Download Manejo del dolor resistente - Asociación Española Contra el Cáncer

Abordaje del dolor en el
paciente oncológico con
enfermedad avanzada
Julia Urdíroz Borrás
Medicina Paliativa CUN
No existe conflicto de intereses
Indice
•
•
•
•
Cuidados Paliativos
Tipo de Pacientes
Evaluación
Intervención Multidisciplinar
– Farmacológica
– Educativa
– Psicológica
CUIDADOS PALIATIVOS
• Cuidados Paliativos:cuidado total y activo de los
pacientes cuya enfermedad no responde a
tratamiento curativo
• En cuidados paliativos es de capital importancia
el control del dolor y de otros síntomas , de los
problemas psicológicos, sociales y espirituales.
• Los cuidados paliativos son interdisciplinares
en su enfoque y, en su cobertura, alcanzan al
paciente y a la familia
• Cada vez mas, los cuidados paliativos están
también dedicados a la fase de enfermedad
avanzada, y no solo al final de la vida
Propuesta de uso de recursos para el
cáncer en los países desarrollados
Tratamiento anticáncer
Alivio del dolor y CP
Momento del diagnóstico
Muerte
TIPOS DE PACIENTES
Concepto de enfermo terminal
• Diagnóstico de enfermedad avanzada,
progresiva e incurable
• Agotamiento de tratamientos específicos
• Pronóstico de vida limitado
Otras características
• Aparición de múltiples síntomas intensos,
multifactoriales y cambiantes
• Gran impacto emocional en paciente, familia y
equipo terapéutico muy en relación con la
presencia implícita o explícita de la muerte
El enfermo de cáncer avanzado,
un paciente COMPLEJO
• plurisintomático
• en muchos casos,
complejo de tratar
• emocionalmente inestable
• con problemas de
comunicación e
información
• con problemas de
ubicación
El enfermo de cáncer avanzado
• El dolor es una de las causas más frecuentes de
sufrimiento en los pacientes con enfermedad avanzada o
terminal.
– “duele el cuerpo,
– sufre la persona”
– El dolor es uno de los síntomas más temidos
– Paciente. “¿Tendré mucho dolor?”
– Familia: “Que no sufra”
Concepto de dolor
Cuestionario de Evaluación de Síntomas de Edmonton (versión revisada)
Por favor, marque el número que describa mejor como se siente AHORA:
Nada de dolor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor dolor que se
pueda imaginar
Nada agotado
(cansancio, debilidad)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lo mas agotado que se
pueda imaginar
Nada somnoliento
(adormilado)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lo más somnoliento que
se pueda imaginar
Sin náuseas
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Las peores náuseas que
se puedan imaginar
Ninguna pérdida de apetito
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor apetito que se
pueda imaginar
Ninguna dificultad para
respirar
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La mayor dificultad para
respirar que se pueda
imaginar
Nada desanimado
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La más desanimado que
se pueda imaginar
Nada nervioso
(intranquilidad, ansiedad)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lo más nervioso que se
pueda imaginar
Duermo perfectamente
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La mayor dificultad para
dormir que se pueda
imaginar
Sentirse perfectamente
(sensación de bienestar)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sentirse lo peor que se
pueda imaginar
Nada ______________
Otro problema (por
ejemplo, sequedad de boca)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lo peor posible
___________________
Paciente:
Fecha:
Hora:
Síntoma complejo: experiencia
sensorial, emocional y subjetiva
que cada individuo lo percibe,
interpreta y expresa de manera
distinta
Impacto multidimensional:
físico,
emocional,
existencial
Causas
• El tumor por invasión directa de las estructuras:
músculos, nervios, vísceras
• Tratamientos oncológicos: cirugía, quimioterapia,
radioterapia
• La debilidad de la enfermedad
• Otras enfermedades: infecciones, úlceras
• Distres emocional
EVALUACIÓN
No se puede mostrar la imagen en este momento.
Valoración del dolor
Valoración del dolor: una
buena valoración ya es terapéutica
•
•
•
•
•
Acogida
Empatía
Escucha
Implicación
Compromiso
Valoración del dolor: una
buena valoración ya es terapéutica
• Aspectos a valorar:
– localización: ¿dónde?
– características: ¿cómo?
– intensidad y duración: ¿cuánto?
– factores que lo desencadenan ¿cuándo?
– repercusión en la vida diaria ¿Qué no puede hacer?
– tratamiento utilizado: historia opioide
– función cognitiva: minimental
– conducta adictiva: historia adicciones
Valoración del dolor: una
buena valoración ya es terapéutica
C u es tio n a r io d e E v a lu a ció n d e S ín to m a s d e E d m o n to n (v e r sió n r ev isa d a )
P o r fa vo r , m a r q u e el n ú m e ro q u e d e sc rib a m e jo r c o m o se sie n te A H O R A :
N ad a d e d olo r
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
E l p eo r d o lo r q u e se
p u ed a im ag in ar
N ad a ag o tad o
(can san cio , d eb ilid ad )
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L o m as ag o tad o q u e se
p u ed a im ag in ar
N ad a s o m n o lien to
(ad o rm ilad o )
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L o m ás so m n o lien to q u e
se p u ed a im ag in ar
S in n áu seas
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L as p eo res n áu seas q u e
se p u ed an im a g in ar
N in gu n a p érd id a d e ap etito
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
E l p eo r ap e tito qu e s e
p u ed a im ag in ar
N in gu n a d ificu ltad p ara
res p irar
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L a m a yo r d ificu ltad p ara
res p irar q u e se p u ed a
im a g in ar
N ad a d esan im ad o
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L a m á s d esan im ad o q u e
se p u ed a im ag in ar
N ad a n erv io s o
(in tranq u ilid ad , an sied a d )
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L o m ás n erv io so q u e s e
p u ed a im ag in ar
D u erm o p erfec ta m en te
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L a m a yo r d ificu ltad p ara
d o rm ir q u e se p u ed a
im a g in ar
S en tirs e p erfecta m en te
(s en sació n d e b ien estar)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
S en tirs e lo p eo r q u e se
p u ed a im ag in ar
N ad a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
O tro p ro b lem a (p o r
ejem p lo , seq u ed ad d e b o ca)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
L o p eo r p o sib le
_ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _
P a c ie n te :
F e ch a :
H o ra :
Valoración del dolor: una buena valoración ya es
terapéutica
A. M e siento tenso/a y nervioso/a
Casi todo el día_________________
La mayor parte del día____________
De vez en cuando________________
Nunca_________________________
Pegue aquí etiqueta del paciente
Unidad de Medicina Paliativa
3
2
1
0
D. M e siento lento/a y torpe
Gran parte del día________________
A menudo______________________
A veces________________________
Nunca_________________________
3
2
1
0
TEST MINI-MENTAL (MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO o MEC-30 )
Habitación::.................
Escolaridad.............................
Edad: .................
PUNTOS
(máximo)
ORIENTACION
Dígame el día: ............... Fecha: ............. Mes: ................. Estación: .................. Año: .............. ................. (5)
Dígame el hospital ( lugar ): .............................................................................. Planta: ..............
Ciudad: ................................... Provincia: ................................. Nación: ..................................... ..................(5)
D. Sigo disfrutando con las mismas cosas de
siempre
0
Ciertamente igual que antes________
1
No tanto como antes_____________
2
Solamente un poco_______________
3
Ya no disfruto con nada___________
A. Experimento una desagradable sensación
de “nervios y hormigueo” en el estómago
0
Nunca_________________________
1
Solo en algunas ocasiones_________
2
A menudo______________________
3
M uy a menudo__________________
A. Siento una especie de temor como si algo
malo fuera a suceder
3
Sí y es muy intenso______________
2
Sí, pero no muy intenso___________
1
Sí, pero no me preocupa__________
0
No siento nada de eso____________
D. H e perdido el interés por mi aspecto
personal
Completamente_________________
No me cuido como debería hacerlo__
D. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso
de las cosas
0
Igual que siempre_______________
1
Actualmente algo menos__________
2
Actualmente mucho menos________
3
Actualmente en absoluto__________
A. M e siento inquieto, como si no pudiera
parar de moverme
3
Realmente mucho_______________
2
Bastante_______________________
1
No mucho______________________
0
En absoluto____________________
A. Tengo la cabeza llena de preocupaciones
3
Casi todo el día_________________
2
Gran parte del día________________
1
De vez en cuando________________
0
Casi nunca_____________________
D. Espero las cosas con ilusión
Como siempre__________________
Algo menos que antes____________
M ucho menos que antes___________
En absoluto____________________
D. M e siento alegre
A. Experimento de repente sensaciones de
gran angustia o temor
3
M uy a menudo__________________
2
Con cierta frecuencia_____________
1
Raramente_____________________
0
Nunca_________________________
FIJACIÓN
Ahora por favor, le voy a pedir que repita estas tres palabras: PESETA, CABALLO, MANZANA
( Repetirlas hasta que las aprenda y contar el número de intentos, nº ............ ) ........................... ..................(3)
Acuérdese de ellas, porque se las preguntaré dentro de un rato.
CONCENTRACIÓN Y CALCULO
Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, ¿cuántas le van quedando? ..................................... ................. (5)
MEMORIA
¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................................... ................. (3)
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
Mostrar un bolígrafo: ¿qué es esto?. Repetirlo con un reloj: ¿qué es esto? ................................. ................. (2)
Repita la frase: “ EN UN TRIGAL HABIA CINCO PERROS “ ................................................ ................. (1)
Coja este papel con: “ la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa “ ....................... ................. (3)
Lea esto y haga lo que dice:
“ CIERRE LOS OJOS “ ............................................................................. (1)
Escriba una frase, algo que tenga sentido .................................................................................... ................. (1)
Copie este dibujo:
............ (1)
Nunca_________________________
M uy pocas veces________________
En algunas ocasiones_____________
Gran parte del día________________
Puntuaciones normales del Mini-Mental segun años de edad y
nivel de escolaridad en población geriátrica española. Para
edades < 65 años punto de corte 27/28
Escolaridad
Sin Estudios
Elementales
Medios
Universitarios
65-69
23
26
27
26
70-74
23
25
27
27
75-79
23
23
27
28
80-84 >85
24
17
25
22
24
24
27
-
Lobo A, Sanz P, Marcos G, Dia JL, de la Cámara C, Ventura T, Morales Asin
F, Fernando Pascual L, Montañés JA, Aznar S. Revalidación y normalización
del Mini-Examen Cognoscitivo (primera versión en castellano del Mini-Mental
Status Examination) en la población general geriátrica. Med Clin (Barc). 1999;
112(20):767-74
Examen Minimental realizado por:
3
2
1
0
3
2
Es posible que no me cuide como debería
1
M e cuido como siempre lo he hecho-
0
0
1
2
3
Fecha:
Puntuación obtenida sobre el total de puntos
examinados:
..................
Mínimo esperado ( indicar según tabla, con cifra
entre paréntesis )
( ............... )
Valorar nivel de consciencia marcando con una raya sobre la línea contínua
_______________________________________________________
ALERTA
OBNUBILACION
ESTUPOR
COMA
A. Soy capaz de permanecer sentado/a
tranquila y relajadamente
Siempre_______________________
A menudo______________________
Raras veces____________________
Nunca_________________________
PUNTUACIO N ANSIEDAD
PUNTUACIO N DEP RESIO N
0
1
2
3
D. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o
un buen programa de radio o televisión
0
A menudo_____________________
1
Algunas veces__________________
2
Pocas veces____________________
3
Casi nunca_____________________
Puntos
0-14
15-20
21-42
Nivel de Ansiedad y Depresión
Normal
Dudoso
Problema clínico
Dolor con
alteración
cognitiva
Algunos lo llaman Síndrome
Dolor-Confusión
Se dificulta o se hace
imposible una buena
evaluación del paciente
El fallo cognitivo conduce a
la hiper-expresión de
síntomas
Aliviaremos el 70-80% del
dolor…
En nuestra práctica:
Ascensor Analgésico
Pero…
• El 20-30% restante presenta dificultades para
su control:
• más tiempo hasta su alivio estable.
• dosis más elevadas de opioides.
• mayor número de fármacos adyuvantes.
• procedimientos no farmacológicos.
Factores pronósticos adversos
• Dolor neuropático
• Dolor con componente
irruptivo o incidental
• Somatización: mecanismo
psicológico de defensa que traduce el
malestar de la esfera psicológica en
sensación física dolorosa
• Compensación química:
conducta adictiva
• Tolerancia rápida
• Hiperalgesia
INTERVENCIÓN
MULTIDISCIPLINAR
25
INTERVENCIÓN
FARMACOLÓGICA
26
Morfina
• Opiáceo de primera línea para dolor oncológico
moderado o intenso
• Vía óptima de administración: oral
• Vía alternativa preferente: subcutánea
• Ajuste de dosis en función de dosis de rescate
• Lo mas útil en disnea
Presentaciones de morfina,
principio activo
• SEVREDOL® : comp 10,20 mgr vía oral cada
4 horas
• ORAMORPH® 2 mgr/ml solución acuosa,
ampollas bebibles vía oral cada 4 horas
• CLORURO MORFICO®:amp. 10-20 mgr /ml
–
–
–
–
vía s.c cada 4 horas
infusión continua s.c
infusión continua i.v
equivalencia parenteral/oral: 1:2
Morfina de liberación retardada
• MST® : comprimidos 5, 10,15,30,60,100,200 mgr vía
oral cada 12 h
• ZOMORPH® : cápsulas 10,30,60,100mgr vía oral o
enteral cada 12 h
• UNICONTINUS® cada 24 h
¿Cuál es la dosis máxima?
• NO HAY TECHO ANALGESICO
• La dosis máxima está limitada solamente por
la toxicidad, que varía enormemente de
paciente a paciente y de opioide a opioide
Oxicodona
• OXICONTIN® comp. 5,10,20,40,80 mgr vía oral c/12h
• OXYNORM® jarabe 10 mgr /ml vía oral c/4h
• OXYNORM® cápsulas 5,10,20 mgr vía oral c/4h
• OXYNORM® 10 mgr/ml, vía parenteral ampollas
Equianalgesia respecto a morfina 1:2
Hidromorfona
• HM OROS
(1diario)
– Comprimido con cubierta semipermeable
– En tracto digestivo el líquido penetra hace suspensión que va
liberándose de forma retardada
– La liberación del fármaco no depende de pH ni motilidad GI
Vía
Morfina
Hidromorfona
Oral
5
1
Parenteral
15
1
Nombre comercial: Jurnista
®
Metadona
• METASEDIN® comp. 5 mgr,30 mgr, 40 mgr
• METASEDIN® amp. 10 mgr
• EPTADONE sol. Oral
Fentanilo
• Presentación transdérmica en
parches mcg/h
Nombres Comerciales:
DUROGESIC ®, MATRIFEN®, FENDIVIA
GENERICOS ®
• Infusion continua:
FENTANEST
®
®
Fentanilo
Presentación transmucosa: ACTIC
®
Fentanilo sublingual
Abstral®
Titulación individual hasta alcanzar
analgesia
Se puede repetir rescate con
igual dosis si no se alcanza
analgesia en 15-30’
Valoración de boca seca
Effentora®
Fentanilo inhalado
• PECFENT®
• 100 mcg/pulverización
• 400 mcg/pulverización
• INSTANYL®
• 50 mcg/pulverización
• 100 mcg/pulverización
• 200 mcg/pulverización
Tapentadol
• PALEXIA RETARD:
50 mgr,100mgr,150mgr
200mgr, 250mgr
• PALEXIA comp:
50mgr, 75 mgr
Buprenorfina
• TRANSTEC® 32,5- 52 5- 72,5 : parche transdérmico
• BUPREX® comp
• BUPREX® amp.
Sin receta de estupefacientes
ADEMAS...........
Disfunción intestinal inducida por opioides
• Oxicodona- Naloxona
Estrategias terapéuticas
específicas
Estrategias terapéuticas específicas
Dolor neuropático
• Opioides. Suele requerir dosis más elevadas. Rotación a
Metadona (bloquea NMDA).
• Ketamina (antihiperalgesia)
• Gabapentina, Pregabalina (anticonvulsivantes)
• Amitriptilina, duloxetina (antidepresivos)
• Opioides por vía espinal.
• Bloqueo de plexo celíaco
• Iniciando bloqueo hipogastrico en dolor pélvico
Bloqueo del plexo celiaco
vs morfina, aumenta CV,
misma supervivencia
Analgesia intratecal
Analgesia epidural
Estrategias terapéuticas específicas
Dolor incidental
•
•
•
•
•
•
•
Opioides. Rescates.
AINES, corticoides.
Radioterapia paliativa en dolor óseo
Fármacos radioactivos (Samario).
Bifosfonatos (Zolendronato).
Procedimientos ortopédicos (Vertebroplastia)
Opioides por vía espinal.
EDUCACIÓN
48
Educación al paciente con dolor
• ¿Por qué se usa un fármaco?
• ¿Cómo funciona? para que
participe en su tratamiento y
aumente su autoconfianza
Advertir sobre los efectos secundarios
y cómo prevenir su aparición:
- nauseas
- somnolencia
-estreñimiento
Educación al paciente con dolor
• Dedicar tiempo a explicar como usar la medicación y los
rescates
• Facilitar el tratamiento por escrito de forma clara
• Gestión al alta
• Reevaluar periódicamente:
Seguimiento telefónico
ABORDAJE PSICOLÓGICO
51
Dolor en compensación química
• Abordaje en equipo: unanimidad
• Prevenir la escalada opioide:
evaluar dosis de rescate
• Retirar medicación paulatinamente
• Hablar con el paciente sobre la
influencia de su dependencia en el
dolor y la necesidad de analgésicos
Dolor asociado a distrés
• “Dolor total”: invade todas las áreas: psicosocial,
espiritual, existencial. “Síndrome de desmoralización”
• Conversación centrada en preocupaciones o
asuntos pendientes
• Respuesta a necesidades de información.
Dolor asociado a distrés
• Adaptación progresiva con esperanzas
realistas
• Psicofármacos: (antidepresivos, ansiolíticos)
• Intervención psicológica especializada
– Técnicas de relajación-respiración
– Abordar miedos y preocupaciones
– Psicoterapia
En resumen…..
• El dolor en el paciente con cáncer avanzado
no es sólo un síntoma físico
• El dolor es una experiencia multidimensional y
sólo abordando todas las dimensiones podemos
aliviarlo eficazmente
• Esta complejidad precisa de un trabajo en
equipo que trabaje con el objetivo común del
alivio del paciente y su familia
[email protected]