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HospAeronáut Cent 2015; 10(2):110-116
Utilización de la Ultrasonografía durante la valoración inicial del paciente politraumatizado
Use of ultrasonography for the initial assessment of the trauma patient
María S. Ferrante (MAAC) *, Cap. (E.Med.) Juan P. Fernández (MAAC) **, 1er Ten. (E.Med.) Juan S.
Ugartemendía ****, Vcom. (E.Med.) Rubén D. Algieri (MAAC-FACS) ***, Cap. (E.Med.) Fabiana A. Franco
Alanis ****, 1er Ten. “e.c.” (E.Med.) Gustavo M. Vassia ****
Lugar de Realización: Servicio de Cirugía General - Hospital Aeronáutico Central –Ventura de la Vega 3697 – CABA. Argentina.
Servicio de Guardia y Emergencias del Hospital Municipal Ostaciana B. de Lavignolle - Monte 848. Morón. Argentina.
* Médica especialista en Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. Jefe de Trabajos Prácticos de Anatomía (Facultad de Medicina
– UBA)
** Adscripto en Cirugía (UBA). Miembro titular de la Asociación Argentina de Cirugía.
*** Especialista en Cirugía General, Jefe de Servicio de Cirugía General. Jefe de Departamento Quirúrgico del Hospital Aeronáutico
Central. Prof. Regular Adjunto de Anatomía (Facultad de Medicina – UBA) Docente.
**** Médico residente del Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central.
Resumen:
Abstract
Introducción: La ultrasonografía es considerada como un
Introduction: Ultrasonography is considered an essential
elemento indispensable para el personal médico que se
element for the medical staff that works on trauma and emergency
desempeña en la atención del trauma y la emergencia, por lo
care, therefore in the formation program of the general surgery
tanto en el programa de formación de los residentes de cirugía
residents must be considered the training for its usage.
general debe tomarse en consideración la capacitación para la
Objectives: Demonstrate the importance of ultrasonography
utilización de la misma.
formation of general surgery residents for the evaluation of a
Objetivos: Demostrar la importancia de la formación de los
trauma patient.
residentes en cirugía general en ultrasonografía para la
Material and Methods: 11 general surgery residents were
evaluación del paciente politraumatizado.
instructed and evaluated for the trauma patient initial valuation
Material y Método: Se instruyeron y evaluaron 11 médicos
with ultrasonography for three periods, January-March, April-June
residentes de cirugía general para la valoración inicial del
and July-October 2015.
paciente politraumatizado mediante ultrasonografía durante tres
Results: 11 (100%) residents of general surgery at the initial
periodos, Enero-Marzo, Abril-Junio y Julio-Octubre 2015.
valuation of the trauma patient. “A”. Air tract: 9 (81.81%) residents
Resultados: 11 (100%) residentes de cirugía general en la
managed to identify the 80% of the anatomical structures. “B”.
valoración inicial del paciente politraumatizado. “A”. Vía aérea: 9
Ventilation: 10 (90.90%) residents managed to identify the 80% of
(81.81 %) residentes lograron identificar el 80 % de las
anatomical structures. “C”. Circulatory: 10 (90.90%) residents
estructuras anatómicas. “B”. Ventilación: 10 (90.90 %) residentes
managed to identify the 100% of anatomical structures; only 1
identificaron el 80 % de las estructuras anatómicas. “C”.
(9.1%) needed supervisor intervention. “D”. Neurological: 7
Circulatorio: 10 (90.90 %) residentes lograron identificar el 100%
(63.63%) resident managed to identify the 100% of anatomical
de las mismas; solo 1 (9.1 %) necesito intervención del
structures, 2 (18.18%) recognized the 75% of the eye’s
supervisor. “D”. Neurológico: 7 (63.63 %) residentes lograron
component while 2 (18.18%) surgeons in formation could only
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Algieri et al HospAeronáut Cent 2015; 10(2):110-116
identificar el 100% de las estructuras anatómicas, 2 (18.18 %)
identify 50% of the structures.
reconocieron el 75 % los componentes del ojo mientras que dos
managed to identify the anatomical structures.
“E”. Exposition: 10 (90.90%)
(18.18 %) cirujanos en formación solo pudieron identificar el 50 %
Conclusions: The training and instruction of surgeons in training
de las estructuras. “E”. Exposición: 10 (90.90 %) lograron
at the usage of ultrasonography turn out to be of extreme
identificar las estructuras anatómicas.
importance for the correct development at the emergency guard.
Conclusiones: La capacitación e instrucción de médicos
cirujanos en formación en la utilización de la ultrasonografía
Key Word: evaluation, supervision, formation.
resulta de suma importancia para el desenvolvimiento adecuado
en la guardia de emergencias.
Palabra Clave: evaluación, supervisión, formación.
Recibido: 21 de Noviembre de 2015. Aceptado: 20 de Diciembre de 2015.
Introducción
formación de los residentes de cirugía general
debe tomarse en consideración la capacitación
El
creciente
número
de
pacientes
para la utilización de la ultrasonografía en la
politraumatizados en nuestros tiempos genera un
valoración inicial de paciente politraumatizado.
constante
11, 20 y 22
desafío
para
el
cirujano,
y
específicamente el manejo inicial de éstos, donde
una rápida y efectiva toma de decisiones es
Objetivo
primordial. La valoración inicial de estos pacientes
resulta fundamental para su posterior evolución,
Demostrar la importancia de la formación de los
dado que en los primeros minutos de la atención
médicos
se define el futuro de mismos, donde el
ultrasonografía para la evaluación del paciente
entrenamiento constante del cirujano en la
politraumatizado en la guardia.
residentes
en
cirugía
general
en
recepción, evaluación y tratamiento de estos
pacientes resulta esencial. 3 y 26
Material y métodos
La utilización de la ultrasonografía en la asistencia
de la emergencia con múltiples alternativas de
Se instruyeron y evaluaron 11 médicos residentes
utilización en diferentes sistemas orgánicos en
de cirugía general para la valoración inicial del
riesgo, es una práctica médica utilizada cada vez
paciente
con más frecuencia en las guardias. 4 y 6
ultrasonografía.
Es de vital importancia integrar en la formación de
En el periodo comprendido entre Enero - Marzo de
los médicos residentes que desempeñan tareas en
2015 se realizaron en el Hospital Aeronáutico
la urgencia médica la utilización de estos equipos
Central cursos de entrenamiento en la utilización
para su correcta aplicación e interpretación.
1
politraumatizado
mediante
de ecografía en jornadas educativas donde los
Es por este motivo que la ultrasonografía es
residentes
considerada como un elemento indispensable en
aprendieron a
la actualidad para el personal médico que se
anatomía normal y las estructuras anatómicas a
desempeña en la atención del trauma y la
evaluar en situaciones durante el A, B, C, D y E de
supervisados
identificar
constantemente
ecográficamente la
emergencia, por lo tanto en el programa de
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Utilización de la Ultrasonografía durante la valoración inicial del paciente politraumatizado
la valoración inicial del trauma en un paciente sin
las estructuras anatómicas de la vía aérea, 1
condiciones patológicas; posterior a esto, en el
(9.09%) identificaron el 60 % de las estructuras
período comprendido entre los meses de Abril -
mientras que el residente restante (9.09 %)
Junio de 2015 se realizó simulación en modelos
identifico solo el 40 % de las estructuras
inanimados en donde se entrenó a los residentes
estipuladas para la evaluación.
en la valoración de la correcta colocación del tubo
endotraqueal en la vía aérea y en FAST (Focused
Assessment with Sonography for Trauma); y en EFAST
(Extended
Focused
Assessment
with
Sonography for Trauma), EcoDoppler, evaluación
neurológica (valoración del nervio óptico) y del
sistema musculoesquelético en modelos vivos.
En el periodo entre Julio - Octubre de 2015 se
aplicaron
los
conocimientos
previamente
adquiridos en la evaluación de los pacientes
politraumatizados en la guardia del Hospital
Municipal de Morón, con la supervisión y posterior
evaluación por parte de un cirujano especialista
instruido en ecografía de urgencias.
Resultados
Se evaluaron a 11 (100%) residentes de cirugía
general en la utilización de la ultrasonografía para
Tabla 1: Identificación de estructuras anatómicas mediante
US en el A, B, C, D y E.
la valoración inicial del paciente politraumatizado.
Fueron evaluados 93 (100%) pacientes en la
En cuanto a la correcta colocación del tubo
guardia del Hospital Aeronáutico Central y Hospital
orotraqueal dentro de la vía aérea se observó que
Municipal de Morón.
9 (81.81 %) residentes lograron identificar la
Se realizó la evaluación de los residentes durante
ubicación del tubo por sus propios medios mientras
la realización de ecografías y en la valoración
que los otros 2 (18.18 %) residentes necesitaron
inicial de trauma (A, B, C, D y E). (Tabla 1)
de la intervención del cirujano especialista para la
identificación del tubo. (Foto 1)
“A”. Vía aérea con estabilización de columna
cervical: De los 11 (100%) residentes evaluados en
“B”. Respiración y Ventilación: De los 93 (100 %)
la valoración inicial de 93 (100 %) pacientes
politraumatismos
politraumatizados se demostró que solo se
ultrasonografía 64 (68.82 %) pacientes a nivel
evaluaron 38 (40.86 %) vía aérea, en donde 9
pleuropulmonar, en donde 10 (90.90 %) residentes
(81.81 %) residentes lograron identificar el 80 % de
identificaron
el
fueron
80
%
evaluados
de
las
mediante
estructuras
anatómicas, mientras que el 60 % de las
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estructuras anatómicas fueron identificadas por
Al igual que los signos ecográficos anteriores, se
un solo residente (10.10 %). (Grafico 1)
evaluó el “Lung Point”, en este caso 8 (72.72%)
residentes identificaron de forma correcta este
punto, mientras que solo 3 (27.27%) necesitaron la
intervención del evaluador/supervisor.
“C”. Aparato Circulatorio: Se evaluaron 93 (100 %)
pacientes mediante el FAST en donde se
observaron los siguientes resultados: 10 (90.90 %)
residentes lograron identificar el 100% de las
estructuras anatómicas (corazón y pericardio,
hígado, riñones, bazo, recesos peritoneales y vena
cava inferior); solo uno (9.1 %) necesito la
Foto 1: Valoración de la correcta colocación del tubo
intervención del supervisor para la localización de
endotraqueal.
la vena cava inferior (93.75% de las estructuras)
(Tabla 1) 7 (63.63 %) residentes lograron
Identificación de estructuras
anatómicas - Ventilacion
identificar líquido libre en cavidad en 45 pacientes
con traumatismo abdominal cerrado, 3 (27.27 %)
9% (1)
80 % de
estructuras
91 % (10)
60 % de
estructuras
no lo lograron y uno (9.09 %) necesito la guía del
evaluador.
En cuanto a la localización y medición de la vena
cava inferior los resultados fueron: 5 (45.45 %)
residentes identificaron la vena cava inferior y
Grafico 1: Identificación de estructuras anatómicas del
lograron su medición en la reposición de líquidos,
“B”.
3 (27.27 %) solo la identificaron, y los 3 (27.27 %)
restantes no lograron identificar el vaso venoso.
Durante el E-FAST en cuanto a la valoración del
Se extendieron (E-FAST) 64 (68.71 %) de los 93
“sliding pulmonar” 9 (81.81%) residentes pudieron
(100 %) FAST que se realizaron en donde los
encontrar este patrón, uno (9.09%) necesito la
resultados fueron similares a los manifestados en
intervención del especialista mientras que el
la
restante
EcoDoppler en busca de los pulsos centrales y
(9.09%)
no
logro
identificar
valoración
del
“B”.
También
se
realizó
ecográficamente este signo.
periféricos en los vasos del miembro superior y
En el modo M el signo del “Sea Shore” implica la
miembro inferior, donde 9 (81,81 %) residentes
indemnidad del espacio pleural, cuando se
lograron identificarlos, y los otros 2 (18,18 %)
produce alteración del mismo este patrón “orilla de
necesitaron la ayuda del especialista para lograrlo.
mar” no puede ser identificado, en este modo los
11 (100%) residentes lograron constatar la
indemnidad pulmonar.
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Utilización de la Ultrasonografía durante la valoración inicial del paciente politraumatizado
“D”. Déficit Neurológico: Se evaluaron 22 (23.65
estructuras
%) pacientes con ultrasonografía desde el punto
musculares, en el 75 % de los casos; mientras que
de vista neurológico. 7 (63.63 %) residentes
el 50 % de las mismas fueron visualizadas por el
lograron identificar el 100% de las estructuras
residente (9.10 %) restante.
anatómicas, 2 (18.18 %) reconocieron el 75 % los
En cuanto a la valoración de las lesiones musculo
componentes del globo ocular, mientras que los
esqueléticas 8 (72.72 %) residentes lograron
otros dos (18.18 %) cirujanos en formación solo
identificar las fracturas; y los otros 3 (27.27 %)
pudieron identificar el 50 % de las estructuras.
cirujanos
(Grafico 2)
asesoramiento del especialista.
100 % de
estructuras
64% (7)
formación
óseas
como
necesitaron
del
La valoración de la vía aérea con estabilización de
la columna cervical (A) es lo primero a considerar
75 % de
estructuras
18% (2)
en
tanto
Discusion
Identificación de estructuras
anatómicas - Neurològico
18% (2)
anatómicas,
en la evaluación del paciente politraumatizado. La
utilización de la ultrasonografía resulta de gran
Gráfico 2: Estructuras anatómicas en el estadio Neurológico.
ayuda para la identificación de las estructuras
anatómicas y como guía para la realización de
También se evaluó la posibilidad de realizar el
abordajes quirúrgicos de la misma ante la
rastreo ecográfico de los reflejos pupilares,
imposibilidad de conseguir una vía aérea segura y
habiendo identificado los mismos 6 (54.54 %)
definitiva. En los pacientes con traumatismos
residentes, mientras que 5 (45.45 %) no lograron
cervicales
su cometido.
estructura normal de la región cervical, ameritan la
En cuanto a los pacientes con edema de
exploración ecográfica como una medida más para
bipalpebral 5 (45.45 %) cirujanos en formación
identificar la correcta localización de la vía aérea.
lograron identificar la indemnidad del mismo,
El reconocimiento de las estructuras anatómicas
mientras
como el cartílago tiroides, cartílago cricoides y la
que
otros
3
(27.27
%)
lograron
y
maxilofaciales
que
alteren
la
del
membrana cricotiroidea nos permite realizar una
especialista y los otros 3 (27.27 %) restantes no
correcta punción/incisión de dicha membrana en la
realizaron la exploración del nervio.
emergencia
identificarlo
después
de
la
orientación
disminuyendo
notablemente
los
riesgos de lesión, cuando sea necesario. Además
“E”. Exposición corporal total: Se realizaron 29
la ultrasonografía sirve de guía para la correcta
(31,18%)
con
colocación del tubo endotraqueal y la predicción de
donde
complicaciones como el estridor post extubación,
ultrasonografías
traumatismos
musculo
primero
identificaron
se
a
pacientes
esqueléticos,
las
estructuras
pudiendo verificar una vía aérea segura.2
anatómicas, y luego se intentaron identificar las
En la evaluación de la respiración y ventilación (B),
distintas patologías.
el uso de la ecografía durante el E-FAST permite
De las 29 (31.18 %) ecografías, 10 (90.90 %)
la valoración del aparato pleuropulmonar, la
cirujanos en formación lograron identificar las
indemnidad del espacio pleural, el parénquima
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pulmonar y las estructuras anatómicas asociados
encuentra aumentado de tamaño determinando
(columna vertebral, costillas). También se evalúan
indirectamente
los signos ecográficos conocidos como “Sliding
Intracraneal como sospecha de lesión asociada al
pulmonar”, el modo M (signo de “Sea Shore”) y el
traumatismo. Existe también la posibilidad de
punto pulmonar (“Lung Point”), identificado cuando
evaluar, mediante el transductor lineal el reflejo
existe alteración del sistema
27En
pleuropulmonar.10 -
pupilar
y
el
el
aumento
reflejo
de
la
consensuado
Presión
mediante
la valoración del sistema circulatorio (C), la
estimulación lumínica, en aquellos pacientes con
búsqueda de líquido libre en el espacio pericárdico
traumatismo maxilofacial en donde el edema
y en la cavidad peritoneal (a través de los recesos
palpebral no permite la evaluación directa. 9, 16
hepatorrenal,
esplenorrenal
y rectovesical
o
rectouterino) fue uno de los primeros parámetros
Dentro de la valoración inicial del trauma lo último
en ser evaluado por la ultrasonografía como
a examinar es la superficie corporal total (E), en
sinónimo de daño a nivel toracoabdominal, así
donde se evalúan las partes blandas y la búsqueda
como también se puede visualizar en forma precoz
de lesiones óseas en miembros que pueden
la lesión de órganos macizos abdominales
orientar al tratamiento inicial y eventualmente
(hígado,
determinar
bazo,
riñones)
mediante
el
estrategias
para
un
tratamiento
reconocimiento de las estructuras anatómicas por
definitivo.
ultrasonografía 5, 19, 23, 25. Otro factor a evaluar es la
La ecografía proporciona un método no invasivo,
compresión de la Vena Cava Inferior para
rápido y efectivo para este tipo de evaluación y se
determinar el aporte de fluidos y la respuesta a los
puede realizar sin la necesidad de movilizar al
mismos.13,
paciente. 15
17, 18.
Además del FAST (Focused
Assessment with Sonography for Trauma), se
puede realizar en esta etapa el E-FAST (Extended
Focused
Assessment
with
Sonography
Conclusiones
for
Trauma) en donde se extiende el examen
La atención del paciente politraumatizado genera
ultrasonográfico a la cavidad torácica, como se vio
un reto permanente para el cirujano de guardia. La
anteriormente en búsqueda de líquido, aire o
capacitación e instrucción de médicos cirujanos en
ambos.
7, 8, 12, 14, 21.
formación en la utilización de la ultrasonografía
El uso del ecodoppler permite evaluar la presencia
resulta
y la característica del flujo vascular en pacientes
desenvolvimiento adecuado en la guardia de
hipoperfundidos en los que resulta dificultoso
emergencias, siendo fundamental un programa de
palpar los pulsos, como así también permite
educación continua y el conocimiento anatómico
reconocer la anatomía del vaso.24
para la correcta identificación de las imágenes y su
Las consideraciones a tener en cuenta durante la
posterior evaluación e interpretación, logrando así
implementación de la ecografía en el examen
la detección de patologías con necesidad de
neurológico (D)
intervención tanto mediata como inmediata. El
incluye
la identificación de
de
suma
importancia
en
este
el
estructuras anatómicas como el reconocimiento
constante
del globo ocular y la salida del nervio óptico,
diagnostico otorga otra herramienta que les
permitiendo comprobar si el diámetro de éste se
permite adquirir habilidades y destrezas en la
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entrenamiento
para
método
115
Utilización de la Ultrasonografía durante la valoración inicial del paciente politraumatizado
urgencia mejorando la calidad asistencial y
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