Download Tratamiento de alopecia androgenética (AAG)

Forum de residentes
Coordinador invitado: Dr. Fernando Stengel
Arch. Argent. Dermatol. 59:219-226, 2009
Tratamiento de alopecia androgenética (AAG)
Eugenia Cappetta, Luis Mazzuoccolo y María Virginia Sauro de Carvalho
Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica.
Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios
ad hoc.
Las principales funciones que cumple el pelo en los
seres humanos son la protección y la comunicación. Si
bien evolutivamente ha perdido los roles de aislamiento y
camuflaje, desempeña actualmente un papel importante
en la vida de relación.
El pelo es una de las características físicas que podemos controlar voluntariamente; es además una manera no
verbal de expresar nuestra personalidad. Por ésto, algunos
pacientes viven sus modificaciones con marcado estrés
y angustia.
La AAG se produce por miniaturización progresiva de
los folículos pilosos del cuero cabelludo, afecta a un 44%
de los hombres blancos de treinta años y a un 80% de
los hombres mayores de setenta años. En las mujeres la
incidencia es menor, con un 38% de pacientes afectadas a
los setenta años. Si su alta incidencia indica un fenómeno
natural (carácter sexual secundario) más que un trastorno
es motivo de controversia.
Dada la frecuencia y cronicidad de esta entidad, millones de hombres y mujeres son acosados por publicidades que ofrecen una “cura” milagrosa, lo que acarrea
la creación de falsas expectativas y el gasto de sumas
importantes de dinero.
Existen actualmente opciones terapéuticas efectivas
y seguras para el tratamiento de la AAG. Contamos con
tratamientos médicos tópicos (minoxidil) y sistémicos
(finasteride y dutasteride, entre otros), y tratamientos
quirúrgicos (transplante capilar). Otras opciones, generalmente menos utilizadas entre los dermatólogos son: “no
hacer nada” luego de explicar detenidamente al paciente
las características del proceso y los posibles tratamientos
con implantes no quirúrgicos y el uso de pelucas.
Lamentablemente, el uso de placebos en esta entidad es
extremadamente frecuente; consideramos que los mismos
deben limitarse a situaciones excepcionales, eligiendo la
opción más inocua y económica para el paciente.
PREGUNTAS
1. Marque la afirmación incorrecta respecto de los
mecanismos de acción del minoxidil:
a. El sulfato de minoxidil es el metabolito activo y produce la apertura de canales de potasio sensibles a
ATP (adenosin trifosfato) en la membrana celular.
b. Aumenta la síntesis de VEGF (factor de crecimiento
del endotelio vascular).
c. Acorta la fase de telógeno y prolongaría la fase de
anágeno.
d. Estimula la síntesis de colágeno.
e. Suprime la actividad de linfocitos T in vitro.
2. Marque la afirmación incorrecta respecto al uso tópico de minoxidil:
a. Fue la primera droga aprobada por la FDA para el
tratamiento de la AAG.
b. El minoxidil al 5% produce mayor crecimiento del
cabello que al 2%.
Tomo 59 nº 5, Septiembre-Octubre 2009
c. En mujeres, el minoxidil 2% produce mínimo y
moderado recrecimiento en el 50% y 13% respectivamente luego de 32 semanas de tratamiento.
d. La hipertricosis facial y cervical es el efecto adverso
más frecuente.
e. Los efectos sobre el crecimiento del cabello se
mantienen luego de la suspensión de la droga.
3. Con respecto al finasteride marque la opción correcta:
a. Se debe ajustar la dosis administrada en pacientes
con deterioro de la función renal.
b. Se considera no respondedores a los pacientes
que no obtuvieron respuesta dentro de los 3 meses
de iniciado el tratamiento.
c. Produce disfunciones sexuales irreversibles en
hombres.
d. En jóvenes disminuye los niveles séricos del antígeno prostático específico (PSA) en un 50%.
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Eugenia Cappetta y colaboradores
e. La suspensión del tratamiento lleva a una pérdida
progresiva del pelo recuperado.
4. Con respecto al dutasteride marque la opción incorrecta:
a. Los hombres bajo tratamiento no pueden ser
dadores de sangre.
b. Produce una inhibición dual de la 5α reductasa.
c. Es un fármaco de categoría X en el embarazo.
d. No produce oligospermia como efecto adverso.
e. Su acción es dosis dependiente.
5. Respecto al tratamiento con antiandrógenos, marque
la afirmación correcta:
a. El 60% de las mujeres con AAG tienen exceso de
andrógenos.
b. El acetato de ciproterona es más efectivo que
el tratamiento con minoxidil en las mujeres con
signos de hiperandrogenismo.
c. La espironolactona se usa en dosis de 50 mg/día.
d. Los anticonceptivos orales no son efectivos en la
AAG.
e. El alfa estradiol demostró eficacia terapéutica sólo
en mujeres.
6. Marque la opción correcta con respecto a los masajes de cuero cabelludo (“gimnasia capilar”):
a. Recupera la movilidad y grosor del cuero cabelludo que se ven afectados en la AGA.
b. Aumenta la nutrición del bulbo piloso.
c. El masaje manual es más efectivo que el masaje
mecánico.
d. Al aumentar la circulación en el cuero cabelludo
mejora la calidad y cantidad de pelo.
e. Ninguna es correcta.
a.
b.
c.
d.
e.
Mini-injerto
Micro-injerto
Punch
Transplante de unidades foliculares
Transplante de folículos pilosos individuales.
10.Un paciente varón de 40 años con AAG estadio
3 de Norwood (Fig. 1) consulta para evaluar si es
candidato para transplante capilar; marque la/s
afirmación/es correcta/s:
a. No es candidato ya que el transplante se indica
a partir del estadio IV.
b. Evalúa la densidad de la zona dadora.
c. Le explica que necesita 5-6 sesiones para obtener resultados cosméticos aceptables.
d. Le explica que el resultado completo se apreciará al noveno mes del procedimiento.
e. Le explica que es esperable una caída por
efluvio telógeno a los 3-4 meses post-procedimiento.
11. Marque la opción correcta con respecto a los aspectos técnicos del transplante de UF:
a. Uno de los requisitos más importantes es mantener el injerto completamente húmedo.
b. Es de vital importancia mantener el injerto a baja
temperatura.
c. El standard de tratamiento es implantar más de
20 UF/cm2.
d. El ángulo de implantación es de aproximadamente 20° en todo el cuero cabelludo.
e. En la línea de implantación frontal se prefiere
implantar UF de 2-3 pelos.
7. ¿Cuál de los siguientes productos tiene evidencia de eficacia terapéutica en la AAG?:
a. Biotina
b. L-carnitina
c. Acidos grasos poliinsaturados omega 6
d. Cisteína y lisina
e. Ninguno de los anteriores.
8. ¿Cuál de las siguientes combinaciones es
efectiva, administrada bajo la forma de mesoterapia capilar?:
a. Finasteride + minoxidil
b. Flutamida + pantenol
c. Minoxidil + pantenol
d. Blufomedil + minoxidil
e. Ninguna es correcta.
9. Señale la técnica recomendada en la actualidad para la realización de transplante
capilar:
220
Fig. 1: Clasificación de Norwood.
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RESPUESTAS
1. Opción correcta: d.
El mecanismo exacto por el cual el minoxidil
provoca crecimiento del cabello no fue esclarecido
en su totalidad. La molécula de minoxidil es una
piperidinopirimidina, parcialmente soluble en agua y
muy soluble en propilenglicol y alcohol. El minoxidil
es convertido en sulfato de minoxidil por sulfotransferasas localizadas en los queratinocitos.
La concentración de esta enzima es 4 a 5 veces
superior en los queratinocitos de los folículos pilosos
que en los de la epidermis y se localizan, mayoritariamente, a nivel de la vaina externa del folículo.
Algunos postulan que a mayor actividad de esta
enzima, mayor respuesta a la droga.
El sulfato de minoxidil provoca la apertura de
canales de canales de potasio sensibles a ATP,
provocando distintas consecuencias de acuerdo al
tejido sobre el que actúan. Este fue el primer mecanismo de acción comprobado y el responsable de
la relajación del músculo liso de las arterias, provocando vasodilatación y mayor irrigación en el cuero
cabelludo. Es controvertida la importancia de este
mecanismo sobre el crecimiento del cabello, ya que
existe evidencia a favor y en contra.
Otros mecanismos de acción postulados son:
- Favorecer la síntesis de ADN en las células foliculares y perifoliculares pero no de los queratinocitos
epidérmicos.
- Acortar la duración del telógeno, favorecer la entrada en anágeno y aumentar el diámetro del cabello.
- Enlentecer la senescencia de los queratinocitos y
reducir la pérdida de células germinativas.
- Suprimir la actividad de la enzima lisil hidroxilasa
favoreciendo la producción de colágeno deficiente
en hidroxilisina.
- Propiedades antiandrogénicas, estimulando o inhibiendo la 17 β hidroxiesteroideo deshidrogenasa.
- Aumentar la expresión de VEGF a nivel de la papila
favoreciendo la angiogénesis.
- Efecto inmunosupresor, demostrado por la supresión de la actividad de linfocitos T in vitro y por la
disminución del infiltrado inflamatorio en biopsias de
folículos pilosos tratados con minoxidil.
Respecto de la farmacodinámica del minoxidil,
luego de aplicaciones repetidas en cuero cabelludo
menos del 5% es absorbido por vía sistémica y eliminado por el riñón.
2. Opción correcta: e.
En 1988 la FDA aprobó la solución de minoxidil al
2% como tratamiento de la AAG en hombres. Más
tarde, en 1992, se aprobó su uso en mujeres. En 1997
fue aprobada en su concentración al 5% para su uso
en hombres.
Tomo 59 nº 5, Septiembre-Octubre 2009
Numerosos estudios comparados contra placebo
respaldan el uso de minoxidil en ambas concentraciones para la AAG luego de un año de utilización.
Esta mejoría se mantiene mientras se continúe el uso
del producto. Si bien el minoxidil al 5% puede ser
superior en los resultados hasta en un 40% respecto
del minoxidil 2%, también es cierto el aumento de los
efectos adversos, como la hipertricosis, el prurito y la
dermatitis de contacto secundaria al propilenglicol,
sustancia utilizada como vehículo en las presentaciones comerciales.
En un trabajo doble ciego minoxidil 2% versus
placebo en AAG en mujeres, a las 32 semanas de tratamiento 50% presentó mínimo recrecimiento y 13%
moderado crecimiento en el grupo tratamiento, mientras que en el grupo placebo fue de 33% para mínimo
crecimiento y 6% para moderado recrecimiento.
El minoxidil debe usarse 1 ml 2 veces por día con el
cabello seco y evitar mojar el pelo por espacio de una
hora luego de la aplicación de la solución. Durante las
primeras 2-8 semanas es frecuente que se produzca
un efluvio telógeno transitorio. Es aconsejable avisar
al paciente acerca de esta situación para evitar la
suspensión del tratamiento.
Los efectos adversos más frecuentes son los
antedichos, la hipertricosis facial y la dermatitis de
contacto por el vehículo. Por causas no aclaradas,
la hipertricosis es frecuente en las mujeres. La hipertricosis resuelve totalmente dentro de los 4 meses
luego de suspendido el tratamiento.
Existe una nueva presentación de minoxidil sin
propilenglicol, especial para los casos de dermatitis
de contacto. Esta nueva presentación demostró una
eficacia similar a las presentaciones tradicionales.
Como teratógeno es categoría C, por lo que debe
evitarse durante el embarazo y la lactancia.
3. Opción correcta: e.
El finasteride es un inhibidor competitivo de la 5α
reductasa tipo 2. Inhibe la conversión de testosterona
a dihidrotestosterona, de esa forma disminuye los
niveles de esta última en el folículo piloso. Debido a
que no tiene afinidad por los receptores androgénicos
no interfiere con las acciones de la testosterona.
Se metaboliza a nivel hepático, por lo que debe
ser utilizado con precaución en pacientes con hepatopatías; sin embargo, no presenta interacciones
clínicamente relevantes ya que no afecta el citocroma
P450. Pacientes tratados con warfarina, digoxina,
teofilina y propanolol no presentaron interacciones
significativas. No requiere ajustar la dosis en función
de la edad ni de la función renal.
La dosis óptima para el tratamiento de la AAG es
de 1 mg/día.
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Previene la progresión de la alopecía en un 91%
de los pacientes y produce una mejoría clínica en el
66% luego de dos años de tratamiento. Es efectivo
principalmente en la de la región del vértex, y en
menor medida en la zona frontotemporal. Su uso
en mujeres es controvertido, ya que los estudios
realizados muestran resultados contradictorios. Está
contraindicado en mujeres en edad fértil si no es
usado junto con un método anticonceptivo estricto
debido a los posibles efectos adversos sobre el feto.
Podría ser usado en mujeres postmenopáusicas sin
mayores riesgos, debido a que todos los autores
coinciden en que tiene buena tolerancia y no presenta
efectos adversos.
Se debe tener en cuenta que las mujeres que mejor
responden son aquellas con alopecía de comienzo
precoz y con hiperandrogenismo, aunque hay algunos estudios con buenas experiencias en mujeres
con alopecía normoandrogénica.
Para evaluar la efectividad del tratamiento, éste
debe ser mantenido por un año como mínimo y debe
continuarse indefinidamente para que los beneficios
sean sostenidos, aunque los primeros signos de
mejoría se pueden evidenciar luego de cuatro a seis
meses de iniciado el mismo.
La interrupción del finasteride es seguida de una
pérdida gradual del pelo dentro de los seis a doce
meses y la densidad del cabello vuelve finalmente a
ser la misma que pre tratamiento.
El finasteride generalmente es bien tolerado y los
efectos adversos que incluyen disminución de la
líbido, disfunción eréctil y disminución del volumen
de eyaculación y oligoespermia afectan a menos
del 2% de los pacientes. Todos éstos se resuelven
durante el tratamiento prolongado o desaparecen en
días o semanas luego de la suspensión del mismo.
Se han informado también algunos casos de ginecomastia.
La espermatogénesis y la fertilidad masculina no
se han visto afectadas con el tratamiento prolongado
con finasteride, debido a que es la testosterona y no
la dehidrotestosterona el principal andrógeno que
regula la espermatogénesis, la maduración de los
espermatozoides y la producción de líquido seminal
en los testículos, epidídimo y vesículas seminales.
Sin embargo, en los casos en que los pacientes
tuvieran dificultades para procrear se debería suspender el tratamiento.
Se han informado casos aislados de depresión en
pacientes con antecedentes de depresión severa, por
lo que debe ser tenido en cuenta en pacientes con
dichos antecedentes.
En hombres de entre 40 y 60 años, el finasteride
disminuye los niveles plasmáticos de PSA en un
40-50% por lo que se debe duplicar el valor dosado
para obtener el valor correcto.
222
La combinacion de finasteride y minoxidil generó
aumento significativamente mayor en el cabello en
monos respecto a ambas drogas usadas por separado (efecto aditivo).
La asociación no fue evaluada en ensayos clínicos
en humanos, pero la experiencia sugiere un mayor
efecto de la combinación sobre ambas drogas por
separado.
4. Opción correcta: d.
El dutasteride es un inhibidor selectivo de la 5
α reductasa tipo 1 y 2. La capacidad de inhibición
es tres veces más potente que el finasteride en la
inhibición de la 5 α reductasa tipo 2 y más de cien
veces en la inhibición de la tipo 1.
Se utiliza para el tratamiento de la AAG masculina
a dosis de 0,5 mg/día (aunque aún no ha sido aprobado por la FDA con tal fin), la hipertrofia prostática
benigna y tendría un efecto protector sobre el cáncer
de próstata.
Produce disminución de la dihidrotestosterona
(DHT) a nivel sérico y del cuero cabelludo, el aumento de los niveles de testosterona total, de TSH
y disminución de los niveles de PSA. No afecta los
niveles de otras hormonas sexuales ni altera al eje
hipotálamo-hipófiso-gonadal.
La disminución de la DHT y, como consecuencia,
el crecimiento del pelo, son dosis dependiente y se
producen dentro de las dos semanas de iniciado el
tratamiento.
Se metaboliza a nivel hepático a través de la vía
enzimática de la CYP3A4 y se excreta por las heces.
Tiene una vida media de aproximadamente cuatro
semanas. No requiere ajustar la dosis según la edad
ni en pacientes con insuficiencia renal; sí usarlo con
precaución en pacientes con alteraciones hepáticas.
Al igual que el finasteride está contraindicado su
uso en mujeres embarazadas o que planean estarlo
por la posible feminización de fetos de sexo masculino. Por la misma causa las embarazadas deben evitar
la manipulación de las cápsulas (por la posibilidad
de que éstas se rompan) para evitar su absorción
percutánea. Tampoco puede usarse en niños ni en
mujeres que estén amamantando.
Debido a su larga vida media, los hombres que estén bajo tratamiento no deberían donar sangre hasta
seis meses después de la última toma para evitar su
posible administración a una mujer embarazada.
Los efectos adversos que posee son similares a
los del finasteride, ocurren con poca frecuencia, se
limitan a disfunciones sexuales y son reversibles,
pero a diferencia del finasteride son de más larga
duración. Produce oligospermia, disminución del
volumen de eyaculación y disminución de la movilidad de los espermatozoides; sin embargo no
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produce alteraciones morfológicas significativas en
los espermatozoides y no requiere ser suspendido
en hombres que estén planificando ser padres o si
su pareja estuviera embarazada.
5. Opción correcta: b.
Sólo en aproximadamente el 30% de las mujeres
afectadas por AAG se comprueba hiperandrogenismo. La presencia de acné, hirsutismo o de menstruaciones irregulares podría indicarlo por lo que debe
solicitarse un perfil hormonal. En estas pacientes con
exceso de andrógenos, el uso de ciproterona es más
efectivo que el tratamiento con minoxidil. El acetato
de ciproterona inhibe la unión de los andrógenos a
los receptores de la glándula sebácea anulando el
paso de testosterona a dihidrotestosterona.
La espironolactona es un antagonista de la aldosterona, pero en altas dosis inhibe competitivamente
el receptor de andrógenos. Un estudio evaluó la
espironolactona a dosis de 200 mg/día versus placebo, y se vio que las mujeres tratadas tenían una
menor pérdida de cabello, pero luego de un año de
tratamiento no aumentaba la cantidad.
Las dosis utilizadas pueden provocar trastornos significativos en el medio interno, alteraciones
menstruales, intolerancia digestiva y ginecomastia
en hombres.
Respecto a los anticonceptivos sin ciproterona, es
muy poca la evidencia en su favor. Algunos autores
recomiendan su uso en mujeres que tienen AAG y desean un método anticonceptivo. Actúan bloqueando
los receptores de andrógenos sin afectar la síntesis
de globulinas transportadoras de hormonas sexuales
ni la unión de testosterona a su globulina transportadora. Sus principales efectos adversos son dolor en
las mamas, náuseas, cefaleas, labilidad emocional,
dismenorrea, sangrado intermenstrual y depresión.
El 17 alfa estradiol es un esteroisómero de la hormona sexual femenina 17 beta estradiol. Al contrario
de este último, el alfa estradiol tiene muy baja afinidad
por los receptores de estrógenos. En las dosis usadas
no tiene acción hormonal. Acelera la actividad de la
matriz en el pelo, efecto sólo comprobado in vitro, y
además tiene un efecto inhibitorio de la testosterona
y de la dihidrotestosterona en folículos anágenos,
también in vitro. Hasta ahora, no hay estudios que
respalden su uso clínico en AAG.
6. Opción correcta: e.
Ningún estudio ha demostrado que los masajes
capilares detengan la caída del cabello ni que contribuyan a su crecimiento.
Si bien existen decenas de técnicas manuales y
dispositivos para hacer masajes capilares, ninguna
ha demostrado ser efectiva para la AAG, ya que la
causa de ésta no está relacionada con la disminución
Tomo 59 nº 5, Septiembre-Octubre 2009
del flujo sanguíneo en el cuero cabelludo ni con una
posible rigidez ni adherencia del mismo al cráneo.
7. Opcion correcta: e.
Si bien todos los productos mencionados son
ampliamente publicitados por las empresas productoras, la literatura es incompleta, pobre y sin
evidencia que avale su uso.
La biotina es una vitamina hidrosoluble, cofactor
esencial para cuatro carboxilasas, con funciones
fundamentales en el metabolismo intermedio de
muchas moléculas, entre otras, de ácidos grasos. Su
deficiencia - extremadamente infrecuente - provoca
alopecia y dermatitis eritematoescamosa en zonas
periorificiales, además de otras manifestaciones a
nivel de otros órganos. En estos pacientes el suplemento con biotina tiene eficacia comprobada.
El resto de los productos mencionados debe circunscribirse a su uso como placebo.
8. Opcion correcta: e.
No hemos encontrado estudios bien diseñados
en revistas indexadas que avalen el uso de la mesoterapia como modo de administración de fármacos
para el tratamiento de la AAG.
9. Opción correcta: d.
Los tratamientos médicos para el tratamiento de
la AAG ocupan un rol importante en el arsenal terapéutico del dermatólogo, pero sus resultados son
transitorios y no siempre satisfactorios. El tratamiento
quirúrgico es el único método permanente para el
tratamiento de esta condición. Los principios básicos
del transplante capilar consisten en que los pelos de
la zona occipital no son andrógeno dependientes,
muestran dominancia al ser transplantados y no son
rechazados por ser un autoinjerto.
La técnica de transplante capilar ha evolucionado
desde 1959, cuando Norman Orentreich estableció el
concepto de “dominancia donante” y utilizó punchs
de 6-12 mm para crear injertos en la zona occipital. Estos eran luego transplantados en la zona de
calvicie y el pelo crecía exitosamente. Si bien este
método era relativamente sencillo, sus principales
desventajas eran la apariencia poco natural (pelo
de muñeca) y las cicatrices de la zona dadora, que
además del resultado poco cosmético, dificultaba
futuros transplantes. Posteriormente se obtuvieron
los injertos mediante una única disección en lámina
de la zona dadora (Fig. 2); ésto evitaba las cicatrices
múltiples y preservaba el área occipital. Otro avance
fue la introducción de un bisturí de múltiples hojas
(3-4) para cortar múltiples láminas de 2 mm del injerto
(ver Fig. 3), ésto implicaba menor tiempo de disección. El uso de este instrumento se desaconsejó ya
que produce la sección de un número significativo
223
Eugenia Cappetta y colaboradores
Fig. 5: Unidad folicular.
Figura 2
Fig. 6: Unidad folicular.
Figura 3
Fig. 4: Aguja de NorKor.
de pelos. La lámina de tejido donante era disecada
verticalmente para crear mini-injertos (5-6 pelos) o
micro-injertos (3-4 pelos). Esta técnica (mini y microinjertos) fue muy popular en las décadas del 80 y
90. En el área receptora se utilizaban punchs 1,5-3
mm y posteriormente se implementó el uso de otros
instrumentos: láminas lineales, agujas de NorKor (Fig.
4), agujas 16/18 gauge. En los inicios de la década
del 80 en una sesión se transplantaban alrededor
de 600-800 injertos, en un término de 2-3 horas, por
224
1-2 asistentes. Para obtener buenos resultados cada
paciente requería 2-3 cirugías.
En 1984, Headington, precursor de cortes horizontales de cuero cabelludo, demostró en biopsias
que los pelos se disponen en grupos constituyendo
las unidades foliculares. Cada unidad folicular (UF)
está constituida por 1-4 folículos terminales, 1 ó 2
folículos vellosos, las glándulas sebáceas asociadas, músculos erectores, plexos vasculares, redes
neurales perifoliculares y una banda de colágeno
que define la unidad (Figs. 5 y 6). Desde 1990 la
técnica de transplante de unidades foliculares es
considerada el gold standard. El número de UF/
cm2 es constante en todos los individuos, con una
densidad normal de aproximadamente 100 UF/
cm2 y el número de pelos por UF varía entre 1-4,
y raramente 5 por UF. El número de pelos varía de
persona a persona, lo que está determinado por el
número de pelos por UF y no por el número de UF.
Un paciente típico tiene 50.000 UF (100.000 pelos, 2
pelos por UF) en su cuero cabelludo. De éstos, 73%
(37500) se encuentran en la zona frontal y vértex, la
zona occipital (permanente) tiene un 25% del total
de pelos (25.000 pelos o 12.500UF). Dado que una
persona debe perder el 50% de sus pelos para que
Arch. Argent. Dermatol.
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se evidencie la calvicie, aproximadamente 6.250 UF
se encontrarían disponibles para transplantar. Si se
asumen 100 UF/cm2, se pueden obtener 1.700 UF
(3400 pelos) de una lámina de tejido donante de 14
cm x 1,2cm.
10. Opciones correctas: b, d y e.
La correcta selección del paciente a ser transplantado es extremadamente importante. Se debe
considerar las expectativas del mismo y desalentar
ideas irreales. Los principales factores a considerar
para evaluar un potencial candidato a transplante
son los siguientes (the big five): edad, grado de calvicie, densidad de la zona dadora, calibre del pelo y
color.
Los pacientes pueden ser transplantados a cualquier edad, sin embargo en los individuos menores
de 25 años se presentan situaciones complejas. Los
hombres jóvenes con estadios 1 y 2 de Norwood
generalmente mantienen suficiente pelo para enmarcar la cara y reciben escaso beneficio estético
con el transplante. En estos pacientes se comienza
a insinuar la recesión frontotemporal y generalmente
desean restaurar la línea de implantación en su lugar
original; en caso de realizarlo se verá inadecuada 20 ó
30 años después. Otro aspecto a considerar cuando
se planea un transplante en estos pacientes es la
progresión del proceso de alopecia, por lo que se
puede generar una zona de aspecto no natural entre
el pelo transplantado y las nuevas zonas de alopecia.
Por este motivo los pacientes jóvenes pueden requerir transplantes adicionales con el paso del tiempo.
De la misma manera, los pacientes con un proceso
avanzado pueden no tener suficiente pelo donante.
El candidato ideal es aquel paciente con una calvicie
establecida en la última mitad de sus veinte, treinta
o cuarenta años.
Aquellos pacientes con una alta densidad en la
zona dadora son los más beneficiados por el transplante, se requiere un mínimo de 40 UF/cm2 para ser
considerado candidato. La mayoría de los hombres
evaluados para transplante presentan más de 55
UF/cm2. Esta cifra varía entre los distintos grupos
étnicos.
Los pelos de mayor calibre (más de 80 µm) son
los de mayor valor cosmético. También es importante
evaluar el contraste de colores del pelo y el cuero
cabelludo.
Con la implementación del transplante de UF,
generalmente se requiere transplantar 1000-1500
UF para lograr un resultado aceptable, lo cual, con
los medios apropiados (principalmente personal
capacitado y entrenado), se logra en una sola sesión
(megasesión).
Debe explicarse a los pacientes que los resultados
definitivos se observarán luego de los ocho o nueve
Tomo 59 nº 5, Septiembre-Octubre 2009
meses de realizado el procedimiento, es importante
remarcar que los individuos jóvenes deben continuar
con el tratamiento médico para preservar el pelo
preexistente.
Es importante aclarar a los pacientes que los
pelos injertados pueden caer a partir de la segunda
semana luego de realizado el transplante, secundariamente a un efluvio telógeno postoperatorio.
En este período puede iniciarse el uso de minoxidil
para promover el crecimiento. Al tercer o cuarto mes
post-procedimiento, los pelos comienzan a crecer
aproximadamente 1 cm/mes.
11. Opcion correcta: a.
Los preparativos preoperatorios incluyen la profilaxis antibiótica y el uso de benzodiazepinas (diazepam, lorazepam). Se utiliza lidocaína 2% (no exceder
7 mg/kg) asociada a epinefrina para la anestesia
del cuero cabelludo de la zona dadora. Además se
instilan aproximadamente 50 ml de solución salina
asociada a epinefrina para producir tumescencia
de la zona; ésto produce vasoconstricción y menor
sangrado intraoperatorio. Se diseca una lámina elíptica occipital en un ángulo paralelo a la dirección del
pelo para evitar la sección de los mismos. Se puede
realizar sutura con Vicryl o hilo de seda 3-0 o sutura
mecánica. El sitio quirúrgico se cubre y fija con una
vincha.
El paso más importante es la disección de las UF;
para ello el tejido occipital se diseca en láminas que
contienen 1 ó 2 UF (1-2 mm) bajo un microscopio
para evitar la sección de los pelos. Posteriormente
se seleccionan UF únicas. Los injertos son muy
sensibles a la disecación, por lo que deben mantenerse inmersos en solución salina. En el caso de ser
almacenados no se ha demostrado que sea necesario hacerlo a bajas temperaturas. Luego, las UF se
agrupan según la cantidad de pelos que contengan.
El procedimiento de disección es un trabajo que
requiere personal calificado y un continuo entrenamiento.
La zona receptora puede ser anestesiada del
mismo modo que la dadora o se puede utilizar un
bloqueo supraorbitario. También se instila solución
salina para producir tumescencia. Existen varios
métodos de implantación con distintos instrumentos.
La dirección del injerto debe ser paralela a la de los
pelos existentes; si bien ésto varía en los distintos
sectores del cuero cabelludo, el promedio es 45°.
En la zona de implantación frontal se prefiere implantar UF de un solo pelo, para obtener un mejor
resultado estético.
Luego del procedimiento se debe utilizar un vendaje y administrar antibióticos por 5 días.
La complicación más frecuente es el dolor postoperatorio y el 25% de los pacientes presentan
225
Eugenia Cappetta y colaboradores
edema frontal al día 3 postoperatorio. Las infecciones y la formación de queloides son eventos más
infrecuentes.
4.
5.
Bibliografía
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2.
3.
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