Download Manejo del dolor resistente - Asociación Española Contra el Cáncer
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Abordaje del dolor en el paciente oncológico con enfermedad avanzada Julia Urdíroz Borrás Medicina Paliativa CUN No existe conflicto de intereses Indice • • • • Cuidados Paliativos Tipo de Pacientes Evaluación Intervención Multidisciplinar – Farmacológica – Educativa – Psicológica CUIDADOS PALIATIVOS • Cuidados Paliativos:cuidado total y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo • En cuidados paliativos es de capital importancia el control del dolor y de otros síntomas , de los problemas psicológicos, sociales y espirituales. • Los cuidados paliativos son interdisciplinares en su enfoque y, en su cobertura, alcanzan al paciente y a la familia • Cada vez mas, los cuidados paliativos están también dedicados a la fase de enfermedad avanzada, y no solo al final de la vida Propuesta de uso de recursos para el cáncer en los países desarrollados Tratamiento anticáncer Alivio del dolor y CP Momento del diagnóstico Muerte TIPOS DE PACIENTES Concepto de enfermo terminal • Diagnóstico de enfermedad avanzada, progresiva e incurable • Agotamiento de tratamientos específicos • Pronóstico de vida limitado Otras características • Aparición de múltiples síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes • Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico muy en relación con la presencia implícita o explícita de la muerte El enfermo de cáncer avanzado, un paciente COMPLEJO • plurisintomático • en muchos casos, complejo de tratar • emocionalmente inestable • con problemas de comunicación e información • con problemas de ubicación El enfermo de cáncer avanzado • El dolor es una de las causas más frecuentes de sufrimiento en los pacientes con enfermedad avanzada o terminal. – “duele el cuerpo, – sufre la persona” – El dolor es uno de los síntomas más temidos – Paciente. “¿Tendré mucho dolor?” – Familia: “Que no sufra” Concepto de dolor Cuestionario de Evaluación de Síntomas de Edmonton (versión revisada) Por favor, marque el número que describa mejor como se siente AHORA: Nada de dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor que se pueda imaginar Nada agotado (cansancio, debilidad) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lo mas agotado que se pueda imaginar Nada somnoliento (adormilado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lo más somnoliento que se pueda imaginar Sin náuseas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Las peores náuseas que se puedan imaginar Ninguna pérdida de apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor apetito que se pueda imaginar Ninguna dificultad para respirar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La mayor dificultad para respirar que se pueda imaginar Nada desanimado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La más desanimado que se pueda imaginar Nada nervioso (intranquilidad, ansiedad) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lo más nervioso que se pueda imaginar Duermo perfectamente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La mayor dificultad para dormir que se pueda imaginar Sentirse perfectamente (sensación de bienestar) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sentirse lo peor que se pueda imaginar Nada ______________ Otro problema (por ejemplo, sequedad de boca) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lo peor posible ___________________ Paciente: Fecha: Hora: Síntoma complejo: experiencia sensorial, emocional y subjetiva que cada individuo lo percibe, interpreta y expresa de manera distinta Impacto multidimensional: físico, emocional, existencial Causas • El tumor por invasión directa de las estructuras: músculos, nervios, vísceras • Tratamientos oncológicos: cirugía, quimioterapia, radioterapia • La debilidad de la enfermedad • Otras enfermedades: infecciones, úlceras • Distres emocional EVALUACIÓN No se puede mostrar la imagen en este momento. Valoración del dolor Valoración del dolor: una buena valoración ya es terapéutica • • • • • Acogida Empatía Escucha Implicación Compromiso Valoración del dolor: una buena valoración ya es terapéutica • Aspectos a valorar: – localización: ¿dónde? – características: ¿cómo? – intensidad y duración: ¿cuánto? – factores que lo desencadenan ¿cuándo? – repercusión en la vida diaria ¿Qué no puede hacer? – tratamiento utilizado: historia opioide – función cognitiva: minimental – conducta adictiva: historia adicciones Valoración del dolor: una buena valoración ya es terapéutica C u es tio n a r io d e E v a lu a ció n d e S ín to m a s d e E d m o n to n (v e r sió n r ev isa d a ) P o r fa vo r , m a r q u e el n ú m e ro q u e d e sc rib a m e jo r c o m o se sie n te A H O R A : N ad a d e d olo r 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E l p eo r d o lo r q u e se p u ed a im ag in ar N ad a ag o tad o (can san cio , d eb ilid ad ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 L o m as ag o tad o q u e se p u ed a im ag in ar N ad a s o m n o lien to (ad o rm ilad o ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 L o m ás so m n o lien to q u e se p u ed a im ag in ar S in n áu seas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 L as p eo res n áu seas q u e se p u ed an im a g in ar N in gu n a p érd id a d e ap etito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E l p eo r ap e tito qu e s e p u ed a im ag in ar N in gu n a d ificu ltad p ara res p irar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 L a m a yo r d ificu ltad p ara res p irar q u e se p u ed a im a g in ar N ad a d esan im ad o 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 L a m á s d esan im ad o q u e se p u ed a im ag in ar N ad a n erv io s o (in tranq u ilid ad , an sied a d ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 L o m ás n erv io so q u e s e p u ed a im ag in ar D u erm o p erfec ta m en te 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 L a m a yo r d ificu ltad p ara d o rm ir q u e se p u ed a im a g in ar S en tirs e p erfecta m en te (s en sació n d e b ien estar) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 S en tirs e lo p eo r q u e se p u ed a im ag in ar N ad a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ O tro p ro b lem a (p o r ejem p lo , seq u ed ad d e b o ca) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 L o p eo r p o sib le _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ P a c ie n te : F e ch a : H o ra : Valoración del dolor: una buena valoración ya es terapéutica A. M e siento tenso/a y nervioso/a Casi todo el día_________________ La mayor parte del día____________ De vez en cuando________________ Nunca_________________________ Pegue aquí etiqueta del paciente Unidad de Medicina Paliativa 3 2 1 0 D. M e siento lento/a y torpe Gran parte del día________________ A menudo______________________ A veces________________________ Nunca_________________________ 3 2 1 0 TEST MINI-MENTAL (MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO o MEC-30 ) Habitación::................. Escolaridad............................. Edad: ................. PUNTOS (máximo) ORIENTACION Dígame el día: ............... Fecha: ............. Mes: ................. Estación: .................. Año: .............. ................. (5) Dígame el hospital ( lugar ): .............................................................................. Planta: .............. Ciudad: ................................... Provincia: ................................. Nación: ..................................... ..................(5) D. Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre 0 Ciertamente igual que antes________ 1 No tanto como antes_____________ 2 Solamente un poco_______________ 3 Ya no disfruto con nada___________ A. Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueo” en el estómago 0 Nunca_________________________ 1 Solo en algunas ocasiones_________ 2 A menudo______________________ 3 M uy a menudo__________________ A. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder 3 Sí y es muy intenso______________ 2 Sí, pero no muy intenso___________ 1 Sí, pero no me preocupa__________ 0 No siento nada de eso____________ D. H e perdido el interés por mi aspecto personal Completamente_________________ No me cuido como debería hacerlo__ D. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas 0 Igual que siempre_______________ 1 Actualmente algo menos__________ 2 Actualmente mucho menos________ 3 Actualmente en absoluto__________ A. M e siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme 3 Realmente mucho_______________ 2 Bastante_______________________ 1 No mucho______________________ 0 En absoluto____________________ A. Tengo la cabeza llena de preocupaciones 3 Casi todo el día_________________ 2 Gran parte del día________________ 1 De vez en cuando________________ 0 Casi nunca_____________________ D. Espero las cosas con ilusión Como siempre__________________ Algo menos que antes____________ M ucho menos que antes___________ En absoluto____________________ D. M e siento alegre A. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor 3 M uy a menudo__________________ 2 Con cierta frecuencia_____________ 1 Raramente_____________________ 0 Nunca_________________________ FIJACIÓN Ahora por favor, le voy a pedir que repita estas tres palabras: PESETA, CABALLO, MANZANA ( Repetirlas hasta que las aprenda y contar el número de intentos, nº ............ ) ........................... ..................(3) Acuérdese de ellas, porque se las preguntaré dentro de un rato. CONCENTRACIÓN Y CALCULO Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, ¿cuántas le van quedando? ..................................... ................. (5) MEMORIA ¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................................... ................. (3) LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN Mostrar un bolígrafo: ¿qué es esto?. Repetirlo con un reloj: ¿qué es esto? ................................. ................. (2) Repita la frase: “ EN UN TRIGAL HABIA CINCO PERROS “ ................................................ ................. (1) Coja este papel con: “ la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa “ ....................... ................. (3) Lea esto y haga lo que dice: “ CIERRE LOS OJOS “ ............................................................................. (1) Escriba una frase, algo que tenga sentido .................................................................................... ................. (1) Copie este dibujo: ............ (1) Nunca_________________________ M uy pocas veces________________ En algunas ocasiones_____________ Gran parte del día________________ Puntuaciones normales del Mini-Mental segun años de edad y nivel de escolaridad en población geriátrica española. Para edades < 65 años punto de corte 27/28 Escolaridad Sin Estudios Elementales Medios Universitarios 65-69 23 26 27 26 70-74 23 25 27 27 75-79 23 23 27 28 80-84 >85 24 17 25 22 24 24 27 - Lobo A, Sanz P, Marcos G, Dia JL, de la Cámara C, Ventura T, Morales Asin F, Fernando Pascual L, Montañés JA, Aznar S. Revalidación y normalización del Mini-Examen Cognoscitivo (primera versión en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la población general geriátrica. Med Clin (Barc). 1999; 112(20):767-74 Examen Minimental realizado por: 3 2 1 0 3 2 Es posible que no me cuide como debería 1 M e cuido como siempre lo he hecho- 0 0 1 2 3 Fecha: Puntuación obtenida sobre el total de puntos examinados: .................. Mínimo esperado ( indicar según tabla, con cifra entre paréntesis ) ( ............... ) Valorar nivel de consciencia marcando con una raya sobre la línea contínua _______________________________________________________ ALERTA OBNUBILACION ESTUPOR COMA A. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquila y relajadamente Siempre_______________________ A menudo______________________ Raras veces____________________ Nunca_________________________ PUNTUACIO N ANSIEDAD PUNTUACIO N DEP RESIO N 0 1 2 3 D. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o un buen programa de radio o televisión 0 A menudo_____________________ 1 Algunas veces__________________ 2 Pocas veces____________________ 3 Casi nunca_____________________ Puntos 0-14 15-20 21-42 Nivel de Ansiedad y Depresión Normal Dudoso Problema clínico Dolor con alteración cognitiva Algunos lo llaman Síndrome Dolor-Confusión Se dificulta o se hace imposible una buena evaluación del paciente El fallo cognitivo conduce a la hiper-expresión de síntomas Aliviaremos el 70-80% del dolor… En nuestra práctica: Ascensor Analgésico Pero… • El 20-30% restante presenta dificultades para su control: • más tiempo hasta su alivio estable. • dosis más elevadas de opioides. • mayor número de fármacos adyuvantes. • procedimientos no farmacológicos. Factores pronósticos adversos • Dolor neuropático • Dolor con componente irruptivo o incidental • Somatización: mecanismo psicológico de defensa que traduce el malestar de la esfera psicológica en sensación física dolorosa • Compensación química: conducta adictiva • Tolerancia rápida • Hiperalgesia INTERVENCIÓN MULTIDISCIPLINAR 25 INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA 26 Morfina • Opiáceo de primera línea para dolor oncológico moderado o intenso • Vía óptima de administración: oral • Vía alternativa preferente: subcutánea • Ajuste de dosis en función de dosis de rescate • Lo mas útil en disnea Presentaciones de morfina, principio activo • SEVREDOL® : comp 10,20 mgr vía oral cada 4 horas • ORAMORPH® 2 mgr/ml solución acuosa, ampollas bebibles vía oral cada 4 horas • CLORURO MORFICO®:amp. 10-20 mgr /ml – – – – vía s.c cada 4 horas infusión continua s.c infusión continua i.v equivalencia parenteral/oral: 1:2 Morfina de liberación retardada • MST® : comprimidos 5, 10,15,30,60,100,200 mgr vía oral cada 12 h • ZOMORPH® : cápsulas 10,30,60,100mgr vía oral o enteral cada 12 h • UNICONTINUS® cada 24 h ¿Cuál es la dosis máxima? • NO HAY TECHO ANALGESICO • La dosis máxima está limitada solamente por la toxicidad, que varía enormemente de paciente a paciente y de opioide a opioide Oxicodona • OXICONTIN® comp. 5,10,20,40,80 mgr vía oral c/12h • OXYNORM® jarabe 10 mgr /ml vía oral c/4h • OXYNORM® cápsulas 5,10,20 mgr vía oral c/4h • OXYNORM® 10 mgr/ml, vía parenteral ampollas Equianalgesia respecto a morfina 1:2 Hidromorfona • HM OROS (1diario) – Comprimido con cubierta semipermeable – En tracto digestivo el líquido penetra hace suspensión que va liberándose de forma retardada – La liberación del fármaco no depende de pH ni motilidad GI Vía Morfina Hidromorfona Oral 5 1 Parenteral 15 1 Nombre comercial: Jurnista ® Metadona • METASEDIN® comp. 5 mgr,30 mgr, 40 mgr • METASEDIN® amp. 10 mgr • EPTADONE sol. Oral Fentanilo • Presentación transdérmica en parches mcg/h Nombres Comerciales: DUROGESIC ®, MATRIFEN®, FENDIVIA GENERICOS ® • Infusion continua: FENTANEST ® ® Fentanilo Presentación transmucosa: ACTIC ® Fentanilo sublingual Abstral® Titulación individual hasta alcanzar analgesia Se puede repetir rescate con igual dosis si no se alcanza analgesia en 15-30’ Valoración de boca seca Effentora® Fentanilo inhalado • PECFENT® • 100 mcg/pulverización • 400 mcg/pulverización • INSTANYL® • 50 mcg/pulverización • 100 mcg/pulverización • 200 mcg/pulverización Tapentadol • PALEXIA RETARD: 50 mgr,100mgr,150mgr 200mgr, 250mgr • PALEXIA comp: 50mgr, 75 mgr Buprenorfina • TRANSTEC® 32,5- 52 5- 72,5 : parche transdérmico • BUPREX® comp • BUPREX® amp. Sin receta de estupefacientes ADEMAS........... Disfunción intestinal inducida por opioides • Oxicodona- Naloxona Estrategias terapéuticas específicas Estrategias terapéuticas específicas Dolor neuropático • Opioides. Suele requerir dosis más elevadas. Rotación a Metadona (bloquea NMDA). • Ketamina (antihiperalgesia) • Gabapentina, Pregabalina (anticonvulsivantes) • Amitriptilina, duloxetina (antidepresivos) • Opioides por vía espinal. • Bloqueo de plexo celíaco • Iniciando bloqueo hipogastrico en dolor pélvico Bloqueo del plexo celiaco vs morfina, aumenta CV, misma supervivencia Analgesia intratecal Analgesia epidural Estrategias terapéuticas específicas Dolor incidental • • • • • • • Opioides. Rescates. AINES, corticoides. Radioterapia paliativa en dolor óseo Fármacos radioactivos (Samario). Bifosfonatos (Zolendronato). Procedimientos ortopédicos (Vertebroplastia) Opioides por vía espinal. EDUCACIÓN 48 Educación al paciente con dolor • ¿Por qué se usa un fármaco? • ¿Cómo funciona? para que participe en su tratamiento y aumente su autoconfianza Advertir sobre los efectos secundarios y cómo prevenir su aparición: - nauseas - somnolencia -estreñimiento Educación al paciente con dolor • Dedicar tiempo a explicar como usar la medicación y los rescates • Facilitar el tratamiento por escrito de forma clara • Gestión al alta • Reevaluar periódicamente: Seguimiento telefónico ABORDAJE PSICOLÓGICO 51 Dolor en compensación química • Abordaje en equipo: unanimidad • Prevenir la escalada opioide: evaluar dosis de rescate • Retirar medicación paulatinamente • Hablar con el paciente sobre la influencia de su dependencia en el dolor y la necesidad de analgésicos Dolor asociado a distrés • “Dolor total”: invade todas las áreas: psicosocial, espiritual, existencial. “Síndrome de desmoralización” • Conversación centrada en preocupaciones o asuntos pendientes • Respuesta a necesidades de información. Dolor asociado a distrés • Adaptación progresiva con esperanzas realistas • Psicofármacos: (antidepresivos, ansiolíticos) • Intervención psicológica especializada – Técnicas de relajación-respiración – Abordar miedos y preocupaciones – Psicoterapia En resumen….. • El dolor en el paciente con cáncer avanzado no es sólo un síntoma físico • El dolor es una experiencia multidimensional y sólo abordando todas las dimensiones podemos aliviarlo eficazmente • Esta complejidad precisa de un trabajo en equipo que trabaje con el objetivo común del alivio del paciente y su familia [email protected]