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El mareo junto con las caídas, la incontinencia y la confusión mental es un
problema común y un motivo frecuente de consulta en pacientes posclimatéricas.
Un mareo es un síntoma subjetivo, difícil de medir, que refleja sensaciones
muy distintas producido por mecanismos también muy distintos, es una sensación
displacentera que involucra a uno con el medio ambiente, inseguridad, disconfort o
embotamiento. Muchas veces las personas confunden Mareo con Vértigo
(sensación de giro o movimiento de uno mismo o de los objetos que lo rodean), sin
embargo son claramente distintos.
Vértigo es una alucinación de ,movimiento, una percepción de giro de uno
mismo o de los objetos que lo rodean. Se debe a una asimetría funcional de aparato
vestibular y/ o sus vías de conexión al sistema nervioso central.
Entre las mujeres de 75 años el mareo es el síntoma más común como
motivo de consulta.
El mareo es la tercera causa más común de consulta en pacientes
ambulatorios luego del dolor torácico y la fatiga. En el 80% de estos casos es
suficientemente intenso como para requerir intervención médica. El mareo afecta a
más del 50% de la población mayor de 65 años, y es la causa más frecuente de
consulta médica luego de los 75 años. Aproximadamente el 50% de los pacientes
que consultan por mareos presentan en realidad vértigo.
Fi
Los pacientes con mareo experimentan una sensación de desorientación en
relación con las posiciones o movimientos del cuerpo en el espacio. Existen 4
categorías básicas de mareos: vértigo, aturdimiento presincopal, desequilibrio y
otras.
El vértigo es la ilusión de movimiento generalmente rotativo, un
desplazamiento o inclinación lineal en el que todos los objetos inician a dar vueltas.
Es consecuencia de una alteración del sistema vestibular o sus vías de
comunicación. Las enfermedades que más frecuentemente producen vértigo en la
paciente postmenopáusica mayor son:
el vértigo posicional benigno, la
neurolaberintitis, los ataques de isquemia transitoria e ictus del sistema
vertebrobasilar y la enfermedad de Meniere.
El aturdimiento presincopal es una sensación de desfallecimiento inminente
que suele describirse como una especie de obnubilación vinculada con falta de
equilibrio o caídas, ocurre por falta de oxigenación transitoria de la corteza cerebral
y disminución de su perfusión. Puede ser grave, persistente o recidivante
consecuencia de un problema vascular extracraneal o la disminución del riego
sanguíneo. La hipotensión ortostática provoca esta sensación de aturdimiento pero
la causa puede ser infecciosa, hemorrágica o vasovagal.
El desequilibrio es una sensación de pérdida de balance corporal, más que
una sensación dentro de la cabeza. El desequilibrio obedece a la alteración de
cualquiera de las estructuras que componen el aparato del equilibrio, como las vías
vestíbuloespinales y propioceptivas, el aparato vestibular, el cerebelo, el aparato
visual, la corteza cerebral y el sistema neuromuscular del tronco y de las
extremidades.
Vértigo: Es una sensación de inestabilidad y de rotación del cuerpo o de los objetos
presentes.
Mareo: Es referido por el paciente como debilidad o sensación de "desmayo" al
levantarse o al andar.
Vahído: Sensación de debilidad e inminente pérdida de la conciencia que suele
preceder al síncope.
El equilibrio postural es conservado por los impulsos procedentes de la
retina, el laberinto y los receptores propioceptivos de las articulaciones y músculos
que además informan de la posición del cuerpo en relación al entorno.
El mecanismo del mareo no está bien definido pero puede pensarse que
obedece a cambios bioquímicos encefálicos desencadenados por los estados de
estrés o emoción. Son frecuentes los síntomas somáticos como estornudos,
cefalea, nerviosismo, cervicalgia, insomnio, fatiga, debilidad.
20% de las mujeres de 60 años de edad o más experimentan un mareo lo
suficientemente extenso como para requerir consulta, tomar tratamiento
farmacológico y suspender sus actividades, aunque el mareo es solo una
enfermedad grave y progresiva en una minoría de los casos y aunque no
compromete la vida, puede provocar secuelas funcionales adversas al tipo de
disfunción de la actividad física, aislamiento social y depresión.
Otra característica especial de los mareos en la paciente menopáusica
mayor es que hay mayor dificultad para atribuir el síntoma a alguna de las
categorías fisiopatológicas. Los mareos son consecuencia de múltiples lesiones
que afectan a las estructuras encargadas del equilibrio. El mecanismo
fisiopatológico es la incapacidad para integrar las señales tan confusas de las
diferentes fuentes.
El desequilibrio de la personas mayores puede relacionarse con sensación de
giro (vértigo), aturdimiento postural, problemas oculares o sensación vaga de
atontamiento, además del problema de desequilibrio. El tratamiento consiste en
identificar las lesiones susceptibles de corrección, como las cataratas, la
eliminación de los sedantes o el aumento de la fortaleza muscular.
El vértigo y el mareo son motivos de consulta muy frecuentes en los servicios
de urgencias y aunque en general la sintomatología es pasajera, es importante
diferenciar entre vértigo periférico y vértigo central, ya que ocasionalmente pueden
relacionarse con alteraciones neurológicas causantes de muerte o invalidez grave
(infarto del tallo cerebral o cerebeloso), o laberintitis supurante (otorrea),
colesteatoma o perforación de la membrana timpánica detectada en la exploración
otoscópica
Lo principal está en identificar sí la sensación es vértigo, aturdimiento
presincopal, desequilibrio u otros. Después preguntar sí es transitorio o continuo,
investigar acerca de duración y la frecuencia de los episodios y descartar los
síntomas concomitantes.
Vértigo de reciente comienzo: Algunos factores como el inicio, la duración y
la evolución de los síntomas del vértigo ayudan a diferenciar, en la primera
valoración o con el paso del tiempo, las causas del vértigo, como pueden ser:
Neurolaberintitis , ataques isquémicos transitorios, el ictus, la migraña, el vértigo
profesional benigno, la enfermedad de Menieré.
Vestibulización recidivante: ataques graves de vértigo y características
similares a la neurolaberintitis, tiene frecuencia anual, desaparece con el tiempo.
Setrata con antihistamínicos.
Vértigo cervical: es consecuencia de la irritación de receptores
propiocertivos en las articulaciones interapofisiarias de la columna vertebral,
causada por artrosis, espasmo muscular o ambos. Se manifiesta con vértigo o una
sensación más vaga de aturdimiento, acompañada de cefalea occipital y rigidez o
dolor en el cuello, su tratamiento es el mismo de la artrosis o de un problema
cervical agudo.
Enfermedad del oído medio: causa vértigo, aturdimiento inespecífico y dolor
de oído. El tapón de cerumen causa las mismas sensaciones al impactarse sobre el
tímpano.
Neurosífilis: es poco frecuente y de buena respuesta al tratamiento. Implica
sordera casi siempre bilateral, sus características son las mismas del vértigo
posicional o la vestibulopatía recidivante.
Un detallado interrogatorio es fundamental. Alrededor del 80% de los
pacientes con vértigo tienen alteraciones de la función del laberinto.
En todo paciente con mareo hay que valorar nistagmo patológico, fondo de ojo,
efectuar pruebas auditivas, otoscopia bilateral, exploración de cervicales, de pares
craneales y de marcha, revisión de arterias periféricas en especial carótidas y de
corazón.
Las personas de edad intermedia que informan zumbido de oídos, pérdida
unilateral de la audición y vértigo, tienen alguna probabilidad de padecer la
enfermedad de Meniere.
Se valora la hipotensión postural. La hiperventilación forzada y la marcha a ojos
cerrados. La valoración se hace con la ayuda de las pruebas de provocación para
desencadenar la sintomatología:
a. Maniobra de Valsalva
b.
c.
d.
e.
Estimulación del seno carotídeo
Hiperventilación
Cambios posturales
Prueba de Nylen-Barany. Se mueve la cabeza de derecha a izquierda con una
pausa de varios minutos, para determinar la aparición de nistagmo.
No hay alguna prueba obligatoria o sistemática en atención primaria, pero
resultan útiles:
a. Audiometría
b. Escanografía computadorizada (TAC) con medio de contraste si hay
sospecha de neurinoma del acústico
c. Radiografía de columna cervical
d. Biometría hemática y química sanguíenea
e. Electrocardiograma
f. Potenciales evocados
g. Angiogarfía cerebral
h. Electronistografía
i. Postigrafía
El estudio del mareo o vértigo consiste en aplicar estímulos a cada uno de los
sensores periféricos propioceptivos, vestibulares y visuales que intervienen en el
equilibrio para obtener una respuesta del computador central o cerebro que pueda
ser cuantificada y graficada.
Sensor
Métodos
Pruebas de estática y
Propioceptivo Vestibuloespinal
marcha
Pruebas calóricas y
Vestibuloocular
Vestibular
rotatorias
Visual
Sistema
Retinoocular
Tracking test, pruebas
sacádicas y optoquinéticas
Cuantificación de graficación
Craneo-corpografía
Electronistagmografía
computarizada
Electronistagmografía
computarizada
Existen múltiples alternativas terapéuticas en pacientes con mareo o vértigo,
genéricamente las opciones terapéuticas pueden agruparse:
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Medidas generales: reposo, dieta hiposódica y restricción en la ingesta de
líquidos.
Tratamiento
farmacológico:
Sintomático
o
etiológico.
Agentes
antivertiginosos: dimenhidrinato 50 mg VO, 2 ó 3 veces al día.Vasodilatador
periférico: ácido nicotínico 50 mg VO, tres veces al día.Anticálcicos:
flunarizina 10 mg en la noche.
Maniobras de liberación y reposición de partículas: destinadas al
tratamiento del VPPB (también llamadas Maniobras de Semont y Epley).
Tratamiento Kinesiológico: Destinados a la rehabilitación vestibular general.
Tratamiento quirúrgico: Globalmente denominados procedimientos
destructivos o ablativos (consisten el destruir por medio de procedimientos
quirúrgicos o químicos los sectores del oído interno que generan la asimetría
de la función vestibular.
Actualmente ha aumentado significativamente la posibilidad de lograr un
diagnóstico en la patología vestibular. Se han hecho muchos avances también en
las opciones terapéuticas disponibles. Por lo que el clásico concepto de que “los
mareos son por la cervical” o “son de origen nervioso” no tienen sustento a la luz de
los conocimientos actuales. Dado que, por ejemplo, las patologías osteoarticulomuscular cervicales podrían justificar sólo entre el 2- 5% de las causas de vértigo o
desequilibrio.
Atentamente
Dra. Magali Martínez Díaz
TAREA:
LECTURAS DE LAS CUALES ES OBLIGATORIO ENVIAR RESUMEN
(en el disco del diplomado)
I.- Lynne O. Geweke, MD, Menopause and Migraine. Menopause Mangement.
SEPTEMBER/OCTOBER 2007, pp 13-21
LECTURAS RECOMENDADAS
1) Sacramento, N, Santirzo, L.M, Mareos: unproblema común de la atención en
pacientes postmenopáusicas, Climaterio 1999,2(12)297-310
2) Brown JJ. A systematic approach to the dizzy patient. Neurol Clin 9:209,
1990
3) Buttner V. Episodic vertigo. En: Conn's Current Therapy. WB Saunders
Company. Philadelphia, 1993
4) Rivas JA Vértigo. En: Manejo Integral de Urgencias. Editorial Médica
Panamericana.Santafé de Bogotá, 1992
5) Smith DB. Dizziness. A clinical perspective. Neurol Clin 8:199, 1990
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