. El diagnóstico de IVRA se realizó de manera clínica con los datos reportados en el expediente clínico que describieran un padecimiento de menos de dos semanas y con, al menos, un signo o síntoma como disnea, sibilancias, dolor torácico, anormalidades en la auscultación, fiebre, diaforesis, cefalea, mialgias o malestar general. En el caso específico de rinosinusitis, se identificó al documentar un padecimiento de menos de una semana de evolución y con un signo o síntoma como rinorrea, rinorrea purulenta, dolor facial unilateral, cefalea, odontalgia, dolor en la masticación, dolor maxilar/frontal al agacharse o empeoramiento de los síntomas después de una mejoría inicial. La Unidad de Medicina Familiar n.º 10 cuenta con cuarenta consultorios para la atención médica de los derechohabientes, en dos turnos (matutino y vespertino). De forma aleatoria se seleccionaron cinco consultorios, a los que se les proporcionó el Point of Care Test (POCT) y se solicitó una cuota de veinte pacientes con diagnóstico de IVRA. El médico evaluador realizó el examen físico del paciente y generó la historia médica; confirmó los criterios de inclusión, exclusión, signos y síntomas; y, posterior a la evaluación, determinó la PCR y utilizó dicho resultado para justificar la prescripción de antibióticos. Para integrar el grupo control, se seleccionaron al azar –del resto de los treinta y cinco consultorios– pacientes que acudieron a la consulta con diagnóstico IVRA. En este grupo, la prescripción de antibióticos se basó en el criterio clínico del médico y su evaluación integral. Una semana después, se efectuó el seguimiento de forma telefónica a cada paciente para recopilar información sobre la variable de eficacia terapéutica –mejoría clínica, satisfacción del usuario y la necesidad de nuevas consultas– y la variable económica, con la finalidad de analizar el costo-efectividad de la prueba. Primer puesto 9 PCR (Point of Care Test) El análisis de PCR se llevó a cabo utilizando el equipo Afinion PCR Test [AxisShield, Noruega]. La prueba de PCR da resultados en 4 minutos y solo requiere una muestra de 1.5 µL, con una imprecisión en sangre total de < 6 %, y en suero de < 5 %. La validez y solidez de la prueba ha sido establecida en el primer nivel de atención [28]. La determinación de PCR supone una cuidadosa prescripción de antibióticos en las infecciones de vías respiratorias: niveles elevados moderados de PCR son de 10 a 50 mg/L e indican una infección viral o bacteriana autolimitante. Mientras tanto, valores elevados muy altos de PCR son mayores de 100 mg/L y denotan una infección de origen bacteriano que requiere el uso de antibióticos. a.10 a 50 mg/L: origen viral, tratamiento sintomático. b.> 100 ml/L: origen bacteriano, tratamiento antibiótico. Con base en lo anterior, solo se indicó tratamiento antibiótico a los pacientes que cumplieron con los criterios clínicos y los niveles más altos de PCR (< 100 mg/L). Modelo de análisis económico Diseño del estudio Se realizó una evaluación económica completa de tipo costo-efectividad, en las dos alternativas de toma de decisiones para la prescripción de antibióticos en IVRA ambulatorias, es decir, con el apoyo de la determinación de la Proteína C-Reactiva y con la práctica habitual, cuyos resultados clínicos de interés fueron la tasa de mejoría clínica y la satisfacción del paciente. Esta última fue evaluada mediante un cuestionario de cinco ítems, utilizado previamente para evaluar la mejoría clínica y el grado de satisfacción en pacientes con IVRA, con adecuada validación [31]. 10 Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015 La perspectiva del estudio fue la del proveedor de servicios públicos de salud, en este caso, el IMSS, y el horizonte temporal fue a tres meses, por lo que no se aplicó tasa de descuento. Se utilizó la técnica de microcosteo, hasta el nivel de agregación permitido por los datos disponibles de los costos unitarios disponibles para el IMSS. En cada paciente, se identificó el tipo y la cantidad de recursos utilizados para su atención médica y se realizó un equivalente monetario de cada recurso por paciente. El dato de los costos unitarios de cada uno de los recursos identificados se obtuvo del Diario Oficial de la Federación, en marzo de 2012 [31]. Es importante mencionar que, para el costo de la prueba de PCR, se establecieron varios escenarios, partiendo del costo de cualquier prueba clínica en el IMSS para las unidades de primer nivel ($ 61,00) y, después, incrementando el precio unitario de la prueba hasta encontrar el punto de equilibrio para la eficiencia de la misma. En el caso de los medicamentos, se obtuvo información de la página web del IMSS. Los costos se expresaron en pesos mexicanos del año 2012. Análisis estadístico general. Valores absolutos fueron expresados en promedio (desviación estándar). Cambios en la prescripción de antibióticos en la consulta de inicio se analizaron mediante diferencia de proporciones –distribución binomial–, con el cálculo de los intervalos de confianza respectivos, tanto para el grupo intervención como para el grupo control. Chi cuadrada y t de Student se utilizaron para variables dicotómicas y continuas, según lo apropiado. Valores de probabilidad fueron considerados con una significancia estadística al tener un valor de p < 0,05. Análisis económico. En cada grupo, se calcularon las diferencias estadísticas entre la tasa de mejora clínica y de satisfacción, así como las diferencias entre los costos. Para esto último, se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney, identificando un valor de p < 0,05 como significativo. Se calcularon las razones de costo-efectividad promedio con sus intervalos de confianza en cada alternativa de estudio, así como la razón costo-efectividad incremental de la toma de decisiones, basado en la prueba de Proteína C-Reactiva vs. la práctica clínica habitual. Se realizó un análisis de sensibilidad de tipo probabilístico con la construcción de un modelo tipo árbol de decisiones y un proceso de simulación de Monte Carlo de primer orden, con 100.000 repeticiones, que permitió la realización de curvas de aceptabilidad. Primer puesto 11 Aspectos éticos El estudio identificó una modificación en el proceso de atención habitual, con la determinación capilar de la Proteína C-Reactiva Point of Care, que requirió una muestra capilar de sangre, por lo que se solicitó un consentimiento informado a cada paciente que potencialmente se incluyera al estudio. Se les explicaron las posibles molestias y riesgos de tal procedimiento, y las ventajas de la determinación para su precisión diagnóstica. De no aceptar, se les indicó que su atención médica no se modificaría. El protocolo fue autorizado por el Comité Científico del Hospital General de Zona 1-A con folio R-2011-3701-11. Resultados El estudio se realizó en 221 pacientes con diagnóstico de IVRA que solicitaron atención médica ambulatoria por estas patologías en la UMF n.º 10, entre febrero y junio de 2012. La población se dividió en dos grupos: el de intervención, en el que se utilizó la determinación de PCR capilar (Point of Care Test ) (103 pacientes), y el de control, integrado por 118 pacientes, a quienes se les realizó la práctica clínica habitual. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, con respecto a las variables demográficas. La edad promedio en ambos grupos fue de 41 años, y la relación entre hombres y mujeres fue aproximadamente la misma (1,64 en el grupo de PCR y 1,36 en el grupo control). Tampoco se encontraron diferencias en la presencia de estados co-mórbidos, ni en la presentación de los síntomas clínicos de las IVRA (Tabla 1). Los síntomas que se presentaron con más frecuencia en ambos grupos fueron: tos seca, odinofagia y rinorrea hialina. Cerca del 20 % de la muestra estudiada en ambos grupos había recibido un tratamiento gripal previo al inicio del estudio. El estado co-mórbido más frecuente fue hipertensión arterial sistémica, seguido de diabetes mellitus. 12 Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015 Tabla 1. Descripción de los grupos de estudio Variable Edad Con PCR* N = 103 Sin PCR* N =118 Promedio ± DE** N (%) Promedio ± DE** N (%) 41 ± 24.32 41 ± 23.24 p Género Hombre 64 (62 %) 68 (58 %) Mujer 39 (38 %) 50 (42 %) 0.39 t Síntomas Dificultad respiratoria 5 (5 %) 4 (3 %) 0.58 x Fiebre 34 (33 %) 27 (23 %) 0.09 x Malestar general 37 (36 %) 18 (15 %) 0.001x Hialina 40 (38.8 %) 42 (35.6 %) Purulenta 12 (11.7 %) 8 (6.8 %) Seca 52 (50.5 %) 55 (46.6 %) Productiva 22 (21.4 %) 18 (15.3 %) 50 (49 %) 64 (54 %) 0.47 x 9 (9 %) 8 (7 %) 0.56 x 17 (16 %) 37 (31 %) 0.01x Rinorrea 0.32 x Tos Odinofagia Otalgia Otros síntomas 0.23 x Estados co-mórbidos EPOC*** 2 (2 %) 3 (3 %) 0.76 x Diabetes mellitus 16 (15 %) 11 (9 %) 0.16 x Hipertensión arterial 19 (18 %) 24 (20 %) 0.72 x Asma 3 (3 %) 4 (3 %) 0.54 x Otros 45 (44 %) 51 (43 %) 0.01x 21 (23.6 %) 23 (19.8 %) 0.31x Tratamiento gripal previo *Proteína C-Reactiva **Desviación Estándar ***Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica t Student ² Chi cuadrada X Primer puesto 13 Para identificar la utilidad clínica del uso de PCR, con relación a la modificación del estado de salud en los pacientes con IVRA, se definieron cuatro medidas de resultado: 1) tasa de prescripción de antibióticos, 2) mejoría clínica, 3) satisfacción con la atención médica, y 4) costo de la atención. La tasa de prescripción de antibióticos fue determinada con 221 pacientes, que corresponde a la población total del estudio. Mientras tanto, las variables de mejoría clínica y satisfacción con la atención médica se definieron mediante una entrevista al paciente desde un call center. La entrevista de satisfacción fue respondida por 149 pacientes (67 %). En el grupo con PCR respondieron 74 pacientes (72 %), y en el grupo control, 75 (63 %). Los resultados obtenidos en ambos grupos se muestran en la Tabla 2. La mejoría clínica percibida por los pacientes fue aproximadamente la misma en ambos grupos: 83,8 % en aquel con PCR (intervención) y 80 % en el que no tenía PCR (control) (p = 0,67). La proporción de pacientes satisfechos con la atención médica recibida fue significativamente mayor en el grupo con PCR (78,7 % vs. 63,5 %, p < 0,05). Asimismo, en este grupo, la prescripción de antibióticos en el tratamiento inicial de IVRA se redujo en 59 %, y se encontró una diferencia marginal en el costo de la atención (alrededor de $ 38,00 adicionales). Estos resultados se muestran en la Tabla 2 y en la Figura 1. Tabla 2. Comparación de los resultados de la intervención en los grupos de estudio Variable Con PCR Sin PCR N (%) N (%) Mejoría 62 (83,8 %) 60 (80 %) 0,67* Satisfacción 59 (78,7 %) 47 (63,5 %) 0,048* Uso de antibióticos 34 (33 %) 96 (81,4 %) < 0,05* Costos promedio** $ 668,81 $ 630,89 Rango intercuartilar (0.25-0.75) ($ 496,78 - $ 721,95) ($ 550,34 - $ 773,50) PCR: Proteína C-Reactiva (Point of Care Test ) *Chi cuadrada 14 p < 0,05† **Costos expresados en pesos mexicanos a 2012 † U de Mann-Whitney Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015 Figura 1. Resultados de la intervención 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 83.8% 80.0% 81.4% 78.7% 63.5% Con PCR Sin PCR 33.0% Mejoría Satisfacción Uso de antibióticos Análisis económico Para realizar las estimaciones del costo-efectividad, se tomaron en cuenta la prescripción de antibióticos y la satisfacción del paciente, como medidas del resultado de la intervención. Análisis para prescripción de antibióticos Este análisis tomó información del total de la muestra. Dado que se esperaba una reducción del uso de antibióticos, para efectos de una mejor comprensión del análisis, la efectividad se definió como: “no prescripción de antibióticos”, bajo el supuesto de que esta acción es mejor que prescribir antibióticos y se sustenta en el hecho de que, independientemente del tipo de tratamiento, ambos grupos mostraron mejorías clínicas semejantes. La construcción de esta medida de efectividad se obtuvo del cálculo del complemento de los resultados mostrados con anterioridad para “prescripción de antibióticos”. El costo promedio utilizado fue el estimado para el total de la muestra: en la atención en forma habitual fue de $ 630 por paciente y con el uso de PCR (Point of Care Test ), de $ 668. La realización de la prueba en el consultorio fue de $ 38 adicionales por paciente. Cabe mencionar que, en este caso, se asumió el costo de la prueba como cualquier otra que fuese practicada en laboratorio y que se realizara en el IMSS, lo que equivale a $ 61, según lo publicado en el DOF [32]. Con relación a la efectividad, al grupo con PCR no se le prescribió antibiótico en el 67 % de los casos, y al grupo control, en el 19 %; en consecuencia, se evidenció una mejora del 48 % en esta conducta, al apoyar la decisión de la Primer puesto 15 prescripción del antibiótico con la determinación de PCR capilar. De esta forma, al observar la relación costo-efectividad, el costo promedio por paciente sin prescripción fue de $ 3.315, con la práctica habitual, y de $ 997, cuando se utilizó la determinación de PCR para apoyar la decisión. Como se puede observar, este último procedimiento es dominante frente a la práctica habitual (Tabla 3). Tabla 3. Análisis costo-efectividad (prescripción de antibióticos) Alternativa de atención médica Costos* Sin PCR $ 630 Con PCR $ 668 Δ Costos** PCR: Proteína C-Reactiva CEP: Costo-efectividad promedio CEI: Costo-efectividad incremental Efectividad (no uso de antibióticos) Δ Efectividad (no uso de antibióticos) 0,19 $ 38 0,67 CEP CEI $ 3.315 0,48 $ 997 $ 79 *Costos expresados en pesos mexicanos al 2012 **Δ Diferencia Análisis para satisfacción del paciente Para este caso, se utilizó el costo promedio por paciente de aquellos que respondieron a la entrevista telefónica, tanto en el grupo control (75 pacientes) como a quienes se les determinó PCR capilar (74 pacientes). La Tabla 4 muestra la comparación del costo promedio por paciente en cuanto a la atención médica que recibe de acuerdo con la alternativa escogida (sin PCR vs. con PCR), la diferencia de costos entre las dos alternativas ($ 17), la proporción de pacientes satisfechos con la atención (0,64 vs. 0,79, respectivamente) y la diferencia en la satisfacción que hay entre los dos grupos (0,15). El cálculo de costo-efectividad por cada paciente satisfecho en el grupo sin PCR fue de $ 1.013, mientras que con quienes se utilizó la PCR fue de $ 842. El uso de PCR en la orientación del tratamiento implicaba un costo adicional, pero se obtuvo una mayor proporción de pacientes satisfechos. De esta forma, en el análisis incremental del costo-efectividad, el valor adicional por un paciente satisfecho fue de $ 113. 16 Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015 Tabla 4. Análisis costo-efectividad (satisfacción del paciente) Alternativa de atención médica Costos* Sin PCR $ 648 Con PCR $ 665 Δ Costos** Efectividad (satisfacción) Δ Efectividad (satisfacción) 0,64 $ 17 PCR: Proteína C-Reactiva CEI: Costo-efectividad incremental CEP: Costo-efectividad promedio 0,79 CEP CEI $ 1.013 0,15 $ 842 $ 113 *Costos expresados en pesos mexicanos al 2012 **Δ Diferencia Análisis de sensibilidad Para realizar este tipo de análisis, se construyó un modelo tipo árbol de decisiones, con las probabilidades de transición e intervalos de confianza al 95 % de los potenciales eventos observados en el proceso de atención en la muestra de pacientes. En el árbol de decisiones –que se muestra de forma gráfica en la Figura 2, con un ejemplo de un cuadro gripal–, la primera rama describe, en los dos grupos de comparación, la probabilidad de alcanzar mejoría tanto con PCR como sin PCR, así como el complemento correspondiente. La siguiente rama presenta la probabilidad de estar satisfecho con la atención en los dos grupos, tanto si hubo mejoría como si no. Al final de cada rama se muestra el costo promedio por paciente en cada uno de los posibles estados de salud con sus mínimos y máximos valores. Primer puesto 17 Figura 2. Árbol de decisiones Mejoría (0.84) (0.75 - 0.93) Con PCR Sin mejoría (0.16) (0.07 - 0.24) Cuadro gripal Mejoría (0.80) (0.70 - 0.89) Sin PCR Sin mejoría (0.20) (0.10 - 0.29) Satisfecha (0.92) (0.85 - 0.98) $632 ($543 - $1212) No satisfecha (0.08) (0.01 - 0.14) $982 ($545 - $2209) Satisfecha (0.17) (0.01 - 0.38) $828 ($558 - $1099) No satisfecha (0.83) (0.61 - 0.95) $661 ($543 - $1067) Satisfecha (0.72) (0.60 - 0.83) $646 ($484 - $2006) No satisfecha (0.28) (0.16 - 0.39) $560 ($486 - $1494) Satisfecha (0.27) (0.04 - 0.49) $663 ($502 - $1008) No satisfecha (0.73) (0.5 - 0.95) $712 ($482 - $1267) El modelo identifica como medida de efectividad al paciente con mejoría clínica y satisfecho. Se realiza un primer análisis de tipo estocástico con las probabilidades puntuales (los resultados se muestran en la Tabla 5). Al contar con un resultado de salud más estricto, los costos se modifican, en este caso, la alternativa de usar PCR para la atención médica termina siendo menos costosa y brinda mejores resultados. Así, cuando se utiliza PCR, el costo en los cuidados médicos por paciente con mejoría clínica y satisfecho es de $ 1.069, mientras que con los cuidados habituales, es de $ 1.665. Por consiguiente, se deduce que la utilización de PCR es la alternativa costo-efectiva que se impone sobre la tradicional. Tabla 5. Análisis costo-efectividad (paciente con mejoría clínica y satisfecho) Alternativa de atención médica Costos* Sin PCR $ 949 Con PCR $ 823 Δ Costos** 0,57 - $ 126 PCR: Proteína C-Reactiva CEP: Costo-efectividad promedio CEI: Costo-efectividad incremental 18 Efectividad Δ Efectividad (paciente con mejoría (paciente con mejoría y satisfecho) y satisfecho) 0,77 CEP $ 1.665 0,20 $ 1.069 *Costos expresados en pesos mexicanos al 2012 **Δ Diferencia Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015 CEI Dominante Con los datos incluidos al modelo y la variabilidad mostrada en los intervalos de confianza, en los nodos probabilísticos y los mínimos y máximos de los costos de cada rama del modelo, se realizó una simulación de Monte Carlo de primer orden, con 10.000 interacciones, cuyos datos gráficos se muestran en la Figura 3. La generación de la nube de puntos muestra la robustez de los resultados para el caso de la atención médica con el uso de PCR, donde los puntos no se superponen entre los dos grupos. Figura 3. Simulación de Monte Carlo de primer orden Costos CE Scatter plot MXS 1700.0 MXS 1600.0 MXS 1500.0 MXS 1400.0 MXS 1300.0 MXS 1200.0 MXS 1100.0 MXS 1000.0 MXS 900.0 MXS 800.0 MXS 700.0 MXS 600.0 MXS 500.0 0.420 Con PCR Sin PCR 0.570 0.720 0.870 Efectividad Al comparar las diferencias entre el grupo de pacientes atendidos de manera habitual y aquellos en quienes se utilizó PCR, se genera la gráfica de isocontornos, que muestra la variabilidad de estas diferencias. Se observa que el uso de PCR puede ser una alternativa costo-ahorradora en una importante proporción de los casos. Al establecer un tope presupuestario, como lo es el PIB per cápita para México, que corresponde a $ 132.542, la utilización de PCR se encuentra dentro de un área de aceptabilidad y se ubica como una alternativa costo-efectiva para el sistema de salud en nuestro país (Figura 4). Primer puesto 19 Figura 4. Isocontornos de la utilización de PCR vs.atención médica habitual Curva de isocontornos MXS 600.0 Costos incrementales MXS 400.0 MXS 200.0 MXS 0.0 -MXS 200.0 -MXS 400.0 -MXS 600.0 -MXS 800.0 -MXS 1000.0 -0.020 0.130 0.280 0.430 Efectividad incremental Con estos supuestos, se construye la curva de aceptabilidad (Figura 5), donde se aprecia que, independientemente de la disposición a pagar, el uso de PCR en la atención médica de los pacientes es costo-efectiva en el 10 % de los casos. Figura 5. Curva de aceptabilidad Proporción de costo-efectividad Curva de aceptabilidad 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Con PCR Sin PCR S0K S108K S216K S324K Disponibilidad a pagar Con los análisis estocásticos y probabilísticos en distintos escenarios, en cuanto al costo unitario de la prueba, se demuestra que no se afectan los resultados de la evaluación económica del uso de la prueba de PCR para apoyar las decisiones en el caso de las IVRA, al ser costo-efectiva en la totalidad de los casos. 20 Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015 Discusión Las infecciones de las vías respiratorias son una causa frecuente de demanda de atención médica. En la gran mayoría de los casos, no representan un peligro para la vida y en personas sin co-morbilidades, por lo general, tienen un curso clínico autolimitado. El malestar que acompaña un cuadro gripal es el principal motivo de consulta, y el objetivo del tratamiento es acortar el periodo de la enfermedad y limitar los síntomas. Sabemos también que la causa más frecuente de las IVRA es de tipo viral y no requiere más que la atención de la sintomatología. Sin embargo, el conocimiento general de que las bacterias también pueden causar IVRA ha llevado al uso incrementado e injustificado de antibióticos. Las causas de esta conducta son múltiples y tienen consecuencias a nivel individual y, en el largo plazo, a nivel comunitario, con un alto impacto en el sistema de salud, donde quizás el efecto más importante que genera es el desarrollo de las resistencias bacterianas. La prescripción de antibióticos varía entre el 28 % y el 92 % [33], y en el presente estudio, en el grupo control –que representa la práctica habitual–, esta conducta ocurrió en el 81,4 % de los casos. Cabe mencionar que la mejoría clínica no se modificó por el no uso de este tipo de medicamentos, lo que hace pensar que existe una importante proporción de pacientes en quienes el antibiótico se encuentra prescrito de manera injustificada. Una herramienta útil para limitar el uso de antibióticos ha sido la determinación de la Proteína C-Reactiva en el consultorio. La disminución de la prescripción de antibióticos ocurre entre el 13 % y el 30 % de los casos [2, 27, 34], y nuestro estudio muestra una reducción en la prescripción en el 48 % (p < 0,05), sin afectar con ello la mejoría clínica del paciente (83,8 % vs. 80 %, p = 0,67). Otro dato importante es la satisfacción del paciente con la atención médica. El estudio de Cals et al. [2] revela que los pacientes en quienes se apoyó la decisión de prescripción de antibióticos, el grado de satisfacción fue mayor (76,3 % vs. 63,2 %, p = 0,03). Nuestros resultados fueron muy semejantes, ya que se identificó mayor satisfacción en pacientes a quienes se les practicó la prueba de PCR (79 % vs. 64 %, p = 0,04), lo cual demuestra consistencia con los ya reportados en la bibliografía citada. En cuanto a la evaluación económica, en este estudio se realizó el análisis para tres medidas de resultado clínico: 1) tasa de no prescripción de antibióticos, 2) satisfacción del paciente, y 3) mejoría clínica más satisfacción del paciente. Primer puesto 21 En la primera medida, se evidencia que el uso de la prueba de PCR para la prescripción de antibióticos en pacientes con IVRA es dominante sobre la conducta de no apoyar la decisión con la prueba. Así mismo, estos resultados son consistentes con los publicados por Cals et al. [34] para el sistema de salud holandés, y con el estudio de Dahler et al. [35], que se realizó desde la perspectiva del sistema de salud en Dinamarca. Respecto a la segunda medida, el grado de satisfacción es importante, ya que al ser las IVRA normalmente autolimitantes, la búsqueda de atención médica y la satisfacción con la misma representan una medida de calidad de la atención. Es decir, de manera muy específica, la satisfacción con los cuidados médicos, en los cuales el proceder del profesional, en general, no cumple con las expectativas del paciente de recibir antibióticos, refleja una adecuada percepción del razonamiento clínico del médico tratante. En este sentido, la tercera medida de efectividad referente a la mejoría clínica más la satisfacción del paciente asume el hecho de que hay un adecuado resultado clínico relacionado con la satisfacción de los cuidados médicos; en este caso, se combina una medida de efectividad más una de calidad de la atención. En ambos resultados, contar con la prueba de PCR para apoyar las decisiones resultó ser la alternativa dominante frente a la práctica habitual, en términos de costoefectividad. Los análisis de sensibilidad realizados, tanto en distintos escenarios del costo unitario de la prueba de PCR como en el análisis probabilístico, muestran robustez en las conclusiones de la evaluación económica. Usualmente, existe un incremento en el costo de la atención por realizar la prueba a todo paciente que acude por IVRA, pero es marginal. La verdadera ganancia se encuentra en la disminución tan importante de la prescripción inadecuada de antibióticos y la satisfacción del paciente. De esta forma, apoyar la decisión clínica en la atención de los pacientes con la determinación de PCR genera importantes ganancias en términos de resultados en salud, por un costo adicional que vale la pena pagar. Una de las más importantes fortalezas del estudio es el diseño de tipo pragmático, con el cual se obtuvo información de las situaciones habituales que se presentan en la práctica clínica del primer nivel de atención en el IMSS. En general, la única intervención fue dejar la prueba de PCR al alcance de los médicos familiares que participaron en el estudio; el resto de la atención siguió su curso normal. Esto es relevante porque no tiene el sesgo de selección y sobreutilización de recursos, como ocurre en el ensayo clínico, y puede captar 22 Premio Alere Latinoamericano a la Investigación en POCT 2015 la importante variabilidad de la práctica cotidiana, sabiendo de antemano que la eficacia de la prueba ya ha sido demostrada en varios ensayos de este tipo. Por otro lado, también es importante en la evaluación económica. Muchas de las evaluaciones económicas para las nuevas tecnologías son realizadas mediante modelos económicos, asumiendo el curso clínico de la enfermedad y obteniendo las probabilidades de transición y los costos de fuentes secundarias. Con frecuencia, se asume la eficacia de los ensayos clínicos y los costos, a partir de patrones de uso de recursos construidos con base en guías de práctica clínica o de consenso de expertos. En este estudio, las mediciones de los resultados en salud y los costos se estimaron directamente del seguimiento de pacientes, lo que permitió un mayor acercamiento a la realidad cotidiana y ayudó al tomador de decisiones a tener información más exacta para definir prioridades. Dentro de las limitaciones del estudio, quizás la más importante fue el horizonte temporal que se asumió. Al ser un estudio pragmático, solo se identificaron los resultados en salud y los costos asociados al seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio. Una estimación de las potenciales resistencias bacterianas a los antibióticos prescritos de manera inadecuada y su potencial impacto en el sistema de salud a nivel nacional hubiera aportado más información y, seguramente, el impacto económico y de resultados en salud serían mayores. Con base en lo anterior, el comportamiento de la evaluación económica en la utilización de la prueba de PCR para apoyar las decisiones médicas en IVRA, se puede decir que pasa de costo-efectiva a costo-ahorradora, con una dominancia absoluta. Pero no se realizó el análisis de la tasa de incidencia de las resistencias bacterianas y su tendencia en el tiempo —que tenía la intención de hacer las proyecciones en el futuro—, por la falta de información epidemiológica, especialmente de tipo local. Sin embargo, es de esperarse el comportamiento antes mencionado, dado que, en retrospectiva, en todo el mundo ha sido imperativo avanzar en el conocimiento de los mecanismos de resistencia y en el desarrollo de nuevas tecnologías, a fin de ganar la lucha contra las enfermedades de origen bacteriano. Por ello, debemos hacer énfasis en el hecho de que el inadecuado uso de antibióticos contribuye significativamente a la generación de tales resistencias. De hecho, cualquier acción que disminuya esta práctica limitará la incidencia de tan adverso efecto en la biología de las bacterias y la superviviencia de cepas cada vez más resistentes. Primer puesto 23 Conclusiones La utilización de la prueba de PCR (Point of Care) para apoyar la decisión de la prescripción de antibióticos en pacientes con IVRA, que acuden a la atención médica en unidades de medicina familiar del IMSS, es efectiva para evitar el uso inadecuado de este tipo de medicamentos; así mismo, incrementa la satisfacción del paciente con los cuidados médicos. Adicionalmente, el costo que se debe asumir es marginal. De esta forma, utilizar la prueba es costo-efectiva y domina de manera absoluta la práctica habitual, como ocurre en el primer nivel de atención del IMSS. Bibliografía [1] Hirschmann JV. Antibiotics for common respiratory tract infections in adults. Arch Intern Med 2002; 162: 256-64. [2] Cals JWL, Schot MJC, de Jong SAM, Dinant G-L, Hopstaken RM. Point-ofCare C-Reactive Protein Testing and Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infections: A Randomized Controlled Trial. Ann Fam Med 2010; 8: 124-33. 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