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CRITERIOS DE INDICACIONES EN TRATAMIENTOS DE RADIOCIRUGÍA INTRODUCCION Los tratamientos de radiocirugía han experimentado en los últimos años un desarrollo importante en España, lo que ha llevado a que el número de pacientes tratados haya aumentado consideradamente. Por este motivo la Sociedad Española de Radiocirugía ha decidido publicar esta guía básica, orientada fundamentalmente, a que los pacientes puedan consultar de una forma clara y con un lenguaje a su nivel, cuáles son las indicaciones de los tratamientos radioquirúrgicos. De estas guías nunca deberán sacarse conclusiones tajantes, ya que cada paciente tiene una situación clínica y tiene unas características muy concretas. Sin embargo puede orientar a aquellos pacientes que padezcan una patología que sea tratable con esta técnica. DEFINICIÓN La radiocirugía estereotáctica ó simplemente radiocirugía en un procedimiento terapéutico que utiliza haces pequeños de radiación, que se generan desde una fuente externa al paciente (Acelerador Lineal ó Gamma Knife), y se aplican con gran precisión mediante un sistema estereotáctico de localización. Se utiliza en el tratamiento de diversas patologías del SNC, como malformaciones arteriovenosas, algunos tumores cerebrales y trastornos funcionales del sistema nervioso. El objetivo es administrar radiación, depositada exactamente en el volumen a tratar, de forma que los tejidos y estructuras próximas reciben una cantidad baja y tolerable. HISTORÍA Y EVOLUCIÓN La radiocirugía fue concebida por un neurocirujano sueco, llamado Lars Leksell en 1951, que utilizó un equipo de rayos X de ortovoltaje que movía en torno de la cabeza del paciente, para producir lesiones en el sistema nervioso central (cerebro). El paciente se sujetaba sobre un dispositivo llamado marco esterotáctico y sobre este se afianzaba el tubo de rayos X. Estas lesiones en cierto modo equivaldría al daño producido por el bisturí, pero no había necesidad de abrir el cráneo. Se percató del escaso poder de penetración de la radiación utilizada e inmediatamente probó con el acelerador de protones de Uppsala, pero comprendió que estos dispositivos de experimentación difícilmente podrían popularizarse en la práctica clínica y en 1968, Leksell diseño un equipo, que llamó Unidad Gamma que fue instalado en el Hospital Karolinska de Estocolmo en el que era Jefe de Neurocirugía.. Utilizó múltiples fuentes de Cobalto 60 (material radiactivo que emite radiaciones de forma natural) dispuestos sobre una semiesfera hueca con tantos orificios como fuentes. La irradiación producida por todas las fuentes de cobalto, son dirigidas a través de los orificios de diferentes tamaños al centro de la esfera, donde de forma muy precisa se coloca la cabeza del paciente y más concretamente la zona donde se va a depositar una dosis importante de radiación.. En estos mismos años 60, en el Massachussets General Hospital en Boston, Kjellberg diseñó otro sistema de radiocirugía con un Sincrociclotrón de protones. En los años 70 el Dr. Barcia en Valencia, utilizó un sistema estereotáctico propio, utilizando un equipo de telecobaltoterapia convencional. Fue el pionero en el uso de las radiaciones para controlar la epilepsia. En el año 1982 el neurocirujano argentino Osvaldo Betti utiliza por primera vez un acelerador lineal convencional para procedimientos de radiocirugía. La técnica consiste en administrar la irradiación utilizando varios arcos que confluyen en un mismo punto, que se hace coincidir con el centro geométrico de la lesión ó área cerebral a tratar. Posteriormente se desarrollan múltiples dispositivos adaptables a los aceleradores lineales con el mismo objetivo. En el año 1986 después de casi 20 años de ensayos clínicos y una vez probada la seguridad y eficacia de la radiocirugía y de recibir las autorizaciones de las autoridades sanitarias suecas se comercializa un sistema muy evolucionado de la primitiva unidad gamma que se denomina Gamma Knife. Lógicamente, la radiocirugía se ha ido beneficiando de los continuos desarrollos que se han ido produciendo desde entonces en la tecnología de los aceleradores lineales. Así cabe destacar el uso de colimadores de geometría variable (multiláminas), técnicas de intensidad modulada (IMRT), la arcoterapia dinámica conformada e incluso el aumento de la libertad de movimientos del acelerador, que facilitan la conformación de la radiación a la forma del tumor, tratando de mejorar el gradiente de dosis entre el tumor y las estructuras próximas, sin importar la forma del tumor En definitiva, desde el concepto inicial de Leksell hasta el momento se han ido desarrollando o adaptando múltiples equipos emisores de radiación. Todos ellos pretenden alcanzar una gran exactitud en el posicionamiento del haz respecto al tumor que pretenden irradiar, un exquisito ajuste de la distribución de dosis a la forma del tumor (conformidad) y el máximo gradiente de dosis posible fuera del tumor de forma que la dosis a unos pocos milímetros del tumor sea inofensiva. CARACTERÍSTICAS Las características ó condiciones que debe cumplir el proceso radioquirúrgico se puede resumir en estos puntos: 1. Utiliza radiaciones ionizantes. 2. Con un sistema de localización estereotáctico, fijo o no a la cabeza del paciente, permite localizar en los 3 ejes del espacio cualquier punto de la cabeza. 3. La visualización y localización estereotáctica de cualquier lesión se consigue con la realización de TAC, RM ó Angiografía con el sistema de localización estereotáctico colocado en el paciente. 4. No se realiza ningún procedimiento quirúrgico 5. Utiliza sistema complejos computarizados de planificación y dosimetría para calcular la irradiación que se administra. 6. El tratamiento se realiza en una sola sesión, cuya preparación puede durar de 1 4 horas. El tiempo de irradiación también es variable pudiendo oscilar de minutos a horas. 7. Solo precisa una hospitalización de menos de 24 horas y el paciente podrá reincorporarse tras el mismo a su vida cotidiana. INDICACIONES CRITERIOS GENERALES INDICACIONES SEGÚN PATOLOGÍA 1. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES El objetivo de la radiocirugía en esta patología es disminuir el riesgo de sangrado, a partir del momento en que se realice al tratamiento. El resultado es por la obliteración de los vasos responsables del sangrado. Este tiempo de latencia es de 2-3 años. Las dosis únicas utilizadas oscilan entre 16 y 22 Gy. Malformaciones arteriovenosas típicas Son aquellas que tienen una estructura típica en la angiografía: arterias aferentes, nido vascular, venas eferentes y posible existencia de fístulas arterio-venosas y aneurismas venos, etc. Tiene flujo sanguíneo alto y comunicaciones arteriovenosas. Las hemorragias se producen por roturas del vaso del nido, rotura de aneurismas intranidales u obstrucción venosa. En primer lugar, en las MAV típicas hay que considerar 3 posibilidades terapeúticas: tratamiento endovascular, cirugía y radiocirugía. Las indicaciones para el tratamiento con radiocirugía se pueden resumir en los siguientes puntos: Malformaciones Deben ser lo suficientemente pequeñas para que se pueda aplicar una dosis eficaz y que el volumen de parénquima que reciba más de 10 Gy se mantenga por debajo de cierto valor en función de la zona. En caso de que sea muy grande se puede plantear una embolización previa. Es posible hacer un segundo tratamiento si persiste un resto de nido tras la primera radiocirugía o si aparece alguna zona nueva de MAV, algo relativamente frecuente en gente joven. Debe tenerse en cuenta que en caso de un segundo tratamiento aumenta el riesgo de toxicidad. El riesgo de sangrado, tras el tratamiento, va disminuyendo progresivamente en los tres-cuatro años siguientes, a medida que se va cerrando el nido. a. Malformaciones (cavernomas). arteriovenosas angiograficamente ocultas Son aquellas que no son visibles en la angiografía, por lo que es difícil la valoración antes y después de la radiocirugía. Son: Cavernomas, MAV cavernosas, MAV trombosadas y angiomas cavernosos. Al contrario de las MAV, no tienen vasos aferentes ó eferentes. Sólo es un saco de paredes irregulares con flujo sanguíneo bajo. Los cavernomas que han sangrado ó los que producen epilepsia se tratan habitualmente con cirugía. En cuanto a las indicaciones de radiocirugía, son controvertidas. Podemos considerar el tratamiento en algunos casos: Cavernomas que ha sufrido algún episodio de sangrado. Cavernomas con clínica neurológica progresiva de difícil control. Crisis epilépticas de difícil control. Localizados en zonas no accesibles a la cirugía ó con riesgo de importantes secuelas. En el tratamiento de los cavernomas se incluye este y la zona de gliosis periférica. Las dosis oscilan entre 12-18 Gy. b. Malformaciones venosas/angiomas venosos. Es poco conocido la posibilidad de hemorragias ó clínica de estas lesiones. No parece útil el uso de la radiocirugía, al menos en las que no hay ningún componente angiomatoso ó arteriovenoso. c. Fístulas carótido-cavernosas. Esta entidad puede ser tratada mediante tratamiento quirúrgico ó endovascular, pero la radiocirugía es eficaz, fundamentalmente en aquellos casos de vasos finos y de bajo flujo. d. Fistulas arteriovenosas durales. Aunque los tratamientos de elección son la cirugía ó la embolización por vía endovascular, la radiocirugía puede tener sus indicaciones en los siguientes casos: Si no se ha conseguido la oclusión de la fístula con el tratamiento quirúrgico ó embolización. Persistencia del nido tras los mismos. Cuando aquellos tratamientos suponen un alto riesgo. 2. TUMORES CEREBRALES BIEN DELIMITADOS Debido a las características propias del tratamiento radioquirúrgico: administrar una dosis alta y única en un volumen bien delimitado, ciertos tumores cumplen estrictamente los criterios para ser tratados con radiocirugía. a. Neurinomas y/o Schwanomas. Neurofibromas. Son tumores benignos que se originan y asientan en diferentes pares craneales. Son más frecuentes en el VIII par y en el V par. A veces se presentan de forma múltiple como en el caso de la Neurofibromatosis tipo II. La eficacia de la radiocirugía en estos tumores es alta (alrededor del 95%), pero tiene que quedar claro que por respuesta al tratamiento se considera: reducción del volumen ó detención del crecimiento. Hoy se utilizan dosis entre 12-13 Gy (más baja que en los primeros tratamientos), por lo que la tolerancia es mejor y hay menos complicaciones. Para establecer de forma clara las indicaciones, dividiremos a los neurinomas en: Los neurinomas con un tamaño máximo de 3 cm. de diámetro ó 14 cm3 de volumen, tienen una indicación clara de radiocirugía. La alternativa de tratamiento para estos neurinomas pequeños es la microcirugía, aunque esta tiende a hacerse en caso de tumores pequeños de 1-2 cm. En lesiones de 2-3cm.la preservación de la audición con radiocirugía es mejor. Neurinomas mayores de 3 cm. de diámetro. Existen varias opciones cuya idoneidad debe juzgar su especialista: - Aplicar radioterapia estereotáctica fraccionada o la radiocirugía en varias sesiones, que consiste en aplicar la radiación en las mismas condiciones estereotácticas de imagen, localización e irradiación, pero de forma fraccionada. - Tratamiento quirúrgico. A veces se consigue una reducción importante del tumor y el residuo se puede tratar con radiocirugía, en caso de crecimiento comprobado. - Tratar todo el volumen con radiocirugía, pero asumiendo la mayor toxicidad. Neurinomas recidivados tras cirugía completa ó neurinomas con residuo tras cirugía reductora. No hay mucha experiencia en intervenciones de los neurinomas que crecen tras la radiocirugía ó en la realización de un segundo tratamiento radioquirúrgico. b. Meningiomas Los meningiomas son tumores bien delimitados, que crecen desde la duramadre y son extraparenquimatosos. Clásicamente estos tumores se han tratado con cirugía convencional ó microcirugía y se ha usado la radioterapia para los casos que no se podían extirpar completamente ó recidivaban. Los meningiomas benignos ó típicos son los candidatos ideales para radiocirugía, debido que su cociente alfa/beta es bajo y con dosis única relativamente baja se consiguen excelentes resultados. La dosis utilizada es de 13 Gy. El control local, entendido como detención del crecimiento ó disminución de la lesión, oscila entre el 90-100%. Las indicaciones para radiocirugía se pueden resumir: Meningiomas benignos ó típicos. Meningiomas de cualquier localización. La única excepción son aquellos en contacto con estructuras críticas como: Nervios ópticos, quiasma ó tronco cerebral. Si están próximos (dependiendo del dispositivo de irradiación empleado) se valorará, ya que una planificación óptima, que consiga no sobrepasar la dosis límites para estos órganos, nos permitirá tratarlos. meningiomas con tamaño máximo de 3-4 cm. (15-30 cm3). Para casos que no sean subsidiarios de radiocirugía en una sola sesión se puede aplicar esta en varias sesiones o bien utilizar otras técnicas de radioterapia más convencionales. Consideraciones especiales: Meningiomas próximos a vías ópticas: Si el meningioma está comprimiendo la vía óptica es mejor la opción quirúrgica para descomprimir. Si el meningioma está en contacto ó cerca habrá que considerar: - Radiocirugía si permite no administrar más de 800 cGy al órgano crítico, si la pérdida de visión es total ó si el paciente acepta el riesgo. - Radiocirugía en varias sesiones. - Radioterapia estereotáctica fraccionada. - Radioterapia estereotáctica fraccionada-IMRT con micromultiláminas. - La opción peor es infradosificar la zona cerca del nervio óptico. Meningiomas seno cavernoso: Es la principal indicación. La primera opción terapéutica en estos pacientes por la gran morbilidad de la cirugía. El tratamiento ha de ser de todo el meningioma, reservando la intervención para casos en que hay un crecimiento hacia la fosa temporal en los cuales puede resecarse la parte externa al seno cavernoso dejando el resto para Radiocirugía. Como alternativa a la radiocirugía si son meningiomas grandes ó cerca de las vías ópticas es la Radioterapia Estereotáctica Fraccionada. Meningiomas múltiples (con ó sin NF-II): Son pacientes con meningiomas múltiples y el uso de radiocirugía evita las múltiples intervenciones quirúrgicas. Consideraciones: - Efectividad e indicaciones igual que los meningiomas únicos. - Tratarlos antes que sobrepasen el tamaño límite y mientras están asintomáticos. Se puede tratar varios a la vez y repetir la radiocirugía si es necesario dejando tiempo prudencial. Meningiomas atípicos ó malignos: Requieren un abordaje combinado con cirugía lo más radical posible, tratando con Radiocirugía restos ó recidivas pequeñas ó el lecho quirúrgico. Si tienen crecimiento infiltrante ó recidivas se puede optar por Radioterapia Extereotáxica Fraccionada, que permite dar un margen al tumor. c. Metástasis cerebrales Se puede tratar cualquier tipo de metástasis cerebral independientemente del tumor primario, y es una alternativa a la exéresis quirúrgica en el caso de metástasis únicas. La excepción es si el paciente, por la clínica, requiere una descomprensión rápida. Se obtienen mejores resultados en cierto grupo de pacientes que conviene seleccionar: Pacientes con Karnofsky mayor de 70, con el tumor primario controlado y expectativa de vida más de 6 meses. Indicaciones: - Metástasis únicas: si el tamaño es menor de 3 cm. de diámetro. - Metástasis múltiples: se pueden tratar varias metástasis siempre que el volumen no sea excesivo. Un punto importante es si se debe añadir radioterapia holocraneal en los pacientes tratados con radiocirugía, teniendo en cuenta que puede producir un deterioro cognitivo en supervivencias largas. - En casos de metástasis múltiples, es conveniente asociarla para tratar las micrometástasis, aunque debería ser opcional para el paciente dado que no se modifica la supervivencia. Se aplica posteriormente, en el momento de aparición de nuevas lesiones a no ser que se pueda aplicar otra radiocirugía. - En casos de metástasis únicas se añadirá en casos con tendencia a las metástasis múltiples. - Se puede hacer antes de la radiocirugía en metástasis grandes para reducir el volumen y después realizar radiocirugía. La eficacia es del 85-94% en seguimientos de 9 a 12 meses, considerando como eficacia la desaparición, disminución o estabilización de tamaño de la lesión. Las dosis utilizadas de 18-20 Gy. d. Adenomas de hipófisis Hay dos grades grupos: funcionantes (segregan alguna de las hormonas) y los no productores. Antes de desarrollar las indicaciones de radiocirugía en los adenomas, comentar que el tratamiento quirúrgico ó tratamiento médico es una primera opción en el tratamiento de los adenomas de hipófisis. Este tratamiento quirúrgico se convierte en primordial en los casos de afectación incipiente de la vía óptica ó en progresión y que se demuestra por métodos de imagen una compresión clara de las vías ópticas. Un tratamiento neuroquirúrgico con microcirugía descomprensiva es la mejor opción para recuperar y que no progrese el déficit visual. Las dosis son variables: en los adenomas no funcionantes la dosis utilizada es de 12-14 Gy, pero los secretores necesitan dosis más altas entre 18-25 Gy. Indicaciones: - Pacientes operados con restos tumorales y suficientemente alejados de la vía óptica. Pacientes operados con persistencia de hipersecreción hormonal. Pacientes operados de tumores no secretores en que haya crecimiento del resto tumoral. Pacientes operados con extensión al seno cavernoso, dónde no se ha podido llevar a cabo una resección. Pacientes con microadenomas intraselares que rechazan la cirugía. Tras radioterapia fraccionada como tratamiento de rescate. Adenomas que comprimen vía óptica pero ya han producido ceguera irreversible. Hay casos en dónde la indicación de radiocirugía se debe cambiar por la de Radioterapia Extereotáxica Fraccionada ó IMRT-fraccionada con micromultiláminas: - Volúmenes excesivos y con mala delimitación. Adenomas en los que la distancia a la vía óptica no permita una correcta planificación con la técnica de que se disponga. Adenomas que compriman la vía óptica y está contraindicada la cirugía por razones médica ó rechazo del paciente. Con radiocirugía el control del crecimiento tumoral es bueno (90-100%), pero el control bioquímico en los adenomas secretores es muy variable y se necesitan dosis más altas. e. Otros tumores Son poco frecuentes. Están bien delimitados pero su exéresis es difícil por estar localizados en la base craneal en íntimos contacto con hueso, estructuras vasculares ó nervios. Tumores glómicos ó quemodectomas Son muy sensibles a la radioterapia y pueden ser subsidiarios tanto de radiocirugía con radioterapia estereotáctica fraccionada, dependiendo de la localización y volumen. Las dosis utilizadas es entre 12-14 Gy. Craneofaringiomas El problema de los craneofaringiomas es proximidad a las vías ópticas e hipotálamo lo que condiciona la radiocirugía. Esta se puede valorar en restos pequeños tras cirugía ó radioterapia, y que estén localizados lo suficientemente lejos de las vías ópticas. En los otros casos está demostrada la eficacia de la Radioterapia Estereotáctica Fraccionada. Cordomas, condromas, condrosarcomas Generalmente se tratan tras extirpación quirúrgica que nos ha aportado la confirmación histológica de un cordoma ó condrosarcoma. La indicación son los restos tumorales tras cirugía. En el caso de los condrosarcomas es mejor (debido a que se necesita cubrir un margen alrededor) tratar con radioterapia estereotáctica fraccionada. 3. TUMORES CEREBRALES MAL DELIMITADOS Ó INFILTRANTES En este grupo de tumores la indicación de radiocirugía es más relativa, y ellos por una serie de motivos: 1. Son tumores de extirpe glial con límites no bien definidos. 2. Antes de decidir cualquier tratamiento con radioterapia conviene saber la histología exacta, por lo que se necesita cirugía ó biopsia. 3. Suelen tener un tamaño más bien grande. En los gliomas malignos, la dosis utilizadas dependerán si el objetivo es la sobreimpresión tras RT externa 3D (dosis bajas de 10-15 Gy) ó como tratamiento de rescate en recidivas pequeñas, con dosis algo más altas. En los gliomas de bajo grado tratados únicamente con radiocirugía son efectivas dosis de 12-13 Gy. Por tanto la actitud terapéutica podría resumirse: Para gliomas de alto grado (Glioblastomas multiformes ó anaplásicos) 1. Extirpación quirúrgica ó al menos biopsia estereotáctica. 2. Generalmente recibirán un tratamiento con radioterapia externa convencional y con quimioterapia si procede. 3. Radiocirugía en caso de pequeños restos tumorales tras cirugía + radioterapia externa. 4. Radioterapia estereotáctica fraccionada o radiocirugía fraccionada (con colimadores circulares, micromultiláminas etc.) en caso de residuos más grandes ó cerca de estructuras críticas. Gliomas de bajo grado Aunque no muy bien definidos los criterios, los gliomas de bajo grado, sobre todo el tipo histológico pilocítico, podrían ser candidatos a radiocirugía, en algunas situaciones clínicas: - Localizaciones inoperables. Recidivas postcirugía. Recidivas postRT externa. Meduloblastomas y ependimomas La radiocirugía y radioterapia extereotáxica fraccionada puede utilizarse como una forma de incrementar la dosis en el tratamiento de estos tumores. Concretamente para la sobreimpresión ó en caso de recidivas pequeñas tras los tratamientos estándar. 4. PATOLOGÍA FUNCIONAL Precisamente la radiocirugía nació para tratar este tipo de lesiones. La denominación funcional se cebe a que en estos casos se utiliza para producir lesiones en zonas determinadas, profundas, con el fin de solventar una patología. a. Neuralgia del trigémino La radiocirugía se puede utilizar en el tratamiento de esta patología, al igual que otros tratamientos clásicos como: - Fármacos. - Neurolisis percutánea. - Cirugía. La elección de cada tratamiento dependerá de la eficacia y de los efectos secundarios. El tratamiento radioquirúrgico se realiza administrando dosis muy altas en el trayecto del nervio trigémino desde el tronco cerebral al ganglio de Gasser. En cuánto a la radiocirugía, la desaparición del dolor se produce en el 70% de los casos, en el 20% de los casos inmediatamente. En pacientes dónde la neuralgia del trigémino se asocia a cirugía previa, compresión vascular sobre el nervio ó esclerosis múltiples, la eficacia es menor. b. Neuralgia facial atípica En este caso la desaparición del dolor se produce en el 30- 40% de los casos. c. Epilepsia En las producidas por MAV y otras lesiones que no sean hamartomas, la mejora en las crisis es dudosa y probablemente relacionada con reducción del tamaño de los mismos en los pocos casos que ocurra. En las esclerosis mesiales hay que considerar que son efectivamente los pacientes que mejor responden. Pero hay que considerar el grupo más importante de epilepsias, aparte de los hamartomas y las MAVS, que son los pacientes con foco en el EEG coincidente con zonas de heterotopia en la RM sobre los que también es eficaz la radiocirugía. 5. INDICACIONES OFTALMÓLOGICAS a. Melanomas coroídeos y uveales. Los resultados son los mismos que con braquiterapia (90% de detención del crecimiento). Se están utilizando dosis de 40 Gy mínimo. En cuánto a las dosis máximas en cristalino y córnea, se barajan dosis de 9-15 Gy. b. Glaucoma. Se valora en casos rebeldes al tratamiento. Se irradian los cuerpos filiares, consiguiendo una mejoría de las lesiones. Se utilizan dosis de 14-15 Gy si la visión está conservada. c. Enfermedad de Graves Se irradian los músculos periféricos, mejorando el exoftalmos asociado el hipertiroidismo. d. Meningiomas del nervio óptico. intraorbitario Se utiliza en caso dónde el nervio óptico está afectado, pero ello evita la progresión del meningioma y afectación del resto de vías ópticas. e. Degeneración macular Dosis de 15 Gy con radiocirugía. 6. TOXICIDAD Toxicidad de la técníca: Secundarias a la fijación del marco: Dolor Hematoma (raro) Salida de LCR La salida del LCR, además de sumamente excepcional, solo puede ocurrir en casos intervenidos en los que la craneotomía deje un defecto tal o sea tan reciente o inestable que la presión excesiva del marco pueda desestabilizarla y dar lugar a una discontinuidad. Toxicidad en el tejido cerebral a. Inmediata: Ocurre menos de 24 horas tras radiocirugía. Cefalea transitoria. - Vómitos, en irradiaciones del 4º ventrículo - Vomitos relacionados con las medicaciones utilizadas y el estrés del procedimiento. b. Aguda: Son aquellas que ocurren de 24 horas a 3 meses tras la radiocirugía. Las complicaciones agudas son muy en función del tipo y cantidad de tejido sano irradiado. - Astenia leve durante algunos días. Aumento de las crisis epilépticas si previamente existían. Depilación localizada en lesiones superficiales. Cefaleas. Vértigo. Déficits focales, como en el caso de metástasis cerebrales en áreas corticales funcionales. Disfunción hipotalámica. c. Subagudas ó Crónicas: Después de 3 meses. - - Edema cerebral, que puede ser asintomático. En caso de síntomas responde a los corticoides y suele ser reversible. Radionecrosis: Hoy en día poco frecuente con las dosis usadas. Es más frecuente cuando se irradian metástasis ó tumores infiltrantes, dónde se administran dosis mayores (18-20 Gy). En estos casos la dosis usada pretende producir la radionecrosis del tumor. Ello puede llevar a un edema citotóxico peritumoral, produciendo un compromiso de espacio que necesita tratamiento antiedema. Puede producir síntomas prolongados en el tiempo. En RM se observa como lesión edematosa con necrosis interna y halo grueso periférico de captación. Quistificación. Hialunorización. - - Edema persistente ó supernova, que persiste 12-18 meses y mejora corticoides. Muy a menudo no produce síntomas y no precisa tratamiento. Hidrocefalia, en lesiones fundamentalmente en fosa posterior por obstrucción ventricular. Es secundario a edema o a crecimiento de la lesión, no por la radioterapia en sí. Hallazgos radiológicos - Lesiones glióticas o desmielinizante: Hiperintensidad persistente tras resolverse el edema. Agujero negro: Pérdida de captación de contraste en el centro de la lesión. Toxicidad en pares craneales I Par-Olfatorio. Se produce anosmia, el caso más frecuente es el tratamiento de meningiomas del surco olfatorio II Par-Nervio óptico. La afectación del nervio óptico, así como quiasma y zona postquiasmática es muy importante, ya que produce déficit parcial ó total de la visión. La dosis máxima que se deben administrar es estas estructuras son del orden de 7-8 Gy. Son varias las patologías que se sitúan cerca de las vías ópticas, desde los meningiomas que comprimen el nervio óptico en el canal óptico hasta aquellas lesiones que lo afectan en el recorrido al quiasma. III, IV y VI Par u oculomotores. Estos 3 pares craneales surgen: el III de la fosa interpeduncular del mesencéfalo, el IV entre mesencéfalo y protuberancia, lateral y el VI medialmente entre protuberancia y bulbo. Corren a lo largo del seno cavernoso y entran en la órbita a través de la hendidura esfenoidal. Controlan los músculos oculomotores, el III la mayoría incluido el párpado, el VI el externo y el IV el oblicuo. Toleran una dosis de 11-12 Gy, con un riesgo de afectación del 5%. V Par ó Trigémino Se divide en 3 ramas y surge a nivel de la protuberancia: la rama oftálmica que sale por la hendidura esfenoidal, rama maxilar por el agujero redondo y la rama mandibular por el foramen oval. La toxicidad se produce fundamentalmente en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, normalmente en forma de hipoestesia, disestesia ó anestesia. La frecuencia oscila alrededor del 20%. Menos frecuente es en los tratamientos de neurinomas del acústico que llegan hasta el trigémino (5-10%). La afectación es de forma latente a los 6-12 meses. VII Par ó Facial Sale lateral al VI par entre protuberancia y bulbo. Se afecta sobre todo en el tratamiento del neurinoma. Con las dosis utilizadas hoy en día, 12-14 Gy, la toxicidad suele ser del 0,5 al 10% dependiendo de la técnica de irradiación y es de forma diferida. La parálisis facial completa es rara, es más frecuente tics ó leve paresia. La frecuencia de complicaciones aumenta con: la longitud de nervio irradiado, dosis más altas, neurofibromas en vez de neurinomas, diámetro petro-pontino de la tumoración y con el tamaño de la lesión tratada. VIII Par ó estatoacústico Sale lateral al VII par entre protuberancia y bulbo. Actualmente, y gracias a que la dosis se ha ido reduciendo progresivamente en los neurinomas del acústico, el riesgo de efectos secundarios en los pares craneales implicados ó edema en tejidos circundantes es el 5-15%, con dosis de 12-14 Gy. La neuropatía del VIII par con afectación de la audición puede ocurrir hasta en un 50 (30-70) % de los casos, sobre todo en los casos: - El nervio está previamente afecto. - Cirugía previa. - Neurofibromatosis. IX Par ó Glosofaríngeo, X Par ó Vago, XI Par ó Espinal, XII Par ó Hipogloso Nacen de la cara lateral del bulbo. Se afectarán en casos de lesiones cercanos a ellos. Con adecuada dosimetría la toxicidad es relativamente baja. Alteraciones endocrinas Las complicaciones son bajas y se producen fundamentalmente en el tratamiento de los adenomas de hipófisis. Patología funcional Esclerosis mesial temporal: Crisis depresivas en el 30% y alteraciones campo visual en el 10%. del