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Rinosinusitis fúngica: Relato de un caso
y revisión de la literatura
Fungal rhinosinusitis : Case report and
literature review
* Dr. Juan Carlos Vallejo G.
** Dra. Lorena Arellano A.
*MEDICO TRATANTE
**Dra. Mercedes Silva A.
**MEDICO RESIDENTE
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA - HOSPITAL VOZANDES QUITO.
RESUMEN
La rinosinusitis fúngica (RSF) es una entidad poco sospechada. Se le ha clasificado en invasiva y no invasiva; cada una, con
distinto criterio diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Presentamos el caso de una paciente femenina de 27 años que consulta
por presentar rinosinusitis crónica (RSC) refractaria a tratamientos repetidos. La tomografía de senos paranasales (TC SPN)
inicial revela un velamiento integral del seno maxilar derecho (SMD) con una imagen de mayor densidad radiológica en su
interior, un velamiento parcial del etmoides anterior, posterior y esfenoidal del mismo lado. Se inició tratamiento clínico para
RSC, con lo que la paciente presentó una mejoría parcial. Luego de 10 semanas, la TC SPN de control demuestra solo mejoría
del seno esfenoidal, entonces, la paciente fue sometida a cirugía endoscópica de senos paranasales donde se encontró una masa
amarillo marrón en SMD, que fue extraída. El cultivo no reportó crecimiento de hongos. El diagnóstico final fue de un
micetoma o bola fúngica de SMD más conchas medias bulosas. La paciente evolucionó sin complicaciones. Concluimos que el
micetoma así como los otros tipos de RSF son entidades no tan raras como se cree y debe ser siempre considerada dentro de los
diagnósticos diferenciales de todo proceso de RSC.
Palabras clave: Rinosinusitis crónica, Hongos
SUMMARY
Fungal rinosinusitis (FRS) is an unsuspected patology, that is classified in two, an invasive and non invasive form, each of one
has its own diagnostic criteria, treatment and prognosis. Here we present a clinical case of 27 years old female patient that
received multiple treatment for a chronic rhinosinusitis (CRS). The first sinus scan (SS) showed a total opacity of the right
maxillar sinus (RMS) with increased density in the center, blurred posterior and anterior ethmoidal sinus including esphenoidal
sinus of the same side. Initial clinic treatment for CRS result in a partial improvement. After 10 weeks, the SS showed a normal
esphenoidal sinus only. Therefore the patient underwent an endoscopic sinus surgery. The surgical findings demonstrated a
yellow brown mass in the RMS wich was ressected. Culture did not show fungal development. The final diagnosis was a
micetoma or fungal ball of RMS. The patient was discharged without complications. We concluded that micetoma as well as
other FRS is not very uncommon disease as believed and that should be considered in the differential diagnosis of CRS
between other pathologies.
Key words: Fungi, chronic rhinosinusitis
INTRODUCCION Y REVISION DE
LA LITERATURA
La rinosinusitis micótica o fúngica (RSF) es una
entidad clínica no tan rara como se cree, ya fue
reconocida hace más de un siglo, pero es hace
solamente 1 ó 2 décadas que se la describe y
clasifica de manera completa. Por ello, a la par con
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:55-61
el avance de la tecnología en los métodos de
exploración y diagnóstico, el conocimiento y
entendimiento de esta enfermedad mejoró
radicalmente, esto repercutió en un manejo más
adecuado de los pacientes afectos.1
La RSF se presenta con un cuadro clínico que
no difiere mucho del de una típica rinosinusitis
Vallejo y Cols. Rinosinusitis fúngica: Caso clínico
crónica (RSC), generalmente la persona portadora
de RSF ya ha visitado a algunos médicos
especialistas y realizado múltiples tratamientos con
antibióticos sin obtener una solución definitiva.1
Existe en la actualidad una gran variedad de hongos
que se han identificado como causantes de RSF.
Entre los patógenos al hombre están: Aspergillus
sp., Cándida sp., Mucor sp., Alternaria sp.,
Cladosporium sp., Penicillum sp., Fusarium sp.,
Bipolaris sp, Cladophialophora bantiana, Curvularia
sp, Exophiala sp, Fonsecaea pedrosoi, Madurella sp,
Phialophora
sp,
Scedosporium
prolificans,
Scytalidium dimidiatum, y Wangiella dermatitidis,
entre los principales. Estos organismos están
ampliamente diseminados en el medio ambiente,
siendo encontrados en el suelo, madera y plantas en
descomposición.
Un
género
del
hongo
Dematiaceous fungi es causa importante de RSF
invasiva y alérgica, entre las especies involucradas
están
las
Cladophialophora
bantiana,
Ramichloridium
mackenziei
y
Wangiella
dermatitidis, que además son neurotropas.2, 3, 4
La clasificación de la RSF ha variado en el
tiempo, conforme se ha ido mejorando el
conocimiento de la enfermedad. Al momento se
considera que existen dos formas básicas de
presentación (NEW ENGLAND 1998):1
• Forma no invasiva
• Forma invasiva.
La forma no invasiva
Es una condición clínica de presentación
relativamente benigna e incluye tres entidades:
• Rinosinusitis fúngica alérgica
• Micetoma o bola fúngica
• Colonización saprofítica.
La forma invasiva
Tiene un curso clínico más agresivo y puede
presentarse como:
• Aguda invasiva (fulminante o mucormicosis)
• Crónica invasiva
• Invasiva granulomatosa.
El comportamiento individual puede cambiar de
una forma no invasiva a una forma invasiva
dependiente del estado inmunológico del paciente,
por ejemplo un portador de un micetoma por
Aspergillus que resultare inmunocomprometido
puede desarrollar una rinosinusitis micótica invasiva
fulminante. Las formas invasiva y no invasiva
pueden ocurrir en pacientes inmunocompetentes o
inmunodeprimidos. 9
En general, el pronóstico de las rinosinusitis
fúngicas depende de la identificación del hongo
causante, de las manifestaciones de infestación en el
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paciente que está dado por el estado inmunológico
de este y del grado de invasión del hongo a los
tejidos del tracto naso-sinusal. La identificación del
hongo es importante para seleccionar un adecuado
régimen de tratamiento.6, 7
Rinosinusitis Fúngica Alérgica
La rinosinusitis fúngica alérgica (RSFA) fue
descrita en 1983 por Katzenstein et al. y se
caracteriza por la asociación de la enfermedad
polipoide inflamatoria de los senos paranasales y la
secreción mucoide de origen alérgico;4 ha sido
reportado ser refractaria al tratamiento y con muy
alta tasa de recurrencia. En Europa y Estados
Unidos, la incidencia de SFA es de alrededor del 4
al 7 % en pacientes con RSC sometidos a cirugía
endoscópica de senos.8
Los pacientes tienen historia previa de atopia,
como asma, rinitis alérgica o eosinofilia, se cree que
la alergia es el desencadenante, además está
asociada a una reacción mediada por IgE.12
La RSFA se relaciona a poliposis nasal y
rinosinusitis crónica (RSC) resistente a tratamiento,
sin embargo el rol de la infección fúngica en
pacientes con pólipos nasales es difícil de
determinar y hasta hoy no ha sido aclarado.13
.
Aunque las características clínicas que incluyen los
hallazgos a la historia clínica, examen físico, las
pruebas de laboratorio incluyendo IgE sérica total
elevada, las pruebas cutáneas alérgicas positivas a
inhalantes, la tomografía de senos paranasales
mostrando RSC, el diagnóstico de RSFA es
esencialmente basado en el resultado histopatológico
del tejido obtenido durante la cirugía de senos. La
histopatología muestra la presencia de una
inflamación de la mucosa sinusal linfocíticoeosinofílica, la mucina alérgica extramucosa y frotis
positivos de hifas de hongos en la mucina pero no en
la mucosa. La mucina alérgica es un material
obtenido en la cirugía con un característico aspecto
de mantequilla de maní (marrón o verdoso), que
contiene detritos celulares y los cristales de CharcotLeyden que son productos de degradación del
material fungoso.8, 12, 14
La mucina y el pólipo forman una masa
parcialmente calcificada que obstruye el óstium de
drenaje del seno. El crecimiento de la masa aumenta
la presión en el interior del seno puede erosionar el
hueso y llevar hasta la lesión de la órbita o
cerebro.1,9
Los agentes más frecuentemente causadores de
RSFA son los hongos Curvularia, Bipolaris,
Aspergillus y Fusarium.17
2
Vallejo y Cols. Rinosinusitis fúngica: Caso clínico
Los criterios para diagnóstico de RSFA
incluyen: 16
• Rinosinusitis confirmada radiológicamente
• Ausencia de imunodeficiencia;
• Presencia de mucina alérgica en el seno
comprometido;
• Presencia de hifas en la mucina alérgica;
• Ausencia de invasión a vasos o hueso;
El tratamiento y seguimiento de la RSFA se
basa en la remoción quirúrgica radical de las áreas
afectadas seguida por un manejo médico que incluye
inmunoterapia alergénica, corticoides tópicos y
sistémicos, antihistamínicos y antileukotrienos. Los
niveles séricos totales de IgE deben ser realizados en
el post-operatorio pudiendo indicar el pronóstico
para la recurrencia de la enfermedad.7, 11, 19
A través de endoscopía, es recomendable
realizar el estadiaje de la enfermedad. Este
comprende: 1
• Estadio 0: Ausencia de edema en mucosa o
mucina alérgena;
• Estadio I: Edema en mucosa con o sin
mucina alérgena;
• Estadio II Edema polipoide con o sin
mucina alérgena;
• Estadio III: Pólipos sinusales, escurrimiento
micótico o mucina alérgica.
Se están llevando a cabo estudios direccionados
a incrementar el conocimiento de las relaciones
fisiopatológicas y las opciones de tratamiento para la
RSFA y para otras formas comunes de desórdenes
rinosinusíticos.14
Micetoma o bola fúngica
La bola fúngica de los senos paranasales
representa una manifestación no invasiva de una
rinosinusitis fúngica y es la forma menos mórbida y
más fácilmente tratable de todas. Los pacientes son
inmunocompetentes y no son más alérgicos que la
población general.5 La bola fúngica ocurre en
pacientes adultos y tiene predilección por el sexo
femenino.20
El Aspergillus fumigatus es el organismo más
comúnmente involucrado pues no tiene capacidad de
invasión tisular, tiende a ubicarse en la superficie la
de mucosa y originar disturbios por efectos locales.
Puede localizarse en cualquier seno pero es más
frecuentemente hallado en el seno maxilar.
Henderson y colaboradores reportaron 4 casos de
RSF en los que se identificó Mucor en la secreción
estudiada más no en el tejido, fueron tratados en
forma conservadora y mejoraron sin la utilización de
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antifúngicos sistémicos, sin embargo mantienen la
incógnita de cual sea la terapia más adecuada para
esta aparentemente agresiva variedad de micosis.5, 21
Las hifas ocasionan reacciones inflamatorias
primarias en el huésped, se forma un exudado
purulento, y los hongos comienzan a proliferar
produciendo un enmarañamiento de micelios con
moco y exudado enquistados. Esto produce el
llamado micetoma, característico de esta forma de la
enfermedad. Crece progresivamente, comprime y
puede erosionar la pared ósea del seno, al obstruir el
óstium de drenaje puede llevar a una infección
bacteriana secundaria.4, 10
La bola fúngica puede ser caracterizada por
hallazgos radiológicos y quirúrgicos evidentes. La
tomografía computada de senos paranasales (TC
SPN) revela un borde de tejido blando atenuado de
grosor variable a lo largo de las paredes óseas de
senos paranasales aislados, o focos de un moteado
hiperdenso de tamaño variable e incluso con
densidad metálica. La ocurrencia de estas
opacidades tipo metálicas en el interior del seno
opacificado se atribuye a la presencia de sulfato o
fosfato de calcio y sales de metales pesados como el
cadmio, depositadas en las áreas necróticas del
micetoma.2,4 Una pequeña masa pegajosa y friable
rodeada por una secreción purulenta y un material
tipo marrón arcilloso sucio, constituyen hallazgos
altamente patognomónicos. Sin embargo esas
características pueden inducir a errores de
diagnóstico clínico. Según un estudio realizado en
Korea sobre una serie de 1127 pacientes con RSC,
se estableció que la TC SPN tiene una sensibilidad
del 62% y una especificidad del 99% en el
diagnostico de bola fúngica; los falsos positivos y
falsos negativos son del 22% y 2 %,
respectivamente. Con relación a la secreción descrita
como hallazgo quirúrgico, la sensibilidad,
especificidad y valor predictivo fueron del 100%,
99% y 83%, respectivamente. Por tanto para hacer el
diagnóstico de bola fúngica es necesaria un alto
índice de sospecha clínica y una confirmación
patológica es necesaria.22
El diagnóstico definitivo se establece por el
cultivo de la secreción del seno comprometido,
utilizando agar Sabourad glucosa. El cultivo puede
resultar negativo cuando hay contaminación
bacteriana. Puede requerirse entonces la biopsia del
tejido con la utilización de coloraciones específicas
como el GROCOT, gradley, PAS o el mismo
hidróxido de potasio.4, 18
El tratamiento incluye la remoción quirúrgica
de la bola fúngica, y de la mucosa enferma
asegurando una amplia ventilación del seno
afectado, no requiere antimicóticos sistémicos.
3
Vallejo y Cols. Rinosinusitis fúngica: Caso clínico
Remover la bola fúngica implica diferentes grados
de dificultad, según cual es el seno comprometido.
Ferreiro y cols. sostienen que cuando la localización
es el esfenoides, la remoción y limpieza quirúrgica
implica un alto riesgo de complicaciones que
inclusive pueden acabar con la muerte del paciente,
probablemente por la invasión de la enfermedad a
estructuras vitales como arterias carótidas internas, o
seno cavernoso.5, 10, 20
Colonización saprofítica
Hace referencia a la presencia de esporas de
hongos en las crestas mucosas al interior de la nariz
y senos paranasales. Se desconoce la incidencia de
este fenómeno y es un hallazgo durante la
endoscopia nasal. Se debe probablemente a
disrupción mucociliar con formación de crestas
donde pueden crecer los hongos. Algunos la
consideran como una forma inicial de bola fúngica.
En este estadio el único tratamiento es la limpieza
endoscópica y en caso de persistir la formación se
deberá instruir al paciente en la limpieza mecánica
usando soluciones salinas.2
Rinosinusitis
Fúngica
Aguda. (Mucormicosis)
Invasiva
Anteriormente conocida rinosinusitis fúngica
invasiva o fulminante, fue descrita por McGill en
1980, encontrada usualmente en pacientes diabéticos
e inmunosuprimidos, se presenta similar a la RSC o
a una neoplasia nasal. El examen endonasal puede
revelar ulceraciones necróticas de la mucosa nasal y
destrucción de los cornetes inferiores, progresando
rápidamente para los senos paranasales, la invasión
de los hongos a los vasos sanguíneos puede llevar la
enfermedad hacia la órbita y el cerebro, este hecho
es muy común en esta variedad de RSF.4, 5 Es muy
importante una detección temprana de la
enfermedad especialmente en la población con alto
riesgo para iniciar un tratamiento en forma urgente.
Esta población con alto riesgo incluye a los
diabéticos, personas con SIDA y otras condiciones
en las que hay inmunosupresión.23 Los agentes mas
frecuentes son los hongos saprofíticos (Mucorales),
entre las especies encontradas están Mucor
(Zygomycetes),
Rhizopus
sp,
Aspergillus,
Alternaria.24
Los hallazgos tomográficos de la RFIA no son
constantes, un estudio demuestra que la mayoría de
pacientes, en fase temprana de la enfermedad, no
tuvieron los clásicos hallazgos en la TC SPN como
erosión ósea o extensión extrasinusal. Se encontró
un severo engrosamiento de la mucosa de la cavidad
nasal como el hallazgo más consistente sugestivo de
RFIA. Este hallazgo estuvo presente con mucho más
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1: 55-61
frecuencia en pacientes inmuno-comprometidos con
RFIA que en aquellos sin RFIA. A pesar de que el
engrosamiento severo de la mucosa de la cavidad
nasal fue lo más comúnmente encontrado en
pacientes con RFIA, este es un hallazgo no
específico y puede ser visto, aunque en menor
grado, en todas las formas de rinosinusitis. Los
clínicos por tanto, no pueden depender solamente en
la imagen de la TC SPN y deben siempre mantener
un alto índice de sospecha cuando evalúan pacientes
inmunocomprometidos
para
establecer
un
diagnóstico adecuado.15, 25
La histopatología demuestra invasión de hifas
en la submucosa y endotelio de los vasos,
incluyendo la arteria carótida y seno cavernoso.
Puede haber vasculitis con trombosis, hemorragia e
infarto del tejido o aneurisma micótico con fiebre,
tos, costras en mucosa nasal, epistaxis y cefalea.9
El tratamiento es quirúrgico y a veces de
emergencia consiste en un extenso y agresivo
debridamiento quirúrgico, además deberá recibir
anfotericina B 1 a 1,5 mg/kg/día por 14 días. Puede
usarse Anfotericina liposomal que es menos tóxica
y de igual eficacia. La asociación de ambos
tratamientos (clínico y quirúrgico) favorece la cura
en 30 a 80% de los pacientes.15
El índice de mortalidad puede ubicarse entre el
60-80% si el tratamiento no es oportuno. Un gran
número de sobrevivientes han tenido secuelas
neurológicas visuales y cosméticas. La endoscopía
nasal temprana con biopsia y el inicio de una terapia
apropiada son necesarios para mejorar el pronóstico
de la enfermedad.15
Rinosinusitis Fúngica Invasiva Crónica
Tiene un curso crónico y más benigno que la
anterior, los pacientes se presentan con síntomas de
una rinosinusitis de larga evolución cuyo único
hallazgo puede ser una rinorrea purulenta crónica. Si
no es tratada puede llevar a la destrucción de
estructuras generando una masa que llevará a la
formación de un edema palpebral, nasal y orbital,
siendo la proptosis el hallazgo más importante.4, 15
Puede existir un síndrome del ápex orbital
caracterizado por una disminución de la acuidad
visual e inmovilidad ocular debido a una masa en la
porción superior de la órbita, al invadir el seno
cavernoso puede producir la muerte.15
El examen histopatológico demuestra un
infiltrado celular típico de inflamación crónica
activa. Las hifas de hongos son raras, sin embargo la
coloración con plata permite su identificación que es
esencial, pues las neoplasias malignas son su
principal diagnóstico diferencial. 9
4
Vallejo y Cols. Rinosinusitis fúngica: Caso clínico
La RFIC es en realidad una entidad todavía
poco caracterizada. Algunos autores, basados en la
histopatología, la dividen en los subtipos
granulomatosa y no granulomatosa o RFIC
propiamente dicha.26 Otros autores consideran a la
RFIC granulomatosa como otra entidad clínica.15
De todas maneras parece que la distinción clínica
entre los dos subtipos no es todavía clara.6
El tratamiento es clínico y quirúrgico. El
tratamiento se basa en la remoción quirúrgica de los
tejidos contaminados por hongos, la restauración del
drenaje mucociliar y ventilación de los senos. El
itraconazol como un agente antifúngico no
nefrotóxico, es recomendado en el manejo de esta
entidad por un tiempo no inferior a noventa días.
Algunos autores recomiendan el uso de corticoides
tópicos por largo tiempo.5, 15
El grado de inmunosupresión del paciente, la
extension de la enfermedad y talvez la especie del
hongo infectante son factores importantes que
determinan la respuesta clínica del tratamiento.27
Rinosinusitis
Fúngica
Granulomatosa
contactan contra el septo nasal. En la endoscopía
nasal en el lado derecho encontramos como datos
adicionales una secreción purulenta amarilla espesa
drenando por todo el meato medio hacia la
rinofaringe y descendiendo bajo el orificio de la tuba
auditiva; los cornetes medios voluminosos
abombados; secreción purulenta descendiendo por el
receso esfeno-etmoidal derecho que fluía por detrás
del óstium de la trompa de Eustaquio.
La TC SPN inicial realizada 45 días antes de la
consulta demostró la presencia de un velamiento
integral del seno maxilar derecho con una imagen de
mayor densidad radiológica en su interior, un
velamiento parcial del etmoides anterior y posterior
derechos, presentó también un velamiento
homogéneo total del seno esfenoidal del mismo
lado. Los cornetes medios son bulosos
comprometiendo la patencia del complejo óstiummeatal. (Fig. 1 y 2)
Invasiva
Puede tratarse, como se indicó antes, de un
subtipo de RFIC. Se presenta como una rinosinusitis
asociada con proptosis. Hay crecimiento fúngico
profuso, con invasión regional. El agente es
Aspergillus flavus. En el examen histopatológico de
la mucosa nasal y sinusal, se evidencian múltiples
granulomas.
FIG. 1
El tratamiento es clínico con itraconazol a 8-10
mg/kg/día y el quirúrgico, como en el anterior, en
importante la remoción del tejido enfermo y
ventilación extensa de los senos.5, 25
CASO CLINICO
Presentamos el caso de L. A. R. Y. de sexo
femenino de 27 años de edad, procedente de la
ciudad de Quevedo, que acudió a nuestra consulta
privada y nos consultó por obstrucción nasal,
rinorrea verde amarillenta de mal olor, descarga
retronasal, dolor facial derecho y pesantez facial.
La paciente tiene una historia antigua de varios
episodios de rinosinusitis que han sido tratados con
múltiples antibióticos, teniendo como característica
principal, la recidiva del problema sinusal.
El examen físico endonasal demuestra la
presencia de material purulento en la cavidad nasal y
secreción drenando por el meato medio en el lado
derecho; los cornetes medios son voluminosos que
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1: 55-61
FIG.2
Se inició el tratamiento clínico correspondiente
para una rinosinusitis máxilo-etmoido-esfenoidal
derechos basado en amoxicilina + ácido clavulánico
por 14 días, descongestionantes nasales e irrigación
nasal con solución fisiológica. Luego de dos y
medio meses la paciente se ha mantenido con alivio
sintomático, pero persistencia de descarga retronasal
y dolor hemifacial de menor intensidad; el examen
5
Vallejo y Cols. Rinosinusitis fúngica: Caso clínico
físico evidencia unas fosas nasales libres de
secreciones. Una nueva tomografía reveló solamente
una resolución de la rinosinusitis esfenoidal,
manteniéndose los otros problemas idénticos al
estudio anterior, especialmente la persistencia de esa
imagen en seno maxilar.
Ante la presencia probable de una rinosinusitis
micótica, además de los cornetes medios bulosos, se
indicó la realización de una cirugía endoscópica
naso-sinusal. Durante este procedimiento realizamos
la turbinectomía media resecando la porción meatal
de los cornetes medios; una uncifectomía, al realizar
la apertura y ampliación del óstium del seno maxilar
derecho encontrando una masa amarillo-marrón en
seno maxilar que fue extraída sin dificultades por
una antrostomía ampliamente realizada, en el
interior de la cavidad había material caseoso pardo
de aspecto heterogéneo, se realizó una limpieza total
de esta secreción y se recolectó una muestra para
análisis; la mucosa del seno maxilar estaba
edematosa. Fue realizada también una sinusoscopía
maxilar derecha vía fosa canina confirmando los
hallazgos anotados antes. Para concluir el
procedimiento realizamos un lavado exhaustivo del
seno maxilar y cavidad nasal. En la muestra
cultivada no se produjo crecimiento de hongos.
El diagnóstico final fue de un micetoma o bola
fúngica en seno maxilar derecho más conchas
medias bulosas. La paciente evolucionó sin
complicaciones, en el post-operatorio. Examinamos
a la paciente por 3 ocasiones, encontrando una
cavidad nasal y seno maxilar limpio así como una
normalización en el aspecto de su mucosa. La
paciente se encontraba asintomática, recibió alta con
20 días de post-operatorio. Fue vista por última vez
dos meses después de la cirugía, se realizó un
examen endoscópico observando una cavidad nasal
limpia, un óstium maxilar amplio, patente y la
mucosa del seno maxilar lucía saludable.
DISCUSION
La rinosinusitis fúngica es una entidad clínica
en realidad poco sospechada, los pacientes con
sintomatología de rinosinusitis por lo general pasan
primero por un proceso diagnóstico y terapéutico
orientado a resolver un problema infeccioso
bacteriano. Los datos extraídos de la literatura
hablan de que más del 10 % de los procesos
infecciosos rinosinusales crónicos pueden portar una
rinosinusitis fúngica alérgica 28 y que esos casos
recibirían inicialmente tratamientos orientados a
resolver infecciones bacterianas. Un trabajo
realizado en la Universidad de Adelaide en Australia
estudió a una serie de 349 pacientes con RSC, 134
de ellos (38%) eran portadores de una mucina
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1: 55-61
sinusal gruesa y viscosa, sospechosa de ser
producida por una enfermedad fúngica. Noventa y
tres pacientes (26.6%) tuvieron cultivos o
microscopía positivos para hongos. Fue posible
clasificar al 95% de los pacientes dentro de los
subgrupos de RSF no invasiva o RSC no fúngica:
De ellos el 8.6% de pacientes tuvieron sinusitis
fúngica alérgica, el 1.7% con sinusitis tipo sinusitis
fúngica alérgica, el 15.2% con sinusitis fúngica
crónica, un paciente con bola fúngica y el restante
69% de pacientes con RSC no fúngica 29. En el caso
que estamos relatando ocurrió lo que antes
comentamos, fue diagnosticada y tratada como una
RSC. Al realizar un nuevo estudio tomográfico se
comprueba que solamente se había resuelto el
problema en el esfenoides y se reconsidera el
significado de esa imagen con mayor densidad
radiológica dentro del seno maxilar derecho. Ante la
presencia de un cornete medio buloso que bloqueaba
el complejo óstium-meatal y sospecha de una RSF,
se indica la cirugía, procedimiento durante el cual se
confirma dicha sospecha.
La bola fúngica se presenta con mayor
frecuencia en el seno maxilar como localización
única, sin embargo no es raro que tenga cualquier
otra localización y que esta sea múltiple. En una
revisión retrospectiva de 29 casos de bola fúngica en
la Clínica Mayo, los senos involucrados incluyeron
el maxilar con 20 casos (69%), esfenoides 10 casos
(34%), etmoides 9 casos (31%) y frontal 6 casos
(20%). En 12 pacientes (41%) múltiples senos
fueron
afectados
en
una
variedad
de
combinaciones.20 En un estudio realizado en Taiwan
se encontró que las estructuras involucradas en
orden de frecuencia fueron el seno maxilar, la
cavidad nasal, el seno etmoidal, la órbita y el seno
cavernoso 30. En nuestro caso el seno comprometido
fue el maxilar derecho y fue su única localización,
además co-existió con una concha bulosa media
bilateral.
Las características de la imagen tomográfica
observadas en las placas de nuestro paciente,
guardan concordancia con lo que la literatura
describe en relación a esta patología.4
En el cultivo de la secreción y del material
obtenido no se produjo crecimiento de ninguna
especie de hongos. Esto se debió probablemente a
una colonización bacteriana secundaria. Este hecho,
como quedó dicho antes, no descarta de ninguna
manera la presencia de una micosis. No realizamos
examen histopatológico, siendo este el único dato
faltante para tener plenamente documentado este
caso.
La evaluación de pacientes con este problema
puede llevar a errores iniciales en el diagnóstico y
6
Vallejo y Cols. Rinosinusitis fúngica: Caso clínico
solo ante el fracaso reiterado en el tratamiento, se
considera la micosis como una posibilidad.
Concluimos que el micetoma o bola fúngica así
como los otros tipos de RSF son entidades no tan
raras como se cree y por tanto debe ser siempre
considerada dentro de los diagnósticos diferenciales
de todo proceso de RSC.
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