Download Paludismo

Curso: Atención a Enfermedades Transmitidas por Vector (ETV)
Módulo 2
Paludismo/ malaria
Tratamiento
En la malaria el objetivo es curar la infección con la mayor prontitud posible a través de la eliminación
del parásito causante de la enfermedad. De esta manera se previene la progresión a la forma grave, por
lo que en la evaluación del tratamiento es necesario hacer un seguimiento de los pacientes durante un
tiempo suficiente para determinar cabalmente la curación.
A continuación revisarás los tratamientos indicados para:
1.
2.
3.
4.
5.
Malaria por P. falciparum sin complicaciones
MALARIA GRAVE por P. falciparum
Malaria por P. vivax sin complicaciones
MALARIA GRAVE por P. vivax
Malaria por P. malariae y P. ovale sin complicaciones
1. Malaria por P. falciparum sin complicaciones (no grave)
La OMS recomienda usar tratamientos combinados antimalaria con artemisinina (TCA) para la malaria
por P. falciparum sin complicaciones.
Recomendaciones sobre tratamiento
• El tratamiento de elección es una combinación de dos o más antimaláricos con diferentes
mecanismos de acción.
• Los componentes de la combinación que sean derivados de la artemisinina deben administrarse
durante al menos tres días para obtener un efecto óptimo.
Se recomiendan los siguientes TCA: artemeter más lumefantrina, artesunato más amodiaquina,
artesunato más mefloquina, artesunato más sulfadoxina-pirimetamina o dihidroartemisinina más
piperaquina.
Las combinaciones de dosis fijas son altamente preferibles a los medicamentos separados, sueltos,
en blísteres mixtos o dispensados juntos. La artemisinina y sus derivados no deben usarse como
monoterapia. Otra práctica NO recomedada es administrar sólo la primera dosis de tratamiento a
pacientes con sospecha de malaria no confirmada, con la intención de completar el tratamiento si el
diagnóstico en eventualmente confirmado. Si se sospecha un caso de malaria y se decide administrar
1
tratamiento, éste se debe completar independientemente de que el diagnóstico sea o no confirmado.
Tratamiento antimalárico de segunda línea:
• El TCA alternativo de reconocida eficacia en la región;
• artesunato más tetraciclina o doxiciclina o clindamicina; cualquiera de estas combinaciones deben
administrarse durante 7 días;
• quinina más tetraciclina o doxiciclina o clindamicina; cualquiera de estas combinaciones deben
administrarsedurante 7 días.
2. MALARIA GRAVE por P. falciparum
El objetivo del tratamiento es impedir la muerte del paciente a través de alcanzar cuanto antes
las concentraciones terapéuticas de un antimalárico eficaz.
• La defunción por malaria grave suele ocurrir pocas horas después del ingreso al hospital, por lo
cual es decisivo iniciar tratamiento eficaz. Los pacientes con malaria grave deben recibir
tratamiento antimalárico parenteral (o rectal) eficaz.
Adultos: artesunato, 2,4 mg/kg de peso corporal, IV o IM, en el momento del ingreso (hora 0), luego a
las 12 y a las 24 horas, y a continuación una vez al día. La quinina es una alternativa aceptable si no
hay artesunato parenteral disponible: quinina, 20 mg por kg de peso en el momento del ingreso (por
venoclisis o inyección IM dividida), luego 10 mg/kg de peso cada 8 horas; la velocidad del goteo no
debe exceder de 5 mg por kg de peso por hora.
Niños: artesunato, 2,4 mg/kg de peso, IV o IM, en el momento del ingreso (hora 0), luego a las 12 y a
las 24 horas, y a continuación una vez al día. La quinina o el artemeter son una alternativa aceptable si
no hay artesunato parenteral disponible: artemeter 3.2 mg/kg de peso en el momento de la admisión,
luego 1.6 mg/kg de peso por día. Quinina, 20 mg por kg de peso en el momento de la admisión (por
venoclisis o inyección IM dividida), luego 10 mg/kg de peso cada 8 horas; la velocidad del goteo no
debe exceder de 5 mg por kg de peso por hora.
Tratamiento mujeres embarazadas:
• Administrar cuanto antes antimaláricos parenterales en dosis completas.
• El artesunato parenteral se prefiere sobre la quinina en el segundo y tercer trimestre porque la
quinina está asociada con hipoglucemia recurrente.
• En el primer trimestre el riesgo de padecer hipoglucemia es menor y la incertidumbre sobre la
seguridad de los derivados de la artemisinina son mayores. Sin embargo, tras sopesar estos riesgos
con datos probatorios de que el artesunato reduce el riesgo de muerte por malaria grave, tanto el
artesunato como la quinina pueden considerarse opciones hasta que se disponga de un mayor
número de datos probatorios.
• Se debe solicitar asesoramiento obstétrico en una fase temprana, alertar a los pediatras y
determinar con frecuencia la glucemia. Se debe prever una hipoglucemia, que suele ser recurrente
si el paciente está recibiendo quinina.
2
Administrar los antimaláricos parenterales en el tratamiento de la malaria grave durante un mínimo de
24 horas una vez comenzado este (independientemente de la capacidad del paciente para tolerar
medicación oral anterior), y completar después el tratamiento con un ciclo completo de:
•
•
•
•
•
•
artemeter más lumefantrina
artesunato más amodiaquina
dihidroartemisinina más piperaquina
artesunato más sulfadoxina-pirimetamina
artesunato más clindamicina o doxiciclina
quinina más clindamicina o doxiciclina
Tratamientos NO recomendados
No se recomienda administrar heparina, prostaciclina, desferoxamina, pentoxifilina, dextrano de bajo
peso molecular, urea, corticosteroides en dosis altas, ácido acetilsalicílico, deferoxamina, anticuerpos
contra el factor de necrosis tumoral, ciclosporinas, dicloroacetato, adrenalina, ni suero hiperinmune.
Además, el uso de corticosteroides aumenta el riesgo de hemorragias gastrointestinales y convulsiones
y ha ido asociado a prolongación del coma en comparación con el uso de placebos.
3. Malaria por P. vivax sin complicaciones
P. vivax forma hipnozoítos, formas que parasitan el hígado y pueden dar lugar a recaídas múltiples de la
infección semanas a meses después de la infección primaria. Por lo tanto, una única infección causa
episodios repetidos de la enfermedad. El objetivo de tratar la malaria por P. vivax es curar (curación
radical) las infecciones tanto sanguíneas como hepáticas y prevenir así, respectivamente, tanto la
recrudescencia como las recaídas.
Recomendaciones sobre tratamiento
• Cloroquina a razón de 25 mg por kg de peso, dividida en el transcurso de 3 días, combinada con
primaquina a razón de 0,25 mg por kg de peso, tomada con alimentos una vez al día durante 14
días; este es el tratamiento preferido para las infecciones susceptibles a la cloroquina. En Oceanía y
Asia Sudoriental la dosis de primaquina debe ser de 0,5 mg/kg de peso corporal.
• TCA combinados con primaquina para la malaria por P. vivax resistente a la cloroquina.
• En la deficiencia leve a moderada de G6PD debe administrarse primaquina a razón de 0,75 mg por
kg de peso una vez a la semana durante 8 semanas. En la deficiencia grave de G6PD la primaquina
está contraindicada.
• Donde se haya adoptado el TCA (salvo AS+SP) como tratamiento de primera línea para la malaria
por P. falciparum, también puede usarse para la malaria por P. vivax en combinación con
primaquina para la curación radical. El artesunato más sulfadoxina-pirimetamina no es eficaz
contra P. vivax en muchos lugares.
• La susceptibilidad de la malaria por vivax a los antimaláricos necesita vigilancia para seguir de
cerca la aparición de resistencia a la cloroquina y responder a ella.
Recomendaciones para prevenir recaídas
3
Para el tratamiento radical de la malaria por P. vivax se requiere al menos un ciclo de 14 días de
primaquina. Un ciclo de 14 días de primaquina (15 mg) reduce significativamente la tasa de recaídas
por P. vivax en comparación con un ciclo de 5 días (Contraindicado: embarazo y deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD); otras consideraciones). Además, en ensayos clínicos, la
administración de CQ más 14 días de primaquina ha mostrado ser superior para reducir las recaídas que
la administración de CQ sola. No se han mostrado diferencias entre CQ más 5 días de primaquina y CQ
sola. Toda infección por P. vivax que reaparezca dentro de 28 días, de cualquiera origen, debe ser
resistente a la cloroquina (u otro antimalárico de eliminación lenta) si se ha administrado un
tratamiento adecuado.
4. MALARIA GRAVE por P. vivax
Aunque la malaria por P. vivax se considera benigna y tiene una tasa de letalidad muy baja, puede
causar una enfermedad febril grave y debilitante.
• Ocasionalmente también puede dar lugar a enfermedades graves, como causa la malaria por P.
falciparum. Las manifestaciones graves de malaria por P. vivax que se han notificado son malaria
cerebral, anemia grave, trombocitopenia y pancitopenia graves, ictericia, ruptura esplénica,
insuficiencia renal aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda. La anemia grave y el edema
pulmonar agudo no son raros. Los mecanismos subyacentes de las manifestaciones graves no se
conocen del todo
• El tratamiento rápido y eficaz y el manejo de los casos deben ser los mismos que en los casos de
malaria por P. falciparum grave/complicada.
5. Malaria por P. malariae y P. ovale sin complicaciones
Al igual que P.vivax, P.ovale forma hipnozoítos, formas que parasitan el hígado y pueden dar lugar a
recaídas múltiples de la infección semanas a meses después de la infección primaria. Sin embargo, P.
ovale es una especie de parásito menos prevalente al igual que P. malariae.
Recomendaciones sobre tratamiento
La resistencia de P. ovale y P. malariae a los antimaláricos no está bien caracterizada y las infecciones
causadas por estas dos especies se consideran generalmente susceptibles a la cloroquina. Sólo en un
estudio, realizado en Indonesia, ha notificado resistencia de P. malariae a la cloroquina.
• El tratamiento recomendado para la malaria recidivante causada por P. ovale es igual al
administrado para lograr la curación radical de la malaria por vivax, es decir cloroquina y
primaquina.
• La malaria por P. malariae debe ser tratada con el régimen estándar de cloroquina para la malaria
por P. vivax, pero no se requiere una curación radical con primaquina porque en la infección por
esta especie no se forman hipnozoítos.
4